Структура акушерско-гинекологической помощи. Организация акушерско – гинекологической помощи

Организация акушерско-гинекологическо й службы . Женская консультация и её функции . Методы обследования беременных

Основы организации акушерсько-гинекологической помощи в Украине

Основными задачами службы охраны материнства и детства является получение высококвалифицированной специализированной помощи женщинами, беременными, роженицами, родильницами, недоношенными и больными новорожденными, а также наблюдение и уход за здоровыми новорожденными.

В значительной мере именно организация акушерско-гинекологической помощи определяет ее эффективность, а знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных заведений необходимо в работе врача. Основные направления развития акушерсько-гинекологической помощи охраны материнства и детства являются приоритетным направлением деятельности государства, направленным на сохранение генофонда нации. Особенное значение имеют объединение акушерской и гинекологической служб с общей медицинской службой для оздоровления населения подросткового возраста, планирования семьи, ориентация акушерства на перинатальную охрану плода, совершенствование деятельности центров и кабинетов пренатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным.

Актуальными остаются проблемы профилактики, своевременной диагностики и лечения онкогинекологических больных. Организация акушерско-гинекологических отделений в составе многопрофильных больниц, организация объединенных акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов расширяет возможности для своевременного оказания неотложной помощи специалистами смежных специальностей (хирурги, урологи, терапевты, неонатологи и др.), а также для организации современных мощных отделений интенсивной терапии и реанимации, круглосуточной лабораторной службы и функциональной диагностики. Для улучшения специализированной помощи матерям и детям создаются перинатальные центры, оборудованные современной лечебно-диагностической аппаратурой для оценивания и коррекции состояния плода, ухода и лечения недоношенных, незрелых и больных новорожденных.

Органы управления. Акушерско-гинекологическую помощь в Украине организовует главное управление медицинской помощи детям и матерям Министерства здравоохранения (МОЗ) Украины. Основные законодательные акты по вопросам охраны материнства и детства принимает соответствующая комиссия Верховной Рады Украины. В составе Главного управления медицинской помощи детям и матерям МОЗ имеются отделы лечебно-профилактической помощи детям и акушерско-гинекологической помощи, которые осуществляют организационно-методическое руководство акушерско-гинекологической помощью путем реализации действующего законодательства, приказов, инструкций, методических указаний и рекомендаций, информационных листов, служебных распоряжений. Важные вопросы акушерско-гинекологической помощи обсуждаются на заседаниях Коллегии МОЗ Украины. Главный акушер-гинеколог МОЗ Украины входит в штат Главного управления. Главные акушеры-гинекологи регионов работают по плану, утвержденному начальником Главного управления или заведующим областного (городского) отдела здравоохранения. Основные задачи главных акушеров-гинекологов: профилактика гинекологических заболеваний и осложнений гестационного периода; выявление начальных стадий заболеваний; улучшение качества лечения; внедрение в практику акушерско-гинекологических стационаров новейших методов диагностики и лечения, прогрессивных форм и методов работы с целью снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, профессиональной заболеваемости, онкогинеколоческих и других заболеваний, повышение эффективности лечения. Руководство акушерско-гинекологической службой в районе осуществляется центральной районной больницей, в штате которой имеется должность заместителя главного врача по вопросам материнства и детства. Важную роль имеет областная больница, в состав которой входят гинекологические и акушерские отделения. Они координируют работу базовых и выездных женских консультаций. В обеспечении надлежащего санитарно-гигиенического состояния лечебно-профилактических заведений активно участвуют областная, городская и районные санитарно-эпидемиологические станции. Лечебно - профилактические заведения:

К специальным заведениям акушерсько-гинекологической помощи принадлежат: 1) заведения амбулаторного типа - женские консультации как в составе роддома, поликлиники, так и самостоятельные; 2) роддома; 3) гинекологические стационары; 4) акушерско-гинекологические отделения районных, городских, областных больниц, больших медико-санитарных частей; 5) фельдшерско-акушерские пункты. Амбулаторно-поликлиническая помощь осуществляется женскими консультациями и она является основным видом акушерской помощи. Основные задачи женской консультации такие: 1) диспансеризация беременных; 2) профилактика материнской и перинатальной заболеваемости и смертности; 3) оказание помощи гинекологическим больным; 4) планирование семьи; 5) профилактика и выявление передраковых и онкологических заболеваний; 6) активное посещение больных дома; 7) санитарно-просветительная работа; 8) организация школ материнства; 9) экспертиза неработоспособности. Женская консультация проводит свою работу по принципу участкового обслуживания населения, которое живет в закрепленном за ней районе. Участок врача акушера-гинеколога насчитывает до 3 тыс. женщин детородного возраста, а в случаях организации женской консультации при медико-санитарной части предприятия - до 1,5 тыс. работниц.

Организация медицинской помощи беременным и родильницам. Диспансеризация беременной начинается с ее обращения в консультацию в ранние сроки беременности (желательно до 12 недель). После всестороннего обследования (анамнез, условия жизни, труда, акушерское обследование, измерение роста, массы тела, артериального давления (AT), а также осмотра терапевтом, офтальмологом, стоматологом, отоларингологом, другими специалистами выясняют, принадлежит ли беременная к группе высокого риска перинатальной патологии. В «Индивидуальной карте беременной и роженицы» (форма 111) составляют план ведения беременной, определяют ожидаемую дату родов. Выполняют общее клиническое исследование крови (гемоглобин, гематокритное число, лейкоциты), обследование на сифилис, Вич-инфекции, инфекционный гепатит. Определяют группу крови, резус-фактор; при необходимости выполняют биохимические исследования (общий белок крови, билирубин, трансаминазы, глюкоза, креатинин). Проводят исследование мазков из цервикального канала шейки матки (гонорея, трихомониаз, микоплазмоз, кандидоз, бактериальний вагиноз), кала на яйца глист; уточняют степень чистоты влагалища. Исследуют мазок из носоглотки относительно наличия патогенного стафилококка. При отсутствии осложнений беременности посещения врача следует осуществлять с частотой 1 раз в месяц в течение 28 недель, 2 раза в месяц - в период от 28 до 36 недель и еженедельно - от 36 недель до ожидаемой дате родов. Во время каждого посещения кроме общего осмотра и акушерского обследования (положение, предлежание плода, сердцебиение) у беременной измеряют артериальное давление, определяют массу тела, высоту дна матки над лобковым симфизом, проводят исследование мочи на наличие глюкозы, белка, лейкоцитов, бактерий. Общеклиническое исследование крови выполняют 3 - 4 раза в течении беременности, исследование крови на ВИЧ, HBs- антиген и реакцию Вассермана, ультразвуковую фетометрию осуществляют дважды - в 1 и II половинах беременности. Врач информирует беременную относительно физиологических изменений в ее состоянии, необходимого режима труда и отдыха, рационального питания и возможных симптомов акушерских осложнений. При необходимости беременную госпитализируют в акушерский стационар (роддом).

Обращают внимание на такие жалобы беременной, как влагалищные бели, кровотечения, тонус матки, отеки, головная боль, головокружение, бессонница, раздражительность. Беременная имеет право перевода на легкий труд, освобождение от ночных смен, командировок, а также отпуск в связи с беременностью и родами. В 30-недельный срок беременности врач женской консультации выдает ей «Обменную карту» (форма 113/у). Наблюдения за женщиной после родов рекомендуют начинать после выписывания ее с акушерского стационара.

Организация гинекологической помощи . Гинекологические заболевания диагностируют во время обследования женщин, которые обратились в женскую консультацию и профилактических осмотров. Для каждой женщины заводят «Медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 025/у). Профилактическим гинекологическим осмотрам (1 раз в год) подлежат женщины в возрасте от 18 лет, которые живут или работают в районе обслуживания консультации. Во время этих осмотров выполняются цитологическое, кольпоскопическое исследование, проводится обследование молочных желез. Результаты заносят в «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 30/у).

Акушерский и гинекологический стационар.

Типичный акушерский стационар должен иметь такие отделения: 1) приемно-пропускной блок; 2) физиологическое отделение; 3) обсервационное отделение; 4) отделение патологии беременных; 5) отделение новорожденных; 6) лечебно-диагностические отделения или кабинеты (лаборатория, рентгенологический, физиотерапевтический, функциональной диагностики и др.); 7) вспомогательные службы. Общее количество акушерских коек в роддоме определяют из расчета 8,8 коек на 10 тыс. населения. Гинекологический стационар (отделение) рекомендуют размещать в отдельном корпусе; он должен иметь отдельное приемное отделение. Структурой акушерского стационара предусмотрено 50 - 55 % коек для послеродовых палат физиологического отделения; ЗО % - для отделения патологии беременных; 20 -25 % - для обсервационного отделения. Резервные послеродовые койки составляют 10 % от общего количества. Санитарная норма на 1 материнскую койку составляет 7,2 м2 . В отделении новорожденных количество коек должно составлять 105-107 % количества их в послеродовом отделении. Санитарная норма на 1 койку новорожденного составляет 3 м2 , а в обсервационном отделении и палатах для недоношенных детей - 4,5 м2 . В специализированных акушерских стационарах создаются отделения реанимации и неотложной помощи новорожденным. В последнее время в роддомах внедряется совместное пребывание родильницы и новорожденного, что способствует ограничению контакта ребенка с медицинским персоналом, хорошо влияет на лактацию матери и ход адаптационного периода у новорожденного. Противопоказания к совместному пребыванию матери и ребенка в послеродовом периоде: поздний гестоз, экстрагенитальные заболевания в период декомпенсации; оперативные вмешательства во время родов; стремительные или продолжительные роды; безводный промежуток длительностью свыше 18 часов; повышение температуры тела во время родов; недоношенность; внутриутробная гипоксия; гипотрофия II -III степени; асфиксия во время рождения, родильная травма; аномалии развития плода; внутриутробное инфицирование; гемолитическая болезнь. Обсервационное отделение имеет свой санитарный пропускник в составе приемно-пропускного блока, родильный блок, послеродовую палату и изоляционный блок. В этом отделении находятся новорожденные, которые родились не в стационаре (дома) или переведены из физиологического отделения в результате заболевания матери; рожденные женщинами, которые находятся в обсервацийнном акушерском отделении, а также дети с проявлениями внутриутробной инфекции и массой тела, меньше 1000 г. Новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниями переводят в детские больницы сразу после постановки диагноза. Качество работы акушерского стационара зависит от уровня организации и слаженности в работе всех его составных звеньев. Приемно-пропускной блок состоит из фильтра и санитарных пропускников (отдельных для физиологического и обсервационного отделений). В фильтре проводится опрос, осмотр, обследование беременной (температура тела, пульс, открытие маточного зева), решается вопрос относительно ее госпитализации в физиологическое или обсервационное отделение. После фильтра беременная поступает в санитарный пропускник того отделения, в котором по состоянию своего здоровья будет находиться. В санитарном пропускнике беременную осматривает дежурная акушерка или врач. Проводят ей санитарную обработку, оформляют медицинскую документацию, заполняют «Историю родов» (форма № 96), «Журнал прийома беременных и родильниц« (форма № 2). В смотровой проводят более тщательный осмотр женщины, собирают дополнительный анамнез, измеряют на обеих руках артериальное давление, определяют рост, массу тела, размеры таза, окружность живота, высоту стояния дна матки, положение, предлежание плода, выслушивают его сердцебиение, определяют группу крови, наличие белка в моче. В отделение патологии беременных госпитализируют женщин, которые нуждаются в лечении, усиленном уходе или в определенном режима. Обследование беременных проводят в манипуляционной. В процедурном кабинете выполняют инъекции, берут кровь для исследования, делают внутривенные манипуляции. Физиологическое акушерское отделение имеет предродовые палаты, родильный блок, палату интенсивной терапии, большую и малую операционные, послеродовые палаты, вспомогательные помещения. Количество коек в предродовых палатах должно составлять 10 - 12 % их общего количества в послеродовом отделении. В помещении родильного блока должны быть необходимые сыворотки, водяная баня для срочного определения группы крови, резус-фактора. Во время поступления у роженицы берут 5 -7 мл крови из вены. В предродовой палате врач и акушерка наблюдают за состоянием роженицы, контролируют уровень AT, следят за характером родовой деятельности, продвижением предлегающей части плода, за состоянием плода, осуществляют обезболивание родов, контролируют состояние околоплодных вод, характер выделений из родильных путей. В случае физиологичного хода родов запись в «Истории родов» выполняют таким образом: в начале периода раскрытия шейки матки - каждые 3 - 4 часа, после излияния вод - каждые 2 часа, в конце периода раскрытия - ежечасно. Если течение родов патологическое, записи в истории ведут по необходимости. Влагалищное исследование осуществляют во время госпитализации беременной, сразу после излития вод, в дальнейшем - за показаниями. При наличии кровянистых выделений его следует проводить в подготовленной операционной и, если возможно, с предыдущей ультрасонографией для исключения диагноза предлежания плаценты. В стационаре ведут такую медицинскую документацию: «Историю родов», «Историю развития новорожденного», «Книгу записи родов», «Операционный журнал», «Книгу регистрации переливания крови». Гинекологический стационар может функционировать в составе роддома, многопрофильной больницы, в специализированной гинекологической больнице, онкологическом, эндокринологическом стационаре, научно-исследовательского института акушерства и гинекологии. В дневном стационаре проводят такие операции и манипуляции: 1) искусственное прерывания беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации; 2) аспирацию содержимого полости матки для цитологического исследования; 3) метросальпингографии; 4) гистероскопии; 5) небольшие лапароскопические операции; 6) биопсию шейки матки; 7) диатермо- и криодеструкции; 8) удаление полипов канала шейки матки; 9) выскабливание цервикального канала; 10) удаление небольших кист влагалища. Эти операции и манипуляции регистрируют в «Журнале записи амбулаторных операций». Гинекологический стационар разделяют на два основных отделения: консервативной и оперативной гинекологии. Отделение консервативной гинекологии включает санитарно-пропускной блок, палаты для больных, смотровую, манипуляционную, малую операционную, вспомогательные помещения, комнату гигиены, санитарные узлы. В состав отделения оперативной гинекологии кроме этих помещений входят операционный блок: большая и малая операционные, материальные комнаты, предоперационная палата, 1-2 послеоперационные палаты, перевязочная, эндоскопическая операционная. Рядом с гинекологическим отделением размещают рентгеновский, физиотерапевтический кабинеты, кабинет ультразвуковой диагностики. Специализированная гинекологическая помощь может оказываться на базе межобластных и республиканских отделений, отделений репродукции, искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам в сельской местности.

Акушерско-гинекологическая помощь в сельской местности –базируется на таких же принципах, как и в городах, и осуществляется в амбулаторно-поликлинических, лечебных и санаторно-курортных учреждениях, а также учреждениях медицинской неотложной помощи. На первом этапе помощь оказывают в сельских врачебных участках: в фельдшерско-акушерских пунктах, в участковых больницах, амбулаториях, которые проводят преимущественно профилактическую работу, направленную на предотвращение осложнений беременности и гинекологических заболеваний. На втором этапе функционируют центральные районные больницы, городские роддома, которые объединяют женскую консультацию и акушерско-гинекологические отделения. Третий этап - это областные учреждения: областной роддом; акушерско-гинекологическое отделение областной больницы; городской роддом областного центра, который выполняет функции областного; специализированные центры; кабинеты акушеров-гинекологов областной поликлиники; государственные консультативные центры, НИИ охраны материнства и детства, кафедры акушерства и гинекологии медицинских вузов.

Основные показатели качества лечебно-профилактической помощи женщинам

К показателям деятельности женской консультации принадлежат: материнская и перинатальная смертность; процент невынашивания (выкидыши, преждевременные роды); частота преэклампсий, эклампсий, в том числе их тяжелых форм; соотношение беременностей, которые закончились искусственными выкидышами и родами. Основными показателями работы акушерского стационара является материнская заболеваемость и смертность, перинатальная, неонатальная смертность, заболеваемость новорожденных, акушерский травматизм матерей и детей. Материнская смертность (МС) - это все случаи смерти женщин во время беременности, родов и после них в течение 42 дней, за исключением случаев смерти, не связанных с генеративной функцией женщины (травмы, пожары и тому подобное). Показатель материнской смертности - это соотношение количества женщин, умерших в течение периода выполнения генеративной функции, на 100 тыс. живорожденных детей (кроме погибших во время аварий):

Основными причинами материнской смертности бывают септические и экстрагенитальные заболевания, маточные кровотечения во время родов и послеродового периода, поздний гестоз, разрывы матки. В борьбе с материнской смертностью ведущая роль принадлежит правильной организации и качеству медицинского обслуживания всего женского населения. По данным ВООЗ, материнская смертность в экономически развитых странах составляет 5 - 15 случаев на 100 тыс. новорожденных. В Украине, по данным Министерства здравоохранения, материнская смертность в 2005-2006 гг. составляла 32 - 34,2 на 100 тыс. живорожденных. Перинатальная смертность (ПС) - это частота потери жизнеспособных плодов, которые погибли внутриутробно до начала родовой деятельности и во время родов, начиная с 22 недель беременности, а также новорожденных, которые умерли в течение первые 7 дней (168 часов) жизни. Жизнеспособным считают плод, который приобрел за 22-недельный или больший срок беременности массу тела 500 г и больше, длину тела - 25 см и больше. Рождение плода до 22-недельного срока беременности с массой тела, меньше за 500 г, и длиной, меньше 25 см, считают выкидышем. Однако, если плод родился до срока 22 недели беременности с массой, меньше 500 г, и длиной тела, меньше 25 см, и прожил свыше 7 дней, то есть больше срока раннего неонатального периода, то его также считают новорожденным и регистрируют в загсе. Живорожденные дети с массой тела 500 г и больше подлежат осмотру. Критерием живонарожденности является наличие самостоятельного внешнего дыхания. Если ребенок после отделения от материнского организма сделал хотя бы один вдох, ее считают живорожденным. Отсутствие вне утробного дихан и я во время рож д ен и я или п о сл е реан и мац ионніх мероприятий является критер ие м мертворож д ен и я даже при на личии у новонародженого серцеби ения . Мертворожденных регистрируют в загсе в течении 1 суток после рождения, а умерших новорожденных - в течение 3 суток после смерти. Показатель перинатальной смертности вычисляют на 1 тыс. детей, что родились живыми или мертвыми, по такой формуле:

Показатель перинатальной смертности до 10 % считают низким, 10- 15 % - средним, свыше 15 % - большим. Он зависит от биологических, социально-экономических факторов, качества и организации медицинской помощи,что нужно учитывать, разрабатывая мероприятия по снижению перинатальной смертности. Для анализа причин перинатальной смертности вычисляют такие структурные показатели: антенатальную (АС), интранатальную (ИС), раннюю неонатальную смертность (РНС) и мертворожденность (МН).

Профилактика антенатальной смертности заключается в улучшении работы женских консультаций, отделений патологии беременности, а также социально-экономических и экологических условий жизни; организации перинатальных центров для ведения беременных группы высокого риска.

Показатель интранатальной смертности свидетельствует о работе родильного блока, его вычисляют так:

Показатели анте -и интранатальной смертности в сумме составляют показатель мертворожденности (МН), который при современных условиях составляет, как правило, 50 - 60 % и является высшим показателя перинатальной смертности:

Показатель ранней неонатальной смертности составляет 40 - 50 % перинатальной, входит в показатель детской смертности и характеризует деятельность всех родовспомогательных заведений (женской консультации, акушерского отделения стационара, отделения новорожденных). Показатель перинатальной смертности правильнее вычислять как сумму коэффициентов мертворожденности и ранней неонатальной смертности.

Основные заболевания, что привели к перинатальной смертности, анализируются отдельно для мертворожденных и умерших новорожденных. При наличии двух или больше конкурирующих заболеваний выбирается одно из них. Название заболеваний должно отвечать перечню XV класса Международной классификации болезней X пересмотра. Показатели работы неонатологической службы зависят от качества работы всего роддома, особенно отделение новорожденных.

Вычисляя показатели заболеваемости и летальности новорожденных, учитывают их доношенность или недоношенность, массу тела после рождения (низкая масса тела - меньше за 2500 г, очень низкая - меньше за 1500 г, слишком низкая - меньше за 1000 г). По данным ВООЗ, масса тела на момент рождения является единственным и самым важным критерием шанса ребенка выжить и нормально развиваться. Заболеваемость недоношенных новорожденных в 5 -6 раз больше, а смертность, особенно в случае низкой массы тела - в 20 -ЗО раз выше, чем доношенных. Ниже приведено перечень основных показателей работы неонатологической службы и формулы их расчета.

Заболеваемость доношенных новорожденных =

Показатель выживаемости недоношенных новорожденных особенно четко характеризует уровень работы неонатологической службы. Смертность младенцев (детей первого года жизни; СН) является одним из самых важных критериев относительно оценивания состояния здоровья населения, которое показывает качество жизни в целом и эффективность работы педиатрической службы. Показатель смертности младенцев до 10 % считают низким, 10-15 - средним и свыше 15 % - высоким.

Наибольшее количество младенцев умирают в период новорожденности, поэтому кроме показателя смертности детей на первом году жизни вычисляют показатель смертности детей первого месяца жизни, то есть в течение первых 27 дней 23 год 59 хв, - неонатальная смертность (НС).

Смертность младенцев в течение следующих 11 месяцев жизни считают постнеонатальной . Основными причинами смертности младенцев является патология новорожденных - заболевания органов дыхания, пищеварительного тракта и инфекционные.

Показатели деятельности гинекологического стационара .

Основными показателями качества гинекологической стационарной помощи является операционная активность, структура больных по определенным видам патологии, частота послеоперационных осложнений, послеоперационная гинекологическая летальность и др.

Эти показатели оценивают отдельно для отделений оперативной и консервативной гинекологии.

Специализированная акушерско-гинекологическая помощь

Амбулаторно-поликлиническую специализированную помощь (по проблемам бесплодия, недонашивания плода, гинекологической эндокринологии, детской гинекологии, патологии шейки матки) оказывают во время приемов в больших женских консультациях, в дневных стационарах. В последних можно выполнять искусственное прерывание беременности в ранние сроки методом вакуум-аспирации, по показаниям осуществлять аспирацию содержимого матки для цитологического исследования, гидрокимопертубацию, метросальпингографию, гистероскопию, биопсию шейки матки, диатермо- и криодеструкцию, удаление полипов канала шейки матки, выскабливание канала шейки матки в случае удаления матки, удаления небольших кист влагалища, лазерную терапию воспалительных и передопухолевых заболеваний шейки матки и влагалища.

Стационарную специализированную помощь оказывают специализированные отделения роддомов, многопрофильных больниц, клинических баз НИИ, кафедр акушерства и гинекологии высших медицинских учебных заведений, Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины. Акушерские стационары специализируются по экстрагенитальной патологией, невынашиванием беременности, инфекционно-воспалительными заболеваниями, имуноконфликтной беременностью, врожденной и наследственной патологией. В гинекологической практике выделяют такие специализированные направления: бесплодие и вспомогательные репродуктивные технологии, эндокринную патологию, детскую и подростковую гинекологию, онкологию, гнойно-септическую, эндоскопическую гинекологию.

Необходимо организовывать специализированные межобластные отделения для беременных с нейроэндокринной патологией, сахарным диабетом, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, а также отделений искусственной инсеминации и экстракорпорального оплодотворение. Полноценная специализированная помощь в акушерстве и гинекологии может быть реализованной при условии тесного сотрудничества акушерско-гинекологических заведений со всеми службами здравоохранения, ее должны осуществлять акушеры-гинекологи и специалисты смежных специальностей (педиатры, терапевты, невропатологи, эндокринологи, психотерапевты) на всех этапах жизни женщины и в процессе выполнения ею генеративной функции. Следует различать акушерсько-гинекологическую специализированную помощь, которую оказывают акушеры-гинекологи (невынашивание, иммуноконфликтная беременность, послеродовые гнойно-септические заболевания, детская гинекология), и специализированную помощь, которую осуществляют другие специалисты (кардиологи, эндокринологи, невропатологи) совместно с акушерами-гинекологами.

Перинатальная охрана плода - это основа деятельности современной акушерской службы. В последнее время создаються центры перинатальной и пренатальной охраны плода, которые имеют современные возможности для пренатальной диагностики и лечения плода у женщин с беременностью высокого риска (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Планирование семьи.

Под планированием семьи понимают комплекс социально-экономических, культурно-образовательных, медицинских, религиозных и других мероприятий по охране репродуктивной функции женщины, который охватывает планирование сроков рождения детей, их количества, использование контрацептивных средств для профилактики нежелательной беременности. Актуальность проблемы планирования семьи обусловлена такими причинами: значительным процентом патологических родов (в Украине их около 80 %), рождением недоношенных, с пороками развития и больных детей (20 - 80 % новорожденных в Украине имеют отклонение в состоянии здоровья от момента рождения); большими колебаниями показателей перинатальной (от 5 % в развитых странах до 140 % - в экономически отсталых) и материнской смертности (соответственно от 10-12 до 623 случаев на 100 тыс. живорожденных); неравномерным приростом населения на планете (положительный - 1,73% - в мире и отрицательный - в Украине и других странах прежнего СССР).

По данным литературы, в течение последних 10 лет количество непроизвольных выкидышей в Украине выросло в 4 - 6 раз, врожденных аномалий развития младенцев - в 3 раза на фоне повышения общей заболеваемости детей раннего возраста вдвое; количество глубоконедоношенных детей увеличилось в 5 раз. На протяжении года около 50 тыс. женщин недонашивают беременность. Гинекологическая заболеваемость женщин за последние 15 лет выросла на 35 %. В нашем государстве за год выполняют около 70 тыс. искусственных абортов (65-70 на 1 тыс. женщин детородного возраста, а, например, в Канаде, этот показатель составляет 10 на 1 тыс. женщин, в Нидерландах - 5,6). В структуре причин материнской смертности выкидыши составляют 23 % и не имеют тенденции к снижению. Во время планирования семьи нужно принимать во внимание такие рекомендации ВООЗ: оптимальный возраст женщины для рождения детей - 18 - 35 лет, первого ребенка - 18 - 25 лет; большинство детей с пороками развития рождается у немолодых женщин (особенно свыше 40 лет), в результате влияния вредных факторов во время беременности (ионизирующее излучение, физические, химические влияния); оптимальный интервал между рождением детей - 2 - 4 года; знание женщиной особенностей питания, поведения (вредные привычки), гигиены перед оплодотворением и в течении гестационного периода; умение пользоваться противозачаточными средствами, которые подбирают индивидуально; оздоровление будущих родителей до оплодотворения. Диспансеризация беременных и своевременная госпитализация в стационар для родоразрешения является обязательными условиями благоприятных исходов беременности, развития плода и новорожденного. Грудное вскармливание имеет много преимуществ перед искусственным, особенно в течение первых 6 месяцев жизни ребенка. Первый или поздний аборт, а также аборт в результате резус-конфликтной беременности, большое количество половых партнеров, заболевания, что передаются половым путем, могут быть причиной потери генеративной функции. Первая беременность у женщин в возрасте свыше 30 - 35 лет, как и у женщин в возрасте до 18 лет, имеет значительно больше осложнений и может заканчиваться операцией кесарева сечения. В Украине только 174 с 1000 женщин репродуктивного возраста для предупреждения беременности применяют механические контрацептивы, 34 - оральные, то есть значительно меньше, чем в экономически развитых странах. Реальная ситуация, сложившаяся в стране, стала основанием для создания Национальной программы планирования семьи. Планирование семьи наиважнейшее задание государства и способствует оптимальному выполнению ее демографической политики, уменьшению материнской, перинатальной заболеваемости и смертности.

Профилактика материнской смертности. Ежегодно в мире по разным акушерским причинам умирают свыше 500 тыс. женщин. Анализ этих причин свидетельствует, что структура материнской смертности имеет постоянный характер. Первое место среди причин материнской смертности принадлежит акушерским кровотечениям, второе - экстрагенитальной патологии, третье - септическим заболеваниям. Четвертое, пятое и шестое места занимают соответственно поздний гестоз, разрывы матки, эмболия околоплодными водами и другие причины. Значительная часть случаев смертности связана с внематочной беременностью. С учетом смертности, обусловленной выкидышами, можно считать, что первое место среди причин смерти, связанных с беременностью, принадлежит гнойно-септическим заболеваниям. Профилактика материнской смертности начинается со охраны здоровья девочек и девушек.

В течение последних лет в результате изменений в социальном поведении молодых людей, либерализации сексуальных отношений наблюдается рост воспалительных заболеваний (сравнительно со странами Западной Европы) за счет инфекций, что передаются половым путем, и нарушений менструальной функции.

Профилактика материнской смертности , связанной с септическими осложнениями: 1) снижение количества криминальных (внебольничных) абортов; 2) улучшение организации планирования семьи; 3) доступность выполнения медицинских (больничных) абортов в ранние сроки беременности по желанию женщины; 4) своевременная диагностика и эффективное лечение гнойно-воспалительных осложнений, связанных с абортами и родами; 5) строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательных учреждениях; 6) широкое применение профилактики, санации очагов инфекции в группах беременных высокого риска; 7) соблюдение правил асептики и антисептики во время ведения родов и всех оперативных вмешательств; 8) минимизация влагалищных исследований во время родов.

Профилактика материнской смертности, связанной с акушерскими кровотечениями, разрывом матки, эмболией околоплодными водами: 1) выявление беременных группы риска (аномалии родов, рубец на матке, эндокринно-обменные заболевания, поздние гестоз, большой плод, многоплодная беременность, многоводье, заболевание системы крови); 2) круглосуточная готовность роддома и операционной для оказания срочной помощи (квалифицированный медицинский персонал, банк крови и ее препаратов, необходимые лекарственные средства, оборудование для переливания крови, лапаротомии); 3) тщательное наблюдение за родильницей.

Профилактика материнской смертности в результате экстрагенитальной патологии : 1) направление беременных в специализированные центры; 2) своевременное решение вопроса относительно возможности донашивания беременности при тяжелых и декомпенсированных формах болезней; 3) повышение квалификации врачей-терапевтов и акушеров-гинекологов, их совместная деятельность во время ведения беременности и родов у таких больных.

Профилактика материнской смертности в результате преэклампсии и эклампсии : 1) своевременная госпитализация таких беременных в акушерские стационары III уровня, лечение их в палатах интенсивной терапии и адекватное своевременное родорозрешение; 2) детальный анализ всех случаев поздней их госпитализации; 3) повышение квалификации врачей.

Профилактика перинатальной смертности . Причины смертности младенцев можно условно разделить на две большие группы 1) эндогенные заболевания новорожденных, врожденные пороки развития; 2) экзогенные заболевания органов дыхания, инфекционные заболевания, несчастные случаи, отравления, травмы). Смертность от эндогенных причин наблюдается в первые дни после рождения и обусловлена преимущественно патологией плода и матери во время беременности. До основных заболеваний плода (новорожденного), что могут быть причиной смерти, в частности, принадлежат острые респираторные инфекционные заболевания; пневмония; инфекционные заболевания кожи и подкожной жировой клетчатки; врожденные аномалии; родовая травма (головного или спинного мозга); асфиксия; синдром респираторных расстройств (болезнь гиалиновых мембран, идиопатический синдром респираторного расстройства, или дистрес-синдром); врожденная пневмония; синдром массивной аспирации; другие респираторные нарушения (пневмоторакс, легочное кровотечение, первичный ателектаз); внутриутробная инфекция; сепсис; кровотечение в плода и новорожденного; внутрижелудочковое кровоизлияние; гемолитическая болезнь в результате изоиммунизации; другие виды перинатальной желтухи, гематологические и пищеварительные расстройства. По данным перспективного, рандомизированного, контролируемого и многоцентрового исследования, проведенного английскими учеными (Е. Alberman et al., 1997), 10 % причин мертворождения связаны с актом родов, 64 % - составляют причины, связанные с плодом, остальные - материнские; основными причинами мертворождения является асфиксия (в сочетании с родовой травмой или без нее), врожденные пороки развития и внутриутробная инфекция плода. Заболевания матери, которые могут привести к патологии развития плода: экстрагенитальные заболевания, осложнения беременности; аномалии положения, предлежания плода; клинически узкий таз; нарушение сократительной деятельности матки, оперативное родорозрешение и др.; патология плаценты и пупочного канатика. Здоровье детей и перинатальна смертность тесно связанные с возрастом матери и ее здоровьем, интервалом между рождениями. По данным ВООЗ, самая низкая перинатальна смертность определяется в группе женщин, которые рожали в возрасте 25 - 34 года.

ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. СЛУЖБА ПЛАНИРОВАНИЯ СЕМЬИ

1. Общие положения

1.1. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется в женских консультациях, гинекологических кабинетах центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаториях, амбулаториях общей практики/сімейної медицины, фельдшерско-акушерских пунктах, центрах планирования семьи, обзорных кабинетах поликлиник.

1.2. Амбулаторна я акушерско-г и неколог и ч еск а я помощь населен и ю включа ет : мероприятия по сохранению репродуктивного здоров ь я населен и я, диспансеризац и ю беременн ы х , антенатальную охрану плода, профилактику и лечение акушерско-гинекологической патологии, планирование семьи.

1.3. Штатные должности медицинского персонала лечебно-профилактического заведения (ЛПЗ) из предоставления амбулаторной акушерско-гинекологической помощи устанавливаются согласно с действующими штатными нормативами (приказ МОЗ Украины от 23.02.2000 № 33 "О штатных нормативах и типичных штатах заведений здравоохранения").

2. Организация диспансерного надзора за беременными

В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка является организация медицинской помощи беременным. Суть профілактики развития осложнений беременности является обеспечение беременных лечебно-профилактическойпомощью, оказание им исчерпывающей информации по поводу безопасного репродуктивного поведения и создание для беременных безопасных социально-гигиенических условий.

2.1. При наблюдении за беременной в амбулаторных условиях врачу акушер-гинекологу необходимо придерживаться схеми ведения беременных (додаток 1).

2.2. Первый дородовый визит беременной (до 12 недель) к врачу акушера-гинеколога - наиболее ответственный и длительный по времени (20 минут), поскольку врачом собирается основная информация по данным анамнеза и акушерского обследования, заполняется медицинская документация, определяется объем лабораторного обследования, по согласию беременная самостоятельно заполняет анкету (дополнение 2).

При першому обращении заполняется "Индивидуальная карта беременной и роженици" (форма № 111/о)и обменная карта (форма № 113/о). Обменная карта выдаётся беременной с момента взятия её научёт.

2.3. Дополнительная информация о половом развитии женщины, становление репродуктивной функции, особенности симейного состояния, а также другая информация предоставляется участковым терапевтом или семейным врачом (додаток 3).

2.4. В связи из резким ростом заболеваемости на туберкулез в последние годы, необходимо выделять группу беременных с повышенным риском инфицирования и заболеваемости на эту инфекцию (дополнение 4).

2.5. С целью организации перинатальной охраны плода необходимо уточнить возраст, состояние здоровья мужчины, его группу крови и резус-принадлежность, а также наличие вредных факторов, связанных с профессией и вредных привычек у супругов.

2.6. При имеющихся вредных или тяжелых условиях труда женщины, при первом обращении ей выдается справка о необходимости освобождения от вредных и тяжелых условий труда (дополнение 5).

2.7. При общем осмотре беременной проводят:

Измерение массы тела женщины;

Измеряют артериальное давление на обеих руках;

Определяют цвет кожи и слизистых оболочек;

Проводят аускультацию сердца, легких;

Пальпаторное обследование щитовидной и молочных желез с целью диагностики патологических изменений, оценивают форму сосков молочных желез.

2.8. После общего осмотра проводят акушерское обследование и измерение основных размеров таза, вагинальное обследование с определением диагональной коньюгати и следующим исчислением истиной коньюгати.

При обследовании размеров таза измеряют пояснично-крестцовый ромб, который позволит уточнить форму таза беременной. При условии уменьшения хотя бы одного из основных размеров таза на 1,5- 2 см необходимо измерять вспомогательные размеры и уточнить форму и степень сужения таза.

При внутринем акушерскому обследовании обязательным является осмотр шейки матки и стенок влагалища в зеркалах. У женщин с физиологическим течением беременности и при отсутствии изменений в шейке матки и влагалища внутреннее акушерское обследование проводится 2 рази (при взятии на учёт и в 30 недель). Частоту следующих внутренних акушерских обследований определяют по показаниям.

2.9. Первоочередной комплекс лабораторного обследования беременной включает клинический анализ крови, общий анализ мочи, определения группы крови и резусу, анализ крови на сифилис, ВИЛ (по согласию), бактериоскопическое исследование мазков из влагалища, цервикального канала, уретры (рубрика В). Участковым врачом акушером-гинекологом проводится до- и послетестовое консультирование беременной относительно обследования на ВИЧ.

2.10. При условии принадлежности беременной к группе риска относительно развития гестационного диабета, ей необходимо провести скрининговый тест толерантности к глюкозе (дополнение 6).

2.11. При наличии показаний беременную следует направить в дальнейшем для дообследования: исследование крови на гепатит В и С, исследование на инфекции перинатального періоду (токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес) (рубрика її), біохімічні дослідження крові, гемостазіограму та інші.

2.11.1. Показание для обследования на инфекции перинатального периода:

Хронические воспалительные заболевания гениталий

Острые респираторные вирусные инфекции во время этой беременности;

Самовольные выкидыши в анамнезе;

Мертворождение в анамнезе

Многоводие, маловодие во время этой беременности

Патологические изменения шейки матки (эрозия шейки матки, дисплазия шейки і.т.д

Бесплодие в анамнезе.

2.12. С целью профилактики и ранней диагностики наследственной и врожденной патологии плода, беременную согласно с показаниями необходимо направлять на медико-генетическое обследование (дополнение 7).

2.14. Повторный визит к участковому акушер-гинекологу беременная делает через 7-10 дней, назначают лабораторные обследования и консультации других специалистов.

Во время следующего визита в женскую консультацию необходимо определить у беременной группу акушерского и перинатального риска с определением бальной оценки (додаток 8). Степень акушерского и перинатального риска может динамически изменятся на протяжении беременности, по этому его надо оценевать: при первом обращении беременной в женскую консультацию, в- 20-21 та 32-36недели беременности.

Наблюдение за ВИЧ-инфицированными беременными регламентируется приказом МОЗ України від від 14.11.2007 № 716 «Об утверждении клинического протокола "Предупреждение передачи ВИЧ от матери к ребёнку" и от 23.11.2007 № 740/1030/4154/321/614а "О мероприятиях по организации профилактики передачи ВИЧ от матери кребенку, медицинской помощи и социального сопровождения ВИЧ-инфицированных детей и их семей".

2.15. Посля проведённого обследования, определения группы акушерского и перинатального риска, заключения терапевта и других профильных специалистов (по показаниям), решается вопрос о возможности сохранения беременности.

2.16. Первое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 9-11 недель с обязательным определением размера шейной складки, куприко-темячкового размера (КТР), состояния внутреннего летка (дополнение 9).

Виорое ультразвуковое обследование проводится в сроке беременности 16-21недель.

В сроке 32-36 недель проводится третье ультразвуковое обследование по следующим показаниям: синдром задержки развития плода, хроническая фетоплацентарная недостаточность, патологические изменения на кардиотокограмме (КТГ), тяжелая акушерская и экстрагенитальная патология с целью определения биофизического профиля плода (дополнение 10).

Главным принципом динамического наблюдения беременных дифференцировано их обслуживание, которое включает медицинский контроль за состоянием соматического здоровья женщины, ходом беременности, развитием плода, предоставление профилактической и лечебной помощи как матери, так и внутреутробному плоду. Определяют принадлежность беременной к той или другой группе динамического наблюдения после клинического и лабораторно диагностического обследования (дополнение 12).

2.18. Все данные анамнеза, результаты клинического, лабораторного обследования, УЗД заносят в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" и обменную карту с указанием соответствующих назначений, дать следующего посещения, подписью врача и беременной.

2.19. Оптимальное количество посещений врача беременной женщиной за период наблюдения на дородовом этапе составляет, в среднем, 10-12 раз.

При дальнейшем наблюдении при условии неосложнённого течения беременности частота визитов в женскую консультацию в сроке до 30 недель - 1 раз в месяц, а после 30 недель - 1 раз в двенедели.

При возникновении осложнений хода беременности частота посещений определяется врачом за показаниями. С каждой беременной врач акушер-гинеколог или акушерка осуществляют консультирование относительно необходимости регулярных посещений врача и выполнения всех советов и назначений.

2.20. При позитивном решении вопроса о сохранении беременности у женщин с высокой степенью акушерского и перинатального риска, каждая беременная должна иметь диференциированный подход к ведению беременной, включая специальные методы мониторинга наблюдения состояния плода. Для кажной беременной разрабатывается индивидуальный план наблюдения, который заносится в "Индивидуальную карту беременной".

2.21. Особенное внимание при наблюдении за беременной следует обращать на состояние развития плода: его положение, предлежание, сердцебиение, характер движений, а также ожидаемую массу тела. В комплексной оценке внутриутробного состояния плода целесообразно использовать тест движений плода (ТРП), который является простым скрининговым методом и проводится самой беременной. Рекомендуется выдавать каждой беременной листок с объяснением техники проведения ТРП (дополнение 13), а при возникновении отклонений -обязательно обращаться к врачу акушера-гинеколога.

2.22. В случае возникновения акушерских осложнений беременная госпитализируется для обследования и лечения в отделение (палату) патологии беременных родильного дома (отделения) либо специализированного акушерского стационара.

При необходимости лечение экстрагенитальной патологии или ее осложнения беременная госпитализируется до 20 недель беременности в терапевтическое отделение по профилю заболевания или в отделение экстрагенитальной патологии беременных многопрофильного стационара.

2.23. При женских консультациях создаются дневные стационары. Перечень показаний к направлению беременных для лечения в дневные стационары представлены в приложении 14.

2.24. При оформлении отпуска по беременности и родам врач акушер-гинеколог руководствуется "Порядком выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам" (Приказ МЗ Украины от 13.11.2001 г. № 455 "Об утверждении Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан").

2.25. В женских консультациях организуются "Школы ответственного отцовства", в которых будущих родителей обучают правилам личной гигиены и готовят к будущему отцовству. Работа проводится с использованием демонстрационных материалов, технических средств и предметов ухода за ребенком.

Физиопсихопрофилактической подготовка беременных к родам проводится участковым врачом или одним из врачей женской консультации, специально подготовленной акушеркой. Занятия с женщинами в "Школах ответственного отцовства" начинают с момента постановки на учет по беременности (приложение 15).

2.26. Учитывая большое значение для рождения здорового ребенка семейно-бытовых условий, санитарного состояния жилья беременной, очень важно осуществлять дородовой и послеродовой патронаже. Дородовый патронаж осуществляет участковая акушерка / медсестра семейного врача / врачей общей практики в течение 2 недель с момента взятия женщины на учет по беременности.

Во время проведения дородового патронажа выясняется: общий и психоэмоциональное состояние беременной и ее жалобы, степень желательности существующей беременности, бытовые условия и санитарное состояние жилья беременной, характер взаимоотношений в семье, наличие детей в семье и состояние их психического и физического здоровья, наличие в квартире домашних животных.

2.26.1. При осуществлении предродовых патронаже акушерка / медсестра семейный врач / врач общей практики должна провести медицинское обследование:

Определить AT на обеих руках, подсчитать пульс и определить его характер;

Внешними методами обследования определить тонус матки, выслушать сердцебиение плода;

Проводить санитарно-просветительскую работу: информировать беременную и членов ее семьи об особенностях правил личной гигиены во время беременности и необходимости их соблюдения, рациональное питание

Послеродовой патронаж осуществляется в первые 7 суток после выписки родильницы из роддома (отделение) с целью предупреждения или ранней диагностики послеродовых осложнений и заболеваний новорожденных. Послеродовой патронаж имеет целью выяснить:

Самочувствие и жалобы родильницы;

Состояние молочных желез и характер лактации;

2.27. При выявлении отклонения от нормального хода послеродового периода родильница направляется на прием к участковому врачу акушера-гинеколога или других специалистов согласно показаний.

2.28. Результаты патронажного посещения акушерка докладывает врачу и записывает в медицинскую документацию.

3. Организация амбулаторной гинекологической помощи

3.1. Организация амбулаторной гинекологической помощи предусматривает проведение мероприятий по профилактике возникновения гинекологических заболеваний, раннего их выявления и оказания лечебной и реабилитационной помощи.

3.2. Гинекологические заболевания выявляют при обращении женщин в женскую консультацию или гинекологические кабинеты багатонрофильнои поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров (в женской консультации, смотровых кабинетах поликлиник, врачебных амбулаториях, ФАПах, стационарах).

3.3. Профилактическими осмотрами в смотровых кабинетах обеспечиваются все женщины (по их информированным согласием), обратившихся впервые в текущем году в поликлинику. Диагноз, который устанавливается в смотровом кабинете акушеркой, является ориентировочным. Окончательный диагноз заболевания устанавливает врач акушер-гинеколог на основании данных гинекологического осмотра и дальнейшего обследования. В работе административно-территориальных женских консультаций и многопрофильных поликлиник необходимо соблюдать взаимодействия в выявлении и оздоровлении пациентов.

3.4. При проведении профилактических осмотров женщин проводят пальпацию молочных желез, осмотр шейки матки в зеркалах, забор влагалищных мазков для онкоцитологичного и бактериоскопического исследования, пробу Шиллера, бимануальие обследование, пальцевое ректальное обследование. Ультразвуковое сканирование производится по показаниям. Во время осмотров проводится консультирование по вопросам планирования семьи и профилактики ШСШ, ВИЧ / СПИДа.

3.4. По результатам проведенных профилактических гинекологических осмотров используются следующие критерии для определения групп здоровья:

- "Здоровая" - в анамнезе отсутствуют жалобы, нарушения менструальной функции с момента ее становления и гинекологические заболевания;

- "Практически здоровая" - в анамнезе есть указания на гинекологические заболевания, оперативные вмешательства, в том числе аборты, нарушения ритма и характера менструации; жалобы на момент обследования отсутствовали. При объективном обследовании могут иметь место анатомические изменения, которые не вызывают нарушения функции репродуктивной системы и не снижают работоспособность женщины;

- "Больная" - если при объективном обследовании женщины выявлено гинекологическое заболевание.

Результаты профилактического гинекологического осмотра заносятся в амбулаторную карту. Каждую женщину целесообразно осматривать 1 раз в течение года.

Обзор "здоровых" женщин предусматривает сохранение здоровья путем информирования по здоровому образу жизни и периодического профилактического обследования. Эта группа женщин может проходить осмотр 1 раз в год.

В "практически здоровых" женщин обзоры имеют целью проведения профилактических мероприятий, уменьшающих воздействие факторов риска гинекологического заболевания и укрепляют защитные силы организма. Эта группа женщин может проходить профилактический осмотр 1 раз в год.

Задачами динамического контроля "больных" женщин является изучение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболевания органов репродуктивной системы, раннее выявление заболеваний, эффективное их лечение и реабилитация согласно "Нормативов оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно- поликлинических лечебных учреждений ".

3.5. На каждую женщину, которая впервые обратилась в женскую консультацию в связи с жалобами, или по направлению других специалистов, а также для профилактического осмотра заполняют "Медицинскую карту амбулаторного больного (ф 025 / о) с детальным описанием анамнеза, жалоб, результатов анализов и данных гинекологического обследования.

3.6. После сбора анамнеза проводится общее и специальное обследование женщин. Общий осмотр включает пальпацию молочных желез с оценкой их состояния, определение типа и характера оволосения, обзор по органам и системам. При осмотре шейки матки в зеркалах следует осуществить забор материала из 3-х точек на онкоцитологичне исследования и провести пробу Шиллера. Женские консультации должны быть оборудованы микроскопом для срочного выполнения некоторых простых анализов.

3.7. После первого осмотра на второй странице амбулаторной карты больного в "Листке записи заключительных уточненных диагнозов" проставляется дата осмотра, заключительный (уточненный) диагноз записывают в день его установки. При выявлении у одной женщины двух и более гинекологических заболеваний статистический талон заполняют на каждое окончательно установлено заболевание.

3.8. Объем и количество посещений беременной для динамического наблюдения, обследования и лечения гинекологических больных осуществляется согласно "Нормативами оказания медицинской помощи женскому населению по специальности" Акушерство и гинекология "в условиях амбулаторно-поликлинических лечебных учреждений".

На каждую женщину, которая подлежит диспансерному наблюдению, заполняется "Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма ЗО), в котором указывается диагноз заболевания, по поводу которого она поставлена на учет, частоту осмотров, методы обследования и лечения.

3.9. Четкое взаимодействие и преемственность в работе амбулаторных и стационарных учреждений повышает качество медицинской помощи, которая заключается в организации механизма информации относительно этапности проведенного амбулаторного или стационарного лечения и реабилитации, а также осуществлении периодического контроля органами здравоохранения.

4. Организация специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи

4.1. Специализированная лечебно-профилактическая помощь - это вид медицинской помощи, оказываемой врачами, которые имеют соответствующую специализацию и могут обеспечить более квалифицированное консультирование, диагностику и лечение, чем врачи общей практики.

Специализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается в условиях специально предназначенных для этой цели лечебных учреждений с применением современной лечебно-диагностической аппаратуры, инструментария и оборудования.

4.2. Специализированная амбулаторно-поликлиническая акушерско-гинекологическая помощь может предоставляться в условиях:

Женской консультации, в которой есть 8 и более акушерских участков;

Диагностического центра планирования семьи и репродукции человека;

Консультативной поликлиники.

Такой подход к предоставлению акушерско-гинекологической помощи одновременно с дифференциацией медицинской помощи дает возможность развивать процесс интеграции, то есть использовать весь лабораторно-диагностический и врачебный потенциал этих учреждений для отдельных контингентов больных женщин.

4.3. Специализированная помощь оказывается при:

Невынашивании беременности;

Гинекологических эндокринных нарушениях;

Патологии шейки матки;

Бесплодии;

Планировании семьи;

Патологии перименопаузального периода;

4.5. С учетом необходимости обеспечения врачом акушером-гинекологом, который осуществляет специализированный прием, дополнительных методов обследования, время на прием одной пациентки может увеличиваться до 20 минут.

4.6. Специализированная акушерско-гинекологическая помощь, ее формы и объем могут изменяться в процессе развития системы здравоохранения в целом и в отдельных регионах путем определения видов патологии, которые являются ведущими в структуре гинекологической, а также материнской и перинатальной! " заболеваемости и смертности.

4.7. Высокоспециализированная лечебно-профилактическая помощь оказывается врачом или группой врачей, имеющих соответствующую подготовку в области сложных для диагностики и лечения заболеваний, при лечении болезней, требующих специальных методов диагностики и лечения, а также с целью установления диагноза и проведения лечения заболеваний, редко встречаются.

5. Организация амбулаторной акушерско-гинекологической помощи в сельской местности

5.1. Главными направлениями развития акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является создание единой системы медицинской помощи населению путем максимального приближения лекарственной помощи к жительниц села, совершенствование не только форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения, но и медико-социальной помощи.

5.2. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь оказывается в женских консультациях или акушерско-гинекологических. Кабинетах поликлиник районных, центральных районных больниц, сельских врачебных амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП).

5.3. Консультативную помощь сельскому женскому населению обеспечивают городские женские консультации, акушерско-гинекологические кабинеты областных, республиканских поликлиник, консультативные поликлиники (приложение 16).

5.4. В организации гинекологической помощи сельскому населению есть ряд особенностей и общих положений. Так же, как и в городах, большое значение для выявления гинекологических заболеваний у женщин имеют профилактические осмотры. Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, работающих на промышленных, сельскохозяйственных предприятиях и других учреждениях.

5.5. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь осуществляется согласно определенной этапностью:

На I этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь жители села получают на ФАПах, в врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на I этапе, в основном, носит профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным течением беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача-акушера-гинеколога женской консультации РЛ, ЦРБ или выездной врачебной бригады примерно 6-8 раз за весь срок беременности.

На II этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь обитатели села получают на Фапах, во врачебных амбулаториях и участковых больницах (без врача акушера-гинеколога). Амбулаторная работа акушерки на II этапе, в основном, имеет профилактический характер с целью предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний. Практически здоровые молодые женщины с неосложненным общим и акушерским анамнезом, а также неосложненным ходом беременности могут находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая лікаря-акушера-гинеколога женской консультации РБ, ЦРБ или выездной врачебной бригады приблизительно 6-8 раз за весь срок беременности.

На III этапе амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь осуществляют специалисты областных больниц. В ЛПЗ III этапа обеспечивается углубленное выполнение объема медицинского обследования, который не может быть выполнен на предыдущих этапах предоставления медицинской помощи беременным и гинекологическим больным. При необходимости проводится консультативное обследование другими специалистами. После проведенного обследования складывается индивидуальный план наблюдения беременной для медицинского персонала первых двух этапов. Беременные крайне высокой степени акушерского и перинатального риска находятся под динамическим наблюдением специалистов III этапа, которые в необходимых случаях решают вопрос о целесообразности сохранения беременности.

5.6. Сельскому населению комплексную лекарственную акушерско-гинекологическую помощь также оказывают выездные бригады, в состав которых входят врач-акушер-гинеколог, врач-педиатр, врач-терапевт, врач-стоматолог, врач-лаборант.

Выездные бригады осуществляют свою деятельность в соответствии с утвержденным графиком, который предусматривает дату каждого выезда, его продолжительность, место выезда, состав бригады, который утверждается главным врачом ЛПУ и доводятся до сведения руководителей хозяйств, которые несут ответственность за создание условий работы выездной бригады (обеспечение транспортом, доставку женщин и детей к месту работы специалистов).

График выезда бригады медицинских работников также доводят до известную главных врачей ДЛ, заведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами.

Фельдшер и акушерка должны иметь список (реестр) женщин своего участка, подлежащих профилактическим периодическим осмотрам. Согласно графику акушерка участке информирует население о приезде выездной бригады.

5.7. Врач-акушер-гинеколог, который входит в состав выездной бригады, обязан:

Проводить профилактический осмотр женщин с необходимым объемом обследования;

Проводить обследование беременных и гинекологических больных;

Проводить консультирование по вопросам планирования семьи;

Давать при необходимости медицинскую помощь;

Проводить среди населения информационно просветительскую (лекции, беседы, консультирования и др.) работу по вопросам сохранения репродуктивного здоровья.

5.8. Свою деятельность врач-акушер-гинеколог выездной бригады должен отображать в документации того учреждения, где он работает. Выявленных - больных с гинекологической патологией по показаниям необходимо взять на учет с последующими мерами оздоровления. При повторном выезде врач-акушер-гинеколог проверяет выполнение акушеркой ФАПа назначений и рекомендаций

Диагностика беременности

Акушерская терминология

I позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, задний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

II позиция, передний вид затылочного предлежания;

I позиция, передний вид тазового предлежания;

I позиция, задний вид тазового предлежания;

II позиция, передний вид тазового предлежания;

II позиция, задний вид тазового предлежания.

Анамнез женщины

При сб о р е анамнеза выясняют следующие вопросы: 1) паспортную часть: фамилию, имя, отчество, возраст беременной, профессию, адрес, телефон; 2) перенесенные заболевания: в детстве, зрелом возрасте, во время беременности; 3) семейный анамнез ; 4) условия труда и быта ; 5) специальный анамнез: менструальную, половую, детородную и секреторную функции; 6) деятельность смежных органов; 7) протекание данной беременности.

Общий осмотр беременной

В процессе общего осмотра обращают внимание на рост, строение тела, полноту, состояние кожи, форму живота, состояние брюшного пресса, походку, развитие молочных желез и сосков, оволосение лобка. При низком росте чаще наблюдается общеравномерносуженный таз, а высоком – мужской (воронкообразный) таз. «Острая» или «отвислая» форма живота характерна для узкого таза (рис. 1, 2). Матка стоит прямо при продольном положении плода, косо или поперечно – при косом или поперечном положении ребенка. Матка имеет шаровидную форму при многоводии. Наибольшее значение имеет крестцовый ромб Михаэлиса, ограниченный сверху остистым отростком V поясничного позвонка, снизу – верхушкой крестца (место отхождения седалищных мышц), а с боков – задне-верхними выступами подвздошных костей. В норме его форма напоминает четырехугольник, ширина которого 10 см, высота – 11 см, высота верхнего треугольника – 4,5- 5 см. При аномалиях таза происходит изменение формы и размеров ромба Михаэлиса. (рис. 3, 4).

Рис. 1. «Остроконечный живот».

Рис. 2. «Отвислый» живот беременных

Рис. 3. Ромб Михаэлиса при поперечно-суженном тазе.

Рис. 4. Ромб Михаэлиса при кососмещенном тазе.

Наружные измерения

Для того, чтобы иметь представление о величине плода, измеряем размеры живота сантиметровой лентой: окружность живота (рис. 5) в лежачем положении на уровне пупка в конце беременности у этой женщины равняется 110 см, а высота стояния дна матки (рис. 6) над лобком – 37 см. Для определения массы плода необходимо окружность живота умножить на высоту стояния дна матки (110 х 37 = 4070 г). Можно предположить, что у этой беременной родится ребенок с большой массой.

Рис. 5. Измерение окружности живота лентой.

Рис. 6. Измерение высоты стояния дна матки лентой.

При помощи тазомера определим 4 основных размера таза: три поперечных (Д.С. – 26 см, Д.К. – 28 см, Д.Т. – 32 см) и один прямой (К.Э. – 20 см) (рис. 7, 8).

Рис. 7. Измерение поперечных размеров таза.

Рис. 8. Измерение наружной конъюгаты.

Если все или один из них меньше нормы, тогда измеряем дополнительные размеры. Боковая конъюгата таза – расстояние от переднего до заднего верхнего выступа подвздошной кости с одной стороны – в среднем равняется 14 см, косая конъюгата (расстояние от переднего верхнего выступа с одной стороны до заднего верхнего выступа подвздошной кости с другой стороны) – 21 см. Если обе конъюгаты с обеих сторон разной величины (более 1 см), то это указывает на кососуженный таз. Поперечный размер входа в малый таз можно получить, если размер между передне-верхними выступами подвздошных костей разделить на 2 (26 см: 2 = 13 см). Поперечный размер выхода из малого таза (рис. 9) равняется 11 см (расстоянию между седалищными буграми 9 см + 2 см на толщину тканей). Прямой размер выхода из малого таза (рис. 10) соответствует 9 см (расстоянию между нижним краем лобкового сочленения и верхушкой копчика 11 см - 2 см на толщину тканей). Лонный угол – 90-100° (в норме вмещает два и более поперечников пальцев). Угол наклона таза – 50° (угол между плоскостью входа в малый таз и плоскостью горизонта в стоячем положении беременной).

Рис. 9. Измерение поперечного размера выхода из малого таза

Рис. 10. Измерение прямого размера выхода из малого таза

Из таблицы 1 видно, что его величина колеблется в значительных пределах и зависит от положения беременной и нижних конечностей (рис. 11, 12, 13, 14, 15). Величина угла наклона имеет большое значение во время беременности и родов. При больших размерах угла наклона таза во второй половине беременности у часто родящих женщин может образоваться отвислый живот. При небольших размерах угла наклона таза роды проходят быстро, без повреждений плода, влагалища и промежности женщины.

Индекс Соловьева – окружность кисти рук, измеренная сантиметровой лентой на уровне лучезапястного сустава (рис. 16), указывает на толщину костей таза у женщины (чем меньше индекс, тем кости тоньше и таз имеет большую емкость), дает возможность из наружной конъюгаты (20 см) вычислить истинную конъюгату:

а) при индексе 12 см наружной конъюгаты от 20 отнять 8 = 12 см;

б) при индексе 14 см наружной конъюгаты от 20 отнять 9 = 11 см;

в) при индексе 16 см наружной конъюгаты от 20 отнять 10 = 10 см.

Таблица 1

Изменения розмеров угла наклонения таза при разных положениях тела женщины (по И. И. Яковлеву)

№ п/п	Положение тела женщины	Угол наклонения тазу
	Вертикальное (стоячие)	50° -55°
	Полусидячие	20°
	Лёжа с вытягнутыми ногами	48° -50°
	Лёжа с ногами, согнутыми в тазобедреных и коленных суставах	40° -45°
	Лёжа з ногами, согнутыми в тазобедреных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу	20° -25°
	Лёжа с поднятым тазом	15°
	Лёжа с опущеныи кресцом (валик под поясницей) и вытянутыми ногами	50°
	Лёжа с ногами, розогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и опущенными вниз	65°

Рис. 11. Угол наклона таза и поясничный лордоз в стоячем положении (по И. И. Яковлеву). 1. Плоскость входа в малый таз (истинная конъюгата); 2. Наружная конъюгата; 3. Горизонтальная плоскость.

Рис. 12. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с вытянутыми ногами (по И. И. Яковлеву).

Рис. 13. Угол наклона таза у беременной в лежачем положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах (по И. И. Яковлеву).

Рис. 14. Угол наклона таза у беременной в положении с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и максимально подтянутыми к животу (по И. И. Яковлеву).

Рис. 15. Угол наклона таза в положении Вальхера с ногами, разогнутыми в тазобедренных и коленных суставах и спущенными вниз (по И. И. Яковлеву).

Рис. 16. Измерение окружности верхней конечности в области лучезапястного сустава

Наружное акушерское исследование

Наружное акушерское исследование проводится с помощью четырех приемов Леопольда:

Первый наружный прием (рис. 17). Акушер садится справа от беременной, лицом к ней. Ладонные поверхности рук кладет на дно матки, пробует свести между собой ногтевые фаланги пальцев. Благодаря этому приему определяют высоту стояния (срок беременности) и форму дна матки (нормальная, седловидная, двурогая), часть плода, находящуюся на ее дне (если здесь широкая, мягкая часть – ягодички, то предлежание головное или обратно в дне расположена маленькая, твердая часть – головка, то предлежание тазовое). Если пальцы сходятся между собой по центру дна матки – продольное положение плода, сбоку от средней линии – косое, не сходятся совсем, и дно матки расположено ниже пупка – поперечное положение.

Рис. 17. I наружный прием Леопольда

Второй наружный прием (рис. 18). Врач спускает обе руки со дна матки на боковые стенки живота и поочередно, то одной, то другой рукой, осуществляет пальпацию. Если он находит на одной стороне гладкую, широкую, выгнутую поверхность – спинку (слева – первая позиция, справа – вторая позиция), которая повернута кпереди (передний вид) или кзади (задний вид), а на противоположной стороне определяются мелкие подвижные бугры, то это значит, что членоразмещение правильное, плод живой. Если ладони обеих рук размещены параллельно и близко одна к другой – продольное положение, косо – косое положение, далеко одна от другой и ниже пупка – поперечное положение, спинка или затылок головки слева – I позиция или справа – II позиция, спинка повернута кпереди – передний вид или кзади – задний вид. Если круглые связки подходят к матке под острым углом или идут паралллельно друг к другу, то плацента размещается на задней стенке матки, а если они расходятся – на передней стенке матки. Если живот блестит, перерастянут, матка шаровидной или бочковидной формы, определяются колебания жидкости, плод очень плохо пальпируется, следует заподозрить многоводие. Если матка в тонусе, на одной из ее стенок пальпируется резко болезненное тестовидной консистенции опухолевидное выпячивание – преждевременная отслойка плаценты. Если при пальпации живота не удается определить положение, позицию и вид плода из-за болезненного постоянного напряжения матки, контракционное кольцо расположено косо на уровне пупка или выше, можно считать, что у роженицы угроза разрыва матки. Если между затылком и спинкой плода образуется прямой угол, туловище плода смещается от центра к боковой поверхности живота, то можно заподозрить лицевое вставление головки.

Рис. 18. II наружный прием Леопольда

Третий наружный прием (рис. 19). Акушер ладонью и разведенными большим и четырьмя другими пальцами правой руки охватывает и сжимает часть плода, размещенную над входом в малый таз, делает попытку сместить ее в правую или левую сторону, проверяя наличие или отсутствие симптома баллотирования. Если над лобковым сочленением пальпирутся мягкая и широкая часть, то можно заподозрить тазовое предлежание плода, а если твердая и округлой формы – головное вставление ребенка. Если при этом расстояние между большим и указательным пальцами незначительное – сгибательное вставление головки или недоношенный плод, большое – разгибательное предлежание, большой или гигантский ребенок; предлежащая часть твердая – переношенная беременность. Если предлежащая часть движется над симфизом – головка над входом в малый таз смещается после применения силы – прижата к входу, совсем не движется – вставилась в малый таз. Если при первом исследовании головка была неподвижна, а сейчас стала подвижной, дает положительный симптом баллотирования, резко болезненный живот с явлениями раздражения брюшины – произошел разрыв матки. С левой стороны головки пальпируется гладкая поверхность, а с правой стороны неровная – первая позиция плода, если получены противоположные данные – вторая позиция ребенка. Если предлежащая часть после толчка большим пальцем смещается в направлении к указательному пальцу и передает ему толчок, то это указывает, что симптом баллотирования положительный; головка подвижна, находится над входом в малый таз и наоборот – не смещается, тогда это значит, что симптом баллотирования отрицательный, предлежащая часть (наверное, ягодицы) вставилась в полость малого таза.

Рис. 19. III наружный прием Леопольда.

Четвертый наружный прием (рис. 20) исполняется следующим образом: акушер встает лицом к согнутым в коленях ногам беременной и кончиками ладонных поверхностей пальцев обеих рук осторожно и постепенно скользит по боковой части вниз, проникая между ней и плоскостью входа в малый таз, и возвращается назад вверх, проверяя полученные результаты. При поперечном положении плода предлежащая часть на лобковым сочленением не пальпируется и пальцы сходятся между собой. При головном предлежании этот прием дает возможность определить место ее размещения. Если предлежащая часть находится над входом в малый таз, то пальцы обеих рук свободно сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если головка находится высоко над лобковым сочленением, то она дает положительный результат при использовании приема баллотирования: толчок ее, сделанный правой рукой, направляет головку влево, и она передает толчок левой руке (простое баллотирование), после этого быстро возвращается на прежнее место и иногда передает толчок правой руке (двойное баллотирование). Если предлежащая часть прижата ко входу в малый таз, то пальцы обеих рук после применения небольшого усилия сходятся под ней, а когда возвращаются назад – расходятся. Если предлежащая часть вставилась малым сегментом в плоскость входа в малый таз, то пальцы, продвигаясь книзу, сходятся, но полностью сойтись уже не могут из-за фиксированной небольшой части головки, а возвращаясь назад – расходятся. При головке, которая вставилась большим сегментом в плоскость входа в малый таз, руки при продвижении вниз расходятся, а возвращаясь назад – сходятся. Когда головка находится высоко над входом, прижата к входу, или вставилась малым сегментом в плоскость входа, можно получить представление о размерах головки, о месте размещения затылка и лица. Например, затылок головки повернут влево и спереди – первая позиция, передний вид; лицо влево и спереди – вторая позиция, задний вид. Кроме этого, благодаря четвертому приему, можно определить наличие угла между затылком и спинкой плода, на основании чего можно заподозрить лицевое вставление головки в плоскость входа в малый таз.

Рис. 20. IV наружный прием Леопольда.

Дополнительные методы наружного акушерского исследования.

В тех случаях, когда нельзя точно определить позицию плода, используют следующие дополнительные приемы: 1) одной рукой нажимают на дно матки, чтобы спинка плода сильнее согнулась, а другой осуществляют пальпацию (рис. 21); 2) осторожно втискивают концы пальцев обеих рук в боковые поверхности живота – сопротивление значительно больше там, где находится спинка плода, и меньше со стороны мелких частей (рис. 22); 3) одной рукой охватывают дно и боковую стенку матки, а концы четырех пальцев другой руки втискивают в противоположную сторону живота: со стороны спинки плода чувствуется большее сопротивление передней брюшной стенки, чем там, где размещены конечности (рис. 23); 4) для улучшения пальпации спинки плода вторым приемом наружного акушерского исследования ассистент продвигает руку за матку и отклоняет ее к передней брюшной стенке; 5) дляпроведениясравнительной оценкии уточнения предлежания плода мы проводим двумя руками одновременно третий прием наружного акушерского исследования, захватывая две части ребенка, находящиеся над симфизом и возле дна матки (рис. 24).

Рис. 21. Определение позиции плода после нажатия на дно матки.

Рис. 22. Пальпация спинки плода ладонными поверхностями обеих рук

Рис. 23. Определение позиции плода нажатием на дно матки одной рукой и втискиванием кончиков пальцев в брюшную стенку беременной

Рис. 24. Определение предлежащей части плода двумя руками одновременно

Внутреннее акушерское исследование

Влагалищное исследование обязательно проводится в таких случаях: первое – в момент приема беременной в стационар; второе – после отхождения околоплодных вод или в начале родовой деятельности; третье – при смене акушерской ситуации; четвертое – в начале второго периода родов; пятое – после удаления детского места.

Внутреннее акушерское исследование дает информацию о состоянии половых путей до начала родов, наличии экзостозов, костных опухолей, деформации малого таза, динамике раскрытия шейки матки, наличии плодового пузыря, механизме вставления и прохождения родовым каналом предлежащей части плода, травматических повреждениях шейки матки, влагалища или промежности.

Методика влагалищного исследования

Перед влагалищным исследованием проводится опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Женщину ложат на кресло или кровать Рахманова с согнутыми тазобедренными и коленными суставами и раздвинутыми бедрами. Проводится мытье и дезинфекция рук акушера и наружных половых органов роженицы.

Сначала проводится осмотр в зеркалах. После этого большим и указательным пальцами левой руки раздвигают срамные губы, осматривают остатки девичьей плевы, половую щель, клитор, наружное отверстие уретры, состояние бартолиновых желез, вход во влагалище, состояние мочеполовой диафрагмы (рис. 25).

Рис. 25. Определение состояния мочеполовой диафрагмы (по А. Е. Мандельштаму).

В половую щель сначала вводят средний палец правой руки, нажимают на промежность и вводят указательный палец этой руки, определяют состояние леваторов (рис. 26), наличие мышечных рефлексов; продвигают оба пальца во влагалище, определяют его ширину, растяжимость, складчатость, состояние уретры, мочевого пузыря (рис. 27), выраженность и болезненность сводов и шейки матки. Определяют форму тела матки, срок беременности, состояние шейки матки, раскрытие наружного и внутреннего зева (рис. 28, 29, 30), отношение шейки к симфизу и крестцу, готовность шейки матки к родам, состояние плодового пузыря: целый, разорванный частично или полностью, высокий надрыв, воды отошли или нет, предлежащую часть, отношение ее нижнего полюса к лобковому сочленению и мысу (рис. 31). Определяют высоту лонного сочленения (рис. 32), терминальную линию, мыс, крестец и его углубление (свободное, заполненное), выпячивание в полость таза седалищных бугров и выступов (рис. 33, 34), наличие экзостозов, костных опухолей. Осторожно дают характеристику крестцово-копчикового сочленения: неподвижное, подвижное (рис. 35). При отсутствии плодового пузыря можно определить консистенцию костей черепа, швов, родничков, каким сегментом головка вставилась в малый таз. Если на головке под симфизом пальпируется большой родничок (ромбовидной формы), от которого отходят лобный, два коронарных и сагиттальный швы, то плод находится в заднем виде (рис. 36). Продвигаясь по стреловидному шву вверх и в правую сторону, можно определить, что головка размещена в левом косом размере таза (рис. 37).

Рис. 26. Определение состояния влагалища и промежности (по А. Е. Мандельштаму).

Рис. 27. Определение состояния уретры и мочевого пузыря (по А. Мажбицу).

Рис. 28. Шейка матки сформирована

Рис. 29. Шейка матки укорочена.

Рис. 30. Шейка матки сглажена

Рис. 31. Определение отношения головки к симфизу.

Рис. 32. Измерение высоты симфиза

Рис. 33. Исследование седалищного бугра

Рис. 34. Исследование ости седалищной кости

Рис. 35. Определение подвижности копчика

Рис. 36. Определение большого родника при заднем виде затылочного вставления головки

Рис. 37. Исследование сагиттального шва указательным пальцем левой руки

Рис. 38. Исследование малого родничка указательным пальцем правой руки

Если сагиттальный шов заканчивается небольшим треугольной формы малым родничком, от которого отходят два шва, то акушер имеет дело с передним видом второй позиции затылочного вставления (рис. 38). Проводят измерение диагональной конъюгаты; для этого дотрагиваются до мыса кончиком среднего пальца, отмечают указательным пальцем наружной руки место на внутренней руке, касающейся нижнего края симфиза, вынимают пальцы из влагалища и измеряют тазомером это расстояние. В норме этот размер соответствует 12,5- 13,0 см. От полученного результата вычитают 1,5- 2 см и получают размер истинной конъюгаты.

При определении каких-либо патологических изменений во влагалище или шейке матки после выделения плаценты проводят осмотр с помощью зеркал и подъемников.

Дополнительные методы обследования

Амниоскопия . При подозрении на гипоксию внутриутробного плода с помощью оптической системы через шейку матки и целые плодовые оболочки осматривают предлежащую часть плода, прозрачность и содержимое околоплодных вод.

Рентгенография . Проводится при подозрении на аномалии развития плода, наличие экзостозов или опухолей костей таза.

Тококардиогистерография. Позволяет одновременно регистрировать сердцебиение плода и сократительную активность матки.

Ультрасонография . Позволяет определить сердечные сокращения с 7 недель, движения тела – с 8 недель, конечностей – с 9 недель, проводить регистрацию увеличения размеров плода, локализацию, размеры и зрелость плаценты, диагностировать аномалии развития детского места и плода (рис. 39), идентифицировать многоплодную беременность, аномалии развития и опухоли матки, полигидроамнионов, олигогидроамнионов, посторонние тела (внутриматочную спираль) в матке.

Рис. 39. Принцип эхокардиографии (по Фишеру).

ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ

Современное социально-экономическое положение в нашей стране привело к существенному падению уровня самовоспроизводства населения, хотя приоритетность материнства и детства декларируется у нас уже в течение по крайней мере 30 лет. Рождаемость в России снижалась и в годы Советской власти, но проблема особенно обострилась после распада СССР в связи с отделением азиатских республик. Сложившееся положение заставляет обращать пристальное внимание на сохранение репродуктивного здоровья наших соотечественников, улучшение социальной и медицинской помощи беременным и детям.

Проблемы репродуктивного здоровья женщин в России следующие.

Рост числа заболеваний с хроническим и рецидивирующим течением (болезней системы кровообращения, нервной системы, мочеполовых органов, инфекционных болезней).

Рост числа злокачественных заболеваний, при этом у женщин ведущее место занимают злокачественные опухоли репродуктивной системы.

Рост числа заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), сифилиса и СПИДа, ВИЧ-инфекций беременных как результата наркомании.

Проблемы рождаемости в России следующие.

Суммарный показатель рождаемости (число родившихся на 1 женщину в течение жизни) не превышает 1,3, тогда как необходимые его значения для нормального воспроизводства населения - 2,14-2,15.

Резко сокращается число нормальных родов, удельный вес которых составляет в Москве около 30%, а по России - не более 25%.

Каждый третий рожденный ребенок имеет отклонения в состоянии здоровья, сохраняется высокий уровень младенческой смертности (17%о). В России ежегодно появляются на свет более 50 тыс. детей с врожденными пороками развития (ВПР), а число больных с ВПР достигает 1,5 млн.

В соответствии с данными ВОЗ ежегодно с ВПР рождаются 200 тыс. детей (3-5% от числа живых новорожденных), причем у 20% из них отмечаются множественные аномалии.

Материнская смертность в РФ за последнее десятилетие имеет тенденцию к снижению и составляет 33-34 на 100 тыс. живорождений.

В развивающихся странах при недостаточной медицинской помощи материнская и младенческая заболеваемость и смертность в десятки раз выше, чем в развитых. Если в Европе средний уровень материнской смертности составляет 10 на 100 тыс. живорождений, а в США - 5, то на Африканском континенте - 500 на 100 тыс. живорождений.

Проблема абортов в России имеет национальный характер, особенно на фоне низкой рождаемости: из 10 беременностей 7 завершаются абортами и только около 3 - родами; сохраняется высокий уровень осложнений после абортов - около 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, эндокринными нарушениями, невынашиванием беременности, бесплодием.

Аборт остается самым частым методом регуляции рождаемости в стране (в 2002 г. было 1 млн 782 тыс. абортов). Российская Федерация занимает одно из первых мест по уровню абортов в мире; ее опережает лишь Румыния, стоящая на первом месте. Если сравнивать Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, число абортов на 100 родов в России иногда превышает соответствующий показатель других стран в 5-10 раз и более. Однако начиная с 1990 г. происходило постоянное снижение уровня зарегистрированных абортов, за 10 лет как абсолютное число абортов, так и число абортов на 1000 женщин фертильного возраста сократилось вдвое. Поскольку годовое число рождений в стране также сокращалось, соотношение аборты/ро- ды изменилось не так сильно: 191,9 аборта на 100 родов в 1996 г. и 156,2 аборта на 100 родов в 2000 г. Каждая женщина в Российской Федерации в среднем делает от 2,6 до 3 абортов. Прямо пропорциональна количеству перенесенных женщиной абортов частота осложнений после них

(инфекционно-воспалительные заболевания гениталий - они могут возникать как в раннем, так и в отдаленном периоде у 10-20% женщин; эндокринологические осложнения - в основном в более отдаленные сроки - у 40-70% женщин и др.).

Материнская смертность во многом обусловлена абортами, удельный вес которых в структуре материнской смертности составляет около У з случаев (рис. 1).

Рис. 1. Аборты в структуре материнской смертности

Несмотря на определенное снижение частоты материнской смертности за последнее десятилетие, доля абортов в структуре материнской смертности продолжает оставаться высокой. Следует отметить, что за годы проведения специальной программы планирования семьи в России удалось добиться существенного снижения частоты криминальных абортов.

Около 15% супружеских пар страдают бесплодием, в структуре бесплодного брака 50-60% составляет женское бесплодие.

Большую проблему представляет невынашивание беременности (10-25% всех беременностей). Ежегодно самопроизвольно прерывается около 17тыс. беременностей, 5-6% родов происходят преждевременно. Рождается около 11 тыс. недоношенных детей, их выживание обеспечивает лишь применение дорогостоящих медицинских технологий.

Среди подростков распространены наркомания, алкоголизм, токсикомания, ЗППП, СПИД, туберкулез, хронические соматические заболевания.

Результаты Всероссийской диспансеризации детей в 2002 г. подтвердили негативные тенденции в динамике состояния их здоровья, сформировавшиеся за прошедший десятилетний период: снижение доли здоровых детей (с 45,5 до 33,9%) при одновременном увеличении вдвое удельного веса детей, имеющих хроническую патологию и инвалидность. Ежегодный прирост заболеваемости у подростков составляет 5-7%.

В 2002 г. распространенность алкоголизма среди подростков оказалась самой высокой за последние 10 лет. Численность подростков, злоупотребляющих алкоголем, составила 827,1 на 100 тыс., что выше соответствующего уровня среди населения в целом в три раза (МЗ РФ, 2003). Национальным бедствием становится наркомания молодежи. Несовершеннолетние составляют половину токсикоманов и наркоманов. По данным МЗ РФ (2003), зарегистрировано свыше 52 тыс. больных ЗППП в возрасте до 17 лет, но эта цифра явно расходится с реальной по причине несовершенства отечественного учета (в США ежегодно регистрируется около 520 тыс. случаев ЗППП у подростков).

Количество абортов в России составляет около 40 на 1 тыс. подростков 15-19 лет и является одним из самых высоких в мире.

Таким образом, проблемы охраны репродуктивного здоровья населения в условиях экономического и демографического кризиса выходят за пределы здравоохранения и приобретают характер первостепенных задач национальной политики.

АМБУЛАТОРНАЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Основным амбулаторным учреждением, оказывающим акушерскогинекологическую помощь, является женская консультация, которая может быть самостоятельным учреждением или входить в состав поликлиники, больницы, медико-санитарной части или родильного дома.

Женские консультации строят свою работу по принципам:

Территориального обслуживания, при котором лечебно-профилактическая помощь оказывается женщинам, проживающим на

определенной территории; при этом не исключается свободный выбор врача пациентами;

Цехового обслуживания, когда помощь оказывается работницам определенных промышленных (агропромышленных) предприятий;

Территориально-цехового обслуживания.

Женская консультация обязана прежде всего оказывать лечебно-диагностическую акушерско-гинекологическую помощь; проводить профилактические мероприятия, направленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний, а также работу по контрацепции и профилактике абортов, санитарно-просветительную работу, направленную на формирование здорового образа жизни женщин; обеспечивать женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства.

С учетом вышеизложенного женские консультации организуют и осуществляют:

Профилактические гинекологические осмотры;

Динамическое наблюдение за беременными, родильницами, гинекологическими больными, женщинами, применяющими внутриматочные и гормональные контрацептивы, при необходимости - амбулаторную лечебно-диагностическую помощь;

Работу по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности;

Акушерско-гинекологическую (в том числе и неотложную) помощь непосредственно в женской консультации и на дому;

Специализированную акушерско-гинекологическую помощь, при необходимости - обследование и лечение врачами других специальностей;

Выявление женщин, нуждающихся в госпитализации, и направление их для обследования и лечения в стационар по профилю;

Проведение реабилитационных мероприятий, выявление женщин, нуждающихся в санаторно-курортном лечении;

Экспертизу временной нетрудоспособности и выдачу листков нетрудоспособности (справок), а также направление в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию лиц со стойкой утратой трудоспособности;

Разработку мероприятий по охране труда и здоровья работниц совместно с администрацией предприятий;

Социально-правовую помощь в соответствии с законодательными и другими нормативными актами (консультации юриста);

Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала консультации.

Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов - акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта - и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам.

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации. В них организуются специализированные виды акушерско-гинекологической помощи. Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) привлекаются опытные врачи - акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку. Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи при:

Невынашивании беременности;

Экстрагенитальных заболеваниях (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.);

Гинекологических заболеваниях у подростков до 18 лет;

Бесплодии;

Патологии шейки матки;

Планировании семьи;

Гинекологических эндокринологических патологиях. Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспансерному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в связи с чем важна ранняя явка пациенток (до 11-12 нед беременности). При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности у больных с экстрагенитальными заболеваниями или у женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. При первом обращении беременной в женскую консультацию на нее заводят «Индивидуальную карту беременной и родильницы», куда вносят все данные наблюдения.

В первой половине беременности женщина посещает врача один раз в месяц, во второй - два раза в месяц. Женщины группы высокого риска должны посещать врача олин раз в 10 дней. Узаконенными профилактическими государственными мерами является проведение у беременных реакции Вассермана, определение в сыворотке крови австралийского антигена, НС^-антител и антител к ВИЧ (три раза за беременность - в первой, второй половине и после 36 нед беременности).

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся следующие (рис. 2).

Рис. 2. Факторы риска неблагоприятного исхода беременности

Степень риска определяется суммой баллов. Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода рекомендуется использовать гравидограмму (см. ниже), в которой регистрируются основные показатели клинического и лабораторного обследования беременных.

Для пренатальной диагностики врожденной и наследственной патологии осуществляются скрининговые обследования по следующей схеме.

Пренатальная диагностика I уровня (проводится в женской консультации).

1. Трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование:

В 10-14 нед (оценка толщины воротникового пространства плода);

В 20-24 нед (выявление пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней плода);

В 30-34 нед беременности (выявление ВПР с поздним проявлением, функциональная оценка состояния плода).

2. Исследование уровня не менее двух биохимических маркеров врожденной патологии плода:

Плазменного протеина, связанного с беременностью (PAPP-А) и хорионического гонадотропина (β -ХГ) в 11-13 нед;

- α -фетопротеина (АФП) и β -ХГ в 16-20 нед.

Пренатальная диагностика II уровня (проводится в пренатальном центре).

1. Медико-генетическое консультирование беременных с риском поражения плода.

2. Комплексное обследование беременных:

Ультразвуковое исследование, при необходимости - допплерометрия, цветовое допплерографическое картирование;

По показаниям - кардиотокография;

По показаниям - инвазивные методы пренатальной диагностики (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим генетическим анализом клеток плода.

3. Выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии плода и рекомендации семье.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстрагенитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности пациентка госпитализируется в отделение патологии беременности, целесообразна госпитализация в специализированные родовспомогательные учреждения.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание

стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях). Дневной стационар обычно имеет 5-10 коек (акушерские и гинекологические), может работать в одну-две смены и оказывать помощь следующих видов. Акушерская помощь в следующих случаях:

При ранних токсикозах;

При угрозе прерывания беременности;

При гестозах (водянка беременных);

Медико-генетическое обследование;

Оценка состояния плода;

При плацентарной недостаточности;

Немедикаментозная терапия (иглорефлексотерапия и др.);

Экстрагенитальные заболевания (гипертензия, анемия и др.) Гинекологическая помощь:

Малые гинекологические операции и манипуляции (мини-аборты, лечение патологии шейки матки, полипэктомия и др.);

Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и других гинекологических заболеваний, не требующих госпитализации.

В 30 нед беременности женщина получает дородовый и послеродовый отпуск единовременно продолжительностью 140 календарных дней, при осложненных и оперативных родах он увеличивается на 16 календарных дней (до 156 дней). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается с 28 нед беременности, при этом общая продолжительность отпуска - 180 дней.

СТАЦИОНАРНАЯ АКУШЕРСКАЯ ПОМОЩЬ

Организация работы в акушерских стационарах осуществляется по единому принципу в соответствии с принятыми в России положениями. Общую врачебную помощь оказывают в участковой больнице с акушерскими койками; квалифицированную врачебную помощь - в районных, центральных районных больницах, городских родильных домах; многопрофильную квалифицированную и специализированную - в родильных отделениях многопрофильных больниц, акушерских отде-

лениях областных больниц (ЦРБ), межрайонных акушерских отделениях на базе крупных ЦРБ, в перинатальных центрах.

Основные качественные показатели работы родильного дома: материнская заболеваемость и смертность; перинатальная заболеваемость и смертность; родовой травматизм детей и матерей. Важным показателем работы родильного дома является показатель гнойно-септических инфекций (ГСИ) родильниц и новорожденных (рис. 3) - послеродовые гнойно-септические осложнения в течение 1 мес после родов.

Рис. 3. Заболеваемость ГСИ в родильных домах г. Москвы за период 1995-2004 г.

Акушерский стационар имеет следующие основные подразделения:

Приемно-пропускной блок;

Родовое отделение с операционным блоком;

Физиологическое (первое) акушерское отделение (50-55% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) патологии беременных (25-30% от общего числа акушерских коек);

Отделение (палаты) для новорожденных в составе физиологического и обсервационного акушерских отделений;

Обсервационное (второе) акушерское отделение (20-25% от общего числа акушерских коек);

Гинекологическое отделение (25-30% от общего числа коек родильного дома).

В родильных домах имеются лаборатории, лечебно-диагностические кабинеты (физиотерапевтический, функциональной диагностики и т.д.).

Приемно-пропускной блок предназначен для первичного обследования беременных и рожениц с направлением их в физиологическое или обсервационное отделение или переводом в специализированный стационар по показаниям.

Родовое отделение состоит из предродовых палат, палаты интенсивного наблюдения, родовых палат (родильных залов), операционного блока. Основные палаты родового отделения должны дублироваться, чтобы работа в них чередовалась с санитарной обработкой. Более современной является боксовая система организации родового отделения. Операционный блок состоит из большой операционной с предоперационной и наркозной, малой операционной.

Послеродовое отделение характеризуется обязательным соблюдением цикличности при заполнении палат, т.е. родильницы поступают в палату в один день с последующей их одновременной выпиской.

Отделение патологии беременности предназначено для госпитализации беременных с экстрагенитальными заболеваниями, осложнениями беременности, отягощенным акушерским анамнезом. В отделении работают акушеры-гинекологи, терапевт, окулист; имеется кабинет функциональной диагностики (УЗИ, КТГ).

Обсервационное (второе) акушерское отделение представляет собой в миниатюре самостоятельный родильный дом с соответствующим набором помещений. Показания для госпитализации в обсервационное отделение определены Приказом? 345 и включают в себя: лихорадку неясной этиологии (>37,5 °С), ОРВИ, неконтагиозные кожные заболевания, пиелонефриты, сифилис в анамнезе, кольпиты и другие инфекционные осложнения, не являющиеся высококонтагиозными, носительство HCV-антител, недостаточное обследование пациентки и др.; после родов - гнойно-септические осложнения (эндометриты, расхождения швов, маститы), ГСИ-подобные заболевания (лохиометра, субинволюция матки), пиелонефриты и др.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Важнейшим показателем качества и уровня организации охраны здоровья матери и ребенка является материнская смертность.

ВОЗ определяет понятие материнской смертности как смерть женщины во время беременности, родов или в течение 42 дней после окончания беременности независимо от причин, связанных с протеканием беременности или ее ведением, не связанных с несчастными случаями. Общепринято вычислять материнскую смертность в абсолютных числах смертей беременных, рожениц или родильниц на 100 тыс. родов живыми новорожденными.

Материнскую летальность классифицируют следующим образом.

1. Смерть, непосредственно вызванная акушерскими причинами, т.е. наступившая вследствие акушерских осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также в результате неправильной тактики лечения.

2. Смерть, косвенно обусловленная акушерской причиной, т.е. наступившая в результате существовавшей ранее болезни, прямым образом не связанной с беременностью или другими акушерскими причинами, но проявления которой были усилены физиологическими эффектами беременности.

3. Случайная смерть, не связанная с беременностью, родами, послеродовым периодом или их осложнениями и лечением.

Таким образом, показатель материнской смертности позволяет полностью оценить человеческие потери от абортов, внематочной беременности, акушерской и экстрагенитальной патологии в течение всего периода гестации и послеродового периода.

Ежегодно беременность наступает у 200 млн женщин в мире, у 140 млн она заканчивается родами, примерно у 500 тыс. женщин - смертью.

В большинстве индустриально развитых стран показатель материнской смертности - ниже 10 на 100 тыс. родов живыми новорожденными. Наиболее низок (в пределах 1-2) он в странах с высоким социальноэкономическим уровнем (Канада, Швеция, Бельгия, Люксембург, Исландия, Дания, Швейцария).

Значительное снижение показателя материнской смертности началось примерно с середины 30-х годов прошлого столетия (тогда он равнялся 500). Главными факторами, определившими падение показателя материнской смертности почти в 100 раз, являются:

Рост социально-экономического уровня;

Гигиенические факторы;

Успехи в профилактике и лечении инфекционных заболеваний;

Создание перинатальных центров;

Выявление пациенток групп риска развития осложнений во время беременности и родов;

Улучшение дородового ведения;

Совершенствование служб крови;

Развитие фармацевтики.

В развивающихся странах в структуре причин материнской смертности доминируют сепсис, акушерские кровотечения, послеабортные осложнения и гестозы. В высокоразвитых странах в структуре причин материнской летальности главными являются легочные эмболии, гипертензивные состояния у беременных, внематочная беременность. На долю кровотечений и сепсиса приходится 5-10%.

В РФ показатель материнской смертности остается достаточно высоким и составляет в последние годы 33-34 на 100 тыс. живорожденных. Это в пять раз выше, чем в США, Англии, Франции, Германии, и в 15-20 раз выше, чем в Канаде, Швеции и Швейцарии. Анализ структуры причин материнской смертности в России свидетельствует зачастую о недостаточной квалификации акушеров-гинекологов, а акушерские стационары не всегда имеют необходимые возможности для оказания всесторонней квалифицированной помощи при тяжелых акушерских осложнениях.

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ СМЕРТНОСТЬ

И ПУТИ ЕЕ СНИЖЕНИЯ

Перинатальная смертность оценивается за период с 28 нед беременности (антенатальная гибель), во время родов (интранатальная) и за период новорожденности в течение первых семи дней (168 ч) после рождения. Перинатальная смертность рассчитывается на 1000 новорожденных (в промилле). Показатели перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей принято анализировать отдельно.

Погибшие анте- и интранатально - мертворожденные - включаются в понятие «мертворождаемость», а умершие в первые семь суток - в «раннюю неонатальную смертность».

Перинатальная смертность учитывается во всех странах. В развитых странах Европы она составляет 1-3%о, в России - около 16%о, в Москве - 6-7%.

Для правильного исчисления перинатальной смертности важной является унификация таких понятий, как живорождение, мертворождение, определение массы тела ребенка при рождении.

1. Живорождение.

Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана ли пуповина и отделилась ли плацента).

2. Мертворождение.

Мертворождением является смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от про-

должительности беременности. На смерть указывает отсутствие у плода после такого отделения дыхания или любых других признаков жизни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).

3. Масса при рождении.

Массой при рождении считается результат первого взвешивания плода или новорожденного, зарегистрированный после рождения. Новорожденные (плоды), родившиеся с массой тела до 2500 г. считаются плодами с низкой массой при рождении; до 1500 г - с очень низкой; до 1000 г - с экстремально низкой.

4. Перинатальный период.

Перинатальный период начинается с 28 нед беременности, включает период родов и заканчивается через 7 полных дней жизни новорожденного.

Согласно приказу от 1992 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», действующему в РФ, в органах ЗАГС регистрации подлежат:

Родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более), включая новорожденных с массой тела менее 1000 г - при многоплодных родах;

Все новорожденные, родившиеся с массой тела с 500 до 999 г, также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили более 168 ч после рождения (7 сут).

В целях международной сопоставимости отечественной статистики при расчете показателя перинатальной смертности используется число плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более).

В отраслевую статистику перинатальной смертности в соответствии с рекомендациями ВОЗ включаются все случаи рождения плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (или, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более).

На каждый случай смерти в перинатальном периоде заполняется «Свидетельство о перинатальной смерти». Плоды, родившиеся с массой тела 500 г и более, подлежат патологоанатомическому исследованию.

Ведущее место среди причин перинатальной смертности в России занимает патология, отнесенная в МКБ-10 в группу «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде»: внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах - 40%, синдром дыхательных расстройств (СДР) - 18%, ВПР - 16%. Однако если основными причинами мертворождаемости являются внутриматочная гипоксия и асфиксия в родах и врожденные аномалии (до 90% случаев - по этим двум причинам), то спектр причин ранней неонатальной смертности более широкий:

СДР - 22%;

Врожденные аномалии - 14%;

Внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния - 23%;

Внутриутробная инфекция (ВУИ) - 18%.

Структура причин перинатальной смертности в г. Москве:

Внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах - 47%;

ВПР - 16%;

ВУИ - 10,6%;

СДР - 10,4%;

ВЖК - 8,3%.

В структуре причин мертворождаемости внутриутробная гипоксия и асфиксия, а также ВПР остаются ведущими в течение многих лет, причем их число изменяется незначительно.

Для оценки уровня оказания акушерской и реанимационной помощи новорожденным имеет значение структурное соотношение мертворождаемости и ранней неонатальной смертности среди всех перинатальных потерь. 45-50% последних в крупных акушерских стационарах составляют мертворожденные. Увеличение их доли при одном и том же уровне перинатальных потерь может указывать на недостаточную антенатальную охрану плода и недочеты в ведении родов. По данным г. Москвы, к основным, так называемым «материнским», причинам, вызвавшим гибель плодов, относятся:

При антенатальной гибели - плацентарная недостаточность (гипоплазия плаценты, вирусное и бактериальное поражение плаценты); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и нарушения в состоянии пуповины;

При интранатальной гибели - осложнения родов.

Среди «материнских» причин высока доля заболеваний матери, не связанных с беременностью, т.е. тяжелой экстрагенитальной патологии.

В настоящее время обращает на себя внимание тенденция к снижению доли интранатальной гибели плодов в структуре мертворождаемости (по статистике 5-20%), что связано с широким внедрением в акушерскую практику мониторного контроля при родах, расширением показаний к кесареву сечению в интересах плода, использованием современных методов ведения родов у женщин с высоким риском перинатальной патологии.

Более 70% всех перинатальных потерь составляют плоды мужского пола.

В России каждый случай смерти принято разбирать с точки зрения ее предотвратимости, при этом, по российской статистике, на каждый вариант (предотвратимая, непредотвратимая и условно предотвратимая) приходится по 1 / 3 всех случаев. В России условно предотвратимыми считаются все случаи перинатальной смертности, для устранения причин которых учреждение не располагает соответствующими возможностями.

Снижение перинатальной смертности и заболеваемости является чрезвычайно важной задачей ученых, организаторов здравоохранения, практикующих специалистов: акушеров-гинекологов, неонатологов, генетиков.

Социальные факторы, способствующие перинатальной патологии:

Неблагоприятная экологическая обстановка;

Производственные вредности;

Низкий экономический уровень семей и неадекватность питания;

Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания);

Недостаточный уровень мероприятий по планированию семьи, не снижающаяся частота абортов;

Психологическая обстановка в стране;

Миграционные процессы, иногда - невозможность оказания квалифицированной медицинской помощи беременным и роженицам.

Медицинские аспекты снижения перинатальной смертности:

Сохранение репродуктивного здоровья девочек-подростков;

Планирование семьи, предотвращение абортов;

Предгравидарная подготовка;

Наблюдение с ранних сроков гестации;

Современная пренатальная диагностика;

Совершенствование лабораторной диагностики;

Диагностика инфекционных заболеваний и внутриутробной инфекции;

Профилактика резус-конфликтов;

Лечение экстрагенитальных заболеваний;

Медико-генетическое консультирование;

· Акушерско-гинекологическая помощь - лечебно-профилактическая помощь, оказываемая женщинам при беременности, родах, гинекологических заболеваниях, в вопросах планирования семьи, а также при профилактическом наблюдении.

· Социально-гигиеническое значение А.-г. п. определяется ее огромной ролью в сохранении здоровья женщины во все периоды ее жизни, снижении материнской и перинатальной смертности, гинекологической заболеваемости, абортов, увеличении средней продолжительности жизни.

· Основными учреждениями, оказывающими А.-г. п. являются родильный дом, объединенный с женской консультацией, родильное и гинекологическое отделения многопрофильной больницы, гинекологические больницы, акушерско-гинекологические клиники медицинских вузов, научно-исследовательские институты акушерско-гинекологического профиля, женские консультации или гинекологические кабинеты, входящие в состав поликлиник и медсанчастей. В сельской местности А.-г. п. осуществляется в родильных отделениях областных, центральных районных и участковых больниц (см. Больница) и на фельдшерско-акушерских пунктах.

· Как правило, акушерско-гинекологическая помощь организуется по территориально-участковому принципу. Территория деятельности учреждения определяется соответствующим органом здравоохранения.

· Для оказания амбулаторной помощи всему населению по месту жительства устанавливаются одна должность врача и одна должность акушерки на 6000 взрослого населения, а при наличии в его составе свыше 55% женщин?Ч на 3300 женщин старше 15 лет. Для обслуживания женщин, работающих на промышленных предприятиях, предусмотрена 1 должность акушера-гинеколога на 2500 женщин при наличии на предприятии не менее 1000 женщин.

· В стационаре круглосуточное наблюдение осуществляется врачебным, средним и младшим медперсоналом (1 акушер-гинеколог на 15 коек). Однако руководители органов и учреждений здравоохранения могут в пределах фонда заработной платы изменять штаты, а также устанавливать индивидуальные нормы нагрузки с учетом задач и конкретных особенностей региона.

· Работа акушерско-гинекологических учреждений организуется в тесной связи с территориальными поликлиниками для взрослого и детского населения, стационарами, службой скорой медицинской помощи, медико-генетической консультацией и другими медицинскими учреждениями.

· Основным методом работы учреждений, оказывающих А.-г. п., является диспансеризация. Диспансеризация беременных осуществляется дифференцированно в зависимости от принадлежности женщин к той или иной группе риска перинатальной патологии. Особое внимание уделяют улучшению условий труда, быта и питанию беременных.

· Гинекологическая помощь направлена на выявление, диагностику и профилактику гинекологических заболеваний, которые устанавливаются, как правило, при обращении женщин к акушеру-гинекологу или в смотровой кабинет поликлиники, а также при проведении профилактических осмотров.

· В большинстве случаев лечение, а также малые гинекологические операции и манипуляции проводят амбулаторно.

· Развиваются специализированные виды А.-г. п. по невынашиванию беременности, гинекологической эндокринологии, бесплодию и экстрагенитальной патологии. Создаются медико-генетические консультации «Брак и семья», а также перинатальные центры. Важное значение имеет работа по планированию семьи, гигиеническому воспитанию и пропаганде здорового образа жизни.

· Женская консультация - структурное подразделение родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, предназначенное для оказания амбулаторной акушерско-гинекологической помощи и диспансеризации женщин во время беременности, после родов, а также женщин с заболеваниями и аномалиями половых органов.

· С целью охраны здоровья женщин и их будущих детей врачи Ж. к. оказывают квалифицированную акушерско-гинекологическую помощь населению, проводят комплекс лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению осложнений беременности, послеродовых гинекологических заболеваний, внедряют в практику современные методы профилактики заболеваний и лечения беременных женщин и гинекологических больных, среди которых восстановительное лечение женщин с заболеваниями половых органов, включающее комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий, направленных на восстановление здоровья и специфических функций женского организма. Ж. к. осуществляют психопрофилактическую подготовку беременных к родам, организуют и проводят массовые профилактические осмотры женщин, санитарно-просветительскую работу среди них, оказывают социально-правовую помощь в соответствии с законодательством об охране здоровья матери и ребенка. Под особый контроль акушеры-гинекологи Ж. к. берут беременных с хроническими экстрагенитальными заболеваниями, акушерской патологией, отягощенным анамнезом и др. При возникновении или обострении заболевания, а также развитии тяжелых форм акушерской патологии женщин госпитализируют в отделения патологии беременности.

· В женских консультациях выявляют и проводят лечение гинекологических заболеваний как при обращениях за медпомощью, так и при проведении медосмотров. Женщинам разъясняют цель и задачи профилактических осмотров, значение своевременного их проведения и необходимость выполнения советов врача. Каждая женщина должна быть обязательно осмотрена ежегодно, желательно- 2 раза в год. Ведется работа по профилактике абортов путем широкого внедрения современных методов и средств предупреждения нежелательной беременности, а также индивидуального гигиенического воспитания.

· Условиями, обеспечивающими полноценную работу Ж. к., являются хорошо развитая материально-техническая база, укомплектованность квалифицированными врачами и средним медперсоналом, оптимальные организационные формы деятельности, в числе которых могут быть кабинеты дородовой диагностики плода, а также консультации «Брак и семья», организованные в крупных Ж. к. республиканских, краевых и областных центров.

· Работа Ж. к. строится по территориально-участковому принципу.

· Женская консультация должна быть размещена в изолированном помещении и иметь акушерско-гинекологические кабинеты для приема беременных и гинекологических больных, лечебно-диагностические кабинеты (для внутривенных и подкожных инъекций, влагалищных манипуляций, кольпоскопии, электрокардиографии и фонокардиографии плода и др.), помещения для психопрофилактической подготовки беременных к родам. В крупных Ж. к. выделяют кабинеты для врача-терапевта, стоматолога, врачей-консультантов, помещения для лаборатории, физиотерапевтического кабинета и др. Зал ожидания должен иметь площадь, позволяющую использовать его для проведения санитарно-просветительской работы, лекций, бесед, размещения выставок, наглядных пособий и др. Весь объем акушерско-гинекологической помощи врачи Ж. к. выполняют совместно с акушерками, число должностей которых соответствует числу должностей врачей акушеров-гинекологов.

· Для беременных и родивших женщин в Ж. к. организуются так называемые школы матерей. Слушательницам читают лекции по уходу за ребенком и его воспитанию, дают рекомендации по рациональному питанию ребенка и кормящей матери, знакомят с правилами личной гигиены, режимом труда, отдыха и питания беременной, с ранними признаками возможных осложнений в течении беременности, вредными факторами, влияющими на плод. Женские консультации работают в тесной связи с родильными домами, поликлиниками (в т.ч. детскими), медсанчастями, а также онкологическими, противотуберкулезными и кожно-венерологическими диспансерами. Для обеспечения профилактики заболеваний и повышения уровня здоровья женщин и детей необходимо дальнейшее совершенствование системы медпомощи, одним из направлений которого является организация единых акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов.

Демографическая ситуация на сегодняшний день определяется как кризисная. Следствие этого кризиса - депопуляция населения страны, размеры которой за последние годы неуклонно возрастают: катастрофически уменьшается рождаемость, ухудшается здоровье взрослых и детей, стремительно сокращается средняя продолжительность жизни населения.

Сейчас определились приоритеты внутренней политики, охраны семьи, материнства и детства. Признаны и ратифицирова­ны международные правовые документы: Конвенция о правах человека, Конвен­ция о правах ребенка, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации жен­щин. Правовое поле влияния государства на улучшение положения женщин, семьи, детей укрепилось с принятием Конституции, Закона об образо­вании, Основ законодательства о здравоохранении, Закона о государственной по­мощи семьям с детьми.

Наименее защищенной демографической группой в обществе в современных условиях можно считать группу женщин. Негативные процессы, связанные с трансформацией общества, осложняют положение жен­щин и в особенности ухудшают их позиции на рынке работы. Удельный вес жен­щин в составе совокупной рабочей силы в течение последних 30 лет превышает 50 %. Однако в процессе формирования рынка работы возрастают дискриминационные тенденции относительно женщин, падает уровень их конку­рентоспособности. Повышается риск потери работы, уменьшается защищенность в сфере работы, сокращаются возможности получения места работы, про­фессионального роста, повышения квалификации, переквалификации, что слу­жит причиной необходимости создания особой формы защиты работы и льгот, связанных с выполнением репродуктивной функции. Эти льготы и стимулы должны распространяться не только на дородовый и послеро­довый периоды, период ухода за родившимся ребенком, а и на восстановление и укрепление здоровья женщин после каждых родов, независимо от их послед­ствий.

На протяжении последних лет ведущим направлением стала перинатология. Научные достижения в этой области, а именно: создание принципиально новых перинатальных диагностических и лечебных технологий, широкого спектра фар­макологических средств - разрешают создавать эффективные формы организа­ции акушерско-гинекологической помощи помощи.

Предупреждение осложнений беременности, родов, патологии пло­да и новорожденного, перинатальной патологии и смертности определены приоритетными задачами организации акушерско-гинекологической помощи, деятельности системы здравоохранения, что нашло свое отображение в основных нормативно-правовых актах по вопросам материнства и детства.

В структуре младенческой смертности главными причинами летального исхода на протяжении первых недель жизни продолжают оставаться состояния, которые возникают в перинатальный период, и врожденные аномалии развития, поэтому для снижения младенческой смертности необходимо продолжить внедрение в практику усо­вершенствованных технологий пренатальной диагностики и лечения.

Не считаясь с определенными успехами, уровень перинаталь­ной диагностики оставляет желать лучшего. Мировой и отечественный опыт свидетельствуют, что для решения этой проблемы целесообразным является внедрение стройной системы пренатальной диагностики для беременных, кото­рая бы включала в себя скрининговые исследования в лечебных учреждениях II-III уровня (с целью выявления беременных, которые требуют обследования в специализированных перинатальных центрах) и обязательное. Согласно норма­тивным документам М3 обязательно проводится ультразвуковое иссле­дование () беременных: первое выполняют в сроке 9-11 нед., второе - 16- 21 нед. и третье - 32-36 нед. в специализированных центрах высококвалифицированными специалистами с использованием УЗ-аппаратуры экспертного класса.

Среди материнских причин, которые обусловливают смерть ребенка, ведущее место занимают осложнения течения беременности, из них наиболее значимыми являются патология плаценты, пуповины и гестоз, которые имеют тенденцию к возрастанию. Среди основных непосредственных причин перинатальных потерь преобладают гипоксические повреждения плода и новорожденного, в особеннос­ти в интранатальный период. Среди остальных причин следует выделить врож­денные пороки развития, синдром дыхательных расстройств и внутриутробную инфекцию. В то же время осложнения родов с учетом усовер­шенствования используемых перинатальных технологий в сравнении с последними годами снизились.

Невынашивание, заболеваемость и смертность среди недоношенных детей остается одной из главных причин перинатальных потерь, поэтому значитель­ным резервом снижения перинатальной патологии является профилактика невы­нашивания беременности, уровень которой слишком высок. Причем, несмотря на все усилия, частота преждевременных родов снижается очень мед­ленно, что свидетельствует о недостаточной эффективности распространенных сегодня методов профилактики и лечения этой патологии.

Как уже отмечалось выше, существенную роль в структуре перинатальных по­терь занимают внутриутробные инфекции. Для предупреждения неблагоприятных перинатальных результатов от этих причин нужно внедрение в практику лечеб­ных учреждении современных технологий диагностики, которые требуют наличия соответствующего оборудования, тест-систем и квалифицированных специалистов по всей системе лечебно-профилактических учреждений, в особенности в регионах.

Важную роль в снижении перинатальных потерь сыграет улучшение здоровья беременных, снижение уровня таких заболеваний, как , заболе­вания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, которые являются критически высокими.

Можно считать, что именно упомянутая выше акушерская и экстрагенитальная заболеваемость беременных есть одной из основных причин прекраще­ния снижения уровня перинатальной смертности и ее составляющих за послед­ние 2-3 года.

Касаясь медико-организационных вопросов этой актуальной проблемы, сле­дует отметить, что концентрация беременных групп высокого риска в специали­зированных перинатальных центрах с высоким уровнем материально-технического обеспечения и квалификации персонала разрешает снизить перинатальную патологию и смертность среди беременных данного контингента на 25-30 %. Сейчас существуют и создаются такие центры, тем не менее их количество является недостаточным, а у многих областях страны они отсутствуют.

С другой стороны, международные данные свидетельствуют, что половина всех осложнений возникает в группе беременных низкого риска. При этом у 75 % женщин высокого риска роды являются физиологическими, 15 % беременных требуют квалифицированной помощи для лечения осложнений, опасных для жизни. У какой группы женщин возникнут данные осложнения, по мнению экс­пертов ВОЗ, предусмотреть невозможно, поэтому формальное определение риска является неэффективным для предупреждения материнской смертности и рацио­нального использования ресурсов системы охраны здоровья матери.

Традиционное распределение женщин на группы высокого, среднего и низ­кого риска признано неэффективным в отношении предупреждения развития ос­ложнений во время беременности и родов.

Основными принципами перинатального ухода может быть внимательное от­ношение ко всем беременным и применение индивидуальных протоколов ухода.

Все большее распространение приобретает идеология безопасного материнс­тва. Данные исследователей ведущих стран мира, которые базируются на принципах доказательной медицины, убеди­тельно свидетельствуют, что новая организация акушерско-гинекологической помощи дает хорошие результаты относительно профилактики и снижения уровня внутрибольничных инфекций. К сожалению, наблюдается немотивированный консерватизм медицинс­ких работников по этому вопросу.

• предоставляя медпомощь при нормальной беременности, нужно свести к минимуму необоснованные медицинские вмешательства;
• помощь должна основываться на применении целесообразной технологии;
• помощь должна быть регионализирована, то есть распределена соответствен­но уровню медицинских учреждений.

Технологию, которая применяется в акушерстве, можно считать целесообраз­ной, если она эффективная и безопасная, доступная по затратам, приемлемая для пациентов и медиков, если существуют возможности ее реализации.

Целесообразными технологиями во время родов, по данным ВОЗ, являются предоставление поддержки женщинам, разрешение лицу, которое сопровождает пациентку, оставаться в родовом помещении, отсутствие ограничений относи­тельно положения тела роженицы во время схваток, отказ от ненужных травма­тических манипуляций, тщательное мытье рук, профилактика гипотермии ново­рожденных, эффективная реанимация новорожденных, ранний и неограничен­ный контакт матери и новорожденного.

Описано много вспышек внутрибольничных инфекций новорожденных, фак­тором передачи при которых были руки медперсонала. Доказано, что быстрее всего ребенок инфицируется в многоместной детской палате отдельно от матери: в первый день жизни условно-патогенная микрофлора, в том числе золотистый стафилококк, обнаруживается в одиночных случаях, а во время выписки из род­дома ребенка - в 96-99 % случаев.

Целесообразными технологиями при организации ухода за 1 рудным ребен­ком ныне считают совместное пребывание и естественное вскармливание «по требованию», уход без ненужных вмешательств, участие родителей в уходе, профилактика дискомфорта и боли у грудных детей, уход за недоношенными детьми без ограничения их движений, менее про­должительное пребывание в роддоме, консультирование при выписке.

Медпомощь должна основываться на научных выводах и рекомендациях, но­сить целостный характер. В центре внимания целесообразно ставить семью. Мед­помощь необходимо предоставлять, следуя правилам конфиденциальности и ува­жения относительно личности женщины, создания положительного психоэмоцио­нального расположения духа, соответственно культурным традициям общества Улучшение перинатального и неонатального уровня предоставления медпо­мощи означает: снижение перинатальной и неонатальной смертности, снижение ранней и поздней неонатальной заболеваемости, улучшение качества жизни как трудных детей, так и их семей.

Учитывая структуру причин перинатальной патологии, главным направлением по ее снижению считают улучшение организации акушерско-гинекологической помощи во время родов и повышения качества предоставления медпомощи беременным, рожени­цам, новорожденным путем применения таких мер, как:

• усовершенствование нормативно-правовой базы в сфере материнства и дет­ства;
• реализация государственных гарантий по приоритетному финансовому обес­печению учреждений здравоохранения матери и ребенка;
• расширение и углубление проведения научных исследований;
• усовершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам медицинской перинатологии;
• усовершенствование первичной медпомощи беременным, роженицам и но­ворожденным, обеспечение ее профилактического направления;
• обеспечение доступности высококвалифицированной специализированной медпомощи;
• усовершенствование медпомощи, обеспечение ее качества путем внедрения разработанных стандартов диагностики и лечение в практи­ческую работу акушерских учреждений;
• развитие и усовершенствование выездных форм предоставления неотложной помощи;
• внедрение эффективных образовательных технологий по безопасному материнства, уходуа за новорожденными, грудного вскармливания, ответственного отцовства и здорового образа жизни.

Здоровье населения - наибольшее сокровище государства. Здоровые мать и ребенок - залог силы государства. Именно женщина является главным гарантом непрерывности поколений. Здоровье женщины и рождаемых ею детей обеспечи­вает полноценность поколений. Поэтому именно женщина и ребенок должны на­ходиться в центре внимания власти страны и общества в целом. Обеспечив здоро­вое и счастливое материнство, мы обеспечим развитие и процветание страны.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Акушерско-гинекологическую помощь сельскому населению оказывает комплекс лечебно-профилактических учреждений. В зависимости от степени приближенности к сельскому населенному пункту, от специализации и квалификации медицинской помощи, уровня материально-технической оснащенности в системе оказания акушерско-гинекологической помощи принято различать три этапа.

Первый этап: осуществление доврачебной и первой врачебной помощи. Этим этапом является сельский врачебный участок. Он включает в себя сельскую участковую больницу с амбулаторией и стационаром, фельдшерско-акушерские пункты (ФАП), родильные дома. Расположение первого этапа - периферия района.

Второй этап: осуществление квалифицированной врачебной помощи. Он включает в себя районные (номерные) и центральную районную больницу, имеющие в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женские консультации. Расположение второго этапа - районный центр.

Третий этап: обеспечение сельского населения высококвалифицированной (специализированной) акушерско-гинекологической помощью. Он включает в себя областную (краевую, республиканскую) больницу, имеющую в своем составе акушерско-гинекологические отделения и женскую консультацию или самостоятельный родильный дом с женской консультацией. Дислокация третьего этапа - областной (краевой, республиканский) центр.

Врачебную акушерско-гинекологическую помощь на сельском врачебном участке осуществляет врач общего профиля - главный врач сельской участковой больницы (при наличии в участковой больнице двух врачей - один из них). Под его непосредственным руководством работает акушерка участковой больницы, которая помогает врачу как в стационаре (принимает участие в ведении родов), так и в амбулатории (принимает участие в наблюдении за беременными, родильницами и лечении гинекологических больных).

Несмотря на наличие на периферии района врачебного стационара - сельской участковой больницы, основной объем акушерско-гинекологической помощи в сельском врачебном участке относят к доврачебной помощи, и осуществляют ее акушерки фельдшерско-акушерского пункта.

Фельдшерско-акушерские пункты (ФАП) предусмотрены номенклатурой медицинских учреждений. ФАП организуется в селе с численностью населения от 300 до 800 жителей в тех случаях, если в радиусе 4-5 км не имеется сельской участковой больницы или амбулатории.

Всю работу ФАП обеспечивают фельдшер-акушер, акушерка, санитарка.

В зависимости от местных условий ФАП может вести только амбулаторный прием или иметь родильные койки. В последнем случае на ФАП наряду с амбулаторной помощью оказывается и стационарная.

В связи с тем, что на ФАП оказывается медицинская помощь всему сельскому населению, а не только женскому, помещение, в котором он располагается, должно состоять из двух половин: фельдшерской и акушерской.

Акушерская часть ФАП должна иметь следующий набор помещений: прихожая, комната ожидания и кабинет акушерки. ФАП, имеющие родильные койки, помимо этих помещений должны иметь смотровую комнату, родовую и послеродовую палаты. Акушерка ФАП осуществляет всю работу по организации и оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам в радиусе обслуживания пункта.

В обязанности акушерки ФАП входят: выявление в максимально ранние сроки всех беременных в районе обслуживания, обеспечение диспансерного наблюдения за ними, включая проведение необходимых лечебно-профилактических мероприятий, патронаж беременных, родильниц и детей в возрасте до 1 года; проведение санитарно-просветительной работы среди женщин; оказание медицинской помощи при нормальных родах; выявление гинекологических больных, направление их к врачу и оказание им медицинской помощи по назначению врача.

Значительную помощь в раннем выявлении беременных оказывают подворные обходы населения, проводимые акушеркой ФАП. Все выявленные беременные женщины начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель), и родильницы подлежат диспансеризации. В наблюдении за беременными акушерка выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении беременной акушерка собирает подробный анамнез: общий (наследственность, перенесенные заболевания и др.) и специальный акушерский (менструальная, половая, генеративная, лактационная функции, гинекологические заболевания и др.). Из анамнеза акушерка выясняет особенности течения предыдущих беременностей, наличие экстрагенитальных заболеваний и других перенесенных отклонений в состоянии здоровья женщины, способных повлиять на течение беременности и родов.

Обследование каждой беременной женщины акушерка начинает с исследования внутренних органов: сердечной деятельности, измерения артериального давления (на обеих руках), исследования пульса, мочи на белок (путем кипячения). Изучение состояние здоровья беременных в настоящее время акушерка проводит на основании измерения роста, массы тела (в динамике), наличия отеков, пигментации, состояния молочных желез и сосков, состояния брюшного пресса.

Проводя специальное акушерское обследование, акушерка измеряет наружные размеры таза, путем влагалищного исследования устанавливает срок беременности и внутренние размеры газа. Во второй половине беременности измеряет высоту стояния дна матки над лоном, определяет положение и предлежание плода, выслушивает его сердцебиение.

На общий анализ крови, групповую принадлежность, определение резус-фактора, титра антител, реакцию Вассермана, общий анализ мочи беременную направляют в ближайшую лабораторию. Здесь же проводят бактериологическое исследование влагалищной флоры на степень чистоты, отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк, реакции влагалищного секрета. Рентгенологические исследования у беременных (рентгеноскопия органов грудной клетки, плода, пельвиография и др.) производят только при наличии строгих показаний.

Тщательное обследование беременных дает возможность выявить различные патологические состояния, на основании чего эти беременные выделяются в группы повышенного риска и требуют наиболее пристального к ним внимания при беременности; в родах и послеродовом периоде выделяют группы повышенного риска по сердечной патологии, кровотечениям в послеродовом и раннем последовом периодах, воспалительно-септическим осложнениям после родов, эндокринопатиям - сахарному диабету, ожирению, надпочечниковой недостаточности и другим видам акушерской и соматической патологии.

Все индивидуальные карты беременных, относящихся к группе риска, принято отмечать соответствующей цветовой маркировкой, обозначая определенным цветом риск возникновения той или иной патологии (красным - кровотечения, синим - токсикоз, зеленым - сепсис и др.).

Объем исследований гинекологических больных также включает в себя сбор общего и специального гинекологического анамнеза.

Специальное гинекологическое исследование включает в себя двуручное и инструментальное (осмотр в зеркалах) исследование. Проводят бактериоскопическое исследование отделяемого уретры, шейки матки и влагалища на гонококк с применением методов провокации, но показаниям - реакции Борде-Жангу; исследование влагалищного мазка на атипию клеток; исследования по тестам функциональной диагностики.

При необходимости проведения женщине биохимического исследования крови на содержание холестерина, билирубина, сахара, остаточного азота и исследования мочи на ацетон, уробилин, желчные пигменты, ее направляют в ближайшую многопрофильную лабораторию.

Женщины и супружеские пары, у которых в анамнезе были наследственные заболевания или дети с уродствами центральной нервной системы, болезнью Дауна, пороками сердечно-сосудистой системы, направляют на обследование, в том числе и для определения полового хроматина, в специализированные медико-генетические центры.

Все беременные, у которых обнаруживают малейшие отклонения от нормального развития беременности, должны быть немедленно направлены к врачу.

При каждом последующем посещении ФАП беременных подвергают необходимым повторным исследованиям. Во второй половине беременности особенно тщательно нужно следить за возможным развитием позднего токсикоза, для чего необходимо обращать внимание на наличие отеков, динамику артериального давления и наличие белка в моче. Очень важно следить за динамикой массы беременной.

Обязательным разделом работы акушерки в наблюдении за беременными должно быть проведение занятий по психопрофилактической подготовке их к родам.

В организации наблюдения за беременными на селе так же, как и в городе, весьма ответственной является патронажная работа. Патронаж беременных и гинекологических больных является элементом активного диспансерного метода.

Кроме того, ребенка до одного года должен осматривать на ФАП педиатр не менее одного раза в месяц.

Патронажная работа акушерки строго планируется. В плане предусматриваются дни посещения сел и деревень. В специальной тетради ведется учет патронажной работы, регистрируются все посещения женщин и детей. Все советы и рекомендации акушерка вносит в тетрадь работ на дому патронажной медсестры (патронажный лист) для последующей проверки их выполнения.

Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным течением беременности в период между выездами бригады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу.

С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде беременности для их здоровья, возможных осложнениях беременности и родов, обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуют посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7-10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности - 2 раза в месяц, после 32 недель - 3-4 раза в месяц. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частоту осмотров определяет врач в индивидуальном порядке. Важно, чтобы беременные аккуратно посещали консультацию в период дородового отпуска.

Очень важным в работе акушерки ФАП является своевременная госпитализация беременных во врачебные стационары при появлении начальных признаков отклонения от нормального течения беременности, а также женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Дородовой госпитализации во врачебные стационары подлежат беременные с узким тазом (при наружной конъюгате менее 19 см), неправильным положением плода и тазовым предлежанием, иммунологической несовместимостью крови матери и плода (в том числе в анамнезе), экстрагенитальными заболеваниями, при появлении кровянистых выделений из половых путей, отеков, наличии белка в моче, повышении артериального давления, избыточной прибавки массы, при установлении многоплодной беременности, а также при других заболеваниях и осложнениях, угрожающих здоровью женщины или ребенка.

На фельдшерско-акушерском пункте предусмотрено проведение только нормальных (неосложненных) родов. В тех случаях, когда в родах возникает то или иное осложнение (что не всегда можно предвидеть), акушерка ФАП должна немедленно вызвать врача или (если это возможно) доставить роженицу во врачебный стационар. В этом случае очень важно решить вопрос о средствах транспортировки. Необходимо помнить, что женщин с неотделившимся последом, преэклампсией и эклампсией, а также с угрожающим разрывом матки транспортировать нельзя. Если женщина с неотделившимся последом нуждается в транспортировке в связи с теми или иными осложнениями беременности, акушерка ФАП обязана прежде всего произвести ручное отделение последа и при сократившейся матке транспортировать женщину. При невозможности оказать женщине необходимую помощь в такой степени, чтобы она была в состоянии транспортабельности, следует к ней вызвать врача и с ним наметить план дальнейших действий.

Акушерка ФАП обязана осуществлять патронаж детей, особенно первых трех лет жизни. При этом необходимо соблюдать кратность наблюдений детей первою года жизни акушеркой (фельдшером) ФАП:

1-й месяц жизни - наблюдение только на дому 5 раз;

2-й месяц жизни - наблюдение на дому 3 раза;

3-5-й месяцы жизни - наблюдение на дому 2 раза в месяц;

6-12-й месяцы жизни - наблюдение на дому 1 раз в месяц.

Оказывая неотложную доврачебную помощь беременной и рожающей женщине, акушерка ФАП вправе производить следующие акушерские операции и пособия: поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева и целых или только что отошедших водах, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение последа, ручное обследование полости матки, восстановление целости промежности (после разрыва промежности или перинеотомии). При кровотечении в раннем послеродовом периоде акушерке необходимо исключить разрыв тканей родовых путей. Осложнения, возникающие по ходу родов, требуют от акушерки, помимо срочного вызова врача, четких действий организационного характера, от которых во многом зависит исход родов. Акушерка должна полностью владеть первичными методами реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии.

Очень важно в работе акушерки ФАП осуществлять тщательное ведение документации. На каждую обратившуюся в ФАП беременную женщину заполняется «Индивидуальная карта беременной родильницы» (ф-111/у). При выявлении акушерских осложнений или экстрагенитальных заболеваний заполняется дубликат этой карты, который передается районному акушеру-гинекологу.

На каждую роженицу заполняется «История родов» (ф-099/у). Все женщины, родившие в ФАП, регистрируются в журнале учета родов (ф-098/у). Кроме этих документов, на ФАП ведется дневник-тетрадь записи беременных (ф-075/у) и дневник (ф-039-l/y).

При направлении беременной (после 28 недель беременности) или родильницы во врачебный акушерский стационар ей на руки выдается «Обменная карта» (учетная форма № 113).

Если госпитализируется беременная до 28 недель, ей на руки выдается выписка из истории болезни (учетная форма № 27). Выписываясь из стационара, она получает по той же форме выписку из истории болезни, которую ей вручает акушерка ФАП.

Важным разделом в работе акушерки фельдшерско-акушерского пункта является организация и проведение профилактических осмотров женщин. Профилактические осмотры сельских жительниц желательно проводить в осенне-зимний период, с тем чтобы до начала весенних полевых работ закончить лечение выявленных больных.

Всей работой по организации профилактических осмотров руководят районный акушер-гинеколог и главная акушерка района. Предварительно составляется план проведения осмотров, в котором указываются место, где будет проводиться осмотр, календарные сроки осмотров по каждому населенному пункту. Профилактические осмотры проводят акушерки ФАП, прошедшие специальную подготовку и инструктаж. Для успешного проведения профилактического осмотра акушерка должна предварительно совершить подворный обход, задачи которого - разъяснить женщинам цель осмотра, способ его проведения, место осмотра и др.

Целью профилактических осмотров является раннее выявление у женщин предопухолевых, опухолевых, воспалительных и так называемых функциональных заболеваний органов половой сферы и назначение при необходимости соответствующего лечения. Профилактические осмотры также дают возможность выявить среди организованной части женского населения проявления профессиональной вредности, оказывающие воздействие на органы половой сферы, и выработать мероприятия для их устранения.

Непосредственный осмотр женщин состоит из двух последовательно проводимых процедур: во-первых, обследования наружных половых органов, влагалища и влагалищной части шейки матки (при помощи зеркал), во-вторых, двуручных исследований с целью выяснения состояния внутренних половых органов.

При профилактических осмотрах используют объективные методы диагностики: цитологическое исследование отделяемого влагалища, «отпечатков» с шейки матки, кольпоскопическое исследование.

Для осуществления лабораторных исследований берут материал из различных отделов мочеполового аппарата женщины:

Мазки из уретры и шеечного канала для бактериологического исследования на гонококки Нейссера и флору. Материал, полученный из уретры, наносят на предметное стекло в виде кружочка, а из шеечного канала - в виде штриха в продольном направлении;

Мазок из заднего свода влагалища для определения степени чистоты влагалищного содержимого берут после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на конце ватой. Мазок наносят на предметное стекло в продольном направлении в виде штриха;

Мазок с боковой стенки влагалища для гормональной цитодиагностики берут также после введения зеркал и при помощи палочки с намотанной на ее конец ватой. Мазок наносят в виде штриха вдоль стекла;

Мазок-соскоб с поверхности эрозии шейки матки получают при помощи шпателя и наносят его штрихом поперек предметного стекла;

Мазок-соскоб из цервикального канала берут при помощи ложечки Фолькмана и наносят на стекло в виде кружочка (или нескольких кружочков).

При малейшем подозрении на наличие заболевания женщину следует немедленно направить к врачу.

В проведении профилактических осмотров очень важными являются тщательная регистрация и учет всех осмотренных женщин, для чего составляют список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру на выявление (ф-048/у)..

Для регистрации и учета женщин, подлежащих активному диспансерному наблюдению, на них заводят контрольные карты диспансерного наблюдения (ф-030/у).

В работе акушерско-гинекологической службы на селе на всех ее этапах много места занимают вопросы охраны труда работниц сельскохозяйственного производства. Сельскохозяйственные работы имеют свои особенности, главными из которых являются сезонность, выполнение различных производственных операций в сжатые сроки при любых погодных условиях и др. Это требует от человека значительных усилий и напряжения, что неминуемо ведет к нарушениям режима труда и отдыха. Работницы сельскохозяйственного производства испытывают дополнительные неблагоприятные влияния таких производственных факторов, как шум, вибрация, пыль, контакт с пестицидами (ядохимикатами) и минеральными удобрениями. Основную работу по проведению мер, направленных на охрану труда сельских жителей, выполняют врачи-гигиенисты. Однако в этой работе должна принимать участие и акушерско-гинекологическая служба, так как неблагоприятные производственные факторы оказывают отрицательное влияние и на специфические функции женского организма.

Перед акушерками в сельской местности стоит задача - воспитать у женщин отрицательное отношение к аборту как к операции, которая может нанести травму, часто влекущую за собой гинекологические и другие заболевания. Кроме того, для женщин старшего возраста при наличии резус-отрицательного фактора крови, признаков маточного инфантилизма (маленькая недоразвитая матка) необходимо особенно настойчиво объяснять важность сохранения первой беременности.

Большое значение в профилактике абортов имеет вопрос о современных средствах контрацепции, особенностях их действия, их эффективном применении. Необходимо объяснять, какие средства являются наиболее эффективными и безвредными, и предостерегать от применения вредных и малоэффективных средств и методов. При проведении бесед акушерке ФАП необходимо выделять следующие группы женщин: желающих прервать беременность; явившихся в консультацию после аборта; родильниц после выписки из акушерского стационара; обратившихся для профилактического осмотра; вступающих в брак.

Особое значение обращается на применение пероральных контрацептивов, так как при условии их правильного приема они относятся к наиболее эффективным. Гормональные противозачаточные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов-эстрогенов и прогестерона и их производными. При их введении в организме женщины создается состояние беременности, так называемая псевдобеременность, что и обеспечивает стерильность. Основной механизм обеспечения стерильности с помощью оральных контрацептивов заключается в подавлении ими овуляции, т.е. созревания и выхода созревшей яйцеклетки из яичника.

Однако при приеме оральных контрацептивов встречаются и нежелательные явления в виде болезненности молочной железы, увеличения массы тела не более чем на 2 кг, головных болей (мигрень), выделений из влагалища, менструальных нарушений, иногда наблюдаются самопроизвольные кровотечения или межменструальные маточные кровотечения. Противопоказаниями к приему гормональных противозачаточных средств являются: рак молочной железы; все виды рака половых органов; нарушения функции печени; недавнее заболевание печени или желтуха; тромбоз глубоких вен; легочная эмболия; травма сосудов головного мозга; ревматическая болезнь сердца; варикозное расширение вен; сердечно-сосудистые болезни, включая гипертензию и диабет с осложнениями (в анамнезе или в виде клинических проявлений); недиагностиро-ванное аномальное маточное кровотечение; врожденная гиперлипидемия. В качестве противопоказаний необходимо учитывать возраст старше 40 лет; курение и возраст старше 35 лет; в анамнезе острую преэклампсию беременности; у нерожавших женщин - редкие, нерегулярные менструации, аменорею, позднее менархе; лактацию длительностью менее 6 месяцев; плановую хирургическую операцию; приступы депрессии. Учитывать нужно также следующие заболевания: слабовыраженную гипертензию (диастолическое давление выше 90, но ниже 105 мм рт. ст.); хроническое заболевание почек,

Акушерка должна объяснить женщинам положительные моменты при приеме гормональных противозачаточных средств:

Смягчение предменструального напряжения;

Благотворное действие на женщин с нерегулярный менструальным циклом, которое становится более регулярным, а менструальное кровотечение часто уменьшается; есть сведения об улучшении состояния женщин, страдающих железодефицитной анемией;

Снижение риска воспаления органов малого таза среди женщин, употребляющих пероральные контрацептивы;

Улучшение состояния при болезнях сальных желез - проходят прыщи и угри;

Облегчение болей в середине цикла;

Оказание защитного действия против ревматоидного артрита;

Может быть снижение или повышение либидо;

Защитное действие от развития доброкачественных опухолей молочной железы.

не сопровождаемое гипертензией; эпилепсию; мигрень; сахарный диабет без осложнений со стороны сосудов; заболевания желчного пузыря.

Внутриматочная контрацепция

Другим эффективным методом предохранения от беременности является внутриматочная контрацепция, которая основана на введении в полость матки внутриматочного средства, препятствующего наступлению беременности.

Механизм контрацептивного действия ВМС заключается в нарушении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, ускоренной миграции последней, в результате чего она преждевременно оказывается в полости матки, когда эндометрий еще не подготовлен для имплантации; воздействием медикаментозных ВМС на эндометрий. При этом в эндометрии возникает процесс типа хронического эндометрита с явлениями местной атрофии эндометрия, отека его, усиленной васкуляризации и, возможно, нарушениями гормональной секреции.

Перед введением ВМС акушерка должна собрать инструменты и приспособления; провести инструктаж женщин и сообщить им нужную информацию; собрать анамнестические данные, заполнив опросный лист; успокоить женщину, а также убедиться, что она полностью отдает себе отчет в значении ВМС, включая преимущества и недостатки метода, понимает процедуру введения ВМС и необходимость диспансерного наблюдения во время ношения ВМС. После введения ВМС женщину необходимо осмотреть в первый раз через 1 месяц, затем через 3 месяца. В дальнейшем женщина должна посещать консультацию с интервалом в 6 месяцев, являясь на осмотр в период между менструациями.

Женщинам перед внутриматочной контрацепцией производят бактериоскопическое исследование мазков из цервикального канала, влагалища и уретры на флору и степень чистоты, клинический анализ крови, по показаниям - анализ мочи. ВМС вводят только при нормальных показателях гемограммы, I-II степени чистоты содержимого влагалища.

ВМС вводят на 5-7-й день менструального цикла, непосредственно после неосложненного искусственного прерывания беременности или через 4-6 месяцев после неосложненных родов. Иногда допустимо введение ВМС на 5-6-й день после неосложненных родов при условии нормального течения послеродового периода.

Введение ВМС женщинам, которые лечились по поводу воспалительных заболеваний матки и придатков, возможно лишь спустя 6-10 месяцев при отсутствии обострения процесса.

Противопоказания к введению ВМС

Различают следующие виды ВМС:

Немедикаментозные (петля Лunneca, спираль Маргулиса, двойная спираль);

Медикаментозные (основные) - медьсодержащие (Т-Си 200 и др.) и средства, выделяющие гормоны.

1. Острые, подострые и хронические с частыми обострениями воспалительные заболевания женских половых органов, в том числе воспалительные заболевания шейки матки.

2. Наличие беременности или хотя бы подозрение на нее.

3. Инфекционно-септические заболевания и лихорадочное состояние любой этиологии.

4. Истмико-цервикальная недостаточность.

5. Септический (или инфицированный) выкидыш в анамнезе в течение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.

6. Послеродовая инфекция тазовых органов в течение 3 месяцев до предполагаемого введения ВМС.

7. Доброкачественные опухоли и новообразования женских половых органов.

8. Полипоз цервикального канала, лейкоплакии, эрозии шейки матки.

9. Полипоз, гиперплазия эндометрия.

10. Туберкулез гениталий.

11. Нарушения менструального цикла (мено-, метроррагия).

12. Анемия.

13. Нарушения свертывающей системы крови (диатезы, тромбоцитопатии и др.).

14. Врожденные или приобретенные аномалии матки (фиброматозные субмукозные узлы), несовместимые с конструкцией или формой ВМС, величина полости матки, не соответствующая размерам и форме ВМС.

15. Стеноз или затруднения проходимости шеечного канала (опасность перфораций).

16. Дисменорея или меноррагия с потерей трудоспособности (в анамнезе) - для гормоносодержащих ВМС.

17. Повторные изгнания ВМС (особенно большого размера).

18. Аллергия на вещества, выделяемые ВМС (медь, антифибринолитические вещества, гормоны и т.п.).

19. Отсутствие родов в анамнезе.

Наблюдения за женщинами, применяющими ВМС. Сразу после введения ВМС возможно появление головокружения, слабости, тошноты, болей в низу живота. В таких случаях целесообразен покой, введение обезболивающих, спазмолитических средств, вдыхание паров нашатырного спирта. После введения ВМС возможно появление незначительных кровянистых выделений в течение 3-5 дней или болей в низу живота тянущего характера, не требующих специфической терапии. Необходимо половое воздержание в течение первых 7-10 дней после введения ВМС.

Максимальный срок нахождения ВМС в полости матки не должен превышать 4 лет, так как при длительном использовании меняется свойство материала, из которого сделана ВМС; снижается его контрацептивная способность. Показания для удаления ВМС: длительные боли, кровянистые выделения типа мено- или метроррагии, обострение воспалительного процесса в половых органах, частичное изгнание ВМС, желание женщины иметь беременность, истечение срока использования ВМС.

Положительными сторонами ВМС являются их высокая эффективность, продолжительность использования, возможность удаления в любое время, допустимость применения в период кормления ребенка грудью, отсутствие нежелательных ощущений при половом акте.