Перевязка наружной сонной артерии. Внутрисосудистые вмешательства при патологических процессах с кровоснабжением из наружной сонной артерии мозговых сосудов Перевязка общей и наружной сонной артерии

Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у инопе- рабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на течении опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску, которой приподнимают артерию, временно останавливают кровотечение и обследуют вышележащие области.
При наличии воспалительных явлений в области сосудисто-нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя лигатурами всегда следует ее пересечь; это является лучшей гарантией от пролежней и последующего прорезывания лигатуры. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (в особенности на центральный конец).
Спорным является вопрос о необходимости одновременной перевязки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказанной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставлением в ней резинового дренажа.

Перевязку общей сонной артерии производят при ранениях стенки сосуда или его ветвей – наружной и внутренней сонной артерии в зоне бифуркации, когда наложение сосудистого шва невозможно. Разрез производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с уровня верхнего края щитовидного хряща длиной 5-6 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с m.platysma, поверхностный листок собственной фасции шеи. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу и наружную ярёмную вену смещают крючком кнаружи с помощью желобоватого зонда вскрывают фасциальное ложе сосудисто-нервного пучка шеи. Сосуд тупо выделяется на протяжении 3 см. Со стороны внутренней ярёмной вены при помощи сосудистой иглы под артерию подводят две лигатуры и завязывают с промежутком в 1,5 см. На центральный конец артерии необходимо накладывать две лигатуры, одна из которых должна быть прошивной. При наложении лигатуры с целью остановки кровотечения по мнению многих авторов (В.Н. Балин и соавт., 1998) пересекать сосуд не обязательно. Затем накладывают послойно швы на рану. Перевязка общей сонной артерии приводит к функциональным нарушениям различных отделов головного мозга, а в 30 % случаев по данным различных авторов к смерти (С.И. Елизаровский, Р.Н. Калашников, 1979, В.А. Козлов, 1988) .

Перевязку наружной сонной артерии производят по жизненным показаниям при повреждении стенки сосуда или его крупных ветвей – язычной, лицевой. Производят разрез длиной 5-6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти вниз. Рассекается кожа, клетчатка, поверхностная и собственная фасции шеи. Смещается в сторону грудино-ключично-сосцевидная мышца, подъязычный нерв, наружная ярёмная вена. На уровне щитовидного хряща ориентируясь на пульсацию сосуда под пальцами, обнаруживают бифуркацию и отходящие от неё стволы внутренней и наружной сонной артерий. Наружная сонная артерия отличается от внутренней наличием отходящих от нее ветвей. Ствол наружной сонной артерии отделяют от внутренней ярёмной вены и блуждающего нерва, с помощью иглы Дешана подводят лигатуру под сосуд и перевязывают её между первой ветвью верхней щитовидной и язычной артерией. Рану послойно ушивают, оставляя в ней дренаж.

Экстреннуюперевязку внутренней сонной артерии производят при аналогичных показаниях по методике изложенной выше. Необходимо отметить, что перевязка этого сосуда может иметь такие же последствия как и при перевязке общей сонной артерии.

Аналогично производится перевязка внутренней ярёмной вены . После предварительной остановки кровотечения путём тампонады, находят центральный конец сосуда, учитывая, что возможно всасывание в него воздуха, лигируют его, а затем также накладывают зажимы на головной конец вены. Перевязка внутренней ярёмной вены у основания черепа и ключицы не всегда удаётся. В таких случаях прибегают к тугой тампонаде раны. Тампоны извлекаются не ранее 5 суток.

Перевязка лицевой артерии. Производится разрез кожи длиной 5 см параллельно нижнему краю тела нижней челюсти, отступя от него на 2 см и 1 см кпереди от угла. Рассекается клетчатка, поверхностная фасция с m. platysma. Артерию находят у переднего края жевательной мышцы, где она перегибается через край нижней челюсти. На выделенный артериальный сосуд накладывается лигатура. Необходимо помнить о возможном повреждении краевой ветви лицевого нерва.

Перевязка язычной артерии. Операция производится путём разреза кожи длиной 5 см в подчелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти. Рассекается клетчатка, поверхностная фасция. По желобоватому зонду вскрывают влагалище поднижнечелюстной железы, стараясь не повредить лицевую артерию и вену. После смещения железы кверху и кнутри выделяют треугольник Н.И.Пирогова, образованный m. hyoglossus, сухожилием заднего брюшка m. digastricus, и n. hypoglossus, под ним обнаруживается язычная артерия. Сосуд выделяется и лигируется. При выполнении данной операции необходимо помнить о возможности повреждения стенки глотки.

Перевязка общей, наружной, внутренней сонных артерий. Пути окольного кровотока.

Перевязка общей сонной артерии ( a . carotis communis ), особенно правой, сопровождается в большинстве случаев расстройством крово­обращения, обусловленным недостаточно бы­стрым развитием коллатералей в системе ар­териального круга головного мозга.

Техника. Голова откинута кзади и повёрну­та в противоположную от места операции сто­рону. Обнажение сосудов произво­дят в пределах сонного треугольника (trigonum caroticum ). Разрез длиной 6-8 см ведут от вер­хнего края щитовидного хряща по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus ). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию ( fascia superficialis ) с подкожной мышцей шеи (platysma ). Вскрывают передний листок влага­лища собственной фасции шеи (fascia colli propria ) и сдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок влагалища данной мышцы, связанный с передней стен­кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи.

По желобоватому зонду вскрывают влагали­ще сосудисто-нервного пучка медиального тре­угольника шеи и со стороны внутренней ярем­ной вены под общей сонной артерией на игле Дешана подводят двойную шёлковую лигату­ру, после чего последнюю перевязывают. Периферическую лигатуру накладывают на рас­стоянии 1 - 1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей (т. omohyoideus ).

Перевязка внутренней яремной вены прово­дится при её ранении; сначала осуществляют предварительную остановку кровотечения пу­тём тампонады, затем отыскивают и перевя­зывают центральный конец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух.

ОБНАЖЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА НАРУЖНОЙ СОННОЙ АРТЕРИИ

Перевязка наружной сонной артерии (a . carotis externa ) обычно переносится без се­рьёзных осложнений и может быть использо­вана как предварительный этап при резекции верхней челюсти. Ошибочная перевязка внут­ренней сонной артерии вместо наружной в 50% случаев может привести к гибели пациента или глубокой инвалидизации. Причиной смертель­ных осложнений чаще всего может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Техника. Голова повёрнута в противополож­ную сторону. Разрез длиной 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по пере­днему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы до верхнего края щитовидного хряща.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, повер­хностную фасцию шеи (fascia colli superflcialis ) с подкожной мышцей шеи. Вскрывают пере­дний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и сдвигают мышцу кна­ружи. В ране происходит обнажение заднего листка влагалища грудино-ключично-сосце­видной мышцы, связанного с передней стен­кой влагалища сосудисто-нервного пучка ме­диального треугольника шеи. Последнюю рассекают, и в ране становится видна внут­ренняя яремная вена (v. jugularis interna ) с впа­дающими в неё венами, из них самая круп­ная - лицевая вена (v. facialis ). Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. Перевязку на­ружной сонной артерии необходимо произво­дить в промежутке между отходящими от неё верхней щитовидной артерией и язычной ар­терией (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

Экстренную перевязку внутренней сонной артерии производят при аналогичных показаниях по методике изложенной выше.

Необходимо отметить, что перевязка этого сосуда может иметь такие же последствия как и при перевязке общей сонной артерии.

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену, которая по направлению сверху изнутри вниз и кнаружи пересекает начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий, смещают ее кверху или перевязывают и пересекают. Расположенную на передней стенке общей сонной артерии нисходящая ветвь подъязычного нерва (верхний корешок шейной петли) отводят в медиальном направлении. Артерию отделяют тупым путем от внутренней яремной вены и блуждающего нерва, который располагается между этими сосудами и несколько кзади. Далее общую сонную артерию выделяют со всех сторон, под нее по направлению от внутренней яремной вены подводят иглу Дешана с лигатурой, перевязывают на 1-1,5 см ниже бифуркации или места ранения.

Внутренняя сонная артерия располагается латерально от наружной сонной, на шее не отдает ветвей, выделяют и перевязывают ее аналогичными приемами.

Перевязка наружной сонной артерии

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи выделяют лицевую вену и ее ветви, перевязывают их или смещают книзу. Обнажают бифуркацию общей сонной артерии и начальные отделы наружной и внутренней сонных артерий. Впереди них в косопоперечном направлении проходит подъязычный нерв, который смещают вниз. Далее идентифицируют наружную сонную артерию. Ее отличительными признаками являются расположение медиальнее и кпереди от внутренней, отсутствие на ней нисходящей ветви подъязычного нерва (она проходит по передней поверхности внутренней сонной артерии), прекращение пульсации поверхностной височной и лицевой артерий или кровотечения из раны после временного пережатия ее ствола. Наружная сонная артерия, в отличие от внутренней, имеет на шее ветви, которые обнаруживаются при ее мобилизации. Первым сосудом, отходящим от наружной сонной артерии, является верхняя щитовидная артерия, выше нее отделяется язычная артерия.

Наружную сонную артерию тупым путем отделяют от внутренней сонной артерии, яремной вены и блуждающего нерва, под нее со стороны внутренней яремной вены снаружи внутрь подводят иглу Дешана с лигатурой. Артерию перевязывают на участке между отхождением язычной и верхней щитовидных артерий. Перевязка между верхней щитовидной артерией и бифуркацией общей сонной артерии может осложниться образованием тромба в короткой культе сосуда с последующим его распространением в просвет внутренней сонной артерии.

Наружную сонную артерию пересекают при воспалительных явлениях в области сосудисто-нервного пучка и метастазах злокачественных опухолей в лимфатические узлы шеи для профилактики прорезывания лигатур. При этом на каждый отрезок артерии накладывают две прошивные лигатуры.

Перевязка внутренней яремной вены

Техника операции. После обнажения сосудисто-нервного пучка шеи лопаточно-подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает дальнейшему ходу операции.

Внутреннюю яремную вену отсепаровывают и отделяют тупым путем от сонной артерии и блуждающего нерва. Иглу Дешана под- водят под вену со стороны артерии. Вену перевязывают двумя лигатурами выше и ниже границ распространения тромба или участка ее резекции, при этом перевязывают и иссекают лицевую вену. Гнойный тромб из просвета вены удаляют после рассечения ее стенки, в этом случае послеоперационную рану дренируют, швы не накладывают. операция шея гнойный перевязка

Перевязка общей сонной артерии
(a. carotis communis)

Показанием обычно является ранение этих сосудов, а также последствия ранений – аневризмы сонных сосудов. Лучшим местом для обнажения всех трех сонных сосудов является сонный треугольник (trigonum caroticum.).Разрез производится по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей и вторая фасция шеи. Мышца отводится кнаружи (рис. 57). Тупо расслаивается клетчатка и влагалище сосудисто-нервного пучка, которое образуется париетальным листком четвертой фасции. Сосуд выделяется и на игле Дешана под него подводится лигатура и затем производится перевязка. При этом нужно помнить, что кнаружи от общей сонной артерии расположена внутреняя яремная вена (v. jugularis interna), а между сосудами и кзади от них блуждающий нерв (n. vagus).
Перевязка наружной и внутренней сонных артерий
(aa. carotis externa et interna)

Для этой операции пользуются тем же разрезом, что и для перевязки общей сонной артерии (рис. 57), только продолженным кверху от подъязычной кости. Если раздвинуть края верхней половины раны крючками и проследить ствол сонной артерии кверху, то на уровне вырезки щитовидного хряща (incisura rhyreoidea) мы попадаем на место деления. Последнее обычно прикрыто довольно толстой глубокой веной лица (v. faciei profunda). Если она лежит как раз на месте деления, то, чтобы полностью обнажить оба ствола сонной артерии, ее приходится перевязать в двух местах и перерезать между лигатурами. От места деления общей сонной артерии наружная сонная артерия направляется кнутри и кпереди. Ее лучше всего узнать по тому, что тотчас же после деления она отдает по направлению кнутри несколько ветвей. Внутренняя сонная артерия уходит вглубь и сначала лежит несколько кнаружи от наружной сонной артерии. Здесь, тотчас над местом деления, оба ствола могут быть перевязаны, и здесь при их обнажении приходится рассекать общее влагалище.
Перевязка общей, внутренней и наружной сонных артерий производится не ближе 1 см к месту бифуркации.
Несмотря на то, что перевязка общей и внутренней сонных артерий дает большое количество осложнений, до сего времени с целью остановки кровотечения применяется лигатура сосудов.

Рис. 57. Обнажение общей и наружной сонных артерий.
1 - подъязычный нерв; 2 - блуждающий нерв; 3 - внутренняя яремная вена; 4 - глубокая шейная вена; 5 - нисходящая ветвь подъязычного нерва; 6 - грудино-ключично-сосцевидная мышца;7 - лопаточно-подъязычная мышца; 8 - общая сонная артерия; 9 - щитовидная железа; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычный нерв;13 - двубрюшная мышца.
Перевязка язычной артерии
(a. lingualis).

Нащупывают большой рожок подъязычной кости и нижний край горизонтальной ветви нижней челюсти и проводят параллельно последней слегка выпуклый книзу разрез не менее чем на поперечный палец ниже края челюсти и ниже большого рожка подъязычной кости. После рассечения кожи и подкожной мышцы шеи в заднем углу раны становится видна наружная яремная вена. Дно растянутой крючками раны образует покрытая еще шейной фасцией подчелюстная железа. По рассечении шейной фасции железу выделяют по всей ее нижней окружности и оттягивают кверху так, чтобы направляющийся в глубину ее выводной проток туго натянулся. Теперь ясно обнаруживается двубрюшная мышца и ее сухожильное прикрепление к подъязычной кости. Тут же прикрепляется шилоподъязычная мышца (m. stylohyoideus), проходящая вместе с задним брюшком двубрюшной мышцы. В переднем углу раны натягивается идущая от подъязычной кости к нижней челюсти челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), которая выступает особенно ясно, если захватить тонким острым крючком подъязычную кость между брюшками двубрюшной мышцы и оттянуть ее книзу. Тогда очень ясно обнаруживается и подъязычный нерв (n. hypoglossus), идущий приблизительно параллельно подъязычной кости. Этот нерв лежит непосредственно на подъязычно-язычной мышце (m. hyoglossus), продольно идущие волокна которой служат фоном для проходящего здесь нерва.
В пределах описанного глубокого треугольника шеи тупо раздвигают двумя анатомическими пинцетами волокна подъязычно-язычной мышцы и находят под ней поперечно идущую артерию и перевязывают ее (рис.58).

Рис. 58. Обнажение язычной артерии.
1 - подкожная мышца шеи; 2 - челюстно-подъязычная мышца;3 - подязычно-язычная мышца; 4 - язычная артерия; 5 - двубрюшная мышца; 6 - язычная вена; 7 - подъязычный нерв; 8 - подчелюстная слюнная железа.