Заброс желчи в желудок: симптомы и лечение. Как предотвратить обратное движение пищи желчи и кислоты. Осложнения при забросе желчи

Cодержание статьи:

Гастроэзофагеальный рефлюкс – это заболевание, характеризующееся забросом содержимого желудка в пищевод. Происходит это из-за несостоятельности кардиального (верхнего) сфинктера. Если также нарушается работа пилорического (нижнего) сфинктера, то возникает заброс желчи в пищевод. Соляная кислота и желчные ферменты повреждают нежную слизистую нижнего отдела пищевода. Эти процессы вызывают пептический эзофагит с формированием стеноза органа. Лечением заболевания занимается врач-гастроэнтеролог.

Строение и функционал верхнего отдела ЖКТ

Задача пищеварительной системы – обеспечивать нормальное переваривание и усвоение пищи. Начинаются эти процессы еще в полости рта. Человек проглатывает пищевой комок, после чего он поступает пищевод. Сокращаясь, пищевод осуществляет антеградное (прямое) движение комка к желудку.

Опустившись в нижнюю треть пищевода, пища оказывает давление на кардиальный сфинктер. Тот открывается и пропускает пищевой комок в полость желудка. Под влиянием пищеварительных ферментов происходит переваривание еды и формирование химуса. При наполнении желудка рецепторы дают сигнал пилорическому сфинктеру. Он открывается, и химус проникает в 12-перстную кишку. После прохождения пищевого комка просвет плотно закрывается.

Если работа пищеводных сфинктеров нарушается, возникает ретроградное (обратное) движение химуса, желчи и соляной кислоты. Мышечные структуры расслабляются, открывая просвет нижних отделов ЖКТ.

Причины заброса желчи в желудок и пищевод

В здоровом организме пища идет в антеградном направлении. Единичные забросы не представляют опасности. Рвота является исключением, так как это физиологический рефлекс очищения организма от токсинов.

Такой пассаж пищи контролируют пищеводные сфинктеры. Вредные факторы вызывают патологию пищеварительного канала. Возникает нарушение в работе мышечных сфинктеров, провоцируя выброс желчи в пищевод.

Факторы, влияющие на функционирование пищеварительного тракта:

• несбалансированное питание;
• злоупотребление кофе, алкоголем, крепким чаем, копченостями, пряностями, сладкими газировками;
• табакокурение;
• тяжелые физические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей;
• лежачее положение после приема пищи;
• прием некоторых медикаментов (например, анальгетиков);
• переедание.

Физиологические и патологические состояния, характеризующиеся несостоятельностью мышечных структур пищевода:

• пилоростеноз;
• дискинезия желчного пузыря и желчевыводящих путей;
• ожирение II и III степени;
• асцит и отеки внутренних органов;
• метеоризм;
• диафрагмальная грыжа;
• беременность.

Почему происходит заброс желчи в желудок? В норме желчь попадает в 12-перстную кишку. Чтобы попасть в пищевод, ей необходимо обойти два «пропускных пункта» – пилорический и кардиальный сфинктеры. При нарушении функций обеих структур желчь попадает в просвет пищевода.

Изжога у беременных часто связана с рефлюксом кислоты в нижнюю треть пищевода. Увеличивающаяся матка повышает давление в брюшной полости, что ведет к нарушению функционирования сфинктеров.

Рефлюкс грозит пептическим эзофагитом – воспалением стенок пищевода. Возможным последствием болезни является формирование спаек, сужающих просвет органа.

Возможные осложнения

Заброс содержимого желудка в пищевод грозит тяжелыми последствиями. Слизистая органа очень нежная и насквозь пронизана нервными окончаниями. Желчные ферменты и соляная кислота повреждают все ткани пищевода.

При постоянном воздействии кислого рН развивается пептический эзофагит. Появляются множественные эрозии и изъязвления. При длительно текущем заболевании формируется пищевод Баррета. Патология относится к предраковым и требует обязательного оперативного вмешательства. Если пищевод Баррета не лечить, то произойдет малигнизация стенки, то есть сформируется злокачественная опухоль.

Также эзофагит часто осложняется стенозом. Просвет пищевода сужается из-за формирования соединительнотканных тяжей.

Так как пищевод имеет богатое кровоснабжение, при его патологии высокий риск кровотечений. Остановить профузную кровопотерю в данной локализации очень тяжело. Осложнением является постгеморрагическая анемия.

Симптоматика

В начале болезни пациента ничего не беспокоит. Иногда больные жалуются на дискомфорт в верхней части живота. Со временем появляются более серьёзные симптомы.

Проявлением рефлюкса может быть:

1. Горечь во рту. Симптом характерен для обструкции желчевыводящих протоков и патологии желчного пузыря.
2. Рвота желчью. Возникает вследствие злоупотребления алкоголем и жирной еды.
3. Боль в эпигастрии. Особенно характерно появление боли ночью. Важно дифференцировать симптом с язвой 12-перстной кишки.
4. Ощущение кома в горле.
5. Отрыжка с горьким привкусом.
6. Изжога. Особенно часто появляется после еды.

Не стоит путать рефлюкс со рвотой. При рвоте возникает рефлекторный акт, стимулирующий обратное движение пищи. Для рефлюкса характерен выброс пищи в гортань. Симптомы заброса желчи в пищевод неспецифичны, поэтому при появлении первых признаков требуется полная диагностика организма.

Современные методы диагностики

Диагноз при забросе желчи в пищевод устанавливают по клиническим признакам и данным дополнительных исследований.

Для полного представления о болезни врачу необходимо собрать все жалобы и детально изучить анамнез пациента.

Для диагностики выполняются:

1. Суточное измерение рН в пищеводе. Метод позволяет установить характер рефлюкса, его связь с приемами пищи и физической нагрузкой.
2. Рентген с контрастированием. Выявляется диафрагмальная грыжа, глубокие язвы и стриктуры органа.
3. Эндоскопическое исследование. Эзофагоскопия позволяет оценить слизистую пищевода. В режиме реального времени доктор отмечает воспалительные изменения, синдром Баррета, язвы, рак. Во время исследования видна желчь в желудке и пищеводе.
4. Манометрия сфинктеров. Очень информативный способ. С его помощью оценивают качество работы пищеводных сфинктеров.
5. Радионуклидное исследование. Позволяет оценить скорость пассажа пищи по ЖКТ.
6. УЗИ. Косвенный метод диагностики.
7. Импеданс-метрия. Позволяет выявить патологические сокращения пищевода и характер заброса.

Схема проведения терапии

Лечение заброса желчи в пищевод требует комплексного подхода. Чтобы предупредить осложнения, необходимо начать терапию как можно скорее.

Первая помощь

Неотложная помощь оказывается до приезда медиков или до поступления больного в стационар. Ее проводят с целью предупредить ожог слизистой.

Алгоритм первой помощи при забросе желчи:

1. Много пить. Для питья подойдет обычная вода комнатной температуры. Для снятия болевого синдрома в 1 л воды растворяют ампулу лидокаина и пьют раствор маленькими глоточками.
2. Снятие боли. Обезболивают комбинированными анальгетиками. Отлично подойдет Спазмалгон. Препарат обладает обезболивающим и спазмолитическим действием. При патологии ЖКТ лучше вводить лекарство парентерально (внутривенно или внутримышечно).
3. Нейтрализация. Желчь и желудочная кислота – крайне агрессивные субстанции. Нейтрализовать их можно цельным молоком, щелочной водой (Боржоми, Ессентуки), а также невсасываемыми антацидами (Альмагель, Гавискон).

После проведения этих мероприятий пациента отправляют в терапевтический стационар для дальнейшей диагностики и лечения.

Консервативное лечение медикаментами

В терапии рефлюкса желчи особо внимание отдают изменению образа жизни и диете. Однако если эпизоды случаются 1 раз в неделю и чаще, рекомендуют применять лекарственную терапию. Лечение направлено на заживление эрозий и язв, снижение количества забросов, нейтрализацию кислоты и желчи.

Перед началом приема медикаментов консультируются с врачом. Все препараты, применяемые для лечения ЖКТ, сопряжены с процессами пищеварения. При нарушении инструкции эффективность лекарства снижается.

Используется 3 группы препаратов:

1. Антисекреторные средства. Преимущественно назначают ингибиторы протонной помпы. Представители: Лансопразол, Омепразол, Пантопразол,Рабепразол, Эзомепразол. Курс лечения подбирается лечащим врачом. Обычно рекомендуют длительное применение данной группы.
2. Невсасываемые антациды I-III поколения. Наиболее современные – алюминий-магниевые комплексы с альгинатом. К ним относятся Гавискон и Топалкан. Однако клинически эффективнее препараты II поколения (Маалокс, Алмагель). Назначают от 4 до 8 недель.
3. Прокинетики. Назначают домперидон (Мотилиум, 1 таблетка содержит 10 мг действующего вещества). Курс терапии составляет 1-1,5 месяца. В редких случаях продлевают до 3 месяцев.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство назначается при неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое лечение предполагает пластику пищевода, а также ушивание просвета его сфинктеров.

Показания к операции:

• массивный рефлюкс желчи из желудка;
• спаечный стеноз;
• профузное кровотечение;
• пищевод Баррета;
• подозрение на опухолевое перерождение ткани.

Вмешательство проводят под контролем эндоскопа. Если гистология подтверждает пищевод Баррета или рак, то проводят радикальные операции с удалением регионарных лимфоузлов.

Как лечить народными методами

Применение народных средств согласовывают с врачом. Некоторые медикаменты несовместимы с лекарственными препаратами.

Эффективные рецепты:

• 1 ч.л. семян льна заваривается в стакане кипятка. Томится 5 минут на водяной бане. Настаивается 30-40 минут. Пьют по 1/3 стакана 3 раза в сутки перед едой.
• 4 ч.л. травы зверобоя, 2 ч.л. цветков календулы, 2 ч.л. листьев подорожника, 2 ч.л. корня солодки, 2 ч.л. аира и по 1 ч.л. пижмы и ментоловой мяты. Сухие компоненты смешать, взять 1 ч.л. растительного сырья и залить стаканом кипятка. Настаивать 1 час. Полученное снадобье пить по полстакана 2 раза в сутки.
• Натощак пить по 1 ч.л. облепихового и шиповникового масла.

Фитотерапия эффективна при длительном применении. Обычно лечение народными средствами длится от 3 до 6 месяцев.

Что происходит при забросе желудочного сока в пищевод

Поступление еды в желудок вызывает рефлекторный выброс соляной кислоты. При расслаблении кардиального сфинктера происходит заброс пищи из желудка в пищевод. Это называется ретроградным движением пищевого комка. Вместе с непереваренной пищей выбрасывается и желудочная кислота.

Заброс кислоты из желудка в пищевод сопровождается деструктивными изменениями слизистой. Под действием низкого рН возникают множественные эрозии и язвы. Сосуды оголяются, начинают кровоточить. Под постоянным влиянием кислого содержимого желудка формируются спайки органа. Просвет пищевода сужается. Подобные изменения ведут к развитию синдрома Баррета, стеноза и рака.

Правильное питание

Сбалансированное питание – залог успешного лечения. Необходимо кушать только полезные продукты, а также соблюдать режим.

1. Сократить разовый объем еды. Кушать маленькими порциями 3-6 раз в день. За 2 часа до сна не есть.
2. Сократить количество жиров, увеличить потребление белков.
3. Исключить острую, горячую, пряную еду.
4. Ограничить газированную воду.
5. Пища должна быть механические щадящей. Перед подачей продукты питания необходимо остудить, а также измельчить на блендере.
6. Избегать продуктов, провоцирующих метеоризм (капуста, бобы, шпинат и т.д.).

Питание должно быть сбалансированным по белкам, жирам и углеводам. Также важно потреблять должное количество витаминов и минералов.

Как предотвратить обратное движение пищи желчи и кислоты

1. Спать на большой подушке. Головной конец должен быть приподнят на 15-20 см.
2. Похудение. Абдоминальное (на животе) ожирение способствуют росту давления в брюшной полости. Снижение массы тела устраняет этот фактор.
3. Не носить тугую, тесную одежду.
4. За 2 часа до сна не кушать.
5. 30-40 минут после еды находиться в вертикальном положении.
6. Избегать поднятия тяжестей. Особенно опасны наклоны со штангой, поднятие гирь. К тренировкам с отягощениями подходить с осторожностью.
7. Ограничить прием успокоительных средств, так как они влияют на функцию пищеводных сфинктеров.
8. Ограничить прием НПВС (анальгин, диклофенак, ибупрофен), антибиотиков (доксициклин), антималярийных препаратов (хинин), так как они способствуют воспалению в желудке и других органах ЖКТ.
9. Отказаться от табакокурения.

Чтобы предотвратить выброс желудочного сока в пищевод, необходимо постоянно придерживаться этих простых рекомендаций.

Из-за постоянного заброса желудочного содержимого (иногда вместе с содержимым двенадцатиперстной кишки) слизистая оболочка пищевода травмируется. Развивается тяжёлое заболевание – рефлюкс-эзофагит. Оно опасно сильными кровотечениями из и эрозий, перерождением в пищевод Барретта, . При рефлюкс-эзофагите лечение длительное, так как необходимо устранить не только симптомы, но и причину гастроэзофагеального рефлюкса.

Симптомы рефлюкс-эзофагита

Один из характерных симптомов рефлюкс-эзофагита - изжога.

Воспаление пищевода, вызванное раздражением слизистой оболочки кислым содержимым желудка, проявляется пищеводной диспепсией. Наиболее характерные симптомы для рефлюкс-эзофагита:

1. . Описывая это состояние, пациенты прикладывают руку к грудине, указывая на локализацию жжения. Иногда она иррадирует в шею, лопатку. Если изжога слабая, она проходит через 3–5 минут после приема антацидов. Устранить её удается, выпив стакан молока. Усиливается при перееданиях, наклонах, после приёма алкоголя, газированных напитков.
2. Отрыжка. Пациенты жалуются на регургитацию. Во рту появляется неприятный кислый или горький привкус. Отрыжка указывает на развитие стеноза пищевода. Особенно опасна ночная регургитация во время сна (содержимое из пищевода попадает в дыхательные пути).
3. Боль за грудиной. Она жгучая, интенсивная, усиливается в положении лёжа, при наклонах туловища вперёд. Иррадирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть. По клиническому проявлению боль при рефлюкс-эзофагите похожа на .
4. Дисфагия. На начальных этапах пациенты жалуются на затруднённое глотание твёрдой пищи (хлеба, мяса). Если болезнь прогрессирует, значительно сужается просвет пищевода (становится менее 13 мм), тогда даже слюну проглотить тяжело.
5. Пищеводные кровотечения. Это чрезвычайно опасный симптом, требующий срочного хирургического вмешательства.
6. Появление во рту пены. Крайне редкий признак рефлюкс-эзофагита. Возникает из-за интенсивной выработки слюнными желёзами секрета (до 10 мл в минуту), в ответ на пищеводно-слюнный рефлекс.

Кроме стандартных клинических пищеводных проявлений, пациенты жалуются и на другие симптомы. Иногда длительно и упорно лечат совершенно иное заболевание, так как дисфагия, изжога выражены в меньшей степени, чем внепищеводные симптомы:

1. Стоматологические. Из-за попадания желудочного сока в рот на языке появляются эрозии, разрушаются зубы, развивается , . Пациенты жалуются на , слюнотечение.
2. Воспаляются ЛОР-органы (развиваются , назофарингит, ринит и др.). Пациентов беспокоит ощущение комка, спазма в горле. На голосовых связках появляются язвы, гранулемы, полипы. У больного голос становится хриплым, более грубым. Рефлюкс-эзофагит способствует развитию ракового поражения глотки, голосовых связок, гортани.
3. Бронхолёгочные симптомы. При рефлюкс-эзофагите у 6–10 % пациентов болезнь проявляется исключительно упорным кашлем, приступами удушья, возникающим в основном в ночное время.
4. Псевдокардиальные. Боль за грудиной при рефлюкс-эзофагите тяжело отличить от «грудной жабы». Она даже иррадирует так же, как и при стенокардии. Связано это с иннервацией пищевода и сердца одним и тем же нервом. Такие симптомы проявляются у 70 % пациентов. Они изначально обращаются к кардиологу, но , не показывают отклонений.
5. Кардиальная симптомтика. Пациенты, особенно пожилого возраста, жалуются на тахикардию, при приступах боли, вызываемых рефлюксом. Из-за патологии пищевода развивается рефлекторная стенокардия, ишемия миокарда.
6. Признаки поражения желудка. Пациенты жалуются на боль и тяжесть в животе, усиливающиеся после еды, быстрое насыщение, тошноту.

У людей с рефлюкс-эзофагитом часто возникает икота. Они даже жалуются на и безуспешно лечат позвоночник.

Диагностика

Окончательный диагноз врач выставляет на основании результатов ФГДС.

Выявить попадание жёлчи в пищевод можно по жалобам пациента на горький привкус во рту, особенно возникающий по утрам, желтоватому налёту на языке. Окончательно определяют дуоденальный рефлюкс, проводя анализ соскоба языка на наличие жёлчных кислот.

Одних клинических проявления для установления диагноза «рефлюкс-эзофагит» недостаточно. Эта болезнь сопровождается серьёзными изменениями в слизистой оболочке пищевода. Поэтому перед тем как лечить рефлюкс-эзофагит, необходимо его дифференцировать от других заболеваний. Врач назначает такие дополнительные исследования:

• , пищевода, желудка;
• тест с ингибиторами протонной помпы.

Окончательный диагноз ставится после проведения , если выявлены соответствующие гистологические и морфологические изменения слизистой оболочки пищевода. При наличии язв, эрозий необходимо провести биопсию.

Лечение

Медикаменты

Если болезнь не запущена, осложнения (кровотечения, язвы и др.) не выявлены, проводят консервативное лечение. Назначают медикаменты:

• прокинетики;
• антисекреторные средства;
• антациды.

Прокинетики улучшают работу нижнего пищеводного сфинктера, снижают количество рефлюксов.

Среди антисекреторных препаратов при заживающих эрозиях предпочтительнее ингибиторы протонной помпы (ИПП). Только их надо правильно принимать (за полчаса до еды), иначе эффект от их применения будет минимальным.

При резистентности пациентов к ИПП проводят монотерапию антацидами. В тяжёлых случаях назначают комплекс:

• блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов;
• антациды.

Иногда резистентность к ИПП возникает у пациентов с гиперсенситивностью пищевода. Поэтому ингибиторы протонной помпы назначают с препаратами, уменьшающими чувствительность:

• трициклические антидепрессанты (амитриптилин);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Флуоксетин, Пароксетин).

Антациды снижают воздействие соляной кислоты и других составляющих рефлюктата на слизистую оболочку пищевода.

Если выявлено, что в пищевод кроме желудочного сока попадает содержимое двенадцатиперстной кишки, назначают препараты, нейтрализующие жёлчные кислоты:

• урсодезоксихолевую кислоту;
• антациды;
• Холестирамин.

Таблетки, чтобы ими не повредить пищевод ещё сильнее, надо принимать сидя или стоя, запивать их большим количеством воды (100–150 мл).

Диета и образ жизни

Кроме лекарств пациентам с рефлюкс-эзофагитом обязательно надо изменить образ жизни. Есть определённые правила, которых надо придерживаться, чтобы уменьшить количество рефлюксов:

1. Отказаться от послеобеденного отдыха. Не кушать за 3 часа перед ночным сном. После еды лучше не принять горизонтальное положение, а погулять на свежем воздухе или просто посидеть, походить по комнате полчаса.
2. Не носить тесную одежду. Нижнее бельё, утягивающее живот, строго противопоказано. Никаких перетягивающих поясов, тугих ремней, корсетов.
3. Ложиться спать надо так, чтобы изголовье кровати было приподнято на 15 см.
4. Уменьшить нагрузку на брюшные мышцы, особенно после еды. Съеденные лишние калории мгновенно уничтожать, качая пресс, делая наклоны вперёд нельзя. Повремените с этими упражнениями 2 часа.

Обязательна при рефлюкс-эзофагите диета. При обострении болезни показан лечебный стол № 4. По мере выздоровления большая часть ограничений снимается, но под запретом остаются:

• алкоголь;
• газированные напитки;
• крепкий чай с кофе;
• острое, солёное.

Иногда пациенты с рефлюкс-эзофагитом плохо переносят цитрусовые, томаты, яблоки – они вызывают изжогу. От этих продуктов также лучше отказаться.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение необходимо при:

• стриктурах пищевода;
• частых кровотечениях;
• рецидивах аспирационной пневмонии;
• трансформации заболевания в пищевод Барретта;
• неэффективности медикаментозной терапии.

Для хирургического лечения прибегают к фундопликации – круговому подшиванию дна желудка к пищеводу. Такой метод необходим, чтобы в дальнейшем пища из желудка не попадала обратно в пищевод.

Немецкий врач, хирург и ученый Генрих Квинке в 1879 году описал физиологический процесс, происходящий в пищеварительной системе людей после принятия еды, и назвал его гастроэзофагеальным рефлюксом (в сокращении ГЭР). Синоним этого сложно произносимого термина - желудочно-пищеводный рефлюкс. Слово «рефлюкс» на латыни означает «течение обратно», а в медицине этим термином именуется перемещение в обратном направлении по сравнению с нормальным ходом движения содержимого любых полых органов. Если вам поставили такой диагноз, не нужно расстраиваться, так как сам по себе ГЭР заболеванием не является и лечения не требует. Но иногда механизмы этого физиологического процесса дают сбой, еда, вернувшаяся из желудка в пищевод, начинает разъедать его эпителиальные клетки, а человек при этом испытывает довольно неприятные ощущения. В этих случаях в диагнозе указывается желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом - заболевание достаточно серьезное, способное привести к раку пищевода.

Механизм гастроэзофагеального рефлюкса

Из уроков анатомии мы знаем, что измельченная во рту пища при глотании попадает в пищевод, представляющий собой полую трубку. Его функции ограничиваются быстрой доставкой комка пищи в желудок, где она начинает перевариваться. Длина пищевода у большинства людей составляет 30 см. В нижней части мышечные волокна его стенок так устроены, что выполняют роль клапана (сфинктера). При движении комка еды они расслабляются, пропуская его в желудок, а после сжимаются, препятствуя выходу еды обратно в пищевод. Если проход перекрывается недостаточно, содержимое желудка (еда и желудочный сок) частично перемещаются обратно в пищевод, то есть, происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Симптомы и лечение данного состояния зависят от того, насколько хорошо в пищеводе работают защитные механизмы.

У большинства людей этот процесс не вызывает никаких неприятных или болезненных ощущений, поэтому вообще не требует лечения. Однако у некоторых возвращение части еды обратно из желудка в пищевод сопровождается болезненными или просто неприятными ощущениями. В этих случаях необходима консультация доктора и лечение.

Как работают защитные механизмы

Почему в одних случаях является безвредным желудочно-пищевой рефлюкс, а в других опасным? Дело в том, что пищевод человека «запрограммирован» природой на контакт только со щелочной средой, коей является пережеванная еда, поступающая в него изо рта. Желудок не просто принимает пищевые комки, он начинает их переваривать, для чего в нем вырабатывается желудочный сок - жидкость из смеси ферментов, слизи и основного компонента - соляной кислоты. Попав в пищевод, она начинает «переваривать» эпителиальные клетки его стенок так же, как и фрагменты пищи. Если у человека имеются против агрессивной кислой среды защитные механизмы, рефлюкс пищи им не страшен. Такими механизмами являются:

Достаточно высокий тонус сфинктера пищевода, не позволяющий пище выходить за пределы гастроэзофагеальной зоны;

Хороший клиренс (быстрое очищение пищевода от поступившего содержимого желудка);

Устойчивость эпителиальных клеток пищевода к соляной кислоте;

Контроль кислотности желудочного сока.

Признаки ГЭР, не являющегося болезнью

Человек не чувствует никакого дискомфорта (это один из доминантных признаков);

Заброс еды в пищевод из желудка наблюдается только сразу после трапезы;

Рефлюкс длится непродолжительно и случается всего пару раз в сутки;

Ночью во время сна рефлюкс не происходит.

Нужно заметить, что физиологический рефлюкс пищи из желудка в пищевод наблюдается у людей любого возраста, включая детей.

Профилактика безобидного ГЭР

Даже в тех случаях, когда желудочно пищеводный рефлюкс не доставляет проблем, можно предпринять ряд несложных усилий, чтобы помочь работать своим органам ЖКТ. Уменьшить проявление рефлюкса могут такие простые действия:

Не ложиться отдыхать сразу после трапезы;

Не приступать к физическим работам, особенно связанным с наклонами, едва закончив принимать пищу;

Не переедать;

Снизить употребление продуктов (шоколада, алкоголя, некоторых специфических соусов), расслабляющих сфинктер пищевода;

Не приступать к еде в слишком тесной одежде, с туго затянутым поясом;

Уменьшить объем порций, а количество приемов пищи увеличить.

Признаки ГЭР, являющегося патологией

Болезнью считается желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом. Он случается, когда защитные механизмы пищевода дают сбои и уже не могут предохранить клетки эпителия от разъедания соляной кислотой. У данного заболевания есть два вида симптомов.

1. Пищеводные. Больные отмечают такие неприятные ощущения:

Во рту кислый привкус;

Отрыжку (в основном кислым);

Дисфагию (при еде возможны поперхивания);

Боли за грудиной (имеют тенденцию усиливаться при наклонах и положении лежа, могут распространяться на руки и шею).

2. Непищеводные. У больных могут наблюдаться все или некоторые из следующих симптомов:

Проблемы с зубами (кариес, дефекты эмали);

Синусит;

Ларингит;

Фарингит;

Покашливания;

Боль в области сердца.

Из-за этих проявлений ГЭР часто ставят неправильный диагноз и лечат людей от не существующих у них болезней.

Причины

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс может появиться по следующим причинам:

Ожирение;

Алкоголь, курение;

Отверстия;

Несбалансированное питание;

Лекарства, снижающие тонус сфинктера;

Обильная рвота (бывает при отравлении);

Системная склеродермия;

Назогастральный зонд.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничков

В первые дни и месяцы жизни примерно у 80% младенцев наблюдаются срыгивания после кормлений. Чаще всего желудочно-пищеводный не является патологией и возникает из-за несовершенства его системы ЖКТ. Также срыгивание защищает малыша от переедания и попадания воздуха в его кишечник.

Родителям бывает достаточно просто подержать кроху вертикально примерно минут 10 после кормления, чтобы срыгивания не произошло. О более серьезных проблемах с желудком и пищеводом свидетельствуют такие признаки:

Постоянные плач и беспокойство младенца;

Отрыжка;

Рвота (не путать со срыгиванием) после кормления;

Отказ от еды;

Беспричинный кашель;

Ребенок плохо спит и мало прибавляет в весе.

По показаниям врач может назначить младенцу смеси с загустителями и лекарственные препараты «Цизаприд», «Домперидон», «Метоклопрамид», «Циметидин». Если рефлюкс вызван патологиями в строении органов ЖКТ, возможно хирургическое вмешательство.

Желудочно-пищеводный рефлюкс у детей старше года

У большинства детей к 12-18 месяцам срыгивания после кормлений полностью исчезают. Малыши растут здоровыми и не испытывают никакого дискомфорта после еды. Но у некоторых детей появляются другие жалобы, указывающие на проблемы с желудком или пищеводом:

Изжога (ребенок объясняет этот симптом, как «огонь» или «пожар»);

Отрыжка кислым;

Боль в грудине;

Тошнота;

Ощущение распирания в животе;

Срыгивания ночью во время сна (это можно увидеть по следам на подушке).

Часто указывают на желудочно-пищеводный совершенно не связанные с органами пищеварения:

Комок и боль в горле;

Тяжелое дыхание;

Трудности при глотании;

Частые пневмонии.

Обычно при этих симптомах начинают лечить простуду, но при ГЭР такая терапия не дает результатов.

Диагностика

Если у пациента имеются неприятные либо болезненные симптомы желудочно-пищеводного рефлюкса, диагностика должна проводиться с использованием современных лабораторных и инструментальных методов. На первом этапе врач-гастроэнтеролог собирает анамнез, включающий сведения о подобных болезнях у родственников пациента, длительности и интенсивности симптомов рефлюкса.

Второй этап заключается в проведении лабораторных исследований, таких как:

Анализ крови (биохимический и общий);

Копрограмма;

Анализ мочи.

Третий этап диагностики включает инструментальные исследования:

Манометрия пищевода;

ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия);

Провокационная проба;

Рентгенография с использованием бариевой взвеси;

Лечение

Если диагностирован патологический желудочно-пищеводный рефлюкс, лечение проводят в трех направлениях:

1. Немедикаментозное. Включает такие пункты:

Коррекция веса;

Диета (нельзя шоколад, алкоголь, жирное, острое, кофе, чеснок, цитрусовые);

Упорядочение питания;

Исключение из гардероба тесной одежды, узких поясов;

Подъем изголовья кровати на 20 см.

2. Медикаментозное:

Ингибиторы протонной помпы (снижают выделение в желудке соляной кислоты «Рапепразол», «Омепразол»);

Антациды (эти лекарства нейтрализуют соляную кислоту «Фосфалюгель», «Алмагель»);

Прокинетики (убыстряют перемещение пищи из желудка в кишечник «Метоклопрамид»).

3. Хирургическое. Применяется, если два предыдущих типа не дают видимых улучшений.

Если заболевание не лечить, соляная кислота, попадающая в пищевод, может спровоцировать изъязвление его стенок, их прободение, кровотечения, так называемый пищевод Баррета, что в 10 раз увеличивает риск начала злокачественной опухоли.

Желудочно-пищеводный рефлюкс. Он может как сопровождаться клиническими проявлениями, так и протекать бессимптомно. Самые частые симптомы - изжога, отрыжка, боли за грудиной и дисфагия.

Заболевание проявляется целой совокупностью симптомов и осложнений.

Частота . Количество людей, страдающих рефлюкс-эзофагитом, значительно (3-4 % всей популяции). Это обусловлено ростом гастродуоденальных язв, грыж пищеводного отверстия диафрагмы, хронического холецистита.

Причины рефлюкс-эзофагита

Степень и тяжесть поражения пищевода при рефлюкс-эзофагите зависят от частоты и продолжительности воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода, от его объема и кислотности и от способности слизистой противостоять повреждающему воздействию и восстанавливаться.

Развитие рефлюкс-эзофагита зависит от многих факторов, основные из которых перечислены ниже.

Желудок

Объем желудочного содержимого

• При желудочно-пищеводном рефлюксе происходит заброс в пищевод содержимого желудка.
• Вероятность и частота рефлюкса связаны с объемом желудочного содержимого.
• Объем желудочного содержимого зависит от следующих факторов.

1. Объем и состав поступившей пищи.
2. Скорость и объем желудочной секреции.
3. Скорость и полнота опорожнения желудка.
4. Частота и величина дуоденогастрального рефлюкса.

• Язвы привратника и двенадцатиперстной кишки могут замедлять эвакуацию желудочного содержимого.
• Замедленная эвакуация содержимого желудка вследствие нервно-мышечных нарушений, например при коллагенозах, сахарном диабете, гипотиреозе или же при стенозе привратника, также предрасполагает к развитию реф-люкс-эзофагита.

Раздражающее действие желудочного содержимого

• Степень и характер повреждения пищевода во многом зависят от состава забрасываемого желудочного содержимого.
• Соляная кислота вызывает повреждение слизистой пищевода за счет денатурации белков и обратной диффузии ионов водорода в глубокие слои слизистой.
• Пепсин (протеаза), расщепляя белки внеклеточного матрикса, вызывает слущивание эпителия.
• При дуоденогастральном рефлюксе, особенно после приема пищи, в желудок попадают желчные кислоты и панкреатические ферменты, которые затем могут забрасываться в пищевод. Желчные кислоты могут захватывать липиды из мембран эпителиальных клеток слизистой пищевода, повышая тем самым проницаемость слизистой для ионов водорода. Панкреатические ферменты вызывают протеолиз.
• Панкреатические ферменты и желчные кислоты вызывают наибольшее повреждение при гипохлоргидрии и почти нейтральной реакции желудочного содержимого.

Опорожнение пищевода

Тяжесть поражения пищевода при рефлюкс-эзофагите зависит от степени раздражающего воздействия желудочного содержимого.

На опорожнение пищевода при рефлюксе оказывают влияние три процесса.

Эвакуация содержимого . Попавшее в пищевод желудочное содержимое удаляется благодаря действию силы тяжести, перистальтике пищевода и слюноотделению.

1. Нормальная перистальтика пищевода - необходимое условие его опорожнения.
2. Первичная перистальтика начинается с акта глотания, а затем сократительная волна проходит по всему пищеводу, способствуя эвакуации содержимого пищевода в желудок. В норме в состоянии бодрствования волны первичной перистальтики возникают примерно раз в минуту. Это основное движение пищевода, удаляющее из него попавшее туда желудочное содержимое. Отсутствие глотания и перистальтики во время сна препятствует опорожнению пищевода, повышая риск повреждения слизистой. При нарушениях моторики пищевода увеличение числа непропульсивных сокращений также нарушает процесс опорожнения пищевода.
3. Вторичная перистальтика возникает при растяжении пищевода пищевым комком или желудочным содержимым при рефлюксе. Она слабее влияет на опорожнение пищевода, так как перистальтическая волна не проходит по всей его длине.

Выведение соляной кислоты происходит благодаря нейтрализации ионов водорода, попавших на слизистую пищевода при рефлюксе, под действием проглатываемой слюны.

Слюноотделение - третий фактор, влияющий на опорожнение пищевода.

1. В состоянии бодрствования у здорового человека образуется в среднем 0,5 мл слюны в минуту.
2. Слюноотделение стимулирует процесс глотания.
3. Слюноотделение повышается при сосании, приеме пищи, интубации трахеи и под воздействием М-холино-стимуляторов.
4. В норме рН слюны благодаря наличию бикарбоната, выступающего в роли основного буфера, составляет 6-7.
5. При стимуляции слюноотделения повышается как объем выделяющейся слюны, так и концентрация бикарбоната.
6. При нормальной скорости слюноотделения слюна может нейтрализовать лишь небольшие объемы попавшей в пищевод кислоты (< 1 мл).
7. Слюна способствует удалению из пищевода заброшенного при рефлюксе желудочного содержимого, стимулируя процесс глотания и первичную перистальтику.
8. Снижение слюноотделения, как первичное (например, при синдроме Шегрена), так и вторичное (например, в результате приема М-холиноблокаторов), нарушает удаление кислоты из пищевода.

Устойчивость слизистой пищевода к повреждению . Слизистая пищевода обладает собственными механизмами защиты от повреждений.

Преэпителиальная защита

• Поверхность эпителия пищевода покрыта слоем слизи, который одновременно и увлажняет, и защищает стенки пищевода от повреждающего действия содержимого. Этот вязкий слой препятствует проникновению в слизистую крупных белковых молекул, например пепсина, и замедляет обратную диффузию ионов водорода.
• Под слоем слизи располагается так называемый неподвижный слой жидкости, богатый ионами бикарбоната. Этот слой создает защитную щелочную микросреду на поверхности эпителия, нейтрализующую ионы водорода, проникающие через слизь.
• Слизь и ионы бикарбоната секретируются слюнными железами, а также железами подслизистого слоя, расположенными непосредственно за верхним пищеводным сфинктером и в зоне пищеводно-желудочного перехода. Секреция желез усиливается при возбуждении блуждающего нерва и под влиянием простагландинов.

Постэпителиальная защита . Как и всем тканям, эпителию для поддержания нормального состояния необходимы достаточный кровоток и нормальные показатели КЩР. Кровь обеспечивает клетки эпителия кислородом, питательными веществами и бикарбонатом и выводит продукты обмена.

Регенерация эпителия

Несмотря на способность слизистой пищевода противостоять повреждениям, длительное воздействие токсичных веществ может вызвать некроз клеток эпителия. Гибель клеток повышает проницаемость слизистой, замыкая порочный круг ее дальнейшего повреждения. Для регенерации эпителия необходимо защитить делящиеся клетки базального слоя, прилежащего к базальной мембране эпителия. При разрушении этого слоя формируются язвы, стриктуры и цилиндроклеточная метаплазия. Показано, что при повреждающем воздействии ионов водорода разрушение и репликация клеток эпителия ускоряются. Эти данные подтверждает и обнаружение базальноклеточной гиперплазии у больных с рефлюкс-эаофагитом. В норме эпителий пищевода обновляется каждые 5-8 сут, а при повреждении - каждые 2-4 сут. Это позволяет ему быстро восстановиться, если нет дальнейших повреждений.

Развитию рефлюкс-эзофагита может способствовать целый ряд самых разных факторов, поэтому основу надлежащего лечения составляет прежде всего выявление нарушений, приведших к развитию эзофагита в каждом конкретном случае. Лечение должно подбираться индивидуально и может быть направлено на повышение давления в зоне нижнего пищеводного сфинктера, ускорение опорожнения пищевода и желудка, стимуляцию слюноотделения, подавление секреции соляной кислоты в желудке, связывание желчных кислот и протеолитических ферментов, а также поддержку собственных механизмов защиты эпителия. Сильнее всего повреждает слизистую пищевода и требует особого внимания желудочно-пищеводный рефлюкс, происходящий в ночное время.

При ряде ситуаций тонус сфинктера снижается с развитием гастроэзофагеального рефлюкса, который обусловливает длительный (более 1 ч в сутки) контакт слизистой оболочки пищевода с кислым (рН < 4) или щелочным (при гастрэктомии) секретом.

Симптомы и признаки рефлюкс-эзофагита

Чаще всего пищеводно-желудочный рефлюкс проявляется изжогой, однако оценить ее распространенность сложно. Большинство людей считают это ощущение нормальным и не обращаются к врачу. Ниже перечислены наиболее частые симптомы рефлюкс-эзофагита.

Изжога . Болезненное ощущение жжения за грудиной, иррадиирущее вверх. После приема антацидных средств изжога обычно проходит в течение 5 мин.

Отрыжка . Служит признаком выраженного рефлюкса.

Дисфагия . Трудности при глотании. Дисфагия обычно возникает при сужении или стриктуре пищевода, однако она может быть связана также с воспалением и отеком, которые проходят при активном медикаментозном лечении рефлюкс-эзофагита.

Боль при глотании . Иногда развивается при тяжелом эзофагите.

Обильное слюнотечение - внезапное наполнение рта большим количеством прозрачной, слегка соленой жидкости, которая является не желудочным содержимым, а слюной, которую выделяют слюнные железы при желудочно-пищеводном рефлюксе.

Боль в груди . Встречается при рефлюкс-эзофагите редко и напоминает боль при стенокардии. Она может быть обусловлена действием соляной кислоты на нервные окончания удлиненных сосочков собственной пластинки слизистой, выступающих в поверхностный эпителий, эзофагоспазмом при забросе желудочного содержимого в пищевод, а также приступом стенокардии, спровоцированным желудочно-пищеводным реф-люксом.

При оценке влияния желудочно-пищеводного рефлюкса на сердечно-сосудистую систему показано, что у больных с ИБС, подтвержденной ангиопульмонографией, поступление соляной кислоты в пищевод вызывало увеличение нагрузки на сердце. У некоторых больных отмечены признаки ишемии миокарда на ЭКГ. Эти данные позволяют говорить о том, что заболевания пищевода и сердца могут не только существовать параллельно, но и быть взаимосвязанными. Стандартный клинический подход, нацеленный на разграничение боли, связанной с пищеводом, и боли, связанной с сердцем, может чересчур упрощать ситуацию.

Кровотечение может быть первым проявлением эзофагита. Оно может быть как сильным, алой кровью, так и небольшим и может приводить к развитию железодефицитной анемии.

Признаки поражения легких могут быть единственными проявлениями желудочно-пищеводного рефлюкса; они включают хронический кашель, охриплость, одышку, кровохарканье, бронхиальную астму и рецидивирующую аспирационную пневмонию. Хотя врачи обычно связывают симптомы поражения дыхательных путей при рефлюксе с аспирацией желудочного содержимого, сопротивление дыхательных путей может увеличиваться и без аспирации, вероятно, за счет активации блуждающего нерва.

При ночном желудочно-пищеводном рефлюксе могут наблюдаться и другие симптомы , например апноэ во сне, нарушения сна или бессонница, дневная сонливость.

Дисфагия формируется при прохождении пищи и свидетельствует о развитии структуры пищевода. Наблюдается тошнота, икота, анорексия.

Осложнения рефлюкс-эзофагита

Стриктуры

Рубцовые стриктуры пищевода при длительном реф-люкс-эзофагите являются следствием фиброза, развивающегося при распространении воспаления и повреждения на подслизистый слой. Они встречаются примерно у 11% больных. К предрасполагающим факторам относят продолжительные эпизоды рефлюкса, рефлюкс в положении лежа, установку назогастрального зонда, язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, гиперхлоргидрию, склеродермию, лечение ахалазии кардии. При циркулярном сужении дистального отдела пищевода формируется так называемый нижний слизистый стеноз пищевода.

Локализация . При исследовании с бариевой взвесью обычно видны гладкие суженные участки различной длины. При цилиндроклеточной метаплазии эпителия стриктуры могут располагаться и в средней трети пищевода, а иногда и в верхней.

Симптомы . Первые симптомы появляются, как правило, только после сужения просвета пищевода до 12 мм и менее. Сначала больным тяжело глотать только твердую пищу, но по мере дальнейшего сужения пищевода появляются затруднения и с глотанием жидкостей. Нередко с появлением дисфагии другие проявления рефлюкса ослабевают. Некоторые больные даже забывают, что у них когда-то были симптомы рефлюкса.

Лечение . После диагностических исследований с целью исключения злокачественной опухоли начинают активное лечение рефлюкс-эзофагита. По мере уменьшения отека и воспаления в некоторых случаях пропадают и симптомы сужения пищевода. Однако чаще приходится прибегать к дополнительным мерам, например бужированию пищевода, хирургическому лечению или обоим методам сразу.

• Дилатация. В прошлом для облегчения состояния больных проводили расширение пищевода с помощью резиновых бужей, утяжеленных ртутью (например, бужи Мэлони и Херста), постепенно увеличивая диаметр бужа. Однако эффективнее и безопаснее вводить бужи по проводнику (бужи Савари) или использовать раздуваемые баллонные дилататоры под контролем эндоскопии. Бужи Савари различаются по своему диаметру. Сначала через манипуляционный канал эндоскопа вводят проводник, продвигая его через зону сужения в желудок. Затем эндоскоп извлекают, а по проводнику заводят буж, осторожно продвигая его сквозь стриктуру. Затем буж извлекают и процедуру повторяют с бужом большего диаметра. Процесс повторяют, пока просвет пищевода не расширится в достаточной степени либо на буже не появятся следы крови. Никогда не следует силой проталкивать буж через сужение - это может привести к перфорации. Процедуру часто проводят под контролем рентгеноскопии. Введение баллонных дилататоров проводится под контролем эндоскопии, что позволяет наблюдать за процессом в течение всей процедуры. Каждый баллонный катетер можно раздувать до трех последовательно увеличивающихся размеров. Катетер вводят через манипуляционный канал эндоскопа и проводят в зону сужения. Затем постепенно раздувают баллон на конце катетера, пока не будет достигнут желаемый диаметр просвета пищевода. Основные осложнения при бужировании - перфорация и кровотечение. Перфорация встречается редко, но ее следует заподозрить, если после бужирования больной жалуется на постоянную боль. Место перфорации можно обнаружить с помощью рентгенографического исследования. Как можно раньше следует провести хирургическое дренирование средостения и ушивание перфорационного отверстия, так как высок риск смертельного исхода. Бужирование пищевода в сочетании с медикаментозным лечением рефлюкса дают хорошие результаты в 65-85% случаев. Для поддержания проходимости пищевода проводят дополнительные бужирования раз в несколько недель или месяцев,
• Хирургическое лечение. Примерно в 15-40% случаев бужирование и медикаментозное лечение рефлюкса не дают результата; в этих случаях показано хирургическое лечение. Методом выбора служит сочетание хирургического вмешательства, например фундопликации (операции Ниссена), с бужированием пищевода до или во время операции. Если расширить стриктуру не удается или она слишком протяженная, суженный участок иссекают и накладывают анастомоз «конец в конец» либо проводят пластику пищевода участком толстой или тонкой кишки. Для предотвращения несостоятельности анастомозов и профилактики повторного образования стриктур наложение анастомозов может сочетаться с фундопликацией.

Язвы пищевода и кровотечение

У небольшого числа больных тяжелый рефлюкс-эзофагит приводит к появлению глубоких язв, проникающих в мышечный слой стенки пищевода. Эти язвы иногда приводят к перфорации или вызывают сильное кровотечение.

В большинстве случаев удается ограничиться активным медикаментозным лечением, но иногда требуется хирургическое вмешательство. Часто глубокие язвы сопровождают цилиндроклеточную метаплазию эпителия. В этих случаях до начала лечения проводят биопсию, чтобы исключить злокачественное новообразование.

Поражение дыхательных путей

Рефлюкс-эзофагит может сопровождаться ларингитом, охриплостью, хроническим кашлем, бронхиальной астмой, бронхитом, бронхоэктазами, аспирационной пневмонией, ателектазами и кровохарканьем. При этом в некоторых случаях симптомов, характерных для самого рефлюкс-эзофагита, нет.

1. Диагностика . Аспирацию желудочного содержимого, как правило, обнаружить сложно. Можно провести сцинтиграфию легких с предварительным введением меченной 1с коллоидной серы в желудок. Однако отрицательный результат исследования не позволяет полностью исключить возможность аспирации и связь поражения легких с рефлюкс-эзофагитом. Иногда проводят также суточную рН-метрию. Многочисленные исследования подтвердили, что у больных с бронхиальной астмой и ХОЗД,частота эпизодов рефлюкса выше. Доказано, что даже без аспирации желудочного содержимого рефлюкс-эзофагит приводите повышению сопротивления дыхательных путей, которое часто требует активного лечения с подавлением секреции соляной кислоты с помощью ингибиторов Н + ,К + -АТФазы. В некоторых случаях, например при тяжелой бронхиальной астме, вызванных желудочно-пищеводным рефлюксом приступах апноэ и рецидивирующей аспирационной пневмонии, показана фундопликация.
2. Лечение . Активное лечение в большинстве случаев дает положительные результаты. Тщательного наблюдения требуют больные с бронхиальной астмой, так как многие препараты, применяемые для ее лечения, снижают давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера, тем самым повышая вероятность рефлюкса. Необходимо настоятельно рекомендовать больному бросить курить. Если лечение ингибиторами Н + К + -АТФазы не дает результата, показано хирургическое вмешательство.

Цилиндроклеточная метаплазия эпителия пищевода

В зависимости от протяженности зоны метаплазии выделяют метаплазию короткого (менее 2 см) и длинного сегмента пищевода. Частота цилиндроклеточной метаплазии достигает 20%. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще всего его обнаруживают после 40 лет. Чаще оно встречается у больных с ночным рефлюксом.

Эпителий при цилиндроклеточной метаплазии представляет сложную смесь из различного типа клеток и желез, при этом поверхность слизистой напоминает строение слизистой тонкой кишки с атрофией различной степени выраженности.

Осложнения . Основные осложнения цилиндроклеточной метаплазии - язвы пищевода, стриктуры и аденокарцинома. Стриктуры обычно формируются в средней и нижней трети пищевода, при этом сверху они граничат с многослойным плоским эпителием, а снизу - с цилиндрическим. Дисплазия эпителия и аденокарцинома пищевода развиваются при цилиндроклеточной метаплазии примерно в 3-9% случаев. Опухолевая трансформация может носить многоочаговый характер и, возможно, играет основную роль в развитии аденокарциномы нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка. Злокачественные новообразования следует исключать у каждого больного со стриктурами и с сужением в средней трети пищевода. Однако дисплазия и злокачественные изменения возможны у любого больного с цилиндроклеточной метаплазией. Поэтому, чтобы не пропустить развитие злокачественной опухоли, у больных с цилиндроклеточной метаплазией эпителия пищевода, а особенно с выявленной гистологически дисплазией, необходимо периодически (раз в 1 - 5 лет) брать множественные биопсии и щеточные соскобы. Точных рекомендаций относительно частоты эндоскопического обследования при цилиндроклеточной метаплазии нет. Однако при наличии легкой дисплазии эндоскопию с биопсией рекомендуется проводить ежегодно, а при тяжелой - раз в 3-6 мес. Некоторые авторы рекомендуют даже при тяжелой дисплазии удаление эпителия различными способами или хирургическое вмешательство.

Лечение . Как правило, при цилиндроклеточной метаплазии назначают ингибиторы Н + ,К + -АТФазы в высоких дозах. Однако, несмотря на активное медикаментозное лечение, состояние эпителия не возвращается к норме. При тяжелой дисплазии показана эзофагэктомия или деструкция слизистой. Для деструкции слизистой применяют эндоскопическую резекцию, фотодинамическую терапию с последующей лазерноцдеструкцией, лазерную хирургию или термокоагуляцию биполярным электродом. Все эти способы пока распространены мало и доступны только в специализированных медицинских центрах.

Пищевод Баррета способствует эрозированию и образованию язв. Эрозии и язвы приводят к кровотечению, укорочению пищевода, стенозу, образованию грыж пищеводного отверстия диафрагмы, развитию рака пищевода (в 8-10 % случаев).

Диагностика рефлюкс-эзофагита

В зависимости от выраженности изменений, обнаруживаемых во время эндоскопии, выделяют следующие степени тяжести рефлюкс-эзофагита (классификация Savary - Miller):

I степень (легкая) - имеются гиперемия и отек;

II степень (умеренно выраженная) - на фоне гиперемии и отека выявляются сливные эрозии, которые не распространяются по всей окружности пищевода, поверхность поражения не превышает 50 %;

III степень (выраженная) - эрозии имеют циркулярную локализацию, размещаясь на площади свыше 50 %, язвы отсутствуют;

IV степень (осложненная) - воспаление и эрозии выходят за пределы дистального отдела, располагаются циркулярно, имеются язвы пищевода, возможны пептические стриктуры;

V степень - развитие цилиндрической желудочной метаплазии в слизистой оболочке пищевода. Именно это получило название синдрома Баррета.

Диагностические исследования

Если больной жалуется на периодически возникающее чувство жжения за грудиной или отрыжку, которые усиливаются после приема пищи, в положении лежа или при наклоне вперед и устраняются приемом антацидов, то поставить диагноз рефлюкс-эзофагита несложно. Однако при нетипичном течении заболевания для подтверждения диагноза и определения тяжести рефлюкс-эзофагита могут потребоваться дополнительные исследования.

Информативность исследований . Исследования при рефлюкс-эзофагите можно разбить на 3 группы.

Исследования, указывающие на возможное наличие желудочно-пищеводного рефлюкса

1. Эндоскопия.
2. Манометрия.

Исследования, позволяющие обнаружить последствия желудочно-пищеводного рефлюкса

1. Проба Бернштейна.
2. Эндоскопия.
3. Биопсия слизистой.
4. Рентгенологическое исследование пищевода с двойным контрастированием.

Исследования, позволяющие оценить степень и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса

1. Рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью.
2. Измерение рН в нижней части пищевода.
3. Длительная рН-метрия.
4. Сцинтиграфия пищевода и желудка.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью . Увидеть повреждения слизистой при обычном рентгеноконтрастном исследовании пищевода обычно не удается. Даже при двойном контрастировании признаки умеренного воспаления могут остаться незамеченными, хотя при тяжелом поражении исследование более чувствительно. К диагностическим признакам относят неровные контуры пищевода, эрозии, язвы, утолщение продольных складок, неполное растяжение стенок пищевода и образование стриктур. Выявить с его помощью нарушения моторики пищевода сложно, но оно показано всем больным с дисфагией для исключения органических причин.

Сцинтиграфия пищевода и желудка. Для проведения этого исследования в желудок вводят 300 мл изотонического раствора, содержащего меченную 99тТс коллоидную серу; и затем каждые 30 с, постепенно с помощью бандажа повышая внутри-брюшное давление, оценивают распределение изотопа в пищеводе и желудке. Выраженность рефлюкса оценивают на основании процентного отношения количества изотопа, фиксируемого в пищеводе за заданные 30 с, к его количеству, изначально попадающему в желудок. Чувствительность и специфичность этого исследования достигают 90%.

Пищеводная манометрия занимает незначительное место в диагностике рефлюкс-эзофагита. Ее проводят при наличии жалоб на боль в груди, при неэффективности медикаментозного лечения.

Манометрия высокого разрешения позволяет получить более точную и полную информацию о моторике пищевода от глотки до нижнего пищеводного сфинктера, а также точнее измерить давление в зоне сфинктера и оценить интенсивность перистальтики.

Беспроводные устройства для мониторинга рН , которые помещают в дистальный отдел пищевода эндоскопически, дают возможность проводить измерения в течение 2-4 сут, что позволяет получить более полное представление об изменениях рефлюкса во времени, а также оценить эффективность терапии, направленной на подавление секреции соляной кислоты, без проведения повторных исследований.

Многоканальная внутрипищеводная импедансометрия позволяет оценить выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса, изучить процесс прохождения пищевого комка по пищеводу (оценка перистальтики) и установить, насколько высоко забрасывается в пищевод содержимое желудка. Этот метод может сочетаться с пищеводной манометрией и рН-метрией. Он позволяет выявить рефлюкс независимо от рН забрасываемого содержимого.

ЭГДС и биопсия слизистой . Эндоскопическое исследование сегодня является самым распространенным методом исследования слизистой пищевода при эзофагите. При эндоскопии можно взять материал для биопсии, позволяющий выявить гистологические изменения, характерные для рефлюкс-эзофагита, при этом они могут обнаруживаться даже при нормальной эндоскопической картине.

Эндоскопическая картина при рефлюкс-эзофагите

• Легкая степень. Покраснение, умеренная рыхлость и отек слизистой с облитерацией мелких сосудов, выраженная неровность линии Z.
• Умеренно-тяжелая степень. Округлые и продольные поверхностные язвы или эрозии, множественные кровоизлияния в слизистую, покрытую экссудатом, а также глубокие язвы Легко очерченными краями и стриктуры.

Гистологические изменения . Сосочки собственной пластинки слизистой выступают в эпителий более чем на 65% его толщины. В собственной пластинке слизистой можно обнаружить скопления нейтрофилов и эозинофилов, которые могут проникать и в эпителий. Отмечается также врастание капилляров в собственную пластинку слизистой.

Примерно в 10-20% случаев на фоне длительно существующего рефлюкс-эзофагита обнаруживается цилиндроклеточная метаплазия эпителия. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки помогает исключить другие патологические изменения в этих отделах ЖКТ.

Заключение . При характерных симптомах рефлюкс-эзофагита - изжога и отрыжка - обычно назначается эмпирическое лечение без проведения дополнительных исследований. Эндоскопия и биопсия слизистой показаны при неэффективности лечения, боли при глотании, дисфагии, нехарактерных симптомах и при подозрении на цилиндроклеточную метаплазию эпителия. Суточную рН-метрию и манометрию проводят при нетипичных симптомах и жалобах, указывающих на поражение органов дыхания.

Лечение рефлюкс-эзофагита

Хронический характер заболевания предполагает активное участие самих больных в достижении хороших долгосрочных результатов. Больным необходимо изменить свой образ жизни, по возможности исключив факторы, провоцирующие рефлюкс.

Консервативное лечение

Приподнимают головной конец кровати на 15 см, особенно при наличии у больного отрыжки.

Воздерживаться от:

1. Курения.
2. Жирной и жареной пищи.
3. Шоколада.
4. Алкоголя.
5. Блюд из помидоров.
6. Цитрусовых и соков из них.
7. Кофе, чая и газированных напитков.
8. Ветрогонных средств.
9. Переедания, приводящего к растяжению желудка.

1. Богатая белками диета с низким содержанием жиров.
2. Прием пищи 3 раза в день небольшими порциями, содержащими все необходимые питательные вещества. Ужин должен быть не обильным и легкоусвояемым.

Последний прием пищи должен быть за 4-5 ч до сна.

При ожирении - снижение веса.

Не носить тугие ремни и корсеты, так как они способствуют повышению внутрибрюшного давления.

По возможности избегать препаратов, провоцирующих желудочно-пищеводный рефлюкс:

1. Прогестерон и прогестерон-содержащие пероральные контрацептивы.
2. М-холиноблокаторы.
3. Снотворные и опиоиды.
4. Транквилизаторы.
5. Теофиллин.
6. β-адреностимуляторы.
7. Нитраты.
8. Антагонисты кальция.

Медикаментозное лечение

Антацидные средства . Рекомендуется частый прием препаратов (каждые 2 ч). Чаще всего назначают антациды, содержащие комбинацию гидроксидов магния и алюминия. При почечной недостаточности потребление магния следует ограничивать, поэтому используют препараты, содержащие только гидроксид алюминия. При жестком ограничении потребления поваренной соли показаны препараты с низким содержанием натрия (например, магалдрат).

Средства, снижающие секрецию соляной кислоты . Чаще всего применяют Н 2 -блокаторы. Их назначают больным с периодическими, нечастыми и легкими симптомами рефлюкса. При легком и умеренном рефлюксе Н 2 -блокаторы эффективны, но при наличии эрозий слизистой не помогают. Они не подавляют секрецию соляной кислоты полностью, а лишь снижают ее, конкурентно блокируя гистаминовые рецепторы обкладочных клеток. Когда концентрация Н 2 -блокаторов снижается, гистамин связывается с высвободившимися рецепторами и секреция соляной кислоты возобновляется. Именно поэтому препараты надо принимать постоянно и часто.

Препараты, повышающие давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера и ускоряющие опорожнение пищевода

1. Метоклопрамид, антагонист дофамина, повышает давление в зоне нижнего пищеводного сфинктера и ускоряет опорожнение пищевода и желудка. Он препятствует расслаблению дна желудка и усиливает моторику двенадцатиперстной и тонкой кишки. Кроме того, он обладает центральным противорвотным действием. Метоклопрамид особенно эффективен при рефлюкс-эзофагите с нарушенным опорожнением желудка. Метоклопрамид может вызывать повышение уровня пролактина и галакторею.
2. Другие прокинетические средства, например, домперидон и цизаприд, через гематоэнцефалический барьер не проникают, поэтому обладают только периферическими эффектами метоклопрамида. Они оказывают выраженное стимулирующее воздействие на моторику ЖКТ и успешно применяются при рефлюкс-эзофагите. Однако цизаприд был отозван с американского фармацевтического рынка производителем из-за своего взаимодействия с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT, что может спровоцировать развитие аритмий. В Канаде и других странах цизаприд и домперидон продаются по-прежнему.

Лекарственные средства, повышающие устойчивость слизистой к повреждению.

1. Сукральфат, основная алюминиевая соль октасульфата сахарозы, способствует заживлению язв двенадцатиперстной кишки благодаря своему цитопротекторному действию, однако при эзофагите он не так эффективен. Тем не менее суспензия сукральфата облегчает состояние больных с эрозиями слизистой пищевода и, возможно, играет также терапевтическую роль.
2. Аналоги простагландина Е, (например, мизопростол) также действуют как цитопротекторы.

Поддерживающая терапия Н 2 -блокаторами удовлетворительного результате не приносит. Прием циметидина или ранитидина - как двукратный, так и однократный перед сном - практически не снижает по сравнению с плацебо частоту рецидивов рефлюкс-эзофагита, по клиническим проявлениям или по данным эндоскопии. В то же время поддерживающее лечение омепразолом сохранять состояние эндоскопически подтвержденного заживления при тяжелом, стойком эзофагите. В некоторых случаях дозу приходится повышать до 40 мг. У отдельных больных может наблюдаться выраженное и стойкое повышение уровня гастрина сыворотки натощак. Важно подчеркнуть, что после прекращения приема омепразола примерно у 90% больных в течение 6 мес развивается рецидив заболевания, и это говорит о том, что длительное лечение в той или иной форме необходимо. Хорошие результаты при эрозивном эзофагите были получены и при назначении других ингибиторов Н + ,К + -АТФазы (лансопразола, рабепразола, пантопразола и эзомепразола, в тех же дозах.

Эндоскопические и хирургические вмешательства

Эндоскопические и хирургические вмешательства показаны лишь при неэффективности медикаментозного лечения, а также при наличии таких осложнений, как незаживающие либо кровоточащие язвы и стойкие стриктуры пищевода.

Эндоскопическое лечение в силу меньшей травматичности и инвазивности - хорошая альтернатива хирургическому вмешательству при рефлюкс-эзофагите, не поддающемся медикаментозному лечению.

Слизистая оболочка пищевода не имеет защиты от этих агрессивных веществ, поэтому контакт с ними вызывает повреждение эпителия, воспаление и обуславливает болезненные ощущения. Одной из основных причин рефлюкс-эзофагита является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом заболевании происходит смещение части желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы.

Причины рефлюкс-эзофагита

Диафрагма это мышечная перегородка между грудной и брюшной полостью. Для прохождения различных органов из одной полости в другую в диафрагме имеются специальные отверстия (в т.ч. и пищеводное отверстие). В случае истончения или недоразвития мышечной ткани в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением может происходить смещение органов брюшной полости в грудную. Именно таким образом развивается пищеводного отверстия диафрагмы. Небольшое смещение входного отверстия и верхней части желудка называется скользящей грыжей. Частота встречаемости подобных грыж возрастает с возрастом у людей старше 50 лет она достигает 60%. Как правило, единственным проявлением скользящей грыжи пищевода является желудочно-пищеводный рефлюкс, приводящий в конечном итоге к рефлюкс-эзофагиту.

Симптомы рефлюкс-эзофагита

Основным симптомом рефлюкс-эзофагита является . Она может наблюдаться как в дневное, так и в ночное время, может усиливаться сразу после приема пищи и принятии горизонтального положения тела в пространстве, сопровождаться отрыжкой и икотой.
У части больных наблюдается , напоминающая боли в сердце. В тоже время рефлюкс-эзофагит может протекать без изжоги и боли в груди, а проявляться нарушением глотания. Как правило, нарушения глотания связаны с переходом заболевания на более тяжелую стадию с развитием рубцового сужения пищевода.

Диагностика рефлюкс-эзофагита

При подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы проводят следующие исследования:

1) рентгенологическое исследование пищевода с бариевой взвесью (исследование проводится натощак, серия рентгеновских снимков делается сразу после проглатывания пациентом контрастной смеси; спонтанный заброс из желудка в пищевод свидетельствует о выраженном рефлюксе);

2) эзофагоскопия (эндоскопическое исследование пищевода);
3) биопсия (взятие небольшого участка слизистой оболочки пищевода для гистологического исследования; проводится во время эзофагоскопии);
4) пищеводная pH- метрия (измерение кислотности в просвете пищевода и желудка; содержимое пищевода будет кислым из-за заброса кислого содержимого из желудка).

В некоторых случаях врач может назначить дополнительные методы исследования и специальные пробы. При жалобах больного на боль в груди пациента направляют на осмотр к кардиологу для исключения ишемической .

Осложнения

Наиболее опасными осложнениями рефлюкс-эзофагита является язва пищевода и рубцовое сужение пищевода (стриктура). Длительное течение эзофагита может способствовать злокачественному перерождению клеток слизистой оболочки и развитию раковых заболеваний. Наиболее опасным осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является ущемление. Заподозрить ущемление следует при появлении резкой боли в груди в сочетании с нарушением глотания.

Что можете сделать вы

Для уменьшения желудочно-пищеводного рефлюкса следует похудеть, спать на кровати с приподнятым на 10-15 см головным концом, стараться соблюдать временной промежуток между едой и сном. Следует отказаться от курения, употребления жирной пищи и шоколада, кофе, спиртных напитков, апельсинового сока, а также привычки запивать еду большим количеством жидкости.

Соблюдение перечисленных правил в сочетании с лекарственной терапией в большинстве случаев снижает частоту желудочно-пищеводных рефлюксов и защищает слизистую пищевода от вредных воздействий.

Чем поможет врач

Лечение начинают, как правило, с лекарственной терапии. Основными ее направлениями является снижение кислотности желудочного сока, защита слизистой пищевода от вредных воздействий, повышение сократительной активности нижнего пищеводного сфинктера и повышение скорости опорожнения пищевода. Применяются блокаторы гистаминовых H2-рецепторов ( , фамотидин), ингибиторы протонового насоса (омепразол, лансопразол), прокинетики (домперидон), антацидные средства и др.
Оперативное вмешательство может потребоваться при осложненных формах и безуспешности лекарственной терапии.