Гиперлипидемия 4 типа. Возможна ли профилактика? Как проявляется дислипидемия

Дислипидемия: суть, причины, проявления, диагностика, как лечить, профилактика

Дислипидемия - патологическое состояние, обусловленное нарушением обмена жиров в организме и приводящее к развитию . Сосудистые стенки уплотняются, просвет сосудов сужается, нарушается кровообращение во внутренних органах, что заканчивается или , гипертонией, инсультом или инфарктом.

Аномально повышенный уровень липидов в крови называется гиперлипидемией или гиперлипопротеинемией. Это состояние является прямым следствием образа жизни человека. Появление гиперлипидемии зависит от характера питания больного, лекарств, которые он принимает, физической активности и вредных привычек.

Дислипидемия – лабораторный показатель, свидетельствующий о дисбалансе жировых веществ в организме человека , которые представляют собой низкомолекулярные соединения, синтезируемые в печени и транспортируемые к клеткам и тканям с помощью липопротеидов - сложных липидно-белковых комплексов.

Активный биосинтез жиров в организме, нарушенное выведение и обильное поступление их с пищей приводят к гиперлипидемии, которая не проявляется специфическими симптомами, но провоцирует формирование различных заболеваний.

Классификация

Дислипидемия представляет собой патологию обмена веществ, обусловленную дисбалансом липидных фракций в крови и постепенным накоплением жиров в организме.

• В основе классификации по Фредриксону лежит вид липида, уровень которого повышается – хиломикроны, холестерин, ЛПНП, ЛПОНП. Согласно этой классификации существует 6 видов гиперлипидемии, 5 из которых являются атерогенными – быстро приводящими к атеросклерозу.

• По механизму возникновения дислипидемия бывает первичной и вторичной . Первичная форма является наследственным заболеванием, а вторичная - следствием некоторых патологий.
• В отдельную группу выделяют алиментарную дислипидемию , вызванную чрезмерным включением в рацион продуктов, содержащих животные жиры. Она бывает двух типов: транзиторная - развивающаяся после однократного употребления жирной пищи, и постоянная - вызванная ее регулярным приемом.

Этиология

Выделить одну конкретную причину дислипидемии практически невозможно. В развитии патологии большую роль играет целый комплекс этиологических факторов. К ним относятся:

1. Наследственность,
2. Особенности питания,
3. Гиподинамия,
4. Алкоголизм,
5. Табакокурение,
6. Стресс,
7. Эндокринопатии - ожирение, гипотиреоз,
8. Калькулезный холецистит,
9. Гипертония,
10. Прием медикаментов - гормональных контрацептивов, гипотензивных средств,
11. Гормональные изменения - беременность, климактерический период,
12. Подагра,
13. Уремия,
14. Мужской пол,
15. Пожилой возраст.

Дислипидемия – результат активного образования жиров, избыточного поступления с пищей, нарушенного их расщепления и выведения из организма.

В наибольшей степени подвержены развитию патологии лица, в семейном анамнезе которых имеются случаи раннего атеросклероза. Также группу риска составляют лица, перенесшие инфаркт миокарда или ишемический инсульт.

Симптоматика

В основе клинической симптоматики дислипидемии лежит метаболический синдром, который представляет собой комплексное нарушение обмена жиров и механизмов регуляции артериального давления. Он проявляется не только изменением нормального соотношения липидов в крови, но и гипергликемией, стойкой гипертонией, нарушением гемостаза.

Симптомы гиперлипопротеинемии долгое время могут отсутствовать. В этом случае выявить заболевание можно только по результатов лабораторного исследования крови. Но спустя несколько месяц и даже лет патология проявится характерной симптоматикой и закончится развитием серьезных недугов.

• Холестерин, откладываясь под кожей век, образует – плоские желтые образования.
• Ксантомы – узелки, располагающиеся над сухожилиями человека на кистях, стопах, спине, животе.
• Липоидная дуга роговицы – белесоватая полоса, обрамляющая наружный контур роговицы глаза. Это отложения холестерина, которые обычно появляются у лиц, старше 50 лет;

ксантомы и ксантелезмы – проявления дислипидемии

Гиперлипопротеинемия является клинико-лабораторным диагнозом: только данные липидограммы указывают на наличие патологии. Клинические признаки не имеют существенного значения и не являются диагностически значимыми. Несмотря на это, опытные специалисты уже после первого общения с пациентом могут заподозрить дислипидемию.

Диагностика

Обнаружить у больного дислипидемию можно только с помощью лабораторной диагностики.

Полное диагностическое обследование больного включает:

Лечение

Обычно дислипидемия - вторичная патология, возникающая на фоне какой-либо болезни или развившаяся вследствие воздействия негативных факторов. Чтобы избавиться от патологии, необходимо своевременно выявлять и лечить основное заболевание.

Лечение дислипидемии индивидуальное, комплексное, включающее медикаментозную, немедикаментозную, экстракорпоральную терапию, диетотерапию. Они нормализуют обмен липидов в организме и снижают уровень холестерина в крови.

Больным показана медикаментозная коррекция дислипидемии, соблюдение рекомендаций диетолога, модификация образа жизни.

Немедикаментозное лечение

Больным с дислипидемией специалисты дают следующие рекомендации:

• Нормализовать массу тела путем перехода на дробное, сбалансированное и витаминизированное питание,
• Дозировать физические нагрузки,
• Скорректировать режим труда и отдыха,
• Ограничить прием алкоголя или полностью его прекратить,
• Бороться с курением,
• Избегать стрессовых и конфликтных ситуаций.

Диетотерапия

Лечение дислипидемии - длительный и сложный процесс, требующий от пациента дисциплинированности, терпения и сил. Своевременная и полноценная терапия, а также устранение факторов риска значительно продлевают и улучшают жизнь пациентов.

Профилактика

Чтобы избежать развития дислипидемии, необходимо выполнять следующие правила:

1. Нормализовать вес,
2. Вести активный образ жизни,
3. Избегать стрессов,
4. Регулярно проходить профосмотры,
5. Правильно питаться,
6. Бороться с курением и алкоголизмом,
7. Своевременно и правильно лечить заболевания, приводящие к дислипидемии.

Дислипидемия и атеросклеротические изменения в организме развиваются годами и требуют такого же длительного и упорного лечения. Предотвратить развитие патологии можно, соблюдая рекомендации специалистов: следить за весом, побольше двигаться и бросить вредные привычки. Это поможет сосудам оставаться эластичными и здоровыми на многие годы. Если дислипидемию своевременно предупредить, диагностировать и лечить, то можно продлить и сохранить жизнь больному.

Видео: лекция по дислипидемии и атеросклерозу

Холестерин на сосудах – причина гиперлипидемии

Гиперлипидемии встречаются часто: почти у 25% взрослого населения уровень холестерина в плазме превышает 5 ммоль/л. Поскольку при этом повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний, своевременное лечение гиперлипидемии является очень важным. При обследовании больного с гиперлипидемией в первую очередь следует исключить ее вторичное происхождение, т. е. установить причины, например заболевания печени и билиарной системы, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет, неправильное питание и злоупотребление алкоголем. В большинстве случаев гиперлипидемии многофакторны, т. е. обусловлены как внешними причинами, так и генетической предрасположенностью. Некоторые формы гиперлипидемий первичны, генетически обусловлены. В основе их классификации лежит именно этот факт. При подтверждении диагноза гиперлипидемии следует обследовать всех членов семьи больного.

Факторы риска

У большинства больных гиперлипидемия может быть скорригирована только соответствующей диетой. Значительные усилия в клиниках при лечении направлены на устранение у больных с нарушениями липидного обмена других факторов риска, таких как гипертензия, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, курение, а также на коррекцию нарушенного липидного обмена. Применение препаратов, снижающих уровень липидов в крови, оправдано лишь у сравнительно небольшого числа больных с большими изменениями в липидном профиле с целью снижения риска развития ишемической болезни сердца.

Биохимическая диагностика основана на результатах анализа крови, взятой у больного через 14 ч после еды. Если стоит вопрос о лечении в течение всей жизни больного, исследование повторяют 2-3 раза с недельным интервалом. У больных с рецидивирующим инфарктом миокарда и при других тяжело протекающих заболеваниях концентрация триглицеридов в плазме увеличена, а холестерина уменьшена. Липидный профиль у них не стабилен в течение 3 мес после острого периода заболевания. Однако показатели, полученные в первые 24 ч после развития патологического процесса, когда еще не успели произойти существенные изменения метаболизма, можно считать достаточно информативными.

Липопротеиды и гиперлипидемия

Поступающие с пищей триглицериды в кровеносном русле превращаются в хиломикроны, количество которых в процессе липолиза прогрессивно уменьшается. Этот процесс осуществляется с участием фермента липопротеинлипазы, связанного с эндотелием капилляров в определенных тканях, в том числе в жировой, скелетных мышцах и миокарде. Жирные кислоты, высвобождающиеся в процессе липолиза, поглощаются тканями, а оставшиеся хиломикроны элиминируются печенью. Эндогенные триглицериды синтезируются печенью и циркулируют в связанном с липопротеидами очень низкой плотности (ЛОНП) состоянии. Из кровотока они устраняются с участием того же липолитического механизма, который участвует в элиминации экзогенных триглицеридов. Образующиеся в процессе метаболизма триглицеридов липопротеиды низкой плотности (ЛНП) представляют собой основную систему доставки холестерина в ткани у человека. Это довольно небольшого размера молекулы, которые, проходя через сосудистый эндотелий, связываются со специфическими рецепторами, обладающими высоким сродством к ЛНП на клеточных оболочках, и проникают в клетки путем пиноцитоза. Внутриклеточный холестерин необходим для роста и восстановления мембранных структур, а также для образования стероидов.

Липопротеиды высокой плотности (ЛВП) - богатые холестерином частицы, выполняющие функцию транспортных посредников, мобилизующих периферический холестерин, например из сосудистой стенки, и переносящих его в печень для элиминации. Таким образом, они осуществляют функцию протекторов при ишемической болезни сердца.

Типы гиперлипидемии

Различают несколько типов гиперлипидемии. Тип 1 (встречается редко) характеризуется высоким уровнем хиломикронов и триглицеридов в крови вследствие дефицита липопротеинлипазы и сопровождается болями в животе, панкреатитом и ксантоматозными высыпаниями.

Тип 2а (встречается часто) характеризуется большой концентрацией в крови как ЛНП, так и холестерина и ассоциируется с риском ишемической болезни сердца. Эти больные составляют 0,2% в популяции, и семейная гиперхолестеринемия у них наследуется по гетерозиготному моногенному типу, которая приводит к преждевременному развитию тяжело протекающих заболеваний сердца и ксантоматоза.

Тип 2б (встречается часто) характеризуется большой концентрацией ЛНП и ЛОНП, холестерина и триглицеридов в крови и ассоциируется с риском ишемической болезни сердца.

Тип 3 (встречается редко) характеризуется высоким уровнем так называемых флотирующих 3-липопротеидов, холестерина и триглицеридов в крови вследствие наследственной аномалии апо-липопротеида, сочетается с ксантоматозом на ладонных поверхностях, ишемической болезнью сердца и заболеваниями периферических сосудов.

Тип 4 (встречается часто) характеризуется высоким уровнем в крови ЛОНП и триглицеридов, может сопровождаться ожирением, диабетом и алкоголизмом, ведет к развитию ишемической болезни сердца и заболеваний периферических сосудов.

Тип 5 (встречается редко) характеризуется высоким уровнем в крови хиломикронов, ЛОНП и триглицеридов. Отчасти эти метаболические изменения могут быть следствием злоупотребления алкоголем или сахарного диабета. У больных этого типа нередко развиваются панкреатиты.

Препараты для лечения гиперлипидемии

Холестирамин (Квестран) выпускается в виде пакетов, содержащих по 4 г препарата, и представляет собой ионообменную смолу, связывающую в кишечнике желчные кислоты. Образовавшиеся в печени из холестерина желчные кислоты попадают в кишечник с желчью и реабсорбируются в верхних отделах тонкого кишечника. Всего в организме содержится 3-5 г желчных кислот, но в связи с кишечно-печеночной рециркуляцией, которая совершается 5-10 раз в день, в кишечник ежедневно попадает в среднем 20-30 г желчных кислот. Связываясь с холестирамином, они выводятся с каловыми массами и истощение их запасов в депо стимулирует превращение желчных кислот в холестерин, в результате чего уровень последнего, в частности ЛНП, в плазме снижается на 20-25%. Однако у некоторых больных в печени может компенсаторно усиливаться биосинтез холестерина. Суточная доза холестирамина составляет 16-24 г, но иногда для коррекции липидного профиля требуется до 36 г/сут. Такая доза слишком большая (9 пакетов по 4 г в день), что неудобно для больных. Почти у половины из них, принимающих холестирамин, развиваются побочные эффекты (запор, иногда анорексия, вздутие живота, реже диарея). Поскольку препарат связывает анионы, то при комбинированном применении с варфарином, дигоксином, тиазидовыми диуретиками, фенобарбиталом и гормонами щитовидной железы следует учитывать, что всасываемость их снижается, поэтому эти лекарственные средства следует принимать за час до приема холестирамина.

Колестипол (Колестид) аналогичен холестирамину.

Никотиновая кислота (выпускается по 100 мг) снижает уровень холестерина и триглицеридов в плазме. Возможно, действие ее обусловлено антилиполитическим эффектом в жировой ткани, в результате чего снижается уровень неэстерифицированных жирных кислот, представляющих собой субстрат, из которого в печени синтезируются липопротеиды. Для лечения больных с гиперлипидемией используют 1-2 г никотиновой кислоты 3 раза в день (в норме потребность в ней организма составляет менее 30 мг/сут). При этом у больного часто краснеет кожа лица и нарушается функция пищеварительного тракта. При постепенном увеличении дозы в течение 6 нед побочные реакции менее выражены и к ним развивается толерантность.

Никофураноза (тетраникотиноилфруктоза, Брадилан), эфир фруктозы и никотиновой кислоты, возможно, лучше переносится больными.

Клофибрат (Атромид; выпускается по 500 мг) ингибирует синтез липидов в печени, снижая уровень холестерина в плазме на 10-15%. У больных с гиперлипидемией 3 типа эффект может быть в два раза более выраженным. Клофибрат легко всасывается в пищеварительном тракте и в значительной степени связывается с плазменными протеинами. Его действие прекращается в результате метаболизма в печени, кроме того, он в неизмененном виде экскретируется с мочой. В количестве 500 мг его принимают 2-3 раза в день после еды. Побочные эффекты выражены слабо, но иногда развивается острая миалгия, особенно при гипопротеинемических состояниях, таких как нефротический синдром, когда концентрация свободного вещества необычно велика. Результаты контролируемого исследования с плацебо, в котором участвовали 15 475 больных, свидетельствуют о том, что при использовании клофибрата с целью первичной профилактики инфаркта миокарда частота развития инфарктов миокарда была на 25% ниже у больных, получавших активный препарат. Однако неожиданностью оказалось увеличение частоты летальных исходов от заболеваний, не связанных с ишемической болезнью сердца, что осталось без объяснения (доклад Комитета ведущих исследователей. Br. Heart J., 1978; Lancet, 1984). У больных, принимавших клофибрат, увеличивалась частота калькулезного холецистита, требовавшего хирургического лечения. При комбинированном применении с антикоагулянтами для приема внутрь, фуросемидом и производными сульфомочевины может происходить взаимодействие в результате их конкуренции с клофибратом за связь с плазменными альбуминами. В связи с этим увеличивается концентрация в крови фармакологически активных не связанных с белком соединений, что приводит к усилению эффектов указанных препаратов при назначении их в терапевтических дозах. Во многих странах клофибрат в качестве гиполипидемического средства запрещен для длительного применения.

Бензафибрат (Безалип) по действию сходен с клофибратом. Он снижает уровень в плазме триглицеридов и холестерина.

Пробукол (Лурселл) увеличивает экскрецию желчных кислот и снижает биосинтез холестерина, в результате чего уменьшается концентрация липидов в плазме как низкой, так и высокой плотности, обладающих протекторными свойствами. Обычно препарат хорошо переносится больными, но у некоторых из них развиваются расстройства со стороны пищеварительного тракта и боли в животе.

Лечение гиперлипидемии в зависимости от ее типа

Лечение при гиперлипидемии следует проводить с учетом некоторых общих положений. Во-первых, необходимо вначале попытаться воздействовать на любую патологию, способную вызывать нарушение липидного обмена, например сахарный диабет, гипотиреоз.

Во-вторых, корригируют диету: а) уменьшают количество потребляемых калорий при избыточной массе тела до ее нормализации (разумеется, необходимо уменьшить потребление алкоголя и жиров животного происхождения); прекращение употребления алкоголя сопровождается снижением уровня триглицеридов в крови; б) больные, у которых не снижается масса тела или она уже соответствует норме, должны употреблять в пищу меньшее количество жиров, жиры животного происхождения следует заменить на полиненасыщенные жиры или масла. Соблюдение специальной диеты, например исключение из нее яичного желтка, сладостей, мяса, необязательно, так как достаточно эффективно уменьшение потребления жиров.

В-третьих, при определенных типах гиперлипидемий рекомендуется проводить соответствующее лечение.

Тип 1 (иногда тип 5). Уменьшают количество пищевых жиров до 10% от общего количества потребляемых калорий, чего можно достичь частичной заменой жиров на триглицериды со средней длиной цепи, которые, не поступая в общий кровоток в составе хиломикронов, попадают непосредственно в печень через воротную систему.

Тип 2а. Обычно гиперлипидемия корригируется при соблюдении диеты, но при наследственной форме практически всегда необходимо назначать ионообменные смолы (холестирамин или колестипол), а часто и другие средства.

Типы 2б и 4. Как правило, больные страдают ожирением, диабетом, алкоголизмом, у них отмечаются погрешности в питании. Эти нарушения могут быть скорригированы при соблюдении диеты. В резистентных случаях дополнительно назначают никотиновую кислоту, клофибрат или безафибрат.

Тип 3. Обычно больным достаточно соблюдать диету, но иногда им приходится назначать высокоэффективные при этом типе гиперлипидемии препараты клофибрат или безафибрат. К трудно корригируемым относятся наследственные гиперлипидемии типа 2а и тяжело протекающие типы 3, 4 и 5; эти больные должны быть обследованы специалистом.

Что нужно сделать после прочтения этой статьи? Если Вы страдаете гиперлипидемией, в первую очередь постарайтесь изменить свой образ жизни, а затем по рекомендации врача подбирайте препарат. Если Вам за 40 и Вы не знаете свой холестериновый статус, не поленитесь сдать анализ крови. Возможно, своевременно начатое лечение гиперхолестеринемии станет важным методом профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Будьте здоровы!

У предполагаемых гетерозигот частота возникновения ксантом и других внешних признаков заболевания увеличивается с возрастом. Иногда, особенно у женщин, рецидивирует воспаление ахиллова сухожилия. Резко ускоряется развитие атеросклероза, особенно коронарных сосудов и особенно у мужчин. Среди страдающих данным заболеванием мужчин 17% переносит приступ стенокардии до 40 лет и 67% до 60 лет. Гомозиготы могут страдать ишемической болезнью сердца и погибать от нее и ее последствий в возрасте моложе 20 лет.

Лечение

С понижением уровня холестерола обезображивающие ксантомы перестают расти и уменьшаются или исчезают. Но главная задача лечения заключается в том, чтобы замедлить преждевременное развитие атеросклероза и уменьшить вероятность ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда. При легком или умеренном повышении холестерола ЛПНП обычно достаточно диеты, составляющей первый этап лечения. Прежде чем решать, необходимы ли медикаментозные средства, следует понаблюдать эффект диеты в течение по крайней мере 6 мес. При тяжелой гиперхолестеролемии (например, уровень общего холестерола выше 240 мг%, ЛПНП выше 160 мг%) или семейной форме заболевания медикаментозную терапию рекомендуется начинать быстрее.

Основной посылкой современного диетологического подхода служит представление о том, что потребление насыщенных жиров и холестерола снижает активность печеночных рецепторов ЛПНП и тем самым замедляет очищение плазмы от ЛПНП, приводя к их накоплению. Содержание насыщенных жиров в рационе можно уменьшить 4 путями. 1. Насыщенные жиры заменяются мононенасыщенными. Это должно снижать уровень ЛПНП, не влияя на ЛПВП. 2. Насыщенные жиры заменяют полиненасыщенными. Хотя последние, по-видимому, имеют некоторый независимый эффект в снижении уровня ЛПНП, но при избыточном потреблении могут непропорционально уменьшать и содержание ЛПВП. 3. Насыщенные жиры заменяются углеводами, которые иногда сильно повышают концентрацию триглицеридов и нередко снижают уровень ЛПВП. 4. При ожирении рекомендуется снижение массы тела. Лишний вес и избыточное потребление калорий уменьшают уровень ЛПВП, а также повышают содержание ЛПНП за счет ускорения секреции ЛПОНП, являющихся предшественниками ЛПНП. Выбор из этих возможностей часто определяется индивидуальными социально-культурными предпочтениями.

Диета. Наиболее эффективная в отношении снижения сывороточных уровней ЛПНП и общего холестерола диета предполагает резкое ограничение пищевых продуктов, содержащих холестерол и насыщенными жирные кислоты.

На I стадии диетотерапии общее количество жира для среднего взрослого человека должно покрывать не более 30% суточного потребления энергии. Потребление холестерола не должно превышать 300 мг/сут, а на насыщенные жиры должно приходиться не более 10% общего калоража. Из рациона исключаются мясо (особенно явно жирное, а также мясные субпродукты), яичные желтки, цельное молоко, сметана, сливочное масло, сыры, сало и другие насыщенные жиры, на которых готовят пищу; их заменяют продуктами с низким содержанием насыщенных жиров и холестерола (например, рыбой, овощами, птицей) с добавлением при необходимости моно- или полиненасыщенных масел, маргарина и майонеза. Большинство растительных масел (например, кукурузное, сафлоровое) содержит мало насыщенных жиров и относительно много полиненасыщенных, но некоторые из них (например, кокосовое и пальмовое) сравнительно богаты насыщенными жирами.

Если после I стадии диетотерапии сохраняется повышенный уровень ЛПНП, рекомендуется более строгая диета.

На II стадии потребление холестерола снижают еще больше, до 200 мг/сут, а доля насыщенных жиров в энергопотреблении составляет 7%. Консультации со специалистом-диетологом помогают больному понять пользу назначенных лечебных мероприятий и согласиться на ограничения в питании.

Медикаментозные средства, снижающие повышенный уровень липидов, действуют различными путями; ряд механизмов известен.

1. Вещества, связывающие желчные кислоты (холестирамин и колестипол), и ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-кофермент А-редуктазы (ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин) способствуют элиминации ЛПНП с участием рецепторного механизма.
2. Ниацин (никотиновая кислота) уменьшает скорость синтеза ЛПОНП - предшественников ЛПНП.
3. Производные фиброевой кислоты (гемфиброзил, клофибрат, фенофибрат, безафибрат) ускоряют элиминацию ЛПОНП.
4. Пробукол усиливает элиминацию ЛПНП нерецепторными механизмами. По данным клинических испытаний, препараты, связывающие желчные кислоты, гемфиброзил и никотиновая кислота предотвращают ишемическую болезнь сердца; ниацин, кроме того, уменьшает общую смертность.

Холестирамин и колестипол эффективно снижают содержание общего холестерола в сыворотке крови, особенно в сочетании с диетой. Эти препараты принимают внутрь в дозах 12-32 г/сут в 2-4 приема, что понижает уровень ЛПНП на 25-50%. Неприятный вкус препарата и такие побочные эффекты, как запор, могут приводить к отказу больных от данного вида лечения. Благодаря снижению уровня холестерола под действием холестирамина уменьшается частота проявлений ишемическои болезни сердца (например, ишемических явлений при пробе с физической нагрузкой, приступов стенокардии, внезапной смерти).

Ниацин (никотиновая кислота) также помогает, но требуются высокие дозы (внутрь 3-9 г/сут в несколько приемов во время еды), при которых могут наблюдаться такие побочные эффекты как раздражение желудка, гиперурикемия, гипергликемия, приливы и зуд, часто ограничивающие применение этого препарата. Ниацин наиболее эффективен в сочетании с холестирамином у гетерозигот с тяжелым течением заболевания или у гомозигот.

Ловастатин внутрь в дозе 20-80 мг/сут в 1-2 приема способен значительно снижать уровень ЛПНП у гетерозигот. Эффективность этого препарата можно увеличить, если сочетать его с холестирамином и/или ниацином. Побочные эффекты ловастатина проявляются редко: иногда бывают гепатит и миозит.

Опасность возникновения миозита и рабдомиолиза, что может вести к почечной недостаточности, возрастает при сочетании ловастатина с гемфиброзилом, клофибратом или ниацином. Поэтому данные комбинации следует использовать только в особых случаях, оправдывающих риск, причем необходимо тщательное наблюдение и применение иммунодепрессивных средств (например, циклоспорина).

Пробукол внутрь по 500 мг 2 раза в день в сочетании с диетой может снижать уровень ЛПНП на 10-15%, но он часто имеет тот нежелательный побочный эффект, что снижает содержание ЛПВП. Аналоги тиреоидных гормонов, например D-тироксин, сильно понижают концентрацию ЛПНП, но противопоказаны при подозреваемой или доказанной патологии сердца.

Клофибрат слабо влияет на уровень общего холестерола или ЛПНП и, кроме того, иногда способствует образованию желчных камней и развитию других метаболических нарушений. Обычно этот препарат не используют. Прочие средства, как правило, менее эффективны, чем строгие диетические мероприятия.

Семейная смешанная гиперхолестеролемия является, по-видимому, менее распространенной формой гиперхолестеролемии. Она наследуется как доминантный признак, но обычно не проявляется до периода полового созревания. Патология, очевидно, обусловливается избыточным образованием аполипо-протеина В в печени. Поскольку это главный белок ЛПОНП и ЛПНП, его избыток может вести к повышению уровня ЛПОНП, ЛПНП или и тех, и других, что зависит от их элиминации. Часто бывает, что у пораженных членов одной и той же семьи спектр липопротеинов различный.

Ксантомы появляются очень редко, но отмечается явная предрасположенность к преждевременному возникновению ишемическои болезни сердца. В зависимости от количества липопротеинов хороший лечебный эффект дает снижение массы тела, ограничение насыщенных жиров и холестерола в рационе с последующим (по мере необходимости) назначением ниацина (3 г/сут), ловастатина (20-40 мг/сут) или холестирамина в комбинации с ниацином или гемфиброзилом.

Полигенная гиперхолестеролемия представляет собой, вероятно, гетерогенную группу заболеваний, на которую приходится наибольшее число случаев наследственно повышенного уровня ЛПНП. У некоторых из этих больных ЛПНП аномальны и плохо связываются с рецепторами, что приводит к задержке очищения плазмы. Однако чаще всего элиминация ЛПНП нарушена подругам причинам. Иногда эффективна диетотерапия (ограничение насыщенных жиров и холестерола). Если же она оказывается безуспешной, то применение ловастатина, холестирамина или ниацина обычно полностью доводит концентрацию ЛПНП до нормального уровня.

Ред. Н. Алипов

"Прогноз и лечение гиперлипопротеинемии тип II" - статья из раздела

Гиперлипидемия – это повышение одного или нескольких липидов и/или липопротеинов в крови. Так обычно называют высокий уровень холестерина. Одна треть взрослых американцев имеют гиперлипидемию, только каждый третий из них контролируют ее. Наличие гиперлипидемии удваивает риск развития заболеваний сердца.

Генетическая предрасположенность, курение, ожирение, неправильное питание, малоподвижный образ жизни – все это может привести к гиперлипидемии. Хотя у нее нет симптомов, ее можно обнаружить с помощью простого анализа крови.

• Гиперлипидемия – это основной фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, ведущая причина смерти в США.
• Гиперлипидемией также называют высокий уровень холестерина (гиперхолестеринемию) или гипертриглицеридемию.
• Липопротеины низкой плотности – плохие.
• Липопротеины высокой плотности – хорошие.
• Женщины чаще, чем мужчины, имеют высокий уровень холестерина.
• Печень вырабатывает 75% холестерина организма человека.
• Растительные продукты не содержат холестерина.
• Симптомов гиперлипидемии не существует.
• Гипотиреоз может вызвать высокий уровень холестерина.
• Питание с высоким содержанием насыщенных жиров способствует гиперлипидемии.
• Избыточный вес может повышать уровень холестерина.
• Регулярная физическая активность может повысить уровень липопротеинов высокой плотности и снизить уровень липопротеинов низкой плотности.
• 1 человек из 500 людей имеет семейную гиперлипидемию.

Что такое гиперлипидемия?

Гиперлипидемия – это слишком высокое содержание холестерина в крови. Холестерин – это липофильное органическое соединение, которое производится в печени и необходимо для здоровых клеточных мембран, синтеза гормонов и хранения витаминов.

Термин «гиперлипидемия» значит «высокий уровень липидов». Гиперлипидемия включает в себя несколько состояний, но обычно значит, что присутствуют высокие уровни холестерина и триглицеридов.

Даже для правильного функционирования головного мозга необходим холестерин. Он становится проблемой, если вырабатывается или регулярно употребляется с нездоровой пищей слишком много «плохого вида» холестерина.

Холестерин переносится кровью к клеткам в виде липопротеинов, которые могут быть либо низкой плотности (ЛПНМ), либо высокой плотности (ЛПВП). Можно представить, что липопротеин – это транспортное средство, а холестерин – это пассажир.

ЛПВП – это «хорошие» липопротеины, так как они переносят избыток холестерина назад в печень, где он может быть элиминирован. ЛПНП – это «плохие» липопротеины, так как они наращивают избыточный холестерин в крови.

Триглицериды – тип жиров в крови – отличаются от холестерина, но из-за их сильной связи с заболеваниями сердца, их уровень также надо измерять.

При гиперлипидемии часто повышены уровни и ЛПНП, и триглицеридов.

Что вызывает гиперлипидемию?

Причины гиперлипидемии могут быть генетические (семейная или первичная гиперлипидемия) или связанные с неправильным питанием и другими специфическими факторами (вторичная гиперлипидемия).

Повысить уровень «хорошего» холестерина можно, избегая фаст-фуда, нездоровой пищи и обработанного мяса.

Если организм не способен утилизировать или удалить избыточный жир, он аккумулируется в крови. Со временем, это накопление повреждает артерии и внутренние органы. Этот процесс способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний.

При семейной гиперлипидемии повышенный уровень холестерине не связан с вредными привычками, а вызван генетическим расстройством.

Мутантный ген передается от отца или матери, вызывает отсутствие или неправильное функционирование рецепторов ЛПНП, которые накапливаются в крови в опасных количествах.

Некоторые этнические группы, такие как франко-канадцы, христианские ливанцы, африканеры Южной Африки, евреи ашкенази, имеют более высокий риск наследственной гиперлипидемии.

Другими причинами гиперлипидемии могут быть чрезмерное употребление алкоголя, ожирение, побочные эффекты лекарственных средств (таких как гормоны или стероиды), сахарный диабет, заболевание почек, гипотиреоз и беременность.

Признаки и симптомы гиперлипидемии

При семейной гиперлипидемии, у человека могут наблюдаться признаки повышенного холестерина – желтоватые жировые наросты (ксантомы) вокруг глаз или суставов. В противном случае, гиперлипидемия не имеет признаком или симптомов, и, если не определить липидный профиль натощак, высокий уровень холестерина может остаться незамеченным.

Пациент может иметь инфаркт миокарда или инсульт, и только после этого узнать, что у него есть гиперлипидемия.

Избыточные липиды накапливаются в крови со временем, образуя бляшки на стенках артерий и кровеносных сосудов. Эти бляшки суживают просвет сосудов, создавая турбулентный поток крови через них, что приводит к большей нагрузке на сердце для того, чтобы перекачать кровь через суженные области.

Анализы и диагностика гиперлипидемии

Скрининг гиперлипидемии проводится с помощью анализа крови под названием липидный профиль. Важно, чтобы человек ничего не ел и не пил за 9-12 часов до сдачи анализа.

Скрининг надо начинать в возрасте 20 лет, и, если результат в норме, анализ нужно повторять каждые 5 лет. Нормальные показатели липидного профиля перечислены ниже:

• Общий холестерин – меньше чем 200 мг/дл (<5 ммоль/л);
• ЛПНП – меньше чем 100 мг/дл (<3,5 ммоль/л);
• ЛПВП – выше чем 40 мг/дл (> 1 ммоль/л) у мужчин, выше чем 50 мг/дл у женщин (>1,2 ммоль/л) (чем выше, тем лучше);
• Триглицериды – меньше чем 140 мг/дл (<1,7 ммоль/л).

Лечение и профилактика гиперлипидемии

Изменение образа жизни остается лучшей стратегией для профилактики и лечения гиперлипидемии. Это включаем в себя соблюдение здоровой диеты, регулярные физические упражнения, отказ от курения, поддержание нормального веса тела. Кроме того, для некоторых людей показан прием лекарственных средств, известных как статины.

Уровни холестерина ЛПНП могут быть снижены при помощи здоровой диеты, которая включает овсянку, овсяные отруби, продукты с высоким содержанием клетчатки, рыбу, омега-3-жирные кислоты, орехи и авокадо.

Питание

Не обязательно следовать диете с низким содержанием жиров, достаточно уменьшить употребление продуктов с насыщенными жирами, транс-жирами и холестерином.

Питание должно состоять из фруктов и овощей, цельнозерновых продуктов, еда должна содержать много клетчатки.

Фаст-фуд, продукты с высоким содержанием углеводов, любые продукты, которые не имеют хорошей питательной ценности – должны быть ограничены или запрещены.

Вес

Избыточный вес является фактором риска гиперлипидемии и заболеваний сердца. Снижение веса может помочь снизить уровни ЛПНП, общего холестерина и триглицеридов. Это также может повысить уровень ЛПВП, что поможет удалить «плохой» холестерин из крови.

Физическая активность

Отсутствие физической активности является фактором риска заболеваний сердца. Регулярные упражнения и активность может помочь снизить уровни холестерина ЛПНП и повысить уровни холестерина ЛПВП. Это также поможет пациенту похудеть. Людям надо стараться быть физически активными в течение 30 минут по крайней мере 5 дней в неделю. Быстрая ходьба – отличный и легкий выбор для проведения физических упражнений.

Отказ от курения

Курение активирует много проблем, которые способствуют развитию болезней сердца. Оно способствует образованию бляшек на стенках артерий, повышает уровень «плохого» холестерина, стимулирует тромбообразование и воспаление.

Отказ от этой вредной привычки приводит к повышению уровня ЛПВП, что может быть частью снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, которое наблюдается после прекращения курения.

Лекарственные препараты

Наиболее часто используемыми средствами при высоком уровне холестерина являются статины (симвастатин, ловастатин, аторвастатин и розувастатин). Иногда статины не переносятся из-за побочных эффектов (мышечная боль).

Гиперлипидемия – распространенная проблема, которая может привести у серьезным сердечно-сосудистым заболеваниям. Не существует никаких признаков или симптомов высокого уровня холестерина, поэтому людям нужно знать о необходимости проходить скрининговое обследование.

Гиперлипидемию и дальнейшие заболевания сердца можно предупредить и лечить с помощью поддержания здорового образа жизни и использования медикаментов.

Мы стараемся дать максимально актуальную и полезную информацию для вас и вашего здоровья. Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Мы не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте сайт

В 1967 г. Фредриксон, Леви и Лис впервые предложили классификацию гиперлипопротеидемии (ГЛП). Они описали пять типов гиперлипопротеидемий. Впоследствии специалисты ВОЗ переработали эту классификацию, и до настоящего времени она широко используется клиницистами.

Классификация гиперлипидемий (ВОЗ)

Фенотип	ХС общий	ТГ	Изменения ЛП	Атерогенность	Распространенность
I	Повышен	Повышен или в норме	Избыток ХМ	+-	Менее 1%
II А	Повышен	В норме	Избыток ЛПНП	+++	10%
II Б	Повышен	Повышены	Избыток ЛПНП и ЛПОНП	+++	40%
III	Повышен	Повышены	Избыток ЛППП	+++	1%
IV	В норме или повышен	Повышены	Избыток ЛПОНП	+	45%
V	Повышен	Повышены	Избыток ХМ и ЛПОНП	+	5%

Классификация ВОЗ удобна тем, что описывает спектр липопротеидов при наиболее распространенных ГЛП. Однако она не разделяет причины на генетически предопределенные, первичные ГЛП, и вторичные — в ответ на факторы окружающей среды или основное заболевание. Следует помнить, что тип ГЛП у пациента может изменяться под влиянием диеты, снижения массы тела и применения лекарственных препаратов.
Классификация ВОЗ не учитывает также концентрации холестерина ЛПВП, хотя известно, что при снижении уровня ЛПВП (гипоальфахолестеринемия) риск развития атеросклероза и ИБС возрастает и наоборот, высокие значения ЛПВП выполняют антиатерогенную функцию, «защищая» от раннего развития атеросклероза и ИБС.

А.Н. Климов предложил термин «дислипопротеидемия» (ДЛП), который обозначает нарушение соотношения между различными фракциями липидов. Одной из форм ДЛГ1 и является гипоальфахолестеринемия.

Диагностике ДЛП помогает холестериновый индекс атерогенности (ИА), который отражает отношение холестерина атерогенных липопротеидов к холестерину антиатерогенных липопротеидов и вычисляется по формуле ИА = ХСобщ — ХС ЛПНП / ХС ЛПВП.

В норме ИА не превышает 3,0. Уровень ИА выше 3,0 свидетельствует о наличии нарушения липидного обмена.

Гиперлипопротеидемия I типа

Гиперлипопротеидемия I типа — это редкое заболевание, характеризующееся выраженными гипертриглицеридемией и хиломикронемией, проявляющимися уже в детстве. Наследование рецессивного гена при этом заболевании вызывает дефицит внепеченочной липопротеидлипазы, расщепляющей ХМ, в результате они накапливаются в плазме. Сниженное поступление ТГ пищи в печень уменьшает секрецию ЛПОНП, хотя концентрация их остается нормальной, а уровни ЛПНП и ЛПВП снижаются.

В липидограмме выявляются выраженная хиломикронемия, повышение холестерина и триглицеридов плазмы (при этом отношение ТГ:ХС часто превышает 9:1), уровень ЛПОНП обычно нормальный или понижен, а значения ЛПНП и ЛПВП заметно снижены.

Основные клинические симптомы гиперлипопротеидемии I типа:

• повторяющиеся боли в животе, напоминающие острый панкреатит
• эруптивные ксантомы
• гепато- и спленомегалия
• липемия в сосудах сетчатки при офтальмоскопии

Данный тип ГЛП не является атерогенным.

Гиперлипопротеидемия II А типа

Гиперлипопротеидемия II А типа (гиперхолестеринемия) обнаруживается у 0,2% населения земного шара. Заболевание связано с наследованием мутантных генов, кодирующих рецепторы ЛПНП. При наличии одного мутантного гена возникает гетерозиготная форма, а присутствие двух мутантных генов (редкая ситуация) вызывает гомозиготную форму гиперхолестеринемии. Дефицит рецепторов ЛПНП приводит к накоплению их в плазме, что наблюдается практически с рождения.

Анализ липидограммы обнаруживает увеличение общего холестерина плазмы (у гетерозигот — в два раза, у гомозигот — в четыре раза по сравнению с нормальным) и ЛПНП. Содержание ТГ нормальное или понижено.

Клинически гомозиготная гиперхолестеринемия характеризуется очень высоким холестерином плазмы, появлением уже в детском возрасте кожных ксантом, плоских или бугорчатых, ксантом сухожилий и липоидной дуги роговицы. В период полового созревания прогрессирует атероматозное поражение корня аорты, что проявляется систолическим шумом на аорте, градиентом давления в выходном тракте левого желудочка, стенозами устья аорты и коронарных артерий, присоединением клинических проявлений ИБС.

Лечение таких больных представляет сложную задачу, оно должно быть комплексным и включать диету, гиполипидемические препараты, регулярные сеансы плазмафереза или ЛПНП-фереза.

Основные симптомы гетерозиготной гиперхолестеринемии:

• ксантелазмы
• ксантомы сухожилий, чаще располагающиеся на разгибательных поверхностях локтевых суставов, на ахилловых сухожилиях, местах прикрепления коленных сухожилий к бугристости большеберцовых костей, липоидную дугу роговицы

Комбинированная гиперлипопротеидемия II Б типа

Предполагается, что причиной этого фенотипа является усиление синтеза апо В100 и повышенное образование ЛПНП и ЛПОНП. Клинических особенностей нет. Анализ липидограммы обнаруживает повышенные уровни холестерина, ЛПНП, триглицеридов, ЛПОНП. Тип атерогенный и распространенный, встречается у 15% больных ИБС. Нередко комбинированная ГЛП служит проявлением вторичных нарушений липидного обмена.

Гиперлипопротеидемия III типа характеризуется накоплением в плазме хиломикронов, ЛППП и, как следствие, триглицеридов (примерно в 8 — 10 раз) и ХС. Это довольно редкий фенотип, причиной которого является дефект апо Е, что приводит к нарушению захвата и связывания рецепторами печени ХМ и ЛППП. Катаболизм их снижается, нарушается превращение ЛППП в ЛПНП. Кроме генетического дефекта для развития Ш Типа необходимо присутствие других метаболических нарушений: ожирения, сахарного диабета, гипотиреоза, которые усиливают синтез хиломикронов и ЛПОНП и, следовательно, увеличивают количество образующихся ЛППП. Лица, имеющие III фенотип и страдающие метаболическими расстройствами, имеют высокий риск развития атеросклероза. Подозрение на III тип возникает при обнаружении высоких уровней триглицеридов, в диагностике помогает электрофорез ЛП в агарозном геле, при котором выявляется широкая бета-полоса, отражающая наличие ЛППП в большом количестве.

Основные симптомы гиперлипопротеидемии III типа

• выраженные туберозные, туберозно-эруптивные, плоские и бугорчатые ксантомы
• липоидную дугу роговицы
• ладонные стрии

Лечение III типа заключается в устранении отягощающих метаболических нарушений, отработке диетических рекомендаций, применении фибратов, иногда статинов и плазмафереза.

Гиперлипопротеидемия IV типа (гипертриглицеридемия)

Гиперлипопротеидемия IV типа (гипертриглицеридемия) характеризуется повышением уровня ЛПОНП, триглицеридов, а иногда холестерина. Это распространенный фенотип, он встречается у 40% больных с нарушением липидного обмена, может быть отражением семейной ГТГ, а также частым проявлением вторичных нарушений липидного обмена. Если этот тип сопровождается низкими уровнями ЛПВП, то атерогенность его высокая. Установлено, что при этом фенотипе увеличен синтез ЛПОНП, в том числе и большего, чем в норме размера и с более высоким значением отношения триглицеридов к апо В. Повышенный синтез ЛПОНП сопровождается снижением доли их, превращающихся в ЛПНП, поэтому содержание последних в плазме крови при этом типе ГЛП не изменяется. Клиническая картина IV типа не имеет характерных особенностей, она усугубляется при приеме кортикостероидов, эстрогенов, иногда приводя к острому панкреатиту.

При данном фенотипе обнаруживается нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия.

Лечение сводится к соблюдению низкожировой диеты, ограничению употребления легкоусвояемых углеводов (сахара) и алкоголя, нормализации массы тела, увеличению физической активности. При отсутствии эффекта от диеты возможно назначение лекарственных препаратов (производных никотиновой кислоты или фибратов).

Семейная гиперлипопротеидемия V типа

Семейная гиперлипопротеидемия V типа встречается редко, носит черты как IV, так и I типа ГЛП. V тип редко проявляется в детстве.
Предполагаемая причина развития данного типа служит наследование рецессивного мутантного гена, и у пациентов-гомозигот выявляется отсутствие в плазме нормального апо С-II. В результате подобной аномалии липопротеидлипаза (при нормальном содержании) не может расщеплять хиломикроны или ЛПОНП, так как в норме апо С-II выступает в роли ее катализатора, соответственно в плазме крови при этом типе наблюдается повышение уровней ЛПОНП, триглицеридов, в меньшей степени — холестерина, обнаруживаются хиломикроны.

Клиническая картина характеризуется болями в животе вследствие острого панкреатита, эруптивными ксантомами, нарушением толерантности к глюкозе, гиперурикемией и симптомами периферической нейропатии. Панкреатит развивается на фоне гидролиза ТГ под действием липазы поджелудочной железы, освобождения свободных жирных кислот, вызывающих местное повреждение железы. ГЛП V типа усиливается ожирением, потреблением алкоголя.

Атеросклероз развивается редко, главным осложнением является острый панкреатит, поэтому все усилия должны быть направлены на исключение алкоголя, животных жиров. Хороший эффект дает рыбий жир в больших дозах, производные никотиновой кислоты.

Вторичные гиперлипопротеидемии

Этиология каждого из названных фенотипов может иметь как первичный, так и вторичный генез. Генетические факторы взаимодействуют с факторами окружающей среды, включающими образ питания и прием лекарств. Наследственные компоненты часто являются полигенными и плохо поддаются определению, но, тем не менее, описано три чисто наследственных нарушения: семейная гиперхолестеринемия, семейная гинерлипопротеидемия III типа и семейная комбинированная гиперлипопротеидемия. Как и в случае первичных расстройств, наиболее часто вторичной ГЛП страдают лица со II и IV фенотипами.

Состояния, сопровождающиеся преимущественным повышением общего холестерина

• Диетические погрешности с избыточным потреблением насыщенных жиров
• Гипофункция щитовидной железы
• Нефротический синдром
• Первичный билиарный цирроз печени
• Холестаз
• Инсулинзависимый сахарный диабет
• Синдром Иценко-Кушинга
• Применение гормональных контрацептивов
• Неврогенная анорексия
• Острая интермиттирующая порфирия

Состояния, сопровождающиеся преимущественным повышением ТГ

• Диета, богатая углеводами
• Избыточное употребление алкоголя
• Ожирение
• Ожирение
• Сахарный диабет II типа
• хроническая почечная недостаточность
• Панкреатит
• Булимия
• Гипопитуитаризм
• Применение некардиоселективных бета-блокаторов
• Применение ГКС, цитостатиков

Влияние гормонов

Беременность обычно сопровождается умеренным повышением уровней холестерина и триглицеридов, а после родов эти показатели нормализуются. Данные изменения концентрации липидов связаны с увеличением содержания ЛПОНП, ЛПНП и ЛПВП, обусловленным, в основном, возрастанием уровня эстрогенов. При беременности возможно обострение гипертриглицеридемии, особенно если она вызвана недостатком липопротеидлипазы.

Как показали результаты исследований, женщины в возрасте до 45 лет, принимающие гормональные контрацепиды, имеют более высокие уровни холестерина и триглицеридов, чем женщины, использующие другие способы контрацепции. Эти различия объясняются повышением содержания ЛПОНП и ЛПНП. Такого не бывает у женщин старше 45 лет, получающих заместительную терапию эстрогенами. Более того, у них отмечается более высокий уровень ЛПВП, что снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. В связи с этим женщины с наследственностью, отягощенной по ишемической болезни сердца, должны отказаться от применения гормональных контрацептивов. Анаболические гормоны снижают уровень холестерина ЛПВП.

Гипотиреоз давно считается сравнительно распространенной причиной возникновения обратимой ГЛП, проявляющейся, как правило, клинически ПА или ПБ типами, редко — III или IV типами ГЛП.

Исследования показали, что при концентрации холестерина выше 8 ммоль/л почти 20% женщин в возрасте старше 40 лет страдают гипотиреозом.

Однако гипотиреоз может способствовать возникновению III типа ГЛП, а также усиливать ГХС в случае семейного ее характера. У всех таких пациентов необходимо определять концентрации гормонов щитовидной железы, особенно если ГЛП не удается корригировать диетой и лекарственной терапией.

Метаболические расстройства

Сахарный диабет (СД)

Если сахарный диабет возникает у детей (это диабет I типа, или инсулинзависимый) и не подвергается своевременному лечению, то развивается кетоз и выраженная гипертриглицеридемия, как правило, V типа. Причинами ее служат, с одной стороны, недостаток липопротеидлипазы, обусловленный отсутствием инсулина, а с другой — интенсивное поступление в печень свободных жирных кислот из жировой ткани, вызывающих усиление синтеза триглицеридов. Заместительная терапия инсулином приводит к быстрому снижению уровня свободных жирных кислот, возрастанию со-держания липопротеидлипазы и к исчезновению гипертриглицеридемии.

Диабет, характерный для взрослых (диабет 2 типа, или инсулиннезависимый), встречается чаще, чем диабет I типа. Уровень инсулина плазмы находится в пределах нормы или слегка повышен; при этом наблюдается резистентность к инсулину, что означает наличие дефекта, ухудшающего инсулин-опосредованнное потребление глюкозы на клеточном уровне.

Практически все больные СД имеют какие-либо нарушения липидного обмена. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют более интенсивному образованию в печени ЛПОНП и накоплению в плазме свободных ЖК, а ЛПНП представлены в крови более мелкими и плотными частицами с высокой атерогенностью. Кроме этого у больных сахарным диабетом 2 типа снижено содержание ЛПВП и увеличено количество ТГ, которые в большом количестве депонируются в ЛПОНП. При декомпенсации углеводного обмена, что нередко встречается у этой категории больных, происходит усиленный приток ЖК из адипоцитов, а они служат строительным материалом для ЛПНП. Эти нарушения представляют собой специфический вариант атерогенной ГЛП, способствующей развитию атеросклероза независимо от повышения уровня общего ХС.

Подагра

Гипертриглицеридемия — частый спутник подагры, чаще это IV, реже V тип ГЛП. По-видимому, не существует прямой метаболической связи между гиперурикемией и гипертриглицеридемией, поскольку применение аллопуринола не влияет на уровень ТГ. Ожирение, употребление алкоголя и тиазидовых диуретиков являются общими причинами возникновения как подагры, так и ГЛП. Однако у пациентов с первичной ГЛП IV типа часто выявляется повышение концентрации мочевой кислоты. Фибраты снижают уровень как триглицеридов, так и мочевой кислоты у таких больных. Производные никотиновой кислоты снижают содержание ТГ, но могут обострять гиперурикемию.

Ожирение, болезни накопления

Ожирение часто сопровождается гипертриглицеридемией и ангиопатиями. Уровень холестерина ЛПВП находится в обратной зависимости от степени ожирения. Содержание общего холестерина может быть в пределах нормы, но результаты экспериментов свидетельствуют об увеличении скорости синтеза ХС и белка апо В.

Гипертриглицеридемия является одним из признаков болезни Гоше и исчезает после операции портакавального шунтирования.

Дисфункция почек и нефротический синдром

ГЛП, часто в тяжелой форме, сопутствует нефротическому синдрому. Чаще она проявляется ПА, ПБ, реже IV и V фе-нотипами. Основную роль в возникновении ГЛП играет гипоальбуминемия, вызывающая, вероятно, увеличение притока в печень свободных желчных кислот и стимуляцию синтеза липопротеидов. Уровень ХС плазмы обратно коррелирует с содержанием в ней альбуминов и может снижаться после введения альбумина.
Главным последствием тяжелой ГЛП является прогрессирующее поражение сосудов. Из гиполипидемических препаратов наиболее эффективны ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).

Хроническая почечная недостаточность при гемодиализе или после трансплантации. ГЛП довольно часто наблюдается у пациентов с хронической почечной недостаточностью, в том числе и у подвергавшихся гемодиализу. Обычно это гипертриглицеридемия (IV тип), реже — гиперхолестеринемия. Гипертриглицеридемия возникает, по-видимому, в результате нарушения процессов липолиза из-за ингибирования липопротеидлипазы неизвестными факторами в уремической плазме. Восстановить активность фермента удается у лиц, подвергавшихся гемодиализу с, помощью осторожного применения фибратов.

ГЛП во многих случаях сохраняется у пациентов после успешной пересадки почки, причем увеличение содержания ЛПНП и ЛПОНП (П Б тип) встречается чаще у лиц, перенесших гемодиализ. Важную роль в развитии посттранспланационной ГЛП играют иммунодепрессанты, особенно кортикостероиды.

Заболевания печени

Первичный билиарный цирроз печени или длительная задержка выделения желчи, обусловленная посторонними причинами, сопровождается ГЛП с высоким содержанием ЛП-Х. Последние образуются в результате обратного поступления лецитина в плазму, где он соединяется с холестерину, альбумином и апо С. У таких больных обнаруживаются кожные ксантомы, иногда развивается ксантоматозная нейропатия; ускоренного развития атеросклероза не наблюдается. Из лечебных мероприятий для коррекции ГЛП наиболее эффективен плазмаферез.

Влияние алкоголя

Этанол служит причиной появления вторичной гипертриглицеридемии, как правило, IV или V типов. Даже умеренное, но регулярное употребление алкоголя приводит к значительному повышению уровня триглицеридов. Этот эффект особенно заметен у лиц, страдающих IV типом первичной ГЛП, и усиливается при потреблении животных жиров. Один из возможных механизмов развития ГЛП заключается в следующем: алкоголь преимущественно окисляется в печени, что приводит к образованию свободных жирных кислот, участвующих в синтезе триглицеридов. Прекращение употребления алкоголя приводит к быстрому снижению их концентрации в плазме крови.

Кроме гипертриглицеридемии у лиц, регулярно потребляющих алкоголь, наблюдается одновременное возрастание уровня холестерина ЛПВП и активности гамма-глутамилтранспепгидазы. Концентрация холестерина ЛПВП увеличивается за счет как ЛПВП2, так и ЛПВП3, причем содержание холестерина ЛПВП2 повышается вследствие возрастания активности липопротеидлипазы, сопровождающей регулярное потребление алкоголя.

Ятрогенные нарушения

Многие лекарственные средства способны вызывать или обострять гиперлипидемические расстройства. Известно, что длительное применение высоких доз тиазидных диуретиков (хлорталидон, гидрохлортиазид) приводит к повышению концентраций общего ХС и ТГ. При этом уровень холестерина ЛПВП не изменяется, а содержание холестерина ЛПНП и ЛПОНП повышается. Перечисленные изменения часто сопровождаются гиперурикемией и особенно заметны у мужчин, страдающих ожирением, и у женщин в менопаузальный период. Спиронолактон, клопамид, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не действуют на липиды плазмы крови.

Влияние гипотензивных препаратов на уровень липидов и липопротеидов плазмы

Препараты	ХС 0бщий	ТГ	ХС ЛПВП	ХС ЛПНП
I Диуретики
— тиазидные	повышение	повышение	не влияет	повышение
— спиронолактон	повышение/снижение	повышение/снижение	не влияет	не влияет
— клопамид	повышение/снижение	повышение/снижение	не влияет	не влияет
II Бета-блокаторы
— без СМА	не влияет	повышение	снижение	не влияет
— обладающие СМА	не влияет	не влияет	не влияет	не влияет
— лабетолол	не влияет	не влияет	не влияет	не влияет
III Симпатолитики
— празозин	снижение	не влияет	повышение/снижение	снижение
— клонидин	снижение	не влияет	не влияет	снижение
— метилдопа	не влияет	не влияет	не влияет	не влияет
IV Ингибиторы АПФ	не влияет	не влияет	не влияет	не влияет
V Антагонисты кальция	не влияет	не влияет	не влияет	не влияет

Длительный прием некардиоселективных бета — адреноблокаторов (БАБ), не обладающих симпатомиметической активностью, может приводить к повышению триглицеридов на 15-30% и снижению уровня холестерина ЛПВП на 6-8%. Согласно ряду данных, во время приема БАБ нарушается удаление из плазмы триглицеридов, что может приводить к возрастанию уровня триглицеридов у лиц с генетической предрасположенностью.

Применение иммунодепрессантов (кортикостероидов) вызывает возникновение устойчивости к инсулину и ухудшение переносимости глюкозы, что приводит к развитию гипертриглицеридемии и снижению содержания холестерина ЛПВП. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что одной из причин ГЛП служит усиление синтеза ЛПОНП.

Циклоспорин вызывает повышение уровня общего холестерина в основном за счет холестерина ЛПНП. Это объясняется, по-видимому, гепатотоксическим эффектом и нарушением рецепторопосредованного катаболизма ЛПНП.

Также доказано, что циметидин вызывает развитие тяжелой хиломикронемии.

Другие причины

При неврогенной анорексии у 50% пациентов отмечается гиперхолестеринемия, обусловленная высоким уровнем ЛПНП, что связано, возможно, с ослаблением их катаболизма.

Наличие в плазме аномальных иммуноглобулинов, связывающих липопротеиды и ферменты, может приводить к возникновению различиных фенотипов вторичных ГЛП: I типа — при системной красной волчанке и III типа-при миеломатозе. Повышение уровня ЛПНП развивается при тяжелой перемежающейся порфирии, а V тип ГЛП возникает на фоне повторных кровопусканий при полицитемии.

В качестве примера вторичной ГЛП, развившейся при гипотиреозе, можно рассмотреть историю болезни пациентки.

Больная 55 лет, рост 158 см, масса тела 75 кг. В течение последнего года отмечает выраженную слабость, апатию, «постоянно хочется лежать». Прибавка в массе за последний год 7 кг. АД 130/85 мм рт.ст., ЧСС 58 в 1 мин. При объективном осмотре апатична, лицо одутловатое, голос хриплый, на вопросы отвечает немногословно. Около 1,5 лет назад произведена субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузно-узлового зоба. После операции к эндокринологу не обращалась, заместительной терапии не получала. В настоящее время уровень тиреотропного гормона превышает нормальные показатели в 3 раза, в липидограмме ХС — 8,2 ммоль/л, ЛПВП — 0,89 ммоль/л, ЛПОНП — 0,55 ммоль/л, ЛПНП — 6,13 ммоль/л, ТГ — 1,12 ммоль/л, ИА — 4,95. (II А тип ГЛП). Больная проконсультирована эндокринологом, подобрана адекватная доза заместительной терапии L-тироксиноми и рекомендовано соблюдение антиатерогенной диеты. Через 3 месяца зафиксированы положительные сдвиги в липидограмме: ХС — 6,2 ммоль/л, ЛПВП 1,1 ммоль/л, ЛПОНП — 0,45 ммоль/л, ЛПНП — 4,76 ммоль/л, ТГ — 1,0 ммоль/л, ИЛ -4,9. Больная продолжала придерживаться данных ей рекомендаций, и в повторной липидограмме еще через 6 месяцев отмечена нормализация показателей липидного обмена: — ХС — 5,2 ммоль/л, ЛПВГ1 1,2 ммоль/л, ЛПОНП — 0,35 ммоль/л, ЛПНП 2,86 ммоль /л, ТГ — 1,0 ммоль/л, ИА — 3,4. Таким образом, устранение гипотиреоза привело к нормализации липидного обмена.