Послеродовой параметрит. Медицинский справочник: Послеродовый параметрит Послеродовой параметрит лечение

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - возникает при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в клетчатку чаще всего из разрывов шейки матки и верхней трети влагалища, редко с плацентарной площадки. Параметрит преимущественно бывает односторонним. Экссудат вначале имеет серозный характер, количество фибрина в нем быстро нарастает, происходит выпадение фибрина, образуется плотный инфильтрат. Воспалительный процесс может остаться локализованным в пределах параметрия. Локализации способствуют выпадение фибрина и блокада лимфатических путей в очаге воспаления, образование грануляционного вала вокруг него, наличие в клетчатке таза фиброзных образований, разграничивающих ее на отделы. При тяжелой инфекции эти защитные приспособления оказываются несостоятельными и инфекция переходит на соседние отделы.Параметрит начинается на 10-12-й день после родов ознобом и повышением температуры до 39°С, редко до 40°. Общее состояние родильницы страдает мало, жалобы на несильные тянущие боли внизу живота. Сильные боли могут появиться в самом начале заболевания - при раздражении брюшины, покрывающей пораженный отдел клетчатки. В самом начале заболевания местные симптомы плохо выражены - при влагалищном исследовании определяется пастозиость в области воспаления. Спустя 2-3 дня отчетливо контурируется инфильтрат тестоватой, а затем плотной консистенции. Инфильтрат умеренно болезнен, неподвижен. При параметрите он располагается между боковой поверхностью матки и стенкой таза, переходя на нее широким крылом. Боковой свод уплощается, слизистая его теряет подвижность. Матка отдельно от инфильтрата не прощупывается и смещена при одностороннем параметрите в противоположную сторону, при двустороннем - кверху и кпереди. Инфильтрат может выхолить за пределы параметрия. При распространении его кпереди он прощупывается снаружи над пупартовой связкой. Благодаря внебрюшинному расположению инфильтрата верхняя пальпаторная и верхняя перкуторная границы его совпадают; при перкуссии верхнепередних подвздошных остей на стороне поражения получается приглушение тона (симптом Гентера). При переходе воспаления на околопузырную клетчатку инфильтрат может распространяться по задней поверхности брюшной стенки, принимая форму треугольника с вершиной, обращенной к пупку; брюшная стенка производит впечатление накрахмаленной манишки. Из верхнего отдела параметрия инфильтрат может продвинуться позади брюшины вплоть до почечной области. При локализации инфильтрата на поверхности поясничной мышцы (парапсоит) больная принимает положение на спине с отведенной и согнутой ногой.Течение параметрита различное. Лихорадочный период (с небольшими ремиссиями температуры) продолжается 1-2 нед. Инфильтрат постепенно рассасывается. Сравнительно редко наблюдается нагноение (на 3-4-й неделе заболевания).Температура становится ремиттирующей, появляются приступы озноба. Если гнойник не будет своевременно вскрыт, гной прокладывает себе путь над пупартовой связкой, через седалищное отверстие между сосудами на ягодицу, под пупартовой связкой на бедро, в околопочечную область. На месте угрожающего прорыва гнойника сначала отмечаются выпячивание, а затем покраснение кожи и флюктуация. Гнойник может также вскрыться в мочевой пузырь или прямую кишку. При угрожающем прорыве в мочевой пузырь возникают тенезмы, в прямую кишку - тснезмы, поносы.Различают параметрит как отдельную форму заболевания (первичный параметрит) и как реактивное воспаление клетчатки при тромбофлебитах, адиекситах (вторичный параметрит). Вторичные параметриты, как правило, небольших размеров.В настоящее время в результате применения антибиотиков первичные параметриты встречаются редко и обычно протекают легко. Однако и при лечении антибиотиками не исключена возможность перехода в нагноение, причем клиническая картина его может быть стертой.

Послеродовой параметрит – это гнойное поражение параметральной клетчатки малого таза. Возникает как осложнение родового процесса в результате инфицирования клетчатки лимфогенным способом, по венам и лимфатическим сосудам. Причинами развития заболевания являются родовые повреждения матки I-III степени, неверное лечение послеродовой язвы или эндометрита, послеродовой тромбофлебит параметрия.

Симптоматика и разновидности

Заболевание развивается на 8-10 день после родоразрешения. Для него характерны озноб, температура до 39С, боли в животе, в правой или левой подвздошной области, отдающие в поясничную область и крестец. В случае угрожающего прорыва абсцесса в прямую кишку отмечаются тенезмы, поносы, в мочевой пузырь – болезненное мочеиспускание, пиурия. При верхнем боковом параметрите наблюдается тромбоэмболические симптомы, возникающие в связи с тромбозом наружной подвздошной вены.

Развитие послеродового параметрита делится на три стадии: экссудация (гиперемия, серозное пропитывание тканей), инфильтрация (образование инфильтрата), нагноение (формирование микроабсцессов).

Обследование и диагностика

Диагностика заболевания основывается на клинической симптоматике и жалобах пациентки. Бимануальное исследование выявляет инфильтрацию и резкую болезненность пораженного участка при пальпации; укорачивание бокового слоя влагалища; смещения шейки матки в сторону относительно параметрия; матка не пальпируется. Обязательным является ректовагинальное исследование, позволяющее оценить степень пролабации абсцесса в прямую кишку. Дополнительно проводятсяанализы крови (клинический/биохимический), общий анализ мочи, коагулограмма, эхография почек. Диагностика за рубежом также проводится с помощью УЗИ, КТ.

Лечение и профилактика заболевания

Любое лечение назначается только после консультации лечащего врача-гинеколога и носит комплексный характер. Больной назначается антибактериальная терапия, противогрибковые препараты, инфузионная терапия, десенсибилизирующая терапия, иммуностимулирующая терапия, проводится коррекция вагинальной микрофлоры. Лечение послеродового параметрита в Израиле предполагает хирургическое вмешательство в случае формирования гнойного абсцесса с угрозой прорыва в близлежащие органы (мочевой пузырь, прямая кишка).

Профилактикой заболевания является береженое ведение родового процесса и осуществление акушерского пособия; тщательная послеродовая диагностика и уход; соблюдение личной гигиены.

Прогноз и качество жизни

При условии своевременного и адекватного лечения прогноз жизни пациенток с послеродовым параметритом благоприятный.

Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки - возникает обычно при лимфогенном распространении инфекции. Инфекция проникает в околоматочную клетчатку либо через неповрежденную стенку матки, либо через разрывы , шейки или тела матки, открывающие доступ микробам в клетчатку.

Особенностью воспаления клетчатки является плохая способность этой ткани к отграничению воспалительного процесса. Поэтому анатомические условия (направление лимфатических и кровеносных сосудов, наличие фиброзных образований, разграничивающих клетчатку на отделы) имеют существенное значение при распространении и локализации воспалительного процесса в клетчатке. В анатомическом отношении клетчатка малого таза разделяется на четыре больших отдела: передний - околопузырный, задний - параректальный и два боковых - околоматочных (параметральных). Воспаление клетчатки переднего отдела носит название паравезицита. Паравезицит может возникнуть при переходе воспаления с боковых отделов клетчатки, а также и первично. В последнем случае входными воротами инфекции является передняя часть шейки матки или слизистая оболочка мочевого пузыря.

Задний отдел клетчатки расположен в области прямой кишки. Крестцово-маточные связки делят его на две части - на верхний и нижний отделы. В верхнем отделе клетчатка находится между прямой кишкой и крестцом, в нижнем - она со всех сторон окружает прямую кишку, образуя спереди перегородку между влагалищем и кишкой. Воспаление клетчатки нижнего отдела обусловлено распространением инфекции из влагалища или прямой кишки и называется паракольпитом или парапроктитом.

Каждый из боковых отделов клетчатки разделяется еще на два отдела - верхний, заключенный между близко прилегающими друг к другу брюшинными листками широких маточных связок и содержащий небольшое количество рыхлой клетчатки, и нижний, содержащий мощное скопление соединительнотканных пучков с примесью мышечных элементов (lig. cardinale uteri). В верхний отдел инфекция проникает обычно из тела матки, с плацентарной площадки, в нижний - чаще всего из шейки при ее боковых разрывах. В зависимости от поражения верхнего или нижнего отдела околоматочной клетчатки различают верхний или нижний параметрит.

Помимо четырех больших отделов клетчатки, в малом тазу существуют еще два небольших отдела - прецервикальный и ретроцервикальный. Они являются как бы связующим звеном между большими отделами. Воспаление клетчатки этих отделов носит название переднего и заднего параметрита.

Только в начале заболевания или при сравнительно легкой форме инфекции воспалительный процесс локализуется в пределах одного из отделов тазовой клетчатки. При тяжелом воспалительном процессе пластинки уплотненной клетчатки, отделяющие один отдел от другого, разрушаются и процесс захватывает соседние отделы.

Патологоанатомическая картина параметрита существенно не отличается от обычного воспаления клетчатки. Воспалительный выпот вначале имеет серозный характер, но вскоре становится серозно-фибринозным. Количество фибрина в нем нарастает, происходит выпадение фибрина, воспалительный выпот уплотняется. Вокруг воспалительного очага образуется мелкоклеточный инфильтрат. В расширенных лимфатических сосудах развивается тромбоз. Все это в известной мере способствует локализации процесса. В дальнейшем на периферии пораженной области образуется плотная соединительнотканная (грануляционная) оболочка, отграничивающая воспалительный очаг. Образовавшийся при параметрите воспалительный инфильтрат постепенно рассасывается или подвергается нагноению.

– группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.

Общие сведения

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции - гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами . Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы , эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит , параметрит , сальпингоофорит, пельвиоперитонит , метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит , прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок , сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Причины послеродовых инфекций

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении . При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей - хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность , пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез , ожирение , сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты , кольпиты , цервициты, пиелонефрит , тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

Классификация послеродовых инфекций

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

• 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом , послеродовой эндометрит)
• 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит , параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
• 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
• 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит . Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто - в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки , ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом. Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовой пельвиоперитонит , или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Диагностика послеродовых инфекций

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ . В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей . При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия ; при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища . По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации : гемосорбции , лимфосорбции, .

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО , УВЧ-терапию , ультразвук , электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.

Прогноз и профилактика

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Параметрит

49. Пельвиоперитонит и параметрит Пельвиоперитонит – это воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Развивается в результате распространения воспалительного процесса в органах малого таза (сальпингоофорита, пиовара, перекрута ножки опухоли яичника, некроза