Хирургическое лечение рака пищевода. Какие бывают операции на пищеводе

Общепризнано, что хирургическое лечение лучше всего подходит для лечения аденокарциномы пищевода (почти всегда это поражения нижней трети), в случае если повреждения операбельны. В большинстве других случаев, особенно для поражений в верхней трети и шейной части пищевода, лучшим выбором лечения является сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Хирург или радиотерапевт должен определить тип лечения (радикальное или паллиативное) до начала местной терапии.

Радикальное лечение рака пищевода

При продумывании радикальной хирургической операции для пациентов, которые в целом подходят для нее и не имеют признаков отдаленного метастазирования, важно определить степень поражения до проведения окончательной резекции. Для этого рекомендуется пробная лапаротомия, ставшая обычной частью многих операций, когда восстановление достигается путем перемещения (транспозиции) ободочной кишки и создания тем самым жизнеспособного канала между глоткой и желудком.

Радикальное удаление пищевода , проведенное Черни (Czerny) впервые более 100 лет назад, проводится в настоящее время в одну стадию с желудочно-пищеводным анастомозом или перемещением (транспозицией) ободочной кишки. Раньше при проведении операций оставляли постоянную гастростому для обеспечения питания.

Только меньшая часть больных раком пищевода могут быть радикально оперированы, самое частое показание к такой операции - поражения средней или нижней трети пищевода, особенно если по гистологии это поражение представляет собой аденокарциному, при этом подходят больные без явных признаков наличия метастазов. До недавнего времени практически не было указаний на то, что предоперационная лучевая терапия или химиотерапия оказывает влияние на степень радикальности резекции, коэффициенты смертности при операции или суммарного выживания.

Но в недавнем крупномасштабном исследовании в Великобритании показано поразительное улучшение при применении предоперационного сочетания химиотерапии (цисплатином и фторурацилом) с лучевой терапией. Коэффициенты выживаемости за 2 года составили 43% и 34% (с использованием химиотерапии и без нее); медиана коэффициентов выживаемости (с применением химиотерапии) равнялась 16,8 месяца по сравнению с 13,3 месяца (без нее). Данные предыдущих исследований были неутешительны.

Операция при раке пищевода :
(а) полное удаление пищевода с замещением ободочной кишкой;
(б) мобилизация желудка и низведение в случае карциномы нижней трети пищевода.

Для больных карциномой верхней трети пищевода в качестве лечения обычно выбирают лучевую терапию, однако некоторые врачи склоняются в этом случае к хирургическому лечению. Рандомизированного сравнения этих типов лечения не проводилось. Сочетания химиорадиотерапии сейчас считаются гораздо более эффективными, чем только лучевая терапия.

Лучевая терапия (с сопутствующей химиотерапией или без нее) по сравнению с операцией обладает рядом преимуществ, в том числе более широкой применимостью (ведь большинство больных находятся в пожилом возрасте и плохо питаются), возможностью избежать ларингэктомии, а также значительным облегчением дисфагии для большинства пациентов, с излечиванием, как минимум, 10% пациентов из способных перенести высокие дозы: всего 60 Гр ежедневными порциями в течение 6 недель. К тому же хирургическое лечение характеризуется смертностью приблизительно на уровне 10% (рис. 14.6), оно в отличие от лучевой терапии не подходит для больных с региональным распространением болезни.

И действительно, в классическом обзоре приводится коэффициент смертности , равный 29% по больным во всем мире, получавшим лечение в 1970-е годы, правда, смертность при операциях снизилась с улучшением подбора больных, хирургической техники и поддерживающего лечения. Несмотря на плохие общие результаты, при операции есть преимущество - временное облегчение может быть очень хорошим, а также, как и при лучевой терапии, в некоторых случаях это может привести к излечиванию.

Верхнюю треть пищевода технически сложно подвергнуть облучению из-за длины области обработки и близости спинного мозга. Зоны облучения в идеальном случае должны простираться, как минимум, на 5 см выше и ниже от известных пределов распространения болезни, чтобы адекватно обработать возможное распространение поражения в подслизистом слое стенки. Как и при постперстневидных карциномах, здесь нередко требуется применение сложных технических приемов, с использованием переплетенных, заклиненных, наклонных, множественных полей облучения, часто с компенсаторами (трансформаторами).

Также необходимо тщательное планирование облучения на двух или трех уровнях, чтобы ткань цилиндрической формы получила одинаковую высокую дозу радиации, но при этом чтобы не произошло сверхоблучения прилегающего спинного мозга.

Радикальная лучевая терапия в случае карциномы шейного отдела пищевода.
В связи с несимметричной анатомией необходим план сложного многопольного облучения.

При опухолях средней трети пищевода в качестве основного лечения все больше и больше применяется лучевая терапия, иногда в сочетании с операцией. Некоторые хирурги полагают, что операция протекает легче, и долговременные ее результаты лучше при проведении предоперационного облучения. В техническом плане предоперационную и радикальную лучевую терапию опухолей средней трети пищевода проводить легче, чем опухолей верхней трети пищевода. Как и в отношении опухолей верхней трети пищевода, в настоящее время синхронная химио- и лучевая терапия широко применяются для средней трети пищевода; в нашем центре стандартом лечения является сейчас комбинация митомицина С и 5-ФУ.

В случае рака нижней трети пищевода часто предпочтительна операция, при этом реконструкция, обычно проводимая с мобилизованным , менее сложна.

При раке нижней трети пищевода существует риск того, что желудок будет затронут опухолью и окажется не подходящим для проведения реконструкции. Для неоперабельных опухолей полезной может быть лучевая терапия.

Осложнения при лечении опухолей всех отделов могут быть непростыми или даже тяжелыми как в случае лучевой терапии, так и при операции. Радикальная лучевая терапия часто сопровождается радиационным воспалением пищевода (эзофагитом), требующим лечения щелочными или аспирин-содержащими суспензиями для местного воздействия на воспаленную слизистую пищевода.

Возможные более поздние осложнения включают радиационное повреждение спинного мозга и легких, что ведет к радиационному пульмониту и иногда одышке, кашлю и уменьшению дыхательной емкости, но в повседневной практике такие явления редки. Фиброз и рубцевание пищевода приводят к его стриктуре, из-за чего может потребоваться расширение для сохранения раскрытого состояния пищевода. Несмотря на вышеизложенные факты, большинство больных переносят такое лечение на удивление хорошо, даже при применении химиотерапии.

К хирургическим осложнениям относятся стриктура пищевода и несостоятельность анастомоза, в результате этого - медиастинит, пульмонит и сепсис, иногда приводящие к смерти больного.

У больных с дисплазией высокой степени в пищеводе Барретта многообещающим оказалось использование фотодинамической терапии. Пока еще данные собраны по небольшому числу больных, но такой способ лечения уже признан Национальным институтом клинического искусства (NICE) подходящим в некоторых случаях.

Паллиативное лечение рака пищевода

Паллиативное лечение при раке пищевода может быть очень полезным с применением Целестинского или другого постоянного протеза, лучевой терапии или лазерного лечения (а также их обоих), или иногда при обходной операции, без попытки удалить место первичной опухоли, но с созданием альтернативного канала. Для пациентов, которых нельзя подвергать радикальной операции и лучевой терапии, нужно всегда рассматривать возможность паллиативного лечения, особенно в случаях тяжелой дисфагии. Умеренные дозы облучения могут приводить к выраженным клиническиим улучшениям.

В опытных руках проведение Целестинской или растяжимой пищеводной трубки с металлической сеткой является относительно безопасной и эффективной процедурой, которую можно сочетать с лучевой терапией. Распространенные проблемы при введении трубки включают ее перемещение, желудочно-пищеводный свищ (иногда связанный с попаданием в легкие содержимого желудка), загрудинные боли и дискомфорт. Осложнения при паллиативном облучении минимальны, так как используются низкие дозы: обычно благотворно влияет лечение дозой 30 Гр на протяжении 2-недельного периода, если дисфагия не тотальная, и высокие дозы редко бывают нужны. В нашем центре широко используется внутрипищеводная брахитерапия, предлагающая простую и быструю альтернативу.

Льюиса-Айвора – самое распространенное вмешательство, выполняемое при раке среднего и дистального отдела пищевода, — одномоментная резекция пищевода и кардии с эзофагогастроанастомозом, выполняемая через срединную и правостороннюю торакотомию. При этом пациент располагается лежа на спине.

Техника операции Льюиса

Сначала выполняется брюшной этап операции Льюиса.

Проводят ревизию органов брюшной полости на предмет наличия метастазов в печени и чревных лимфатических узлах. Затем желудок полностью мобилизируют, начиная от пищеводно-желудочного соединения. Левая желудочная артерия, левая желудочно-сальниковая артерия, короткие желудочные сосуды пересекают. Нужно проявлять осторожность, чтобы не задеть правую желудочно-сальниковую артерию, поскольку она будет обеспечивает большую часть кровоснабжения желудка, когда его переместят в грудную полость. Правая желудочная артерия может быть пересечена в случае необходимости для мобилизации привратника. Для предотвращения стаза может быть выполнена пилоропластика или пилоромиотомия. Двенадцатиперстную кишку мобилизуют из забрюшинной клетчатки по Кохеру. Затем дистальный отдел пищевода мобилизуют через отверстие диафрагмы, которое должно быть расширено в достаточной мере для прохождения желудка.

Обычно при операции Льюиса желудок перемещают в заднее , однако он также может быть продвинут к шее загрудинно. На этом этапе из большой кривизны желудка выкраивают трубчатый трансплантат при помощи сшивающего аппарата либо оставляю желудок интактным. Живот затем зашивают, а пациента укладывают на правый бок для торакотомии.

Стандартная правосторонняя торакотомия выполняется через пятое или шестое межреберье. Спавшееся легкое смещается кпереди. Пищевод, покрытый париетальной плеврой, легко обнаружить в заднем средостении. Лимфатические узлы, расположенные рядом с пищеводом, удаляют единым блоком с пищеводом. Пищевод перемещают в заднее средостение, блуждающие нервы пересекают, и желудок выводят через диафрагмальное отверстие. Пищевод пересекают на 10 см выше края опухоли. При оперировании пациентов с пищеводом Барретта, важно, что бы резекция была выполнена в пределах непораженной ткани. Затем выполняют анастомоз с использованием двухрядного шва нерассасывающимися нитями. Анастомоз может быть защищен от рефлюкса и негерметичности путем обертывания вокруг него желудка. Как только анастомоз готов, через него вводят назогастральный зонд, оставляют два , а затем ушивают торакотомную рану. Состоятельность анастомоза после операции Льюиса проверяют рентгенографией с бариевой взвесью через 5-7 дней, затем рекомендуется щадящая диета.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Видео:

Полезно:

Статьи по теме:

1. Экстирпацию желудка чаще всего начинают с мобилизации левой доли печени после пересечения ножницами печеночно-диафрагмальной связки,...
2. Техника фундопликации по Ниссену. Выполняют верхнее-срединную лапаротомию или устанавливают пять лапароскопических портов....
3. Основным методом лечения рака пищевода является хирурги­ческий. Первые попытки радикального оперативного вмешатель­ства на пищеводе по...

Положение больного - на спине с валиком на уровне мечевидного отростка грудины. Доступ-верхне-срединная лапаротомия. Ревизия и мобилизация для ревизии.

Для лучшей ориентации и оценки состояния лимфатических узлов в области развилки чревного ствола вскрывается сальниковая сумка в бессосудистом участке ближе к печени.

Подозрительные по метастазированию лимфатические узлы верифицируют с помощью пункционной биопсии, в ряде случаев их удаляют для морфологического исследования, а также для исследования чувствительности опухоли к химиопрепаратам. Пальпаторно и визуально оценивают состояние поверхности печени. Подозрительные участки пунктируют.

При отсутствии неудалимых метастазов в органы и регионарные лимфатические узлы ниже диафрагмы и локализации опухоли в среднегрудном отделе пищевода или в его нижней трети с переходом на желудок при резектабельном процессе возможно выполнение одномоментной резекции и пластики пищевода в самостоятельном хирургическом плане, либо, что предпочтительнее, в сочетании с послеоперационной лучевой терапией.

Техника гастростомии из передней стенки желудка достаточно проста: на переднюю стенку желудка у малой кривизны, отступя от привратника 8-10 см., накладывают лигатурную держалку. Вторую держалку накладывают в 6 см в дистальном направлении. С помощью держалок, поднимая переднюю стенку желудка, формируют складку и на нее в антиперистальтическом направлении накладывают бранши аппарата НЖКА-60 таким образом, чтобы сформировалась коническая трубка основанием к желудку.

Линию механического шва перитонизируют отдельными узловыми серозно-мышечными швами. Верхушка сформированной трубки через дололнительный разрез в левом подреберье выводится наружу и фиксируется двумя швами к апоневрозу.

Проверяется брюшная полость на отсутствие кровотечения и после этого лапаротомная рана ушивается наглухо.

Через отверстие гастростомы в желудок вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. В последующем, введением желудочных зондов с постепенно возрастающим диаметром ширины отверстия гастростомы доводится до оптимальной величины.

Субтотальная резекция пищевода

Целью этой операции является удаление единым блоком грудного отдела пищевода с опухолью, окружающей пищевод клетчаткой, паратрахеальными, верхними и нижними трахеобронхиальными (бифуркационными), задними средостенными (околопищеводными) лимфатическими узлами.

Доступ: правосторонняя передне-боковая торакотомия по пятому межреберью при поражении верхней и средней трети пищевода и по шестому-при поражении его нижней трети. Пальпаторно и визуально оценивают состояние париетальной, висцеральной плевры и легочной ткани с целью обнаружения возможных метастазов.

При отсутствии признаков опухолевой диссеминации по плевре легкое отводят кпереди.

Мобилизация для ревизии и ревизия

Пересекают нижнюю легочную связку и тупо мобилизуют легкое до нижней легочной вены, смещая лимфатические узлы к пищеводу.

Над пищеводом спереди него и сзади на всем протяжении от диафрагмы до купола плевры рассекают медиастинальную плевру, оставляя на пищеводе полоску шириной около 3 см.

Выше и ниже опухоли на расстоянии 3-4 см пальцем обходят вокруг пищевода, через образовавшиеся каналы проводят резиновые держалки. При потягивании за них еще раз оценивают возможность удаления пищевода.

Мобилизация для резекции

Тупым и острым путем с помощью зажимов и лигирования сосудистых образований выделяют пищевод с окружающей клетчаткой, околопищеводными лимфатическими узлами (от диафрагмы до верхне грудной апертуры), единым блоком с бифуркационными лимфатическими узлами. При этом по возможности нужно сохранять веточки блуждающих нервов, отходящие к легким.

При мобилизации в средней трети пищевода пересекают и лигируют пищеводные артерии отходящие, как правило, от передней поверхности аорты.

Ниже отхождения легочных ветвей блуждающие нервы пересекают. При прорастании опухолью непарной вены ее выделяют, прошивают аппаратом УС и дополнительно перевязывают. При отсутствии прорастания непарную вену сохраняют. После мобилизации пищевода и околопищеводной клетчатки на всем протяжении внутригрудного отдела пищевода надсекают пищеводно-диафрагмальную связку и мобилизуют пищевод в области пищеводного отверстия диафрагмы.

Потягивая за пищевод в плевральную полость выводят кардиальный отдел желудка. На уровне кардиального жома пересекают блуждающие нервы, прошивают пищевод двумя аппаратами УО и пересекают между механическими швами. Проксимальный конец пищевода помещают в резиновый колпачок или укрывают салфеткой. Дистальную линию механического шва погружают узловыми швами, затем ушивают пищеводное отверстие диафрагмы.

Проксимальная граница резекции пищевода должна отстоять от верхнего края опухоли не менее 5 см. На этом уровне пищевод прошивают аппаратом УО и ниже накладывают зажим. Пересекают пищевод между аппаратом и зажимом. Препарат удаляют. Если опухоль локализуется в верхней трети пищевода, пищевод прошивают аппаратом УО и пересекают под куполом плевры. Производят срочное морфологическое исследования по проксимальному и дистальному краям резекции для исключения возможного пересечения пищевода по опухоли.

Плевральная полость промывается растворами антисептков и после проверки на гемостаз и герметичность легкого (если производились манипуляции на нем) ушивают наглухо с оставлением двух плевральных дренажей (верхнего - на уровне 2 межреберья и нижнего -на уровне 7 межреберья).

Шейный этап операции

В положении больного на спине с валиком на уровне лопаток и небольшим поворотом головы вправо послойно рассекают кожу и мягкие ткани по медиальному краю левой кивательной мышцы (грудино-ключично-сосцевидной) до претрахеальной фасциальной пластинки, рассекают ее продольно. Сосудистый пучок тупым крючком смещают кнаружи.

В рану выводят оставшуюся часть шейного отдела пищевода и подшивают в глубине раны к окружающим мышцам, герметизируя средостение. Рану ушивают до пищевода. Мышечная стенка пищевода над механическим швом рассекается до подслизистого слоя. Часть пищевода с механическим швом удаляют. Слизистую подшивают к коже шеи.

При получении данных срочного морфологического исследования о наличии опухолевых элементов в крае резекции дополнительно резецируют 1-2 см. пищевода и только затем формируют эзофагостому.

В тех случаях, когда опухолевое поражение локализуется высоко, вплоть до глотки, производят экстирпацию оставшейся части пищевода. Для этого разрез продлевают выше, широко обнажают левую долю щитовидной железы, пересекают с лигированием нижнюю щитовидную артерию, проследив ход и сохранив левый возвратный нерв и паращитовидные тельца.

Вытягивая культю пищевода мобилизуют ее до гортаноглотки. Край кивательной мышцы подшивают к предпозвоночной фасции в глубине раны. Этим достигается укрытие сосудистого пучка и герметизация верхнего средостения. Края кожи отсепаровываются в стороны. Вскрывается гортаноглотка, край кожи подшивается по краю остающейся части гортаноглотки в глубине раны, формируя боковую фарингостому.

Формирование шейного пищеводно-желудочного анастомоза

Мобилизуют конец собственного пищевода окаймляющим разрезом вокруг эзофагостомы на протяжении ок 3 см. Рассекают циркулярно вокруг стомы мышечную оболочку, затем отсекают слизистую. Рассекают по задне-правой стенке на уровне эзофагостомы стенку желудочной трубки на протяжении диаметра эзофагостомы до подслизистого слоя.

Затем отдельными узловыми швами сшивают мышечные оболочки культи пищевода и желудочной трубки по задней губе формируемого анастомоза. Вскрывают просвет желудочной трубки и формируют второй ряд швов анастомоза внутрипросветными узловыми швами по передней и задней полуокружностям анастомоза. Затем формируют второй ряд серозно-мышечных швов на передней стенке анастомоза.

Оптимальным является формирование анастомоза по типу "конец - в бок". Кожа над анастомозом зашивается до устья верхушки желудочной трубки, где формируется отверстие гастростомы подшиванием слизистой к коже. В отверстие гастростомы вводят тонкий резиновый зонд для питания и декомпрессии. При отсутствии уверенности в качестве кровоснабжения искусственного пищевода анастомоз формируют спустя 1-3 мес. Техника формирования анастомоза может варьировать в зависимости от склонности хирурга к тому или иному техническому варианту.

Злокачественное поражение тканей пищевода (рак) является широко распространенным заболеванием у лиц пожилого возраста.

Среди пациентов онколога с этим диагнозом больше мужчин, до тридцатилетнего возраста встречаются только единичные случаи атипичного перерождения клеток пищевода в раковые.

Понятие и статистика

Злокачественное новообразование возникает вследствие аномального перерождения нормальных клеток. Чаще всего поражается нижняя и средняя часть органа.

Заболевание проявляется нарастающим нарушением процесса глотания, что в итоге приводит к тому, что больной не может проглотить даже самую мягкую пищу. Следствием этого становится сильное похудение.

На начальных этапах развития опухоли выявить ее можно только одним из инструментальных методов, то есть проведением УЗИ диагностики, КТ, эндоскопии. На последних стадиях полностью победить рак пока не удается.

Диагноз выставляется только после гистологического анализа биоматериала, забранного из опухоли. Новообразование в пищеводе может быть и доброкачественным, поэтому не стоит паниковать до подтверждения диагноза.

Рак пищевода, как и любое злокачественное перерождение, на последних стадиях прорастает в рядом расположенные с ним органы – трахею, бронхи, сосуды. Метастазы могут появиться как в пределах грудины, так и в отдаленных органах.

Классификация

Онкологами используются несколько классификаций рака пищевода, подразделение на виды необходимо для выбора наиболее эффективной тактики лечения.

По особенностям роста новообразования рак, затрагивающий пищевод, подразделяют на:

• Экзофитный. Опухоль при таком виде рака растет только в просвет органа и возвышается над слизистым слоем.
• Эндофитный. Опухоль формируется в толще тканей либо в подслизистом слое.
• Смешанные опухоли затрагивают все слои стенок, отличаются появлением изъязвлений и быстрым распадом.

По строению рак пищевода принято подразделять на:

• – атипичные клетки формируются из клеток плоского эпителия.
• . Встречается редко. Опухоль начинает формироваться из клеток желез, секретирующих слизь. Это форма рака по сравнению с плоскоклеточным переносится тяжелее. Аденокарцинома у большинства пациентов обнаруживается в нижних отделах пищевода, прилегающих к желудку.

В относительно редких случаях встречаются и другие разновидности ракового поражения пищевода. К ним относят саркому, меланому, хорионкарциному, лимфому.

Плоскоклеточный рак подразделяется на два вида:

• Поверхностный – одна из наиболее благоприятных в плане прогноза форм рака пищевода. Злокачественное поражение проявляется в виде бляшки или эрозии, растущей на стенке пищевода. Больших размеров такое патологическое изменение не достигает.
• Глубоко-инвазивный. Захватывает ткани, находящиеся в глубине пищевода. Имеет вид глубокой язвы или гриба. При этой разновидности поражения метастазы быстро появляются в бронхах, трахее и сердечной мышце.

При визуальном осмотре плоскоклеточный рак в пищеводе напоминает разрастание, опоясывающее орган изнутри в виде кольца. По мере роста опухоли в просвет органа сужается его диаметр, что и приводит к появлению основной клиники заболевания.

На фото показаны снимки плоскоклеточного рака пищевода с эндофитным ростом

Иногда плоскоклеточный рак формируется в виде полипа.

Проводимые исследования позволили установить, что плоскоклеточный рак у женщин обычно начинается в нижних частях органа и переходит в верхние. У мужчин раковая опухоль преимущественно образуется там, где пищевод переходит в желудок.

Плоскоклеточный вид рака пищевода принято также подразделять на ороговевающий и неороговевающий рак.

• Неороговевающий рак функционирование органа нарушает вследствие выраженного сужения просвета. Проявляется эта форма нарушениями при глотании пищи и слюны, периодически появляющимися срыгиваниями.
• Ороговевающая форма раковой опухоли приводит к изменению поверхности слизистого слоя. Клетки ороговевают и это делает стенки пищевода сухими, что сильно усугубляет все проявления болезни. Опухоль быстро растет, но не получает нужного питания из-за замедленного образования сосудов в ней. Следствием этого процесса становится появление зон некроза, которые при проведении эндоскопии определяются как участки с язвенным поражением.

Прогноз выживаемости пациентов с раковым новообразованием в пищеводе зависит от стадии патологии.

На первых стадиях онколог может дать большие шансы на благоприятный исход болезни после комплексного лечения. Пятилетняя выживаемость пациентов достигает 80%. Больным разрешается продолжать работать в том случае, если их профессия не связана с выполнением тяжелой физической работы.

В запущенных случаях, то есть когда уже обнаруживаются отдаленные метастазы, рак пищевода плохо поддается даже современным методам лечения.

Причины

Невозможно выделить одну основную причину, приводящую к образованию раковых клеток в стенках пищевода.

Заболевание может возникнуть под влиянием множества провоцирующих факторов и риск его развития многократно увеличивается, если на организм человека одновременно влияет целая группа негативных условий.

Чаще всего рак пищевода диагностируется:

• У людей, стаж курения которых исчисляется десятками лет. содержит канцерогенные вещества, которые оседают на стенках пищевода и приводят к аномальным изменениям клеток эпителия. Установлено что у курящих людей злокачественное новообразование пищевода развивается в 4 раза чаще.
• При злоупотреблении алкоголем. Напитки, содержащие , обжигают пищевод, и это приводит к атипичному разрастанию плоского эпителия. У хронических алкоголиков рак пищевода выявляется в 12 раз чаще.
• При неправильном и нерациональном питании. На развитие рака пищевода влияет постоянное употребление маринованной, слишком острой и горячей пищи. Неблагоприятное воздействие оказывает употребление блюд, содержащих плесневые грибки и отсутствие в рационе свежих растительных продуктов. Перечисленные особенности питания характерны для жителей Средней Азии, Японии, Китая, некоторых областей Сибири, поэтому в этих районах число больных с раком пищевода больше в десятки и сотни раз.
• После термических и химических ожогов тканей пищевода. Ожог может быть и следствием постоянного употребления слишком обжигающей пищи. При случайном проглатывании концентрированных щелочей раковая опухоль в может быть обнаружена спустя несколько лет.
• У людей с дефицитом витаминов. Слизистому слою пищевода необходимы в достаточном количестве такие витамины как А и Е, они участвуют в создании естественного защитного барьера органа. Если авитаминоз наблюдается длительное время, то клетки органа перестают выполнять свою функцию и перерождаются.

Выделяют также наследственную предрасположенность к развитию раковой опухоли в пищеводе. Ученые смогли выделить мутацию гена р53, который приводит к выработке аномального белка. Этот белок нарушает естественную защиту тканей пищевода от раковых клеток.

В крови многих больных со злокачественными опухолями пищевода выявляют , поэтому можно предложить, что и этот микроорганизм может дать толчок к перерождению клеток.

Предшествовать развитию ракового поражения может эзофагит и такое состояние, как . Эзофагит характеризуется постоянным забрасыванием соляной кислоты в пищевод, что раздражающе воздействует на стенки органа.

Приводят к эзофагиту болезни желудка, ожирение. Пищевод Баррета является осложнением эзофагита и проявляется заменой многослойного эпителия на цилиндрический.

Симптомы

На образование раковой опухоли в пищеводе указывают такие признаки, как затруднение при проглатывании пищи и слюны, постепенное похудение вплоть до кахексии, нарастающая слабость.

Раннее метастазирование выявляется при злокачественном новообразовании пищевода в средостение, в некоторые области шеи, и в надключичную область. Появление метастазов не влияет на продолжительность жизни при раке пищевода, так как в значительном ухудшении состояния больного больше повинно быстрое и ранее истощение.

Диагностические меры

При подозрении на раковое поражение пищевода онколог назначает ряд обследований, на основании которых уже определяется окончательный диагноз.

• с контрастным веществом. Данное обследование позволяет обнаружить сужение пищевода, локализацию опухоли, ее размеры, истончение стенок.
• . При помощи эндоскопа врач осматривает весь пищевод, все данные выводятся на экран компьютера, что позволяет определить причину нарушенного глотания или других проявлений болезни. При эндоскопии при необходимости берется образец тканей на гистологию.
• Бронхоскопия необходимо для выявления метастазов в бронхах, трахеи, на голосовых связках.
• один из наиболее точных методов диагностики. Послойное исследование стенок пищевода позволяет определить на какую глубину проросла опухоль, имеются ли метастазы в рядом расположенных тканях.
• УЗИ назначается для обнаружения метастазов во внутренних органов.
• – особых белков, уровень которых повышается при развитии раковых клеток. Опухолевые маркеры подразделяются по группам, каждая из которых указывает на определенный вид рака. Для раковой опухоли пищевода характерно наличие в крови таких онкомаркеров, как СA 19-9, Tumor marker 2, антиген плоскоклеточной карциномы.

Необходимо помнить, что онкомаркеры в определенных ситуациях могут появляться и в здоровом организме, поэтому их определение не дает повода точно поставить диагноз рак.

Как лечить рак пищевода?

Методики лечения рака пищевода подбирает своему пациенту врач, руководствуясь стадией патологии, размерами опухоли, возрастом больного. Применяются хирургические методы, химиотерапия, лучевое облучение. Сеансы облучения и химиотерапия могут назначаться до хирургического вмешательства и после него.

Хирургическое вмешательство подразумевает удаление части пищевода или всего органа целиком с измененными опухолью тканями. При необходимости удаляется и часть желудка. Пищевод заменяется на часть кишечника или формируется гастростома. Есть несколько видов операций, проводимых пациентам с раком пищевода.

Операция

При раке пищевода чаще применяют следующие виды операций:

• Операция по Осава-гарлоку. В ходе операции вначале делается разрез брюшной полости, проводят его по срединной линии. Обычно начало разреза это пупок, а окончание — 7 ребро или угол лопатки со стороны грудины. Ткани рассекают и выделяют пищевод, разрезая плевру. Желудок в ходе операции извлекается в плевральную полость. Обнаруженную опухоль осматривают, отступают от нее примерно на 8 см и удаляют вместе с пищеводом, используя зажим Федорова. Желудок фиксируется в диафрагме, ее пищевом отверстии.
• Операция Торека. Из бокового доступа делают разрез справа, рассекают кожу и ткани по шестому межреберью. Сначала выделяют орган, затем, расширив отверстие, кардию. На конец выделенного пищевода накладывают шов, используют кетгут и шелковые нити. На втором этапе меняют положение пациента, его укладывают на спину. Шею и область от ключицы до дельтовидной мышцы обрабатывают йодом. Со стороны плевральной полости выделяют пищевод. Опухоль отсекается вместе с частью пищевода. Раны на шее и в области грудной клетки зашиваются послойно.
• Операция Льюиса. Резекция проводится в два этапа. Сначала делается абдоминальный доступ через срединную линию живота, после этого проводится ревизия. Затем выполняется правосторонняя торакотомия из положения пациента на левом боку. Обнаруженная опухоль удаляется вместе с пищеводом, все лимфоузлы необходимо пропунктировать и нужно осмотреть брюшную полость, выявляя кровотечения. В плевральной полости необходимо установить дренажные трубки и только после этого производится зашивание. Операция Льюиса применяется при раке пищевода наиболее часто, так как она проводится за один раз. При этом виде хирургического вмешательства можно провести пластику частичного удаленного пищевода. Операция Льюиса назначается, если нет метастазов.

Диета

Важное значение при раке пищевода в период восстановление имеет правильное питание.

Необходимо так подбирать блюда, чтобы они полностью обеспечивали организм всеми необходимыми для нормального функционирования внутренних органов компонентами. При этом следует избегать употребления грубой пищи.

• Употребление протертой пищи. Это облегчает ее прохождение по пищеводу и повышает усвояемость питательных веществ.
• Блюда не должны содержать таких частиц, которые могут перекрыть суженный просвет.
• Общая масса употребляемых продуктов за день не должна превышать 3 кг.
• Количество жидкости ограничивают 6 стаканами, при этом учитывается и жидкость, входящая в супы.
• Количество приемов пищи должно быть не менее 6. При этом порции должны быть маленькими.
• Температура блюд должна быть средней. Слишком горячие и холодные блюда усиливают дискомфортные ощущения.

Практически все больные с раком пищевода испытывают недостаток в питании, что негативно отражается на работе внутренних органов и на психическом состоянии.

Поэтому придерживаться предложенных принципов питания необходимо постоянно. Врач может посоветовать и курсовое использование витаминноминеральных комплексов, что положительно скажется на общем самочувствии и уменьшит вероятность развития анемии и гиповитаминоза.

Можно ли вылечить патологию?

Рак пищевода, выявленный на ранней стадии развития, может быть излечен комбинированным лечением. В запущенных случаях от момента появления явных признаков болезни и до летального исхода проходит не более 8 месяцев. Жизнь пациента в это время поддерживается сеансами лучевой терапии.

Сколько живут пациенты и прогноз выживаемости

Выживаемость пациентов с раковой опухолью в пищеводе после хирургического вмешательства, курсов лучевой терапии и химиопрепаратов составляет:

• На первой стадии рака около 90%.
• На второй стадии – 50%.
• На третьей – не более 10%.

Наиболее благоприятный прогноз при выявлении поверхностного плоскоклеточного рака. Неблагоприятное течение наблюдается, если рак формируется в срединном отделе. Это связано с тем, что подобная опухоль быстро прорастает в трахею и легкие.

Профилактика

С профилактической целью предотвращения рака пищевода необходимо отказаться от всех вредных привычек и всегда придерживаться правильного питания.

Пища должна быть витаминизированной, обязательно в рационе должны присутствовать растительные продукты, нужно ограничить острые и маринованные блюда.

Необходимо вовремя устранять предраковые состояния пищевода и проходить полное обследование при появлении даже малейшей симптоматики, указывающей на изменения в функционировании органа.

Особое внимание своему здоровью должны уделять те люди, родственники которых имели в анамнезе раковое поражение пищевода.

Об распространенности, диагностики и лечении рака пищевода, расскажет следующее видео:

Видео об операции по удалению рака пищевода по новой методике:

До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности излечения рака пищевода методами лучевой терапии или химиотерапии. Поэтому основным методом лечения остаётся хирургическое вмешательство. Оно позволяет получить достоверное излечение больных раком пищевода на продолжительные сроки. Вместе с тем, расположение органа глубоко в грудной полости и характер строения его стенки обусловливают высокий риск несостоятельности пищеводных анастомозов, а быстрое алиментарное истощение больных нередко делает радикальную хирургическую операцию очень опасной и трудно переносимой для них. Поэтому при этом заболевании достаточно часто приходится прибегать к паллиативным хирургическим вмешательствам.

Радикальные операции предпринимают при наличии доказанного рака пищевода, если нет противопоказаний. Противопоказания к радикальной операции:

• локальные — метастазы в отдалённые органы, пищеводно-органные свищи, массивное метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, переход опухоли пищевода на другие органы (Т4);
• общие - истощение, сердечная и дыхательная недостаточность, нарушения функций паренхиматозных органов.

К настоящему времени описано много различных методов радикального хирургического лечения заболевания, сущность которых состоит в разных подходах к полному или частичному удалению органа, одномоментному или этапному восстановлению его проходимости, выбору способа создания искусственного пищевода. Экстирпацию или резекцию пищевода вместе с опухолью осуществляют через трансплевральный (правосторонний или левосторонний), абдоминальный (чрездиафрагмальный) и шейный доступы или с помощью их комбинации. Для восстановления проходимости пищеварительного тракта после удаления пищевода используют желудок либо выкроенные из его стенки изо- или антиперистальтические трубки, участок тонкой или толстой кишки. Трансплантаты проводят через заднее средостение, внутриплеврально, загрудинно или антеторакально.

В настоящее время применяют следующие операции.

• Резекция или экстирпация пищевода вместе с опухолью с одновременным созданием эзофагостомы на шее и гастростомы (операция Добромыслова-Торека).
• Резекция нижней половины пищевода из левостороннего торако-абдоминального доступа с одновременным наложением пищеводно-желудочного внутригрудного анастомоза.
• Резекция пищевода вместе с опухолью с одновременной реконструктивной операцией и восстановлением проходимости для пиши по Льюису.
• Резекция или экстирпация пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка или целым желудком с анастомозом на шее.

Операцию Добромыслова-Торека проводят в несколько этапов. Через правостороннюю боковую торакотомию выделяют пищевод кверху и книзу от опухоли и удаляют его вместе с лимфатическими узлами и клетчаткой средостения в пределах здоровых тканей, отступя не менее 6 см от края опухоли. Проксимальный конец нижней половины оставшегося пищевода герметизируют швами. Рану грудной стенки послойно ушивают, оставив в плевральной полости дренажные трубки для контроля гемостаза, удаления экссудата и воздуха. Вслед за этим производят лапаротомию, ревизию брюшной полости и накладывают гастростому. Рану брюшной стенки ушивают. Затем, используя левосторонний шейный доступ, оральную культю пищевода выводят наружу и формируют эзофагостому. Искусственный пищевод создают во время повторного хирургического вмешательства, что представляется главным недостатком подобной операции. Поэтому к ней прибегают лишь в тех случаях, когда риск одномоментного пластического замещения пищевода слишком высок

При локализации опухоли в нижнегрудном или абдоминальном отделе предпочтение отдают резекции пищевода и проксимального отдела желудка из комбинированного левостороннего торакоабдоминального доступа с одномоментным наложением пищеводно-желудочного анастомоза. При этом вместе с окружающей клетчаткой удаляют параэзофагеальные лимфатические узлы. Недостатком этой операции являются трудности наложения пищеводно-желудочного анастомоза. В настоящее время эту операцию применяют при кардиоэзофагеальном раке.

Резекция пищевода с одномоментной пластикой его целым желудком (операция Льюиса) состоит из двух основных этапов - абдоминального и торакального. Сначала выполняют верхнюю срединную лапаротомию. После ревизии органов брюшной полости производят тотальную мобилизацию желудка с сохранением его кровоснабжения за счёт правых желудочной и желудочно-сальниковой артерий. Рану брюшной стенки зашивают. Больного поворачивают на левый бок, выполняют правостороннюю торакотомию. Так же, как и при операции Добромыслова, мобилизуют и удаляют пищевод. Через пищеводное отверстие диафрагмы в плевральную полость выводят из живота мобилизованный желудок, накладывают пищеводно-желудочный анастомоз (рис. 1). Рану грудной стенки ушивают наглухо, оставляя в плевральной полости дренажные трубки. Операция Льюиса сочетает в себе радикальность и одномоментное пластическое восстановление пищевода, что делает её одним из наиболее популярных видов хирургического лечения рака пищевода.

Рис. 1. Схема операции резекции пищевода с одномоментной пластикой его желудком

Резекцию пищевода из абдоминального и шейного доступов с одномоментной пластикой выполняют следующим образом. После верхней срединной лапаротомии производят сагиттальную диафрагмотомию - рассекают диафрагму на 8-10 см кпереди от пищеводного отверстия. С помощью специальных длинных инструментов и расширителей широко раскрывают средостение и из брюшной полости под контролем зрения через рану в диафрагме производят мобилизацию пищевода вместе с окружающими лимфатическими узлами и жировой клетчаткой до уровня бифуркации трахеи. Левосторонним шейным доступом выделяют пищевод и пересекают его на шее, после этого низводят его в живот.

Вместе с пищеводом удаляют малую кривизну желудка с малым сальником. Затем формируют из большой кривизны желудка трубку шириной 2-4 см с основанием у привратника, которую через заднее средостение проводят на шею, где накладывают анастомоз. Иногда при этой операции для пластики пищевода используют целый желудок. Подобная операция относительно легко переносится больными, но достаточно сложна и трудоёмка для хирурга. С её помощью иногда невозможно соблюсти принцип абластичности.

Савельев В.С.

Хирургические болезни