При инфекционных заболеваниях. Психические расстройства при инфекционных заболеваниях. нейросифилис. трансмиссивные (прионовые) спонгиоформные энцефалопатии
В основе этой патологии лежит органическое поражение головного мозга, клиническими проявлениями которого могут быть психоорганический и корсаковский синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при общих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.
При ряде инфекций психические нарушения имеют некоторые особенности, которые, в свою очередь, могут являться диагностическими. В течение одних инфекций психические нарушения довольно часты, например, при сыпном тифе, малярии, при некоторых - редки или вообще отсутствуют.
В качестве примера приводится описание психических нарушений при малярии и ряде других инфекций.
Наиболее тяжелой формой этого заболевания является тропическая малярия. Инфекция, вызываемая plasmodium falciparum, сопровождается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. Церебральная форма малярии не имеет резких отличий от обычной формы. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.
Расстройство сознания развивается постепенно или очень быстро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет сознание. Иногда в этом случае возникает подозрение на инфаркт или солнечный удар. Более того, не всегда при этом поднимается температура. Смерть может наступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания (температура, головная боль, слабость, вялость, мышечные боли, отсутствие аппетита) или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже - после эпилептических припадков. Судорожный синдром представляет собой существенное проявление церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы болезни признаком является ригидность мышц затылка. Клиническую картину могут дополнять такие симптомы, как паралич глазных мышц, другие формы поражения черепно-мозговых нервов, моноплегия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.
Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме оглушения и делирия при церебральной форме малярии могут возникать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярийные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.
Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за возможным кратковременным возбуждением развивается астеническая симптоматика с сонливостью, вялостью, снижением настроения. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей в первые 3-4 дня сочетается с легкой оглушенностью. Больные с трудом понимают смысл вопроса, не могут сосредоточиться, отвечают после паузы, односложно, плохо воспринимают и не запоминают прочитанное, быстро устают. При тяжелых формах скарлатины возможно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида. При этом психоз имеет волнообразное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлатины развитие психоза возможно на 4-5-й неделе.
В клинической картине преобладает помрачение сознания ближе к онейроиду с периодически усиливающимися галлюцинаторными расстройствами. Галлюцинации имеют фантастическое, сказочное содержание, при этом больные остаются пассивными. Психоз заканчивается астеническим состоянием.
Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилептиформного синдрома, снижения памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3-5-й неделе болезни может осложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии. Исход психических нарушений при скарлатине чаще всего благоприятный. Психическое состояние нормализуется по мере выздоровления. Психические нарушения при скарлатине следует дифференцировать от психических заболеваний, манифестирующих или обостряющихся на ее фоне, а также органических заболеваний головного мозга, в частности нейроревматизма.
Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. Последние, как и при других острых инфекционных заболеваниях, делятся на острые, так называемые транзиторные психозы, протекающие с нарушением сознания, протрагированные, или промежуточные, и, наконец, затяжные необратимые психозы с картиной органической психической патологии.
Клиническая картина психических нарушений зависит от течения инфекции, выраженности общесоматических и местных проявлений, а также локализации очага гнойной инфекции. При остром течении болезни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики может развиваться транзиторный психоз и виде абортивного, обычно гипнагогического делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиться аментивное состояние с резко выраженной спутанностью, возбуждением и бессвязностью речи. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном течении болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.
Среди промежуточных, или переходных, синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный; в случае тяжелого течения инфекции, развития флегмоны возможно кататоноформное состояние.
Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при роже благоприятный. При улучшении общего состояния психопатологическая симптоматика полностью исчезает. После выздоровления некоторое время может сохраняться сменившая психоз эмоционально-гиперестетическая слабость. Необратимые психические расстройства в виде психоорганического и корсаковского амнестических синдромов при роже практически не встречаются.
Инфекционные психические расстройства при роже следует дифференцировать от обострений или манифестаций других психических заболеваний (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз и др.).
Лечение. При инфекционных психозах в первую очередь должно проводиться лечение основного заболевания, дезинтоксикация, седативная терапия; при выраженных психотических состояниях показаны нейролептики: аминазин, нозинан (или тизерцин), галоперидол.
При выраженной астении, а также при необратимых психических нарушениях используются препараты группы ноотропов (ноотропил, аминалон и др.).
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД). Заболевание СПИД в силу своих особенностей требует изучения специалистами многих биологических и медицинских специальностей, в том числе и психиатрами.
Психические нарушения при СПИДе весьма разнообразны и могут включать в себя весь спектр психических расстройств, в частности развитие психоорганического синдрома и последующей деменции. Вирус СПИДа, как известно, поражает непосредственно клетки центральной нервной системы, что может приводить к появлению психических расстройств задолго до снижения у больного иммунитета. У многих больных СПИДом за несколько месяцев или даже лет до появления основной симптоматики отмечаются апатия, чувство изоляции и одиночества, а также другие психические расстройства, чаще на субклиническом уровне. Уже много позже появляются симптомы собственно СПИДа в виде лихорадки, обильного ночного пота, диареи, лимфоаденопатии. Серьезной причиной появления психических расстройств при СПИДе является реакция личности на сам факт заболевания. Она варьирует от адаптивной до выраженной патологической, в формировании которой принимают участие многочисленные факторы.
Психические нарушения в рамках реакции личности на болезнь (тревога, ипохондрические переживания, фобии) часто сочетаются с выраженной апатией, обусловленной органическим поражением мозга.
Из функциональных психических нарушений чаще всего встречаются симптомы тревоги и депрессии, нередко с суицидальными мыслями, выраженная ипохондрия, кратковременные реактивные психозы, включая паранойю и шизофреноформный психоз. Тревога, как правило, сопровождается ажитацией, паникой, анорексией, бессонницей а также чувством безысходности и гнева, нередко направленного на врачей. Необходимо отметить, что депрессия нередко бывает первым симптомом СПИДа. Хотя суицидальные мысли у этих больных бывают довольно часто, реализуются они главным образом у больных с психопатическими чертами характера. Описаны также больные со сложной психопатологической картиной, требующей дифференциальной диагностики с эндогенными заболеваниями: шизофреноподобными психозами, острыми и параноидными психозами, паранойей, депрессивными психозами, а также стойкими гипоманиакальными или маниакальными состояниями.
Симптоматика при этом весьма разнообразна и включает в себя бред, галлюцинации, параноидную подозрительность, идеи собственной переоценки, вербигерацию, асоциальность, уплощение аффекта. Подобные психотические состояния могут длиться месяцами и непосредственно предшествовать органическому поражению мозга и деменции. Если же психопатологическая симптоматика развивается уже на фоне длительно текущего заболевания, то она чаще всего выражается в органическом поражении центральной нервной системы.Характерно, что психотическая депрессия чаще развивается у больных, уже имевших в анамнезе аффективные колебания различной степени выраженности. При этом суицидальные попытки чаще совершаются теми больными, кто был свидетелем смерти от СПИДа близких или друзей. Значительно реже при этом заболевании встречается невротическая депрессия.
Весьма характерны для больных и обсессивно-компульсивные расстройства. Они могут возникать вторично, как следствие депрессии, или самостоятельно, как реакция на болезнь. Эти переживания заключаются в многочасовых обследованиях своего тела в поисках специфической сыпи или подозрительных пятен, постоянных мыслях о смерти, самом процессе умирания, навязчивых воспоминаниях о сексуальных партнерах, от которых могло произойти заражение. Навязчивые опасения касаются также возможности случайного заражения родственников или близких бытовым путем. Описаны также единичные случаи гомо- и венерофобии.
Необходимо отметить, что многие психопатологические симптомы СПИДа похожи на переживания больных раком в терминальной стадии. Это наводит исследователей на мысль об универсальности психопатологического реагирования в условиях тяжелого неизлечимого заболевания.
По мере прогрессирования заболевания примерно в 40% случаев развиваются симптомы органического поражения головного мозга, которые на вскрытии подтверждаются в 80% случаев. Речь обычно идет о диффузной энцефалопатии или подостром энцефалите. При этом у больных постепенно нарастают трудности концентрации внимания, потеря памяти на текущие события. В течение нескольких недель или месяцев у больных постепенно усиливаются симптомы нарастающего слабоумия с психомоторной заторможенностью, нарушением сознания, припадками, мутизмом, недержанием мочи и кала, комой. Компьютерная томография в каждых 10 из 13 случаев выявляет наличие общей церебральной атрофии.
Таким образом, синдром приобретенного иммунодефицита - сложное, малоизученное и пока неизлечимое заболевание - поражает многие органы и системы человека, в том числе и центральную нервную систему, с появлением выраженных неврологических и психических расстройств. Последние значительно отягощают течение основного заболевания и приводят к отчетливой социально-трудовой и психологической дезадаптации.
Психические нарушения возникают практически при всех острых и хронических инфекциях , однако их клиническая картина зависит от многих факторов, в том числе от характеристики инфекционного агента (вирулентности и нейротропности возбудителя), характера поражения структур головного мозга, остроты патологического процесса, локализации болезненного процесса, преморбидных свойств личности больного, его возраста, пола и т. п.
Распространенность и нфекционных психозов за последние десятилетия имеет заметную тенденцию к снижению, в то время как непсихотические формы психических расстройств инфекционного генеза встречаются более часто. Психотические расстройства чаще всего возникают при таких инфекционных заболеваниях, как сыпной тиф и бешенство, а при таких заболеваниях, как дифтерия и столбняк, они встречаются значительно реже. Вероятность развития психозов при инфекционных заболеваниях определяется комплексом факторов, прежде всего индивидуальной стойкостью больного к воздействию неблагоприятных экзогенных влияний и особенностями основного инфекционного заболевания, а клиническая картина психических расстройств является отображением степени прогредиентнос-ти поражения головного мозга.
С достаточной степенью условности выделяют острые (транзиторные) и хронические (протрагированные) инфекционные заболевания, которые также отражаются на клинической картине психических расстройств инфекционного генеза. При острых инфекциях и обострениях хронических заболеваний психопатологические симптомы более выражены, часто сопровождаются расстройствами сознания в виде делириозного, аментивно-го, онейроидного синдромов, оглушения, сумеречного расстройства сознания (эпилептиформного нарушения). В то же время хронические психозы чаще всего характеризуются эндоформными проявлениями (галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, апатический ступор, конфабу-лез). В ряде случаев формируются органические, необратимые состояния в виде психоорганического, корсаковского синдрома и деменции.
В зависимости от характера поражения головного мозга выделяют:
симптоматичные психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушение церебральной гемодинамики, гипертермии;
менингоэнцефалитические и энцефалитические психические расстройства, причиной которых являются воспалительные процессы в оболочках, сосудах и веществе головного мозга;
энцефалопатические расстройства, возникающие в результате постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений в структурах головного мозга.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Синдромы нарушения сознания (непсихотические изменения): обнубиляция, оглушение, сопор, кома.
Функциональные непсихотические синдромы: астенический, астеноневро-тический, астеноабулический, апатико-абулический, психопатоподобный.
Психотические синдромы: астеническая спутанность, делириозный, онейроидный, аментивный, сумеречное состояние сознания, кататонический, параноидный и галлюцинаторно-параноидный, галлюцинаторный.
Психоорганические синдромы: простой психоорганический, корсаковский амнестический, эпилептиформный, деменция.
Клинические проявления психических расстройств зависят от стадии и тяжести инфекционного заболевания. Так, в начальный (инициальный) период наиболее часто возникают такие синдромы: астенический, астеноневротический (неврозоподобный), отдельные признаки делириозного синдрома. Манифестный период инфекционного заболевания характеризуется наличием астенического и астеноневротического синдромов, возможны эпизоды угнетения или помрачения сознания, синдрома галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного, параноидного, депрессивно- и маниакально-параноидного синдромов.
В период реконвалесценции встречаются астенический, астеноневротический, психопатоподобный, психоорганический синдромы, деменция, эпилептиформный, корсаковский амнестический синдром, резидуальный бред, другие психотические синдромы (параноидный, галлюцинаторно-параноидный).
В случае легкого течения инфекционного заболевания психические расстройства ограничиваются непсихотическими проявлениями, в то время как при тяжелых острых инфекциях и обострениях хронических инфекций астенические состояния сопровождаются синдромами угнетения и помрачения сознания.
В последнее время в связи с патоморфозом психической патологии наиболее частыми проявлениями психических расстройств при инфекционных заболеваниях являются нарушения непсихотического уровня, представленные преимущественно астеническим синдромом, который сопровождается выраженными вегетативными нарушениями, сенестопатическими, ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Эмоциональные расстройства чаще всего характеризуются депрессивными проявлениями, нередко с дисфо-рическим оттенком - тоскливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном течении болезни формируются личностные нарушения, изменяется характер, появляются повышенная возбудимость или чувство неуверенности в себе, тревожности, обеспокоенности. Эта симптоматика может быть довольно стойкой.
Наиболее распространенным психотическим синдромом при инфекционных заболеваниях, особенно в молодом возрасте, является делириозный синдром . Инфекционный делирий характеризуется дезориентацией в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного, у него возникают яркие зрительные иллюзии и галлюцинации, страхи, идеи преследования. Указанные симптомы к вечеру усиливаются. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушений. Им кажется, что они путешествуют, попадая в страшные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Больной может отмечать болевые ощущения в разных органах, ему кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. п. Может возникнуть симптом двойника: больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Нередко развивается профессиональный делирий, во время которого больной выполняет действия, характерные для его профессии, обычной трудовой деятельности.
Другим видом психических расстройств, довольно часто встречающихся при инфекционных заболеваниях, является аментивный синдром , который обычно развивается у больных с тяжелым соматическим состоянием. Аменция характеризуется глубоким помрачением сознания, нарушением ориентирования в окружающем и собственно личности. Возможны резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Мышление инкогерентное, больные растеряны. Возбуждение однообразное, в пределах постели, больной в беспорядке мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, может пытаться куда-то бежать, ощущает страх. Такие больные нуждаются в строгом наблюдении и уходе.
Онейроидный синдром при инфекционных заболеваниях характеризуется наличием ступора или психомоторного возбуждения; больные ощущают изменение окружающего мира, тревогу, страх. Их переживания носят драматический, фантастический характер. Аффективное состояние крайне неустойчивое. Больные могут быть активными участниками увиденных ими событий.
Амнестические расстройства при транзиторных психозах возникают редко. Они представлены кратковременной ретроградной или антероградной амнезией. По мере уменьшения инфекционного психоза у больных развивается астения с эмоциональной гиперестезией, раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью громких звуков, света и других внешних раздражителей.
Затяжные (протрагированные) психозы могут возникать при затяжном или хроническом течении инфекции. В этих случаях психические расстройства часто протекают без помрачения сознания. Отмечается депрессивно-параноидный или маниакальный синдром с повышенным настроением, богатой речевой продукцией. В дальнейшем могут возникать идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные переживания. В исходных состояниях возникает продолжительная астения, а при неблагоприятном течении может формироваться корса-ковский или психоорганический синдром.
Психические нарушения при сифилитической инфекции Сифилитическое поражение головного мозга подразделяют на: 1) ранний нейросифилис (собственно сифилис мозга), морфологическим субстратом которого является первичное поражение мезодермальных тканей (сосудов, оболочек); 2) поздний нейросифилис (прогрессивный паралич и туберкулез спинного мозга), при котором определяется сочетание мезенхимальных проявлений и значительных атрофических изменений паренхимы мозга.
Психические расстройства при нейросифилисе могут встречаться на разных стадиях заболевания, чаще всего в третичном или вторичном периоде течения заболевания, через 5-7 лет после заражения. Этиологическим фактором заболевания является бледная трепонема. Инкубационный период прогрессивного паралича длится значительно дольше (8-12 лет и более). Нейросифилис характеризуется прогредиентным течением.
Выделяют следующие формы сифилиса головного мозга: сифилитическая псевдоневрастения; галлюцинаторно-параноидная форма; сифилитический псевдопаралич; эпилептиформная форма; апоплектиформный сифилис; псевдотумо-розный сифилис; сифилитический менингит; врожденный сифилис.
Сифилитическая псевдоневрастения обусловлена как реакцией на сам факт заболевания сифилисом, так и общей интоксикацией организма и головного мозга. Заболевание характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики в виде головной боли, повышенной раздражительности, нарушения сна, утомляемости, ухудшения настроения, тревожности, угнетенности.
Галлюцинаторно-параноидная форма характеризуется возникновением расстройств восприятия и бредовых идей. Галлюцинации чаще всего бывают слуховыми, но возможны зрительные, тактильные, висцеральные и т. п. Больные слышат оклики, иногда музыку, но чаще всего - неприятные разговоры, угрозы, обвинения и циничные высказывания в свой адрес. Зрительные галлюцинации, как правило, также носят неприятный и даже устрашающий характер: больной видит ужасные морды, мохнатые руки, тянущиеся к его горлу, бегающих крыс. У больного нередко сохраняется критическое отношение к галлюцинациям, особенно при их ослаблении.
Бредовые идеи чаще всего простые, они лишены символичности, представлены в виде бреда преследования, реже ипохондрии, величия, самообвинения; их фабула нередко связана с галлюцинациями.
В неврологическом статусе больных отмечаются нерезко выраженные диффузные изменения. Характерны анизокория и вялая реакция зрачков на свет. Встречаются асимметрия лица, небольшой птоз, отклонение языка в сторону и т. п.
При развитии сифилитического псевдопаралича больные характеризуются доброжелательностью, эйфорией на фоне нарушения памяти, слабоумия. Могут отмечаться бредовые идеи величия фантастического содержания.
Эпилептиформная форма сифилиса мозга характеризуется развитием судорожных пароксизмов, периодов измененного сознания и настроения, снижением памяти. Неврологическая симптоматика при данной форме определяется характером поражения головного мозга: менингиты, менингоэнцефалиты, эндартериит мелких сосудов, образование гумм.
Апоплектиформная форма сифилиса мозга встречается наиболее часто. В ее основе лежит специфическое поражение сосудов мозга. Клиническими проявлениями являются частые инсульты с последующими очаговыми поражениями, которые в процессе развития заболевания становятся все более множественными и постоянными. Значительные неврологические расстройства зависят от локализации поражения и представлены параличами и парезами конечностей, поражением черепных нервов, апраксией, агнозией, псевдобульбарными явлениями и т. п. Почти постоянным признаком является ослабление реакции зрачка на свет. У больных часто отмечаются головная боль, помрачение сознания, снижение памяти, раздражительность, придирчивость, слабодушие, угнетенность. Отмечаются эпизоды помрачения сознания, преимущественно по типу сумеречного. По мере нарастания тяжести неврологической симптоматики происходит развитие лакунарного слабоумия с корсаковским синдромом. Возможен летальный исход во время инсульта.
Гуммозная (псевдотуморозная) форма нейросифилиса встречается реже других. Клиническая картина характеризуется преимущественно очаговыми симптомами и обусловлена локализацией и размером гумм. Могут отмечаться симптомы, характерные для опухоли мозга: повышение внутричерепного давления, рвота, резкая головная боль, адинамия, реже - помрачение сознания, судорожные состояния. При офтальмологическом обследовании определяются застойные соски зрительных нервов.
Сифилитический менингит развивается преимущественно во вторичном периоде сифилиса и характеризуется развитием общемозговых симптомов в виде головной боли, помрачения сознания, рвоты, повышения температуры тела, появления типичных менингеальных симптомов (Кернига, ригидности мышц затылка), поражения черепных нервов. Нередко возникают эпилептиформные судороги и симптомы помрачения сознания по типу оглушения, спутанности сознания или делирия.
Чаще всего воспалительный процесс в оболочках мозга протекает хронически, поражая и вещество мозга (хронический сифилитический менингит и менин-гоэнцефалит). У больных отмечаются головная боль, раздражительность, аффективные реакции, нередко подавленное настроение, выраженная патология черепных нервов (птоз, косоглазие, анизокория, нистагм, снижение слуха, поражение лицевого и тройничного нервов и т. п.). Также возможно появление аграфии, апраксии, геми- и моноплегии. Характерны зрачковые симптомы в виде анизоко-рии, деформации зрачков, вялой реакции на свет и аккомодации; в то же время симптом Аргайла-Робертсона проявляется не всегда.
Врожденный сифилис характеризуется развитием менингита, менингоэнцефалита, сосудистых поражений головного мозга. Также возможно развитие гидроцефалии. Характерными клиническими проявлениями заболевания являются па-роксизмальные состояния (апоплектиформные и особенно эпилептиформные приступы), развитие олигофрении, психопатоподобных состояний. Для врожденного сифилиса характерно наличие триады Гетчинсона (искривление конечностей, неровные края зубов, седловидный нос).
Патологоанатомическим субстратом нейросифилиса являются менингиты и менингоэнцефалиты, эндартерииты, гуммозные узлы. При лептоменингитах воспалительный процесс чаще всего локализован в основании мозга, характеризуется инфильтрацией ткани лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. Течение эндартериитов может осложниться развитием геморрагического или ише-мического инсультов. Клиническая картина при формировании гуммозных узлов зависит от их размера и локализации, чаще всего напоминая клинику опухоли мозга. В развитии нейросифилиса важную роль также играют интоксикация, измененная реактивность организма, метаболические расстройства.
Диагностику сифилиса мозга проводят на основании комплексного психического, соматоневрологического и серологического обследований больного. При оценке неврологического статуса учитывают наличие симптома Аргайла-Робертсона, анизокории, деформации зрачков. При лабораторных исследованиях крови и ликвора оценивают реакции Вассерманна, Ланге.
В отличие от прогрессивного паралича, сифилис мозга характеризуется более ранним началом (на фоне первичного, вторичного или третичного сифилиса), отличается полиморфизмом клинической картины, деменция встречается реже и носит лакунарный характер. Реакция Ланге при сифилисе мозга имеет характерный "зубец". Течение и прогноз заболевания более благоприятны.
Лечение сифилиса мозга проводится с помощью антибиотиков, препаратов висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодистый калий, йодистый натрий), витаминотерапии. Психотропные препараты назначают с учетом основного психопатологического синдрома.
Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза сифилиса мозга основывается на базе клинической картины. Больной может быть признан невменяемым при совершении преступления под влиянием бредовых идей или при выраженном слабоумии.
Прогрессивный паралич - заболевание, которые характеризуется развитием органического тотального прогрессивного слабоумия с грубым нарушением интеллекта, эмоций, памяти, внимания, критической оценки поведения. Морфологической основой прогрессивного паралича являются дегенерация и атрофия нервной ткани, воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного мозга, пролиферативная реакция нейроглии.
Этиологическим фактором прогрессивного паралича является бледная трепонема. Заболевание развивается лишь у 5-10 % людей, болеющих сифилисом, что обусловлено изменениями реактивности организма, а также наличием и качеством проведенного лечения ранних стадий сифилиса. В данное время заболевание встречается редко. Инкубационный период составляет 10-15 лет. Чаще болеют мужчины в возрасте 35-45 лет.
Выделяют три стадии прогрессивного паралича : 1) начальную (псевдоневрастеническую); 2) расцвета болезни и 3) терминальную (стадия маразма).
Псевдоневрастеническая стадия прогрессивного паралича характеризуется развитием неврозоподобной симптоматики в виде многочисленных жалоб соматического характера. У больных нарастают общая слабость, разбитость, утомляемость, раздражительность, появляется головная боль, нарушается сон, снижается трудоспособность. Отмечаются жалобы на стреляющие боли корешкового типа в области поясницы, задней поверхности бедер, тыльной поверхности предплечий, в пальцах рук и ног. К указанным симптомам присоединяются расстройства поведения с потерей этических привычек и самоконтроля. Больные допускают неуместные и вульгарные шутки, ведут себя развязно, грубо, становятся неопрятными, нетактичными, циничными. К работе относятся халатно, безответственно. Больные не чувствуют эмоциональных переживаний и беспокойства в связи со снижением трудоспособности, становятся беззаботными.
В период развития болезни нарастают расстройство памяти и слабость суждений, еще в большей мере снижается самокритичность состояния. Развивается тотальное слабоумие. Наблюдается грубая сексуальная распущенность, полностью теряется чувство стыда. Больные могут совершать бессмысленные, необдуманные поступки, занимать и тратить деньги, покупая ненужные вещи. Характерны лабильность эмоций, легко возникающие кратковременные вспышки раздражения зплоть до выраженного гнева. Также возможно развитие бредовых идей, особенно бреда величия, богатства, которые отличаются нелепостью и грандиозными размерами, реже - идей преследования, ипохондрического бреда. Изредка встречаются галлюцинации, преимущественно слуховые. Психические расстройства II стадии определяют клиническую форму прогрессивного паралича.
Терминальная стадия заболевания чаще всего развивается в течение 1,5-2 лет от проявления первых симптомов прогрессивного паралича. Она характеризуется глубоким слабоумием, полным психическим и физическим маразмом. На-юдается не только распад интеллекта, но и потеря элементарных навыков опрятности, самообслуживания. Нарушаются трофические процессы, наблюдаются зыпадение волос, ломкость ногтей, трофические язвы. Причинами смерти больных служат кровоизлияние в мозг, дистрофические изменения внутренних органе, пневмония.
Клинические формы прогрессивного паралича:
Экспансивная (классическая, маниакальная) форма характеризуется развитием на фоне тотального прогрессивного слабоумия выраженной эйфории, нелепых идей величия, грубого обнажения инстинктов, двигательного возбуждения. Возможны кратковременные вспышки гнева.
Дементная форма в данное время является наиболее частой (до 70 % всех случаев). Она характеризуется развитием тотального слабоумия, эмоциональной тупости, снижением активности. Больные малоподвижны, много едят, вследствие чего полнеют. Лицо становится пастозным, амимическим.
Депрессивная форма характеризуется развитием депрессивно-ипохондрического состояния: больные вялые, подавленные, у них нередко наблюдаются бредовые идеи самообвинения. Идеи ипохондрического содержания также не имеют смысла и могут доходить до бреда Котара.
Галлюцинаторно-параноидная форма прогрессивного паралича характеризуется наличием бредовых идей преследования в сочетании с галлюцинациями.
Атипичные формы прогрессивного паралича включают:
1. Ювенильную форму (детский и юношеский прогрессивный паралич). Заболевание развивается в результате внутриутробного заражения сифилисом и манифестирует в возрасте от 6-7 до 12-15 лет. Наиболее характерны острое начало, эпилептиформные приступы, быстрое нарастание общего слабоумия с тяжелыми нарушениями речи вплоть до полной ее утраты. Больные становятся апатичными и бездейственными, очень быстро теряют приобретенные знания и интересы, обнаруживают все более нарастающие расстройства памяти. Сомато-неврологический статус больных включает триаду Гетчинсона, слабое развитие мышц, часто встречающиеся мозжечковые симптомы, атрофию зрительных нервов, полную арефлексию зрачков.
Табопаралич характеризуется сочетанием поражения головного и спинного мозга. В клинической картине заболевания на фоне общего слабоумия развиваются симптомы нарушения функций спинного мозга в виде полного исчезновения коленных и ахиллова рефлексов, нарушение чувствительности, особенно болевой.
Паралич Лиссауэра (редкая форма). Характеризуется сочетанием симптомов слабоумия с очаговой неврологической симптоматикой (апраксия, агнозия).
Неврологические расстройства. Из неврологических нарушений следует отметить симптом Аргайла-Робертсона (отсутствие реакции зрачка на свет при ее сохранении на конвергенцию и аккомодацию), резкий миоз, анизокорию, деформацию зрачков. Нередко наблюдается асимметрия носогубных складок, птоз, масковидное лицо, отклонение языка в сторону, отдельные фибриллярные подергивания круговых мышц рта, рано появляется дизартрия. Речь больных нечеткая, с пропусками отдельных слов или, наоборот, многократным повторением каких-либо слогов (логоклония). Возможны скандированная речь, ринолалия.
Почерк больных изменяется, становится неровным, дрожащим, нарушается координация тонких движений, при написании появляются все более грубые ошибки в виде пропусков или перестановок слогов, замены одних букв другими, повторения одних и тех же слогов. Отмечаются нарушение координации движений, нередко обнаруживаются изменения сухожильных рефлексов в виде анизорефлексии, повышение, снижение или отсутствие коленных и ахиллова рефлексов, а также выраженное снижение чувствительности. Возможно появление патологических рефлексов. Нередко нарушается иннервация тазовых органов. Иногда развиваются эпилептиформные приступы, особенно в III стадии болезни, когда возникают статусы приступов.
Соматические нарушения при прогрессивном параличе обусловлены наличием сифилитического мезаортита, специфических поражений печени, легких, кожи и слизистых оболочек. Возможны трофические нарушения кожи вплоть до образования язв, повышенная ломкость костей, выпадение волос, возникновение отеков. Даже при хорошем и повышенном аппетите возможно резко прогрессивное истощение. Наблюдается снижение сопротивляемости организма, легко возникают интеркуррентные инфекции.
В диагностике прогрессивного паралича необходимо учитывать данные серологического исследования: в спинномозговой жидкости резко положительны реакции Вассерманна, реакция иммобилизации бледных трепонем (РИТ) и реакция иммунофлюоресценции (РИФ), отмечается плеоцитоз, увеличенное количество белка, изменение соотношения белковых фракций с увеличением количества глобулинов, в частности гаммаглобулина. Очень показательна реакция Ланге, которая дает полное обесцвечивание коллоидного золота в первых 3-4 пробирках, а затем постепенно меняет бледно-голубой цвет на обычный ("паралитический ковш").
Течение прогрессивного паралича зависит от клинической формы. Наиболее злокачественно протекает галопирующий паралич, при котором быстро нарастают соматоневрологические и психопатологические изменения. При отсутствии лечения прогрессивный паралич через 2 года - 5 лет приводит к полному маразму и летальному исходу.
Лечение прогрессивного паралича заключается в применении комбинированной специфической терапии: антибиотики (пенициллины, эритромицин), препараты висмута и йода (бийохинол, бисмоверол, йодид калия, йодид натрия), которые назначают повторно (5-6 курсов с интервалом 2-3 недели) в сочетании с лиротерапией, чаще всего с использованием пирогенала. В процессе пиротерапии зажно тщательно контролировать соматическое состояние больного (особенно сердечную деятельность), при каждом подъеме температуры тела во избежание сердечной слабости назначать сердечные средства, лучше всего кордиамин.
Следует подчеркнуть роль земского врача Роземблюма, работавшего в Одессе, который первым предложил в лечении прогрессивного паралича применять лрививки возвратного тифа. Эту идею впоследствии поддержал Вагнер-Яурег и предложил использовать в качестве терапии прививки малярии.
Прогноз в отношении жизни и выздоровления определяется сроками и качеством проведенной терапии.
Экспертиза. Больных с выраженными необратимыми психическими расстройствами признают нетрудоспособными. Степень нетрудоспособности определяется тяжестью психического состояния. После заболевания энцефалитом и | часто) менингитом трудоспособность снижается. Больных, совершивших социально опасные действия в состоянии инфекционного психоза, признают невменяемыми. Экспертная оценка при резидуальных психических расстройствах определяется их тяжестью. Больные с кратковременными психическими расстройствами после лечения признаются пригодными к военной службе. При наличии стойких и выраженных нарушений психической деятельности больные признаются непригодными к военной службе.
Психические нарушения при синдроме приобретенного иммунодефицита
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - одна из наиболее драматических и таинственных проблем современной медицины.
Этиология и патогенез . Инфекция вируса иммунодефицита человека не имеет аналогов в истории медицинской науки и представляет собой непосредственную угрозу для выживания человечества.
Энцефалит -- это воспаление головного мозга, возникающее в результате воздействия инфекций.
Энцефалиты обычно возникают как осложнения различных общих инфекционных заболеваний: грипп, сыпной тиф и интоксикации (окись углерода, алкоголь и т. п.) -- вторичные энцефалиты, но могут появляться также в результате непосредственного поражения вирусной инфекцией головного мозга -- первичные энцефалиты.
Среда первичных энцефалитов наиболее распространены эпидемический и клещевой.
Эпидемический энцефалит вызывается фильтрующимся вирусом. Источник вируса -- больной, носитель и выздоравливающий. Передается воздушно-капельным путем. Впервые он был выявлен в 1917 г. австрийским ученым Х. Экономо в период эпидемии, охватившей большинство стран Европы и Америки. Заболевание чаще всего возникает в молодом возрасте. Начинается повышенной температурой, головными болями, головокружением, рвотой, иногда сопровождается расстройством сознания с возбуждением. Типичным симптомом заболевания является расстройство сна, выражающееся то в упорной бессоннице, то в повышенной сонливости. В остром периоде больные беспрерывно спят. Сон приобретает характер летаргического (длительной спячки), из-за чего эпидемический энцефалит называют летаргическим, а также "сонной болезнью" (длительность -- несколько дней, недель). Серьезных правонарушении больной, естественно, в остром периоде совершить не может. Поэтому острый период эпидемического энцефалита почти не бывает предметом судебно-психиатрической экспертизы, чего нельзя сказать о хроническом.
Хроническая стадия энцефалита наступает после периода относительного или практического выздоровления, иногда длящегося несколько лет, и отличается разнообразием психических и неврологических расстройств.
Несмотря на разнообразие психических нарушений, наблюдающихся в хронической стадии, типичными для нее являются расстройства влечений, снижение активности и своеобразные характерологические изменения больных, определяющие в целом судебно-психиатрическое значение этого заболевания. Часто отмечается застойность, однообразие переживаний, расторможенность полового и пищевого влечений, патологическая настойчивость больных в связи с ослаблением регулирующей и контролирующей функций коры над подкорковой областью. Указанные психические нарушения у некоторых больных сопровождаются существенным снижением интеллекта и расстройствами памяти.
Значительная эмоциональная возбудимость, аффективная напряженность могут неожиданно устранять моторную заторможенность и способствовать совершению больными внезапных действий, в том числе и агрессивного характера.
В ряде случаев в связи с длительными разнообразными сенестопатиями возникает стойкий ипохондрический бред или бредовые идеи физического воздействия.
Заболевание эпидемическим энцефалитом в детском и подростковом возрасте иногда приводит к развитию слабоумия. Однако значительно чаще у детей и подростков в связи с энцефалитом наблюдаются психопатоподобные состояния с излишней подвижностью, усилением пищевого и полового влечений, жестокостью, что повышает опасность таких больных.
Клещевой энцефалит в нашей стране встречается преимущественно в таежных районах Дальнего Востока, Сибири и Урала. Возбудитель-вирус -- передается через укус клеща и поражает главным образом головной мозг.
Острая стадия клещевого энцефалита сопровождается различными расстройствами сознания (делирий, сумеречное состояние, оглушенность).
При отдаленных последствиях развивается галлюцинаторно-параноидное состояние с бредовыми идеями преследования, отравления, зрительными и слуховыми галлюцинациями. Наблюдается также депрессивно-ипохондрические расстройства. Эмоциональные нарушения проявляются в основном тоскливостью или повышенным настроением с двигательной расторможенностью, причем эта расторможенность бывает настолько сильной, что больной может понимать, что он совершает недозволенное, но поделать ничего не может. Нередко возникают астенические состояния.
Судебно-психиатрическая оценка.
Значительному разнообразию вариантов инфекционных энцефалитов противостоит относительное однообразие расстройств психики. Вследствие этого имеется определенное сходство критериев судебно-психиатрической оценки при различных энцефалитах.
Судебно-психиатрическое значение острой стадии энцефалитов невелико, так как правонарушения в этой стадии совершаются крайне редко.
Большее судебно-психиатрическое значение имеют состояния больных с отдаленными последствиями инфекционных энцефалитов.
О невменяемости можно говорить:
1) при выраженном слабоумии;
2) при состояниях с незначительным снижением интеллекта, но с выраженной расторможенностью влечений (в частности, полового влечения). При этом лицо, совершившее правонарушение (чаще всего попытка изнасилования, половые извращения), признается невменяемым, так как в этот период у него отсутствовала способность руководить своими действиями;
3) при наличии во время совершения общественно-опасного деяния галлюцинаторно-бредовых состояний.
При решении вопросов о дееспособности лиц, перенесших разные формы энцефалитов, руководствуются теми же оценочными клиническими критериями, что и при решении вопроса о вменяемости.
Психические нарушения при инфекционных заболеваниях весьма различны. Это связано с природой инфекционного процесса, с особенностями реагирования на инфекцию центральной нервной системы.
Психозы, возникающие в результате общих острых инфекций, относятся к симптоматическим. Психические нарушения имеют место и при так называемых интракраниальных инфекциях, когда инфекция непосредственно поражает мозг. В основе инфекционных психозов лежат разнообразные психопатологические явления, относящиеся к так называемым экзогенным типам реакций (Бонгеффер, 1910): синдромы нарушенного сознания, галлюциноз, астенический и корсаковский синдромы.
Психозы как при общих, так и при интракраниальных инфекциях протекают:
- 1)в форме транзиторных психозов, исчерпывающих-ся синдромами помрачения сознания: делирий, аменция, ог-лушение, сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение), онейроид;
- 2)в форме затяжных (протрагированных, пролонги-рованных) психозов, протекающих без нарушения сознания (переходные, промежуточные синдромы), к ним относятся: галлюциноз, галлюцинаторно-параноидное состояние, кататоноформное,депрессивно-параноидное,маниакально-эйфорическое состояние, апатический ступор, конфабулез;
- 3) в форме необратимых психических расстройств с признаками органического поражения центральной нервной системы - корсаковский, психоорганический синдромы.
Так называемые транзиторные психозы - скоропре-ходящие и не оставляют после себя никаких последствий.
Делирий - самый распространенный тип реагирования центральной нервной системы на инфекцию, особенно в дет-ском и молодом возрасте. Делирий может иметь особенно-сти, зависящие от характера инфекции, возраста больного, состояния центральной нервной системы. При инфекционном делирии сознание больного на-рушено, он не ориентируется в окружающем, на этом фоне возникают обильные зрительные иллюзорные и галлюцина-торные переживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели, разрушения, страшных катастроф. Поведение и речь обу-словлены галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинаторно-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (больному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, простреливают бок и т. д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойника. Больно-му кажется, что рядом с ним находится его двойник. Как правило, делирий проходит через несколько дней, причем воспоминания о пережитом частично сохраняются. В неблагоприятных случаях инфекционный делирий протекает с очень глубоким помрачением сознания, с резко выражен-ным возбуждением, принимающим характер беспорядочного метания (иногда мусситирующий делирий), и заканчивается летально. Прогностически неблагоприятным является сохра-нение подобного состояния при падении температуры.
Аменция - другой довольно частый вид реагирования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помрачение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и соб-ственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят: нару-шение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлю-цинаторные переживания. Аменции свойственна бессвяз-ность мышления (инкогеренция) и растерянность. Возбужде-ние довольно однообразное, ограниченное пределами посте-ли. Больной беспорядочно мечется из стороны в сторону (яктация), вздрагивает, вытягивается, иногда стремится куда-то бежать и может броситься к окну, испытывает страх, речь бессвязная. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе. Они, как правило, отказываются от еды, быстро худе-ют. Нередко в клинической картине психоза перемешаны элементы делирия и аменции.
Значительно реже к транзиторным психозам относят-ся амнестические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии - на какое-то вре-мя из памяти исчезают события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болез-ни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая оп-ределяется как эмоционально гиперстетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непереносимостью звуков, света и т. д.
Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболеваний при небла-гоприятных обстоятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое течение. Психические расстройства у больных хроническими инфекционными заболеваниями обычно с самого начала протекают без помрачения сознания в виде так называемых переходных синдромов. Как уже ука-зывалось, эта форма психоза также является обратимой. За-канчиваются они обычно длительной астенией.
Клиническая картина протрагированных инфекцион-ных психозов довольно изменчива. Подавленность с бредо-выми идеями отношения, отравления, т. е. депрессивно-бредовое состояние, может смениться маниакально-эйфорическим с повышенным настроением, говорливостью, назойливостью, суетливостью, переоценкой собственных возможностей и даже идеями величия. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, гал-люцинаторные переживания, Конфабуляции при переходных психозах встречаются редко. Все психопатологические рас-стройства при протрагированных психозах сопровождаются выраженным астеническим синдромом с явлениями раздра-жительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими расстройствами.
Под редакцией профессора М.В. Коркиной.
ИНФЕКЦИОННЫЕ ПСИХОЗЫ - группа психических заболеваний, причиной которых являются инфекции.
Не все психозы, развивающиеся при инфекционных заболеваниях, являются симптоматическими; нередки случаи, когда инфекция провоцирует эндогенное психическое заболевание (шизофрению, маниакально-депрессивный психоз и др.). В зависимости от продолжительности и интенсивности действующей на организм интоксикации И. и. могут протекать различно.
Различают острые инфекционные (симптоматические) психозы, в большинстве случаев протекающие с помрачением сознания, и Протрагированные, или промежуточные, инфекционные (симптоматические) психозы с преобладанием эндоформных картин.
При длительном и интенсивном воздействии интоксикации на мозг может развиться картина органического психоза (см.).
Клиническая картина
Острые инфекционные (симптоматические) психозы протекают с клин, картинами оглушения (см.), делирия (см. Делириозный синдром), аменции (см. Аментивный синдром), эпилептиформного возбуж дения, острого галлюциноза (см. Галлюцинации) и онейроида (см. Онейроидный синдром).
Эпилептиформное возбуждение - внезапно возникающее расстройство сознания с резким возбуждением и страхом. Больной мечется, бежит от мнимых преследователей, твердит одни и те же слова, кричит, на лице - выражение страха, ужаса. Психоз заканчивается так же, как и возникает - внезапно. Его сменяет глубокий, нередко сопорозный сон; иногда психоз может перейти в картину аменции, что следует считать прогностически неблагоприятным признаком. Нередко эпилептиформное возбуждение может предшествовать развернутой картине инфекционного заболевания, возникая в течение начального периода болезни; в этот период до появления эпилептиформного возбуждения может развиваться делирий.
Острый вербальный галлюциноз развивается внезапно с появлением вербальных галлюцинаций различного содержания. Сопровождаются галлюцинации растерянностью, страхом, тревогой. Под влиянием галлюцинаций, особенно императивного содержания, могут совершаться те или иные опасные действия в отношении окружающих лиц или своей собственной личности.
Вербальный галлюциноз имеет тенденцию усиливаться в ночное время. Продолжительность описываемого состояния - от нескольких дней до месяца и более.
Для онейроидных состояний характерна полная отрешенность больных от окружающего, драматическое содержание возникающих в воображении больных нередко фантастических событий, активное участие в них. Двигательное беспокойство в большинстве случаев проявляется растерянно-суетливым возбуждением. Аффект крайне изменчив. Преобладает экстаз, страх, тревога.
В ряде случаев у больных развивается картина, напоминающая онейроид - онейроидноподобное состояние с непроизвольным фантазированием, заторможенностью, аспонтанностыо, отрешенностью. При этом больные обнаруживают правильную ориентировку в месте и времени, окружающих лицах, собственной личности. Такое состояние может быть прервано внешним воздействием: окликом, прикосновением.
Возможно развитие делириозно-онирических (сновидных) состояний, при которых на первый план выступают то сновидные расстройства со сказочной, фантастической или обыденной тематикой, причем больные являются активными участниками событий, то обильные красочные, nari о рами чес ки e сценоподобные зрительные галлюцинации, когда больные ощущают себя зрителями или жертвами. Больные обычно испытывают тревогу, страх, ужас.
После инфекционных заболеваний с картиной острых симптоматических психозов наблюдается состояние эмоционально-гиперестетической слабости с выраженной астенией, крайней лабильностью аффекта, непереносимостью незначительного эмоционального напряжения, громких звуков, яркого света и т. д. В ряде случаев такое состояние предшествует возникновению острых И. п., развитие его в продроме болезни свидетельствует о тяжелом характере развивающегося инфекционного заболевания.
Протрагированные инфекционные (симптоматические) психозы протекают с картиной депрессии, депрессивно-параноидного и галлюцинаторно-параноидного состояния, с картиной маниакальных расстройств, конфабулеза (см.), транзиторного корсаковского синдрома (см.).
Депрессивные состояния в одних случаях сопровождаются идеаторной и моторной заторможенностью и внешне напоминают фазу маниакально-депрессивного психоза (см.), отличаясь от него постоянной, усиливающейся к вечеру астенией. В других случаях картина депрессии сходна с картиной инволюционной меланхолии: больные возбуждены, ажитированы, тревожны, твердят одни и те же слова или фразы. Отличие заключается в постепенном ослаблении возбуждения, в астении, слезливости. В вечернее и ночное время нередки эпизоды делирия. Смена описанных состояний расстройствами депрессивно-параноидного характера является признаком нарастающей тяжести инфекционного заболевания.
Депрессивно-параноидные состояния характеризуются наличием вербальных галлюцинаций, бреда осуждения, нигилистического бреда. При этом всегда наблюдаются астенические расстройства, слезливость, делириозные эпизоды.
Возможна смена депрессивно-параноидного состояния состоянием галлюцинаторно-параноидным, что является показателем ухудшения соматического состояния больных.
Галлюцинаторно-параноидные состояния по клин, картине близки к острому параноиду с бредом преследования, вербальными галлюцинациями и иллюзиями, ложными узнаваниями. Особенностью этих галлюцинаторно-бредовых состояний является астения и нередкое исчезновение расстройств при перемене обстановки. В тяжелых случаях галлюцинаторно-параноидные состояния сменяются картиной апатического ступора.
Апатический ступор - состояние обездвиженности, аспонтанности, сопровождаемое чувством апатии, безразличия, безучастности к происходящему вокруг и к своему собственному состоянию. Картину апатического ступора необходимо отличать от состояния депрессии с заторможенностью.
Маниакальные состояния проявляются непродуктивными веселыми маниями с бездеятельностью, нередко с развитием на высоте их псевдопаралитических состояний с эйфорией.
Конфабулез - психоз, выражающийся вымышленными рассказами больных о подвигах, приключениях, невероятных событиях, но не сопровождающийся расстройствами памяти, помрачением сознания. Типично повышенное настроение, однако рассказ о якобы имевших место событиях больные ведут спокойно, тоном «хроникера».
Транзиторный Корсаковский синдром проявляется расстройствами памяти на события настоящего (фиксационная амнезия), сопровождающимися явлениями дезориентировки в окружающем (амнестическая дезориентировка), при относительной сохранности памяти на события прошлого. Особенностью его является преходящий характер расстройства памяти, к-рая затем полностью восстанавливается.
Все описанные расстройства не только сопровождаются, но и оставляют после себя длительную астению. В ряде случаев после протрагированных (инфекционных) психозов наблюдаются органические изменения личности, выраженные в той или иной степени,- психопатоподобные изменения, иногда органический психосиндром.
Психозы при различных инфекционных заболеваниях
При гриппе острые симптоматические психозы протекают в виде делирия или эпилептиформного возбуждения, Протрагированные - в виде затяжных депрессивных состояний с астенией и слезливостью. В тяжелых случаях могут наблюдаться психопатоподобные состояния и возможно развитие органического психосиндрома. При вирусных пневмониях характерно возникновение Протрагированные психозов в виде затяжных депрессий с ажитацией, тревогой и галлюцинаторно-бредовых психозов.
Нередко психические расстройства наблюдаются при сыпном тифе. В остром периоде болезни обычно возникают психозы, протекающие с помрачением сознания. В случаях с тяжелым течением наблюдаются депрессивно-параноидные состояния, галлюцинаторно-параноидные расстройства, а также картины конфабулеза. После сыпного тифа с психическими нарушениями всегда остается выраженная астения, могут наблюдаться психопатоподобные изменения личности, а в ряде случаев - органический психосиндром.
Психические расстройства при других инфекционных заболеваниях - см. Бешенство , Бруцеллез , Гепатит вирусный , Дизентерия , Корь , Малярия , Менингит , Рожа , Скарлатина , Токсоплазмоз , Туберкулез органов дыхания , Энцефалит .
К И. п. относятся психозы, связанные с послеродовыми септическими процессами. Они имеют сходную клин, картину с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, провоцированными родами. Часто наблюдаются аментивные состояния с кататоническими расстройствами и маниакальные состояния со спутанностью. Наличие делириозные эпизодов и развитие кататонических расстройств на высоте аментивного состояния говорят об инфекционном психозе, в то время как развитие аменции вслед за кататоническим возбуждением более характерно для шизофрении.
Наблюдаются случаи пуэрперальных психозов, сопровождающихся гиперазотемией, альбуминурией, повышением АД с летальным исходом.
Возникновение психоза спустя две недели и более после родов при неосложненном послеродовом периоде ставит под сомнение диагноз инфекционного психоза.
Этиология и патогенез
Одна и та же причина может вызывать острые и Протрагированные симптоматические психозы, а в ряде случаев вести к органическому психосиндрому.
Получила распространение точка зрения, что острые психозы с помрачением сознания возникают при воздействии интенсивной, но непродолжительно действующей вредности, в то время как Протрагированные психозы, приближающиеся по клин, проявлениям к эндогенным, возникают при длительном воздействии вредности более слабой интенсивности. Большое значение имеет возрастной фактор: у пожилых больных, напр., И. п. протекают абортивно. Определенное значение в развитии И. п. имеет и конституциональногенетический фактор.
В результате эволюции взаимоотношений возбудителя и организма человека и появления эффективных методов лечения изменилось течение инфекционных заболеваний и инфекционных психозов. Это проявляется уменьшением числа острых психотических состояний, протекающих с помрачением сознания, и преобладанием эндоформных психозов (в первую очередь депрессий, депрессивно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных состояний).
Диагноз
Диагноз возможен в том случае, если у больного диагностировано инфекционное заболевание, а также если клин, картина психоза типична для экзогенных типов реакций (острых или протрагированных инфекционных психозов). Для острого течения инфекционного заболевания характерны острые И. п., проявляющиеся в большинстве случаев тем или иным видом помрачения сознания, в то время как подострое и хрон, течение инфекционных болезней, как правило, сопровождается развитием психозов протрагированного характера.
Дифференциальный диагноз И. п. вызывает определенные трудности. Их следует отличать от эндогенных психозов (чаще всего приступов шизофрении или фаз маниакально-депрессивного психоза), провоцированных инфекцией. В этих случаях начало психоза может быть сходно с картиной острого симптоматического психоза, однако по мере развития приступа психического заболевания эндогенная структура психоза выявляется все отчетливее. Нередко необходима дифференциация И. п. с фебрильными приступами шизофрении, которые начинаются во всех случаях состоянием кататонического возбуждения или ступора с онейроидным помрачением сознания, что не типично и не характерно для И. п. При инфекциях также возможно развитие субступорозных и ступорозных состояний, но они возникают, как правило, в поздних стадиях инфекционных заболеваний и свидетельствуют о крайней тяжести соматического состояния больных. Смена кататонических расстройств картиной возбуждения, напоминающего аменцию, также не типична для инфекционных заболеваний, при которых кататонические расстройства могут развиваться лишь на высоте аменции.
Лечение
Больные с острыми и протрагированными инфекционными психозами подлежат госпитализации в инфекционные отделения психиатрических б-ц или должны находиться в стационарах инфекционного профиля под наблюдением инфекциониста и психиатра. За ними необходимо обеспечить круглосуточный надзор. Лечение должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей психотическое состояние, т. е. следует лечить основное заболевание, а также проводить активную дезинтоксикационную терапию (см.). Лечение психоза определяется психопатол. картиной болезни.
Психозы, протекающие с помрачением сознания, а также картиной галлюциноза, лечат аминазином.
Протрагированные психозы лечат в зависимости от особенностей клин, картины. При галлюцинаторно-параноидных и маниакальных состояниях, а также картинах конфабулеза назначают, помимо аминазина, и другие нейролептики с выраженным седативным действием. Следует избегать применения таких средств, как трифтазин (стелазин), мажептил, галоперидол, триперидол, тизерцин (нозинан), т. к. они вызывают у больных гипертермическую реакцию.
Если тяжелые инфекционные заболевания сопровождаются падением АД или нарушением функции печени, то назначают небольшие дозы френолона или седуксена внутримышечно.
Прогноз
Как правило, острые И. п. проходят бесследно. После инфекционных заболеваний, протекающих с картиной протрагированных психозов, могут наблюдаться изменения личности по органическому типу той или иной степени выраженности. Нередко одно и то же инфекционное заболевание может приводить к возникновению психозов острых, протрагированных и вести к органическим изменениям личности. Течение психоза и его исход зависят также от возраста заболевшего и состояния реактивности организма.
Библиография: Дворкина Н. Я. Инфекционные психозы, М., 1975, библиогр.; Жислин С. Г. Роль возрастного и соматогенного фактора в возникновении и течении некоторых форм психозов, М., 1956, библиогр.; Полищук И. А. Современные проблемы токсико-инфек-ционных и других соматогенных психозов, Врач, дело, № 9, с. 1, 1974; Порт-н о в А, А., Б о г а ч e н к о В. П. и Л ы с-ков Б. Д. Катамнез больных, лечившихся по поводу инфекционных психозов, Журн, невропат, и психиат., т. 67, № 5, с. 735, 1967; С н e ж н e в с к и й А. В. О поздних симптоматических психозах, Труды Ин-та психиат, им. П. Б. Ганнушкина, в. 5, с. 156, М., 1940; F 1 e с k U. Sympto-matische Psychosen, Fortschr. Neurol. Psychiat., Bd 28, S. 1, 1960; Schneider K. Klinische Psychopathologie, Stuttgart, 1962.
А. С. Тиганов.