VII. Мероприятия в очаге инфекции. Мероприятия в очаге коклюша

^ КОКЛЮШ

Коклюш – острая инфекционная болезнь антропонозной природы, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей и проявляющаяся явлениями интоксикации и своеобразными приступами судорожного кашля.

B.pertussis – неподвижный микроорганизм размерами 0,2-0,3х0,5-1,2 мкм, грамотрицателен, строгий аэроб. Выделяют три серовара возбудителя: 1.2.3.; 1.2.0.; 1.0.3., а также «дефектный» – 1.0.0., специфичность которых определяется агглютиногенами. Серовар с антигенным набором 1.2.3. является более вирулентным и обусловливает тяжелые формы болезни. В течение болезни происходит смена сероваров возбудителя коклюша в организме больного. Доказана одновременная циркуляция в эпидемическом очаге микроорганизмов различных сероваров. Токсин коклюшного микроба представлен двумя фракциями – экзо- и эндотоксином. Экзотоксин термолабилен, действует на прессорные нервы, вызывая сужение просвета сосудов и некроз тканей, обладает иммуногенными свойствами. Эндотоксин образуется при разрушении микробной клетки, не обладает иммуногенными свойствами.

Возбудитель коклюша неустойчив во внешней среде. В сухой мокроте сохраняет жизнеспособность несколько часов, в капельном аэрозоле – 20-23 час. Палочка коклюша погибает при воздействии рассеянного солнечного света в течение 2-х час, прямых солнечных лучей – в течение одного часа, ультрафиолетовых лучей – в течение нескольких минут. Температура 56С вызывает гибель возбудителя коклюша через 10-15 мин, растворы дезинфицирующих средств в обычных концентрациях – через несколько минут.

^ Источник инфекции. Источником инфекции является больной острой формой болезни. Период заразительности начинается с появлением первых клинических проявлений, максимальное выделение возбудителя отмечается в катаральном периоде и на первой неделе судорожного кашля, когда коклюшную палочку удается выделить в 90-100% случаев. На второй неделе спазматического кашля возбудитель выделяется в 60-70% случаев, с третьей недели заразительность больного резко снижается. Особую опасность представляют больные со стертыми атипичными формами коклюша, значение которых после внедрения активной иммунизации резко возросло. Носительство B.pertussis встречается только в коллективах, где выявлены больные коклюшем, у 1-2% детей старшего возраста, привитых против коклюша и имеющих напряженный иммунитет, а также у взрослых, ухаживающих за больными детьми (до 10-12%). Носительство, как правило, не превышает двух недель и не имеет существенного эпидемического значения.

^ Инкубационный период – колеблется от 2 до 21 дня, в среднем составляет 2-14 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Коклюшная палочка выделяется из организма в составе секрета дыхательных путей при кашле и других экспираторных актах. Выраженные катаральные явления со стороны слизистых оболочек у больного коклюшем, обильное выделение секрета и наличие кашля обеспечивают массивное выделение возбудителя во внешнюю среду. Больной коклюшем выбрасывает в окружающую среду крупнодисперсный аэрозоль, который оседает вблизи от источника инфекции. Заражение происходит только при тесном и длительном общении с источником инфекции на расстоянии, не превышающем 2-х метров. В связи с низкой устойчивостью возбудителя в окружающей среде передача коклюшной палочки через контаминированные предметы обихода или третьих лиц практически исключена.

^ Восприимчивость и иммунитет. К коклюшу восприимчивы дети с первых дней жизни. В крови новорожденных материнские антитела отсутствуют вне зависимости от наличия их в крови матери. Первая встреча с возбудителем, приводящая к заболеванию, происходит обычно в раннем детском возрасте. После перенесенного заболевания формируется напряженный и длительный иммунитет. Коклюшная клеточная вакцина вызывает выработку менее полноценного иммунитета, чем заболевание, однако привитые, если и заболевают, то преимущественно легкими клиническим формами коклюша.

^ Коклюш имеет повсеместное распространение. В Республике Беларусь в допрививочный период заболеваемость составляла 120,0-320,0 случаев на 100000 населения. В последние годы заболеваемость коклюшем не превышает одного случая на 100000. Время риска – периоды подъемов и спадов чередуются с интервалами 3-4 года; в годовой динамике отмечают повышение заболеваемости в летний и летне-осенний периоды. Группы риска – дети первого года жизни, дети и подростки 7-14 лет, дети, непривитые или неправильно привитые против коклюша.

^ Факторы риска. Теснота и длительность общения, скученность, непроведение прививок против коклюша.

Профилактика. Основой профилактикикоклюша является активная иммунизация детей адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС-вакциной). Иммунизация проводится с трехмесячного возраста. Коклюшный компонент вакцины АКДС (убитые бактерии коклюша) вызывает выработку иммунитета, который или предупреждает развитие заболевания коклюшем, или в отдельных случаях если и не предупреждает развитие инфекции, то существенно облегчает тяжесть клинических проявлений. Для подавления эпидемического процесса очень важное значение имеет концепция коллективного иммунитета, то есть, охват прививками против коклюша определенного количества населения. Оптимальными уровнями охвата прививками против коклюша, которые определены Национальной программой иммунизации, для детей является 97%.

После иммунизации АКДС-вакциной в редких случаях могут возникнуть побочные реакции и осложнения, проявляющиеся токсическим, аллергическим и энцефалитическим синдромами.

В настоящее время разработана коклюшная бесклеточная вакцина, которая содержит биологически активный фактор, усиливающий лимфоцитоз, а также филаментозный гемагглютинин в виде анатоксинов. Бесклеточная вакцина обеспечивает надежную защиту от коклюша и обладает низкой реактогенностью, что связано с отсутствием в ее составе бактериального эндотоксина. Она лучше переносится и вызывает менее выраженные лихорадочные явления. Бесклеточная коклюшная вакцина зарегистрирована в Республике Беларусь с 2004 года.

^ – таблица 13.

Таблица 13

Противоэпидемические мероприятия в очагах коклюша и паракоклюша

№	Наименование мероприятия	Содержание мероприятия
1.1	Выявление	Больные выявляются на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения (необходимо выявлять кашляющих детей), результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей.
1.2	Диагностика	Диагностика заболевания проводится по клиническим (наличие кашля), эпидемиологическим (контакт с кашляющими лицами в течение 14 дней до появления первых признаков заболевания) и лабораторным данным. Двукратному бактериологическому обследованию (2 дня подряд или через день) на наличие возбудителя коклюша подлежат: дети и взрослые, работающие в родильных домах, детских стационарах, санаториях, яслях, детских садах, школах и закрытых учреждениях для детей дошкольного и школьного возраста с подозрением на коклюш и коклюшеподобное заболевание по клиническим данным; дети и взрослые (см. предыдущий пункт), кашляющие в течение 5-7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем. Кашляющих детей обследуют в специальном помещении поликлиники или на дому. Взрослых обследуют в бактериологической лаборатории ЦГЭ или по месту работы.
1.3	Учет и регистрация
1.4	Экстренное извещение в ЦГЭ	Больные коклюшем подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, выявивший больного, направляет в региональный ЦГЭ «Экстренное извещение …» (форма № 058-у).
1.5	Изоляция	Больной коклюшем подлежит изоляции на 25 дней от начала заболевания или на 21 день от начала спазматического кашля. Изоляция может осуществляться на дому или в инфекционном стационаре. Госпитализация проводится по клиническим и эпидемическим показаниям. выписки	Основанием для выписки является клиническое выздоровление (через 25 дней от начала заболевания).
1.8	Критерии допуска в коллектив	Переболевшие допускаются в коллектив после клинического выздоровления, но не ранее чем через 25 дней от начала заболевания.
2.1	Текущая дезинфекция	Проводится до госпитализации больного, или в течение всего времени его лечения на дому, а также в группе ДДУ, где он был выявлен, в течение 14 дней с момента его изоляции. Усиливается соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий. Помещения, где находился (находится) больной хорошо проветриваются, проводится их влажная уборка не реже 2-х раз в день.
2.2	Заключительная дезинфекция	В очагах коклюша и паракоклюша не проводится.
3.1	Выявление	Врач, выявивший первого больного коклюшем, выявляет лиц, общавшихся с заболевшим на протяжении 14 дней до появления у него первых клинических признаков заболевания, в ДДУ, школе, семье.
3.2	Клинический осмотр	Осуществляется участковым врачом сразу после выявления очага и включает оценку общего состояния и измерение температуры тела.
3.3		Врач, выявивший больного, устанавливает перенесенные общавшимися подобные заболевания (с кашлем) и их дату, наличие подобных заболеваний по месту работы (учебы, воспитания) общавшихся.
3.4	Медицинское наблюдение	За лицами, бывшими в тесном общении с источником инфекции в организованном коллективе, устанавливается на 14 дней после его изоляции. Ежедневно 2 раза в день (утром и вечером) выполняется опрос, оценка общего состояния и термометрия. В семье медицинское наблюдение устанавливается на 14 дней со дня госпитализации больного. Если больной изолирован на дому, наблюдение устанавливается на 25 дней со дня появления клиники у заболевшего. Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф.112у), в амбулаторную карту больного (ф.025у) или в медицинскую карту ребенка (ф.026у).
3.5	Лабораторное обследование	В коллективах и учреждениях по обслуживанию детей до 7 лет и в семейных очагах проводится 2-кратное бактериологическое обследование (подряд или через день) детей до 7 лет и взрослых, работающих с детьми до 7 лет. Материалом для бактериологического исследования является слизь, оседающая на задней стенке глотки. Слизь забирают с помощью тампона. Используют также метод «кашлевых пластинок»: чашку Петри с питательной средой устанавливают вертикально перед ртом кашляющего ребенка на расстоянии 10 см, затем быстро закрывают. При транспортировке материал оберегают от охлаждения. При положительном результате бактериологическое обследование повторяется с интервалом 7-14 дней до получения отрицательных результатов (истечение 14-дневного срока наблюдения не является основанием для отказа от бактериологических обследований). В школах бактериологическое обследование проводится только с диагностической целью (см. мероприятия в отношении источника инфекции).
3.6	Экстренная профилактика	Непривитым и не полностью привитым детям до 7 лет (особенно, до одного года) вводится нормальный человеческий иммуноглобулин 2-кратно с интервалом в 24 часа в разовой дозе 3,0 мл в максимально ранние сроки после контакта с больным коклюшем. Альтернативным методом профилактики является химиопрофилактика эритромицином в дозе 40-50 мг/кг в день в течение 14 дней. После окончания карантина детям с незавершенным вакцинальным циклом иммунизацию продолжают по индивидуальному календарю. Если ребенок получил третью дозу АКДС-вакцины более 6 месяцев назад, его следует ревакцинировать.
3.7		Проводятся в группе ДДУ в течение 14 дней со дня изоляции последнего больного в отношении неболевших коклюшем и непривитых детей. Прекращается допуск в коллектив новых и временно отсутствовавших детей, не болевших ранее коклюшем и непривитых. Не допускается общение с детьми других групп детского учреждения. Запрещается перевод детей из данной группы в другие группы. Непривитые против коклюша дети до 7 лет, контактировавшие с больным коклюшем в семье, подлежат разобщению от коллектива на 14 дней со дня последнего контакта с больным. Дети старше 7 лет и взрослые, работающие с детьми, разобщению не подлежат. Их допускают в коллектив и устанавливают медицинское наблюдение на 14 дней. При изоляции больного на дому по клиническим показаниям срок разобщения детей, постоянно общающихся с ним в семье, увеличивают до 25 дней от появления клиники у заболевшего ребенка. Выявленные бактерионосители в коллективах и учреждениях по обслуживанию детей до 7 лет отстраняются от посещения коллектива (работы) до получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического обследования (2 дня подряд иди через день) и подлежат санации.
3.8		Проводится беседа об опасности коклюша и о важности вакцинации против коклюша в соответствии с календарем прививок.

СКАРЛАТИНА

Скарлатина – острая инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, интоксикацией, ангиной, мелкоточечной сыпью и вероятностью развития инфекционно-аллергических осложнений.

Возбудитель –  - гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes ). Популяция стрептококков неоднородна по способности вырабатывать экзотоксин, антигенной структуре, вирулентности. Вирулентность связана с количественным содержанием М- белка, который является типоспецифическим антигеном. На основании различий в М- антигене выделяют более 80 сероваров.

Стрептококки обладают средней устойчивостью во внешней среде. На предметах обихода, одежде, постельных принадлежностях они сохраняют жизнеспособность от нескольких дней до нескольких недель. К температурным воздействиям мало устойчивы – нагревание до 56С вызывает их гибель через 30 минут. Стрептококки чувствительны к дезинфектантам – погибают в течение нескольких минут при воздействии 1%-ного раствора хлорамина, 1%-ного раствора фенола.

Источник инфекции – больной (скарлатиной, ангинами, назофарингитами и другими заболеваниями стрептококковой этиологии), реконвалесцент, носитель стрептококков. Больным принадлежит ведущая роль в структуре источников инфекции. Период заразительности больных – с первого дня заболевания до клинического выздоровления (до 3-5 недель). Максимальное выделение возбудителей – на первой неделе заболевания. Раннее начало лечения антибиотиками способствует более быстрому освобождению от стрептококков. Реконвалесцентное носительство стрептококков формируется в среднем у 3-5% лиц, переболевших скарлатиной. Здоровое носительство стрептококков часто выявляется в окружении больного, а также во вновь сформированных организованных коллективах. Отмечается увеличение частоты здорового носительства в осенний период. Продолжительность здорового носительства обычно не превышает одной недели. Здоровые носители выделяют меньшее количество стрептококков, чем больные скарлатиной, поэтому их эпидемическая значимость невелика.

^ Инкубационный период – колеблется в пределах от 1 до 12 дней, в большинстве случаев составляет 2-7 дней.

Механизм передачи – аэрозольный.

Пути и факторы передачи. Путь передачи – воздушно-капельный, реализация которого осуществляется посредством выделяющихся при кашле, чихании, разговоре мелких капелек аэрозоля, содержащих стрептококки. Посредством крупнокапельной фазы аэрозоля заражение возможно лишь при тесном общении с источником инфекции. Пылевой фазой аэрозоля заражение при скарлатине происходит редко, так как стрептококки хотя и обладают относительной устойчивостью, но во внешней среде они быстро теряют вирулентность. Предметы обихода, обсемененные стрептококками, являются факторами передачи преимущественно в тех случаях, когда они загрязнены недавно и соприкасаются со слизистыми оболочками (игрушки, которые дети берут в рот). Редко роль факторов передачи при скарлатине могут выполнять пищевые продукты (молоко, молочные продукты, кремы).

^ Восприимчивость и иммунитет. Дети первых месяцев жизни защищены от заболевания антителами, полученными от матери. Многообразие клинических проявлений, а также наличие здорового носительства, способствуют выраженной неоднородности популяции людей по восприимчивости к скарлатине. По данным эпидемиологических наблюдений, заболевание скарлатиной развивается у 35-40% заразившихся. Перенесенное заболевание оставляет после себя напряженный антитоксический и антимикробный иммунитет. При заражении переболевших скарлатиной стрептококком другого серовара у них скарлатина не развивается (защищает антитоксический иммунитет), заболевание ограничивается ангиной, так как антимикробный иммунитет является типоспецифическим и не защищает от местного воздействия стрептококка с иной антигенной структурой.

^ Проявления эпидемического процесса. Скарлатина имеет повсеместное распространение, однако подавляющая часть заболеваний регистрируется в странах, расположенных в северных широтах. В Беларуси заболеваемость скарлатиной составляет 26,7-32,6 на 100000 населения. Группы риска – дети в возрасте до 7 лет, посещающие дошкольные учреждения (максимум заболеваемости приходится на возрастную группу 3 года). Время риска – в многолетней динамике периодические подъемы и спады заболеваемости чередуются с интервалами 3-4 года; отмечается выраженная осенне-зимняя сезонность.

^ Факторы риска – скученность, нарушения утренних фильтров приема детей в дошкольные учреждения, недостаточный уровень выполнения санитарно-гигиенических требований в организованных коллективах, частые простудные заболевания.

Профилактика. Предупреждение заболеваемости скарлатиной достигается рациональным выполнением санитарно-гигиенических требований в детских дошкольных учреждениях и других организованных коллективах (ежедневный фильтр детей, влажная уборка, проветривание, обработка игрушек, рациональное наполнение групп, изоляция между группами и т.д.). Вероятность осложнений скарлатины (ревматизм и др.) значительно уменьшается в результате применение антибиотиков с профилактической целью. Массовую антибиотикопрофилактику целесообразно проводить накануне или в самом начале подъема заболеваемости скарлатиной. Для этих целей рекомендуют использование пенициллина или бициллина-3.

^ Противоэпидемические мероприятия – таблица 14

Таблица 14

Противоэпидемические мероприятия в очагах скарлатины

№	Наименование мероприятия	Содержание мероприятия
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции
1.1	Выявление	Выявление больного осуществляется на основании обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей и взрослых.
1.2	Диагностика	Диагностика заболевания проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных обследований (при наличии показаний лабораторному обследованию целесообразно подвергать больных менингитом, наружным инфекционным отитом, острым синуситом, пневмонией, инфекциями кожи и подкожной клетчатки, инфекционным миозитом, фасциитом, синдромом токсического шока, острым тонзиллитом).
1.3	Учет и регистрация	Первичными документами учета информации о заболевании являются: а) карта амбулаторного больного; б) история развития ребенка. Каждый случай заболевания коклюшем подлежит регистрации и учету в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (форма № 060/у) по месту выявления больного.
1.4	Экстренное извещение в ЦГЭ	Больные коклюшем подлежат индивидуальному учету в территориальных ЦГЭ. Врач, выявивший больного, направляет в региональный ЦГЭ «Экстренное извещение …» (форма № 058/у).
1.5	Изоляция	Изоляция больных скарлатиной осуществляется на дому или в инфекционном стационаре (госпитализация). На дому изолируются больные с легким течением скарлатины при наличии возможности соблюдения противоэпидемического режима по месту жительства. Госпитализация в инфекционный стационар осуществляется по клиническим и эпидемическим показаниям. Клинические показания к госпитализации – тяжелые и среднетяжелые формы инфекции. выписки	Выписка из стационара (решение вопроса о выздоровлении при лечении на дому) осуществляется после клинического выздоровления, но не ранее 10 дней от начала заболевания.
1.8	Критерии допуска в коллектив	Реконвалесценты из числа детей в возрасте от 3 месяцев до 8 лет, посещающие организованные коллективы, допускаются в эти учреждения через 12 дней после клинического выздоровления и выписки из стационара. Реконвалесценты – взрослые, работающие с детьми от 3 месяцев до 8 лет, сотрудники хирургических и родильных отделений, детских ЛПУ и АПУ, работники, занятые производством молока и молочных продуктов, переводятся на другую работу (где они эпидемиологически не будут опасны) на 12 дней после выписки или прекращения изоляции на дому. Прочие реконвалесценты допускаются в коллектив после клинического выздоровления и прекращения изоляции.
1.9	Диспансерное наблюдение	Диспансерное наблюдение за переболевшими скарлатиной и ангиной проводится в течение одного месяца после выписки из стационара. Через 7-10 дней после выписки проводится клиническое обследование, контрольные анализы мочи и крови, по показаниям – ЭКГ. При отсутствии отклонений от нормы проводят повторное обследование через 3 недели. При наличии патологии, переболевшего необходимо передать под наблюдение ревматолога или нефролога.
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи
2.1	Текущая дезинфекция	Текущая дезинфекция проводится до госпитализации больного, или в течение всего времени его лечения на дому, а также в карантинной группе ДДУ или классе школы в течение 7 дней с момента изоляции последнего больного. Помещения, где находился (находится) больной хорошо проветриваются, проводится влажная уборка, обработка посуды, белья, игрушек, предметов личной гигиены больного, мытье полов 2%-ным горячим мыльно-содовым раствором или 0,5%-ным раствором хлорамина. В организованном коллективе выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т.д.), проводится ультрафиолетовое облучение.
2.2	Заключительная дезинфекция	Заключительная дезинфекция в очагах скарлатины не проводится.
3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции
3.1	Выявление	Выявление лиц, общавшихся с заболевшим на протяжении 7 дней до появления у него первых клинических признаков заболевания в ДДУ, школе, семье.
3.2	Клинический осмотр	Клинический осмотр общавшихся осуществляется участковым врачом и включает оценку общего состояния, осмотр зева, кожных покровов (высыпания) и измерение температуры тела.
3.3	Сбор эпидемиологического анамнеза	Сбор эпидемиологического анамнеза включает выяснение перенесенных общавшимися подобных заболеваний (скарлатина, ангины, назофарингиты и другие заболевания стрептококковой этиологии) и их дата, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся).
3.4	Медицинское наблюдение	Медицинское наблюдение осуществляется в течение 7 дней со дня изоляции последнего больного в организованном коллективе (опрос, осмотр кожи и слизистых, термометрия 1 раз в день (в ДДУ – 2 раза в день утром и вечером). Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф. 112у), в амбулаторную карту больного (ф. 025у) или в медицинскую карту ребенка (ф. 026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».
3.5	Лабораторное обследование	Лабораторное обследование лиц, общавшихся с больным скарлатиной, на носительство стрептококка группы А при необходимости назначается врачом-эпидемиологом.
3.6	Экстренная профилактика	Для купирования вспышек скарлатины в организованных коллективах всем лицам, общавшимся с источником инфекции, целесообразно ввести однократно внутримышечно бициллин-5: дошкольникам – 750000 ЕД, школьникам и взрослым – 1500000 ЕД или бициллин-1: дошкольникам – 600000 ЕД, школьникам и взрослым – 1200000 ЕД.
3.7	Режимно-ограничительные мероприятия	Режимно-ограничительные мероприятия включают: Прекращениеприема новых детей в группу, из которой изолирован больной скарлатиной – в течение 7 дней после изоляции больного. Запрещение перевода детей из данной группы в другие группы – в течение 7 дней после изоляции больного. Недопущение общения с детьми других групп детского учреждения – в течение 7 дней после изоляции больного. Изоляцию больных ангиной и другими заболеваниями стрептококковой этиологии (детей и взрослых), выявленных в очаге, на протяжении 7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины. Больные ангинами и другими заболеваниями стрептококковой этиологии, выявленные в очагах скарлатины, подлежат изоляции в течение 22 дней (10 дней – период лечения и 12 дней – период реконвалесценции) со дня их заболевания (так же как и больные скарлатиной). Разобщение.Дети в возрасте до 8 лет, посещающие организованные коллективы, не болевшие скарлатиной ранее и общавшиеся с источником инфекции в семье (квартире) до его госпитализации , не допускаются (разобщаются) в организованные коллективы в течение 7 дней с момента последнего общения с больным. При постоянном общении в период болезни они не допускаются в организованный коллектив (разобщаются) в течение 17 дней от начала контакта с заболевшим. В течение этого периода времени они подлежат медицинскому наблюдению. Взрослые, работающие с детьми до 8 лет, сотрудники хирургических и родильных отделений, детских ЛПУ и АПУ, работники, занятые производством молока и молочных продуктов. общавшиеся с больным скарлатиной по месту жительства до его госпитализации , к работе допускаются, но подлежат медицинскому наблюдению в течение 7 дней после изоляции заболевшего для своевременного выявления скарлатины и ангины. Дети, ранее болевшие скарлатиной и взрослые, работающие с детьми до 8 лет, сотрудники хирургических и родильных отделений, детских ЛПУ и АПУ, работники, занятые производством молока и молочных продуктов. общавшиеся с больным на протяжении всей его болезни (при изоляции больного на дому) , допускаются в организованные коллективы и на работу. За ними устанавливается медицинское наблюдение в течение 17 дней от начала общения с заболевшим.
3.8	Санитарно-просветительная работа	Проводится беседа о скарлатине и мероприятиях по ее профилактике.

Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 17 марта 2014 г. N 9
"Об утверждении СП 3.1.2.3162-14"

Требования
к взятию и транспортированию материала для лабораторной диагностики коклюша

1. Взятие, транспортирование и лабораторное исследование материала на коклюш проводят согласно нормативным документам по лабораторной диагностике коклюша.

2. Исследуемым материалом является слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки, которую забирают натощак или через 2-3 ч после еды, до применения полоскания или других видов лечения.

3. Взятие материала проводится медицинским персоналом лечебно-профилактических и детских организаций, прошедшим соответствующий инструктаж. Материал берут в специально выделенном для этих целей помещении лечебно-профилактических и детских организаций. В отдельных случаях материал может быть взят на дому. Взятие материала осуществляют с использованием шпателя при хорошем освещении с задней стенки глотки, не касаясь тампоном языка и внутренних поверхностей щек и зубов.

4. Для бактериологической диагностики взятие материала проводится: заднеглоточным тампоном, "кашлевыми пластинками".

Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод "кашлевых пластинок" используют только с диагностической целью при наличии кашля. У детей грудного возраста патологический материал забирают заднеглоточным тампоном.

Для взятия материала используют либо тампоны, изготовленные в лаборатории, либо стерильные тампоны из хлопка или вискозы на алюминиевой основе в индивидуальной пластиковой пробирке. При извлечении из пробирки конец тампона изгибают под тупым углом (110-120°).

Взятие патологического материала производят двумя тампонами: сухим и смоченным забуференным физиологическим раствором. Взятие материала сухим тампоном стимулирует кашель и повышает возможность выделения возбудителя при взятии материала вторым влажным тампоном. Материал с сухого тампона засевают на чашку Петри с питательной средой обязательно на месте взятия, а с влажного тампона посев производят после доставки тампона в лабораторию.

Взятие материала "кашлевыми пластинками" производят на 2 чашки с питательной средой, поднося во время приступа кашля чашку с питательной средой на расстоянии 10-12 см так, чтобы капельки слизи из дыхательных путей попали на поверхность среды. Чашку в таком положении держат некоторое время (в течение 6-8 кашлевых толчков), при непродолжительном покашливании чашку подносят повторно. На питательную среду не должны попадать слюна, рвотные массы, мокрота. Затем чашку с питательной средой закрывают крышкой и доставляют в лабораторию.

Тампоны и посевы с патологическим материалом доставляют в лабораторию в сумках-термосах, обязательно оберегая его от прямых солнечных лучей и сохраняя при температуре 35-37°С, не позднее 2-4 ч после взятия материала.

5. Для молекулярно-генетического исследования патологический материал с задней стенки ротоглотки собирают последовательно двумя сухими стерильными зондами из полистирола с вискозными тампонами, которые объединяют в одну пробу.

После взятия рабочую часть зонда с тампоном помещают на глубину 1,5 см в стерильную одноразовую пробирку с 0,5 мл транспортной среды или стерильного физиологического раствора (оба тампона помещают в одну пробирку). Рукоятку зонда с тампоном опускают вниз и отламывают, придерживая крышкой пробирки. Пробирку герметично закрывают и маркируют.

Допускается хранение материала в течение трех суток при температуре 2-8°С. Пробирку с патологическим материалом помещают в индивидуальный полиэтиленовый пакет и доставляют в лабораторию в сумках-термосах при температуре 4-8°С, сопроводив документацией.

6. Для серологического исследования (ИФА) взятие крови производят обязательно натощак из вены в объеме 3-4 мл или из подушечки третьей фаланги среднего пальца в объеме 0,5-1,0 мл (у детей младшего возраста) в одноразовую пластиковую пробирку без антикоагулянта.

Взятие крови из локтевой вены для получения сыворотки производят одноразовой иглой (диаметр 0,8-1,1 мм) в пробирку без антикоагулянта или одноразовый шприц объемом 5 мл. При заборе в шприц кровь из него аккуратно (без образования пены) переносят в одноразовую стеклянную пробирку. Капиллярную кровь берут из пальца в асептических условиях в пробирки без антикоагулянта, отстаивают при комнатной температуре в течение 30 мин или помещают в термостат при 37°С на 15 мин. Затем проводят центрифугирование в течение 10 мин при 3000 об./мин, после чего сыворотку переносят в стерильные пробирки.

Каждую пробирку маркируют, помещают в полиэтиленовый пакет и доставляют в лабораторию, сопроводив документацией, в сумках-термосах при температуре 4-8°С, исключая в зимнее время ее замораживание.

Сыворотку крови хранят при комнатной температуре в течение 6 часов, при температуре 4-8°С в течение 5 суток, при температуре не выше -20°С - до 3 месяцев. Многократное замораживание/оттаивание сыворотки крови недопустимо.

7. Исследуемый материал должен быть пронумерован и иметь сопроводительную документацию, где указывается: фамилия, имя, отчество; возраст; адрес обследуемого лица; название учреждения, направляющего материал; дата заболевания; метод лабораторной диагностики; наименование материала и метод его взятия; дата и время взятия материала; цель обследования; кратность обследования; подпись лица, взявшего материал.

8. Медицинские работники, осуществляющие взятие патологического материала, проходят инструктаж не реже 1 раза в год. Врачи клинической лабораторной диагностики повышают квалификацию на курсах тематического усовершенствования по лабораторной диагностике коклюша.

Интерпретация результатов серологической диагностики коклюша при использовании метода иммуноферментного анализа (ИФА)

Серологическую диагностику коклюша проводят методом ИФА с использованием наборов реагентов по определению уровня специфических противококлюшных антител классов IgM, IgA, IgG, зарегистрированных и разрешенных к применению на территории Российской Федерации в установленном законодательством порядке. В инструкциях по применению тест-систем определен пороговый уровень антител, выше которого результат считается положительным.

Исследование проводят начиная с 3-й недели болезни.

Тактика серологического исследования должна строиться с учетом закономерностей формирования иммунного ответа у непривитых и привитых лиц.

В начале острой стадии коклюша у непривитых детей и взрослых формируются IgM-антитела, которые можно выявить начиная со 2-й недели болезни. Отрицательный результат по определению антител этого класса в первые две недели не исключает инфицирование возбудителем коклюша, так как отрицательный результат теста может быть связан с низким уровнем антител. Острый процесс и прогрессирование заболевания сопровождается появлением IgA- и IgG-антител на 2-3-й неделе от начала болезни.

Подтверждением клинического диагноза "коклюш" у непривитых больных является выявление при однократном исследовании сывороток крови IgM-антител или IgM-антител с различными сочетаниями с IgA- и IgG-антителами. В случае получения отрицательных результатов исследование повторяют через 10-14 дней.

У детей, привитых против коклюша и утративших со временем поствакцинальные антитела, иммунный ответ формируется по вторичному типу: на 2-3-й неделе заболевания происходит интенсивное нарастание IgG-антител, уровень которых превышает пороговый в 4 и более раз, или на фоне низкой продукции IgM-антител происходит быстрое нарастание IgA-антител, а в дальнейшем IgG-антител в показателях, превышающих пороговый уровень в 4 и более раз.

Для оценки нарастания уровня специфических антител у привитых детей необходимо исследование парных сывороток с интервалом 10-14 дней. При планировании исследования парных сывороток от привитых лиц взятие первого образца допустимо производить, независимо от сроков заболевания. Если при первичном исследовании сыворотки крови от привитого против коклюша ребенка выявляются IgG-антитела в количестве, превышающем пороговый уровень в 4 и более раз, повторное исследование не проводится.

Исследование образцов парных сывороток, взятых как от непривитых, так и привитых лиц, рекомендуется проводить на одной панели.

При заболевании детей первых месяцев жизни, учитывая особенности иммуногенеза в этом возрасте (замедленную сероконверсию), целесообразно проводить исследование парных сывороток крови одновременно ребёнка и матери.

Краткая характеристика
клинических форм коклюша у детей

Выделяют типичные и атипичные формы коклюша.

В течении коклюша различают 4 периода: инкубационный, продромальный, спазматический и период обратного развития.

Инкубационный период при всех формах коклюша колеблется от 7 до 21 дня.

Типичные формы коклюша подразделяют на легкую, среднетяжелую, тяжелую, атипичную, коклюш у детей первых месяцев жизни и бактерионосительство.

1. Типичные формы:

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки, и общее состояние нарушается в незначительной степени.

Продромальный период продолжается в среднем 10-14 дней. Основным симптомом начинающегося коклюша является кашель, обычно сухой, в половине случаев навязчивый, наблюдается чаще ночью или перед сном. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняются. Кашель постепенно усиливается, приобретает более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер, и болезнь переходит в спазматический период.

Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом - репризом. У единичных детей возникает рвота при отдельных приступах кашля. Более постоянным симптомом является небольшая отечность лица и особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных.

Аускультация выявляет у ряда детей жесткое дыхание. Хрипы, как правило, не выслушиваются.

В анализах крови лишь у части больных легкой формой наблюдаются тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов и лимфоцитоз, однако сдвиги незначительны и не могут быть использованы в диагностических целях.

Несмотря на легкое течение спазматический период сохраняет большую продолжительность и составляет в среднем 4,5 недели.

В периоде разрешения, продолжающемся 1-2 недели, кашель теряет свой типичный характер и становится реже и легче.

Среднетяжелая форма характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

Продромальный период короче, в среднем составляет 7-9 дней, спазматический период - 5 недель и больше.

Появляются изменения поведения и самочувствия больного, отмечается повышение психической возбудимости, раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, сопровождаются цианозом лица и вызывают утомление ребенка. Явления гипоксии могут сохраняться и вне приступов кашля.

Почти постоянно наблюдается одутловатость лица, появляются признаки геморрагического синдрома.

В легких нередко выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, которые могут исчезать после приступов кашля и снова появляться спустя короткое время.

С большим постоянством выявляются изменения со стороны белой крови: лейкоцитоз до 20-30 на /л, абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ.

Для тяжелых форм характерна более значительная выраженность и многообразие клинических проявлений. Частота приступов кашля достигает 30 в сутки и более.

Продромальный период обычно укорочен до 3-5 дней. С наступлением спазматического периода общее состояние детей значительно нарушается. Наблюдается снижение массы тела. Дети вялые, возможна инверсия сна.

Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом лица. На фоне нарастающей гипоксии развивается дыхательная, а позднее и сердечно-сосудистая недостаточность. У детей первых месяцев жизни могут возникнуть остановки дыхания - апноэ, связанные с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры. У недоношенных детей, а также при поражении центральной нервной системы апноэ возникают чаще и могут быть длительными. В некоторых случаях наблюдаются энцефалические расстройства ("коклюшная энцефалопатия"), сопровождаемые судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания.

Наряду с длительными остановками дыхания тяжелые энцефалические расстройства являются наиболее опасными проявлениями коклюшной инфекции и на фоне резко снизившейся летальности остаются одной из главных причин смертельных исходов при коклюше.

Аускультативная картина соответствует клиническим проявлениям "коклюшного легкого".

В спазматическом периоде чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение кровяного давления, одутловатость лица, иногда отеки на кистях и стопах, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

В большинстве случаев наблюдаются изменения со стороны крови: выраженный лейкоцитоз до 40-80 тысяч в 1 крови. Удельный вес лимфоцитов составляет до 70-80%.

2. Атипичная форма характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни.

Длительность кашля колеблется от 7 до 50 дней, в среднем составляет 30 дней. Кашель, как правило, сухой, навязчивый, с напряжением лица, наблюдается преимущественно ночью и усиливается в сроки, соответствующие переходу катарального периода в спазматический (на 2-й неделе от начала болезни). Иногда удается наблюдать появление единичных типичных приступов кашля при волнении ребенка, во время еды или в связи с наслоением интеркуррентных заболеваний.

Из других особенностей атипичной формы следует отметить редкое повышение температуры и слабую выраженность катаров слизистых носа и зева.

При физикальном исследовании легких выявляется эмфизема.

3. Коклюш у детей первых месяцев жизни характеризуется значительной тяжестью. Продромальный период укорочен до нескольких дней и мало заметен, тогда как спазматический период удлиняется до 1,5-2,0 месяцев. Особенностью спазматического кашля является отсутствие характерных репризов. Приступы кашля состоят из коротких выдыхательных толчков. Появляется сначала гиперемия надбровных дуг и орбит глаз, затем гиперемия лица, которая сменяется разлитым цианозом лица и слизистой оболочки полости рта. Приступы кашля сопровождаются задержкой дыхания вплоть до возникновения апноэ. Апноэ у детей до трех месяцев наблюдается почти в половине случаев, а у детей второго полугодия наблюдается редко. У детей раннего возраста в 6-8 раз чаще развиваются неврологические расстройства.

4. Бактерионосительство возбудителя коклюша наблюдается у взрослых и детей старшего возраста, привитых против коклюша или переболевших этой инфекцией. Длительность бактерионосительства, как правило, не превышает две недели.

Помещение, где находится больной, тщательно проветривают.

Дети, соприкасавшиеся с больным и не болевшие коклюшем, подлежат медицинскому наблюдению в течение 14 дней с момента разобщения с больным. Появление катаральных явлений и кашля вызывает подозрение на коклюш и требует изоляции ребенка от здоровых детей до уточнения диагноза.

На детей до 10-летнего возраста, бывших в контакте с больным и не болевших коклюшем, накладывается карантин сроком на 14 дней с момента изоляции больного, а при отсутствии разобщения - в течение 40 дней с момента заболевания или 30 дней с момента появления у больного судорожного кашля.

Дети старше 10 лет и взрослые, работающие в детских учреждениях, допускаются в детские учреждения, но в течение 14 дней с момента разобщения с больным находятся под медицинским наблюдением. При продолжающемся на дому контакте с больным они находятся под медицинским наблюдением в течение 40 дней от начала заболевания.

Все не болевшие коклюшем дети, контактные с больным, подлежат обследованию на бактерионосительство. При выявлении бактерионосительства у некашляющих детей их допускают в детские учреждения после троекратных отрицательных бактериологических исследовании, проводимых с интервалом в 3 дня и с предъявлением справки из поликлиники о том, что ребенок здоров.

Контактным детям в возрасте до одного года, не привитым против коклюша и не болевшим коклюшем, внутримышечно вводят гамма-глобулин по 6 мл (по 3 мл через день).

Контактным детям в возрасте от 1 года до 6 лет, не болевшим коклюшем и не привитым против коклюша, проводят ускоренную иммунизацию коклюшной моновакциной троекратно по 1 мл через 10 дней.

Б очагах коклюша по эпидемиологическим показаниям детям, соприкасавшимся с больным, ранее вакцинированным против коклюша, у которых после последней прививки прошло более 2 лет проводят ревакцинацию однократно в дозе 1 мл. помещение, где находится больной, тщательно проветривают.

Заключение

Коклюш широко распространен в мире. Ежегодно заболевает около 60 млн. человек, из которых около 600 000 умирает. Коклюш встречается и в странах, где в течение многих лет широко проводятся противококлюшные прививки. Вероятно, среди взрослых коклюш встречается чаще, но не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов. При обследовании лиц с упорным продолжительным кашлем у 20-26% серологически выявляется коклюшная инфекция. Смертность от коклюша и его осложнений достигает 0,04%.

Наиболее частым осложнением коклюша, особенно у детей до 1 года, является пневмония. Часто развиваются ателектазы, острый отёк лёгких. Чаще всего больные лечатся в домашних условиях. Госпитализируются больные с тяжёлой формой коклюша и детей до 2-х лет.

При применении современных методов лечения летальность при коклюше снизилась и встречается преимущественно среди детей 1 года. Смерть может наступить от асфиксии при полном закрытии голосовой щели вследствии спазма мускулатуры гортани во время приступа кашля, а также от остановки дыхания и судорог.

Профилактика заключается в проведении вакцинации детей коклюшно - дифтерийно-столбнячной вакциной. Эффективность противовококлюшной вакцины составляет 70-90%.

Прививка особенно хорошо защищает от тяжелых форм коклюша. Исследования показали, что вакцина эффективна в 64% против легкой формы коклюша, на 81% против пароксизмальной и в 95% - против тяжелой.

Государственное санитарно-эпидемиологическое нормирование
Российской Федерации

Государственные санитарно-эпидемиологические правила и нормативы

3.1.2
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Профилактика коклюшной инфекции

СП 3.1.2.1320-03

Минздрав России

Москва 2003

Профилактика коклюшной инфекции: Санитарно-эпидемиологические правила. - М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003.

Министерство здравоохранения Российской Федерации

ГЛАВНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

30.04.03 Москва № 84

О введении в действие

санитарно-эпидемиологических

правил СП 3.1.2.1320-03

На основании Федерального закона «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554

ПОСТАНОВЛЯЮ:

Ввести в действие с 25 июня 2003 г. санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика коклюшной инфекции. СП 3.1.2.1320-03», утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 27 апреля 2003 г.

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач Российской

Федерации - Первый заместитель

Министра здравоохранения

Российской Федерации

Г.Г. Онищенко

27 апреля 2003 г.

3.1.2 . ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.
ИНФЕКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Профилактика коклюшной инфекции

Санитарно-эпидемиологические правила

СП 3.1.2.1320-03

. Область применения

1.1 . Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее - санитарные правила) разработаны в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 14, ст. 1650), Положением о Государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 24 июля 2000 г. № 554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 31, ст. 3295).

1.2 . Санитарные правила устанавливают требования к комплексу организационных, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, проведение которых направлено на предупреждение распространения заболеваний коклюшной инфекцией.

1.3 . Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

1.4 . Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.

. Выявление больных коклюшной инфекцией, лиц с подозрением на заболевание

2.1 . Выявление больных коклюшной инфекцией и лиц с подозрением на заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе:

· при обращении населения за медицинской помощью;

· при оказании медицинской помощи на дому;

· при приеме у врачей, занимающихся частной медицинской деятельностью;

· при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными коклюшем.

2.2 . В целях раннего выявления коклюша осуществляют следующее:

· каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день), а также устанавливают за ним медицинское наблюдение;

· каждого взрослого, работающего в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах, оздоровительных и закрытых организациях для детей дошкольного и школьного возраста, при подозрении на коклюшную инфекцию и при продолжительности кашля в течение 7 дней и более, при наличии контакта с больным коклюшем, направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день).

2.3 . Для дифференциальной диагностики в клинически неясных случаях и при отсутствии бактериологического подтверждения дети и взрослые могут быть обследованы серологически (реакция агглютинации, реакция пассивной гемагглютинации и реакция иммуноферментного анализа).

. Регистрация, учет и статистическое наблюдение случаев коклюша

3.1 . О каждом случае заболевания коклюшной инфекцией и подозрения на заболевание врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 2 ч сообщают по телефону и затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее - центр госсанэпиднадзора) по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).

3.2 . Лечебно-профилактическая организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 ч посылает новое экстренное извещение на этого больного в центр Госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления уточненного диагноза и результаты лабораторного исследования.

Руководитель учреждения обеспечивает полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний коклюшем, а также оперативное и полное сообщение о них в центр Госсанэпиднадзора.

3.3 . Центры Госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе ставят в известность об этом лечебно-профилактические организации по месту выявления больного, приславшие первоначальное экстренное извещение.

3.4 . Полноту, достоверность и своевременность учета заболеваний коклюшной инфекцией, а также оперативное и полное сообщение о них в центр Госсанэпиднадзора обеспечивают руководители организаций, перечисленных в п. .

3.5 . Каждый случай заболевания коклюшем подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических организациях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской деятельностью, в установленном порядке.

3.6 . Отчеты о заболеваниях коклюшем составляют по установленным формам государственного статистического наблюдения.

. Мероприятия в отношении источника инфекции

4.1 . Больные коклюшем, с подозрением на заболевание в зависимости от тяжести клинического течения проходят амбулаторное лечение и за ними устанавливают медицинское наблюдение на дому.

4.2 . Обязательной госпитализации подлежат дети:

· первых месяцев жизни;

· из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.).

Больных коклюшем детей первого года жизни целесообразно помещать в боксированные отделения, более старших - в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями.

4.3 . Рекомендуется госпитализировать детей старше 5 - 6-месячного возраста с выраженной тяжестью течения болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями (в первую очередь, перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая недоношенность, гипотрофия II - III степени, врожденный порок сердца, хроническая пневмония, бронхиальная астма), сочетанным течением коклюша и острых респираторных вирусных и других инфекций.

4.4 . В направлениях на госпитализацию больных коклюшем или с подозрением на заболевание кроме анкетных данных указывают первоначальные симптомы заболевания, сведения о профилактических прививках и контактах с больным коклюшем.

4.5 . В первые 3 дня поступления в стационар, независимо от назначения антибиотиков, проводят 2-кратное бактериологическое обследование на наличие возбудителя коклюша.

4.6 . Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах и детских домах подлежат изоляции на 14 дней от начала заболевания.

4.7 . Бактерионосители коклюшной инфекции из организаций, перечисленных в п. , подлежат изоляции до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1 - 2 дня.

4.8 . Взрослые больные коклюшем, не работающие с детьми, подлежат отстранению от работы при наличии клинических показаний.

4.9 . Бактериологическое обследование переболевших коклюшем после лечения не проводят, кроме детей, госпитализированных из закрытых детских коллективов, которых выписывают при наличии 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.

. Мероприятия в очаге коклюшной инфекции

5.1 . Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции - месте пребывания источника инфекции (больного, бактерионосителя коклюша) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя, является локализация и ликвидация очага.

5.2 . При получении экстренного извещения специалисты центра Госсанэпиднадзора в течение 24 ч проводят эпидемиологическое обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также дошкольных группах яслей-садов с составлением акта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определяют границы очага, круг контактных, противоэпидемические мероприятия.

5.3 . В очаге коклюшной инфекции по месту жительства противоэпидемические мероприятия организуют и проводят специалисты лечебно-профилактической организации под контролем специалистов территориального центра Госсанэпиднадзора.

5.4 . В очаге коклюшной инфекции заключительную дезинфекцию не проводят. В помещении проводят ежедневную влажную уборку и частое проветривание.

. Мероприятия в отношении лиц, общавшихся с больными коклюшем, и лиц с подозрением на заболевание

6.1 . Дети в возрасте до 14 лет, не болевшие коклюшем, независимо от прививочного анамнеза, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства, при наличии кашля, подлежат отстранению от посещения организованного детского коллектива, их допускают в детский коллектив после получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.

При лечении больного коклюшем на дому за контактными детьми устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней и проводят двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или с интервалом 1 день).

6.2 . Взрослые, общавшиеся с больным коклюшем по месту жительства и работающие в дошкольных образовательных учреждениях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях, подлежат отстранению от работы при наличии кашля, их допускают к работе после получения 2 отрицательных результатов бактериологического обследования (два дня подряд или с интервалом один день).

6.3 . За лицами, общавшимися с больным коклюшем в дошкольных образовательных учреждениях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка и оздоровительных организациях, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

6.4 . Взятие и транспортирование материала для бактериологического исследования на наличие возбудителя коклюша проводят в установленном порядке.

6.5 . Бактериологические исследования материалов от больных коклюшем и лиц с подозрением на заболевание проводят в соответствии с нормативными документами.

6.6 . Прививки против коклюша в очагах коклюшной инфекции не проводят.

6.7 . Общавшимся с больным коклюшем, непривитым детям в возрасте до 1 года, детям старше 1 года, непривитым или с незаконченными прививками, а также ослабленным хроническими или инфекционными заболеваниями целесообразно вводить антитоксический противококлюшный иммуноглобулин. Иммуноглобулин вводят независимо от сроков, прошедших со дня общения с больным.

. Организация и проведение плановой иммунизации населения против коклюшной инфекции

7.1 . Профилактические прививки против коклюша проводят в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

7.2 . Профилактические прививки детям проводят с согласия родителей или иных законных представителей несовершеннолетних после получения от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях.

7.3 . Отказ от проведения профилактической прививки оформляется записью в медицинских документах и подписывается родителем или его законным представителем и медицинским работником.

7.4 . Руководитель лечебно-профилактической организации обеспечивает планирование, организацию и проведение, полноту охвата и достоверность учета профилактических прививок, своевременное представление отчетов в центр Госсанэпиднадзора.

7.5 . План профилактических прививок и потребность лечебно-профилактических организаций в медицинских иммунобиологических препаратах согласовывают с территориальным центром Госсанэпиднадзора.

7.6 . План профилактических прививок на детей составляют медицинские работники лечебно-профилактических организаций по месту жительства.

7.7 . В план включают детей:

· не привитых против коклюша в возрасте до 3 лет 11 месяцев 29 дней и не болевших коклюшем;

· находящихся в стадии вакцинации;

· подлежащих очередной возрастной ревакцинации.

7.8 . Учет детского населения, организацию и ведение прививочной картотеки, формирование плана профилактических прививок осуществляют в соответствии с требованиями нормативных документов.

7.9 . Учет детского населения проводят 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включают детей от 0 до 15 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающих и зарегистрированных по данному адресу, фактически проживающих по данному адресу, но не зарегистрированных.

На основании проведенной переписи оформляют журнал учета детского населения по участкам (перепись по домам), перепись по годам рождения. Учет детского населения между переписями корректируют путем внесения сведений о новорожденных, вновь прибывших детях и снятия с учета выбывших. Временный отъезд на срок до 1 года не является причиной для снятия с учета.

7.10 . Учет детей, посещающих детские дошкольные образовательные учреждения, дома ребенка, детские дома и другие образовательные организации, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, проводят один раз в год. Сведения о детях, посещающих вышеуказанные организации, передают в поликлиники по месту расположения организации.

7.11 . По завершении переписи списки детей сверяют с картами профилактических прививок и индивидуальными картами развития ребенка, табелями ежедневной посещаемости детей дошкольного образовательного учреждения. На неучтенных детей заполняют соответствующие документы по установленной форме. Составляют сводную перепись по годам рождения по дошкольно-школьному отделению.

7.12 . Лечебно-профилактические организации, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской практикой, осуществляющие деятельность в области иммунопрофилактики в установленном порядке, при проведении профилактической прививки против коклюша регистрируют ее в медицинских документах.

7.13 . В случае отсутствия у ребенка профилактических прививок против коклюша работники лечебно-профилактических организаций выясняют причины, из-за которых ребенок не был привит, и принимают меры по его иммунизации.

7.14 . В целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения по коклюшу охват прививками должен составлять:

· законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев - 95 %;

· первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев - 95 %.

7.15 . Иммунизацию проводит медицинский персонал, прошедший подготовку по вопросам вакцинопрофилактики.

7.16 . Для проведения профилактических прививок в лечебно-профилактических организациях выделяют прививочные кабинеты и оснащают их оборудованием в соответствии с нормативными документами.

7.17 . Детям, посещающим детские дошкольные образовательные учреждения и находящимся в детских домах, домах ребенка, профилактические прививки проводят в этих организациях в прививочных кабинетах.

7.18 . Медицинский персонал с острыми респираторными заболеваниями, ангинами, имеющий травмы на руках, гнойные поражения кожи и слизистых, независимо от их локализации, к проведению профилактических прививок не допускают.

7.19 . Хранение, транспортирование и использование медицинских иммунобиологических препаратов осуществляют в соответствии с требованиями, предъявляемыми к условиям транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов.

7.20 . Профилактические прививки против коклюша проводят препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкциями по их применению.

7.21 . Иммунизацию проводят одноразовыми шприцами.

. Учет профилактических прививок

8.1 . Сведения о выполненной прививке (дата введения, название препарата, номер серии, доза, контрольный номер, срок годности, характер реакции на введение) вносят в установленные учетные формы медицинских документов.

8.2 . Учетными формами для регистрации профилактических прививок у детей являются: карта профилактических прививок, история развития ребенка, медицинская карта ребенка - для школьников, сертификат профилактических прививок.

8.3 . В лечебно-профилактической организации учетные формы оформляют на всех детей в возрасте до 15 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающих в районе его обслуживания, а также на всех детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения и школы, располагающиеся в районе обслуживания лечебно-профилактической организации.

8.4 . Сведения о проведенных прививках детям до 4 лет (3 года 11 месяцев 29 дней), независимо от места их проведения, вносят в соответствующие учетные формы.

8.5 . Учет местных, общих, необычных реакций и поствакцинальных осложнений на прививку против коклюша в лечебно-профилактических организациях и центрах Госсанэпиднадзора проводят в установленном порядке в соответствии с нормативными документами.

. Отчетность о проведенных профилактических прививках

Отчет о проведенных прививках составляют в соответствии с формами федерального государственного статистического наблюдения.

. Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией

Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с нормативными документами. Критериями эпидемиологического надзора являются:

· мониторинг заболеваемости;

· контроль за охватом прививками;

· слежение за иммунологической структурой населения;

· слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения;

· оценка эпидемиологической ситуации;

· оценка эффективности проводимых мероприятий;

· прогнозирование.

. Гигиеническое воспитание и обучение граждан профилактике коклюшной инфекции

11.1 . Координацию, руководство и контроль за гигиеническим воспитанием и обучением граждан в области профилактики коклюша осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы.

11.2 . Гигиеническое воспитание и обучение граждан осуществляют:

· в процессе воспитания и обучения в дошкольных и других образовательных учреждениях;

· при подготовке, переподготовке медицинских работников;

· при профессиональной и гигиенической подготовке и аттестации работников детских дошкольных учреждений и школ.

Приложение 1

(справочное)

Общие сведения о коклюшной инфекции

Коклюш - острая антропонозная инфекционная болезнь с воздушно-капельным механизмом передачи и характеризующаяся длительным своеобразным спазматическим кашлем с явлениями интоксикации и поражением дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Возбудителем коклюша является В. Pertussis . Коклюшный микроб имеет несколько серотипов, отличающихся степенью своей патогенности.

Источником инфекции является только больной коклюшем. Передача заразного начала осуществляется через воздух посредством мельчайших капелек слизи, выделяемых больным во время усиленного выдоха (громкий разговор, крик, плач, кашель, чихание). Самая интенсивная передача инфекции происходит при кашле.

Определение случая заболевания коклюшем основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных и включает: характерные клинические проявления; наличие у пациента контакта с больным коклюшем, лабораторное подтверждение с выделением культуры возбудителя; а также выявление нарастания титра специфических антител в динамике при серологических исследованиях.

Диагностика типичных форм коклюша осуществляется в соответствии с описанием случая коклюша, атипичных форм - на основании клинико-эпидемиологических данных, а также данных эпидемиологического исследования. Все случаи бактерионосительства коклюшной инфекции диагностируются на основании результатов бактериологического обследования.

Приложение 2

Лабораторная диагностика коклюша

Требования к взятию и транспортированию материала для бактериологической диагностики коклюша

Исследуемым материалом является слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки, которую забирают натощак или через 2 - 3 ч после еды.

Взятие материала проводить:

а) заднеглоточным тампоном;

б) «кашлевыми» пластинками;

в) тампоном со слизистой оболочки носа.

Заднеглоточным тампоном и тампоном со слизистой оболочки носа материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям.

Метод «кашлевых пластинок» используют только с диагностической целью при наличии кашля.

Взятие и посев материала заднеглоточным тампоном и тампоном со слизистой оболочки носа проводится специально выделенным инструктированным персоналом, т.е. медицинскими сестрами детских поликлиник и детских учреждений, помощниками эпидемиологов, лаборантами.

При этом взятие и посев материала с диагностической целью проводят в боксах поликлиник. В отдельных случаях материал может быть взят на дому. У контактных лиц материал забирается в очагах инфекции.

Взрослых, работающих с детьми, направляют на обследование в бактериологическую лабораторию центров Госсанэпиднадзора или обследуют в очаге коклюша по месту работы.

Взятие и посев материала в детских учреждениях проводят лаборанты или помощники эпидемиологов, прошедшие специальную подготовку в лаборатории.

При заборе материала должна быть полностью исключена возможность взаимного заражения обследуемых.

Материал для анализа, взятый в учреждении, необходимо направлять в лабораторию. При транспортировании следует его оберегать от прямых солнечных лучей, сохраняя его в температурных пределах от 4 до 37 °С, для чего рекомендуется помещать его в специальные термоконтейнеры. На доставляемый в лабораторию материал должно быть оформлено направление, где указывается:

· наименование учреждения, направившего материал на исследование;

· фамилия, имя, отчество, возраст и домашний адрес обследуемого;

· причина обследования;

· дата заболевания;

· дата и время взятия материала;

· число обследований;

· наименование материала и метод взятия его;

· подпись лица, взявшего материал.

Определение лабораторно подтвержденного случая коклюша включает:

· бактериологический анализ с выделением возбудителя коклюша;

· наличие у пациента контакта с больным коклюшем, имеющим бактериологическое подтверждение;

· серологический анализ на основании определения противококлюшных антител в парных сыворотках с 4-кратным нарастанием титров или сероконверсия (от отрицательной реакции к положительной при титре > 1: 80) в период между исследованием первой и второй проб крови (при условии, что вакцина АКДС в этот период не вводилась).

Бактериологическая диагностика

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический, при котором производится посев исследуемого материала на транспортно-селективные среды. Бактериологический метод является методом ранней диагностики заболеваний.

Бактериологические исследования проводят лаборатории учреждений здравоохранения, а также лаборатории центров Госсанэпиднадзора.

Лаборатория должна быть оснащена стереоскопическим микроскопом или бинокулярной лупой с большим фокусным расстоянием, термостатом с температурой 35 - 37 °С, коклюшной и паракоклюшной агглютинирующими и монорецепторными сыворотками к 1, 2, 3, 12, 14 факторам.

Показания к лабораторному исследованию

Бактериологические исследования проводятся с диагностической целью и по эпидпоказаниям. С диагностической целью для подтверждения или установления диагноза обследованию подлежат:

· дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим данным;

· дети, кашляющие в течение 7 дней и более, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем;

· взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, работающие в родильных домах, детских больницах, санаториях, детских образовательных учреждениях и школах, в том числе закрытого типа.

Обследование с диагностической целью должно быть проведено двукратно, ежедневно или через день на 1 - 3 неделях болезни. При обследовании в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается.

Ответственным за своевременное направление больных на бактериологическое обследование является участковый врач.

Обследованию по эпидемическим показаниям подлежат лица, общавшиеся с больным коклюшем:

· дети, посещающие детские образовательные учреждения, находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 14 лет, общавшиеся с больными коклюшем в домашних условиях;

· взрослые, работающие в указанных выше детских учреждениях, при общении с больным коклюшем в домашних условиях.

Необходимость проведения бактериологического обследования в детских учреждениях и других организованных коллективах и его сроки устанавливает эпидемиолог.

Постановку бактериологического метода следует производить согласно «Инструкции по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше», утвержденной Минздравом Российской Федерации в 1983 г.

В качестве дополнительного метода обнаружения B . pertussis можно применять прямое исследование носоглоточных мазков иммунофлюоресцентным методом с использованием различных антигенов коклюшного микроба.

Для идентификации возбудителя коклюшного микроба в последнее время разработан метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), в основе которого лежит обнаружение специфической последовательности нуклеотидов в геноме коклюшной клетки. Однако его чувствительность и специфичность еще не полностью установлены.

Серологическая диагностика коклюша

Серологическая диагностика коклюша заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител.

Исследования производят на 2 - 3 неделе заболевания, когда в крови больных появляются специфические антитела. Результаты серологических реакций имеют диагностическое значение при изучении их в динамике, исследуя парные сыворотки больного с интервалом 1 - 2 недели.

Серологические реакции следует ставить параллельно с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами.

Кровь для исследования берут из пальца (0,8 - 1,0 мл) с соблюдением всех правил асептики.

Исследования на антитела направлены на выявление агглютининов в сыворотке крови путем постановки реакции агглютинации. При использовании ее для оценки противококлюшного иммунитета следует считать разведение 1: 160 (условно-защитным титром), а разведение 1: 320 (защитным титром).

Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и не болевших детей считается разведение 1: 80.

При коклюше агглютинирующие антитела могут отсутствовать в сыворотках заболевших, с бактериологически подтвержденным диагнозом, если парные сыворотки сравниваются с интервалом более месяца Частоту ложноположительных результатов можно снизить путем абсорбции сывороток перед исследованием.

У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты реакции учитывают при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 1 - 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.

Существуют и другие серологические реакции, такие как иммуноферментный анализ (ИФА), более чувствительный, чем реакция агглютинации. Метод может быть использован для диагностики коклюша при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом 1 - 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.

Для серологических исследований используются диагностикумы, зарегистрированные и разрешенные к применению в установленном порядке.

Приложение 3

(справочное)

Краткая характеристика клинических форм коклюша

Для определения случая коклюша используют следующие характерные клинические признаки:

· приступообразный кашель, сопровождающийся гиперемией лица, цианозом лица, слезотечением, репризами, рвотой, усиливающимся в ночное время суток, после физической и эмоциональной нагрузки;

· апноэ - респираторное, синкопальное;

· слабовыраженные катаральные явления и отсутствие повышения температуры;

· наличие продромального периода, характеризующегося непродуктивным кашлем с постепенным его усилением и приобретением спазматического характера на 2 - 3 неделе от начала заболевания;

· лейко- и лимфоцитоз периферической крови;

· изменения со стороны бронхолегочной системы - развитие «коклюшного легкого», физикальным выражением которого являются симптомы вздутия легочной ткани, жесткое дыхание, отделение вязкой прозрачной мокроты, на рентгенограмме органов дыхания выявляются усиление бронхососудистого рисунка, очаговые тени в нижнемедиальных отделах легких.

Выделяют типичные и атипичные формы коклюша.

В течение типичных форм коклюша различают 4 периода: инкубационный, продромальный, спазматический и период обратного развития.

1 . Легкая форма

К легким формам типичного коклюша относят заболевания, при которых число приступов кашля не превышает 15 в сутки и общее состояние нарушается в незначительной степени.

Катаральный период продолжается от 7 до 21 дня, в среднем 10 - 13 дней. Основным симптомом начинающегося коклюша является кашель, обычно сухой, в половине случаев навязчивый, наблюдается чаще ночью или перед сном. Самочувствие ребенка и его поведение, как правило, не меняются. Кашель постепенно усиливается, приобретает более упорный, навязчивый, а затем приступообразный характер, и болезнь переходит в спазматический период.

Приступообразный кашель характеризуется рядом быстро следующих друг за другом выдыхательных толчков, сменяющихся судорожным свистящим вдохом - репризом. У единичных детей возникает рвота при отдельных приступах кашля. Более постоянным симптомом является небольшая отечность лица и особенно век, которая обнаруживается почти у половины больных.

Аускультация выявляет у ряда детей жесткое дыхание. Хрипы, как правило, не выслушиваются.

В анализах крови лишь у части больных легкой формой наблюдаются тенденция к увеличению общего числа лейкоцитов и лимфоцитозу, однако сдвиги незначительны и не могут быть использованы в диагностических целях.

Несмотря на легкое течение, спазматический период сохраняет большую продолжительность и составляет в среднем 4,5 недели.

В периоде разрешения, продолжающемся 1 - 2 недели, кашель теряет свой типичный характер, и становится реже и легче.

2 . Среднетяжелая форма

Характеризуется учащением числа приступов кашля от 16 до 25 раз в сутки или более редкими, но тяжелыми приступами, частыми репризами и заметным ухудшением общего состояния.

Продромальный период короче, в среднем составляет 7 - 9 дней, спазматический период - 5 недель и больше.

Появляются изменения поведения и самочувствия больного, отмечается повышение психической возбудимости, раздражительность, слабость, вялость, нарушение сна. Приступы кашля затяжные, сопровождаются цианозом лица и вызывают утомление ребенка. Дыхательная недостаточность может сохраняться и вне приступов кашля.

Почти постоянно наблюдается одутловатость лица, появляются признаки геморрагического синдрома.

В легких нередко выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы, которые могут исчезать после приступов кашля и снова появляться спустя короткое время.

С большим постоянством выявляются изменения со стороны белой крови: абсолютное и относительное увеличение лимфоцитов при нормальной или сниженной СОЭ.

3 . Тяжелая форма

Для тяжелых форм характерна большая выраженность и многообразие клинических проявлений. Частота приступов кашля достигает 30 и более в сутки.

Продромальный период обычно укорочен до 3 - 5 дней. С наступлением спазматического периода общее состояние детей значительно нарушается. Наблюдается снижение массы тела.

Приступы кашля длительные, сопровождаются цианозом лица. Постоянно наблюдается выраженная дыхательная недостаточность. У детей первых месяцев жизни могут возникнуть остановки дыхания - апноэ, связанные с перевозбуждением дыхательного центра и спастическим состоянием дыхательной мускулатуры. У недоношенных детей, а также при поражении центральной нервной системы апноэ возникают чаще и могут быть длительными. В некоторых случаях наблюдаются энцефалические расстройства, сопровождаемые судорогами клонического и клонико-тонического характера, угнетением сознания.

Наряду с длительными остановками дыхания тяжелые энцефалические расстройства являются и в настоящее время наиболее опасными проявлениями коклюшной инфекции и на фоне резко снизившейся летальности остаются одной из главных причин смертельных исходов при коклюше.

Аускультативная картина соответствует клиническим проявлениям «коклюшного легкого».

В спазматическом периоде чаще наблюдаются симптомы нарушений сердечно-сосудистой системы: тахикардия, повышение кровяного давления, одутловатость лица, иногда отеки на кистях и стопах, петехии на лице и верхней части туловища, кровоизлияния в склеры, носовые кровотечения.

В большинстве случаев наблюдаются изменения со стороны крови: выраженный лейкоцитоз до 40 - 80 тысяч в 1 мм 3 крови. Удельный вес лимфоцитов составляет до 70 - 90 %.

4 . Атипичная форма

Характеризуется нетипичным покашливанием, отсутствием последовательной смены периодов болезни.

Длительность кашля колеблется от 7 до 50 дней, в среднем составляет 30 дней. Кашель, как правило, сухой, навязчивый, с напряжением лица, наблюдается преимущественно ночью и усиливается в сроки, соответствующие переходу катарального периода в спазматический (на 2-й неделе от начала болезни). Иногда удается наблюдать появление единичных типичных приступов кашля при волнении ребенка, во время еды или в связи с наслоением интеркуррентных заболеваний. 11 . Инструкция по применению адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины (АКДС-вакцины), утв. Минздравмедпромом России от 15.12.93.

12 . Методические рекомендации. «Коклюш и паракоклюш» (профилактика, клиника, диагностика), МЗ СССР, 1993.

13 . Методические рекомендации «Коклюш (клиника, диагностика, лечение)», МЗ РФ, 1993.

14 . «Инструкция по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше», утв. МЗ РФ, 1983.

Прививка от коклюша и целый ряд других профилактических мер в значительной степени предохраняют от заражения детей уже с первых месяцев жизни. Профилактика коклюша у детей направлена на своевременное (раннее) выявление больных, прерывание распространения инфекции и восприимчивый контингент. Однако радикально воздействовать на эпидемический процесс и резко снизить заболеваемость может только активная иммунизация, для которой используется вакцина от коклюша.

Общие профилактические мероприятия при коклюше по целому ряду причин имеют ограниченную эффективность:

• длительный заразный период заболевания,
• большая частота стертых форм,
• высокая заразность (контагиозность) в катаральный период.

Профилактика коклюша подразделяется на специфическую и неспецифическую. Ранняя диагностика заболевания и изоляция больного ограничивают распространение инфекции. Эти мероприятия относятся к неспецифической профилактике дифтерии.

Специфическая профилактика включает в себя активную иммунизацию — самый эффективный метод профилактики коклюша.

Рис. 1. На фото ребенок больной коклюшем.

Выявление больных

Выявить больного коклюшем — обязанность каждого врача. Для этого используются клинические критерии диагностики заболевания с обязательным подтверждением диагноза бактериологическим методом. Раннее выявление больного — самая эффективная методика профилактики коклюша.

Кашель — основной симптом заболевания. Особенно должен насторожить сухой упорный кашель, длительность которого составляет 5 — 7 дне подряд. При этом катаральные явления верхних дыхательных путей выражены слабо. При подозрении на коклюш дети подлежат 2-х кратному бактериологическому исследованию, которое проводится либо два дня подряд, либо через день. За ребенком устанавливается активное наблюдение. При выявлении заболевания врач обязан оповестить санэпидстанцию и сотрудников детского учреждения, которое посещает ребенок. Ребенок изолируется. Лечение организуется либо в домашних условиях, либо в стационаре.

Лабораторная диагностика заболевания — важное звено в системе профилактических мероприятий коклюша.

Рис. 2. Кашель — основной симптом коклюша. Вначале заболевания он сухой и упорный, в разгар заболевания — приступообразный, спазматический.

Рис. 3. Выделение возбудителей коклюша из носоглоточной слизи — классический метод лабораторного подтверждения заболевания. На фото колонии возбудителей на питательных средах.

Изоляция больного

Изоляция больного — наиболее эффективное . Больные, коклюш у которых протекает в легкой форме, изолируются в домашних условиях. Для ребенка выделяется отдельная комната, но даже ширма надежно защитит от распространения заболевания.

Показания к госпитализации больного в лечебное учреждение:

• госпитализации подлежат дети, заболевание у которых протекает в среднетяжелой и тяжелой формах,
• осложненное течение коклюша,
• изоляции подлежат дети, у которых приступы спазматического кашля сопровождаются рвотой, чрезмерным утомлением, потерей аппетита и нарушением сна,
• при развитии на фоне коклюша других заболеваний в острой форме,
• при сочетании коклюша с хроническими заболеваниями дыхательных путей, гипертонией, эпилепсией и другими заболеваниями ЦНС, протекающими с судорогами.

Изоляция больного продолжается 40 дней от начала заболевания или 30 дней с момента появления спазматического кашля.

Рис. 4. Изоляция больного ребенка — наиболее эффективное противоэпидемическое мероприятие.

Разобщение контактных лиц

• Контактные дети в возрасте до семи лет, которые ранее не болели коклюшем и не прививались, разобщаются на две недели со дня изоляции больного.
• Контактные дети старше семи лет и взрослые подлежат тщательному медицинскому наблюдению в течение 2-х недель.
• Контактные лица в возрасте до 14-и лет, которые ранее не болели коклюшем, независимо от того, прививались они или нет, при наличии у них кашля допускаются к посещению детского коллектива после 2-х кратного отрицательного результата бактериологического обследования.
• 2-х кратное бактериологическое обследование контактных лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, и обслуживающего персонала проводят с целью выявления больных коклюшем.
• бактериологическое обследование учеников в школе проводится только у кашляющих детей.

Контактным лицам гамма-глобулин с целью профилактики коклюша не вводится.

Раннее проведение всего комплекса профилактических мероприятий в детских коллективах значительно уменьшат размеры вспышки заболевания и его дальнейшее распространение.

Рис. 5. Разобщение контактных лиц предотвратит распространение заболевания.

Противоэпидемические мероприятия в очаге

Возбудители коклюша весьма чувствительны к факторам внешней среды и дезинфицирующим средствам, из-за чего заключительная дезинфекция в очаге инфекции после изоляции больного не проводится.

Ежедневная влажная уборка, частое проветривание помещения, обеззараживание посуды больного, его полотенец и носовых платков — достаточные меры профилактики коклюша.

Прививка от коклюша

Основой профилактики коклюша является массовая активная иммунизация. Она радикально воздействует на эпидемический процесс, путем резкого снижения уровня заболеваемости.

Активная иммунизация — важное звено в профилактике коклюша. Чем больше детей охвачено вакцинацией и ревакцинацией, тем меньше уровень заболеваемости.

Вакцины от коклюша

Прививка от коклюша проводится как отечественной , так и зарубежными вакцинами Тетракокк, Инфанрикс, Инфанрикс Гекса, Пентаксим.

АКДС-вакцине принадлежит основная роль в профилактике дифтерии (А — анатоксин, Д — анатоксин дифтерийный, С — анатоксин столбнячный, К — взвесь убитых коклюшных бактерий).

Рис. 6. На фото вакцина АКДС.

Вакцинация

Прививка от коклюша вакциной АКДС проводится всем детям, начиная с 3-х месячного возраста и до 3-х лет. Полная вакцинация включает в себя три прививки, интервал между которыми составляет 1, 5 месяцев. Сокращение интервалов введения вакцины от коклюша недопустимо.

Вакцина вводится внутримышечно в область средней части бедра. Детям старшего возраста вакцина вводиться в область плеча.

Рис. 7. Прививка от коклюша проводится путем введения вакцины АКДС внутримышечно в область средней части бедра. Детям старшего возраста вакцина вводиться в область плеча.

Ревакцинация АКДС

После введения 3-х инъекций вакцины при вакцинировании через 1 — 1,5 года проводится ревакцинация АКДС. Если ребенок вакцинировался в возрасте 2 — 3-х лет, то повторная вакцинация (ревакцинация) детям старше 3-х лет не проводится. Если на введение вакцины АКДС развилась необычная реакция (высокая температура тела, аллергическая сыпь, судороги и др.), то далее ребенок прививается только против столбняка и дифтерии.

Противопоказания для вакцинации

Противопоказанием для проведения прививки от коклюша служат:

• тяжелая температурная реакция на первое введение вакцины АКДС, пронзительный крик и продолжительный плач ребенка в течение 3-х и более часов после введения вакцины, отек Квинке или анафилактический шок;
• прогрессирующее поражение центральной нервной системы и онкологического заболевания;
• туберкулез в активной форме.

Побочное действие прививки АКДС

Побочные реакции на введение вакцины АКДС регистрируются крайне редко.

• Небольшая отечность и покраснение места введения являются нормальной реакцией на введение вакцины. Эти явления исчезают в течение 2 — 3 дней. Допустим прием антигистаминных препаратов (кларитин, тавегил и др.)
• Температура после прививки АКДС снимается приемом жаропонижающих средств.
• При большой температуре тела после прививки АКДС, судорогах и покраснении места введения вакцины до размеров 8 см в диаметре и более необходимо обратиться за медицинской помощью. Чаще всего побочное действие вакцины обусловлено наличием коклюшного компонента.

Риск развития побочных реакций на прививку от коклюша значительно меньше риска развития заболевания и осложнений у непривитых детей. Чем больше непривитых детей в коллективах, тем выше уровень заболеваемости коклюшем при появлении больного ребенка.

Рис. 8. На фото кожная реакция на прививку АКДС.

Иммунитет при коклюше

Уровень защиты от коклюша после прививки в течение 6 — 12 лет снижается наполовину. Продолжительность защиты от заболевания зависит от количества полученных доз, схемы вакцинации и уровня циркуляции возбудителей в популяции. Привитые дети заболеть коклюшем могут, но заболевание у них протекает легко и часто в стертой форме.

Статьи раздела "Коклюш" Самое популярное