Удаление сальника

Брюшина позади серповидной связки с нижней поверхности диафрагмы заворачивается на диафрагмальную поверхность печени, образуя венечную связку печени, lig. coronarium hepatis, которая по краям имеет вид треугольных пластинок, носящих название треугольных связок, lig. triangulare dextrum et sinistrum . С диафрагмальной поверхности печени брюшина через нижний острый край печени перегибается на висцеральную поверхность; отсюда она отходит от правой доли на верхний конец правой почки, образуя lig. hepatorenal , а от ворот - к малой кривизне желудка в виде тонкой lig. hepatogastricum и на ближайшую к желудку часть duodeni в виде lig. hepatoduodenale . Обе эти связки представляют собой дуплика-туры брюшины, так как в области ворот печени встречаются два листка брюшины: один - идущий к воротам с передней части висцеральной поверхности печени, а второй - с задней ее части. Lig. hepatoduodenale и lig. hepatogastricum , являясь продолжением одна другой, составляют вместе малый сальник, omentum minus. На малой кривизне желудка оба листка малого сальника расходятся: один листок покрывает переднюю поверхность желудка, другой - заднюю. На большой кривизне оба листка вновь сходятся и спускаются вниз впереди поперечной ободочной кишки и петель тонкой кишки, образуя переднюю пластинку большого сальника, omentum majus. Спустившись вниз, листки большого сальника на большей или меньшей высоте заворачивают обратно вверх, образуя его заднюю пластинку (большой сальник, таким образом, состоит из четырех листков). Достигнув поперечной ободочной кишки, два листка, составляющих заднюю пластинку большого сальника, срастаются с colon transversum и с ее брыжейкой и вместе с последней затем идут назад к margo anterior поджелудочной железы; отсюда листки расходятся; один - вверх, другой - вниз. Один, покрыв переднюю поверхность pancreas, идет вверх на диафрагму, а другой - покрыв нижнюю поверхность железы, переходит в брыжейку colon transversum .

У взрослого при полном сращении передней и задней пластинок большого сальника с colon transversum на tenia mesocolica оказываются, таким образом, сращенными 5 листков брюшины: четыре листка сальника и висцеральная брюшина кишки.

Проследим теперь ход брюшины от того же листка передней брюшной стенки, но не в направлении вверх на диафрагму, а в поперечном направлении. С передней брюшной стенки брюшина, выстилая боковые стенки полости живота и переходя на заднюю стенку справа, окружает со всех сторон caecum с ее червеобразным отростком; последний получает брыжейку - mesoappendix. Брюшина покрывает colon ascendens спереди и с боков, затем нижнюю часть передней поверхности правой почки, переходит в медиальном направлении через m. psoas и мочеточник и у корня брыжейки тонкой кишки, radix mesenterii, загибается в правый листок этой брыжейки. Снабдив тонкую кишку полным серозным покровом, брюшина переходит в левый листок брыжейки; у корня брыжейки левый листок последней переходит в пристеночный листок задней брюшной стенки, брюшина покрывает далее влево нижнюю часть левой почки и подходит к colon descendens, которая относится к брюшине, так же как и colon ascendens; далее брюшина на боковой стенке живота вновь заворачивается на переднюю брюшную стенку. Вся полость брюшины в целях более легкого усвоения сложных отношений может быть подразделена на три области, или этажа: 1) верхний этаж ограничен сверху диафрагмой, снизу брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum; 2) средний этаж простирается от mesocolon transversum книзу до входа в малый таз; 3) нижний этаж начинается от линии входа в малый таз и соответствует полости малого таза, которой заканчивается книзу брюшная полость.

Надо всегда помнить о необходимости восстановления в возможно полной мере функции пораженного органа. Поэтому тактика хирургического лечения должна быть всесторонне обоснована как с теоретических позиций, так и с точки зрения реабилитации больных.

Сторонники консервативного направления считают, что при фолликулярных кистах, кистах желтого тела и иногда при эндометриоидных опухолях оправдана только резекция пораженного яичника с оставлением второго, неизмененного. Ограничение объема операции авторы рассматривают как профилактику явлений «выпадения». Последние проявляются угнетенным состоянием, ослаблением памяти, невралгией, головокружением, головной болью , чувством страха, шумом в ушах, ощущением скоропреходящего жара, проливным потом и т. д. При патологически протекающем климаксе, который иногда наблюдается при хирургической кастрации, нарушается обмен веществ вследствие понижения энергии окислительных процессов и изменений вегетативной нервной системы. Удаление половых желез оказывает также влияние на нервную систему больной. Отмечаются характерные изменения в гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, по принципу викарного действия той или другой железы на выключение функции яичников.

Представители радикального направления считают, что у женщин старше 40 лет при поражении одного яичника доброкачественной опухолью необходимо удалять и другой, так как большинство опухолей часто поражают оба яичника.

При злокачественных опухолях все авторы рекомендуют производить радикальные операции. Удаление придатков с обеих сторон считается обязательным, поскольку двустороннее поражение при злокачественных опухолях наблюдается в 70% случаев.

Основываясь на собственном опыте и проанализировав отдаленные результаты других авторов, мы убедились в том, что у женщин, находящихся в менопаузе или возрасте, близком к менопаузе, следует производить удаление второго, макроскопически не измененного яичника при односторонних доброкачественных опухолях. У молодых женщин оставлять втором яичник можно только имея полную уверенность в том, что опухоль первого яичника доброкачественная, то есть после срочного гистологического исследования опухоли во время операции. В этих случаях обязательно систематическое наблюдение у гинеколога или онколога. Подобный радикализм является рациональным, так как максимально обезопасит больную от рецидивов, которые будут угрожать не только здоровью, а и жизни больной.

При наличии злокачественной или пограничной опухоли яичников наиболее целесообразно производить надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки с удалением обоих яичников и большого сальника.

После радикальных операций по поводу злокачественных опухолей следует многократно проводить курсы химиотерапии (бензотеф, Тио-ТЭФ, циклофосфан) через каждые 2-3 мес в течение 2 лет.

Все операции по поводу опухолей и кист яичников следует производить per abdomen. Влагалищные операции при этом заболевании следует считать неприемлемыми в связи с тем, что часто нарушаются анатомические соотношения между органами, развивается обширный спаечный процесс при частом сочетании с воспалительным процессом в малом тазу. При таких условиях влагалищные операции производить рискованно, технически они представляют значительно большую сложность по сравнению с абдоминальными. С другой стороны, при операциях по поводу опухолей и кисты яичника обязательна тщательная ревизия органов брюшной полости, так как до гистологического исследования опухоли и тем более до операции нельзя с уверенностью решить вопрос о типе и характере опухолевого процесса.

В большинстве случаев выполняют продольный разрез - от лона до пупка. Этим достигается более широкий доступ к органам малого таза и брюшной полости, что крайне необходимо при возникновении показаний к резекции сальника. Поперечный разрез по надлобковой складке по Пфанненштилю производят только у женщин молодого возраста с небольшими подвижными опухолями и кистами яичников в основном с косметической целью. При наличии спаечного процесса или прорастании опухоли в соседние органы поперечный разрез не удобен, в ходе операции может потребоваться рассечение передней брюшной стенки по белой линии. Разрез становится «якорным», при котором чаще расходятся швы.

Если предполагается, что операция будет длительной, особенно при проведении эндотрахеального наркоза, в мочевой пузырь вводят постоянный катетер на время операции. При эндотрахеальном наркозе внутривенно вводится большое количество жидкости, мочевой пузырь переполняется. Кроме того, введение постоянного катетера во время операции позволяет судить об отсутствии или наличии повреждений мочевыводящих путей.

При удалении опухоли яичника надо стремиться как можно меньше травмировать окружающие ткани и по возможности удалить капсулу опухоли целиком. Иногда капсула кисты (опухоли) вскрывается и в брюшную полость попадает ее содержимое. Его немедленно нужно удалить с помощью заранее приготовленного электроотсоса. Большие опухоли или кисты яичника можно пунктировать троакаром и электроотсосом частично опорожнить. Однако в тех случаях, когда имеется подозрение на наличие муцинозной или злокачественной опухоли, лучше в целях абластики продлить разрез брюшной стенки выше пупка и удалить опухоль целиком, не прибегая к ее пункции и опорожнению.

При производстве оперативных вмешательств учитывают гистологический тип опухоли (кисты); характер опухоли - доброкачественная, пограничная или злокачественная; стадию распространения процесса при злокачественных опухолях; сопутствующие заболевания генитального аппарата; возраст больной; наличие или отсутствие у нее детей; общее состояние организма женщины, экстрагенитальные заболевания.

Одним из главных критериев следует считать гистологический тип и характер опухоли яичника . В связи с этим во время операции во всех случаях в обязательном порядке нужно производить экспресс-биопсию опухоли. Полагаться на макроскопическое исследование не следует. В лечебных учреждениях, не имеющих патолого-анатомической службы, производить операции по поводу опухолей и кист яичников недопустимо, за исключением тех случаев, когда хирургическое вмешательство выполняется по витальным показаниям. При фолликулярных кистах и кистах желтого тела иногда может быть произведена резекция яичника.

Объем оперативных вмешательств решается строго дифференцированно. Наиболее щадящие операции, сохраняющие менструальную и генеративную функции, производят при фолликулярных кистах и кистах желтого тела. К консервативным щадящим операциям относятся резекция одного или обоих яичников; удаление одного из яичников; удаление одного из яичников и резекция другого. Характер операции при этих кистах целиком зависит от сопутствующих заболеваний генитального аппарата.

У женщин моложе 40 лет резекцию яичника при односторонних кистах производят реже, чем при двусторонних . Женщинам старше 40 лет резекцию яичников выполнять не следует.

При операциях по поводу истинных опухолей яичников решающее значение придается гистологическому типу опухоли и характеру процесса.

Почти у всех больных с эндометриоидными опухолями удаляют пораженный яичник. Такая тактика обусловлена частыми рецидивами процесса в резецированном яичнике.

В связи с тем, что отмечается значительный процент двустороннего поражения и большая возможность малигнизации серозных и муцинозных опухолей, у таких больных лучше производить радикальные операции. Большое значение при операциях по поводу этих опухолей придается характеру опухолевого процесса. Резекция яичников проводится исключительно при доброкачественных опухолях.

При операциях по поводу дермоидных кист у молодых бездетных женщин следует проводить резекцию яичника, учитывая то, что эти кисты редко рецидивируют.

Гранулезо-стромальноклеточные опухоли часто подвергаются малигнизации и рецидивируют после нерадикальных операций. Поэтому мы рекомендуем производить радикальные операции при односторонних доброкачественных (клинически и морфологически) текомах и гранулезоклеточных опухолях.

Окончательно не решенным остается вопрос об оставлении или удалении матки, а также об объеме операции на матке. Решение этого вопроса в каждом конкретном случае зависит от гистологического типа и характера опухоли. При доброкачественных формах опухолей не следует прибегать к удалению матки .

Вопрос, касающийся удаления или сохранения матки при злокачественных или пограничных опухолях, является наиболее сложным. Все авторы единодушны только в одном - при злокачественных опухолях яичников матку необходимо удалять. Однако некоторые авторы предлагают вместе с придатками производить пангистерэктомию, обосновывая это возможностью метастазирования в матку из яичников.

Другие авторы рекомендуют ограничиться надвлагалищной ампутацией матки, что препятствует, по их мнению, распространению опухолевого процесса на влагалище, а также позволяет применить в послеоперационный период внутриполостную кюри-терапию.

И. Д. Нечаева и другие авторы полагают, что при выборе метода операции надо учитывать стадию процесса, гистологический тип опухоли и характер предполагаемого дальнейшего лечения, то есть осуществлять строго индивидуальный подход.

В подавляющем большинстве случаев методом выбора является надвлагалищная ампутация матки. Однако для правильного решения вопроса о возможности оставления шейки матки перед операцией необходимо проводить кольпоцервикоскопию, цитологию, а иногда и гистологическое исследование материала биопсии или соскоба из цервикального канала. При обнаружении гиперпластического или бластоматозного процесса в шейке матки показана экстирпация матки.

Опухоли яичников чаще всего метастазируют в сальник . Поэтому большинство авторов считают, что удаление сальника является обязательным при операции по поводу злокачественных опухолей яичников.

И. Д. Нечаева и Д. Г. Котова, проанализировав продолжительность жизни больных злокачественными опухолями яичников, пришли к выводу, что если при I стадии удаление сальника не имеет решающего значения, то при опухоли II стадии лучше его удалить. Удаление только сальника при запущенных злокачественных опухолях яичника, по их мнению, снижает чувство тяжести в животе, способствует уменьшению асцита и тем самым облегчает состояние больных. Кроме того, у ряда больных удаление большой массы опухоли вместе с сальником позволяет с успехом применить химиотерапию и продлить их жизнь. По данным Р. А. Родкиной, удаление большого сальника на 16% повышает трехлетнюю выживаемость больных со злокачественными опухолями яичников.

У некоторых больных, особенно при злокачественных опухолях III-IV стадии, до операции нельзя определить объем оперативного вмешательства. У них необходимо удалять возможно большую часть опухоли. Это облегчает состояние больных и позволяет с большим эффектом применить в последующем антибластомную химио- или лучевую терапию.

Большой сальник начинается от большой кривизны желудка и в виде фартука свисает вниз до уровня лобковых костей. Проксимальная его часть (от желудка до поперечно-ободочной кишки) выделяется под названием желудочно-ободочной связки. Она состоит из двух брюшинных пластинок, являющихся продолжением брюшины передней и задней стенок желудка. Соединившись, обе указанные пластинки следуют вниз кпереди от поперечно-ободочной кишки и на различном уровне заворачивают вновь кверху, проходя кпереди и сверху (один листок брюшины) и снизу (второй листок брюшины) от поперечно-ободочной кишки, к которой они прикрепляются. Таким образом, желудочно-ободочная связка состоит из двух листков брюшины, а свободная часть сальника из четырех.

Промежуток между листками большого сальника выполнен различным количеством жировой клетчатки, достигающей часто большой степени развития. Эта жировая ткань заполняет бывшую в зародышевом состоянии щель между передними и задними листками большого сальника; в процессе дальнейшего развития эта щель полностью зарастает.

Сросшиеся два передних листка образуют переднюю пластинку большого сальника, задние два листка, срастаясь, формируют заднюю пластинку большого сальника. Между большим сальником и передней брюшной стенкой заключено щелевидное пространство, называемое предсальниковым промежутком.

Малый сальник – представляет собой дубликатуру брюшины, которая тянется от ворот печени, и от задней половины левой сагиттальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-двенадцатиперстной и диафрагмально-желудочной.

Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 16-18 см и верхним коротким основанием около 6 см.

Подобно большому спальнику между листками малого сальника заключены кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, а так же некоторое количество жировой клетчатки.

Особо важное значение имеют образования, заключенные между листками печеночно-двенадцатиперстной связки. Здесь лежат воротная вена, общий желчный проток и печеночная артерия.

Сумки брюшной полости. В брюшной полости различат четыре сумки.

1. Сальниковая сумка, или малая брюшная полость – представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок – переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.

Передняя стенка сальниковой сумки, если идти сверху вниз, образована малым сальником, задней поверхностью желудка и желукдочно-обдочной связкой. Задняя её стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, а нижняя стенка – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой. Левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.

Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний – полость малого сальника, нижний – полость большого сальника.

Полость малого сальника значительно меньше и уже полости большого сальника. Она расположена справа от позвоночника и не простирается влево от средней линии позвоночника далее 1-2 см. Размеры большого сальника значительно превышают размеры малого сальника, поперечный размер превышает его длину, ибо ширина его простирается справа от поджелудочно - двенадцатиперстного желобка, слева – до ворот селезенки.

Широкое обнажение сальниковой сумки может быть произведено спереди путем пересечения желудочно-ободочной связки для проникновения в полость малого сальника.

Сальниковая сумка сообщается с большой брюшной полостью посредством сальникового отверстия Винслова.

2. Правая печеночная сумка – располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху сухожильным центром диафрагмы; снизу – верхней поверхностью правой доли печени; изнутри – подвешивающей, или серповидной связкой печени; снаружи – мышечной частью диафрагмы. Эта сумка изредка служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников.

3. Левая печеночная сумка расположена между левой долей печени и диафрагмой. Её границы: спереди – мышечная часть диафрагмы; сзади – левая венечная связка печени; изнутри – серповидная связка печени и снаружи – левая треугольная связка печени.

4. Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени. Более точные её границы следующие: спереди – нижняя поверхность левой доли печени; сзади – передняя стенка желудка; сверху – малый сальник и ворота печени.

Описанные последние три сумки из четырех – правая и левая печеночные, а так же преджелудочная с низу свободно сообщаются с остальными частями верхнего и нижнего этажей брюшной полости.

Пазухи и каналы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи (синусы). Оба синуса имеют треугольную форму.

Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки, а сверху – поперечно-ободочной кишкой и её брыжейкой.

Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – косо идущим корнем брыжейки тонкой кишки и снизу – сигмовидной кишкой.

Основание правого брыжеечного синуса обращено кверху, а левого брыжеечного синуса направлено вниз. Правый синус замкнут, левый свободно сообщается с полостью малого таза, что имеет существенное значение при наличии выпотов в брюшную полость.

Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении – правый и левый боковые каналы.

Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокишечный выворот.

Левый боковой каналрасполагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально-ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.

В патологических условиях, описываемые каналы, нередко, являются вместилищем для различных эксудатов или крови.

Карманы нижнего этажа брюшной полости. В нижнем этаже брюшной полости выделяют следующие карманы, или вывороты брюшины:

1. Двенадцатиперстно-тощекишечный выворот – заключен между двумя складками брюшины (верхней и нижней двенадцатиперстно-тощекишечными) в пределах двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба. Между этими складками формируется углубление, которое называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. Этот карман имеет весьма важное значение в образовании забрюшинных грыж живота, или забрюшинных грыж Трейца. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена.

2. Верхний подвздошно-слепокишечный карман – заключен в верхнем углу между подвздошной и слепой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, снизу – горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи – начальным отделом восходящей ободочной кишки.

3. Нижний подвздошно-слепокишечный карман – представляет особое углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху – подвздошной кишкой, сзади – брыжейкой червеобразного отростка, а спереди – подвздошно-слепокишечной складкой брюшины, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишки.

Позадислепокишечный карман (или ямка) –расположен за начальным отделом толстой кишки и ограничен спереди висцеральной брюшиной, покрывающей слепую кишку, сзади – пристеночной брюшиной.

5. Межсигмовидный выворот – располагается в виде углубления в петле брыжейки сигмовидной кишки.

Отверстия брюшной полости. В полости брюшины описывается два отверстия, сформированные за счет брюшинных складок.

1. Сальниковое отверстие Винслова – сообщается с полостью сальниковой сумки (точнее, полость малого сальника с большой полость брюшины). Его границы: спереди – печеночно-двенадцатиперстная связка, сзади – париетальный листок брюшины, покрывающий нижнюю полую вену (или печеночно-почечная связка), снизу – верхняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, и сверху хвостатая доля печени. В норме это отверстие пропускает два пальца и может быть использовано для ревизии полости сальниковой сумки, а так же для временной остановки кровотечения при операциях на печени, путем пальцевого прижатия печеночной артерии и воротной вены (идущих между листками печеночно-двенадцатиперстной связки).

2. Желудочно-поджелудочное отверстие. Его границы: справа - привратниково-поджелудочная связка, слева – желудочно-поджелудочная связка, спереди – малая кривизна, а сзади – передняя поверхность поджелудочной железы.Различают четыре вариации желудочно-поджелудочного отверстия: открытое (при далеком отстоянии желудочно-поджелудочной и привратниково-поджелудочной связок друг от друга), полуприкрытое (при некотором сближении указанных связок), прикрытое (вариант, когда левый край привратниково-поджелудочной связки располагается на уровне желудочно-поджелудочной складки) и в виде канала (когда привратниково-поджелудочная связка наслаивается на желудочно-поджелудочную).

Отношение органов брюшной полости к брюшине.

Все органы полости живота в зависимости от их отношения к брюшине подразделяются на три группы:

1. Интраперитонеальные (внутрибрюшинные) органы, покрытие брюшиной со всех сторон. К ним относятся желудок, селезенка, тонкая кишка (в частности тощая и подвздошная), червеобразный отросток, поперечно-ободочная кишка, сигмовидная кишка, начальный отдел прямой кишки.

2. Мезоперитонеальные органы, покрытые брюшиной с трех сторон и непокрытые сзади. К ним относятся печень, желчный пузырь, верхняя горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки, средняя часть прямой кишки, матка, мочевой пузырь.

3. Ретроперитонеальные (забрюшинные)органы, покрытые брюшиной только с одной стороны, спереди. К ним относятся нисходящяя и нижняя горизонтальная части двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа, почки, мочеточники, надпочечники, анальный отдел прямой кишки, крупные сосуды – аорта, нижняя полая вена.

Брыжейка тонкой и толстой кишки. Под наименованием «брыжейка» понимается дупликатура брюшины, на которой фиксируется кишечная трубка. Она состоит из двух сросшихся листков серозной оболочки с заключенными в ней многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами, лимфатическими узлами и нервами.

Особенностью строения брыжейки тонкой кишки является то, что она образует многочисленные складки у края, прилежащего к кишечнику. Задняя половина брыжейки и её задний край прикреплены к позвоночнику, не образуя при этом складок. Благодаря такому строению брыжейка, по её извлечению из брюшной полости приобретает форму винтообразной плоскости с несколькими оборотами.

Корень брыжейки пересекает в косом направлении позвоночник слева направо и сверху вниз от уровня левой боковой поверхности второго поясничного позвонка до уровня правого края подвздошно-крестцового сочленения. Ширина брыжейки различна на различных уровнях её фиксации. Наибольшей ширины (до 15-17 см) она достигает на границе верхней и средней трети тонкой кишки, а так же на расстоянии 20-40см до места её впадения в толстую кишку. Таким образом, от начала тощей кишки ширина её брыжейки постепенно увеличивается; перед впадением подвздошной кишки в толстую ширина брыжейки постепенно уменьшается, а вблизи слепой кишки брыжейка теряется совершенно.

Различают следующие виды брыжейки :

1. Брыжейки тонкой кишки.

2. Брыжейка червеобразного отростка – представляет собой треугольной формы пластинку между стенкой большого таза и червеобразным отростком.

3. Брыжейка поперечно-ободочной кишки представляет собой широкую пластинку, тянущуюся в поперечном направлении и вместе с поперечно-ободочной кишкой подразделяющая брюшную полость на два этажа: верхний и нижний.

4. Брыжейка сигмовидной кишки – представляет собой дубликатуру брюшины, тянущуюся от середины левой подвздошной ямки до мыса. Средняя длина её корня 6-8 см, свободный её край имеет большую длину, здесь так же наблюдается большее количество складок.

5. Брыжейка надампулярной части прямой кишки. Эта брыжейка расположена только в пределах надампулярной части прямой кишки, а ниже, на уровне второго крестцового позвонка – полностью исчезает. Благодаря этому большая часть прямой кишки, то есть её ампулярная часть и анальный канал совершенно лишены брыжейки.

Данная обязательно сопутствует операции по поводу некоторых видов рака брюшной полости. Важно, чтобы при всех этих операциях брюшная полость вскрывалась обширным продольным разрезом. Через поперечный разрез трудно выполнить полноценную оментэктомию, и часто результатом таких трудных операций является неполное удаление пораженного метастазами сальника. Если удаленный сальник внешне не имеет признаков поражения, его следует тщательно исследовать на наличие микрометастазов.

Цель операции удаления большого сальника - удалить сальник со всеми макро- и микрометастазами.

Физиологические последствия удаления сальника — никаких.

Ход операции удаления сальника

Особенности операции :

• Большой сальник должен быть отсечен от большой кривизны желудка и от поперечной ободочной кишки.
• Особенно тщательно следует лигировать мелкие ветви правой желудочной артерии. Необходим надежный гемостаз.
• В случаях злокачественной опухоли желудка рекомендуется удалить большой сальник из-за возможного имплантирования метастазов в эту структуру.

Удалить большой сальник не трудно, на это обычно требуется меньше технических усилий, чем на разделение смежной с большой кривизной связки желудка и ободочной кишки. Поэтому некоторые предпочитают постоянно использовать эту операцию, независимо от показания к почти полной . Поперечную ободочную кишку выводят из раны, а с ассистентами поднимают сальник круто вверх и держат его. Используя ножницы Метценбаума, начинают иссечение с правой стороны, прилегающей к заднему тяжу ободочной кишки. Во многих случаях перитонеальное соединение бывает легче разделить скальпелем, чем ножницами. Можно видеть тонкий и относительно лишенный сосудов перитонеальный слой, который можно быстро разрезать. Большой сальник продолжают вытягивать вверх, при этом с помощью тупого отделения марлей толстую кишку сдвигают вниз, освобождая ее от сальника. По ходу этой процедуры нескольким маленьким кровеносньм сосудам в области переднего тяжа толстой кишки может потребоваться разделение и лигирование. В итоге можно будет увидеть тонкий лишенный сосудов перитонеальный слой над толстой кишкой. Его рассекают, получая непосредственный вход в сальниковую сумку. В случае тучных пациентов в качестве предварительного этапа бывает легче разделить соединения сальника с боковой стенкой желудка под селезенкой.

Если четко виден верхний край селезеночного изгиба, то связку селезенки и толстой кишки разделяют и в сальниковую сумку входят с левой стороны, а не поверх поперечной толстой кишки. Хирург должен постоянно следить за тем, чтобы не травмировать селезеночную капсулу или средние сосуды поперерчной кишки, поскольку брыжейка поперечки может тесно прилегать к связке желудка и ободочной кишки, особенно справа. По мере того, как разделение продвигается влево, разделяют сальник желудка и толстой кишки, а большую кривизну желудка отделяют от ее кровоснабжения до желаемого уровня. В некоторых случаях может быть легче лигировать селезеночную артерию и вену вдоль верхней поверхности поджелудочной железы и удалить печенку, особенно если в этом районе есть злокачественная опухоль. Следует помнить, что если левая желудочная артерия лигирована проксимально к ее раздвоению, а удалена, то кровоснабжение желудка становится настолько рискованным, что хирург вынужден пойти на полную резекцию желудка.

При наличии злокачественной опухоли большой сальник поверх головки поджелудочной железы удаляют, так же как и подпилорические лимфатические узлы. Приближаясь к стенке двенадцатиперстной кишки, следует использовать маленькие изогнутые зажимы, а средние сосуды кишки, которые могут прилегать в этом месте к связке желудка и толстой кишки, следует внимательно осмотреть и обойти, прежде чем накладывать зажимы. В случае невнимательности может возникнуть тяжелое кровотечение, и окажется в опасности кровоснабжение кишки.

САЛЬНИК (omentum ) - складка висцеральной брюшины. Различают малый и большой С. Малый С. (omentum minus) представляет собой дупликатуру брюшины, идущую от ворот печени к малой кривизне желудка и двенадцатиперстной кишке. Большой С. (omentum majus, epiploon) отходит от большой кривизны желудка.

Эмбриология

Малый и большой С. являются производными первичных брыжеек (см. Брюшина, эмбриология). Малый С. образуется из вентральной брыжейки желудка и двенадцатиперстной кишки (вентрального мезогастрия), к-рая в результате эмбрионального поворота желудка и двенадцатиперстной кишки приобретает поперечное положение. Большой С. развивается из дорсальной брыжейки желудка (дорсального мезогастрия), по мере поворота желудка перемещающейся влево и распространяющейся в каудальном направлении. Встречаясь с брыжейкой поперечной ободочной кишки, большой С. срастается с ней и отклоняется вентрально, ложась на петли тонкой кишки. Развитие малого и большого С. связано с формированием сальниковой сумки (bursa omentalis). Ее зачаток образуется еще до начала дорсального мезогастрия, к-рое увеличивается влево, поэтому желудок, совершив поворот, оказывается лежащим вентрально от сальниковой сумки. В дальнейшем рост сальниковой сумки происходит в каудальном направлении - она располагается между пластинками большого сальника.

Анатомия

Рис. 5. Ход брюшины: 1 - lig. coronarium hepatis; 2 - sternum; 3 - hepar; 4 - omentum minus; 5 - bursa omentalis; 6 - pancreas; 7 - ventriculus; 8 - duodenum; 9 - mesocolon; 1 0 - recessus omentalis; 11 - colon transversum; 12 - jejunum; 13 - omentum majus; 1 4 - peritoneum parietale; 15 - ileum; 16 - excavatio rectovesicalis; 17 - vesica urinaria; 18 - symphysis pubica; 19 - rectum; 20 - prostata; , 21 - corpus cavernosum penis; 22 - epididymis; 23 - tunica vaginalis testis; 24 - testis.

Малый С. состоит из печеночно-желудочной (lig. hepato-gastricum) и печеночно-дуоденальной (lig. hepatoduodenale) связок, берущих начало у ворот печени (рис.). Печеночно-желудочная связка тонкая, близ малой кривизны желудка составляющие ее листки брюшины, разъединяясь, переходят на переднюю и заднюю стенки желудка. Печеночно-дуоденальная связка более мощная, идет к верхней части двенадцатиперстной кишки; содержит общий желчный проток (ductus choledochus), воротную вену (v. portae) и собственную печеночную артерию (a. hepatica propria). Листки брюшины, покрывающие стенки желудка, снова соединяются по его большой кривизне, образуя большой С. От желудка большой С. идет к поперечной ободочной кишке и продолжается вниз, покрывая наподобие фартука петли тонкой кишки. Затем он заворачивается кверху, срастается с поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой и переходит в париетальную брюшину задней стенки брюшной полости. Т. о., ниже поперечной ободочной кишки большой С. состоит из 4 листков брюшины, попарно образующих его переднюю и заднюю пластинки (см. цветн. рис. 5). После рождения эти пластинки срастаются между собой, и полость между ними обл итерируется. Часть большого С., расположенная между желудком и поперечной ободочной кишкой, называется желудочно-ободочной связкой (lig. gasfcroco-licum). Влево и вверх она переходит в связки желудка (см.) - желудочно-селезеночную и желудочно-диафрагмальную (ligg. gastrolienale et gast-roplirenicum). Пластинки желудочно-селезеночной связки охватывают селезенку и переходят в селезеночно-почечную (диафрагмально - селезеночную) связку (lig. lienorenale s. lig. phrenicosplenicum).

Форма, размеры и положение большого С. имеют индивидуальные особенности и изменяются с возрастом. У новорожденных С. короткий и не содержит жира. На 1-м году жизни С. быстро увеличивается в размерах, в нем появляется жировая ткань. Однако наиболее интенсивное развитие жировой ткани в С. приходится на период полового созревания.

Большой С. богато васкуляризо-ван ветвями правой и левой желудочно-сальниковых артерий (аа. gastro-epiploicae dext. et sin.). Отток крови происходит по одноименным венам в воротную вену. Лимф, сосуды впадают в правые и левые желудочно-сальниковые и средние ободочные лимф. узлы.

Сальниковая сумка (bursa omentalis) представляет собой часть полости брюшины. Это щелевидное пространство, расположенное в основном позади малого С. и желудка и сообщающееся с общей полостью брюшины через сальниковое отверстие. В ней различают переднюю, левую, нижнюю и заднюю стенки. Переднюю стенку составляют малый С., желудок и желудочно-ободочная связка; левую стенку - желудочно-диафрагмальная, желудочноселезеночная, селезеночно-почечная связки и часть поверхности селезенки; нижнюю стенку - левая часть брыжейки поперечной ободочной кишки; заднюю стенку, сложную по форме, образуют париетальная брюшина, за к-рой находятся поджелудочная железа, левые почка и надпочечник, брюшная часть аорты с ее ветвями, нижняя полая вена, а также реберно-диафрагмальный плевральный синус. Сальниковое отверстие - foramen epiploicum (Wins-lowii) - диаметром 14-45 мм ограничено спереди печеночно-дуоденальной связкой, сзади брюшиной, покрывающей нижнюю полую вену, и печеночно-почечной связкой, вверху хвостатой долей печени, внизу двенадцатиперстной кишкой. К сальниковому отверстию примыкает преддверие сальниковой сумки (vestibulum bursae omentalis), отграниченное от остальной ее части гастропанкреатическими складками, в к-рых проходят левая желудочная и общая печеночная артерии. В сальниковой сумке, помимо преддверия, выделяют верхнее и нижнее сальниковые и селезеночное углубления (recessus sup., inf. et lienalis omenta-les). Наиболее постоянное нижнее сальниковое углубление заходит между пластинками большого С. Форма и размеры сальниковой сумки подвержены значительной индивидуальной изменчивости.

Гистология

Функциональное значение сальника до конца не изучено. Известна важная роль большого С. в защите органов брюшной полости от инфекции. М. И. Штуцер (1913) показал, что при введении туши в брюшную полость экспериментальных животных основная масса ее частиц резорбируется большим С. в течение 6 мин.; смыть эти частицы или отделить их от С. не удается, тогда как с остальной поверхности брюшины тушь легко смывается. Через 24 часа после введения туши С. принимает интенсивно черную окраску, а свободных частиц туши в брюшной полости не находят. В С. тушь откладывается в лимф, узлах, эндотелии лимф, сосудов и млечных пятнах. При введении в брюшную полость взвеси бактерий часть их погибает под действием бактерицидных свойств серозной жидкости, а часть захватывается и разрушается мезотелием С., клетками его млечных пятен и гистиоцитами соединительнотканной основы.

На внутрибрюшную иммунизацию С. реагирует активной выработкой антител; при этом титр антител в нем значительно выше, чем в селезенке и печени. При проникающих ранениях живота С., закрывая раневое отверстие, препятствует эвентрации и защищает брюшную полость от инфицирования.

При повреждениях органов брюшной полости экспериментальных животных в лимф, сосудах большого С. обнаруживают частицы ткани поджелудочной железы, селезенки, печени, эпителий желчного пузыря, эритроциты, полиморфно-ядерные лейкоциты, бактерии. Инородные тела, попадающие в брюшную полость и не поддающиеся рассасыванию, осумковываются в большом С. независимо от места введения их в брюшную полость. Способность большого С. к инкапсуляции инородных тел в брюшной полости показывают и клин, наблюдения. При острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости во время операции обычно обнаруживают, что большой С. отграничивает очаг воспаления от свободной брюшной полости.

Методы обследования

Возможности для клин, исследования С. ограничены, т. к. патол. изменения в нем обычно сочетаются с заболеваниями или повреждениями других органов брюшной полости.

Как правило, характерных жалоб или анамнестических данных, свойственных именно патологии С., выявить не удается. Данные физикаль-ного обследования С. обычно также малоинформативны, т. к. не позволяют дифференцировать заболевания С. и органов брюшной полости. Косвенную информацию о состоянии С. удается получить с помощью контрастных рентгенологических и эндоскопических методов исследования жел.-киш. тракта. Деформация или смещение различных его отделов, обнаруживаемые при этом, могут быть обусловлены патол. процессами в С. В нек-рых случаях (напр., при кистах или опухолях С.) важное диагностическое значение имеет ультразвуковая диагностика (см.), а также компьютерная томография (см. Томография компьютерная). Распространенным и весьма информативным методом исследования С. является лапароскопия (см. Перитонеоскопия), позволяющая осмотреть значительную часть большого и малого С., а при необходимости произвести также прицельную биопсию его с последующим гистол. и цитол. исследованием.

Патология

Аномалия развития - врожденное отсутствие большого С.- встречается редко. При врожденных отверстиях в большом С. возможно ущемление как части С., так и других органов брюшной полости. Клинически это проявляется симптомами острого живота (см.).

Повреждения С. часто сочетаются с повреждениями других органов брюшной полости и могут возникать в результате закрытых и проникающих травм живота. Изолированные повреждения С. встречаются редко. В результате тупой травмы может возникать гематома С. с последующим нагноением, а при разрывах гематомы - значительные внутрибрюшные кровотечения. Лечение оперативное.

Острый воспалительный процесс в С.- оментит - обычно возникает вследствие распространения на С. воспаления с органов брюшной полости и характеризуется клин, симптоматикой острого живота. Хрон. воспаление С., как правило, является следствием острого оментита, но иногда имеет специфический (чаще туберкулезный) характер. При этом пораженный участок С. утолщается за счет развития соединительной ткани и образования спаек с органами брюшной полости. Воспалительный инфильтрат в таких случаях может достигать значительных размеров и пальпироваться через переднюю брюшную стенку. Лечение туберкулезного оментита специфическое.

При абсцедировании воспалительного инфильтрата развивается клин, картина отграниченного или диффузного перитонита (см.).

В случае приращения большого С. в результате хрон. воспаления к нижним отделам передней брюшной стенки или органам малого таза возможно сдавление сальником нек-рых органов брюшной полости, чаще тонкой или толстой кишки, что клинически проявляется симптомами рецидивирующей непроходимости кишечника (см.). При этом иногда встречается синдром натянутого С. (синдром Кноха), проявляющийся упорными болями, иногда рвотой, возникающей при попытке встать, отклонить туловище назад, разогнуться и т. д.

Ущемление С. чаще наблюдается при грыжах передней брюшной стенки, но иногда и при так наз. сальниковых грыжах (см. Грыжи). При этом в сальниковое отверстие внедряется часть С., к-рая затем вследствие нарушения кровообращения подвергается некрозу. Клинически это состояние проявляется картиной острого живота и требует срочного оперативного лечения.

Редким заболеванием является заворот большого С., как правило, приводящий к его некрозу с развитием симптомов перитонита. Лечение оперативное.

Тромбоз сосудов С., встречающийся при выраженном атеросклерозе, обычно также приводит к некрозу С.

Доброкачественные опухоли С. (липома, ангиома, лимфангпома и др.) встречаются редко; они представляют собой подвижные новообразования, иногда пальпирующиеся через переднюю брюшную стенку. Из злокачественных опухолей чаще наблюдается саркома, реже рак и эндотелиома. При злокачественных опухолях С. часто поражается вторично вследствие развития в нем метастазов опухолей в основном органов брюшной полости.

Операции

Операции при патол. процессах в С. и его повреждениях заключаются в основном в его резекции с удалением пораженных участков.

Анатомо-физиологические особенности большого С. позволяют использовать его при оперативных вмешательствах на ряде органов брюшной и грудной полостей. Напр., большим С. тампонируют с гемостатической целью раны печени и селезенки. При перфорации каллезной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки часть большого С. на ножке подшивают к краям перфоративного отверстия. Участки С. могут быть также использованы для перитонизации линии анастомоза, наложенного на органах жел.-киш. тракта. При оперативном лечении цирроза печени (см.) большой С. подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки (см. Тальмы - Драммонда операция) или диафрагмальной поверхности печени (омен-тогепатопексия), что приводит к развитию дополнительных портокавальных анастомозов. Для улучшения кровообращения в миокарде производят оментокардиопексию (см. Артериализация миокарда).

При операциях на поджелудочной железе, а также при ревизии задней стенки желудка верхнюю часть большого С. (желудочно-ободочную связку) рассекают и проникают в сальниковую сумку. Малый С. рассекают при операциях на внепеченоч-ных желчных путях, резекции желудка, гастрэктомии, ваготомии, при доступе к поджелудочной железе н дренировании сальниковой сумки.

Библиография: Барон М. А. Реактивные структуры внутренних оболочек (серозных, мозговых, синовиальных, эндокарда и амниона), Л., 1949; Елизаровений С. И. К хирургической анатомии полости малого сальника, Архангельск, 1949, библиогр.; Запорожец А. А. Инфицирование брюшины через физически герметичный кишечный шов, Минск, 1968; Нечипоренко Ф. П. Анатомические варианты большого сальника человека и их практическое значение в хирургии, Нов. хир. арх., № 3, с. 45, 1957; Панченков H. Р. и Стрекаловский В. П. Перекручивание большого сальника, в кн.: Вопр. диагностики и лечения забол. органов пищеварения, под ред. С. И. Бабичева и Б. С. Брискина, с. 125, М., 1974; Хирургическая анатомия живота, под ред. А. Н. Максименкова, с. 116, Л., 1972; Are у L. В. Developmental anatomy, Philadelphia, 1974.

Г. А. Покровский; В. С. Сперанский (ан., гист., эмбр.).