Перелом коленной чашечки со смещением. Разновидности и лечение перелома надколенника

Анатомическое расположение надколенника (или коленной чашечки) и отсутствие защитного слоя из мягких тканей обусловливают его частые переломы, которые, по статистическим данным, составляют 2 % случаев всех переломов конечностей.

Анатомия

Коленная чашечка или надколенник располагается во фронтальной части коленного сустава. Эта, относительно небольшая кость имеет округлую форму.

Изнутри надколенник имеет толстый (5 и более мм) слой хряща, который необходим для скольжения по суставной поверхности . Такая толщина хряща обусловлена сильными нагрузками.

Низ и верх надколенника плотно покрыты сухожилиями. Сверху крепятся сухожилия четырехглавой мышцы, снизу связка надколенника, которая берет начало от передней части большеберцовой кости. Связку надколенника часто называют собственной связкой надколенника.

Причины и механизмы

В подавляющем большинстве механизм переломов - прямой : падение на согнутое колено, прямой удар. У детей и подростков вследствие внезапного чрезмерного сокращения четырехглавой мышцы возникают отрывные переломы (непрямой механизм травмы), но чаще причиной перелома является прямая травма.

Классификация

Среди переломов надколенника выделяют следующие:

• поперечные;
• осколочные;
• краевые;
• продольные;
• со смещением и без смещения отломков.

Степень смещения отломков зависит от характера повреждений сухожильного растяжения четырехглавой мышцы: при частичных его разрывах смещение отломков бывает незначительным, а при полном разрыве сокращение четырехглавой мышцы значительно смещает проксимальный отломок с диастазом между ними более 1-1,5 см.

Симптомы

Деформация коленного сустава по передней поверхности, контур надколенника сглаженный, гемартроз.

Поперечные переломы дают расширение контура надколенника в продольном размере, а осколочные - в поперечном.

Травмированная нога полусогнута в коленном суставе, активные движения невозможны, активно разогнуть ногу пострадавший не может, волевое напряжение четырехглавой мышцы невозможно. Острота боли усиливается при непосредственных прикосновениях к надколеннику.

При смещениях отломков палец врача углубляется между ними (диастаз).

Пассивное разгибание голени особой боли не вызывает, тогда как пассивное сгибание ограничено и обостряет боль. Положительный синдром флуктуации и баллотирования фрагментов надколенника.

Диагностика

Рентгеновское исследование в двух проекциях уточняет характер перелома и степень смещения отломков.

Первая помощь

При переломе надколенника в первую очередь необходимо зафиксировать коленный сустав в разогнутом положении, для того чтобы прикрепленные к нему сверху и снизу сухожилия не провоцировали значительное смещение отломков.

Для иммобилизации использовать любые удобные подручные средства. Накладывать от верхней трети бедра до голеностопного сустава.

Лечение

Без смещений

Переломы надколенника без смещений, без повреждения разгибательного аппарата лечат иммобилизацией конечности гонитной гипсовой повязкой на срок 4-5 недель.

Со смещением отломков

Переломы со смещением отломков, разрывом разгибательного аппарата подлежат хирургическому лечению. Фиксацию отломков проводят кисетными швами, шелковыми или лавсановыми нитями, винтами, проволокой, аппаратами.

Сейчас методом выбора является методика синтеза отломков или удаления меньшего обломка надколенника с восстановлением сухожильного разгибательного аппарата четырехглавой мышцы.

Доступом Кохера или Лангенбека рассекают кожу и мягкие ткани до надколенника. Кожно-фасциальные лоскуты оттягивают крючками в стороны, тщательно выделяют на всю ширину разорванный разгибательный аппарат.

Выделяют меньший отломок надколенника и удаляют его. Далее в центральном обломке надколенника по продольной оси точно посередине его толщины проводят 2 тоннеля.

Лавсановыми нитями П-образным швом прошивают проксимальный конец собственной связки, проводят лавсановые нити через туннели в надколеннике, натягивают, и в натянутом состоянии завязывают нити так, чтобы не было диастаза между надколенником и проксимальным концом собственной связки.

Чтобы предотвратить отклонение нижнего края надколенника книзу и травмы хряща, необходимо подшивать связки по центру толщины надколенника.

Тщательно сшивают разгибательный аппарат и зашивают операционную рану. Иммобилизацию проводят гонитной гипсовой повязкой на срок 25-30 дней.

Реабилитация

После снятия иммобилизации пациенту необходимо пройти курс реабилитации после перелома надколенника.

Независимо от того, было лечение консервативным или хирургическим, врач назначает контрольные рентгенограммы для подтверждения успешного остеосинтеза.

Будучи еще в гипсовой иммобилизации, пациент должен шевелить пальцами ног, чтобы избежать тромбоэмболических осложнений.

В дальнейшем реабилитация включает массаж, ЛФК и комплекс специальных упражнений, которые назначает врач, исходя из индивидуальных особенностей перелома.

Среди эффективных упражнений выделяют:

• круговые и сгибательно-разгибательные упражнения в коленном суставе, при помощи здоровой ноги;
• приседания с большим гимнастическим мячом. Мяч расположен между стеной и вашей спиной. Перекатываясь, он помогает держать равновесие;
• медленная ходьба назад на беговой дорожке;
• упражнения на велотренажере.

Надколенник представляет собой плоскую округлую кость, которая находится впереди коленного сустава. Различают следующие переломы надколенника:
- поперечные
- продольные
- краевые (когда отламывается часть надколенника)
- оскольчатые.
Также перелом надколенника (колена) могут быть со смещением и без смещения отломков. Как правило, надколенник ломается в результате прямого механизма травматического повреждения - падения на колено. В редких случаях механизм травмы может быть непрямым - это может произойти при резком внезапном напряжении четырехглавой мышцы бедра, сухожилие которой частично прикреплено к надколеннику. В результате этого действия происходит отрыв части надколенника - отрывной перелом.
При переломах надколенника функция коленного сустава нарушается - ограничивается разгибание голени в той или иной степени. В области перелома наблюдаются боли, припухлость и отек. Нередко при переломах надколенника в полость сустава попадает кровь и, как следствие, развивается гемартроз. Пострадавший не может полностью выпрямить поврежденную ногу, также не может поднять голень, выпрямленную в коленном суставе. В некоторых случаях, при переломах без смещения отломков, движения в коленном суставе остаются свободными. Если же наблюдается значительное смещение отломков, то при прощупывании обнаруживается углубление между сломанными частями надколенника. Точный диагноз устанавливается при помощи рентгенологического исследования.
При лечении перелома надколенника в первую очередь проводится обезболивание места перелома, которое осуществляется при помощи введения растворов местных анестетиков. Если в суставе имеется кровь, тогда необходимо провести пункцию коленного сустава и удалить эту кровь, скопившуюся в суставе. В том случае, если смещение не выявлено, на поврежденную конечность накладывается гипсовая повязка от верхней части бедра до области лодыжек. Фиксация, как правило, длится 3-4 недели.
Если перелом надколенника со смещением , тогда проводится оперативное лечение, потому что консервативным путем сопоставить отломки очень трудно, а если произойдет неправильное срастание надколенника, при котором образуются углы и неровности, то это негативно отразится на функции коленного сустава и в дальнейшем может привести к развитию дегенеративно-дистрофического поражения коленного сустава (остеоартроз коленного сустава - гонартроз). Консервативному лечению подлежат только переломы со смещением не более двух миллиметров.
В том случае, если расхождение отломков надколенника составляет более 2 мм, проводится оперативное лечение, при котором надколенник обнажается, отломки сопоставляются и фиксируются при помощи болта-стяжки, спиц или проволоки. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра сшивается.
Когда переломы надколенника оскольчатые, тогда проводится сшивание костных осколков лавсановым шнуром. Мелкие отломки, или отломки, которые невозможно надежно зафиксировать, удаляют.
После оперативного лечения больному накладывают гипсовую повязку (срок - до 1,5 месяца). После того, как повязку снимут, назначается физиотерапевтическое лечение и лечебная физкультура при переломе надколенника (колена) .
Что касается периода иммобилизации, то в этот период лечебная физкультура и лечебная гимнастика при переломе надколенника (колена) включает общеразвивающие упражнения, которые охватывают все мышечные группы. В эти упражнения входят активные движения здоровой конечностью, такие как движения в суставах, изометрическое напряжение мышц бедра и голени, статическое удержание конечности, а также идеомоторные упражнения. Для того, чтобы улучшить периферическое кровообращение в зоне повреждения, следует использовать приемы реперкуссии - опускать поврежденную конечность (при иммобилизации гипсовой повязкой) на непродолжительное время с плоскости кровати, а затем придавать ей возвышенное положение.
При иммобилизации конечности гипсовой повязкой больным рекомендуется передвигаться с помощью костылей в пределах палаты, а затем и всего отделения больницы.
В постиммобилизационном периоде ЛФК при переломе надколенника (колена) кроме общеразвивающих упражнений включает в свой состав и специальные физические упражнения при переломе надколенника: активные движения стопой (во всех плоскостях), крупных суставов, а также изометрическое напряжение мышц бедра и голени. Занятия надо проводить в исходных положениях лежа на спине, на животе, на боку и сидя. В первые дни после того, как иммобилизация будет снята, активные движения в коленном суставе следует выполнять в облегченных условиях - самостоятельно и с помощью методиста ЛФК.

В первом периоде лечения первыми движениями поврежденной конечности являются: сгибание и разгибание пальцев ноги, тыльное сгибание и разгибание стопы, а также напряжение четырехглавой мышцы. На 10-12-й день после травмы, если врач разрешит, то больному назначается сгибание коленного сустава.
По мере выздоровления больного активность его движений должна постепенно возрастать. В занятия ЛФК и ЛГ при переломе надколенника (колена) вводятся упражнения с сопротивлением, отягощением, которые выполняются с большой амплитудой.

Во втором периоде лечения для увеличения подвижности коленного сустава необходимо использовать следующие физические упражнения при переломе надколенника (колена) :
1. И. П. - лежа на спине. Выполнять активное сгибание в коленном суставе, при этом самостоятельно придерживая бедро руками, пятка скользит по кровати. Выполнить 8-10 раз.
2. И. П. - то же самое. Так же выполнять сгибание ноги в коленном суставе, только стопа должна отрываться от постели. Повторить 8-10 раз.
3. И. П. - лежа на боку. Больную ногу положить сверху здоровой. Выполнять сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе. Повторить 8-10 раз.
4. И. П. - сидя на постели. Ноги вытянуть, поднимать расслабленную больную ногу за бедро, не отрывая ступни от постели. Повторить 8-10 раз.
5. И. П. - лежа на животе. Выполнять сгибание ног в коленных суставах - одновременно, попеременно и помогая больной ноге здоровой ногой. Выполнить 8-10 раз.
6. И. П. - сидя на постели, ноги свешены. Выполнять сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с помощью здоровой ноги, а также надавливание здоровой ноги на больную для увеличения амплитуды движений. Повторить 8-10 раз.
7. И. П. - сидя на кровати или скамейке, ноги свешены, стопы не должны касаться пола. Выполнять качание голени вперед и назад (8-10 раз).
8. И. П. - сидя на скамейке. Выполнять перекатывание с пятки на носок. Повторить 8-10 раз.
9. И. П. - сидя, стопы на медболе. Выполнять катание медбола вперед-назад, при этом максимально выпрямляя ноги. Повторить 7-8 раз.
10. И. П. - то же самое. Выполнять движения ногами, как при плавании стилем "кроль". Повторить 6-8 раз.

В третьем периоде больному уже разрешается стоять и ходить без костылей, и для увеличения подвижности коленного сустава больному рекомендуется выполнять следующие упражнения, входящие в комплекс ЛФК при переломе надколенника:
1. И. П. - стоя, ноги врозь. Выполнять попеременное сгибание ног в коленях с перенесением тяжести тела на сгибаемую ногу. Повторить 8-10 раз.
2. И. П. - то же самое. Выполнять полуприседания и приседания, при этом опираясь руками о спинку кровати и без опоры. Повторить 8-10 раз.
3. И. П. - то же самое. Делать выпады вперед и в стороны больной ногой. Затем усложнить упражнение, выполняя пружинящие покачивания в колене больной ноги в положении выпада. Повторить 8-10 раз.
4. И. П. - стоя лицом или боком к гимнастической стенке. Больную ногу согнуть в колене и поставить на 3-4 рейку стенки. Держась руками за стенку выполнять приседание на здоровой ноге. Выполнить 6-8 раз.
5. И. П. - сидя на кровати, ноги вытянуты. Захватить руками голень больной ноги, затем выполнять подтягивание руками пятки больной ноги к ягодицам. Повторить 8-10 раз.
6. Ходьба по обычной лестнице приставным шагом. При поднимании вверх первый шаг делать больной ногой, а здоровую к ней приставить. При опускании вниз - наоборот. Сначала шагать на каждую ступеньку, затем - через одну-две ступеньки.
7. Лазанье по гимнастической стенке с помощью рук и ног. При влезании вверх начинать движение больной ногой, при опускании вниз - здоровой. Сначала ставить ногу на каждую рейку, затем - через одну, две и три рейки.
8. И. П. - стоя на четвереньках. Выполнять переход из исходного положения в положение сидя на пятках, сначала плавно и медленно, а затем - толчком.

Таким образом, систематичное выполнение упражнений, входящих в комплекс лечебной физкультуры при переломе надколенника, способствует скорейшему восстановлению и укреплению нарушенных функций поврежденной ноги.

Травмировать надколенник, именуемый в народе коленной чашечкой, не составит большого труда. Однако переломы этого участка встречаются не так и часто. Кость довольно прочная и повредить ее можно, лишь приложив большую воздействующую силу.

Анатомическая справка

Надколенник представляет собой небольшую округлой формы косточку. Ее называют сесамовидной, то есть расположенной внутри сухожилий, так как они держат коленную чашечку со всех сторон. К ней крепится бедренная четырехглавая мышца. Одной из основных функций надколенника является увеличение эффективности мышечной тяги и силы. Кроме того, он защищает коленный сустав от повреждений, являя собой своеобразный щит, и не позволяет костям сместиться вбок.

Внутренняя часть покрыта хрящом, что делает ее очень гладкой, и плотно прилегает к кости бедра. Наружная часть имеет выпуклую форму и довольно шершавая, так как покрыта надкостницей. Она вся испещрена отверстиями, через которые проходят кровеносные сосуды.

Характерной особенностью данной части тела является то, что у деток до достижения двухлетнего возраста надколенник представляет собой хрящ, который начинает костенеть после пяти лет. Его можно беспрепятственно прощупать через кожный покров. Когда нога находится в разогнутом состоянии, чашечка беспрепятственно смещается в любую сторону.

Причины травматизма

К сожалению, защищая сустав от внешнего воздействия, надколенник страдает в первую очередь. Повредить его не так уж и сложно. К наиболее распространенным причинам, вызывающим переломы надколенника, можно отнести следующие:

• дорожно-транспортные происшествия;
• спортивные травмы;
• падение со значительной высоты на согнутое колено;
• действия, приводящие к резкому сокращению крепящихся к чашечке мышц;
• сильный удар в область коленной чашечки.

Подобным травмам подвержены молодежь и люди средней возрастной категории. Причем мужчины обращаются с ней гораздо чаще, чем представительницы женского пола. К группе риска относятся и пожилые люди, особенно те, кто страдает остеопорозом.

Классификация травм

Исходя из того, что послужило причиной травмы, какая сила воздействовала на конечность, образуются переломы разной степени тяжести.

Менее опасным и сложным считается перелом надколенника без смещения костных отломков. Процесс лечения такого повреждения несложный и практически всегда успешный.

Чаще всего диагностируется перелом надколенника со смещением, который может быть отягощен нарушением сустава. В момент получения такой травмы костные отломки под воздействием мускулатуры расходятся в разные стороны и повреждают хрящи, связки и сустав. Чтобы устранить его, как правило, требуется оперативное вмешательство, а процесс восстановления сложный и длительный по срокам.

Также различают открытые и закрытые переломы надколенника, причем в процессе травмирования может быть поврежден не только кожный покров, но и сухожилия, связки и кровеносные сосуды.

Наиболее сложными и опасными считаются оскольчатые переломы. Для их устранения рекомендуется проведение остеосинтеза, однако велика вероятность того, что метод не даст положительного результата. Если наблюдается большое количество мелких фрагментов, их необходимо удалить. В тяжелых случаях приходится удалять коленную чашечку полностью, заменив ее протезом. Такая травма нередко приводит к развитию ряда осложнений.

По месту локализации и характеру, переломы бывают:

• поперечными (горизонтальными), при которых линия излома делит кость на два поперечных фрагмента;
• краевыми: как правило, отрывается нижняя часть кости;
• продольными (вертикальными), когда линия излома проходит вдоль чашечки;
• остеохондральными, при которых отрывается незначительный фрагмент поверхности надколенника;
• многооскольчатыми: происходит раздробление кости на множество фрагментов.

Наиболее распространенными считаются переломы горизонтального характера. Это обусловлено креплением четырехглавой мышцы к верхушке коленной чашечки, что приводит к тяге сесамовидной кости вверх. В момент травмирования, отломки расходятся вверх и вниз под силой этой тяги, образуя щель. А вот вертикальный разлом редко сопровождается смещением костных фрагментов, так как вектор воздействия мышечной силы проходит вдоль линии излома.

Симптоматика

Как и любой другой, перелом надколенника сопровождается рядом характерных симптомов:

1. Болезненные ощущения в пораженном участке. Становятся гораздо сильнее, если предпринять попытку встать на пострадавшую ногу, а также при пальпации.
2. Нарушения двигательной функции. Довольно часто потерпевший не может разогнуть пострадавшую конечность: попытки поднять ее сопровождаются резкой болью.
3. Отечность пораженной конечности. Травма относится к внутрисуставным и, как любая другая, сопровождается внутренним кровотечением (из-за повреждения кровеносных сосудов). Это приводит к скоплению крови в суставной полости (гемартрозу) и отеканию места поражения. У пострадавшего нарушается двигательная функция, и возникает ощущение распирания. На месте травмы образуется обширная гематома, которая через некоторое время начнет опускаться в область стопы.
4. Деформация. Внешним изменениям может подвергнуться не только надколенник, но и коленный сустав в целом. В таком случае перелом легко определяется даже после визуального обследования.

Могут наблюдаться крепитация (хруст при пальпации) или неестественная подвижность в поврежденной зоне.

Важно! Если произошел перелом без смещения, то пострадавший может передвигаться, делая упор на больную ногу, хотя этот процесс будет болезненным. При любых проявлениях перечисленных симптомов необходимо незамедлительно обратиться в больницу для получения квалифицированной медицинской помощи.

Диагностика

Поставить точный диагноз может только травматолог после проведения обследования пациента. Сначала выполняются визуальный осмотр и пальпация, собирается анамнез с указанием основных жалоб пострадавшего, механизма получения травмы. Однако стопроцентную гарантию правильности диагностирования может дать только рентгенографическое исследование, выполненное в трех плоскостях:

• прямая проекция визуализирует внутрисуставную травму внутреннего или наружного мыщелков;
• боковая проекция дает возможность увидеть переломы поперечного характера и состояние мыщелков;
• осевая проекция показывает вертикальные и остеохондральные повреждения.

В качестве образца делают снимок здорового колена, а в спорных случаях может быть дополнительно назначено проведение магнитно-резонансной и компьютерной томографии. Для выявления крови в полости сустава проводится пункция.

Если на месте травмы есть рана, для диагностирования проникающего и открытого перелома выполняется следующая процедура. Стерильной иглой проводится забор крови из пострадавшего сустава, а на ее место впрыскивают пятьдесят миллилитров стерильного физраствора. Если раствор вытекает через рану, тогда подтверждается наличие открытого перелома.

Восстановительный процесс

После постановки диагноза лечащий врач назначает терапию: консервативную или оперативную. Выбор обусловлен степенью тяжести и видом полученной травмы.

Если произошел перелом без смещения костных отломков, тогда пострадавшему удаляют из коленного сустава кровь, наносят на кожу антисептик и, выпрямив ногу, фиксируют ее гипсом. Перед этим на коленную чашечку накладывают повязку-бублик. Гипс накладывается от бедра до лодыжки, захватывая всю поверхность пострадавшей конечности. Иногда ногу фиксируют в присогнутом положении.

На четвертый день лечения назначается УВЧ, а через неделю можно выполнять лечебную гимнастику. Опираться на поврежденную ногу нельзя, передвигаться необходимо, используя костыли. За этот период проводится несколько контрольных рентгенографических исследований, подтверждающих положительную динамику в лечении. Гипсовая повязка снимается спустя месяц или полтора, пациенту разрешается становиться на ногу. Но расслабляться еще рано, необходимо продолжать лечиться, выполняя комплекс рекомендованных физических упражнений и посещая физиопроцедуры.

Такая травма хорошо поддается лечению и нечасто сопровождается негативными последствиями. Однако в редких случаях могут наблюдаться осложнения (артрит, связки теряют свою эластичность, гонартроз, мышечная атрофия, постоянные боли, неправильное срастание фрагментов, остеоартроз).

В том случае, если диагностирован перелом со смещением костных отломков, необходимо проведение операции. Когда фрагменты кости разошлись более чем на два миллиметра друг от друга, сложить их закрытым способом невозможно. При оперативном вмешательстве проводится сопоставление всех отломанных частей в их естественное физиологическое состояние, и выполняется фиксация специальными приспособлениями (болтами, спицами, проволочным швом).

Может быть проведена мышечно-сухожильная пластика или операция Берже-Шультце. Многооскольчатый перелом скрепляется с применением лавсановой нити. Часть мелких фрагментов удаляется, при необходимости проводится замена всего надколенника протезом. После успешного завершения операции проводится иммобилизация гипсом. Снимается повязка примерно через два месяца, после чего может быть прописано ношение съемной лангеты.

В процессе лечения назначаются лекарственные препараты, помогающие организму справляться с недугом (антибиотики, анестетики, анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства). Прием лекарств должен производиться только по рекомендации доктора и под его наблюдением. Самолечение может вызвать ряд нежелательных последствий.

Реабилитация

Сложнее процесс выздоровления дается возрастным пациентам. Уровень кальция в их организме значительно снижен. Старикам наряду с традиционным лечением рекомендуются специальная диета и биодобавки.

В период реабилитации назначаются процедуры, помогающие восстановить двигательную функцию поврежденной конечности. К ним относятся: электрофорез, УВЧ, водная терапия, магнитотерапия, лечебный массаж, ЛФК, парафинотерапия. Если травма была сложной, полное восстановление может занять до трех месяцев.

Своевременное обращение в больницу, точная диагностика и адекватное лечение помогут избежать негативных последствий и как можно скорее восстановить нормальное функционирование конечности. Не следует пренебрегать полученной травмой или заниматься самолечением. Халатное отношение к своему здоровью может осложнить в дальнейшем вашу жизнь.