Врожденная расщелина верхней губы и альвеолярного отростка. Врожденные расщелины верхней губы и неба

5.1. Состояние проблемы и классификация врожденных расщелин верхней губы и неба

"Врожденная расщелина" губы или неба - наиболее утвердившийся в настоящее время термин. Однако некоторые челюстно-лицевые хирурги и стоматологи (Ю.И. Бернадский и др.,1999) считают, что термин "расщелина" дает неправильное представление о механизме возникновения патологии (см. Патогенез...). Они пользуются термином "врожденное несращение" верхней губы или неба. Другие (С.Д. Терновский, 1952, Г.И. Семенченко 1968 и др.) предложили и пользуются термином "незаращение" верхней губы или неба. Имеются и другие соображения по поводу терминологии, на которых мы останавливаться не будем. В клиниках челюстно-лицевой хирургии Республики Беларусь, как правило, пользуются термином "расщелина", который мы далее и будем употреблять.

Врожденные расщелины верхней губы и неба - одним из распространенных тяжелых врожденных пороков развития и составляют около 13% всех врожденных пороков развития человека (Ю.А. Беляков, 1993). По данным ВОЗ (1971), они встречаются в 0,6-1,6 случая на 1000 новорожденных. По частоте они занимают 2-3 место среди других врожденных пороков развития человека. Расщелины верхней губы и неба - это 87% всех тяжелых врожденных пороков развития лица (А.Э. Гуцан, 1980).

Частота рождения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба имеет стабильную тенденцию к росту. Статистические исследования показали, что за последние 100 лет количество детей, родившихся с расщелиной губы или неба, выросло в 3 раза. На территории СССР в 1980 г. частота рождения детей с расщелинами губы и неба составила в среднем 1 случай на 1085 новорожденных. В настоящее время рождение ребенка с расщелиной губы и неба составляет: в Европе (в зависимости от страны) - 1 случай на 500-1000 новорожденных; в США - 1:600; в Японии - 1:588 и ниже всего в Африке у негроидов - 1:2440 новорожденных. По данным H.J. Neumann (Германия, 1990) в средней Европе это соотношение составляет 1:500. Он же отмечает, что число больных с расщелинами губы и неба увеличилось за последние 40 лет в 2 раза.

В Беларуси в начале 80-х годов (до аварии на ЧАЭС) частота рождения детей с расщелинами губы и неба составила 1:1124 новорожденных (О.И. Абаимова, 1985). По данным детской клиники челюстно-лицевой хирургии Минского медицинского института, количество больных с расщелинами губы и неба, находившихся на лечении, выросло с 61 человека в 1988 году до 110 человек в 1998 году, что на фоне снижения рождаемости так же свидетельствует (хотя и косвенно) об увеличении количества больных с расщелинами губы и неба в Беларуси. Основной причиной роста количества больных с этой патологией во всем мире следует считать увеличение количества и мощи экзогенных тератогенных факторов и увеличение числа носителей этого порока развития благодаря медицинской реабилитации.

По данным литературы, процентное соотношение расщелин верхней губы и неба можно представить следующим образом: изолированные расщелины верхней губы встречаются в 10-20% случаев; изолированные расщелины неба - в 20-25% случаев; расщелины верхней губы и неба встречаются в 50-70% случаев. Патология чаще всего встречается у мальчиков (60-70%) и реже у девочек (30-40%). Причем изолированные расщелины неба чаще встречаются у девочек (55-60%).

Врожденные расщелины верхней губы и неба составляют категорию сложных и тяжелых пороков развития лица и челюстей. В период новорожденности они - причина тяжелых функциональных нарушений, а после прорезывания зубов, кроме того, часто сопровождаются аномалиями со стороны зубов и прикуса. Летальность этих больных ранее достигала 25%, чаще всего от пневмонии. В настоящее время летальность значительно (на порядок) уменьшилась.

Расщелины верхней губы и неба могут встречаться как изолированный порок развития (порок развития отдельных органов), так и быть одним из признаков множественных пороков развития (синдромов) - Робена, Франческетти, Коллинза и др. Как самостоятельное заболевание расщелины верхней губы и неба также чрезвычайно многообразны, что затрудняет их классификацию. Рассмотрим несколько наиболее признанных (в СНГ, в Европе и США) классификаций врожденных расщелин верхней губы и неба.

В настоящее время в Западной Европе и США наиболее признана классификация Kernahan, Stark (1958). Согласно этой классификации все расщелины делятся на 3 группы:

I - расщелины, находящиеся впереди от резцового отверстия и возникающие в "первичном" небе:

а) полные;

б) неполные;

в) односторонние;

г) двусторонние;

д) срединные.

II - расщелины, расположенные сзади от резцового отверстия, располагающиеся в области "вторичного" неба:

а) полные;

б) неполные;

в) подслизистые.

III - расщелины первичного и вторичного неба:

а) полные;

б) неполные;

в) односторонние;

г) двусторонние;

д) срединные.

Детские челюстно-лицевые хирурги, в том числе и Беларуси, чаще всего пользуются клинико-анатомической классификацией Московского медицинского стоматологического института (ММСИ):

I. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ.

1. Врожденная скрытая расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).

2. Врожденная неполная расщелина верхней губы:

а) без деформации кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя);

б) с деформацией кожно-хрящевого отдела носа (одно- или двусторонняя).

3. Врожденная полная расщелина верхней губы (одно- или двусторонняя).

II. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО НЕБА:

а) скрытые;

б) неполные;

в) полные.

III . ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО И ТВЕРДОГО НЕБА:

а) скрытые;

б) неполные;

в) полные.

IV. ВРОЖДЕННЫЕ ПОЛНЫЕ РАСЩЕЛИНЫ МЯГКОГО, ТВЕРДОГО НЕБА И АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА (ОДНО- ИЛИ ДВУСТОРОННИЕ).

V. ВРОЖДЕННЫЕ РАСЩЕЛИНЫ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА И ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА ТВЕРДОГО НЕБА:

а) неполные (одно- или двусторонние);

б) полные (одно- или двусторонние).

При этом авторы добавляют, что различные формы расщелин верхней губы могут сочетаться с различными формами расщелин неба. В этой классификации имеется существенный недостаток. Так, расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого неба как самостоятельное заболевание в практике не встречается, так как при этом обязательно имеется расщелина верхней губы. Кроме того, мы считаем разделение изолированных расщелин неба на группу расщелин мягкого неба и группу расщелин мягкого и твердого неба несколько искусственным и усложняющим классификацию.

Очень близка к классификации ММСИ классификация врожденных расщелин верхней губы и неба Л.Е. Фроловой (1974). Автор выделяет 4 группы расщелин:

I. Изолированные расщелины верхней губы I, II, III степени с подгруппами "а" и "б".

II. Изолированные расщелины неба I, II, III степени с подгруппами "а" и "б".

III. Сквозные расщелины верхней губы и неба I, II, III степени (одно- и двусторонние).

IV. Комбинированные (атипичные) расщелины верхней губы и неба.

Эта классификация из-за субъективности при определении степени расщелины губы и неба в клинической практике используется редко. В детской клинике челюстно-лицевой хирургии МГМИ используется как основная классификация ММСИ с некоторыми исключениями и дополнениями. Так, мы выделяем группу сквозных расщелин вместо полных расщелин верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и группу комбинированных или атипичных расщелин с указанием в диагнозе конкретного порока развития губы или неба. Используемая нами классификация очень близка к международной классификации Kernahan, Stark, которая, на наш взгляд, наиболее проста и совершенна.

Таким образом, исходя из вышеизложенного, можно сказать, что врожденные расщелины верхней губы и неба бывают: явные и скрытые; полные и неполные; изолированные, сквозные и комбинированные; одно- и двусторонние; односторонние - право- и левосторонние; двусторонние - симметричные и несимметричные.

5.2. Клиническая картина (анатомические и функциональные нарушения) при различных видах врожденных расщелин верхней губы и неба у детей

Клиническая картина при врожденных расщелинах верхней губы и неба многообразна и зависит в основном от вида расщелины губы и (или) неба, т.е. от степени тяжести врожденного порока. Так, при всех расщелинах верхней губы имеются общие для всех видов анатомические нарушения, выраженные в большей или меньшей степени. Это:

1. Расщепление тканей верхней губы.

2. Укорочение срединного фрагмента верхней губы.

3. Деформация кожно-хрящевого отдела носа.

При скрытой расщелине верхней губы видимого дефекта тканей не существует, так как нет нарушения целостности кожи и слизистой верхней губы. Однако сбоку от фильтрума имеется вертикальная рубцовая полоска кожи в виде бороздки, под которой не определяется круговая мышца рта. Губа на этом участке тонкая. В спокойном состоянии порок мало заметен и проявляется часто лишь во время функции (улыбка, плач и т.п.), когда по обе стороны от бороздки появляется мышечные валики из-за сокращения расщепленной круговой мышцы рта. Сама бороздка при этом углубляется, а красная кайма как бы подтягивается кверху. Укорочение верхней губы при скрытой расщелине небольшое (1-2 мм), а деформация кожно-хрящевого отдела носа имеется, но малозаметна.

При неполной расщелине верхней губы несращение тканей сбоку от фильтрума не достигает нижнего отдела наружного носового отверстия (ноздри). У нижнего носового хода имеется участок кожи и подлежащих тканей, соединяющий обе части верхней губы в виде "мостика". Срединный отдел верхней губы укорочен, красная кайма как бы втянута в расщелину. Практически всегда имеется деформация носа от малозаметной до ярко выраженной. При односторонней расщелине губы деформация носа заключается в том, что крыло носа на стороне расщелины растянуто, уплощено, основание его смещено кнаружи и книзу. Кончик носа не симметричен и смещен в сторону расщелины. Искривлена перегородка носа за счет выгиба ее в "здоровую" сторону. Ноздря с "больной" стороны расширена.

При полных расщелинах не срастаются все ткани верхней губы от красной каймы до нижнего носового хода. Срединный отдел верхней губы всегда укорочен, а красная кайма втянута в расщелину. Во всех случаях имеется деформация кожно-хрящевого и костного отделов носа. При односторонней расщелине она типична, как и при неполной расщелине верхней губы. При двусторонней расщелине верхней губы деформация носа заключается в том, что перегородка носа укорочена и кончик носа как бы подтянут к срединной части верхней губы (пролябиум), которая также укорочена и часто выступает кпереди в виде хоботка. Кончик носа уплощен, часто раздвоен, крылья носа с 2-х сторон растянуты и уплощены, ноздри широкие. Таким образом, нос часто имеет негроидную форму.

При врожденных расщелинах неба также имеются общие для всех видов расщелин анатомические нарушения, выраженные в той или иной степени в зависимости от тяжести порока. Это:

1. Расщепление тканей неба.

2. Укорочение мягкого неба.

3. Расширение среднего отдела глотки.

При скрытой расщелине мягкого неба расщеплены по средней линии только мышцы мягкого неба при сохранении целостности костных структур и слизистой оболочки полости рта и носа. При скрытой расщелине твердого и мягкого неба на твердом и особенно на мягком небе по средней линии определяется втянутая бороздка, увеличивающаяся при произношении звука "а" за счет сокращения расщепленных мышц неба. Слизистая оболочка над этой бороздкой часто имеет голубоватый цвет за счет истончения тканей. При пальпации определяется несращение небных отростков верхней челюсти по средней линии на том или ином протяжении. Почти всегда имеется раздвоение кончика язычка на небе в виде "ласточкина хвоста". Мягкое небо несколько укорочено. Нарушений прикуса, обусловленных расщелиной, как правило, не бывает. Диагноз скрытой расщелины неба часто ставят со значительным опозданием, после жалоб родителей на невнятную гнусавую речь у ребенка. Речь таких детей часто сопровождается компенсаторными сокращениями мимической мускулатуры лица.

При неполной расщелине мягкого неба передняя граница расщелины не доходит до линии "а", т.е. до заднего края твердого неба. При полной расщелине мягкого неба несращение его доходит до линии "а" и часто продолжается дальше в виде скрытой расщелины твердого неба на том или ином протяжении, что можно определить пальпаторно. При полной и неполной расщелине небо также укорочено, а средний отдел глотки расширен. Речь у этих детей гнусавая. Однако рост и размеры верхней челюсти у этих детей до операции, как правило, не нарушены.

При полной расщелине мягкого и неполной твердого неба передняя граница расщелины не доходит до резцового отверстия или резцового сосочка. Если же расщелина мягкого и твердого неба полная, то передняя граница расщелины достигает резцового отверстия. Основание сошника при этой расщелине не соединяется с небными отростками верхней челюсти по средней линии и свободно выступает в расщелину неба. При полных расщелинах хорошо видны носовые раковины, слизистая которых обычно гипертрофирована и цианотична из-за хронического воспаления в носоглотке. При полных расщелинах возможно врожденное недоразвитие верхней челюсти с нарушением прикуса. Речь у этих больных, как правило, гнусавая из-за укорочения неба и отсутствия небно-глоточного затвора. В заключение следует подчеркнуть, что все изолированные расщелины неба всегда располагаются по средней линии (см. Патогенез...).

При полных расщелинах мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка наблюдаются наиболее тяжелые анатомические нарушения, особенно в тех случаях, когда эти расщелины сочетаются с полной расщелиной верхней губы с соответствующей стороны. Такие расщелины многие называют сквозными, они могут быть одно- и двусторонними.

При односторонних сквозных расщелинах губы и неба клинически определяется полная расщелина верхней губы с типичной деформацией носа. Далее расщелина распространяется на альвеолярный отросток верхней челюсти и проходит обычно через второй резец, между первым и вторым зубом, или между вторым и третьим зубом. Альвеолярный отросток верхней челюсти не только расщеплен, он еще и деформирован из-за нарушения мышечного равновесия. На "здоровой" стороне альвеолярный отросток как бы выпрямляется в переднем отделе, а меньший фрагмент альвеолярного отростка часто смещается кнутри и кзади из-за отсутствия небного контрфорса. С возрастом, после прорезывания зубов, в области расщелины выявляется все возможные аномалии со стороны зубов (адентия, микродентия, тортоаномалия и др.) Далее расщелина распространяется на твердое и мягкое небо с одной стороны. В области твердого неба основание сошника на "здоровой" стороне сращено с небным отростком верхней челюсти, а со стороны расщелины - нет. В расщелине обычно видна гипертрофированная нижняя носовая раковина, покрытая цианотичной слизистой оболочкой. Расщелина мягкого неба обычно располагается по средней линии. После прорезывания зубов у этих больных чаще всего формируется перекрестный прикус.

При двусторонних сквозных расщелинах верхней губы и неба имеется полная двусторонняя расщелина верхней губы с типичной деформацией носа. Далее расщелина с двух сторон распространяется на альвеолярный отросток в области вторых резцов. Таким образом, альвеолярный отросток верхней челюсти расщепляется на 3 части. Центральная часть его (резцовая кость) определяется как самостоятельное анатомическое образование, задние отделы которого переходят в сошник. Основание сошника с двух сторон не срастается с небными отростками верхней челюсти и свободно выступает в расщелину. Резцовая кость, как правило, резко выступает кпереди и кверху (протрузия межчелюстной кости), а часто еще и поворачивается вокруг оси. Впереди ее расположена срединная часть расщепленной верхней губы, которая фиксирована также и к перегородке носа. Боковые фрагменты альвеолярного отростка верхней челюсти смещаются к средней линии и кзади, т.е. верхняя челюсть сужается. После прорезывания зубов у этих детей также наблюдаются все возможные аномалии со стороны зубов в области расщелины. Кроме того, у этих детей имеются аномалии прикуса, так как у многих детей со сквозными расщелинами губы и неба имеется врожденное недоразвитие верхней челюсти. Помимо костных изменений у этих детей имеется недоразвитие мышц мягкого неба (небо короткое) и среднего отдела глотки (глотка широкая). При сокращении мышц неба поперечные размеры расщелины увеличиваются, что ведет к еще большим функциональным нарушениям. На задней стенке носоглотки у этих больных, как правило, имеются аденоидные разрастания. Часто гипертрофированы небные миндалины.

Описанные выше анатомические изменения, имеющиеся у детей с расщелинами верхней губы и неба, приводят к функциональным нарушениям со стороны многих систем организма ребенка, степень выраженности которых прямо пропорционально зависит от тяжести порока.

Дети, родившиеся с расщелинами верхней губы и неба, с первых дней жизни находятся в неблагоприятных условиях, так как у них нарушаются функции дыхания, сосания, глотания, а далее, по мере развития ребенка, нарушаются функции речи, слуха, жевания, обоняния и др. С возрастом возможны также изменения со стороны психического состояния ребенка - замкнутость, развитие комплекса неполноценности и задержка психического развития.

Нарушение функции дыхания у новорожденных с расщелинами губы и неба обусловлено тем, что у этих детей формируется смешанный носо-ротовой тип дыхания. При этом вдыхаемый воздух не согревается, не увлажняется и не очищается в полости носа и носоглотке, а прямо попадает в полость рта, дыхательное горло и легкие, что приводит к частым воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких. Кроме того, дыхание у этих детей поверхностное, неглубокое, что с возрастом приводит к уменьшению жизненной емкости легких и задержке физического развития ребенка. Поверхностность дыхания компенсируется увеличением частоты дыхательных движений, что также предрасполагает к простудным заболеваниям верхних дыхательных путей и легких. Одной из основных причин высокой летальности детей с этой патологией была и остается пневмония.

Функция сосания у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба нарушается вследствие отсутствия или недостаточного герметизма в полости рта. В результате этого ребенок не берет грудь матери или во время кормления быстро устает, недоедает, что приводит к задержке физического развития ребенка, гипотрофии, рахиту и др.

Вследствие наличия сообщения между полостью рта и полостью носа, а также из-за отсутствия герметизма в полости рта у детей с расщелинами губы и неба нарушается функция глотания. Во-первых, пища во время акта глотания забрасывается в полость носа, что приводит к развитию хронических воспалительных процессов в носоглотке (хронический ринит, гипертрофия носовых раковин, гайморит, хронический тонзиллит, евстахиит, аденоиды и др.) Во-вторых, дети при глотании могут аспировать пищу, что также может привести к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, вплоть до аспирационной пневмонии с высоким риском летальности. Следует, однако, заметить, что дети с расщелинами губы и неба быстро адаптируются к патологическому состоянию и со временем не испытывают больших неудобств при приеме пищи. Тем не менее, нарушение функций дыхания и питания с первых дней жизни детей с расщелинами губы и неба ведет к тому, что сопутствующая заболеваемость (как осложнения врожденной патологии) у этих детей гораздо выше, чем у здоровых детей, что особенно ярко проявляется в первые 6 месяцев жизни ребенка.

Нарушение функции речи у детей с расщелинами верхней губы и неба обусловлено сообщением полости рта с полостью носа, укорочением неба, отсутствием небно-глоточного клапана, расширением глоточного кольца, отсутствием смыкания губ, нарушениями прикуса, изменениями резонаторных свойств ротовой и носовой полостей и верхнечелюстных пазух и др. Речь у этих детей тихая и невнятная, вследствие слабости выдоха. Кроме того, речь у детей с расщелинами неба гнусавая, так как имеет выраженный носовой оттенок (открытая ринолалия). Степень гнусавости зависит от величины расщелины и от объема полости носа и носоглотки. Если носоглотка заполнена аденоидной тканью, а полость носа гипертрофированными носовыми раковинами, то гнусавость может быть менее выражена.

Кроме открытой ринолалии у детей с расщелинами неба нарушена артикуляция при произношении небных, небно-язычных, шипящих и др. звуков нашей речи. Дополнительно нередко наблюдается непроизвольное сокращение мимической мускулатуры лица, как бы облегчающее произношение некоторых звуков. Следует подчеркнуть, что у больных с изолированными расщелинами неба, когда нет внешних признаков патологии, нарушение функции речи - один из главных клинических признаков патологии. Устранение его необходимо для нормализации социального положения ребенка.

У детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба из-за постоянного попадания пищи в полость носа и носоглотку, а также из-за нарушения функции дыхания в носоглотке развиваются стойкие очаги хронического воспаления. В результате этого, а также из-за несостоятельности мышц, натягивающих мягкое небо, возникает воспаление и нарушение проходимости евстафиевых труб, соединяющих носоглотку со средним ухом. Евстахиит в конечном итоге приводит к развитию острых и хронических средних отитов. Результат перенесенных отитов - снижение слуха, из-за поражения слухопроводящего аппарата. Это тяжелое заболевание наблюдается в той или иной степени почти у 75% детей с врожденными расщелинами неба. Снижение слуха у этих детей, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на функции речи, так как ребенок сам не может проконтролировать (на слух) качество произношения звуков.

Нарушение функции жевания более всего выражено при сквозных расщелинах губы и неба, когда имеются аномалии со стороны зубов, зубных рядов и прикуса.

Анатомические и функциональные нарушения, имеющиеся у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, приводят не только к задержке физического развития этих больных и к частым сопутствующим заболеваниям, но и часто накладывают отпечаток на психическое развитие ребенка, обусловленное развитием комплекса неполноценности, который формируется у некоторых детей. Кроме того, у ряда больных с расщелинами губы и неба встречаются сопутствующие врожденные пороки развития других органов и систем (сердца, почек и др.), что также следует учитывать при составлении плана лечения.

Все вышеизложенное свидетельствует о том, что дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба требуют всестороннего обследования и комплексного лечения, так как у них имеются серьезные анатомо-функциональные расстройства, связанные с врожденным пороком развития.

5.3. Способы вскармливания и уход за детьми с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Одна из первоочередных задач в периоде новорожденности - организация правильного питания и ухода за детьми с расщелинами губы и неба. Неправильный или неумелый уход и вскармливание ребенка, ведущие к воспалительным заболеваниям дыхательных путей, - одна из основных причин летальности этих детей.

Общепризнанно, что наилучшим - естественное вскармливание ребенка грудным молоком матери. Однако практика показывает, что большинство детей с расщелинами губы и неба уже в роддоме переводятся на искусственное вскармливание, что нельзя признать правильным. Детей этих не прикладывали к груди и не обучали мам правильным способам кормления, не принимали мер для сохранения лактации. Следует помнить, что психологическая травма матери, вызванная рождением ребенка с такой патологией, может обернуться гипогалактией. По этой причине беседа врача с матерью в роддоме о важности естественного вскармливания, реальных возможностях исправления этого врожденного порока развития, жизнеспособности и социальной приемлемости ребенка в будущем может успокоить мать и поможет сохранить или продлить период лактации. Кроме того, следует знать, что в первые месяцы жизни показаны более частые кормления этих детей по сравнению со здоровыми.

С одной стороны, способ вскармливания ребенка напрямую зависит от вида расщелины губы или неба. С другой стороны, мы знаем, что естественным путем (энтерально) ребенка (новорожденного) можно накормить, если он сосет грудь матери, а также через соску, с ложечки или через желудочный зонд. Следовательно, задача врача заключается в том, чтобы добиться наиболее оптимального и физиологичного для данного ребенка способа вскармливания, исходя из конкретно имеющейся патологии.

Схематично все виды расщелин губы и неба можно разделить на 3 группы (см. Классификацию):

А - Изолированные расщелины верхней губы

Б - Изолированные расщелины неба

В - Сквозные расщелины верхней губы и неба.

Придерживаясь этой схемы, можно подобрать для каждого новорожденного с расщелиной наиболее физиологичные, а значит и оптимальные для него способы вскармливания.

Новорожденные с изолированными расщелинами верхней губы могут и должны сосать грудь матери в обычном положении. При этом на период кормления для создания герметизма в полости рта, при неполных и полных расщелинах верхней губы, края расщелины следует свести пальцами или липким пластырем. Естественно, что при двусторонних расщелинах верхней губы возникнут некоторые затруднения, однако они при известной настойчивости, вполне преодолимы, так как у ребенка сохранена целостность альвеолярного отростка и неба, а функция глотания почти не нарушена. Это значит, что ребенок может сосать грудь матери, прижимая сосок к альвеолярному отростку и твердому небу, компенсируя расщепление мышцы верхней губы более активным включением мышц языка в акт сосания.

Новорожденные с изолированными скрытыми расщелинами неба могут и должны сосать грудь матери. Для профилактики аспирации пищи вследствие функциональной недостаточности мышц мягкого неба детей во время кормления следует держать в вертикальном или полувертикальном положении.

Дети с изолированными неполными расщелинами неба, когда целостность большей части неба сохранена, также в большинстве случаев могут сосать грудь матери. Для предупреждения забрасывания пищи в дыхательные пути ребенка его следует держать во время кормления в вертикальном или полувертикальном положении. Детей следует неоднократно прикладывать к груди, что требует известной настойчивости и терпения матери, а также уверенности в успехе медицинского персонала родильного дома. Однако, желая получить положительный результат, никогда не следует спешить начинать кормить ребенка сцеженным молоком из соски или из ложечки, т.к. грудное вскармливание в дальнейшем будет проблематичным.

В том случае, если ребенок с неполной расщелиной неба не может сосать и не берет грудь матери, можно изготовить специальное приспособление (эластический обтуратор) для разобщения полости рта и полости носа, используемое только во время кормления ребенка. Наиболее простой - эластический обтуратор, изготавливаемый из медицинской клеенки (толстой полиэтиленовой пленки) шириной несколько более поперечника расщелины неба и длиной 10-12 см. Дистальный (глоточный) конец его вырезают в виде лепестка. Обтуратор, смочив в сладкой водичке, вводят в полость рта ребенка параллельно твердому небу. Удерживая свободный конец руками, мама может прикладывать ребенка к груди в полувертикальном положении так, чтобы обтуратор был выше соска. Прилипая к небу и разобщая полость рта от полости носа, эластический обтуратор позволяет создать некоторый герметизм в полости рта во время сосания. С этой же целью можно использовать резиновый баллончик, изготовленный из пальца хирургической перчатки. Применение этих несложных приспособлений, как правило, позволяет добиться поставленной цели.

Если же применение эластического обтуратора не эффективно, то ребенку можно изготовить "плавающий" обтуратор для нормализации или улучшения функций сосания и глотания. И только после неудачного использования всех вышеперечисленных способов и приемов, направленных на естественное вскармливание, ребенка с изолированной неполной расщелиной неба следует кормить из соски сцеженным молоком в полувертикальном положении.

При этом следует сказать, что соска для кормления детей с расщелинами губы и неба должна быть большой, эластичной и с одним или несколькими нормального диаметра отверстиями. Отверстие в соске считается нормальным в том случае, если при переворачивании бутылочки горлышком вниз молоко из соски капает. Такая соска будет представлять собой своего рода эластический обтуратор, разобщая во время кормления полость рта и полость носа. В настоящее время многие фирмы (NUK и др.) в Европе выпускают специальные соски для кормления детей: а) с расщелинами неба, б) с расщелинами губы и неба. Конструкция этих сосок устроена так, что они во время сосания перекрывают полость рта и полость носа (а), а также расщелину верхней губы (б), улучшая прием пищи ребенком. К сожалению, отечественная промышленность такие соски не выпускает. В связи с этим можно изготовить "соску с лепестком" самостоятельно, закрепив к горлышку бутылочки над соской вышеописанный лепесток из медицинской клеенки или же из другой соски большего размера - "соска в соске".

Новорожденные с полными изолированными расщелинами мягкого и твердого неба без специальных приспособлений только в редких случаях могут сосать грудь матери в полувертикальном или вертикальном положении. Следовательно, для того, чтобы их накормить грудью, необходимо использовать эластические или "плавающие" обтураторы. Если же такой возможности нет или применение этих приспособлений было безуспешным, то этих детей следует кормить из соски (лучше специальной) в полувертикальном положении. Естественно, что процесс кормления через соску несколько улучшится, если ребенку изготовить "плавающий" обтуратор. Если же дети с этой патологией соску сосать не могут, так как постоянно аспирируют пищу, то их следует кормить из ложечки или даже из пипетки, придавая им полувертикальное положение.

Дети со сквозными расщелинами верхней губы и неба, как правило, не могут сосать грудь матери даже при использовании эластических и "плавающих" обтураторов. Следовательно, их следует кормить из соски сцеженным молоком, придавая им полувертикальное положение. При этом также возможно применение "плавающего" обтуратора для облегчения процесса кормления. В случае аспирации пищи при кормлении из соски ребенка со сквозной расщелиной губы и неба следует кормить из ложечки в полувертикальном положении. Следует напомнить, что у этих детей очень быстро вырабатываются механизмы адаптации и вероятность аспирации пищи во время кормления с возрастом быстро уменьшается. После каждого приема пищи у ребенка с врожденной расщелиной губы и неба необходимо с помощью влажного марлевого или ватного тампона очищать носовые ходы и края расщелины от остатков пищи, а края расщелины верхней губы и альвеолярного отростка смазывать мазью или кремом.

Как уже было сказано, эластические обтураторы применяют только во время кормления детей с расщелинами неба. Профилактику аспирации пищи и хронических воспалительных заболеваний в носоглотке и среднем ухе можно осуществлять, применяя так называемые "плавающие" обтураторы, изготавливаемые из пластмассы в лабораторных условиях. Применение их улучшает условия питания, а в дальнейшем способствует нормализации функции речи. Изготавливать их должны врачи-ортодонты стоматологических учреждений. Наиболее подходящий возраст для начала применения "плавающих" обтураторов - первые два месяца жизни ребенка, так как в этот период дети быстро к ним привыкают. Пользуются таким обтуратором круглосуточно, периодически очищая его от слизи. Однако вопрос об изготовлении "плавающих" обтураторов должен решаться индивидуально для каждого ребенка, ибо применение их имеет и ряд отрицательных сторон. Кроме того, возможности их широкого применения в республике ограничены из-за недостатка специалистов, умеющих их изготавливать.

На основании имеющегося опыта мы считаем, что "плавающие" обтураторы в периоде новорожденности абсолютно показаны при постоянной аспирации пищи (угрозе аспирационной пневмонии) и при воспалительных заболеваниях среднего уха. Кроме того, применение их оправдано в тех случаях, когда оперативное вмешательство на небе по тем или иным причинам, будет проводиться в поздние сроки (шесть и более лет). Следовательно, в остальных случаях вопрос о применении "плавающего" обтуратора решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Большинство отечественных и зарубежных челюстно-лицевых хирургов и стоматологов считает недопустимым длительное применение желудочного зонда для кормления детей с расщелинами губы и неба, что достаточно широко практикуется в родильных домах. Применение его ведет к угасанию функций сосания и глотания, что в дальнейшем, после удаления зонда, ведет к тяжелым осложнениям из-за аспирации пищи. Мы наблюдали детей, которые после зондового питания в 2-3 месяца (и даже через 2,5 года!) не умели глотать, и естественный прием пищи был для них затруднен.

Важная задача при уходе за детьми с расщелинами губы и неба - профилактика воспалительных заболеваний органов дыхания. Социальные причины, а также частые простудные заболевания тормозят внедрение элементов закаливания. Для профилактики воспалительных заболеваний органов дыхания ребенку с расщелиной губы и неба (особенно сквозной расщелиной) во время прогулок по свежему воздуху следует закрывать нос и рот маской из 2-3 слоев медицинской марли, что способствует очистке и согреванию вдыхаемого воздуха. Прочие мероприятия по закаливанию этих детей должны проводиться по рекомендациям и после согласования с врачом-педиатром.

Таким образом, правильный уход и полноценное вскармливание детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба - важнейшее звено в подготовке этих детей к оперативным вмешательствам.

5.4. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба должно проводиться в крупных отделениях челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии областных и городских больниц, которые - центрами (республиканскими, областными и др.) по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей. Подобная тактика давно себя оправдала, так как именно в этих центрах имеются подготовленные специалисты для обеспечения хороших анатомических, эстетических и функциональных результатов лечения.

5.4.1. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы

Возрастные показания к пластике верхней губы (хейлопластике) в настоящее время не так разноречивы, как при пластике неба (уранопластике). Абсолютное большинство челюстно-лицевых хирургов стран СНГ считают, что наилучшие функциональные и косметические результаты могут быть достигнуты при проведении хейлопластики во втором полугодии жизни ребенка. Так, хейлопластику в возрасте от 6 до 8 месяцев рекомендуют проводить В.И. Знаменский (1981), А.П. Агроскина (1985), Р.Д. Новоселов (1989), Т.К. Супиев (1995), Ю.И. Бернадский (1999) и др. Авторы считают, что в этом возрасте несколько стабилизируются темпы роста хрящей носа и кости верхней челюсти. Кроме того, к этому возрасту хорошо выражены анатомические детали верхней губы и носа, что позволяет проводить их хирургическую коррекцию.

Другие челюстно-лицевые хирурги (Н.Н. Каспарова, 1991, В.В. Рогинский, 1987 и др.) наиболее оптимальным для хейлопластики считают возраст от 4 до 6 месяцев, в зависимости от вида расщелины губы и общего состояния ребенка. В Западной Европе хейлопластику проводят в возрасте от 3 до 6 месяцев (H.J. Neumann, 1990), в зависимости от тяжести расщелины верхней губы (чем тяжелее расщелина - тем позже).

Некоторые (Г.И. Семенченко, 1971, М.П. Водолацкий, 1985 и др.) рекомендуют проводить хейлопластику еще раньше - в 2-3 месяца жизни и даже в первые дни жизни ребенка (Л.Е. Фролова, 1980). Однако опыт, накопленный многими специалистами к настоящему времени показывает, что ранняя хейлопластика, тем более проведенная в первые дни жизни ребенка или в периоде новорожденности, дает худшие отдаленные эстетические и функциональные результаты, чем хейлопластика, проведенная во втором полугодии жизни ребенка. Кроме того, ранняя хейлопластика чревата тяжелыми послеоперационными осложнениями. В настоящее время новорожденных (до 30 дней) с расщелинами верхней губы оперируют очень редко и только по социальным показаниям (при отказе родителей от ребенка).

В настоящее время большинство челюстно-лицевых хирургов и стоматологов согласны с тем, что хейлопластика должна быть проведена не позже 1 года жизни ребенка (при отсутствии медицинских противопоказаний). В детской клинике челюстно-лицевой хирургии Минского мединститута хейлопластику проводят во втором полугодии жизни ребенка, но не позже 1-го года жизни (при отсутствии противопоказаний). При этом операции у детей с более тяжелой патологией верхней губы (полные расщелины) проводятся в более ранние сроки (6-8 месяцев) с целью быстрейшей нормализации функций. При неполных и особенно скрытых расщелинах верхней губы, хейлопластика проводится в более позднем возрасте (10-12 месяцев), а иногда и позже, так как функции у этих детей практически не нарушены, а эстетический результат хейлопластики значительно выше, если эта операция проведена в более позднем возрасте.

При сквозных расщелинах верхней губы и неба еще до хейлопластики во многих случаях показано проведение ортодонтического лечения для уменьшения ширины расщелины верхней губы и др. (см. Ортодонтическое лечение детей...). Это необходимо для получения хороших эстетических результатов, предупреждения послеоперационных осложнений (расхождения швов) и облегчения самого оперативного вмешательства.

При двусторонних расщелинах верхней губы операцию хейлопластики можно проводить как в один, так и в два этапа с промежутком в 2-2,5 месяца. Каждый из этих вариантов имеет свои преимущества и недостатки. Вопрос в каждом конкретном случае решается индивидуально. Если операцию хейлопластики проводят в 2 этапа, то на первом этапе закрывают расщелину верхней губы с более "тяжелой" стороны, а на втором этапе, через 2-2,5 месяца, закрывают расщелину верхней губы с менее выраженными клиническими признаками как по вертикали, так и по горизонтали.

В настоящее время хейлопластику проводят, как правило, под общим обезболиванием (интубационным наркозом). Подготовка ребенка к хейлопластике осуществляется врачом-педиатром при участии хирурга-стоматолога и анестезиолога. Направлению ребенка в стационар для хирургического лечения должно предшествовать обследование и подготовка к операции по месту жительства с целью исключения противопоказаний к операции. До операции клинически, лабораторно и при помощи функциональных методов исследования должны быть получены доказательства соматического здоровья ребенка. Операция проводится при отсутствии острых заболеваний системы дыхания и других систем организма и не ранее, чем через месяц после перенесенных воспалительных заболеваний и профилактических прививок.

Цель хейлопластики - восстановление правильной анатомической формы верхней губы и носа, что будет способствовать нормализации функций и ликвидации косметических дефектов. Для достижения поставленной цели хирургу во время операции необходимо: 1) устранить (ушить) расщелину верхней губы; 2) удлинить верхнюю губу с созданием правильной формы красной каймы; 3) устранить (исправить) деформацию носа с формированием дна носового хода.

В настоящее время существует свыше 60 методов хейлопластики с многочисленными модификациями. Все они в зависимости от формы разрезов на коже верхней губы могут быть условно разделены на 3 большие группы.

К первой группе относятся так называемые линейные методы хейлопластики (Миро, Миларда, А.А. Лимберга, А.И. Евдокимова, И.А. Козина и др.). Суть линейных методов хейлопластики заключается в линейном освежении кожных краев расщелины верхней губы с последующим сшиванием краев раны между собой в вертикальном направлении. Положительны относительная простота, а значит и доступность этих операций, а также совпадение линии послеоперационного рубца с линией фильтрума верхней губы. Однако применение линейных методов хейлопластики не позволяет получить достаточное удлинение верхней губы и не дает возможности хорошо мобилизовать ткани верхней губы при широких расщелинах. Весьма проблематично и устранение деформации крыла носа, если дополнительно не использовать пластику дна носового хода местными тканями. Кроме того, рубец на верхней губе после линейной хейлопластики, сокращаясь, подтягивает вверх половину "лука Купидона" в виде треугольника, что нарушает симметрию красной каймы верхней губы.

Ко второй группе относятся методы хейлопластики, в основу которых положено выкраивание по краям расщелины на коже нижней трети губы треугольных лоскутов с различной величиной углов (Теннисона, Рандала, Л.М. Обуховой и др.). Эти методы позволяют хорошо удлинить верхнюю губу, получить симметричную форму "лука Купидона", достаточно хорошо мобилизовать ткани верхней губы при широких расщелинах, хорошо спланировать операцию, используя анатомические ориентиры,. Недостатки этих методов хейлопластики - наличие дополнительных послеоперационных рубцов, пересечение линии фильтрума в поперечном направлении, недостаточное исправление деформации носа и др., что снижает эстетические результаты операции.

К третьей группе методов хейлопластики относятся операции, предусматривающие выкраивание на коже верхней губы и перемещение четырехугольных лоскутов (Хагедорна, Барского, Ле Мезурье и др.). Данные методики также имеют свои недостатки и преимущества. Так, четырехугольные лоскуты менее подвижны и менее удобны при пластике односторонних расщелин верхней губы. Однако четырехугольный лоскут позволяет значительно удлинить верхнюю губы, что часто требуется при двусторонних расщелинах и выраженном недоразвитии среднего отдела верхней губы.

Некоторые хирурги во время хейлопластики дополнительно применяют элементы пластики носа с вмешательством на хрящевой основе носа (Р.Д. Новоселов, 1989 и др.), а также костную аллопластику альвеолярного отростка верхней челюсти (Г.И. Семенченко, 1968 и др.). По их мнению, это дает возможность получить лучшие эстетические результаты. В Западной Европе многие челюстно-лицевые хирурги сочетают хейлопластику с пластикой мягкого неба (велопластикой), если у ребенка имеется расщелина неба. Все эти дополнительные оперативные вмешательства, проводимые параллельно хейлопластике, значительно усложняют операцию и увеличивают риск тяжелых послеоперационных осложнений. Подобная тактика имеет как своих сторонников, так и противников.

В настоящее время большинство челюстно-лицевых хирургов на практике применяют сочетание нескольких способов хейлопластики, что позволяет получить хорошие косметические и функциональные результаты вне зависимости от ширины расщелины верхней губы и возраста ребенка (методика ММСИ, В.И. Знаменского, 1981 и др.)

В детской клинике челюстно-лицевой хирургии Минского мединститута хейлопластику проводят сочетанным методом с использованием методов Миро, Обуховой и Лимберга. При двусторонних расщелинах верхней губы, в некоторых случаях, используют методику Хагедорна-Барского. Операции, применяемые в клинике, предусматривают одновременное восстановление верхней губы и устранение сопутствующей деформации носа. Операция не предусматривает костной пластики альвеолярного отростка при сквозных расщелинах губы и неба. Для получения хороших эстетических результатов операция выполняется по заранее составленному плану. Он предусматривает: определение точных анатомических ориентиров на верхней губе и на носу; освежение краев расщелины с выкраиванием намеченных треугольных и др. лоскутов и ложа для них; мобилизацию верхней губы и крыла носа с "больной" стороны; удлинение кожи и красной каймы верхней губы; коррекцию крыла носа и создание дна носового хода; послойное ушивание раны (слизистая, мышцы, кожа) при помощи кетгута и современных тонких шовных материалов.

После операции швы на коже верхней губы на сутки закрывают асептической марлевой повязкой. Однако далее повязку на верхнюю губу не накладывают во избежание мацерации кожи. Первые трое суток назначают УФО на кожу верхней губы и анальгетики парентерально. Антибактериальную терапию проводят по показаниям. Ежедневно проводят антисептическую обработку кожи и слизистой верхней губы. Швы снимают на 7-8 сутки. До снятия швов ребенка лучше кормить из ложечки. После снятия швов, через 10 суток после операции, при полных расщелинах верхней губы, особенно сочетающихся с расщелиной альвеолярного отростка, ребенку изготавливают индивидуальный пластмассовый вкладыш (трубочку) в ноздрю для формирования крыла носа, которым пользуются 3-5 месяцев. В послеоперационном периоде, после снятия швов, обычно назначают рассасывающую терапию на область рубцов верхней губы для получения лучших эстетических результатов (массаж, парафин, электрофорез, фонофорез и др.) Обычно предусматривают несколько курсов (3-4) данной терапии.

Современные методы хейлопластики позволяют получить хорошие непосредственные результаты операции. Однако с возрастом у 70-80% больных начинают выявляться разнообразные деформации губы и носа. Это можно объяснить отставанием в росте кости верхней челюсти, крыльных хрящей и перегородки носа; несовершенством методики и техники операции при расщелине губы; осложнениями в послеоперационном периоде и др. Клиническая картина этих деформаций чрезвычайно сложна и не может быть подробно описана в данном пособии. Наиболее характерна типичная деформация носа после хейлопластики, напоминающая, в некоторой степени, деформацию носа до хейлопластики. Кроме того, часто имеется грубый послеоперационный рубец на верхней губе с ее деформацией. При сквозных расщелинах губы и неба часто в области свода преддверия, по ходу расщелины, остается щелевидный дефект, за счет которого образуется рото-носовое соустье. Наличие подобных анатомических и функциональных нарушений требует проведения корригирующих операций.

Корригирующие операции в области верхней губы и преддверия полости рта, а также на альвеолярном отростке верхней челюсти (без костной пластики) дают хорошие результаты при проведении их, начиная с 4-6-летнего возраста. Показания к проведению корригирующих операций в дошкольном возрасте - неудовлетворительные анатомические и функциональные результаты хейлопластики.

Операции по устранению деформации носа по эстетическим показаниям в раннем возрасте, как правило, не - радикальными. Поэтому, по мнению большинства хирургов, исправлять деформацию носа следует после 12-14 лет, а иногда и позже (костная ринопластика), когда заканчивается интенсивный рост костей лицевого скелета, а деформация носа полностью определяется. Ранние операции на хрящах носа с их рассечением и отслойкой могут привести к повреждению зон роста с последующей задержкой роста хрящевой основы носа. Несколько раньше (в постоянном прикусе) возможно устранение расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи костной пластики лучше с использованием собственной кости пациента.

В этой главе учебного пособия нами умышленно подробно не описывалась техника хейлопластики по различным методикам и тем более техника проведения корригирующих операций по поводу остаточных деформаций носа, верхней губы и альвеолярного отростка, так как это не входит в обязательный перечень практических навыков, который должен освоить (уметь) студент стоматологического факультета за время обучения в вузе. С техникой подобных операций можно познакомиться в специальных руководствах и монографиях для челюстно-лицевых хирургов, а также на практике, во время обучения в клинической ординатуре по специальности.

5.4.2. Хирургическое лечение детей с врожденными расщелинами неба

Вопрос об оптимальных сроках проведения операций пластики неба у детей постоянно пересматривается и до сих пор - дискутабельный. До настоящего времени при врожденных расщелинах неба операции проводят в разные возрастные периоды: от 1 года до 9-10 лет и даже позже. В зависимости от сроков проведения оперативного вмешательства на небе можно весьма условно выделить 3 возрастных периода проведения пластики неба:

I- период очень ранних и ранних сроков пластики неба (от 1 года до 3 лет);

II - период средних сроков пластики неба (от 3 лет до 6 лет, т.е. до школы);

III - период поздних сроков пластики неба (старше 7-8 лет).

Проведение оперативных вмешательств при врожденных расщелинах неба в разные возрастные периоды имеет свои преимущества и недостатки. Однако следует сказать, что с развитием анестезиологии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии наблюдается всеобщая тенденция к снижению возраста детей, в котором оперируют расщелину неба.

Так, проведение операций при врожденных расщелинах неба в очень ранние (до 1 года) и ранние сроки (до 3 лет), безусловно, способствует быстрейшему восстановлению нарушенных в результате заболевания функций и является профилактикой вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов и др. (V. Veau, 1931; F.Burian, 1954; H.Schweckendiсk, 1955; H.-J. Neumann, 1990; I. Delairе, 1995; Х.А. Бадалян, 1984; Э.Н. Самар, 1987 и др.). В то же время проведение операций на небе в эти сроки может привести и приводит к выраженной задержке роста верхней челюсти из-за наличия послеоперационных рубцов на небе и нарушения во время операции зон роста верхней челюсти. Эти обстоятельства - существенный недостаток ранней и сверхранней пластики неба, т.к. чем раньше проведена операция на небе, тем больше вероятность недоразвития верхней челюсти в послеоперационном периоде.

Для предупреждения негативных последствий ранних операций на небе большинство хирургов рекомендует проводить оперативное вмешательство только на мягком небе, чтобы не повредить зоны роста верхней челюсти. Кроме того, ранние и тем более очень ранние операции на небе должны проводиться только в том случае, если есть возможности систематического и динамического наблюдения за больным после операции и своевременного проведения ортодонтического лечения. При отсутствии этих условий оперативное вмешательство на небе должно быть отложено.

Ценность операций пластики неба в ранние сроки несколько снижается в тех случаях, когда после пластики мягкого неба дополнительно требуется операция на твердом небе в более старшем возрасте (при полных и сквозных расщелинах). Кроме того, в дальнейшем (после 18 лет) многим из этих больных показаны операции на костях лицевого скелета из-за недоразвития верхней челюсти, что также значительно усложняет процесс реабилитации этих больных.

Проведение операций пластики неба в поздние сроки (старше 7-8 лет) не может вести к значительной задержке роста верхней челюсти, так как рост ее в ширину к этому времени практически закончился (А.А. Лимберг, 1951; М.Д. Дубов, 1960; А.Н. Губская, 1975; М.В. Мухин, 1985; W. Rosenthal, 1932 и др.). Проведение операции пластики неба в этом возрастном периоде позволяет одномоментно провести закрытие дефекта мягкого и твердого неба, а часто и альвеолярного отростка верхней челюсти, что также - преимуществом данного подхода к этой проблеме. Кроме того, следует сказать, что операция пластики расщелины неба должна проводиться в более поздние сроки, если у ребенка имеются медицинские противопоказания к операции, а также если раннее ортодонтическое лечение детей после операции по социально-бытовым условиям явно проводиться не будет.

Однако значительный недостаток поздних операций при врожденной расщелине неба - очень позднее восстановление нарушенных в результате заболевания функций и развитие вторичных воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Все это рождает социальные проблемы, т.к. мешает адаптации ребенка в детском коллективе, в школе и т.д. Для предупреждения этих существенных недостатков многие хирурги предлагают использовать в дооперационном периоде плавающие и другие обтураторы, разобщающие полость рта и полость носа. Это позволяет несколько компенсировать нарушенные в результате заболевания функции.

Большинство челюстно-лицевых хирургов Западной Европы (до 60-70гг.) и СССР (до 80-90 гг.) считали наиболее целесообразным оперировать детей с врожденными расщелинами неба в дошкольном возрасте (К. Schuchardt, 1954; W.M. Krogman, 1954; А.И. Евдокимов, 1964; Г.И. Семенченко, 1972; Л.Е. Фролова, 1980; В.В. Рогинский, 1987, Н.Н. Каспарова, 1991; Ю.И. Бернадский, 1999 и др.). Проведение операции при врожденной расщелине неба в возрасте 3-6 лет (до школы) обосновано тем, что наиболее интенсивный рост верхней челюсти происходит в первые 5 лет жизни ребенка, и к этому возрасту она достигает 5/6 своей ширины. Ведущим аргументом в пользу этого срока служит необходимость ребенку посещать школу. Нормализация к школе многих функций, и особенно функции речи, позволяет ребенку войти в школьный коллектив без психологического конфликта, не чувствовать себя ущербным и хорошо заниматься. Кроме того, в сформированном молочном прикусе есть возможность применить защитную пластинку после операции.

В настоящее время все челюстно-лицевые хирурги и стоматологи считают, что возраст ребенка - не единственный критерий показания к пластике неба. Следует учитывать, прежде всего, тяжесть врожденного порока развития, общее физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующей патологии, социально-бытовые условия, возможность проведения ортодонтического лечения и др. Так, при изолированных расщелинах только мягкого неба оперативное вмешательство может быть проведено в более ранние сроки, а при расщелинах твердого неба и альвеолярного отростка оперативное вмешательство рекомендуется проводить в более поздние сроки, но обязательно до школы (В.В. Рогинский, 1987; Ю.И. Бернадский, 1999 и др.). Таким образом, в основу определения возрастных сроков оперативного лечения расщелины неба, наряду с нормализацией функций, следует учитывать возможность возникновения вторичной деформации верхней челюсти после операции и способы ее профилактики.

Мы считаем, что пластику врожденной расщелины неба следует проводить в возрасте от 2-3 лет до 6 лет в зависимости от тяжести патологии. В возрасте 2-3 лет могут быть прооперированы дети с изолированными расщелинами мягкого неба, а в возрасте от 4 до 6 лет - дети с расщелинами мягкого и твердого неба, а также сквозными расщелинами. При этом раннюю пластику неба детям следует проводить, по возможности, щадящими способами (без вмешательства на костной ткани) и только при наличии возможности проведения после операции ортодонтического лечения, так как чем раньше проведена операция на небе, тем более вероятна вторичная деформация верхней челюсти. Тем не менее, все дети с расщелинами неба (при отсутствии медицинских показаний) должны быть прооперированы до школы.

В последние годы появились новые хирургические подходы к этой проблеме. Так, в Западной Европе и других странах достаточно широко распространена тактика, когда в возрасте до 1 года одномоментно проводится операция на мягком небе щадящими способами (велопластика) и пластика верхней губы (хейлопластика). Некоторые хирурги до года оперируют только мягкое небо, а в 1,5 года закрывают расщелину твердого неба. Однако все эти способы и хирургические подходы не опровергают вышеизложенного и направлены в первую очередь на быстрейшее восстановление нарушенных в результате заболевания функций.

Операция пластики врожденной расщелины неба проводится в любом возрасте под эндотрахеальным наркозом, лучше с интубацией через нос. До операции необходимо провести санацию полости рта, ЛОР-органов, изготовить защитную небную пластинку, а клинико-лабораторное обследование больного должно установить отсутствие противопоказаний к плановой операции. Что касается часто встречающейся ЛОР-патологии в виде аденоидных вегетаций на задней стенке глотки и гипертрофированных небных миндалин, то в настоящее время большинство хирургов придерживаются следующей тактики. Если нет явного воспаления этих анатомических образований, то нет и противопоказаний к операции. Наоборот, наличие аденоидов на задней стенке глотки будет препятствовать утечке выдыхаемой струи воздуха через нос после операции, что ведет к быстрейшей нормализации функции речи. При гипертрофии небных миндалин, в крайнем случае, возможна частичная тонзилэктомия за 3-6 месяцев до уранопластики, если после операции и сужения глотки будет затруднено дыхание или возникнут пролежни при пользовании защитной небной пластинкой. До операции на небе должно быть проведено ортодонтическое лечение (при наличии показаний), чтобы ребенок лег на операционный стол с компенсированным или нормальным (нейтральным) прикусом.

Во время операции пластики неба хирургическим путем необходимо устранить основные анатомические нарушения, имеющиеся у детей с расщелинами неба. Основные задачи врача-хирурга при этом:

1. Ушить расщелину неба на всем протяжении.

2. Удлинить мягкое небо.

3. Сузить средний отдел глотки.

Существует множество методик пластики расщелин неба в зависимости от вида расщелины, ее длины, ширины и т.д. Однако первичную пластику расщелины неба, как правило, осуществляют одно- или двухмоментно местными тканями, используя для этого перемещение слизисто-надкостничных лоскутов с твердого неба или сошника и имеющиеся ткани мягкого неба. Кроме того, для пластики неба дополнительно (чаще всего после осложнений первичной уранопластики) могут использоваться ткани из отдаленных частей тела (филатовский стебель, ПЭКЛ, лоскуты с языка, верхней губы, щеки, лоскуты с задней стенки глотки, костные алло- и аутотрансплантаты и др.).

Впервые пластику неба местными тканями (в современном представлении) предложил Лангенбек (1861). Далее работами Эрнста, Львова и др. операция Лангенбека была усовершенствована. А.А.Лимберг (1927), далее совершенствовал методы пластики неба и разработал операцию, позволяющую одномоментно решать многие задачи, стоящие перед хирургом. В настоящее время радикальная уранопластика по Лимбергу фактически лежит в основе большинства операций на небе, применяемых на территории СНГ.

Радикальная операция по Лимбергу состоит из нескольких этапов:

1. Освежение краев расщелины неба и образование слизисто-надкостничных лоскутов в пределах твердого неба, используемых для закрытия расщелины.

2. Освобождение сосудисто-нервных пучков, выходящих из больших небных отверстий, и мобилизация слизистой носа для удлинения мягкого неба.

3. Сужение среднего отдела глотки (мезофарингоконстрикция) за счет интерламинарной остеотомии и перемещения к средней линии мышц мягкого неба и боковых отделов глотки путем тампонады окологлоточных пространств.

4. Смещение всех мобилизованных тканей кзади (ретротранспозиция неба).

5. Ушивание расщелины неба (фиссурорафия) на всем протяжении (на мягком небе в 3 слоя).

Для закрытия передних отделов расщелины твердого неба при полных и сквозных расщелинах дополнительно используют методы пластики неба по В.И.Заусаеву, Б.Д.Кабакову, Ф.М.Хитрову, М.Д.Дубову и др. Заканчивают операцию чаще всего тем, что рану на небе укрывают йодоформной марлей, которую фиксируют заранее изготовленной небной защитной пластинкой.

Дополнительно следует сказать, что в разных клиниках челюстно-лицевой хирургии СНГ, Европы, США, Японии и др. стран разработаны и применяются многочисленные модификации операции пластики расщелины неба, однако цели и задачи этих операций, о которых мы говорили, остаются неизменными. Мы не останавливаемся на технических тонкостях операций уранопластики, так как программа обучения студентов на стоматологическом факультете вуза не предусматривает в перечне практических навыков уметь провести пластику расщелины неба. Для освоения этих операций требуются годы специализации по челюстно-лицевой хирургии. Техника проведения операций на небе при врожденных расщелинах подробно изложена в специальных монографиях и руководствах по челюстно-лицевой хирургии.

В послеоперационном периоде проводят противовоспалительную, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую и другую симптоматическую терапию. Для создания покоя в области раны на 10 дней назначают режим молчания. Особое внимание уделяют профилактике пневмонии (масляно-щелочные ингаляции и др.) и уходу за полостью рта (антисептические обработки). Важный момент - правильная организация питания ребенка (челюстной стол). Швы обычно снимают на 9-10 день после операции. При этом снимают защитную пластинку и удаляют йодоформную марлю, прикрывающую рану на небе. Йодоформные тампоны из окологлоточных пространств во время первой перевязки не удаляют, а лишь подтягивают и укорачивают.

Далее, через 2 недели после операции, приступают к формированию мягкого неба, для чего проводят наслойку стенса (3-4 раза) на защитную пластинку в области мягкого неба для растяжения послеоперационных рубцов. С этой же целью рекомендуют массаж, гидромассаж и миогимнастику во время занятий с логопедом. Пластинкой для формирования неба следует пользоваться около 3 месяцев постоянно (снимая во время еды) и еще 1-2 месяца на ночь. Массаж и другие мероприятия, направленные на достижение хорошей подвижности мягкого неба, проводят не менее 6 месяцев после операции. Это имеет очень большое значение для нормализации в дальнейшем функции речи. Для четкого и правильного произношения звуков мягкое небо должно быть подвижным и длинным, чтобы обеспечить полное закрытие небно-глоточного затвора и предупредить утечку воздуха через нос.

Таким образом, результаты пластики неба оценивают не только по качеству заживления послеоперационной раны на небе, но и по степени восстановления нарушенных в результате заболевания функций, в первую очередь функции речи.

Показанием к корригирующим или повторным операциям на небе - неудовлетворительные отдаленные результаты лечения: дефекты неба в задних его отделах и на границе твердого и мягкого неба вследствие расхождения швов;отверстия в переднем отделе твердого неба, пропускающие воздух и пищу в полость носа; значительное укорочение мягкого неба и др. Небольшие щелевидные дефекты в переднем отделе твердого неба, не пропускающие пищу и воздух в полость носа, обязательного оперативного лечения не требуют.

Некоторые челюстно-лицевые хирурги и стоматологи во время операции пластики неба прибегают к костной пластике твердого неба, используя для этого алло- или аутокость (Г.И. Семенченко, 1964; Б.Н. Давыдов, 1983; Э.Н. Самар, 1987; И.Г. Лупан, 1993 и др.). Это, по данным этих авторов, уменьшает послеоперационное сокращение (укорочение) мягкого неба и предотвращает вторичную послеоперационную деформацию верхней челюсти за счет создания небного контрфорса. Кроме того, по их мнению, это позволяет улучшить эффективность использования ортодонтических аппаратов. Однако сведения о эффективности костной пластики неба при врожденных расщелинах его весьма разноречивы. Так, имеются данные, что костная пластика неба не препятствует замедлению роста верхней челюсти. Следовательно, единой точки зрения на костную пластику неба пока нет, так как использование аллокости значительно усложняет операцию и не всегда позволяет достичь необходимых результатов, а использование аутокости у ребенка проблематично из-за проведения дополнительной операции, эффект от которой сомнителен.

Более определен

на позиция челюстно-лицевых хирургов по поводу костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти при сквозных расщелинах. Так, Б.Н. Давыдов (1982), Э.Н. Самар (1987), Р.Д. Новоселов (1989) и др. в раннем детском возрасте во время хейлопластики проводили костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти. Авторы считают, что костная пластика альвеолярного отростка верхней челюсти, особенно у детей до 4 лет, способствует стабилизации роста верхней челюсти и нормализации положения зубов в области расщелины. Однако предлагаемые способы ранней костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти широкого признания не получили.

В то же время в последние годы в странах Западной Европы, США, Японии и др. при врожденных расщелинах неба и альвеолярного отростка широко применяют (в возрасте 8-12 лет и старше) костную пластику альвеолярного отростка верхней челюсти, используя губчатую и компактную кость самого пациента из подвздошной или большеберцовой кости (H.-J. Neumann, 1990; T. Takahashi, 1997; H.H. Horch, 1998 и др.). Это оперативное вмешательство позволяет восстановить непрерывность альвеолярного отростка верхней челюсти и стабилизировать ее рост, предупреждает деформацию верхней челюсти после ортодонтического лечения, нормализует прорезывание постоянных зубов (особенно 13 или 23), расположенных рядом с расщелиной, и в некоторых случаях, позволяет использовать зубной имплантат с целью протезирования и восстановления непрерывности зубного ряда.

Таким образом, суммируя вышеизложенное, в заключение можно сказать, что проблема хирургического лечения больных с врожденными расщелинами неба далеко не решена, а само лечение постоянно совершенствуется на основе достижений медицинской науки и современных технологий.

5.5. Логопедическое обучение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Сложный комплекс анатомических нарушений у детей с врожденными расщелинами губы и неба ведет к нарушению у них функции речи. Речь у этих больных тихая, невнятная, гнусавая, картавая, шепелявая, косноязычная, так как у них нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, извращен фонематический слух и др. У ринолаликов почти все звуки, в большей или меньшей степени, дефектные. Однако носовые звуки и гласные страдают меньше всего. При произношении звуков "с", "з", "ф", "в" происходит большая утечка воздуха через нос. Иногда у этих детей одни звуки замещаются другими. Например вместо "д" произносится "г", вместо "т" произносится "к" и т.д.

Все вышеизложенное позволяет считать лечение у логопеда абсолютно необходимым этапом комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Весь курс занятий с логопедом можно разделить на два периода: дооперационный и послеоперационный.

В дооперационном периоде задача логопеда состоит в постановке диафрагмального дыхания, тренировке речевого выдоха, гимнастике речевых органов и др. У маленьких детей обучение должно основываться на игре, вызывающей интерес и любопытство. Сами занятия должны быть не утомительны. Проводиться они могут как индивидуально, так и коллективно.

Большинство специалистов считают, что начинать исправление речи у детей с врожденными расщелинами губы и неба следует с раннего детского возраста (1-2 года) и никак не позже 2-2,5 года (до появления осознанной речи), так как у детей в этом возрасте патологические навыки менее устойчивы, чем у старших детей, а это значит, что их легче исправить или переучить. Кроме того, логопедические упражнения в раннем детском возрасте (до операции на небе) укрепляют мышцы глотки и мягкого неба, что обеспечивает лучший результат после операции. В противном случае с возрастом из-за отсутствия нормальной функциональной нагрузки происходит атрофия мышц мягкого неба и верхнего сжимателя глотки, что негативно влияет на нормализацию функции речи в последующем. Логопедическое обучение необходимо начинать с общего обследования ребенка логопедом, ортодонтом, педиатром и отоларингологом для установления общего развития ребенка, выявления аномалий зубочелюстной системы и болезней ЛОР-органов. Перед началом занятий показана санация ЛОР-органов.

Как известно, для правильного формирования речи большое значение имеет координация движений языка, губ и гортани. У детей с врожденными расщелинами губы и неба неправильная артикуляция, т.е. координация этих движений и неправильный речевой (фонематический) слух. При лечении детей с этой патологией начинают прежде всего с ликвидации палатофонии, т.е. утечки воздуха через нос. Устраняют палатофонию путем дыхательных упражнений. Лечение этого порока очень сложное и требует значительных усилий от логопеда и ребенка. Главная задача при этом - создание условий для прохождения голосовыдыхательной струи воздуха через рот, за исключением звуков "м" и "н". Кроме того, необходимо выработать у ребенка способности самому дифференцировать гнусавое произношение от негнусавого.

Первые уроки отводятся для гимнастики речевых органов: мимических мышц, губ, языка, мягкого неба и глотки, а также постановки диафрагмального дыхания (надувание щек, выдувание мыльных пузырей, всевозможные движения языком, громкое произношение звука "а" и др). Это достигается путем занятий перед зеркалом 5-6 раз в день. После освоения гимнастических упражнений для речевых органов начинается постановка звуков.

Постановку (артикуляцию) отдельных звуков речи многие рекомендуют начинать с периода формирования осознанной речи (с 4-х лет) путем проведения индивидуальных занятий. Как показывает опыт, у многих детей с врожденными расщелинами губы и неба уже до операции можно достичь внятной речи и в значительной степени уменьшить гнусавость (ринолалию). Кроме того, приобретенные на дооперационном этапе навыки сохраняются и активно используются после операции, что облегчает и значительно сокращает послеоперационное логопедическое обучение.

В послеоперационном периоде, через 2-3 недели после операции на небе, занятия с логопедом следует продолжить. На этом этапе начинают с массажа и миогимнастики мягкого неба, осуществляют постановку и закрепление отдельных звуков, восстанавливают фонематический слух и закрепляют правильные речевые навыки. Оценивая результаты хирургического лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба, а также перспективы логопедического обучения, следует подчеркнуть, что хорошая анатомическая форма неба и особенно длина мягкого неба - неотъемлемое условие для нормализации функции речи. Особенно важна именно степень удлинения мягкого неба для того, чтобы возникал небно-глоточный затвор (соприкосновение заднего края мягкого неба с задней стенкой глотки) и не происходила утечка воздуха через нос во время произношения звуков речи.

Вся логопедическая работа проводится перед зеркалом, что позволяет быстрее выработать правильную артикуляцию (положение речевых органов при произношении данного звука). Для достижения цели кроме зрительного используют и слуховой анализатор для того, чтобы ребенок правильно слышал свою и чужую речь. Нужное положение губ, языка и челюстей часто устанавливают с помощью шпателя или пальцами. В конечном итоге постепенно закрепляется условный рефлекс правильного произношения.

Произношению гласных звуков дети обучаются легко после объяснения положения губ и языка. Постановка согласных звуков более сложна, особенно "р", "л", "з". Звуки "с" и "з" чаще всего нарушаются из-за аномалий зубо-челюстной системы (зубные звуки), звуки "п", "б", "м" - губные звуки.

После обучения отдельным звукам дети осваивают отдельные слова и даже фразы. Начинают обычно с более легких для усвоения звуков, что способствует возникновению интереса к обучению. В последующем начинается обучение больного выразительному чтению текста. Логопедическое обучение должно заканчиваться после того, как ребенок выработает автоматическое произношение в обычной разговорной речи. Значительную работу по логопедическому обучению и закреплению полученных речевых навыков должны проводить родители и родственники ребенка как на дому, так и во время индивидуальных занятий с логопедом.

Длительность курса обучения различна и зависит от возраста, интеллекта и общего развития ребенка, а также от тяжести врожденного порока и качества проведенных операций. Тем не менее именно упорство логопеда, родителей и ребенка, наряду с качеством оперативного вмешательства, - основные условия успеха. Следует напомнить, что при систематических занятиях с логопедом уже через 3-6 месяцев после операции можно выявить первые результаты проведенной работы по нормализации функции речи.

Дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба в подавляющем большинстве случаев могут и должны посещать обычный детский сад (речевую или логопедическую группу) и общеобразовательную школу, что благоприятно сказывается на их общем и психическом развитии. Активными помощниками логопеда в этих случаях должны быть школьные педагоги и воспитатели детских садиков. В некоторых случаях при задержке психического развития ребенка ему показано лечение у психоневролога или у психотерапевта. Это может предотвратить тяжелые психические нарушения, возникающие на почве комплекса неполноценности.

В заключение следует подчеркнуть, что логопедическое обучение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба должно быть неотъемлемой частью комплексного лечения этих детей и проводиться как до, так и после хирургического вмешательства.

5.6. Ортодонтическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

У детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, как правило, имеются аномалии со стороны зубов, зубных рядов и прикуса. Степень выраженности патологических изменений со стороны зубочелюстной системы ребенка напрямую зависит от вида расщелины. Так, при изолированных расщелинах верхней губы чаще всего выявляется аномалии со стороны резцов и клыков на стороне расщелины (микродентия, тортоаномалия, адентия, оральное положение и др.). При изолированных расщелинах твердого и мягкого неба, когда целостность зубного ряда не нарушена, наиболее часто выявляется признаки задержки роста или недоразвития верхней челюсти, а аномалии со стороны отдельных зубов не - характерными (патогномоничными). При сквозных расщелинах верхней губы и неба, когда нарушается целостность губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба, выявляется все возможные аномалии как со стороны зубов и зубных рядов, так и прикуса (сужение верхней челюсти, ложная прогения, косой или перекрестный прикус и др.).

Таким образом, исходя из вышеизложенного, все дети с врожденными расщелинами верхней губы и неба нуждаются в наблюдении у врача-ортодонта, а подавляющее большинство из них нуждается в ортодонтическом лечении в широком смысле этого слова. Задачи ортодонтического лечения этих детей можно сформулировать следующим образом:

1. Создание условий для оптимального вскармливания ребенка в период новорожденности и грудном возрасте.

2. Нормализация формы и размеров альвеолярного отростка и зубной дуги верхней челюсти в сагиттальной, траснсверзальной и вертикальной плоскости как до, так и после операций на верхней губе и небе.

3. Устранение врожденного недоразвития верхней челюсти как до, так и после пластики верхней губы и неба.

4. Изготовление ортодонтических аппаратов (приспособлений), обеспечивающих оптимальные условия для заживления ран и формирования тканей в послеоперационном периоде.

5. Контроль за ростом верхней челюсти и обеспечение формирования ортодонтического прикуса в процессе роста верхней челюсти и лицевого скелета после хейло- и уранопластики.

6. Устранение аномалий со стороны отдельных зубов.

7. Предупреждение развития вторичных деформаций нижней челюсти и нижнего зубного ряда.

8. Зубопротезирование по функциональным и эстетическим показаниям.

5.6.1. Ортодонтическое лечение при изолированных расщелинах верхней губы

У детей этой группы, как правило, имеются врожденные пороки развития центральных и боковых резцов, а в некоторых случаях и клыков верхней челюсти на стороне расщелины. Наиболее часто встречается патология со стороны второго резца верхней челюсти (адентия, микродентия, тортоаномалия, небное положение и др.). Несколько реже встречаются пороки развития центральных резцов и клыков. В некоторых случаях выявляется сверхкомплектные зубы, зубы, имеющие неправильную форму, и т.д. У детей с изолированными расщелинами верхней губы после хейлопластики возможно небное прорезывание передних молочных и постоянных зубов в результате уплощения верхней губы и давления грубого послеоперационного рубца на зубы. Часто встречаются короткая уздечка верхней губы и диастема. Эти патологические изменения, как правило, требуют ортодонтического, а в некоторых случаях и комплексного (хирургического и ортодонтического) лечения. Однако следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение этих детей проводится чаще всего только после смены временных зубов на постоянные. В молочном прикусе ортодонтическое лечение проводится только в том случае, если наличие аномалий со стороны зубов ведет к формированию патологического прикуса.

Ортодонтическое лечение этих детей осуществляется как съемными (пластинки с пружинами и винтами для перемещения отдельных зубов), так и несъемными (дуги Энгля, брекет-системы) аппаратами. Последние используют только в постоянном прикусе. В некоторых случаях (адентия, микродентия и др.) показано зубопротезирование. В случае, если аномалии положения передних зубов верхней челюсти обусловлены неудовлетворительными результатами хейлопластики, то до проведения ортодонтического лечения показаны операции коррекции верхней губы, пластики преддверия полости рта, пластики короткой уздечки верхней губы и др.

Врач ортодонт после операции хейлопластики при полных, а иногда и неполных расщелинах верхней губы с деформацией кожно-хрящевого отдела носа, изготавливает индивидуальный пластмассовый носовой вкладыш (трубочку) для предотвращения деформации крыла носа на стороне операции в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. Для его изготовления через 9-10 дней после операции термопластический массой, фиксированной на проволочной петле, снимают слепок носового хода на стороне операции. Затем оттиск гипсуют и заменяют "стенс" на пластмассу. Вкладыш припасовывают и просверливают в нем отверстие на всем протяжении для прохождения струи воздуха. Больной пользуется вкладышем постоянно в течение 5-6 месяцев после операции. В результате этого, крыло носа как бы формируется на вкладыше, сохраняется правильная форма крыла носа, созданная во время хейлопластики, что улучшает эстетические результаты операции.

5.6.2. Ортодонтическое лечение при изолированных расщелинах мягкого и твердого неба

Детям с изолированными расщелинами неба ортодонтическое лечение проводится по индивидуальным показаниям в пред- и послеоперационном периоде при наличии или появлении признаков задержки роста верхней челюсти.

Как было уже частично сказано (см. 5.3.), использование небных плавающих обтураторов у детей с врожденными расщелинами неба в период новорожденности и в грудном возрасте облегчает кормление ребенка. Их применение в дальнейшем способствует постановке правильной речи и предупреждает развитие хронических воспалительных процессов верхних дыхательных путей, носоглотки и среднего уха. Однако использование плавающих обтураторов у детей с врожденными расщелинами неба мы рекомендуем в обязательном порядке только в отдельных случаях - при выраженном нарушении функции глотания и угрозе развития аспирационной пневмонии, а также при появлении признаков острого или хронического среднего отита. Это обусловлено тем, что применение их ведет к хроническому воспалению слизистой оболочки неба (особенно по краям расщелины), что затрудняет проведение хирургического вмешательства. Кроме того, обтуратор задерживает рост и развитие небных пластинок верхней челюсти.

Коротко остановимся на технике изготовления плавающего обтуратора неба. Он может быть изготовлен в первые недели или месяцы жизни ребенка. Пользоваться им следует весь период до пластики неба. Оттиск для изготовления плавающего обтуратора получают с помощью термопластической массы (стенс) и S-образного шпателя. Стенсовый валик на шпателе вводится в рот ребенка до задней стенки глотки до получения рвотного рефлекса. Далее шпатель прижимается вверх и несколько перемещается вперед, чтобы одновременно получить отпечатки краев расщелины неба со стороны полости рта и полости носа. После затвердения стенса шпатель движением "назад и вниз" выводится из полости рта. На отпечатке отмечаются границы обтуратора, срезаются избытки стенса и фактически моделируется обтуратор. Затем в лаборатории стенс заменяют на пластмассу. В последующем обтуратор припасовывается и сдается, а родители обучаются пользоваться им. Состоит плавающий обтуратор из двух частей. Нижняя (ротовая) - восстанавливает форму неба. Верхняя (носоглоточная) - обтурирует носоглотку и прилегает к носовой поверхности мягкого и твердого неба, а также к задней стенке глотки.

Таким образом, плавающий обтуратор надежно разобщает полость носа и полость рта и предупреждает попадание пищи в полость носа во время кормления ребенка, а также улучшает функцию сосания и глотания. Следует отметить, что в последнее время плавающие обтураторы применяются все реже и реже в связи с общемировой тенденцией к ранним оперативным вмешательствам на небе, что исключает необходимость их применения.

После прорезывания временных зубов и при наличии признаков недоразвития верхней челюсти детям с изолированными расщелинами неба до операции на небе показано ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию прикуса. С этой целью чаще всего применяются съемные пластинки с винтами, пружинами, окклюзионными накладками и др. Во многих случаях эти ортодонтические аппараты целесообразно изготавливать с обтурирующей частью, что позволяет использовать их и как пластинчатый небный обтуратор. Поскольку ортодонтический аппарат фиксируется на зубах верхней челюсти, то небный обтуратор в этом случае не вызывает омозоленость краев расщелины неба и не препятствует росту небных отростков верхней челюсти.

Так как у этих детей часто имеется ложная прогения, то наряду с внутриротовыми аппаратами, можно использовать индивидуальную пращу на подбородок и головную шапочку с резиновой тягой между ними. Следует считать за правило то, что ребенок с врожденной расщелиной неба должен лечь на операционный стол с нейтральным прикусом. Это значительно облегчит ортодонтическое лечение в послеоперационном периоде.

Одно из важных ортодонтических мероприятий при лечении детей с врожденными расщелинами неба - изготовление защитных пластинок, которые предохраняют послеоперационные швы на небе от загрязнения остатками пищи, удерживают лоскуты на небе и послеоперационные тампоны в правильном положении, сохраняют покой в ране. Защитные пластинки изготавливаются за 7-10 дней до операции. Оттиски с верхней челюсти получают любой оттискной массой. На них должны быть отчетливые отпечатки всех зубов верхней челюсти, переходной складки, края расщелины неба, вплоть до задней стенки глотки. Затем на гипсовой модели определяют границы защитной пластинки. Дефект неба на модели заливают гипсом так, чтобы между пластинкой и сводом неба после операции оставалось место для марлевых йодоформных тампонов. Задняя граница защитной пластинки обычно отмечается на середине мягкого неба. Все последующие этапы изготовления защитной пластинки ничем не отличаются от изготовления съемных протезов. После изготовления пластинка припасовывается и "обнашивается" несколько дней, чтобы ребенок к ней привык и можно было устранить все ее недостатки. Фиксируется защитная пластинка на зубах верхней челюсти в операционной после окончания операции пластики неба.

Обычно через 12-14 дней после операции, после снятия швов и удаления йодоформных тампонов, защитная пластинка используется для формирования свода неба. Для этого на пластинку, преимущественно в области мягкого неба, несколько раз (3-4) наслаивают термопластическую массу (через 1-2 дня), чтобы растянуть и разгладить послеоперационные рубцы, сформировать купол неба. Пользуется ребенок такой формирующей пластинкой в течение 3-х месяцев постоянно (снимая во время еды) и далее, в течение 1-2 месяцев, ночью. Параллельно проводятся другие мероприятия, направленные на формирование подвижности мягкого неба (массаж, миогимнастика и др.).

Все дети с изолированными расщелинами неба после операции в обязательном порядке должны находиться под наблюдением врача-ортодонта (2 раза в год) до окончания роста костей лицевого скелета. Это необходимо потому, что наличие плотных рубцов на небе после операции и нарушение зон роста верхней челюсти во время операции (отслойка слизисто-надкостничных лоскутов и др.) приводит к задержке роста верхней челюсти, чаще всего к сужению ее.

В послеоперационном периоде при наличии аномалий прикуса для ортодонтического лечения этих детей используют все известные аппараты механического и функционально-направляющего действия. В молочном и сменном прикусе - это чаще всего пластинки с винтами, дугами и другими устройствами. В постоянном прикусе чаще используют дуги Энгля, брекет-системы и др. Следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение детей этой группы, направленное на стимуляцию роста верхней челюсти, длительное, сложное и трудное, так как расширенная верхняя челюсть не стабильна, что требует длительного периода ретенции с целью профилактики рецидива заболевания.

5.6.3. Ортодонтическое лечение при сквозных расщелинах верхней губы и неба

Как известно, наиболее тяжелая форма врожденной патологии лица и челюстей - двусторонняя сквозная расщелина верхней губы и неба, при которой, как самостоятельное анатомическое образование имеется межчелюстная или резцовая кость вследствие расщепления альвеолярного отростка верхней челюсти на три части. Это приводит к деформации альвеолярного отростка верхней челюсти за счет смещения межчелюстной кости впереди и кверху, а боковых сегментов альвеолярного отростка - к средней линии и кзади. При отсутствии ортодонтического лечения с возрастом эта деформация усугубляется за счет неправильного положения отдельных зубов, неправильного соотношения челюстей, вредных привычек и др.

Таким образом, наличие тяжелых анатомических изменений у детей со сквозными расщелинами губы и неба требует (в том числе) ортодонтического лечения, которое должно начинаться на первом месяце жизни ребенка, т.е. до проведения пластики верхней губы (Т.Н. Терехова, А.Н. Кушнер, 1995).

Главная задача ортодонтического лечения детей с двусторонними сквозными расщелинами губы и неба - оральное смещение (ретрузия) межчелюстной кости и одновременное расширение боковых сегментов верхней челюсти для того, чтобы уменьшить ширину расщелины альвеолярного отростка и придать ему форму, приближающуюся к полуокружности. Решение этой задачи до хейлопластики позволяет значительно уменьшить ширину расщелины верхней губы, иногда до соприкосновения краев ее, что облегчает технику проведения операции, уменьшает натяжение тканей, предупреждает послеоперационное расхождение швов и тем самым приводит к лучшим эстетическим результатам.

Известно достаточно много ортодонтических способов смещения межчелюстной кости в пределы верхней альвеолярной дуги и задержки роста сошника в сагиттальном и вертикальном направлении. Так, раннее ортодонтическое лечение детей с этой патологией (до хейлопластики) иногда проводится по методике Мак Нила (1954), который предложил внутриротовой аппарат, покрывающий небо и альвеолярный отросток верхней челюсти, а также края расщелины альвеолярного отростка и неба. Расширение верхней челюсти аппаратом Мак Нила производится за счет активации раздвижного винта или путем распила пластинки по ходу расщелины и сдвигом частей ее в необходимом направлении с последующим соединением краев распила самотвердеющей пластмассой. Для лечения детей с двусторонними расщелинами неба, аппарат изготавливают с винтом по средней линии. При односторонних сквозных расщелинах винт можно расположить асимметрично для получения нужного результата. Фиксация этого аппарата осуществляется за счет внеротовых стержней, прикрепленных к головной шапочке.

Использование аппарата Мак Нила требует применения давящей повязки на выступающую вперед межчелюстную кость. Повязку следует применять весь период времени до хейлопластики. При необходимости давящей повязкой на межчелюстную кость с резиновой тягой, фиксированной к головной шапочке, можно пользоваться и после хейлопластики, через 3-4 недели после операции.

В тех случаях, когда у ребенка с двусторонней сквозной расщелиной нет выраженного сужения верхней челюсти, межчелюстную кость можно переместить орально и поместить в пределы альвеолярной дуги без аппарата Мак Нила, только за счет применения давящей пращевидной повязки на срединный фрагмент верхней губы, что значительно упрощает процесс лечения.

Аппарат И.С. Рубежовой (1968) для ортодонтического лечения детей с этой патологией отличается от аппарата Мак Нила тем, что он имеет два направляющих раздвижных винта, позволяющих расширять верхнюю челюсть в нужном направлении, и обтурирующую часть, разобщающую полость рта и полость носа.

В настоящее время для раннего ортодонтического лечения детей с двусторонней сквозной расщелиной предложены аппараты, позволяющие отказаться от применения давящей повязки на межчелюстную кость. Такие аппараты дополнительно имеют каппу на резцовую кость, соединенную с базисом аппарата змеевидными пружинами, резиновой тягой или винтом и др. Активация этих элементов позволяет осуществить ретрузию межчелюстной кости.

На кафедре стоматологии детского возраста МГМИ для устранения протрузии межчелюстной кости предложен аппарат (уд. на рац. предл. N 44 от 8.12.92), состоящий из двух пластмассовых частей, накладываемых на правый и левый сегменты альвеолярного отростка; винта, соединяющего обе части; каппы на межчелюстную кость, соединенной с частями аппарата проволочной дугой диаметром 0,6 мм. При раскручивании винта происходит активация дуги путем увеличения силы натяжения проволочных отростков, неподвижно вваренных в части аппарата и каппу. В результате этого межчелюстная кость перемещается дистально.

У детей с односторонними сквозными расщелинами губы и неба также имеется деформация альвеолярного отростка за счет распрямления большого сегмента его в переднем отделе и смещения малого, бокового сегмента к средней линии и кзади. Задача раннего (до хейлопластики) ортодонтического лечения детей с этой патологией также нормализация формы альвеолярного отростка верхней челюсти путем уменьшения ширины расщелины альвеолярного отростка и тем самым ширины расщелины верхней губы, что благоприятно сказывается на ходе и результатах хейлопластики.

Для проведения ортодонтического лечения этих детей могут применяться различные ортодонтические аппараты. Во-первых, при выраженной деформации альвеолярного отростка верхней челюсти применяют аппараты типа Мак Нила с винтом, расположенным так, чтобы при его активизации происходило смещение сегментов альвеолярного отростка в нужном, для исправления аномалии, направлении.

На кафедре стоматологии детского возраста МГМИ для лечения детей с односторонними расщелинами предложен аппарат (уд. на рац. предл. N 35 от 25.06.91), позволяющий сохранить разобщение полости рта и полости носа. Аппарат состоит из двух пластмассовых частей, накладываемых на большой и малый сегменты, винта, отрезка ортодонтической ленты шириной 0,8 см. Отрезок ленты с одной стороны имеет перфорационные отверстия, благодаря которым он жестко фиксируется в правой или левой части пластинки. При раскручивании винта другая сторона ленты свободно скользит в пластмассе противоположной части аппарата. Этот аппарат используется только при необходимости расширения верхней челюсти.

У детей с односторонними сквозными расщелинами губы и неба часто необходимо сводить малый и большой сегменты альвеолярного отростка, которые расположены широко из-за вредных привычек ребенка (сосания пальцев и т.д.). Для того, чтобы добиться сужения краев расщелины альвеолярного отростка, ортодонтический винт в аппарат ставят в раскрученном состоянии. Закручивая его после фиксации аппарата, достигают нужного результата.

В тех случаях, когда у детей с односторонними расщелинами губы и неба деформация верхнечелюстной дуги не выражена, для сближения краев расщелины возможно применение обыкновенной разобщающей (полость рта и полость носа) пластинки, покрывающей альвеолярные отростки и твердое неба и имеющей обтурирующую часть. Пластинка не имеет активных элементов. Сближение альвеолярных сегментов происходит в результате роста верхней челюсти. Такой аппарат необходимо менять на новый каждые 3-4 недели. Такую пластинку можно применять также при изолированных расщелинах неба для достижения оптимальных условий естественного или искусственного кормления ребенка. Эти ортодонтические аппараты могут изготавливаться в первые недели и даже дни жизни ребенка.

При неудовлетворительной фиксации и плохом прилегании ортодонтических аппаратов производится их перебазировка самотвердеющей пластмассой по общепринятой методике. В аппаратах для раннего ортодонтического лечения детей с врожденными расщелинами губы и неба желательно создавать обтурирующую часть, закрывающую дефект мягкого неба. Это позволяет улучшить вскармливание ребенка.

В дополнение следует сказать, что некоторым детям со сквозными расщелинами губы и неба в раннем детском возрасте по показаниям (см. 6.3.2.) могут быть изготовлены плавающие обтураторы. Однако их применение исключает использование обтурирующих ортодонтических аппаратов.

Процесс получения оттисков с челюстей у новорожденных и детей грудного возраста с расщелинами губы и неба часто связан с риском обтурационной асфиксии. Мы предлагаем снимать оттиски массами "Сиэласт - 03" или "Сиэласт - 05", которые наиболее отвечают всем требованиям для маленьких детей: эластичны, обладают тягучестью, позволяющей получить тончайшие детали расщелины, не рвутся, а значит не могут быть причиной обтурационной асфиксии. Для получения оттиска подбираются перфорированные или изготавливаются индивидуальные ложки.

Мама, сидя в стоматологическом кресле, удерживает ребенка в горизонтальном положении. Голова ребенка несколько запрокинута и находится на коленях сидящего рядом с креслом врача. Врач левой рукой фиксирует голову ребенка и большим пальцем левой руки отводит нижнюю челюсть вниз. С целью предупреждения асфиксии рекомендуется вызвать громкий плач ребенка путем пальцевого давления на пяточную кость. Во время плача ложку с оттискной массой вводят в полость рта ребенка и накладывают на область альвеолярных отростков справа и слева. При этом вначале надавливают пальцем на дистальный отдел ложки, в результате чего оттискная масса перемещается кпереди, под фрагменты верхней губы. После затвердения слепочного материала оттиск выводится одним конгломератом. Предлагаемый способ получения оттисков у детей раннего возраста со сквозными врожденными расщелинами верхней губы и неба позволяет свободно манипулировать в полости рта, значительно уменьшает возможность аспирации кусочков слепочной массы.

Таким образом, раннее (до хейлопластики) ортодонтическое лечение детей со сквозными расщелинами губы и неба позволяет создать лучшие условия для вскармливания ребенка, создает предпосылки для улучшения результатов хейлопластики, предупреждает развитие хронических воспалительных процессов ЛОР-органов.

После хейлопластики ортодонтическое лечение детей со сквозными расщелинами продолжается, так как результаты лечения, полученные до операции, необходимо закрепить или улучшить. В периоде молочного прикуса эти дети, как правило, нуждаются в нормализации формы верхнечелюстной дуги, расширении верхнего зубного ряда с одной или с двух сторон, сдерживании роста нижней челюсти, нормализации положения отдельных зубов и т.д. Все эти ортодонтические мероприятия, по возможности, должны быть закончены к моменту проведения операции на небе, чтобы пластика мягкого и тем более твердого неба проводилась у детей с нормализованным (нейтральным) прикусом. Перед операцией на небе детям изготавливают защитную пластинку, которой пользуются также и в послеоперационном периоде (см. 5.6.2).

Как известно, операция на небе по поводу врожденной расщелины его из-за повреждения зоны роста верхней челюсти и наличия послеоперационных рубцов сдерживает рост верхней челюсти и способствует увеличению ее врожденной деформации. Кроме того, у всех детей со сквозными расщелинами губы и неба имеются аномалии со стороны отдельных зубов, расположенных по краям расщелины альвеолярного отростка. Все вышеизложенное требует постоянного наблюдения врача-ортодонта и проведения ортодонтического лечения детям со сквозными расщелинами губы и нTба и после операции на нTбе (уранопластики или велопластики).

Наблюдение врача ортодонта и ортодонтическое лечение большинства больных со сквозными расщелинами верхней губы и неба должно продолжаться до окончания роста костей лицевого скелета (для мальчиков - 18-20 лет, для девочек - 16-18 лет).

Ортодонтическое лечение, проводимое в этот период (после пластики неба), направлено чаще всего на стимуляцию роста верхней челюсти и формирование ортогнатического прикуса у ребенка. В молочном и сменном прикусе с этой целью чаще всего используются небные пластинки с дугами, винтами, активаторами и другими элементами механического действия. Помимо этого, в сменном прикусе для проведения ортодонтического лечения могут применяться все известные функционально-направляющие аппараты. В постоянном прикусе с этой целью наиболее часто применяются дуги Энгля, брекет-системы и другие несъемные ортодонтические аппараты. С целью устранения несоответствия размеров верхней и нижней зубных дуг, наряду с расширением верхней челюсти, можно уменьшать нижнюю зубную дугу за счет удаления премоляров и зачатков 38 и 48 зубов.

Особо следует остановиться на аномалиях отдельных зубов, расположенных по краям расщелины альвеолярного отростка. У детей со сквозными расщелинами наблюдаются все возможные аномалии со стороны зубов. Наиболее часто порочно развиты резцы и клыки. При этом возможна адентия, гипердентия, микро- и макродентия, тортоаномалия, изменение формы зубов, небное положение зубов и наклон их в сторону расщелины, инфраокклюзия и т.д. Пороки развития зубов выявляется как в молочном, так и в постоянном прикусе.

В молочном прикусе патологию со стороны этих зубов устраняют только в тех случаях, если это ведет к нарушению прикуса или деформирует нижний зубной ряд. В постоянном прикусе вся патология со стороны резцов и клыков требует ортодонтического лечения, которое проводится по общепринятым методикам. С этой целью чаще всего используют аппараты механического действия.

Дети со сквозными расщелинами губы и неба, как правило, по окончании ортодонтического лечения нуждаются в несъемном зубопротезировании в области расщелины альвеолярного отростка по эстетическим показаниям. При этом если был изготовлен мостовидный протез, то он может явиться своего рода ретенционным аппаратом. В некоторых случаях после костной пластики альвеолярного отростка верхней челюсти зубопротезирование может быть осуществлено на зубных имплантатах.

В заключение следует сказать, что ортодонтическое лечение детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба сложное, проводится с большими трудностями и требует более длительного времени, чем обычно. После окончания периода активного ортодонтического лечения требуется гораздо более длительный период ретенции для профилактики рецидива заболевания.

5.7. Медицинская реабилитация детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба

Реабилитация - это "... система государственных, социальных, экономических, медицинских, профессиональных, педагогических и других мероприятий, направленных на предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду". Согласно современным представлениям, медицинская реабилитация больных должна начинаться сразу после выявления заболевания, т.е. после постановки диагноза. Конечная цель реабилитации - возвращение здоровья заболевшего. Реабилитация детей, в отличие от взрослых, - основой предупреждения прогрессирования патологического процесса и обеспечивает нормализацию всех функций и систем организма ребенка.

В челюстно-лицевой хирургии и стоматологии детского возраста в настоящее время лучше всего разработаны вопросы медицинской реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба (Б.Я. Булатовская, 1974; Л.Е. Фролова, 1980; Н.Н. Каспарова, 1981; N.K. Cooper, 1979 и др.) Помимо медицинской реабилитации, больным с расщелинами верхней губы и неба требуется педагогическая и социальная реабилитация, ибо отягощенный эстетический фактор препятствует их социальной адаптации.

Организационным методом работы с этой группой больных должна быть диспансеризация, так как анатомические и функциональные изменения, имеющиеся у детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, требуют длительного, систематического и динамического наблюдения за ними с проведением целого комплекса плановых лечебных и других мероприятий в наиболее оптимальные для каждого из этих детей сроки с целью восстановления здоровья детей и адаптации их в обществе. Таким образом, каждый ребенок с врожденной расщелиной верхней губы и неба, а также с другими врожденными пороками развития лица подлежит диспансерному наблюдению.

Для решения этих вопросов во всем мире созданы и создаются регионарные лечебно-консультативные центры по лечению и реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Для того, чтобы осуществить медицинскую, педагогическую и социальную реабилитацию детей этой группы, в специализированном центре группой специалистов должны быть решены следующие задачи:

1. Учет всех детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в данном регионе.

2. Оказание консультативной и профилактической помощи всем нуждающимся.

3. Своевременное и эффективное хирургическое лечение этих детей.

4. Ортодонтическое лечение детей с целью исправления имеющихся аномалий зубов и предотвращения вторичных деформаций зубочелюстной системы.

5. Нормализация у ребенка функции речи и других функций, нарушенных в результате заболевания.

6. Обеспечение нормального (здорового) общего физического и психического развития ребенка в целом.

Помимо этого, в лечебно-консультативном центре должна проводиться профилактическая работа среди населения с целью предупреждения врожденных пороков развития, а также методическая и научная работа в целом по этой сложной проблеме.

Исходя из вышеизложенного и, для решения поставленных задач в составе лечебно-консультативного центра должны быть следующие специалисты: челюстно-лицевой хирург, педиатр, ортодонт, логопед, а также ЛОР-врач, анестезиолог, психоневролог, сурдолог, медицинский генетик, терапевт-стоматолог, педагог, зубной техник, методист по ЛФК и др. специалисты. Фактически можно говорить о бригадном подходе к проблеме реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба, когда одна бригада врачей и других специалистов с момента рождения ребенка осуществляет весь комплекс мероприятий с целью восстановления здоровья и его реабилитации. Во главе лечебно-консультативного центра должен стоять челюстно-лицевой хирург как специалист, лучше всего знающий эту проблему, который организует все виды помощи ребенку, следит за их своевременностью и обеспечивает контакт и преемственность между специалистами.

В идеальном случае все поставленные задачи по реабилитации детей с врожденными расщелинами губы и неба должны осуществляться в одном лечебно-профилактическом учреждении, т.е. специализированном центре. К сожалению, собрать такую "бригаду" специалистов в одном лечебном учреждении в нашей стране по многим причинам практически невозможно. Поэтому центры по лечению и реабилитации детей с врожденной патологией обычно создаются на базе крупных детских клиник по челюстно-лицевой хирургии или на базе кафедр челюстно-лицевой хирурги и стоматологии. В этих клинических учреждениях имеются, как правило, следующие специалисты: челюстно-лицевые хирурги, педиатры, анестезиологи, ортодонт, зубной техник, ЛОР-врач, невропатолог, терапевт-стоматолог, методист по ЛФК, подготовленный средний медицинский персонал и др. Другие же специалисты, необходимые для реабилитации этих больных (логопед, педагог, сурдолог, медицинский генетик и др.), привлекаются из других лечебно-профилактических учреждений этого региона.

Для нормального функционирования специализированный центр должен иметь поликлиническое отделение (кабинеты) для соответствующих специалистов, а также хирургический стационар. В некоторых специализированных центрах имеется школа-интернат для детей, требующих длительного ортодонтического лечения и логопедического обучения (Б.Я. Булатовская, 1974).

В г. Минске на базе 4-ой детской клинической больницы функционирует Республиканский центр детской хирургической стоматологии, где сотрудники кафедры стоматологии детского возраста Минского медицинского института и отделения челюстно-лицевой хирургии больницы совместно оказывают специализированную помощь детям с врожденными расщелинами верхней губы и неба с целью их реабилитации.

Итак, диспансерное наблюдение за ребенком с врожденной расщелиной верхней губы и неба должно начинаться с момента его рождения. Для этого в лечебно-консультативный центр должно поступить извещение из роддома о случае рождения ребенка с пороком развития. После этого в роддоме организуется консультация ребенка с постановкой точного диагноза и решением важных вопросов кормления ребенка и ухода за ним. Здесь же проводится беседа с родителями ребенка с объяснением сроков и места оперативного вмешательства и других способов лечения его, т.е. фактически составляется план комплексного лечения ребенка, исходя из тяжести имеющейся патологии. В соответствии с планом комплексного лечения сразу же начинается медицинская реабилитация ребенка.

Что касается конкретных задач, стоящих перед каждым из специалистов лечебно-консультативного центра и оптимальных сроков их решения, то они подробным образом изложены выше (см. разделы 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6, 11). Дополнительно можно лишь сказать, что за общим физическим развитием и здоровьем ребенка систематически наблюдает участковый врач-педиатр. Он же и готовит ребенка к операции, чтобы он соматически был здоров. Для обеспечения нормального общего физического развития ребенка требуется целый комплекс не только педиатрических мероприятий, но и санация полости рта, ЛОР-органов и др. Психоневролог, в частности, должен следить за степенью психического развития ребенка, выявлять сопутствующую патологию ЦНС, проводить профессиональную ориентацию ребенка (подростка) на будущее и др.

Примерную схему медицинской реабилитации детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба в зависимости от возраста ребенка можно представить следующим образом.

В ТЕЧЕНИЕ ПЕРВОГО МЕСЯЦА ЖИЗНИ:

Постановка ребенка в центре на диспансерный учет с формулировкой диагноза и составлением плана комплексного лечения в зависимости от тяжести патологии. Советы родителям по питанию и уходу за ребенком. Профилактика респираторных заболеваний и хронических заболеваний ЛОР-органов. Ортодонтическое лечение (по показаниям) при расщелинах неба, особенно при сквозных расщелинах, до операции хейлопластики. Оформление инвалидности с детства.

С 6-8 МЕСЯЦЕВ:

Операция одно- или двусторонней хейлопластики. При двусторонних расщелинах через 2-2,5 месяца хейлопластика с другой стороны. Продолжение ортодонтического лечения по показаниям. Профилактика кариеса зубов. Санация (оздоровление) ребенка при участии всех специалистов. Медико-генетическое консультирование родителей ребенка.

Велопластика (пластика мягкого неба) по показаниям. Наблюдение за прорезыванием зубов с профилактикой кариеса. Ортодонтическое лечение по показаниям. Логопедическое обучение при расщелинах неба. ЛОР-операции по показаниям до уранопластики (тонзилэтомия, аденоидэктомия и др.).

Операция пластики мягкого и твердого неба. Ортодонтическое лечение по показаниям. Санация полости рта. Логопедическое обучение после операции. Оздоровление ребенка всеми специалистами.

Операции коррекции верхней губы, крыла носа, пластика уздечки верхней губы, вестибюлопластика и др. по показаниям. Санация полости рта. Ортодонтическое лечение по показаниям. Занятия с логопедом - постановка речи после операции. Оздоровление ребенка. Медико-педагогическая комиссия перед школой.

Операция устранения расщелины альвеолярного отростка верхней челюсти (в том числе и костная пластика). Пластика остаточных дефектов переднего отдела твердого неба. Санация полости рта. Продолжение ортодонтического лечения по показаниям. Логопедическое обучение до нормализации речи. Снятие группы инвалидности.

С 15-16 ЛЕТ:

Корригирующая операция на верхней губе и ринопластика по эстетическим показаниям. Окончание ортодонтического лечения. Зубопротезирование при сквозных расщелинах. Окончание логопедического обучения.

Операции по эстетическим показаниям на лице, в том числе по коррекции челюстно-лицевого скелета. Зубопротезирование.

Как известно, продолжительность и объем реабилитационных мероприятий зависит не только от возраста ребенка, но и от тяжести врожденной патологии (диагноза). В зависимости от этого можно выделить 5 групп детей с врожденными расщелинами губы и неба:

I группа - дети с изолированными расщелинами верхней губы. Эти дети, кроме хирургических вмешательств, иногда нуждаются в ортодонтическом лечении.

II группа - дети с изолированными расщелинами мягкого неба. Эти дети нуждаются в хирургическом лечении и логопедическом обучении. В отдельных случаях им требуется ортодонтическое лечение.

III группа - дети с изолированными расщелинами мягкого и твердого неба. Эти дети нуждаются в хирургическом и логопедическом лечении и, как правило, в ортодонтическом лечении.

IV группа - дети со сквозными расщелинами губы и неба. Все дети этой группы нуждаются в хирургическом, логопедическом и ортодонтическом лечении, а также в зубопротезировании и санации ЛОР-органов.

V группа - дети с врожденными расщелинами губы и неба и сопутствующими поражениями ЦНС. Этим детям проводится хирургическое лечение. Другие виды лечения проводятся по индивидуальным показаниям.

Имеются различные мнения о длительности реабилитационного периода у больных с врожденными расщелинами верхней губы и неба. Так, детские челюстно-лицевые хирурги и стоматологи рекомендуют наблюдать этих детей с момента рождения до 15 лет (Б.Я.Булатовская, 1974, Н.Н.Каспарова 1981). Однако и после 15 лет у некоторых больных имеются выраженные эстетические и функциональные нарушения, что требует дальнейшего проведения хирургического, ортодонтического и др. лечения (костно-пластические и реконструктивно-восстановительные операции, имплантация, зубопротезирова-ние, контурная пластика, нормализация функции речи и др.). Это значит, что реабилитация этих больных должна осуществляться и после 15 лет с привлечением большой группы специалистов, конечная цель работы которых (с учетом усилий и самого больного) - восстановление эстетики лица, восстановление или максимально возможная компенсация нарушенных в результате заболевания функций организма и адаптация больных в обществе.

Врожденную расщелину губы называют еще заячьей губой. В связи с разными степенями неслияния участвующих в формировании лица и губ выпячиваний головного конца зародыша формы расщелины губы весьма разнообразны. Обычная форма расщелины губы — вертикальная боковая расщелина верхней губы, образующаяся вследствие неслияния или неполного слияния лобно-носового выпячивания с верхнечелюстным. Другие формы расщелин губ встречаются очень редко.

Врожденная расщелина верхней губы бывает односторонней или двусторонней, распространяется на часть губы или на всю ее высоту, ограничивается губой или выходит далеко за ее пределы. При распространении щели на носовое отверстие последнее расширяется и деформируется; при распространении вглубь на верхнюю челюсть расщепляется альвеолярный отросток, часто твердое, а иногда и мягкое небо.

Если двусторонняя расщелина губы продолжается на небо, то обособленная с боков межчелюстная кость иногда сильно выдвигается вперед, увлекая за собой носовую перегородку и срединную часть губы.

Расщелина губы, односторонняя и двусторонняя, не осложненная расщелиной неба, обезображивает лицо, но почти не препятствует сосанию и поэтому не отражается на общем состоянии ребенка. Этого нельзя сказать о формах, осложненных расщелиной неба.

Операцию врожденной расщелины губы лучше производить в 2-6-месячном возрасте. Оперативных методов для восстановления губы предложено много.

А. М. Орловский описывает свой способ следующим образом: «Из боковых краев губной щели выкраивают лоскуты слизистой оболочки, проникающие через всю толщу губной каймы. Разрезы ведут на границе между кожей и слизистой оболочкой и достигают до перехода ее в слизистую оболочку обеих половин губы, имеющую горизонтальное направление. Лоскуты отворачивают вниз, затем соединяют швами кожные части губы, начиная сверху.

По наложении последнего шва один из разрезов продолжают по видимой части слизистой оболочки одной из половин губы и в него вшивают лоскут противоположной стороны. Остающийся лоскут вставляют в разрез, продолженный уже со стороны задней поверхности другой половины губы. Таким образом, обе половины губы как бы меняются лоскутами.

При этом способе врачи совершенно застрахованы от расхождения краев раны, не теряя ни кусочка ткани, за исключением дугообразного лоскутка в верхнем углу щели, и, наконец, очень просто, без всяких мудреных разрезов, достигаем цели. Кроме того, предлагаемый метод позволяет нам уравнять обе половины губы в том случае, если одна из них бывает толще. Для этого нужно только на более толстой половине выкроить больший лоскут, а на более тонкой меньший».

Косметические результаты правильно произведенной операции отличны.

По способу Мирова срединный край щели губы срезают целиком, боковой же — только до половины. Несрезанная нижняя половина бокового края служит для образования небольшого лоскута с нижним основанием. Далее разрез продолжают на небольшое протяжение вдоль горизонтального края губы, идя по границе кожи и слизистой. Лоскут затем запрокидывают вниз и пришивают к окровавленному срединному краю губы. При двустороннем расщеплении губы применяют тот же метод с обеих сторон.

Для исправления часто сопутствующей деформации крыла носа последний мобилизуют, отделив его от кости. Губа после этого также становится более подвижной и легче смещается к середине.

Очень редко встречается раздвоение нижней губы по срединной линии, поперечные и косые расщелины губ, а также косая расщелина лица, берущая начало от угла расщепленной губы и направляющаяся наискось к глазу. Последнее уродство носит название колобом ы лица.

Врожденная расщелина неба и верхней челюсти, известная также под названием волчьей пасти, образуется вследствие незаращения имеющихся в раннем периоде жизни зародыша в области будущего лица щелей, которые при нормальном течении развития в конце второго месяца утробной жизни смыкаются без следа. В половине случаев врожденной расщелине неба сопутствует расщелина губы.

Расщелины неба служат причиной расстройства сосания, так как наличие щели, сообщающей полость рта с полостью носа, исключает возможность создания в полости рта необходимого для присасывания жидкой пищи отрицательного давления. Поступающее в рот молоко затекает в нос и вытекает наружу, в результате чего питание ребенка ухудшается. Нарушается фонация, речь становится гнусавой, невнятной. Расстройство носового дыхания обусловливает частые заболевания дыхательных путей.

Наиболее благоприятным периодом для производства операции (см. курс стоматологии) является возраст от 4 до 5 лет. Тягостное положение больных с расщелиной неба до операции значительно облегчается применением протеза — обтуратора.

Хейлосхизис, расщелина губы — это врождённый дефект, который обычно называют «заячья губа».

Она формируется примерно на 8-10 неделе беременности.

Главное проявление этого дефекта эстетическое, и общее развитие ребёнка обычно не страдает.

Хотя возможны проблемы в питании и развитии речи. Лечение заячьей губы хирургическое. Его успех полностью зависит от степени дефекта и возраста малыша. Чем раньше родители предпримут меры, тем выше шансы на благополучное разрешение.

Почему рождаются дети с заячьей губой

Поскольку этот дефект является врождённым, то его причины — это наследственность и неблагоприятное воздействие на плод в начале беременности.

Причины болезни заячьей губы

• Вирусные инфекции мамы в первый триместр беременности (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха, герпес),
• Приём некоторых медицинских препаратов,
• Неблагоприятные экологические условия жизни будущей матери,
• Курение матери, причём, выявлена прямая взаимосвязь интенсивности курения и частоты заболевания у детей.

Что представляет собой заячья губа

Данный дефект заметен сразу, как только ребёнок родился. Более того, его можно обнаружить на УЗИ примерно на 16 неделе. Расщелина губы выглядит как борозда, которая рассекает губу, как правило, верхнюю.

Заячью губу можно выявить на 16 неделе беременности.

Чаще всего этот дефект бывает на левой стороне. Степень его проявления может быть разной: от небольшого углубления в верхней губе до двустороннего незаращения, при котором деформирована челюсть и нижняя часть носа.

Виды врождённой расщелины верхней губы :

• Односторонняя,
• Двусторонняя.

Односторонняя заячья губа

Полное расщепление представляет собой глубокую трещину, которая восходит от губы к носу.

Такой дефект формируется при незаращении среднего носового и верхнего челюстного отростков между собой. В тяжёлых случаях рассечёнными оказываются нёбная кость и верхняя челюсть.

При неполной расщелине остаются ткани губы в верхнем отделе. Это может выглядеть, как углубление на губе или расщелина, но при этом, не страдают ткани носа и челюстей. При скрытой заячьей губе расщеплены только мышцы, а слизистая оболочка и кожа сформированы нормально.

Двусторонняя заячья губа

Двустороннее расщепление тоже может быть полным или неполным. Кроме того, оно бывает симметричным и асимметричным.

При симметричном расщеплении дефект проявляется с двух сторон одинаково, при асимметричном характер и степень проблемы различаются слева и справа.

Синдром заячьей губы
Заячья губа и синдром Патау – это далеко не одно и то же. Но заячья губа может возникать в результате синдрома Патау, который появляется случайно и является необратимым.
Приблизительно 1 из 5000 младенцев появляется на свет с синдромом Патау. Такие дети нуждаются в особой медицинской помощи.
Первая неделя жизни малыша, рожденного с синдромом Патау, считается критической, потому что большинство младенцев не выживает. Беременность с подобным диагнозом относят к группе высокого риска.

Такой дефект, как заячья губа приписывается некоторым знаменитым людям. По Интернету «гуляет» фотография известного американского актёра Хоакина Феникса. У него явно виден шрам, идущий от верхней губы до самого носа.

Сам Хоакин не комментирует его появление, а в прессе существует два мнения на этот счёт. Первое заключается в том, что это след от операции на заячьей губе, второе, что у него скрытая форма этого дефекта, поэтому и образовалась бороздка, похожая на шрам.

А вот Михаил Боярский, по слухам, прячет след от операции на заячьей губе под усами, также как и Андрей Макаревич. Ещё такой врождённый дефект приписывается Андрею Миронову, Алисе Фрейндлих, телеведущей Маше Малиновской. Однако достоверно никто не может подтвердить такие сведения.

Посмотрите фото знаменитостей с возможным дефектом заячьей губы:

Комментарии

Milen

12:12 09.02.2015

Да уж..Все равно после операции видно, что убирали заячью губу. У моей бабушки такое с детства, сделала операцию много лет назад, а все равно видно, особенно когда яркая помада. У Малиновской разве оно? Просто губы неудачно сделаю, вот они и поднялись, такое часто бывает, если у специалиста руки из того места. Всем родителям таким детками желаю терпения.

1. Надя

   21:30 13.07.2015

   Моей дочке 11. Ещё предстоит операция косметическая и подравнивание носа (когда полностью вырастет череп и нос). Шрамик есть, но не радикально. Ничего пока негативного нет. Может, в подростковом возрасте, когда переживают из-за каждого прыщика, она и станет обращать на это внимание, не знаю… Постараюсь сделать этот момент менее болезненным…

   Ли

   00:48 24.07.2015

   Мне 30 лет. Прошла через 3 операции. 4 мес., 4 года и 13 (почти 14) лет. На данный момент немного искривлён нос и есть шрам на губе, в глаза не бросается. Сейчас, комплексов по этому поводу не испытываю.

   Хочу дать совет родителям, как человек, прошедший через всё в полном неведении. Не скрывайте от ребёнка правды. Мне говорили, что я просто в детстве упала, правду узнала в 12 лет и не от родителей, узнала её не самым лучшим способом. В итоге, многое стало понятно (в детстве дразнили зайчихой, не могла понять почему, но было всё равно обидно), появилась обида на родителей, за ложь.
   Дело в том, что не зная правды, а потом узнав и не сразу поговорив с родителями, считала себя уродцем, думала я такая одна. Потом, после консультации у врача, который кстати делал мне все 3 операции, я увидела и других деток с такой же проблемой. Может и не правильно, но мне стало намного легче.

   Конечно для девочек внешность важней, чем для мальчиков. Но я себя считаю привлекательной девушкой. Конечно осознание не сразу пришло и от комплекса не так быстро избавилась. После того, как узнала причины и сделала последнюю операцию, мне понадобилось года 2-3. Со всем справлялась сама. Родители у меня замечательные, но в этом плане они не смогли мне помочь, наверно им тоже было не просто, знаю — переживали.

   Всем мамам и папам удачи, любите своих деток и не переживайте, они со всем справятся. От вас требуется научить их подчёркивать другие красивые черты лица, тела. Уверенность в себе делает тебя красивей и другие не замечают твоих дефектов, по крайней мере не акцентируют.

   Я всё ещё подумываю о пластической операции, чтобы подправить нос. Шрам на губе убирать не хочу, он не очень броский и я к нему уже привыкла. С другой стороны, мне и так хорошо.

2. ева

   06:19 03.09.2015

   Здравствуйте, у моей дочки такой диагноз перенесли несколько операций последняя бала 2011 году. Где нам доктор решил почему то, подрезать нос и пришить заново. После операции было красиво, но спустя время все мышцы начали опускаться, нос впал. симметрия лица пошла, такое впечатление что до операции было на много лучше. Сейчас нашли клинику в Германии для пере операции- но дорого. Может кто подскажет в России есть ли хороший врач, который нам поможет, сейчас девочке 9 лет.

3. Катерина

   00:04 11.12.2015

   Моему ребенку 8 лет,диагноз-незаращение твердого мягкого неба и верхней губы.Прошли уже четыре операции,не могу сказать,что нам легко это далось,но мы это сделали и очень довольны результатом.Носик немного искривлен,почти незаметно,шрамик тоже не доставляет нам неудобств…хотя в будущем планируем убрать шов в косметологии.Есть проблемы с речью,дочка занимается с логопедом с шести месяцев.Еще большие проблемы с зубками,плохие,вылазят в разных местах…т.к не хватает места из-за узкой челюсти.Хирург нам сказал,что исправление носика будет делать к 15 годам,когда замедлится процесс роста,до 14 лет категорически запретил.Я не могу сказать,что моя дочь существует…она живет полноценной жизнью,учится в школе в логопедическом классе и посещает кружки.Она не комплексует собой.Все у таких деток будет хорошо,и вы тоже,родители справитесь,ведь это наши любимые и самые красивые детки.

   Илья Маркелов

   16:15 23.02.2016

   Всем привет. Читаю некоторых авторов, и смотрю на что я наблюдал в 12 лет в Уфе, в отделении челюстно-лицевой хирургии, у меня не только заячья губа, но и расщелина мягкого нёба, операция первая была в 6 месяцев на губу, дальше в 12 лет одна не удачная на нёбо, потом вторая удачная частично(разошелся один шов), так

   Марина

   18:35 01.03.2016

   Родилась с расщелиной нёба и губы. Операция была сделана в срок, шрам почти незаметен. Единтсвенное — требуется немало денег на выпрямление зубов верхней челюсти. Проблема была исключительно в детстве — постоянная травля от сверстников из за этой губы запомнилась надолго, росла в небольшой деревне, поэтому о моём недуге знали все. Увы, после этого сильно не люблю детей и даже не знаю теперь, как заводить своих.

   Виолетта

   23:13 17.03.2016

   всем доброго времени суток!
   Спасибо за статью!
   Мне 35 лет
   С рождения… Были операции в детстве, садик, школа дети от меня отпихивались очень грубо дразнили… Ведра слез… Потом на всех озлобилась, ждала мечтала 18 лет избавиться от шрама и кривых ноздрей
   Мальчик с которым встречалась отговорил…
   Сейчас я остро осознаю, что мне нужны операции!!!
   Кстати из за дефекта слева неровные зубы и остался молочный
   В планах мост на зубы, Ринохейлопластика …

   Алеша Попович

   07:37 26.04.2016

   Всем привет! Мне 30 лет, родился с одним из самых худших вариантов: и губа, и небо, и нос. Было всё. Не мог кушать, очень плохо говорил, были жутко кривые зубы. Много лежал в больницах, делали множество операций. Даже такую, когда с бедра брали костную ткань для того, чтобы заделать ей рассщелину в верхней челюсти. Потом носил брекиты лет 5. В детстве у меня были отличные друзья в саду и в школе. 2 лучших друга до сих пор в моей жизни присутствуют с тех времен. Не редко гнобили и пытались издеваться, но это только закалило мой характер. Уже класса с 5го мог постоять за себя и заставить себя уважать. Легко схожусь с людьми и нахожу общий язык. Сейчас, как и раньше, внешне всё видно: и губа вверх задрана с одной стороны, и одна ноздря значительно меньше другой. Но это соверленно не мешает жить. 5 лет женат на самой красивой и любимой девушке, у нас подрастает сынок. У меня отличная работа с должностью руководителя. Так что заячья губа, волчья пасть(так называется расщелина мягкого неба) — ни это причина того, что некоторые, как писали выше, «существуют». Не надо сидеть и жалеть себя. Есть люди с куда более сложными деффектами (нет рук или ног, слепые и т.п) и те добиваются успеха и наслаждаются жизнью. Так что стыд и позор нытикам. А мамам, у которых родились такие детки — не отчаивайтесь. Это всё пройдет. Главное любите своего малыша, проявите стойкость и мужество. Всё будет отлично в будущем у ваших детей. Такое только закаляет характер и делает их сильнымии независимыми. Главное, не надо их как-то выделять среди остальных и относиться, как к инвалидам, жалеть их. Нет. Это обычные люди. Будущие мужья, отцы, защитники.

4. валентина

   20:18 26.04.2016

   Я не знаю, что делать со своим сыном. Ему 23 года. Родился с диагнозом расщелина губы и неба. Считает себя уродом, ничего не можем сделать с этим. Практически ни с кем не общается, сидит в основном дома. Девушки для него вообще закрытая тема. Операции где только не делали. Последняя по пластике носа в Санкт-Петербурге. Отзовитесь кто-нибудь. Помогите советом.

5. Алеша Попович

   22:53 26.04.2016

   К психологу идите. Пускай там человек расскажет, что его действителтно тревожит. Чаще проблема лежит глубже. Вряд ли стоит искать помощи на таких форумах. Если всё так плохо — здесь нужна помощь специалиста. Губа и недовольство собой могут быть следствием чего-то совершенно другого. Я такие проблемы испытывал в гораздо более раннем возрасте. Класса до 4го в школе. А в 5ом уже и с девочками дружил. Люди не так уж и сильно обращают внимания на этот незначительный недостаток, если у человека имеются иные хорошие стороны, тем более у мужика. Девушкам зачастую на внешность потенциальнго партнера глубоко наплевать. Пускай поймет, что он — не девченка и париться о своей внешности — это удел девочек. У парня множество иных достоинств. И пускай перестанет в интернете сидеть и больше с людьми в реальности общается.

   Надя

   06:01 27.04.2016

   Алеша Попович, какой вы молодец! На самом деле все так и есть, как вы пишете: люди быстро перестают замечать внешние недостатки, если во всем остальном у человека все нормально (мозги, характер, работоспособность, человеческие качества). Как говорится, «женщина красива настолько, насколько она в себе уверена» (с). Но очень часто люди зациклены на внешности и страдают, если она не соответствует «стандартам», навязанным всем СМИ. Кстати, этим страдают и люди, родившиеся без подобных проблем: отсюда пластические операции по увеличению губ, груди и т.п. Им почему-то кажется, что если какая-то деталь будет другой — в жизни все изменится в лучшую сторону. Но это действительно проблема из области психологии, а не внешности. Но правда и то, что психологические проблемы — это очень непростые проблемы. И если они есть — порой проще сделать несколько операций, чем побороть их. И все же надо стремиться это понять и выдавливать из своей жизни убеждение, что все проблемы из-за внешности. Проблемы в большей степени из-за закрытости, страха, нежелания встать и идти, делать, создавать, приносить добро людям и себе, заниматься интересным делом, любить, быть нужным… Все знают множество примеров, когда идеально красивые люди становились ужасно несчастными, их жизнь разрушалась. Это оттого, что они считали, что кроме красоты больше ничего не надо.
   Я рассуждаю об этом, потому что у меня растёт дочь с ВРВГ. Прооперирована в младенчестве, еще готовимся к операции в подростковом возрасте. Надеюсь, она избежит психологических проблем, по крайней мере глубоких…

   Светлана

   08:14 15.05.2016

   Всем добрый день. Я из Латвии, может кто есть с такой же бедой. Отзовитесь ПОЖАЛУЙСТА. Я сейчас беременная на 33 недели, беременность первая мне 30 лет,мужу 34.Мой муж Моряк работает уже 10-12 лет на химовозах. Я сама 10 лет отработала в фотолаборатории. С мужем долгожданный ребенок. До планирование беременности за 2 года муж лечился 1 год серьездными лекарствами,доктор запретил после этих лекарств зачать детей пол года, мы продлили для спокойство 1 год. За 4 месяца до беременности ходила на УЗИ брюшной части(все хорошо) , щетавитной железы(2 небольших узелка знала анализы у меня повышенные 66(норма 0-4)ходила к Эндокренологу прописала жидкий Bio-Selin сбила до 25 сейчас все еще принимаю, Забеременела осенью 2015 в октябре. В первые 4-5 месяца у меня когда я ~2 часа работала без остановки начинало под левой грудь внизу пекло и отдавала в на сквозь в спину,я шла ложилась на левый бог на ~30мин (как клиентов нет я лежала) и проходило так же когда я ходила 2-3 часа так же жгло. Все рассказала своему врачу она сказала что нечего страшного нет что плод растёт, матка растет и давит на диафрагму и на органы вот и отдает таким образом. На первом месяце был небольшой стресс(муж довел 3 раза до слез небольшой истерики) старалась быстро успокойся. , а потом до сегодняшнего для у меня все спокойно некоких тревог, слез, капризов, все спокойно. Анализы (витамин D взяли только в 3 месяце а у меня его нехвотает 10(норма 30-70) прописали сейчас подняла до 30.со всеми остальными анализами нормально. На 2 плановых узи ходила все было хорошо нечего не видели. говорили ребеночьку соответствует своим неделям. И я пошла в другую поликлинику (для своего успокоения) и мне там сообщили что у ребёнка зайчая губа односторонняя я была в шоке, разревелась очень истерика началась врачь немного успокоила сказала что все это исправляет с помощью операций. Приехала домой к свекрови со слезами все рассказала она была в таком же шоке, 2 дня мы себе место не находили,я вопще не хотела не есть, практически не спала лежала плакала, в понедельник пошли со свекровью к своему врачу спрашивать как вы не увидели это на УЗИ на 21 недели, она нам такое на этой неделе невидно. Записалась ещё на УЗИ к другому гинекологу (сонографу) и она подтвердила, ещё пошла в роддом на УЗИ и там нам тоже подтверждения дали и зделали 3д снимок личика.сказали что только расщелине губы, с небой все хорошо не задета. я сама видела. Дали номер профессора в институт стоматологии записалась на консультацию 9.06.16. В интернете все уже перечитала. Морально готовлюсь. Свекровь очень ПОДДЕРЖИВАЕТ меня. Но у нас сейчас проблема как это все сказать мужу, как ему все это преподнести. Он у меня очень вспыльчевый. Больше спасибо что вы слушали меня а то мы со свекровью вдвоем это переживаем. Очень тяжело.

6. Надя

   12:56 15.05.2016

   Света, как я вас понимаю. Все проходила точно также, когда узнала в пять месяцев о расщелине…
   Было ужасно жалко будущую девочку. У нас тоже односторонняя и только губа.
   Боялась, не сможет нормально грудь сосать, накупила заранее специальных сосок, связалась с Питерским врачом, перечитала все, что можно. Оказалось, что сосет прекрасно. В 3 месяца сделали операцию в Питере. Перед орерацией делали полное обследование ребенка (узи всех органов и мозга, кардиограммы, анализы) Все оказалось отлично. Сейчас все хорошо. Педиатр в Питере сказала, что почти сто процентов, что будет болеть лор-болезнями, готовьтесь, мол, там неправильно что-то сформировано. Но моя дочь практически не болела, за время садика я больничный брала, кажется, 1 раз. Ребёнок отлично развивался, училась на отлично в младших классах, а сейчас как все подростки, ленится:), рисованием увлекается, готова день и ночь рисовать.
   Еще лет в 13-14 будет

7. Надя

   13:02 15.05.2016

   операция. Коррекция носа и косметика. Но и так нормально.
   Так что не бойтесь, Света. Конечно, надо будет пройти операцию. Но у всех детей бывают проблемы, у кого с алергиями, у кого с чем другим. А у вашего — с расщелиной. Никакой катастрофы нет. И ваш случай не самый сложный. Вы еще нарадуетесь на своего малыша, все будет хорошо.

   Анатолий

   12:12 27.05.2016

   Всем привет,мне 17 лет родился с таким же дефектом только по мне у меня была самая легкая стадия: слегка перевёрнут нос,и на левой части верхней губы боростка с внешней и внутреней стороны,выглядит как морщина друзья привыкли да и я тоже,никаких апераций мне неделали да и девушки у меня были,но всё ровно хотелась бы себя подлатать,я поговорил с родителями и решил летом сделать опирацию в Ростове слегка выровнять нос и убрать шрам примерно подроскинули будет стоит 30000-40000 руб. Дело в том что я спортсмен и моя жизнь,а возможно даже будующая карьера будет в смешаных единоборствах,а там множество ударов по лицу,так вот я хотел поинтересоваться сколько мне нельзя будет заниматься,или можно будет вообще? Если кто поможет заранее спасибо..!

8. Таня

   05:48 14.06.2016

   Здравствуйте, мне 33 года, у меня заячья губа. Насколько я с детства помню, мне никаких операций не делали, мама ничего не рассказывала, поэтому хочу спросить, кто в этом возрвсте делал операцию? Расскажите пожалуйста, где делают и какие симптомы проявлюются после операции? Спасибо всем.

   Счастливый человек

   21:13 29.06.2016

   Я самый счастливый человек. И Слава Богу за то, что я родился именно с этим дефектом. Как таковых издевательств в детстве не было. Но были очень неудобные вопросы, после которых я этих людей не переваривал. Но все сразу же прошло только тогда, когда я сам изменил свое отношение к своей внешности. Но сам не смог. Христос помог. В итоге я самый счастливый человек, имеющий интересную и высокооплачиваемую работу. Если невеста появится, то вообще лопну от счастья! Может быть в будущем сделаю пластику… Не знаю… Все равно на земле мы все не на долго задержимся… Люди, перестаньте жалеть себя. Уповайте на Бога и Он сделает вас самым счастливым человеком на свете, каким я сейчас являюсь.

   Счастливая мама и жена.

   18:58 04.07.2016

   Всем здравствуйте. Мне 30 лет у меня тоже ращелина неба губа и нос. Но эта на самом деле совсем неважно у меня прекрасный, любящий муж и двое замечательных мальчишек они обсолютно здоровы! Я вышла за муж в 19 лет прожила год в браке родила сына, в последствии с мужем развелась по своей инициативе, потом вышла за муж во второй раз родила младшенького и все хорошо. Внешность это не главное я знаю это точно. Объясняйте своим детям что они должны любить себя независимо не от чего, убеждайте в том что они не хуже остальных вы просто обязаны дать эту уверенность своему ребенку! У меня хорошая работа много друзей подруг жизнь прекрасна!!! Никогда в обиду себя не давала. Интересом противоположенного пола тоже отделена не была. Любите себя и тогда вас будут любить!!! Поверьте в себя!

   Валя

   19:43 26.07.2016

   Мне 27 лет, прошла около 12-13 разных операций на губу и нос. По итогу имею более менее ровную губу, но ужасный нос. Мой нос мой комплекс. Сейчас мечта сделать пластическую операцию, нужно выпрямить перегородку и добавить хрящ в левое крыло носа для симметрии.
   К слову скажу что в детстве тоже дразнили, и далась, и ругалась из-за этого. Но в подростковом возрасте познакомился с парнем, с ним и стала встречаться. У нас родилась дочка, абсолютно здоровая и красивая! За что я благодарна Богу!!! Сейчас муж умер и вот теперь начались проблемы и снова вылезли мои комплексы! Пытаюсь познакомиться с мужчинами в интернете, но как доходит дело до встречи, я отказываюсь, стесняюсь показаться такой какая есть. Если есть у кого то желание пообщаться со мной, пишите вотс ап 89518917734:)буду рада новым знакомствам

   Лена

   22:50 27.07.2016

   Моя дочка- сейчас ей 8 лет-родилась с з.губой.Не увидели на УЗИ и слава богу, а то могла сдуру думать сделать….даже заканчивать фразу не хочется! А девчушка чудесная, умница, красавица, отличница,любимица всех кто с ней знаком.Операцию делали в6.5 мес., и до операции прекрасно брала грудь (а я боялась что не сможет),а после только бутылочку.А сейчас надо зубки верхние подправить- молочные уже почти все поменялись, коренные смещены немного вправо, выглядит несимметрично.Но я уверена что все можно исправить,вопрос временного неудобства(брикеты и т.д.).Кстати, старший сын родился с уже готовым шрамиком, видать планировалась з.губа, но всё срослось само внутриутробно! А за ним дочка без к.л.челюстно- лицевых аномалий, а третья с односторонним незаращением губы- та которой сейчас 8.
   Всем желаю оптимизма и позитива -уроки у каждого свои, а нытье и комплексы еще никому не помогали, правда? Делай что дОлжно, и будь что будет…..Ответ

   Друзья, мне 36 лет.
   Родилась с заячьей губой и ращелиной.
   Тоже куча операций. В детстве — дразнили, ну так же как и очкариков, и толстых, и бедных. Чеж теперь? Это ж дети …

   Сейчас — живу и радуюсь. Финальную пластику делать не стала, шрам видно, дефект речи — есть. И — чтоооо? Друзей — куча, по работе — руковожу всегда. Мужчинам — нравлюсь, и — каким мужчинам!!! :-)) Замуж предлагают каждый год.. не, вру, сейчас пореже уже:-)).

   Часто — женщины с обычной внешностью и без дефектов — завидуют, кстати. Хотите фото мое? Пишите [email protected]

   Все от головы. Дефекты? Занимайтесь собой, любите себя, увлекайтесь, развивайте харизму и все у вас будет не лучше и не хуже, чем у других. В жизни так много всего «вкусного» !!! Там мальчик, был, который на журфак собрался — иди!!! В крайнем случае сделаешь себе голос — фарингопластика! 🙂

   Одна только внешность — счастья не приносит. Закон восприятия — обращаем внимание на внешность — в первые 90 секунд общения. Потом уже не замечаем, ни красоту, ни уродство. Потом — только душа:-))

   Julia

   23:44 12.12.2016

   Мне 19 лет)у меня тоже етот Диагноз, односторонная ЗГ, после рождения мне зделали 2 операции) так как ето был слегка шрамик и с перегородкой проблеми! потом в 16 лет мне захотелось убрать шрам и зделать ровный нос, но как оказываеться розвели на бабки! ок, смирилась!
   тепер в 19 лет, я обратилась в лучшую клинику, сама я из Украини) и как только я поехала на оперрацию, меня осмотрели хирурги, и как оказываеться мне зделали полный «пиздец» в 16 лет! перегородки почти не было, какая -то дыра в носе была! у меня началась истерика, я уже думала что всё утрачено, и уже никто мне етого не зделает!! я сидела ревела,незнала что со мной происходить, думала что если б не етот дефект я б пособирала манатки и уехала отсюда!
   Потом в день операции, операцию поделили на 2 етапа, первым етапом делать нос, а уже вторым губу, меня забрали на операцию!! оперировали 5 часов, делали перегородку носа!-риносептопластику!! через 5 часом я пришла в себя после операции, сразу что я сделала так Делала Селфи 😀 такой я самовлюблённый человек:-DD После оперрации я осталась довольна, носик мне зделали ровный и маленький и питались хирурги мне опустить губу от носа!! но так как шрамик оказался колоидним, он слегка потянул коньчик носа но ето не заметно!! поехала я консультацию после оперрационную, сказали что вторым етапом будут брать хрящ з уха, и вставлять его так чтоб коньчик носа больше не сунулся! и отрезать губу от носа чтобы губа больше носа не тянула!! а так, я очень благодарна етим хирургам! я очень счастиливая!!!также я видела девочек з двусторонним то очень красиво зделали им) ну короче, не надо говорить мол «Существую» и впрочем! В жизни у меня всё хорошо! з парнями проблем не было..даже до свадьби доходило -D) выше нос и всё будет ОК) также, я поступила за границу, учусь на Юридическом! и ни от кого в мой адрес я не слышала какой нибудь глупости!!!

   Majra

   14:27 26.02.2017

   У моего сына расщелина губы справа и частично альвеолярный отросток плюсом родился со шрамом слева. сначало сказали что это скрытая расщелина, разрезали, а мышца целая. в итоге так шрам и остался. сказали что его оперировать не надо что делать не знаю, может кому знакома такая ситуация?

   Асем

   04:05 18.04.2017

   Здравствуйте! Мне 22 года, и я являюсь заложником комплексов по поводу своего лица. Первичную ринохейлопластику делали в младенчестве. И в общем-то все. В силу жизненных обстоятельств мои родители упустили моменты,когда нужно было обратиться к ортодонту и поставить брекеты, а также сделать вторичную операцию к 18 годам…. Испытываемые мной комплексы и так понятны и перечислены сполна. Много раз задумывалась о том почему я, как быть, как перебороть себя. Где-то получалось, где-то нет. Окружающие люди жестоки и языки их острее лезвия ножа (будь то ребенок, подросток, прохожий, учитель, родственник или преподаватель по патопсихологии в университете, приводящий тебя в пример перед всей аудиторией как человека с уродливостью и неполноценности…) Это факт. Мне надоело это. Немного неровный нос, шрам и ассиметрия губы, кривые зубы… Ничего привлекательного. Выучиться у меня хватило сил, а вот как устроиться на работу, пойти на собеседование и прочее не могу. Ведь моя профессия связана с детьми, а как это будет тяжело в моем случае представляю… Как я хочу не выделяться из толпы, хочу перестать стесняться себя, не прикрывать лицо руками или шарфом, хочу улыбаться и радоваться как все нормальные люди. Хоть мой молодой человек и говорит, что для него я самая красивая и он не замечает никакого шрамы, но мне неудобно выходить с ним куда-то. Ловлю эти взгляды от его друзей и родственников. Он непротив, чтобы я делала пластическую операцию, так как понимает, что это для меня важно. Но он очень боится, больше чем я, за качество и результат операции.
   Поэтому я и хочу узнать побольше о том где и какой специалист может мне помочь сделать вторичную хейлопластику. (на консультации у местного ЧЛхирурга мне сказали, что для начала нужно поставить брекеты и потом уже хейлопластику, а нос немного поправить для симметрии). О брекетах узнавала, их на 2 года надо ставить. Пока вопрос материальный влияет на процесс их установки.

   Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Администрация не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

Расщелина губы - наиболее распространенный врожденный порок развития лица ребенка. Встречается у одного младенца из 1000 новорожденных. Часто называемый «заячьей губой» дефект лица формируется в первые месяцы жизни плода и уже на 16-й неделе беременности определяется УЗИ. Проявляется он рассечением верхней губы вглубь от небольшой щели до глубокой бороздки с одной или двух сторон. При своевременном обращении к врачу аномалия успешно поддается коррекции. Получить квалифицированную медицинскую помощь челюстно-лицевого хирурга предлагает наша Клиника.

Причины формирования патологии

К образованию расщелины может привести один вредный фактор, воздействующий на организм будущей матери, или сразу несколько причин. Наиболее распространенные из них:

• внутренние факторы развития патологии «заячьей губы»: наследственные, превышающий 40 лет возраст родителей, нарушения в формировании половых клеток;
• внешние воздействия: неблагоприятная экология, радиация, химическая интоксикация алкоголем, курением, наркотиками, медикаментами;
• неправильное течение беременности , нехватка витаминов;
• инфекционные заболевания: краснуха, герпес и др.

Привести к рождению ребенка с «заячьей губой» способны различные процессы во время беременности женщины, повышающие вероятность формирования пороков развития плода. Это приводящая к перегреванию плода высокая температура тела вследствие болезни, пребывания на солнце или посещения бани. Повышение степени проницаемости плаценты, сквозь которую попадают, оказывая негативное влияние на плод, медицинские препараты. Причиной врожденной расщелины верхней губы нередко становятся опухоли матки, сделанные ранее аборты, предрасположенность к выкидышам, сильный токсикоз.

Проявления дефекта «заячьей губы»

Порок в виде расщелины обычно локализуется на верхней губе с одной, реже двух сторон, иногда сопровождаясь расщелиной неба и расщеплением альвеолярного отростка челюсти. Помимо внешних проявлений для дефекта характерны симптомы нарушенного зубного ряда, процессов сосания, глотания и звукопроизношения. Двусторонняя аномалия встречается реже, нередко в сочетании с другими патологиями челюстно-лицевого аппарата. Часто расщелине верхней губы сопутствует дефект «волчья пасть», при котором щель распространяется на верхнее небо.

По степени выраженности порока и месту локализации «заячья губа» у новорожденных детей бывает:

• односторонней:
  полной (с расщеплением до ноздри);
  неполной (с частичным сохранением тканей);
  скрытой (с расщеплением мышц при сохранении слизистой оболочки и кожи);
• двусторонней:
  симметричной (одинаково полной или частичной с двух сторон);
  асимметричной (с полным расщеплением с одной стороны и неполным либо скрытым с другой).

Важность своевременного лечения

Малыша с диагнозом «заячья губа» необходимо как можно раньше показать специалисту, чтобы выяснить степень сложности случая, наметить план лечения и повысить вероятность успешного устранения проблемы. Грамотная диагностика заболевания выявляет не только заметный внешне косметический дефект, но и ряд других нарушений. Нужно предупредить их развитие и негативное действие на здоровье ребенка до исправления порока средствами хирургии, которое возможно не раньше 4-6-месячного возраста.

Среди опасных последствий не оказанной вовремя медицинской помощи детям с врожденной полной или неполной расщелиной верхней губы:

• нарушения процесса питания, когда ребенок способен глотать только жидкую еду или получать ее через зонд прямо в желудок;
• неправильное формирование зубов, их недостаток, рост под углом;
• проблемы с голосом и речью (гнусавость, нечеткое произношение согласных звуков);
• нарушения слуха;
• склонность к отитам, простудным заболеваниям.
• психологические трудности адаптации в детском коллективе из-за отличий внешности.

Методы исправления «заячьей губы»

При отсутствии противопоказаний этот порок, называемый медицинским термином «хейлосхизис», исправляется пластической операцией. Хейлопластика предусматривает восстановление анатомически правильной формы рта, непрерывности круговой мышцы и коррекцию носа. Степенью сложности случая определяется объем профилактических, хирургических мероприятий, продолжительность лечения и реабилитации.

Пациентам с двойной «заячьей губой» сразу после рождения накладывают давящую эластичную повязку, чтобы предупредить чрезмерное выдвижение верхней челюсти. В сложных случаях лечение проводят в несколько этапов:

• первичная операция - в 4-6 месяцев;
• повторная (в случае выстояния межчелюстной кости на 10 мм и более) - спустя 2,5-3 месяца;
• удлинение кожного покрова перегородки, сближение крыльев носа у основания - в 4-6 лет;
• окончательная коррекция носа - в 16-18 лет (после завершения роста костей лица).

Где получить бесплатную помощь ребенку?

Врожденная расщелина верхней губы и неба, а попросту говоря, заячья губа, очень распространенная патология, которая занимает второе место по количеству врожденных стоматологических заболеваний. Лечение дефекта дело не скорое, а процесс восстановления - не из самых простых. Но, все же отслеживается положительная динамика лечения у всех обратившихся пациентов.

С чего начинается болезнь?

Формируется такой дефект еще во время беременности в утробе матери. При помощи датчика УЗИ заметить патологию можно на 15-16 неделе развития плода. Визуально заметить признаки болезни легко невооруженным глазом сразу же после рождения. В зависимости от степени заболевания, различаются и внешние признаки у больных.

Расщелина может быть:

• Односторонней;
• Двусторонней.

При самой легкой степени визуальные признаки не сильно заметны, в более трудных - дефект явно заметен (от носа к губе видна глубокая щель). В таком случае в разрыве легко можно рассмотреть полость самого носа и зубы.

Для оптимально быстрого получения результатов лечения родители должны как можно быстрее обратиться за квалифицированной помощью. Доказано, что, чем раньше начнется терапия, тем лучше будут ее результаты. Справиться с проблемой поможет хирург.

Причины патологии

Сложно однозначно ответить на этот вопрос. На развитие отклонения влияет один или сразу несколько факторов, которые имели воздействие в первый триместр беременности женщины. Это: перенесенные инфекционные заболевания, воздействие химических веществ, физические травмы, вредные привычки (курение, алкоголь или наркотические препараты), наследственность, возраст (у женщин старше 40 лет плод чаще подвержен развитию заячьей губы).

Классификация

В зависимости от проявления симптоматики болезнь поделена на соответствующие классы.

Односторонняя расщелина может быть:

1. Полная. Тогда борозда разделяет губу полностью.
2. Неполная. Не повреждена часть тканей.
3. Скрытая. Поражает только мышцы, визуально практически не проявляется.

Двухсторонняя расщелина может быть симметричной, полной или частичной с обеих сторон. Асимметричная имеет другое проявление, когда с одной стороны она полная, а с другой частичная или, например, скрытая.

Сопутствующие признаки

Часто заболевание сопровождается и расщеплением альвеолярного отростка, что визуализируется в зависимости от сложности случая. Новорожденные младенцы с симптомом заячьей или волчьей губы сразу отличаются нарушенной функцией сосания груди. Это легко объясняется недостаточной герметичностью сомкнутых губ. Малыши, в таком случае, полностью переводятся на искусственное вскармливание. Наиболее страдают дети, которые имеют не только расщелину верхней губы, но и неба.

Диагностика

Из-за большого количества симптоматики даже опытным специалистам сложно сразу точно диагностировать разновидность расщелины. Для этого применят диагностическое оборудование, например, рентгенологический аппарат и УЗИ исследование.

Профилактика

Поскольку заболевание формируется в период беременности, то методов профилактики не так уж и много. Сюда обязательно входит соблюдение правильного образа жизни, что подразумевает отказ от всех вредных привычек, даже если они кажутся будущей матери безобидными.

Желательно соблюдать правильное питание, выбирать продукты, содержащие максимальное количество полезных микроэлементов и минералов. Рацион должен быть сбалансированным. Рекомендуется посещать кабинет УЗИ диагностики, так можно выявить порок еще в момент развития, и составить план дальнейших действий по устранению дефекта. Лучше заранее быть готовым к подобным неприятностям, ведь никто не застрахован.

Лечение

Терапия проводится хирургическим путем. Длительность хирургического вмешательства и сложность операции зависят от вида расщелины. В большинстве случаев трудно обойтись одной процедурой, потребуется от 2 до 4-5. Поскольку медицинский термин, которым именуется врожденная расщелина верхней губы и неба - это хейлосхизис, то и операция получила название хейлоспластики. Хирург при выполнении вмешательства устраняет все возможные дефекты, например:

• восстанавливает круглую мышцу рта;
• убирает визуальные дефекты;
• исправляет искривление хрящевой перегородки носа.

Специалистами доказано, что оптимальный возраст для лечения - это второе полугодие жизни. Ребенок тогда уже немного окреп, возможно более четко диагностировать разновидность дефекта, а наркоз и послеоперационный период проходят гораздо легче.

При двухсторонней расщелине часто наблюдается выстояние межчелюстной кости. Это значительно усложняет лечение, а период адаптации проходит дольше. Таким малышам практически с рождения делают фиксирующие тугие повязки, что препятствует дальнейшему выпиранию кости и развитию более запущенной формы хейлосхизиса. Тогда и операция назначается раньше, может проводится уже с 4 месяцев. Первое вмешательство касается верхней губы, при хорошем развитии центральной части, которой, хирург с первой операции может полностью восстановить круглую мышцу рта. В таком случае, образовавшиеся рубцы заживают быстрее и менее заметны.

Если выступ превышает один сантиметр, то операцию назначают, как можно раньше. На полное восстановление понадобится немало времени, иногда более года, а этапов хирургического вмешательства несколько.

Статистика доказывает, что большинство больных нуждаются в ринопластике, операции по восстановлению носа. В основном, все процедуры проводятся одним врачом, который уже знает особенности течения заболевания.

Ринопластика поможет исправить:

• удлинение кожной части на перегородке
• деформацию крыльев носа

Все эти процедуры хирурги рекомендуют выполнять после 4 лет. Именно в таком возрасте можно получить оптимальный результат. Для завершения лечения потребуется выполнить окончательную коррекцию носа. Итоговую операцию лучше делать ближе к совершеннолетию, а именно в 16-18 лет. Современные технологии и высокий профессионализм медиков позволяют практически бесследно избавиться от патологии.

Где проводить лечение?

Если позволяют финансовые возможности, то лучше всего обратиться в частное учреждение. Как правило, здесь имеется необходимое диагностическое оборудование и подобран высококлассный коллектив. К тому же, из-за меньшего наплыва пациентов дело в частной клинике продвигается значительно быстрее. Каждому ребенку гарантируется индивидуальный подход.

Крайне важно не затягивать с лечением. Патология доставляет малышу не только физический дискомфорт, но и может стать в будущем прочной опорой для развития комплексов. Клиническая картина ни один раз показывала, что своевременное вмешательство дает более хорошие результаты.

Все процедуры проводятся с использованием анестезирующих препаратов под наблюдение сразу нескольких специалистов. Практика доказала возможность полного излечения. Поэтому не стоит отчаиваться, лучше сразу принять необходимые меры!