Папиллярный рак щитовидки. Лечение рецидива рака щитовидной железы за рубежом

Практически для всех онкологических заболеваний характерно рецидивирующее течение, приводящее к повторному росту злокачественной опухоли даже после успешного лечения. Дело в том, что хирургические и терапевтические методы лечения онкологии не гарантируют полного выздоровления пациента. Рецидив рака щитовидной железы может возникать даже после комплексного лечения, в связи с чем пациенту требуются регулярные обследования. Консультация онколога поможет больному узнать больше о таком состоянии, как рецидивы рака щитовидки: осложнения, частота возникновения, прогноз, терапия и прочие аспекты.

Информация о патологии

Раком щитовидной железы называют злокачественное новообразование железистых клеток органа. Для болезни характерно возникновение плотных опухолей, распространяющихся на соседние доли органа и метастазирующих на поздних стадиях. Патология чаще выявляется после специфических негативных влияний на организм пациента, включая ионизирующее облучение шейной области. На диагностическом этапе важно отличить условно доброкачественные заболевания, вроде узлов щитовидной железы, от злокачественного процесса.

Щитовидная железа – это орган внутренней секреции, клетки которого выделяют гормоны в кровоток. Гормональные функции железы направлены на обеспечение метаболических процессов в организме, включая рост клеток и использование энергетических субстратов. Болезни щитовидной железы часто проявляются повышенной возбудимостью, нарушением работы сердечно-сосудистой системы, снижением массы тела. Онкологические патологии также могут быть причиной возникновения подобной симптоматики.

Ученым известны разные гистологические формы злокачественных опухолей щитовидной железы. От морфологии злокачественных клеток зависит клиническая картина болезни и скорость распространения онкологического процесса в организме. Так, отдельные виды новообразований щитовидной железы способны быстрее вызывать рост вторичных опухолей в отдаленных анатомических областях. Во время диагностики онкологи производят забор клеток пораженной ткани железы с помощью пункции и исследуют полученный материал для определения гистологического типа болезни.

Распространенные формы рака щитовидной железы:

• Фолликулярный рак – самая распространенная форма онкологии. Озлокачествлению при этом подвергаются фолликулярные клетки органа, выделяющие гормоны. Заболевание чаще всего обнаруживают у пациентов в возрасте от 35 до 50 лет.
• Медуллярный рак – злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток щитовидной железы, выделяющих кальцитонин. Повышенный уровень этого гормона в крови может указывать на раннюю стадию болезни.
• Папиллярный рак – также распространенный тип новообразования, связанный с поражением фолликулярных клеток.
• Анапластический рак – редкая разновидность рака. Это крайне агрессивный злокачественный процесс, который сложно лечить. Чаще всего выявляется у пациентов старше 60 лет.

Поздняя диагностика первичного заболевания и рецидив рака щитовидной железы после лечения – это актуальные проблемы современной онкологии. Дело в том, что ранние стадии заболевания редко сопровождаются появлением выраженных симптомов, поэтому пациенты не спешат обращаться к врачу. Кроме того, больные, страдающие от хронических патологий щитовидной железы, могут не замечать специфических изменений, указывающих на злокачественный процесс. Перспективным методом решения такой проблемы является скрининговая диагностика для пациентов из группы риска, направленная на обнаружение бессимптомных патологий. Врачи назначают регулярные обследования людям с предрасположенностью к онкологии для того, чтобы вовремя обнаружить болезнь и приступить к лечению как можно раньше.

Причины возникновения

Онкологические заболевания щитовидной железы изучены не так хорошо, как многие другие виды злокачественных опухолей. На сегодняшний день онкологам известны лишь некоторые факторы риска, формирующие предрасположенность к заболеванию у пациентов. Это внутренние и внешние негативные влияния, связанные с генетикой и индивидуальным анамнезом. Обнаружение факторов риска помогает вовремя провести профилактику.

Первичная опухоль и рецидив рака щитовидной железы развиваются по-разному. Изначально в железистой ткани органа возникают клетки с измененной морфологией. Постепенно такие клетки теряют способность к саморегуляции, и образуется опухолевый процесс, распространяющийся на соседние ткани. Злокачественная ткань быстро растет и увеличивается в объеме. Противоопухолевые механизмы иммунитета обычно бессильны перед такой угрозой.

Известные факторы риска:

• Половая принадлежность. Рецидив рака щитовидной железы чаще диагностируется у женщин.
• Возраст пациента. Самые распространенные формы опухоли щитовидной железы обычно образуются в возрасте от 35 до 50 лет. Молодые люди болеют сравнительно редко.
• Радиационное облучение шейной области из-за лучевой терапии по поводу онкологического заболевания другого органа. Радиация провоцирует молекулярные изменения в клетках, в результате чего формируются злокачественные клетки.
• Наследственные синдромы. Множественная эндокринная неоплазия второго типа, характеризующаяся возникновением злокачественных опухолей в эндокринных опухолях, может быть причиной рака щитовидной железы.
• Рецидив после рака щитовидной железы, возникший у близких родственников пациента. Отягощенный семейный анамнез является распространенным фактором риска.

Выявление факторов риска во время диспансеризации должно побудить пациента регулярно проходить скрининговые обследования. Онкологические заболевания щитовидной железы практически не поддаются профилактике, поэтому важно вовремя обнаружить патологический процесс.

Стадии

Прогрессирующее течение всех онкологических заболеваний предрасполагает к постепенному увеличению опухоли и распространению злокачественных клеток в организме. Прогноз также ухудшается по мере разрастания патологического очага. Особенно опасны поздние стадии, когда аномальные клетки проникают в лимфатическую систему.

Характеристика стадий:

• Первая стадия. Новообразование щитовидной железы до 2 см. Отсутствие аномальных клеток в близлежащих лимфатических узлах.
• Вторая стадия. Размер опухоли может достигать 4 см. Большинство видов рака щитовидной железы на этой стадии не распространяется на другие ткани, однако анопластическое новообразование может формировать метастазы уже на этом этапе.
• Третья стадия. Активное разрастание опухоли на органы шейной области и отдаленные лимфатические узлы.
• Четвертая стадия. Появление метастазов в костях, позвоночнике и внутренних органах.

Рецидив рака щитовидной железы может развиваться по схожему механизму, однако повторный рост опухоли зачастую происходит гораздо быстрее.

Симптомы и признаки

Симптоматические проявления рецидива в целом не отличаются от первичного заболевания. На ранних стадиях редко возникают выраженные симптомы из-за небольшого размера опухоли и отсутствия осложнений. По мере разрастания злокачественной ткани у пациента возникают специфические нарушения.

Частые симптомы:

• Изменение голоса.
• Неприятные ощущения в передней области шеи.
• Нарушение глотания.
• Увеличение области щитовидного хряща и ощущение тяжести в области шеи.
• Увеличение шейных лимфатических узлов.

В редких случаях опухоль щитовидной железы вызывает существенное расстройство функций органа.

Способы диагностики и лечение

При появлении специфических симптомов болезни необходимо обратиться к онкологу. Во время приема врач спросит пациента о жалобах, изучит анамнестические данные для обнаружения предрасположенности к онкологии и проведет физикальное обследование. Некоторые признаки рака выявляются уже на стадии общего осмотра. Для уточнения диагностических данных и определения типа опухоли назначаются инструментальные и лабораторные обследования.

Диагностические процедуры:

• Анализ крови на гормоны щитовидной железы и общие показатели.
• Удаление участка ткани щитовидной железы с помощью пункции. Полученный материал изучают с помощью микроскопа в лаборатории для уточнения гистологического типа опухоли. Результаты биопсии очень важны для постановки диагноза и проведения лечения.
• Различные методы сканирования: рентгенография, компьютерная, магнитно-резонансная или позитронно-эмиссионная томография. КТ, МРТ и ПЭТ помогают выявить рецидив рака щитовидной железы и метастазы.
• Ультразвуковое исследование шейной области – визуализация щитовидной железы с помощью высокочастотных звуковых волн.
• Генетическое тестирование для обнаружения факторов риска.

Методы лечения:

• Частичное или полное удаление щитовидной железы.
• Удаление пораженных шейных лимфатических узлов.
• Гормональная терапия, подавляющая рост злокачественной ткани органа.
• Местная радиационная терапия для уменьшения размера опухоли и предотвращения ее дальнейшего роста.
• Введение противоопухолевых препаратов (химиотерапия и таргетная терапия).
• Паллиативная помощь, включающая введение обезболивающих средств.

Чем раньше врачи выявят опухоль, тем больше эффективных методов лечения будет доступно. Прогноз при лечении на 1-2 стадии условно благоприятный, однако риск рецидива может быть высоким.

Щитовидная (или эндокринная) железа размещена в шейной части под гортанью и по форме напоминает бабочку. Она синтезирует йодтиронины, гормоны, регулирующие обменные процессы и рост клеток.

Заболевания, связанные с ней, отрицательно влияют на весь организм. Иногда для спасения жизни требуется хирургическое вмешательство с частичным (субтотальной резекцией) или полным удалением (тотальной тиреоидэктомией). Что делать человеку, когда удалена щитовидная железа? Ведь вероятны осложнения после операции, преодолеть которые трудно.

Полное удаление щитовидки мужчины переносят лучше из-за стабильности гормонального фона в организме. Для женщин последствия после удаления намного тяжелее. При этом страдает репродуктивная система. Побочных явлений можно избежать, если заместительная гормонотерапия назначена вовремя.

Тиреоидэктомия и ее последствия

Многие заболевания щитовидки врачи научились лечить медикаментозно. Но некоторым пациентам приходится проводить полное или частичное удаление если диагностировано:

Больному под общим наркозом в процессе операции делают надрез в центре шеи снизу, через который проводится резекция щитовидки или ее долей. Разрез после проведения манипуляции зашивают. На первых порах, после того как прошло удаление щитовидной железы, человек ощущает на себе неприятные последствия. Область гортани опухает, возникает боль в горле. Иногда под местом рассечения скапливается жидкость, которую хирург откачивает шприцем. После операции больным трудно глотать, поэтому перед едой принимают болеутоляющие средства.

Важно! Люди, прошедшие тиреоидэктомию, должны находиться под строгим контролем врача и регулярно проходить необходимые обследования.

В течение 10 дней пациент наблюдается у хирурга, который отслеживает заживление рубца. Зависимо от объема операции и результата гистологии эндокринолог назначает лечение гормонами.

Прием препаратов компенсирует утраченные функции щитовидки и является хорошей профилактикой появления новых узелков в нетронутых структурах. Дозу гормонов и препарат эндокринолог подбирает для каждого пациента индивидуально.

После полного удаления щитовидки наблюдаются некоторые внешние изменения человека, нарушается обменный процесс и питание организма. Из-за этого развивается некоторая одутловатость, отечность тела, особенно это заметно на лице. Черты обезображиваются, отекают. При правильном приеме назначенных препаратов отек быстро проходит. Важно соблюдать дозировку лекарства и своевременно консультироваться у врача.

Возможные осложнения

Осложнения, возможные после удаления щитовидной железы, условно разделяют на две категории:

1. Повреждение сосудов, возвратных нервов, паращитовидных желез.
2. Гормональный дисбаланс.

Сосудистые повреждения и травмирование органов шеи

Оперативное вмешательство на шее крайне опасно, так как эта зона имеет анатомически сложное строение. По неопытности врач может задеть и повредить размещенные рядом сосуды, нервы, трахею, пищевод. Операция не всегда безукоризненно проводится даже знающим опытным специалистом. Какие факторы усложняют ход процедуры перечислено ниже:

При повреждении большого сосуда начинается обильное кровотечение. Врачи немедленно зашивают его, но последствием потери крови может стать железодефицитная анемия в послеоперационном периоде. Низкий гемоглобин вызывает у пациента слабость, потерю аппетита, сонливость, тахикардию, одышку.

Часто при удалении задевается возвратный нерв (нейропатический парез гортани), проходящий с левой и с правой стороны от доли щитовидной железы. Возвратные нервы подают сигналы от спинного мозга к гортанным мышцам. Даже при одностороннем травмировании глотательные, дыхательные, речевые функции нарушаются. При парезе гортани у пациентов наблюдается:

• осиплый голос;
• беспричинный сухой кашель;
• храп;
• поперхивание при еде.

Послеоперационный частичный паралич возвратных нервов постепенно проходит, но потеря голоса остается надолго. Особенно это мешает людям, чья работа связана с речью.

Повреждение эндокринных желез

Щитовидку окружают несколько эндокринных желез, выделяющих биологически активный паратгормон. После операции по частичному или полному удалению щитовидной железы, когда паращитовидные железы случайно разрушаются, развивается гипопаратиреоз. От пациентов поступают жалобы на:

Появление судорог считают основным симптомом гипопаратиреоза. В тяжелых случаях мышцы сводит ежедневно, а спазмы не проходят в течение часа. Угрозы для жизни это состояние не несет, но доставляет человеку дискомфорт и страдания. Одним из опаснейших проявлений гипокальцемии, когда щитовидка полностью удалена, является нарушение дыхания и спазмирование гортани.

Для избавления от гипопаратиреоза применяют строгую диету и используют лекарственные средства.

В рационе больного должен присутствовать витамин D, кальций, магний. Все эти элементы содержат овощи, фрукты, яйца, печень, рыбий жир.

Нарушение гормонального баланса

Когда тотально удалили щитовидную железу, организм больше не синтезирует тиреоидные гормоны. Их дефицит ведет к развитию гипотиреоза. Снижение концентрации биологически активных веществ опасно как для женщин, так и для мужчин. Жалобы при таком послеоперационном последствии от них поступают разные.

Женщин тревожат внешние перемены, сбой менструального цикла, бесплодие. Даже если удастся забеременеть, выносить ребенка до конца редко получается. После тиреоидэктомии независимо от аппетита, начинает увеличиваться вес, приводя к ожирению 1 или 2 степени. Помимо излишних килограммов у женщин возникают проблемы с кожей. Она становится сухой, шероховатой, отечной, бледной. Выпадают волосы, редеют брови и ресницы. Из-за отеков голосовых связок снижается тембр голоса. У многих отмечают нарушенную терморегуляцию, сонливость, быструю утомляемость.

У мужчин начинаются проблемы с потенцией, гаснет интерес к противоположному полу. К другим последствиям гипотиреоза относят:

• атеросклероз сосудов;
• невропатию;
• метеоризм, запоры.

Коллоидный рубец

Надрез, который приходится делать на видном месте при операции, часто пугает женщин. Ведь на нежной коже может остаться коллоидный рубец. За местом рассечения следует внимательно следить, а именно:

Для снятия боли раз в час прикладывают холодный компресс – в плотную ткань заворачивают лед или замороженные овощи. В первую неделю после операции желательно избегать поднятия тяжестей, занятий плаванием, бег трусцой. Чтобы не остался глубокий некрасивый шрам, нужно:

1. Избегать курения (оно замедляет процесс заживления).
2. Придерживаться жидкой и мягкой диеты, включающей свежие соки, нежирные бульоны, пюре, пудинги, йогурты.

Что предпринимают для устранения послеоперационных последствий?

Для сохранения здоровья после того, как полностью была удалена щитовидная железа, необходимо соблюдать предписания эндокринолога.

Важно выбрать квалифицированного специалиста и соответствующее медучреждение. До операции следует пройти комплексную диагностику. Если обнаружен сбой в гормональной системе, его нужно откорректировать.

Больной обязан принимать все выписанные лекарства и соблюдать диету. Если с гормонами будет все в норме, ему не грозит ожирение. Это означает, что после тиреоидэктомии больным удается не располнеть, а при помощи лекарств сохранить нормальный обмен веществ.

Тиреоглобулин при удаленной щитовидке

Тироксин и трийодтиронин регулируют обменные процессы во всех органах и в каждой клетке. Продуцирование этих гормонов контролирует тиреотропный гормон (ТТГ), производимый клетками передней доли гипофиза. Тиреоглобулин – один из разновидностей глобулинов. Он нужен для синтезирования важнейших гормонов и выделяется только эндокринной железой.

При развитии раковых заболеваний эндокринной железы происходит мутация клеток, стремительно вырабатывающих белок тиреоглобулин. После тиреоидэктомии его концентрация в крови снижается до нуля и не должна повышаться до конца жизни. Медикаментозное лечение заключается в том, что назначенные Тироксин и Эутирокс блокируют выделение ТТГ из гипофиза.

Исследование на тироеглобулин показывает наличие ткани щитовидки в теле. Анализ назначают для:

• диагностики рецидива после тиреоэктомии;
• перед операцией для оценки успешности терапии;
• до и после радиойодтерапии;
• при диагностировании метастаз в легких и костных тканях.

Возможен ли рецидив?

Если после удаления щитовидной железы тироеглобулин обнаруживается в крови, возможно, произошел рецидив. Вовремя обнаруженный рак щитовидной железы и правильное лечение дает больному шанс на выздоровление. Но никто не скажет, случится ли после тотального удаления щитовидной железы рецидив.

Всегда есть риск развития осложнений и не исключается возможность летального исхода. При раке щитовидки особенное внимание уделяется не выживаемости пациента, а максимальному снижению риска появления рецидива. Он может развиваться в ложке железы, в оставшихся структурах, поразить лимфатические узлы.

К факторам, провоцирующим рецидивы, относят:

По статистике, когда у больного удалена щитовидная железа полностью или частично, последствия развивающегося рецидива замечаются не сразу. Осложнения наступают в течение года, а у некоторых больных они не проявляются в течение 10 и более лет. Обнаружить патологию, используя пальпацию, невозможно. Для своевременной диагностики, пациентам нужно регулярно обследоваться.

В будущем симптомы заболевания проявляются активнее. Начинается кашель, хрипы неизвестного происхождения, одышка при небольших физических нагрузках. Появляется боль в той части, где локализована опухоль. Из-за паралича голосовых связок может пропасть голос. Если в процесс вовлечен верхний полюс железы, злокачественная узловатость распространяется на верхнюю часть дыхательной трубки, что существенно мешает глотать.

Методы диагностики рецидивов:

Последствия удаления щитовидной железы при правильном питании, контроле ТТГ каждые 2-6 месяцев, приеме медикаментов не влияют на продолжительность и качество жизни.

Если обнаружен локально-региональный рецидив рака щитовидной железы, избежать повторного оперативного вмешательства не удастся. При этом часто выясняется, что поражены возвратные нервы и паращитовидные железы. Потому перед очередным вмешательством требуется доскональное обследование.

недифференцированный и анапластический.

Папиллярные и фолликулярные разновидности встречаются сравнительно редко, но признаются одними из наиболее хорошо поддающихся лечению опухолей.

Предрасполагающие факторы

У взрослых частота возникновения этих раковых заболеваний увеличивается с возрастом, причём у женщин они наблюдаются в два-четыре раза чаще, чем у мужчин.

Наибольшая распространённость РЩЖ наблюдается именно в тех странах, где потребление йода с пищей недостаточно. Однако, имеется связь между облучением шеи в детстве и риском развития папиллярной карциномы щитовидной железы.

Риск развития заболевания наиболее велик в промежуток между 20 и 40 годами, прошедшими с момента облучения, но затем он постепенно уменьшается. Степень риска находится в линейной зависимости от поглощённой дозы радиации. Вследствие аварии на Чернобыльской АЭС 1986 года, в регионах Украины и Белоруссии с высоким радиоактивным заражением местности резко возросла частота возникновения папиллярной карциномы ЩЖ.

После аварии было зарегистрировано приблизительно 1 тысяча случаев рака щитовидной железы у детей младше 10 лет. Этот показатель в 100 раз превышает уровень заболеваемости среди детей, которые никогда не подвергались воздействию проникающей радиации.

Симптомы (признаки)

Основным симптомом наличия раковой опухоли в щитовидной железе является наличие плотного, неподвижного (спаянного с окружающими тканями) узла/узлов в области щитовидной железы. Эти узлы, как правило, склонны к быстрому росту. При наличие этих симптомов рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Диагностика

Наиболее важным вопросом при исследовании больного с узловыми изменениями щитовидной железы является выявление карциномы, если таковая имеет место, поскольку патологические изменения другого рода не подвергают пациента столь же значительному риску.

Обычно карцинома ЩЖ выглядит как бессимптомный узел, так что первые проявления заболевания могут быть связаны непосредственно с метастазированием.

Врач должен заподозрить карциному, если узел в щитовидной железе твёрд и фиксирован, если увеличены региональные лимфатические узлы, а также в случае, когда наблюдается прогрессивный рост выявленного новообразования. Для диагностики РЩЖ (дифференциального диагноза между доброкачественным и злокачественным процессом) наиболее важной процедурой является аспирация тонкой иглой.

Лечение

Как и при большинстве других онкологических заболеваний, основным и наиболее эффективным методом лечения является оперативный метод.

Методом выбора является, близкая к тотальной, резекция щитовидной железы и удаление вовлечённых в процесс цервикальных лимфатических узлов. Поскольку многие папиллярные карциномы мультифокальны (множественны) и билатеральны (являются двухсторонними), рецидивов наблюдается меньше, если выполнена тотальная и субтотальная тиреоидэктомия (полное, либо почти полное удаление), а не ограниченная резекция.

После хирургического вмешательства больным, которые расцениваются как контингент высокого риска, назначается радиоактивный йод - 131, разрушающий остаточную микроскопическую карциному.

Лечение рака щитовидной железы радиоактивным йодом приводит также к деструкции (разрушению) оставленной нормальной ткани щитовидной железы. Это важно для выявления рецидивов карциномы, потому что отсутствие нормальной ткани ЩЖ повышает чувствительность к сканированию тела с радиоактивным йодом-131.

Больным, которые расцениваются как имеющие низкую степень риска появления рецидивов, лечение йодом-131 не показано, так как после проведения хирургической операции их прогноз и без того благоприятен.

Профилактика рецидива после проведённого лечения

Хотя рецидивы наиболее часто наблюдаются в первые годы после лечения опухоли щитовидной железы, известно, что они могут проявиться в любое время, а потому опытному эндокринологу следует наблюдать такого больного неопределённо долго.

После операции и курса лечения радиоактивным йодом-131, все больные получают терапию тироксином в форме левотироксина натрия. Это назначение снижает количество рецидивов и увеличивает выживаемость за счёт того, что тироксин подавляет секрецию тиреотропного гормона, стимулирующего рост опухолевых клеток.

Целью лечения является поддержание в сыворотке крови нормальной концентрации свободного трийодтиронина и доведение сывороточной концентрации тиреотропина до 0,1 микро-единиц на миллилитр и менее. У взрослых для достижения этого требуется назначение от 2,2 до 2,8 микрограммов тироксина на килограмм веса тела в день; у детей же обычная доза должна быть выше.

Прогноз

Риск появления рецидива после лечения увеличивается у больных моложе 16 и старше 45 лет, у пациентов с новообразованиями определённых гистологических субтипов, а также у больных с крупными опухолями, выходящими за пределы капсулы ЩЖ, с вовлечением в патологический процесс региональных лимфатических узлов. Однако, считается, что для подавляющего числа пациентов – от 80 до 95% - характерен низкий уровень смертности от данного заболевания.

Рецидивы рака щитовидной железы

Приблизительно от 5 до 20% больных с высокодифференцированными карциномами являются кандидатами на появление или местных, или региональных рецидивов, что происходит за счёт неполного удаления первичной опухоли или присутствия агрессивной неоплазии.

Рецидив опухоли следует удалить хирургическим путём; лучевая терапия назначается лишь определённой группе больных, опухоли которых неоперабельны и не поглощают йод-131. У 10- 15% пациентов с дифференцированными карциномами появятся отдалённые метастазы, как правило, в лёгкие и кости. Больным с метастазами, поглощающими йод- 131, нужно назначить лечение этим радиоактивным изотопом, а некоторым - и лучевую терапию.

Выяснилось, что 45% больных, с поглощающими йод-131 отдалёнными метастазами, полностью поддаются лечению и лишь у немногих из них впоследствии могут возникнуть рецидивы. Как было доказано, десятилетняя выживаемость пациентов с отдалёнными метастазами достигает 40%, что является очень хорошим показателем по сравнению с другими формами онкологических заболеваний.

Противопоказанием к лечению йодом-131 является беременность. Из-за возможности появления генетических дефектов зачатие рекомендуется отложить, по крайней мере, на один год с момента окончания лечения йодом - 131.

Университетские эндокринологические Центры Германии оснащены самой современной диагностической аппаратурой и операционной техникой. Ежегодно в клиниках Германии осуществляется до 10 тысяч операций по поводу аденокарциномы ЩЖ. Накоплен огромный опыт по применению стандартной, ежегодно утверждаемой Европейским советом онкологов, химиотерапии, а также высокоточной, прицельной лучевой терапии. Комбинированное лечение при тяжёлых случаях (наличие метастазов) онкопатологии даёт надёжные результаты, продлевая жизнь пациентам на долгие годы.

http://onkoklinika.de

Несмотря на относительно невысокий процент заболеваемости – не более 2%, рак щитовидной железы в последнее время вызывает опасения среди ученых и врачей всего мира. Причина заключается в увеличении роста заболеваемости среди людей молодого и среднего возраста. Существует множество причин возникновения болезни, одна из которых – увеличение радиационного воздействия.

В отличие от большей части онкологических патологий, при которых главным показателем является продолжительность жизни пациентов, у онкозаболеваний щитовидной железы немаловажное значение придается не только выживаемости, но и частоте возникновения рецидивов болезни. Так, 1/3 больных с дифференцированной формой опухоли были повторно оперированы. При этом рецидив рака щитовидной железы у большей половины пациентов возник в зоне проведенной операции. Чаще всего такая опухоль имеет папиллярное или фолликулярное строение.

У 46% пациентов обострение наблюдалось в течение года после проведенного хирургического вмешательства. Рецидив рака щитовидной железы может возникнуть и в более поздние сроки, часто спустя 10 и более лет. Поэтому после пройденного лечения больной находится под наблюдением врача постоянно, чтобы в случае возможного возникновения рецидива было вовремя назначено лечение.

Диагностика рецидивов

При подозрении ухудшения состояния здоровья проводится тщательное обследование пациента:

• Ультразвуковое исследование щитовидной железы
• Аспирационная биопсия с цитологическим исследованием взятого материала
• Определение уровня тиреоглобулина
• У пациентов с медуллярной формой опухоли в анамнезе необходимо определение уровня кальцитонина.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография для выявления степени распространенности процесса. Кроме того, необходима консультация отоларинголога для исключения вовлечения в процесс гортани, голосовых связок и т.д.
• Радиоизотопное исследование с йодом 131 для выявления возможного метастазирования.

Данные методы диагностики позволяют определить распространение опухоли на близлежащие и отдаленные органы, что служит для планирования тактики лечения.

Лечение рецидива

Выбор схемы повторного лечения у пациентов с местными рецидивами зависит от множества факторов:

• Пол, возраст пациента
• Стадия заболевания
• Объем предшествующего хирургического вмешательства
• Гистологическое строение злокачественного образования
• Результаты проведенного обследования

Нередко рецидив рака щитовидной железы возникает при частичной резекции органа, поэтому оценка адекватности объема операции при первом хирургическом вмешательстве является ведущим фактором. Кроме того, при лечении используется:

• Радиоактивный йод для уничтожения оставшихся клеток опухоли после хирургического вмешательства. Во многих зарубежных клиниках лечение радиоактивным йодом назначают всем пациентам независимо от стадии болезни. Однако некоторые специалисты не рекомендуют его применение в детском возрасте.
• Гормонотерапия показана для снижения уровня ТТГ
• Заместительная терапия для восполнения гормонов, вырабатываемых щитовидной железой
• Химиотерапия применяется при очень распространенной форме болезни с паллиативной целью.

Прогноз лечения

Риск появления рецидивов увеличивается у пациентов моложе 16 лет и старше 45. Кроме того, имеет значение гистологический тип опухоли, а также ее степень распространенности за пределы капсулы железы. Однако анализ проведенных исследований показывает, что прогноз при онкологическом заболевании щитовидной железы весьма благоприятный. Среди пациентов, прошедших лечение по поводу рецидива дифференцированной опухоли, выживаемость в течение пяти лет составляет более 90%. Кроме того, распространение злокачественных клеток в трахею и гортань при хорошо спланированном хирургическом вмешательстве также вполне поддается лечению, несмотря на некоторую травматичность. Применение современных методов лечения позволяет продлить жизнь пациентов при сохранении хорошего ее качества.

http://rak-shchitovidnoj-zhelezy.ru

Рак щитовидной железы при раннем выявлении и адекватной терапии имеет благоприятный прогноз. Однако в отдельных случаях есть вероятность рецидива заболевания и даже летального исхода.

Согласно статистическим данным, при дифференцированных формах рака щитовидной железы. которые являются наиболее распространенными, рецидив возникает у 5-35% всех больных. Рецидив развивается чаще у тех больных, у которых первичная операция лечения рака (тиреоидэктомия) проводилась без радиотерапии лимфатических узлов.

У около 50% пациентов рецидив развивается в течение 1 года после оперативного вмешательства, у остальной части больных – через больший промежуток времени. Есть случаи возникновения рецидива через 10 лет и больше.

Причины и классификация рецидивов

Основные факторы, предрасполагающие к возникновению рецидивов:

Папиллярная или фолликулярная разновидности опухолевого образования,
- опухоль большого размера (4 см и более),
- множественность опухолей,
- вовлеченность в онкопроцесс регионарных лимфоузлов,
- недостаточная радикальность проведенного лечения,
- возраст свыше 45 лет.

Онкологи классифицируют рецидивы рака щитовидной железы следующим образом:

Местный – повторный онкопроцесс возникает в ложе железы или в остатках ткани (70% всех рецидивов),
- регионарный – предполагает поражение регионарных лимфоузлов (20% рецидивов),
- рецидив с метастазами – сопровождается поражением тканей шеи (около 10%).

Симптомы рецидива рака щитовидной железы

На начальном этапе какие-то выраженные признаки рецидива рака щитовидной железы обычно отсутствуют. Метод пальпации также может помочь не во всех случаях. Поэтому крайне важно в целях своевременной диагностики проходить регулярное профилактическое обследование.

При более запущенной форме заболевания могут присутствовать такие симптомы. как болезненность в шейной области, хрипы, кашель неустановленного происхождения, одышка при незначительной физической нагрузке. Иногда происходит паралич голосовых связок и связанная с этим потеря голоса. Если опухолевый процесс затрагивает верхнюю часть железы, могут наблюдаться затруднения при акте глотания. Рецидив с метастазами в отдаленные органы сопровождается симптомами, указывающими на поражение соответствующих органов.

В качестве диагностических мероприятий при подозрении на рецидив используется: УЗИ-диагностика. сканирование с использованием радиоактивного йода, КТ шейного отдела трахеи, ларингоскопия для анализа состояния голосовых связок. Важным анализом. выявляющим рецидив, является тест на тиреоглобулин – белок, продуцируемый раковыми тканями щитовидной железы. Если после первичной операции не осталось метастазов в лимфоузлах и других органах, уровень ТТГ должен стремиться к нулю. В обязательном порядке также делается аспирационная биопсия. по результатам которой определяется гистологический тип опухоли.

Варианты лечения

Тактика лечения при рецидиве рака щитовидной железы выбирается в зависимости от локализации и распространенности процесса и с учетом ранее проведенного лечения.

При местном рецидиве выполняется операция, в процессе которой удаляются оставшиеся ткани щитовидной железы и регионарные лимфатические узлы. Оперативное вмешательство осуществляется через разрез, оставшийся после первой операции. Иногда верхняя пара паращитовидных желез сохраняется, но нижняя пара подлежит удалению обязательно. После изучения под микроскопом здоровая часть паращитовидной железы имплантируется назад. При правильном лечении 80% больных полностью излечиваются.

При регионарном рецидиве рекомендуется полное удаление лимфоузлов в шейной области. Операция сопряжена с риском повреждения грудного протока. Дополнительно пациенты получают препараты радиоактивного йода – для уничтожения любых минимальных остатков опухоли. При регионарном рецидиве есть шанс на полное излечение, однако достаточно велика вероятность повторного рецидива. Шанс полностью вылечить заболевание уменьшается с увеличением количества пораженных лимфоузлов.

Рецидив с метастазами в отдаленные органы (чаще в головной мозг и легкие) является неоперабельным. Основные методы лечения - лучевая терапия и инъекции этанола. При запущенных формах заболевания для улучшения качества жизни пациента применяется традиционная химиотерапия.

Профилактика рисков возникновения рецидива

Для пациентов с высоким риском рецидива после основного лечения назначается курс радиоактивного йода. Затем для профилактики рецидивов им назначается ежедневный прием синтетических гормонов щитовидки.

Своевременное выявление рецидива значительно увеличивает вероятность его эффективного излечения. Поэтому по окончании основного курса лечения рака щитовидной железы все больные в обязательном порядке ставятся на учет к эндокринологу. Профилактические осмотры должны проводиться в первые 3 года после операции 1 раз в полгода, затем – 1 раз в год.

Обратиться к специалистам за бесплатной консультацией по организации диагностики и лечения онкологических заболеваний в зарубежных медицинских учреждениях можно на странице «Задайте вопрос врачу» . отправив заявку в службу поддержки.

Получить официальную консультацию ведущих зарубежных онкологов по вашей проблеме теперь можно и без выезда за границу. Подробнее об этой услуге читайте на странице «Второе мнение» .

Еще один способ увеличить шансы на успешное лечение рака тем, кто не может поехать за рубеж, - провести генетическое исследование опухоли, отправив образец в лабораторию Caris в США, что в итоге даст возможность лечащему врачу подобрать самый эффективный курс терапии. Подробнее о данной услуге можно узнать на странице «Генетическое исследование рака»

Где можно осуществить лечение рецидива рака щитовидной железы?

На нашем сайте представлено много зарубежных медицинских учреждений, готовых на высоком уровне оказать качественную медицинскую помощь по лечению рецидива рака щитовидной железы. Это могут быть, например, такие клиники, как:

Отделение онкологии медицинского центра Куимс в Южной Корее осуществляет эффективное лечение рака желудка и поджелудочной железы, рака печени, пищевода, почек, кишечника, молочной железы и др. Отделение полностью укомплектовано передовым диагностическим и лечебным оборудованием. Перейти на страницу >>

Синьцзянский онкологический госпиталь г. Урумчи в Китае оснащен самой передовой лечебной и диагностической техникой. Госпиталь также отличается высокой кыалификацией работающих в нем врачей-онкологов, многие из которых имеют опыт работы в онкологических центрах и клиниках Европы. Перейти на страницу >>

Специалисты из клиники Бикур Холим в Израиле используют для лечения рака наиболее эффективные методы и высокотехнологичное оборудование, с помощью которого можно не только обнаруживать даже совсем небольшие по размерам злокачественные опухоли, но и с максимальной точностью определять их локализацию. Перейти на страницу >>

В Клинике «Веллингтон» во Великобритании повышенное внимание уделяют лечению онкологических заболеваний. В медицинском учреждении работает одно из самых современных радиологических отделений во всем мире. Врачи-онкологи клиники успешно применяют самые инновационные разработки. Перейти на страницу >>

Работающий при Университете Кейо в Японии Онкологический центр предоставляет весь комплекс услуг по диагностике и лечению злокачественных новообразований. Для максимально успешной терапии рака в Центре созданы многопрофильные команды врачей разных специализаций, что приводит к высоким результатам. Перейти на страницу >>

Одним из важнейших направлений в работе клиники Университета Цукуба в Японии является диагностика и лечение злокачественных новообразований. Клиника находится в авангарде медицинской науки и успешно применяет для лечения рака новейшие методики, в частности широко использует протонную терапию. Перейти на страницу >>

Израильская клиника Шаарей Цедек проводит лечение практически всех известных онкологических заболеваний, применяя новые препараты и инновационные методы терапии. Основной специализацией клиники являются болезни, относящиеся к онкогинекологии, а также хирургическое лечение рака молочной железы. Перейти на страницу >>

Образованный при Клинике Нюрнберга в Германии Центр терапевтической онкологии и гематологии специализируется на лечении злокачественных опухолей различных видов с использованием современных методик медикаментозной терапии, интенсивной химиотерапии, а также трансплантации костного мозга. Перейти на страницу >>

http://wincancer.ru

Щитовидной железы обычно происходит в лимфатические узлы шеи. Важно отметить, что пациенты с папиллярным раком имеют очень хороший период выживания даже при рецидиве в шейные лимфатические узлы.

В настоящее время всем пациентам, которым выполнено хирургическое лечение папиллярной показано наблюдение с периодическим проведением ультразвукового исследования. Это связано с тем, что у некоторых пациентов рецидив заболевания в лимфатические узлы шеи может свидетельствовать о значительной прогрессии заболевания.

Целью настоящего исследования было оценить изменения в шейных лимфатических узлах после оперативного лечения папиллярного рака и определить лучшую стратегию в лечении больных с рецидивом заболевания.

Методы

В ретроспективный анализ были включены 83 пациента с папиллярным раком щитовидной железы, у которых был диагностирован как минимум один пораженный шейный лимфатический узел после оперативного вмешательства.

Всем больным была выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия и определен уровень тиреоглобулина. Также пациентам была проведена серия УЗИ для оценки изменений размеров лимфатических узлов.

Результаты

Из 83 пациентов 15 были мужчинами и 68 женщинами, средний возраст, в которым была выполнена инициирующая операция составил 50,6 лет (от 18 до 80 лет). Средний размер лимфатического узла в начале наблюдения был равен 1,3 см (от 0,5 до 2,4 см).

• За средний период наблюдения в 7,2 года, средний рост лимфатического узла составил 1,4 мм в год (от 0 до 12,0 мм).
• У 17 из 83 участников исследования (20,5%) лимфатический узел увеличился не менее, чем на 3 мм, у 7 из 83 пациентов (8,4%) - на 5 мм и у 33 из 83 больных (39,7%) отмечалась резолюция.
• Дистальные метастазы были диагностированы у 11 из 83 пациентов.
• 10-ти и 15-ти летний период выживания после обнаружения рецидива в лимфатический узел составил 84,7% и 72,6%.
• Анализ показал, что пожилой возраст и увеличение лимфоузлы более, чем на 3 мм в год были независимо ассоциированы с коротким периодом выживания (p  < 0.05).

Заключение

Рецидив папиллярного рака щитовидной железы в лимфатические узлы шеи в большинстве случаев не является жизнеугрожающим и имеет стабильное течение. Однако необходимо отметить, что увеличение размера лимфатического узла более, чем на 3 мм в год может быть ассоциировано с плохим прогнозом.

Парные закладки органа постепенно опускаются от места образования (слепое отверстие у корня языка) и, в конечном счете, формируют щитовидную железу, состоящую из двух расположенных на боковых поверхностях трахеи и гортани долей. Доли щитовидной железы соединены перешейком, расположенным непосредственно под перстневидным хрящом. Язычно-щитовидный проток, соединяющийся с корнем языка, облитерируется и частично рассасывается к 6-й неделе эмбрионального развития. Из его дистальной части иногда формируется пирамидальная доля. С-клетки, продуцирующие кальцитонин, имеют нейроэктодермальное происхождение, формируются из четвертого жаберного мешочка и локализуются в верхне-задней части железы.
Описаны различные аномалии развития щитовидной железы, связанные с отсутствием или мутацией факторов тиреоидной дифференцировки, таких как тиреоидные транскрипционные фактор 1 и 2 (ТТФ-1 и ТТФ-2) и транскрипционный фактор Pax 8. Кисты язычно-щитовидного протока часто обнаруживаются по средней линии шеи, прямо под язычной (гиоидной) костью. Если при нарушении закладки тиреоидной ткани не происходит ее опускания, формируется глоточная (язычная) щитовидная железа, что часто сопровождается агенезией остальной тиреоидной ткани. Островки тиреоидной ткани могут быть обнаружены в любых центральных отделах шеи, включая переднее средостение. «Языки» щитовидной железы часто распространяются дальше нижних полюсов щитовидной железы, особенно при зобах больших размеров. Напротив, обнаружение тиреоидной ткани в латеральных шейных лимфоузлах (латеральные аббератные островки) почти всегда представляет собой метастазы тиреоидного рака и не является аномалией развития.
Щитовидная железа взрослого человека имеет коричневый цвет и весит около 20 г. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляют парные верхние (отходящие от наружной сонной артерии) и нижние (отходящие от тиреоцервикального ствола) щитовидные артерии. Пятая непарная щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), отходящая непосредственно от аорты или примерно у 2% лиц от безымянной артерии (a. innominate), проходит через перешеек и заменяет отсутствующие нижние артерии.
Отток крови осуществляется через 3 пары вен: верхние, средние и нижние щитовидные вены. Верхние и средние щитовидные вены впадают во внутренние яремные вены, в то время как нижняя пара впадает в безымянные вены. Оба возвратных гортанных нерва являются ветвями блуждающих нервов и входят в гортань на уровне крикотиреоидного хряща, позади крикотиреоидной мышцы. Левый возвратный гортанный нерв огибает связку артериального протока (ligamentum arteriosum) и поднимается к гортани в трахеопищеводной борозде. Правый возвратный нерв огибает подключичную артерию, проходит на уровне ключицы 1-2 см по направлению к трахеопищеводной борозде и входит в гортань. Верхние гортанные нервы также являются ветвями соответствующих блуждающих нервов и разделяются на внутренние (иннервирующие гортань) и наружные (иннервирующие крикотиреоидные мышцы) ветви. Описание эмбриологии и анатомии околощитовидных желез представлено в следующем разделе.
Перед обсуждением показаний к тиреоидэктомии необходимо дать четкие определения различным видам операций на щитовидной железе. Необходимо отметить, что нодулэктомия выполняется редко, и большинство хирургов согласны, что «минимальной» резекцией является удаление одной доли.

Показания к хирургическому лечению

Аномалии развития щитовидной железы

Остатки язычно-щитовидного протока могут становиться клинически значимыми при формировании кист, абсцессов и фистул. Риск развития рака щитовидной железы среди кист язычно-щитовидного протока имеется в 1% случаев. Наиболее часто развиваются папиллярные карциномы, однако могут быть и карциномы из сквамозных клеток. Медуллярный рак щитовидной железы в этом месте не встречается.
Лечение состоит в проведении операции Систранка, при которой производится полное иссечение кисты и протока до слепого отверстия. Так как проток может проходить впереди, или позади, или через подъязычную кость, также проводится резекция средней части подъязычной кости. Операция может быть показана в тех случаях, когда расположенная у корня языка увеличенная тиреоидная ткань будет провоцировать удушье, дисфагию, затруднение дыхания и кровотечения. До выполнения резекции необходимо выполнить тщательное обследование для выявления функционально активной тиреоидной ткани другой локализации, для чего обычно проводится сканирование.

Гипертиреоз

Гипертиреоз развивается в результате повышения продукции тиреоидных гормонов или выброса запаса тиреоидных гормонов вследствие повреждения щитовидной железы (тиреоидиты). Это принципиальное различие, так как повышение продукции гормонов сопровождается увеличением захвата радиоактивного йода (РЙ), в то время как тиреоидиты ассоциируются с нормальным или сниженным захватом РЙ. Наиболее частыми причинами гипертиреоза являются диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), токсический многоузловой зоб, или тиреотоксическая аденома (болезнь Пламмера), и во всех этих случаях наблюдается повышение захвата РЙ. Более редкими причинами гипертиреоза с повышением захвата РЙ являются ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза и пузырный занос. Причинами гипертиреоза без повышения захвата РЙ могут быть подострые тиреоидиты, избыточный прием медикаментозных препаратов тиреоидных гормонов, тератома яичника (struma ovarii) и тиреоид-продуцирующие метастазы рака щитовидной железы. Эти состояния сопровождаются обычными симптомами и признаками гипертиреоза, однако при них не бывает таких экстратиреоидных проявлений болезни Грейвса, как эндокринная офтальмопатия, претибиальная микседема и тиреоидная акропатия.

Диагностические тесты
Для гипертиреоза характерно подавление ТТГ при повышенных концентрациях свободного Т 4 . Если содержание свободного Т 4 в пределах нормальных значений, необходимо измерить содержание свободного Т 3 , так как часто на ранних стадиях заболевания отмечается повышение именно этого гормона. Как уже было упомянуто выше, необходимо определять захват радиоактивного йода щитовидной железой для дифференциальной диагностики различных форм гипертиреоза. Примерно у 90% пациентов с болезнью Грейвса определяется повышение концентраций тиреоид-стимулирующих антител или иммуноглобулинов (тиреоид-стимулирующих иммуноглобулинов).

Тактика лечения гипертиреоза
Гипертиреоз можно лечить медикаментозно, однако после прекращения медикаментозной терапии часто наблюдаются рецидивы заболевания. Для пациентов Северной Америки старше 30 лет основным методом лечения является аблация щитовидной железы радиоактивным йодом. Обычно требуется доза 8-12 mCi йода 131 , принимаемого перорально. Однако этот метод характеризуется продолжительным периодом ожидания до наступления эффекта, а также небольшим повышением риска развития доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы, гиперпаратиреоза, ухудшения течения эндокринной офтальмопатии (особенно у курящих) и неизбежным гипотиреозом (3% в год после первого года лечения, независимо от дозы). Более того, только 50% пациентов, пролеченных радиоактивным йодом, достигают эутиреоза через 6 мес. после лечения. Этот метод противопоказан беременным женщинам, с осторожностью должен применяться у детей и не должен применяться у женщин, которые хотели бы иметь детей в течение года после проведения лечения. Хирургическое лечение позволяет преодолеть многие из проблем, связанных с лечением радиоактивным йодом, и достигнуть быстрого контроля над гипертиреозом при минимальных побочных эффектах в руках опытных специалистов.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению у больных с болезнью Грейвса являются подозрение на рак или подтвержденный биопсией рак щитовидной железы, симптомы локальной компрессии, отказ от радиойодтерапии (РИТ) или высокий риск развития рецидива после РЙТ. Кандидатами для проведения хирургического лечения являются женщины, забеременевшие на фоне медикаментозного лечения антитиреоидными препаратами или с развившимися побочными эффектами такого лечения во время беременности, а также дети. Относительными показаниями для оперативного лечения являются необходимость достижения быстрой компенсации заболевания, низкая комплаентность пациентов, тяжелая офтальмопатия, зоб очень больших размеров или низкий захват радиоактивного йода.

Предоперационная подготовка
Пациенты обычно получают антитиреоидные препараты с целью достижения эутиреоза и снижения риска тиреотоксического криза. Наиболее часто используемыми препаратами являются пропилтиоурацил (100-200 мг 3 раза в день) или метимазол (10-20 мг 3 раза в день), которые необходимо принимать до дня операции. В случаях развития агранулоцитоза оперативное вмешательство необходимо отложить до тех пор, пока число гранулоцитов не достигнет 1000 кл/мкл. Дополнительно пациенты часто получают пропранолол (10-40 мг 4 раза в день) для снижения активации адренергической системы в ответ на гипертиреоз. Относительно высокие дозы препарата могут быть обусловлены повышением их катаболизма. За 10 дней до операции начинают также прием раствора Люголя (йод и калия йодид) или насыщенного раствора калия йодида (3 капли 2 раза в день) для снижения васкуляризации щитовидной железы и снижения риска тиреотоксического криза.

Объем хирургического вмешательства
Объем хирургического вмешательства может быть различным и зависит от многих факторов. В случаях, когда были тяжелые побочные явления при лечении антитиреоидными препаратами, когда необходимо избежать риска рецидива заболевания, а также, когда имеется сопутствующая карцинома или выраженная эндокринная офтальмопатия, показано выполнять тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. Однако тотальная резекция щитовидной железы приводит к необратимому гипотиреозу и имеет больший потенциальный риск осложнений по сравнению с меньшим объемом оперативного вмешательства. Таким образом, процедура для лечения болезни Грейвса, которую традиционно предпочитают большинство хирургов, представляет собой субтотальную резекцию щитовидной железы. Есть 2 варианта успешного и безопасного проведения операции: 1) резекция обеих долей; 2) удаление полностью одной доли и перешейка и субтотальная резекция доли с противоположной стороны (операция Хартли-Дунхилла). Обычно оставляют ткань по задней поверхности левой доли, операция приводит к быстрому регрессу симптомов тиреотоксикоза, если достигнуто эутиреоидное состояние. Достаточно трудно определить, какой объем остаточной ткани щитовидной железы является адекватным остатком для поддержания эутиреоза, однако большинство хирургов считают, что для взрослых пациентов достаточным является 4-7 г тиреоидной ткани. Частота развития послеоперационного гипотиреоза варьирует и напрямую зависит от величины остатка тиреоидной ткани, титра антитиреоидных антител, и оценки гипотиреоза - учитывают субклинический или только явный гипотиреоз. Тиреоидный остаток менее 4 г ассоциируется с риском развития послеоперационного гипотиреоза более 50%, и остаток более 8 г - с риском рецидива гипертиреоза более 15%. При субтотальной резекции щитовидной железы рецидивы заболевания встречаются в 1,2-16,2% случаев, и при этом рецидив заболевания может наблюдаться через много лет после операции на щитовидной железе. Поэтому многие хирурги считают главной целью оперативного лечения болезни Грейвса не достижение эутиреоза, а предотвращение рецидивов заболевания. Это постепенно привело к тому, что для пациентов с этим заболеванием оптимальным объемом оперативного вмешательства постепенно стала тотальная или предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Пациенты с рецидивом гипертиреоза после хирургического вмешательства обычно получают лечение радиоактивным йодом. Тактика лечения пациентов с токсическим многоузловым зобом не отличается от тактики лечения болезни Грейвса. Для пациентов с тиреотоксической аденомой размером более 3 см методом выбора лечения является удаление одной доли щитовидной железы. Пациентам с меньшим размером «горячего» узла можно провести энуклеацию образования или аблацию РЙ.

Тиреоидиты

Тиреоидиты, поражение тиреоидной ткани воспалительного характера, обычно классифицируют как острые, подострые и хронические. Диагноз острого гнойного тиреоидита ставится на основании цитологической картины биоптата, полученного при аспирационной биопсии щитовидной железы, окрашивания мазка по Грамму, посева содержимого на стерильность и чувствительность к антибиотикам; лечение включает вскрытие гнойного очага щитовидной железы, дренирование и антибиотико-терапию. Резекция щитовидной железы при остром гнойном тиреоидите проводится только при наличии узлов в щитовидной железе, подозрительных на рак, симптомов локальной компрессии, или персистирующей инфекции. Рецидивирующий гнойный тиреоидит часто является следствием свища пириформного синуса. Для предотвращения рецидивов необходимо удалять всю щитовидную железу. Подострый и хронический тиреоидиты обычно лечатся медикаментозно, хирургическое вмешательство может быть необходимо при рецидивирующем течении или симптомах локальной компрессии.

Зоб (нетоксический)

Зоб может быть диффузный, с одним узлом (узловой) или многоузловой. Тиреоидэктомия показана в следующих случаях: если имеется увеличение объема щитовидной железы несмотря на супрессивную терапию препаратами тиреоидных гормонов; если имеются симптомы сдавления (дисфагия, хрипота, удушье, положительный симптом Пембертона - расширение вен шеи и покраснение лица при поднятии рук); если узлы являются подозрительными на рак при проведении ультразвукового исследования и по результатам биопсии. Относительным показанием к хирургическому вмешательству является зоб со значительным (более 50% от общего объема щитовидной железы) загрудинным компонентом. При многоузловом зобе отдается предпочтение субтотальной резекции щитовидной железы.
Доля щитовидной железы, в которой имеется узел наибольших размеров, удаляется полностью, и выполняется субтотальная резекция другой доли.

Узлы щитовидной железы

{module директ4}

Солитарные тиреоидные узлы обнаруживаются примерно у 4% населения Северной Америки. Тем не менее частота рака щитовидной железы существенно ниже (примерно 40 пациентов на 1 миллион населения), поэтому принципиально важно определить, какие узлы требуют хирургического удаления. Отмечается больший риск наличия злокачественных узлов, если у пациента имеются: облучение головы и шеи в анамнезе (6,5-3000 рад на область щитовидной железы), рак щитовидной железы в анамнезе, а также отягощенный семейный анамнез по раку щитовидной железы, синдром Коудена или синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа (МЭН II). Другими отличительными особенностями, предполагающими наличие рака щитовидной железы, являются мужской пол; очень молодой (моложе 20 лет) или очень пожилой (более 70 лет) возраст; единичный «холодный» узел солидного (или смешанного солидно-кистозного) строения, плотной структуры; узел с микрокальцинатами или неровными краями по данным УЗИ; наличие пальпируемых лимфоузлов или паралича голосовых связок с одной стороны и данные тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), предполагающие или подтверждающие наличие рака. Среди лиц с облучением головы и шеи в анамнезе или семейным анамнезом рака щитовидной железы частота тиреоидного рака составляет 40%. Рак выявляется в 60% случаев в самом подозрительном узле и в 40% случаях в других узлах.

Диагностические тесты
Пациентам с узлами в щитовидной железе необходимо проводить определение концентрации ТТГ и выполнять ТАБ. Если по данным ТАБ предполагается наличие фолликулярного образования, а также если содержание ТТГ подавлено или находится на нижней границе нормальных значений, показано проведение сканирования для исключения «горячего» узла.

Тактика ведения
Если у пациента имеются какие-либо факторы, перечисленные выше, показано удаление тиреоидных узлов, при этом минимальным объемом оперативного вмешательства будет удаление одной доли и перешейка. Если результаты ТАБ подтверждают наличие злокачественного процесса, должна быть выполнена тиреоидэктомия. Пациенты, у которые имеются доброкачественные узлы по данным ТАБ, могут наблюдаться и получать супрессивную терапию экзогенным тироксином, операция показана в том случае, если - несмотря на лечение - продолжается увеличение размеров узлов.

Рак щитовидной железы

Злокачественные опухоли щитовидной железы включают дифференцированные формы рака (обычно происходящие из фолликулярных клеток), медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ), недифференцированный или анапластический рак, другие редкие опухоли, такие как лимфома, карцинома из сквамозных клеток, саркома, тератома, плазмоцитома, параганглиома, и метастазы в щитовидную железу рака другой локализации (меланома, рак молочной железы, почек, легких или других органов головы и шеи).

1. Дифференцированный рак щитовидной железы
К дифференцированным формам рака щитовидной железы относятся папиллярный рак, фолликулярный вариант папиллярного рака, фолликулярный рак и опухоль из клеток Гюртле. Карцинома из клеток Гюртле рядом исследователей считается подтипом фолликулярной карциномы, а другими учеными рассматривается как уникальная дифференцированная неоплазия из клеток фолликулярного происхождения.
Биологические свойства фолликулярного варианта папиллярной карциномы и собственно папиллярной карциномы существенно не различаются. Диагноз злокачественной фолликулярной и Гюртле-клеточной опухоли становится на основании инвазии в кровеносные сосуды, капсулу узла, в лимфатические узлы или при наличии отдаленных метастазов. При наследственных немедуллярных раках щитовидной железы, особенно когда поражены 2 родственника и более, наблюдается более агрессивное течение заболевания, чем при спорадических случаях.

Хирургическое лечение
При оккультных (минимальных, т.е. < 1 см) папиллярных карциномах отмечается прекрасный прогноз, и адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление пораженной доли. У пациентов с тиреоидным раком высокого риска или с двусторонним поражением щитовидной железы предпочтительно проводить тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. По поводу объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы низкого риска ведутся многочисленные споры.
Сторонники тотальной тиреоидэктомии утверждают, что этот объем оправдан по следующим причинам: (1) можно будет использовать лечение РЙ для лечения рецидива или метастазов; (2) определение содержания тиреоглобулина в сыворотке крови станет чувствительным индикатором рецидива заболевания; (3) уменьшается риск оккультного рака в контрлатеральной доле и снижается риск рецидива; (4) снижается на 1% риск прогрессии в недифференцированный рак; (5) улучшается выживаемость пациентов с опухолями размером более 1,5 см в диаметре; и наконец, (6) снижается риск повторной операции в случае метастазов в центральные лимфоузы шеи. С другой стороны, те, кто предпочитают удаление одной доли, говорят, что: (1) тотальная тиреоидэктомия ассоциирована с более высоким риском осложнений и 50% локальных рецидивов могут быть вылечены оперативным путем; (2) рецидивы в области щитовидной железы встречаются менее чем в 5% случаев; (3) мультицентрическое поражение щитовидной железы клинические незначимо; (4) у пациентов с опухолями низкого риска и перенесших удаление доли имеется прекрасный прогноз.
Данные ретроспективного исследования показывают, что вероятность рецидива для пациентов с дифференцированным раком щитовидной железы низкого риска составляет 10% и общий уровень смертности составляет примерно 4% за 10-20 лет. Однако от тиреоидного рака умирают 33-50% пациентов с рецидивами заболевания. Эти данные также свидетельствуют, что тотальная или предельно субтотальная резекция щитовидной железы приводит к снижению риска рецидивов и улучшает выживаемость. Так как наиболее важную информацию относительно риска рецидивов можно получить только после операции, авторы рекомендуют выполнять всем пациентам максимальный объем оперативного вмешательства, и при этом стремиться к тому, чтобы частота послеоперационных осложнений была низкой (< 2%), т.е. не превышала частоту осложнений при меньших объемах хирургического лечения.
До операции обычно невозможно отличить фолликулярную и Гюртлеклеточную аденому от карциномы. Если во время операции нет очевидных признаков злокачественности (лимфоаденопатии или экстратиреоидной инвазии), обычно выполняется удаление одной доли, так как более чем в 80% случаев эти опухоли являются доброкачественными. Если окончательное морфологическое заключение подтверждает рак, обычно рекомендуется выполнение тиреоидэктомии, за исключением пациентов с минимальной инвазией опухоли.

Лечение после операции
Длительные когортные исследования, проводимые Mazzaferri и Jhiang, продемонстрировали, что проведение РЙТ в послеоперационном периоде снижает риск рецидивов и приводит к улучшению выживаемости даже у пациентов с раком щитовидной железы низкого риска. Таким образом, большинство - но не все - экспертов проводят после операции курс РЙТ всем пациентам с неоплазиями щитовидной железы, кроме случаев оккультных и минимально инвазивных раков. Прием препаратов тироксина важен не только для замещения тиреоидных гормонов, но и для подавления содержания ТТГ (до 0,1 мкЕ/л при низком риске рецидива, менее 0,1 мкЕ/л при высоком риске рецидива) для исключения стимуляции роста клеток рака щитовидной железы.

2. Медуллярный рак щитовидной железы
Эти опухоли составляют около 7% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы, однако среди случаев смерти от тиреоидного рака насчитывают примерно 17%. Опухоль формируется из парафолликулярных С-клеток щитовидной железы, которые происходят из нервного гребешка и секретируют кальцитонин. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) чаще бывает спорадическим (75%), но может быть в составе синдромов МЭН ПА, МЭН ПВ, а также быть семейным, не связанным с множественными эндокринными неоплазиями. В наследственных случаях опухоли часто двусторонние и мультицентрические (90%). Примерно у 50% пациентов с МРЩЖ в момент постановки диагноза обнаруживаются метастазы в центральные или боковые лимфоузлы шеи. У всех пациентов с медуллярным раком щитовидной железы должен проводиться скрининг феохромоцитомы, гиперпаратиреоза и поиск мутации прото-онкогена RET.
В плане хирургического лечения, до операции на щитовидной железе в первую очередь необходимо удалить феохромоцитому для исключения интраоперационного критического подъема АД. Методом выбора лечения при данном заболевании является тотальная тиреоидэктомия и двусторонняя центральная лимфаденэктомия, так как опухоль часто имеет мультицентрический рост и не поддается РЙТ. Односторонняя латеральная (боковая) диссекция лимфоузлов шеи рекомендована пациентам с метастазами в центральные лимфоузлы и размерами первичной опухоли более 1,5 см.

3. Недифференцированный (анапластический)рак щитовидной железы
Эти опухоли составляют примерно 1% от всех злокачественных новообразований щитовидной железы и являются наиболее агрессивными. Наиболее часто этот вид рака обнаруживается у пациентов на 7-м десятке жизни. Метастазирование в лимфоузлы начинается рано и встречается часто (84%), равно как и поражение гортани, голосовых связок, возвратного гортанного нерва, пищевода и крупных сосудов вследствие локальной инвазии опухоли. Отдаленные метастазы обнаруживаются примерно у 75% пациентов. Задачи хирургического лечения обычно ограничиваются паллиативным устранением симптомов локальной компрессии и наложением трахеостомы. В небольшом количестве случаев при отсутствии отдаленных метастазов может быть выполнена тотальная или предельно субтотальная резекция щитовидной железы. Обычно рекомендуют курсы облучения и химиотерапии.

4. Лимфома щитовидной железы и метастазы
Большинство лимфом щитовидной железы являются неходжкинскими В-клеточными образованиями и часто развиваются у пациентов с длительно существующими хроническими лимфоцитарными тиреоидитами. Основными методами лечения являются химиотерапия и облучение, тиреоидэктомия и диссекция лимфоузлов проводятся в тех случаях, когда необходимо устранить симптомы сдавления трахеи или у тех пациентов, которые не отвечают на основное лечение. Опухоли почек, легких, молочной железы и меланома иногда метастазируют в щитовидную железу. У некоторых пациентов удаление пораженной щитовидной железы может улучшить выживаемость.

5. Тактика лечения лимфоузлов при раках щитовидной железы
Данные некоторых исследований позволили предположить, что метастазы в регионарные лимфоузлы не оказывают существенного влияния на выживаемость пациентов с папиллярным раком щитовидной железы. Однако большинство этих исследований ретроспективные. По данным других сообщений, когда пациенты были одного возраста и имели пораженные лимфоузлы или инвазивный рост опухоли, частота рецидивов была выше, и прогноз был хуже. Принимая во внимание эти сообщения, можно сказать, что рутинная профилактическая диссекция лимфоузлов не показана пациентам с папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы. Лимфаденэктомия скорее должна проводиться при клинически очевидном поражении лимфоузлов или при изменении их структуры, выявленном при ультрасонографии.
Если имеется поражение центральных лимфоузлов (расположенные медиально по отношению к каротидному сосудисто-сонному пучку), их удаляют во время выполнения тиреоидэктомии. Для удаления увеличенных или аномальных лимфоузлов латеральных (II, III, IV и V) треугольников шеи проводят модифицированную радикальную односторонную шейную лимфаденэктомию, при которой иссекают всю жировую и лимфоидную ткань, сохраняя внутреннюю яремную вену, нервы и грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Выполнение профилактической лимфаденэктомии рекомендуется при низкодифферецированном и медуллярном раках щитовидной железы, так как в этих случаях плохой прогноз и обычно не определяется захват РЙ. При очаге медуллярного рака щитовидной железы размером более 1,5 см и при поражении центральных шейных лимфоузлов рекомендуется выполнение профилактической модифицированной радикальной односторонней или двусторонней шейной лимфаденэктомии. При медуллярном раке щитовидной железы часто поражаются контрлатеральные лимфоузлы. Так как раки щитовидной железы редко метастазируют в лимфоузлы I бокового треугольника шеи, их не удаляют при выполнении обычной радикальной шейной лимфаденэктомии.

6. Рецидивы и метастазы рака щитовидной железы
У пациентов, перенесших тотальное удаление щитовидной железы и аблацию радиоактивным йодом, содержание тиреоглобулина в крови обычно не определяется. Повышение содержания тиреоглобулина > 2 нг/мл в отсутствие антитиреоидных антител является показателем рецидива или персистирования заболевания. Таким пациентам необходимо проводить ультразвуковое исследование шеи, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов шеи. Обычно пациентам с многоузловым поражением (размер узлов > 1 см в диаметре) рекомендуют проводить хирургическую экстирпацию щитовидной железы с последующим курсом радиоактивного йода и супрессивной терапией тиреоидными гормонами для подавления ТТГ. Рак щитовидной железы может метастазировать в легкие, кости, печень и головной мозг. Микроскопические метастазы в легкие лечатся радиоактивным йодом, а макроскопические метастазы подлежат хирургическому удалению. Если захват радиоактивного йода опухолью снижен или отсутствует, при локальной инвазии или рецидивах заболевания, в неоперабельных случаях и при костных метастазах проводят наружное облучение.

Выполнение тиреоидэктомии

Выполняется разрез длиной 4 или 5 см по ходу или параллельно натуральной кожной складки на 1 см ниже крикоидного хряща. Затем проводят разрез подкожно-жирового слоя и платизмы и отсепаровывают кверху верхний кожный лоскут, претиреоидные мышцы разделяются по средней линии от щитовидного хряща до рукоятки грудины. Выделение щитовидной железы начинают с визуализации пирамидальной доли и паратрахеальных лимфоузлов, после чего вскрывают фасцию над перешейком. Затем освобождают трахею сразу ниже перешейка. Тиротимические связки и нижние тиреоидные вены перевязывают и пересекают. В первую очередь проводят ревизию той доли, где есть наибольшие или подозрительные узловые образования. В случае отсутствия данных за рак щитовидной железы или возможного выполнения гемитиреоидэктомии рассекают перешеек. Тупым путем производится отделение тканей, прилежащих к латеральной поверхности доли щитовидной железы, и перевязывают и пересекают средние щитовидные вены. Сосуды верхнего полюса индивидуально перевязывают и пересекают близко к щитовидной железе для уменьшения риска травматизации наружной ветви верхнего гортанного нерва. На уровне крикоидного хряща выделяют возвратный гортанный нерв и верхнюю околощитовидную железу. Как только это выполнено, рассекают связку Берри, и щитовидная железа острым путем отделяется от трахеи. При тотальной тиреоидэктомии подобную процедуру повторяют на другой стороне.
Для минимизации инвазивности оперативного вмешательства на щитовидной железе, были предложены другие подходы, такие как видео-ассистированные операции и эндоскопическая тиреоидэктомия через аксиллярные разрезы. Эти методы доступны, однако явные преимущества перед традиционным открытым доступом не доказаны и требуют дальнейших исследований.

Осложнения тиреоидэктомии
Общими осложнениями после операции на щитовидной железе являются кровотечения, раневые инфекции и формирование келоидного рубца. К специфическим осложнениям относятся повреждение возвратного гортанного нерва (< 1%) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, транзиторная гипокальциемия (1,6-50%), постоянная гипокальциемия (< 2% для тиреоидэктомии) и повреждение окружающих структур, таких как пищевод, крупные сосуды (сонная артерия, внутренняя яремная вена), шейный отдел симпатического ствола.