Болезнь Крона — стадии, клиника, лечение. Болезнь Крона. Этиология. Патогенез. Клиника, диагностика, лечение

Болезнь Крона – это заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс поражающий все оболочки (слизистая, подслизистая, мышечная) желудочно-кишечного тракта.

Заболеваемость болезнью Крона в мире составляет 45-95 случаев на 100000 населения.
Начинается это хроническое заболевание в молодом возрасте между 15 и 35 годами.

Анатомия и физиология тонкого кишечника

Так как при болезни Крона чаще всего поражается тонкий кишечник (80% случаев), поэтому опишу анатомию и физиологию тонкого кишечника.

Анатомия тонкого кишечника

Тонкий кишечник начинается от привратника желудка и заканчивается подвздошно-слепокишечным отверстием. Тонкий кишечник разделяют на 3 части: двенадцатиперстная кишка, тощая и подвздошная кишка.

1. Двенадцатиперстная кишка – является самым широким и в тоже время самым коротким отделом тонкой кишки. Длина двенадцатиперстной кишки составляет 20 сантиметров.
В просвет двенадцатиперстной кишки открываются протоки печени и поджелудочной железы. В кишке продолжается переваривание пищи, начатое в желудке. Слизистая двенадцатиперстной кишки содержит железы. Эти железы выделяют слизь для защиты кишки от механического и химического раздражения.

2. Тощая кишка – отдел кишечника, содержащий ворсинки и множество складок.

3. Подвздошная кишка – содержит Перовы бляшки (своего рода лимфатические узлы), которые защищают кишку от вредных бактерий.

Тонкая кишка состоит из 4 слоев:
- Серозная оболочка – наружная оболочка тонкого кишечника.
- Мышечная оболочка. Состоит из гладких мышечных волокон.
- Подслизистый слой. Слой представлен соединительной тканью с расположенными в ней сосудами и нервами.
- Слизистая оболочка. Состоит из кишечного эпителия, который участвует в процессе переваривания и всасывания.

Физиология тонкого кишечника

Функции тонкого кишечника:

1. Сократительная функция. С помощью ритмичных движений (перистальтики) пища проталкивается по тонкой кишке. Перистальтика служит не только для движения пищи по кишке, но и для разделения пищевого комка на более мелкие части. Процесс разделения служит для лучшего растирания и перемешивания пищи с кишечным соком.
Сократительная способность находится под нейрогуморальным контролем.
Со стороны нервной системы контроль осуществляется с помощью блуждающего нерва и симпатических нервных волокон.
Гуморальная регуляция осуществляется с помощью биологически активных веществ. Например,препарат мотилин стимулирует перистальтику, а различные пептиды снижают перистальтическую активность.

2. Пищеварительная функция.
Жиры расщепляются под действием поджелудочной липазы и желчи.

Белки перевариваются с помощью, так называемых протеаз (трипсин, химотрипсин), которые расщепляют белки до аминокислот.

Углеводы перевариваются в двенадцатиперстной кишке под действием панкреатической амилазы.

3. Функция всасывания. Жиры после расщепления до жирных кислот поступают в клетки тонкого кишечника, откуда соединяясь с различными транспортными системами, попадают в лимфу, а уже потом в кровь.

Белки, переваренные до аминокислот, всасываются с помощью активного транспорта.

Углеводы всасываются под действием различных механизмов и поступают в клетки кишечного эпителия.

Вода и электролиты. Вода всасывается под действием осмоса и пассивной диффузии. Натрий и хлор всасываются путем присоединения к органическим соединениям. Всасывание кальция происходит с помощью активного транспорта.

4. Эндокринная функция – состоит в выделении в кровь различных биологически активных веществ.
Секретин – пептид, который стимулирует выработку поджелудочного сока, стимулирует выход желчи. Так же ингибирует выработку соляной кислоты желудком.
Холецистокинин – стимулирует высвобождение желчи из желчного пузыря.
Существуют также множество других биологически активных веществ влияющих на процессы пищеварения и всасывания.

5. Иммунная функция. Слизистая оболочка тонкого кишечника является барьером для патогенных микробов.

Причины развития болезни Крона

Существуют несколько теорий о причинах вызывающих это заболевание.

1. Инфекционная теория. Приверженцы этой теории считают, что причиной болезни является патогенная (способная вызвать болезнь) флора . Различные виды бактерий и вирусов вызывают воспаление в тонком или толстом отделах кишечника.

2. Теория образования антигенов. В основе этой теории лежит появление антигенов, к какому либо пищевому продукту или непатогенной (не способной вызвать болезнь) флоре. Эти антигены вместе с пищевым продуктом или бактериями остаются на стенках кишечника. Организм вырабатывает против них антитела. Потом эти антитела соединяются с антигенами. Осуществляется иммунный ответ с выработкой различных факторов приводящих к воспалению.

3. Аутоиммунная теория. Эта теория гласит, что в основе воспалительного процесса лежит процесс появления аутоантигенов (нормальные антигены собственных клеток организма). В норме иммунитет узнает свои антигены и не происходит иммунного ответа. Авторы теории считают, что по необъяснимым причинам появляются аутоантигены в различных отделах пищеварительного тракта. Организм начинает разрушать собственные клетки, что приводит к воспалению.

Также предполагают присутствие генетического фактора. Так называемая семейная предрасположенность.

Что же происходит в пищеварительном тракте?

Для болезни Крона характерно сегментарное (частичное) поражение от нескольких сантиметров до нескольких метров. Причем болезнь может быть в любой части
пищеварительного тракта.

Болезнь Крона чаще поражает тонкий кишечник 75-80% случаев. В 20% случаев поражение находится в других отделах пищеварительного тракта (толстый кишечник, желудок, пищевод). Чаще всего встречается комбинированное поражение (например, часть тонкого кишечника и сегмент толстого кишечника).
Поражение кишечника прерывистое, то есть после пораженного участка следует нормальный, а потом снова пораженный.
Характерные макроскопические (которые можно увидеть не вооруженным взглядом) признаки болезни:
- эрозии различной формы

Язвы различной глубины, которые чередуются с нормальной слизистой оболочкой. Этот признак образно назвали «булыжная мостовая»

Стенозы (сужения), при этом сегмент кишки становится утолщенным и твердым

Фистула – канал, образующий сообщение между различными органами или тканями. В норме фистул нет.

Микроскопические (видны только под микроскопом) признаки:
- воспаление всех оболочек кишки

Лимфатический отек

Эпителиальный гранулем – состоит из множества различных клеток эпителиального происхождения. Эти гранулемы могут располагаться в различных слоях кишечника, но чаще находятся в слизистой или подслизистой оболочках.

Симптомы болезни Крона

Все симптомы можно разделить на местные (локальные) и общие.

Локальные симптомы:

• боли в области живота различной интенсивности. Боли могут быть ноющие или режущие. Обычно появляются через некоторое время после еды метеоризм (вздутие живота)
• диарея (жидкий стул) – выраженность диареи зависит от степени поражения кишечника
• cтул с примесью крови (количество крови зависит от степени поражения)
• возможны около прямокишечные абсцессы (ограниченное гнойное заболевание)

Общие симптомы:

• Потеря веса при тяжелой степени заболевания может быть существенной (десятки килограмм)
• Температура обычно не высокая до 38 градусов
• Глазные симптомы (увеит – воспаление сосудистой оболочки глаза, конъюктивит – воспаление слизистой оболочки глаза)
• Кожные симптомы (покраснения)
• Миалгии (мышечные боли), артралгии (боли в суставах)
• Васкулит – воспаление сосудов
• Нарушение свертываемости крови с образованием тромбов

Степень активности процесса
1. Легкая степень
- диарея по частоте до 4 раз в день
- стул с редким присутствием крови
- температура до 37.5 градусов
- пульс нормальный (70-80)

2. Средняя степень
- диарея по частоте больше 6 раз в день
- стул с кровью
- пульс 90
- возможны осложнения

3. Тяжелая степень заболевания
- диарея по частоте больше 10 раз в день
- стул с большим количеством крови
- температура около 38 градусов
- пульс более 90
- присутствие осложнений

Течение заболевания

Заболевание зависит от степени поражения. Но в целом заболевание имеет тенденцию к распространению процесса на здоровый кишечник. Заболевание протекает с обострениями и неполными ремиссиями. Среди пациентов находящихся в ремиссии примерно 30% больных в течении года переносят обострение и примерно 50% пациентов переносят обострение в течение 2 лет. Постепенно ремиссии становятся короткими, а симптомы во время обострения усиливаются.

Диагностика болезни Крона

При появлении симптомов заболевания следует обратиться к врачу гастроэнтерологу или терапевту.

Беседа у врача
Доктор спросит вас о жалобах. Особенно углубленно расспросит о стуле и его характеристиках. В конце беседы расспросит вас о питании.

Осмотр
При визуальном осмотре можно увидеть увеличение живота в объеме (вздутый живот). Врач обязательно осмотрит глаза и кожные покровы. В случае наличия, каких либо глазных симптомов будет назначена консультация офтальмолога. Если будут присутствовать кожные симптомы, назначается консультация дерматолога.

Пальпация (прощупывание) живота.
При поверхностной пальпации обнаруживаются зоны повышенной чувствительности в проекции тонкого кишечника.
При глубокой пальпации обнаруживаются зоны болезненности.

Общий анализ крови
В анализе крови характерными признаками являются:
- снижение количества гемоглобина меньше 110 грамм/литр
- увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) больше 9х10 в 9 степени
- увеличения скорости оседания эритроцитов больше 15

Биохимический анализ крови
- Снижение количества альбуминов
- наличие С реактивного белка говорит об острой фазе воспаления
- увеличение фракции гама - глобулинов
- увеличение количества фибриногена

Иммунологический анализ крови
Присутствуют различные виды антител в крови. Особенно часто находят цитоплазматические антинейтрофильные антитела.

Рентгеновское исследование
1. Рентгеновский снимок живота. Делается для исключения таких осложнений как перфорация (прободение) какого либо отдела кишечника, токсического расширения толстой кишки.

2. Иригография – рентгеновское исследования с использованием двойного контраста (барий-контраст и воздух).
Радиологические признаки заболевания
- сегментарное (частичное) поражение кишечника
- утолщение и снижение подвижности стенок кишечника
- изъязвления или язвы в ранней стадии
- изъязвления не постоянной формы (в виде звездочек или круглые)
- рельеф кишки напоминает «булыжную мостовую»
- стеноз (сужение просвета) кишки
- частичные закупорка просвета кишки

Эндоскопическое исследование является обязательным исследованием. Это исследование необходимо как для визуального подтверждения диагноза, так и для взятия биопсии (кусочка ткани) для исследования под микроскопом. Причем его делают в различных отделах пищеварительного тракта. Иногда поражение может быть и в желудке и в пищеводе, поэтому делают фиброгастродуоденоскопию для исключения поражения этих отделов. Для визуализации толстого кишечника используют колоноскопию . Исследование всего тонкого кишечника очень дорого и проблематично, поэтому ограничиваются выше названными исследованиями.
Любой эндоскоп состоит из трубки, различной длины, камеры и источника света. Камера увеличивает изображение в несколько раз, а потом переносит его на монитор.

Эндоскопические критерии:
- поражение различных участков кишки
- отсутствие сосудистого рисунка
- продольные язвы
- рельеф кишки похожий на «булыжную мостовую»
- дефекты в стенке кишки (фистулы)
- слизь, перемешанная с гноем в просвете кишки
- сужение просвета кишки

Осложнения болезни Крона

• свищи (сообщения между различными органами или тканями). Как правило, сопровождаются гнойным процессом, поэтому лечение хирургическое.

• абсцессы в мягких тканях. Абсцесс – ограниченное гнойное воспаление, в данном случае около кишечных структур. Лечение только хирургическое.

• массивные кровотечения чаще всего приводят к анемии (снижение эритроцитов и гемоглобина), а также в тяжелых случаях и к шоку.

• прободение кишки с последующим перитонитом. Перитонит (воспаление брюшины) очень тяжелое осложнение болезни Крона, так как приводит к тяжелой интоксикации организма.

Если перитонит во время не лечить, то это осложнение может привести к смертельному исходу. Симптомы характерные для перитонита: высокая температура, сильная слабость, лихорадка, боль в животе, нарушение сердечного ритма, а также при пальпации «доскообразный» (очень напряженные мышцы) живот.

Васкулит – воспаление преимущественно мелких сосудов.

Лечение болезни Крона

Эффективное лечение болезни Крона возможно лишь у врача гастроэнтеролога! Обострение заболевания лечиться исключительно в стационаре!

Режим
В период обострения рекомендуется постельный режим до улучшения состояния пациента. В период не полной ремиссии режим обыкновенный.

Диета при болезни Крона

Цель диеты является снижение вероятности механического, термического и химического раздражения кишечника.

Температура пищи не должна быть ниже 18 градусов и не выше 60 градусов Цельсия. Рекомендуется дробное питание 5-6 раз в день не большими порциями.

В случае тяжелого обострения рекомендуется 2 голодных дня. То есть 2 дня без еды, но с обязательным приемом 1.5-2 литров воды в сутки. Если обострение протекает не в тяжелой форме, вместо голодных дней рекомендуется разгрузочные дни. Например, возможны такие варианты:
- 1.5 литра молока в сутки
- 1.5 литра кефира в сутки
- 1.5 килограмма мелко натертой моркови в сутки
- или 1.5 килограмма очищенных от кожуры и мелко порезанных яблок

После 2 голодных дней или разгрузочных дней переходят к диете, которую нужно держать постоянно.

Запрещенные продукты
- алкоголь
- жирные сорта мяса и рыбы
- любые виды специй
- острые приправы
- хрен, горчица, кетчуп
- мороженое, напитки со льдом
- пшеничные, перловые каши
- бобовые
- любые полуфабрикаты
- консервы
- сильносоленые и копченые продукты
- жареные блюда
- грибы
- чипсы, сухарики
- газированные напитки
- изделья из сдобного и теплого теста, пирожные
- шоколад, кофе, крепкий чай

Продукты, рекомендуемые для употребления
- слизистые (овсяная и манная) каши
- подсушенный хлеб из муки 2 сорта, печенья
- нежирный творог, молоко, в небольшом количестве сметана
- яйца в всмятку одно в день
- супы на не жирном мясе (говядине, курице), с добавлением, например риса или картофеля
- вермишель
- варенные и печеные овощи
- мясо не жирных сортов в отварном, печеном и рубленном (котлеты) виде
- рыба не жирных сортов в вареном виде или заливная рыба
- из ягод и фруктов рекомендуется делать компоты, морсы, варенья, джемы
- соки не кислые и желательно разбавленные водой и в ограниченном количестве (стакан в день)
- не жирный сыр, паштеты из домашнего не жирного мяса

В случае если у пациента сильная диарея и значительная потеря в весе диета корректируется на более калорийную пищу (больше мясных продуктов в рационе).

Медикаментозное лечение болезни Крона

Используются препараты из группы аминосалицилатов. Например, месалазин 3-4 грамма в день или сульфазалазин 4-6 граммов в день распределяя дозу на 4 приема. Дозы препаратов постепенно снижают после наступления ремиссии.

Кортикотропные препараты:
1. Преднизолон применяется внутрь или внутривенно в дозе 40-60 миллиграмм в день в течение 1-4 недель с последующим снижением дозы. Дозу снижают на 5 миллиграмм в течение недели.
2. В последнее время чаще используют Будесонид. Этот препарат вызывает меньше побочных эффектов, чем Преднизолон. Будесонид применяют в дозе 9 миллиграмм в сутки.

Метронидазол – антибактериальный препарат, применяемый для подавления кишечных микробов. Применяется в дозировке 10-20 миллиграмм на килограмм массы тела.

Как правило, данные препараты в фазе обострения комбинируют, например Сульфосалазин с Метронидазолом или Преднизолон с Метронидозолом.
После наступления ремиссии, как правило, применяют Месалазин в маленьких дозах.

Препараты, которые используют, в случае если выше описанные препараты не помогают.
Азатиоприн 2.5 миллиграмма на килограмм массы тела или Метотрексат 10-25 миллиграмм в неделю с обязательным приемом фолиевой кислоты.

При очень выраженном обострении применяют или при появлении любых осложнений заболевания применяют Инфликсимаб в дозировке 5 миллиграммов на килограмм массы тела. Доза должна быть разбита на 3 части. Данный препарат вводится внутривенно смешанный с физиологическим раствором. Причем первая доза назначается сразу потом 2 доза через 2 недели, а 3 доза через 4 недели. Инфликсимаб это препарат с иммуномодулирующим действием.

В случае инфекционных осложнений назначают антибиотики из группы Цефалоспоринов или Макролидов.

Хирургическое лечение назначается в случае тяжелых осложнений. Например, при кишечной обструкции (закупорки) или фистулах. Как правило, применяют резекцию (удаление) пораженной области.
По статистике 60% пациентов в течение 10 лет нуждаются в хирургическом вмешательстве. А так же 45% пациентов перенесших операцию связи с болезнью Крона нуждаются в течение последующих 5 лет в повторной операции.

Профилактика болезни Крона

Важным элементом профилактики является правильное питание, включающее исключение чрезмерно жирной пищи, а также ограничение употребления сильносоленой, копченой и перченой пищи.

Следует избегать употребления немытой пищи для снижения риска заболеваемости кишечной инфекцией.

Необходимо избегать стрессов , умственного или физического перенапряжения на работе.
Если работа предполагает постоянное напряжение следует ее сменить на более легкую.

Необходимо укреплять нервную систему. В случае стрессов применять успокоительные средства.

Какие особенности имеет болезнь Крона у детей?

Болезнь Крона может возникать у детей любого возраста. Наиболее распространено заболевание в возрасте 13-20 лет. Мальчики и девочки болеют примерно одинаково часто.

Особенности симптомов болезни Крона у детей :

• Основной симптом – диарея. Частота стула может достигать 10 раз в сутки и более. Периодически в стуле могут присутствовать примеси крови.
• Боли беспокоят всех детей. Как и у взрослых, они могут быть разной интенсивности.
• Отставание в росте , половом развитии. Особенно при тяжелом течении заболевания.
• Из внекишечных проявлений болезни Крона у детей чаще всего встречаются: артриты , боли в суставах , афтозный стоматит , узловатая эритема , нарушение зрения.

Принципы диагностики и лечения болезни Крона у детей мало отличаются от взрослых.

Может ли болезнь Крона трансформироваться в рак?

Болезнь Крона является предраковым заболеванием кишечника . Злокачественное перерождение – одно из самых тяжелых ее осложнений. Как и практически любая другая злокачественная опухоль, рак кишки , развившийся на фоне болезни Крона, может очень долго никак себя не проявлять, а будучи диагностирован на поздних стадиях, зачастую уже успевает дать метастазы, прорасти в другие органы – это затрудняет лечение и значительно ухудшает прогноз.

Злокачественное перерождение кишечника можно обнаружить при помощи эндоскопического исследования – колоноскопии. Пациенты, которым рекомендуется регулярно проходить колоноскопию :

• Страдающие болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом , полипозом и другими предраковыми заболеваниями кишечника.
• Длительно страдающие болями в животе, причина которых неизвестна, и ее не удалось выявить при помощи других методов диагностики.
• Люди старше 50 лет, даже те, у кого здоровье в норме.

Противопоказанием к колоноскопии является активная стадия болезни Крона. Нужно дождаться, когда симптомы заболевания стихнут.

Каковы прогнозы при болезни Крона?

Факторы, от которых зависит прогноз при болезни Крона :

• Распространенность поражения – длина части кишечника, пораженной патологическим процессом.
• Выраженность нарушения всасывания – степень нарушения функций кишечника, обусловленного заболеванием.
• Наличие осложнений . Например, если болезнь Крона осложнилась развитием злокачественной опухоли, - аденокарциномы , - прогноз ухудшается.

Комплексная терапия зачастую помогает улучшить состояние больного, но заболевание всегда склонно к рецидивирующему течению. Обычно длительного улучшения состояния у больных не отмечается. Рецидивы возникают, как минимум, раз в 20 лет.

При поражении заднего прохода и прямой кишки обычно наступает улучшение после операции.

В среднем смертность среди пациентов, страдающих болезнью Крона, примерно в 2 раза выше, чем среди здоровых людей того же возраста. Чаще всего пациенты погибают от осложнений и операций.

Врач должен постоянно наблюдать за состоянием пациента и вовремя назначать обследования, направленные на выявление осложнений. Это помогает улучшить прогнозы. В Европе и некоторых городах России (Москва, Иркутск, Санкт-Петербург) с этой целью созданы специализированные Центры диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника.

В чем разница между болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом?

Болезнь Крона и неспецифический язвенный колит – заболевания, сопровождающиеся развитием воспаления в стенке кишечника. Они могут сопровождаться схожими симптомами. Отличить одну болезнь от другой может врач после оценки симптомов и проведения обследования. Примерно в 10% случаев диагноз остается неясен. В таких случаях диагностируют «неуточненный колит».

	Болезнь Крона	Неспецифический язвенный колит
В каком отделе кишечника развивается патологический процесс?	В 75% случаев – в тонкой кишке. Могут поражаться другие отделы кишечника.	В прямой и ободочной кишке.
Что обнаруживают во время эндоскопического исследования?	Пораженные участки кишки чередуются с неизмененными. На месте воспаления могут возникать сужения, язвы, свищи.	Слизистая оболочка кишечника отечная, рыхлая. Иногда участок кишки полностью представляет собой изъязвленную кровоточащую поверхность. Слизистая оболочка прямой кишки воспалена. Обнаруживаются полипы, кровоточащие грануляции (разрастания из соединительной ткани).
Какие признаки обнаруживаются на рентгенограммах ?	Пораженные участки кишки чередуются с нормальными, расположены несимметрично. Обнаруживаются язвы, участки сужений.	Поражена практически вся кишка. Обнаруживаются язвы, грануляции.

Дают ли инвалидность при болезни Крона?

При болезни Крона может быть присвоена группа инвалидности , если поражения носят достаточно тяжелый характер. Группа инвалидности присваивается после прохождения медико-социальной экспертизы (МСЭ), на которую больного направляет лечащий врач.
Группы инвалидности, которые могут быть присвоены при болезни Крона :

Характеристика нарушений	Степень нарушения трудоспособности, способности к самообслуживанию, передвижению	Группа инвалидности
Поражение захватывает только тонкую или только толстую кишку. Обострения 2-3 раза в год (редкие). Легкий болевой синдром. Легкое нарушение функций кишечника. Снижение веса на 10-15%. Небольшие сдвиги в результатах лабораторных анализов (в пределах 15%). Анемия средней степени тяжести.	I степень ограничения способности к самообслуживанию. I степень ограничения трудоспособности.	III
Одновременное поражение тонкого и толстого кишечника. Выраженный болевой синдром. Выраженное нарушение функций кишечника. Диарея 10-12 раз в сутки. Снижение веса на 15-20%. Умеренные сдвиги в результатах лабораторных анализов (на 16-30%). Образование свищей. Наличие осложнений: токсическая дилатация (расширение) кишки, перфорация (образование сквозного отверстия) кишечной стенки, стриктура (сужение) кишки, кишечное кровотечение , развитие злокачественной опухоли. Тяжелая анемия.	II степень снижения способности к самообслуживанию. II степень снижения способности к передвижению. II-III степень снижения трудоспособности.	II
Поражение всего толстого и тонкого кишечника. Не наступает стойкого улучшения состояния. Поражение желез внутренней секреции. Снижение веса на 20-30%. Поражения внутренних органов: хроническая ишемия головного мозга , хроническая сердечная недостаточность . Гиповитаминоз. Истощение. Отеки , связанные с недостатком белка в организме. Тяжелая анемия.	III степень снижения способности к самообслуживанию. III степень снижения способности к передвижению.	I

Дифференциальная диагностика при болезни Крона: какие болезни могут сопровождаться похожими симптомами?

Существует довольно много заболеваний, симптомы которых схожи с симптомами болезни Крона. В первую очередь подозрение врача может упасть на следующие патологии :

• Злокачественные опухоли кишечника .
• Хронические инфекции .
• Диффузные заболевания соединительной ткани : системная красная волчанка , дерматомиозит , системная склеродермия .
• Дизентерия , сальмонеллез и другие кишечные инфекции .
• Неспецифический язвенный колит (НЯК) .
• Хронический неязвенный колит .
• Хронический энтерит .

Если болезнь Крона проявляется симптомами со стороны кишечника, правильный диагноз устанавливают быстро. Иногда имеются только общие симптомы: повышение температуры тела, лихорадка, гиповитаминоз, снижение массы тела. При этом у врача могут возникнуть затруднения. Иногда диагноз устанавливают только спустя 1-2 года с момента возникновения первых симптомов.

Как протекает болезнь Крона при беременности? Можно ли рожать с таким диагнозом?

Вопрос беременности при болезни Крона достаточно сложен. Многим врачам мало известно о том, может ли женщина с таким диагнозом забеременеть, как протекает беременность на фоне болезни Крона, существуют ли при этом безопасные методы лечения. Некоторые врачи необоснованно говорят женщинам, что они не смогут забеременеть, что беременность у них противопоказана.

В 2008 году под руководством Европейской организации болезни Крона и колитов (European Crohn`s and colitis organization) было проведено исследование, в котором приняли участие 500 женщин. Оно и еще некоторые исследования помогли ответить на многие вопросы.

Может ли женщина с болезнью Крона забеременеть?

Ранее считалось, что зачать ребенка способны лишь 66% женщин с болезнью Крона. Сегодня ученым известно, что бесплодны лишь примерно 10% пациенток.
Основные причины, из-за которых женщины с болезнью Крона беременеют реже, чем здоровые:

• Нежелание женщины иметь ребенка . Либо врач может необоснованно сказать пациентке о том, что у нее есть противопоказания к беременности. Такие женщины постоянно пользуются контрацепцией.
• Высокая активность болезни Крона . При этом нарушаются месячные .
• Спаечный процесс в малом тазу . Нередко возникает после перенесенной операции.

Благоприятный исход беременности зависит от того, насколько активно заболевание во время зачатия . Поэтому во время планирования беременности важно вовремя посещать врача и выполнять все рекомендации.

Как болезнь Крона влияет на беременность?

Если активность заболевания высока, то без осложнений протекает лишь половина беременностей. При неактивном заболевании у большинства женщин (80%) осложнений не возникает.

Основные осложнения во время беременности, связанные с болезнью Крона :

• преждевременные роды (при активном заболевании риск повышается в 3,5 раза);
• самопроизвольные выкидыши (при активном заболевании риск повышается в 2 раза);
• гипотрофия плода ;
• чаще возникает необходимость в кесаревом сечении .

В целом, если болезнь Крона не активна во время зачатия и беременности, прогноз благоприятный.

Как беременность может повлиять на течение болезни Крона?

По статистике обострения заболевания у беременных женщин возникают не чаще, чем у небеременных.

• Если на момент наступления беременности болезнь Крона находилась в стадии ремиссии – у 2/3 женщин она продолжает оставаться неактивной.
• Аналогичным образом, если на момент наступления беременности заболевание было активным – активность сохранится или усилится примерно у 2/3 женщин.

Когда чаще всего наступают обострения болезни Крона у беременных женщин?

• в первом триместре беременности;
• после родов;
• после аборта;
• если с наступлением беременности женщина самостоятельно прекратила лечение.

Может ли женщина, страдающая болезнью Крона, родить самостоятельно?

В целом при данном заболевании самостоятельные роды возможны, но у таких пациенток чаще приходится прибегать к кесареву сечению.

Показания к кесареву сечению у беременных, страдающих болезнью Крона :

• высокая активность заболевания;
• наличие илеостомы – сообщения подвздошной кишки с кожей ;
• поражение кожи вокруг ануса;
• рубцы промежности.

При болезни Крона во время беременности можно применять не все методы диагностики и лечения. Необходимо четко соблюдать рекомендации лечащего врача. Если женщина планирует беременность, когда заболевание неактивно, постоянно наблюдается у доктора, принимает необходимые препараты – риски минимальны.

Название санатория	Где находится?	Описание
«Краинка»	Тульская область	Лечебные факторы : питьевые минеральные воды; торфяные грязи; кальциевые, сульфатные минеральные воды; лесной климат.
«Краснозерский»	Новосибирская область	Лечебные факторы : рапа (насыщенный солевой раствор); сульфидно-иловая грязь; голубые и желтые глины; лечебный климат экологической зоны.
«Красная Глинка»	Самарская область	Лечебные факторы : минеральные воды; карбокситерапия; гирудотерапия; прессотерапия;
«Кристалл»	Кемеровская область	Лечебные факторы : иловые сульфидные лечебные грязи; фитотерапия; физиопроцедуры; лечебная гимнастика, массаж.
«Красноярское Загорье»	Красноярский край	Лечебные факторы : минеральные ванны; сухие углекислые ванны; минеральная вода «Кожановская»; гирудотерапия; озонотерапия; фитотерапия; грязелечение Плахинским сапропелем (реликтовой лечебной мазью); галотерапия (пребывание в камере, стены и пол которой покрыты солью).
«Машук»	Ставропольский край	Лечебные факторы : грязелечение; водолечение; электросветолечение; теплолечение; фитотерапия; лечебные ингаляции; озонотерапия.
«Марциальные Воды»	Карелия	Лечебные факторы : грязелечение; минеральные воды; галотерапия; СПА-процедуры; купание в настоях лечебных трав; грязевые обертывания; гирудотерапия; озонотерапия.

Можно ли вылечить болезнь Крона окончательно?

Болезнь Крона – хроническое заболевание, которое не может быть излечено окончательно. Лечение помогает лишь облегчить течение болезни. У всех пациентов болезнь Крона протекает волнообразно: периоды улучшения состояния сменяются новыми обострениями.

Тем не менее, многие больные могут жить полноценной жизнью. В наиболее благоприятных случаях человек может не испытывать симптомы заболевания в течение многих лет и десятилетий.

Заразна ли болезнь Крона?

Болезнь Крона не является инфекцией. Поэтому от больного человека нельзя заразиться, даже если пользоваться с ним общей посудой, предметами личной гигиены.

Также болезнь Крона не является онкологической патологией , хотя ее и называют предраковым заболеванием. Она лишь повышает риск рака кишечника. Если своевременно проходить обследования, то, в случае возникновения опухоли, ее можно выявить на ранних стадиях, шансы на излечение при этом сильно повышаются.

Каковы внекишечные проявления болезни Крона?

При болезни Крона часто поражается не только кишечник, но и многие другие органы. Такие проявления болезни называются внекишечными

моноартрит – воспалительный процесс в одном суставе;

анкилозирующий спондилит – воспалительный процесс в межпозвоночных суставах, который приводит к сращениям и нарушает подвижность.

Кожа

• узловая эритема – воспаление сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки;
• ангиит – воспаление сосудов кожи;
• гангренозная пиодермия – хронический некроз (омертвение) кожи.

Печень и желчевыводящие пути

• жировой гепатоз – нарушение обмена в печеночных клетках, накопление в них жира и развитие дистрофии;
• склерозирующий холангит – хроническое заболевание желчевыводящих путей, при котором в их стенках разрастается соединительная ткань;

Болезнь Крона (БК) - это неспецифическое воспалительное поражение различных отделов желудочно-кишечного тракта, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, которые нередко сопровождаются кровотечением, перфорацией, образованием наружных и внутренних свищей, стриктур и перианальных абсцессов. Поражение при болезни Крона может локализоваться в любом отделе - от полости рта до анального отдела прямой кишки.

Но наиболее часто поражаются толстая кишка и терминальный отдел подвздошной кишки.

Заболевание впервые описал Crohn в 1932 г. Частота возникновения составляет 2-4 случая на 100000 жителей в год, распространенность - 30- 50 больных на 100 000 жителей.

Актуальность проблемы болезни Крона обусловлена как медицинскими, так и социальными причинами. Социальный аспект связан с постоянно возрастающей первичной заболеваемостью, которая достигает 5,9-10 новых случаев на 100 000 населения в год. При этом наибольшая часть впервые заболевших - это люди молодого, наиболее трудоспособного возраста (18-40) лет. Выживаемость при болезни Крона составляет 87% после 10 лет болезни, 75% - после 20 и 65% - после 30 лет болезни.

Распространенность болезни Крона

Медицинский аспект проблемы состоит в отсутствии четких представлений об этиологии заболевания, его патогенезе, частом рецидивировании, непрогнозируемом течении, отсутствии эффективных методов консервативного лечения, калечащем эффекте радикальных операций, в то время как 70-80% пациентов с БК нуждаются в хирургическом лечении в течение первых 15 лет.

Этиология болезни Крона

Наиболее широко обсуждается инфекционная природа заболевания.

Предполагается связь болезни Крона с вирусами, хламидиями, иерсиниями, нарушениями микробиоценоза кишечника. Однако первопричинная роль какого-либо инфекционного фактора в возникновении болезни Крона остается в настоящее время недоказанной. Высокими остаются проценты послеоперационной летальности и рецидивов после хирургических вмешательств. У 30% пациентов с БК наблюдаются тяжелые внекишечные проявления, которые как результат иммунозависимого процесса иногда возникают раньше, чем основные симптомы, и развиваются независимо от них.

Определенную роль играют генетические факторы. Приблизительно в 17% случаев болезни Крона выявляется среди ближайших родственников больного.

Патогенез болезни Крона

В патогенезе болезни Крона ведущая роль отводится аутоиммунным механизмам. При этом заболевании развивается аутоиммунный процесс, вырабатываются антитела класса IgG к желудочно-кишечному тракту (к толстому кишечнику) и появляются лимфоциты, сенсибилизированные к антигенам слизистой оболочки толстой кишки. Развивается воспалительный процесс в пищеварительном тракте с появлением язв, некрозов, кишечных кровотечений, выраженной интоксикации и других симптомов заболевания. Характерно для болезни Крона частые внекишечные проявления, обусловленные аутоиммунными механизмами.

Возникновение воспалительного процесса и изъязвлений в пищеварительном тракте приводит к интоксикации, профузным поносам, кишечному кровотечению, анемии, потере массы тела, диспротеинемии, нарушениям электролитного обмена.

Симптомы болезни Крона

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности процесса, от варианта течения - острое или хроническое.

Острая форма наблюдается реже. Клиническими признаками болезни Крона при острой форме являются:

Тошнота, рвота;

Нарастающие боли в правом нижнем квадрате живота;

Понос, нередко с примесью крови;

Метеоризм;

Повышение температуры тела, часто с ознобом;

Утолщенный болезненный терминальный отрезок подвздошной кишки;

Лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Хроническая форма болезни Крона встречается наиболее часто. Ее проявления различны в зависимости от локализации воспалительного процесса.

При локализации в толстой кишке (гранулематозный колит) основные клинические симптомы будут такими: боли в животе схваткообразного характера, возникающие после еды и перед дефекацией. Боли локализуются по ходу толстого кишечника (в боковых и нижних отделах живота). Возможны также постоянные боли при движениях, наклонах туловища (обусловлены развитием спаечного процесса).

Выраженная диарея (жидкий или кашицеобразный с гул до 10-12 раз в сутки с примесью крови). У некоторых больных бывают выраженные позывы к дефекации ночью или утром.

Изменения кожных покровов: бледность, сухость кожи, снижение ее тургора и эластичности.

У 80% больных отмечаются анальные трещины. Имеются особенности, отличающие их от обычных трещин: различная локализация, часто множественный характер, значительно меньшая болезненность, вялость грануляций, отсутствие ригидных рубцовых краев, спазма сфинктера.

При осмотре живота выявляется снижение тонуса мышц передней брюшной стенки, пальпация по ходу толстой кишки сопровождается болезненностью. Сигмовидная кишка определяется в виде жгута, что объясняется инфильтрацией ее стенки. При пальцевом исследовании, если в процесс вовлекаются стенки анального канала, пальпируются отечные ткани. При наличии трещин и свищей, особенно с обширными гноимыми ишиоректальными затеками, возможна полная деструкция волокон жома. После того как извлекается палец из ануса, наблюдается зияние его и подтекание кишечного содержимого, обычно гнойно-кровянистого характера.

Важным диагностическим признаком является наличие свищей, связанных с кишечником, и инфильтраты брюшной полости. Свищи могут быть внутренними (межкишечными, желудочно-кишечными, кишечно-пузырными и др.) и наружными, исходящими из различных участков пищеварительного тракта.

Причиной образования свищей является трансмуральный воспалительный процесс с вовлечением серозного покрова, обусловливающего образование спаек между близлежащими органами. Свищи при болезни Крона даже при длительном существовании редко сопровождаются рубцеванием и чаше всею бывают окружены инфильтрированными тканями с полиповидно измененной, инфильтрованной слизистой оболочкой в области внутреннею отверстия и вялыми «губовидно-выступающими» наружу грануляциями вокруг наружного отверстия.

В зависимости от локализации патологического процесса различают илeoколит, колит, анальную форму. Процесс может захватывать один или несколько участков кишки и протекать по типу язвенного или свищевого варианта.

Локализация процесса в тонкой кишке.

При местных симптомах наблюдаются периодические, а позже постоянные боли (при поражении 12-перстной кишки - в правой эпигастральной области, тощей кишки - в левой верхней и средней части живот, подвздошной кишки - в правом нижнем квадрате живота).

Стул полужидкий, жидкий, пенистый, иногда с примесью слизи, крови. При пальпации живота отмечается болезненность и опухолевидное образование в терминальном отделе подвздошной кишки, при поражении остальных отделов - боли в околопупочной области.

При стенозировании кишки - признаки частичной кишечной непроходимости (схваткообразные боли, тошнота, рвота, задержка газов, стула).

Формирование свищей внутренних, обрывающихся в брюшную полость (межпетлевых, между подвздошной и слепой кишкой, желчным и мочевым пузырем) и наружных, открывающихся в поясничную и паховые области.

Возможны кишечные кровотечения.

Общие симптомы обусловлены интоксикацией и синдромом мальабсорб¬ции и включают: слабость, недомогание, снижение работоспособности, повы¬шение температуры тела до субфебрильной, похудание, отеки (за счет потери белка), гиповитаминоз (кровоточивость десен, трещины в углах рта, пеллагрозный дерматит, ухудшение сумеречного зрения), боли в костях и суставах (обеднение солями кальции), трофические нарушения (сухость кожи, выпаде¬ние волос, ломкость ногтей), недостаточность надпочечников, щитовидной железы, половых желез (нарушение менструации, импотенция), паращитовидных желез, гипофиза (полиурия с низкой плотностью мочи, жажда).

Существует четыре основных типа регионарного энтерита.

1. Воспалительный.

2. Обструктивпый.

3. Диффузный еюноилеит.

4. Абдоминальные свищи и абсцессы.

Воспалительный характеризуется болью в правом нижнем квадранте живота и болезненностью при пальпации этой области, что при выраженной симптоматике напоминает острый аппендицит.

Обструктивный развивается при стенозировании кишечника, появляемся симптоматика рецидивирующей частичной непроходимости с сильными спастическими болями в животе, его вздутием, запором и рвотой.

Диффузный еюноилеит характеризуется болями в правой подвздошной области, болезненностью при пальпации в околопупочной и подвздошной области; иногда симптоматикой частичной кишечной непроходимости; постепенно развивается снижение массы тела и даже выраженное истощение.

Абдоминальные свищи и абсцессы обнаруживаются обычно на поздних стадиях болезни, сопровождаются лихорадкой, болями в животе, общим истощением.

Сочетанное поражение толстой и тонкой кишки.

БК проявляется сочетанием симптомов, присущих терминальному илеиту, и симптомов поражения толстой кишки. При локализации патологического процесса в подвздошной кишке и правых отделах толстой кишки преобладают боли в правой половине живота и субфебрильная температура тела; у части больных наблюдается симптомы мальабсорбции. При диффузном поражении толстой кишки в сочетании с поражением терминального отдела подвздошной кишки в клинической картине доминирует симптоматика тотального колита.

Локализация в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Клиническая картина ЬК с локализацией типологического процесса в пищеводе, желудке. 12-перстной кишке на начальных этапах напоминает клинику, соответственно, хронического эзофагита, хронического гастрита, дуоденита. При поражении желудка и 12-перстной кишки клинические проявления могут быть сходны с клиникой язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, причем в рвотных массах часто бывает примесь крови. По мере прогрессирования заболевания присоединяются слабость, субфебрильная температура тела, похудание, анемия.

Внекишечные формы проявления болезни Крона. Они подразделяются па 3 основные группы.

1 Проявления, соответствующие активности патологического процесса в кишечнике, обусловленные иммунобиологическими процессами и активацией микробной флоры: периферический артрит, эписклерит, афтозный стоматит, узловая эритема, гангренозная пиодермия. Все эти осложнения наблюдаются чаще при поражении толстого кишечника.

2. Проявления, которые связаны предположительно генетически с генотипом HLA H27: анкилозируюший спондилоартриг, сакроилеит, увеит, первичный склерозирующий холангит.

3. Поражения, непосредственно связанные с патологией самого кишечника: почечные камни, возникающие с нарушением обмена мочевой кислоты, ощелачивания мочи и избыточностью всасывания в кишечнике оксалатов, синдром мальабсорбции, желчные камни, образующиеся в связи с нарушением реабсорбции желчных солей в подвздошной кишке, вторичный амилоидоз, развивающийся на фоне длительного воспалительного и гнойною процесса.

Степени активности и тяжести течения болезни Крона

В последние годы было создано немало индексов для объективной оценки степени активности и тяжести течения БК. Наиболее широкое распространение получил Бэста-индекс активности БК. Он включает 8 критериев: боль и животе, число случаев жидкого и мягкого стула, общее состояние, наличие внекишечных проявлений, повышение температуры тела, употребление пациентом противодиарейных препаратов, наличие инфильтрата в брюшной полости, гематокрит и снижение массы тела.

В 1990 г. предложили Голландский индекс, который состоит почт исключительно из объективных данных (пол, масса тела, наличие внекишечных проявлений, предыдущие резекции кишечника, СОЭ, уровень альбумина) и немного субъективных критериев (наличие пальпируемого инфильтрата в брюшной полости, диарея).

Европейским союзом по изучению болезни Крона разработаны европейский индекс активности и тяжести болезни Крона.

Диагностика болезни Крона

При болезни Крона широко применяют лабораторную диагностику.

Рутинный анализ крови дает немало информации о состоянии пациента с болезни Крона. Повышение СОЭ и увеличение количества тромбоцитов отражает активность болезни Крона; снижение гематокрита, уровня гемоглобина, сывороточного альбумина и железа - важные маркеры потери крови, тяжести течения болезни Крона и состояния питания пациента. Важную информацию об активности болезни Крона дают данные определения уровня сывороточных белков острой фазы (С-реактивный белок, серозомукоид, альфа 2-глобулин). Таким образом, повышение уровня белков острой фазы является не только свидетельством активного воспаления, но и косвенным доказательством активности воспаления в стенке кишки даже в фазе клинической ремиссии и фактором прогнозирования течения болезни Крона.

Эндоскопическое обследование при болезни Крона с выполнением биопсии и последующим гистологическим исследованием является наиболее информативным и важным методом диагностики и дифференциальной диагностики болезни Крона. Однако значение эндоскопии в определении активности, степени тяжести и прогнозировании течения болезни Крона невелико, так как корреляция между эндоскопической и клинической картиной течения болезни незначительна. Нет четкой зависимости и между данными эндоскопических и гистологических исследований: нередко в биоптатах из визуально неизмененной слизистой оболочки обнаруживают морфологический субстрат болезни Крона - гранулему. Эндоскопическая картина зависит от периода и активности процесса. В начальной стадии заболевания на фоне тусклой (не блестящей) слизистой оболочки видны эрозии-афты, окруженные белесоватыми грануляциями. На стенках кишки в просвете ее видны слизь и гной. По мере прогрессирования заболевания и нарастания активности процесса слизистая оболочка неравномерно утолщается, приобретает белесоватый вид, появляются большие язвы (поверхностные или глубокие), чаше продольно расположенные, отмечается сужение просвета кишки. В дальнейшем на месте язв-трещин образуются рубцовые сужения.

При микроскопическом исследовании биоптатов слизистой оболочки, биопсия должна проводиться так, чтобы в биоптат попал участок подслизистого слоя, потому что при болезни Крона процесс начинается именно в нем и далее распространяется трансмурально.

Особенности патологического процесса при микроскопии следующие:

Поражается в большей степени подслизистый слой, в меньшей степени - слизистая оболочка;

Воспалительно-клеточный инфильтрат представлен лимфоцитами, плазматическими клетками, гистиоцитами, эозинофилами, на фоне которых определяются саркоидоподобные гранулемы с гигантскими клетками Лангерганса.

Рентгенологическое исследование при болезни Крона: ирригоскопия производится при отсутствии ректального кровотечения. Характерными признаками болезни Крона являются:

Наличие нормальных участков кишки между пораженными сегментами;

Неровный контур кишки;

Сегментарность поражения толстой кишки;

Продольные язвы и рельеф слизистой, напоминающий «булыжную мостовую»;

Сужение пораженных участков кишки в виде «шнура».

Рентгенологическое исследование тонкой кишки наиболее целесообразно производить с введением бария через зонд. Рентгенологические признаки поражения тонкой кишки те же, что и толстого кишечника.

Лапароскопия производится преимущественно с целью дифференциальной диагностики. Пораженные отделы кишечника, прежде всего терминальный отдел подвздошной кишки, выглядят гиперемированными, утонченными, отечными; отмечаются также уплотнение и увеличение мезентериальных лимфатических узлов.

Дифференциальная диагностика болезни Крона

Болезнь Крона приходится дифференцировать практически со всеми заболеваниями, протекающими с болями в животе, диареей с примесью крови и снижением массы тела, а также амебиазом, дизентерией, псевдомембранозным и ишемическим колитом, туберкулезом и раком кишечника. Форма Болезни Крона с преимущественным поражением терминального отрезка подвздошной кишки требует дифференциальной диагностики с иерсиниозом.

В этом случае важнейшим диагностическим тестом является различие титров специфических антииерсиниозных антител, диагностически значимыми считаются титры не ниже 1:160.

Особенности течения болезни Крона

Первыми макроскопическими признаками БК являются маленькие очаговые афтоидные изъявления слизистой оболочки. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и вовлекает все слои кишечной стенки, пораженная стенка кишки становится отечной, значительно утолщаемся. На слизистой оболочке пораженной кишки появляются глубокие извитые и линейные изъязвления. Наличие множественных изъязвлений с отеком слизистой оболочки между ними создает характерную картину «булыжной мостовой», что хорошо заметно при эндоскопическом исследовании. В синологический процесс вовлекаются также и соответствующие отделы брыжейки, она значительно утолщается, ее жировая ткань распространяется на серозную поверхность кишки.

Характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов. Трансмуральное воспаление кишки, глубокие язвы, отек, фиброз обуславливают местные осложнения болезни Крона - непроходимость, наружные и внутренние спищи, абсцессы брыжейки.

Осложнения болезни Крона

К осложнениям болезни Крона относятся:

Перфорация изъязвлений;

Острая токсическая дилатация толстой кишки;

Кишечное кровотечение;

Стриктуры кишки.

Перфорация изъязвлений чаще бывает прикрытой в связи с поражением серозной оболочки кишки и образованием спаек с сальником и петлями кишечника.

Массивные кровотечения проявляются рвотой «кофейной гущей», меленой или алой кровью при дефекации. Кровотечения обусловлены изьязвлением кишки и повреждением крупного сосуда.

Стриктуры тонкой и толстой кишки наблюдаются приблизительно в 20- 25% случаев. Они проявляются схваткообразными болями в животе, метеоризмом, запорами, клиникой частичной кишечной непроходимости.

Как лечить болезнь Крона

Лечение заболевания сводится к подавлению активности воспалительного процесса и поддержанию ремиссии.

Нарушенное питание часто сопутствует болезни Крона. В связи с этим, обеспечение достаточной калорийности пищи, ликвидация дефицита питательных веществ, способствуют восстановлению нарушенного метаболизма и устранению недостатка массы тела. Назначают диету механически и химически щадящую с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки. Существенного улучшения при болезни Крона можно добиться с помощью диеты, обеспечивающей 50-70 ккал/кг массы тела, содержащей белка 1,3-2г/кг массы. При лечении таких поражений кишечника, как свищи, обструктивные процессы, синдром короткой кишки, а также при подготовке к операции и метаболическим нарушениями показано полное парентеральное питание.

Основу медикаментозной терапии составляют глюкокортикоиды, препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), иммунодепрессанты и антиметаболиты.

Препараты 5-АСК являются патогенетическим средством, вызывают количественные изменения кишечной микрофлоры и уменьшают ее антигенное воздействие, кроме того ингибируют липоксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты, продукты метаболизма которой являются медиаторами воспалительного процесса в кишке.

Сульфазалазин применяется в дозе 3-6 г/сут, месалазин и пентаса по 2- 4 г/сут. Салофальк - 1500 мг/сутки.

Глюкортикостероиды обладают противовоспалительным, противоаллергическим, иммуносупрессивным и антиэкссудативным свойствами. Они ограничивают транспорт гранулоцитов и лимфоцитов к месту тканевого повреждения, подавляют реакцию организма на антигены, тормозят синтез иммуноглобулинов, защищают клетки-мишени от специфического цитотоксического действия Т-лимфоцитов. Кортикостероиды нарушают процессы хемотаксиса и фагоцитоза, ослабляют действие фактора агрегации макрофагов и фактора торможения миграции. Эффект от применения стероидов наступает в течении первых 8 недель лечения, после возникновения ремиссии применять эти препараты нецелесообразно. Преднизолон - суточная доза 40-60 мг со стандартным уменьшением дозы, 6-метилпреднизолон назначается в той же дозе.

Наряду с мощным терапевтическим воздействием традиционные глюкортикоиды имеют существенный недостаток: наблюдаются выраженные побочные эффекты (задержка жидкости, кушингоидные симптомы и др.). Препаратом с минимальным системным воздействием является будесонид, суточная доза которого составляет 9 мг/сутки.

Иммуносупрессивные препараты и антиметаболиты.

В связи с развитием у части больных резистентности к проводимой терапии или возникновением у отдельных пациентов стероидной зависимости может быть оправдано раннее назначение иммуносупрессивной терапии. Азатиоприн - действие препарата основано на том, что он подавляет популяции лимфоцитов в периферической крови, снижает количество плазмоцитов в собственной слое слизистой оболочки и количество К-клеток. Назначается в дозе 2,5 мг/кг в сутки.

Метотрексат назначается по 25 мг в неделю. Целесообразно применение у пациентов, рефрактерных к терапии глюкокортикоидами. Терапия метотрексатом позволяет уменьшить дозы глюкокортикоидов, снизить концентрацию в сыворотке крови белков.

Инфликсимаб - суточная доза составляет 5, 10 или 20 мг/кг, однократно внутривенно.

Антибактериальные препараты для лечения БК назначали эмпирически, однако их эффективность достигается лишь в комбинации с глюкортикоидами (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день + метронидазол 250 мг 4 раза в день и метилпреднизолон в дозе 0,7-1,0 мг/кг).

Проведение поддерживающей терапии ставит своей целью предотвращение рецидива симптомов заболевания, снижение риска развития осложнений, необходимости госпитализации и хирургического лечения.

Для поддержания ремиссии могут быть использованы будесонид, азатиоприн, препараты 5-АСК и метотрексат.

Заболевают люди в любом возрасте, но чаще всего молодые (от 15 до 35 лет). Среди жителей Северной Европы болезнь распространена несколько больше, чем на юге, а белые болеют чаще, чем представители негроидной или азиатской рас..

До сих пор не выяснено, что именно провоцирует развитие заболевания. Неправильная диета и стресс могут привести к обострению болезни, но не являются первопричиной. В некоторых случаях появление первых симптомов связывают с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов: ибупрофена, диклофенака и других.

Большинство врачей считают, что для развития болезни Крона должно совпасть несколько факторов:

• Генетические. Выявлено более 200 различных генов, которые более характерны для людей с болезнью Крона, чем для других групп населения. 3 из 20 пациентов имеют близких родственников, страдающих этим заболеванием. Если у одного из близнецов диагностируют болезнь Крона, то шансы развития ее у второго составляют 70%. Тот факт, что это нарушение более характерно для определенных этнических групп (в частности, у евреев встречается в 3-4 раза чаще, чем у лиц других национальностей), также косвенно подтверждает роль генетики в развитии воспаления.
• Состояние иммунной системы. По имеющимся данным, при болезни Крона сбой в работе иммунной системы приводит к образованию специфического белка (фактор некроза опухоли альфа, ФНО-альфа). Этот белок уничтожает все живущие в кишечнике бактерии и повреждает клетки пищеварительных органов.
• Перенесенные заболевания, в частности, детские инфекции, могут нарушить работу иммунной системы, что повышает вероятность развития болезни Крона.
• Курение считают основным фактором риска. Курильщики имеют вдвое больше шансов заболеть, чем некурящие. По наблюдению врачей, у пациентов с болезнью Крона, которые продолжают курить, проявления воспаления гораздо серьезнее и им чаще требуется операция.
• Образ жизни. Болезнью Крона чаще болеют в развитых, и реже - в бедных странах. Рост заболеваемости наблюдают с 1950 года, что совпадает с ростом благосостояния в Европе и Северной Америке. Эти факты легли в основу некоторых теорий о связи болезни Крона с образом жизни, но ни одна из них убедительно не подтверждена.

Патогенез болезни Крона (механизм развития) сейчас активно изучают, при этом выдвигают различные предположения, суть которых сводится к следующему. Воздействие одного из факторов (микроорганизмы, токсины, компоненты пищи) вызывает иммунную реакцию, которая, в свою очередь, приводит к повреждению клеток пищеварительного тракта и развитию воспаления, а оно вызывает дополнительный иммунный ответ, усугубляющий патологические процессы.

Различия язвенного колита и болезни Крона

Из-за большого сходства болезнь Крона и язвенный колит объединили в группу «воспалительные заболевания кишечника» (IBD), к которой также причисляют коллагеновый и лимфоцитарный колит.

Существует 3 ключевых отличия болезни Крона и язвенного колита:

1.Локализация процесса. Язвенный колит поражает исключительно толстую кишку, а болезнь Крона – любую часть пищеварительного тракта (рот, пищевод, желудок, тонкий или толстый отделы кишечника, анус). При этом язвенный колит затрагивает только внутренний слой стенки кишки (слизистую оболочку), а болезнь Крона - все.

Распространенность воспаления. У людей с болезнью Крона пораженные участки чередуются со здоровыми, при язвенном колите страдает определенная часть кишки, которая не содержит включения здоровых тканей.

Симптоматика. Как правило, основные проявления совпадают, хотя кровь в кале более характерна для язвенного колита. Разница в локализации воспалительного процесса также приводит к различиям в симптомах, например, при поражении рта у пациентов с болезнью Крона есть язвочки на языке или между деснами и верхней губой, а при воспалении анального отверстия - трещины, язвы, свищи, сужения или инфекционное поражение.

Классификация болезни Крона (формы болезни Крона, код по МКБ-10)

Существует несколько подходов к классификации болезни Крона, большинство основано на локализации воспалительного процесса. Но существуют и более детальные подходы, учитывающие возраст больного, расположения воспаления, формы болезни Крона (воспалительная, стенозирующая, свищевая) и тяжесть заболевания.

По Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) код у болезни Крона – К50. В зависимости от локализации и особенностей протекания выделяют 4 подгруппы: болезнь Крона тонкой кишки, болезнь Крона толстой кишки, другие разновидности болезни Крона и болезнь Крона неуточненная.

Симптомы и признаки болезни Крона

Признаки болезни Крона зависят от локализации и стадии воспалительного процесса. Тяжесть заболевания у разных людей неодинакова. У одних – симптомы не выражены или развиваются постепенно, возникая один за другим и нарастая со временем, у других – болезнь протекает очень тяжело с самого начала. Болезнь Крона - хроническое заболевание, для которого характерны чередование обострений и спокойных периодов (ремиссий).

Симптомы могут включать:

• диарею (понос) – наиболее распространенный признак;
• слабость;
• незначительное повышение температуры;
• боли и спазмы в области живота;
• кровь в кале (красная или темная);
• язвы во рту;
• отсутствие аппетита и потеря веса;
• боль и зуд в области ануса.

При тяжелом течении болезни развиваются воспаление кожи, глаз, суставов, а также гепатит и холангит.

При болезни Крона у детей возможна задержка роста и полового созревания.

Диагностика болезни Крона, анализы

Диагностикой и лечением заболеваний пищеварительного тракта занимается гастроэнтеролог. Будьте готовы во время первого визита к ответам на вопросы:

когда появились первые симптомы?

симптомы присутствуют постоянно или исчезают и появляются вновь?

замечали ли вы закономерности, связанные с обострениями (после стресса, приема таблеток, плотного ужина и т.д.)

насколько серьезны проблемы со здоровьем?

какие препараты принимаете или принимали во время появления первых симптомов (необходимо подготовить список)?

На основании собранной информации и общего клинического исследования (пальпация живота, осмотр ротовой полости) врач формирует дальнейший план комплексного обследования, которое в большинстве случаев включает:

анализ крови – для выявления анемии и косвенных признаков инфекции;

общий анализ кала – показывает перевариваемость пищи, наличие явной или скрытой крови, присутствие клеток воспаления;

колоноскопия или гибкая сигмоидоскопия для осмотра внутренней поверхности кишечника при помощи гибкой трубки, имеющей видеокамеру (эндоскопа и сигмоидоскопа соответственно). Кроме видеокамеры, эти устройства оборудованы инструментами для взятия биопсии, удаления инородных тел, прижигания сосудов;

капсульная эндоскопия – подвид эндоскопии, при котором пациент проглатывает капсулу-камеру, делающую снимки во время движения по пищеварительному тракту. Изображения передают на компьютер, и затем их изучает врач для выявления признаков болезни Крона.

двухбалонную энтероскопию - разработанный в 2001 году способ визуализации тонкого отдела кишечника (который недоступен во время колоноскопии). Длинный и тонкий эндоскоп продвигают по кишечнику попеременным сдуванием фиксированных на нем баллонов. Как и при помощи эндоскопа, врач может сделать биопсию измененных участков кишечника или прижечь кровоточащие сосуды. Такое исследование проводят в тех случаях, когда на полученных при помощи капсульной эндоскопии снимках видны патологические участки в тонкой кишке, но эти данные недостаточно информативны.

визуальная диагностика (МРТ, КТ, рентген) (в том числе с введением контрастного вещества).

Лечение болезни Крона

Вылечить болезнь Крона полностью на сегодняшний день не удается. Но прием современных лекарств уменьшает воспаление и контролирует течение болезни. Такая терапия не избавляет человека от заболевания, но значительно улучшает качество его жизни. Лучшим результатом лечения считают перевод активной фазы в состояние длительной ремиссии. В тяжелых случаях при болезни Крона может быть показана операция.

Терапия включает следующие группы препаратов:

а) Противовоспалительные средства – первый шаг к контролю болезни Крона. Применяют две основные группы препаратов:

5-аминосалицилаты (сульфасалазин и месалазин) назначают при поражении толстой кишки, но они имеют побочные эффекты (тошнота, рвота, понос, усиленное сердцебиение и головная боль), поэтому в современной медицине используются редко.

глюкокортикостероиды (преднизолон) также имеют немало побочных эффектов (гиперактивность, нарушение сна, ночной потение, интенсивный рост волос на лице), в некоторых случаях достаточно тяжелых – сахарный диабет, высокое артериальное давление, глаукома, катаракта, остеопороз, подверженность инфекционным заболеваниям.
Некоторые препараты новейшего поколения имеют мало негативных последствий, но они «работают» только в определенных случаях и их назначают, когда другие лекарства не помогают.

б) Иммунодепрессанты уменьшают воспаление за счет угнетения иммунных реакций, играющих важную роль в развитии заболевания. Их принимают отдельно или в комбинации с противовоспалительными препаратами. Иммунодепрессанты – обширная группа лекарств, действующих на разные компоненты иммунитета. Выбор конкретного препарата и подбор дозы - сложная задача из-за различий в эффективности применения у разных больных.

в) Антибактериальные препараты назначают дополнительно при инфекции. Чаще всего при болезни Крона применяют метронидазол и ципрофлоксацин.

Для того, чтобы устранить симптомы болезни и повысить качество жизни пациента, проводят симптоматическое лечение. При поносе назначают противодиарейные средства, при болях – болеутоляющие. При анемии на фоне кровотечений в схему терапии добавляют препараты железа и витамин В12 (необходимые компоненты для формирования эритроцитов). Прием некоторых лекарств повышает риск развития остеопороза, для предотвращения которого врач прописывает кальций и витамин D. При резкой потере веса (или истощении) для лучшего усвоения пищи питательные вещества вводят в организм через зонд (используют специальные смеси для зондового питания) или в форме растворов непосредственно в вену (парентеральное питание).

Если прием лекарственных средств, изменение образа жизни, диета или другое лечение не помогают, врач может рекомендовать хирургическую операцию. Суть ее заключается в удалении пораженного участка и соединении здоровых концов пищеварительного тракта.

Хирургическое вмешательство также выполняют при возникновении абсцессов (гнойников) в стенке кишечника. После операции состояние пациента улучшается, но, к сожалению, в большинстве случаев через некоторое время болезнь возвращается с образованием нового очага рядом с удаленным (в месте воссоединения). Для того, чтобы максимально отсрочить рецидив, больному после операции проводят курс лекарственной терапии.

Лечение болезни Крона народными методами

Терапия болезни Крона - сложная задача, и добиться стойкого положительного результата бывает непросто. Больные иногда обращаются к альтернативным методам лечения. Но перед началом применения любого такого «дополнительного» способа необходимо обсудить его с лечащим врачом. Что чаще всего используют:

прием пробиотиков (культур «полезных» микробов) и пребиотиков (веществ, которые формируют условия, благоприятные для роста «хороших» микроорганизмов);

акупунктура, гипноз, дыхательные упражнения и другие техники расслабления и медитации (для снятия болевого синдрома, стресса и тревожности);

рыбий жир (как источник витаминов А и Д, а также полиненасыщенных жирных кислот);

куркума, зеленый чай (считается, что они оказывают противовоспалительный эффект).

Здоровый образ жизни (отказ от курения, избегание стрессовых ситуаций и умеренные физические нагрузки), а также полноценное питание улучшают состояние больного.

Диета при болезни Крона

На сегодняшний день нет доказательств, что какие-то нарушения питания могут спровоцировать развитие болезни Крона. Но известно, что диета облегчает состояние пациента и уменьшает выраженность жалоб, что особенно важно в период обострений. Существуют общие рекомендации по питанию. Но у каждого больного может быть свой перечень продуктов, которых стоит избегать. Для составления такого списка рекомендуют вести пищевой дневник и записывать всю съеденную пищу и ее влияние на самочувствие. Анализ записей позволяет подготовить индивидуальный рацион питания.

снизить количество молочных продуктов;

выбирать продукты с низким содержанием жира;

уменьшить потребление еды, богатой клетчаткой (свежие овощи, фрукты, цельнозерновые крупы);

отказаться от алкоголя, крепкого чая, кофе, специй;

перейти на дробное питание (5-6 раз небольшими порциями);

пить достаточно воды.

Осложнения болезни Крона

Неконтролируемая болезнь Крона может привести к ряду осложнений:

образование рубцов или сужение просвета кишечника, которые чреваты закупоркой (непроходимостью);

кишечный свищ (отверстие, соединяющее просвет кишечника с кожей, другими органами (влагалищем, мочевым пузырем) или брюшной полостью);

недостаточное поступление в кровь питательных веществ, витаминов, минералов;

рак толстой кишки;

осложнения, связанные с приемом препаратов (диабет, глаукома, катаракта, высокое артериальное давление, остеопороз, переломы, лимфома, рак кожи).

Прогноз и профилактика болезни Крона

Болезнь Крона - серьезное заболевание, при котором необходимы регулярный медицинский контроль и прием лекарственных препаратов. Однако обычно на продолжительность жизни эта патология существенно не влияет. В первый год после постановки диагноза рецидивы возникают у половины пациентов, тогда как при хроническом течении болезни (если проводят соответствующее лечение) обострение наблюдается лишь у 10%. Большинству пациентов рано или поздно предстоит операция. По статистике, в первые пять лет после постановки диагноза хотя бы одну операцию проводят 37% больных, две и более – 12%; а 51% получает только лекарственную терапию. В первые 10 лет 39% делают 1 операцию, 23% - 2 и более, 39% обходятся без операций. У 34% пациентов первые 15 лет после постановки диагноза проходят с 1 операцией, с двумя и более – у 36%, без – у 30%.

У пациентов с поражением верхней части тонкой кишки риск смертности несколько выше, чем при любой другой локализации.

Так как в настоящее время точные причины заболевания неизвестны, то и меры профилактики не разработаны.

Болезнь Крона и беременность

Женщинам с болезнью Крона нужно тщательно планировать беременность, чтобы вынашивать ребенка в период ремиссии заболевания. Необходимо пересмотреть с врачом список принимаемых препаратов.

Болезнь Крона

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Термин «воспалительные заболевания кишечника» является собирательным и обычно употребляется для обозначения язвенного колита и болезни Крона, так как они имеют много общего в этиопатогенезе и клинической картине. Этиология обоих заболеваний до сих пор неизвестна, а их естественное течение и ответ на лечение непредсказуемы. Этот термин особенно полезен для дифференциации между двумя этими заболеваниями и другими воспалительными заболеваниями кишечника с хорошо известной этиологией, например инфекционной, ишемической или радиационной.

Болезнь Крона - хроническое рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 человека на 100 000 населения в год, распространенность - 30-50 случаев на 100 000 населения.

В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Продолжается дискуссия на тему, являются ли язвенный колит и болезнь Крона двумя самостоятельными нозологическими формами, относящимися к группе воспалительных заболеваний кишечника, или же это различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что язвенный колит и болезнь Крона обусловлены различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека запускают одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления. Основная этиологическая роль при болезни Крона сторонниками инфекционной теории отводится Mycobacterium paratuberculosis и вирусу кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулеза кишечника, а также наличие гранулем заставляют думать о туберкулезной этиологии болезни Крона. Однако отсутствие микобактерий туберкулеза в гранулемах, отрицательные попытки заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулезного лечения свидетельствуют о нетуберкулезной природе данного заболевания. Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины. Однако при болезни Крона с помощью современных вирусологических исследований не удается обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Одним из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона является положительный клинический эффект от терапии антибиотиками. Для того чтобы у пациента развилось хроническое воспаление, характерное для данного заболевания, необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.

Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер и обычно изучаются на операционном или секционном материале. При поражении толстой кишки ее длина изменяется не так заметно, как при язвенном колите. Диаметр ее не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулемы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы. Язвы обычно расположены вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные неподрытые края, сохранившиеся между ними участки отечной слизистой оболочки, придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Встречается сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяженностью от 5 до 15 см («чемоданная ручка»), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяженность и утолщенную стенку, что придает им сходство со шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке. Очень характерно наличие нескольких участков поражения, разделенных неизмененной слизистой оболочкой.

Одним из существенных микроскопических отличий болезни Крона от язвенного колита является распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняются архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в краях язв в слизистой оболочке строение крипт нарушается и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придает этим изменениям сходство с таковыми при язвенном колите. Другим своеобразным отличительным признаком воспаления при болезни Крона является неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки: в окружности нескольких крипт инфильтрат густой, а рядом он отсутствует или выражен слабо. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулем, однако они обнаруживаются при микроскопическом исследовании сравнительно редко (даже в операционном материале менее чем в 50% случаев). Гранулемы при болезни Крона очень напоминают таковые при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулемы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окруженных поясом из лимфоцитов, не имеют четких границ, и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует творожистый некроз. При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в 23-30% случаев, а гранулемы при этом обнаруживаются только в 14-19%. Во многих случаях выявляются лишь признаки неспецифического воспаления.

Болезнь Крона отличается от язвенного колита не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические симптомы при болезни Крона широко варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации, основанной на анализе клинической картины заболевания. Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. Зарубежные специалисты чаще всего пользуются классификацией Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я - еюнит, 2-я - илеит, 3-я - еюноилеит, 4-я - энтероколит, 5-я - гранулематозный колит, 6-я - поражение анальной области, 7-я - панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Мы пользуемся в повседневной клинической практике классификацией, предложенной В. Д. Федоровым и М. X . Левитаном (1982). Она предусматривает выделение трех форм болезни Крона кишечника: энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев эта классификация дает достаточное представление о заболевании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50 % и изолированное поражение толстой кишки - в 15-25%. Среди пациентов с болезнью Крона, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%. Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке выявляется при болезни Крона у 11-20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. Редко при этом заболевании поражается пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - всего у 3-5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и поэтому больные обычно подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение и обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85-90% больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов - от 3 до 10 раз. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с поражениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Обычно это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Осложнения. Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для болезни Крона. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1-2% больных. Обычно массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных болезнью Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения. При наличии мелены требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Перфорация в свободную брюшную полость - также более характерное осложнение для язвенного колита, чем болезни Крона. Симптомы острого живота бывают, как правило, смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация при болезни Крона наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией или связано с поздней диагностикой заболевания.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтвержденное рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удается обнаружить афтоподобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни Крона, а также провести гистологическое исследование биоптата. В ряде случаев единственно доступным методом диагностики является пассаж бария по кишечнику. Что касается так называемой диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство является основной причиной развития наружных кишечных свищей и, как свидетельствует наш опыт, ее удается избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Дифференцировать воспалительный инфильтрат от истинного абсцесса не всегда возможно. Появление флюктуации достоверно указывает на распад тканей, однако этот симптом развивается после распространения абсцесса на брюшную стенку. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз позволяют предполагать абсцедирование, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгенограмме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость - патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, общая слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания желчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки приводит к изменениям в пуле желчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в желчном пузыре. Желчные камни обнаруживаются у 15-30 % больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 5-10 % пациентов с болезнью Крона тонкой кишки.

Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления при болезни Крона аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10 % больных в активной стадии заболевания в полости рта выявляются афтозные язвы.

Тяжесть атаки болезни Крона чаще всего оценивается в соответствии с критериями активности, предложенными в 1976 г. W . R . Best .

Легкая форма болезни Крона соответствует 150-300 баллам, среднетяжелая - 301-450 и тяжелая - свыше 450 баллов. При клинической ремиссии заболевания индекс активности составляет менее 150 баллов.

Диагноз болезни Крона устанавливается на основании характерной клинической картины заболевания, результатов эндоскопического, рентгенологического и морфологического исследований.

Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на наличии прерывистого характера поражения кишечника, вовлечения в процесс тонкой и толстой кишок, правосторонней локализации процесса в ободочной кишке, образованием глубоких язв-трещин, внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки.

Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Степень сужения прямо пропорциональна давности заболевания. В отдельных случаях кишка суживается неравномерно и эксцентрично. Гаустры в недалеко зашедших случаях сглаживаются и принимают неправильную форму, при прогрессировании процесса они исчезают вовсе. Контуры пораженного участка кишки чаще всего бывают мелко- или крупнозубчатые и лишь изредка ровные и четкие. Иногда на контуре кишки имеются весьма характерные для болезни Крона остроконечные спикулоподобные выступы, которые являются отражением поперечно расположенных и глубоко проникающих в стенку кишки щелевидных изъязвлений - фиссур. У некоторых больных последние могут пенетрировать через серозный покров и образовывать внутрибрюшные свищи. В ряде случаев язвы при болезни Крона распространяются в глубину стенки кишки и как бы подмывают ее внутренний слой. В рентгеновском изображении этот патологический процесс обусловливает возникновение своеобразной картины в виде «шляпок гвоздей», располагающихся правильными рядами по контурам кишки. Кроме сужения наблюдается также укорочение отдельных отрезков толстой кишки. При вовлечении в патологический процесс прямой кишки размер ее значительно уменьшается, изгибы сглаживаются, ретроректальное пространство увеличивается. Весьма характерным при болезни Крона считается чередование пораженных фрагментов кишки с нормальными.

Рентгенологические изменения слизистой оболочки при болезни Крона характеризуются крупно- или мелкоячеистой структурой внутренней поверхности кишки. На фоне перестроенного рельефа слизистой могут обнаруживаться различные по величине стойкие контрастные пятна - отражение язв и эрозий.

При двойном контрастировании более отчетливо определяются сужение пораженного участка кишки, неровность его контуров, псевдодивертикулярные выпячивания, ригидность стенок, резкая граница между пораженными и нормальными тканями. Если кишка раздувается нерезко, бывает отчетливо виден пневморельеф внутренней ее поверхности, который, как правило, имеет ячеистую или пористую структуру. Большие псевдополипозные разрастания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных дополнительных теней, иногда в виде цепочки.

Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтоидных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования процесса язвы увеличиваются в размерах, принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой».

Болезнь Крона приходится дифференцировать от многих заболеваний. Гранулематозное поражение тонкой кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит, так как дифференцировать их крайне трудно. Иногда невозможно отличить болезнь Крона от воспаления в дивертикуле Меккеля и других острых заболеваний брюшной полости. Болезнь Крона с локализацией процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить от туберкулеза кишечника, поскольку последний может протекать без поражения легких. Поэтому отсутствие легочного процесса не исключает туберкулезную природу заболевания. Иногда злокачественная лимфома ошибочно принимается за болезнь Крона. Не всегда можно быть уверенным в том, что стриктуры тонкой кишки являются следствием только гранулематозных изменений. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения. Лихорадка, боль в суставах и даже узловатая эритема могут доминировать в клинической картине воспалительного заболевания кишечника и вызывать тем самым подозрение на коллагеновые болезни. Болезнь Уиппла, характеризующаяся лихорадкой, болью в суставах, диареей, также требует дифференциации с болезнью Крона. Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может приниматься за туберкулез слепой и восходящей ободочной кишки, ишемическую стриктуру, рак и амебиаз.

Наиболее сложна дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита, от которого она отличается отсутствием поражения прямой кишки в 50 % случаев, более глубокими язвами толстой кишки, асимметричностью и прерывистостью процесса, тенденцией к формированию стриктур и свищей. К сожалению, в настоящее время нет клинических, эндоскопических или гистологических критериев, которые бы однозначно указывали на наличие язвенного колита или болезни Крона.

Характер и длительность поддерживающей противорецидивной терапии при болезни Крона остаются до конца неясными, так как клинические и эндоскопические признаки, свидетельствующие о наличии активного воспалительного процесса в кишечнике, очень часто не совпадают. Показана эффективность месалазина для профилактики рецидивов болезни Крона у больных, которым была выполнена резекция сегмента кишки, однако у неоперированных пациентов результаты противорецидивного лечения с помощью месалазина были значительно хуже. Тем не менее наш клинический опыт позволяет рекомендовать препараты месалазина для поддерживающего противорецидивного лечения болезни Крона, однако их суточная доза должна быть выше (3-4 г), чем при схемах поддерживающего лечения язвенного колита (2 г).

Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным, поэтому гемостатические препараты и гемотрансфузия обычно оказываются эффективными.

При перфорации или подозрении на нее показано экстренное оперативное вмешательство.

Токсическая дилатация . При отсутствии признаков перфорации в свободную брюшную полость и перитонита тактика ведения начинается с консервативных мероприятий. Больной прекращает прием жидкости, пищи и лекарственных препаратов. Проводится аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд.

Стероиды, антибиотики, питание вводятся парентерально. Обычно этого достаточно, чтобы осложнение разрешилось. В случае необходимости проводят гемосорбцию, плазмосорбцию, ультрафиолетовое облучение крови. Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 ч на фоне медикаментозной терапии, то показано оперативное вмешательство.

При лечении воспалительных инфильтратов и на начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы: комбинацию аминосалицилаты + азатиоприн + трихопол либо преднизолон + азатиоприн + трихопол, отдавая предпочтение последней. Более выраженное уменьшение или полное устранение воспалительного инфильтрата, быстрое устранение интоксикации, улучшение общего состояния, прибавка массы тела позволяют не согласиться с мнением тех, кто относит воспалительные инфильтраты к несомненным противопоказаниям к назначению кортикостероидов. Даже при значительной лихорадке у больных с воспалительными инфильтратами мы не отказываемся от терапии преднизолоном, а лишь включаем в лечебную схему антибиотики, желательно последних поколений. При отсутствии эффекта и нарастании гнойной интоксикации возникает необходимость в открытом дренировании абсцесса под общим обезболиванием. Дренаж должен быть адекватным и устанавливаться на длительное время. Обязательный исход дренирования - формирование кишечно-кожного свища, который редко сопровождается значительным выделением кишечного содержимого. Перфорация мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдается чрезвычайно редко. При подозрении на перфорацию показаны немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и наложение проксимальной илеостомы.

Кишечная непроходимость . Независимо от уровня сужения и при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозную терапию, на фоне которой устраняются явления частичной кишечной непроходимости, вероятно, за счет ликвидации воспалительного компонента сужения. С другой стороны, при наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановое хирургическое лечение.

Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от язвенного колита, не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целями хирургического лечения при болезни Крона являются борьба с осложнениями и улучшение качества жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами. Вместе с тем до 70 % пациентов с болезнью Крона в течение жизни подвергаются тому или иному оперативному вмешательству - от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника. Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждают проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций. Повторные резекции кишки при болезни Крона несут опасность развития синдрома короткой кишки, глубоких нарушений процессов пищеварения.

В ГНЦК лечение пациентов с болезнью Крона проводится совместно гастроэнтерологами и колопроктологами. Таким образом, сочетаются и взаимодополняются консервативные и хирургические методы лечения этой сложной категории больных. Комплексная интенсивная терапия больных с тяжелой формой заболевания, проведение при необходимости многоэтапного оперативного вмешательства, создание временного режима функционального покоя для воспаленных отделов кишечника позволили снизить число послеоперационных осложнений с 34 до 13 %, а летальности с 18 до 2 %. Проведение противорецидивной терапии, динамическое длительное наблюдение за пациентами сократили число тяжелых рецидивов заболевания с 55 до 24 %, при этом удается избежать повторных резекций тонкой и толстой кишок.

Показаниями к операции при болезни Крона служат рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей . Вследствие воспаления какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии трансформируется в рубцовый стеноз. Показатель такого перехода - появление супрастенотического расширения проксимальных отделов, что является признаком декомпенсации сократительной способности кишечной стенки и предвестником развития обтурационной кишечной непроходимости.

При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода операции определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4-5 см.

При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе двенадцатиперстной кишки. После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3-4 см) Рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки - рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта - в поперечном. При более протяженных стриктурах выполняют рассечение всех слоев по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем двухрядного шва по типу анастомоза в три четверти.

Наиболее распространенной формой болезни Крона является терминальный илеит, который нередко развивается под маской острого аппендицита и довольно часто встречается в практике хирургов экстренной помощи. При выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки - резекцию илеоцекального отдела кишечника. Решение о возможности формирования анастомоза принимается индивидуально на основании таких критериев, как степень перифокального воспаления, выраженность метаболических нарушений у больного. Сомнения должны склонить хирурга в пользу формирования стом - илеостомы и асцендостомы - с последующей реконструктивной операцией в сроки от 2 до 6 мес.

Болезнь Крона толстой кишки протекает в форме сегментарного колита, тотального поражения (панколита), а также проктита с перианальными поражениями (язвы, трещины, свищи, гнойные затеки). Показанием к операции служит плохая переносимость или неэффективность консервативной терапии, при которых нарастает интоксикация, развиваются метаболические нарушения, септические осложнения. Другим показанием является формирование свищей, абсцессов брюшной полости, флегмон забрюшинного пространства вследствие разрушения стенки толстой кишки на участке, расположенном соответственно интраперитонеально, экстраперитонеально или при предлежании двух сегментов кишки. Операция показана также при прогрессировании гнойных перианальных осложнений, не поддающихся местной и системной медикаментозной терапии.

При неэффективности консервативной терапии, нарастании интоксикации при панколите с перианальными поражениями целесообразно первым этапом хирургического лечения наложить двуствольную илеостому по Торнболлу наиболее щадящим лапароскопическим доступом. В дальнейшем после стабилизации состояния больного возможна сегментарная резекция либо колэктомия. При поражении всей толстой кишки производят колэктомию с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.

При сегментарном поражении выполняют резекцию сегмента толстой кишки по тем же правилам, что и резекцию тонкой кишки. При наличии свищей с перифокальным воспалением операцию проводят в два этапа или более, заканчивая первый этап наложением стомы. При перианальных осложнениях с наличием гнойных затеков необходимо наряду с вмешательством со стороны промежности выполнить операцию отключения - сигмостомию либо илеостомию в зависимости от распространенности поражения ободочной кишки. Закрывают кишечную стому через 2-12 мес. При перианальных осложнениях (свищи) без выраженного воспалительного компонента и одновременной ремиссией процесса в толстой кишке можно выполнить иссечение свища без операции отключения при обязательном проведении медикаментозной противорецидивной терапии.

При ограниченных сужениях толстой кишки обязательна интраоперационная биопсия с целью исключения злокачественного поражения.

Необходимо отметить, что хирургическое лечение болезни Крона представляет особенно трудную и нестандартную задачу, операции часто проводятся в несколько этапов, а лечение занимает несколько лет. Важным условием снижения частоты рецидивов после операции является адекватная медикаментозная противорецидивная терапия.

Болезнь Крона (БК) – хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся трансмуральным гранулематозным воспалением различных отделов желудочно–кишечного тракта.

Этиология БК до сих пор до конца не известна. Доказана генетическая предрасположенность БК. Риск развития БК в первом поколении родственников составляет около 10%. В качестве триггерных факторов рассматриваются различные микроорганизмы, в частности, вирус кори. Предполагается, что парамиксовирусы, присутствующие в слизистой оболочке кишечника, индуцируют иммунный ответ с гранулематозным васкулитом и мультифокальными инфарктами. Существуют данные о том, что вакцинация против кори повышает риск развития БК. В настоящее время доказана роль CARD15/NOD2 гена в предрасположенности к развитию БК. При этом показано, что активизация CARD15 происходит под воздействием компонентов бактериальной стенки. К другим факторам, способствующим развитию этого заболевания, относят также несовершенство слизистого барьера кишечника, диету, кишечное микроокружение. По современным представлениям в патогенезе заболевания основную роль играют аутоиммунные механизмы. Показано, что в слизистой оболочке кишечника значительно увеличено количество IgG–продуцирующих клеток, что отличает ВЗК от других заболеваний ЖКТ. Преобладание IgG–продуцирующих клеток в инфильтрате, окружающем язвы, свидетельствует о том, что IgG, выявляемый в эпителии крипт, синтезируется местно и носит специфический характер. Повышение синтеза IgG –антитела приводит к активизации вторичных факторов воспаления, синтезу цитокинов, что приводит к деструкции кишечной стенки. Приболезни Крона преобладает Th 1–тип ответа лимфоцитов, секретирующих такие провоспалительные цитокины, как IL–2 и IFN–g. Показано, что в слизистой оболочке кишечника снижен синтез естественнных ингибиторов ФНО–a. Гистологическая картина. Воспалительный процесс начинается в подслизистом слое и распространяется на все слои кишечной стенки. Вовлеченность всех слоев кишечной стенки является одним из основных микроскопических признаков БК. Другим специфическим гистологическим признаком является формирование эпителиоидных гранулем, состоящих из эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова–Лангханса. Такие гранулемы встречаются в 40–60% случаев болезни Крона . На ранних стадиях развития заболевания характерны отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя. Присоединяющееся изъязвление эпителия сопровождается инфильтрацией нейтрофилами. Неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки также является закономерной при болезни Крона . Лимфоидные фолликулы нагнаиваются и изъязвляются. Язвы чаще бывают глубокие и узкие, обычно ориентированные вдоль или поперек оси кишки. Язвы могут проникать до субсерозного слоя и окружающей клетчатки, с формированием свищей и спаек с соседними органами. Клиника Болезнь Крона отличается от язвенного колита не только большим морфологическим, но и клиническим разнообразием. Клинические симптомы при болезни Крона широко варьируют в зависимости от локализации и протяженности поражения, стадии заболевания, наличия или отсутствия осложнений. Это затрудняет создание классификации, основанной на анализе клинической картины заболевания. Существующие классификации характеризуют, в основном, локализацию воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте, но не отражают многообразия клинического течения болезни Крона. Зарубежные специалисты чаще всего пользуются классификацией Bocus (1976), согласно которой выделяют семь форм болезни Крона: 1-я - еюнит, 2-я - илеит, 3-я - еюноилеит, 4-я - энтероколит, 5-я - гранулематозный колит, 6-я - поражение анальной области, 7-я - панрегиональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (желудка, двенадцатиперстной кишки).

Мы пользуемся в повседневной клинической практике классификацией, предложенной В. Д. Федоровым и М. X. Левитаном (1982). Она предусматривает выделение трех форм болезни Крона кишечника: энтерит, энтероколит и колит. В большинстве случаев эта классификация дает достаточное представление о заболевании, облегчает выбор метода лечения и оценку прогноза.

Изолированное поражение тонкой кишки наблюдается в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит - в 40-50 % и изолированное поражение толстой кишки - в 15-25%. Среди пациентов с болезнью Крона, у которых имеется поражение тонкой кишки, терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечен в процесс приблизительно у 90%. Почти у двух третей пациентов с этой патологией отмечается в той или иной степени вовлечение в процесс толстой кишки. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке выявляется при болезни Крона у 11-20% больных, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы и т. д.) встречаются гораздо чаще - в 30-40% случаев. Редко при этом заболевании поражается пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка - всего у 3-5% больных.

При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта - от полости рта до ануса. Тем не менее в подавляющем большинстве случаев патология вначале возникает в подвздошной кишке и затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов имеет большое сходство с острым аппендицитом, и поэтому больные обычно подвергаются лапаротомии. В клинической картине болезни Крона можно выделить местные и общие симптомы, а также внекишечные проявления заболевания.

Местные симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение и обусловлены поражением желудочно-кишечного тракта. В качестве местных осложнений болезни Крона рассматриваются анальные и перианальные поражения (свищи прямой кишки, абсцессы в параректальной клетчатке, анальные трещины), стриктуры различных отделов кишечника, инфильтраты и абсцессы в брюшной полости, наружные и внутренние свищи. К осложнениям, связанным с патологическим процессом в кишечнике, относят также токсическую дилатацию толстой кишки, перфорацию и массивное кишечное кровотечение. Осложнения болезни Крона в основном обусловлены трансмуральным характером поражения стенки кишки и анального канала.

Боль в животе является классическим симптомом при болезни Крона и встречается у 85-90% больных. Поскольку чаще всего воспаление при болезни Крона локализуется в терминальном отрезке подвздошной кишки, для этого заболевания характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота, причем она может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника. В то же время у многих больных резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности схваткообразная боль, усиливающаяся при нарушении диеты.

Диарея наблюдается у 90% больных и обычно бывает менее тяжелой, чем при язвенном колите. При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов - от 3 до 10 раз. Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Однако даже у тех больных, у которых поражение ограничивается тонкой кишкой, стул может быть жидким или водянистым. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Анальные и перианальные поражения характеризуются вялотекущими парапроктитами, многочисленными анальными трещинами и свищами. Перианальные поражения могут встречаться как изолированно, так и в сочетании с поражениями кишечника, особенно толстой кишки. Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией. Обычно это широкие с подрытыми краями белесоватые язвы-трещины на фоне отечных, багрово-синюшных перианальных тканей. Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Осложнения. Кишечные кровотечения более характерны для язвенного колита, чем для болезни Крона. Источником кровотечений при болезни Крона являются глубокие язвы-трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1-2% больных. Обычно массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки, однако описаны случаи повторных кровотечений из пораженных болезнью Крона пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При наличии продолжающегося массивного кровотечения, не купирующегося гемотрансфузиями и другими гемостатическими средствами, желательно выполнить мезентериальную ангиографию для уточнения локализации источника кровотечения. При наличии мелены требуется исключить обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода вследствие портальной гипертензии, опухоли гастродуоденальной области. При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Перфорация в свободную брюшную полость - также более характерное осложнение для язвенного колита, чем болезни Крона. Симптомы острого живота бывают, как правило, смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной рентгенограмме определяется не всегда. Диагноз окончательно подтверждается немедленной лапаротомией. Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Токсическая дилатация при болезни Крона наблюдается крайне редко. Как правило, ее развитие провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией или связано с поздней диагностикой заболевания.

Инфильтраты и абсцессы в брюшной полости нередко наблюдаются при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области. Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулитом при левостороннем расположении. Даже обнаружение абсцедирования и развития внутрикишечных и наружных свищей, подтвержденное рентгенологически, не всегда позволяет высказаться в пользу того или иного заболевания. В большинстве случаев правильный диагноз удается установить лишь при эндоскопическом или рентгеноэндоскопическом исследовании, обнаруживающем характерные для гранулематозного колита изменения слизистой оболочки толстой и тонкой кишок. Значительные трудности возникают при сочетании инфильтрата со стриктурами, расположенными дистальнее инфильтрата и делающими невозможным дальнейшее проведение эндоскопа. Но и в этих случаях нельзя пренебрегать колоноскопией, поскольку визуально в области сужения удается обнаружить афтоподобные или другие изъязвления и псевдополипы, свидетельствующие о болезни Крона, а также провести гистологическое исследование биоптата. В ряде случаев единственно доступным методом диагностики является пассаж бария по кишечнику. Что касается так называемой диагностической лапаротомии при недифференцированных инфильтратах, то именно это вмешательство является основной причиной развития наружных кишечных свищей и, как свидетельствует наш опыт, ее удается избежать при настойчивом, иногда повторном рентгенологическом и эндоскопическом исследовании. Дифференцировать воспалительный инфильтрат от истинного абсцесса не всегда возможно. Появление флюктуации достоверно указывает на распад тканей, однако этот симптом развивается после распространения абсцесса на брюшную стенку. В известной мере высокая лихорадка и лейкоцитоз позволяют предполагать абсцедирование, а обнаружение пузырьков воздуха в области инфильтрата на рентгенограмме окончательно верифицирует диагноз.

Кишечная непроходимость - патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого. Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Общие симптомы при болезни Крона возникают вследствие воспалительного процесса в кишечнике или иммунопатологических реакций. К ним относятся лихорадка, общая слабость, уменьшение массы тела.

Повышение температуры тела относится к основным проявлениям болезни Крона и регистрируется при обострении заболевания у трети больных. Лихорадка обычно связана с наличием гнойных процессов (свищи, инфильтраты, абсцессы) или системными осложнениями токсико-аллергического характера.

Уменьшение массы тела при болезни Крона, так же как при язвенном колите, связано с недостаточным поступлением питательных веществ из-за отсутствия аппетита и боли в животе, нарушением процесса их всасывания и усилением катаболизма. Основные нарушения обмена веществ включают анемию, стеаторею, гипопротеинемию, авитаминоз, гипокальциемию, гипомагниемию и дефицит других микроэлементов.

Поражение тонкой кишки приводит к развитию синдрома мальабсорбции, иногда доминирующего в клинической картине болезни Крона. Нарушение всасывания желчных солей в результате воспаления или резекции сегмента тонкой кишки приводит к изменениям в пуле желчных кислот и формированию холестериновых конкрементов в желчном пузыре. Желчные камни обнаруживаются у 15-30 % больных с локализацией процесса в тонкой кишке. Стеаторея может способствовать повышенной кишечной абсорбции оксалатов и приводить к образованию оксалатных конкрементов в почках. Они выявляются у 5-10 % пациентов с болезнью Крона тонкой кишки.

Нарушение всасывания витамина D и дефицит кальция могут способствовать развитию остеопороза и остеомаляции.

Внекишечные проявления при болезни Крона аналогичны таковым при язвенном колите. Атака болезни может сопровождаться развитием острой артропатии, сакроилеита, эписклерита и переднего увеита, узловатой эритемы, гангренозной пиодермии. У 10 % больных в активной стадии заболевания в полости рта выявляются афтозные язвы.

Внекишечные проявления БК включают в себя: поражение глаз (кератит, увеит, конъюнктивит, эписклерит); изменения слизистой оболочки рта (афтозный стоматит); поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); суставные проявления (артралгии, артрит, анкилозирующий спондилоартрит) составляют 12%. Артрит напоминает по клинике ревматоидный, с характерными симптомами симметричного поражения суставов и утренней скованностью; обструктивный гидронефроз, чаще правосторонний. Ретроперитонеальное распространение воспалительного процесса в кишке (ее дистальной части) может способствовать сдавлению мочеточников; нефролитиаз; склерозирующий холангит; реактивный гепатит. Амилоидоз различных органов обнаруживается у 1–4% больных болезнью Крона. Для оценки активности болезни используют индекс Беста. Показатели определяются на основании обследования и умножаются на коэффициент значимости, затем суммируются. Индекс активности БК (ИАБК) по Бесту 1. Частота неоформленного (жидкого или кашицеобразного) стула за последнюю неделю х 2 2. Боли в животе (по интенсивности) (сумма баллов за неделю) х 5 0 – нет 1 – легкая 3 – умеренная 4 – сильная 3. Общее самочувствие х 7 0 – в целом хорошо 1 – несколько ниже нормы 2 – плохо 3 – очень плохо 4 – ужасно 4. Другие симптомы, связанные с болезнью Крона: Ирит, увеит Узловатая эритема, гангренозная пиодермия, афтозный стоматит Артралгии, артриты Анальные трещины, свищи, абсцессы Другие свищи Температура выше 37,5°С в течение последней недели Число пунктов х 20 5. Симптоматическое лечение диареи (применение симптоматических антидиарейных средств). Если да, то 1 х 30 6. Резистентность стенки живота: 0 – нет; 2 – неясная; 5 – четко выраженная х 10 7. Гематокрит (Hct): женщины 42 минус Hct х 6 мужчины 47 минус Hct х 6 8. Масса тела 1– масса тела/нормальная масса тела х 100 Оценка: ИАБК <150; неактивное течение заболевания ИАБК > 150; активное течение заболевания Диагностика

Лабораторные данные:

Общий анализ крови: увеличение СОЭ, признаки анемии, нейтрофильный лейкоцитоз.

Общий анализ мочи: возможна протеинурия.

БАК: уменьшение содержания альбумина, увеличение альфа2- и гаммаглобулина, фибрина, серомукоида.

Инструментальные исследования:

Ректороманоскопия: минимальная степень активности характеризуется гиперемией слизистой оболочки, отеком с сохранением складчатости, отсутствием сосудистого рисунка и незначительной контактной кровоточивостью петехиального характера. Умеренная степень активности воспаления сопровождается гиперемией, значительной отечностью, приводящей к ликвидации типичных складок слизистой оболочки, зернистостью. Сосудистый рисунок отсутствует, обнаруживаются множественные эрозии. При выраженной активности воспалительного процесса типичны скопления гнойно-кровянистого содержимого в просвете кишки, зияние ее просвета, массивные гнойные и некротические налеты, множественные воспалительные полипы.

Колоноскопия проводится только после стихания острых явлений. Признаки болезни те же, что при ректороманоскопии, но на протяжении всего или большей части толстого кишечника.

Рентгенологическое исследование: выявляются участки неравномерного заполнения контрастной массой кишки и стриктуры, проникновение контраста за пределы контура кишки (спикулы) и заполнение им различных свищевых ходов, чередование непораженных участков кишки с сохраненными гаустрами и пораженных.

Программа обследования:

Пальцевое исследование прямой кишки.

Общий анализ крови, мочи, кала. Копроцитограмма. Исследование кала на скрытую кровь.

БАК: общий белок и белковые фракции, трансаминазы, альдолаза, серомукоид, фибрин, глюкоза, кальций, натрий, калий, хлор, железо, протромбин.

Ректороманоскопия.

Колоноскопия и ирригоскопия (после стихания острых явлений). Биопсия слизистой оболочки толстой кишки.

Диагноз болезни Крона основывается на клинических данных и данных обязательных обследований, включающих рентгенологическое, эндоскопическое и гистологическое исследования. В ряде случаев БК приходится дифференцировать с кишечными инфекциями, которые могут вызвать сходную с БК клиническую (диарея, лихорадка, потеря в весе, а также наличие внекишечных проявлений, таких как узловатая эритема, артриты), эндоскопическую (проявления колита) и гистологическую картину (отек слизистой, крипт абсцессы, крипт язвы). При БК часто обнаруживаются антитела к патогенным штаммам E.coli, однако это связано, скорее, с развитием суперинфекции. Рекомендуется проводить серологические исследования на антитела к иерсиниям, сальмонеллам, шигеллам, Campilobacter jejuni/coli, Entamoeba histolytica. Важно помнить, что при БК возможно суперинфицирование, особенно на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.Следует обратить внимание на частое обнаружение лимфоидной гиперплазии терминального отдела подвздошной кишки как варианта нормы. Основные сложности возникают при дифференцировании БК и язвенного колита (табл. 1).

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний кишечника

Клинический симптом	Заболевание
	Неспецифический язвенный колит	Болезнь Крона
Стул с кровью
Боли в животе
		Отсутствуют
Объём стула	Умеренный	Избыточный
Поражение прямой кишки	Всегда выражено
Перианальные поражения
Рецидивы после операции

В последние годы за рубежом предлагается программа диагностики, основанная на исследованиях специфических маркеров воспалительных заболеваний толстой кишки. Наличие антинейтрофильных цитоплазматических антител (рANCA) характерно для язвенного колита, антител к грибам Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – для болезни Крона Лечение Поскольку этиология БК остается неизвестной, лечение болезни основано на неспецифической противовоспалительной терапии. При низкой активности заболевания и для поддержания ремиссии применяют сульфасалазин и препараты 5–АСК. Сульфасалазин обладает рядом побочных эффектов, связаных с входящим в его состав сульфапиридином, поэтому предпочтительнее использовать препараты, содержащие только 5–аминосалициловую кислоту (Салофальк и др.). Они обладают лучшей переносимостью, а наличие специальной рН–зависимой растворимой капсулы позволяет использовать их для лечения не только колита, но и илеита при болезни Крона. При дистальном колите Салофальк можно применять местно через прямую кишку в виде свечей или клизм. У больных болезнью Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки при относительно легком течении возможна монотерапия препаратами 5–АСК. При тяжелых и распространенных формах заболевания терапию аминосалицилатами следует дополнять назначением кортикостероидов. У пациентов, имеющих длительный анамнез заболевания с продолжительной кортикостероидной терапией при предыдущих обострениях, лечение 5–АСК неэффективно. Глюкокортикоиды. До настоящего времени кортикостероидная терапия является наиболее эффективным методом лечения острых форм этого заболевания. Глюкокортикоиды эффективны при любой локализации процесса. Преднизолон назначают в стандартной дозе 1–2 мг/кг в сутки с постепенным уменьшением и отменой в течение 3–4 месяцев. Как известно, при длительном употреблении глюкокортикоидов возникают такие побочные эффекты, как диабет, гипертензия, остеопороз и повышенная восприимчивость к инфекциям, а также косметические дефекты. В настоящее время широко используется топический кортикостероид – будесонид (Буденофальк). Будесонид обладает в пять раз большей активностью, чем преднизолон, а 90% всосавшегося будесонида быстро инактивируется в печени, благодаря чему побочные глюкокортикоидные эффекты сводятся к минимуму. По сравнению с традиционными глюкокортикостероидами (ГКС) системного действия (гидрокортизон, преднизолон) будесонид обладает очень высокой степенью сродства к специфическим рецепторам ГКС, благодаря чему оказывает целенаправленное местное действие. Обладает противовоспалительным, антиаллергическим и противоотечным действием. Механизм действия основан на уменьшении выделения медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и макрофагов, перераспределении и подавлении миграции воспалительных клеток и мембраностабилизирующем действии. Специфичность механизма действия препарата связана с индукцией ряда протеинов, которые влияют на метаболизм арахидоновой кислоты (ингибируя фосфолипазу A) и предупреждают таким способом образование медиаторов воспаления (лейкотриенов и простагландинов). Доза будесонида – для перорального применения 9 мг в сутки, для поддерживающей терапии 3 и 6 мг через день. Можно использовать будесонид в клизмах. В индукции ремиссии будесонид лишь на 13% менее эффективен, чем системные кортикостероиды, при этом не вызывает характерных для стероидов побочных эффектов. Исследования показали, что применение будесонида, как и других кортикостероидов, в качестве поддерживающей терапии во время ремиссии удлиняет ремиссию, но не предотвращает появление рецидива. В случае если длительная кортикостероидная терапия не приводит к ремиссии или в случае возникновения резистентности или непереносимости, в терапии используют иммуносупрессанты. Механизм их действия включает супрессию функции лимфоцитов, преимущественно Т–клеток. При БК используют азатиоприн или его метаболит 6–меркаптопурин. Суточная доза составляет 1–2 мг /кг. У детей поддерживающая доза назначается в течение 2 лет после последнего рецидива. Другими иммуносупрессивными препаратами, использующимися при стероидной резистентности являются циклоспорин, метотрексат. В случае развития бактериальных инфекций применяют антибактериальные препараты (ципрофлоксацин, метронидазол). В последние несколько лет при неэффективности препаратов 5–АСК и глюкокортикоидов с успехом применяют препараты, содержащие антитела к ФНО–a. Продолжаются исследование с использованием в лечении ИЛ–10, ИЛ–11, рекомбинантных гуманизированных антител к а4–интегрину, антиCD3 моноклональных антител. Однако все эти методы остаются пока на стадии клинических исследований. При отсутствии эффекта от консервативного лечения, а также при возникновении осложнений проводится хирургическое лечение. По данным зарубежных авторов, около 50% детей в течение 5 лет после установления диагноза подвергаются хирургическому вмешательству по поводу свищей, абсцессов или отсутствия эффекта от консервативной терапии.