Невропатическая боль. Лечение невропатической боли

Боль защищает наше тело от разрушения и является главным индикатором опасности. Но не имеет такого смысла. Она сложно поддается лечению и может существовать годами. Что может предложить современная медицина в решении этой проблемы?

Чем невропатическая боль отличается от обычной боли

Боль, которая появляется в ответ на удар или порез, например, заставляет нас реагировать на прямое повреждение тела, и быстро принимать меры. Это самый сильный рефлекс, который связан с инстинктом самосохранения.

Невропатическая боль не связана с непосредственным повреждением тканей, она отражает только реакцию центральной нервной системе. Именно поэтому с ней так сложно бороться.

Наиболее часто нейропатическая боль встречается при осложнениях , после герпетического воспаления по ходу нервных волокон (опоясывающий лишай), после инсульта, после ампутации.

Вам будет интересно:

Причина нейропатической боли – чрезмерная активация ноцицепторов, болевых рецепторов, в результате чего активизируются и спящие ноцицепторы. При этом стимуляция нейронов спинного мозга, который воспринимают болевой сигнал, очень сильная, возбуждение может переходить на соседние нейроны, и сильная боль возникает от незначительного раздражителя, или без видимой причины.

Невропатическая боль может годами беспокоить человека, периодически усиливаясь или ослабевая, но не прекращаясь ни на минуту. В конце концов к этому можно привыкнуть, но перестать чувствовать боль нельзя.

Как лечат невропатическую боль сегодня

В зависимости от причины и продолжительности боли, врач подберет наиболее подходящий препарат.

Местные применяют при поверхностных болевых ощущениях, недавно возникшей боли, или необходимости ежедневно применять анальгетик. Такое лечение с одной стороны самое доступное, с другой – лекарство не накапливается в организме и не приводит к системным побочным реакциям.

Это удобно для людей с продолжительным заболеванием, так как местные анальгетики не взаимодействуют с основным лекарством и не влияют на его эффект. Но местное обезболивание не решает проблему боли кардинально.

При диабетической полинейропатии и после успешно применяют гели или мази с лидокаином.

Неожиданным и эффективным средством лечения невропатической боли являются антиконвульсанты и антидепрессанты. Такая терапия называется адьювантная. То есть изначально эти лекарства не были предназначены для лечения боли, но их способность были найдены эмпирическим путем.

Вам будет интересно:

Сейчас антиконвульсанты – это препараты выбора для лечения невропатических болей. Принцип их действия заключается в блокировании натриевых каналов и активации защитного торможения. В таких условиях болевой импульс не может передаваться. При правильно подобранном препарате и дозе лечение не имеет побочных эффектов и может проводиться длительно.

Усиливают эффект торможения в нервной системе, и таким образом уменьшают проявление боли. Более эффективными в этой группе считаются трициклические антидепрессанты, но также успешно применяются и ингибиторы обратного захвата серотонина.

В крайних случаях для лечения невропатической боли применяются опиаты, наркотические анальгетики. Как правило, это возможно у пожилых пациентов, в случае паллиативной помощи. Проблема этих препаратов – от них быстро развивается . Наркотические анальгетики действуют на центральную нервную систему, поэтому быстро и эффективно купируют любую боль. К сожалению, на данный момент более сильного обезболивающего нет.

пост обновлен 27.03.2019

Невропатическая боль – это боль, которая возникает при нарушении соматосенсорной обработки информации вследствие органического поражения или нарушения функции различных отделов нервной системы на любом ее уровне, начиная от периферических нервов и заканчивая корой больших полушарий головного мозга (кроме изолированной дисфункции ноцицептивных [болевых] рецепторов, которая формирует ноцицептивную боль).

Таким образом, «невропатическая» боль – это боль, которая возникает вследствие прямого повреждения или дисфункции соматосенсорных периферических и/или центральных нервных структур, имеющих отношение к болевой (ноцицептивной) и противоболевой (антиноцецептивной) системам (в упрощенном виде - это болевые рецепторы и передающие от них информацию периферические нервы, сплетения, спинномозговые нервы и корешки; спинномозговой ганглий; задние рога серого вещества спинного мозга; проводниковый аппарат спинного мозга и ствола головного мозга; ядра таламуса; кора больших полушарий [постцентральная извилина, в том числе, теменная доля и ее ассоциативные связи с др. отделами головного мозга]).

Обратите внимание ! Болевой синдром при НБ часто протекает вместе с чувствительными, локальными автономными (см. далее) и двигательными нарушениями разной степени выраженности и может развиваться и сохраняться при отсутствии явного болевого раздражителя. В отличие от ноцицептивной боли, которая является адекватной реакцией [т.е. физиологической] на болевой раздражитель или повреждение тканей, НБ не [всегда] адекватна или характеру, или интенсивности, или продолжительности воздействия раздражителя. Более того, в большинстве случаев НБ возникает при отсутствии каких-либо ноциогенных раздражений в том числе после заживления тканевого дефекта.

Феномен невропатической боли формируется на основании :

1 . имеющейся история (то есть анамнеза) поражения или заболевания периферической и/или центральной сомато-сенсорной нервной системы;

2 . локализации боли в нейроанатомической зоне (этим определяется необходимость консультации пациента неврологом при подозрении на наличие у него невропатической боли);

3 . объективного подтверждения поражения соматосенсорной нервной системы (см. дополнение, в скобках, к п.2 [обратите внимание : при отсутствии признаков такого повреждения или заболевания (клинических и/или инструментальных), а также при развитии болевого синдрома вне нейроанатомической зоны – боль невозможно отнести к разряду невропатических]);

4 . выявления в нейроанатомической зоне сенсорных явлений, которые характерны для невропатической боли; для НБ характерны различные расстройства поверхностной чувствительности, среди которых выделяют позитивные и негативные сенсорные симптомы:

к позитивным симптомам (симптомы патологического усиления и/или изменения качества ощущений; «симптомы раздражения»; симптомы «+») НБ относятся:

[1 ] аллодиния - возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых раздражителей, которые могут быть контактными (тактильная/механическая или температурная аллодиния), вызванными движением (двигательная (кинезиогенная) аллодиния);
[2 ] гипералгезия - повышенная чувствительность к болевым стимулам: интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны иннервации поврежденного участка нервной системы (первичная гипералгезия) либо соседних или даже отдаленных зон (вторичная гипералгезия);
[3 ] гиперестезия - повышенная чувствительность к различным стимулам (тактильным, тепловым, холодовым), не адекватная вызвавшему их раздражителю;
[4 ] гиперпатия - усиленное или измененное ощущение с эмоционально неприятным оттенком, которое может продолжаться после прекращения нанесения болевого, тактильного или температурного раздражения; при этом порог чувствительности может быть повышен;
[5 ] дизестезия - это аномальное, неприятное ([!!! ] в отличие от парестезии) [сенсорное] ощущение, самопроизвольное или спровоцированное;
[6 ] парестезия - спонтанное или вызванное легким тактильным, термическим раздражением, движением
ощущение в виде покалывания, ползания мурашек, сдавливания, стягивания в каком-либо участке тела;
[7 ] спонтанная боль - боль, возникающая без какого-либо внешнего воздействия;

обратите внимание : аллодиния является одним из наиболее частых компонентов феномена (семиотики) НБ; анализ аллодинии имеет большое практическое значение, поскольку помогает оптимизировать тактику лечения; например, наличие у пациента механической аллодинии предполагает высокую эффективность использования ламотриджина, а также локальных аппликаций лидокаина, но при отсутствии данного признака - их применение нецелесообразно

к негативным симптомам (симптомы снижения чувствительности; «симптомы выпадения»; симптомы «–») НБ относятся:

[1 ] гипоалгезия, аналгезия - частичная или полная утрата болевой чувствительности;
[2 ] гипоестезия, анестезия - частичное или полное нарушение отдельных или нескольких видов чувствительности (тактильной, температурной, проприоцептивной, вибрационной).

НБ может быть [1 ] спонтанной (стимулонезависимой) или [2 ] индуцированной (вызванной, стимулозависимой). Возникновение спонтанных и стимулозависимых болей связано с разными механизмами изменения возбудимости, передачи болевого стимула и торможения возбуждения в ноцицептивной системе. Спонтанная и индуцированная боль могут иметь различный характер: спонтанная боль может быть жгучей, холодящей, простреливающей, колющей, в виде электрических разрядов и др. Индуцированная НБ обычно проявляется аллодинией, гипералгезией, гиперпатией. Гипералгезия и аллодиния, как правило, присутствуют вместе. Аллодиния обычно вызывается механическими и термическими стимулами. Механическая аллодиния делится на динамическую и статическую. Динамическая механическая аллодиния вызывается легким прикосновением к коже («кисточковая» аллодиния); статическая механическая аллодиния вызывается устойчивым слабым давлением на кожу. При термической аллодинии температурный стимул, холод или тепло, воспринимаются как болезненные.

По отношению к степени вовлечения симпатической нервной системы спонтанные боли можно разделить на [1 ] симпатически независимые (СН) и [2 ] симпатически поддерживаемые (СП). СН-боль связана с первичной активацией ноцицепторов в результате повреждения периферического нерва, она исчезает или значительно регрессирует после блокады местным анестетиком поврежденного периферического нерва или участка кожи в зоне его иннервации. СП-боль встречается у больных с и обусловлена повышением чувствительности рецепторов периферических нервов к адреналину и прорастанием автономных волокон в ганглии задних корешков спинного мозга. Она, как правило, носит жгучий характер. СП-боль и гипералгезия могут сочетаться с изменением кровотока, терморегуляции и потоотделения, двигательными расстройствами, трофическими изменениями кожи, ее придатков, подкожных тканей, фасций и костей.

Таким образом , в некоторых случаях феномен невропатической боли может дополняться вегетативно-трофическими расстройствами: изменение окраски кожи, изменение температуры кожи, нарушение потоотделения, трофические изменения (остеопороз, артрит, артроз мелких суставов, изменение скорости роста ногтей, изменение скорости роста волос, мышечные контрактуры), двигательные нарушения (слабость, тремор, а также ограничение объема движений).

Симптомы периферической невропатической боли . При периферической НБ (ПНБ) характер и интенсивность болевого синдрома чаще всего зависит от остроты и причины патологического процесса, морфологического типа пораженных волокон, хотя прямой и устойчивой зависимости нет. Типичными жалобами являются покалывание и «онемение» чаще в дистальных отделах конечностей. У больных могут возникать также резкие, стреляющие (ланцинирующие), пульсирующие и жгучие (каузалгические) боли. У части пациентов отмечаются аллодиния, гиперестезия и другие позитивные признаки НБ. Из негативных симптомов может возникать болевая и температурная гипоестезия. Сухожильные рефлексы чаще снижаются, а мышечная слабость и гипотрофия ограничиваются мышцами, иннервируемыми пораженными корешками спинного мозга, периферическими нервами.

Симптомы центральной невропатической боли . Центральная НБ (ЦНБ) возникает в результате поражения соматосенсорных структур спинного и головного мозга, связанных с передачей и восприятием тактильной, проприоцептивной, температурной и болевой чувствительности. Региональное распределение ЦНБ различно и связано с локализацией повреждения. Характерно полное, частичное или даже субклиническое (выявляемое при инструментальных исследованиях) нарушение соматосенсорной чувствительности. Нарушения глубокой чувствительности (проприоцептивной и вибрационной) выявляются реже, чем при ПНБ. При ЦНБ наблюдается широкий спектр болевых ощущений, которые описываются пациентами как жгучие, ноющие, «колющие», «стреляющие», «сжимающие», пульсирующие, иногда в виде плохо определяемого чувства «дискомфорта». Наиболее частыми качественными характеристиками чувствительных расстройств являются ощущения жжения, покалывания, прострелов. Нередко ЦНБ сопровождается гиперпатией, дизестезией, аллодинией. Боль может ощущаться как глубокая или поверхностная, варьируя по интенсивности от легкой до непереносимой. В части случаев боль в покое отсутствует, но легко провоцируется движением, внезапным звуком или ярким светом. Большинство больных отмечает снижение боли при полном покое, а также исчезновение её во время сна.

Обратите внимание ! Наиболее удобны в клинической практике для выявления нейропатической боли и опросник .

читайте также пост: Невропатическая боль (на сайт)

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “боль” Tag

• Синдром Николау

  СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Основным инструментом и эффективным средством симптоматической и патогенетической терапии болевого синдрома являются…

• Ноципластическая боль

  Согласно определению экспертов IASP (Международная ассоциация по изучению боли) боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание,…

• Кокцигодиния (боль в копчике)

  … эти пациенты - «настоящие страдальцы» - клиенты психиатров, гипнотерапевтов, экстрасенсов, знахарей (по образному выражению Г.И. Иваничева…

2
1 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Межрегиональная Ассоциация Специалистов Паллиативной и Интервенционной Медицины, Москва
2 НИО неврологии НИЦ ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И. М. Сеченова» МЗ РФ

Для цитирования: Баринов А.Н., Яхно Н.Н. Лечение невропатической боли // РМЖ. 2003. №25. С. 1419

ММА имени И.М. Сеченова

Е два ли существует в клинической практике другой столь частый и разнообразный по характеру проявлений феномен, как боль. Определение, данное Международной ассоциацией по изучению боли, звучит следующим образом: «Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» .

Боль, связанная с активацией ноцицепторов после тканевого повреждения, соответствующая степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов, а затем полностью регрессирующая после заживления, называется ноцицептивной или острой болью . В ряде случаев боль может сохраняться или появляться после заживления, не неся защитной функции, и, напротив, становясь причиной страдания. Этот вид боли обычно развивается при поражении периферической или центральной нервной системы и носит название невропатической боли .

Причинами развития невропатического болевого синдрома могут быть сахарный диабет (дистальная сенсорная полиневропатия, мононевропатии, проксимальная моторная невропатия, синдром Элленберга), паранеопластические полиневропатии, ВИЧ-ассоциированные невропатии (дистальная симметричная полиневропатия, мультифокальные мононевропатии, острые люмбосакральные радикулопатии), инфекционные заболевания (постгерпетическая невралгия, герпетический ганглионит, поздние осложнения нейробореллиоза - сенсорные полирадикулоневропатии), алиментарные невропатии (синдром бери-бери, синдром Страчана), алкоголизм (дистальная сенсо-моторная и острая моторно-сенсорная полиневропатии), тоннельные невропатии, компрессионно-ишемические миелопатии, радикулопатии и плексопатии, острые нарушения мозгового кровообращения (центральные и таламические боли) . У пациентов с невропатической болью сложно определить механизмы развития болевого синдрома на основании только этиологических факторов, вызвавших невропатию, а без идентификации патофизиологических механизмов невозможно выработать оптимальную стратегию лечения пациентов с болью. Показано, что этиотропное лечение, воздействующее на первопричину возникновения невропатического болевого синдрома, далеко не всегда бывает столь же эффективным, как патогенетическая терапия, направленная на патофизиологические механизмы развития боли. Поэтому при определении тактики анальгетической терапии необходимо учитывать локализацию, характер и выраженность клинических проявлений болевого синдрома у каждого конкретного пациента.

Невропатическая боль при поражении периферической нервной системы может быть подразделена на два типа: дизестезическую и трункальную . Поверхностная дизестезическая или деафферентационная боль описывается пациентами, как жгучая, саднящая, вызывающая ощущение ожога, зуда, ползания мурашек, стянутости, прохождения электрического тока различной длительности (перемежающиеся, колющие, пронзающие или стреляющие). Дизестезические боли обычно наблюдаются у пациентов с преимущественным вовлечением малых С-волокон (вызывающие поражение поверхностной болевой и температурной чувствительности и вегетативную дисфункцию). Глубокая трункальная боль характеризуется, как ноющая, временами режущая, ломящая. К этому же типу можно отнести и мышечную боль, проявляющуюся судорогами, тянуще-давящими ощущениями и болезненностью мышц при пальпации . Она обычно протекает длительно, может менять интенсивность. Трункальная боль встречается при компрессии спинномозговых корешков, туннельных невропатиях и связана, по-видимому, с дисфункцией Аd -волокон . Оба типа невропатической боли редко встречаются в чистом виде, при большинстве болевых форм периферических невропатий имеются признаки как дизестетической, так и трункальной боли.

Невропатическая дизестезическая боль представлена двумя основными компонентами: спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией. В свою очередь, спонтанная боль подразделяется на симпатически независимую и симпатически поддерживаемую. Симпатически независимая боль , как правило, стреляющая, дёргающая, подобная чувству прохождения электрического тока - возникает за счёт генерации эктопических разрядов С-афферентами при активации тетродотоксин-нечувствительных натриевых каналов. Симпатически поддерживаемая боль , как правило, жгучая, сопровождающаяся трофическими изменениями, нарушением терморегуляции и потоотделения - возникает за счёт накопления a -адренорецепторов на мембранах С-афферентов и прорастания симпатических волокон в узел заднего корешка .

Вызванная гипералгезия является вторым компонентом дизестезического невропатического болевого синдрома, она подразделяется на первичную и вторичную. Первичная гипералгезия (тепловая, химическая) связана с местом повреждения тканей. Вторичная гипералгезия топически не связана с местом видимого повреждения тканей и подразделяется на механическую и холодовую.

Холодовая гипералгезия возникает при постепенном охлаждении пораженной области и часто описывается больными, как жгучая боль. Возможно, что возникновение холодовой гипералгезии связано с дисфункцией миелинизированных Аb -волокон и, таким образом, является аналогом аллодинии.

Каждый тип невропатической боли отражает вовлечение в патологический процесс различных структур ноцицептивной системы, обусловленное крайне разнообразными патофизиологическими механизмами. Роль конкретных механизмов до сих пор широко обсуждается, и многие теории остаются предположительными и дискуссионными. Выделяют периферические и центральные механизмы формирования невропатического болевого синдрома . К первым относят: изменение порога возбудимости ноцицепторов или активацию «спящих» ноцицепторов; эктопические разряды из участков аксональной дегенерации, аксональной атрофии и сегментарной демиелинизации; эфаптическую передачу возбуждения; генерацию патологической импульсации регенерирующими аксональными ветвлениями и другие. Центральные механизмы включают в себя: нарушение окружающего, пресинаптического и постсинаптического торможения на медуллярном уровне, что приводит к спонтанным разрядам гиперактивных нейронов заднего рога; несбалансированный контроль спинальной интеграции из-за эксайтотоксического повреждения ингибиторных цепей; изменение концентрации нейротрансмиттеров или нейропептидов. Механизмы центральной сенситизации могут определяться также нарушением нисходящих тормозных влияний.

Центральная модификация сенсорного импульса предполагает наличие нескольких синапсов на пути сенсорного стимула в кору головного мозга, наиболее важными из которых являются задние рога спинного мозга, стволовые структуры, таламус и сама кора. Согласно теории воротного контроля на каждом из вышеперечисленных уровней на импульс оказывается возбуждающее или тормозящее воздействие со стороны коллатеральных аксонов, а также восходящих или нисходящих путей ноцицептивной и антиноцицептивной систем .

Наиболее важными нейромедиаторами, оказывающими воздействие на уровне задних рогов спинного мозга , являются субстанция Р (индуцирующая болевой импульс) и эндогенные опиоиды, например, метэнкефалин (ингибирующие болевой импульс). Также возможно тормозное влияние со стороны кортикоспинального тракта за счет нейротрансмиттера глицина. Это может быть основой анальгетического действия баклофена при невропатическом болевом синдроме. Эффективность наркотических анальгетиков (сходных по своей структуре с эндогенными опиоидами) оказывается наиболее высокой в острой стадии развития болевого синдрома, когда афферентный сенсорный приток еще не преодолел спинальный уровень передачи ноцицептивного импульса. При хронической невропатической боли опиаты оказываются неэффективными .

На уровне ствола мозга ингибирующее воздействие оказывается серотонинергическими и норадренергическими структурами. Умеренная кратковременная недостаточность серотонинергических структур приводит к развитию тревоги и боли, при длительно существующем дефиците серотонина может развиваться депрессия. Этим объясняется выраженное анальгетическое действие малых доз антидепрессантов при хроническом невропатическом болевом синдроме даже при отсутствии антидепрессивного действия. Однако большая эффективность трициклических антидепрессантов по сравнению с ингибиторами обратного захвата серотонина может свидетельствовать о большей роли норадренергических структур в формировании невропатической боли .

Следующий синаптический уровень включает в себя зрительные бугры, лимбическую систему и прилежащие субкортикальные и кортикальные структуры головного мозга. Здесь происходит субъективная оценка болевого ощущения, о которой говорилось выше. Нейротрансмиттеры, оказывающие ингибирующее воздействие на проведение ноцицептивной информации из субкортикальных структур в кору, мало изучены, одним из них является g -аминомасляная кислота. Предполагается, что именно на этом уровне оказывают анальгетическое действие антиконвульсанты .

Хронический болевой синдром развивается в тех случаях, когда происходит сенситизация последнего кортико-кортикального синаптического уровня афферентным сенсорным притоком. Это явление тесно связано с феноменом централизации невропатического болевого синдрома - формированием порочного круга восходящих, нисходящих и трансспинальных рефлекторных связей в ответ на продолжительную болевую афферентацию. Полагают, что хронизация болевого синдрома происходит в течение 6 месяцев, что дает практикующему врачу «терапевтическое окно» для назначения специфической анальгетической терапии .

Особенностью лечения невропатических болевых синдромов является высокая плацебо чувствительность, превышающая обычно наблюдающиеся 33% . Выраженность боли чаще, чем другие симптомы, уменьшается на фоне плацебо, причем различные компоненты болевого синдрома обладают неодинаковой чувствительностью по отношению к плацебо. Так, стреляющие боли, жжение, зуд и аллодиния более значимо регрессируют на фоне плацебо, чем онемение, ноющие боли и статическая гипералгезия. Плацебо-эффекту подвержены не только субъективные симптомы, но и объективные показатели, такие как поверхностная чувствительность и мышечная сила . Плацебо-эффект вкупе с естественным течением заболевания и регрессом симптомов до среднего уровня приводит к существенному снижению невропатической боли, которое ошибочно относят к специфическому лечебному воздействию препарата. Вот почему наличие контрольной группы в рамках двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования совершенно необходимо для правильной оценки эффективности терапии невропатического болевого синдрома тем или иным препаратом. Показано, что этиотропное лечение, воздействующее на первопричину возникновения невропатического болевого синдрома, далеко не всегда бывает столь же эффективным, как патогенетическая терапия, направленная на патофизиологические механизмы развития боли . В то же время назначение этиотропной терапии (например, антиоксидантов при диабетической полиневропатии) позволяет не только медленно купировать болевой синдром, но и восстанавливать функцию периферических нервов, предотвращая развитие вегетативных и трофических расстройств .

Представление о роли патологически гипервозбудимых клеточных мембран в периферических и центральных механизмах невропатической боли позволяет рассматривать применение стабилизаторов вольтаж-зависимых натриевых каналов, как один из основных путей фармакологического воздействия на боль . К таким препаратам, снижающим гипервозбудимость сенситизированных С-ноцицепторов, относятся антиконвульсанты и лидокаин. К сожалению, современные блокаторы натриевых каналов не обладают специфичностью и, как следствие, вызывают ряд побочных эффектов, нарушающих качество жизни больных, что ограничивает их использование в клинической практике. В этой связи представляет особый интерес габапентин , стуктурно близкий к g -аминобутировой кислоте, нейротрансмиттеру, участвующему в передаче и модуляции боли. Габапентин (Нейронтин ) не только значимо уменьшает выраженность болевого синдрома при ряде клинических вариантов невропатических болей, например, болевой диабетической невропатии, но и улучшает качество жизни больных, так как частота побочных эффектов минимальна . Противосудорожный препарат габапентин является жирорастворимой аминокислотой, по химическому строению схожей с тормозным медиатором ГАМК. Клеточные механизмы фармакологического действия ГП не полностью ясны, однако экспериментальные и клинические данные позволяют обсуждать его свойства:

Проникать через мембранные барьеры с помощью определенных аминокислотных транспортных механизмов;

Увеличивать концентрацию и, возможно, нормальный синтез ГАМК в ЦНС, блокируя боль на спинальном уровне;

Предотвращать гибель нейронов ингибированием синтеза глутамата.

Предполагается, что центральный анальгетический эффект габапентина развивается вследствие взаимодействия со специфическими a 2 d 2 - кальциевыми каналами, что приводит к снижению потенциала действия мембран аксонов. Показано, что габапентин повышает концентрацию ГАМК в нейрональной цитоплазме и увеличивает содержание серотонина в плазме крови . Анальгетический эффект габапентина в отношении как спонтанных, так и стимулзависимых дизестезических болей достоверно превышал эффект плацебо при таких заболеваниях, как диабетическая полиневропатия, постгерпетическая невралгия, комплексный регионарный болевой синдром, постинсультные и фантомные боли и т.п. . При этом частота возникновения и выраженность побочных эффектов, характерных для антиконвульсантов (тошнота, головокружение, сонливость, тремор, нистагм, сухость во рту), была значительно ниже, чем у других препаратов этой группы. Таким образом, габапентин обладает большим потенциалом для лечения невропатического болевого синдрома в качестве базовой терапии или в комбинации с другими препаратами. Представляются перспективными в лечении невропатической боли и другие антиконвульсанты нового поколения: ламотриджин , который, помимо стабилизации натриевых каналов, подавляет выделение глутамата в терминалях ноцицептивных волокон, и зонизамид , блокирующий Т-образные кальциевые каналы и увеличивающий выделение g -аминомасляной кислоты .

Частое наличие депрессии у пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, дало повод к использованию трициклических антидепрессантов (ТЦА) в качестве монотерапии или в комбинации с другими препаратами. Впоследствии в ходе контролируемых исследований была доказана эффективность антидепрессантов в лечении невропатических болевых синдромов. ТЦА обладают дозозависимым анальгетическим действием в отношении аллодинии, жгучих и стреляющих болей, как у пациентов с депрессией, так и без неё, хотя их эффективность у больных с ассоциированной депрессией оказалась выше . Точный механизм воздействия ТЦА на болевой синдром до конца не ясен, но, возможно, что он заключается в угнетении обратного захвата норадреналина в синапсах центральной антиноцицептивной системы . К сожалению, наличие выраженных побочных эффектов у некоторых (особенно пожилых) пациентов ограничивает использование этой группы препаратов. Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не дает столь же выраженного анальгетического эффекта, как применение ТЦА, хотя побочные эффекты у этой группы препаратов выражены слабее.

Целесообразность использования наркотических анальгетиков для лечения невропатической боли продолжает оставаться дискуссионной. Несмотря на то, что эффективность этих препаратов была доказана в ходе двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, выраженные побочные эффекты и развитие лекарственной зависимости ограничивают применение наркотических анальгетиков в лечении невропатических болевых синдромов . Опиоиды блокируют кальций-зависимое высвобождение субстанции Р, а также оказывают постсинаптическое воздействие на уровне задних рогов за счет подавления возбуждающей ноцицептивной афферентации нисходящими и сегментарными ГАМК-ергическими и глицинергическими ингибиторными нейронами. Тормозные ГАМК-ергические воздействия подавляют активность нейронов заднего рога, таким образом, при хронических болевых синдромах оправдано назначение препаратов ГАМК, чрескожной электростимуляции (активирующей сегментарные тормозные пути) и психостимуляторов, действующих за счет активации нисходящих тормозных путей. Вальпроаты повышают эффективность ГАМК, ингибируя ее катаболизм, а барбитурат буталбитал , потенциирующий рецепторы ГАМК типа А, даже используется для межприступного лечения мигрени .

Нестероидные противовоспалительные препараты традиционно используются для лечения невропатических болевых синдромов, оказываясь особенно эффективными в отношении трункальных (глубоких ноющих и ломящих) болей и статической гипералгезии . Ряд нежелательных побочных эффектов - повышение уровня гликемии, ульцерогенное действие и т.п. значительно снижается при использовании ингибиторов циклооксигеназы 2 типа, при этом анальгетическая эффективность этих препаратов остается по-прежнему высокой.

Антагонисты НМДА-рецепторов эффективно устраняют проявления невропатической боли на экспериментальных моделях, но серьезные побочные эффекты таких диссоциативных НМДА-блокаторов, как кетамин, ограничивают их применение в клинической практике .

Другим направлением в лечении хронических болевых синдромов является десенситизация ваниллоидных рецепторов , играющих ключевую роль в развитии периферической сенситизации терминалей ноцицепторов (т.е. снижения уровня деполяризации мембран аксонов, необходимого для генерации потенциала действия). К примеру, механизм действия капсаицина заключается в селективной стимуляции немиелинизированных С-волокон, вызывающей высвобождение субстанции Р и, возможно, других нейротрансмиттеров из терминалей. Последовательное истощение запасов субстанции Р приводит к уменьшению ноцицептивной афферентации в центральную нервную систему и десенситизации ваниллоидных рецепторов. Местное применение капсаицина (алкалоида жгучего перца) в виде кожных мазей и кремов оказалось эффективным в лечении жгучих поверхностных и колющих болей, не вызывая при этом серьезных побочных эффектов . Однако некоторые пациенты были вынуждены прервать терапию в самом начале из-за того, что не могли переносить усиление жжения, которое обычно возникает в первую неделю лечения, а затем регрессирует . Агонисты серотонина, опиоиды, антанонисты ГАМК типа В (баклофен) и клонидин также способствуют десенситизации ваниллоидных рецепторов за счет угнетения антидромного высвобождения субстанции Р, действуя на пресинаптическом уровне .

В настоящее время все большее распространение получает методика субарахноидального введения лекарственных препаратов, таких как опиоиды, a 2 -адреномиметики, антагонисты натриевых каналов, агонисты ГАМК, и комбинаций этих препаратов. Этот способ введения лекарственных препаратов позволяет обеспечить равномерное поступление препарата, поддерживать необходимую концентрацию лекарственного вещества в крови. Пациенты, которым предлагается данный способ введения, должны проходить строгий психологический отбор. Противопоказаниями являются: психотическая симптоматика, выраженные суицидальные наклонности, выраженные криминальные наклонности, выраженная депрессия или другие психические расстройства, соматоформный болевой синдром, алкогольная или наркотическая зависимость, социальная незащищенность, когнитивные и поведенческие расстройства . Ввиду наличия массы противопоказаний и технической сложности имплантации помпы для субарахноидального введения препаратов эта методика в нашей стране пока не нашла широкого применения.

Заканчивая изложение современного состояния проблемы лечения невропатических болевых синдромов, хотелось бы предложить алгоритм стратификации тактики обезболивающей терапии в зависимости от вида преобладающего болевого синдрома (рис. 1). При преобладании в клинической картине дизестезических болей (стреляющие боли, жжение) и аллодинии наиболее рационально назначение габапентина или ТЦА. Если же в клинической картине доминируют трункальные (глубокие ноющие и ломящие) боли, то целесообразно начинать терапию с назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Целью применения этиотропной терапии при любых видах боли является не только уменьшение болевого синдрома, но и восстановление функции пораженных нервов, что позволяет рекомендовать их, как базовое лечение невропатического болевого синдрома.

Рис 1. Оптимизация тактики анальгетической терапии невропатических болевых синдромов