Главная » Вывихи » Помогают ли операции при туберкулезе легких. Хирургические методы лечения туберкулеза легких. Жизнь после операции

Помогают ли операции при туберкулезе легких. Хирургические методы лечения туберкулеза легких. Жизнь после операции

Хирургическое лечение туберкулеза легких

В комплексе современных методов лечения больных легочным туберкулезом своевременно производимые хирургические вмешательства имеют важное, а подчас решающее значение. За последние два десятилетия в связи с успехами антибактериальной терапии, анестезиологии и грудной хирургии возможность применения и диапазон хирургических вмешательств при туберкулезе легких значительно расширились, возросла лечебная эффективность операций.

Многочисленные оперативные вмешательства, применяемые при легочном туберкулезе, можно классифицировать следующим образом.

  1. Операции, корригирующие искусственный пневмоторакс: а) торакоскопия и торакокаустика, б) открытое пересечение сращений.
  2. Коллапсо-терапевтические операции: а) экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом, б) торакопластика.
  3. Резекция легких. А. Операции на каверне: а) дренирование каверны, б) кавернотомия.
  4. Операции на бронхах: а) перевязка бронха, прошивание и рассечение бронха, б) резекция и пластика бронха.
  5. Операции на легочных сосудах: а) перевязка легочных вен, б) перевязка легочных артерий.
  6. Операции на нервной системе: а) операции на диафрагмальном нерве, б) операции на межреберных нервах.
  7. Декортикация легкого и плеврэктомия.
  8. Удаление казеозных лимфатических узлов.

Из перечисленных операций некоторые производятся часто (резекция легкого, торакопластика), другие - крайне редко (операции на нервах и сосудах). При всех хирургических вмешательствах по поводу туберкулеза легких в дооперационном и послеоперационном периодах проводится комплексное лечение в виде гигиено-диетического режима и применения антибактериальных препаратов. При соответствующих показаниях проводится также стимулирующая, десенсибилизирующая и гормональная терапия. Рассмотрим наиболее важные оперативные вмешательства при туберкулезе легких.

Торакоскопия и торакокаустика

Одним из важных методов коллапсо-терапии легочного туберкулеза является искусственный пневмоторакс, который нередко бывает неэффективным в связи с наличием различных внутриплевральных сращений, препятствующих концентрическому спадению легкого. При отсутствии положительного клинического эффекта лечение искусственным пневмотораксом нецелесообразно: спайки способствуют распространению и обострению туберкулезного процесса, делают опасным распускание анатомически неполноценного пневмоторакса.

В 1910-1913 гг. шведский фтизиатр Якобеус сконструировал и применил для осмотра плевральной полости специальный инструмент с оптической системой и маленькой электрической лампочкой на конце - торакоскоп. Вскоре к торакоскопу был добавлен гальванокаутер. С помощью этих инструментов при наличии достаточного внутриплеврального газового пузыря представлялось возможным детально осмотреть полость плевры и пережечь плевральные тяжи под торакоскопическим контролем. Эта операция закрытого пережигания плевральных сращений получила название торакокаустики.

В СССР успешно произвел торакокаустику М. П. Уманский (1929); К. Д. Есипов и особенно основатель советской фтизиохирургии Н. Г. Стойко много сделали для усовершенствования и пропаганды пережигания сращений. За короткий срок торакокаустика была освоена сотнями хирургов и фтизиатров нашей страны, став методом, "без которого искусственный пневмоторакс теряет половину своей ценности" (Н. Г. Стойко).

Первое время торакокаустика сопровождалась значительным числом осложнений, главными из которых были кровотечения и повреждения легочной ткани. С течением времени были детально изучены плевральные сращения, уточнены показания к операции, улучшен инструментарий, усовершенствована хирургическая техника вмешательства.

Сопоставление клинических, рентгенологических и торакоскоиических данных показывает, что достоверное представление о наличии, количестве, характере и операбельности спаек может дать только торакоскопия. Число спаек, выявляемых при торакоскопии, всегда больше, чем устанавливает рентгенологическое исследование. Поэтому торакоскопию следует считать принципиально показанной в каждом случае применения пневмоторакса, принимая во внимание отрицательную роль спаек (Н. Г. Стойко, А. Н. Розанов, А. А. Глассон и др.)

Иногда показания к торакоскопии могут быть срочными. Это относится к случаям растягивания тяжами тонкостенной, субплеврально расположенной каверны, при легочных кровотечениях, усиливающихся после поддувания, спонтанном пневмотораксе, если есть основание предполагать, что причиной разрыва легочной ткани было фиксировавшее ее сращение.

Широкое применение антибактериальных препаратов значительно уменьшило риск вспышки инфекции после торакоскопии и торакокаустики. Однако все же торакоскопию не следует делать при остром течении легочного процесса и остром пневмаплеврите. Наличие гнойного экссудата или бугоркового поражения плевры является противопоказанием к пережиганию сращений. Наиболее благоприятные сроки для производства операции - через 3-5 недель после наложепия искусственного пневмоторакса.

Перед проведением торакоскопии и торакокаустики газовый пузырь в плевральной полости должен быть достаточным по объему для свободной работы инструментами: нужно, чтобы он занимал не менее трети легочного поля. Точки для введения инструментов намечают перед операцией, производя рентгеноскопию при различных положениях больного. Давление в плевральной полости должно быть доведено до атмосферного или быть близким к нему.

Торакоскопию и торакокаустику удобно производить в затемненной операционной. При этом обычно используют местное обезболивание. После введения через межреберье торакоскопа изучают состояние плевры и легкого, исследуют имеющиеся сращения.

Умение ориентироваться в торакоскопической картине, разбираться в анатомической структуре сращений и устанавливать возможность их пережигания составляет самую трудную часть операции. Если после осмотра плевральной полости принято решение о пережигании спаек, вводят второй инструмент - гальванокаутер. Петля каутера спрятана в надетом на нее специальном металлическом футляре. После подведения каутера к сращению петлю выдвигают, включают ток и накаленной петлей пережигают спайку. Эффект вмешательства может быть отмечен не только при торакоскопии, но и рентгенологически (рис. 90 и 91).

При пережигании сращений соблюдают особую осторожность по отношению к крупным сосудам грудной полости (подключичная артерия, аорта и др.) и легочной ткани, втянутой в сращение. Правилом является пережигание сращения после точной топографо-анатомической ориентировки, причем по возможности ближе к грудной стенке. В настоящее время торакокаустика применяется значительно реже, чем в 30-40-х годах, так как показания к наложению искусственного пневмоторакса сужены.

Экстраплевральный пневмолиз с пневмотораксом, пломбировкой и олеотораксом

Под экстраплевральным пневмолизом понимают отслойку париетальной плевры и легкого от фасции, выстилающей изнутри грудную полость.

В 1910 г. Тюфье и Мартин предложили вдувания воздуха или азота в полость, образованную после такой отслойки легкого при туберкулезе и абсцессе. Вдувания оказались безрезультатными, после чего Тюфье начал заполнять полость жировой пломбой, а Вер - парафином. Позже были испробованы и другие пломбировочные материалы (кусочки ребер, консервированный хрящ, целлулоидные шарики, шарики из метилметакрилата и др.). Много внимания методу экстраплеврального пневмолиза с последующей пломбировкой парафином уделял Н. Г. Стойко.

Вследствие частых осложнений операция экстраплеврального пневмолиза с пломбировкой теперь применяется редко. Пломбу обычно вводят экстрамускуло-периостально, т. е. между ребрами с одной стороны, отслоенными к легкому, и реберной надкостницей и межреберными мышцами - с другой. Более широкое распространение получил экстраплевральный пневмолиз с последующим поддержанием воздушного пузыря между грудной стенкой и париетальной плеврой - экстраплевральный пневмоторакс.

Для создания экстраплеврального пневмоторакса необходим более широкий пневмолиз, чем для пломбировки. Операцию обычно выполняют из заднего или из подмышечного доступа после резекции небольшого участка ребра. Легкое отслаивают спереди до III ребра, сзади - до VI-VII ребра, латерально - до IV ребра и медиально - до корня. После остановки небольшого кровотечения грудную полость герметично зашивают. Как правило, больные хорошо переносят эту относительно малотравматичную операцию.

Послеоперационное ведение экстраплеврального пневмоторакса достаточно сложно, особенно в первое время, и требует определенного опыта. После вмешательства легкое имеет тенденцию к расправлению, а в искусственно образованной полости скапливается кровянистая жидкость. Для того чтобы избежать этого, при систематическом рентгенологическом контроле производят пункции для извлечения жидкости и при наличии показаний дополнительно вводят воздух в экстраплевральную полость. По мере формирования газового пузыря дно экстраплевральной полости постепенно приобретает вогнутую форму (рис. 92). Когда экстравазат больше не накапливается и имеется достаточный по объему пузырь воздуха, ведение экстраплеврального пневмоторакса становится довольно простым. К этому времени больной может быть передан для дальнейшего лечения врачу-фтизиатру и находиться под амбулаторным наблюдением.

При наклонности экстраплевральной полости к сморщиванию или невозможности поддерживать газовый пузырь по каким-нибудь другим причинам можно заменить воздух маслом, т. е. перейти на олеоторакс (рис. 93). Наиболее пригодно в этих случаях вазелиновое масло (300-400 мл), которое после стерилизации вводят в несколько этапов, извлекая из полости соответствующее количество воздуха или жидкости. Вазелиновое масло рассасывается очень медленно, поэтому добавлять его обычно не приходится в течение нескольких месяцев. Перевод в олеоторакс и добавление масла производят в стационарных условиях: введение масла под большим давлением опасно, так как можно вызвать прободение легкого и жировую эмболию.

Продолжительность лечения экстраплевральным пневмотораксом и олеотораксом зависит от характера процесса, по поводу которого произведена операция, и состояния полости. При гладком течении экстраплеврального пневмоторакса, наложенного по поводу свежего процесса, газовый пузырь должен поддерживаться 1,5-2 года. Олеоторакс в подобных случаях не должен продолжаться свыше 3 лет (Т. Н. Хрущева). По истечении этого срока нужно периодически производить извлечение масла отдельными порциями.

В процессе лечения экстраплевральным пневмотораксом могут наблюдаться осложнения в виде появления экссудатов в полости, специфичен ских и неспецифических нагноений, образования внутренних бронхиальных свищей. Довольно редким, но опасным осложнением является воз душная эмболия. При олеотораксе масло может проникнуть в мягкие ткани грудной стенки или прорваться в бронх. Последнее проявляется кашлем и выделением вазелинового масла с мокротой. Во избежание аспирации масла и развития пневмонии в подобных случаях нужно иунктиро вать полость и отсосать масло. Дальнейшее лечение заключается в резекции и декортикации легкого или во вскрытии полости, ее санации и последующей торакопластике.

При устойчивом иммунобиологическом состоянии организма и облитерации плевральной полости показанием к экстраплевральному пневмотораксу являются односторонние верхнедолевые кавернозные и отчасти фиброзно-кавернозные процессы. Пневмолиз не показан при распростра ненных процессах, выраженном фиброзе, субплевральном расположений каверны и множественных кавернах. Противопоказаниями к верхнему в нижнему экстраплевральному пневмолизу являются также цирротические процессы, бронхоэктазы, стенозы бронхов, ателектазы, гигантские и раздутые каверны, туберкуломы, генерализованные процессы. Серьезные специфические поражения бронхов, установленные бронхоскопически, нужно перед операцией подвергнуть лечению.

Функциональные нарушения после экстраплеврального пневмолиза невелики. Результаты экстраплеврального пневмолиза с последующим пневмотораксом и олеоторакоом по наблюдениям Т. Н. Хрущевой былй хорошими у 66% больных через 6-15 лет после операции. Следует заметить, что при этом у большинства больных не применялась антибактериальная терапия. Эффективность экстраплеврального пневмолиза значительно снижается, если эту операцию производят по "расширенным показаниям", т. е. когда более показана резекция легкого или торакопластика.

Торакопластика

Клинические наблюдения над применением искусственного пневмоторакса показали важное значение спадения пораженных отделов легкого и изменения его крово- и лимфообращения в лечении туберкулезного процесса.

В 1911-1912 гг. Зауэрбрух предложил новую методику торакопластики, имевшую следующие отличительные особенности:

  1. удаляют только паравертебральные отрезки ребер, ибо в первую очередь от них зависит степень получаемого спадения грудной клетки;
  2. резекцию ребер выполняют поднадкостнично, чем обеспечивается их регенерация и последующая устойчивость соответствующей половины грудной клетки;
  3. обязательно удаляют первое ребро, вызывая этим опадение легкого в вертикальном направлении.

Зауэрбрух считал необходимой резекцию 11 ребер даже при ограниченных поражениях, так как полагал, что только обширная декостация создает покой для легкого и предупреждает возможность аспирации мокроты в его нижние отделы.

Послеоперационная летальность составляет 10-15%, однако крупным недостатком этой операции было выключение из дыхания большой части легкого даже при небольшом распространении процесса. Дальнейшее изучение торакопластики показало, что при ограниченных процессах нет необходимости удалять отрезки из 11 ребер и можно получить полный эффект более экономной операцией.

Механизм полезного действия торакопластики состоит в том, что после резекции ребер уменьшается объем соответствующей половины грудной клетки и, следовательно, падает степень эластического напряжения легочной ткани вообще и пораженных отделов легкого в частности. Это создает условия для спадения каверны и облегчает естественную тенденцию к сморщиванию, проявляющуюся при репаративных процессах в пораженном туберкулезом легком. Движения легкого при дыхании становятся ограниченными вследствие нарушения целости ребер и функции дыхательных мышц, а также формирования неподвижных костных регенератов из оставленной реберной надкостницы. В спавшемся легком резко уменьшается всасывание токсических продуктов, что сказывается в улучшении общего состояния больного. Создаются благоприятные условия для развития фиброза, изолирования и замещения соединительной тканью казеозных очагов. Таким образом, наряду с механическим эффектом торакопластика вызывает и определенные биологические изменения, способствующие процессам локализации и репарации при туберкулезе.

На фоне клинического излечения каверна после торакопластики редко заживает посредством образования рубца или плотного закрытого казеозного очага. Гораздо чаще она превращается в узкую щель с эпителизированной внутренней стенкой. Во многих случаях каверна только спадается, но остается выстланной изнутри специфической грануляционной тканью с очагами творожистого некроза. Естественно, что сохранение такой каверны может повести к вспышкам процесса и метастазированию инфекции через различные сроки после операции.

Определение показаний к торакопластике у больного легочным туберкулезом является ответственной задачей. Большинство неудач связано с неправильными показаниями к этой серьезной операции. При оценке показаний к торакопластике необходимо анализировать форму и фазу процесса на стороне предполагаемой операции, состояние второго легкого, возраст и функциональное состояние больного.

Как правило, торакопластику производят в случаях невозможности частичной резекции легкого при деструктивных формах туберкулеза. Оперировать нужно в фазе достаточной стабилизации процесса. Наиболее благоприятные результаты получаются при малых и средней величины кавернах, если в легочной ткани и стенке каверны еще не успел развиться далеко зашедший фиброз. Кровотечение из каверны может явиться срочным показанием к торакопластике. Торакопластика - часто незаменимая операция при остаточных полостях у больных с хронической эмпиемой и наряду с другими пластическими операциями широко применяется для закрытия бронхиальных свищей. В нужных случаях частичная торакопластика может быть произведена с обеих сторон.

Если в легком на стороне предполагаемой операции имеются свежие очаговые или инфильтративные изменения, необходима подготовка к вмешательству антибактериальными препаратами и другими мероприятиями. Специфические изменения в бронхиальном дереве, выявляемые при бронхоскопии, целесообразно до операции подвергать лечению прижиганиями и применением антибактериальных препаратов.

Противопоказанием к торакопластике со стороны легких служат все свежие инфильтративиые и кавернозные формы туберкулеза в фазе вспышки, обширные двусторонние поражения, распространенные цирротические процессы с бронхоэктазами, стеноз бронха, ателектазы, туберкуломы, выраженная эмфизема, фиброторакс на противоположной стороне. При гигантских и раздутых кавернах торакопластика как самостоятельная операция в большей части случаев эффекта не дает. Операция противопоказана при генерализации туберкулезного процесса с поражением кишечника, почек и т. д. Решая вопрос о торакопластике, следует учитывать возраст больных. Операцию хорошо переносят люди молодого и среднего возраста, после 45-50 лет оперировать необходимо с большой осторожностью.

Выбор метода торакопластики имеет важное, подчас решающее значение. При ограниченных процессах нет необходимости производить тотальную торакопластику, наоборот, нужно стремиться к селективному вмешательству и сохранению функции здоровых отделов легкого. Рядом советских хирургов были разработаны варианты частичных пластик, при которых учитывается размер и топография основного очага поражения - каверны. В случае необходимости обширных торакопластик, особенно у значительно ослабленных больных, предпочтительно оперировать в два или даже в три этапа. При промежутках между этапами в 2-3 недели эффективность операции в целом не снижается, больные же переносят вмешательство легче. Пластические операции при тотальных эмпиемах могут быть расчленены на несколько этапов.

Наибольшее распространение имеют в настоящее время одноэтапные и двухэтапные верхнезадние торакопластики с резекцией отрезков 5-7 ребер, причем на 1-2 ребра ниже расположения нижнего края каверны. При больших верхнедолевых кавернах верхние 2-3 ребра должны быть удалены почти полностью. В ряде случаев торакопластику комбинируют с апиколизом, инвагинацией области каверны и другими техническими приемами, которые способствуют лучшему коллапсу легкого. После операции на l,5-2 месяца накладывают давящую повязку.

Из послеоперационных осложнений наиболее важными являются специфические и неспецифические пневмонии, ателектазы. Широкое применение современных антибактериальных препаратов и методов профилактики и лечения дыхательной недостаточности резко снизило опасность этих, ранее очень грозных, осложнений. Летальные исходы, непосредственно связанные с торакопластикой, наблюдаются редко (0,5-1,5%).

Полная эффективность торакопластики при длительном наблюдении за больными варьирует, по данным разных авторов, в пределах 50-75%. А. А. Савон указывает на хорошие отдаленные результаты после расширенной торакопластики в 83%. При этом функциональное состояние больных, даже при двусторонних операциях, бывает удовлетворительным (Т. Н. Хрущева).

Если 20-25 лет назад экстраплевральная торакопластика была наиболее распространенным и надежным методом хирургического лечения легочного туберкулеза, то в настоящее время ее в значительной степени заменила резекция легкого. Однако существует значительный контингент больных, для лечения которых торакопластика продолжает оставаться методом выбора.

Полностью сохраняется ее значение для лечения больных туберкулезной эмпиемой, если плеврэктомия противопоказана. Поскольку больные с эмпиемой часто значительно ослаблены, а оперативное вмешательство является весьма травматичным, необходимо производить торакопластику не одномоментно, а дробно, расчленяя ее на 3-5 этапов. При тотальных эмпиемах, осложненных бронхоплевральными свищами, лучше предварительно санировать плевральную полость (широкая торакотомия, мазевая тампонада по А. В. Вишневскому), а затем выполнять торакопластику в 2-3 этапа. При необходимости во время последнего этапа производят также иссечение париетальной плевры и мышечную пластику бронхиального свища. В процессе лечения широко применяют антибактериальную терапию, переливание крови и лечебную физкультуру.

Резекция легких

в течение последних лет стала основной наиболее распространенной операцией при туберкулезе легких.

Показания к резекции легких при туберкулезе могут быть абсолютными и относительными. При абсолютных показаниях другие методы лечения представляются неэффективными, и только резекция легких позволяет рассчитывать на успех. При относительных показаниях возможны и другие способы лечения - консервативные и хирургические. В клинической практике наиболее часто приходится оперировать больных туберку-ломой легкого, кавернозным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Туберкулома - это, как правило, округлый, покрытый фиброзной капсулой фокус казеозного некроза диаметром не менее 1,5-2 см. Среди казеозных масс в туберкуломе могут быть остатки элементов легочной паренхимы, например, эластических волокон, стенок сосудов или бронхов. Иногда в туберкуломах наблюдаются известковые включения. У большинства больных с туберкуломами легких имеются различные признаки активности туберкулезного процесса и нередко отмечается его прогрессирование, особенно часто наблюдающееся в тех случаях, когда имеется несколько туберкулом в одной доле легкого.

В настоящее время можно считать установленным, что различные способы химиотерапевтического лечения и коллапсотерапии для лечения туберкулом малоэффективны. Поэтому резекция легких у этой категории больных является методом выбора. Операцию следует считать показанной при всех клинических признаках активности туберкулезного процесса, в частности при наличии субфебрильной температуры, различных симптомах интоксикации, при бацилловыделении, увеличении размеров туберкуломы, устанавливаемых при динамическом рентгенологическом исследовании, специфическом поражении бронхов. Прямым показанием к операции является также трудность дифференциальной диагностики между туберкуломой и раком легкого. В некоторых случаях необходимо оперировать больных с туберкуломами, если наличие туберкуломы препятствует работе по специальности (педагоги, врачи-педиатры и т. д.).

У больных кавернозным туберкулезом резекция легких показана в случаях неэффективности различных методов консервативного лечения в сочетании с коллапсотерапией, а также в случаях неэффективности консервативного лечения, если имеется один или несколько следующих осложняющих факторов: бронхостеноз, сочетание каверны и туберкуломы, множественные каверны в одной доле, локализация каверны в средней или нижней доле легкого. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких морфологические особенности процесса таковы, что излечение, как правило, может быть достигнуто только различными хирургическими методами. Основным способом хирургического лечения фиброзно-кавернозного туберкулеза стала резекция легких, так как она обеспечивает достаточно радикальное удаление необратимо измененных участков легочной паренхимы и бронхиального дерева.

Необходимо, однако, отметить, что современный контингент больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом весьма тяжелый, и поэтому резекция легких может быть произведена не больше чем у 10-12% всех пациентов.

При решении вопроса о резекции легких по поводу туберкулеза важное значение следует придавать оценке фазы туберкулезного процесса. Так, в фазе вспышки операции нередко дают плохие результаты и, как правило, не должны производиться. Чрезвычайно большое значение имеет распространенность патологических изменений в легких, так как при весьма обширных поражениях резекция может оказаться невозможной. Особенно осторожно к решению вопроса о резекции легких необходимо подходить при двусторонних процессах, поскольку обширные резекции возможны и допустимы только при особо благоприятных обстоятельствах.

Объем резекции легкого определяется в основном распространенностью поражения и особенностями изменений в легких и бронхах. Пульмонэктомию, т. е. полное удаление легкого, при туберкулезе следует производить относительно редко и главным образом только при односторонних поражениях. Пульмонэктомия показана при поликавернозном процессе в одном легком, при фиброзно-кавернозном туберкулезе легкого с обширным бронхогенным обсеменением, гигантских кавернах, обширном поражении легкого с наличием одновременной эмпиемы полости плевры. Показаниями к лобэктомии являются кавернозный или фиброзно-кавернозный туберкулез с несколькими кавернами в одной доле легкого. Лобэктомию производят также при наличии большой туберкуломы с очагами в окружности или нескольких туберкулом в одной доле, прп неэффективности при осложнениях после искусственного пневмоторакса, экстраплеврального пневмоторакса, олеоторакса либо частичной торакопластики.

В настоящее время наиболее часто производят экономные резекции легких; из них особенно целесообразны сегментарные резекции, или, как их иначе называют, сегментэктомии. При этих операциях удаляют, как правило, один или два бронхолегочных сегмента, а сами вмешательства производят в пределах анатомических межсегментарных границ. Показаниями к сегментарной резекции являются туберкуломы и каверны, которые располагаются в пределах одного - двух сегментов легкого без значительного обсеменения в окружности и без поражения долевого бронха.

Клиновидные и различные атипические резекции легких в течение последних лет тоже получили значительное распространение, особенно благодаря широкому применению различных сшивающих аппаратов и в первую очередь аппарата УКЛ-60. Необходимо, однако, иметь в виду, что все клиновидные и атипические резекции легких выполняются без соблюдения строгих анатомических правил и поэтому с точки зрения теоретических предпосылок имеют существенные недостатки. Мы являемся сторонниками клиновидных резекций только при хорошо отграниченных и поверхностно расположенных туберкуломах в случаях отсутствия явных симптомов поражения дренирующего бронха и очагового обсеменения в окружности. Во всех остальных случаях предпочтение отдается операциям с соблюдением анатомических принципов - лобэктомии и сегментарной резекции с удалением соответствующего долевого пли сегментарного бронха.

Резекции легких по поводу туберкулеза хорошо переносят дети и подростки, вполне удовлетворительно лица среднего возраста и значительно хуже люди пожилого возраста. Поэтому возрастному фактору при определении противопоказаний к резекции легких необходимо всегда уделять должное внимание.

В процессе предоперационной подготовки перед резекцией легкого важно уделять внимание химиотерапии, цель которой максимально стабилизировать туберкулезный процесс. Одновременно с химиотерапией полезны в показанных случаях мероприятия для уменьшения гнойной интоксикации, переливание крови, все мероприятия, направленные на нормализацию функций сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Резекцию легких у больных туберкулезом и практически все операции на легких следует выполнять под наркозом с раздельной интубацией бронхов. Во время операции необходимо осуществлять туалет бронхиального дерева, так как попадание инфицированной мокроты из пораженного легкого в здоровое может быть причиной серьезных послеоперационных осложнений. Из различных оперативных доступов мы предпочитаем боковой по 4-5-му или 6-му межреберью. Легкое, как правило, необходимо тщательно выделить, избегая повреждений легочной паренхимы, и детально обследовать, чтобы с максимально возможной точностью определить объем необходимой резекции.

При лобэктомии и пульмонэктомии, если долевой или главный бронх имеет практически нормальную стенку, допустима его обработка механическим швом путем применения аппаратов УКЛ-40 или УКЛ-60. Если же стенка бронха утолщена, хрупка или ригидна, предпочтителен ручной шов культи бронха. Перед окончанием операции на легком желательно произвести достаточный пневмолиз и декортикацию, чтобы оставшаяся часть легкого (после частичной резекции) хорошо расправилась.

Если в оставшейся части легкого пальпируется множество туберкулезных очагов или объем легкого слишком мал, чтобы заполнить плевральную полость, необходимы дополнительные мероприятия для уменьшения ее объема: торакопластика либо перемещение вверх диафрагмы.

Особенностью послеоперационного периода после резекции легких у больных туберкулезом является необходимость проведения специфической химиотерапии; ее нужно проводить долго, до 6-8 месяцев и более. После выписки из хирургического стационара больного следует направить в санаторий. Такое сочетание хирургического, антибактериального и санаторного лечения после резекции легких в настоящее время признается совершенно необходимым.

Результаты резекции легких при туберкулезе весьма благоприятны. После экономных резекций легких - сегментарных и клиновидных - послеоперационная летальность меньше 1%; после лобэктомии она составляет 3-4%, а после пульмонэктомии - около 10%. В отдаленные сроки после операций обострения и рецидивы туберкулеза выявляются приблизительно у 6% оперируемых больных. Таким образом, резекция легких при туберкулезе является одной из самых эффективных операций, благодаря которой в настоящее время удается излечить значительное число больных, которым нельзя помочь консервативными или другими хирургическими методами.

Иллюстрацией эффективности резекции легких при тяжелом фиброзно-кавернозном туберкулезе является следующее наблюдение.

Больная И., 29 лет, поступила с жалобами на высокую температуру, озноб, одышку, кашель с мокротой и похудание. В июне 1955 г. рентгенологически выявлен очаговый туберкулез легких, БК (+). Два месяца лечилась в больнице, выписана с улучшением. В декабре 1956 г. вспышка процесса в правом легком. Наложен пневмоперитонеум. Самочувствие удовлетворительное до апреля 1959 г., когда повысилась температура и значительно ухудшилось общее состояние. Пневмоперитонеум распущен. Начата химиотерапия.

При поступлении питание резко понижено. Рост 150 см, вес 45 кг. Кожа и слизистые оболочки бледны, губы несколько синюшны. Температура по вечерам до 38°, мокроты 40-50 мл в сутки. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Над правым легким отмечаются укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания с небольшим количеством разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца чистые; артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Анализ крови: Нb 8 г%, эр. 3 000 000, л. 8000, э. 1%, п. 14%, с. 66%, лимф. 13%, э. 7%; РОЭ 57 мм в час. Мокрота слизисто-гнойная, БК (+), ЭВ (+). Туберкулезные микобактерии устойчивы к 25 ЕД стрептомицина и 20 у фтивазида.

При рентгенологическом исследовании - картина фиброзно-кавернозного туберкулеза с множественными полостями, полиморфными очагами и цирротическпми изменениями в правом легком (рис. 94 и 95). При бронхоскопии патологических изменений в крупных бронхах не обнаружено.

Диагноз: фиброзно-кавернозный туберкулез в фазе обсеменения, БК (+). Начато комплексное лечение с применением стрептомицина, фтивазида, ПАСК и левомицетина. Общее состояние несколько улучшилось. Температура снизилась до субфебрильной. В декабре 1958 г. во время лечения вновь состояние ухудшилось, температура повысилась, увеличилось количество мокроты, дополнительно был назначен циклосерин. Однако ликвидировать вспышку не удавалось в течение 3 месяцев. Всего больная получила 144 г стрептомицина, 234 г фтивазида, 2,7 кг ПАСК, 40 г тубазида, 75 г метазида, 0,6 г тибона, 13,2 г циклосерина. Ввиду неэффективности консервативного лечения решено удалить правое легкое. Перед операцией температура субфебрильная; РОЭ 36 мм в час.

15/III 1960 г. произведена операция - плевропульмонэктомия справа.

Послеоперационное течение гладкое. Температура и картина крови быстро нормализовались. Выписана в удовлетворительном состоянии 24/IV 1960 г. Через 6 лет больная чувствует себя вполне удовлетворительно. Активных туберкулезных изменений в оставшемся легком нет.

В настоящее время резекция легких при туберкулезе широко применяется не только в крупных институтах и клиниках, но и в ряде областных, городских и районных туберкулезных больниц и диспансеров. Можно констатировать, что резекция легких при туберкулезе уже сыграла в играет существенную роль в борьбе с туберкулезом в нашей стране. При этом сложилась определенная система лечения больных туберкулезом, которая сводится к следующему. При своевременном выявлении и недалеко зашедшем процессе больной подвергается длительному и интенсивному консервативному лечению. Если оно не приводит к полному излечению туберкулезного процесса, то через 5-8 месяцев после его начала производят экономную резекцию легкого. После операции продолжают химиотерапевтическое и санаторное лечение. Подобная система лечебных мероприятий при туберкулезе позволяет излечить около 90% больных.

Дренирование каверны

Дренирование каверны с постоянной аспирацией содержимого предложил в 1938 г. итальянский хирург Мональди. Этот метод способствует оздоровлению полости и улучшает условия ее заживления. Операция заключается во введении в каверну через прокол грудной стенки резинового катетера. Отсасывание производят посредством водоструйного или какого-либо другого аспиратора под контролем манометра. Отрицательное давление поддерживают на уровне 20-30 см водяного столба.

В благоприятных случаях содержимое каверны постепенно становится более жидким, прозрачным и приобретает серозный характер. Туберкулезные микобактерии в содержимом каверны исчезают. Полость уменьшается в размерах. Отмечается выраженное клиническое улучшение. Продолжительность лечения 4-6 месяцев.

Дренирование наиболее показано больным с большими и гигантскими изолированными кавернами без значительной инфильтрации в окружности. Обязательным условием для производства операции является облитерация полости плевры.

Изучение операции Мональди показало, что она обычно не приводит к заживлению каверн. Даже казалось бы в эффективных случаях через некоторое время наступают рецидивы и полости обнаруживаются вновь. Поэтому дренирование каверны потеряло значение самостоятельного метода. В настоящее время операцию Мональди с введением стрептомицина в полость иногда применяют перед торакопластикой по поводу больших каверн и перед резекцией легкого.

Кавернотомия

Кавернотомия - оперативное вскрытие легочных каверн - стала применяться раньше других хирургических методов лечения легочного туберкулеза (Барри, 1726). Однако результаты этой операции были столь плохими, что до последнего десятилетия она не получила распространения.

Кавернотомия (вскрытие и последующее открытое лечение каверны) имеет смысл в случаях, если именно каверна является основным источником интоксикации и прогрессирования туберкулезного процесса. Необходимым условием является относительно удовлетворительное общее состояние больного. В качестве самостоятельной операции кавернотомия в основном показана больным с большими изолированными кавернами. При фиброзных изменениях в стенках каверны операция может быть предварительной перед торакопластикой. Наконец, кавернотомия может применяться после неэффективной торакопластики или экстраплеврального нневмолиза при наличии остаточных и деформированных каверн.

Кавернотомия менее травматична и предъявляет меньшие функциональные запросы к организму больного, чем обширная резекция легкого. Поэтому становится возможным оперировать таких больных, которым резекция легкого противопоказана в связи с плохим общим состоянием или характером туберкулезного процесса. Вскрытие каверн может быть последовательно произведено на обеих сторонах с определенным промежутком времени между вмешательствами. Наличие эффективного искусственного пневмоторакса или частичной торакопластики на второй стороне не является противопоказанием к кавернотомии.

Перед операцией необходима точная топическая диагностика каверны, осуществляемая с помощью рентгенологического исследования. При туберкулезном поражении бронхиального дерева или очаговом обсеменении окружающей каверну легочной ткани целесообразна антибактериальная терапия в течение 2-3 недель.

Каверны верхних долей вскрывают из подмышечного доступа с резекцией 4 верхних ребер. Нижнедолевые каверны предпочтительно вскрывать заднебоковым разрезом, удаляя 3-4 ребра. При облитерации плевральной полости кавернотомию обычно выполняют одномоментно. Если плевральная полость не заращена, что часто выявляется лишь во время операции, кавернотомию безопаснее выполнять в два этапа. Промежуток между этапами должен равняться 8-12 дням. За это время успевает произойти сращение плевральных листков в зоне операции. Каверну всегда стараются вскрыть возможно шире, стенки ее обрабатывают раствором трихлоруксус-ной кислоты, в полость вводят тампоны с мазью Вишневского.

В послеоперационном периоде наряду с общетерапевтическими мероприятиями применяют местное лечение, направленное на оздоровление каверны и стимуляцию репаративных процессов. Особого внимания требуют устья бронхов, которые обычно видны на дне глубокой полости, образовавшейся после кавернотомии. Целесообразно во время перевязок в течение 1-2 месяцев прижигать их ляписом, что может привести к закрытию просвета мелких бронхов. Через 1,5-2 месяца, при гладком течении послеоперационного периода, общее состояние больных бывает вполне удовлетворительным, температура нормализуется, туберкулезные микобактерии исчезают из мокроты и раневого отделяемого. У большинства больных самостоятельного заживления оздоровленной полости в легком и бронхиальных свищей не происходит. Поэтому через 2-3-4 месяца после кавернотомии обычно следует ставить вопрос о дополительных оперативных вмешательствах - торакопластике и пластических операциях с использованием мышечных и кожно-мышечных лоскутов. Лишь при относительно небольших кавернах нижних долей, стенка которых после вскрытия и обработки представляется достаточно санированной, иногда можно применять одномоментную операцию - кавернотомию и мышечную пластику полости (кавернонластика).

Сроки пребывания в стационаре больных, подвергшихся кавернотомии, часто весьма длительны (3-6 месяцев и более). Значительное улучшение результатов кавернотомии за последние годы привело к тому, что эта операция заняла определенное место среди других методов хирургического лечения легочного туберкулеза и в показанных случаях - главным образом при больших изолированных кавернах - может с успехом применяться.

Операции на бронхах

Операции на бронхах - перевязка бронха, а также прошивание и рассечение долевого бронха позволяют получить обтурационный ателектаз, пораженной доли легкого. В результате такого ателектаза создаются условия для репаративных процессов в области каверны, а закрытие просвета бронха способствует прекращению бацилловыделения (Лециус, 1924). Эффективность операций, направленных на создание долевого ателектаза, относительно часто снижается из-за реканализации бронха, так как до сих пор нет технических приемов, позволяющих совершенно надежно перекрыть долевой бронх. Однако несомненно, что перевязка бронха у ряда больных сопровождается выраженным терапевтическим эффектом. При верхнедолевых кавернах (если лобэктомия противопоказана) эту операцию можно сочетать с торакопластикой, дренированием каверны, кавернотомией. Показания к таким вмешательствам и их план должны быть, строго индивидуализированы.

Резекция и пластика бронхов с наложением межбронхиальных анастомозов показаны у трех групп больных легочным туберкулезом.

  • Первая группа - больные с осложненным первичным комплексом, у которых имеется серьезное локальное поражение стенки главного или промежуточного бронха при хорошем состоянии вентилируемой этими бронхами легочной паренхимы.
  • Вторая группа - больные, у которых поражена верхняя доля легкого и имеется стойкий, неизлечимый консервативными способами туберкулез устья верхнедолевого бронха.
  • Третья группа - больные с рубцовым посттуберкулезным стенозом главного бронха, а иногда и промежуточного бронха.

Согласно нашим данным, показания к пластическим операциям на бронхах при туберкулезе встречаются относительно нечасто. Но возможность сохранения легкого или одной - двух долей, открываемая пластикой бронхов, позволяет считать эти вмешательства ценными хирургическими пособиями, позволяющими избежать полного удаления легкого у ряда больных.

Литература [показать]

  1. Богуш Л. К. Хирургия, 1960, № 8, с. 140.
  2. Богуш Л. К., Громова Л. С. Хирургическое лечение туберкулезных эмпием. М., 1961.
  3. Герасименко Н. И. Сегментарная и субсегментарная резекция легких у больных туберкулезом. М., 1960.
  4. Колесников И. С. Резекция легких. Л., 1960.
  5. Многотомное руководство по хирургии. Т. 5. М., 1960.
  6. Перельман М. И. Резекция легких при туберкулезе. Новосибирск, 1962.
  7. Рабухин А. Е. Лечение больного туберкулезом. М., 1960.
  8. Рабухин А. Е., Струков А. И. Многотомное руководство по туберкулезу. М., 1960, т. 1, с. 364.
  9. Сергеев В. М. Хирургическая анатомия сосудов корня легкого. М., 1956.
  10. Рубинштейн Г. Р. Плевриты. М., 1939.
  11. Рубинштейн Г. Р. Дифференциальная диагностика заболеваний легких. Т. 1, М., 1949.
  12. Эйнис В. Л. Лечение больного легочным туберкулезом. М., 1949.
  13. Яблоков Д. Д. Легочные кровотечения. Новосибирск, 1944.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

С каждым годом совершенствуют методы хирургического лечения больных туберкулезом легких. Введение в практику различных видов резекции легкого, успехи антибактериальной терапии, брон-хологии, анестезиологии и реанимации позволили пересмотреть показания к ряду операций, имевших широкое распространение.

Некоторые ранее применявшиеся операции совершенно утратили свое значение (операция Леотта), некоторые применяются исключительно редко (операции на диафрагмальном нерве, операции разрушения плевральных сращений при искусственном пневмотораксе и др.).

Ведущее место среди способов хирургического лечения заняла резекция пораженных отделов легочной ткани. Удаление пораженной доли или сегмента легкого имеет ряд несомненных преимуществ перед другими операциями благодаря относительной радикальности и одноэтапности вмешательства. Досконально разработанные технические приемы этих операций, совершенство современного наркоза эндотрахеальным методом и реанимационные мероприятия создали условия для практической безопасности применения экономных резекций легкого с минимальным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Экономные резекции легкого могут быть выполнены и с обеих сторон при двустороннем ограниченном процессе - в два этапа или одномоментно в зависимости от показаний. Удаление всего пораженного легкого - пульмонэктомия - является травматической операцией и применяется у больных, как правило, длительно болеющих, с тотальным поражением одного легкого. Естественно, что у этой группы наиболее тяжело больных травматичная операция - удаление легкого - не может считаться безопасным вмешательством.

Возможные осложнения при пульмонэктомии как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде хотя и редко, но могут омрачить результат хирургического вмешательства.

Многообразие проявлений туберкулеза легких, требующих хирургического лечения, не может рассчитывать па успех лишь от применения одного метода - резекции пораженного отдела легочной ткани. Несмотря на ведущее положение, которое в настоящее время занимает резекция легкого, многие операции, применявшиеся ранее, не потеряли своего значения и при соответствующих показаниях дают высокий процент лечебного действия. К таким хирургическим вмешательствам относятся торакопластика в различных модификациях, кавернотомия в различных вариантах, экстраплевральный пнев-молиз и другие редко применяемые операции.

В последние годы значительное внимание хирургов привлечено к пластическим и реконструктивным операциям па бронхах при стенозах и фистулах бронхов туберкулезной этиологии. Много внимания хирурги уделили хирургическому лечению бронхоаденитов в фазе казеификации кальцинирования. Серьезным успехом следует считать и разработанные операции у детей и подростков при мета- и посттуберкулезных изменениях в легких и бронхах.

К достижениям последних лет относятся и успехи хирургов в преодолении возрастных барьеров при хирургических вмешательствах у больных туберкулезом в пожилом возрасте. Возраст 55 и 60 лет уже не может служить причиной для отказа в хирургической помощи больному туберкулезом легких. Экономные резекции легкого, кавернотомию и ряд других операций больные пожилого возраста переносят удовлетворительно с несколько повышенным процентом осложнений в послеоперационном периоде.

Более широкое использование хирургии у больных туберкулезом в пожилом возрасте может значительно повлиять на оздоровление очагов туберкулеза, так как антибактериальная терапия у пожилых значительно менее эффективна, чем у лиц молодого возраста.

Данные последних лет свидетельствуют о довольно значительном проценте сочетания туберкулеза легких с опухолевыми заболеваниями. Установлено, что в 5,8% случаев рак легкого развивается па фоне туберкулезных изменений. Частота развития опухолевого процесса на фоне специфических туберкулезных изменений увеличивается с возрастом больного. Эти данные должны учитываться при обсуждении плана лечения больного туберкулезом в пожилом возрасте и склонять мнение врача при дифференциально-диагностических затруднениях в сторону возможной хирургической операции.

Достижениям последних лет в области хирургии легких и бронхов способствовали успехи как в диагностике бронхо-легочных поражений, так и в анестезиологии и реанимации. Немалую роль п успешном развитии резекции легкого сыграли инструменты (УКБ, УКЛ, УС и др.), сконструированные советскими инженерами и выпускаемые нашей медицинской промышленностью.

Современные диагностические приемы - рентгеновское исследование с применением томографии, бронхологическое обследование с изучением аспирировапного секрета, применение пункции трахео-бронхиальпых узлов и, если нужно, бронхографии с учетом общекли-нических данных - позволяют, как правило, установить показания к операциям.

Для показаний к хирургическому вмешательству необходимо знать характер и фазу туберкулезного процесса, топическое расположение (доля, сегмент легкого) основного очага поражения и изменений в бронхах.

Современные требования, предъявляемые к предоперационному обследованию, включают:

  • 1) оценку общего состояния больного и лабораторных данных (анализ крови, мочи и т. д.);
  • 2) состояние сердечно-сосудистой системы (электрокардиограмма);
  • 3) определение функции дыхания;
  • 4) рентгенологическая интерпретация характера и распространенности процесса;
  • 5) состояние бронхов на основании бронхологического исследования.

При соответствующих показаниях проводят дополнительные исследования: определяют гипертензию в малом круге кровообращения путем зондирования легочных сосудов и камер сердца; осуществляют радиоизотопную диагностику кровотока и вентиляцию легких, трансбронхиальную и трансторакальную пункцию и исследование пунктата (в том числе и на грибковый мицелий и атипические клетки опухоли), определяют устойчивость флоры к антибиотикам.

На основании полученных данных ставятся наиболее объективные показания к тому или иному хирургическому вмешательству.

Хирургическое лечение туберкулеза легких обычно является плановым, заранее продуманным вмешательством, учитывающим комплексность с антибактериальной терапией и рядом терапевтических, подготовительных мероприятий.

Однако нередко развитие заболевания принимает такой характер (бурное прогрессирование процесса, абсцедирование каверны и т. д.), что хирургическое вмешательство становится неотложным, а при легочном кровотечении, напряженном пневмотораксе или гемотораксе, при абтурациопной асфиксии, когда промедление «смерти подобно», требуется экстренное хирургическое вмешательство. Современные ле-гочно-хирургические отделения должны быть готовы к оказанию неотложной и экстренной помощи.

Каждая операция при туберкулезе легких имеет свои показания и особенности выполнения.

Можно назвать две основные группы больных, для которых хирургическое лечение является наиболее целесообразным и необходимым этапом вмешательства на фоне длительного лечения специфическими антибактериальными препаратами. К первой группе относятся больные с относительно ограниченными, но рентгеноморфологически выраженными изменениями, занимающими один - два сегмента и не выходящими за пределы доли (конгломераты очагов, казеомы и др.). У этих больных, если установлено отсутствие эффекта от антибактериальной терапии, наиболее показанным хирургическим вмешательством является экономная резекция легкого с целью не допустить их перехода в группу больных фиброзно-кавернозным туберкулезом - бацилловыделителей, контакт с которыми опасен для окружающих. Экономные резекции легкого дают высокий (90-95) процент клинического эффекта и минимальный процент осложнений.

Ко второй группе относятся больные с более распространенными процессами (фиброзно-кавернозный туберкулез), в большинстве случаев длительно текущими. У этих больных часто наблюдаются сопутствующие заболевания и изменения в органах и системах, наслоившиеся под влиянием длительной интоксикации. Очень часто у них наблюдаются токсические и аллергические реакции на прием антибактериальных препаратов, вплоть до полной непереносимости лекарств.

Для больных этой группы нет унифицированных хирургическик операций. Чтобы выбрать наиболее оправданное у данного больного вмешательство, приходится перебирать весь арсенал существующих операций и их комбинации. У этих больных следует шире прибегать к кавернотомии.

Нередко таким больным необходимы многоэтапные операции. Правильный выбор операции и ее своевременное осуществление дают возможность добиться излечения больного, сделать его абациллярным и трудоспособным.

Характеристика легочного процесса

Несмотря на большое число методов хирургического лечения туберкулеза легких, применение их должно быть ограничено определенными формами заболевания. Опорным пунктом для применения хирургического вмешательства является патологоанатомическая сущность процесса. Основным показанием для хирургических методов лечения являются каверна, крупные казеомы, опухоли и другие гнойно-некротические процессы в легких, а также плевре, не поддающиеся лечению антибактериальными препаратами и другими неспецифическими методами лечения. Отсутствие микобактерий туберкулеза в мокроте не является противопоказанием к операции. Некоторые формы туберкулеза легких должны быть отнесены к категории «хирургических», т. е. подлежащих хирургическому лечению.

К этим формам относятся крупные инкапсулированные очаги, так называемые туберкулемы (казеомы) легкого с распадом (не поддающиеся лекарственному лечению); инкапсулированные очаги поражения в легком, являющиеся предметом дифференциальной диагностики между туберкулезом и бластомой; крупные инкапсулированные очаги без деструкции, но прн периодическом выделении микобактерий туберкулеза с мокротой, при хронической интоксикации, не поддающиеся лекарственному воздействию; изолированные каверны с выраженной капсулой, долевой гиповентиляционный ателектаз с распадом; вяло текущий и не регрессирующий лобит с распадом; одностороннее тотальное поражение легкого; стенозы главного и долевых бронхов; панцирный плеврит, осложняющий функцию дыхания и кровообращения; туберкулезная эмпиема плевры; кавернозно-цирротический туберкулез ограниченной протяженности, осложненный бронхоэктатическими изменениями, угрожаемый в отношении развития амилоидоза, сердечно-сосудистой недостаточности и других заболеваний; казеозный лимфаденит группы лимфатических узлов, вызывающий интоксикацию, а иногда стеноз бронха или перфорацию стенки бронха или сосуда.

Хирургическое лечение подобных процессов оправдано тем, что они являются анатомически отграниченными и в то же время не поддаются воздействию других лечебных мероприятий. Сопутствующие заболевания в период компенсации (компенсированные пороки сердца, диабет, эпилепсия и др.) не служат основанием для отказа от хирургического вмешательства.

Хирургическое вмешательство не показано больным с распространенными двусторонними кавернозными и диссеминированными процессами, а также больным с распространенным поражением бронхов. Особая роль при хирургическом лечении больных туберкулезом легких принадлежит антибактериальным препаратам. Антибактериальная терапия часто позволяет изменить характер процесса, переводя его из инфильтративной фазы в фазу затихания и уплотнения, снять симптом интоксикации, содействовать рассасыванию очагов бронхогенной диссеминации. Таким образом, в ряде случаев удается перевести больных из неоперабельного состояния в операбельное. Благодаря применению антибактериальных препаратов почти совершенно исчезли тяжелые формы гортанного и других внелегочных локализаций туберкулеза, являющиеся противопоказанием для хирургических вмешательств по поводу туберкулеза легких.

Антибактериальные препараты позволяют предупредить ряд послеоперационных осложнений, а при их появлении - успешно бороться с ними. Общая и местная антибактериальная и одновременно проводимая неспецифическая десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия также способствует оздоровлению бронхиальной системы, что необходимо для успешного завершения операции. Поэтому в тех случаях, когда нет показаний к неотложному хирургическому вмешательству и когда отсутствует непереносимость препаратов и выраженная лекарственная устойчивость, больные должны подвергаться предоперационной антибактериальной подготовке с применением различных сочетаний препаратов. Длительность антибактериальной терапии перед операцией зависит от характера процесса. Судить об эффективности химиотерапии можно через 4-6 мес, а иногда и раньше.

При наличии положительных сдвигов лечение антибактериальными препаратами должно продолжаться. При отсутствии тенденции к нарастающему улучшению больным необходимо предложить хирургическое лечение.

Развивающаяся устойчивость микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам не является противопоказанием к операции, если операция необходима по характеру процесса. Поскольку стрептомицин, помимо туберкулостатических свойств, обладает широким спектром действия на вторичную флору, желательно сохранить этот препарат для послеоперационного лечения.

Обезболивание при операциях на легких

Многолетний опыт хирургической клиники Центрального института туберкулеза и ряда других крупнейших клиник и противотуберкулезных учреждений показал, что комбинированный поверхностный эндотрахеальный или эндобронхиальный наркоз не вызывает обострений и вспышек туберкулезного процесса.

Проведение наркоза при операциях на легких имеет свои особенности, связанные с применяемой в этих случаях хирургической техникой и наличием широко открытого хирургического пневмоторакса, а также с характером самого заболевания и нередко тяжелым функциональным состоянием больного туберкулезом.

При операциях на легких применяют различные методы наркоза:

  • 1) ингаляционный эндотрахеальный наркоз;
  • 2) эндотрахеальный наркоз с искусственной обтурацией или тампонадой главных или долевых бронхов пораженного легкого;
  • 3) эндобронхиальный наркоз с однолегочной вентиляцией здорового легкого и блокадой пораженного;
  • 4) наркоз с применением двухканальных интубационных трубок для раздельной интубации бронхов.

Применение двухканальных интубационных трубок дает возможность надежно изолировать пораженное легкое от здорового и раздельно вентилировать каждое легкое, не прерывая наркоза. При этом можно аспирировать мокроту как из правого, так и из левого главного и нижнедолевого бронхов. В связи с этим показания к применению двухканальных трубок в легочной анестезиологии значительно расширены. Основными из них являются:

  • 1) хирургические вмешательства по поводу легочных кровотечений, нагноительных процессов, кавернозного туберкулеза в сочетании с бронхоэктазами, эмпиемы с бронхиальными свищами, хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза с выделением бациллярной мокроты, злокачественных новообразований;
  • 2) одномоментные двусторонние хирургические вмешательства, удаление легкого или доли легкого, торакопластика и мышечная пластика у больных с бронхиальной фистулой;
  • 3) боковое положение больных, выделяющих большое количество мокроты.

Избирательная блокада главных и долевых бронхов позволяет защитить дыхательные пути от попадания в интактные участки легких инфицированной мокроты и крови, а также предотвратить утечку газонаркотической смеси и в связи с этим нарушение легочной вентиляции при наличии у больных бронхиальной фистулы.

Поверхностный наркоз (на первом уровне хирургической стадии) при операциях на легких может быть обеспечен комбинацией различных наркотических средств. Рациональная комбинация анестетиков позволяет не только достичь наиболее благоприятного уровня обезболивания с помощью предельно малых их доз, но и воспользоваться их важными положительными свойствами: взрыво-безопасностью, широтой терапевтического действия, управляемостью действия и т. п.

Применение препаратов для нейролептаиальгезии в комбинации с различными анестетиками позволяет обеспечить полноценное обезболивание и уменьшить степень операционного риска.

Закисно-кислородно-фторотановая смесь в значительной мере отвечает основным требованиям, предъявляемым к легочной анестезиологии. Сочетанное действие закиси азота с фторотаном обеспечивает управляемую анестезию и защиту организма от патологических реакций и вредных воздействий на жизненно важные функции организма во время хирургического вмешательства. Ганглиоблоки-рующее и курареподобное действие фторотана может быть рационально использовано при крайне травматичных торакальных операциях у больных туберкулезом легких, особенно при повторных хирургических вмешательствах, таких, как трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха.

Закисно-эфирно-кислородная смесь все еще широко применяется при торакальных операциях у больных туберкулезом легких, хотя это и сопряжено с известной потенциальной опасностью при использовании электрокоагулятора и электроножа. Опасность взрыва может быть предотвращена, если хирурги в состоянии отказаться от применения при операциях на легких электрокоагуляторов и электроножей, и в значительной мере уменьшена при выключении оперируемого легкого из вентиляции с помощью специальных методов интубации и бронхоблокады.

Искусственная вентиляция легких осуществляется либо ручным способом, либо респираторами, регулируемыми по объему или частоте (РО-1, РО-3, РО-5, АНД-2). При расчете минутного объема легочной вентиляции необходимо ориентироваться на газовый состав артериальной крови и кислотно-щелочной баланс.

Соблюдение принципа адекватного и поэтапного кровезамещения - немаловажное условие гладкого течения наркоза при торакальных операциях у больных туберкулезом легких.

Гемотрансфузия начинается, как правило, с момента кровопотери, т. е. с начала операции, и точно соответствует кровопотере на всех этапах хирургического вмешательства.

Показания к различным видам хирургического лечения при туберкулезе легких

На современном уровне развития легочной хирургии наиболее перспективными при ограниченных процессах являются экономные резекции легкого (клиновидная резекция, сегментэктомия, лобэкто-мия).

Объем резекции определяется анатомическими границами процесса. Наибольшее количество плотных очагов и фиброзных изменений в остающихся частях легкого не является основанием для расширения объема резекции. При наличии изменений плевры или панцирного плеврита вследствие лечения искусственным пневмотораксом частичная резекция должна сопровождаться декортикацией оставшихся отделов легкого. При кавернозно-цирротических изменениях в легких, развивающихся на фойе первичной туберкулезной пневмонии, резекция должна сопровождаться удалением пораженных лимфатических узлов.

Ниже перечислены показания к различным видам оперативного вмешательства при туберкулезе легких.

КЛИНОВИДНАЯ РЕЗЕКЦИЯ .

  • 1. Периферически расположенные казеомы без распада.
  • 2. Периферически расположенные небольшие очищенные изолированные каверны без воспалительных изменений в окружающей легочной ткани.

СЕГМЕНТАРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ) .

  • 1. Изолированные каверны, расположенные в одном или двух сегментах легкого.
  • 2. Казеомы легкого более 3 см в диаметре.
  • 3. Изолированные небольшие каверны в разных сегментах одного легкого (в этих случаях удаляют по одному сегменту из разных долей).
  • 4. Небольшие каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмотораксом.
  • 5. Крупноочаговый туберкулез (конгломерат) с распадом или без него с наличием интоксикации при неэффективности длительной антибактериальной терапии (очаговый туберкулез без интоксикации по профессиональным показаниям: учителя, воспитатели детских учреждений и т. д.).

УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО .

  • 1. Большие каверны в одной доле.
  • 2. Поликаверноз одной доли.
  • 3. Торпидно текущие лобиты (кавернозно-цирротический туберкулез, захватывающий долю легкого).
  • 4. Неспавшиеся и деформированные каверны под неэффективным интра- и экстраплевральным пневмо- и олеотораксом или при неэффективной торакопластике.
  • 5. При распространенности процесса на верхнюю и среднюю доли правого легкого может быть произведена билобэктомия. В этих случаях необходима дополнительная корригирующая торакопластика.
  • 6. При аналогичных процессах в одной доле легкого может быть произведена последовательная лобэктомия с обеих сторон.

УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО (ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ) .

  • 1. Кавернозный туберкулез одного легкого с обширным бронхогенным обсеменением с той же стороны.
  • 2. Поликаверноз одного легкого.
  • 3. Поражение всего легкого под торакопластикой.
  • 4. Разрушенное легкое (кавернозно-цирротический туберкулез легкого).
  • 5. Инфильтративно-пневмоннческий туберкулез при тотальном вовлечении всего легкого (казеозная пневмония).

Примечание. Ограниченный процесс в другом легком не является противопоказанием к пульмонэктомии, особенно при витальных показаниях.

Резекция доли легкого или целого легкого является наиболее целесообразным методом лечения при сопутствующих стенозах бронхов в пораженных отделах легкого и при сочетании туберкулеза с нагноительными процессами или опухолями в легком.

При обширной резекции легких (билобэктомия справа, удаление более трех сегментов слева), а также при большом количестве очагов в оставшихся отделах легкого при частичных резекциях рекомендуется производить одномоментную корригирующую торакопластику с целью уменьшения объема пострезекционной полости. С целью коррекции объема грудной полости после резекции рекомендуется также наложение пневмоперитонеума или пластическое перемещение диафрагмы. После удаления легкого с целью быстрой облитерации плевральной полости и предупреждения резкого смещения средостения желательно производить торакопластику через 2-4 нед после удаления легкого.

ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГО . Панцирный плеврит, развившийся после лечения искусственным пневмотораксом или перенесенного в прошлом экссудативного плеврита.

Декортикация легкого производится как самостоятельная операция с целью увеличения дыхательных экскурсий и объема легкого или является дополнением при частичной резекции легкого и лобэктомии.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ .

  • 1. Панцирный плеврит, длительно существующий при выраженной деформации и ограничении подвижности соответствующей половины грудной клетки, без выраженных туберкулезных изменений в легких.
  • 2. Односторонние туберкулезные эмпиемы плевры при отсутствии выраженных туберкулезных изменений в легких.
  • 3. В исключительных случаях при двусторонних панцирных плевритах или эмпиемах, без поражения легких может быть произведена двусторонняя последовательная плеврэктомия.

ПЛЕВРЭКТОМИЯ С ЧАСТИЧНОЙ РЕЗЕКЦИЕЙ ЛЕГКОГО .

  • 1. Длительно существующий панцирный плеврит при наличии туберкулезных изменений в том же легком (каверна, казеома, казеозные очаги), ограниченных пределами не более доли.
  • 2. Туберкулезная эмпиема плевры при наличии аналогичных изменений в том же легком или бронхоплеврального свища.
  • 3. Односторонний панцирный плеврит или эмпиема плевры с наличием ограниченных туберкулезных изменений в подлежащем легком или без них, при изолированной каверне или казеоме в другом легком могут служить показанием для последовательного двустороннего вмешательства: плёврэктомйя с частичной резекцией или без нее с одной стороны и частичная резекция легкого или другая операция (экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия) на другом легком.

ПЛЕВРОПУЛЬМОНЭКТОМИЯ . Односторонняя эмпиема плевры или панцирный плеврит при кавернозном процессе, захватывающем все легкое на стороне эмпиемы или при фиброзном его перерождении.

При загрязнении раневой поверхности гноем из полости эмпиемы рекомендуется чаще проводить дополнительную торакопластику.

КАВЕРНОТОМИЯ (И ДРЕНИРОВАНИЕ КАВЕРНЫ) .

  • 1. Изолированные большие или гигантские каверны.
  • 2. Деформированные каверны после неэффективной торакопластики, если резекция не показана.
  • 3. Рецидив кавернозного туберкулеза после частичной резекции легкого, если не показано удаление оставшейся легочной ткани.

Дальнейшая разработка операции кавернотомии дает основание рекомендовать современные ее модификации:

  • 1) кавернотомия с одномоментной мышечной пластикой очищенной каверны;
  • 2) кавернотомия в сочетании с верхне-задней торакопластикой, осуществляемой одновременно из подмышечного доступа с целью закрытия верхнедолевых каверн;
  • 3) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха;
  • 4) сочетание кавернотомии с одномоментной перевязкой долевого бронха п мышечной пластикой полости вскрытой каверны.

МЫШЕЧНАЯ И КОЖНО-МЫШЕЧНАЯ ПЛАСТИКА КАВЕРНЫ .

  • 1. Остаточная оздоровленная каверна и бронхиальный свищ после кавернотомии.
  • 2. Остаточная полость эмпиемы и бронхиальный свищ после операции расширенной торакопластики по поводу эмпиемы или при осложнениях после резекции легкого. Как правило, используются мышечные и кожно-мышечные лоскуты на ножке с достаточным артериальным питанием.

ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНЫЙ ПНЕВМОЛИЗ .

  • 1. Свежие кавернозные процессы, не показанные для резекции легких.
  • 2. Каверны в верхней доле легкого без выраженных фиброзных изменений в окружающей легочной ткани при заращенной плевральной полости, при условиях, отмеченных в п. 1.
  • 3. При наличии аналогичного двустороннего кавернозного процесса может быть произведен экстраплевральный пневмолиз последовательно с обеих сторон.

Примечание. Экстраплевральный пневмолиз с тампонадой экстраплевральной полости может быть применен для остановки легочного кровотечения при сниженных показателях функции дыхания. По индивидуальным показаниям могут применяться следующие операции:

  • а) резекция главного и долевого бронха при рубцовых стенозах и аденомах бронха;
  • б) окклюзия бронха или перевязка легочных сосудов при невозможности применить другое вмешательство с целью остановки легочного кровотечения;
  • в) торакотомия и дренирование плевральной полости с целью постоянного оттока гноя и промыванйя; торакотомия с резекцией ребра или ребер как паллиативные операции с целью уменьшения интоксикации;
  • г) плевроскопия и разрушение плевральных сращений при неэффективном лечебном пневмотораксе;
  • д) операции на диафрагмальном нерве с целью создания паралича купола диафрагмы;
  • е) пункция каверны для введения лекарственных веществ.

Хирургическое лечение детей, больных туберкулезом

В настоящее время хирургические вмешательства при туберкулезе легких у детей вполне оправданы при соответствующих показаниях. Дети переносят хирургические операции на легких хорошо, однако следует учитывать особенности детского возраста в отношении показаний и сроков лечения в дооперационном периоде. Лечение химиопрепаратами до операции должно проводиться при вторичных формах туберкулеза не менее 4-6 мес, а при первичных - 8-12 мес и после операции 6-12 мес теми препаратами, к которым бактерии остались чувствительны.

Основными контингентами для оперативного вмешательства являются больные дети со вторичными формами, т. е. с фиброзно-ка-вернозными процессами.

Показания должны строиться на клинико-рентгенологических данных; следует учитывать, что у детей при лечении антибактериальными препаратами иногда быстро наступает абациллирование, но морфологического излечения не наступает.

Для первичных форм чаще всего показаны сегментарные или лобарные резекции в следующих случаях.

  • 1. Обширные остаточные фиброзные процессы с бронхоэктаза-ми после перенесенного осложненного первичного комплекса.
  • 2. Незажившие первичные каверны.
  • 3. Большие петрифицированные фокусы типа тутовой ягоды или казеомы.
  • 4. Увеличенные и частично обызвествлениые паратрахеальные и трахео-бронхиальные лимфатические узлы, приводящие к стенозу бронхов и являющиеся причиной хронической интоксикации.

Основные методы борьбы с осложнениями после резекции легкого

Среди осложнений, иногда возникающих после различных видов резекции легкого, встречаются такие, которые требуют обязательных активных, иногда неотложных мероприятий. К таким осложнениям относятся следующие.

  • 1. Ателектаз оставшейся части легкого вследствие закупорки бронхов секретом или сгустком крови в первые дни после операции. Показана срочная бронхоскопия с целью отсасывания бронхиального секрета, которая может применяться повторно до полного разрешения ателектаза. При длительно не разрешающихся ателектазах показано наложение трахеостомы с целью регулярного отсасывания секрета из бронхов и введения антибиотиков и химотрип-сина.
  • 2. Послеоперационная пневмония (одно- или двусторонняя), сопровождающаяся явлениями выраженной дыхательной недостаточности. Показано наложение трахеостомы с целью уменьшения вредного пространства, регулярного отсасывания мокроты и введения через стому лекарственных веществ в трахео-бронхиальное дерево. В случаях острой дыхательной недостаточности показана длительная искусственная вентиляция через трахеостому под контролем газов крови и кислотно-щелочного равновесия. Лучшие результаты искусственного дыхания дают аппараты РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2.
  • 3. Неполное расправление легкого и формирование остаточной пострезекционной полости после частичных резекций. Показано применение торакопластики в ранние сроки (2-4 нед).
  • 4. Образование бронхиального свища после частичных резекций является показанием для применения торакопластики. Если возникновение свища сопровождается картиной напряженного пневмоторакса, показаны срочное введение дренажа в полость гемоторакса для постоянной аспирации воздуха и последующая торакопластика.
  • 5. Бронхиальный свищ, сопровождающийся развитием эмпиемы остаточной пострезекционной полости. Показана торакопластика после предварительной торакотомии и открытого лечения гнойной полости. Те же мероприятия показаны при эмпиеме остаточной полости без бронхиального свища.
  • 6. Высокоэффективным методом ликвидации бронхиальной фистулы после пульмонэктомии является трансстернальная, транс-иерикардиальная окклюзия главного бронха.
  • 7. Для профилактики тромбоэмболической болезни рекомендуется применять антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого действия (дикумарин, неодикумарин, пелентан) у операционных больных, начиная с 4-го дня после операции и в течение 2 нед после операции, под контролем лабораторного исследования протромбина и определения коагулограммы, чтобы не вызвать кровотечение.
  • 8. При возникновении кровотечения в плевральную полость необходима срочная торакотомия для обнаружения кровоточащего сосуда.

Благодаря значительным достижениям в хирургическом лечении туберкулеза легких в настоящее время имеется возможность добиваться излечения больных даже из числа тех. которые раньше считались непоказанными для хирургического лечения и даже инкурабельными.

После хирургических вмешательств для закрепления эффекта больные нуждаются в проведении санаторного лечения и антибактериальной терапии.

Пыльца сосны от туберкулеза!
Пыльца сосны стимулирует иммунную систему. Её применяют при бронхо–легочных заболеваниях включая туберкулез, и онкозаболевания. Обеспечивает нормальную работу клеток печени. Поддерживает работу сердца и сосудов. Оказывает противоопухолевое действие.
Пыльца сосны - природная кладовая питательных веществ

Исландский мох от туберкулеза!
Мох (Цетрария) содержит усниновую кислоту, являющуюся мощнейшим бактериостатическим средством. Исследования показали, отвар из цетрарии способен убивать даже, стойкую к воздействию химических препаратов, палочку Коха. Исландский мох

Настойка Восковой моли против туберкулеза!
Настойка улучшает сопротивляемость клеток легких и др. органов к туберкулезной инфекции, блокирует образование новых очагов поражения. Ферменты восковой моли разрушают палочку Коха, ускоряют заживление каверн и рассасывают очаги;

Экспресс Тест на туберкулез набор ИммуноХром
Данный Экспресс-тест предназначен для быстрого выявления антител к микобактерии туберкулеза в цельной крови или плазме в один этап. Безопасная и анонимная диагностика в домашних условиях.
Заказать сейчас!

Экстракт Восковой моли (пчелиная огневка)
Экстракт – это высококонцентрированная вытяжка ферментов личинок. Оказывает губительное действие на микобактерии туберкулеза, разрушая их восковые защитные покрытия, специфические ферменты способствуют рассасыванию очаговых изменений.
Заказать сейчас!


Адамово яблоко применяют при лечении множества заболеваний, в особенности сердечно-сосудистой системы, доброкачественных и злокачественных опухолей, суставов. Уменьшает солевые отложения, болевые ощущения в сутавах и повышает гибкость суставов
Купить экстракт Маклюры

⇐ Информация о акциях и скидках

Операция при туберкулезе: риски, осложнения, реабилитация

    Операция при туберкулезе показана в случае неэффективности химиотерапии, наличии необратимых морфологических изменений или осложнений заболевания, которые угрожают жизни пациента.

    Наиболее распространено 2 вида операций:

    Лобэктомия – удаление пораженной доли легкого. Ее назначают тогда, когда поражена 1 доля легкого. Дыхательная функция сохраняется в большей степени. Успешная лобэктомия гарантирует длительную выживаемость пациента без рецидива заболевания.

    Пневмоэктомия – удаление легкого. Удаление легкого считается радикальным методом лечения туберкулеза. Решение о его необходимости принимает консилиум разнопрофильных специалистов. После проведения пневмоэктомии дыхательная способность человека снижается в 2 раза. Пневмоэктомия показана при поликавернозном процессе, фиброзно-кавернозном туберкулезе, огромной каверне. Она показана, когда очаг находится в центральной части легких или инфильтраты наблюдаются на всей части органа. Также операцию проводят, если процесс распространился на легочную артерию или вену.


    Существуют и другие виды операций: торакопластика, операция на каверне, плеврэктомия, операция на бронхах, удаление лимфатических узлов, торакостомия.

    Как проводится операция на легких

    Вначале больной проходит диагностику. Специалисты определяют общее состояние второго легкого и выясняют, сможет ли оно взять на себя функции удаленного органа. Кроме того, врачи оценивают состояние сердца, ведь не каждый пациент сможет выдержать сложное хирургическое вмешательство. Также специалисты изучают список лекарственных препаратов, которые принимают больные. В случае необходимости некоторые из них могут быть на время отменены. Операция проводится следующим образом. Хирург вскрывает грудную клетку и получает доступ к пораженному легкому. Далее вскрывается плевральная полость и выделяется легкое. Его разрезают по междолевой борозде и отделяют пораженную долю. При пневмоэктомии удаляют все легкое. После отделения спаек осуществляется гемостаз кровоточащих участков. При полном удалении легкого изымается и его корень. Место иссечения зашивают. Для проверки герметичности швов полость заполняется физиологическим раствором. При выделении пузырьков требуется наложение дополнительных швов. Раствор удаляется при помощи специального электронасоса. Несколько раз проводится промывание, которое способствует удалению сгустков крови и дезинфекции плевральной полости. Прооперированного пациента переводят в отделение интенсивной терапии.

    Риски

    Спирулина способствует повышению гемоглобина в крови, омолаживает кожу(маски) убирает морщины, уменьшает риск послеоперационных осложнений, расщепляет жировую ткань(избавляет от целлюлита) и противовирусное ср-во.

    Исландский мох — эффективен против туберкулеза, болезни легких, кашель, коклюш, бронхиты, эмфизему, ангины; болезни жкт и двенадцатиперстной кишки, поносы, запоры, колиты, дисбактериоз, гастриты, воспаление десен.

    Прополис против таких опасных возбудителей, как микобактерии туберкулеза, вирусы герпеса, гриппа, гепатита, грибы рода кандида. Обладает мощным антибактериальным, противовирусным, противогрибковым действием.

    применяется при заболеваниях органов дыхания: туберкулез, бронхит, пневмонии, плеврит, бронхиальная астма; В лечении ишемической болезни, инфаркта миокарда, миокардитах, кардиомиопатии, гипертонии

    Бобровая струя от промысловика — экстракт эффективен против туберкулеза, болезни легких, кашель, коклюш, бронхиты, эмфизему, ангины; болезни жкт и двенадцатиперстной кишки, поносы, запоры, колиты, дисбактериоз, гастриты, воспаление десен.

    • - Обструктивная болезнь легких занимает 4 место по смертности среди населения нашей страны. Не менее страшен туберкулез и саркоидоз. Все три заболевания имеют разную природу. Но некоторые симптомы могут быть одинаковыми. ...
    • - Очень часто туберкулез, пневмония и бронхит имеют одинаковые симптомы. Постановка правильного диагноза основывается на анамнезе, клинической картине, лабораторных и рентгенологических исследованиях. Существует ряд призн...
    • - Туберкулез - заразное заболевание, но даже близкий контакт не всегда может привести к развитию активного процесса. Много больных не выделяют бактерий в окружающую среду и не представляют опасности для людей. Но если у бо...
    • - Туберкулез – опасное заболевание, которое быстро дает о себе знать. Больные начинают страдать от навязчивого кашля, у них наблюдается ночная потливость и повышенная температура тела. Многие отмечают слабость и упадок сил...
    • - Туберкулез – опасное заболевание. В большинстве случаев оно передается воздушно-капельным путем. Поэтому все люди, которые контактировали с больным, должны пройти обязательное обследование. Многие пациенты думают, что со...
    • - Кальцинаты в легких принято расценивать как остаточные изменения, которые сформировались в результате перенесенного воспалительного процесса. У взрослых людей они могут сформироваться после пневмонии или туберкулеза, на...
    • - Во многих странах постсоветского пространства существует острая проблема туберкулеза. Особого внимания заслуживают места лишения свободы. И если ранее лечение этого заболевания было хорошо налажено, то во времена «перест...
    • - На протяжении длительного периода времени туберкулез считался социальной болезнью и его возникновение напрямую связывали с условиями жизни населения. Но сегодня он вышел за пределы этого определения, и поражает людей нез...
    • - Болезненные ощущения шва после операции на легком: норма или осложение? Хирургическое лечение туберкулеза остается необходимым и распространенным методом лечения заболевания. Согласно статистическим данным операции про...
    • - Многие люди, которые болеют туберкулезом, сталкиваются с необходимостью хирургического вмешательства. Операция проводится под общим наркозом и в результате у пациентов появляется сильный кашель. Причиной этого становитс...
    • - Причины повышения температуры тела после операции на легком. После операции у многих пациентов наблюдает повышенная температура тела. Это очень распространенное явление и зачастую она нормализуется самостоятельно. Но бы...
    • - Туберкулез – это серьезное, опасное заболевание. И об этом знает каждый. Однако говоря о туберкулезе большинство людей, почему-то, значительно сужают это понятие до одной из его форм – туберкулеза легких. Но инфицироват...
    • - С 2009 года в России наряду со стандартной процедурой – постановкой реакции Манту стали применяться и другие, более современные, методы определения туберкулеза. Один из них – Диаскинтест, созданный в Российском НИИ Моско...
    • - Операция при туберкулезе показана в случае неэффективности химиотерапии, наличии необратимых морфологических изменений или осложнений заболевания, которые угрожают жизни пациента. Наиболее распространено 2 вида операций...
    • - Об эффективности применения рыбьего жира в качестве вспомогательного средства для лечения туберкулеза было известно довольно давно. Данный факт, о котором человечество узнало из научной статьи журнала «Academic Journal», ...
    • - Лечение туберкулеза требует применения антибиотиков на протяжении длительного периода времени. В большинстве случаев такая терапия приводит к нарушению внутреннего обмена, на фоне которого возникает недостаточность витам...
    • - Все мы наслышаны о туберкулезе закрытой и открытой формы, как об опасном инфекционном заболевании, часто пугающее своими «заразными» проявлениями. Но не каждый знает, что туберкулез – болезнь, которую можно приобрести...
    • - Туберкулома, она же – казеома легких, - это своеобразная форма туберкулеза, представляющая собой инкапсулированное образование аморфного казеоза, чаще округлой формы, превышающее в диаметре 1 см. Данное образование в бол...
    • - Когда человеку ставят диагноз: инфильтративный туберкулез в фазе распада, что значит «в фазе распада»? – первый вопрос, над которым тот задумывается. Ответить на него несложно, но для этого необходимо понимать, что вооб...
    • - Туберкулома – клиническая форма туберкулеза, очень схожая на рентгеновских снимках с опухолью. Туберкулома верхней доли левого легкого В стациона...
    • - Тубдиспансер – это не только место, где «обитают» люди, больные туберкулезом. Здесь больше всего тех, кто пришел за разными справками для медосмотров или трудоустройства. Все остальные – это пациенты, у которых что-либо...
    • - Первостепенной задачей любой профилактической обработки и дезинфекции помещения при туберкулезе является защита окружающих от возможного заражения, которая заключается в том, чтобы не допустить распространения возбудител...
    • - Каждый противотуберкулезный препарат имеет свою группу, а точнее ряд, к которому он относится. Всего таких рядов принято выделять два: основной или первый и второй, он же – резервный ряд противотуберкулезных препаратов. ...
    • - Для того чтобы разъяснить любой из вопросов, связанных с инфильтративным туберкулезом, первым делом нужно разобраться, что же это такое. Итак, инфильтративный туберкулез, говоря простым языком, - это стадия прогрессиров...
    • - Врачами острый диссеминированный туберкулез выделяется в форму отдельной клинической болезни под названием туберкулез милиарный. Распространяется данная инфекция с током крови, а по ходу движения мелких сосудов образуютс...
    • - Всем известно, что исход лечения туберкулеза всегда предопределен правильным и скорым поставленным диагнозом: чем это раньше было сделано, тем больше у больного шансов на выздоровление. При этом сам диагноз туберкулез - ...
    • - Туберкулез – пожалуй, самое опасное и сложное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Опасно оно не только непосредственно для самого больного, но и для всех людей его окружающих, особенно близких, так как в...
    • - Назначение любого хирургического вмешательства, особенно когда дело касается жизненно важных органов, в большинстве случаев вызывает у пациента большое число вопросов, переживаний и страхов. Один из них: насколько опасна...
    • - Еще совсем недавно диагноз «рак печени» звучал для больных как приговор, ведь лечение подразумевало под собой лишь снятие болей, но никак не избавление от страшного недуга. Сегодня ситуация изменилась, пусть и кардинальн...
    • - Диссеминированный туберкулез – это клиническая форма туберкулеза, объединившая в себе все специфические процессы-следствия распространения возбудителя заболевания, как правило, лимфогенным, бронхогенным (данному варианту...
    • - Одной из самых распространенных форм внелегочного туберкулеза является туберкулез лимфоузлов. Протекать он может как самостоятельное заболевание, а может и как сопутствующее (туберкулезу легких). Наиболее часто встречае...
    • - Для каждого больного самым страшным назначением врача является операция. Особенно беспокоятся те, кому предстоит хирургическое вмешательство в жизненно важные органы, такие как, например, сердце и легкие. Дабы сократит...
    • - Туберкулез – опасная болезнь, исход лечения которой прямо пропорционален запущенности проблемы и своевременности лечения. Поэтому правильная и полноценная диагностика туберкулеза - это ключ к успеху в борьбе против ковар...
    • - В связи с немалым риском так и не победить болезнь, а также просто с огромным числом побочных эффектов у различных препаратов и методов борьбы с туберкулезом у традиционной медицины люди все чаще стали обращаться к знани...
    • - Как только наступает весна, медведка начинает заниматься вредительством на дачных участках. Для того, чтобы понять как бороться с таким вредителем, нужно понять привычки и особенности жизни этих насекомых. Если вы замет...
    • - На одной из конференции где обсуждался рак легких, главный врач Саратовского областного онкологического диспансера № 1 - Владимир Семенченя рассказал о взаимосвязи здоровья и пристрастия к курению. Все знают, курильщики...
    • - Многих мучает вопрос: сколько делается анализ на туберкулез? Практически все признаки туберкулеза являются неспецифичными, то есть они могут проявляться и при иных заболеваниях. Если у доктора появились хоть малейшие п...
    • - Конечно же, рак легких и туберкулез – это два совершенно разных недуга: первый является онкологическим заболеванием (злокачественной опухолью), не являющимся заразным, второй, наоборот, – заразен, при этом довольно легко...
    • - Медицина сегодня развивается достаточно быстро, а вот что касается лечения рака легких, то здесь пока существует три способа: химиотерапия, хирургическое вмешательство, лучевая терапия. Причем перечисленные способы лечен...
    • - Туберкулез появился много столетий назад. Известно, что он является опасной и весьма трудноизлечимой болезнью. Протекать она может в самых различных формах, а также нести самые различные последствия. И, несмотря на то, ч...
    • - Главным образом туберкулез поражает легкие и бронхи, а также мочеполовую систему человека. При костно-суставной форме туберкулеза наиболее часто поражается позвоночник и кости таза. В силу этих особенностей различают два...
    • - Наличие жидкости в легких чаще всего является косвенным признаком проблем с сердцем, однако также оно часто сопровождает заболевания, поражающие непосредственно легкие. В последнем случае присутствующая в альвеолах легки...
    • - Да. Санатории для больных туберкулезом существуют. Лечение в них считается достаточно эффективным при условии того, что курс лечения в них будет рассчитан на несколько месяцев. Получить путевку в санаторий такого типа мо...
    • - Мнение о том, что беременность после туберкулеза невозможна, является глубоко ошибочным. Переболевшим и излечившимся после туберкулеза можно заводить детей безо всякого риска для здоровья будущей матери и ребенка. Г...
    • - В первую очередь больным туберкулезом нельзя нарушать предписание врачей по приему лекарственных препаратов, распорядку дня, питанию и соблюдения личной гигиены. Последнее особенно важно, так как носитель инфекции может...
    • - В первую очередь не поддаваться панике! Выявление антител к туберкулезу в крови, используется как одно из средств комплексной диагностики, с целью раннего обнаружения туберкулезной инфекции. Как правило, источником...
    • - Многие родители, особенно те, кто сам лично либо через своих родных/близких, уже встречался с этой коварной болезнью, озабочены вопросом: как у детей проявляется туберкулез легких, ведь выявить проблему на ранней стадии, ...
    • - Многие любители русской бани при диагностировании у себя или их близких, друзей, родных присутствия в организме палочки Коха задаются вопросом: можно ли париться при туберкулезе. И делают это не зря. Ведь, несмотря н...
    • - Манту делают для выявления наличия туберкулезной инфекции в детском организме, для этого ребенку вводят туберкулин. Реакция на пробу Манту, так называемая реакция организма на введение туберкулина, покажет, есть ли зара...
    • - Даже самое мельчайшее подозрение на туберкулез должно стать причиной незамедлительного обращения к врачу, только последний в праве назначать пациентам анализы, которые помогают выявить наличие (или же отсутствие) туберку...
    • - Абсолютно каждый человек старается заботиться о своем здоровье и здоровье своих близких. Поэтому так важно знать все нюансы, которые касаются той, или иной болезни. Например, все ли из нас знают, как передается туберкуле...
    • - Диагностика туберкулеза, которая осуществляется своевременно, является важнейшим фактором проведения лечения больного, а значит - спасения его жизни. Поставить правильный диагноз – задача достаточно непростая, ведь у туб...
    • - Давно известен факт, что туберкулез - это весьма серьезная болезнь, которой сегодня, увы, заражаются все чаще и все больше людей. Туберкулез может проявляться в разных формах и сопровождаться самыми различными симптомами...
    • - Туберкулезная интоксикация является одним из первичных признаков развития заболевания в организме человека. Чаще всего она проявляется как слабость, общее ухудшение самочувствия, нарушение сна, повышении нервозности. ...
    • - Туберкулезным плевритом называется острое, хроническое или прогрессирующее воспаление оболочки, которая выстилает грудную полость изнутри и покрывающую легкие, и носит название плевра. Наиболее часто плеврит можно наблю...
    • - Ответ на этот вопрос хочется начать с шутки, которая гласит - если в нартах сидит кореец, то собачья упряжка бежит в два раза быстрее. Известно, что корейцы активно употребляют собачье мясо. Однако для европейцев считает...
    • - Туберкулез является одним из самых опасных инфекционных заболеваний, которое продолжительный период времени считалось неизлечимым. На сегодняшний день введение обязательной вакцинации и наличия ряда высокоэффективных про...
    • - В каждой стране на законодательном уровне регулируются правовые отношения между государством и гражданами, которые больны заразными формами туберкулеза и сознательно уклоняются от лечения. Все принятые законодательные ак...
    • - Туберкулез существует столько же, сколько живет человек, даже наши предки страдали от этой болезни. И сегодня это заболевание не теряет своих позиций. Туберкулез не зря называют болезнью социальной, ведь распространителя...
    • - Отвечая на вопрос: «Можно ли курить при туберкулезе?», стоит сразу отметить, что курить вредно даже здоровому абсолютно человеку, не говоря уже о людях, страдающих тяжелыми заболеваниями. Тем более что именно курение бла...
    • - Известно, что туберкулез - довольно серьезное заболевание, которое трудно поддается лечению, особенно при запущенных формах. Поэтому, при обнаружении первых признаков заболевания следует обратиться к врачам. Которые, кст...
    • - С нижение веса является частным признаком различных заболеваний, в том числе и разных клинических форм туберкулеза. В основе похудания при туберкулезе лежит несколько причин, основными из которых являются: недостаточное...
    • - Трудоспособность больного туберкулезом определяется специальной врачебно-консультационной комиссией противотуберкулезного учреждения, в состав которой входят три врача-фтизиатра. Эта комиссия определяет можно ли признать...
    • - Сразу стоит отметить, что лечить туберкулез в домашних условиях нужно только под наблюдением врача, т. к. возбудитель заболевания имеет высокую устойчивость ко многим фармацевтическим препаратам и курс лечения занимает д...
    • - Купание - прекрасное гигиеническое и закаливающее средство, и они могут использоваться с лечебной целью в сочетании с солнечно-воздушными ваннами. Однако при активном туберкулезе легких они категорически запрещены. В с...
    • - Вопрос о пользе или вреде загара до сих пор полностью не изучен и на эту тему не проводилось каких-либо серьезных исследований. Однако практикующие врачи считают, что заблуждение о вреде ультрафиолета идет от выдаваемых...
    • - Больному туберкулезом требуется диетическое питание, которое должно обеспечивать потребность организма в витаминах и минеральных веществах. Ежедневный рацион больного должен содержать такие продукты, как рыбий жир, свежи...
      • - Стимулирование иммунной системы человека при туберкулезе должно проводиться с использованием комплекса мероприятий. В первую очередь это режим дня и питания. Больной должен много времени проводить на свежем воздухе, а...
    • - Как известно, туберкулез сопровождается снижением аппетита. Поэтому больной туберкулезом начинает терять в весе. Кроме того, все силы организма сосредотачиваются на борьбе с возбудителем заболевания, что требует правильн...
    • - Одним из характерных признаков проявления легочного туберкулеза у человека является кашель. Как правило, на начальной стадии заболевания он довольно интенсивный и сухой, т. е. без выделений. С развитием в организме челов...
    • - Основная опасность туберкулеза заключается в том, что он умеет хорошо маскироваться под другие заболевания. К примеру, грипп или воспаление верхних дыхательных путей может сопровождаться кашлем и температурой. При этом о...
      • - Всех людей, которые живут активной жизнью, при постановке им диагноза туберкулез очень интересует один вопрос: можно ли при туберкулезе заниматься спортом? К счастью, врачи не просто разрешают больным физические нагрузки...
    • - Туберкулез - это болезнь страшная, коварная, она не жалеет ни кого: ни детей, ни стариков. Человек может быть болен туберкулезом, но при этом он может даже и не догадываться о том, что болен, ведь туберкулез может протек...
    • - Ни одному человеку никто не может гарантировать того, что он никогда и ничем не заболеет. Болезни настигают нас там, где мы их совершенно не ждали. Конечно, мы, как современные и здравомыслящие люди, делаем все, чтобы по...
    • - В этом случае самое главное не поддаваться панике, на сегодняшний день туберкулез, несмотря на свою широкую распространенность, уже давно перестал служить смертельным приговором. Широкое использование профилактических ме...
      • - Выявить туберкулез по анализу крови? Безусловно, ответ однозначный – нет, ведь ставить « диагноз туберкулез » по одному такому анализу нельзя. Зато по нему вполне можно судить о присутствии восполительных процессов в орг...
    • - Положительность или отрицательность ответа на вопрос, можно ли кормить грудью при туберкулезе, определяется формой данного заболевания (открытая или закрытая), а также теми способами лечения, которые вы применяете. Та...
    • - Однозначно ответить на вопрос, сколько времени лечат туберкулез, нельзя. Ведь мало того, что бывает разная степень (тяжесть) данного заболевания, оно может еще затрагивать и разные органы (системы) организма. О...
    • - На сегодняшний день туберкулез легких входит в тройку самых тяжелых в лечении заболеваний, в купе со СПИДом и раком. Вызывает его вирус, открытый Робертом Кохом в 1882 году, с того момента, к слову, он носит имя своего о...
    • - В настоящее время, к большому сожалению, существует ужасающая тенденция увеличения количества заболевших туберкулезом. А некоторых областях, например, в Кемеровской области, рост заболевания настолько велик, что еще немн...

При сегодняшнем уровне развития медицины многие формы туберкулеза излечиваются консервативным способом. Однако если такая терапия неэффективна, приходится прибегать к хирургическому лечению. Кроме того, операция на легких при туберкулезе показана при лекарственной устойчивости туберкулезной микобактерии, необратимых изменениях в органах и жизнеугрожающих состояниях.

Виды оперативного вмешательства

В зависимости от степени поражения органов туберкулезным процессом и наличия осложнений хирург выбирает одну из следующих операций:

  1. Лобэктомия - удаление одной доли легкого при условии, что остальные сохраняют дыхательную подвижность. При выборе этого вида оперативного вмешательства операция выполняется из бокового или заднебокового доступа, при необходимости прибегают к удалению ребра. Сейчас используется и малоинвазивный метод - удаление доли легкого из малых доступов под контролем лапароскопа с последующей установкой дренажей.
  2. Пневмэктомия - удаление целого легкого. Может впоследствии привести к дыхательной недостаточности, поэтому применяется в тех случаях, когда большая часть органа уже подверглась необратимым изменениям, поражены легочные сосуды, а также при большом размере каверн.
  3. Торакопластика - удаление одного или нескольких ребер на одной половине грудной клетки со стороны пораженного легкого. Эта операция при туберкулезе применяется для лечения хронической фиброзно-кавернозной формы заболевания и имеет много противопоказаний. Торакопластика бывает экстраплевральной и интраплевральной; последняя проводится, если гнойный процесс затронул мышцы, и плевру и они подлежат удалению.

Показания и противопоказания

Показания к удалению легкого при туберкулезе:

  • продолжающееся, несмотря на проводимую химиотерапию, выделение микобактерий или появление лекарственно-устойчивых форм, которое делает необходимым удаление туберкуломы легкого;
  • не рассасывающаяся при консервативном лечении туберкулезная эмпиема;
  • рецидивирующее кровохарканье из каверны или бронхоэктазов, а также профузные легочные кровотечения;
  • напряженный клапанный пневмоторакс;
  • гиперплазия лимфатических узлов средостения и сдавление ими легочных сосудов;
  • метатуберкулезный цирроз;
  • плеврит и эмпиема плевры.

Противопоказания к удалению и резекции легкого при туберкулезе:

  • первые 2-3 месяца медикаментозного лечения;
  • заболевания крови;
  • тяжелая органная недостаточность, амилоидоз внутренних органов и другие состояния, когда противопоказана операция из-за ослабленного состояния организма;
  • инфаркт миокарда;
  • перенесенный менее года назад вирусный гепатит.

Ход операции и риски осложнений

Целью хирургического лечения туберкулеза легких является устранение очагов деструкции легочной ткани, повышение качества жизни пациентов и предотвращение опасных для жизни осложнений.

Предоперационная подготовка является обязательным этапом. В этот период врач-фтизиатр изучает анамнез жизни пациента, собирает информацию о проводимой ранее диагностике, лекарствах, которые принимал больной, корректирует медикаментозную терапию, в частности отменяет гепарин и другие кроверазжижающие препараты. Назначается флюорография, чтобы оценить объем последующего вмешательства. Также оценивается дыхательная функция легкого и возможность здоровой его части взять на себя работу за целый орган.

Непосредственно в предоперационном периоде больному назначают премедикацию - успокоительные, анальгезирующие и антигистаминные средства.

При открытой операции сразу после обработки операционного поля проводится переднебоковая или заднебоковая торакотомия. Для максимальной доступности операционного поля производится резекция ребер. Хирург вскрывает плевральную полость. Если плевра имеет спайки или фиброзные отложения, она при необходимости удаляется, что улучшает подвижность легкого.

Врач лигирует и пересекает легочные артерии и вены. Затем пересекается и прошивается главный бронх. В некоторых случаях требуется создать искусственный ателектаз или, наоборот, наложить анастомоз.

Удаляются регионарные лимфатические узлы; если они покрыты казеозными массами, они могут быть источником последующего распространения бактерий по организму.

Если в легком есть каверна, которую необходимо санировать, в ее полость вводят катетер. Через него сначала отсасывается содержимое, затем вводятся лекарственные растворы. Если после этого в полости сохраняются бактерии, которые служат источником заражения организма, каверну вскрывают и ведут лечение открытым способом, пока стенки не спадутся.

В конце операции хирург проводит иссечение пораженной области легкого. Стенка грудной клетки ушивается послойно, устанавливается дренаж.

Послеоперационный период длится от 2-3 недель при малоинвазивном вмешательстве до нескольких месяцев при открытой операции. Полное восстановление может занять до года при соблюдении пациентом всех предписаний врача и выполнении дыхательной гимнастики и лечебной физкультуры.

Однако в этот период могут развиться осложнения:

  1. Кровотечения из легочных артерий и вен при повреждении лигатуры или соскальзывании ее с коротких и широких культей сосудов. Это может привести к резкому падению давления и последующей остановке дыхания.
  2. Подкожная эмфизема, развившаяся вследствие несостоятельности шва или образования бронхиального свища.
  3. Если микобактерии успели проникнуть в кровеносные или лимфатические сосуды, появляются вторичные очаги заражения и развивается пневмония или другие заболевания - гайморит, ринит, синусит.
  4. Ателектаз.
  5. Развитие дыхательной или сердечной недостаточности.

Реабилитация

Реабилитация после пневмэктомии занимает до 2 лет. В течение периода восстановления больной должен укреплять иммунитет и проходить физиотерапию, принимать витамины и придерживаться назначенной врачом диеты.

В зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства, частоты рецидивов и течения послеоперационного периода пациент может получить инвалидность.

Инвалидность при туберкулезе легких после операции бывает трех групп:

  • 3 группа дается, если пациент может работать, но нуждается в облегченных условиях труда;
  • 2 группа дается пациентам, страдающим от дыхательной недостаточности легкой степени;
  • 1 группу получают пациенты с тяжелым нарушением дыхания, им выдается лист нетрудоспособности.

За последние годы техника операций при туберкулезе легких была доведена хирургами до совершенства. При правильном ведении пациента в послеоперационном периоде можно ожидать полного выздоровления.

Хирургические методы лечения больных туберкулезом легких делятся на радикальные, колапсохирургические и промежуточные операции.К радикальным относятся различные виды резекции легких: пневмонэктомия, лобэктомия сегментэктомия, комбинированная резекция. Выздоровление больного туберкулезом после резекции легких возможно после следующей специфической терапии.

При колапсохирургических операциях каверну как основной очаг интоксикации не удаляют, а создают условия для ее падение и заживления. К колапсохирургическим операциям относятся:

  • искусственный пневмоторакс,
  • пневмоперитонеум,
  • торакопластика.

В прошлом применяли экстраплевральный пневмолиз с последующим экстраплевральным пневмотораксом или олеотораксом. К промежуточным операциям относятся кавернотомия и кавернопластика, дренаж каверны, перевязки бронха, легочной артерии.

Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом

Могут быть неотложными, срочными (вынужденными) и в плановом порядке. Неотложные показания к хирургическому лечению возникают у больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза, осложнилась легочным кровотечением, которое не удается прекратить гемостатическими средствами. Хирургическое вмешательство по неотложным показаниям возможно у больных в возрасте до 6 лет при одностороннем или ограниченном двустороннем фиброзно-кавернозном процессе, удовлетворительной функции сердца, печени, почек.

Неотложные показания, хотя и редко, могут возникать у больного в случаях . Срочное хирургическое лечение показано больным казеозную пневмонию, хронический прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, а также в случаях эмпиемы плевры. Этот метод отличается от безотлагательного. Если по неотложным показаниям хирургическое вмешательство проводят в тех случаях, когда существует непосредственная угроза для жизни больного, то при срочных (вынужденных) показаниях стремятся облегчить страдания больного.

По срочным показаниям хирургическое вмешательство возможно у больных в возрасте до 60 лет если жизненная емкость легких превышает или не менее 50% от должного, коэффициент резерва дыхания — не менее 4, проба Штанге 20-25 с, проба Генча-Сабразе — 15-20 с.

Все другие хирургические вмешательства у больных туберкулезом проводят в плановом порядке. Для решения вопроса о целесообразности и возможности операции у этой группы больных всегда есть время для детального обследования и предоперационной подготовки. Плановые показания определяются характером патологических изменений в легких, давностью заболевания продолжительностью антибактериальной терапии и общим состоянием больного. Они могут Бутру прямые (абсолютные) и относительные.

Прямые (абсолютные) показания к хирургическому вмешательству у больных, у которых после длительной антибактериальной терапии в легких определяется каверна или туберкулема. Длительной считается антибактериальная терапия, продолжалась непрерывно о течение года. Если во время лечения каверна или туберкулема не снижаются, тс вопрос о хирургическом лечении следует решать через 5-6 месяцев. Оперативному вмешательству подлежат больные фиброзно-кавернозный туберкулез с наличием больших и гигантских, бухтоподобных и толстостенных, а также множественных каверн.

Относительные показания к хирургическому лечению имеют место при распространенных формах туберкулеза или нарушении жизненно важных функций организма. К распространенным формам туберкулеза принадлежит диссеминированный или двусторонний фиброзно-кавернозный процесс, если в одной или каждой легкие поражено более 2-х частей.

Хирургические методы лечения больных не показаны, если емкость легких составляет <50% должной величины, коэффициент резерва дыхания — менее 4, пауза при вдохе <20 с, а во время выдоха <15 с.

Противопоказания к хирургическому лечению :

  • инфаркт миокарда,
  • пороки сердца с недостаточностью кровообращения ПА степени,
  • туберкулез почек с их недостаточностью,
  • гипертоническая болезнь,
  • заболевания крови,
  • внутренних органов с нарушением мочевыделительной функции.

Хирургическое лечение в сочетании с антибактериальным обеспечивает излечение 85-90% больных с тяжелыми формами туберкулеза.

Пневмонэктомия

(резекция легкого) — это удаление легкого. Показания к пневмонэктомии: односторонний цирротический туберкулез легких, поликавернозный процесс, если во второй легкие нет активных специфических изменений, казеозная пневмония, гигантская каверна поликавернозных изменений в одной части при наличии эмфиземы, очагового поражения другой доли легкого, сочетание туберкулеза с нагноительных заболеваниями легких.

Сложным является вопрос о пневмонэктомии в случаях двустороннего поражения, то есть когда одно легкое поражено тотально, а во второй есть очаговые или деструктивные изменения. В таких случаях пневмонэктомия возможна только после длительной антибактериальной терапии, в результате чего достигается затухания туберкулезного процесса в легких, которая должна остаться. При деструкции в ней пневмонэктомию можно выполнять только по относительным и срочным показаниям.

Уменьшение плевральной полости после пневмонэктомии достигается за счет поднятия купола диафрагмы иногда до уровня III ребра спереди, сужение межреберных промежутков, смещение в оперированную сторону органов межистенные. Оставшаяся плевральная полость заполняется экссудатом до конца 3-4-й недели. В дальнейшем происходит фиброз этого экссудата. Полное спадение бывшей полости плевры происходит в течение 4-8 месяцев.

Резкое смещение органов средостения неблагоприятно влияет на функции дыхания и кровообращения, особенно у лиц пожилого возраста. Большинство больных после пневмонэктомии чувствуют себя удовлетворительно и частично сохраняют работоспособность.

Лобектомия

Удаление доли легкого — лобектомия — показана больным фиброзно-кавернозным туберкулезом, у которых процесс локализован в пределах доли легкого. При этом небольшие очаги могут быть и в других долях легкого. Верхняя лобэктомия показана в случаях поражения верхушечно-заднего и переднего сегментов левого легкого. Оставлять язычковые сегменты нецелесообразно, поскольку они редко поражаются.

Нижняя лобэктомия как справа, так и слева показана в случаях большой каверны в шестом сегменте и очаговом обсеменении базальных сегментов или когда каверна непосредственно переходит на эти сегменты. Нижняя лобэктомия котла при поражении трех или четырех базальных сегментов. Заполнение плевральной полости, которая остается после лобэктомии, происходит счет расправления доли легкого, оставшейся и поднятия диафрагмы. Этот процесс в первые и послеоперационного периода, а иногда растягивается на 2-3 недели и более.

Показания :

Или казеома легких с признаками прогрессирования (распад туберкулемы или казеозного очага);

Ограниченный фиброзно-кавернозный туберкулез легких, если патологические очаги локализованы в одном или двух сегментах;

Очаговый и ограниченный диссеминированный туберкулез легких, когда крупные очаги вызывают периодическое обострение процесса

Комбинированная резекция относится операции удаления сегментов из разных долей легких, а также несмежных сегментов. Комбинированная резекция сложнее и обычно длительная, чем сегментарная. При ее выполнении более травмируется легочная ткань, остается много шовного материала. Все это осложняет течение послеоперационного периода.

После резекции легких больные находятся в стационаре в течение 1,5-2 месяцев, после чего им рекомендуется оздоровления в санатории. Антибактериальная терапия длится 4 месяца, затем в течение 2 лет проводят профилактические курсы антибактериальной терапии продолжительностью 2-3 месяца. Работоспособность больных после лоб- и сегментэктомии восстанавливается через 6 месяцев.

Кавернотомия и кавернопластика

Кавернотомия — это раскрытие и последующее открытое лечение каверны. Показана больным с большими и гигантскими кавернами без значительного очагового обсеменения, когда через тяжелое общее состояние больного не рекомендуется резекция легких. К этой категории больных относятся престарелые, в легких которых, кроме каверны, оказываются эмфизематозные изменения, а также низкие показатели функциональных проб дыхания.

Кавернотомия противопоказана ослабленным или истощенным больным с низкими функциональными показателями дыхания, а также в случаях большого бронхогенного распространения процесса и глубокого залегания каверны в легочной ткани. В послеоперационном периоде иногда развивается аспирационная пневмония или обострение туберкулезного процесса. Профилактика и лечение при этих осложнениях заключаются в назначении противотуберкулезных препаратов, отхаркивающих и сердечных средств. Выздоровление после кавернотомия происходит у 50% больных.

Торакопластика

Для лечения больных фиброзно-кавернозную форму туберкулеза легких применяют экстрагилевральную торакопластику. Эта операция эффективная из всех коллапс хирургических методов лечения больных туберкулезом легких. Торакопластику выполняют тогда, когда резекция легких противопоказана в связи с низкими показателями функции дыхания и кровообращения или через распространенность туберкулезного процесса. Например, если есть каверна в одной доле легкого и очаговое обсеменение в другой, а также активные туберкулезные изменения в другой легкие, то в таких случаях лучше сделать торакопластики.

Торакопластика не показана, когда каверна имеет плотные фиброзные стенки или размещена в нижней части, в случаях туберкулеза бронхов и общего тяжелого состояния больного, обусловленного поражением других органов и систем организма.

Экстраплевральный пневмоторакс

Экстраплевральный пневмоторакс — малотравматическая операция. Положительный эффект после экстраплеврального пневмоторакса наблюдается у 80-90% больных со свежими деструктивными формами туберкулеза. Но иногда возникают трудности в процессе экстраплеврального пневмоторакса. Часто он становится ригидным, может появляться экссудат в экстраплевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз (образование внеплевральной полости над пораженным легким) применяют редко, только для прекращения легочного кровотечения в случаях распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, если нет цирротических изменений, и резекция легкого или торакопластика не показаны из-за низких функциональных показателей дыхания. Через 7-10 дней в сложившуюся полость вводят 300-400 мл воздуха или заполняют ее стерильным вазелиновым маслом (олеоторакс). Осложнениями позднего периода является эмпиема экстраплевральной полости и образования бронхиальных свищей. Чаще это происходит в отдаленные сроки в случаях олсоторакса, поэтому через год нужно полностью эвакуировать масло из экстраплевральной полости и расправлять легкое.

Другие методы хирургического лечения

Дренаж каверны применяют для оздоровления ее стенки раствором антибактериальных препаратов. Чаще всего выполняют микродренирование (микроиригатор, диаметр трубки 1-2 мм). Дренаж каверны рекомендуется больным с большими и гигантскими кавернами, когда невозможны другие виды хирургического вмешательства. Операция противопоказана в случаях поликавернозного процесса в обоих легких.

Применяют также перевязки бронха по Л. К. Богушем и М. И. Герасименко. Эта операция показана при рецидивах бронхиальных свищей после их мышечной или кожной пластики. Плеврэктомию и декортикацию легких применяют в случаях эмпиемы плевры.

Реабилитация больных туберкулезом

Реабилитация в медицине (лат. — восстановление) — это комплекс медицинских, профессиональных и юридических мер, направленных на восстановление нарушений функций организма, трудоспособности больных и инвалидов. Индивидуальная программа реабилитации инвалида разрабатывается медико-социальной экспертной комиссией. В медицине термин "реабилитация" впервые был применен официально к больным туберкулезом в 1946 году, когда в Вашингтоне проходил конгресс по реабилитации этих больных.

Целью реабилитации является оздоровление больного и оказания ему помощи в восстановлении или развития профессиональных навыков с учетом специфики перенесенной им травмы или болезни. Основными видами реабилитационной помощи является медицинская, психологическая, профессиональная, социальная, трудовая и т.

Медицинская реабилитация — это первый этап полной реабилитации больных туберкулезом, который заключается в восстановлении после лечения утраченных или ослабленных функций организма. С этой местью применяются медикаментозное, хирургическое, санаторно-курортное лечение, физиотерапия.

Медицинская реабилитация больных туберкулезом наступает при клиническом излечении, характеризующимся отсутствием активности процесса, стабилизацией остаточных изменений. При излечении значительное внимание уделяется функциональной реабилитации больных туберкулезом. Современные методы комплексного лечения больных туберкулеза позволяют достичь медицинской реабилитации в большинстве случаев.

Психологическая реабилитация — тесно связана с медицинской реабилитацией, так как еще в период лечения способствует психологической подготовке больного к надлежащей адаптации или переквалификации при неполном восстановлении его профессиональных навыков.

Социально - трудовая, в том числе профессиональная реабилитация больных — это возвращение их к трудовой деятельности. Качество профессиональной реабилитации в значительной степени зависит от медицинской реабилитации. Однако полного соответствия между ними нет, потому что не у всех клинически выжиданий от туберкулеза лиц восстанавливается работоспособность. Некоторым из них устанавливают инвалидность.

Определенная часть больных, у которых процесс остался активным, но стабилизировался, возвращаются к трудовой деятельности, в том числе профессиональной. В таких случаях социально-трудовая реабилитация опережает медицинскую реабилитацию. Социально-трудовая реабилитация зависит также от возраста больного, его образования, профессии, характера работы, которую он выполняет, и условий труда. Человека, заболевшего в пенсионном возрасте, реже возвращаются после болезни к труду. Чаще реабилитация достигается у лиц, занятых умственным трудом.

Социально-трудовая реабилитация лиц, выполняющих физическую работу, наступает реже и не в полном объеме. Нередко при возвращении их после болезни на работу нужно менять условия труда, его характер. Таким образом, социально-трудовая реабилитация у таких лиц не включает профессиональную реабилитацию. Профессиональная реабилитация также невозможна и у лиц, не допускаются к предыдущей работе в связи с эпидемиологическими противопоказаниями.

Для больных туберкулезом большое значение имеет социально-трудовая реабилитация и в широком смысле, то есть возвращения к нормальной жизни, взаимоотношений в обществе, к труду, соответствует состоянию их здоровья.

Восстановление работоспособности — важный социальный и психологический фактор. Для инвалидов, которые не могут работать в обычных производственных условиях, создают специализированные цеха и участки, где они работают в специальных условиях (сокращенный рабочий день, индивидуальные нормы работы) под постоянным контролем. С этой целью организуется и надомный труд инвалидов. Профессиональная реабилитация заканчивается трудоустройством инвалидов.

Социальная реабилитация — восстановление нормальных отношений в обществе, в первую очередь в сфере труда.

Напечатать

Похожие записи:

Маффины с вареной сгущенкой внутри Маффины с начинкой из вареной сгущенкиМаффины с вареной сгущенкой внутри Маффины с начинкой из вареной сгущенки Жареная свинина в гранатовом соке (или соусе наршараб)Жареная свинина в гранатовом соке (или соусе наршараб) Как быть дерзкой и уверенной в себеКак быть дерзкой и уверенной в себе Как стать дерзкой в школеКак стать дерзкой в школе Когда ребенок начнет гулить и агукатьКогда ребенок начнет гулить и агукать
Новые или популярные