Хирургические заболевания селезёнки. Спленомегалия селезенки: причины, симптомы и лечение

Клавдий Гален во II веке нашей эры называл селезёнку «органом, полным тайн».

Создаётся впечатление, что почти через 2 тысячелетия ситуация во многом остаётся прежней.

Чем же ещё, как не «загадочностью» селезёнки, можно объяснить нежелание многих хирургов учитывать её функции и применять современные, патогенетически обоснованные способы вмешательств.

КОДЫ ПО МКБ-10

D73.0. Гипоспленизм.
D73.1. Гиперспленизм.
D73.2. Хроническая застойная спленомегалия.
D73.3. Абсцесс селезёнки.
D73.4. Киста селезёнки.
D73.5. Инфаркт селезёнки.
D73.8. Другие болезни селезёнки.
D73.9. Болезнь селезёнки неуточнённая.
Большинство из них служат поводом для хирургического вмешательства или могут стать неожиданной интраоперационной находкой. В связи с этим все они представляют определённый интерес для хирурга.

Основные черты патологии

АНАТОМИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

Селезёнка (рис. 62-1) - орган лимфатической системы, выполняющий функции кроветворения, выработки антител, разрушения эритроцитов и тромбоцитов.

Рис. 62-1. Внешнее строение селезёнки.

Строма селезёнки представлена фиброзной оболочкой и сетью ретикулярных волокон, между которыми расположена пульпа селезёнки.

Селезёнка имеет сегментарное строение, расположена интраперитонеально в верхнем этаже брюшной полости. В обычных условиях длина селезёнки составляет 12-14 см, ширина - 8-10 см, толщина - 3-4 см, вес достигает 200 г. Продольная ось органа идёт параллельно IX-XI левым рёбрам, то есть наклонно сзади и сверху - вперёд и вниз.

Серозная оболочка представлена висцеральной брюшиной, покрывающей селезёнку со всех сторон, исключая зону ворот.

Фиброзная (соединительнотканная) оболочка окружает селезёнку со всех сторон, кроме узкого участка в области ворот.

Она обладает достаточно большой прочностью на разрыв, эластичностью и растяжимостью. В норме плотно фиксирована с подлежащей пульпой посредством трабекул, что делает невозможной декапсуляцию органа без его повреждения, однако при некоторых патологических процессах (травме, воспалении) капсула легко может быть отделена от подлежащей пульпы.

Ворота селезёнки (hilus liens) - лишённый брюшинного покрова участок висцеральной поверхности, через который в пульпу селезёнки проникают rami lienales (ветви селезёночной артерии), а выходят венозные и лимфатические сосуды.

Форма и протяжённость ворот селезёнки подвержены индивидуальным различиям и определяются, в первую очередь, характером ветвления селезёночной артерии на сосуды первого и второго порядка. Линия, проведённая через них к полюсам селезёнки, разделяет висцеральную поверхность на желудочную и почечную.

Селезёночные ветви - артериальные сосуды, непосредственно обеспечивающие кровоснабжение селезёнки.

Фактически являются ветвями II порядка, так как отходят в области ворот селезёнки от терминальных ветвей селезёночной артерии. Наиболее часто при делении селезёночной артерии образуются 2 ветви I порядка (передняя и задняя), реже - 3 или 4 ветви. Каждый из этих сосудов даёт от 2 до 6 селезёночных ветвей II порядка, проникающих в паренхиму органа и образующих ветви III порядка и далее в пределах того или иного его сегмента. Конечный этап деления селезёночных ветвей - трабекулярные артерии. Наиболее крупные внутриорганные сосуды лежат ближе к висцеральной поверхности селезёнки, вследствие чего повреждения или разрезы данной локализации, особенно продольные, характеризуются наиболее интенсивным кровотечением.

Селезёночная артерия (a. lienalis) - основной источник кровоснабжения органа, наиболее крупная ветвь чревного ствола - идёт в забрюшинном пространстве сначала позади верхнего края поджелудочной железы, а затем над ним с переходом на переднюю поверхность хвоста поджелудочной железы в направлении ворот селезёнки.

Её прямолинейный ход, типичный для детей и молодых лиц, с возрастом становится извилистым с образованием сильных изгибов и даже петель. Кроме селезёнки, артерия участвует в кровоснабжении диафрагмы, поджелудочной железы, дна и тела желудка, а также большого сальника. Вся эта внеорганная (по отношению к селезёнке) система сосудов составляет основу для развития коллатерального кровоснабжения органа при возникновении дефицита кровотока по самой селезёночной артерии.

Селезёночная вена - главный коллектор венозного оттока от селезёнки длиной 14-16 см, диаметром 6-12 мм.

По своему калибру в 1,5-2,0 раза превышает селезёночную артерию. Формирование вены имеет как бы обратную артериальной системе последовательность: из ворот селезёнки выходит ряд венозных сосудов II-III порядка, которые, сливаясь, образуют более крупные вены I порядка, объединяющиеся в основной одиночный ствол. Отношения селезёночной вены и поджелудочной железы примерно такие же, как и артерии. Отличие состоит в том, что вена имеет более прямолинейный ход, расположена несколько ниже артерии и больше погружена в паренхиму поджелудочной железы.

Позади шейки поджелудочной железы селезёночная вена сливается с нижней брыжеечной веной.

Сегментом селезёнки называют участок пульпы, обеспечиваемый артерией из группы rami lienales. Сегменты в пределах сосудистого бассейна артерий I порядка составляют долю селезёнки. Число долей варьирует от 2 до 4. Внешним признаком междолевых границ служат вырезки на остром крае селезёнки и борозды на её диафрагмальной поверхности. Отдельные сегменты селезёнки сообщаются между собой посредством периферической, субкапсулярно расположенной капиллярной сети, образованной вследствие многократного дихотомического деления дистальных сосудистых ветвей.

Это делает возможным, например, перевязку сегментарных сосудов при резекции органа или сегментарную ангиоредукцию без некроза зоны, лишённой магистрального кровотока.

Согласно классическим представлениям, селезёнка имеет две связки - диафрагмально-селезёночную и желудочно-селезёночную (рис. 62-2).

Рис. 62-2. Связки селезёнки (по В.Х. Холлиншеду, 1971).

Диафрагмально-селезёночная связка (lig. phrenicolienale) - париетальная брюшина, выстилающая полость сальниковой сумки и покрывающая диафрагму и поджелудочную железу, продолжается влево к воротам селезёнки, образуя передний (поверхностный) листок lig. phrenicolienale.

Однако она не доходит до селезёнки, а поворачивает к большой кривизне желудка уже как желудочно-селезёночная связка. Таким образом, из элементов диафрагмально-селезёночной связки непосредственно в области ворот селезёнки находится только её глубокий листок.

Передний листок lig. phrenicolienale, интимно связанный с телом поджелудочной железы, иногда называют поджелудочно-селезёночной связкой. Париетальная брюшина, покрывающая диафрагму, левую почку и левый надпочечник, не достигает позвоночника, а загибается вперед и влево к воротам селезёнки и далее переходит на её висцеральную (почечную) поверхность.

Указанный участок брюшины служит задним (глубоким) листком lig. phrenicolienale. В отношении этого листка употребляют термин «селезёночно-почечная связка», но речь не идёт о непосредственной связи 2 органов посредством связки, а лишь о более точном отражении хода lig. phrenicolienale с учётом синтопических отношений между селезёнкой, почкой и диафрагмой.

При отсутствии спаек между диафрагмой и одноименной поверхностью селезёнки именно длина диафрагмально-селезёночной связки определяет её подвижность, возможность выведения в операционную рану без каких-либо трудностей и хорошую визуализацию задней части органа. Между листками диафрагмально-селезёночной связки заключены хвост поджелудочной железы, конечные ветви селезёночной артерии, реже сама a. lienalis, одноимённые вены, лимфатические образования и клетчатка.

Желудочно-селезёночная связка - дополнительная связка селезёнки по типу дупликатуры брюшины, существование которой обусловлено участием селезёночной артерии в кровоснабжении желудка посредством левой желудочно-сальниковой артерии (a. gastroepiploica sinistra) и коротких артерий желудка (а.а. gastricae breves), которые отходят от r.r. lienales.

Это значительно усложняет ход брюшины в области ворот селезёнки.

Внизу на уровне переднего полюса селезёнки диафрагмально-селезёночная связка сливается с брыжейкой поперечной ободочной кишки (mesocolon), а желудочно- селезёночная связка без чётких границ переходит в желудочно-ободочную связку (lig. gastrocolicum), завершая тем самым формирование снизу и спереди полости сальниковой сумки.

Диафрагмально-ободочная связка , не имея к анатомическому строению селезёнки прямого отношения, обеспечивает хорошую дополнительную фиксацию органа и препятствует выходу его за пределы верхнего этажа брюшной полости.

Выступает дупликатурой брюшины, поперечно натянутой между рёберной диафрагмой и левым изгибом ободочной кишки, который вследствие этого имеет ограниченную подвижность. Кроме того, связка перекрывает собой путь из верхнего этажа брюшной полости в левый боковой канал нижнего этажа. Передний полюс селезёнки доходит до селезёночного угла ободочной кишки и располагается как бы в углублении (saccus caecus lienis), образованном lig. phrenicocolicum, которая одновременно выступает для неё опорой.

Таким образом, селезёнка расположена в «неудобной» для хирурга зоне, что создаёт трудности в экспозиции органа.

Фиксация органа связками и сосудами ориентирована справа налево (наименее подвижны медиальный и верхний отделы органа). В то же время возможна хорошая мобилизация селезёнки без нарушения магистрального кровотока в ней.

К.А. Апарцин, Е.Г. Григорьев

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра факультетской хирургии с курсами анестезиологии и реаниматологии

Заведующий кафедрой: д.м.н., проф. ТрушинС.Н.

Преподаватель: к.м.н., доцент Коробков Е.Е.

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ:

«Хирургические заболевания селезенки»

Подготовила:

студентка 6 группы

5 курса лечебного

факультета

Фонюшкина А.В.

Рязань 2013 г.

Анатомо-физиологические особенности селезенки

Функции селезенки:

1. участие в кроветворении – кроверазрушении

2. гормональная (угнетение функции костного мозга)

3. в обмене веществ (обмен железа, жировой, липоидный, углеводный)

4. играет определенную роль в эндокринной системе (связь с вилочковой железой, щитовидной, половыми железами – так, например, у женщин спленомегалия приводит к прекращению менструаций, а спленэктомия возвращает эту функцию)

5. участвует в выработке иммунных тел5

Классификация хирургических заболеваний селезенки

I. Пороки развития (отсутствие селезенки, дольчатая селезенка, добавочные селезенки, блуждающая селезенка)

II. Травматические повреждения:

А – открытые – закрытые

Б – изолированные - сочетанные

III. Острые заболевания селезенки (заворот селезенки, спонтанный разрыв, инфаркт в результате эмболии или тромбоза селезеночной артерии, некроз, абсцесс селезенки)

IV. Новообразования селезенки

Диагностика: осмотр, пальпация, перкуссия, сцинтиграфия УЗИ,КТ,МРТ,СКТ, пневмоперитонеум, спленопортография (редко), селективная ангиография, лапароскопия с пункций патологических очагов

Пороки развития

К ним относятся врожденное отсутствие селезенки, удвоение се­лезенки, добавочные

селезенки. Добавочные селезенки являются наиболее частым пороком развития и

локализуются в области ворот селезенки, в ее связках и большом сальнике. К

пороку развития можно отнести и так называемую блуждающую селезенку, обла­дающую чрезмерной подвижностью вследствие удлинения ее ножки. Однако это может произойти и в период постнатального развития вследствие увеличения селезенки.

Блуждающая селезенка – диспептические расстройства (тошнота, рвота), расстройства мочеиспускания, половой сферы, пальпаторно определяется опухоль гладкая, безболезненная.

Лечение – спленэктомия

Травматические повреждения селезенки

Выделяют открытые и закрытые повреждения. Открытые по­вреждения могут быть

трансабдоминальными и трансторакальными, а по характеру ранящего предмета -

огнестрельными, колото-реза­ными и др. При этом у большинства больных отмечают

поврежде­ние соседних органов брюшной или грудной полости - желудка, толстой

кишки; поджелудочной железы, почки, диафрагмы, левого легкого.

Клиническая картина открытого повреждения селезенки зависит от характера самого ранения, от характера повреждения соседних органов. На первое место выступают симптомы внутренне­го кровотечения и шока (бледность кожного покрова, тахикардия,

снижение артериального давления, снижение уровня гемоглобина и гематокрита,

ОЦК). По мере излияния крови в брюшную полость присоединяются симптомы

раздражения брюшины, а при трансторакальных ранениях -- симптомы гемоторакса. При скоплении кро­ви в поддиафрагмальном пространстве нередко наблюдают симптом "ваньки-встаньки", когда больной принимает вынужденное полуси­дячее положение вследствие массивного раздражения нервных ре­цепторов диафрагмальной брюшины. Значительные количества из­лившейся крови в брюшную полость можно определить перкуторно. Пальпаторно определяют напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина--Блюмберга. В связи с высокой частотой сочетания открытой травмы селезенки с повреж­дениями других органов грудной и брюшной полости клиническая картина заболевания может меняться с преобладанием тех или иных симптомов -- внутреннего кровотечения, разрыва полого органа с развитием разлитого перитонита, забрюшинной гематомы, шока, гемопневмоторакса и легочной недостаточности.

Значительные трудности в диагностике могут возникнуть при изолированном

повреждении селезенки, когда нет бурной клини ческой картины кровотечения. В

такой ситуации весьма информа тивными могут оказаться экстренная лапароскопия, а

при техни­ческой невозможности ее выполнения -- лапароцентез с введением в

брюшную полость "шарящего" катетера. При этом для обнаружения крови производят

фракционное промывание брюшной полости. При получении крови по катетеру следует думать о повреждении селезенки.

Лечение заключается в экстренном хирургическом вмешательстве, целью которого

является надежный гемостаз и предупрежде­ние инфицирования брюшной полости. Чаще выполняют спленэктомию. Современные представления о многочисленных важных функ циях селезенки значительно сузили показания к выполнению спленэктомии. При небольших повреждениях, особенно в области одного из ее полюсов, при поверхностных повреждениях можно применить шов селезенки с использованием для предотвращения прорезывания швов участка большого сальника или синтетических материалов, резекцию одного из полюсов, перевязку селезеночной артерии.

Закрытые повреждения селезенки возникают при тупой травме живота, падении с

высоты. Описаны спонтанные разрывы нормаль­ной селезенки. Спонтанные разрывы

чаще наблюдают при различных заболеваниях, сопровождающихся увеличением

селезенки и изменением ее структуры (малярии, инфекционном мононуклеозе). Особое место занимают ятрогенные случайные повреждения селе­зенки во время операций на органах верхней части брюшной полости (гастрэктомия, резекция желудка, резекция поджелудочной железы и др).

При тупой травме живота выделяют одномоментный и двухмо ментный разрывы

селезенки.

Одномоментные (повреждение и паренхимы и капсулы)

Двухмоментные (повреждение паренхимы без капсулы)

Kлиника одномоментного разрыва:

1- явления острой кровопотери;

2 – обморочное состояние;

3 – боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо;

4 – вынужденное положение в виде с-ма «Ваньки-Встаньки»;

5 – постгеморрагическая нарастающая анемия;

6 – при перкуссии притупление в отлогих местах;

7 - + с-м Куленкампфа (при перкуссии передней брюшной стенки определяется резкая болезненность на фоне мягкой передней брюшной стенки).

Клиника двухмоментного разрыва:

«первичный обморок» - кратковременная потеря сознания после чего наступает светлый промежуток: боли стихают, общее самочувствие улучшается, длительность светлого промежутка от нескольких часов до 3 – 4 недель.

«Вторичный обморок» с кратковременной потерей сознания и нарастающими явлениями профузного внутрибрюшного кровотечения.

Диагностика: срочное УЗИ, при отсутствии УЗИ возможна диагностическая пункция брюшной полости или использование методики «шарящего катетера» - лапароцентез, в сомнительных случаях – лапароскопия.

Лечение: без кровотечения-наблюдение под контролем УЗИ, спленэктомия, спленоррафия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии.

Острые заболевания селезенки

Заворот, перекрут селезенки. При бурном развитии – внезапные сильные боли в животе, может быть потеря сознания, напряжение брюшной стенки и раздражение брюшины.

При медленном развитии – боли различной интенсивности и длительности, метеоризм без напряжения мышц брюшной стенки, общее состояние почти не изменяется.

Лечение - хирургическое

Тромбоз селезеночной вены (тромбофлебетическая спленомегалия)

Различают 3 периода течения заболевания:

1 – латентный;

2 – кровотечений;

3 – других осложнений

Клиника: боли в животе слева, высокая температура, увеличенная селезенка, возможно увеличение печени, селезенка плотная, умеренно болезненная, ВРВ пищевода и желудка, постгеморрагическая анемия, из-за выраженной тромбоцитопении – носовые кровотечения, кровотечения из десен, матки.

Лечение – при изолированном тромбозе – спленэктомия в сочетании с органными или сосудистыми анастомозами, перевязкой вен пищевода, левой желудочной артерии как при портальной гипертензии

Инфаркт селезенки. Причина развития инфаркта селезенки -- тромбоз или эмболия ее

сосудов. Инфаркт селезенки развивается при бактериальном септическом эндокардите, митральном стенозе, портальной гипертензии, тифе.

Заболевание начинается внезапно с интенсивных резких болей в левом подреберье,

сопровождающих­ся лихорадкой, выраженной тахикардией, рвотой, парезом кишеч­ника. Выраженность клинической картины зависит от величины инфицированной зоны органа.

Мелкие инфаркты могут протекать с минимальными клиническими проявлениями или

бессимптомно. У большинства больных наступает самоизлечение с организацией и

рубцеванием зоны инфаркта Реже наблюдаются инфицированное и гнойное расплавление инфарцированной зоны с образованием абсцесса селезенки, иногда в зоне инфаркта развивается ложная киста селезенки.

Абсцесс селезенки. Наиболее частыми причинами развития абсцесса являются

септикопиемия, нагноение инфаркта селезенки или ранее существовавшей гематомы,

переход инфекции контактным путем с соседних органов. Абсцессы бывают одиночные и множест­венные.

Клинически абсцесс проявляется тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении больного, повышением температуры тела до 39°С, тахикардией, высоким лейкоцитозом При массивных абсцессах можно прощупать

увеличенную селезен­ку, а при локализации гнойника в ее нижнем полюсе - симптом

флюктуации. При локализации гнойника в верхнем полюсе селезен­ки нередко

выявляют сочувственный выпот в левой плевральной полости, который впоследствии

может стать инфицированным и дать начало развитию эмпиемы плевры.

Осложнением абсцесса селезенки является прорыв гнойника в свободную брюшную

полость (с развитием разлитого гнойного перитонита) или в просвет полого органа

(желудка, толстой кишки,) реже - в почечную лоханку. Клинически такие осложнения

будут проявляться наличием гноя в рвотных массах, кале, моче.

Среди инструментальных методов исследования наиболее инфор­мативны

ультразвуковое сканирование, компьютерная томография, радиоизотопное

сканирование селезенки.

Лечение:

быть истинными (покрытые изнутри эндотелием) и ложными (не имеющими

эндотелиальной выстилки). Истиные кисты являются врожденными и возникают в

результате нарушения эмбриогенеза. Ложные кисты - приобретенные и возни­кают

чаще всего после травм, инфекционных заболеваний и как следствие перенесенного

инфаркта селезенки. Кисты могут быть одиночными и множественными. Их объем

варьирует от нескольких десятков миллилитров до 5 л и более. Содержимое кисты

имеет се­розный или геморрагический характер.

постоянные тупые боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и

надплечье. При больших размерах киcт боли могут значительно усиливаться,

появляются симптомы сдавления и оттеснения соседних органов брюшной полости

(же­лудка, толстой кишки). При физикальном исследовании можно от­метить

выбухание в левом подреберье, некоторую асимметрию жи­вота, пропальпировать

увеличенную гладкую безболезненную селе­зенку. При локализации кисты в нижнем

полюсе селезенки можно выявить симптом флюктуации.

В диагностике кист селезенки используют те же методы, что и при абсцессах селезенки, а также рентгеноконтрастное исследова­ние сосудов селезенки -целиакографию. При этом на рентгенов­ском снимке определяется бессосудистая зона

в проекции селезенки, оттесняющая ее интраорганные сосуды. При компьютерной

томо­графии выявляют четко очерченное образование низкой плотности.

Л е ч е н и е: хирургическое (спленэктомия).

селезенку - гематогенный, реже - лимфогенный. Длительность заболевания

оттеснение соседних органов брюшной полости, атрофию ткани селезенки.

нагноение с развитием кли­нических проявлений абсцесса селезенки. В диагностике

реакция Казони и латекс-тест.

Лечение: хирургическое (спленэктомия).

Опухоли селезенки (доброкачественные и злокачественные).

К доброкачественным опухолям относят гемангиомы, лимфангиомы, эндотелиомы Встречаются очень редко, не имеют характерной кли­нической симптоматики. По мере развития опухоли появляются боли в левом подреберье с иррадиацией в левое плечо и надплечье.

К злокачественным опухолям относят различные типы сарком (фибросаркома,

лимфосаркома и др). Эти опухоли характеризуются довольно бурным ростом со

скудной клинической картиной на ранних стадиях болезни. По достижении опухолью

больших размеров появляются симптомы интоксикации, кахексия, асцит.

Основные принципы диагностики опухолей селезенки такие же как и при указанных

выше неопухолевых поражениях.

Лечение хи рургическое.

При доброкачественных опухолях спленэктомия приводит к излечению, при злокачественных эта операция возможна только на ранних стадиях болезни. При значительных размера опухоли спленэктомия является паллиативным вмешательством.

Гематологические заболевания , при которых спленэктомия является потенциальным методом лечения:

1 – болезнь Верльгофа. Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, рентгеноэндоваскулярная эмболизация селезеночной артерии

2 – гемолитическая анемия (врожденная и приобретенная). Хирургическое лечение: спленэктомия, лапароскопическая спленэктомия, эмболизация селезеночной артерии.

3 – талассемия (среднеземноморская анемия). Хирургическое лечение: спленэктомия

4 – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Хирургическое лечение: спленэктомия или поэтапная эмболизация селезеночной артерии

5 – синдром Фелти. Хирургическое лечение: спленэктомия

6 – болезнь Гоше. Хирургическое лечение: спленэктомия, полная или частичная эмболизация селезеночной артерии

7 – онкогематологические заболевания (ЛГМ, неходжинские лимфомы и т.д.). Хирургическое лечение: спленэктомия

ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гемолитические анемии - это патология, которая характеризуется ускорением деструкции зрелых эритроцитов. Гемолитические анемии разделяют на врожденные, при которых отмечают внутренний дефект эритроцитов, и приобретенные. Диагностику осуществляют с помощью определения исчезновения эритроцитов, меченых хромом-51.

Наследственный сфероцитоз. Это врожденный дефект клеточной мембраны эритроцитов (аутосомно-доминантное наследование), сопровождающийся их утолщением и изменением формы (сфероцитарные эритроциты). Отмечают увеличение осмотической резистентности эритроцитов, т. е. лизис происходит при более высоких концентрациях хлорида натрия, чем в норме. Патологические сфероцитарные эритроциты не способны проходить через селезенку и более подвержены накоплению и дезинтеграции с каждым новым циклом.

Клиническими проявлениями могут быть анемия, ретикулоцитоз, желтуха и спленомегалия. В литературе описаны случаи фатальных кризов. Наличие холелитиаза отмечают у 30-60% больных. Язвы на ногах наблюдают довольно редко.

Постановку диагноза осуществляют посредством изучения мазков периферической крови, которые показывают сфероцитарные клетки, обладающие небольшим диаметром и увеличенной толщиной. Увеличение осмотической резистентности эритроцитов служит диагностическим, но редко используемым тестом.

Спленэктомия - единственное лечение; выполнение ее задерживают, пока больной ребенок не достигнет 4-летнего возраста. Язвы на ногах, не поддающиеся лечению, служат показанием к ранней спленэктомии. Все наблюдения свидетельствуют о хороших результатах этой операции. Находящийся в основе заболевания дефект эритроцитов остается неизвестным, но гемолиз и желтуха разрешаются и продолжительность жизни эритроцитов становится нормальной. Если в предоперационный период с помощью ультразвукового исследования или оральной холецистографии у больного выявлены желчные конкременты, то хирург должен (одновременно со спленэктомией) осуществить холецистэктомию.

Наследственный эллиптоцитоз . Нарушение, подобное наследственному сфероцитозу. Спленэктомия показана для всех симптоматических больных, в случае холелитиаза должна быть выполнена холецистэктомия.

Наследственные гемолитические анемии с недостаточностью ферментов. Заболевания включают дефициты в: 1) анаэробном гликоли-зе, прототипом является недостаточность пируваткиназы (ПК), и 2), гексо-зо-монофосфатном шунте, прототип - недостаточность глкжозо-б-^осфа-та (Г-6-Ф). Селезенка увеличена при недостаточности ПК, но не Г-6-Ф. У большинства больных отмечают уровень гемоглобина, превышающий 80 г/л, их состояние не требует терапии. Гемотрансфузии применяют при значительно выраженных анемиях. Спленэктомия может быть эффективным лечением при тяжелой недостаточности ПК, но не Г-6-Ф. Венозный тромбоз, который может появляться в послеоперационный период, включает тромбоз печеночной, портальной и кавальной венозных систем.

Талассемия . Это заболевание известно также как средиземноморская анемия и характеризуется дефектом в синтезе гемоглобина. Тип наследования - аутосомно-доминантный. Отмечают наличие телец Хайнца как внутриклеточных преципитатов. Различают а, р и у типы в зависимости от вовлечения специфической цепи, р-талассемия приводит к уменьшению скорости синтеза р-цепи и понижению содержания гемоглобина А (НЬ А).

По степени тяжести выделяют большую талассемию (гомозиготную) и малую (гетерозиготную).

Появление большой талассемии отмечают в первый год жизни. Характерные признаки: бледность, задержка роста и большие размеры головы. Большая талассемия приводит к тяжелой хронической анемии, сопровождающейся желтухой, спленомегалии и ранней смерти. Большинство больных с малой талассемией ведут нормальную жизнь.

Диагностику большой талассемии осуществляют посредством изучения мазков крови. Наблюдают наличие ядерных эритроцитов, увеличение количества ретикулоцитов, персистирование гемоглобина F (Hb F) и понижение уровня НЬ А. При малой талассемии отмечают увеличение содержания НЬ А 2 .

Лечение носит симптоматический характер. Гемотрансфузии проводят по мере необходимости. Спленэктомия может редуцировать гемолитический процесс и снизить потребность в гемотрансфузиях. Другие показания к спленэктомии включают значительно выраженную спленомегалию и повторные инфаркты селезенки.

Серповидно-клеточная анемия . Наследственная гемолитическая анемия, преобладающая у представителей негроидной расы. При этом заболевании отмечают замещение гемоглобина А гемоглобином S (Hb S), серповидным гемоглобином. Наблюдают также незначительное повышение уровня Hb F. При уменьшении давления кислорода молекула Hb S кристаллизуется, а клетки удлиняются и деформируются. В результате этого возникает увеличение вязкости крови и стаз, приводящие к тромбозу, ишемии, некрозу и фиброзу органов. Увеличение селезенки отмечают уже на ранней стадии заболевания, однако повторные инфаркты селезенки обусловливают аутоспленэктомию. Большинство больных, обладающих этой наследственной особенностью, не имеют симптомов. С развитием заболевания возникают хроническая анемия и желтуха, которые могут прерываться острыми кризами, сопровождающимися тромбозом. Симптомы включают боль в костях и суставах, гематурию, приапизм, неврологические симптомы, язвы, локализующиеся на лодыжках, боль в животе и абсцессы в селезенке.

Лечение является паллиативным. Цианат натрия предотвращает появление серповидно-клеточных форм эритроцитов. При кризах применяют гидратацию и обменное переливание крови. Спленэктомия показана редко, если не присутствует гиперспленизм.

Идиопатическая аутоиммунная гемолитическая анемия. Болезнь, характеризующаяся вторичным уменьшением продолжительности жизни эритроцитов, которое обусловлено эндогенным гемолитическим механизмом. Причина неизвестна, но предполагают аутоиммунный генез заболевания. Селезенка может служить источником деструктивных антител. Отмечают наличие «теплых» и «холодных» антител; большинство из них, скорее, является гемагглютининами, чем гемолизинами. Клетки, которые подвержены иммунологическим изменениям, накапливаются в селезенке и разрушаются ее ретикулоэндотелиальной системой.

Наиболее часто заболевание наблюдают у женщин старше 50 лет.

Клинические проявления включают умеренно выраженную желтуху, спленомегалию (50%) и наличие желчных конкрементов (25%). В некоторых случаях развивается тубулярный некроз, и прогноз у этой группы больных неблагоприятный.-

К диагностическим признакам заболевания относятся как анемия и ретикулоцитоз, так и присутствие продуктов деструкции эритроцитов в моче, крови и кале, гиперцеллюлярный костный мозг и положительный тест Кумбса (Coombs).

При незначительных проявлениях заболевания лечение не является необходимостью. Применяют кортикостероиды и гемотрансфузии. При наличии «теплых» антител спленэктомия показана в случае неэффективности стероидов и в тяжелых случаях, вызывающих токсические проявления. Секвестрация меченых хромом-51 эритроцитов в селезенке полезна для определения эффективности лечения после спленэктомии. После спленэктомии могут возникать рецидивы.

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ИТП)

ИТП - это приобретенное заболевание, которое характеризуется разрушением тромбоцитов, подвергшихся воздействию антитромбоцитарных факторов иммуноглобулина G (IgG). Селезенка служит как источником антител, так и местом секвестрации. Миелограмма, свойственная ИТП, отражает содержание мегакариоцитов (от нормального до увеличенного), при этом отмечают отсутствие доказательств системного заболевания или приема лекарств, известных своей способностью вызывать тромбоци-топению.

Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1. Признаки и симптомы включают петехии, геморрагии из десен, влагалища, желудочно-кишечного тракта и гематурию. Кровоизлияния в области ЦНС отмечают в 1-2% случаев. Селезенка имеет нормальный размер и редко определяется при пальпации.

Лабораторные данные: количество тромбоцитов менее 50 000, удлинение времени кровотечения и нормальное время свертывания, отсутствие анемии или лейкопении. Миелограмма показывает количество мегакариоцитов от нормального к повышенному в сочетании с качественными гистологическими изменениями.

ИТП, имеющая острое течение, разрешается у детей в 80% случаев без применения специфической терапии, что меньше, чем у больных, достигших 16 лет. У 75-85% взрослых, страдающих хронической ИТП, отмечают постоянный эффект спленэктомии без необходимости дальнейшего использования стероидов. Количество тромбоцитов должно увеличиться в течение 7 дней до 100 000.

Лечение начинают с применения 6-8-недельного курса стероидной терапии, периодически используя у-глобулин и плазмаферез. При неэффективности лечения осуществляют спленэктомию. Если наблюдается эффект от стероидной терапии, лечение должно быть продолжено с постепенным уменьшением дозы стероидов. Спяенэктомия служит показанием при рецидивах тромбоцитепении.

Даже если уровень тромбоцитов приближается к нулю, не следует применять трансфузию тромбоцитарной массой, пока не выполнена спленэктомия. Наличие дополнительных селезенок может служить причиной развития рецидивов, в этом случае эффективным лечением будет операция с целью их удаления.

ТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (ТТП)

ТТП является заболеванием артериол и капилляров, но у некоторых больных отмечают эффективность спленэктомии. Этиологию болезни связывают с возможными иммунными механизмами; в 5% случаев развитие ТТП отмечено во время беременности. Гистологически заболевание представляет собой широко распространенную окклюзию капилляров и артериол.

Клиническая картина характеризуется пятью признаками, включающими лихорадку, пурпуру, гемолитическую анемию, неврологические проявления и заболевание почек. Лабораторные данные: анемия, ретикулоцитоз, тромбоцитопения, периодически отмечают гипербилирубинемию, протеинурию, гематурию или азотемию.

Хирургия селезёнки

Анатомо-физиологические сведения.

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

Чаще всего селезёнка залегает между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Фиксация селезёнки осуществляется селезёночно-диафрагмальной, селезёночно-почечной, селезёночно-толстокишечной, желудочно-селезёночной связками.

Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола. Отток - по селезёночной вены, которая впадает в портальную вену.
Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

Снаружи селезёнка покрыта брюшиной. Внутрь от капуслы отходят трабекулы. Ткань селезёнки состоит из красной и белой пульпы.

Методы исследования селезёнки - УЗИ, КТ, ЯМР, сцинтиграфия, ангиография, пункция.

Пороки развития.

К порокам развития относятся отсутствие селезёнки, удвоение селезёнки, добавочные селезёнки.
Добавочные селезёнки встречаются у 10 % здоровых людей и клинически не проявляются.
К порокам развития также относят блуждающую почку, когда имеется длинная ножка. При смещении селезёнки возникают тупые боли из-за натяжения брюшины. Возможен перекрут ножки с развитием инфаркта.

Инфаркт селезёнки.

Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к асбцессу селезёнки.

Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

Диагностика - УЗИ, КТ.

Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).
Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезёнки.

Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезёнки.

Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланые соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симтомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Лечение - спленэктомия.

Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

Диагностика - реакция Каццони.

Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и гиперспленизм.

Спленомегалия - это увеличение селезёнки.
Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия, немогобинопатии) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Травма селезёнки.

Причина: прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева, падение с высоты, сдавление между предметами. Реже раны в левом подреберье.
Предрасполагающие факторы: патологические процессы в селезенке, спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы. В последнее время особенно много повреждений селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Классификация (С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения.
Ушиб селезенки без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
Ушиб селезенки без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
Ушибы и сотрясения селезенки с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Кроме того различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки. Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.
1. Боль. Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.
2. Признаки острой кровопотери. Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.
3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного, как правило сидя. Имеется симптом" Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей.
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, определяется напряжение мышц.
в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье.
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц.
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):
1. Тяжелые повреждения, с быстро наступающим кровотечением. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.
2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.
3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:
1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Диагностика.
При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения. При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: общий анализ крови (анемия и лейкоцитоз), мочи, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).
8. Ультрасонография.

Главная задача хирурга - распознать синдром внутрибрюшинного кровотечения. Топическая диагностика имеет менее важное значение.

Тактические и лечебно-диагностические алгоритмы при повреждении селезенки.
1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Лечение.
Доступ - срединная лапаротомия.
Это универсальный доступ при травмах органов брюшной полости:
1. Одинаково хорошая экспозиция при вмешательствах на верхнем и нижнем этажах брюшной полости, забрюшинного пространства.
2. Создание условий адекватной ревизии органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
3. Возможность расширения доступа одним из известных вариантов.
4. Простота выполнения форсированного доступа при критическом состоянии пациента.

Приемы, улучшающие экспозицию:
1. Опорожнение желудка зондом.
2. Боковой поворот операционного стола.
3. Применение крючков сигала.

Собираем кровь на реинфузию. После этого приступаем к ревизии органов брюшной полости. Характерным признаком повреждения селезенки является наличие большого сгустка крови в левом поддиафрагмальном пространстве.
Для проведения полноценной ревизии селезенки ассистент оттягивает крючком брюшную стенку влево. Хирург аккуратно укладывает кисть руки за селезенку, после чего выводит орган кпереди и вправо. Поддиафрагмальное пространство освобождается от крови и сгустков и тампонируется салфеткой. Пальпаторно удается определить разрывы селезенки. Окончательная диагностика производится под контролем глаза хирурга - после удаления всех сгустков крови. Если селезенку невозможно вывести из-за спаечного процесса - производтся рассечение спаек и мобилизация селезенки с пересечением диафрагмально-ободочной и диафрагмально-селезеночной связок.

При массивном кровотечении из селезеночной артерии вначале необходимо пережать ворота селезенки, а уже затем производить ревизию.

Виды операций при травме селезенки.
1. Тампонирование разрывов капсулы.
2. Ушивание раны селезенки.
3. Резекция селезенки.
4. Спленэктомия с экстраперитонеальной аутоспленотрансплантацией.

Тампонирование показано при разрывах капсулы и поверхностных дефектах паренхимы селезенки, при остановившемся к моменту операции кровотечению (если удаление сгустков не привело к возобновлению кровотечения). Используется марлево-перчаточный тампон.

Ушивание раны и разрыва селезенки.
Показания:
1. Одиночные разрывы паренхимы органа на диафрагмальной поверхности и в области полюсов.
2. Колото-резанные раны без повреждения магистральных сосудов.
Повреждение патологически измененной селезенки не ушиваются.
Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового канала.

Резекция селезенки
Показания к резекции:
1. Глубокие разрывы паренхимы, когда спленорафия невозможна или неэффективна.
2. Повреждения, распространяющиеся на ворота селезенки с активным кровотечением.
3. Двухэтапные разрывы селезенки с вторичным паренхиматозным кровотечением.
Резекция селезенки включает в себя несколько этапов: мобилизация органа, перевязка сосудов удаляемой части, иссечение фрагмента селезенки, остановка кровотечения со среза органа.

Применяют несколько видов резекций селезенки:
1. Резекция полюса с тампонадой сальником на ножке.
2. Оставление участка селезенки на коротких артериях желудка, при этом перевязывается ножка селезенки, удаляется основная часть органа.
3. Удаление половины органа, с перевязкой сосудов ножки селезенки. Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия
Показания:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Спленэктомия производится с раздельной перевязкой селезеночной артерии и вены, коротких артерий желудка. При перевязке сосудов селезенки следует проявлять осторожность, чтобы не повредить хвост поджелудочной железы. При массивной гематоме в области ворот селезенки следует осмотреть хвост поджелудочной железы, чтобы не пропустить его повреждение.
После удаления селезенки её кусочки следует вшить в карман большого сальника.
Операция при повреждении селезенки завершается дренированием левого поддиафрагмального пространства. При ушибе хвоста поджелудочной железы - к нему подводится сигарный дренаж.

Осложнения.
1. Вторичные кровотечения. Показана релапаротомия, спленэктомия.
2. Поддиафрагмальный абсцесс. Показано вскрытие абсцесса из внебрюшинного доступа.
3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной железы.
4. Некроз дна желудка.
5. Тромбоцитоз.

Анатомия селезенки

Селезёнка - непарный паренхиматозный орган, расположен под левым куполом диафрагмы.

Располагается между 9-11 рёбрами в пространстве, спереди ограниченное парастернальной линией, сзади - паравертебральной линией. Длинная ось селезёнки расположена параллельно рёбрам.

Длина - 13-14 см, ширина - 8-9 см, толщина - 3-4 см.
Масса - 150-250 г.

Селезёнка имеет две поверхности - верхненаружную выпуклую (диафрагмальная) и нижневнутреннюю вогнутую (висцеральная).

Сосуды и нервы селезенки

Кровоснабжение - селезёночная артерия из чревного ствола.

Венозная кровь от паренхимы селезёнки оттекает по пульпарным, затем трабекулярным венам. Образующаяся в воротах органа селезёночная вена впадает в воротную вену.

Лимфатические сосуды расположены по ходу селезёночной вены.

Иннервация селезёнки осуществляется по симпатическим волокнам, подходящим к селезёнке в составе селезеночного сплетения.

Варианты образования v. lienalis
(по А. Н. Максименкову).

А - сетевидный тип; Б - стволовый тип

Мальпиги выделил в селезенке белую и красную пульпу

Белая пульпа селезенки представлена лимфатическими фолликулами

Окружающая их красная пульпа - заполненными кровью синусами, разделенными селезеночными тяжами.

Физиология селезенки

Селезенка выполняет следующие функции:

Удаляет отжившие и поврежденные эритроциты (красная пульпа)

Участвует в выработке антител (белая пульпа)

Удаляет нагруженные антителами бактерии и форменные элементы крови.

Удаление отживших и поврежденных эритроцитов

Методы исследования селезенки

Сцинтиграфия

Ангиография

Пункция

Заболевания селезёнки

1). Врождённые заболевания селезёнки

2). Травмы селезёнки

3). Абсцесс селезёнки

4). Инфаркт селезёнки

6). Спленомегалия и гиперспленизм

Пороки развития

Размер от 0,5 до 3 см

Вид их на разрезе не отличается от вида основной селезенки

При наличии диффузных

патологических процессов в "главной" селезенке они повторяются в добавочных

Инфаркт селезенки

Причины - нарушение кровообращения (эмболия и тромбоз).

Патогенез - небольшие инфаркты постепенно замещаются соединительной капсулой. Возможно также рассасывание с образованием кисты.
Инфицирования инфаркта приводит к абсцессу селезёнки.

Инфаркт селезенки

Клиника. Небольшие инфаркты протекают бессимптомно.
Инфаркты больших размеров сопровождаются болью в левом подреберье, повышением Т тела, тошнотой, рвотой, парезом кишечника.

Диагностика - УЗИ, КТ.

Инфаркт селезенки

Лечение - консервативное (АБ, противовоспалительная терапия, холод и покой).

Хирургическое лечение - при нагноении (спленэктомия, реже - вскрытие гнойника и его дренирование).

Абсцесс селезенки

Причины - чаще на фоне бактериемии. Иногда - вследствие нагноения гематом, кист селезёнки.

Клиника - боль в левом подреберье, признаки интоксикации.
Вовремя не диагностированный абсцесс осложняется сепсисом, плевритом, прорывом гноя в брюшную полость, плевральную полость, бронх.

Абсцесс селезенки

Диагностика.
УЗИ - анэхогенный или гипоэхогенный участок.

Лечение - спленэктомия.
При тяжёлом состоянии больных - дренирование гнойника.

Кисты селезенки

Этиология - врождённые и приобретённые (вследствие травм, инфекционных заболеваний - малярии, брюшного тифа, инфаркта селезёнки).

Кисты подразделяют на истинные (выстланы изнутри эпителием, врождённые) и ложные (выстланные соединительной тканью, приобретённые).
Содержимое кист - серозная, геморрагическая, серозно-геморрагическая жидкость.

Кисты селезенки

Клиника. Небольшие кисты клинически не проявляются.
Большие кисты характеризуются симптомами сдавления соседних органов. Сдавление кишечника приводит к кишечной непроходимости, нижней полой вены - к отёкам ног, почек - к дизурическим явлениям.

Диагностика - УЗИ, КТ, сканирование.

Кисты селезенки

Важным диагностическим признаком является отсутствие контрастного усиления изображения кистозной полости и ее стенки при компьютерной томографии

Кисты селезенки

Приобретенные кисты, возникшие после травмы , на месте кровоизлияний, инфарктов и абсцессов, характеризуются утолщенными и плотными стенками, представленными грануляционной тканью с наличием большого количества кальцинатов.

Кисты селезенки

происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзированными стенками и, нередко, перегородками, которые отчетливо выявляются при ультразвуковом исследовании и могут не определяться при компьютерной томографии.

Кисты селезенки

Этиология - эхинококк.
E. granulosus - гидатидная форма.
E. multilocularis - альвеококкоз.

Клиника - различают три периода (латентные, клинических проявлений, осложнений).

Диагностика - реакция Каццони.

Лечение - спленэктомия.

Спленомегалия и
гиперспленизм

Спленомегалия - это увеличение селезёнки.

Гиперспленизм - это снижение в крови эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов вследствие повышенной функции селезёнки.

По этиологии выделяют:
1). Первичный гиперспленизм - вызывается гипертрофией селезёнки. Может быть врождённым (микросфероцитоз, талассемия) и приобретённой (тромбоцитопеническая пурпура, нейтропения).
2). Вторичный гиперспленизм - может быть обусловлен брюшным тифом, туберкулёзом, саркоидозом, малярией, лимфогранулёматозом, циррозом печени.

Спленомегалия

Хронический застой, связанный с недостаточностью кровообращения (селезенка не очень велика и ее масса редко превышает 500 г);

Застой, обусловленный нарушением портального кровообращения (масса селезенки может достигать несколько килограммов);

Инфекционные заболевания;

Опухоли;

Заболевания крови.

Травмы селезенки

Причина:

Прямой удар в область левого подреберья, реберной дуги, уровня 8-12 рёбер слева

Падение с высоты

Сдавление между предметами

Раны в левом подреберье (редко)

Травмы селезенки

Предрасполагающие факторы:

Патологические процессы в селезенке

Спленомегалия, полнокровие органа в момент травмы

Повреждения селезенки у наркоманов, вследствие выраженной спленомегалии.

Травмы селезенки

Классификация

(С.И Банайтис и И.А.Криворотов).

А. Открытые повреждения селезенки.
Б. Закрытые повреждения:

1.Ушиб селезенки:

Без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы.
-без повреждения капсулы, с наличием подкапсульной гематомы, выступающей на поверхность органа.
-с центральной гематомой и повреждении паренхимы без повреждения капсулы.
2.Разрыв капсулы с одиночной поверхностной трещиной паренхимы.
3.Единичные и множественные глубокие разрывы селезенки.
4.Размозжение селезенки и отрыв её от сосудистой ножки.

Травмы селезенки

Различают:
1. Одномоментные разрывы селезенки.
2. Двухмоментный разрыв селезенки.

Вначале образуется подкапсульная гематома. В дальнейшем при напряжении гематома разрывает капсулу и возникает кровотечение в брюшную полость.
3. Ложный двухмоментный разрыв. Одновременно разрывается капсула и паренхима селезенки. Разрыв прикрывается сгустком крови. В дальнейшем, при повышении артериального давления, сгусток крови отходит и возникает кровотечение. Интервал между моментами может быть от нескольких часов, до нескольких суток.

Диагностика травмы селезенки

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов, выраженность которых зависит от характера травмы.

1. Боль.

Она локализуется в эпигастрии, левом подреберье, иррадиирует в левое плечо, лопатку.

2. Признаки острой кровопотери.

Имеется общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, низкое артериальное давление. Иногда возникает коллапс.

Диагностика травмы селезенки

3. Признаки внутрибрюшного кровотечения:
а) вынужденное положение больного. Симптом "Ваньки-встаньки" - попытка лечь вызывает усиление болей;
б) брюшная стенка не участвует в акте дыхания, в) пальпаторно определяется болезненность в левом подреберье;
г) положительный симптом Куленкампфа: несоответствие между сильными болями при пальпации в левом подреберье и незначительным напряжением мышц;
д) перкуторно определяется притупление в отлогих местах брюшной полости.
е) вздутие живота, за счет пареза кишечника (появляется через несколько часов после травмы).

Диагностика травмы селезенки

По клиническому течению выделяют несколько групп (по И.З.Горшкову):

1. Тяжелые повреждения. Возникают при отрыве ножки селезенки, размозжении, разрывах ворот органа. Превалирует клиника тяжелого геморрагического шока.

2. Повреждения средней степени тяжести, с менее интенсивным кровотечением в брюшную полость. В клинике превалируют боли в животе и умеренные признаки кровопотери.

3. Двухмоментный разрыв. В момент травмы возникают боли в левом подреберье. Признаки кровопотери отсутствуют. Светлый промежуток может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Прорыв гематомы в брюшную полость сопровождается бурной клинической симптоматикой: боль, коллапс, напряжение мышц живота, признаки гемоперитонеума.

Возможные исходы субкапсулярной гематомы:

1. Разрыв капсулы и вторичное кровотечение.
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения ограничена большим сальником. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в свободную брюшную полость. Это - трёхмоментный разрыв селезенки.
3. Организация гематомы с последующим фиброзом.
4. Образование субкапсулярной кисты селезенки.
5. Вторичное инфицирование с образованием абсцесса селезенки.
6. Нагноение перилиенальной гематомы с формированием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

При открытых повреждениях - показанием к операции является проникающий характер ранения.

При закрытой травме диагностика включает в себя:
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Наличие переломов 7-11 рёбер слева.
3. Клиника.
4. Лабораторная диагностика: ОАК, ОАМ, биохимия.
5. УЗИ брюшной полости: выявляется наличие свободной жидкости в брюшной полости, подкапсульные гематомы, разрывы паренхимы органа.
6. Лапароцентез с шарящим катетером: обнаружение крови или патологической жидкости.
7. Компьютерная томография: позволяет выявить прямые и косвенные признаки повреждения селезенки (гематомы, разрывы и размозжения органа, гемоперитонеум).

Тактика при повреждении селезенки.

1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия.
2. Пострадавшие со средне-тяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований.
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

Виды операций при травме селезенки.

Тампонирование разрывов капсулы селезенки

Используется марлево-перчаточный тампон.

Показания:

Ушивание раны и разрыва селезенки

Для укрепления шва селезенки и профилактики прорезывания используется оментопластика. Для оментопластики используется прядь сальника на ножке или изолированная прядь сальника. Также при ушивании селезенки можно использовать листок париетальной брюшины левого бокового

Резекция селезенки

Виды резекций селезенки:

Резекция селезенки

Этапы операции:

Мобилизация органа

Перевязка сосудов удаляемой части

Иссечение фрагмента селезенки

Остановка кровотечения со среза органа

Оставшаяся часть органа питается за счет сосудов связок. Она погружается в карман париетальной брюшины.

Спленэктомия

Показания при травмах селезенки:
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки.
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию.
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.
4. Повреждение патологически измененного органа.
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике.
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота.

Техника спленэктомии

Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают

Перевязка желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок - вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку

Лигатуры следует накладывать ближе к селезенке, чтобы не повредить желудок. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами.

После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной.

Осложнения после спленэктомии

1. Вторичные кровотечения.

Показана релапаротомия, спленэктомия.

2. Поддиафрагмальный абсцесс.

Показано вскрытие абсцесса из

внебрюшинного доступа.

3. Панкреонекроз хвоста поджелудочной

4. Некроз дна желудка.

Некоторые вопросы анатомии и физиологии

Селезенка расположена в «неудобной» для хирурга зоне, в глубине левого подреберья выше и левее дна желудка, что создает трудности при вмешательстве на органе. Селезенка образована красной и белой пульпой, основу которой составляет ретикулярная ткань. Красная пульпа составляет бóльшую часть объема органа (75%) и образована венозными синусами. Белая пульпа образована лимфоидной тканью. Сегодня считают правомочным разделение белой пульпы на Т-зону и В-зону в зависимости от преимущественной специализации лимфоцитов, ее формирующих.

Селезеночная артерия является ветвью чревной артерии; селезеночная вена впадает в воротную вену. Фиксация органа связками и сосудами ориентирована справа налево (наименее подвижны медиальный и верхний отделы органа). Возможна хорошая мобилизация селезенки без нарушения магистрального кровоснабжения в ней. Селезеночная артерия входит в пульпу не главным стволом, а в виде ветвей, намного более мелких. Распределение сосудов на поверхности органа связано с формой ворот и может быть компактным либо растянутым по длиннику. Селезенка состоит из относительно обособленных сосудистых сегментов, разделенных между собой малососудистыми зонами. Под капсулой органа проходит капиллярная сеть, соединяющая между собой сосудистые зоны (сегменты и доли).

Обычные размеры селезенки у взрослого человека: длина 12 - 14 см, ширина 8-10 см, толщина 3 - 4 см. Вес в норме в среднем 200 г.

Практическое значение в хирургии селезенки играет ее связочный аппарат.

• Lig. phrenocolicum (диафрагмально-ободочная связка). Играет роль внутреннего ориентира для быстрого нахождения нижнего полюса селезенки. Пересечение связки позволяет значительно улучшить условия обзора и дальнейших манипуляций на органе.
• Lig. gastrocolicum (желудочно-ободочная связка). Является внутренним ориентиром для нахождения желудочно-селезеночной связки и местом проникновения в сальниковую сумку в бессосудистой зоне.
• Lig. gastrolienale (желудочно-селезеночная связка). Обследуется визуально и пальпаторно (со стороны сальниковой сумки) для решения вопроса о месте и протяженности ее рассечения с выходом на ворота селезенки. Как вариант обработки этой связки возможно рассечение только переднего ее листка в непосредственной близости от ворот селезенки. При пересечении связки желательно не повреждать идущие в ней сосуды (a. et v. gastrolienalis sinistrae, aa. et vv. gastricae braevis).
• Lig. phrenicolienale (диафрагмально-селезеночная связка). Ревизия области ворот селезенки. Важна для ориентировки при ревизии в области ворот селезенки, для уточнения положения хвоста поджелудочной железы и выбора способа хирургического вмешательства (сегментарная резекция, удаление доли и т.д.).

Функции селезенки:

• Удаление корпускулированных антигенов из кровотока (механическая фильтрация). После этого происходит активация детерминированных лимфоцитов в иммунокомпетентные клетки. В тимус-зависимой зоне белой пульпы осуществляется образование лимфобластов, а в тимус-независимой (фолликулы) - пролиферация лимфоцитов и образование плазматических клеток. Так реализуется другая важнейшая функция селезенки -
• образование антител (особенно Ig M).
• Синтез пропердина и некоторых пептидов, модулирующих фагоцитарную активность.
• Деструкция патологически измененных клеток крови (главным образом, эритроцитов, достигших 100 - 120-дневного возраста или измененных вследствие патологического процесса).
• Участие в обмене железа и образование билирубина.
• Депонирующая функция. В норме селезенка удерживает до 10% всего объема крови. При патологических состояниях, связанных со спленомегалией, в селезенке может находиться свыше литра крови.

Условно можно разделить функции селезенки для конкретного пациента на главные (утрата которых может угрожать жизни) и второстепенные (их отсутствие не вызывает серьезных расстройств). Активация компенсаторных механизмов после спленэктомии обеспечивает распределение части селезеночных функций среди других органов. Однако, дублирующие системы не способны полностью возместить влияние утраченной селезенки (развитие синдрома постспленэктомического гипоспленизма).

Инструментальные методы исследования селезенки

• Ультразвуковое исследование (УЗИ)
• Компьютерная томография (КТ)
• Ангиография (артериография и спленопортография). При артериографии пунктируется бедренная артерия и специальный катетер под рентгенологическим контролем проводят через брюшную аорту в чревную, а затем в селезеночную артерию. После введения контраста выполняется серия снимков, что позволяет выявить стеноз, облитерацию, неправильное развитие и ход селезеночной артерии. Метод также можно использовать для диагностики опухоли в ткани селезенки. Спленопортографию проводят путем пункции специальной иглой селезенки и введения 40-60 мл контрастного вещества. Спленопортографию можно выполнять в ходе лапаротомии и путем чрезкожной пункции органа. Серия рентгенограмм позволяет выявить стенозы селезеночной вены, наличие тромбозов, артерио-венозных свищей, портальной гипертонии и коллатерального кровообращения (в норме просвет селезеночной вены около 0,6 см в диаметре).
• Сцинтиграфия. Сканирование проводится с радиоактивным технецием или индием, что основано их избирательным поглощением ретикулоэндотелиальными клетками селезенки. Метод сканирования с эритроцитами сферической формы, меченными 51Cr или 99Тс, основан на их селективном захвате этим органом. В результате захвата и разрушения меченых эритроцитов можно выявить размеры, форму и положение селезенки. На сцинтиграмме при внутриселезеночных процессах (инфаркт, киста, опухоль) определяется выпадение активности поглощения.
• Пункция селезенки под УЗ или КТ наведением позволяет провести цитологический анализ ткани органа. Показанием для ее проведения является увеличение селезенки неустановленной этиологии, когда причина спленомегалии не может быть выявлена иным путем. Противопоказанием служат геморрагический диатез, тромбоцитоз и полицитемия.
• Обзорная рентгенография брюшной полости (в случае спленомегалии отмечается смещение смежных органов)
• Лапароскопия. Наиболее часто визуализация органа требуется при подозрении на его травму. Лапароскоп вводится в верхних точках Калька, приподнимается головной конец операционного стола с поворотом пациента на правый бок и, тем самым, увеличивается зона доступности органа для осмотра.

В широкой клинической практике УЗИ селезенки является наиболее часто применяемым высокоинформативным методом исследования. Форма, размеры органа, наличие жидкостных образований и кистозных включений хорошо видны на сонограммах. Кроме этого, при прицельном исследовании (особенно цветном доплеровском) хорошо видна магистральная сосудистая система органа и можно выявить ее патологию (тромбозы, стенозы).

Синдром спленомегалии

Спленомегалия (увеличение селезенки) может происходить за счет красной пульпы, белой пульпы, ретикулоэндотелиальной и фиброзной ткани.

Спленомегалия может сопровождаться тупыми болями в области селезенки, чувством тяжести и распирания в животе. К резким болям приводят периспленит (боли усиливаются при дыхании и кашле, сопровождаются шумом трения селезеночной капсулы).

Увеличение селезенки может быть выявлено физикальными методами (перкуссия, пальпация). Если селезенка определяется пальпаторно, это уже свидетельствует о значительном ее увеличении.

Увеличение селезенки дает тупость при перкуссии кверху от 1Х ребра. При спленомегалии невозможно «обвести» верхний полюс органа (в отличие от опухолевых образований левой половины живота). При дифференциации с такими опухолями возможно выполнить пробу Фрея: после подкожного введения 1 мл 0,1% р-ра адреналина селезенка может временно сократиться (исключая случаи выраженного фиброза и собственно опухолей селезенки).

Причинами спленомегалии обычно являются:

1. Нарушения регионарного и общего кровообращения;
2. Инфекционные заболевания;
3. Тезаурисмозы (болезни накопления);
4. Диффузные болезни соединительной ткани;
5. Гематологические заболевания;
6. Доброкачественные опухоли селезенки;
7. Злокачественные опухоли селезенки;
8. Кисты селезенки;
9. Абсцессы селезенки;
10. Травма селезенки.

Расширенные примеры некоторых причин спленомегалии

Нарушения кровообращения	Инфекционные заболевания	Тезаурисмозы	Гематологические заболевания	Диффузные заболевания соединительной ткани
· Застойная сердечная недостаточность · Болезнь и синдром Бадда-Киари · Цирроз печени · Болезнь Банти · Тромбоз воротной вены · Тромбоз или стеноз селезеночной вены · Каверноматоз воротной вены · Острый тромбофлебит воротной вены · Хронический пилефлебит	· Реактивные спленомегалии при острых инфекционных заболеваниях · Инфекционный эндокардит, сепсис · Бруцеллез · Туберкулез · Сифилис · Спленомегалии при микозах · Гистоплазмоз · Малярия · Висцеральный лейшманиоз	· Болезнь Гоше · Болезнь Ниманна-Пика · Болезнь Бюргена-Грютца · Гемохроматоз · Гепатолентикулярная дегенерация · Амилоидоз	· Гемолитические анемии · Пернициозная анемия · Острые лейкозы · Хронический миелолейкоз · Эритремия Хронический лимфолейкоз · Аутоиммунная тромбоцитопения · Парапротеинемические гемобластозы	· Системная красная волчанка · Синдром Фелти

Спленомегалия может сопровождаться синдромом гиперспленизма.

Гиперспленизм

Гиперспленизм - повышенная активность селезенки по разрушению клеточных элементов крови, сопровождающаяся гематологическими изменениями (эритропения, лейкопения, тромбоцитопения или панцитопения).

Гиперспленизм наблюдается при:

• Врожденной гемолитической анемии
• Талассемии
• Приобретенной гемолитической анемии
• Тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа)
• Болезни Гоше
• Лимфогранулематозе
• Хронических лейкозах
• Малярии (наблюдаемое значительное увеличение селезенки может стать причиной ее спонтанного разрыва)
• При портальной гипертензии и тромбозе селезеночной вены

Гиперспленизм может возникать и при многих других патологических состояниях и заболеваниях (в т.ч. при циррозе печени, при тифе, туберкулезе и т.д.).

Вопрос об удалении селезенки как способе ликвидации гиперспленизма должен решаться строго индивидуально с участием терапевта, инфекциониста, гематолога и других специалистов. Следует помнить, что лечение должно быть комплексным. При врожденной гемолитической анемии и болезни Гоше операция может быть радикальным методом лечения. Во всех остальных случаях вмешательство носит паллиативный характер, и его следует применять лишь при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

В хирургическом аспекте основными видами патологии селезенки являются аномалии ее развития и локализации, заболевания, нарушения регионарного кровообращения и травмы.

Аномалии селезенки

Селезенка добавочная (Lien accessorius). Встречается в 20-30% наблюдений. Возможная локализация - ворота селезенки, ее связки, поджелудочная железа, большой сальник, печень, корень брыжейки тонкой кишки. После спленэктомии добавочные селезенки могут значительно увеличиваться, нейтрализуя эффект от этой операции, а также спровоцировать болевой синдром, кишечную непроходимость и другие симптомы.

Селезенка блуждающая (Lien mobilis). Наиболее часто встречается у женщин. Приобретенная аномалия положения, проявляющаяся смещением органа вниз вплоть до полости малого таза при удлинении перитонеальных дупликатур и заключенных в них сосудов.

Селезенка дольчатая (Lien lobatus). Аномалия формообразования селезенки, внешним проявлением которой является наличие глубоких борозд, как бы разделяющих ее на отдельные части, связанные друг с другом соединительнотканными перемычками и сосудами.

Селезенка в селезенке (Lien in liene). Синонимы - спленома, спленаденома, фиброспленома. Аномалия развития, при которой в теле селезенки залегает участок пульпы, заключенный в отдельную фиброзную оболочку. Многие авторы считают это пороком развития типа гамартий.

Врожденное отсутствие селезенки встречается редко.

Заболевания селезенки

• Инфаркт . Выраженность клиники зависит от величины инфаркта. При мелком инфаркте может наступить организация и рубцевание инфарцированной зоны. Осложнения: гнойное расплавление зоны некроза, формирование абсцесса, образование в зоне инфаркта кисты.
• Абсцесс. Обычно является следствием инфаркта селезенки, нагноения посттравматических гематом селезенки, результатом септикопиемии. Осложнения: реактивный гидроторакс слева с возможным развитием эмпиемы плевры; перфорация абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита; перфорация гнойника в просвет полого органа (в желудок, толстую кишку), в почечную лоханку.
• Кисты (одиночные и множественные):

В связи с опасностью возможных осложнений в виде перфораций и кровотечений лечение кист оперативное - спленэктомия.

• Опухоли :

Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, эндотелиома, спленома, фиброма). Методом лечения является спленэктомия;

Злокачественные (фибросаркома, лимфосаркома, плазмоцитома, ретикулосаркома, ангиосаркома). Радикальность операции достигается только на ранних стадиях болезни.

• Аневризма селезеночной артерии (наблюдается редко). При жизни клинически обнаруживается, как правило, только в случае разрыва. При правильной постановке диагноза аневризма удаляется вместе с селезенкой.
• Артерио-венозная фистула . Свищ между a. lienalis и v. lienalis является редкостью. Из-за развития значительной напряженной коллатеральной сети могут возникать кишечные кровотечения. Лечение хирургическое. Вместе со свищом удаляется и селезенка.
• Стеноз селезеночной вены . Может быть врожденным и приобретенным (при опухолях, рубцовых деформациях, сдавлении увеличенными регионарными лимфоузлами).
• Тромбофлебитическая спленомегалия . Она развивается в результате тромбоза и флебита селезеночной вены как осложнения острого панкреатита, вследствие нарушений спленопортального кровообращения, склероза вен селезенки. Различают три периода развития: латентный, кровотечений и осложнений. Клинически характеризуется локализацией болей в левом подреберье, повышением температуры, увеличением селезенки, в крови отмечается анемия, тромбоцитопения, лейкопения. При изолированном тромбозе селезеночной вены и неэффективности тромболитической терапии возможно выполнение тромбэктомии или спленэктомии.

Травмы селезенки

Травма селезенки является одним из наиболее частых видов повреждений и встречается у 20-25% пострадавших с травмой живота. Закрытая травма селезенки возникает вследствие прямого удара в область левого подреберья, при падении с высоты, автодорожных травмах, сдавлении нижних отделов грудной клетки. При закрытой травме груди возможны повреждения селезенки отломками ребер. Часто встречаются повреждения селезенки при левосторонних торакоабдоминальных ранениях.

Классификация закрытых повреждений селезенки

(по А.Е.Романенко, 1978)

1. По времени: одномоментные, двухмоментные
   1. По характеру повреждений:

• разрывы - одиночные, множественные (субкапсулярные, капсулярные);
• размозжение;
• отрывы - части органа, всего органа.

1. По локализации: повреждения области ворот, полюсов, поверхностные.
2. По клинике кровопотери: медленные, быстрые, молниеносные.

Двухмоментный разрыв селезенки связан с разрывом капсулы селезенки вследствие подкапсульной гематомы. Он сопровождается кровотечением в брюшную полость и обычно возникает на 3-7 сутки после травмы.

Клиника повреждений селезенки складывается из болевого и геморрагического синдромов: выраженность которых зависит от характера травмы. При проникающих ранениях живота необходимость полостного хирургического вмешательства определяется результатами ПХО ран. При закрытых повреждениях ведущее значение имеют данные анамнеза, обследования пациента и лабораторного выявления анемии и инструментальных методов исследования.

Обычно пациенты предъявляют жалобы на боли в левой половине живота с иррадиацией в надплечье, левую лопаточную область. Нарастающая общая слабость, головокружение, обмороки после травмы могут быть отнесены к симптомам внутрибрюшного кровотечения.

Чаще всего при осмотре травмированных удается определить симптом «ваньки-встаньки», когда попытка лечь сопровождается резким усилением болей в левой половине груди и живота с иррадиацией в область ключицы. Это объясняется раздражением диафрагмальной брюшины излившейся кровью.

Симптом Куленкампфа заключается в несоответствии между резкой болезненностью при пальпации в левом верхнем квадранте брюшной стенки и незначительном напряжении мышц. При этом наблюдается ограниченное участие брюшной стенки в акте дыхания.

Симптом раздражения брюшины в первые часы не выражен и появляется позже.

Важным является притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, исчезающее при изменении положения тела.

При осмотре per rectum может определяться нависание передней стенки ампулы вследствие скопления крови в полости малого таза. Иногда наблюдается симптом раздражения тазовой брюшины.

Диагностика в условиях шока должна быть быстрой и эффективной.

При невозможности УЗИ, при котором выявляется от 100 мл свободной жидкости в брюшной полости, в качестве экспресс-диагностики внутрибрюшного кровотечения можно применить метод диагностического перитонеального диализа (ДПЛ). При этом пунктируют брюшную полость и через тонкий катетер вводят до 0,5 л физиологического раствора. Визуальная и лабораторная оценка диализата на примесь крови (более 20 эритроцитов в 1 куб. мм жидкости) ориентирует на необходимость лапаротомии.

Наиболее информативным из малоинвазивных способов является применение экстренной лапароскопии, когда убедительно устанавливается наличие гемоперитонеума и можно визуально определить источник кровотечения.

При невозможности проведения лапароскопии используют метод «слепого» или «шарящего» катетера. Лапароцентез с направленной катетеризацией (трубка диаметром 3-4 мм) брюшной полости сочетают с введением по 20 мл физиологического раствора или новокаина к печени, селезенке, по боковым каналам и в малый таз. Аспирируя жидкость, оценивают ее на примесь крови.

В случаях, когда подозревается двухэтапный механизм повреждения, возможны следующие исходы:

1. Увеличение объема кровоизлияния с разрывом капсулы и вторичным кровотечением;
2. Разрыв капсулы в отдаленные сроки после травмы, когда зона повреждения отграничена большим сальником и связочным аппаратом селезенки. Образуется перилиенальная гематома, которая может опорожниться в брюшную полость («трехмоментный» разрыв селезенки);
3. Организация гематомы с последующим фиброзом;
4. Образование посттравматической субкапсулярной кисты селезенки;
5. Вторичное (гематогенное) инфицирование и развитие посттравматического абсцесса селезенки;
6. Нагноение перилиенальной гематомы с развитием левостороннего поддиафрагмального абсцесса.

Динамический ультразвуковой мониторинг состояния селезенки или КТ должны быть обязательным элементом инструментальной диагностики при подозрении на двухмоментное повреждение органа. При отсутствии таких возможностей пациент должен находиться под наблюдением в течение 7 - 14 суток (сроки наиболее частого возникновения вторичного кровотечения при двухэтапных разрывах) с контролем показателей красной крови, лейко- и тромбоцитоза, билирубинемии.

В хирургии травм селезенки наиболее частым вмешательством является спленэктомия.

Органосберегающие операции (тампонирование при разрывах капсулы, зашивание неглубоких разрывов ткани, оментоспленорафия) применимы при поверхностных дефектах органа. Дополнительное использование местных гемостатических средств ("Тахокомб") делает гемостаз более надежным.

Сегментарная резекция селезенки применяется:

• при глубоких разрывах пульпы, когда спленорафия невозможна или неэффективна;
• при двухэтапных разрывах селезенки с обширным отслоением капсулы, когда сохранена часть органа.

Эту операцию возможно осуществить при сохранности части органа с магистральным кровотоком, целостности капсулы оставляемой части, стабильных показателях артериального давления в ходе операции.

В последнее время кроме традиционной спленэктомии выполняют спленэктомию и лапароскопическим способом. Применение сшивающих аппаратов (EndoGIA-30) позволяет надежно обработать сосудистую «ножку» удаляемого органа. Для извлечения селезенки из брюшной требуется минилапаротомия.

Последствия удаления селезенки

В послеоперационном периоде возможно развитие синдрома постспленэктомического гипоспленизма, что связано с утратой организмом специфических функций органа.

В раннем послеоперационном периоде отмечается повышенная восприимчивость к хирургической инфекции, обычно проявляющаяся гнойно-воспалительными осложнениями.

Способом хирургической коррекции постспленэктомического гипоспленизма при вынужденной спленэктомии является аутотрансплантация ткани удаленной селезенки (клетки красной пульпы способны к регенерации при свободном перемещении их в пределах брюшной полости и за ее границами).

Реабилитация, экспертиза трудоспособности

диспансеризация больных

После проведения спленэктомии реабилитационные мероприятия начинаются с первых суток послеоперационного периода.

Лечебная гимнастика, энтеральное питание и корригирующее лечение способствуют ранней активизации больных.

Для уменьшения нагрузки на брюшную стенку желательно ношение эластического бандажа.

Снятие швов выполняется на 7 - 9 день. При отсутствии противопоказаний выписка больного на 12 - 14 день после предварительного лабораторного контроля и УЗИ брюшной полости.

Временная утрата трудоспособности на срок до 1,5 - 2 мес. Лицам тяжелого физического труда целесообразен перевод на работу, не связанную с подъемом тяжестей на 4 - 5 мес.

В случае если причинное заболевание селезенки и перенесенная операция ведут к инвалидизации больного, решением ВТЭК пациенту устанавливается та или иная группа инвалидности.

Необходимо амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших спленэктомию (особенно по поводу гематологических и онкологических заболеваний).

Контрольные вопросы

1. 1. Функции селезенки.
2. 2. Методы исследования селезенки.
3. 3. Перечислить основные причины спленомегалии.
4. 4. Перечислить заболевания и состояния, сопровождающиеся синдромом гиперспленизма.
5. 5. Заболевания селезенки, требующие хирургической коррекции.
6. 6. Клинические проявления абсцесса селезенки, диагностика, лечение.
7. 7. Характеристика травм селезенки.
8. 8. Методы диагностики повреждений органа.
9. 9. Варианты оперативных вмешательств при травме селезенки.
10. 10. Осложнения после спленэктомии.

Ситуационные задачи

1. Больной 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на боли в левой половине живота, чувство переполнения в животе, тошноту, запоры. При осмотре больной пониженного питания, в левой половине живота пальпаторно определяется опухолевидное образование, выступающее из-под края реберной дуги и спускающееся до уровня пупка, Поверхность его ровная, мягко-эластическая, безболезненная. Опухолевидное образование легко смещается. Больной постоянно проживает в сельской местности и работает ветеринаром.

О каком заболевании можно думать? Какие дополнительные методы исследования применить?

2. Больная 19 лет, трое суток назад оперирована по поводу деструктивного аппендицита с разлитым перитонитом. На фоне относительной нормализации функций желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности появились жалобы на боли в левом подреберье, где определяется опухолевидное образование, достигающее гребешковой линии. Оно болезненное, поверхность ровная, плотной консистенции. У больной отмечается рвота с примесью крови, При ФЭГДС определяется расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка.

Ваш диагноз и тактика хирурга?

3. Больной 38 лет, будучи в нетрезвом состоянии, был избит неизвестными. Отмечает, что несколько раз получал удары ногами в живот, больше слева. Поступил в клинику через 2 суток с момента травмы в связи с ухудшением состояния (резкая слабость, головокружение). Объективно: резкая бледность кожи, АД 100/40 мм рт ст. В анализе крови умеренная анемия постгеморрагического типа. Живот несколько напряжен во всех отделах, вздут, перистальтика не выслушивается, симптомы раздражения брюшины положительны. В отлогих местах определяется тупость.

Ваш диагноз и последующая тактика?

4. Больная 42 лет, 2 часа назад упала на улице, ударившись о бордюрный камень. Почувствовала головокружение, слабость, доставлена в больницу «скорой помощью». Объективно резкая бледность, пульс 112/мин, АД 90/50 мм рт ст. Язык сухой, чистый. Живот напряжен, участвует в акте дыхания, симптомы раздражения брюшины сомнительны, В отлогих местах живота определяется жидкость, положителен симптом «Ваньки-встаньки».

Предположительный диагноз и последующая тактика?

Ответы

1. Учитывая клинику заболевания и анамнез, можно предположить наличие эхинококковой кисты селезенки, Для подтверждения диагноза необходимо выполнить УЗИ или КТ, провести иммунологические реакции на эхинококкоз.

2. У больной тромбофлебитическая спленомегалия. Показано оперативное лечение - спленэктомия.

3. У больного можно предположить внутрибрюшное кровотечение вследствие двухмоментного разрыва селезенки. Показана экстренная операция - спленэктомия.

4. Учитывая механизм травмы и клинику, необходимо думать о разрыве селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Показано экстренное оперативное лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барта. И. Селезенка. Анатомия, физиология, патология, клиника. - Будапешт: Изд-во АН Венгрии, 1976.- 264 с.
2. Габий А. В. Хирургия селезенки у детей. - М.: Медицина, 1969.- 186 с.
3. Григорьев Е. Г., Апарцин К. А., Белых Г. К. Хирургия повреждений селезенки. - Иркутск, 1996.- 147 с.
4. Федосеев Г. Б.(ред.) Синдромная диагностика внутренних болезней. Т.4.. - СПб.: Специальная литература, 1996.- 432 с.
5. Савельев В.С., Абакумов М.М., Бакулева Л.П. и др. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости (под ред. В.С.Савельева). - М.: Медицина. - 1986. - 608 с.
6. Органосохраняющая хирургия селезенки (под ред. Е. Г. Григорьева, К. А. Апарцина). - Новосибирск: Наука, 2001. - 400 с.