Саркоидоз. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии. Саркоидоз - причины, симптомы, лечение, народные средства

Саркоидоз является системным заболеванием, который относится к «доброкачественному» лимфогранулематозу. И. В. Давыдовский считает, что саркоидоз можно причислить к ретикуло-эндотелиозам. Это хроническое заболевание, при котором поражаются кожа, лимфатические узлы, слюнные железы, легкие и кости. В коже образуются мягкие узелки размером от одного до нескольких сантиметров. Часто увеличены лимфатические узлы, подчелюстные и околоушные железы. В легких картина напоминает милиарный туберкулез . На рентгенограммах в пальцах кистей и стоп обнаруживаются небольшие кисты. У некоторых больных отмечается увеличение слюнных желез и воспаление сосудистой оболочки глаза - увеопаротит.

Поражения нервной системы при саркоидозе встречаются редко, но о них важно знать, так как они могут явиться причиной быстрой смерти больного.

Чаще всего наблюдаются двусторонние параличи лицевых нервов, нередко в сочетании с паротитом, от которого, однако, они не зависят, ибо часто появляются еще до возникновения паротита. Описаны также невриты и атрофии зрительных нервов, поражения глазодвигательных нервов, IX-XI пары черепных нервов, нарушения слуха.

Встречаются сочетания параличей черепных нервов с поражениями периферических спинальных нервов (вовлекаются отдельные нервы или развивается картина полиневрита). При этом возникают параличи мышц конечностей, расстройства чувствительности и рефлексов.

Реже вовлекается в процесс центральная нервная система: в литературе описано более 60 случаев поражений мозга при саркоидозе . Чаще всего встречается синдром повышения внутричерепного давления (псевдотумор) и хронического оптохиазмального арахноидита. Пеннель отмечает, что в 18 из 51 опубликованных случаев наблюдалось несахарное мочеизнурение, а в 5 - адипозо-генитальный синдром.

Описаны также общие джексоновские эпилептические припадки, гемиплегии, афазии, гемианопсии, психические нарушения. Поражения спинного и продолговатого мозга могут принимать характер дегенеративного страдания или опухоли.

Иногда болезнь протекает как диффузный менингит с ригидностью затылка и симптомами Кернига и Брудзинского. Изменения спинномозговой жидкости - повышенное содержание белка, небольшой плеоцитоз и понижение содержания сахара - встречаются в половине случаев поражения нервной системы при саркоидозе.

Клиническая картина со стороны нервной системы отличается, таким образом, исключительным разнообразием и зависит от того, какую область захватывает патологический процесс.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживают два типа поражения. Первый тип - диффузный гранулематозный менингит, особенно часто локализующийся в области воронки межуточного мозга, гипофиза, на дне III желудочка, причем гранулемы не проникают и вещество мозга, но вызывают сдавление черепных нервов и хиазмы, атрофию зрительных нервов, а также гидроцефалию с признаками повышения внутричерепного давления. При втором типе гранулемы более ограничены, небольших размеров и располагаются в веществе мозга. При микроскопическом исследовании в оболочках и веществе мозга, как и в других органах, обнаруживаются скопления эпителиоидных клеток с небольшим количеством гигантских клеток. По краям эпителиоидных островков видны скопления лимфоцитов. Отсутствие казеозного некроза резко отличает саркоидоз от туберкулеза.

Этиология саркоидоза до настоящего времени неизвестна . Существуют три гипотезы. Согласно одной болезнь обусловлена туберкулезом, по другой - саркоидоз вызывается самостоятельным, еще не обнаруженным инфекционным агентом и, наконец, в последнее время приводятся факты в пользу предположения, что болезнь является своеобразным гиперергическим синдромом, который может быть вызван различными причинами. Если это предположение окажется правильным, то саркоидоз можно будет отнести к группе коллагенозов, подобно узелковому периартерииту или красной волчанке .

Приведем наблюдение.

Больной Б., 22 лет, поступил 25/VII в нервное отделение клинической больницы № 4. В прошлом ничем не болел. В марте впервые отметил ухудшение зрения, больше правого глаза, которое постепенно прогрессировало. В августе был демобилизован с диагнозом вторичной атрофии зрительных нервов. В октябре 1957 г. стал понижаться слух на оба уха. В течение следующих 2 месяцев развился двусторонний паралич лицевых нервов. Речь приобрела носовой оттенок, стал поперхиваться при еде. В ноябре отмечалось покраснение левого глаза, которое рассматривалось как простой конъюнктивит. Больной с трудом стал открывать рот, прибегая к помощи руки.

При поступлении: сознание ясное. Лимфатические узлы не увеличены. Внутренние органы без отклонений.

Острота зрения справа - 0,08, слева -0,1. На дне обоих глаз частичная атрофия зрительных нервов. Сила жевательных мышц ослаблена.

Двусторонний периферический паралич лицевых нервов. Резкое двустороннее снижение слуха. Речь дизартрична. Поперхивание при еде. Язык высовывает с трудом, мышцы его атрофичны. Атрофия мышц кистей рук и понижение силы в них. Сухожильные рефлексы на руках вызываются, но несколько снижены.

При рентгенографии черепа костных изменений не обнаружено. Анализ крови: НЬ 78%, л. 6900, э. 1°/о, п. 1%, с. 69%, лимф. 25%, мои. 4%; РОЭ 5 мм в час. Спинномозговая жидкость: давление 120 мм водяного столба, белок 0,6%, цитоз - 2. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости отрицательная. Моча нормальная .

Наличие двустороннего поражения лицевых нервов, двустороннего нарушения слуха, поражения каудальной группы черепных нервов при отсутствии каких-либо указаний на вовлечение в заболевание проводниковых систем мозгового ствола не оставляют сомнений в том, что патологический процесс локализовался на основании мозга. Медленное развитие болезни, захватывающей один черепной нерв за другим, при отсутствии плеоцитоза в спинномозговой жидкости, свидетельствовало против воспалительного процесса в оболочках. Опухоль основания мозга исключается на основании относительно доброкачественного течения болезни и сочетания поражения глазных нервов с поражениями других черепных нервов при полной сохранности всех глазодвигательных нервов. Такой «перерыв» непонятен при «ползущей» по основанию мозга опухоли, но возможен, если компрессия черепных нервов осуществляется рассеянными гранулемами, как это наблюдается при саркоидозе.

Большое диагностическое значение имеет двусторонний паралич лицевых нервов. Джефферсон, собравший большой материал о саркоидозе нервной системы, пишет по этому поводу: «Одновременный двусторонний паралич лицевых нервов является достаточным для предположения о саркоидозе, так как диплегия лицевых нервов исключительно редко вызывается другими причинами ». Резкое ограничение раскрывания рта можно объяснить лишь механической причиной, вероятно, увеличением околоушных желез, которое нередко наблюдается при саркоидозе.

Диагноз саркоидоза нервной системы не труден, когда имеются признаки поражения других органов: узлы или бляшки на коже, увеличение слюнных желез или лимфатических узлов, поражения легких, иридоциклит. При отсутствии этих данных диагноз представляет очень сложную задачу, окончательное решение которой возможно лишь при гистологическом исследовании взятого для биопсии материала во время краниотомии или ламинэктомии.

Течение болезни медленное, с ремиссиями и обострениями. Иногда вовлечение в патологический процесс различных органов происходит в виде отдельных эпизодов. Болезнь считается доброкачественной, так как нередко наблюдаются длительные спонтанные ремиссии.

Вовлечение в процесс нервной системы ухудшает течение болезни и может повести к смерти.

Применявшиеся до последнего времени средства лечения саркоидоза не были эффективными. С введением в терапию адренокортикотропного гормона и кортизона появились сообщения об успешном их применении и при саркоидозе.

Саркоидоз - это хроническая патология, в ходе протекания которой поражаются все органы пациента, кроме надпочечников. В семидесяти процентах случаях заболевание затрагивает желудочно-кишечный тракт, в том числе печень. Саркоидоз характеризуется появлением клеточных образований - гранулем. Выявить патологию можно с помощью ультразвукового исследования и пункционной биопсии. Без соответствующего лечения заболевание приводит к тяжелым последствиям, вплоть до смертельного исхода.

Симптомы саркоидоза печени

У каждого пациента патология протекает по-разному. Чаще всего саркоидоз характеризуется внезапным улучшением состояния больного, которое сменяется обострением симптомов в активной фазе. У некоторых пациентов признаки патологии усиливаются постепенно, органы поражаются в течение нескольких лет. Основными симптомами, характеризующими наличие у больного саркоидоза печени, являются:

Лихорадка;

• общая усталость;
• сильный зуд;
• нарушение сердечного ритма;
• боль в правой части живота.

Пациент быстро утомляется, ощущает тяжесть в подреберьях, у него ухудшается аппетит и повышается температура тела. Некоторым больным характерен гепатолиенальный синдром. Довольно часто саркоидоз печени протекает бессимптомно и обнаруживается в ходе общей медицинской диагностики больного. Для выявления симптомов заболевания требуется:

• ультразвуковое исследование;
• пункционная биопсия;
• пальпация.

В ходе диагностики обнаруживается увеличение органа. При пальпации печень имеет плотноэластическую консистенцию. Иногда органу характерен нормальный размер, но это не исключает его поражения. Поэтому нужно провести биопсию для выявления гранулем.

Факторы, провоцирующие развитие недуга, до сих пор не выявлены. Большинство специалистов склоняются к мнению, что саркоидоз появляется из-за патологической реакции иммунной системы. В норме лимфоциты вызывают воспаление вокруг раздражителя и уничтожают его. При саркоидозе данная реакция организма приводит к образованию гранулем. Основными версиями развития патологии являются:

• наследственная предрасположенность;
• аутоиммунные заболевания;
• инфекционные недуги.

По статистике саркоидоз печени чаще всего встречается у работников сельского хозяйства, пожарных, учителей и военнослужащих морской авиации. Данная патология не является заразным заболеванием. Она не передается от носителя к здоровому человеку.

Какой врач лечит саркоидоз печени?

При появлении первых признаков и симптомов саркоидоза печени больному необходимо начать лечение. Обращение к опытному специалисту поможет замедлить развитие патологии и избежать осложнений недуга. Терапией данного заболевания занимается:

Пациенту понадобится консультация фтизиатра и пульмонолога, так как чаще всего поражается не только печень, но и легкие. Скорректировать схему лечения помогут гастроэнтеролог и гепатолог. На приеме саркоидолог должен собрать полный анамнез пациента. Вопросы специалиста будут приблизительно следующими:

1. Какие симптомы недуга наблюдаются?
2. У вас есть наследственная предрасположенность к саркоидозу печени?
3. Болели инфекционными и аутоиммунными патологиями?
4. Где вы работаете?
5. Курите? Как давно?

После беседы доктор должен провести осмотр пациента. Саркоидолог обязан направить больного на дополнительную диагностику. Только после этого специалист может поставить пациенту окончательный диагноз.

Эффективные методы лечения саркоидоза печени

Терапия патологии в первую очередь зависит от симптомов недуга и степени поражения органа. Лечение печени чаще всего проходит в стационаре под наблюдением медицинского персонала. При амбулаторной терапии больному необходимо регулярно посещать специалиста. Лечение саркоидоза печени направлено на:

• облегчение симптомов;
• улучшение работы органа;
• уменьшение гранулем.

Медицинские препараты для терапии патологии подбираются индивидуально исходя из признаков недуга и особенностей организма пациента. Больному саркоидозом печени необходимо регулярно проводить диагностику для корректировки схемы лечения. Следует иметь в виду, что у всех лекарственных медикаментов есть побочные эффекты. При патологии печени специалисты назначают следующие препараты.

Саркоидоз. Описание клинического случая.

Марина Юрьевна Максимова профессор, главный научный сотрудник II неврологи­ческого отделения. Научный центр неврологии РАМН, Москва.
Инна Анатольевна Загребина канд. мед. наук, врач II неврологического отделения. Научный центр неврологии РАМН, Москва.

В последние годы значительный прогресс в области нейронаук, обусловленный созданием и широким внедрением ряда новейших высокоин­формативных нейровизуализационных техноло­гий, расширил исследовательский арсенал невро­логии, в том числе при изучении неврологических проявлений, связанных с многоочаговыми измене­ниями головного мозга. Дифференциальная диа­гностика многоочаговых изменений головного моз­га представляет значительные трудности. Клини­ческие проявления при многоочаговых изменениях головного мозга часто носят разнообразный ха­рактер, отличаются динамичностью симптомов и зависят в значительной мере от размеров и лока­лизации очагов. Ряд сосудистых, воспалительных, инфекционных и наследственных заболеваний могут иметь схожие МРТ-признаки. Одним из за­болеваний, с которым приходится дифференциро­вать рассеянный склероз (РС) как наиболее часто встречающееся заболевание с множественными изменениями головного и спинного мозга, являет­ся нейросаркоидоз.

Саркоидоз относится к гранулематозам, при которых в органах и тканях отмечается обра­зование гранулем. При саркоидозе могут вовле­каться многие органы, но чаще всего (более 90% случаев) изменения возникают в легких и интраторакальных лимфатических узлах, реже поражают­ся глаза, нервная система, кожа и гиподерма, костный мозг, а также другие органы и системы. Клинические симптомы заболевания возникают лишь тогда, когда проявляются нарушения функ­ций органов.

Нервная система, по данным многих авто­ров, изменяется при саркоидозе, точнее сказать, вовлекается в общую картину заболевания значи­тельно реже, чем другие органы и системы, и ее поражение протекает тяжело практически во всех случаях . Однако поражение головного и спин­ного мозга, а также периферической нервной си­стемы при саркоидозе в настоящее время не яв­ляется казуистикой .

Решающими для диагноза нейросаркоидоза являются известные органные проявления, та­кие как увеличение интраторакальных лимфатиче­ских узлов, глазные симптомы, увеличение около­ушных желез, изменения кожи, отрицательная проба с туберкулином, типичные саркоидозные гранулемы в биоптатах лимфатических узлов, лег­ких, кожи, мышц. Саркоидоз нервной системы про­текает или медленно, прогредиентно, или с перио­дическими эпизодами ухудшения и ремиссий . Симптомы изменения нервной системы наблюда­ются приблизительно в 1% случаев, но при ауто­псии гранулемы в различных отделах центральной нервной системы (ЦНС) обнаруживаются значи­тельно чаще . По мнению Б.и. Но е! а1. , саркоидоз протекает с вовлечением нервной системы примерно в 5% случаев и его клиническая диагно­стика проста в случае одновременного изменения других органов, но при изолированном вовлечении центральной нервной системы, особенно если за­болевание протекает без четкой неврологической симптоматики, диагноз связан со значительными трудностями.

Поражение ЦНС клинически проявляется чаще всего как изменения головного мозга и его оболочек. Гранулемы локализуются в лептоменинксе, в области нижней поверхности мозга, в промежуточном мозге, лимбической доле . В ряде случаев очаговые скопления гранулем с по­ражением черепных нервов могут имитировать рассеянный склероз . В некоторых случаях наблюдаются ухудшение памяти, экстрапирамидные нарушения .

Саркоидные гранулемы обнаруживались также в лептоменинксе ствола мозга, в коре го­ловного мозга, в гипоталамусе, в шейном отделе спинного мозга . Таким образом, саркоидозные гранулемы локализуются в ЦНС в самых различ­ных ее отделах и, по мнению некоторых авторов, преимущественно периваскулярно.

Сведения о многоочаговом изменении го­ловного мозга встречаются в единичных работах зарубежных исследователей и основываются на единичных наблюдениях . Возникновение по­добных множественных гранулем головного мозга при саркоидозе связывают с мультицентрическим ростом и распространением гранулем и их скопле­ний в различные отделы головного мозга. Особо следует отметить “немые” очаги нейросаркоидоза. Эти очаги длительное время бессимптомны не только по причине их локализации в “немых” обла­стях мозга и их малого объема, но и, по-видимому, в связи с высокой функциональной пластичностью нервной системы. Клиническая картина множе­ственных гранулем головного мозга отличается разнообразием течения, полиморфизмом невро­логической симптоматики, ранним появлением признаков внутричерепной гипертензии и быстрым развитием симптомов “выпадения”. Диагностика многоочагового изменения головного мозга при саркоидозе основана на данных тщательного неврологического обследования с учетом течения заболевания и результатов дополнительных мето­дов исследования. Большинство исследователей отдают предпочтение рентгеновской компьютер­ной и магнитно-резонансной томографии (КТ и МРТ) головного мозга с контрастным усилением.

Магнитно-резонансная томография явля­ется одним из наиболее информативных методов диагностики нейросаркоидоза, который позволяет также контролировать эффективность проводимой терапии. Этот метод нередко оказывается высоко­специфичным в проведении дифференциальной диагностики между отдельными нозологическими формами заболеваний и изменений белого веще­ства.

Диагноз PC в типичных случаях не вызы­вает больших сложностей. Основные классические критерии диагноза PC могут быть установлены даже при неврологическом осмотре. Тем не менее большинство неврологов предпочитают получить результаты дополнительных исследований, обыч­но МРТ и вызванных потенциалов. Специфиче­ским клиническим проявлением PC являются при­знаки хронического, вначале, как правило, волно­образного патологического процесса с накаплива­ющимися симптомами изменения нескольких про­водящих систем ЦНС, т.е. “диссеминация в месте и времени”. При этом обязательным считается ис­ключение всех остальных причин, т.е. сосудистых, инфекционных, неопластических и других заболе­ваний ЦНС, которые могут вызывать сходное хро­ническое многоочаговое изменение белого веще­ства полушарий большого мозга. Однако, как пока­зывает приведенное ниже наблюдение, на этом этапе могут возникнуть значительные трудности при диагностике заболевания.

Больная Г., 51 год, бухгалтер. Поступила в НЦН РАМН с жалобами на неустойчивость при ходьбе, онемение в правой руке, общую слабость, повышенную утомляемость. Из анамнеза извест­но, что около 10 лет назад, в 2000 г., появились кожные изменения на ногах по типу узловатой эри­темы. При рентгенографическом исследовании органов грудной клетки выявлены признаки саркоидоза органов дыхания. При проведении биопсии интраторакальных лимфатических узлов также были получены типичные признаки саркоидоза. После курса глюкокортикостероидной терапии (преднизолон начиная с 60 мг/сут) был достигнут положительный эффект. Через 3 года (в 2003 г.) у пациентки появились головокружение, неустойчи­вость при ходьбе, двоение. При МРТ головного мозга были выявлены множественные Т2гиперинтенсивные очаги в белом веществе полу­шарий большого мозга и стволе мозга, которые были расценены как очаги демиелинизации. Был проведен повторный курс терапии преднизолоном. В результате лечения все симптомы регрессиро­вали. В 2005 г. у больной остро возникла потеря зрения на правый глаз, сопровождавшаяся болью в глазном яблоке, диагностирован ретробульбарный неврит. Через 2 нед на фоне проводимой те­рапии зрение полностью восстановилось. Еще че­рез полтора года, в 2006 г., развились слабость и онемение в левой стопе, которые спустя 10 дней полностью исчезли. При МРТ головного мозга, проведенной в этот период, отмечалась отрица­тельная динамика в виде увеличения количества очаговых изменений. Проводилась дифференци­альная диагностика между нейросаркоидозом и рассеянным склерозом. В начале 2007 г. пациент­ку стали беспокоить слабость, недомогание, летом отмечался однократный эпизод утраты сознания по типу обморока. Чуть позже появились неустой­чивость при ходьбе, онемение в правой руке и в области темени и затылка справа. На МРТ голов­ного мозга были выявлены Т2-гиперинтенсивные очаги в проекции мозолистого тела, субкортикаль­ных отделах височной доли, глубоких отделах бе­лого вещества теменных долей, мосту. Для уточ­нения диагноза пациентка поступила в НЦН РАМН.

При поступлении: состояние удовлетво­рительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслуши­ваются. Тоны сердца ясные, ритмичные. Артери­альное давление 110/80 мм рт. ст., частота сер­дечных сокращений 70 в 1 мин. Печень и селезен­ка не увеличены.

Неврологический статус: менингеальных симптомов нет. Горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, больше вправо. Лицо в покое и при выполнении мимических проб симметричное. Дизартрии, дисфагии нет. Мышечный тонус не из­менен. Сухожильные и периостальные рефлексы высокие, клонус правой коленной чашечки. Брюш­ные рефлексы не вызываются. Симптом Бабинского с двух сторон. Легкий интенционный тремор при выполнении пальценосовой пробы. Неустойчи­вость в пробе Ромберга, пошатывание при ходьбе. Болевая гипестезия на правой руке. Тазовых нарушений нет.

Общие анализы крови и мочи, биохими­ческий анализ крови, коагулограмма, ЭКГ в пределах нормы.

Консультация окулиста : миопия слабой степени, начальная катаракта.

Эзофагогастродуоденоскопия : хрониче­ский гастродуоденит.

КТ органов грудной клетки : данных в пользу рецидива саркоидоза органов дыхания нет.

Зрительные вызванные потенциалы : нарушение функции зрительных путей (зритель­ных нервов) с акцентом в макулярной области.

Соматосенсорные вызванные потенци­алы : нарушение функции быстропроводящих пу­тей на стволовокорковом уровне.

Слуховые вызванные потенциалы : нарушение функции слуховых структур на медулло-понто-мезенцефальном уровне слева.

При МРТ головного мозга с внутривен­ным контрастированием (рисунок) выявлены мно­жественные очаги демиелинизации в белом веще­стве полушарий большого мозга, в мозолистом теле, стволе мозга, мозжечке, накапливающие контрастное вещество.

При МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга интрамедуллярно на уровне зубовидного отростка, на уровне позвонка СЗ, межпозвоночного диска Т5-Т6, на уровне позвонка Т7 определяются очаги без четких контуров слабо повышенного MP-сигнала в режиме Т2. После введения контрастного вещества получено слабое неоднородное накопление контрастного вещества очагом на уровне зубовидного отростка позвонка С2. На уровне межпозвоночного диска С5-С6 вы­является правосторонняя парамедиальная грыжа размером 0,5 см, компримирующая правый нерв­ный корешок.

МРТ головного мозга обследованной боль­ной (пояснения в тексте).

Проведена пульс-терапия солу-медролом внутривенно капельно в суммарной дозе 3 г. Кро­ме того, пациентка получала кавинтон, тиоктацид. В результате лечения уменьшилась атаксия при ходьбе, онемение в правой руке и правой поло­вине головы.

Обсуждение

Таким образом, у больной, перенесшей 10 лет назад саркоидоз легких, верифицированный гистологическим исследованием биоптата интраторакальных лимфатических узлов, после прове­денной глюкокортикостероидной терапии отмеча­лась ремиссия в течение нескольких лет. Однако спустя 3 года у пациентки появились вестибуляр­ные и глазодвигательные нарушения в виде голо­вокружения, шаткости при ходьбе и двоения. При МРТ головного мозга были выявлены множествен­ные очаги в белом веществе полушарий большого мозга и стволе мозга, имеющие повышенный сиг­нал в режиме Т2. После очередного курса лечения преднизолоном все симптомы регрессировали. В последующем имели место еще два обострения в виде ретробульбарного неврита и преходящей слабости в левой стопе. Повторные МРТ головного мозга свидетельствовали о появлении новых Т2_гиперинтенсивных очагов и расценивались как очаги демиелинизации. За несколько месяцев до поступления в стационар вновь возникло наруше­ние походки, а также онемение в правой руке и в области волосистой части головы справа. Клини­ческий симптомокомплекс складывался из изме­нений пирамидной, мозжечковой систем, ствола мозга, нарушений чувствительности. При этом на всем протяжении болезни не выявлялось рас­стройств функций тазовых органов, отсутствовали симптомы Лермитта (ощущение прохождения “электрического тока” по позвоночнику, иррадиирующего в руки и ноги при наклоне головы вперед) и Утхоффа (нарастание неврологических наруше­ний или появление новой симптоматики при по­вышении температуры), нарушения вибрационной чувствительности. Данные неврологического об­следования свидетельствовали о многоочаговом церебральном процессе, наиболее вероятно о рассеянном склерозе. Учитывая данные анамнеза, необходимо было исключить и возможность нейросаркоидоза.

Известно, что поражение ЦНС при нейросаркоидозе обусловлено развитием единичных или множественных гранулем в головном и спин­ном мозге, саркоидным ангиитом, вызывающим транзиторные ишемические атаки, интрацеребральные кровоизлияния, инфаркты мозга. Эти изменения приводят к вариабельной очаговой неврологической симптоматике, эпиприпадкам. Часто наблюдается краниальная невропатия, свя­занная в большинстве случаев с асептическим лимфоцитарным лептоменингитом, который по клинической картине и течению напоминает тубер­кулезный и нередко приводит к развитию гидро­цефалии. Невропатия лицевого нерва наиболее частая форма нейросаркоидоза (50% случаев). Зрительный нерв вовлекается относительно ред­ко, притом что воспалительные изменения глаз (увеит, хориоретинит, васкулит сетчатки) отмеча­ются часто. Нередко страдает зрачковая иннерва­ция, что проявляется симптомом Аргайла Роберт­сона или пупиллотонией. Одна из особенностей саркоидоза головного мозга частое вовлечение гипоталамо-гипофизарной области, проявляющее­ся нейроэндокринными расстройствами (гиперпролактинемия, несахарный диабет, ожирение), нарушением сна и терморегуляции, вегетативной дисфункцией. В 1% случаев наблюдается экспан­сивный рост гранулем с типичной клинической картиной объемного процесса. Поражение спинно­го мозга чаще всего происходит на среднешейном и грудном уровне. Оно может быть связано с во­влечением мозговых оболочек или ограниченным и диффузным интрамедуллярным процессом. У части больных развивается хроническая сенсор­ная или сенсомоторная полиневропатия, а также миопатия или полимиозит.

Таким образом, диагноз нейросаркоидоза должен основываться как на системных проявле­ниях (увеличение ин-траторакальных лимфатиче­ских узлов при рентгенографическом исследова­нии, поражение глаз, кожи, костей, слюнных желез, неспецифические воспалительные изменениях в крови), так и на симптомах многоочагового изме­нения головного мозга. Кроме того, следует учи­тывать и другие проявления: у 50-70% больных в цереброспинальной жидкости определяется лим­фоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение уровня белка. При МРТ обычно выявляются диф­фузные изменения в перивентрикулярных обла­стях, утолщение зрительных нервов и зрительного перекреста, очаговые или диффузные изменения спинного мозга, сопровождающиеся его утолще­нием или атрофией, а также утолщением кореш­ков конского хвоста. При исследовании вызванных потенциалов обнаруживают признаки как аксо­нальной дегенерации, так и демиелинизации. Важным, хотя и неспецифическим диагностиче­ским критерием является уменьшение симптома­тики после лечения глюкокортикостероидами.

Клиническая картина заболевания у нашей пациентки позволяет с убедительной достоверно­стью предполагать РС. В пользу этого диагноза свидетельствуют следующие факты: дебют болез­ни в возрасте 44 лет на фоне продолжительной и стойкой ремиссии саркоидоза легких; преходящий характер клинических симптомов, которые регрес­сировали как на фоне глюкокортикостероидной терапии, так и без нее; отсутствие признаков си­стемного заболевания; типичные проявления рас­сеянного склероза при МРТ. Согласно МРТкритериям для подтверждения диагноза РС необ­ходимо присутствие не менее трех из четырех следующих признаков: 1) выявление не менее од­ного очага с накоплением контраста или девяти Т2-гиперинтенсивных очагов; 2) выявление не ме­нее одного инфратенториального очага; 3) выяв­ление не менее одного очага вблизи коры головно­го мозга; 4) выявление трех перивентрикулярных очагов. При этом один спинальный очаг может за­менять один церебральный. Типичные области локализации бляшек РС нижняя часть мозоли­стого тела, участки, прилегающие к верхнелате­ральному углу боковых желудочков, контралате­ральному треугольнику, полуовальные центры. Несколько реже очаги демиелинизации локализу­ются в мозжечке, стволе мозга и спинном мозге. Типичные признаки МРТ-очагов при РС в спинном мозге следующие: 1) располагаются на протяже­нии одного или двух сегментов; 2) диаметр очага не менее 3 мм, при этом очаг не занимает весь поперечник спинного мозга (обычно в области задних и боковых столбов); 3) в меньшей степени очаги контрастируются гадолинием; 4) отсутствуют признаки отека спинного мозга. По мере прогрес­сирования заболевания МРТ выявляет атрофию головного и спинного мозга, что, вероятно, отра­жает потерю аксонов. Все вышеописанные МРТкритерии имели место в данном случае.

Таким образом, особенности течения за­болевания и неврологической симптоматики, а также МРТ-признаки демиелинизирующего про­цесса у нашей пациентки позволили нам сформу­лировать диагноз: рассеянный склероз, ремиттирующее течение.

Вопросы этиологии и патогенеза как PC, так и саркоидоза окончательно не выяснены. В настоящее время PCсчитают мультифакторным заболеванием, развивающимся при воздействии вируса (вирусов?) и факторов внешней среды, при наличии генетической предрасположенности. Ве­дущими патогенетическими механизмами разви­тия PCявляются аутоиммунные и другие иммуно­патологические процессы. В качестве предполага­емых причин развития саркоидоза рассматривают многие инфекционные и неинфекционные агенты. Эти гипотезы не противоречат гипотезам о том, что болезнь возникает вследствие усиленного кле­точного иммунного ответа (приобретенного, наследственного или их сочетания) на ограничен­ный класс антигенов или на собственные антиге­ны.

В настоящее время в мире сформировался единый подход к лечению обострений при ремиттирующем течении PC. Основными препаратами, применяющимися для лечения и предупреждения обострений, являются глюкокортикостероиды. Наиболее оптимально проведение пульс-терапии с внутривенным введением метилпреднизолона: 3-7 г на курс. Установление диагноза нейросаркоидоза также служит основанием для начала глю­кокортикостероидной терапии. Схемы назначения преднизолона зависят от выраженности симпто­матики и тяжести изменений в ЦНС.

Следует отметить, что при отсутствии анамнестических данных о перенесенном саркоидозе легких диагноз PCвряд ли вызвал бы затруд­нения. Однако наличие этих сведений существен­но усложнило проведение дифференциальной ди­агностики. Проведенный анализ клинической кар­тины заболевания и осуществление дополнитель­ных методов обследования позволили остано­виться в представленном случае на диагнозе “рас­сеянный склероз” с относительно доброкачествен­ным течением.

Список литературы

1. Кистенев Б.А. и др. // Туберкулез и эко­логия. М., 1996. С. 26.
2. Уварова О.А. и др. // Саркоидоз / Под ред. А.Г. Хоменко, О. Швайгера. М., 1982. С. 42.
3. Ho L.P. et al. // Lancet. 2005. V. 365. P.
4. Ho S.U. et al. // Neurology. 1979. V. 29. P.
5. Jefferson M. // Brain. 1957. V. 80. Pt. IV. P.
6. Mumenthaler M. Neurologie. Stuttgart; N.Y., 1986.
7. Nowak D.A., Widenka D.C. // J. Neuroimag­ing. 2001. V. 11. P. 66.
8. Ormerod I.E. et al. // Brain. 1987. V. 110. Pt. 6. P. 1570.
9. Pickuth D., Heywang_Kobrunner S.H. // Curr. Opin. Neurol. 2000. V. 13. P. 323.
10. Schlegel U. // Fortschr. Neurol. Psychiatr. 1987. V. 55. P. 1.
11. Slade W.R. // J. Nat. Med. Assoc. 1979. V. 71. P. 1205.
12. Wiederholt W.C., Siekert R.G. // Neurolo­gy. 1965. V. 15. Р. 1147.

Саркоидоз является грануломатозным заболеванием, которое обычно носит системный характер и может поражать ЦНС (т.н. нейросаркоидоз). Изменения ЦНС без системных проявлений наблюдаются только в 3% случаев. Причина заболевания неизвестна. Возможно, что оно является инфекционным. Обычно наблюдается поражение легких, кожи, лимфоузлов, костей, глаз, мышц и околоушных слюнных желез.

Патология

При саркоидозе ЦНС происходит первичное поражение менингеальных оболочек, однако, вещество мозга также поражается довольно часто. Может иметь место адгезивный арахноидит с образованием узелков (узелки имеют предрасположенность к ЗЧЯ). Могут наблюдаться диффузный менингит или менингоэнцефалит, которые могут быть наиболее выражены на основании мозга (базальный менингит) и в субэпендимальной зоне III-го желудочка (включая гипоталамус).

Эпидемиология

Частота саркоидоза составляет ≈3-50 случаев/100.000 населения; нейросаркоидоз наблюдается в ≈55 случаев (пределы: 1-27%). В одной серии наблюдений средний возраст начала неврологических симптомов был 44 года.

Клинические проявления

Клинические проявления включают множественные парезы ЧМН, периферическую нейропатию и миопатию. Иногда образования могут вызывать масс-эффект, а в результате адгезивного базального арахноидита может развиться ГЦФ. Может быть субфебрилитет. Часто возникает внутричерепная гипертензия, которая может представлять опасность для пациента.

В результате вовлечения гипоталамуса могут появиться нарушения АДГ (несахарный диабет, патологическая жажда).

Лабораторные данные

Общий анализ крови: могут быть незначительный лейкоцитоз и эозинофилия.

Ангиотензин-превращающий фермент (АПФ) в плазме: при активном легочном саркиодозе патологическое имеется у 83% пациентов, в то время как при неактивном процессе оно наблюдается только в 11% случаев. Ложноположительные результаты: в 2-3% случаев; повышение также может наблюдаться при первичном билиарном циррозе.

ЦСЖ: изменения аналогичны тем, что наблюдаются при любом подостром менингите: повышенное давление, незначительный плеоцитоз (10-200 клеток/мм3), в основном за счет лимфоцитов, белок (до 2.000 мг/дл), умеренная гипогликоракия (15-40 мг/дл), АПФ в ЦСЖ повышен у ≈55% пациентов с нейросаркоидозом (у пациентов с саркоидозом без вовлечения ЦНС он остается нормальным). При посеве ликвора и в мазках не удается определить никакого микроорганизма.

Диагноз

Дифференциальный диагноз грануломозного ангиита и нейросаркоидоза с поражением ЦНС можно осуществить на основании гисторологических критериев: при саркоидозе воспалительная реакция не ограничена только зоной, непосредственно окружающей кровеносные сосуды, как при грануломатозном ангиите, где может иметь место значительное повреждение стенки сосудов.

Постановка диагноза упрощается при системном характере процесса: характерные изменения на РГК, биопсия кожи или узелков в печени, биопсия мышцы, определение уровня АПФ в плазме.

Диагностировать изолированный нейросаркоидоз труднее; в этом случае может потребоваться проведение биопсии.

Табл. 2-10. Дифференциальный диагноз при нейросаркоидозе

Биопсия

Бывают случаи, когда показано проведение биопсии. По возможности следует осуществить МРТ, чтобы определить супратенториальный уровень поражения. При биопсии следует исследовать всю толщину менингельной оболочки и кору. В дополнение к гистологическому исследованию необходимо сделать посевы и окраски на грибы и микобактерии ТБ.

Лечение

Эффективность АБ не доказана. Стероиды показаны как при системном характере процесса, так и при невральном поражении. В случаях, плохо поддающихся лечению, использование циклоспорина помогает уменьшить дозу стероидов. Др. менее изученные варианты лечения: метотрексат, цитоксан.

Прогноз

Обычно заболевание носит доброкачественный характер. восстановление периферических и краниальных парезов происходит медленно.

Гринберг. Нейрохирургия

Из органов пищеварения оно чаще всего поражает печень, кроме того, саркоидоз - одна из наиболее частых причин возникновения гранулем в печени

Причины саркоидоза

Этиология и патогенез неизвестны. Предполагают влияние туберкулезной и вирусной инфекции, мутагенных и иммунологических факторов.

Клинические признаки и симптомы саркоидоза

Клинические симптомы при поражении нервной системы многообразны. В зависимости от локализации гранулемы преобладают симптомы хронического менингита или артериита.

Наиболее часто наблюдаются:

• Энцефалопатия и эпилептические припадки (24%).
• Менингит (21%).
• Сенсомоторная полиневропатия (15%).
• Гидроцефалия (11%).
• Гранулематозная миопатия (10%).

Нейросаркоидоз в 60-70% случаев имеет подострое монофазное течение, а в 1/3 случаев - хроническое рецидивирующее течение. На фоне лечения кортико-стероидами улучшение наступает у 70-90% пациентов.

Наблюдается увеличение всех лимфатических узлов. В коже образуются узелки (инфильтраты-саркоиды, гранулемы) различной величины. Особенно часто поражается кожа лица.
Выделяют три клинические формы болезни: мелкоузелковую, крупноузелковую и отечно-инфильтративную.

В большинстве случаев возникает поражение легких в виде туморозного набухания или милиарного обсеменения, несколько реже поражаются сердце, печень, селезенка, кости и мышцы. Изменения в нервной системе возникают у 1/3 больных, при этом возможно появление эпилептических припадков. Изменения крови включают лейкопению, лимфопению, эозинофилию, моноцитоз.

Узелки в тканях состоят из лимфоцитов (краевая зона), эпителиоидных клеток и небольшого числа гигантских клеток. Казеозного распада не наблюдается, имеется склонность к склерозированию. От окружающих тканей узелки отделены коллагеновыми волокнами.

Чаще всего протекает субклинически, сопровождаясь изменением показателей функций печени, симптомами поражения легких, кожи или глаз.

В результате гранулематозного поражения печени могут развиться гепатомегалия, лихорадка.

К редким проявлениям болезни относят тяжелый внутрипеченочный холестаз и портальную гипертензию, развивающиеся в результате появления гранулем в 1кани печени, а также внепеченочную обструкцию желчевыводящих путей, обусловленную сдавлением лимфатическими узлами ворот печени, холангит, саркоидоз поджелудочной железы и дистальную стриктуру общего желчного протока.

Глазные симптомы наблюдаются у 50% заболевших детей и в 10% случаев у взрослых в виде поражения кожи век, фолликулярного конъюнктивита, узелковых образований слезных канальцев, мешка и желез с развитием синдрома Съегрена. Может развиваться глубокий очаговый кератит, напоминающий туберкулезное поражение роговицы. Часто возникает рецидивирующий иридоциклит обоих глаз с характерными жирными преципитатами и узелками в радужке. Возможно формирование задних синехий и заращения зрачка, вторичной глаукомы, осложненной катаракты. Возникает помутнение стекловидного тела и понижение зрения до слепоты. Может развиться увеит с мелкими кровоизлияниями на глазном дне, периваскулитом, облитерацией сосудов и образованием серовато-желтых, похожих на милиарные туберкулы зерен, которые местами образуют скопления в толще сосудистой оболочки. В сетчатке возникает перива-скулярная воспалительная инфильтрация в виде муфт. Возможно развитие болезни Илза. В отдельных случаях может наблюдаться неврит зрительного нерва.

Диагностика при саркоидозе

Выявление других проявлений саркоидоза.

• Гистологическое исследование выявляет экстрацеребральные гранулемы;
• В сыворотке крови повышен уровень АПФ и лизоцима;
• В ЦСЖ: возможно выявление интратекального синтеза АПФ;
• На МРТ: накопление контраста в мягких мозговых оболочках (в 65% случаев), гиперинтенсивные очаги в перивентрикулярной области (46%), объемные гранулемы в паренхиме мозга (29%).

Функциональные печеночные пробы

Повышение соотношения активности ЩФ/ГГТ ± небольшое повышение АСТ/АЛТ. Если диагноз не был поставлен, то повышение активности АПФ сыворотки крови и находки при рентгенографии органов грудной клетки (билатеральная лимфаденопатия корней легких) могут помочь в этом.

Находки при КТ или УЗИ неспецифичны, хотя гранулемы могут сливаться и формировать узлы размером от 0,5 до 3 см.

При биопсии печени гранулемы без казеозного некроза в 80% случаев. В,6% случаев выявляют цирроз.

Дифференциальный диагноз

В зависимости от симптомов и локализации поражения дифференциальный диагноз проводится с объемными образованиями (глиома, менингиома), инфекционными и неинфекционными воспалительными процессами.

Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Геерфорда, болезнью Микулича, синдромами Брилла-Симмерса, Вегенера, Ходжкина, туберкулезом, туляремией, волчанкой, сифилисом. Саркоидоз глаза дифференцируются с вялотекущими формами иридоциклита туберкулезной или герпетической этиологии.

Прогноз при саркоидозе

Прогноз для жизни благоприятный, для зрения - серьезный.

Иридоциклит, как правило, имеет хроническое течение; редко протекает остро. При этом появляются «жирные» преципитаты, синехий высыпания узелков-гранулем в радужной оболочке, иногда гипопион. Наблюдается повышение ВГД, помутнение стекловидного тела.

Паротит также имеет хроническое течение. Наблюдается выраженное уплотнение слюнных желез. Боль и гнойные изменения отсутствуют.

Лечение больных при саркоидозе

Базисная терапия : преднизолон.

Средства, применяемые в качестве альтернативных препаратов или в сочетании с кортикостероидами при прогрессировании заболевания : циклоспорин, метотрексат.

Возможно применение фракционного облучения головного мозга в общей дозе 20 Гр.

После длительного курса кортикостероидной терапии следует постепенно снижать дозу препарата в связи с опасностью развития недостаточности коры надпочечников. При длительном курсе лечения кортикостероидами нужно предусмотреть следующие меры:

• рентгенография грудной клетки для исключения сопутствующего инфекционного заболевания (например, туберкулеза);
• регулярный контроль артериального давления, уровня глюкозы и электролитов крови;
• назначение средств, защищающих слизистую оболочку желудка;
• контрольные рентгенологические исследования позвоночника или медикаментозная профилактика остеопороза;
• наблюдение окулиста (на предмет катаракты, глаукомы).

Назначение урсодезоксихолевой кислоты может снизить проявления холестаза.

Назначением глюкокортикоидов внутрь. Продолжительность лечения не определена, так как частота рецидивов увеличивается при коротких курсах лечения.

Иммуносупрессивная терапия менее эффективна при развившемся циррозе печени и портальной гипертензии, рассматривать вопрос о трансплантации печени приходится редко.