Гипогликемия - это что такое? Признаки и развитие гипогликемии. Гипогликемия при сахарном диабете: признаки, неотложная помощь, что делать

Одним из симптомов сахарного диабета является гипогликемия, которая отражает резкое снижение сахара в крови по причине неверно подобранных доз сахаропонижающих препаратов или инсулина. В результате такого патологического состояния развивается гипогликемический синдром, который при отсутствии своевременной терапии приводит к церебральным нарушениям, вплоть до деменции. Чтобы своевременно предотвратить возникновение приступов, необходимо подробно выяснить основные причины гипогликемии и избегать воздействия провоцирующих факторов.

Что такое гипогликемия

При нарушении рекомендованной дозы инсулина развивается гипогликемия. Это патологическое состояние сопровождается дефицитом глюкозы, после чего не только клетки мозга, но и всего организма испытывают острое энергетическое голодание. В результате снижения сахара ниже 3,3 ммоль/л развивается гипогликемический синдром с высоким риском комы для пациента. Hypoglycaemia (гипогликемическое состояние) имеет место, если концентрация естественного гормона инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой, патологически снижена, остро нуждается в коррекции.

Причины возникновения

При резком снижении сахара в крови больного сахарным диабетом ожидает очередной приступ, не исключена кома. Даже если общее состояние нормализуется под воздействием определенных медикаментов, задействованный запасы гликогенов в будущем может привести к повторной, осложненной форме энергетического голодания. Чтобы успешно бороться с дефицитом глюкозы, необходимо выяснить этиологию патологического процесса. Диабетики преобладают в группе риска, тогда как гипогликемия может возникать, если:

• пациент не употреблял пищу после привычной дозы препаратов для снижения сахара в крови;
• неправильно подобрал дозу инсулина или сахаропонижающих препаратов;
• занимается поверхностным самолечением.

Без сахарного диабета

Характерный недуг не всегда вызван преобладающим в организме сахарным диабетом, причины могут быть иными, но тоже свидетельствуют о серьезных проблемах со здоровьем. Например, приступ связан с ночным голоданием или обезвоживанием организма. Кроме того, рецидивирующая гипогликемия возникает при:

• длительных физических и эмоциональных нагрузках;
• эндокринных заболеваниях;
• длительном голодании (углеводном);
• нарушениях гормонального фона;
• патологиях почек;
• аутоиммунных заболеваниях;
• заболеваниях печени;
• болезни органов ЖКТ, связанные с нарушенным процессом всасывания быстрых углеводов;
• острой интоксикации (имеет место развитие алкогольной гипогликемии);
• генетической предрасположенности.

Симптомы

Поскольку­ диабетик регулярно проверяет показатель глюкозы в крови, первое, что его должно насторожить при выполнении очередного домашнего исследования, - концентрация сахара ниже 3,3 ммоль/л. Это основной симптом заболевания, который требует немедленной коррекции медикаментозными методами. Другие признаки патологического состояния представлены ниже:

• повышенное чувство голода;
• бледность кожных покровов;
• повышенная раздражительность;
• озноб и нестабильность температурного режима;
• учащенный пульс;
• повышенное потоотделение;
• приступы мигрени.

Нейрогликопенические

В данном случае речь идет о следующих переменах в общем самочувствии клинического больного, связанных с нарушенной мозговой деятельностью на фоне энергетического голодания:

• дезориентация в пространстве;
• нарушение координации движений;
• панические атаки;
• учащение приступов головных болей;
• эпилептические припадки;
• примитивные аневризмы;
• афазия, диплопия;
• спутанность сознания, кома;
• парестезии;
• односторонние параличи;
• панические атаки;
• поведенческие нарушения.

Вегетативные

Необратимые перемены протекают и в сосудистых стенках, нарушают деятельность миокарда и всей сердечно-сосудистой системы. Это такие опасные изменения общего самочувствия:

• дрожь в мышцах (тремор);
• тахикардия;
• отчетливая пульсация в голове;
• аритмия;
• мидриаз;
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• тремор конечностей;
• судороги;
• артериальная гипертензия;
• повышенная потливость;
• панические атаки;
• учащенное дыхание.

Гипогликемия у детей

Заболевание в детском возрасте отрицательно сказывается на интеллектуальном и физическом развитии детей, поэтому требуется сократить число приступов на всех стадиях. Неправильное питание, стрессы и физические нагрузки являются предпосылками к снижению глюкозы в крови, однако чаще с таким недугом сталкиваются дети с сахарным диабетом. Признаки нарушения у новорожденных и старших пациентов представлены ниже:

• ацетоновый запах изо рта;
• обморочные состояния;
• затяжная рвота;
• головокружение;
• повышенная потливость;
• бледность кожных покровов.

Классификация

В зависимости от тяжести патологического процесса можно выделить три формы гипогликемии. Краткая характеристика каждой представлена ниже:

1. Легкая степень. Показатель глюкозы варьируется в пределах 2,7-3,3 ммоль/л, при этом пациент остается в сознании, способен самостоятельно предпринять все необходимые меры для купирования приступов.
2. Тяжелая степень (2-2,6 ммоль/л). Пациент не способен самостоятельно решить проблему со здоровьем, остро нуждается в медицинской помощи.
3. Гипогликемическая кома (

Чем опасна гипогликемия

Последствия для здоровья могут оказаться необратимыми, поэтому возникает острая необходимость дополнительного введения глюкозы при выраженных симптомах очередного приступа. В противном случае, каждый второй пациент сталкивается с почечной и печеночной недостаточностью, при этом не исключены другие, не менее опасные осложнения системного характера:

• разрушение мелких сосудов с последующим развитием ангиопатии и слепоты;
• инфаркт или инсульт;
• транзиторные ишемические атаки;
• нарушение мозгового и системного кровообращения;
• гипогликемическая кома;
• летальный исход пациента в любом возрасте.

Диагностика

Чтобы правильно определить это критическое состояние и поставить диагноз, одних симптомов не хватает. Необходимо выполнить анализ крови на уровень глюкозы. Если по результатам лабораторного исследования необходимый предел ниже 3,3 ммоль/л, необходим комплексный подход к проблеме со здоровьем. Другие анализы показано сдавать исключительно по настоянию лечащего врача.

Лечение гипогликемии

Гипогликемическая терапия для обеспечения устойчивого терапевтического эффекта должна быть комплексной. Необходимо привлечь лечебную диету, медикаментозную терапию для стабилизации сахара в крови, симптоматическое лечение основного недуга, спровоцировавшего гипогликемию. Например, болезнь, связанная с опухолями поджелудочной железы, требует оперативного удаления характерного новообразования. Другие рекомендации специалистов представлены ниже:

1. Необходимо здоровое и полноценное питание, категорически отказываться от употребления углеводов крайне нежелательно, особенно пациентам из группы риска.
2. В стадии ремиссии желательно придерживаться элементарных профилактических мероприятий, чтобы не спровоцировать основной приступ.
3. Важно навсегда отказаться от спиртных напитков, курения и других вредных привычек, придерживаться регулярной витаминотерапии.

Первая помощь

Если появились первые признаки гипогликемии, в домашней обстановке необходимо съесть быстрые углеводы, например, сладкую конфету или принять несколько таблеток глюкозы. При отсутствии положительной динамики спустя 15 минут не лишними будут еще 15-20 г быстродействующего углевода. Каждые 20 минут рекомендуется выполнять глюкометром измерение сахара в крови и повторять такого рода «реанимационные мероприятия», пока требуемый показатель в крови не достигнет отметки 3,9 ммоль/л и выше.

Чтобы устранить идиопатическую (семейную) или реактивную гипогликемию в условиях стационара, лечащий врач может традиционно воспользоваться глюкагоном – раствором, предназначенным для введения внутримышечно. При отсутствии такового под рукой на замену подойдет другой медицинский препарат под названием Гидрокортизон (тоже внутримышечно), также не исключено введение раствора глюкозы (внутривенно). Врачи могут вводить дозу адреналина, но исключительно в экстренной ситуации.

Лекарственные препараты

В борьбе с участившимися потерями сознания и другими симптомами гипогликемии врачи назначают комплекс медицинских препаратов нескольких фармакологических групп. Среди таковых:

• производные сульфонилмочевины: Глибенкламид,Гликвидон;
• тиазолидиндионы: Росиглитазон; Троглитазон;
• меглитиниды: Репаглинид;
• бигуаниды: Глюкофаж, Сиофор;
• ингибиторы альфа-глюкозидазы: Миглитол, Акарбоза.

Из эффективных медикаментов при выраженных симптомах гипогликемии врачи выделяют следующие фармакологические позиции, которые противостоят низкому сахару:

1. Глюкагон. Раствор для введения внутримышечно с целью быстро повысить концентрацию глюкозы в системном кровотоке. Разовая доза составляет 1–2 мл, проводить терапию до устойчивого терапевтического эффекта.
2. Глюкофаж. Препарат выпускается в форме таблеток, принимать которые требуется 2 – 3 раза за сутки во время приема пищи или сразу после него. Суточная доза составляет 1500-2000 мг, максимальная – 3000 мг. Курс подбирается индивидуально.

Диета

При указанном заболевании требуется строго придерживаться предписанного врачами режима питания, контролировать водный баланс организма, употреблять витамины. Чтобы сократить число опасных приступов, необходима лечебная диета на протяжении всей жизни пациента с сахарным диабетом. Список полезных продуктов питания:

• цельнозерновой хлеб, каши;
• несладкие фрукты и ягоды;
• свежие овощи;
• нежирные сорта мяса и рыбы;
• молочная продукция;
• яйца.

Имеются и пищевые ограничения, нарушение которых приводит к патологическому повышению глюкозы в крови. Запрещенные продукты питания представлены следующим списком:

• кондитерские изделия;
• сладкие фрукты;
• продукты из пшеничной муки;
• крахмалистые овощи;

Как предотвратить при диабете 1 и 2 типа

Если прогрессирует гипогликемия после еды или при длительной голодовке, действовать пациенту и его ближайшему окружению требуется незамедлительно. А лучше своевременно позаботиться о профилактике и избежать приступов с участившимися обмороками и тремором конечностей. Вот эффективные профилактические мероприятия:

• знать персональную дозу инсулина и самовольно ее не корректировать;
• соблюдать порядок выполнения инъекций инсулина;
• придерживаться определенного режима питания;
• измерять сахар крови натощак утром, после еды и перед сном;
• полностью отказаться от вредных привычек.

Видео

Глюкоза — важнейший компонент процессов метаболизма человека. Являясь источником энергии для жизнедеятельности клеток и, в частности, клеток мозга, она выполняет в организме пластические функции.

Внутри клеток свободная глюкоза практически отсутствует. В клетках глюкоза накапливается в виде гликогена. В ходе окисления она превращается в пируват и лактат (анаэробный путь) или в углекислый газ (аэробный путь), в жирные кислоты в виде триглицеридов. Глюкоза является составной частью молекулы нуклеотидов и нуклеиновых кислот. Глюкоза необходима для синтеза некоторых аминокислот, синтеза и окисления липидов, полисахаридов.

Концентрация глюкозы в крови человека поддерживается в относительно узких пределах — 2,8-7,8 ммоль/л, вне зависимости от пола и возраста, несмотря на большие различия в питании и физической активности (постпрандиальная гипергликемия — повышение уровня глюкозы в крови после приема пищи, стрессовых факторов и ее снижение через 3-4 часа после приема пищи и физической нагрузки). Это постоянство обеспечивает ткани мозга достаточным количеством глюкозы, единственного метаболического топлива, которое они могут использовать в обычных условиях.

В зависимости от способа поступления глюкозы все органы и ткани организма делятся на инсулинозависимые: глюкоза поступает в эти органы и ткани только при наличии инсулина (жировая ткань, мышцы, костная, соединительная ткань); инсулинонезависимые органы: глюкоза попадает в них по градиенту концентрации (головной мозг, глаза, надпочечники, гонады); относительно инсулинонезависимые органы: в качестве питательных веществ ткани этих органов используют свободные жирные кислоты (сердце, печень, почки). Поддержание глюкозы в определенных пределах — важная задача сложной системы гормональных факторов. Каждый раз при приеме пищи повышается уровень глюкозы и параллельно растет уровень инсулина. Инсулин способствует поступлению глюкозы в клетки, что не только предотвращает существенное увеличение ее концентрации в крови, но также обеспечивает глюкозой внутриклеточный метаболизм.

Концентрация инсулина в период голодания колеблется около 10 мкЕд/мл и повышается до 100 мкЕд/мл после обычного приема пищи, достигая максимальных значений через 30-45 минут после еды. Это влияние опосредуется через АТФ-чувствительные калиевые каналы, которые состоят из белковых субъединиц SUR-1 и Kir 6.2. Поступающая в бета-клетку глюкоза при участии фермента глюкокиназы подвергается превращению с образованием АТФ. Повышение АТФ способствует закрытию калиевых каналов. Концентрация калия в цитозоле клетки увеличивается. Таким же образом на эти каналы действуют и метаболиты глютамата, через окисление ферментом глютаматдекарбоксилазой. Повышение калия в клетке вызывает открытие кальциевых каналов, и кальций устремляется в клетку. Кальций способствует переносу секреторных гранул к периферии клетки и последующему выделению инсулина в межклеточное пространство, а затем в кровь . Пищевыми секретогенами инсулина являются аминокислоты (лейцин, валин и др.). Их эффект усиливается гормонами тонкого кишечника (желудочный ингибирующий полипептид, секретин). Другие вещества стимулируют его выделение (препараты сульфанилмочевины, агонисты бета-адренорецепторов).

В кровь глюкоза поступает разными путями. После приема пищи, в течение 2-3 часов, экзогенные углеводы служат основным источником гликемии. У человека, занимающегося физическим трудом, в пище должно содержаться 400-500 г глюкозы. Между приемами пищи большая часть глюкозы в циркулирующую кровь поставляется за счет гликогенолиза (накопленный гликоген в печени разрушается до глюкозы, а гликоген в мышцах до лактата и пирувата). При голодании и истощении запасов гликогена глюконеогенез становятся источником глюкозы в крови (образование глюкозы из неуглеводных субстратов: лактата, пирувата, глицерина, аланина).

Большая часть пищевых углеводов представлена полисахаридами и состоит в основном из крахмалов; меньшая часть содержит лактозу (молочный сахар) и сахарозу. Переваривание крахмалов начинается в ротовой полости с помощью птиалина слюны, который продолжает свое гидролитическое действие и в желудке, пока pH среды не становится слишком низким. В тонком кишечнике амилаза поджелудочной железы расщепляет крахмалы до мальтозы и других полимеров глюкозы. Ферменты лактаза, сахараза и альфа-декстриназа, которые выделяются эпителиальными клетками щеточной каемки тонкой кишки, расщепляют все дисахариды на глюкозу, галактозу и фруктозу. Глюкоза, составляющая более 80% конечного продукта переваривания углеводов, сразу всасывается и поступает в воротный кровоток.

Глюкагон, синтезируемый А-клетками островков Лангерганса, изменяет доступность субстратов в интервалах между приемами пищи. Стимулируя гликогенолиз, он обеспечивает достаточный выход глюкозы из печени в ранний период времени после еды. По мере истощения запасов гликогена в печени, глюкагон вместе с кортизолом стимулируют глюконеогенез и обеспечивают поддержание нормальной гликемии натощак.

Во время ночного голодания глюкоза синтезируется исключительно в печени и ее большую часть (80%) потребляет головной мозг. В состоянии физиологического покоя интенсивность обмена глюкозы составляет примерно 2 мг/кг/мин. Люди с массой тела 70 кг нуждаются в 95-105 г глюкозы на 12-часовой интервал между ужином и завтраком. Гликогенолиз отвечает примерно за 75% ночной продукции глюкозы в печени; оставшуюся часть обеспечивает глюконеогенез. Основными субстратами для глюконеогенеза являются лактат, пируват и аминокислоты, особенно аланин и глицерин. Когда период голодания затягивается и содержание инсулина падает, глюконеогенез в печени становится единственным источником поддержания эугликемии, поскольку все запасы гликогена в печени уже израсходованы. Одновременно из жировой ткани метаболизируются жирные кислоты для обеспечения источника энергии для мышечной деятельности и доступной глюкозы для центральной нервной системы. Жирные кислоты окисляются в печени с образованием кетоновых тел — ацетоацетата и бета-гидроксибутирата.

Если голодание продолжается дни и недели, включаются другие гомеостатические механизмы, которые обеспечивают сохранение белковой структуры организма, замедляя глюконеогенез и переключая мозг на утилизацию кетоновых молекул, ацетоацетата и бета-гидроксибутирата. Сигналом для использования кетонов служит повышение их концентрации в артериальной крови. При длительном голодании и тяжелом течении диабета наблюдаются крайне низкие концентрации инсулина в крови.

Гипогликемия и гипогликемические состояния

У здоровых людей угнетение эндогенной секреции инсулина после всасывания глюкозы в кровь начинается при концентрации 4,2-4 ммоль/л, при дальнейшем снижении ее — сопровождается выбросом контринсулярных гормонов. Спустя 3-5 часов после приема пищи прогрессивно уменьшается количество всасываемой глюкозы из кишечника и организм переключается на эндогенную выработку глюкозы (гликогенолиз, глюконеогенез, липолиз). Во время этого перехода возможно развитие функциональной гипогликемии: ранней — в первые 1,5-3 часа и поздней — через 3-5 часов. «Голодовая» гипогликемия не связана с приемом пищи и развивается натощак или через 5 часов после ее приема. Нет жесткой корреляции между уровнем глюкозы в крови и клиническими симптомами гипогликемии.

Проявления гипогликемии

Гипогликемия больше клиническое понятие, нежели лабораторное, симптомы которой исчезают после нормализации содержания глюкозы в крови. На развитие симптомов гипогликемии влияет быстрое снижение глюкозы в крови. Об этом свидетельствуют факторы быстрого снижения высокой гликемии у больных сахарным диабетом. Появление клинических симптомов гипогликемии наблюдается у этих больных с высокими показателями гликемии при активной инсулинотерапии.

Симптомы гипогликемии отличаются полиморфизмом и неспецифичностью. Для гипогликемической болезни патогомоничной является триада Уиппла:

• возникновение приступов гипогликемии после длительного голодания или физической нагрузки;
• снижение содержания сахара в крови во время приступа ниже 1,7 ммоль/л у детей до двух лет, ниже 2,2 ммоль/л — старше двух лет;
• купирование гипогликемического приступа внутривенным введением глюкозы или пероральным приемом растворов глюкозы.

Симптомы гипогликемии обусловлены двумя факторами:

• стимуляцией симпатикоадреналовой системы, в результате чего усиливается секреция катехоламинов;
• дефицитом снабжения глюкозой головного мозга (нейрогликемия), что равносильно снижению потребления кислорода нервными клетками.

Такие симптомы, как обильное потоотделение, постоянное чувство голода, ощущение покалывания губ и пальцев, бледность, сердцебиение, мелкая дрожь, мышечная слабость и утомляемость, обусловлены возбуждением симпато-адреналовой системы. Эти симптомы являются ранними предвестниками приступа гипогликемии.

Нейрогликемические симптомы проявляются головной болью, зевотой, невозможностью сосредоточиться, утомляемостью, неадекватностью поведения, галлюцинациями. Иногда возникают и психические симптомы в виде депрессии и раздражительности, дремотного состояния днем и бессонницы по ночам. Из-за разнообразия симптомов гипогликемии, среди которых часто доминирует реакция тревоги, многим больным ставят ошибочные диагнозы невроза или депрессии.

Длительная и глубокая гипогликемическая кома может вызвать отек и набухание головного мозга с последующим необратимым повреждением ЦНС. Частые приступы гипогликемии приводят к изменению личности у взрослых, снижению интеллекта у детей. Отличие симптомов гипогликемии от настоящих неврологических состояний — положительный эффект приема пищи, обилие симптомов, не укладывающихся в клинику неврологического заболевания.

Наличие выраженных нервно-психических нарушений и недостаточная осведомленность врачей о гипогликемических состояниях часто приводят к тому, что вследствие диагностических ошибок больные с органическим гипер-инсулинизмом длительно и безуспешно лечатся под самыми разными диагнозами. Ошибочные диагнозы ставятся у 3/4 больных с инсулиномой (эпилепсия диагностируется в 34% случаев, опухоль головного мозга — в 15%, вегетососудистая дистония — в 11%, диэнцефальный синдром — в 9%, психозы, неврастения — в 3% ).

Большинство симптомов гипогликемии обусловлены недостаточным снабжением центральной нервной системы глюкозой. Это приводит к быстрому повышению содержания адреналина, норадреналина, кортизола, гормона роста, глюкагона.

Эпизодические гипогликемические состояния могут компенсироваться срабатыванием контринсулярных механизмов или приемом пищи. В том случае, если этого недостаточно, развивается обморочное состояние или даже кома.

Гипогликемическая кома

Гипогликемическая кома — это состояние, которое развивается при снижении уровня глюкозы в крови до 2,2 ммоль/л и ниже. При быстром падении сахара в крови может развиваться стремительно, без предвестников и иногда даже внезапно.

При непродолжительной коме кожа обычно бледная, влажная, ее тургор сохранен. Тонус глазных яблок обычный, зрачки широкие. Язык влажный. Характерна тахикардия. Артериальное давление (АД) нормальное или слегка повышенное. Дыхание обычное. Температура нормальная. Мышечный тонус, сухожильные и периостальные рефлексы повышены. Могут отмечаться мышечная дрожь, судорожные подергивания мимической мускулатуры.

По мере углубления и увеличения продолжительности комы прекращается потоотделение, учащается и становится поверхностным дыхание, снижается АД, иногда появляется брадикардия. Отчетливо нарастают изменения в неврологическом статусе: появляются патологические симптомы — нистагм, анизокория, явления менингизма, пирамидные знаки, снижается мышечный тонус, угнетаются сухожильные и брюшные рефлексы. В затянувшихся случаях возможен летальный исход.

Особую опасность гипогликемические приступы представляют у пожилых лиц, страдающих ишемической болезнью сердца и мозга. Гипогликемия может осложниться инфарктом миокарда или инсультом, поэтому контроль ЭКГ обязателен после купирования гипогликемического состояния. Частые, тяжелые, продолжительные гипогликемические эпизоды постепенно приводят к энцефалопатии, а затем и к деградации личности.

Причины гипогликемии

Гипогликемия — это синдром, который может развиваться как у здоровых людей, так и при различных заболеваниях (таблица).

Гипогликемии при недостаточности продукции глюкозы

Дефицит гормонов

Гипогликемия всегда встречается при пангипопитуитаризме — заболевании, характеризующемся снижением и выпадением функции передней доли гипофиза (секреции адренокортикотропина, пролактина, соматотропина, фоллитропина, лютропина, тиреотропина). В результате резко снижается функция периферических эндокринных желез. Однако гипогликемия встречается и при первичном поражении эндокринных органов (врожденная дисфункция коры надпочечников, болезнь Аддисона, гипотиреоз, гипофункция мозгового слоя надпочечников, дефиците глюкагона). При дефиците контринсулярных гормонов снижается скорость глюконеогенеза в печени (влияние на синтез ключевых ферментов), повышается утилизация глюкозы на периферии, снижается образование аминокислот в мышцах — субстрата для глюконеогенеза.

Дефицит глюкокортикоидов

Первичная надпочечниковая недостаточность является следствием уменьшения секреции гормонов коры надпочечников. Под этим термином подразумевают различные по этиологии и патогенезу варианты гипокортицизма. Симптомы надпочечниковой недостаточности развиваются только после разрушения 90% объема ткани надпочечников.

Причины гипогликемии при надпочечниковой недостаточности схожи с причинами гипогликемии при гипопитуитаризме. Отличием является уровень возникновения блока — при гипопитуитаризме снижается секреция кортизола из-за дефицита АКТГ, а при надпочечниковой недостаточности из-за разрушения ткани самих надпочечников.

Гипогликемические состояния у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью могут возникать как натощак, так и через 2-3 часа после приема пищи, богатой углеводами. Приступы сопровождаются слабостью, чувством голода, потливостью. Гипогликемия развивается в результате снижения секреции кортизола, уменьшения глюконеогенеза, запасов гликогена в печени.

Дефицит катехоламинов

Данное состояние может возникать при надпочечниковой недостаточности с поражением мозгового слоя надпочечников. Катехоламины, попадая в кровь, регулируют высвобождение и метаболизм инсулина, снижая его, а также увеличивают высвобождение глюкагона. При снижении секреции катехоламинов наблюдаются гипогликемические состояния, вызванные избыточной продукцией инсулина и пониженной активностью гликогенолиза.

Дефицит глюкагона

Глюкагон — гормон, являющийся физиологическим антагонистом инсулина. Он участвует в регуляции углеводного обмена, влияет на жировой обмен, активируя ферменты, расщепляющие жиры. Основное количество глюкагона синтезируется альфа-клетками островков поджелудочной железы. Однако установлено, что специальные клетки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и слизистой оболочки желудка также синтезируют глюкагон. При поступлении в кровоток глюкагон вызывает повышение в крови концентрации глюкозы, вплоть до развития гипергликемии. В норме глюкагон предотвращает чрезмерное снижение концентрации глюкозы. Благодаря существованию глюкагона, препятствующего гипогликемическому действию инсулина, достигается тонкая регуляция обмена глюкозы в организме.

Некоторые гипоталамо-гипофизар-ные синдромы могут сопровождаться гипогликемией: синдром Лоренса-Муна-Бидля-Борде, синдром Дебре-Мари, синдром Пехкранца-Бабинского (адипозогенетальная дистрофия).

• Синдром Лоренса-Муна-Бидля-Борде характеризуется ожирением, гипогонадизмом, умственной отсталостью, дегенерацией сетчатки, полидактилией, глубокими дегенеративными изменениями гипоталамо-гипофизарной системы.
• Синдром Дебре-Мари — заболевание обусловлено гиперфункцией задней доли гипофиза и гипофункцией аденогипофиза. Проявляется в раннем детском возрасте. Больные инфантильны, низкорослы, с избыточной массой. В клинической картине типично нарушение водного обмена с олигурией и олигодипсией, плотность мочи высокая. Психическое развитие не нарушено.
• Синдром Пехкранца-Бабинского — причиной заболевания считают органические и воспалительные изменения гипоталамуса, которые ведут к ожирению, аномалиям развития скелета и гипоплазии половых органов.

При этих синдромах содержание инсулина снижено, а экскреция кетоновых тел с мочой повышена.

Гипогликемии при дефиците ферментов

Дефект фермента глюкозо-6-фосфатазы (болезнь Гирке)

Дефицит глюкозо-6-фосфатазы составляет основу болезни Гирке, или гликогеноза типа 1. Недостаточность этого фермента приводит к невозможности превращения глюкозо-6-фосфата в глюкозу, что сопровождается накоплением гликогена в печени и почках. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Поступление глюкозы в организм с пищей, в принципе, дает возможность поддерживать в крови нормальный уровень глюкозы, однако для этого поступление пищи, содержащей глюкозу, должно быть практически непрерывным. В реальных условиях существования, т. е. при отсутствии непрерывного поступления глюкозы, в здоровом организме последняя депонируется в виде гликогена, который при необходимости используется при его полимеризации.

Первичное нарушение при болезни Гирке происходит на генетическом уровне. Оно состоит в полной или почти полной неспособности клеток продуцировать глюкозо-6-фосфатазу, обеспечивающую отщепление свободной глюкозы от глюкозо-6-фосфата. В результате этого гликогенолиз прерывается на уровне глюкозо-6-фосфата и дальше не идет. Дефосфорилирование с участием глюкозо-6-фосфатазы является ключевой реакцией не только гликогенолиза, но и глюконеогенеза, который, таким образом, при болезни Гирке также прерывается на уровне глюкозо-6-фосфата. Возникновение устойчивой гипогликемии, которая в реальных условиях неизбежна из-за непоступления в кровь глюкозы как конечного продукта гликогенолиза и глюконеогенеза, в свою очередь приводит к постоянной повышенной секреции глюкагона как стимулятора гликогенолиза. Глюкагон, однако, в условиях прерывания этого процесса способен лишь без пользы для организма непрерывно стимулировать его начальные стадии.

Если недостаток фермента умеренный, больные достигают юношеского, а нередко и более старшего возраста. Однако психическое и соматическое развитие, а также биохимический статус (повышение уровня триглицеридов, холестерина, гиперурикемия, гипофосфатемия) у этих больных резко нарушены. Характерными чертами являются олигофрения, задержка роста, ожирение, остеопороз, большой живот (следствие увеличения печени и почек), ксантоматоз, липемия сетчатки, геморрагический диатез. Содержание глюкозы в плазме натощак постоянно снижено, в связи с чем даже при кратковременном голодании развиваются гипогликемические судороги, кетонурия и метаболический ацидоз. Последний обусловлен не только гиперкетонемией, но и повышенным накоплением и образованием в крови пирувата и лактата, что является результатом нарушенного глюконеогенеза. Нарушение обмена липидов сопровождается панкреатитом.

Диагноз основывается на данных клинической картины, сниженного содержания глюкозы и повышенной концентрации липидов и лактата в крови. Уровень глюкозы в плазме практически не меняется после введения глюкагона. Однако содержание лактата в крови после его введения возрастает. Биопсия печени, специальные гистохимические методы подтверждают недостаточность соответствующих ферментов .

Дефицит амило-1,6-глюкозидазы

Недостаточность амило-1,6-глюко-зи-дазы, обозначаемая как гликогеноз типа 3 или болезнь Кори, относится к числу наиболее частых гликогенозов и имеет относительно легкое клиническое течение. Функция данного фермента заключается в деградации белковых ветвей гликогена и отщеплении от них свободной глюкозы. Однако снижение содержания глюкозы в крови при этом заболевании не настолько существенное, как при гликогенозе типа 1, так как определенное количество глюкозы образуется активированием фосфорилазы в печени. Для клинической картины заболевания характерны гепатомегалия, мышечная слабость, задержка роста и периодические «голодовые» гипогликемии. При лабораторном исследовании выявляется повышение уровня печеночных трансаминаз. Содержание лактата и мочевой кислоты в плазме крови обычно в норме. В ответ на введение глюкагона отсутствует повышение содержания глюкозы в плазме крови, если проба с глюкагоном проводится натощак, тогда как при введении глюкагона через 2 часа после приема пищи — ответ уже нормальный. Для подтверждения диагноза необходима биопсия печени и мышц, в которых выявляют измененный гликоген и недостаточность соответствующего фермента.

Дефект печеночной фосфорилазы — болезнь Герса

Гликогеноз, вызванный недостаточностью фосфорилазы печени (гликогеновая болезнь типа 6). Фосфорилаза печени катализирует фосфорилирование (расщепление) гликогена с образованием глюкозо-1-фосфата. Нарушение этого механизма приводит к избыточному отложению гликогена в печени. Наследуется предположительно по аутосомно-рецессивному типу.

Проявляется обычно на первом году жизни. Характерны задержка роста, кукольное лицо, значительное увеличение печени в результате гликогенной инфильтрации гепатоцитов, гипогликемия, гиперлипемия, повышенное содержание гликогена в эритроцитах. Диагноз основывается на снижении активности фосфорилазы в лейкоцитах.

Недостаточность гликогенсинтетазы

Очень редкое наследственное заболевание. У больных, имеющих дефект синтеза этого фермента, гликоген вообще не синтезируется. Голодание вызывает тяжелую гипогликемию.

Недостаточность фосфоэнолпируваткарбоксикиназы

Фосфоэнолпируваткарбоксикина-за — ключевой фермент глюконеогенеза. Дефект данного фермента является очень редкой причиной гипогликемии. Фосфоэнолпируваткарбоксикиназа участвует в синтезе глюкозы из лактата, метаболитов цикла Кребса, аминокислот и жирных кислот. Поэтому при недостаточности этого фермента инфузия лактата или аланина не позволяет добиться нормогликемии. Напротив, введение глицерина нормализует концентрацию глюкозы, поскольку для синтеза глюкозы из глицерина фосфоэнолпируваткарбоксикиназа не требуется. При тяжелой гипогликемии проводят инфузию глюкозы.

Голодовые гипогликемии

Тяжелое нарушение питания

Голодание — самая распространенная причина гипогликемии у здоровых людей. При голодании глюкоза не поступает в организм, но продолжает потребляться мышцами и другими органами. Во время кратковременного голодания дефицит глюкозы покрывается за счет гликогенолиза и глюконеогенеза в печени. При длительном голодании запасы гликогена в печени истощаются и возникает гипогликемия.

Гипогликемия нередко случается у людей, соблюдающих религиозные каноны в питании (например, у православных во время Великого Поста и у мусульман во время Рамадана). Понятно, что в таких случаях гипогликемия обусловлена полным или практически полным длительным отсутствием пищи.

Эта же форма гипогликемии развивается на фоне изнуряющей физической нагрузки, например, при беге, плавании и велогонках на длительные дистанции, у многоборцев, альпинистов, лыжников, культуристов. В таких ситуациях основная причина гипогликемии — усиленное потребление глюкозы мышцами.

Гипогликемия во время беременности

Все виды обмена веществ во время беременности претерпевают значительные изменения, перестраиваются ферментативные реакции. Глюкоза является основным материалом для обеспечения энергетических потребностей плода и матери. С прогрессированием беременности расход глюкозы непрерывно увеличивается, что требует постоянной перестройки регулирующих механизмов. Увеличивается секреция как гипергликемических гормонов (глюкагон, эстрогены, кортизол, гипофизарный пролактин, плацентарный лактоген, соматотропин), так и гипогликемического гормона инсулина. Таким образом устанавливается динамическое равновесие механизмов, регулирующих углеводный обмен. Уровень глюкозы в крови у беременных женщин остается в пределах нормы, полностью обеспечивается при этом потребность в глюкозе организмов матери и плода.

На поздних сроках беременности, на фоне истощения компенсаторных механизмов, может возникать гипогликемическое состояние. Клиническая картина гипогликемии беременных включает в себя чувство голода, головную боль, потливость, слабость, тремор, тошноту, парестезии, нечеткость и сужение полей зрения, спутанность сознания, сопор, потерю сознания, кому и судороги.

Приобретенные заболевания печени

Диффузное и тяжелое поражение печени, при котором выходит из строя 80-85% ее массы, может привести к гипогликемии вследствие нарушения гликогенолиза и глюконеогенеза. Это связывают с такими поражениями, как острый некроз печени, острый вирусный гепатит, синдром Рейе и тяжелая пассивная застойная сердечная недостаточность. Метастатическая или первичная опухоль печени (если затрагивается большая часть печеночной ткани) может вызвать гипогликемию, но метастазы в печень обычно не сопровождаются гипогликемией. Гипогликемия была описана как часть синдрома жирового перерождения печени при беременности. Сообщалось также о сочетании гипогликемии с HELLP синдромом (гемолиз, повышенный уровень печеночных ферментов и снижение числа тромбоцитов в периферической крови). Во время беременности могут иметь место самые различные поражения печени — от преэклампсии и HELLP синдрома до острого жирового ее перерождения. Поэтому у всех нездоровых женщин в III триместре беременности следует определять уровень глюкозы. Хроническое заболевание печени очень редко сопровождается гипогликемией. Больные с тяжелой печеночной недостаточностью, способной вызвать гипогликемию, часто находятся в коматозном состоянии. Гипогликемия как причина коматозного состояния может быть пропущена, если кома расценивается как следствие печеночной энцефалопатии.

Гипогликемией может сопровождаться хроническая почечная недостаточность. Это связано с тем, что здоровая почка способна к глюконеогенезу. В некоторых случаях этот процесс составляет до 50% образуемой эндогенной глюкозы. При уремии глюконеогенез может быть подавлен. К тому же почка вырабатывает инсулиназы, разрушающие инсулин, который у больных с хронической почечной недостаточностью кумулируется. По этой же причине опасность гипогликемии увеличивается и у больных с сахарным диабетом, осложненным хронической почечной недостаточностью.

Алкоголь и медикаменты

Употребление спиртных напитков — распространенная причина гипогликемии как у взрослых людей, так и у детей. Расщепление этанола с образованием ацетальдегида в печени катализируется ферментом алкогольдегидрогеназой. Этот фермент работает только в присутствии особого кофактора — никотинамиддинуклеотида (НАД). Но это же вещество необходимо и для печеночного глюконеогенеза. Прием алкоголя приводит к быстрому расходованию НАД и резкому торможению глюконеогенеза. Поэтому алкогольная гипогликемия возникает при истощении запасов гликогена, когда для поддержания нормального уровня глюкозы в крови особенно необходим глюконеогенез. При приеме большого количества алкоголя вечером, симптомы гипогликемии обычно возникают на следующее утро.

Чаще всего алкогольная гипогликемия наблюдается у истощенных больных алкоголизмом, но бывает и у здоровых людей после приемов большого количества алкоголя или при употреблении алкоголя «на голодный желудок».

Алкогольная гипогликемия нередко случается у детей, которые по ошибке или намеренно выпивают пиво, вино или более крепкие напитки. Особенно чувствительны к алкоголю дети до 6 лет — алкогольная гипогликемия встречается после спиртовых компрессов. Смертность при алкогольной гипогликемии у детей достигает 30%, тогда как у взрослых она составляет примерно 10%. . Диагноз алкогольной гипогликемии основывается на данных анамнеза и обнаружении гипогликемии в сочетании с повышенным уровнем алкоголя и молочной кислоты в крови.

Описаны случаи гипогликемии при приеме неселективных бета-блокаторов. Они применяются для лечения ишемической болезни сердца, нарушений сердечного ритма, а также некоторых форм гипертонической болезни. Такой эффект обусловлен повышенной утилизацией глюкозы мышцами, снижением образования глюкозы из гликогена, ингибированием липолиза и снижением содержания неэстерифицированных жирных кислот в крови. Бета-блокаторы не рекомендуется применять в случае инсулинозависимого сахарного диабета, потому что они маскируют большинство симптомов гипогликемии и могут быть токсичными для клеток островков поджелудочной железы. Также стоит помнить, что при одновременном применении пропранолола и гипогликемических препаратов существует риск развития гипогликемии, за счет усиления их действия.

Гипогликемию могут вызвать противовоспалительные и обезболивающие препараты из класса салицилатов (Парацетамол, Аспирин). Салицилаты оказывают влияние на обмен веществ: при введении в больших дозах наблюдаются уменьшение синтеза и увеличение распада аминокислот, белков и жирных кислот. При сахарном диабете салицилаты способствуют снижению содержания глюкозы в крови. Также салицилаты, как и бета-адреноблокаторы, усиливают действие препаратов, применяемых для снижения уровня сахара в крови.

Гипогликемии, связанные с повышением потребления глюкозы

Инсулинома

Инсулинома — инсулинпродуцирующая опухоль, происходящая из бета-клеток островков Лангерганса, обуславливающая развитие гипогликемического синдрома натощак. В опухолевых клетках нарушена секреция инсулина: секреция не подавляется при снижении уровня глюкозы крови. В 85-90% случаев опухоль солитарная и доброкачественная, только в 10-15% случаев опухоли множественные, и крайне редко опухоли расположены вне поджелудочной железы (ворота селезенки, печень, стенка двенадцатиперстной кишки). Частота новых случаев опухоли — 12 на 1 млн человек в год, чаще всего опухоль диагностируется в возрасте от 25 до 55 лет.

В клинике при инсулиноме характерны приступы гипогликемии, связанные с постоянным, независимым от уровня глюкозы в крови, выбросом инсулина. Частые приступы гипогликемии вызывают изменения в центральной нервной системе. У некоторых больных они напоминают эпилептический припадок, с которым госпитализируют в неврологическое отделение. Приступы гипогликемии прерываются приемом пищи, в связи с чем больные постоянно употребляют большое количество продуктов, главным образом углеводов, что способствует развитию ожирения.

Диагностика инсулиномы базируется на выявлении классической и патогомоничной для нее триады Уиппла, а также типичной для гипогликемии клинической картины. «Золотым стандартом» на первом этапе диагностики гипогликемического синдрома и подтверждения эндогенного гиперинсулинизма является проба с голоданием. Проба проводится в течение 72 часов и считается положительной при развитии триады Уиппла. Начало голодания отмечают как время последнего приема пищи. Уровень глюкозы в крови на пробе оценивают исходно через 3 часа после последнего приема пищи, затем через каждые 6 часов, а при снижении уровня глюкозы в крови ниже 3,4 ммоль/л интервал между ее исследованиями сокращают до 30-60 мин.

Скорость секреции инсулина при инсулиноме не угнетается снижением уровня глюкозы в крови. У находящихся в условиях голодания больных инсулиномой гипогликемия развивается в связи с тем, что количество глюкозы в крови натощак зависит от интенсивности гликогенолиза и глюконеогеноза в печени, а избыточная инсулиносекреция блокирует продукцию глюкозы. Рекомендуется вычислить инсулин/гликемический индекс. В норме он составляет не более 0,3, а при инсулиноме превышает 1,0. Концентрация С-пептида также резко повышена.

Вторым этапом в диагностике инсулиномы является топическая диагностика опухоли. Используют УЗИ, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, эндоскопическое УЗИ, сцинтиграфию, ангиографию, интраоперационное УЗИ. Наиболее информативны в диагностике инсулином эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндо-УЗИ) и забор крови из печеночных вен после внутриартериальной стимуляции поджелудочной железы кальцием. Многим пациентам, с помощью современных методов исследования, удается на дооперационном этапе установить локализацию опухоли, ее размер, стадию и темпы прогрессирования опухолевого процесса, выявить метастазы.

Определенные трудности в диагностике инсулиномы могут возникнуть у пациентов, применяющих препараты инсулина или сульфанилмочевины. Для доказательства экзогенного введения инсулина необходимо посмотреть анализ крови: при экзогенном введении инсулина в крови обнаружатся антитела к инсулину, низкий уровень С-пептида при высоком уровне общего иммунореактивного инсулина (ИРИ). С целью исключения гипогликемии, вызванной приемом препаратов сульфанилмочевины, целесообразным будет определение содержания сульфанилмочевины в моче.

Лечение инсулиномы в большинстве случаев хирургическое: энуклеация опухоли, дистальная резекция поджелудочной железы. Консервативная терапия проводится в случае нерезектабельной опухоли и ее метастазов, а также при отказе пациента от оперативного лечения и включает в себя:

1. химиотерапию (стрептозотоцин, 5-Фторурацил Эбеве, Эпирубицин-Эбеве);
2. биотерапию (аналоги соматостатина (Октреотид-депо, Сандостатин Лар);
3. иммунотерапию (интерферон альфа);
4. устранение или снижение симптомов гипогликемии (диазоксид, глюкокортикоиды, фенитоин).

Пятилетняя выживаемость среди радикально прооперированных пациентов — 90%, при обнаружении метастазов — 20% .

Гиперплазия бета-клеток у новорожденных и грудных детей

Инсулиному следует дифференцировать с гиперплазией или увеличением количества островков поджелудочной железы. В норме объем эндокринной части составляет 1-2% у взрослых и 10% у новорожденных. У детей раннего возраста гиперплазия островков встречается при незидиобластозе, фетальном эритробластозе, синдроме Беквита-Видемана, а также у детей, родившихся от матерей с сахарным диабетом.

Незидиобластоз

Незидиобластоз — врожденная дисплазия эндокринных клеток (микроаденоматоз). Из незидиобластов, которые внутриутробно формируются из эпителия панкреатических протоков, образуются островки Лангерганса. Этот процесс начинается с 10-19 недели внутриутробного развития и заканчивается на 1-2 году жизни ребенка. В некоторых случаях формирование эндокринных клеток может ускоряться или образовываются дополнительные клетки в ацинарной ткани поджелудочной железы. Подобные нарушения, которые имеют транзиторный характер, часто встречаются в нормально развивающейся ткани поджелудочной железы. Считается, что до двух лет незидиобластоз является вариантом нормы, у детей старше двух лет представляет патологию. Клетки, формирующие очаг незидиобластоза, дают положительную реакцию на инсулин, глюкагон, соматостатин и панкреатический полипептид. Однако пропорция бета-клеток значительно выше, чем в норме. Дисплазия эндокринной части поджелудочной железы сочетается с множественной эндокринной неоплазией типа 1 (МЭН 1). Незидиобластоз сопровождается нерегулируемой секрецией инсулина и выраженной гипогликемией.

Некоторые авторы предполагают ввести термин «врожденный гиперинсулинизм», под которым понимают все разновидности незидиобластоза, а конкретную форму следует ставить после гистологической диагностики . Гиперинсулинемическая гипогликемия встречается у детей, родившихся от матерей, болеющих сахарным диабетом. Патогенез гипогликемии у таких новорожденных вызван тем, что внутриутробно избыточное количество глюкозы диффундирует от беременной к плоду и вызывает у последнего гипертрофию островкового аппарата. После рождения ребенка бета-клетки продолжают избыточно вырабатывать инсулин, вызывая у части детей симптомы гипогликемии. Следует учитывать, что при длительном введении концентрированных растворов глюкозы беременным возможно развитие транзиторной гипогликемии у новорожденных.

Гиперплазия островкового аппарата у новорожденных может встречаться при гемолитической болезни. Разрушение эритроцитов внутриутробно сопровождается деградацией инсулина, что вызывает гипертрофию бета-клеток. Лечение таких больных заменным переливанием крови прекращает гемолиз, а следовательно, разрушение инсулина. Но транзиторная гипогликемия сохраняется некоторое время . В периоде новорожденности гипогликемия может быть проявлением у детей синдрома Видемана-Беквита. Причиной тяжелой неонатальной гипогликемии является гипертрофия и гиперплазия островков поджелудочной железы. Дети рождаются крупные. Характерно увеличение органов: печени, почек, поджелудочной железы. Типичны наличие кисты пупочного канатика, макроглосия, различные органные аномалии. Если больные не погибают в неонатальном периоде, то отставание в психическом развитии связывают с гипогликемическими состояниями.

Аутосомно-рецессивная гиперинсулинемическая гипогликемия

Семейное заболевание, которое является следствием мутации генов, ответственных за синтез белка SUR-1 и Kir 6.2, которые находятся на хромосоме 11 р151. Изоформа белка SUR-1, обозначаемая как SUR-2, участвует в функции калиевых каналов, локализованных внепанкреатически, т. е. в тканях других органов. Любое нарушение, приводящее к потере функции SUR-1 или Kir 6.2, способствует нерегулярному закрытию АТФ-чувствительных калиевых каналов, деполяризации мембран бета-клетки, увеличению выхода кальция и повышению высокого уровня базальной его концентрации в цитозоле и, наконец, нерегулируемой секреции инсулина.

Гипогликемия при сахарном диабете

У больных сахарным диабетом гипогликемия представляет серьезную проблему при лечении сахароснижающими препаратами. Это связано с тем, что снижены запасы гликогена в печени, который в экстренных случаях должен пополнять глюкозой кровь.

Основные причины гипогликемии при лечении сахарного диабета это передозировка инсулина, т. е. несоответствие дозы инсулина и количества углеводов в пище, задержка приема пищи, чрезмерные физические нагрузки, инъекция инсулина в мышцу, приводящая к более быстрому всасыванию его, или инъекции инсулина в участки липодистрофии, откуда он всасывается с разной скоростью. Риск развития гипогликемии у больных сахарным диабетом увеличивается в связи с внедрением интенсифицированной инсулинотерапии, которая предполагает поддержание гликемии в течение суток близких к нормальным значениям глюкозы в крови. Этим провоцируется риск развития гипогликемии. Нижняя граница концентрации глюкозы рекомендуется ограничить в пределах 4-4,2 ммоль/л.

Не распознанная гипогликемия у больных с длительным сахарным диабетом может возникать во сне (феномен Сомоджи). На это состояние организм реагирует избыточной секрецией контр-инсулярных гормонов. В утренние часы показатели глюкозы в крови значительно возрастают, и их неправильно оценивают как следствие недостаточной дозы инсулина. В связи с этим увеличивается доза препарата, тем самым ухудшается течение сахарного диабета. В этом случае заболевание протекает с резкими колебаниями гликемии в течение суток . Учитывая большое количество препаратов инсулина, используемых в разных клиниках, стоит помнить отличия животного и синтетического инсулина в проявлениях симптомов гипогликемии при передозировке данных препаратов.

При лечении синтетическими человеческими инсулинами, а также у больных с нейропатией симптомы надвигающейся тяжелой гипогликемии носят нейрогликопенический характер. Она развивается неожиданно и очень быстро. Нарушается координация и концентрация внимания. Больной теряет сознание, или возникает эпилептиформный судорожный припадок. По этой причине больной слишком поздно осознает угрозу гипогликемии. Самостоятельный выход из нее затруднен. С этой формой гипогликемической комы связаны отек и набухание головного мозга и развитие постгликемической энцефалопатии.

При передозировке животным инсулином началу гипогликемического приступа предшествуют так называемые «адреналиновые симптомы»: ранние — острое чувство голода, сердцебиение, холодный пот, дрожь, головная боль. Больной может своевременно принять необходимые меры и избежать переход в гипогликемическую кому.

Искусственно вызванная гипогликемия

Эйфория, вызванная введением инсулина, встречается у здоровых девушек (синдром Мюнхаузена). Некоторые больные с сахарным диабетом также активно вызывают симптомы гипогликемии. Мотив такого поведения связан с особенностями характера и социальной средой. Такие больные весьма изобретательны и активно скрывают препараты. Предполагаемая искусственная гипогликемия диагностируется по наличию ее симптомов, высоких показателей инсулина и низкого С-пептида в крови.

Аутоиммунный гипогликемический синдром

Аутоантитела, направленные против инсулина или его рецепторов, могут провоцировать гипогликемию. У здоровых людей в крови постоянно образуются антитела к инсулину, но выявляются лишь у 1-8%. Аутоантитела к инсулину обнаруживаются в 40% у больных с впервые выявленным сахарным диабетом, не леченных инсулином, и в 30% при сочетании его с аутоиммунными заболеваниями. Аутоантитела, которые связывают инсулин, могут подвергаться несвоевременной диссоциации, обычно в течение короткого периода сразу после приема пищи, и резко повышают концентрацию свободного инсулина в сыворотке, таким образом вызывая гипогликемию в поздний постпрандиальный период. Этому может предшествовать гипергликемия в ответ на прием пищи. Диагноз аутоиммунной гипогликемии ставится на основании сочетания с аутоиммунными заболеваниями, наличия высокого титра антител к инсулину, высоких концентраций инсулина и отсутствия снижения уровня С-пептида на фоне гипогликемии.

Провоцировать гипогликемию могут антитела к рецепторам инсулина. Эти антитела связывают рецепторы и имитируют действие инсулина путем повышения утилизации глюкозы из крови. Чаще антитела к рецепторам инсулина встречаются у женщин и сочетаются со многими аутоиммунными заболеваниями. Приступы гипогликемии, как правило, развиваются натощак.

Гипогликемия при нормальном уровне инсулина

Внепанкреатические опухоли

С гипогликемией могут быть связаны разные мезенхимальные опухоли (мезотелиома, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома и гемангиоперицитома) и органоспецифические карциномы (печеночная, адренокортикальная, мочеполовой системы и молочной железы). Гипогликемия может сопутствовать феохромоцитоме, карциноиду и злокачественным заболеваниям крови (лейкемии, лимфоме и миеломе). Механизм ее варьирует в соответствии с типом опухоли, но во многих случаях гипогликемия связана с нарушением питания, обусловленным опухолью, и потерей веса вследствие жирового, мышечного и тканевого истощения, которое нарушает глюконеогенез в печени. В некоторых случаях утилизация глюкозы исключительно большими опухолями может привести к гипогликемии. Опухоли могут также секретировать гипогликемические факторы, такие как неподавляемая инсулиноподобная активность и инсулиноподобные факторы роста. Путем связывания с инсулиновыми рецепторами печени инсулиноподобный фактор-2 тормозит продукцию глюкозы печенью и способствует гипогликемии. Под подозрением находятся также опухолевые цитокины, особенно фактор опухолевого некроза (кахектин). Очень редко опухоль секретирует внепеченочный инсулин.

Системный дефицит карнитина

Тяжелая гипогликемия может возникнуть у больных с системной карнитиновой недостаточностью. Карнитин — биологически активное витаминоподобное вещество. Основными его функциями являются участие в энергетическом обмене, связывание и выведение из организма токсичных производных органических кислот. При системном дефиците карнитина в плазме, мышцах, печени и других тканях снижено содержание карнитина, необходимого для транспорта жирных кислот в митохондрии, где происходит их окисление. В результате периферические ткани лишаются способности утилизировать жирные кислоты для образования энергии, а печень не может производить альтернативный субстрат — кетоновые тела. Все это приводит к тому, что все ткани становятся зависимыми от глюкозы и печень оказывается не в состоянии удовлетворить их потребности. Системная карнитиновая недостаточность проявляется тошнотой, рвотой, гипераммониемией и печеночной энцефалопатией. Эта патология является одной из форм синдрома Рейе.

Реже гипогликемия встречается при недостаточности карнитинпальмитоилтрансферазы — фермента, переносящего жирные кислоты с жирного ацил-КоА на карнитин для окисления. У большинства больных имеет место, по-видимому, частичный дефект, так что окисление жирных кислот в какой-то мере сохраняется и тенденция к гипогликемии сводится к минимуму. Клинически это проявляется миопатией при физической нагрузке с миоглобинурией. Некетозная (или гипокетозная) гипогликемия может встречаться также при снижении активности других ферментов окисления жирных кислот, например, при недостаточности дегидрогеназы средне- или длинноцепочечного ацилкоэнзима А (ацил-КоА).

Дети раннего возраста особенно чувствительны к недостаточности карнитина. Эндогенные запасы у них быстро истощаются при различных стрессовых ситуациях (инфекционные заболевания, желудочно-кишечные расстройства, нарушения вскармливания). Биосинтез карнитина резко ограничен в связи с небольшой мышечной массой, а поступление с обычными пищевыми продуктами не способно поддержать достаточный уровень в крови и тканях.

Диагностика и дифференциальная диагностика гипогликемии

При подозрении на гипогликемию следует срочно определить концентрацию глюкозы в крови или в плазме и начать лечение. При сборе анамнеза заболевания, прежде всего, нужно выяснить, в каких условиях она возникает. У одних больных приступы гипогликемии случаются, если они вовремя не поели (гипогликемия голодания). У других приступы возникают после еды, особенно после приема пищи, богатой углеводами (реактивная гипогликемия). Эти сведения очень важны, так как этиология и механизмы развития гипогликемии голодания и реактивной гипогликемии различаются. Гипогликемия голодания нередко бывает проявлением тяжелого заболевания (например, инсулиномы) и более опасна для головного мозга.

Для установления диагноза необходимо найти связь между появлением симптомов и аномально низким уровнем глюкозы в плазме, а также показать, что при повышении этого уровня симптомы исчезают. Уровень глюкозы в плазме, при котором возникают симптомы, у разных больных и в разных физиологических состояниях неодинаков. Аномально низкой концентрацию глюкозы в плазме обычно называют тогда, когда она не достигает 2,7 ммоль/л у мужчин или 2,5 ммоль/л у женщин (т. е. оказывается ниже нижней границы у здоровых мужчин и женщин после голодания в течение 72 ч) и 2,2 ммоль/л у детей.

У любого больного с нарушениями сознания (или судорогами неизвестной этиологии) необходимо определять содержание глюкозы в крови с помощью тест-полосок, используя для этого каплю крови. Если обнаруживается аномально низкий уровень глюкозы, сразу же начинают вводить глюкозу. Быстрое смягчение симптомов со стороны ЦНС (наблюдаемое у большинства больных) при повышении уровня глюкозы в крови подтверждает диагноз гипогликемии натощак или лекарственной гипогликемии. Часть первоначальной пробы крови следует сохранить в виде замороженной плазмы для определения исходных концентраций инсулина, проинсулина и С-пептида или — при необходимости — для выявления в крови каких-либо соединений, послуживших причиной гипогликемии. Нужно определять также рН крови и содержание в ней лактата и с помощью тест-полосок проверять содержание кетоновых тел в плазме.

Часто вероятную причину гипогликемии удается установить уже с самого начала (запах алкоголя изо рта, применение сахаропонижающих средств в анамнезе, признаки обширного поражения печени или почек, присутствие крупной опухоли в забрюшинном пространстве или в грудной полости, а также существование врожденных причин гипогликемии натощак).

У больных с инсулиносекретирующими опухолями поджелудочной железы (инсулиномы, островковоклеточные карциномы) повышенному уровню инсулина обычно сопутствуют повышенные уровни проинсулина и С-пептида. У больных, получающих препараты сульфанилмочевины, тоже следует ожидать повышения уровня С-пептида, но в этом случае в крови должны присутствовать и значительные количества препарата.

Если гипогликемия связана с передозировкой препаратов инсулина, то уровень проинсулина нормален, а содержание С-пептида снижено. При аутоиммунном инсулиновом синдроме содержание свободного инсулина в плазме во время приступа гипогликемии обычно бывает резко повышено, уровень С-пептида снижен, но в плазме легко определяются антитела к инсулину. Дифференциальный диагноз между аутоиммунной гипогликемией и состоянием, вызванным избыточным введением инсулина, требует специальных исследований.

У пациентов с инсулиномой при обращении к врачу симптомы гипогликемии часто отсутствуют. Обращаться в медицинские учреждения их заставляют приступы внезапного помутнения или потери сознания, которыми они страдали на протяжении ряда лет и которые участились в последнее время. Характерной особенностью таких приступов является то, что они возникают между приемами пищи или после ночного голодания; иногда они провоцируются физической нагрузкой. Приступы могут проходить самопроизвольно, но чаще они быстро исчезают после приема сладких продуктов или напитков. Эта особенность является важнейшим диагностическим признаком.

При обследовании таких больных можно обнаружить несоответственно высокий исходный уровень инсулина в плазме (> 6 мкЕД/мл и тем более > 10 мкЕД/мл) на фоне гипогликемии. Эта находка служит веским аргументом в пользу инсулиносекретирующей опухоли, если удается исключить тайное использование инсулина или препаратов сульфанилмочевины. Обычно в тех случаях, когда гликемия падает до аномально низкого уровня, содержание инсулина в плазме снижается до нормального базального уровня, который все же оказывается слишком высоким для данных условий. Другие состояния, кроме наличия инсулиносекретирующей опухоли, предрасполагающие к гипогликемии натощак, обычно удается исключить при амбулаторном обследовании.

Если у пациента не выявлены объективные причины со стороны других органов и систем, при которых характерны эпизодические появления симптомов со стороны ЦНС, больного госпитализируют в стационар и проводят пробу с голоданием. Целью данной пробы является воспроизведение симптомов в условиях регистрации уровней глюкозы, инсулина, проинсулина и С-пептида в плазме. У 79% больных с инсулиномой симптомы возникают уже в течение 48 ч голодания, а у 98% — в течение 72 ч. Голодание прекращают через 72 ч или в момент появления симптомов. Если голодание провоцирует возникновение характерных для больного симптомов, которые быстро купируются введением глюкозы, или если симптомы появляются на фоне аномально низкого уровня глюкозы и несоответственно высокого уровня инсулина в плазме, то предположительный диагноз инсулиносекретирующей опухоли можно считать подтвержденным. Использование рентгенологического исследования и КТ-сканирования нецелесообразно для диагностики инсулиномы, так как данные опухоли обычно слишком малы, чтобы их удалось обнаружить с помощью данных исследований.

Лечение гипогликемических состояний

Лечение гипогликемических состояний на начальных их этапах включает в себя пероральное введение легко всасываемых углеводов: сахара, варенья, меда, сладкого печенья, конфет, леденцов, белого хлеба или фруктового сока.

При малейшем подозрении на гипогликемическую кому, даже при затруднениях в ее дифференцировке с кето-ацидемической комой, врач обязан, взяв кровь для анализа, тут же ввести больному внутривенно струйно 40-60 мл 40% раствора глюкозы. Если гипогликемическая кома неглубока и непродолжительна, то больной приходит в сознание сразу же после окончания инъекции. Если этого не происходит, можно думать, что кома не связана с гипогликемией либо кома гипогликемическая, но функции ЦНС восстановятся позднее. Выполнив этот важнейший лечебный прием, необходимый при гипогликемии, врач получает время для дальнейших диагностических исследований. Введение указанного количества глюкозы не принесет больному вреда, если кома окажется кетоацидемической.

Если сознание возвращается к больному после первой внутривенной инъекции глюкозы, дальнейшую инфузию глюкозы можно прекратить. Больному дают сладкий чай, кормят его с короткими интервалами. При отсутствии сознания после введения 60 мл глюкозы налаживают внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы, которое продолжается часами и сутками. В капельницу добавляют 30-60 мг преднизолона, в/в вводят 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

Уровень гликемии должен поддерживаться в пределах 8-12 ммоль/л. При ее дальнейшем повышении вводят дробно инсулин в малых дозах (4-8 ЕД). Перед капельным введением раствора глюкозы подкожно вводится 1 мл 0,1% раствора адреналина, 1-2 мл глюкагона внутривенно или внутримышечно (последний можно вводить повторно каждые 3 часа).

При длительном отсутствии сознания проводятся мероприятия по профилактике отека головного мозга: в/в капельно вводится 15-20% раствор маннитола, в/в струйно — 60-80 мг Лазикса, 10 мл 25% раствора сульфата магния, 30-60 мг преднизолона. Показана ингаляция увлажненного кислорода. В случае угнетения дыхания больной переводится на искусственную вентиляцию легких.

После выведения больного из комы применяют средства, улучшающие метаболизм клеток ЦНС (глютаминовая кислота, Стугерон, Аминалон, Церебролизин, Кавинтон) в течение 3-5 недель.

Литература

1. Балаболкин М. И., Клебанова Е. М., Креминская В. М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). М.: «Медицина», 2002, с. 751.
2. Dizon A. M. et al. Neuroglycopenic and other symptoms in patients with insulinoma // Am. J. Med. 1999, p. 307.
3. Генес С. Г. Гипогликемии. Гипогликемический симптомокомплекс. М.: «Медицина», 1970, с. 236.
4. Эндокринология и метаболизм. В 2 томах. Под ред. Фелинга Ф. и соавт. Перевод с английского: Кандрора В. И., Старковой Н. Т. М.: «Медицина», 1985, т. 2, с. 416.
5. Калинин А. П. и соавт. Инсулинома. Медицинская газета, 2007, № 45, с. 8-9.
6. Кравец Е. Б. и соавт. Неотложная эндокринология. Томск, 2005, с. 195.
7. Дедов И. И. и соавт. Сахарный диабет у детей и подростков. М.: «Универсум паблишинг», 2002, с. 391.

В. В. Смирнов , доктор медицинских наук, профессор
А. Е. Гаврилова

РГМУ , Москва

Наверное, каждому диабетику известно не очень приятное и даже опасное для жизни и здоровья состояние - гипогликемия. На диабетическом сленге ее называют просто - «гипа». Недаром, известный врач-эндокринолог Эллиот Джослин еще в прошлом веке предупреждал, что «инсулин - это лекарство для умных, а не для дураков», ведь именно от дозы инсулина зависит уровень сахара в крови и развитие гипогликемии у лиц, страдающих диабетом. Но, обо всем по порядку.

Причины возникновения гипогликемии

Гипогликемия (в переводе с древнегреческого - «не совсем сладкая кровь») - временное патологическое состояние организма, при котором уровень сахара (глюкозы) в крови находится на низком уровне (для больных диабетом - ниже 3,3-3,5 ммоль/л). Если вовремя не привести сахар крови в норму, может наступить эпилептический припадок, судороги, потеря сознания и, наконец, тяжелая гипогликемическая кома и смерть.

Возникновение гипогликемии может иметь и другие причины, не связанные с пониженным сахаром крови у диабетиков. Ее появлению могут способствовать: неправильное питание со злоупотреблением нерафинированными углеводами с дефицитом клетчатки и витаминов в пище; необычайно большая физическая нагрузка; различные заболевания, преимущественно эндокринной системы; гормональная недостаточность; злоупотребление алкоголем и т.д.

Потливость - выраженный признак гипогликемии, при котором нужна срочная помощь. На фото у мужчины уровень сахара в крови <2,6 ммоль/л

Механизм формирования уровня сахара в крови следующий. В результате приема углеводсодержащих продуктов в организм поступает глюкоза, которая попадает в кровь и разносится по всем клеткам организма. В ответ на поступление глюкозы поджелудочная железа вырабатывает инсулин - гормон, помогающий клеткам использовать глюкозу в качестве источника энергии. У здорового человека инсулина выделяется ровно столько, сколько необходимо для обработки поступившей глюкозы.

У больных сахарным диабетом 1 типа поджелудочная железа не может выделить нужное количество инсулина, поэтому они вынуждены вводить инсулин извне. Основная задача диабетика - ввести правильную дозу инсулина, ровно столько, сколько нужно для усвоения поступившей в организм глюкозы (диабетики считают глюкозу в хлебных единицах - ХЕ).

Если инсулина введено больше, чем нужно, то в организме наступает дисбаланс - в результате чего печень начинает расщеплять содержащиеся в ней запасы гликогена и высвобождать в кровь глюкозу, помогая организму справиться с повышенным уровнем инсулина. Если гликогена в печени достаточно - то гипогликемия может и не наступить (или пройти практически незаметно). У диабетиков, как правило, запасов гликогена в печени намного меньше, чем у здоровых людей, поэтому риск развития гипогликемии у них гораздо выше.

Итак, основные причины гипогликемии следующие:

• неправильно подобранная доза инсулина (поставили больше, чем потребовалось);
• пропуск приема пищи;
• большая физическая активность, в результате которой понизился сахар крови;
• прием алкоголя. Крепкие спиртные напитки, в особенности водка, временно понижают сахар в крови;
• прием лекарственных препаратов, которые при взаимодействии с инсулином, дополнительно понижают сахар крови. Например, некоторые пероральные сахароснижающие препараты (таблетки) могут повышать концентрацию инсулина в крови. К ним можно отнести Диабинез, Прандин, Старликс, ДиаБета, Глиназ, Янувиа и другие.
  

Симптомы и проявления гипогликемии

Гипогликемия обычно развивается внезапно, но в первые 5-10 минут она обычно легкая и быстро устраняется приемом сладкого. Если же в организм не поступает глюкоза, то в течение 20-30 минут может наступить тяжелая гипогликемическая кома.

Симптомов развития гипогликемии много и у всех они проявляются индивидуально. Основные первичные симптомы:

• общая слабость;
• чувство голода;
• тошнота, рвота;
• аритмия (тахикардия);
• потливость (при очень низком сахаре, <2 ммоль/л, потоотделение может быть обильным, например, со лба могут стекать капли пота);
• тремор (мышечная дрожь);
• нервозность (человек с низким сахаром крови может «вскипеть» из-за пустяка);
• головокружение;
• расстройство зрения (цветные круги перед глазами, двоение в глазах);
• сонливость, апатичность;
• нарушения речи или сознания;
• тревога.

Гипогликемия проявляется множеством признаков

Многие диабетики, как правило, умеют распознавать первые симптомы гипогликемии - это приходит с опытом. Больные, у которых стаж диабета невелик, должны наблюдать за своими ощущениями во время гипогликемии, чтобы научиться определять это состояние по первым его признакам.

Довольно опасна гипогликемия во сне. Она может сопровождаться кошмарами, больной, как правило, просыпается на мокрой от пота простыне. Гипогликемия может пройти и без пробуждения больного, тогда утром он может чувствовать себя уставшим, разбитым и раздражительным.

Как вылечить гипогликемию и быстро повысить сахар крови?

В случае легкой гипогликемии (2,7-3,3 ммоль/л) необходимо быстро съесть что-то сладкое (достаточно 15-20 г. простого углевода):

• выпить 150 грамм сладкого фруктового сока;
• выпить теплый чай с 1-2 ложками сахара или меда;
• съесть 5-6 долек кураги или чернослива или банан;
• съесть несколько долек шоколада или конфету.

Одним словом, нужно съесть любой продукт, содержащий простые углеводы. Бутерброд из хлеба грубого помола или каша здесь не подойдут, так как они относятся к сложным углеводам и долго всасываются в кишечнике.

Обратите внимание, что при гипогликемии не нужно сразу съедать много сладкого (даже учитывая то, что гипогликемия нередко сопровождается сильным голодом). Перебор в приеме углеводов не только приведет сахар в норму, но и быстро повысит его выше нужного уровня, вдобавок создаст сильный скачок глюкозы в организме, что очень вредно для мелких сосудов.

Помощь при гипогликемии средней формы (сахар <2,7 ммоль/л): следует быстро принять 15-20 грамм простого углевода и чуть позже 15-20 г сложного (например, хлеб или пару ложек каши).

Оптимальным алгоритмом для лечения гипогликемии является следующий: при первичных симптомах гипогликемии нужно измерить уровень глюкозы в крови и подтвердить наличие гипогликемии. После чего следует принять 12-15 грамм простых углеводов, через 15-20 минут вновь проконтролировать сахар крови и если он ниже целевых значений, то снова принять 12-15 грамм быстрых углеводов. Далее, опять через 15 минут сделать замер сахара крови. Алгоритм повторяется до полной нормализации сахара в крови.

Лечение тяжелой гипогликемической комы, когда больной потерял сознание, иное, так как он может быть уже не в состоянии самостоятельно принять углеводы, чтобы повысить сахар в крови. Больному нельзя давать жидкость или другие продукты питания, содержащие сахар - это может вызвать асфиксию. В качестве первой помощи больному вводят внутримышечно 1 грамм глюкагона, который, благодаря воздействию на печень, опосредованно повышает сахар крови.

Если больной госпитализирован в стационар, гипогликемическую кому обычно купируют внутривенным введением 40 %-го раствора глюкозы - этот способ более доступен, чем инъекция глюкагона и также способствует к быстрому возвращению сознания.

Как предотвратить гипогликемию?

Для предотвращения приступа гипогликемии каждый диабетик должен соблюдать ряд важных правил:

Знать свою дозу инсулина, хорошо разбираться в принципах действия инсулина и наизусть знать способы купирования гипогликемии;

Соблюдать режим дня, распорядок инъекций инсулина и приема пищи;

Постоянно следить за уровнем сахара в крови. Современные эндокринологи рекомендуют замерять сахар перед едой 4-5 раз в день, а также перед сном и натощак;

Перед физической активностью вносить корректировки в дозу инсулина - в таком случае доза инсулина должна быть сокращена или, при такой же дозе, необходимо принять большее количество углеводов;

Контролировать употребление алкоголя. Крепкий алкоголь (например, водка), особенно если он принят на голодный желудок, понижает сахар в крови. Пиво сахар повышает. Больным диабетом рекомендуется минимизировать количество алкоголя, но если все же его прием неизбежен, то он должен одновременно употребляться с пищей или закуской.

Последствия и осложнения гипогликемии

Как уже отмечалось выше, с гипогликемией сталкивается каждый диабетик. Если она возникает чаще двух раз в неделю - нужно обратиться к своему эндокринологу для корректировки дозы инсулина, возможно, что вы где-то ставите большую дозу.

Частые приступы гипогликемии негативно влияют на мелкие сосуды - особенно глаз и ног, это может спровоцировать быстрое развитие ангиопатии.

Люди, часто испытывающие тяжелые гипогликемические состояния, как правило, подвержены возникновению сердечно-сосудистых осложнений и поражению мозга.

При уровне сахара <2 ммоль/л наступает тяжелая гипогликемическая кома, при которой, если быстро не спасти человека, наступает смерть из-за отмирания мозга. Человеческий мозг питается глюкозой - поэтому крайне важно не допускать такого катастрофического понижения уровня сахара в крови и вовремя купировать гипогликемическое состояние.

Выше описан крайний случай, обычно гипогликемия бывает более легкой и без проблем подавляется приемом сахаросодержащих продуктов. Однако, следует быть осторожным и понимать, что необходимо делать при ее возникновении.

1) Необходимо всегда иметь при себе сладкое (сахар, конфеты, курагу, крекеры, сладкие батончики, шоколадку и т.д.), особенно, если планируется физическая нагрузка, прием алкоголя или путешествие.

2) Вместо сахара для купирования гипогликемии можно употребить мед, курагу, изюм или банан - эти продукты также содержат быстрые углеводы, но они намного полезнее пустых сахарных калорий.

3) Если есть возможность, примите сладкое с чем-то горячим (чай с сахаром или медом) - так организм быстрее усвоит глюкозу.

4) Если приступы гипогликемии стали повторяться часто - значит у вас неправильно подобранная доза инсулина. В этом случае необходимо обратиться к эндокринологу для корректировки инсулинотерапии.

5) Если вы собираетесь принимать какой-либо лекарственный препарат - обязательно прочитайте инструкцию и выясните, как он взаимодействует с инсулином. Есть немало лекарств, усиливающих действие инсулина, это также может стать причиной гипогликемии.

Гипогликемией называют острое состояние пациента, которое вызвано резким снижением концентрации сахара в крови. Данная патология характеризуется общим недомоганием, а при неоказании своевременной помощи может привести к серьезным последствиям, вплоть до летального исхода. Рассмотрим подробнее, почему возникает гипогликемия, симптомы и первую помощь при обострении, профилактику и лечение заболевания средствами традиционной и народной медицины.

Причины гипогликемии

• передозировка инсулина у пациентов, страдающих сахарным диабетом ;
• несвоевременный прием пищи после сделанной инъекции инсулина;
• дефицит питания при повышенной мозговой активности, стрессе, умственных перегрузках, вызванный недостаточным употреблением углеводной пищи, содержащей оптимальные дозы глюкозы;
• заболевание под названием инсулинома – опухоль поджелудочной железы.

Также возникновению гипогликемии способствуют следующие факторы:

• обезвоживание организма;
• злоупотребление диетами;
• инфекционные и хронические заболевания;
• период менструации;
• злоупотребление спирт содержащими напитками;
• гормональный сбой;
• истощение организма;
• опухоли;
• сепсис;
• недостаточная функция органов, в частности печени, почек, сердца.

Гипогликемия — симптомы

Симптомы гипогликемии ярко выражены и включают следующие признаки:

• резкое чувство голода, усиление аппетита;
• слабость, разбитость, сонливость, дрожь в конечностях (тремор);
• повышенная потливость;
• расширение зрачков;
• онемение языка и губ;
• бледность кожных покровов;
• тахикардия, аритмия ;
• повышение артериального давления;
• судороги (в некоторых ситуациях);
• проблемы с речевым аппаратом;
• проявление агрессии пациентом;
• приступы немотивированного страха, паники;
• потеря памяти;
• обморок.

Первая помощь при гипогликемии

Приступы гипогликемии носят чрезвычайно серьезный характер. Наиболее подвержены разрушению клетки головного мозга, и при частых приступах возможно ухудшение умственных способностей. Вот почему диабетикам следует внимательно следить за питанием и приемом назначенных врачом препаратов.

Самым достоверным признаком диагностики данной патологии является измерение уровня сахара в крови. Анализ крови следует делать как планово, так и в качестве вынужденной меры – при первых симптомах гипогликемии.

Пациенту в сознании предлагают выпить сладкий чай или любой напиток с добавлением сахара, съесть конфету, кусок шоколадки. Для предотвращения повторного приступа хорошо подходит тарелка каши, картофеля или хлеб с маслом, медом или вареньем – продукты, содержащие сложные углеводы, которые организм перерабатывает более длительно, чем быстрые углеводы.

Если состояние пациента ухудшается, наблюдается потеря сознания и нарастание симптомов, то следует незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи или доставить пациента в больницу. До приезда врачей пациента обязательно уложить на горизонтальную плоскость, осуществлять контроль пульса и дыхания. При бессознательном состоянии человека внутримышечно вводят 1 мл глюкагона. При остановке сердца и нарушении кровообращения следует срочно начинать реанимационные мероприятия (массаж сердца и пр.).

Лечение гипогликемии

В условиях стационара пациент проходит полное обследование и получает терапию по строго индивидуальному плану, основой которой является обязательное очищение организма от токсических веществ и продуктов распада. Проводят лечение основного заболевания, вызвавшего снижение уровня сахара в крови.

Продукты, снижающие риск повторного приступа гипогликемии:

1. Диетическое мясо (индейка, кролик, постная телятина), приготовленное методом варки или на пару, морская рыба (сельдь, семга, тунец, сардина), растительные масла холодного отжима (льняное, тыквенное, кукурузное, виноградных косточек, грецкого ореха, соевое), натуральное сливочное масло, яйца, сыры.
2. Крупы (гречка, бурый рис, кукуруза, ячмень, овес, перловка, пшеница), бобовые (чечевица, фасоль , горох ), цельнозерновой хлеб, отруби, макаронные изделия из твердых сортов пшеницы.
3. Зеленые плоды, листовая зелень, помидоры , грибы, лимоны, свежие фрукты без добавления сахара.
4. Молочные и молочнокислые продукты (молоко цельное, кефир, творог, натуральный йогурт, сметана, простокваша, ряженка), горький шоколад (содержание какао-бобов не менее 72%) и какао, тростниковый сахар, фруктоза, стевия .

Профилактика гипогликемии

Пациенты с сахарным диабетом обязаны строго соблюдать режим питания, выполнять назначения врача, систематически заниматься несложной гимнастикой, постоянно контролировать уровень глюкозы в крови при помощи индивидуального глюкометра и следить за проявлением симптомов гипогликемии. Лица с диабетом должны постоянно носить с собой любой продукт с быстро усваивающимися углеводами, например, конфеты, шоколад, таблетки глюкозы, сладкий сок, дабы при первых признаках недомогания купировать приступ.

Пациенты, склонные к алиментарной гипогликемии должны организовать свое питание таким образом, чтобы принимать пищу малыми порциями 5-6 раз в день, при этом еда должна содержать небольшие количества простых углеводов и высокие дозы белка, жира и пищевых волокон. Обязательно поставьте в известность окружающих о наличии проблем со здоровьем, чтобы они могли своевременно оказать вам помощь или вызвать скорую помощь.

Недопустимо нарушение режима питания в частности, нельзя выходить из дома натощак или придерживаться диет, направленных на снижение веса, особенно с низким содержанием углеводов или монодиет.

Пациентам, принимающим инсулин, требуется строгое соблюдение режима приема лекарств. Для профилактики и лечения гипогликемии используют и рецепты народной медицины.

Народны методы лечения гипогликемии

Топинамбур. В клубнях земляной груши присутствует инулин – вещество, аналогичное инсулину, который регулирует все виды обмена в организме, в том числе и углеводного. Топинамбур нормализует уровень глюкозы в крови, приводит к оптимизации массы тела, обеспечивает своевременное очищение организма от токсинов и шлаков. Корнеплод ежедневно употребляют в сыром, сушеном, отварном, запеченном, жареном виде в неограниченном количестве.

Корица. Ароматная пряность нормализует уровень глюкозы в крови и способность организма к адекватной реакции на инсулин. В день следует употреблять по 1 кофейной ложке порошка корицы (лучше продукт размалывать в кофемолке из палочек). Его следует добавлять в чай вместе с пчелиным медом или в десерты и салаты из фруктов.

Жидкий экстракт левзеи. Препятствует развитию гипогликемии при введении инсулина, повышает устойчивость организма к различным негативным факторам, снимает утомляемость, улучшает когнитивные функции мозга. Экстракт левзеи назначают по 25-30 капель, добавленных в столовую ложку питьевой воды, 2-3 раза в день во время приема пищи.

Лекарственный сбор при гипогликемии. Смешать по 1 гр сухой полыни горькой и солодки и по 2 гр кровохлебки , зверобоя продырявленного, ромашки аптечной , листьев

6. ГИПОГЛИКЕМИЯ

1. Дайте определение гипогликемии.
Состояние гипогликемии было определено Третьим международным симпозиумом по гипогликемии как количество глюкозы в крови ниже 2,8 ммоль/л (50,4 мг/дл).

2. Какие важные клинические признаки учитываются при диагностике гипогликемии?
Раннее появление симптомов, возникающих натощак или после приема пищи, помогает провести дифференциальную диагностику, невзирая на разнообразную этиологию. Серьезные, угрожающие жизни состояния классифицируются как гипогликемические нарушения натощак. Менее серьезные и часто корригируемые диетой состояния встречаются после приема пищи (реактивная гипогликемия). Часто симптомы, связанные с гипогликемией натощак, - это симптомы нейрогликопении, которая сопровождается измененным психическим состоянием или нейропсихическими проявлениями. Нарушения, возникающие после приема пищи (реактивные гипогликемии), связаны с быстрым понижением содержания глюкозы в плазме, как это происходит при инсулиновой реакции. Наблюдаемые при этом симптомы обусловлены катехола-мииопосредованной реакцией и проявляются в виде повышенного потоотделения, учащенного сердцебиения, ощущения тревоги, страха, головной боли, "пелены перед глазами" и, изредка, прогрессирования с переходом к нейрогликопении и спутанности сознания. Несмотря на то, что такое разделение является важным для клинической классификации, у некоторых больных может отмечаться смешанная симптоматика.

3. Каковы причины гипогликемии, возникающей натощак?

Болезни поджелудочной железы
Гиперфункция (3-клеток островков Лангерганса (аденома, карцинома, гиперплазия). Гипофункция или недостаточность а-клеток островков.

Болезни печени
Тяжелые болезни печени (цирроз, гепатит, карциноматоз, циркуляторная недостаточность, восходящий инфекционный холангит).

Ферментопатии (гликогенов, галактоземия, наследственная непереносимость фруктозы, семейная непереносимость галактозы и фруктозы, недостаточность фруктозе-1-6-дифосфатазы).

Гипофизарно-адреналовые нарушения (гипопитуитаризм, болезнь Аддисона, адреногенитальный синдром).

Болезни центральной нервной системы (гипоталамус или ствол мозга).
Мышцы (гипоаланинемия?).
Новообразования, не связанные с поджелудочной железой Мезодермальные опухоли (веретеноклеточная фибросаркома, лейомиосаркома, мезо-телиома, рабдомиосаркома, липосаркома, нейрофиброма, ретикулоклеточная саркома). Аденокарцинома (гепатома, холангиокарцинома, карцинома желудка, адренокорти-кокарцинома, карцинома слепой кишки).

Неклассифицированные
Чрезмерная потеря или утилизация глюкозы и/или неполноценный субстрат (длительная или требующая усилий физическая нагрузка, лихорадка, сопровождающаяся поносом, хроническое голодание). Кетотическая гипогликемия в детском возрасте (идиопатическая гипогликемия детского возраста).

Экзогенные причины
Ятрогенные (связанные с лечением инсулином или сахарснижающими препаратами, применяемыми внутрь).
Неестественные (наблюдаемые, как правило, среди среднего медицинского персонала). Фармакологические (орех Ackee, салицилаты, антигистаминные препараты, ингибиторы моноаминоксидазы, пропранолол, фенилбутазон, пентамидин, фенотола-мин, алкоголь, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента).

4. Каковы причины гипогликемии, возникающей после приема пищи, или реактивной гипогликемии?

Реагирующая на рафинированные углеводы (глюкоза, сахароза)
Реактивная гипогликемия.
Алиментарная гипогликемия (включает больных с проведенным ранее хирургическим вмешательством на желудочно-кишечном тракте, язвенной болезнью, синдромами нарушения перистальтики желудочно-кишечного тракта и функциональными заболеваниями желудочно-кишечного тракта).

Ранний сахарный диабет II типа.
Гормональная (включает гипертиреоз и синдромы недостаточного резерва кортизола,
адреналина, глюкагона, гормона щитовидной железы и гормона роста).
Идиопатическая.

Другие состояния.
Недостаточный ранний глюконеогенез в печени (недостаточность фруктозе-1-6-ди-фосфатазы).

Наркотические средства (алкоголь [джин с тоником], литий).

Инсулинома.

Инсулин или аутоантитела к инсулиновым рецепторам.

Реагирующая на другой субстрат (фруктоза, лейцин, галактоза).

5. Каковы артефактные причины гипогликемии?
Псевдогипогликемия встречается при некоторых хронических лейкемиях, когда число лейкоцитов заметно повышено. Эта артефактная гипогликемия отражает утилизацию глюкозы лейкоцитами, после того как взят образец крови. Такое гипогли-кемическое состояние, следовательно, не связано с симптомами диабета. Другие артефактные гипогликемии могут наблюдаться при неправильном взятии проб или их хранении, ошибках в методике анализа, или путанице между концентрациями глюкозы в плазме и цельной крови. Содержание глюкозы в плазме примерно на 15% выше, чем в цельной крови.

6. Когда возникает гипогликемия, какие явления обратной регуляции имеют место, чтобы сохранить глюкозу для метаболизма головного мозга?
Глюкагон и адреналин являю^я основными гормонами обратной регуляции. Другими гормонами, реагирующими па гипогликемический стресс, являются норадре-палнн, кортизол и гормон роста, но их действие замедленное.
Метаболические эффекты глюкагона и адреналина - немедленные: стимуляция гли-когенолиза в печени и, позднее, глюконеогенеза приводит в результате к повышенной продукции глюкозы печенью. Глюкагон, по-видимому, является наиболее важным гормоном обратной регуляции во время острой гипогликемии. Если секреция глю-кагона не нарушается, то симптомы гипогликемии ликвидируются быстро. Если секреция глюкагона снижена или отсутствует, то катехоламины являются основными гормонами обратной регуляции с немедленным эффектом.

7. Какие лабораторные тесты помогают при оценке гипогликемии натощак?
Вначале полезно одновременное определение натощак содержания глюкозы крови и инсулина. Гипогликемия с несоответствующей гиперинсулинемией предполагает наличие состояний функционально независимой секреции инсулина, которые возможны у больных с инсулиномой (карциномой и гиперплазией) или при искусственном использовании инсулина или сахаропонижающих средств. Когда гипогликемия сочетается с соответственно пониженными значениями инсулина, то необходимо исследовать неинсулин-опосредованные причины гипогликемии натощак.

8. Какие лабораторные тесты помогают при обследовании больных с подозрением на инсулиному?
У больных с инсулиномами нарушенная секреция инсулина приводит, в конце концов, к избыточному количеству инсулина, несмотря на наличие гипогликемии. Во время симптоматической гипогликемии у больных отмечают высокую активность инсулина и повышенное соотношение содержания инсулина к содержанию глюкозы. Такой гормональный профиль можно также наблюдать у больных, которые принимают сульфонилмочевину внутрь; проведение скрининга принимаемых лекарственных препаратов помогает разделить эти две нозологические формы. Отношение содержания инсулина к содержанию глюкозы в плазме натощак в норме составляет менее 0,33. В норме иммунореактивный проинсулин составляет менее 10-20% от общей иммунореактивности инсулина натощак; соотношение возрастает у больных с инсулиномой, но этого не отмечено у больных с передозировкой сульфонилмоче-вины, принимаемой перорально.

9. Какие тесты помогают дифференцировать явления, обусловленные приемом инсулина, от инсулиномы?
Кроме вышеприведенных лабораторных тестов по диагностике инсулиномы, измерение содержания С-пептида во время приступа гипогликемии помогает различать эти два состояния. У больных инсулиномой имеются данные, свидетельствующие об избыточной секреции инсулина, в виде высокого содержания инсулина, проинсулина и С-пептида на фоне гипогликемии. У больных, которые вводят себе инсулин самостоятельно, наоборот, угнетается функция эндогенных инсулярных (3-клеток, и содержание С-пептида понижается при гипогликемии, в то время как значения инсулина повышены. Наблюдается подавление содержания С-пептида, составляющее менее 0,5 мг/мл. Следует отметить, что у больных, которые невнимательно или без назначения врача принимают сульфонилмочевину внутрь, результаты лабораторных исследований подобны данным у больных инсулиномой, например, повышенное содержание С-пептида; тем не менее, уровень проинсулина у них нормальный.

10. Если подозрение на инсулиному весомое, а результаты обследования не убедительны, то какие дополнительные исследования можно еще выполнить?
Тесты по стимуляции и угнетению бесполезны, а полученные результаты часто вводят в заблуждение. Длительное 72-х часовое голодание с измерениями содержания глюкозы и инсулина каждые 6 часов поможет выявить скрытую гипогликемию у большинства больных инсулиномой. Гипогликемия обычно проявляется в течение 24 часов голодания. Важно взять образцы крови, когда у больного появляются симптомы гипогликемии. Если статус пациента бессимптомный спустя 72 часа, то пациент должен выполнить физическую нагрузку, чтобы вызвать гипогликемию, наблюдаемую у больных инсулиномой.

11. Какие состояния вызывают (3-клеточную гиперинсулинемию?
В 75-85% случаев главной причиной инсулиномы является аденома островковой ткани поджелудочной железы. Примерно в 10% случаев отмечают множественные аденомы (аденоматоз). В 5-6% случаев выявляют гиперплазию инсулярных клеток.

12. Если у других членов семьи отмечались опухоли поджелудочной железы, то какие состояния следует предполагать?
Множественная эндокринная неоплазия (МЭН-1) встречается как аутосомно доминантная опухоль у членов семьи с функционирующими и нефункционирующими опухолями гипофиза, аденомами паращитовидной железы или гиперплазией и опухолями островковых клеток, любая из которых может включать инсулиному и га-стриному (синдром Золлингера - Эллисона). Такие опухоли поджелудочной железы могут секретировать и многие другие полипептиды, включая глюкагон, панкреатический полипептид, соматостатин, АКТГ, меланоцитостимулирующий гормон (МСГ), серотонин или рилизинг-фактор гормона роста. Если подозревают МЭН-1, то необходимо обследовать многих членов семьи на наличие компонентов полигландулярных нарушений, обусловленных опухолью.

13. Что такое незидиобластоз?
Незидиобластоз - это тип гиперплазии инсулярных клеток, при которой первичные клетки протоков поджелудочной железы оставляют недифференцированные остров-ковые клетки способными к полигормональной секреции (гастрин, панкреатический полипептид, инсулин и глюкагон). Это заболевание является ведущей причиной гиперинсулинемической гипогликемии у новорожденных и младенцев, но также может вызывать гипогликемию у подростков и взрослых.

14. Когда диагноз панкреатической островково-клеточной гиперинсулинемии установлен, какие методы могут способствовать определению локализации опухоли?
Такие методы как ультразвуковая диагностика, абдоминальная ангиография, аорто-графия и компьютерное томографическое сканирование брюшной полости часто бывают малоинформативными и выявляют локализацию около 60% инсулином. Некоторые инсулиномы чрезвычайно малы (менее нескольких миллиметров) и легко ускользают от обнаружения. Может оказаться полезной эндоскопическая ультразвуковая эхография. Чреспеченочный, чрескожный отбор образцов венозной крови может помочь при локализации скрытых опухолей и для дифференциации изолированной единичной инсулиномы и диффузного поражения (аденоматоз, гиперплазия или незидиобластоз). Наиболее полезна ультразвуковая диагностика в ходе операции для выявления локализации таких опухолей поджелудочной железы.

15. Если хирургическая резекция невозможна, или у больного метастатическая или неоперабельная карцинома, аденоматоз, гиперплазия или незидиобластоз, то какие лекарственные средства смогут купировать гипогликемию?
Чаще всего в этой ситуации применяют диазоксид, аналог соматостатина длительного действия, или стрептозоцин. Основой медицинской помощи является режим питания с частым приемом пищи и закусками. Вспомогательная терапия с применением других лекарственных средств, как правило, неэффективна, но ее можно попробовать в трудных случаях. Возможные препараты выбора включают блокаторы кальциевых каналов, пропранолол, фенитоин, глюкокортикоиды, глюкагон и хлорпромазин. Другие препараты химиотерапии рака включают митрамицин, адриамицин, фтору-рацил, кармустин, митомицин-С, L-аспарагиназу, доксорубицин или хлорозотоцин.

16. Каковы причины детской гипогликемии?
Частота случаев гипоинсулинемической гипогликемии у новорожденных и детей младшего возраста предполагает наследственные нарушения межуточного обмена веществ, такие как гликогенозы, нарушения глюконеогенеза (недостаточность фрукто-зо-1-6-дифосфатазы, пируваткарбоксилазы и фосфоэнолпируваткарбоксикиназы), галактоземию, наследственную непереносимость фруктозы, болезнь "кленового сиропа", недостаточность карнитина и кетотическую гипогликемию. Гормональная недостаточность (глюкагон, гормон роста, гормоны щитовидной железы и надпочечников) могут также вызывать гипогликемию. Более того, дети очень чувствительны к случайной передозировке лекарственных препаратов, особенно салицилатов и алкоголя. Как ранее упоминалось, у детей с гиперинсулинемической гипогликемией может быть незидиобластоз или диффузная инсулярно-клеточная гиперплазия.

17. Какие наиболее распространенные лекарственные препараты могут вызвать гипогликемию у взрослых?
У взрослых наиболее частые причины гипогликемии, обусловленной действием лекарств, включают противодиабетические (для применения внутрь) препараты сульфо-нилмочевины, инсулин, этанол, пропранолол и пентамидин. Полный перечень лекарственных средств, связанных с гипогликемией, в 1418 случаях представлен Zeltzer .

18. Как алкоголь вызывает гипогликемию?
Этанол может вызвать гипогликемию у нормальных, здоровых добровольцев после кратковременного 36-72 часового голодания. Могут подействовать незначительные приемы алкоголя внутрь (около 100 г). Алкоголь вызывает гипогликемию, когда это связано со скудным приемом пищи или голоданием, уменьшающим запасы гликогена в печени. Алкоголь вызывает гипогликемию в этих ситуациях путем разрыва метаболического пути глюкопеогенеза через изменения цитозольного соотношения НАД Н2/Н АД. Кроме внутриклеточных процессов, этанол также подавляет усвоение печенью лактата, аланина и глицерина, все они обычно способствуют гликонеогенной продукции глюкозы печенью. Этанол также резко снижает количество аланина в крови путем ингибирования его притока из мышц.

19. Иногда гипогликемия вызывается не инсуломами. Какие опухоли подразумеваются и каков механизм гипогликемии?
С гипогликемией могут быть связаны разные мезенхимальные опухоли (мезотелио-ма, фибросаркома, рабдомиосаркома, лейомиосаркома, липосаркома и гемангиопе-рицитома) и орган-специфические карциномы (печеночная, адренокортикальная, мочеполовой системы и молочной железы). Гипогликемия может сопутствовать фео-хромоцитоме, карциноиду и злокачественным заболеваниям крови (лейкемии, лим-фоме и миеломе). Механизм варьирует в соответствии с типом опухоли, но во многих случаях гипогликемия связана с нарушением питания, обусловленным опухолью, и потерей веса вследствие жирового, мышечного и тканевого истощения, которое нарушает гликонеогенез в печени. В некоторых случаях утилизация глюкозы исключительно большими опухолями может привести к гипогликемии. Опухоли могут также секретировать гипогликемические факторы, такие как неподавляемая инсулиноподоб-ная активность и инсулиноподобные факторы роста, наиболее выражен инсулинопо-добный фактор роста-П (ИФР-П). Путем связывания с инсулиновыми рецепторами печени ИФР-П тормозит продукцию глюкозы печенью и способствует гипогликемии. Под подозрением находятся также опухолевые цитокины, особенно фактор опухолевого некроза (кахектин). Очень редко опухоль секретирует внепеченочный инсулин.

20. Какие аутоиммунные синдромы могут быть связаны с гипогликемией?
Аутоантитела, направленные против инсулина или его рецепторов, могут провоцировать развитие гипогликемии. Инсулиномиметические антитела к рецепторам инсулина связывают рецепторы и имитируют действие инсулина путем увеличения утилизации поглощенной глюкозы в пораженной ткани. Аутоантитела, которые связывают инсулин, могут подвергаться несвоевременной диссоциации, обычно в течение короткого периода сразу после приема пищи, и резко повышают концентрации свободного инсулина в сыворотке, таким образом вызывая гипогликемию. Такой аутоиммунный инсулиновый синдром наблюдается наиболее часто у больных-японцев и нередко сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка и сахарный диабет I типа.

21. Когда гипогликемия бывает связана с другой патологией?
Часто пациенты имеют множественные механизмы для развития гипогликемии, включая почечную недостаточность, патологию печени, медикаментозную терапию и недостаточное питание. Печеночная недостаточность приводит к гипогликемии в связи с ролью печени в глюконеогенезе. Гипогликемия при застойной сердечной недостаточности, сепсисе и лактацидозе также связана с печеночными механизмами. Гипогликемия встречается, хотя не часто, и при надпочечниковой недостаточности. Состояния голодания, такие, как нервная анорексия и недостаточное потребление белка, также вызывают гипогликемию.

22. Какие эндокринные состояния связаны с гипогликемией?
Кроме нарушений островково-клеточной ткани, гипогликемия может наблюдаться при недостаточности передней доли гипофиза, при которой секреция гормона роста, АКТГ и тиреотропного гормона недостаточна. Кроме того, первичная недостаточность надпочечников и первичный гипотиреоз могут быть связаны с реактивной гипогликемией или гипогликемией натощак.

23. Когда гипогликемия ассоциируется с почечной недостаточностью?
Клиническая картина почечной недостаточности включает нарушение питания с ано-рексией, рвотой и плохим усвоением диетической пищи. Уменьшение почечной массы может оказаться предрасполагающим условием для гипогликемии, так как почка принимает участие примерно в 1/3 всего глюконеогенеза в период гипоглике-мического стресса. Почечная недостаточность приводит к изменениям лекарственного метаболизма, который может способствовать развитию гипогликемии. Печеночная недостаточность может сосуществовать с далеко зашедшей почечной недостаточностью. Сепсис у больных с почечной недостаточностью еще в большей степени способствует гипогликемии. В некоторых случаях диализ был связан с гипогликемией, так как почка является важным местом внепеченочного распада инсулина. С потерей почечной массы больным диабетом необходимо снизить дозы инсулина.

24. Какие состояния вызывают реактивную гипогликемию?
У подавляющего большинства больных она носит идиопатический характер, поскольку у них не было установлено сопутствующего заболевания желудочно-кишечного тракта (алиментарная реактивная гипогликемия), гормональной недостаточности или диабетической реактивной гипогликемии. У большинства больных с идиопатической реактивной гипогликемией наблюдается запоздалый выброс инсулина (дисинсулинизм), который неадекватен по времени и сочетается с падением содержания глюкозы в плазме крови; у некоторых из них отмечена гиперинсулинемия после приема пищи. Иногда у больного инсулиномой возможна гипогликемия, которая кажется реактивной, так как она развивается после приема пищи. У больных с аутоантителами к инсулину может иметь место диссоциация "инсулин - антитело", отмечаемая после приема пищи. Реактивная гипогликемия отмечена у больных, которые употребляют коктейль - джин и тоник, - и у некоторых больных, принимающих литий по назначению врача.

25. Какие состояния следует учитывать у больного, поставившего себе диагноз реактивной гипогликемии?
У большинства больных, которые жалуются на приступы после приема пищи, реактивной гипогликемии нет; вместо этого у них может быть любое из целого ряда состояний, которые проявляются в виде неясных, эпизодических симптомов, обычно адренергической природы.

Дифференциальная диагностика приступов

Сердечно-сосудистые заболевания Аритмии (угнетение синусового узла, остановка сердца, тахикардия, фибрил-ляция-трепетание предсердий, тахибради-кардиальные синдромы, включая синдром слабости синусового узла, предсердно- желудочковая диссоциация и синдром Адамса- Стокса) Эмболы и/или микроэмболы легочной артерии Синдромы ортостатистической гипотензии Нейроциркуляторная дистония (р-адренерги- ческое гиперреактивное состояние) Дисфункция митрального клапана Застойная сердечная недостаточность	Эндокринно-метаболические нарушения Гипертиреоз Гипотиреоз Реактивная гипогликемия Гипогликемия натощак Феохромоцитома Карциноидный синдром Наследственный ангионевротический отек Пигментная крапивница Гипербрадикинезия Болезнь Аддисона Гипопитуитаризм Гипоталамо-гипофизарная дисфункция Менопауза Сахарный диабет Несахарный диабет
Психоневрологические заболевания Эпилептиформные нарушения Недостаточность вегетативной нервной системы Диэнцефальная эпилепсия (автономная эпилепсия) Синдром гипервентиляции Каталепсия Невроз страха Истерия Мигрень Обморок Психофизиологическая реакция Конверсионная истерия	Разные заболевания Сепсис Анемия Кахексия Гиповолемия (дегидратация) Злоупотребление диуретиками Синдром отмены клонидина Ингибиторы моноаминоксидазы плюс тирамин (сыр, вино) Астма Идиопатический синдром после приема пищи
Желудочно-кишечные заболевания Демпинг-синдром после операции на желудочно-кишечном тракте Физиологический демпинг-синдром после приема пищи без предшествующей операции на желудочно-кишечном тракте Синдром "китайского ресторана" Синдром раздраженной толстой кишки Непереносимость пищи

26. Как диагностируется и лечится реактивная гипогликемия?
Реактивная гипогликемия - это диагноз, поставленный методом исключения, после того как большинство состояний, которые вызывают "приступы", исключены При истинной реактивной гипогликемии состояние больного связано с питанием, наиболее вероятно, что больной принимает избыточное количество рафинированных углеводов или пищу с высоким гликемическим показателем Низкий уровень глюкозы в крови является следствием гиперинсулинизма после приема пищи или нарушения секреции инсулина Пероральный тест на переносимость глюкозы выявляет чувствительность к рафинированным углеводам Избыточный прием рафинированных углеводов или пищевых продуктов с высоким гликемическим показателем можно выявить путем опроса больного о его режиме питания Ограничение приема очищенных углеводов до 8-10% от общего количества принятой пищи устраняет синдром у больных с настоящим заболеванием Часто лежащие в основе нервно-психические заболевания, страх или ситуационные стресс-реакции являются фактическими виновниками эпизодических приступов, которые больной характеризует или диагностирует сам как реактивную гипогликемию Истинная реактивная гипогликемия встречается редко.