Радикальное лечение рака. Хирургические методы лечения в онкологии

В онкологии существует 3 основных самостоятельных метода специального лечения онкологических больных:

• хирургический,
• лучевой,
• химиотерапевтический.

С их помощью могут быть полностью излечены больные со злокачественными опухолями. Эффективность лечения зависит от гистологической структуры, стадии развития, локализации, степени злокачественности, индивидуальных особенностей новообразования и общего состояния организма больного. Эти методы могут быть использованы и раздельно, и в различных комбинациях, и в различной последовательности, а также в комплексе с другими методами. Для выполнения специального лечения обязательна морфологическая верификация опухоли, на основании которой можно обеспечить адекватное лечение и избежать осложнений от применяемого лечения.

Хирургический метод

Является основным для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций. Под хирургическим лечением следует понимать не только вмешательство при помощи обычного скальпеля. В современной хирургии используют лазерный скальпель, электродиатермический и ультразвуковой методы разрушения тканей. К хирургическому методу относится криодеструкция опухолей. В настоящее время существуют сложные технологии, имеющие в своей основе хирургическое лечение. К ним относятся эндоскопические и рентгенохирургические вмешательства.

Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа метастазирования, то такие операции принято считать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции сигмовидной кишки по поводу рака выполняют холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными.

По своей сути хирургические операции бывают радикальными, паллиативными, симптоматическими.

Под радикальной операцией в онкологии понимают такую, когда вся опухоль удаляется в пределах здоровых тканей в едином блоке с путями регионарного метастазирования, а в других местах метастазы не определяются. Понятие "радикальная операция" является сугубо клиническим. Оно не означает, что все раковые клетки удалены из организма. Ибо известно, что при многих злокачественных опухолях у некоторых больных даже в начальных стадиях раковые клетки могут циркулировать в лимфе и крови. Поэтому даже после радикальной операции продолжение заболевания всегда возможно. Чем более распространенным был процесс, тем шансы на рецидив заболевания выше.

Теоретические данные и клинические наблюдения свидетельствуют о возможности ликвидации остатков опухоли при наличии лишь отдельных ее клеток после радикальной операции силами самого организма. При распространенных опухолях хирургическое лечение необходимо дополнять другими методами воздействия на опухоль и организм (комбинированное или комплексное лечение).

К паллиативным относят операции, при которых удаляют не всю опухоль или метастазы. Паллиативные операции выполняют в основном с целью улучшения качества жизни и продолжения ее. Они, как правило, не спасают больных от прогрессирования опухолевого процесса. Хотя в отдельных случаях при использовании комбинированного или комплексного лечения возможна длительная ремиссия. Паллиативными операциями считаются и те, которые выполнены с уменьшенными относительно общеизвестного, установленного объема вмешательствами для каждой локализации и стадии рака. Например, обычная резекция желудка при раке без удаления сальников или секторальная резекция при инфильтративной форме роста рака молочной железы и т.д.

Симптоматические операции направлены на устранение тех симптомов, которые непосредственно угрожают жизни больных. К ним относятся перевязка сосудов при кровотечении из опухоли, декомпрессионные вмешательства при опухолях головного мозга и средостения, наложение различных стом на трахею, пищевод, кишечник, мочевой пузырь и т;д., когда опухоль преграждает соответствующие пути для прохождения воздуха, пищи, мочи и т.п. К ним же относятся различные обходные анастомозы при непроходимости кишечника, денервация с целью обезболивания. В отличие от радикальных и паллиативных операций симптоматические операции никогда к выздоровлению не приводят. Положительное влияние их чаще бывает кратковременным, а в некоторых случаях целесообразность их оказывается сомнительной.

Лучевая терапия

ЛТ занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных и применяется не менее чем у 80 % пациентов. Для ЛТ применяют так называемые ионизирующие излучения - фотонные (гамма-излучение, рентгеновское) и корпускулярные (электроны, позитроны, нейтроны), отличающиеся по выраженности биологического действия и распределению энергии в облучаемой ткани. В качестве источников излучения используют радионуклиды и аппараты, создающие соответствующие пучки излучений: рентгеновские, ускорители электронов и протонов, генераторы нейтронов. В зависимости от способа облучения различают дистанционную, контактную и внутритканевую лучевую терапию, отличающиеся по характеру дозового распределения в облучаемой ткани.

Дистанционным является облучение, при котором источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела пациента. Для дистанционной лучевой терапии применяют рентгеновские аппараты, гамма-терапевтические аппараты с источниками 60 Со и линейные ускорители электронов с выводом пучков тормозного и электронного излучения. Преимуществом ускорителей является возможность выбора вида излучения и регулирование его энергии. Современная конструкция аппаратов позволяет проводить облучение не только в статическом, но и в ротационном режиме.

Контактное и внутритканевое облучение закрытыми радиоактивными источниками принято объединять под термином брахитерапия . При контактном облучении радиоактивные источники вводят в естественные полости тела (внутриполостное и аппликационное облучение). Такой способ применяют при лечении опухолей тела и шейки матки, влагалища, пищевода, прямой кишки и др. Ручное введение источников в настоящее время применяют крайне редко благодаря созданию специальных аппаратов для программируемого введения источников, которые поступают в эндостаты, помещенные в соответствующую полость. При внутритканевом (интерстициальном) облучении источники поступают в специальные катетеры, заранее размещенные непосредственно в опухолевой ткани.

Метод лечения, когда брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной ЛТ .

Разновидностью внутритканевой терапии можно считать "внутреннее" облучение, при котором в организм вводят открытые (жидкие) радиоактивные препараты - внутривенно или перорально, поступающие затем в соответствующие органы или ткани-мишени биологическим путем.

Для проведения ЛТ требуется тщательная топометрическая подготовка больного, компьютерное планирование и дозиметрический контроль лечения. Во всех этапах ЛТ непосредственное участие принимают медицинские физики, специалисты по клинической дозиметрии. Дозиметрическое планирование облучения проводят с целью выбора вида излучения, метода и условий облучения для создания оптимального распределения поглощенной дозы. Необходимым условием планирования является создание корректной топометрической карты. Для этого используют данные различных рентгенологических, реже - радиоизотопных, ультразвуковых исследований.

В настоящее время используют специальные рентгеновские аппараты-симуляторы, имитирующие пучок излучения и режим облучения, что позволяет оценить корректность спланированного сеанса лечения, определить центр опухоли и границы ее полей.

Одним из главных условий, определяющих эффективность ЛТ, является максимальное повреждение опухолевой ткани при максимальном сохранении нормальных органов и тканей. От этого зависит как результат лечения, так и развитие в дальнейшем лучевых осложнений, возникающих при превышении толерантных доз для нормальных тканей. Толерантная доза зависит как от особенностей самой ткани, так и от режима облучения и объема облучаемой ткани. Уровни толерантности при различных режимах облучения в определенной степени отражаются фактором ВДФ (время - доза - фракционирование). Эта модель была предложена для расчета биологического воздействия на соединительную ткань и не пригодна для прогнозирования толерантности ряда других органов и тканей (печень, почки, кишечник и др.). Для этих органов предложена линейно-квадратичная модель, учитывающая особенности повреждения, репарации и репопуляции клеток.

В основе существующих и разрабатываемых методов ЛТ лежат принципы клинической радиобиологии, основным понятием при этом является "радиочувствительность опухоли". Известно, что радиочувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Различают два вида радиационной гибели клеток: интерфазную, не связанную с процессом деления, наступающую уже в первые часы после облучения, и репродуктивную, наступающую в момент деления клеток в связи с нарушением структуры ДНК и утратой части генетической информации.

Наиболее радиочувствительными являются, как правило, опухоли лимфоидного происхождения, нейробластомы, медуллобластомы и мелкоклеточный рак легкого; наиболее радиорезистентными - остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы. Радиочувствительность клеток новообразования одного и того же типа варьирует в значительных пределах, чем обусловлена вариабельность радиочувствительности опухолей, наблюдаемая в клинике. Это связано как с влиянием микроокружения, так и с особенностями гемоциркуляции. Кроме того, эффект лучевой терапии зависит от скорости репарации сублетальных повреждений опухолевых и нормальных тканей, играет также роль и скорость репопуляции клеточного пула. Эти показатели весьма различны для различных нормальных и опухолевых тканей. От этих факторов зависит решение вопроса о режиме облучения - фракционировании, длительности курса, целесообразности применения нестандартного фракционирования (динамическое фракционирование, гиперфракционирование, мультифракционирование).

Для повышения эффекта ЛТ применяют различные методы, направленные в основном на увеличение радиотерапевтического интервала. Наряду с использованием различных режимов фракционирования, довольно широко используют различные радиомодифицирующие агенты - радиопротекторы и радиосенсибилизаторы (кислород, производные нитромидазола, антиметаболиты, гипертермию).

В онкологической практике ЛТ используют как самостоятельный метод или как компонент комбинированного и комплексного лечения в комбинации с хирургическим и медикаментозным лечением. При этом может использоваться как дистанционная, так и брахитерапия, что приводит к повышению местного излечения опухолей.

Предоперационную ЛТ назначают с целью повышения абластичности операции, разрушения радиочувствительных клеточных популяций, для предотвращения имплантационного метастазирования. Предоперационное облучение приводит к уменьшению размеров опухоли, а иногда и к отграничению ее от окружающих нормальных тканей, что повышает резектабельность и приводит к уменьшению количества локальных рецидивов и отдаленных метастазов. Важен правильный выбор дозы и режима облучения для достаточного тумороцидного эффекта и предотвращения увеличения частоты и тяжести послеоперационных осложнений в связи с повреждением нормальных тканей. Чаще всего облучают по 2 Гр до 40 - 45 Гр за 4 - 4,5 недели или по 4 - 5 Гр до 20 - 25 Гр за 4 - 5 дней. При этом в первом случае оперативное вмешательство выполняют через 2 - 3 недели после окончания облучения, во втором - через 1 - 2 дня (последняя методика рекомендуется только для заведомо операбельных случаев).

Послеоперационную ЛТ проводят с целью девитализации возможных рассеянных клеток в операционном поле или остатков опухоли после нерадикальных операций, а также облучения зон регионарного метастазирования, включая те, которые не попали в область оперативного вмешательства. Послеоперационное облучение имеет свои преимущества и недостатки. К первым относятся возможности маркировки ложа опухоли, наличие результатов морфологического исследования, что облегчает решение вопроса о методике облучения. Недостатки заключаются в облучении поврежденных тканей с воспалительными изменениями, нарушением крово- и лимфообращения, сниженной радиочувствительностью опухолевой ткани при повышении радиочувствительности нормальных тканей из-за процессов регенерации в них.

Дозы облучения послеоперационной ЛТ зависят от его цели: если проводится профилактическое облучение, направленное на элиминацию возможных субклинических очагов, дозы могут не превышать 45 - 50 Гр; если с лечебной целью на неудаленную опухоль - очаговую дозу увеличивают до 65 - 70 Гр. Если ЛТ использовалась и в предоперационный период - очаговая доза суммируется.

Противопоказания к ЛТ могут быть общими (ослабленное и тяжелое состояние больных, наличие выраженной анемии, лейкопении, тромбоцитопении, значительной интоксикации) и местными (распад опухоли, угроза кровотечения, воспалительные и инфекционные процессы).

Принято различать лучевые реакции и лучевые повреждения (осложнения). Лучевые реакции - зритема, эпителиит, дерматит, эзофагит, колит, цистит, стоматит и др. - отличаются тем, что проходят в течение 2 - 4 дней самостоятельно, без применения длительного специального лечения. Лучевые осложнения могут быть ранними и поздними. Ранние развиваются в процессе ЛТ или в ближайшие 3 месяца после ее окончания (100 дней - максимальное время восстановления сублетально поврежденных клеток). Поздние лучевые повреждения развиваются после указанного срока, часто через многие годы. Практически нет такого органа или ткани, которые бы не повреждались облучением при превышении их толерантности. Поражения бывают от слабовыраженных до очень тяжелых, от слабовыраженных функциональных расстройств до полной потери функции, образования изъязвлений, свищей, некрозов

Химиотерапия

Противоопухолевая химиотерапия - это метод лечения больных со злокачественными новообразованиями препаратами, которые способны тормозить пролиферацию опухолевых клеток (цитостатическое действие) или приводить к их полной гибели или апоптозу (цитотоксическое действие). В клинической онкологии используют более 60 противоопухолевых препаратов. Поскольку не все препараты отличаются высокой избирательностью, они оказывают побочное (токсическое) действие на нормальные, в первую очередь интенсивно пролиферирующие ткани - костный мозг, слизистую оболочку кишечника, фолликулы волос, половые органы, клетки иммунной системы.

В последнее время большое внимание ученые уделяют разработке модификаторов биологических реакций. К ним относятся цитокины, которые регулируют функции иммунной системы (интерфероны, интерлейкины, колониестимулирующие факторы), рекомбинантные а-интерфероны (реаферон, лаферон), гипертермия, которая повышает чувствительность опухолевых клеток к противоопухолевым препаратам, и др. Современная противоопухолевая химиотерапия - это комбинированное, достаточно интенсивное лечение, которое назначают циклами с относительно небольшими (в 3 - 4 недели) промежутками времени.

В ранних стадиях солидных злокачественных опухолей химиотерапию используют в виде предоперационной, или неоадъювантной, послеоперационной, или адъювантной, терапии.

Цель неоадъювантной химиотерапии заключается в уничтожении микрометастазов, в улучшении условий операбельности опухоли и выживаемости больных в результате системной химиотерапии до операции в количестве 3 - 4 - 6 курсов, например, при раке молочной железы, кишечника и др. Такой метод способствует определению чувствительности опухоли к химиопрепаратам, которые можно назначать и после операции.

Адъювантная химиотерапия, назначаемая после операции, направлена на увеличение продолжительности жизни больных и уничтожение микрометастазов.

Различают системную, регионарную, локальную химиотерапию. К системной химиотерапии относят введение препаратов перорально, внутривенно, внутримышечно, под кожу, ректально. Под регионарной химиотерапией подразумевают действие цитостатика на опухоль в повышенных концентрациях, например, при введении внутриартериально. При локальной химиотерапии цитостатики применяют в виде мази на поверхностные опухолевые узлы (фторурациловая мазь, милтекс). Растворы вводят интратекально в спинномозговой канал, в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит), в мочевой пузырь при раке. Новым направлением в химеотерапии является биохимическая модификация действия противоопухолевых препаратов с целью уменьшения их токсичности. Примером может служить комбинация метотрексата в высоких дозах с лейковорином. Сейчас немыслимо назначать ифосфамид без уромитексана или месны и т.д.

Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в химеотерапии для улучшения ее переносимости. При этом для уменьшения тошноты и рвоты используют такие препараты, как навобан и зофран; при метастатической боли в костях, нарушениях кальциевого обмена - аредиа и бонефос; при лейкопениях - лейкомакс, граноцит и бластен; при анемиях - эритропоэтин или его рекомбинантную форму эпоэтин а, а также украинский препарат а-лизин-байкалинат и многие другие.

К оценке эффективности противоопухолевой химиотерапии солидных опухолей в первую очередь относится выживаемость больных, а также объективный эффект, который по градации Комитета экспертов ВОЗ имеет 4 степени:

• 1-я степень - полная регрессия опухоли и ее метастазов.
• 2-я степень - частичная регрессия - уменьшение всех или отдельных опухолей на 50 % или больше. Для уточнения величины опухоли необходимо ее измерение в 2 перпендикулярных наибольших диаметрах или хотя бы в одном (при возможности).
• 3-я степень - стабилизация (без изменений) или уменьшение опухоли менее чем на 50 % при отсутствии новых поражений, или ее увеличение не более чем на 25 %.
• 4-я степень - прогрессирование - увеличение опухоли на 25 % или более либо появление новых опухолевых поражений.

Эффективность лечения костных метастазов определяют: полным исчезновением поражений на рентгено-, сканограммах, частичной регрессией остеолитических метастазов, их рекальцификацией или уменьшением остеобластных поражений. Понятия стабилизации и прогрессирования не отличаются от принятых для солидных опухолей.

Эффективность лечения гемобластозов определяют нормализацией функции костного мозга и показателями периферической крови.

Токсичность противоопухолевой химиотерапии оценивают по пятибалльной системе:

• Степень 0 - больной практически здоров, жалоб нет.
• Степень 1 - незначительные изменения самочувствия и лабораторных показателей, не требующие вмешательства
• Степень 2 - умеренные изменения самочувствия, нарушающие жизнедеятельность больного, и изменения лабораторных данных, требующие коррекции.
• Степень 3 - резкие нарушения, требующие перерыва или прекращения химиотерапии.
• Степень 4 - опасность для жизни, требуется немедленная отмена химиотерапии.

Особое значение приобретает сопутствующее, или добавочное, лечение рака как новое направление в химиотерапии для улучшения ее переносимости.

Адъювантные методы

Кроме трех основных методов, существуют дополнительные, или адъювантные, которые сами по себе не излечивают больных от злокачественных опухолей, а лишь повышают эффективность основных или ликвидируют (либо уменьшают) отрицательное влияние последних на организм. К таким методам относятся иммунотерапия, гормонотерапия, локальная гипертермия, гипокситерапия, методы синхронизации деления клеток, баротерапия, магнитотерапия и т.д.

Для повышения эффективности основных методов лечения используют много других способов воздействия на различные патогенетические механизмы взаимоотношения опухоли и организма. Среди них значительное место в онкологии занимает симптоматическая терапия , которая заключается в проведении дезинтоксикации, обезболивании и лечении всех нарушений, возникающих вследствие развития опухоли и ятрогенного влияния факта наличия опухоли.

Для лечения онкологических больных применяют комбинированный или комплексный методы лечения с различной трактовкой. Комбинированный метод лечения - это использование двух или трех основных (хирургического, лучевого, химиотерапии) методов в любой последовательности или одновременно. В мировой специальной литературе комбинированным методом часто называют полихимиотерапию. Комплексный метод лечения - это использование наряду с основными методами второстепенных - гормонотерапии, иммунотерапии, гипертермии и др.

Наилучшие результаты лечения наблюдаются на ранних стадиях злокачественных опухолей. В этих случаях в зависимости от локализации и гистологической структуры опухоли, как правило, бывает достаточно использовать один из методов лечения, чаще - хирургический, либо лучевую терапию.

При распространенных злокачественных опухолях необходимо комбинированное и комплексное лечение, а в терминальных стадиях - лишь симптоматическое.

Лечение рака осуществляется с помощью стандартных хирургических вмешательств под названием радикальных операций. Показанием к радикальным операциям есть результаты дооперационногo клиническогo, инструментальногo, лабораторного обследования больного и данные ревизии патологического процесса во время операции, которые удостоверяют отсутствие отдаленных метастазов и прорастание в соседние анатомические структуры.

Лечение рака возможно с помощью типичных, комбинированных и расширенных радикальных операций. Хирургам часто приходится оперировать больных,у которых опухолевый процесс вышел за пределы opгaнa и перешел на другие анатомические cгруктуры. В таких случаях, при отсутствии отдаленных метастазов, возникает необходимость дополнительного удаления или частичной резекции других opгaнов и тканей. Такие paдикальные операции называют комбинированными. Например удаление желудка в сочетании с резекцией хвоста поджелудочной железы при раке желудка.

К расширенным хирургическим вмешательствам относят те, которые сопровождаются удалением лимфатических узлов. Кроме тогo, разработаны так называемые суперрадикальные операции, когда вместе с opгaнoм, в котором расположена первичная опухоль, полностью удаляют несколько соседних opгaнов (в связи с их опухолевым поражением) или значительную часть тела. Примером такой операции может быть ексентерация таза с удалением прямой кишки, гениталий, мочевого пузыря. Такую операцию иногда выполняют при местно распространенном раке прямой кишки или раке матки, опять же, при условии отсутствия отдаленных метастазов. Уместность исполнения суперрадикальных операций для лечения рака остается дискутабельной.

Достижением онкохирургии в последние десятилетия является внедрение в практику оргaносохраняющих и реконструктивных операций. Это связано с успехами в ранней диагностике опухолевого процесса.
При органосохраняющих операциях объем хирургическогo вмешательства уменьшается до относительно локального удаления первичной опухоли в пределах здоровых тканей с устранением или даже оставлением регионарных лимфатических узлов. К таким операциям принадлежит, например, радикальная секторальная резекция молочной железы.

С целью сохранения качества жизни онкологических больных, ликвидации значительных косметических дефектов после радикальных хирургических вмешательств применяют реконструктивные операции - восстановление молочной железы, ликвидация значительных косметических дефектов в области головы и шеи и т.д..

Отдельным больным с определенными видами рака, при которых peгионарные лимфатические узлы доступны для исследования, возможно ограничиться локальным удалением опухоли в пределах здоровых тканей. Рeгионарные лимфатические узлы как иммунный opгaн оставляют. За такими больными осуществляется наблюдение и только при клинической манифестаиии метастазов в регионарных лимфатических узлах прибегают к их удалению.

Иммунная система человека служит своего рода защитой от различных микробов, таких как бактерии и вирусы, которые вызывают уязвимость организма к инфекциям. Когда иммунная система видит инородные клетки, она посылает «захватчиков», чтобы напасть на них. Но, к сожалению, иногда иммунная система ошибочно принимает здоровые клетки за чужеродные, и это приводит к необратимым последствиям, вызывая аутоиммунные заболевания.

Поскольку заболеваемость аутоиммунными заболеваниями растет, а фармакологические средства только облегчают симптоматику, ученые со всего мира работают над изучением этих заболеваний. Подозревают, что большое влияние на возникновение такого типа болезней имеют экологические и внешние факторы.

Радикальная терапия, суть ее исследования

С середины 1990-х годов гематологи и иммунологи тестируют терапию, с помощью которой они хотят замедлить процесс заболевания. Суть такой терапии: когда иммунная система выключена, она больше не «атакует» клетки. Лишь несколько недель назад журнал «New England Journal of Medicine» сообщил о пациентах, которые получили пользу от такого радикального лечения.

В основном этот метод лечения используется в научных исследованиях, когда больше не помогают лекарственные средства. В Европе за два десятилетия прошло исследование более 2000 пациентов. Почти у половины из них был , четверть – и четыре процента — .

Одна из пациенток с системной красной волчанкой Петра Сперлинг прошла полный курс радикальной терапии и на сегодняшний день чувствует себя совершенно здоровой, можно смело сказать, что это медицинское чудо.

В немецком Исследовательском центре (DRFZ) на базе клиники Шарите ученый Андреас Радбрух долгое время искал причины возникновения аутоиммунных заболеваний и обнаружил: ячейки памяти иммунной системы, которые изначально запрограммированы неправильно, постоянно производят аутоантитела. «Они провоцируют хроническое воспаление», — говорит научный директор DRFZ. «И если вы не перезапустите иммунную систему, лечение не даст положительных результатов».

У Петры Сперлинг перезапуск выглядел так: врачи отфильтровывали все стволовые клетки из ее крови и помещали их в морозильную камеру. За этим следовала химиотерапия: коктейль ингибиторов клеточного деления и антитела, полученные от подопытных кроликов. Следующий шаг — инфузия с замороженными стволовыми клетками, при этом уничтожились патогенные клетки памяти, а вместе с ними и вся иммунная система Сперлинг. В течение четырех лет пациентке пришлось находиться практически в изоляторе, избегать общественных мест, она всегда имела при себе дезинфицирующее средство.

Врачи не только спасли Петре Сперлинг жизнь, но и дали возможность продолжать жить полноценным здоровым человеком.

Это история радикальной терапии, которая дает шанс на выздоровление безнадежным пациентам, но стоит отметить, что лечение сопряжено с большими рисками проявления побочных эффектов. Но благодаря такому лечению на сегодняшний день спасено много пациентов, после терапии они не нуждаются в приеме лекарственных препаратов.

Хирургические методы - это в основном методы локального лечения, основанного преимущественно на ножевом или электрохирургическом иссечении первичного очага злокачественной опухоли. К хирургическим методам относят также замораживание опухолевой ткани, криохирургию и разрушение опухоли лазерным лучом.

Несмотря на различные виды механического и физического воздействия, все эти методы преследуют прежде всего цель непосредственного удаления или разрушения опухоли, исходя из представления, что первоначально она имеет локальный характер. Иными словами, хирургические методы наиболее эффективны при лечении начальных стадий развития опухоли.

В настоящее время опухоли почти всех локализаций могут быть подвергнуты хирургическому лечению. Широко используется хирургия рака пищевода, легкого, гортани, щитовидной железы, трахеи, молочной железы, желудка, толстой кишки, почки, мочевого пузыря, внутренних органов женской половой сферы. Кроме того, оперативное лечение является ведущим при опухолях мягких тканей и забрюшинного пространства, саркомах опорно-двигательного аппарата. Среди различных методов лечения злокачественных новообразований (оперативных, лучевых, химиотерапевтических) доля хирургических методов составляет 40-50% (без учета паллиативных и пробных операций).

При обсуждении плана лечения каждого онкологического больного, которое должно обязательно осуществляться группой специалистов-онкологов (хирург, радиолог, химиотерапевт) определяют показания к применению того метода лечения, который может оказаться наиболее эффективным в данном конкретном случае. При этом необходимо учитывать возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, локализацию злокачественной опухоли, степень ее распространенности, темпы роста и морфологическую структуру опухоли. Только при объективном обсуждении этих данных может быть окончательно решен вопрос о целесообразности применения хирургического метода лечения.

Противопоказания к хирургическому лечению рака

Противопоказанием к радикальному хирургическому лечению служит генерализация опухолевого процесса - развитие диссеминации и появление отдаленных метастазов, неудалимых при оперативном вмешательстве. Как правило, такая генерализация наблюдается при низкодифференцированных формах рака, протекающих биологически крайне агрессивно.

Противопоказанием к операции может явиться также общее тяжелое состояние больного, обусловленное старческим возрастом и наличием некомпенсированных сопутствующих хронических заболеваний сердца, легких, печени, почек. Однако после тщательной подготовки таких больных в стационарных условиях общее состояние и функциональные показатели могут существенно улучшиться, свидетельствуя о наступившей компенсации. В таких случаях, особенно при локализованном опухолевом процессе, следует повторно обсудить вопрос о возможности хирургического лечения.

Показания к хирургическому лечению рака

Хирургическое лечение показано и, как свидетельствует накопленный опыт, оно оказывается наиболее эффективным при наличии следующих условий.

1. Локализация злокачественной опухоли в пределах части пораженного органа (доли, сегмента, сектора), когда опухоль не распространяется за покрывающую орган серозную оболочку или капсулу. При прорастании последних и развитии метастазов в регионарных лимфатических узлах хирургический метод также применим, однако отдаленные результаты в таких случаях значительно ухудшаются.

2. Экзофитный характер опухоли, когда хорошо выражены ее границы и опухолевый узел четко ограничен от окружающей ткани. Если опухоль представляет собой инфильтрат без четких границ, то это значительно снижает возможности радикального иссечения, поскольку очень трудно определить истинное распространение опухоли по органу. В подобных случаях при гистологическом исследовании удаленного препарата по линии операционного разреза нередко обнаруживают опухолевые клетки.

3. Сохранение высокой степени клеточной дифференцировки опухоли, т. е. наличие картины структурной зрелости, когда ткань опухоли по сравнению с нормальной, хотя и является менее совершенной, но все же в определенной мере сохраняет ее морфологические и функциональные признаки. Напротив, прогноз резко ухудшается при хирургическом лечении злокачественных опухолей низкой степени зрелости, с потерей клеточной дифференцировки.

4. Медленные темпы прогрессирования опухоли, что определяется на основании изучения анамнестических данных, результатов диспансерного наблюдения, путем сопоставления флюорограмм и рентгенограмм, произведенных в предыдущие годы при профилактической флюорографии, оформлении на санаторно-курортное лечение, поступлении на работу и т. д. Имеется определенная зависимость между клиническим течением и морфологической характеристикой опухоли. При длительном, торпидном развитии заболевания, иногда исчисляемом многими месяцами и даже годами, существует большая вероятность относительно высокой степени зрелости злокачественной опухоли. Так, например, клиническое течение высокодифференцированных форм папиллярного рака щитовидной железы и злокачественных карциноидов кишечника может исчисляться несколькими годами, в то время как больные с низкодифференцированными формами рака щитовидной железы, желудка, кишечника, молочной железы, как правило, имеют короткий анамнез и клинически эти опухоли протекают крайне агрессивно. С другой стороны, клиническое течение злокачественных новообразований обусловлено степенью не только зрелости клеточных элементов опухоли, но и реактивности организма, что имеет весьма важное значение при выборе хирургического метода лечения.

Обязательным условием хирургического вмешательства при злокачественных опухолях является соблюдение принципов онкологического радикализма, предусматривающих знание биологических особенностей распространения опухоли в пределах пораженного органа, возможностей перехода на соседние органы и ткани, а также четкого представления о путях метастазирования по лимфатическим коллекторам.

Ошибки при хирургических операциях

Опыт показывает, что хирурги, не обладающие специальной подготовкой для оперирования онкологических больных и не имеющие достаточных знаний о клинико-биологических закономерностях развития рака, допускают ряд серьезных ошибок, роковым образом отражающихся на дальнейшей судьбе пациента.

Довольно часто при меланоме кожи производят амбулаторное, нерадикальное, косметическое удаление опухоли, ошибочно принимаемой за «родинку», «пигментное пятно» и др. Иногда прибегают к биопсии такого образования, что является совершенно недопустимым. При раке молочной железы, мягких тканей конечностей и туловища иногда ограничиваются энуклеацией опухолевых узлов, не осуществляя при этом срочного гистологического исследования удаленной опухолевой ткани, хотя в подобных случаях оно должно выполняться обязательно. Распространенной ошибкой при раке желудка, толстой кишки, гортани, щитовидной железы, шейки матки является выполнение операций не отвечающих в полной мере принципам онкологической хирургии. В частности, не всегда достаточно широко удаляют окружающую орган клетчатку с лимфатическими узлами. Даже в хорошо оснащенных хирургических клиниках зачастую не производят гистологического контроля с помощью срочной биопсии при резекции пораженного опухолью органа. Между тем в таких случаях при плановом гистологическом исследовании могут быть обнаружены опухолевые клетки по линии операционного разреза. Это указывает на то, что объем операции был определен неправильно и лечение оказалось нерадикальным,

Оперативное вмешательство, производимое с соблюдением онкологического радикализма, обязательно предусматривает четкое выполнение следующих принципиальных установок.

1. Широкое иссечение органа или тканей, из которых исходит злокачественная опухоль. Учитывая особенности распространения опухоли, наиболее радикальным следует считать тотальное или субтотальное удаление пораженного органа, например, при раке молочной железы - полное ее удаление, при раке желудка - тотальную или субтотальную гастроэктомию, при раке легкого - пневмонэктомию. Вместе с тем наличие в ряде случаев ограниченного процесса позволяет считать возможным выполнение экономных операций, при которых удаляют только пораженную долю, сектор или сегмент органа. Например, при небольшом по размеру раке легкого может быть произведена лобэктомия, при начальном раке щитовидной железы - гемитиреоидэктомия с удалением перешейка, при ограниченном раке гортани - горизонтальная или вертикальная резекция органа. Выполнение такого рода операций, иногда в комбинации с лучевым лечением или химиотерапией, не снижает степени радикализма и вместе с тем является более выгодным в функциональном отношении.

2. Удаление регионарных лимфатических узлов, являющихся зоной возможного метастазирования или уже пораженных метастазами. Такими регионарными лимфатическими коллекторами для молочной железы являются подкрыльцовые и подключичные лимфатические узлы. Отток лимфы из желудка осуществляется прежде всего в лимфатические узлы большого и малого сальника. При раке шейки и тела матки лимфогенное метастазирование на первом этапе ограничивается бассейном подвздошных и обтурационных ямок. С целью более радикального иссечения лимфатических сосудов и узлов их удаляют с окружающей жировой клетчаткой в пределах включающего их фасциального футляра.

3. Удаление пораженного органа, регионарного лимфатического коллектора и при необходимости окружающих тканей производят, как правило, единым блоком, так как такой характер оперативного вмешательства повышает степень радикализма в связи с тем, что при этом не обнажается поверхность опухоли, не пересекаются лимфатические пути и, следовательно, снижается возможность обсеменения операционного поля опухолевыми клетками. С целью уменьшения так называемой манипуляционной диссеминации техника оперирования должна быть атравматичной, исключающей непосредственный контакт рук оперирующего хирурга и хирургического инструментария с опухолью. Все это создает условия для абластического оперирования, подобно тому, как асептика предусматривает профилактические мероприятия с целью избежать инфекционного загрязнения операционной раны.

Выживаемость после онкологических операций

В настоящее время разработаны типовые операции при раке различных локализаций, предусматривающие наибольшую степень онкологического радикализма и высокую эффективность отдаленных результатов. Так, радикальная мастэктомия при локализованных формах рака молочной железы позволяет получить стойкое пятилетнее выздоровление у 70-85% больных. Расширенная экстирпация матки при раке этого органа в комбинации с лучевым лечением обеспечивает пятилетнее излечение у 74-82% больных, расширенная ларингэктомия при раке гортани (в плане комбинированного лечения) - у 60-70%, тотальная и субтотальная тиреоидэктомия при высокодифференцированных и локализованных формах рака щитовидной железы - у 80-84%. Несколько хуже результаты хирургического лечения рака желудка - пятилетняя выживаемость составляет 35-40%. Однако после радикальных резекций желудка при раке прорастающем только слизистую оболочку и мышечный слой, пятилетняя выживаемость повышается до 70%. Экстирпация прямой кишки при различных формах рака в целом обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 35-40%. После пневмонэктомии и лобэктомии по поводу всех форм рака легкого 5 лет живет 25-30% оперированных. Нет сомнения в том, что при улучшении условий для более раннего выявления злокачественных опухолей и своевременного выполнения радикальных операций можно было бы значительно улучшить результаты хирургического лечения.

Объем хирургического вмешательства

Однако в настоящее время хирургические операции приходится зачастую выполнять в менее благоприятных условиях, когда опухолевый процесс уже имеет значительную распространенность. В этих условиях особое значение приобретает выбор оптимального варианта объема хирургического вмешательства. На протяжении последних десятилетий велась активная дискуссия по этому вопросу. В основном обсуждались две точки зрения. Согласно первой, объем оперативного вмешательства определяли формулой: «маленькая опухоль - большая операция, большая опухоль - маленькая операция», т.е. при большом распространении опухоли бесполезно рассчитывать на радикализм, даже расширяя границы оперативного вмешательства. Операцию в таких случаях следует выполнять как паллиативную или пробную. Согласно другой точке зрения, «малая опухоль требует большой операции, а большая опухоль - еще большей». Сторонники этой точки зрения стоят за расширение объема хирургического вмешательства даже при прорастании опухоли в соседние органы и ткани и наличии отдаленных, но удалимых метастазов. Они предлагают выполнять расширенные или комбинированные оперативные вмешательства. Серьезными аргументами в пользу таких больших по объему операций являются следующие данные. Проведенные научные исследования показали, что целому ряду больных отказывают в радикальном лечении из-за ошибочного завышения распространенности опухолевого процесса. Так, было установлено, что у 15% больных после ранее произведенных пробных торакотомий по поводу якобы неоперабельного рака легкого удалось при повторном вмешательстве выполнить радикальные операции, более чем 20% больных раком желудка также ошибочно были признаны неоперабельными во время лапаротомий. Эти больные были радикально оперированы более опытными хирургами-онкологами.

По данным патологоанатомических исследований умерших в отдаленные сроки после типичных по объему, так называемых радикальных операций по поводу рака легкого, почти в половине случаев обнаруживают рецидивы и метастазы вследствие недостаточно адекватного объема операции. Таким образом, разумно расширяя границы оперативного вмешательства даже при распространенных формах рака, можно реально оказывать помощь еще большей группе больных. Все более широкое использование комбинированного лечения, дополняющего оперативное вмешательство применением лучистой энергии или химиотерапии, позволяет улучшать показатели стойкого выздоровления.

Крайнюю позицию занимают хирурги, выполняющие так называемые сверхрадикальные операции при далеко зашедших формах рака внутренних органов. Например, при распространенном раке желудка выполняют тотальную гастроэктомию, резекцию толстой кишки, части левой доли печени, части поджелудочной железы, удаление селезенки и доли легкого, где имеется метастаз. При далеко зашедшем раке матки производят так называемую эвисцерацию малого таза - удаление матки, прямой кишки, мочевого пузыря с пересадкой мочеточников в сигмовидную кишку. Такие же обширные операции выполняют при запущенном раке языка и дна полости рта - удаление языка, резекцию нижней челюсти, удаление мышц дна полости рта, резекцию глотки, иссечение гортани и метастазов в лимфатических узлах шеи.

Иногда такие сверхрадикальные операции являются калечащими и тяжело инвалидизируют больного. Таковы, например, вычленение половины плечевого пояса или нижней конечности вместе с половиной костей большого таза. Физиологическая и психологическая реабилитация больных, перенесших такие операции, является очень сложной задачей. Изучение отдаленных результатов после таких сверхрадикальных операций заставляет очень сдержанно относиться к их выполнению. Однако в ряде случаев они представляются оправданными и могут предприниматься хорошо подготовленными хирургами при наличии необходимых условий (сложная аппаратура, специалисты по анестезиологии и реабилитации).

Паллиативные операции

Наряду с выполнением радикальных операций по поводу рака производят так называемые паллиативные операции. Пожалуй, ни в одной области хирургии не выполняется так много паллиативных операций, как в онкологии, в связи с все еще большим числом больных, выявляемых в поздних стадиях заболевания.

Паллиативные операции можно условно разделить на две категории. В ряде случаев их выполняют по неотложным показаниям при непосредственной угрозе жизни больного в связи с осложненным течением заболевания. Так, например, приходится накладывать трахеостому при стенозировании гортани раковой опухолью; перевязывать сонную артерию при кровотечении из распадающейся опухоли полости носа и придаточных пазух; при раке пищевода формировать гастростому для искусственного кормления истощенного больного, а при неудалимой опухоли, стенозирующий выходной отдел желудка, - гастроэнтероанастомоз; прибегать к наложению противоестественного заднего прохода при кишечной непроходимости, вызванной опухолевой обтурацией. В перечисленных операциях опухоль не удаляют, однако создают для нее условия относительного покоя; в результате уменьшается интоксикация, кровопотеря и наступает улучшение состояния больного, которое может продолжаться длительное время, исчисляемое месяцами, а иногда и годами. К этой категории операций можно отнести вынужденную резекцию желудка в связи с обильным кровотечением из распадающейся опухоли, резекцию толстой кишки по поводу обтурационной непроходимости, лобэктомию или пневмонэктомию при развитии абсцесса на фоне опухоли легкого или угрозе кровотечения при неудалимых отдаленных метастазах.

Другого типа паллиативные операции выполняют в плановом порядке с целью удаления основного массива опухоли, чтобы впоследствии воздействовать на остаток опухоли или ее метастазы с помощью лучистой энергии или противоопухолевых препаратов. Так поступают, в частности, при распространенных формах папиллярного рака яичников и семиноме с метастазами в легкое, распадающейся большой опухоли молочной железы.

В целом ряде случаев при выполнении так называемых радикальных операций обнаруживают значительно большую распространенность опухолевого процесса, чем это казалось в начале или в процессе вмешательства. Такого рода операции по существу тоже являются паллиативными и требуют в последующем дополнительного лечебного воздействия. Следует отметить, что число таких операций, по-видимому, неуклонно возрастает, так как расширяются возможности для их технического выполнения и увеличивается арсенал дополнительных средств воздействия на остатки опухоли. Условно к паллиативным операциям можно отнести овариэктомию, адреналэктомию или орхиэктомию, выполняемые в плане комплексного лечения уже генерализованного опухолевого процесса при некоторых гормонально-зависимых формах рака.

Диагностические операции при раке

Особое место в хирургическом лечении онкологических больных занимают диагностические, или эксплоративные, операции. Как правило, они являются заключительным этапом диагностики, когда в большинстве случаев окончательно устанавливают характер опухоли и степень ее распространенности.

По существу почти каждая операция, производимая по поводу злокачественной опухоли, начинается с ревизии, во время которой наряду с осмотром и пальпацией следует использовать методы морфологической диагностики (биопсия, диагностическая пункция). Результаты именно этих методов позволяют наиболее объективно обосновать отказ от радикальной операции при гистологическом подтверждении отдаленных метастазов и решить вопрос о целесообразности применения лекарственного или лучевого лечения с паллиативной целью. Для правильного планирования лучевого лечения (определения границ полей облучения) во время пробных операций целесообразно маркировать границы опухоли.

Электрохирургические и криохирургические методы лечения рака

Электрохирургический метод лечения нередко применяют с целью повышения абластичности вмешательства при инфильтративных формах злокачественных опухолей, где границы опухолевого роста определяются нечетко (рак языка и верхней челюсти, саркомы мягких тканей, инфильтративные формы рака молочной железы). Широко используют электрокоагуляцию полипов и ворсинчатых опухолей прямой кишки, полипов желудка и ободочной кишки.

Криохирургия, или криодеструкция (разрушение, опухоли с помощью замораживания), нашла применение при злокачественных опухолях кожи волосистой части головы и шеи, красной каймы губы, полости рта и полости носа, слухового прохода. Самый высокий процент излечения (до 96%) получен при злокачественных новообразованиях кожи лица, волосистой части головы и нижней губы. Криогенный метод лечения может быть, использован в амбулаторных условиях, так как отличается простотой методики, отсутствием выраженных реакций и осложнений.

Цель паллиативного лечения - облегчить жизнь больному и его близким».

Большинство солидных опухолей с метастазами у взрослых неизлечимы, поэтому цель лечения в таких случаях - устранить тягостные симптомы заболевания и по возможности облегчить жизнь больного. Узнав о своем диагнозе, многие больные испытывают страх перед страданиями и тем, что им предстоит пережить. Для оптимизации лечения необходимо, чтобы оно с момента постановки диагноза проходило комплексно, с участием специалистов разного профиля. Степень участия этих специалистов в ходе лечения меняется.

Тем не менее, можно выделить следующие цели паллиативного лечения:

• обеспечить максимальную пользу для больного от участия всех специалистов благодаря оказанию ему медицинской, психологической, социальной и духовной помощи на всех стадиях онкологического заболевания;
• уменьшить по возможности отрицательное психологическое воздействие и переживания у больного при переходе от «активного» лечения к паллиативному;
• помочь больным «примириться со своей болезнью» и суметь по возможности активно прожить до конца своей жизни;
• поддержать больного и лиц, ухаживающих за ним, в период лечения, а после смерти - помочь семье справиться с утратой.

«Система»

Специалисты, оказывающие помощь больному, объединяются в группу, обладающую сложной организацией и обеспечивающую весь процесс диагностики, уточнения стадии заболевания и лечения. Однако именно это обстоятельство часто ставит в тупик больного и его родных, особенно если больница базируется в нескольких корпусах или возникает необходимость перевода больного в специализированный центр либо диагноз окончательно не установлен. Недостатки, связанные с относительной автономностью отделений, необходимостью делать пространные записи в истории болезни и прочим, уменьшились с появлением многопрофильных бригад и в их составе врачей новой специальности - по уходу за больными. Благодаря такой организации труда улучшается преемственность в работе разных специалистов, больным меньше приходится повторяться, когда их опрашивают, они лучше представляют цель каждого визита врача и знают, к кому им обратиться, если они почувствуют себя «затерянными в этой системе».

Трудности, связанные с необходимостью сообщения печального известия

Сообщение печального известия всегда вызывает у больного и членов его семьи отрицательные эмоции и неудовлетворенность. Многие больные уходят от врача, не пожелав выслушать подробнее свой диагноз и прогноз, не узнав, какие достижения существуют в области лечения их заболевания, или, наоборот, желают получить больше информации, чем им сообщили. Вольных, которые предпочитают меньше знать, доверяясь полностью своему врачу, немного (возможно, меньше 5%). Больные, не удовлетворенные объемом сообщенной им информации, труднее привыкают к своему диагнозу, чаще испытывают тревогу и впадают а депрессию. Важно знать, в каком объеме информации нуждается больной на той или иной стадии своего заболевания. Информацию дозируют с учетом особенностей больного и его заболевания.

Хорошее известие укрепляет доверие больного к врачу, уменьшает неопределенность и позволяет больному и его семье лучше подготовиться в практическом, психологическом и эмоциональном плане к лечению. В случае печального известия дело не ограничивается его сообщением. Это процесс, при котором известие нередко повторяют, объясняют диагноз, информируют больного и его близких о положении дел в данной области и, возможно, готовят их к смерти близкого им человека.

Сообщение печального известия - десять ступеней

Этот подход можно использовать как общую схему и адаптировать его к конкретным ситуациям. Помните, что больной имеет право, но не обязан выслушать печальное известие.

• Подготовка. Ознакомьтесь с фактами. Назначьте встречу. Выясните, у больного, кому он разрешает присутствовать. Позаботьтесь о том, чтобы вам не мешали (выключите сотовый телефон).
• Выясните, что больному уже известно. Как врач, так и близкие больного обычно недооценивают степень его информированности.
• Выясните, нуждается ли больной в дополнительной информации.
• Не мешайте больному отрицать ваше известие. Отрицание - это способ преодоления. Дайте больному контролировать объем информации.
• Предупредите больного, что собираетесь сообщить неприятное известие. Это даст ему время собраться с мыслями и понять, может ли он выслушать вашу информацию.
• Объясните больному ситуацию, если он об этом просит. Говорите проще и яснее. Избегайте резких заявлений и медицинского жаргона. Проверьте, правильно ли больной понял вас. Будьте по возможности оптимистичнее.
• Выслушайте озабоченного больного. Избегайте преждевременного подбадривания.
• Не препятствуйте излиянию чувств больного.
• Обобщите сказанное и составьте план, это позволит избежать замешательства и неопределенности.
• Выразите готовность помочь больному. Сообщение печального известия - процесс. Дайте время больному, чтобы он мог задать вам вопросы; желательно вручить ему письменную информацию с указанием специалиста по уходу, к которому в дальнейшем может обратиться больной. Уточните время, место и цель следующей встречи с больным или следующего исследования.

Неопределенность

Неопределенность - одно из психологических состояний, которые особенно тяжело переживает человек. Это состояние, при котором большинство больных с онкологической патологией пребывают с момента появления у них опасных симптомов и начала обследования до окончания лечения. Перед врачом также встает дилемма, когда он пытается подбодрить тревожного больного и сообщить ему о его болезни с неопределенным прогнозом. Это особенно трудно, когда необходимо получить информированное согласие больного на клинические исследования или методы течения, эффективность которых проблематична.

В таких случаях всегда возникают опасения дискомфорта, обезображивания, инвалидизации, зависимости, смерти.

Большинство больных, которым сообщают о наличии у них злокачественной опухоли, уже сталкивались в прошлом с подобным заболеванием у родственников или друзей. Желательно, чтобы врач знал о том, как повлиял такой опыт на больного. Можно подбодрить его. Ошибочные представления следует исправить. При обоснованных опасениях их следует признать и постараться устранить связанную с ними тревогу.

Психологическая поддержка в отдаленном периоде

Парадоксально, но больные нередко испытывают большую потребность в поддержке после завершения лечения, когда им необходимо переоценить свою жизнь и преодолеть предстоящие трудности, связанные с выживанием. Они часто получают психологическую поддержку в рамках программ наблюдения и могут почувствовать себя беспомощными, когда прекращается регулярный контакт со специалистами. Эта проблема усугубляется тем, что существует лишь несколько излечимых злокачественных опухолей у взрослых, поэтому больным приходится жить, преодолевая страх рецидива.

Симптоматическое лечение

На врачей и других медицинских работников, занимающихся изо дня в день лечением онкологических больных, ложится значительная доля клинической ответственности за оценку симптомов и их устранение.

Симптомы могут быть различными:

• непосредственно связанными со злокачественной опухолью;
• проявлением побочных или токсических эффектов паллиативной терапии;
• затрагивающими физическую, психосоциальную, эмоциональную и духовную сферу больного;
• вызванными другой причиной, не связанной с основным заболеванием.

Поэтому симптомы, выявляемые у больного, требуют тщательной оценки, чтобы составить оптимальный план для их устранения.

Устранение боли

Устранение боли - важная часть как паллиативного, так и радикального лечения онкологического больного. Приблизительно в 80-90% случаев боль можно устранить назначением внутрь обычных обезболивающих препаратов в сочетании с препаратами других групп в соответствии с рекомендациями ВОЗ. Неэффективное обезболивание может усугубить другие симптомы, в частности повышенную утомляемость, анорексию и тошноту, запор, депрессию и чувство безвыходности. Боль может стать также препятствием для регулярного приема химиопрепаратов и своевременного посещения врача. Облегчение боли ценой усиления побочных эффектов в большинстве случаев неприемлемо, поэтому возникает необходимость в разработке эффективных мер.

Наиболее частыми причинами трудно устранимой боли у онкологических больных могут быть следующие.

• Упрощенный подход к обследованию, не позволяющий установить истинную причину боли и ее тип, выявить и оценить общий неблагоприятный фон. снижающий порог болевого восприятия. Если не учесть такой фон, назначением одних анальгетиков не удастся устранить боль. Необходима коррекция психологического фона.
• Отсутствие систематического подхода к обезболиванию, включая непонимание трехступенчатой схемы лечения боли у онкологических больных, предложенной ВОЗ, роли адъювантных анальгетиков и титрования дозы опиоидов. «Паническое назначение» анальгетиков часто приводит к развитию побочных эффектов.

Идеальное лечение болевого синдрома предполагает воздействие на его причину. Поэтому на первом месте стоит правильно подобранная паллиативная химиотерапия, лучевая или гормональная терапия. При паллиативном лечении применение анальгетиков - общепризнанный критерий оценки ответа на терапию. Однако даже если больному назначают курс противоопухолевой терапии, применение анальгетиков не утрачивает смысл, так как обезболивающий эффект терапии наступает не сразу и, кроме того, бывает неполным и непродолжительным.

Категории боли при онкологических заболеваниях

Роль внимательно собранного анамнеза в лечении боли трудно переоценить, так как он позволяет врачам уточнить ее механизм, а следовательно, подобрать оптимальную обезболивающую терапию.

Боль острая или хроническая?

Злокачественная опухоль у больного не всегда вызывает боль. Внезапная боль может быть следствием острого осложнения как самой опухоли, так и противоопухолевой терапии, а иногда и вовсе бывает связана с другими причинами. Примерами таких причин могут служить патологический перелом кости, приводящий к необходимости ортопедического лечения, острая патология органов брюшной полости, требующая срочного хирургического обследования, или мукозит, развившийся на фоне проводимой лучевой терапии или после нее.

С другой стороны, хроническая нарастающая боль может указывать на прогрессирование опухоли и инфильтрацию мягких тканей и нервных корешков.

Каков тип боли?

Соматическая боль, например при метастазах в кости, флегмоне, имеет локализованный и постоянный характер.

Висцеральная боль обычно имеет нечеткую локализацию, изменчивый характер и часто сопровождается тошнотой и другими симптомами (например, при метастазах в печень или лимфатические узлы брюшной полости).

Невропатическая боль, классически описанная как «стреляющая», обычно локализуется в зоне иннервации пораженного нерва (например, боль при сдавлении нервного корешка).

Как больной интерпретирует боль?

Боль имеет выраженный эмоциональный компонент и подвержена значительному влиянию настроения и морального состояния. Понимание того, как больной интерпретирует свою боль, может помочь в составлении более реалистичного плана ее устранения. Например, вызывает ли появление «новой» боли тревогу у больного, снижает ли его общую активность, считает ли больной ее предвестником терминальной стадии своего заболевания. Устранение гнева, страха или раздражения способствует достижению более эффективного обезболивания.

Медикаментозное лечение боли

Принципы трехступенчатой схемы лечения боли заключаются в следующем.

• Анальгетик подбирают в зависимости от интенсивности боли, а не от стадии опухолевого процесса.
• Анальгетики при длительном применении назначают с целью предупреждения боли. Необходимо иметь наготове также анальгетики для быстрого облегчения боли при ее усилении.
• Назначение одного обезболивающего препарата редко оказывается достаточным.
• Следует начинать лечение с назначения быстродействующего анальгетика, а затем перейти на препараты длительного действия и поддерживать стабильную дозу.
• Спиоиды обычно применяют в сочетании с ненаркотическими анальгетиками.
• Адъювантные анальгетики обычно назначают с учетом причины и типа боли.

Первая ступень. Аналгезия ненаркотическими препаратами

Парацетамол - ненаркотический анальгетик. Он служит также жаропонижающим средством, но не оказывает противовоспалительного действия. Побочные эффекты при назначении в терапевтической дозе возникают редко. В качестве альтернативы можно назначить препараты из группы НПВС, например ибупрофен в дозе 400 мг 3 раза в сутки, хотя это приводит к необходимости одновременного назначения гастропротекторов и контроля выделительной функции почек. Парацетамол можно применять в сочетании с НПВС, не опасаясь серьезных осложнений.

Вторая ступень. Аналгезия слабыми опиоидами

Больные должны продолжать лечение ненаркотическими анальгетиками. Если обезболивающий эффект оказывается недостаточным, назначают слабый опиоидный препарат. Назначения кодеина в субтерапевтических дозах, в которых он нередко присутствует в безрецептурных препаратах, следует избегать.

Третья ступень. Аналгезия сильнодействующими опиоидами

Если боли не прекращаются, базисную обезболивающую терапию ненаркотическими анальгетиками следует продолжать, но слабые опиоиды при этом заменить на сильнодействующие. Лечение начинают с быстродействующего препарата, назначаемого каждые 4 часа, с удвоенной дозой на ночь. Обезболивающий эффект наступает приблизительно через 30 мин, достигает максимума на 60-й минуте и длится 4 ч, если доза подобрана правильно. Доза, назначаемая «по требованию» при усилении боли, должна составлять шестую часть суточной дозы препарата. Следует одновременно назначать слабительные и иметь наготове противорвотные средства.

Морфин в растворе или таблетках (быстродействующий препарат):

• 10 мг каждые 4 ч (например, в 6 ч, 10 ч, 14 ч, 18 ч и 20 мг в 22 ч);
• доза «по требованию» - 10 мг;
• назначение внутрь более предпочтительно, хотя препарат можно вводить также подкожно и внутривенно;
• лечение морфином проводят на фоне одновременного приема слабительных, при необходимости больному дают противорвотные препараты;
• базисная терапия включает также прием парацетамола в сочетании с НПВС или без них.

Подбор дозы опиоидов

Дозу морфина корректируют каждые 24 ч, пока не будет подобрана оптимальная доза. Доза «по требованию», полученная в течение предшествующих суток, должна быть включена в откорректированную дозу. Например, если за прошедшие сутки больной получил «по требованию» 30 мг морфина, помимо назначенных в качестве базисной терапии 60 мг, проводят следующую коррекцию:

• разовую дозу повышают до 15 мг;
• дозу, принимаемую на ночь, доводят до 30 мг;
• дозу «по требованию» устанавливают 15 мг.

После стабилизации дозы (т.е. когда «по требованию» больной получает препарат не более 1 раза в сутки), морфин назначают, например, в дозе 10 мг каждые 4 ч и в дозе 20 мг в 22 ч.

• Суммарная суточная доза составляет 60 мг.
• Морфин продленного действия в дозе 30 мг 2 раза в сутки.
• «По требованию» назначают морфин быстрого действия в дозе 10 мг. Биодоступность морфина при приеме внутрь составляет приблизительно 30%.

Значительная его часть метаболизируется (эффект первичного прохождения) и выводится вместе с метаболитами почками. Доза морфина подвержена значительным индивидуальным колебаниям. С течением времени ее приходится несколько повышать. У морфина есть важная особенность - пропорциональная зависимость между суммарной суточной дозой и дозой, принимаемой «по требованию». Клинический опыт и результаты клинических испытаний свидетельствуют о том, что нет боли, которую невозможно купировать с помощью опиоидов, вопрос лишь в дозе препарата. Однако при некоторых типах боли эта доза оказывается слишком большой и потому неприемлемой из-за побочных эффектов, например седативного. В таких случаях, например при невропатической боли, особенно важную роль играют адъювантные анальгетики.

Токсичность опиоидов.

• Тошнота и рвота: метоклопрамид в дозе 10-20 мг 4 раза в сутки или галоперидол 1,5-3 мг на ночь.
• Запор: регулярный прием ко-дантрамера или ко-дантрузата.
• Сонливость: обычно степень выраженности этого эффекта уменьшается к 3-му дню после очередного повышения дозы.
• Сухость во рту: неограниченная возможность принимать жидкости, уход за полостью рта.
• Галлюцинации: галоперидол в дозе 1,5-3 мг внутрь или подкожно в острой ситуации.
• Угнетение дыхания возникает лишь в тех случаях, когда доза препарата превышает дозу, необходимую для достижения аналгезии, или при аккумуляции препарата, например вследствие нарушения выделительной функции почек.
• Зависимость (физическая и психическая) и привыкание.

Альтернативные препараты сильнодействующих опиоидов при хронической боли.

• Диаморфин: применяют, когда необходимо парентеральное введение анальгетика.
• Фентанил: больные с хронической постоянной болью назначают трансдермальную форму препарата (фентаниловый пластырь), при усилении боли вводят морфин. Седативный эффект и способность вызывать запор менее выражены. При аппликации первого пластыря одновременно вводят альтернативный опиоид.
• Метадон: можно применять вместо морфина, назначают внутрь, токсические эффекты такие же, хотя аналгетический менее предсказуем. При нарушении функций печени лечение метадоном более безопасно.

Адъювантные анальгетики

Необходимость в применении адъювантных анальгетиков может возникнуть на любом этапе устранения боли. Для оптимального выбора препаратов важно понять механизм боли, но, назначив препарат, нужно быть готовым также отменить его, если он недостаточно эффективен. В противном случае у больного накопится множество препаратов, назначение которых трудно будет регулировать, а эффективность лечения будит низкой. К адъювантным анальгетикам относят следующие препараты.

• Глюкокортикоиды. Эти препараты целесообразно применять при повышенном внутричерепном давлении, компрессии нервных стволов и корешков, пере-растяжении глиссоновой капсулы (при метастазах в печень), инфильтрации мягких тканей. Часто назначают дексаметазон в дозе до 16 мг/сут в острых ситуациях, однако ее следует часто корректировать и по возможности снизить до поддерживающей. К побочным эффектам относят задержку жидкости, раздражение слизистой оболочки желудка, гипоманию, гипергликемию и ятрогенный синдром Кушинга.
• Трициклические антидепрессанты особенно показаны при лечении невропатической боли. Амитриптилин назначают в дозе 2 мг на ночь и постепенно повышают в зависимости от эффекта. К побочным эффектам относят седацию, сухость во рту, запор, головокружение и задержку мочи.
• Противосудорожные препараты. Габапентин - единственный препарат, разрешенный к применению при всей типах невропатической боли. Эффективен также карбамазепин, хотя его можно назначать лишь в тех случаях, когда трициклические антидепрессанты не помогают, так как одновременное назначение этих препаратов чревато серьезными побочными эффектами.
• Анксиолитики. Бензодиазепины показаны при тревоге, возбуждении, беспокойстве и бессоннице - состояниях, способствующих усилению боли. Они обладают также седативным и противорвотным свойством, их можно применять для предупреждения тошноты.
• Нейролептики, например галоперидол, обладают противорвотным и седативным действием. Они особенно показаны при галлюцинациях, вызываемых опиоидным анальгетиками.
• Бисфосфонаты. Клинические испытания с двойным слепым контролем показали, что бисфосфонаты уменьшают боль при метастазах в кости у больных раком молочной железы, легкого, простаты и уменьшают частоту осложнений, связанных с метастатическим поражением костей, например патологических переломов. Они находят применение и при миеломе. Аналгетический эффект начинает проявляться в течение 2 нед. Роль этих препаратов в лечении других опухолей неясна. Бисфосфонаты в настоящее время вводят внутривенно [например, памидроновую кислоту (памидронат медак) или золендронат с интервалами 3-4 нед], хотя ведут работы по созданию лекарственных форм для применения внутрь. При лечении бисфосфонатами необходим контроль функций почек и содержания кальция в сыворотке крови (риск гипокальциемии).

Другие методы лечения

Методы обезболивания

При некоторых злокачественных опухолях, например раке поджелудочной железы, прорастающем в соседние ткани, прибегают к блокаде чревного сплетения. При опухолевой инфильтрации нервных стволов в подмышечной впадине для устранения боли выполняют блокаду плечевого сплетения.

При патологических переломах, когда выполнить хирургическую фиксацию отломков невозможно, показана перидуральная анестезия.

При интенсивных болях, не поддающихся обычным методам лечения, следует привлечь специалистов по обезболиванию

Паллиативная лучевая терапия

Дистанционная лучевая терапия может помочь при болях, связанных с локальной опухолевой инфильтрацией, например метастатическим очагом в кости. Однако следует помнить, что максимального обезболивающего эффекта при лучевой терапии достигают в течение нескольких недель. Кроме того, сначала облучение может усилить боль. Обезболиванию в процессе лучевой терапии и после нее следует уделять должное внимание.

Применение радиоизотопов, накапливающихся в костях, например стронция, оправдано при диффузной боли, связанной с остеобластическими метастазами, при которых обычные обезболивающие средства неэффективны. Радиоизотопы особенно активно поглощаются в очагах с интенсивным обменом кости. При этом методе лечения существует опасность выраженной миелосупрессии

Поддерживающая терапия

Существует также ряд других методов лечения, дополняющих обезболивающую терапию.

К ним относят следующие:

• чрескожная электронейростимуляция;
• трудотерапия;
• физиотерапия;
• иглотерапия, ароматерапия и другие методы рефлексотерапии;
• релаксационная терапия, включая массаж и гипноз;
• психотерапия и обучение больного.

Устранение тошноты и рвоты

Тошнота и рвота возникают приблизительно у 70% больных с далеко зашедшей стадием рака. Как и при лечении боли, для устранения этих симптомов также необходимо понимание их механизмов.

• Ятрогенный. Назначение опиоидов может стать причиной появления тошноты. Химиотерапия в начале лечения или в процессе него может вызвать тошноту и рвоту. Лучевая терапия, особенно если в зоне облучения оказываются головной мозг или тонкая кишка, может вызвать тошноту.
• Метаболический. Повышение содержания кальция в сыворотке крови может сопровождаться дегидратацией, запором, болью в животе и спутанностью сознания. У части больных возникают тошнота и рвота без сопутствующих симптомов. При уремии также возникает тошнота, часто без каких-либо других симптомов. При подозрении на метаболический механизм возникновения тошноты и рвоты необходимо выполнить биохимический анализ крови с определением содержания кальция в сыворотке и функций почек.
• Повышение внутричерепного давления, связанное с метастатическим поражением головного мозга и его оболочек. В диагностике играет роль анамнез (изменение характера головной боли). Необходимо исследовать глазное дно для исключения отека дисков зрительных нервов.
• Подострая или острая кишечная непроходимость, особенно если у больного диагностирована злокачественная опухоль органов брюшной полости. Установить предположительный уровень обструкции можно на основании анамнеза [время появления тошноты и рвоты, содержимое рвотных масс (неизмененная пища, каловая рвота), наличие стула и отхождения газов, боли в животе]. Для уточнения диагноза и возможности устранения кишечной непроходимости выполняют КТ живота и интубационную энтерографию.
• Псевдообструкция кишечника. При подозрении на эту патологию следует наряду с другими исследованиями выполнить также пальцевое ректальное исследование. Если больной отмечает появление водянистого стула на фоне симптомов кишечной непроходимости, то он, скорее всего, связан с тем, что жидкость в расширенной кишке обтекает каловые массы в области завала.
• Боль. Недостаточно эффективное обезболивание может стать причиной тошноты.

В механизме развития тошноты и рвоты участвуют многие рецепторы нейромедиаторов. Большинство из них расположено в различных областях ЦНС. Однако существенную роль играют также периферические рецепторы и нервные пути. Для оптимального выбора противорвотного препарата необходимо понимание механизмов тошноты и знание точки приложения препарата.

• Противорвотный препарат подбирают с учетом наиболее вероятной причины и означают наиболее приемлемым путем.
• Если из-за рвоты прием препарата внутрь невозможен, его назначают сублингвально, буккально, ректально, внутривенно, внутримышечно или подкожно. Особенно эффективно длительное подкожное введение препарата с помощью перфузионного насоса.
• Противорвотные препараты больные должны принимать регулярно.
• Если тошнота и рвота не исчезают в течение 24 ч, назначают препарат второй линии.
• Устранение тошноты и рвоты включает меры, направленные на коррекцию каждой из причин этих симптомов (гиперкальциемия, выделительная функция почек, лечение препаратами, способными вызывать рвоту, кишечная непроходимость).
• Метоклопрамид относят к прокинетикам. Его можно с осторожностью назначать при нарушении эвакуации желудочного содержимого или подострой кишечной непроходимости, но при усилении рвоты или коликообраной боли в животе препарат следует отменить. При полной кишечной непроходимости назначать метоклопрамид нельзя. Циклизин нивелирует эффект метоклопрамида, поэтому назначать сразу оба препарата не следует.
• Следует помнить, что причин, вызывающих тошноту и рвоту у онкологического больного, может быть несколько. Если они неизвестны или терапия первой линии неэффективна, целесообразно назначить левомепразин, действующий сразу на несколько типов рецепторов. Благодаря широкому спектру фармакологической активности этот препарат часто бывает эффективным даже в тех случаях, когда не помогает сочетанная терапия противорвотными препаратами избирательного действия. Анксиолитические свойства левомепразина делают предпочтительным его назначение у этой категории больных, хотя при назначении в дозе более 6,25 мг/сут он часто оказывает выраженное седативное действие.

Устранение запора

Причины запора

Причин запора у онкологических больных много.

• Препараты, особенно опиоидные анальгетики и некоторые противорвотные, например блокаторы 5-НТ 3 -рецепторов.
• Дегидратация, связанная с недостаточным приемом жидкости, частой рвотой или диуретической терапией.
• Анорексия: недостаточный прием пищи и изменение ее качественного состава.
• Сниженная двигательная активность и общая слабость.
• Гиперкальциемия, особенно если она сочетается с дегидратацией, тошнотой, болью в животе, спутанностью сознания, хотя перечисленные сопутствующие симптомы могут и отсутствовать.
• Компрессия спинного мозга: обычно запор - позднее проявление.
• Кишечная непроходимость, связанная со спаечным процессом вследствие опухолевой инфильтрации, хирургического вмешательства или лучевой терапии, а также обтурацией опухолью кишки или сдавлением опухолью тазовых органов.

Клинические проявления

• Задержка стула или его отсутствие.
• Тошнота и рвота.
• Боли в животе, обычно коликообразные.
• «Парадоксальная диарея» (появление на фоне запора водянистого стула).
• Задержка мочи.
• Острый психоз.

Диагностика

Анамнез: опрос больного особенно важен для выявления способствующих факторов и устранимых причин запора, например связанных с трудностями ухода за больным в домашних условиях.

Пальцевое ректальное исследование.

Рентгенография живота показана лишь в тех случаях, когда необходимо дифференцировать кишечную непроходимость от псевдообструкции.

Анализ крови: содержание кальция в сыворотке крови.

Лечение

Немедикаментозное.

• Употребление большего количества жидкости и пищи, богатой клетчаткой.
• Увеличение двигательной активности.
• Возможность уединения. Уважение чувства собственного достоинства больного.

Медикаментозное.

• Профилактика. Например, начиная лечение опиоидными анальгетиками, всегда назначают слабительные (обычно размягчающие или стимулирующие). Способность вызывать запор у фентанилового пластыря менее выражена, чем у морфина. При стабилизации интенсивности боли желательно перейти на лечение трансдермальной формой фентанила.
• Осмотические слабительные. Гиперосмолярные смеси, не всасывающиеся в ЖКТ, удерживают воду в просвете кишечника, повышая тем самым объем кишечного содержимого и стимулируя перистальтику. К побочным эффектам этой группы препаратов относят схваткообразные боли в животе, жажду, повышенное газообразование в кишечнике (например, при применении магния сульфата или лактулозы - синтетического дисахарида, который не переваривается.
• Стимулирующие слабительные. Наиболее часто из слабительных этой группы назначают препараты сенны. Они действуют в основном на транспорт электролитов в слизистой оболочке кишечника и усиливают перистальтику. Могут вызывать схваткообразные боли в животе. Другим стимулирующим слабительным служит дантрон, применяемый лишь при паллиативном лечении. Он особенно эффективен при запоре, вызываемом опиоидными анальгетиками. При назначении дейтрона больных следует предупредить о появлении красного оттенка мочи. Препарат применяют только в сочетании с размягчающими слабительными, например кодантамером или кодантрузатом.
• Размягчающие слабительные. Препараты этой группы, например докузат, уменьшают поверхностное натяжение каловых масс, способствуя проникновению в них воды.
• Препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого, показаны больным с относительно удовлетворительным состоянием, у которых способность нормального питания почти не нарушена. При употреблении этих препаратов (например, подорожника блошного семян) необходимо принимать до 2-3 л жидкости в сутки.
• Ректальные препараты: глицерол (свечи с глицерином) размягчают кал и служат смазкой для пальпируемой в прямой кишке каловой пробки; клизмы с арахисовым маслом для размягчения кала: ставят перед сном, а утром делают высокую фосфатсодержащую клизму для стимуляции стула.

Лечение кахексии и анорексии

Кахексия

Под кахексией понимают не зависящее от воли усиление потребления энергии, приводящее к резкому уменьшению массы как мышечной, так и жировой ткани.

• Возникает более чем у 85% больных раком в развернутой стадии.
• Часто сочетается с анорексией, однако кахексия отличается от голодания, так как похудание невозможно предотвратить одним лишь увеличением поступления питательных веществ.
• Наиболее часто кахексия развивается у больных с запущенными солидными опухолями, особенно при раке легкого и органов ЖКТ.
• Механизмы развития кахексии неясны, хотя очевидна роль циркулирующих в крови цитокинов, таких как фактор некроза опухоли, вызывающий нарушение метаболизма, в частности распад белков, липолиз, и усиливающий глюконеогенез.
• Кахексия - основная причина симптомов, появляющихся в финале заболевания и приводящих к физическому бессилию, психологической и социальной дезадаптации. Она мучительна как для больного, так и для его родных.

Анорексия

Снижение или отсутствие аппетита.

Может сочетаться с повышенной утомляемостью и кахексией при далеко зашедшем опухолевом процессе и не иметь другой специфической причины.

Тем не менее, при обследовании следует помнить о возможных устранимых причинах анорексии:

• тошнота;
• запор;
• депрессия;
• метаболические нарушения, например повышение содержания кальция в крови, уремия;
• инфекция, например кандидоз полости рта;
• кишечная непроходимость, асцит.

Лечение

Следует по возможности устранить причину. Принимаемые меры обычно не влияют на кахексию.

Меры общего характера

Оптимизация питания. Рекомендуют есть часто, малыми порциями, принимать пищу, когда появляется чувство голода. Пища должна быть высококалорийной, иметь относительно небольшой объем. Для возбуждения аппетита можно употреблять небольшое количество алкоголя.

Необходимо сделать так, чтобы еда доставляла больному удовольствие и не вызывала отрицательных эмоций. Лицам, ухаживающим за больным, не следует проявлять излишнюю настойчивость.

Необходимо по возможности стимулировать активность больного.

Медикаментозное лечение

Пищевые добавки. Высококалорийные белковые смеси (например, Ensure). Глюкокортикоиды (например, преднизолон в дозе 25 мг 1 раз в день) могут улучшить аппетит и общее состояние, уменьшить тошноту, но не увеличивают мышечную массу.

Прогестерон улучшает аппетит, хотя убедительных данных о том, что он вызывает прибавку в массе тела, пока нет.

Иногда на фоне активной противоопухолевой терапии целесообразно энтеральное и парентеральное питание, но при прогрессировании опухоли оно не оправдано.

Устранение симптомов поражения органов дыхания

Причины одышки у онкологических больных

Причин одышки у больных со злокачественной опухолью с метастазами много. Они могут быть устранимыми, поэтому больных следует внимательно обследовать.

Легочные причины.

• Опухоль легкого.
• Пневмония.
• Выпот в плевральной полости (при повторном скоплении жидкости следует обсудить целесообразность плевродеза).
• Карциноматозный лимфангит.
• Обструкция крупных дыхательных путей с коллабированием легкого дистальнее обструкции.
• Сопутствующее хроническое обструктивное заболевание легких.

Сердечно-сосудистые причины.

• Выпот в полость перикарда.
• Застойная сердечная недостаточность.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
• Обструкция верхней полой вены.
• Анемия.
• Нарушение ритма сердца. Нервно-мышечные нарушения.
• Слабость мышц и быстрая их утомляемость.
• Панцирный рак молочной железы (cancer en cuirasse) проявляющийся опухолевой инфильтрацией грудной стенки.
• Угнетение дыхания, например связанное с приемом опиоидов.
• Поражение периферических нервов, например диафрагмального.
• Опухолевая инфильтрация блуждающего нерва: осиплый голос, иногда «бычий» кашель. Показано обследование ЛОР-специалиста: паллиативная инъекция в голосовую складку наполнителя мягких тканей может помочь устранить этот симптом.

Психологическое состояние больного.

• Страх, тревога.

Лечение

По возможности устраняют причину одышки

Необходим комплексный подход с применением немедикаментозных методов лечения, таких как дыхательная гимнастика, физиотерапия, релаксационная терапия, массаж. Нужно помочь больным, чтобы их ожидания были реалистичными.

Для уменьшения одышки можно в качестве паллиативной меры попробовать ряд препаратов.

• Опиоиды. Морфин в дозе 2,5 мг 4 раза в сутки внутрь снижает дыхательный драйв и ослабляет ответ на гипоксию и гиперкапнию. Он уменьшает неприятные ощущения, связанные с одышкой, и подавляет также кашель.
• Бензодиазепины уменьшают тревогу, вызывают седацию, а также, возможно, расслабляют мышцы. Опасения, связанные с возможностью угнетения дыхания, обычно необоснованны, в частности при лечении лоразепамом в дозе 1-2 мг внутрь по требованию.

Кислородотерапия позволяет устранить или уменьшить гипоксию. Она может также уменьшить одышку, что, по-видимому, связано с освежающим действием на лицо или с эффектом плацебо. У больных хроническим обструктивным заболеванием легких следует проявлять осторожность.

Лечение лимфедемы

Нарушение оттока лимфы приводит к чрезмерному накоплению интерстициальной жидкости, называемому лимфедемой. Наиболее часто лимфедема возникает на конечностях. Она представляет собой плотный отек, при котором после надавливания пальцем на ткани ямки не образуется, ограничивает активность больного и трудно поддается лечению. Причины лимфедемы таковы:

• опухолевая инфильтрация лимфатических сосудов;
• нарушение целостности лимфатической системы, связанное с иссечением лимфатических узлов, и изменения в ней, вызываемые лучевой терапией.

Лимфедему конечности следует дифференцировать от отека, связанного с громботической или опухолевой окклюзией глубоких вен. Очень важно отличать эти состояния, так как лечение их разное.

Профилактика лимфедемы

Профилактика лимфедемы более рациональна и эффективна, чем лечение. Важно дать больному правильное представление об этом осложнении. При необходимости можно обратиться к специалисту по лечению лимфедемы. Массаж и физические упражнения.

Важно избегать травмирования и инфицирования пораженной конечности ношение защитных перчаток при работах на садовом участке, защита от солнечных лучей выполнение венепункции на здоровой конечности). Энергичное лечение при инфицировании кожи.

Лечение

Ежедневный уход за кожей. Самомассаж и физические упражнения. Ношение эластических чулок.

При рефрактерном отеке, прежде чем подобрать эластические чулки, может понадобиться эластическое бинтование конечности. Препаратов для лечения лимфедемы нет.

Психологическая поддержка и коррекция психических расстройств

Оценка психического состояния, оказание психологической поддержки и коррекция психических расстройств должны быть неотъемлемой частью лечения онкологического больного. Психологические проблемы могут, быть связаны с такими эмоциями и состояниями, как:

• отрицание и замешательство;
• гнев;
• тревога;
• печаль и депрессия;
• чувство потери;
• отчуждение;
• недостаточное управление своим состоянием.

Врачи должны знать, что психологические проблемы больного часто остаются без внимания, и выделять время для исследования психического статуса. Необходимо всегда внимательно относиться к проблемам больного и ухаживающих за ним лиц. Оценить психическое состояние больного можно с помощью различных оценочных шкал и систем.

• Госпитальная шкала тревоги и депрессии.
• Функциональная оценка эффективности лечения рака.
• Функциональный жизненный показатель у онкологических больных.
• Европейский опросник для оценки качества жизни.

Лечение

Самопомощь. Следует привлекать больных к контролю лечения, помогать им ставить реалистичные цели и формировать стратегию преодоления.

Формальная поддержка. Больные имеют возможность обратиться за помощью к опытному консультанту в поликлинике или информационном центре при больнице. Специалисты, осуществляющие паллиативное лечение, имеют возможность при необходимости обращаться за помощью к психологу и психиатру.

Психотерапия. При выраженной тревоге и депрессии у больного целесообразно проведение поведенческой и непродолжительной психотерапии.

Психиатрическое лечение. Лечащий врач онкологического больного должен вовремя распознать психические расстройства, требующие консультации психиатра и медикаментозной коррекции (например, антидепрессантами или анксиолитиками). Психотропные препараты помогают приблизительно 25% онкологических больных, страдающих тревогой и депрессией.

Помощь при терминальном возбуждении

Оценка состояния больного

Даже при приближающейся смерти психическому состоянию больного следует уделять должное внимание, так как в части случаев можно облегчить страдания и уменьшить предсмертное возбуждение.

Дополнительные страдания больному могут причинять следующие факторы:

• недостаточно эффективное обезболивание;
• задержка мочи или стула;
• тошнота;
• одышка;
• страх;
• побочные эффекты препаратов.

Однако объем исследования умирающего больного должен быть ограниченным, чтобы не причинить ему дополнительных страданий. Важно добиться оптимального состояния физического и психологического комфорта, чтобы обеспечить достойное и мирное завершение жизни.

Лечение в терминальной стадии рака

Отменяют все препараты, не имеющие существенного значения для больного. На деле это означает, что оставляют только анальгетики, анксиолитики и противорвотные. Если умирающий больной в бессознательном состоянии, глюкокортикоиды обычно отменяют.

Назначения препаратов внутрь следует избегать. Часто наиболее предпочтительным оказывается подкожное введение с помощью инфузионного насоса. Для этого необязательна госпитализация, хотя могут потребоваться значительные усилия от ухаживающих за больным медицинских работников и родных.

Внутривенное введение препаратов также нежелательно (порой оно просто невозможно). Канюлирование вены болезненно и может вызвать дополнительные страдания.

Препараты следует вводить по требованию. Оптимальна подкожная инфузия, позволяющая устранить мучительные симптомы без необходимости введения дополнительных доз. Важно, чтобы ухаживающий персонал имел свободный доступ к препарату, чтобы вводить его по мере необходимости.

Опиоиды. Лечение этими препаратами, если его проводили ранее, следует продолжить, но дозы препарата должны быть пересмотрены для подкожного введения. Доза по требованию составляет 1/6 часть суточной дозы. Если опиоиды больному раньше не вводили, но необходимо устранить интенсивную боль, вводят небольшую дозу диаморфина, например 5-10 мг подкожно в течение 24 ч, а при усилении боли - дополнительно 2,5 мг подкожно. Наблюдают за эффектом и при необходимости дозу повышают.

Анксиолитики, например мидазолам, вводят в дозе 10 мг/сут подкожно и 2,5-5 мг по требованию. Эффект препарата следует тщательно контролировать, так как нередко возникает необходимость в значительном повышении дозы. Препарат обладает также противорвотным свойством. Иногда, несмотря на повышение дозы мидазолама, возбуждение усиливается. В таких случаях дополнительно назначают левомепразин". обладающий седативным свойством. Сначала вводят сразу 25 мг подкожно, затем дополнительно еще 50 мг в течение 24 ч. В зависимости от эффекта дозу можно увеличить. Эффективен также галоперидол. назначаемый в дозе 5 мг подкожно по требованию.

Противорвотные препараты добавляют к лечению одновременно с опиоидами.

Повышенная бронхиальная секреция часто бывает более обременительна для родных больного, чем для него самого. Больного, находящегося в сознании, больше беспокоит сухость во рту - неизбежный побочный эффект медикаментозного подавления бронхиальной секреции. Если же больной без сознания, то обычно бывает достаточно изменить положение его тела или осторожно эвакуировать слизь с помощью отсоса. Обычно сразу вводят подкожно гиосцина гидробромид в дозе 400 мкг или добавляют препарат в шприц перфузионного насоса. Вместо гиосцина гидробромида можно назначить также гликопирроний. Побочные эффекты у этих препаратов такие же, как у М-холиноблокаторов.

Разъяснительная работа. Необходимо, чтобы родные больного (и сам больной, если он в сознании) знали, какую цель преследует то или иное назначение врача. Следует объяснить, как важно добиться адекватного обезболивания и избежать при этом выраженной седации. Лица, ухаживающие за больным, должны знать, какие препараты содержатся в инфузируемом подкожно растворе, наблюдать за их эффектом и при необходимости регулировать дозу. Время, проведенное у постели умирающего больного, позволит родным с большим пониманием и без гнева и подозрений пережить утрату и оставит у них меньше вопросов, касающихся последних часов его жизни.

Обращение в амбулаторную или стационарную службу паллиативного лечения за консультацией или помощью в связи с неподдающимися терапии симптомами, а также другими видами помощи до или после смерти больного.

Комплексное симптоматическое лечение

Уход за умирающим больным в больнице все больше приобретает формализованный характер с участием бригад из разных специалистов. Это соответствует рекомендациям NICE, охватывающим физические, социальные, психологические и духовные аспекты такого ухода.