I. Общебиографические сведения. Характеристика личности по настоящего заболевания
Обследование больного. Расспрос. Жалобы. Анамнез заболевания. История жизни.
Объективное исследование больного. Общий осмотр. Температура тела. Осмотр лица. Осмотр кожных покровов. Пальпация периферических лимфатических узлов. Осмотр и пальпация щитовидной железы. Объективные методы исследования. Постановка диагноза. Прогноз
Начальным этапом обследования больного является расспрос. Правильно проведенный расспрос может привести практически к постановке диагноза, а далее проводимые объективные и инструментальные методы исследования окончательно подтвердить его. К основным методам обследования относятся сбор анамнеза, осмотр, перкуссия, аускультация, пальпация, а к дополнительным - клинико-лабораторные, инструментальные и другие методы исследования. Основные методы исследования могут быть объективными или физикальными (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и субъективными (расспрос).
Расспрос, как правило, проводится целенаправленно, с учетом предполагаемого возможного заболевания. Расспрос складывается из выявления жалоб больного и изучения анамнеза (совокупности сведений о пациенте). Сбор анамнеза требует от врача не только специальных знаний, но и психологической подготовки, а также большой общей эрудиции для установления доверительных отношений с пациентом, психологического контакта, тактичного ведения беседы.
Жалобы
После выяснения паспортных данных оцениваются жалобы больного. Вначале дают возможность больному самому высказаться, основываясь на своих субъективных ощущениях, затем надо уточнить жалобы с помощью дополнительных вопросов. При изучении жалоб на боли необходимо выяснить их характер (постоянный или в виде приступа), локализацию, интенсивность, иррадиацию, время их появления и сопутствующие обстоятельства, факторы, усиливающие или ослабляющие боли, влияние на них физической нагрузки и медикаментов. Даже если у больного отсутствуют жалобы и он чувствует себя здоровым, необходимо тщательное изучение анамнеза заболевания.
Анамнез заболевания
Важно узнать, когда и как возникло заболевание, как оно развивалось, т. е. динамику заболевания. Многие больные склонны рассказывать о последнем ухудшении самочувствия как о начале болезни (например, больной может сказать, что у него вчера «поднялось давление», была тошнота, рвота, в то время как на самом деле давность заболевания составляет 15 лет).
Важным вопросом является, как (остро или постепенно) возникло заболевание. При тщательном расспросе больного может выясниться, что так называемые общие жалобы (похудание, слабость, температура) беспокоят его уже давно. Течение заболевания у разных больных, у молодых и пожилых, может быть различным. Надо помнить, что в настоящее время «клиника» болезней может меняться, появились так называемые «маски» заболеваний. Все это усложняет оценку анамнеза.
Результаты проведенных ранее исследований важны с точки зрения динамики заболевания (сколько было ухудшений, возникновений рецидивов). Важно узнать, как и чем больной лечился ранее. Методы лечения могут быть медикаментозными, хирургическими, физиотерапевтическими, а также нетрадиционными. Необходимо выяснить, не было ли лечение неэффективным по вине больного (если больной не принимает или нерегулярно принимает лекарственные средства). Далее выясняется причина госпитализации: ухудшение состояния, плановое лечение, случайное выявление патологии, острое развитие болезни. В заключение выясняют, как изменилось состояние больного за время пребывания в стационаре (улучшение, ухудшение, без динамики).
История жизни
Анамнез жизни (anamnesis vitae ) представляет собой медицинскую биографию больного, которая включает сведения о месте рождения, образовании, наследственных факторах, условиях жизни в прошлом и настоящем, материальной обеспеченности, семейном положении, привычках, условиях работы и проведения отдыха, степени физической активности и эмоциональной нагрузки. Изучение истории жизни позволяет провести углублённый анализ физического, психического и социального развития обследуемого, его образа жизни с целью обнаружения возможных факторов риска и пусковых механизмов ухудшения здоровья или возникновения заболевания.
Историю жизни пациента изучают в определённой последовательности.
3. Профессиональный (трудовой) анамнез позволяет не только изучить профессиональный маршрут (кем и где работал), стаж работы в основной профессии, но и условия работы с учетом наличия профессиональных вредностей (например, при работе в типографии может развиться свинцовая интоксикация, а работа в ночную смену может провоцировать криз при гипертонической болезни). Знание неблагоприятной роли определённых производственных факторов позволяет дать больному конкретные рекомендации.
4. Бытовой анамнез (материальные, жилищные условия). Изучение бытового анамнеза включает в себя жилищные условия, состав и количество членов семьи, среднемесячный заработок и бюджет семьи, наличие подсобного хозяйства, режим питания.
5. Перенесенные заболевания и травмы. Некоторые из них могут провоцировать развитие различных заболеваний (например, перелом руки может осложниться остеомиелитом, который может привести к развитию амилоидоза внутренних органов). Следует особо выяснить у больного о длительных лихорадочных состояниях, отёках тела, кровотечениях. Перенесённые ранее многократные ангины предрасполагают к заболеваниям сердца, почек, суставов.
6. Эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными, инъекции, хирургические вмешательства, нахождение в определённой, неблагополучной по данному инфекционному заболеванию местности, перенесённые ранее инфекционные заболевания, переливаниях крови).
7. Гинекологический анамнез (характер менструаций, течение беременностей и родов, аборты, климакс). Необходимо также выяснить о контрацептивных мерах (длительное использование гормональных препаратов может приводить к серьёзным осложнениям).
8. Вредные привычки, в том числе употребление наркотиков. Курение является фактором риска заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Алкоголь отрицательно влияет на нервную систему, изменяет функционирование жизненно важных органов, особенно печени.
9. Аллергологический анамнез (прежде всего, аллергические реакции на лекарства и диагностические препараты. У большой части населения отмечается сенсибилизация к различным аллергенам (пыль, продукты и др.).
10. Наследственность. Очень важным является изучение наследственного анамнеза, то есть сведений о состоянии здоровья родителей и близких родственников. Вначале собирают сведения об отце и матери, а затем о родственниках по восходящей (деды и бабки) и по боковым линиям.
11. Страховой анамнез, наличие страхового полиса, группы инвалидности (группа инвалидности может быть дана не по медицинским, а по социальным причинам).
При сборе анамнеза желательно стремиться к возможно более откровенной беседе с больным, создавая психологическую атмосферу доверия, уверенности больного в важности и необходимости лечебных мероприятий.
Температура тела
Нормальная температура тела принимается равной 36,5 - 37°С в подмышечной впадине (у детей несколько выше, а у пожилых - ниже). Температура слизистой оболочки ротовой полости, влагалища, прямой кишки выше, чем температура кожи в подмышечных и паховых областях на 0,2 - 0,4°С. Нормальная температура в течение суток дает небольшие колебания, зависящие от работы или приема пищи. Температура может повышаться и под влиянием напряженной умственной работы, но не более на 0,1 - 0,15°С. Повышение температуры может произойти под влиянием резких эмоций, однако в подобных случаях оно кратковременно. Как правило, дневная температура выше ночной . Температура наиболее низка в ночные часы и перед утром.
Существует два максимума: один приходится на утренние часы (между 7 и 9 часами), другой - на вечерние (17-19 часов). Эти интервалы и выбраны для измерения температуры.
В ряде случаев с целью выявления более точных колебаний суточной температуры при некоторых заболеваниях ее измеряют через каждые 2-3 часа.
Лихорадка - это сложный патологический процесс, развивающийся как общая реакция организма на различные внешние, преимущественно инфекционные, воздействия и выражающиеся в ряде расстройств обмена веществ и функций всех физиологических систем организма. Главным симптомом, входящим в симптомокомплекс лихорадки, является повышение температуры вследствие расстройства теплорегуляции. Принято считать, что температура у здорового человека не превышает 37°С.
Различают следующие степени повышения температуры: 1) субфебрильная температура (между 37 и 38°С); 2) умеренно повышенная (между 38 и 39°С); 3) высокая - между 39 и 41°С ; 4) чрезмерно высокая, гиперпиретическая (свыше 41°С). Высота температуры зависит от возраста, состояния питания, утомления. В зависимости от дневных колебаний температуры различают следующие типы лихорадок:
1. Постоянная лихорадка (febris continua ): температура обычно высокая, держится длительно, суточные колебания отмечаются в пределах 1 °С. Встречается при круппозной пневмонии, сыпном и брюшном тифе;
2. Лихорадка ремиттирующая , послабляющая (febris remittens ): суточные колебания в пределах 1 - 1,5 °С без снижения до нормы (очаговая пневмония, нагноение);
3. Истощающая лихорадка (febris hectica ) - длительная, с суточными колебаниями в 4 – 5 °С и падением до нормального и субнормального уровня (сепсис, нагноительное заболевание, тяжелый туберкулез легких);
4. Извращенная лихорадка (febris inversa ): сходна по характеристике с гектической , но максимальная температура отмечается утром, а вечером может быть нормальной (сепсис, тяжелый);
5. Неправильная лихорадка (febris irrigularis ): характеризуется неопределенной длительностью с неправильными и разнообразными суточными колебаниями;
6. Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens ): чередование в течение дня периодов повышенной температуры с периодами нормальной или пониженной (малярия);
7. Возвратная лихорадка (febris reccurens ): закономерная смена высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью в несколько дней (возвратный тиф);
8. Волнообразная лихорадка (febris undulans ): характеризуется сменой периодов постоянного повышения температуры периодами нормальной или повышенной температуры (лимфогранулематоз, бруцеллез) (рис. 5, в).
Субнормальная температура наблюдается:
а)после кризиса у больных крупозной пневмонией;
б)при коллапсе, когда резкое падение температуры сопровождается малым частым пульсом, резкой бледностью, общей слабостью, похолоданием конечностей;
в)после сильных потерь крови;
г)как временное явление при хронических заболеваниях сердца и легких;
д)при хронических истощающих болезнях (рак пищевода);
е)у больных с психическими нарушениями;
ж)при нарушении обмена веществ (микседема).
Важным моментом является оценка телосложения и типа конституции (астеническое , гиперстеническое , нормостеническое ). Это важно выяснить, так как расположение внутренних органов у астеников и гиперстеников различно. И наконец, оценка осанки и походки может свидетельствовать о состоянии опорно-двигательного аппарата. Таким образом, оценивается: 1) форма грудной клетки, 2) наличие отеков, которые могут быть местными и общими (анасарка), 3) состояние лимфатических узлов. Исследование лимфатических узлов проводят в одноименных симметричных областях, начиная с подчелюстных.
Осмотр лица
В первую очередь обращаем внимание на выражение лица, правильность черт, симметричность и пропорциональность их, так как есть заболевания, при которых лицо может быть асимметрично, например парез лицевого нерва. Затем оцениваем состояние кожи, наличие отеков на лице, его одутловатость, например при отеке Квинке , лечении кортикостероидными препаратами. Можно также наблюдать своеобразное лицо при лихорадке, туберкулезе, базедовой болезни, микседеме, лицо «восковой куклы» при пернициозной анемии Аддисона - Бирмера , «лицо Гиппократа» при перитоните, «львиное» лицо при проказе.
Для больных нефритом характерно бледное, отечное, бесформенное лицо с опухшими веками и узкими глазными щелями, при этом внешний вид часто бывает изменен до неузнаваемости. Бледная одутловатость лица и век наблюдается также у больных трихинеллезом, тяжелой анемией. Бледновато-желтое, широкое, равномерно заплывшее лицо со сглаженными контурами, укрупненными чертами, вялой мимикой, мешкообразной отечностью век, суженной глазной щелью и застывшим, тусклым, равнодушным взглядом запавших вглубь глаз может указывать на наличие гипотиреоза, особенно у женщин с признаками раннего увядания. При выраженной недостаточности кровообращения лицо одутловатое, обрюзглое, желтовато-бледное с синюшным оттенком, глаза тусклые, слипающиеся, рот постоянно полуоткрыт, губы багрово-синего цвета, несколько выпячены и как бы ловят воздух (лицо Корвизара ). Одутловатость лица может наблюдаться у больных хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой, осложненных эмфиземой легких, либо при сдавлении лимфатических путей, например массивным выпотом в полость перикарда или плевры. Одутловатость и цианоз лица в сочетании с отечностью и синюшностью шеи, верхнего плечевого пояса, расширением и набуханием подкожных вен верхней половины тела обычно вызваны тромбозом верхней полой вены или сдавлением ее извне, например аневризмой дуги аорты, опухолью средостения, загрудинным зобом. Внезапное развитие выраженной отечности лица характерно для аллергического отека (отек Квинке ). Иногда можно отметить, что больной выглядит моложе или, напротив, старше своих лет. В частности, моложаво выглядят больные тиреотоксикозом, адипозогенитальной дистрофией, туберкулезом легких. Преждевременное появление признаков увядания на лице (прогерия ) характерно для больных порфирией , гипотиреозом и некоторыми другими эндокринными заболеваниями (рис. 7).
Уши
Вначале обращают внимание на положение, размеры и форму ушных раковин, состояние покрывающей их кожи. Затем осматривают и ощупывают околоушные области спереди и позади ушных раковин (рис. 8). При подагре на ушных раковинах нередко можно обнаружить отложения кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (тофусы ) в виде просвечивающихся через кожу беловато-желтых плотных бугорков. Околоушные слюнные железы в норме не видны и пальпаторно не определяются. У больных воспалительным поражением околоушных слюнных желез (паротит) спереди от ушных раковин появляется заметная одно- или двухсторонняя опухолевидная припухлость, в зависимости от остроты процесса мягкотестовидной или плотноэластической консистенции, нередко болезненная при пальпации. Острый двусторонний паротит обычно вирусного происхождения, а односторонний - бактериального. Причиной хронического паротита могут быть камни слюнных протоков или аутоиммунное поражение желез (синдром Шегрена ). Одностороннее увеличение околоушной железы бывает вызвано опухолевым поражением. Умеренная припухлость и болезненность околоушной области спереди от козелка наблюдается также при артрите височно-нижнечелюстного сустава. Осмотр наружных слуховых проходов позволяет выявить воспалительные изменения выстилающей их кожи и наличие отделяемого. Серозное илигнойное отделяемое наблюдается у больных воспалением среднего уха (мезатимпанит ), а также при фурункуле наружного слухового прохода. Кровянистое отделяемое из ушей, появившееся после травмы, является важным признаком перелома основания черепа, а также может быть следствием баротравмы уха.
Нос
Обращают внимание на размеры и форму носа, состояние покрывающей его кожи. После этого проводят ощупывание и поколачивание в области корня носа, его спинки, в местах проекции верхнечелюстных (гайморовых) и лобных. Затем осматривают преддверья носа и носовые ходы. Для этого врач одной рукой отклоняет назад и фиксирует голову больного, придавая ей необходимое положение, большим пальцем другой - приподнимает кончик носа кверху, просит больного глубоко дышать через нос и, поочередно надавливая пальцем снаружи на крылья носа, определяет степень проходимости носовых ходов (носовое дыхание) по шуму воздушной струи или амплитуде движений ватного фитилька, поднесенного к открытой ноздре (рис. 9).
Многие патологические процессы могут приводить к изменению формы и размеров носа, а также покрывающей его кожи.
При травме нос припухлый и багрово-синий. Непропорционально большой мясистый нос характерен для больных акромегалией. У пожилых пациентов, страдающих розовыми угрями, и у алкоголиков нос иногда увеличивается в размерах, становится дольчатым и багрово-красным («шишковидный» нос, или ринофима ). У больных системной склеродермией нос узкий, истонченный, кожа над ним не собирается в складку.
К деформации переднего отдела носа вследствие сморщивания его хрящевой части приводят риносклерома, туберкулез, рецидивирующий перихондрит . Западение спинки носа (седловидный нос) вызывают изменения костных его структур вследствии перенесенных травм, сифилиса или проказы.
Наличие в носовых ходах слизистого или гнойного отделяемого свидетельствует о воспалительном поражении слизистой оболочки самого носа (ринит) или его придаточных пазух (синусит). Затрудненное носовое дыхание может быть вызвано многими причинами: вазомоторным ринитом, полипозным синуситом, гипертрофией носовых раковин, аденоидами, искривлением, гематомой или абсцессом носовой перегородки, наличием в носовых ходах инородного тела либо опухоли. При выраженной одышке нередко отмечается раздувание крыльев носа при дыхании.
Глаза
При осмотре глаз вначале визуально определяют ширину и равномерность глазных щелей, положение глазных яблок в глазницах (рис. 10 ). Обращают внимание на форму и подвижность (частоту мигания) век, состояние покрывающей их кожи, сохранность ресниц и бровей. Затем осматривают слизистую оболочку конъюнктивы и глазные яблоки. Для этого врач большими пальцами оттягивает книзу нижние веки и просит больного смотреть вверх. Отмечают цвет слизистой оболочки, степень ее увлажненности (блеск), выраженность сосудистого рисунка, наличие высыпаний и патологического отделяемого.
При осмотре глазных яблок определяют состояние склер, роговиц, радужек, форму, размеры и равномерность зрачков. Для определения объема движений глазных яблок врач помещает какой-либо небольшой предмет (неврологический молоток или авторучку) на расстоянии 20 - 25 см от глаз больного. Предложив больному, не поворачивая головы, фиксировать взгляд на этом предмете, его перемещают вправо, влево, вверх, вниз, наблюдая за амплитудой движений глазных яблок. Постепенно удаляя предмет от глаз больного, а затем приближая его, определяют способность глазных яблок к конвергенции. Двустороннее сужение глазных щелей может быть вызвано отеком век, что характерно прежде всего для болезней почек. При этом веки набухают, становятся водянистыми, кожа их истончается. Вместе с тем сужение глазных щелей вследствие отека век, хотя и менее выраженное, иногда наблюдается также при микседеме и трихинеллезе.
Припухлость и цианоз век характерны для тромбоза кавернозного синуса, тогда как отечность и своеобразная лиловая окраска век («гелиотропные очки»)- типичное проявление дерматомиозита. К припухлости (вздутию) век приводит также подкожная эмфизема, вызванная переломом костей глазницы и проникновнением воздуха из придаточных пазух носа под кожу. При пальпации такой припухлости выявляется характерная крепитация. Одностороннее сужение глазной щели наблюдается при отеке век, обусловленном воспалительным, травматическим либо опухолевым поражением самих век или глазницы, а также при стойком опущении верхнего века (птоз) вследствие нарушения его иннервации.
Осмотр кожных покровов
Оценивается наличие высыпаний, цвет кожных покровов, сосудистый рисунок на коже, участки депигментации, т. е. витилиго, эластичность кожи. Виды сыпи на коже: эритематозная , волдырная , геморрагическая (пурпура, например, при болезни Шенляйна - Геноха ), буллезная, например при пузырчатке. Может быть «мраморная» кожа при СКВ, туберкулезе. Оценивается состояние волос, ногтевых пластинок (например, ломкие ногти при железодефицитной анемии, в виде «часовых стекол» - при хронических заболеваниях легких). Можно наблюдать так называемый «капиллярный пульс» при аортальной недостаточности.
Пальпация периферических лимфатических узлов
Их ощупывание производится в следующей последовательности: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. У здорового человека прощупываются мягкие (до 1 см), безболезненные, эластичные, неспаянные между собой и окружающими тканями, подвижные лимфатические узлы (рис. 11,12).
Постановка диагноза
При постановке диагноза учитываются:
· Сбор анамнеза болезни, анамнеза жизни.
· Объективное обследование больного.
· Инструментальные методы обследования.
· Расширение диагностического поиска (дополнительные методы).
· Консилиумы, консультации.
· Прижизненная биопсия, диагностическая лапаротомия.
· Постановка диагноза.
Виды диагностики:
· прямой (симптоматический),
· методический.
Прямой тип состоит в том, что врач на основании какого-либо симптома проводит ряд исследований, которые имеют отношение к этому симптому, например, при оказании неотложной помощи. Он может привести к ряду ошибок из-за односторонности исследования. Методический тип более доскональный, так как учитываются основные жалобы, анамнез, исследуются все органы.
Прогноз
Прогноз - это обоснованное предположение о том, что произойдет с больным.
Виды прогноза: прогноз для жизни (prognosis quoad vitam ), прогноз для полноты выздоровления (prognosis quoad valitudinem ), для продолжительности жизни (prognosis quoad decursum morbi ), для восстановления функции пораженных органов (prognosis quoad functionem ), для труда (prognosis quoad laborem ). А также: хороший (bona ), плохой (mala ), сомнительный (dubia ), очень плохой (pessima ), предвещающий смерть (letalis ). Необходимо учитывать возможность врачебной ошибки.
Анамнез жизни anamnesis vitae. Сведения о жизни больного имеют большое значение для выяснения характера настоящего заболевания и установления причин и условий его возникновения.
Сведения об истории жизни пациента собирают по определенному плану:
I. Общебиографические сведения:
- место рождения (некоторые болезни больше распространены в определенных местностях, например эндемический зоб);
- возраст родителей больного при его рождении;
- о характере протекания самой беременности (угроза выкидыша, инфекционные болезни, применение лекарственных веществ и т. д.);
- о родах (в срок, степени доношенности, каким ребенком и от каких родов);
- о вскармливании (грудное или искусственное);
- о преморбидных состояниях (гипо- или гипертрофия, рахит или другие "фоновые" заболевания);
- об общих условиях жизни в детстве и юности (местность, семейные обстоятельства, жилищные условия, питание);
- об особенностях физического и умственного развития;
- о половой зрелости;
- причинные факторы возникновения заболевания и условия, отличающие течение и исход заболевания (недостаточное физическое воспитание и закаливание, плохой уход, нерациональный режим дня, неполноценное питание, несоблюдение эпидемиологического режима и т. д.).
II. Сведения о перенесенных инфекциях:
- детские инфекционные болезни (корь, скарлатина, дифтерия, эпидпаротит, ветряная оспа, краснуха и др.), тяжесть их проявлений, наличие осложнений;
- частые простудные инфекции (ОРЗ, грипп и др.), характер их проявлений, наличие осложнений. Например, частые ангины с длительными лихорадочными состояниями, опуханием и болезненностью суставов (развитие ревматоидного процесса) могут вызывать развитие осложнений со стороны дыхательной и выделительной систем;
- врожденные инфекционные заболевания (сифилис, листериоз и др.) Выясняются выезды в страны Африки, Азии, Южной Америки и т. д. (для выявления малярии, лейшманиоза, трипаносомоза и многих других инфекций); контакты с окружающей природой и домашними животными, скотом. Так, в случае развития инфекционной патологии, например, при ГЛПС (геморрагической лихорадке с почечным синдромом) источником является вирус, передающийся мышевидными грызунами; при бруцеллезе (в основном болезни работников сельского хозяйства) происходит заражение бруцеллами от крупного и мелкого рогатого скота. Выясняются хронические очаги инфекции у больного: гаймориты, кариес зубов и т. д.
III. Сведения о вредности производства: химическое (ядохимикаты, пестициды и др.), радиоактивное и т. д.
IV. Сведение о социальных вредных привычках: склонность к алкоголизму, наркомании, табакокурению, токсикомании и т. д.
V. Семейно-наследственный анамнез позволяет выяснить состояние здоровья родственников и тем самым помогает распознаванию заболеваний у данного больного.
При наличии в семье больного туберкулезом имеется опасность инфицирования всех членов семьи.
Собирая семейно-наследственный анамнез, важно выявить не только возможные источники инфекции в окружении больного, но также предрасположенность к развитию определенной патологии - такой, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, желчно-каменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др. Эти заболевания не являются наследственными, а являются фенотипическими, то есть такими, при которых передается по наследству не сама болезнь, а лишь предрасположенность к ней, способная проявиться в болезнь под влиянием определенных внешних условий (стресс, инфекции и др.).
В основе этой предрасположенности могут быть иммунные и неиммунные механизмы. Так, иммуногенетикой установлена связь некоторых аллелей главного комплекса гистосовместимости (система HLA) с определенными заболеваниями, установлен процент относительного риска их возникновения. Так, у человека, имеющего аллель молекулы HLA DR5, есть 3,2% риска развития аутоиммунного тиреоидита (Хашимото), а у обладающего аллелью HLA DR3 - 56,4% риска возникновения герпетиформного дерматита, 13,9% риска развития хронически активного гепатита и др. При этом само заболевание по наследству не передается.
Рассматривая наследственные (генотипические) заболевания, передающиеся из поколения в поколение, учитывается тип наследования: аутосомный, рецессивный, доминантный или сцепленный с полом; гомозиготное или гетерозиготное носительство генов, а также степень выраженности гена в признак, то есть его экспрессивность.
Основными методами диагностики наследственной патологии являются гениалогический анализ, метод цитогенетики, генетики соматических клеток и др. Генетический анализ обеспечивает раннюю диагностику, их рациональную профилактику, оценку риска появления в семье больного ребенка, степень наследственной патологии, а в некоторых случаях возможность патогенетической терапии.
Клинический пример №1
Больной С, 64 лет
Анамнез жизни:
Данных за отягощенную
наследственность не выявлено. Дочь больного страдает хроническим психическим
заболеванием. Рос в бедной крестьянской семье, имел 6 братьев и сестер. В
детстве в развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 7 лет. Всегда
отличался прилежанием, трудолюбием, учился хорошо и с удовольствием. Окончил 7
классов школы, геологический техникум. Далее закончил
геологический факультет университета, аспирантуру НИИ
геологоразведки. Быстро защитил диссертацию. Плодотворно работал, защитил
докторскую диссертацию. В возрасте 51-54 лет
занимал
должность зам.директора НИИ по
научной части, после - главного научного сотрудника НИИ. С 58 лет – не
работает, инвалид 2 группы по психическому заболеванию. Женат,
имеет взрослых сына и дочь. Проживает с женой, дочерью и
внуком в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские
инфекции, простудные
заболевания. ЧМТ с потерей сознания в 1984 году,
лечился стационарно.
Соматически: ИБС, атеросклероз коронарных артерий, стенокардия напряжения 2 ф.к., ГБ 2ст, пресбиопия, нач.возрастная катаракта, ангиосклероз сетчатки, сосудистая энцефалопатия.
Анамнез заболевания:
В структуре личности больного всегда присутствовали
психастенические черты: тревожность, стеснительность, неуверенность в
себе, впечатлительность. Сочетаясь с трудолюбием, добросовестностью и
аккуратностью, склонностью к
перфекционизму, они находили свою компенсацию сперва в отличной учебе,
затем в
напряженной работе. Практически всю свою научную деятельность больной
был
поглощен новыми разработками, пытался воплотить их в жизнь. В этом
проявил
известную настойчивость, преодолевая множество преград. Впервые
подготовил
докторскую диссертацию в возрасте 32 лет, но к защите тогда не был
допущен, стал доктором наук лишь в 45 лет. При этом отмечал, что
всегда испытывал тревогу, неловкость, общаясь с начальством и
подчиненными, при
публичных выступлениях. Лишь напряженная работа, стремление доказать
свою
правоту, позволяли преодолеть мнительность, неуверенность в себе,
служили
средством самоутверждения. В результате к 50 годам получил заслуженное
признание, занял ответственную должность, стал ездить на заграничные
конгрессы.
Новые обязанности в сочетании с начавшимся периодом инволюции,
послужили
причиной декомпенсации личностных свойств. Отмечал усиление
тревожности, неуверенности в себе, осознание ответственности мешало
выступать перед широкой аудиторией,
боялся сказать "не то", забыть текст. Малейшие неприятности на службе
вызывали тревогу. Впервые лечился в НИПНИ им. Бехтерева в возрасте 52
лет в течение 3-х месяцев. Тогда, после неудач на работе, развилась
тревога, страх,
что могут уволить. После выписки сохранял удовлетворительную
работоспособность,
эпизодически принимал амитриптилин. В то
время в состоянии психоэмоционального напряжения возникали явления
спастического сокращения мышц лица, диафрагмы, не мог говорить,
чувствовал ком
в горле, нехватку воздуха. Состояния проходили сами собой после
разрешения
ситуации. Неоднократно обследовался на неврологических отделениях,
органической
патологии не находили. В возрасте 57 лет очередное ухудшение состояния.
Тогда его подчиненные не укладывались в график научной работы, возникли
претензии со
стороны заказчика. В ответ на ситуацию развилась тревога, появились
навязчивые
мысли об увольнении, думал, что после этого, лишившись средств к
существованию,
не сможет оплачивать квартиру и будет выселен с семьей на улицу. Безо
всякой
причины стал бояться выходить на улицу, большую часть времени проводил
в постели,
временами неожиданно вскакивал, начинал метаться по квартире, держась
за голову, стереотипно повторяя
"ужас, ужас". В стационаре сохранялась тревога, доходящая до степени
ажитации, сопровождающаяся спастическими явлениями. Выявлялся
положительный
диазепамовый тест: после введения диазепама уходили явления
спастичности, мог рассказать о своем
состоянии, о ситуации на работе и дома, жаловался на гнетущую его
тревогу,
говорил, что беспокоится за свое место и материальное положение семьи,
критически оценивал преувеличенность своих опасений, но отмечал, что
ничего не
может с собой поделать. В экспериментально-психологическом обследовании
отмечалась недостаточность внимания и памяти, психастенические черты
личности,
склонность к формированию идей отношения. В то время уже отмечались
напряженные
отношения с женой и детьми, чувствовал себя изгоем в собственной семье.
В ходе
лечения отмечалась положительная динамика. После выписки вернулся на
работу, несколько месяцев успешно работал. Однако затем состояние
вновь
ухудшилось: вновь появилась тревога, страх потерять работу, лишиться
квартиры.
Постепенно присоединились ипохондрические идеи нигилистического
содержания: утверждал,
что у него атрофировался кишечник, высох мозг. Отказывался от еды,
довел себя
до истощения. Был госпитализирован в стационар с диагнозом
инволюционная
депрессия. Тревога, опасение за будущее семьи долго оставались
резистентными к
терапии, находился в стационаре более ½ года, получил инвалидность по
психическому заболеванию, с этого времени не работает. Следующая
госпитализация в возресте 60 лет, тогда отмечались резистентная к
терапии депрессивная
симптоматика с выраженной тревогой, отрывочными бредовыми идеями
виновности на
фоне нарушений памяти, затруднений при воспроизведении дат,
обстоятельности
мышления, брадифреничности. По заключению невролога: рассеянная
неврологическая
симптоматика сосудистого генеза. Выписан с диагнозом "инволюционная
депрессия, осложненная сосудистым заболеванием головного мозга". В
дальнейшем многократно госпитализировался в ПБ с тревожными
депрессиями,
бредовыми идеями виновности, обнищания, зачастую нелепого содержания
(коллеги
могут заподозрить его в продаже секретных материалов, заведут уголовное
дело;
обвинял себя в том, что присвоил себе подаренный ему микроскоп, заразил
окружающих чесоткой; опасался, что ему не будут платить пенсию, семья
окажется
на улице, будет голодать и т.д.). Отмечались выраженные тревожные
состояния,
доходящие до степени субступора, быстрое и непредсказуемое развитие
тревоги и
бредовых переживаний. Госпитализации длительные.
Дома лекарства принимал не всегда регулярно, в бытовых вопросах
проявлял беспомощность,
постоянно контролировался женой и дочерью. Последние зачастую
предъявляют больному
претензии по обыденным вопросам, дополнительно его травмируя. Очередная
госпитализация в ПБ обусловлена развитием тревожно-депрессивного
состояния с бредовыми идеями самоуничижения.
При осмотре:
Ориентирован
в целом верно. Выглядит старше своих лет, пониженного питания. Сидит в
скорбной позе, плечи и голова опущены, старается не смотреть на
собеседника. Двигательно и идеаторно заторможен, на вопросы отвечает
односложно, после длительных пауз. Настроение подавленное, напряжен,
тревожен. Говорит, что из-за него его "семья окажется на улице," т.к.
он "ответственный квартиросъемщик", а лечится в больнице и "уже не
выпишется". Обвиняет себя в том, что он "не так" воспитывал своего
внука, и тот вырастет "неучем", "закончит плохо". Считает, что болен
какой-то "заразной" болезнью, т.к. видит, что окружающие на него "косо
смотрят", чураются его, понял это когда один из соседей по палате не
дал ему подмести пол, сказав, что "для этого здоровых хватает".
Перспектив в будущем не видит, во всех бедах винит себя. Без критики к
состоянию.
Диагноз:
Психотическое
депрессивное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (сосудист., инволюционн.)
Клинический пример №2,
Больной А, 73 лет.
Анамнез:
Родился в Ленинграде. Мать больного в
старческом возрасте страдала слабоумием, отец, по сведениям больного, умер от
рака в психиатрической больнице, куда попал, узнав о своем диагнозе. В детстве в развитии от
сверстников не отставал. Окончил 10 классов школы,
Горный институт. Около 10 лет работал горным инженером на шахте. Затем учился в
аспирантуре, но степень не защищал. Работал в НИИ научным работником. Более 12 лет на пенсии. Инвалид 2 группы по общему
заболеванию (ГБ). Женат, имеет 2 взрослых сыновей. Проживает с женой в
отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний: детские инфекции, простудные
заболевания. Длительное время страдает ГБ с высокими цифрами АД,
ИБС, стенокардией. Страдает язвенной болезнью желудка, хр.холециститом.
Переносил ЗЧМТ в 1953 и 1987 годах, оба раза лечился стационарно.
Анамнез заболевания:
Родные отмечают всегда присущие больному тревожность,
"капризность", потребность во внимании со стороны окружающих,
повышенную
озабоченность своим здоровьем. Эти черты, в сочетании с легкими
дисмнестическими расстройствами, эмоциональной лабильностью, вязкостью
мышления, ригидностью, усилились в последние годы на фоне течения ГБ.
Примерно за 3 года до настоящего поступления, после смерти сестры от
онкологического заболевания, снизилось
настроение, появился страх, что он тоже болен, видел у себя симптомы
рака
желудка, кишечника. Искал всестороннего обследования, говорил, что
скоро умрет. Год назад появился страх, что они с женой неправильно
платили за квартиру, их
могут выселить. Лечился стационарно на кафедре психиатрии ВМА
. Отмечалась положительная
динамика. Дома некоторое время принимал поддерживающую терапию. Состояние
изменилось за 2 месяца до настоящей госпитализации: усилилась тревога, казалось, что болен
какой-то неизлечимой болезнью, мучили запоры. Постоянно требовал внимания со
стороны жены, предъявлял ей множество требований, боялся отпускать из дома, не хотел
оставаться один, говорил, что скоро умет. Жена старалась выполнять желания
больного, однако он оставался недоволен, обвинял жену и сыновей в том, что они
плохо о нем заботятся. Вскоре стал подозревать жену в том, что она хочет от
него избавиться. Был напуган визитом сантехника, решил, что это жена пригласила
сообщника себе в помощь. Замечал, что в его отсутствии его вещи (например,
марки) приходят в беспорядок, подозревал, что кто-то проникал в их квартиру. Когда
к нему пришел новый врач из поликлиники, испугался, что он "подставной", и может
его отравить какими-то лекарствами, не исключал, что он любовник его жены (ей
72 года). В причинах отлучек жены из дома стал подоздревать встречи с мужчинами. Послендние несколько недель замечал,
что из дома напротив за их окнами следят, видел подозрительных людей, мелькание
стекол бинокля. Были мысли, что их с женой, как пожилых и беззащитных людей,
хотят как-то нейтрализовать и завладеть квартирой. Говорил, что надо обратиться
в ФСБ. Затем пришел к выводу, что эти люди связаны с женой, и их цель
избавиться от него.
В
день госпитализации вновь чувствовал себя плохо, был тревожен,
требовал, чтобы жена была рядом. В окне напротив увидел мужчину, якобы
следившего за их окном, затем заметил, что жена подошла к окну и
поправила волосы, чем, по мнению больного, подала особый знак тому
мужчине.
Почувствовал сильный страх, казалось, что умирает. Сам вызвал
неотложную помощь.
Врач неотложной помощи, выслушав опасения больного, вызвал бригаду
скорой психиатрической помощи.
Госпитализирован в ПБ.
При поступлении:
Ориентирован всесторонне верно,
тревожен, суетлив, многоречив. Ипохондричен, перечисляет множество
своих
болезней, говорит, что тяжело болен и должен умереть, не проживет в
больнице и
дня. В отношении прочих переживаний доступен с трудом, лишь после
установления с врачом доверительного контакта рассказывает ему, что
дома чувствовал, что "вокруг следят и что-то должно
случиться", говорит о постоянной слежке из дома напротив, однако, чем
она вызвана объяснить не хочет. О жене говорит насторожено, считает,
что без
него она уедет из города "отдыхать". Мышление обстоятельное,
присутствуют отдельные дисмнестические расстройства. Без критики.
Ссылаясь на
свое соматически ослабленное здоровье, согласие на госпитализацию и
лечение
дать отказался, была оформлена недобровольная госпитализация по ст 29
п. В закона РФ о психиатрической помощи.
В стационаре первые дни лечения сохранялась выраженная тревога, заявлял, что тяжело болен, вот-вот умрет, что у него "везде атеросклероз", "атрофировался кишечник". Продолжал утверждать, что за ним следили, хотели убить. В режим отделения укладывался с трудом, был навязчив с просьбами, постоянно жаловался на запоры, отмечались значительные колебания АД, на фоне которых усиливалась тревога. В ходе лечения стал спокойнее, хотя длительное время оставалась ипохондрическая фиксация на функционировании внутренних органов, сниженный фон настроения. Постепенно появился аппетит, физически окреп. Стали доступны переживания больного, рассказал о своих подозрениях в адрес жены, утверждал что жена завела себе более молодого и здорового любовника и решила от него избавиться. В последующем появилась критика к этим переживаниям, а после выровнялось настроение, стал активно пользоваться прогулками, смотрел ТВ, жалоб не предъявлял, радушно встречал жену на посещениях. Перед выпиской состояние оставалось стабильным. Депрессии нет. Обстоятелен, вязок, ригиден в суждениях. Склонен к тревожным реакциям по бытовым вопросам. Бредовых идей не высказывает. Суицидных, агрессивных тенденций не выявляется. Сон и аппетит в норме. Критика болезни формальная. В удовлетворительном состоянии выписывается домой в сопровождении жены, просившей о выписке больного.
Соматический статус: ИБС, стенокардия 2 ф.к., ГБ 2 ст., язвенная болезнь желудка и 12 п.к.
Невропатолог: ЦВБ, ДЭ 2ст.
ЭЭГ умеренно выраженные диффузные изменения БЭА
Психолог: изменение психических процессов по органическому типу умеренно степени выраженности (снижение способности к обобщению, расстройства фиксационной памяти умеренной степени выраженности), отмечается легкий астенический компонент. Из особенностей эмоционального реагирования на момент обследования выявляется клинически выраженная тревога, депрессии не выявляется.
Лечение: зипрекса ВСД 5 мг, феназепам ВСД 2 мг, сонапакс ВСД 50 мг, стимулатон ВСД 100 мг.
Диагноз: Бредовое расстройство в связи со смешанными заболеваниями головного мозга (ГБ, ЧМТ, инволюц.) F 06.28Кафедра госпитальной хирургии №1
Лечебный факультет
История болезни
Ф.И.О. больного
Отделение
Палата
Куратор:
Ф.И.О.: ________________________________________________________________
Возраст: ________________________________________________________________
Место жительства: _______________________________________________________
Дата поступления в стационар: _____________________________________________
ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ: ________________________________________
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________________
ОПЕРАЦИЯ: (дата) ______________________________________________________
ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ : ____________________________________________.
ЖАЛОБЫ.
Больной предъявляет жалобы:
на боли жгучего, давящего характера, локализующиеся за грудной, иррадиирущие в область левого плеча, левой руки и межлопаточную область, возникающие на фоне физической (при подъеме на один этаж, при ходьбе на расстояние около 100 метров в умеренном темпе) и психоэмоциональной нагрузки, купирующиеся при прекращении нагрузок и приемом 1-2 таблеток нитроглицерина или 1-2 доз нитроспрея;
на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, купирующуюся при прекращении нагрузки, в покое;
на головные боли давящего характера, локализующиеся в лобных и височных областях, возникающие на фоне подъема АД (maxдо 240/170 мм рт. ст.), купирующиеся при снижении АД и приеме анальгина;
на высокое АД (больной адаптирован к 150-160/90, периодически отмечает подъем АД maxдо уровня 240/170 мм рт.ст.);
на боли ноющего характера, локализующиеся в обеих нижних конечностях на уровне голеней, возникающие пи физической нагрузке (ходьба на расстояние более 200 метров в умеренном темпе), купирующиеся при прекращении нагрузки;
на отёки, локализующиеся в области нижних конечностей, возникающие к вечеру, после физической нагрузки.
на снижение остроты зрения, слуха, памяти, а также общую слабость, быструю утомляемость и головокружение при физических нагрузках.
ANAMNESIS MORBI .
Пациент ___________ отметил появление первых признаков заболевания (повышение АД с maxдо 150/90 мм рт. ст., которое было определено при профилактическом осмотре в школе) в возрасте 14-16 лет. К врачам не обращался, антигипертензивную терапию не получал. В 1995 году на фоне привычной физической нагрузки отметил появление загрудинных болей, жгучего характера, купировавшиеся при прекращении физической нагрузки. В связи с редкостью и малой интенсивностью болевых приступов, больной к врачам не обращался. Однако к 2000 году частота (до 10 раз в сутки) и интенсивность болевых приступов существенно возросли. Кроме того больной отметил иррадиацию болей в область левого плеча и левой руки, межлопаточную область, а также снижение толерантности к физическим нагрузкам (боли возникли при подъеме на 2 этаж). При обращении к врачу в поликлинике по месту жительства, пациенту была назначена коронаролитическая терапия препаратами группы нитроглицерина, а также антигипертензивная терапия препаратами группы блокаторов АПФ (давление при измерении на приеме у врача составило 180/100 мм рт. ст.). На фоне вышеуказанной терапии частота и интенсивность болевых приступов существенно снизились (не более 3-х приступов в день при фоне физической или психо-эмоциональной нагрузок), АД стабилизировалось на уровне 150/90 мм рт. ст. Весной 2004 года при профилактическом осмотре по месту жительства было выявлено аневризматическое расширение брюшного отдела аорты (инфраренального отдела). Осенью 2004 года пациент находился на обследовании в РНЦХ РАМН, где было выявлено аневризматическое расширение восходящего отдела аорты и инфраренальной части брюшного отдела аорты. Учитывая степень и характер аневризматических расширений аорты, степень операционно-анестезиологического риска, а также сопутствующие заболевания, было решено проведение оперативного вмешательства в два этапа: первоначально выполнить протезирование брюшного отдела аорты, а второй этап – протезирование восходящего отдела аорты отложить на 1 год. 27.10.04 в РНЦХ РАМН выполнена операция: протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом из мини-доступа.
С 2000 года больной отмечает отеки нижних конечностей и боли в нижних конечностях на уровне голеней, ноющего характера, возникающие при физической нагрузке (к настоящему моменту ходьба на 100 метров), купирующиеся при прекращении физической нагрузки.
Больной поступил в РНЦХ РАМН для дообследования и проведения оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE .
Родился в срок, роды протекали без осложнений. В детстве от сверстников в физическом и психоэмоциональном развитии не отставал. Образование высшее. На данный момент занимает руководящую должность, работа связана с повышенной психо-эмоциональной нагрузкой. Бытовые условия хорошие, питание регулярное, диету не соблюдает, ведет малоподвижный образ жизни.
Вредные привычки:
курение в течение 22 лет в среднем по 20 сигарет в день.
злоупотребление алкоголем отрицает.
прием наркотических средств отрицает;
Перенесенные заболевания:
в детстве – ветряная оспа, краснуха, неоднократные ОРЗ;
в 1996 году поставлен диагноз МКБ, хронический пиелонефрит;
в 2004 году – протезирование инфраренальной части брюшного отдела аорты;
туберкулез, болезнь Боткина, вирусные гепатиты В и С, сифилис, СПИД – отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция в виде сыпи на введение магнезии.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ:
Отец умер в возрасте 72 лет от ОИМ, мать умерла в возрасте 70 лет от инсульта. У обоих наблюдалось повышенное АД, которое наблюдалось у них с возраста 40-50 лет. Аневризматического расширения аорты у родственников не наблюдалось.
ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В ГЕРИАТРИИ
Фельдшер общей практики должен учитывать обычную для людей пожилого возраста множественность патологии. При тщательном обследовании пациентов старческого возраста находят патологические изменения в различных системах организма. Причинами их могут быть разные факторы, в том числе - возрастные изменения.
Пациент сообщает фельдшеру только тревожащие его симптомы, фельдшер же обязан выяснить всю патологию в организме для правильного подхода к лечению.
У людей пожилого и старческого возраста могут наблюдаться болезни, которые возникли у них еще в молодом или зрелом возрасте. Как и у молодых людей, у них возникают многие острые, в том числе инфекционные заболевания, но возрастные особенности обусловливают значительные отклонения в клинической картине этих заболеваний (атипичностъ, ареактивностъ, сглаженность симптомов). Все это затрудняет диагностику и способствует появлению ранних осложнений. Остро заболевания в пожилом и старческом возрасте протекают редко, они часто приобретают субхроническую форму.
Возрастные особенности организма людей пожилого и старческого возраста, особенности их психологии и клинических проявлений болезни требуют особого подхода к расспросу.
Методика расспроса .. Расспрос пациентов пожилого и старческого возраста требует большего времени, чем молодых пациентов. У больных пожилого и старческого возраста часто бывают нарушения зрения, слуха, замедленность реакций, раздражительность. В связи с этим необходимо в самом начале расспроса установить с пациентом взаимный психологический контакт. Должно быть достаточно освещено лицо опрашивающего (фельдшера), так как движения его губ помогают пониманию вопроса, а выражение участия и сочувствия на лице способствует психологическому контакту. Говорить надо ясно и медленно, не следует кричать в ухо пациенту.
Если рядом с пациентом находится его родственник, то вначале следует опросить его без больного. Это помогает лучше выяснить многие стороны личностных взаимоотношений, положения в семье, проблемы, скрываемые от больного окружающими.
Первичный расспрос слабоумного больного должен проводиться с участием родственников.
Существуют «недовольные пациенты» - личностные особенности сохраняются и в пожилом возрасте. Их не следует трактовать как симптомы заболевания, если пациент всегда был трудным, конфликтным во взаимоотношениях с окружающими.
Обычно фельдшер стремится выяснять наличие ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, инсульта, депрессии, злокачественной опухоли, сахарного диабета, артрита. Некоторые из этих заболеваний имеются у пациентов и требуют внимания в первую очередь, хотя сами пожилые пациенты проявления таких заболеваний не считают основными (недержание мочи, тугоухость, головокружения, падения, никтурия и др.).
Следует обращать внимание на так называемые малые жалобы, которые могут оказаться симптомами тяжелых заболеваний. Например, прогрессирующая слабость, недержание кала, запоры, которых не было прежде, могут быть признаками рака кишечника. Важно выяснить условия жизни, труда.
Необходимо составить представление о распорядке дня, недели пациента, о его пристрастиях, хобби и т.д.
Особенностью анамнеза пожилых пациентов является включение видов анамнеза: социальный, пищевой, оценка проводимого ранее лечения, сексуальный и психиатрический.
Социальный анамнез включает в себя сведения об условиях проживания, составе семьи, семейных взаимоотношениях, связанных с отношением к пожилому человеку, о друзьях и знакомых, помогающих в удовлетворении нужд. Следует выяснить, какую помощь получает пациент со стороны медицинских работников и социальных служб, продолжает ли он работать и каковы условия работы. Необходимо установить, насколько пациент способен к самообслуживанию (неработающий). Важно узнать, как пациент перенес прекращение трудовой деятельности, смерти близких и т.д.
Пищевой анамнез . Расспрашивают пациента о частоте приема пищи, имеются ли зубные протезы, какова диета в прошлом и настоящем, нет ли недостатка в белковой пище. Выясняют: принимает ли пациент алкоголь и в каком количестве, похудел ли и за какой период времени? Далеко ли от дома продуктовый магазин, рынок, умеет ли он сам готовить горячую пищу?
Проводимое лечение. При опросе необходимо выяснять: какие лекарственные средства принимает пациент (попросить пациента показать их), в какое время и в какой последовательности (до или после еды). Расспрашивают о самочувствии в связи с применением лекарств (улучшение или ухудшение).
Психиатрический анамнез. Подробно расспрашивают пациента о наличии у него тревожно-депрессивных состояний, бывают ли у него суицидальные мысли, с чем связано их появление, были ли у него в прошлом или у его родственников психические заболевания.
Сексуальный анамнез. Проводится анамнез, если у пациента с фельдшером установились доверительные отношения.
