Поведенческий подход в психологии. Методы поведенческой терапии

Цели поведенческой терапии состоят в том, чтобы помочь членам группы отказаться от неадаптивных форм поведения, обучить их новым навыкам и сформировать более эффективные поведенческие паттерны; при этом глобальные и широкие цели разбиваются на ряд более мелких и конкретных целей.

Базовые техники основаны на принципах научения и бихевиоральных принципах и направлены на достижение поведенческих изменений и когнитивную реструктуризацию. Они включают в себя систематическую десенсибилизацию, имплозивную терапию (методику наводнения), тренинг уверенности в себе, аверсивные техники, метод оперантного обусловливания, техники самопомощи, подкрепление, исследование поведения, инструктирование, моделирование, обратную связь и процедуры анализа и изменения процесса познания.

От членов группы ожидается активность, применение того, чему их обучают, в повседневных ситуациях и опробование новых форм поведения за пределами группы. Терапевт функционирует как эксперт в области модификации поведения; может быть директивным и часто выполняет функции учителя или тренера. Он сообщает информацию и обучает навыкам приспособления и методам модификации поведения, чтобы участники смогли самостоятельно практиковать их за пределами группы.

Число участников группы может колебаться от 3 до 20, она является открытой, поскольку ориентирована на формирование моделей адаптивного поведения и не требует учета динамики малой группы. Занятие начинается с разминки, включающей упражнения коммуникативной, поведенческой и эмоциональной направленности. Затем проводится групповая дискуссия для определения цели занятия. Из предложенных участниками ролевых ситуаций выбирается одна или две, наиболее значимые для всех участников группы. Ролевая ситуация разыгрывается участниками по очереди, после этого проводится групповая дискуссия с целью рефлексии эффективности участия членов группы в ролевой ситуации. Возможно повторение наиболее сложной ситуации и дискуссии.

Дисфункциональная личность не имеет навыков адекватного общения. Такая личность принимает за настоящее прошлые впечатления или фантазии о будущем, не может сличить их с реальной ситуацией и восприятием этой ситуации партнером по общению. В связи с этим широкое распространение получили группы коммуникативного тренинга.

Выделено пять основных групп коммуникативных умений:
1) визуально и физическое отзывчивое поведение, восприимчивость слушающего к сообщениям собеседника и конгруэнтность выражения;
2) умения побуждать другого к сообщению информации, включающие использование молчания, минимальное ободрение и выспрашивание;
3) умения сообщать информацию – самораскрытие, обратная связь и формулирование выводов;
4) умения использовать коммуникации для изменения поведения других лиц – оценка, требование и совет:
5) умения, связанные с решением общих проблем – приемы коммуникации и решения проблем, используемые для нахождения взаимно удовлетворяющих
решений.

Коммуникативная терапия по В. Сатир (1999) ориентирована на три вида оптимизирующих изменений: 1) в перцепции – восприятия себя и партнера; 2) в экспрессии – стиле выражения чувств и мыслей и 3) в поведении.

Сатир выделяет четыре принципа коммуникации:
1) партнерам следует говорить о своих мыслях и чувствах от первого лица;
2) следует точно выражать свои чувства;
3) вербальное и невербальное выражение чувств должны совпадать и
4) необходимо учитывать уровень понимания собеседника.

Терапевтический процесс включает 5 параметров:
1) самовыражение,
2) аутоидентификация и автономия,
3) функциональное лидерство вместо доминирования,
4) поиск причин разногласия и
5) изменение процессов совладания (копинга).

Ролевые игры широко используются как дополнительные элементы в рамках поведенческой и разговорной терапии, как дидактический метод (в школе и вузе, при супервизии и в балинт-группе). По содержанию ролевые игры могут быть спонтанные, тематически-центрированные, конфликт-центрированные, личностно-центрированные, развивающие уверенность в себе. Спонтанные игры возникают в группе, уже имеющий определенный опыт в проведении ролевого тренинга. Участники по собственной инициативе разыгрывают актуальную групповую ситуацию в соответствии со сложившейся социальной иерархией.

Тематически-центрированные игры посвящены определенным темам, важным для данного состава участников. Примерный перечень тем устанавливается в начале курса, при необходимости группа вносит в него коррективы. Выделяют тематические циклы: детство и фантазии; особенности характера, принципы, эмоции; интересы, мотивы и ситуации; межличностные отношения, секс и семья.

Конфликт-центрированные игры эффективны при проработке микросоциальных
конфликтов – например, между пациентами клиники и персоналом, учащимися и преподавателями, сотрудниками фирмы и администрацией и т.п.

Личностно-центрированные игры фокусируются на проблеме отдельного участника, например, семейном конфликте. Обмен ролями дает возможность ему лучше понять позиции значимых других лиц, а членам группы помогает пережить аналогичные собственные конфликты.

В групповой терапевтической ролевой игре выделяют следующие фазы:
1) круговая беседа (выявление тем и конфликтов);
2) переход к игре;
3) распределение ролей;
4) фаза игры;
5) ролевая обратная связь, т.е. рассказ о переживаниях;
6) вербальный анализ ролевой игры;
7) сообщение о понимании конфликтов;
8) проработка и апробация альтернативных способов переживания и поведения,
9) выход из роли и возвращение к реальной жизни.

Репетиция поведения представляет собой методику ролевого проигрывания жизненных ситуаций. Группа обычно начинает с легких ситуаций, актуальных для большинства участников, и постепенно переходит к все более сложным. Ключевыми компонентами методики являются моделирование, инструктаж и подкрепление. Моделирование – это формирование лучшего способа поведения каждого участника группы в его конкретной ситуации. Инструктаж включает советы, обратную связь и поддержку руководителя группы, который помогает участникам найти оптимальный выход из трудной ситуации. Подкрепление – это одобрение или неодобрение той или иной формы поведения участника всей группой или руководителем.

В каждом занятии можно выделить следующие этапы:
1) постановка задачи, т.е. определение поведения, которое нуждается в коррекции и тренинге;
2) инструктаж и обучение участников исполнению сцены запланированной ситуации;
3) разыгрывание ситуации;
4) моделирование желательного поведения;
5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;
6) получение обратной связи – поведение активных участников разыгрываемой сцены в конце занятия обсуждают остальные участники группы;
7) перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную обстановку.

Целью поведенческой терапии является коррекция неадекватных когниций. Главными задачами при этом становятся осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные. От пациента требуется безусловное принятие положения: «чтобы изменить чувства, надо изменить вызвавшие их идеи».

В группах рационально-эмоциональной поведенческой терапии (РЭПТ-группах) Альберта Эллиса (1997, 1999, 2002) большое значение придается выделению и когнитивной реконструкции иррациональных мыслей. Наиболее важные из них – это убеждение в том, что человеку необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентен во всем и всегда добиваться любых целей.

Цель РЭПТ – дать понять членам группы, что они сами ответственны за свое заболевание или трудности, помочь им выявить процесс самоограничения, который поддерживает их расстройство, и отказаться от него. Важно также помочь участникам отказаться от иррациональных и пораженческих взглядов на свою жизнь и заменить их более рациональными и толерантными.

Чтобы научиться различать «мне было бы лучше» от «я должен», используется рациональная ролевая игра. Применяется моделирование, чтобы участники научились принимать различные идеи. Юмор помогает довести до абсурда иррациональные мысли. Безусловное принятие показывает членам группы, что терапевт принимает их со всеми их особенностями, что повышает и самопринятие участников. Энергичное оспаривание терапевтом иррациональных убеждений заставляет участников заменить некоторые абсурдные идеи на более разумные. Чтобы члены группы убедились в своем преувеличенном страхе перед рискованным поведением, поощряются откровенные высказывания друг о друге, разговоры на интимные темы, признания в «постыдных» мыслях и желаниях, объятия.

Эллис вывел широко известную формулу поведения «ABCDE», где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект.

Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Терапевт показывает ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В. На этапе D иррациональные убеждения пациента подвергаются сомнению: «Действительно ли отвержение является катастрофой? Как оно может уменьшить мою значимость? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине? Почему я обязан был еще больше стараться? По какому закону меня можно осудить за случившееся?» На этапе Е
иррациональные мысли заменяются рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапевт помогает членам группы противостоять алогичным формам мышления и определить, как они связаны с саморазрушительным поведением. Он информирует, объясняет, убеждает и обучает рациональному мышлению. Терапевт применяет широкий спектр поведенческих техник, таких как домашняя работа, исследование повеения, ролевая игра и тренинг уверенности в себе. При этом он ожидает от членов группы постоянного применения приобретенных когнитивных навыков. Терапевт структурирует групповой процесс таким образом, чтобы члены группы столкнулись с необходимостью конструктивных изменений.

Эллис (1997, с. 208) описывает функции терапевта следующим образом: «Мои вмешательства в межличностное взаимодействие в группе заключаются в том, что я комментирую, как члены группы реагируют друг на друга; отмечаю, что они не высказываются и не общаются с другими членами группы; отмечаю их доброжелательные или агрессивные реакции друг на друга, приветствуя первые и спрашивая о причинах последних; предлагаю им упражнения на развитие отношений в группе; лично говорю с отдельными участниками и что особенно важно, напоминаю им, что взаимодействие в группе может указывать на то, как они сами себя саботируют в своих отношениях вне группы, и предлагаю им небольшой внутригрупповой тренинг умений, который может им помочь улучшить отношения с людьми вне группы».

В тренинговой группе не прибегают к интерпретациям, игнорируют переносы и не анализируют сопротивление. При отказе участников делать упражнение или включиться в обсуждение руководитель предлагает ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения откладываются до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, необходимо предложить ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и т.п. негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Членам группы предлагают вести дневник, в котором они осуждают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий и затем предлагают группе вместе поработать над ними. Домашние задания тщательно индивидуализируют с учетом текущих возможностей человека и особенностей его окружения. Так, готовность к неудачам тренируют с помощью следующих домашних заданий: воображать себя в ситуациях неудачи, попытаться назначить свидание, плохо выступить перед публикой, решиться на какой-то большой риск. Для отказа от завышенных ожиданий
участникам предлагают вообразить себя в ситуации лишения и справиться со своей обидой, побыть в трудных обстоятельствах и принять их, выполнить трудную задачу, позволить себе какое-то удовольствие только после выполнения малоприятной, но необходимой работы. Для преодоления чувства стыда члены группы надевают туфли разного цвета, просят посмотреть костюм-тройку в кондитерской, громко поют в общественном месте, спрашивают, как попасть на улицу, на которой в это время находятся.

При проведении РЭПТ в форме марафона первые несколько часов члены группы выполняют упражнения, направленные на то, чтобы они сблизились, шли на риск, делились самыми болезненными и «постыдными» переживаниями, испытывали сильные чувства. Когда у участников снижается уровень психологической защиты, начинается анализ эмоциональных проблем, который завершается осознанием и коррекцией неадаптивных когниций. Заключительные часы марафона посвящаются обсуждению впечатлений друг о друге в технике «горячего стула», самораскрытию аутсайдеров и выработкой домашних заданий. Через 6–10 недель группа собирается на контрольную 4-часовую сессию, на которой участники рассказывают, что они вынесли из марафона, как справились с домашними заданиями и какие изменения произошли в их жизни.

А. Бек (2003) разработал методику краткосрочной групповой когнитивной терапии больных непсихотической депрессией. Включение депрессивного больного в психотерапевтическую группу способствует возникновению у него чувства принадлежности и безопасности, изменению представлений о неповторимости и исключительности его заболевания. Уменьшению в связи с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укреплению веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более адекватных жизненных планов.

Курс рассчитан обычно на 25–20 сессий в течение около 12 недель. Терапия основана на выявлении и коррекции хронических искажений мышления и неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду по А. Беку (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Главными задачами при этом становится осознание правил неверной обработки информации и замена их на правильные.

В начале сессии с помощью краткого опроса определяется повестка дня, что позволяет уменьшить инертность и пессимизм больных. С этой же целью обсуждение проводится по кругу. В начале работы с группой или новым пациентом уточняются терапевтические ожидания, зачастую негативные. Одинаковая направленность когнитивных искажений становится темой обсуждения. Также в начале работы выясняются аспекты проблем пациентов, связанные с депрессией. Терапевт комментирует примеры неоправданного пессимизма, самореализующихся негативных пророчеств или дисфункционального мышления с точки зрения когнитивной теории и вкратце рассказывает о методах психотерапии.

Когнитивные техники, корригирующие иррациональные мыли и установки пациентов, вводятся только после повышения общего уровня активности больных. В конце каждой сессии участники получают индивидуальные задания, которые они должны выполнить к следующей встрече группы. Больные с выраженными проявлениями депрессии следят за соблюдением распорядка дня. По мере улучшения состояния вводятся задания по контролю за дисфункциональными мыслями и переоценке убеждений, питающих эти мысли. Важно проверять на сессиях, как пациенты справляются
со своими заданиями и давать новые задания только после их успешного выполнения. Терапевту приходится активно вмешиваться в попытки участников переключать внимание группы на свои личные проблемы, оскорбления одними членами группы других, формирование подгрупп, учитывать различия в темпах выздоровления пациентов. Личный выпад против другого участника следует перефразировать таким образом, чтобы устранить из него личный оттенок и связать с обсуждаемой проблемой.
Поводом для когнитивной переоценки может служить и пессимистическая реакция пациента при сравнении своего состояния с успехом товарища по группе.

Бек выделяет четыре базовые терапевтические мишени при работе с непсихотической депрессией, требующие применения специфических когнитивных подходов:
1) астения (необходимо поощрение к действию);
2) самокритичность («Допустим, я совершу такие же ошибки, станете ли вы меня за это презирать?»);
3) 3) отсутствие удовлетворенности и удовольствия (в дневнике события дня оцениваются знаками «+» и «-»);
4) отчаяние и суицид (пациенту показывают неубедительность его представления о ситуации, как безвыходной).

Бек описывает две наиболее эффективные техники, разработанные им для повышения настроения депрессивных больных. 1. Техника учета проявлений активности. Пациент записывает все свои повседневные дела и в конце дня просматривает список. 2. Терапия мастерства и удовольствия.

В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. Применение указанных техник восстанавливает у больного пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п. Используются также следующие методы.
- Катарсис. Пациента побуждают к аффективной вербализации своего состояния и плачу. При этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется симпатией к себе.
- Идентификация. Перевод аутоагрессии в гетероагрессию. Порицание других вместо самокритики позволяет «выпустить» гнев, что дает ощущение силы и власти.
- Разыгрывание ролей. Терапевт жестко критикует пациента, используя его манеру самокритики. Пациент осознает перегибы собственной критики.
- Три колонки. В 1-й пациент описывает ситуацию, во 2-й – возникшие в ней неадаптивные мысли, в 3-й – их сознательную коррекцию. Таким образом он исследует свои неадаптивные мысли, которыми реагирует на ситуацию или провоцирует ее, а также лучше формулирует и систематизирует адаптивные мысли.
- Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения). Пациент, обвиняющий во всем себя, ищет другое объяснение события, перебирая все его возможные причины. Благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и восстанавливается самооценка.
- Переопределение. Например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе». Пациент более точно и открыто определяет свою проблему.

Поведенческая психотерапия

Поведенческая психотерапия основывается на техниках изменения патогенных реакций (страха, гнева, заикания, энуреза и т. п.). Важно помнить, что поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»: если у человека болит голова, то достаточно дать аспирин, который снимет головную боль. Это значит, что не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие. Очевидно, что причиной головной боли не является нехватка аспирина, но, тем не менее, его применения часто оказывается достаточно. Опишем конкретные методы и заложенные в них саногенные механизмы.

В основе метода систематической десенсибилизации лежит представление о том, что патогенные реакции (страх, тревога, гнев, панические расстройства и т. п.) являются неадаптивным реагированием на некоторую внешнюю ситуацию. Предположим, ребенка укусила собака. Он ее испугался. В дальнейшем такая адаптивная реакция, которая заставляет ребенка быть осторожным с собаками, генерализируется и распространяется на все виды ситуаций и на все виды собак. Ребенок начинает бояться собаки в телевизоре, собаки на рисунке, собаки во сне, маленькой собачки, которая никого никогда не укусила и сидит на руках у хозяина. В результате такой генерализации адаптивная реакция становится дезадаптивной. Задача данного метода состоит в десенсибилизации опасного объекта – ребенок должен стать нечувствительным, устойчивым к стрессогенным объектам, в данном случае – к собакам. Стать нечувствительным – значит не реагировать реакцией страха.

Механизмом устранения неадаптивных реакций является механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если человек расслаблен, то он также не подвержен реакциям страха. Следовательно, если человека «погрузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать ему стрессогенные стимулы (в данном примере – различные виды собак), то реакций страха у человека не будет. Понятно, что первоначально должны предъявляться стимулы, имеющие низкую стрессогенную нагрузку. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно (от рисунка маленькой собачки с розовым бантом по кличке Пупсик до большой черной собаки по кличке Рекс). Клиент должен последовательно десенсибилизировать стимулы, начиная от слабых и постепенно переходя ко все более сильным. Поэтому следует построить иерархию психотравмирующих стимулов. Величина шага в этой иерархии должна быть небольшой. Например, если женщина имеет отвращение к мужским половым органам, то иерархию можно начать с фотографии голого ребенка 3 лет. Если сразу после этого предъявить фотографию голого подростка 14–15 лет, то шаг окажется очень большим. Клиентка в данном случае не сможет десенсибилизировать мужские гениталии при предъявлении второй фотографии. Поэтому иерархия стрессогенных стимулов должна включать 15–20 объектов.

Не менее важно правильно организовать стимулы. Например, у ребенка наблюдается страх экзаменов. Можно выстроить иерархию учителей от менее «страшного» к более «страшному» и последовательно десенсибилизировать их, а можно построить иерархию психотравмирующих стимулов по принципу временной близости к экзаменам: проснулся, умылся, сделал зарядку, позавтракал, собрал портфель, оделся, пошел в школу, пришел в школу, подошел к двери класса, зашел в класс, взял билет. Первая организация стимулов полезна в том случае, когда ребенок боится преподавателя, а вторая – в том случае, когда ребенок боится собственно ситуации экзаменов, при этом хорошо относясь к учителям и не страшась их.

Если человек боится высоты, то следует выяснить, в каких конкретно ситуациях в своей жизни он сталкивается с высотой. Например, это могут быть ситуации на балконе, на стуле во время вкручивания лампочки, в горах, на канатной дороге и т. п. Задача клиента состоит в том, чтобы вспомнить как можно больше ситуаций в своей жизни, в которых он сталкивался и сталкивается со страхом высоты, и расположить их в порядке усиления страха. У одной из наших пациенток возникали сначала дыхательный дискомфорт, а потом все более усиливающиеся ощущения удушья при выходе из дома. Причем чем дальше клиентка отходила от дома, тем больше этот дискомфорт был выражен. Дальше некоторой черты (для нее это была булочная) она могла ходить только в чьем–либо сопровождении и с постоянным ощущением удушья. Иерархия стрессогенных стимулов в данном случае строилась на принципе удаленности от дома.

Универсальным ресурсом, который позволяет справиться со многими проблемами, является релаксация. Если человек расслаблен, то ему гораздо легче справиться со многими ситуациями, например подойти к собаке, отойти подальше от дома, выйти на балкон, сдать экзамен, пойти на сближение с сексуальным партнером и т. п. Для того чтобы ввести человека в состояние релаксации, используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.

В основе техники лежит известная физиологическая закономерность, заключающаяся в том, что эмоциональное напряжение сопровождается напряжением поперечно–полосатых мышц, а успокоение – их релаксацией. Джекобсон предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно–мышечного напряжения.

Кроме того, занимаясь регистрацией объективных признаков эмоций, Джекобсон заметил, что различному типу эмоционального реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Так, депрессивное состояние сопровождается напряжением дыхательной мускулатуры, страх – спазмом мышц артикуляции и фонации и т. п. Соответственно, снимая, посредством дифференцированной релаксации , напряженность той или иной группы мышц, можно избирательно влиять на отрицательные эмоции.

Джекобсон полагал, что каждая область мозга связана с периферическим нейромускулярным аппаратом, образуя церебронейромускулярный круг. Произвольная релаксация позволяет влиять не только на периферическую, но и на центральную часть этого круга.

Прогрессивная мышечная релаксация начинается с беседы, в процессе которой психотерапевт объясняет клиенту механизмы лечебного воздействия мышечной релаксации, подчеркивая, что основной целью метода является достижение произвольного расслабления поперечно–полосатых мышц в состоянии покоя. Условно выделяют три этапа освоения техники прогрессивной мышечной релаксации.

Первый этап (подготовительный). Клиент ложится на спину, сгибает руки в локтевых суставах и резко напрягает мышцы рук, вызывая тем самым ясное ощущение мышечного напряжения. Затем руки расслабляются и свободно падают. Так повторяется несколько раз. При этом внимание фиксируется на ощущении мышечного напряжения и расслабления.

Следующее упражнение – сокращение и расслабление бицепсов. Сокращение и напряжение мышц должно быть сначала максимально сильным, а затем все более и более слабым (и наоборот). При этом упражнении необходимо зафиксировать внимание на ощущении самого слабого напряжения мышц и полного их расслабления. После этого клиент упражняется в умении напрягать и расслаблять мышцы сгибателей и разгибателей туловища, шеи, плечевого пояса, наконец, мышцы лица, глаз, языка, гортани и мышцы, участвующие в мимике и речи.

Второй этап (собственно дифференцированная релаксация). Клиент в положении сидя учится напрягать и расслаблять мускулатуру, не участвующую в поддержании тела в вертикальном положении; далее – расслаблять при письме, чтении, речи мышцы, не участвующие в этих актах.

Третий этап (заключительный). Клиенту путем самонаблюдения предлагается установить, какие группы мышц напрягаются у него при различных отрицательных эмоциях (страхе, тревоге, волнении, смущении) или болезненных состояниях (при болях в области сердца, повышении артериального давления и т. п.). Затем посредством релаксации локальных мышечных групп можно научиться предупреждать или купировать отрицательные эмоции или болезненные проявления.

Упражнения по прогрессивной мышечной релаксации осваиваются обычно в группе из 8–12 человек под руководством опытного психотерапевта. Групповые занятия проходят 2–3 раза в неделю. Кроме того, сеансы самообучения клиенты проводят самостоятельно 1–2 раза в день. Каждый сеанс продолжается от 30 минут (индивидуальный) до 60 минут (групповой). Весь курс обучения занимает от 3 до 6 месяцев.

После того как техника прогрессивной мышечной релаксации освоена и в поведенческом репертуаре клиента возникла новая реакция – реакция дифференцированной релаксации, можно приступать к десенсибилизации. Десенсибилизация бывает двух видов: имагинальная (в воображении, in vitro ) и реальная (in vivo).

При имагинальной десенсибилизации терапевт располагается рядом с сидящим (лежащим) клиентом. Первый шаг – клиент погружается в состояние релаксации.

Второй шаг – терапевт просит клиента представить первый объект из иерархии психогенных стимулов (маленькую собачку, гениталии 3–летнего ребенка, выход на улицу и т. п.). Задача пациента состоит в том, чтобы пройти через воображаемую ситуацию без напряжения и страха.

Третий шаг состоит в том, что, как только возникают какие–либо признаки страха или напряжения, пациента просят открыть глаза, снова релаксироваться и опять войти в ту же ситуацию. К следующему стрессогенному объекту переход осуществляется тогда и только тогда, когда завершена десенсибилизация первого объекта иерархии. В ряде случаев пациента просят информировать терапевта о возникновении тревоги и напряжения указательным пальцем правой или левой руки.

Таким путем последовательно десенсибилизируются все объекты выявленной иерархии. Когда в воображении пациент способен пройти через все объекты, т. е. выйти из дома, дойти до булочной и пойти дальше, влезть на стул, спокойно смотреть на мужские гениталии, десенсибилизация считается завершенной. Сеанс длитья не более 40–45 минут. Как правило, для десенсибилизации страха требуется 10–20 сеансов.

Релаксация не является единственным ресурсом, позволяющим справиться со стрессогенным объектом. Более того, в ряде случаев она противопоказана. Например, у одной девушки 15 лет, спортсменки–фехтовальщицы, после двух поражений подряд сформировался синдром тревожного ожидания проигрыша. В воображении она постоянно проигрывала пугающие ситуации поражения. В таком случае релаксация, погружающая в ситуацию проигрыша, могла бы сделать пациентку спокойнее, но не помогла бы ей выиграть. В данном случае ресурсным переживанием может быть уверенность.

Понятие ресурсного переживания или состояния используется в нейролинг–вистическом программировании (НЛП) и не является специфичным для поведенческой или какой–либо другой психотерапии. Вместе с тем поведенческая психотерапия связана с возможностями использования позитивного (ресурсного) состояния для изменения реакции на психотравмирующий стимул. В вышеприведенном случае уверенность может быть найдена в прошлом спортсменки – в ее победах. Эти победы сопровождались определенным психоэмоциональным подъемом, уверенностью и особыми ощущениями в теле. Самое главное в данном случае – помочь клиентке восстановить в себе эти забытые ощущения и переживания, с одной стороны, и иметь возможность быстрого доступа к ним – с другой. Клиентку просили подробно рассказать о своей самой главной победе последних лет. Первоначально она рассказывала об этом очень отстраненно: говорила о внешних фактах, но ничего не сообщала о своих переживаниях радости и соответствующих ощущениях в теле. Это означает, что позитивный опыт и позитивные переживания диссоциированы и прямого доступа к ним нет. В процессе воспоминаний собственной победы клиентку просили вспомнить как можно больше деталей, связанных с внешними событиями: как она была одета, как ее поздравляли с победой, какова была реакция тренера и т. п. После этого стало возможным «зайти» во внутренние переживания и ощущения в теле – прямая спина, упругие, пружинистые ноги, легкие плечи, легкое, свободное дыхание и т. п. Десенсибилизация травмирующих ситуаций – поражений – состояла в том, что клиентка последовательно погружалась в воспоминание о каждой из этих ситуаций, находясь при этом в позитивных переживаниях и телесных ощущениях. После того как воспоминания о ситуациях поражений перестали ее травмировать и не находили отклика в теле (напряжения, тревоги, ощущения бессилия, затруднения вдоха и т. п.), можно было констатировать, что прошлые травмы прекратили оказывать негативное воздействие на настоящее и будущее.

Следующим шагом психотерапии явилась десенсибилизация психотравмирующего образа будущего поражения, который сложился под влиянием прошлых поражений. В связи с тем что эти прошлые поражения перестали поддерживать негативный образ будущего (ожидание поражения), стала возможной его десенсибилизация. Клиентку просили представить свою будущую соперницу (а она ее знала и имела опыт боев с ней), стратегию и тактику своего выступления. Клиентка представляла все это, находясь в позитивном состоянии уверенности.

В ряде случаев научить клиента релаксации довольно трудно, так как он может отказываться от любой самостоятельной работы, необходимой для освоения этой техники. Поэтому мы используем модифицированную технику десенсибилизации: пациент сидит в кресле или лежит на кушетке, а терапевт делает ему «массаж» воротниковой зоны. Цель такого массажа – расслабить клиента, добиться того, чтобы он положил голову на руки терапевта. Как только это происходит, терапевт просит клиента рассказать о психотравмирующей ситуации. При малейших признаках напряжения клиента отвлекают, задавая ему посторонние вопросы, уводящие от психотравмирующих воспоминаний. Клиент должен повторно расслабиться, а затем его снова просят рассказать о травме (неудачном сексуальном опыте, страхах в отношении предстоящего сексуального контакта, боязни войти в метро и т. п.). Задача терапевта состоит в том, чтобы помочь клиенту рассказать о психотравме, не выходя из расслабленного состояния. Если клиент в состоянии многократно говорить о психотравме, оставаясь спокойным, то можно считать, что психотравмирующая ситуация десенсибилизирована.

У детей в качестве позитивного переживания используют эмоцию радости. Например, для десенсибилизации темноты в случае страха перед ней (быть в темной комнате, пройти через темный коридор и т. п.) ребенку предлагают поиграть в жмурки в компании друзей. Первый шаг психотерапии состоит в том, что детям предлагают играть в жмурки в освещенной комнате. Как только ребенок, страдающий страхом темноты, увлекается игрой, чувствует радость и эмоциональный подъем, освещенность комнаты начинают постепенно уменьшать вплоть до того, что ребенок играет в темноте, радуясь и совершенно не замечая, что вокруг темно. Это вариант игровой десенсибилизации. Известный детский психотерапевт А. И. Захаров (Захаров, с. 216) описывает игровую десенсибилизацию у ребенка, боявшегося громких звуков из соседних квартир. Первый этап – актуализация ситуации страха. Ребенка оставляли одного в закрытой комнате, а его отец стучал в дверь игрушечным молоточком, одновременно пугая сына криками «У–у!», «А–а!». С одной стороны, ребенок пугался, но с другой – понимал, что отец балуется, играет с ним. Ребенка переполняли смешанные чувства радости и настороженности. Затем отец открывал дверь, вбегал в комнату и молоточком начинал «бить» сына по попке. Ребенок убегал, опять–таки переживая и радость, и испуг. На втором этапе происходил обмен ролями. Отец находился в комнате, а ребенок «пугал» его, стуча молотком в дверь и издавая грозные звуки. Затем ребенок вбегал в комнату и преследовал отца, который, в свою очередь демонстративно пугался и пытался уклониться от ударов игрушечного молотка. На этом этапе ребенок идентифицировал себя с силой – стуком и одновременно видел, что его воздействие на отца вызывает лишь улыбку и является вариантом веселой игры. На третьем этапе осуществлялось закрепление новой формы реакции на стук. Ребенок, как на первом этапе, находился в комнате, а отец его «пугал», но теперь это вызывало только смех и улыбку.

Существует также рисуночная десенсибилизация страхов, которая, по данным А. И. Захарова, эффективна для детей в возрасте 6–9 лет. Ребенка просят нарисовать психотравмирующий объект, вызывающий страх, – собаку, огонь, турникет в метро и т. п. Первоначально ребенок рисует большой огонь, громадную черную собаку, большие черные турникеты, самого же ребенка на рисунке нет. Десенсибилизация состоит в уменьшении размеров огня или собаки, изменении их зловещего цвета, в том, чтобы на краю листа ребенок мог нарисовать и себя. Манипулируя размерами психотравмирующего объекта, его цветом (одно дело – большая черная собака, другое – белая собачка с голубым бантом), дистанцией на рисунке между ребенком и психотравмирующим объектом, величиной самого ребенка на рисунке, присутствием на рисунке дополнительных фигур (например, матери), названиями объектов (собаку Рекс всегда больше боятся, чем собаку Пупсик) и т. п., психотерапевт помогает ребенку справиться с психотравмирующим объектом, овладеть им (в нормальной ситуации огнем мы всегда управляем, ребенок же, переживший пожар, чувствует неуправляемость, фатальность огня) и тем самым десенсибилизировать.

Существуют различные модификации техники десенсибилизации. Например, в НЛП предложены техники наложения и «взмаха» (описание приведено ниже), техника просматривания психотравмирующей ситуации от конца к началу (когда нарушается привычный навязчивый цикл воспоминаний) и т. п. Десенсибилизация как направление психотерапевтической работы в той или иной форме присутствует во многих техниках и подходах психотерапии. В некоторых случаях такая десенсибилизация становится самостоятельной техникой, например техника десенсибилизации движением глаз Ф. Шапиро.

Одной из распространенных методик поведенческой психотерапии является техника наводнения. Суть техники состоит в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается утерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации, которая вызывает страх (например, на мосту, на горе, в закрытой комнате и т. п.). Пациент находится в этой ситуации «наводнения» страхом до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Это занимает, как правило, час–полтора. Пациент не должен засыпать, думать о постороннем и т. п. Он должен полностью погрузиться в страх. Число сеансов наводнения может варьироваться от 3 до 10. В ряде случаев эта техника применяется и в групповой форме.

Существует также техника наводнения в форме рассказа, которая получила название имплозии. Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Например, у одной клиентки после операции удаления груди возник страх возврата онкологического заболевания, а в связи с этим – страх смерти. Женщина имела навязчивые мысли о возникновении у нее симптомов рака. Эта индивидуальная мифология отражала ее наивные знания о болезни и ее проявлениях. В рассказе должна быть использована эта индивидуальная мифология рака, так как именно она вызывает страх. Во время рассказа пациентка может переживать умирание, плакать, ее может трясти. В этом случае важно учитывать адаптационные возможности пациента. Если травма, представленная в рассказе, превышает возможности совладания пациента, то у него могут сформироваться достаточно глубокие психические расстройства, требующие неотложных лечебных мероприятий. Именно по этой причине техники наводнения и имплозии в отечественной психотерапии используются крайне редко.

Техника аверзии является еще одним вариантом поведенческой психотерапии. Суть техники состоит в наказании за неадаптивную реакцию или «плохое» поведение. Например, при педофилии мужчине предлагают просматривать видеозапись, в которой показаны объекты влечения. При этом на член пациента накладываются электроды. При возникновении эрекции, вызванной просмотром видеозаписи, пациент получает слабый разряд электрического тока. При нескольких повторениях связь «объект влечения–эрекция» нарушается. Демонстрация объекта влечения начинает вызывать страх и ожидание наказания.

При лечении энуреза ребенку накладывают электроды специального аппарата так, что при мочеиспускании во время ночного сна замыкается цепь и ребенок получает электрический разряд. При использовании такого аппарата в течение нескольких ночей энурез исчезает. Как отмечают в литературе, эффективность техники может доходить до 70 %. Данная техника используется и при лечении алкоголизма. Группе алкоголиков дают выпить водку с добавленным в нее рвотным препаратом. Сочетание водки и рвотного вещества, как предполагается, должно приводить к аверзии по отношению к алкоголю. Вместе с тем данная техника не доказала своей эффективности и в настоящее время практически не применяется. Однако существует отечественный вариант лечения алкоголизма с помощью техники аверзии. Это известный метод А. Р. Довженко, представляющий собой вариант эмоционально–стрессовой психотерапии, когда пациента запугивают всевозможными грозными последствиями при продолжении злоупотребления алкоголем и на этом фоне предлагают программу трезвого образа жизни. С помощью техники аверзии также лечат заикание, сексуальные перверсии и др.

Техника формирования коммуникативных навыков считается одной из наиболее эффективных. Многие проблемы человека определяются не какими–то глубинными, скрытыми причинами, а отсутствием навыков коммуникации. В технике научающей структурной психотерапии А. П. Гольдштейна предполагается, что освоение конкретных навыков коммуникации в той или иной сфере (семейной, профессиональной и т. п.) позволяет решить многие проблемы. Техника состоит из нескольких этапов. На первом этапе собирается группа лиц, заинтересованных в решении какой–либо коммуникативной проблемы (например, люди, у которых возникли проблемы в супружеских отношениях). Члены группы заполняют специальный вопросник, на основании которого выявляются конкретные коммуникативные дефициты. Эти дефициты рассматриваются как отсутствие определенных коммуникативных навыков, например навыка делать комплименты, навыка сказать «нет», навыка выразить любовь и т. п. Каждый навык разбивается на компоненты, образуя, таким образом, некоторую структуру.

На втором этапе члены группы побуждаются к тому, чтобы выявить те преимущества, которые они получат, если освоят соответствующие навыки. Это этап мотивирования. Когда участники группы начинают осознавать преимущества, которые они получат, их обучение становится более целенаправленным. На третьем этапе участникам группы демонстрируется модель успешного навыка с помощью видеозаписи или специально подготовленного лица (например, актера), в полной мере обладающего этим навыком. На четвертом этапе один из тренирующихся пытается повторить демонстрируемый навык с кем–либо из членов группы. Каждый подход должен занимать не более 1 минуты, так как в противном случае остальные члены группы начинают скучать, а для работы необходим позитивный настрой. Дальнейший этап – этап обратной связи. Обратная связь должна обладать следующими качествами:

1) носить конкретный характер: нельзя сказать «это было хорошо, мне понравилось», а следует говорить, например, «у тебя была хорошая улыбка», «у тебя был великолепный тон голоса», «когда ты говорил «нет», ты не уходил, а, напротив, прикасался к партнеру и показывал свое расположение» и т. п.;

2) быть позитивной. Следует отмечать позитивное, а не делать акцент на том, что было плохо или неправильно.

Обратная связь дается в следующем порядке: члены группы–соактеры–тренер. На шестом этапе тренирующиеся получают домашние задания. Они должны в реальных условиях проявить соответствующий навык и написать об этом отчет. Если тренирующиеся прошли все этапы и закрепили навык в реальном поведении, то навык считается освоенным. В группе осваивается не более 4–5 навыков. Техника хороша тем, что она не ориентирует на неясные и непонятные изменения, а направлена на усвоение конкретных навыков. Эффективность техники измеряется не тем, что понравилось или не понравилось тренирующимся, а конкретным результатом. К сожалению, в сложившейся практике психологических групп эффективность часто определяется не реальным результатом, а теми приятными переживаниями, которые в значительной степени вызываются не глубиной изменения, а безопасностью и суррогатным удовлетворением инфантильных потребностей (нашел поддержку, похвалу – получил позитивные чувства, которые могут быть не ориентированными на реальные изменения).