Симптомы и способы лечения феохромоцитомы. Феохромоцитома. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии
Глава 8
Некоторые формы симптоматических артериальных гипертензий
Симптоматические (вторичные) артериальные гипертензий составляют около 10 % общего числа лиц с повышенным уровнем артериального давления. Гипертензия может быть признаком конкретной болезни или являться лишь одним из ее проявлений. Практически важно, что часть больных с различными формами симптоматических артериальных гипертензий при своевременной их диагностике может быть излечена хирургическим путем.
Среди почти 70 вариантов вторичной артериальной гипертензий наибольший интерес для сосудистых
Феохромоцитома
Под феохромоцитомой понимают опухоль хромаффинной ткани, секретирующую избыточное количество катехоламинов.
Название "феохромоцитома" происходит от греч. phaios - темный, коричневый и chroma - окраска - вследствие аффинитета хромаффин-ных клеток к солям хрома. Они окрашиваются в коричневый цвет бихро-матом калия ввиду наличия в них ка-техоламинов (адреналин и норадре-налин), являющихся производными катехола (пирокатехина-3,4-диокси-фенола), откуда и произошло название всей группы гормонов, содержа-
хирургов представляют вазореналь-ная гипертензия и гипертензий, вызванные гиперфункцией надпочечников (феохромоцитома, первичный альдостеронизм, синдром Иценко- Кушинга), врожденные или приобретенные супраренальные стенозирую-щие поражения аорты. Несмотря на относительную редкость хирургических форм симптоматических артериальных гипертензий, их клиническое значение велико прежде всего вследствие возможности полного излечения оперированных больных при обычной в таких случаях неэффективности консервативного лечения.
щих это соединение. Помимо надпочечников, хромаффинные клетки имеются в симпатических ганглиях и параганглиях, органе Цуккеркандля (симпатический ганглий у устья нижней брыжеечной артерии), в воротах почек, парааортальной клетчатке, переднем и заднем средостении, брюшной и плевральной полости, головном мозге и мочевом пузыре, где также возможен опухолевый рост, по всем признакам напоминающий феохромоцитому. Эти эктопические скопления хромаффинных клеток имеют общее эмбриологическое происхождение из стволовых клеток эк-тодермального нервного гребня и от-
носятся к параганглиомам или APUD-системе. Родственными фео-хромоцитомам и параганглиомам по общему эмбриологическому источнику являются нейробластомы и ганглионейромы, которые также могут секретировать катехоламины и в ряде случаев вызывать подъемы артериального давления. Следует согласиться с мнением В.Н.Чернышева (1998), что с практической точки зрения нецелесообразно вводить разные термины для одной по своей природе гормонально-активной опухоли. Более оправданно использовать единый термин "феохромоцитома", но с указанием ее локализации.
В 80-95 % случаев опухоль исходит из мозгового слоя надпочечника, причем одинаково часто справа и слева. У 12 % больных наблюдаются двусторонние феохромоцитомы надпочечников. Вненадпочечниковая локализация опухоли отмечается у 5-20 % больных, причем наиболее часто она располагается вблизи надпочечников и почек. Внутригрудная локализация феохромоцитомы наблюдается менее чем у 1 % больных.
Практически важно, что почти 99 % от общего числа феохромоци-том располагается в забрюшинном пространстве и брюшной полости. В большинстве случаев феохромоцитомы имеют доброкачественный рост, однако 3-11 % из них бывают злокачественными, причем наиболее часто - при вненадпочечниковой локализации. Характерно, что при двусторонних или множественных фео-хромоцитомах злокачественный рост опухоли достигает 30 %. Типичные места метастазирования - печень, легкие, кости и лимфатические узлы.
Следует помнить, что феохромоцитома может являться одним из компонентов синдрома множественного эндокринного аденоматоза (МЭА), описанного в виде трех вариантов.
При синдроме МЭА-I наблюдается сочетание опухолей гипофиза, па-ращитовидных желез и поджелудочной железы без вовлечения надпо-
чечников. Синдром имеет характерную клиническую картину: гиперпа-ратиреоз, акромегалия, симптомы опухоли поджелудочной железы.
Синдром МЭА-II (синдром Сип-пла) включает медуллярную карциному щитовидной железы, гиперплазию или множественный аденоматоз паращитовидных желез и феохромо-цитому, которая у половины больных бывает двусторонней.
При синдроме МЭА-III имеется сочетание злокачественной опухоли щитовидной железы, феохромоцитомы и множественных нейром слизистых оболочек (чаще губ, языка, слизистой полости рта).
У 6-10 % больных с феохромоци-томой имеются указания на наличие данного заболевания у родственников (семейная феохромоцитома). В тех случаях, когда в надпочечнике не обнаруживается опухолевого роста, а имеется лишь гиперплазия мозгового вещества, геморрагические кисты или кровоизлияния в сочетании с гиперплазией медуллярного слоя, говорят о псевдофеохромоцитомах. Эти изменения также проявляются повышением катехоламиновой активности надпочечника и требуют хирургического лечения.
Частота. Сведения о частоте феохромоцитомы противоречивы. По мнению М.С.Кушаковского (1983), в общей популяции людей феохромоцитомы (всех разновидностей и локализаций) встречаются в соотношении 1:10 000 населения. На основании прозекторских данных, представленных О.В.Николаевым (1965), можно предполагать 1 случай на 3000 в общей популяции. В.А.Алмазов (1997) указывает, что частота обнаружения феохромоцитом не превышает 2 случая на 1 млн населения в год.
Важно, что среди лиц с артериальной гипертензией частота обнаружения феохромоцитом значительно увеличивается. Так, по данным Н.Т.Старковой (1996), феохромоцитома имеется у 1 % больных со стойкой артериальной гипертензией. М.С.Ку-
таковский (1983) приводит данные о том, что на долю феохромоцитом приходится 0,6 % всех случаев артериальной гипертензии. В этом отношении практически важен вывод, сделанный В.Н.Чернышевым (1998): "Феохромоцитома не является настолько редкой опухолью, как это представлялось ранее; частота обнаружения феохромоцитомы напрямую связана с совершенством методов ее диагностики и контингентом больных, у которых целенаправленно ведутся поиски этой опухоли".
Феохромоцитомы обнаруживаются у лиц всех возрастных групп, однако наиболее часто в возрасте 30- 50 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Имеются описания этой опухоли у новорожденных и престарелых. Среди всех больных с опухолями хромаффинной ткани 12 % приходится на детей, чаще всего в возрасте 12-14 лет.
Этиология и патогенез. Причина возникновения опухолей хромаффинной ткани до сих пор не выяснена. Высказывается предположение о наследственном генезе заболевания.
Все проявления феохромоцитомы связаны с гиперпродукцией и фармакологическим действием катехолами-нов, синтезируемых хромаффинными клетками из тирозина (тирозин - до-фа - дофамин - норадреналин - адреналин). Характерно, что хро-маффинные клетки надпочечников в отличие от таковых клеток другой локализации могут синтезировать адреналин из норадреналина. В опухолях вненадпочечниковой локализации синтез обычно заканчивается на стадии норадреналина. Это является причиной некоторых отличий клинических проявлений феохромоцитом различной локализации. Отмечено, что при злокачественных опухолях хромаффинные клетки, как правило, постоянно выделяют кате-холамины в кровь. В случаях доброкачественных опухолей возможна как постоянная, так и периодическая секреция катехоламинов. Причина
этой периодичности не вполне ясна, однако часто в ее основе лежат провоцирующие факторы: физическое и эмоциональное напряжение, курение, прием медикаментов и алкоголя, менструация, мочеиспускание и дефекация, пальпация живота, оперативные вмешательства и пр. При выбросе в кровь катехоламинов их концентрация столь велика, что теоретически это несовместимо с жизнью. Тем не менее большинство больных многократно переносят подобные катехоламиновые "бури". Это объясняется снижением чувствительности адренорецепторов по мере увеличения уровня катехоламинов и ослаблением ответных реакций. Гиперсекреция катехоламинов оказывает мощное воздействие на сердечно-сосудистую систему, обменные процессы, функцию различных органов. При избытке адреналина в крови вследствие стимуляции b-адренерги-ческих рецепторов сердца усиливаются частота сердечных сокращений, минутный объем сердца, происходит повышение преимущественно систолического артериального давления, уменьшается кровоснабжение миокарда, возрастает его возбудимость и склонность к аритмиям. Адреналин увеличивает печеночный и мышечный кровоток, что ведет к усилению гликогенолиза, возникновению гипергликемии и глюкозурии. Избыток адреналина возбуждает центральную нервную систему, вызывая беспокойство, чувство страха и т.д. Расслабляется гладкая мускулатура кишечника, бронхов, расширяется зрачок, увеличивается потребление кислорода. Норадреналин через альфа-адренорецепторы оказывает мощное сосудосуживающее действие, повышая как систолическое, так и диасто-лическое давление, но не влияет на частоту пульса, иногда даже вызывая брадикардию. За счет сосудосуживающего эффекта избытка катехоламинов развивается относительная гипо-волемия со снижением ОЦК на 15- 30 %.
Клиническая картина при феохро-моцитоме обусловлена нарушениями гормонального баланса организма вследствие выработки клетками опухоли огромного количества катехола-минов. Спастическое действие адреналина и норадреналина проявляется множеством фармакологических эффектов, приводящих к большой вариабельности клинической картины, что дало основание считать феохромо-цитому "хамелеоном" или "великим имитатором" среди болезней. Справедливость этого подтверждает многообразие клинических симптомов при феохромоцитоме. Они объединены в несколько основных синдромов, характерных для гиперадренализма:
Гипертензионный;
Нервно-психический;
Желудочно-кишечный;
Нейровегетативный;
Эндокринно-обменный;
Болевой;
Кардиальный;
Аллергический (частая непереносимость лекарственных препаратов вследствие сенсибилизации адреналином действия других лекарственных препаратов).
Основной и ведущий признак феохромоцитомы - артериальная
гипертензия. Течение гипертензии в основном определяется характером секреции гормонов опухолью надпочечника (периодическая или постоянная), а также соотношением отдельных катехоламинов. При преимущественной гиперпродукции норадреналина течение гипертензии обычно постоянное.
В зависимости от клинических проявлений и особенностей течения гипертензионного синдрома выделяют несколько вариантов феохромоцитомы [Кушаковский М.С., 1983].
"Классический", или пароксизмаль-ный, вариант характеризуется гипертоническими кризами на фоне нормального уровня артериального давления (24-27,3 % больных). Обычно приступы начинаются внезапно или под действием провоцирующих факторов. Некоторые больные отмечают наличие продромальных признаков наступающего криза: недомогание, бледность, "ползанье мурашек" на коже и мелкие судороги конечностей. В других случаях они приобретают висцеральный характер, выражаясь болью в области сердца ангиозного типа, иррадиирующей в левую руку (рис. 8.1). Во время криза практически мгновенно систолическое артери-
Рис. 8.1. Клиническая симптоматика при феохромоцитомном кризе.
альное давление повышается до 280-300 и более мм рт.ст., диастоли-ческое - до 180-200 мм рт.ст. Одновременно появляются головная боль, тяжесть в затылке, головокружение, расстройства зрения. Больные испытывают чувство немотивированного страха, боязнь смерти; появляются бледность, потливость, "гусиная кожа". Возникают тошнота, рвота, слюнотечение, тахикардия, одышка, учащенное мочеиспускание. Возможны слуховые и зрительные галлюцинации. К этим ощущениям присоединяется боль в животе, за грудиной, под левой лопаткой с иррадиацией в плечо. Число сердечных сокращений возрастает до 120-160 в 1 мин, в 20 % случаев возникают нарушения сердечного ритма, вплоть до фибрилляции желудочков. В период криза появляются гипергликемия, нейтрофильный лейкоцитоз, значительное повышение температуры тела.
Продолжительность приступов различна: от нескольких секунд до нескольких дней, обычно менее часа. Частота кризов также различна. У большинства больных приступы возникают один или несколько раз в неделю, значительно реже - от 5 до 10 и более приступов в сутки.
Пароксизмы артериальной гипер-тензии заканчиваются внезапно или постепенно, причем симптомы исчезают один за другим по мере активного разрушения циркулирующих катехоламинов. Артериальное давление обычно снижается быстро, часто с постуральной гипотензией. Прекращается тахикардия, бледность лица сменяется покраснением, потоотделением, ощущением теплоты в теле, исчезает чувство тревоги и скованности, появляется обильное выделение мочи. После приступа длительно сохраняются общая слабость, разбитость. Нередко кризы заканчиваются летальным исходом вследствие геморрагического инсульта, разрыва аорты, фибрилляции сердца, отека легких или тяжелейшего коллапса.
Для второго клинического варианта феохромоцитомы (16,4 % больных) характерна постоянная артериальная гипертензия, на фоне которой возникают кризы, но менее выраженные, чем при "классическом" варианте. Обычно на фоне цифр 170- 180/110-120 мм рт.ст. артериальное давление периодически возрастает на несколько десятков миллиметров ртутного столба.
При третьем варианте, наблюдающемся у 30,9 % больных, гипертензия постоянная, в среднем на уровне 220/110 мм рт.ст. без типичных кри-зовых подъемов. Типичные клинические проявления - это приступы мигрени, профузного потоотделения, стеснение в груди, боли в правом подреберье, рвота, симптомокомп-лекс Рейно.
У пациентов с четвертым вариантом феохромоцитомы цифры артериального давления нормальные, кризов не бывает, несмотря на высокую секрецию катехоламинов (в основном норадреналина). Данный вариант наблюдается при семейной форме феохромоцитомы. Отсутствие гипер-тензии, видимо, связано со сниженной чувствительностью сосудистых адренорецепторов к циркулирующим катехоламинам. Другая возможная причина - это некроз опухоли вследствие тромбоза центральной вены надпочечника.
Пятый вариант назван М.С.Куша-ковским "судебно-медицинским". На фоне "здоровья" больные внезапно погибают от шока, которому предшествует мгновенный подъем артериального давления с последующим резким его снижением. Больные погибают от коллапса, отека легких, внутреннего кровотечения с необратимым шоком.
В целом более чем у половины больных феохромоцитома протекает с постоянной гипертензией и по клинической симптоматике подобна гипертонической болезни, что затрудняет ее своевременную диагностику. Пожалуй, единственным при-
знаком, позволяющим заподозрить феохромоцитому у таких больных, является обнаружение при пальпации опухоли в области почек (8-15 % больных). Пальпация опухоли может привести к развитию феохромоци-томного криза, что также является диагностическим признаком.
Перманентная гипертензия сопровождается метаболическими и углеводными нарушениями. Поэтому сочетание повышения уровня сахара в крови и моче, особенно у молодых больных со стойкой артериальной гипертензией, должно насторожить в отношении имеющейся феохромо-цитомы.
Избыточная секреция адреналина стимулирует продукцию тиреотроп-ного гормона гипофизом, что вызывает явления гипертиреоидизма и повышение основного обмена. Гиперметаболизм является причиной прогрессирующей потери массы тела у большинства больных (в среднем на 10 %). Внешний облик больных приобретает весьма характерный вид: худые, бледные, часто жалующиеся на тахикардию, беспричинное беспокойство и потливость. Потение имеет определенное дифференциально-диагностическое значение, так как отсутствует при гипертонической болезни.
Нарушения углеводного обмена отмечаются у 40 % больных, из которых 10 % страдают сахарным диабетом.
Течение феохромоцитомы обычно медленно прогрессирующее, в течение 8-10 лет. В начале заболевания гипертонические кризы бывают короткими и легкими, но через 2-3 года становятся тяжелыми и продолжительными. В дальнейшем развивается постоянная злокачественная гипертензия с ее осложнениями. Для тяжелой перманентной гипертензии характерны значительные изменения глазного дна: сужение сосудов, экссудаты и геморрагии в сетчатке, отек соска зрительного нерва. У детей часто наступает слепота.
Тяжесть заболевания обычно не
зависит от размера опухоли, масса которой может доходить до нескольких килограммов. Чаще всего фео-хромоцитома имеет массу 50-150 г, диаметр - 5-7 см (рис. 8.2). Практически важно, что неудаленная опухоль всегда приводит к гибели больного.
Диагноз. Распознавание заболевания основывается на знании вариантов клинического течения феохромоцитомы и установлении повышения уровня катехоламинов в крови и их метаболитов в моче. При последующем инструментальном исследовании устанавливается локализация опухоли. Современная схема обсле-
дования больных при подозрении на опухоль хромаффинной ткани предложена В.Н.Чернышевым (1998): гипертоник -> КТ надпочечников и других "зон интереса", при обнаружении опухоли -» комплекс исследований, подтверждающих наличие гормонально-активной опухоли. При ее отсутствии исследование продолжают по пути поиска других форм симптоматических артериальных гипер-тензий.
У больных с подозрением на фео-хромоцитому принципиально важно с момента госпитализации начать превентивную терапию, направленную на предупреждение развития феохромоцитомных кризов, прежде всего с помощью а-адреноблокато-ров (фентоламин до 200 мг в день).
Обследование больных начинают с установления топического диагноза. УЗИ надпочечников не дает стопроцентной информации о наличии и характере патологических изменений и служит методом предварительной диагностики. Наибольшей информативностью обладают компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и спиральная компьютерная томография. Однако первостепенное значение в диагностике патологии надпочечников имеет компьютерная томография, позволяющая практически с абсолютной точностью определить локализацию, размеры, структуру опухоли и ее взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Данное исследование целесообразно проводить в условиях рентгеноконтрастного усиления со срезами 2-4 мм. В ряде случаев КТ используется в сочетании с экскреторной урографией, что позволяет уточнить взаимоотношения опухоли с почкой и оценить ее функцию. В сомнительных ситуациях дополнительная информация может быть получена с помощью лапароскопии.
Вспомогательными методами являются также супраренальная сцин-тиграфия с введением 131 1-тирозина
(предшественника катехол аминов, обладающего тропизмом к хромаффинной ткани), а также сканирование надпочечников с 131 I-метайод-бензилгуанидином, который избирательно захватывается опухолью.
Для определения гормональной активности феохромоцитомы используются различные лабораторные методы. Следует отметить, что определение уровня адреналина и норадреналина в плазме крови является малоинформативным методом, так как их содержание в крови подвержено значительным и многозависимым суточным колебаниям. Уровень экскреции с мочой свободных катехоламинов также зависит от многих факторов, однако при феохромоцитомах эта величина превышает 100 мкг. Большое диагностическое значение имеет исследование продуктов метаболизма катехоламинов, основным из которых является ванилилминдальная кислота (ВМК). В норме за сутки с мочой выделяется не более 10 мг ванилил-миндальной кислоты (табл. 8.1).
Диагностические фармакологические пробы. Назначение фармакологических проб при феохромоцитоме состоит в провокации катехоламино-вых гипертонических кризов с помощью различных медикаментозных препаратов. У больных без феохромоцитомы артериальное давление в ответ на введение провоцирующих криз лекарственных препаратов не
Таблица 8.1. Нормальное содержание катехоламинов и их метаболитов в крови и моче
подвергается существенному изменению. Провокационные пробы применяются в основном при пароксиз-мальной форме гипертензии. Следует помнить, что эти пробы необходимо проводить лишь при нормальных цифрах артериального давления, в крайнем случае не превышающих 160 мм рт.ст. (систолическое).
Для проведения провокационных проб используют гистамин, тирамин, глюкагон и пр. Необходимо подчеркнуть, что тесты на провокацию ка-техоламиновых кризов сопряжены со значительным риском для больного из-за возможного резкого повышения артериального давления и развития осложнений, поэтому они должны проводиться по строгим показаниям, в основном у больных с отрицательными результатами лабораторных и гормональных исследований.
Проба с гистамином. В горизонтальном положении больного после измерения артериального давления вводят внутривенно 0,05 мг гистами-на в 0,5 мл изотонического раствора хлорида натрия и измеряют давление каждую минуту в течение 15 мин. В первые 30 с после введения гиста-мина АД может снизиться, а затем оно увеличивается. Повышение давления на 60/40 мм рт.ст. в сравнении с исходными цифрами указывает на наличие феохромоцитомы. При отсутствии опухоли значительного изменения уровня артериального давления не происходит.
При чрезмерном в момент пробы повышении артериального давления больному немедленно вводят а-адре-ноблокаторы (фентоламин, реджи-тин, тропафен).
Пробы с тирамином (1 мг внутривенно) и глюкагоном (0,5-1 мг внутривенно) проводят при тех же условиях. Их результаты такие же, как и при введении гистамина.
Достаточно информативной является проба с клофелином (клониди-ном). Ее используют при наличии пограничного уровня катехоламинов
в крови и моче для подтверждения наличия феохромоцитомы. После определения базального уровня катехоламинов в крови и моче больной принимает 0,3 мг клофелина. У лиц без феохромоцитомы уровень катехоламинов в крови (через 2 и 3 ч) и в моче (в интервале до 10 ч) резко снижается. При наличии опухоли содержание катехоламинов в крови и моче не изменяется.
Достаточно широко используется проба с адренолитическими препаратами, в частности с фентоламином (реджитином). Проба проводится у больных со стабильной гипертензией выше 160 мм рт.ст. После внутривенного введения 5 мг фентоламина при наличии феохромоцитомы происходит быстрое снижение АД как минимум на 35 мм рт.ст. При других формах симптоматических артериальных гипертензии введение фентоламина у большинства больных не приводит к столь отчетливому снижению уровня артериального давления.
Как отмечает В.Н.Чернышев (1998), комбинированное использование гис-таминовой и фентоламиновой пробы позволяет снизить риск ее проведения и повысить диагностическую точность.
Лечение. Единственным методом лечения феохромоцитомы является хирургический. Выздоровление больных возможно только после полного удаления опухоли. Медикаментозное лечение используется лишь в качестве предоперационной подготовки, имеющей целью предотвратить гипертонические кризы, снизить уровень артериальной гипертензии и улучшить общее состояние больных.
Тщательности предоперационной подготовки должно быть уделено особое внимание. Ее назначение также состоит в смягчении последствий резкой дилатации сосудов тотчас после удаления опухоли и устранении исходной относительной гипо-волемии.
Основные принципы предоперационной подготовки больных с фео-
хромоцитомой изложены В.Н.Чернышевым (1998). Ее основу составляет применение а- и b-адреноблокато-ров. ос-Адреноблокаторы назначают за 10-14 дней до операции. Обычно используют фентоламин - внутрь по 25-50 мг 3-4 раза в день, фенокси-бензамин - по 40 мг/сут. Нередко назначают пратисол, празозин, док-сазосин в среднетерапевтической дозировке. При выраженной симпати-котонии за 2-3 дня до операции применяют b-блокаторы, обычно пропанолол от 40 и более мг/сут. Целесообразно назначение седативных препаратов. Коррекция гиповолемии безопасна лишь при невысоком уровне артериального давления и хорошей эффективности адреноблокаторов. С этой целью за 1-2 дня до операции вводят плазмозамещающие растворы.
При двусторонних феохромоцито-мах, когда планируется одномоментное удаление опухолей, необходимо введение глюкокортикоидов за 1-2 дня до операции. Используют гидрокортизон по 100 мг внутривенно 2- 3 раза с переходом на заместительную гормональную терапию в послеоперационном периоде.
Для купирования гипертонических кризов и стабилизации гемодинамики внутривенно вводят a-адре-ноблокатор фентоламин под контролем уровня артериального давления (не более 5 мг каждые 5 мин).
У некоторых больных (около 3 %) до операции не удается надежно стабилизировать гемодинамику. Неку-пирующийся катехоламиновый криз приводит к развитию синдрома "неуправляемой гемодинамики", что характеризуется стойким сохранением критической гипертензии или скачкообразной сменой гипер- и гипотонии. Подобное состояние практически неизбежно приводит к смерти от острой сердечной недостаточности. Следует помнить, что если криз не купируется в течение 2-3 ч, необходимо экстренное хирургическое вмешательство для удаления феохро-моцитомы.
Обезболивание. Из особенностей анестезии при операциях у больных с феохромоцитомой следует отметить необходимость исключения из пре-медикации атропина и назначение мощных седативных препаратов. Методом выбора является многокомпонентный эндотрахеальный наркоз. Для вводного наркоза предпочтительны барбитураты. Необходимо исключить наркотические препараты, обладающие аритмогенными свойствами и усиливающие секрецию катехола-минов (фторотан, эфир, циклопропан). При выборе миорелаксантов предпочтение отдают препаратам, не приводящим к выбросу гистамина. Во время операции и в послеоперационном периоде необходим мониторинг артериального и венозного давления.
До начала наркоза и операции начинают внутривенное введение альфа-адреноблокаторов. Доза и скорость введения - в зависимости от уровня артериального давления. Для периферической вазодилатации может быть использован нитропруссид натрия. При развитии аритмий применяют бета-адреноблокаторы (пропанолол в дозе 0,5-2 мг).
Основная задача после экстирпации опухоли - поддержание стабильной гемодинамики, недопущение критического снижения уровня артериального давления. Для этого тотчас после удаления феохромоци-томы прекращают введение адрено-литических препаратов и быстро вводят плазмозаменители для устранения гиповолемии (обычно 1500- 2000 мл растворов), аутокровь, при необходимости - глюкокортикоиды и вазопрессоры.
Техника операции. Оптимальным доступом для удаления феохромоци-томы является торакофренолюмбото-мия по десятому межреберью. В отличие от люмботомии, внеполостных доступов с резекцией XI или XII ребра торакофренолюмботомия обеспечивает быстроту и свободу манипуляций в ране, хороший обзор и контроль
зон контакта опухоли со смежными органами.
При выполнении торакофрено-люмботомии положение больного на операционном столе и собственно сам разрез аналогичны таковым при операциях на почечных артериях и аорте. Однако для удаления опухоли надпочечника нет необходимости в широком рассечении диафрагмы. Достаточным является разрез, не доходящий до наружной ее ножки на 5-6 см. Все манипуляции по выявлению, мобилизации и удалению опухоли должны производиться быстро и атравматично, что является профилактикой выброса в кровь больших количеств катехоламинов и развития тяжелого гипертонического криза. Необходимо попасть в слой между капсулой опухоли и окружающей клетчаткой. В этом случае фео-хромоцитому обычно без особых трудностей выделяют пальцем, попутно лигируя значимые и коагулируя мелкие сосуды. Следует помнить о склонности тканей надпочечника к разрывам, особенно при кистозных его изменениях.
Наиболее важный и ответственный момент операции - выделение и перевязка центральной вены надпочечника, которую осторожно пересекают между лигатурами, удаляют опухоль и лишь затем производят окончательный гемостаз. Слева вена впадает в почечную вену и достаточно длинна, что упрощает ее перевязку. Справа центральная вена надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену, и перевязка ее может быть затруднительной.
При удалении злокачественных феохромоцитом, которые обычно тесно спаяны с почкой, поджелудочной железой, селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой, возможно повреждение этих органов, что подчеркивает необходимость осторожных, под контролем зрения, манипуляций при мобилизации опухоли. Операционную рану зашивают только после тщательного и окончатель-
ного гемостаза, оставляя активные дренажи в забрюшинном пространстве и плевральной полости.
Использование лапаротомного доступа целесообразно лишь при двусторонней локализации феохромоцитом и внутрибрюшном расположении опухоли. Предпочтительнее поперечная супраумбиликальная лапарото-мия, обеспечивающая лучшие условия манипуляций на обоих надпочечниках. Одним из лучших подобных доступов является тораколапаротом-ный разрез, предложенный H.Scott в 1965 г. При этом доступе вначале выполняют поперечную лапаротомию, затем разрез продлевают к реберной дуге на стороне опухоли. Реберную дугу пересекают и вскрывают плевральную полость. При обнажении левого надпочечника рассекают задний листок брюшины вдоль хвоста поджелудочной железы и селезенки, которые затем смещают вправо. Хорошим ориентиром при поисках левого надпочечника является аорта, к левой боковой стенке которой он прилежит. Желудок отводят вверх и вправо, а толстую кишку - книзу. После отведения нижней полой вены обнажается надпочечник, который обычно заметно отличается от жировой клетчатки и имеет характерный лимонно-оранжевый цвет. В остальном техника операции не отличается от изложенной выше.
Послеоперационный период. Необходимо помнить, что после операции артериальное давление в любой момент может резко снизиться из-за устранения действия избытка катехоламинов. Поэтому необходим постоянный мониторинг уровня артериального, центрального венозного давления, объема циркулирующей крови, гемостатических показателей, электролитов.
Для профилактики гипотензии полностью восполняют кровопотерю (аутокровь, эритроцитарная масса, кровезаменители) и устраняют гипо-волемию вследствие неизбежной после удаления феохромоцитомы ва-
зоплегии. ОЦК необходимо поддерживать в границах превышения расчетного уровня на 15-20 % путем переливания плазмы и плазмозаме-щающих растворов. В случае отсутствия или недостаточной эффективности этих мероприятий необходимо осторожное назначение вазопрес-сорных препаратов, чаще - допамин в дозе от 5 до 20 мкг/(кг мин), а также глюкокортикоидов (преднизолон, гидрокортизон).
Результы хирургического лечения. После радикального удаления фео-хромоцитомы наблюдается достаточно быстрая регрессия всей имевшейся ранее симптоматики с окончательной и стойкой нормализацией уровня артериального давления. Сохранение гипертензии после операции может быть связано с неполным
удалением опухоли, метастазами злокачественной феохромоцитомы или являться результатом эссенциальной гипертензии, которая у 14-20 % больных имелась до развития феохромоцитомы. Для дифференциальной диагностики этих состояний необходимо провести пробу с фентола-мином или клофелином.
По литературным данным, послеоперационная летальность при фео-хромоцитоме составляет 0-5 %. Основной причиной смерти, как правило, является нарушение принципов предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационного ведения больных, а также вынужденное выполнение операций на фоне "неуправляемой гемодинамики" и развившихся осложнений.
Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 1204 | Нарушение авторских прав
1 | | | | | | | | | | | | |
Больные чаще всего жалуются на головную боль, потливость, сердцебиение, раздражительность, потерю массы тела, боли в груди, тошноту, рвоту, слабость или утомляемость. Менее часто наблюдаются нарушения зрения, ощущение жара, одышка, парестезии, приливы, полиурия, полидипсия, головокружение, дурнота, судороги, брадикардия (отмечаемая самим больным), ощущение комка в горле, шум в ушах, дизартрия, позывы на рвоту, безболезненная гематурия.
Обычны жалобы на боли в эпигастральной области, нарушение перистальтики кишечника и запор. Иногда наблюдают ишемический колит, кишечную непроходимость, мегаколон. При феохромоцитоме повышен риск желчнокаменной болезни. Сужение сосудов конечностей под влиянием катехоламинов может вызывать боль и парестезию, перемежающуюся хромоту, синдром Рейно, ишемию, трофические язвы.
Ведущее симптомы феохромоцитомы - изменение уровня артериального давления (у 98% больных). Причём гипертонические кризы могут сменяться артериальной гипотензией.
Другие признаки избытка катехоламинов: потливость, тахикардия, аритмия, рефлекторная брадикардия, усиленный верхушечный толчок, бледность кожи лица и туловища, возбуждение, тревога, страх, гипертоническая ретинопатия, расширенные зрачки: очень редко - экзофтальм, слезотечение, бледность или гиперемия склер, отсутствие реакции зрачка на свет. Больные, как правило, худые; масса тела не соответствует росту; характерны тремор, синдром Рейно, или мраморность кожи. У детей иногда - отёк и цианоз кистей; влажная, холодная, липкая и бледная кожа рук и ног; «гусиная кожа», цианоз ногтевых лож. Пальпация объёмного образования, обнаруженного в области шеи или в брюшной полости, может вызвать приступ.
Катехоламиновые кризы при феохромоцитоме примерно у 75% больных развиваются не реже одного раза в неделю. Со временем приступы случаются всё чаще, но тяжесть их не увеличивается. Продолжительность приступа обычно менее одного часа, но некоторые приступы могут длиться целую неделю. Для приступов характерны одни и те же симптомы: сердцебиение и нехватка воздуха, холодные и влажные кисти и стопы, бледное лицо, резко повышается артериальное давление. Тяжёлые или длительные приступы сопровождаются тошнотой, рвотой, нарушениями зрения, болями в груди или животе, парестезией, судорогами, повышением температуры тела.
Приступы бывают вызваны психическим возбуждением, физической нагрузкой, изменением позы, половым актом, чиханием, гипервентиляцией, мочеиспусканием и т.п. Провоцировать приступы способны некоторые запахи, а также потребление сыра, пива, вина и крепких алкогольных напитков. Приступы могут быть также спровоцированы медицинскими исследованиями (пальпацией, ангиографией, интубацией трахеи, общей анестезией, родами и оперативными вмешательствами). Они возникают и на фоне приёма бета-адреноблокаторов, гидралазина, трициклических антидепрессантов, морфина, налоксона, метоклопрамида, дроперидола и др.
Массивное освобождение норадреналина, а также допамина и серотонина при передозировке кокаина или амфетаминов может быть причиной развития у подростков не только тяжёлой артериальной гипертензией, но и острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца, внутримозговых кровоизлияний, пневмоторакса, некардиогенного отёка лёгких, некроза кишечника, злокачественной гипертермии.
Во многих случаях артериальная гипертензия является вторичным проявлением основной болезни - феохромоцитомы. Это опухоль, которая образуется на надпочечниках и способна производить гормон - катехоламин. Заболевание может быть как злокачественным, так и доброкачественным. Совместно с повышенным давлением феохромоцитома провоцирует серьезные осложнения. Вот почему важна ранняя диагностика и своевременно начатое лечение.
Что такое феохромоцитома?
Феохромоцитома представляет собой новообразование нейроэндокринных клеток мозгового вещества надпочечников. Это гормональная опухоль, которая в избытке вырабатывает адреналин и норадреналин (катехоламины). Гораздо реже феохромоцитома образуется в других органах - грудной клетке, мочевом пузыре, в голове, на шее, в аорте брюшины. По форме напоминает капсулу около 15 см в длину. Однако ее размер на количество производимых гормонов не влияет. Основные симптомы заболевания выглядят так:
Укажите своё давление
Двигайте ползунки
- стойкая артериальная гипертензия (показатели от 140/90 и выше);
- повышенное потоотделение (гипергидроз);
- головная боль;
- боль в грудной клетке или в сердце;
- тахикардия;
- тошнота или рвота;
- расстройство психо-эмоционального состояния (чувство тревоги, страха);
- кожа бледнеет;
- внутренняя дрожь;
- повышение температуры;
- ощущение сухости во рту;
- частое мочеиспускание (при этом суточное количество выделяемой мочи увеличивается в 1,5−2 раза).
Болезнь проявляется приступообразно и внезапно. Причиной такого состояния могут быть эмоциональные стрессовые ситуации, физические усилия, резкий наклон тела. Приступы могут быть короткими (от нескольких минут) и длительными (до нескольких часов). Однако феохромоцитома может протекать и без ярко выраженных симптомов.
Как феохромоцитома влияет на артериальную гипертензию?
Новообразование провоцирует неконтролируемую выработку гормонов.
Нормальное артериальное давление напрямую зависит от стабильно здорового гормонального фона. Если образовалась феохромоцитома, то она неконтролируемо производит гормоны - адреналин и норадреналин, которые известны как «гормоны агрессии». Их избыток попадает в кровь. Катехоламины влияют на частоту и силу сокращений миокарда, сужают сосуды. Затем возникает артериальная гипертензия, происходит ускоренная переработка жиров и углеводов. Под воздействием повышенного давления и уровня гормонов, человек становится очень агрессивным, и неуравновешенным.
Важность ранней диагностики
Феохромоцитома в сочетании с артериальной гипертензией опасна серьезными осложнениями и летальным исходом. Среди них инфаркты и инсульты, нарушение сердечной деятельности, возникновение патологий глаз (из-за кровоизлияния в сетчатку или изменений глазного дна), которые могут провоцировать полную потерю зрения, отеки легких, дисфункцию почек, развитие сахарного диабета, перерождение опухоли в злокачественную - феохромобластому. Поэтому при подозрении на при феохромоцитоме, очень важна ранняя диагностика. Кроме предотвращения осложнений, есть еще ряд плюсов в раннем распознавании болезни и это:
- полное излечение от недуга;
- предотвращение онкозаболеваний;
- возможная наследственность;
- недопущение гипертонического криза и вероятного смертельного исхода.
Методы диагностики
Аппаратная диагностика – это высокоэффективный метод исследования.
Поскольку феохромоцитома по клиническим признакам может маскироваться под другие заболевания, а других эндокринных нарушений, важно пройти ряд обследований для постановки точного диагноза. Исследования проводятся лабораторные и аппаратные. Чаще всего назначают:
Метод диагностики | Что показывает? |
Суточная моча на концентрацию катехоламинов | Содержание адреналина и норадреналина и их метаболитов. Метод недостаточно эффективен. |
Анализ крови на определение катехоламинов | Содержание гормонов в крови. Метод слабоэффективен. |
Анализ крови и мочи на концентрацию метанефринов | Содержание метанефринов в биоматериале. Метод высокоэффективен для диагностики феохромоцитомы. |
Общий анализ крови | Повышение показателей лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов, эозинофилов, глюкозы свидетельствует об образовании опухоли. |
Ультразвуковое исследование (УЗИ) | Помогает определить место разрастания опухоли и ее размер. |
Компьютерная томография (КТ) | Исследует в нескольких ракурсах пораженный орган и получает его послойное отображение. Высокоэффективный метод. |
Магнитно-резонансная терапия (МРТ) | Выявляет опухоль и определяет ее локализацию. Высокоэффективный метод. |
Сцинтиграфия | Выявляет опухоль в пораженном органе, в окружающих его тканях и метастазы (если новообразование приняло злокачественный характер). |
Биопсия | Помогает определить характер опухоли (злокачественная или доброкачественная форма). Исследование применяется не часто, поскольку может спровоцировать у пациента гипертонический криз. |
Анализируя клиническую картину криза, Д. Андреев выделяет следующие основные клинические синдромы, свойственные опухоли мозгового вещества надпочечников: 1) , 2) , 3) , 4) , 5) , 6) ; 7) .
Мы полагаем, что такое выделение клинических синдромов небезосновательно. Более того, оно вполне применимо и для тех случаев феохромоцитомы, которые характеризуются постоянным течением.
Прежде всего оно вносит определенную стройность в наши представления о клинике феохромоцитомы. Уже одно это приносит пользу, учитывая все возрастающее количество сообщений о случаях феохромоцитомы, протекающих с теми или иными особенностями. Выделение синдромов помогает классифицировать отдельные случаи, отметить преобладание того или иного синдрома, определить общую картину заболевания. Наблюдаются случаи, когда отдельные синдромы приобретают своеобразный, необычный вид, затрудняя диагностику. Таковы, например, кризы с преобладанием болевого симптомокомплекса с гипогликемией, вызванной рефлекторным избыточным выбросом инсулина.
Мы полагаем, что классификация Д. Андреева оправдана и патогенетически, поскольку она соответствует основным проявлениям действия катехоламинов на организм.
Учитывая все это, остановимся подробнее на каждом из указанных синдромов.
Как осложнения феохромоцитомы, вызванные изменениями сосудов вследствие резкого их сужения, описаны желудочно-кишечные кровоизлияния, инфаркты тонкого кишечника, носовые кровотечения.
Характерной чертой больных феохромоцитомой является неустойчивость артериального давления, парадоксальная, казалось бы, тенденция к его резкому падению. Нередко у этих больных, даже при вставании артериальное давление быстро падает, вплоть до развития коллапса, а при возвращении в положение лежа давление вновь повышается. Этот своеобразный симптом постуральной гипотонии позволил Смитвик предложить его в качестве дифференциально-диагностической пробы для отличия феохромоцитомы от гипертонической болезни. Следует заметить, что у некоторых больных гипертония развивается при положении лежа.
Тяжелым коллапсом нередко реагируют эти больные и на различные сильные раздражители, особенно на травмы. Приводятся случаи внезапной смерти больных с нераспознанной феохромоцитомой во время операций по другому поводу, при наркозе, при различных манипуляциях (аортография, катетеризация полой вены и т. д.). Котес и Ригал сообщают о трагическом случае, когда у молодой женщины во время операции по поводу абсцесса на пальце внезапно развилась тахикардия (160 ударов в минуту), затем последовало резкое падение артериального давления, отек легких и смерть. Михауд приводит данные, что из 16 больных феохромоцитомой, подвергшихся операции без специальной профилактики, у 15 развился шок с фатальным исходом в течение первых 2 суток после операции. Наряду с имеющейся тенденцией к падению артериального давления после гипертонического криза или при резком изменении положения тела известны и случаи феохромоцитом, протекающих с постоянной гипотонией. Эту особенность течения феохромоцитом объясняют преобладанием адреналина в секрете опухоли. Сак и Колл описали подобную феохромоцитому, секретирующую 239 мкг адреналина и 21 мкг норадреналина в сутки. В качестве других причин гипотонии при феохромоцитоме называют уменьшение объема крови, интермиттирующий характер секреции катехоламинов опухолью, уменьшение реакции на катехоламины, недостаточность коры надпочечников.
Джонс и Брунис отмечают, что феохромоцитома сопровождается уменьшением общего объема крови, изменением относительного распределения эритроцитов в плазме (уменьшение отношения общего гематокрита к венозному гематокриту), вследствие чего после удаления опухоли без достаточного введения жидкости может развиться шок.
Возможность адренокортикальной недостаточности не нашла подтверждения при большом числе наблюдений. Однако, возможно, она снижает реактивность сосудов к катехоламинам в тех случаях, когда феохромоцитома вырабатывает и гидрокортизон, который может затормозить секрецию АКТГ. Сниженную реактивность сосудов на катехоламины при феохромоцитоме можно объяснить тем, что длительно существующий избыток катехоламинов в организме приводит к насыщению рецепторов неактивными формами катехоламинов. Возможно, что в каждом отдельном случае причина гипотонии при феохромоцитоме различна. Мы полагаем, что наиболее вероятным механизмом гипотонии являются понижение чувствительности сосудов к действию катехоламинов и секреция опухолью преимущественно адреналина. Гемодинамика при феохромоцитоме, насколько нам известно, еще систематически не исследовалась. Между тем она, несомненно, представляет определенный интерес для понимания патогенеза сердечно-сосудистого синдрома при этой опухоли.
Следует иметь в виду также и непосредственное влияние катехоламинов на сердце и сосуды. Атеросклероз крупных сосудов и коронарных артерий неоднократно отмечался у больных феохромоцитомой, в том числе у молодых людей и даже у детей. Раннее развитие атеросклероза в этих случаях является, очевидно, результатом гипертонии, а также, возможно, и токсического действия катехоламинов на интиму сосуда. Изменения электрокардиограммы при феохромоцитомных кризах нельзя объяснять одной лишь гипертрофией левого желудочка, и приходится признать влияние катехоламинов на обменные процессы в миокарде, что может вести к нарушению сердечного ритма.
Геральд отмечал, что среди наблюдавшихся им 12 больных феохромоцитомой 2 страдали нарушениями ритма сердца, причем у одного из них имелась гипокалиемия, симулировавшая синдром Конна. Приступы, вызванные феохромоцитомой, симулировали тяжелый синдром Эдемса-Стокса. В качестве возможных причин нарушения ритма сердца выдвигают гипокалиемию, рефлекторное перевозбуждение блуждающего нерва, прямое действие адреналина на сердце. Последний механизм автор считает наиболее вероятным.
Имеется описание больного феохромоцитомой, у которого на электрокардиограмме определялась полная блокада правой ножки пучка Гиса. Во время приступа у больного зарегистрирована правожелудочковая экстрасистолия типа бигеминии, затем тахикардия, с политопными экстрасистолами, исходящими из левого желудочка. В дальнейшем политопный характер экстрасистол исчез и отмечалась левожелудочковая экстрасистолия, сменившаяся желудочковой формой пароксизмальной тахикардии с частотой сокращений до 160 в минуту. Введение реджитина уже через 6 сокращений сердца восстановило ритм. После приступа на электрокардиограмме отмечались множественные желудочковые экстрасистолы, изменился интервал S-Т.
Таким образом, гипертонический синдром, наиболее частый при феохромоцитоме. является по существу составной частью более общего комплекса симптомов - сердечно-сосудистого синдрома.
Нервно-психический синдром . В картине феохромоцитомного криза нервно-психические расстройства являются одними из самых ранних симптомов. В начале криза эти расстройства выражаются в парестезиях, беспокойстве, страхе смерти; на высоте криза к ним присоединяются сильная головная боль, головокружение, эпилептиформные судороги, иногда коматозное состояние. При кризах нередко развиваются внутричерепные кровоизлияния с явлениями поражения центральной нервной системы, свойственные кровоизлиянию данной локализации. Кровоизлияние в мозг может быть непосредственной причиной смерти больных. Из 10 умерших больных феохромоцитомой 2 умерли от кровоизлияния в мозг (наблюдения авторов).
Со временем у больных феохромоцитомой могут развиваться расстройства слуха и зрения. Между приступами у больных наблюдается несколько неврастенический тип нервной деятельности: повышенная возбудимость, утомляемость, головные боли, неустойчивость поведения, понижение памяти. У некоторых больных отмечается подавленность, неспособность к работе. В. Д. Усик описал случай феохромоцитомы, когда психическое расстройство было основным клиническим синдромом. Подобные случаи с развитием у больных, помимо церебральных кризов, зрительных и слуховых галлюцинаций, психозов и даже идиотии, приводят В. И. Журавлева и Э. М. Шимкус.
М. М. Авербах сообщил о случае феохромоцитомы с поражением сосудов спинного мозга, что привело к резкой дегенерации волокон проводниковой системы и набуханию миелиновых оболочек, параплегии нижних конечностей, тазовым расстройствам. Описан случай синдрома Фовилла, развившегося как осложнение феохромоцитомы.
Нейровегетативный синдром . Этот симптомокомплекс заключается в изменении окраски кожи и слизистых, похолодании конечностей, пиломоторной реакции, "приливах", расширении зрачков, потливости, наклонности к мышечным спазмам. Элементы этого синдрома довольно разнородны - часть из них связана с непосредственным действием катехоламинов, часть - с возбуждением симпатического отдела нервной системы, а некоторые - с реактивным возбуждением парасимпатического отдела.
Эндокринно-обменный синдром . Одной из характерных черт клинической картины феохромоцитомы" является наряду с гипертонией нарушение обмена.
Впервые изменения углеводного обмена у больных феохромоцитомой были отмечены еще в 1913 г. Хелли. С тех пор они были изучены многими авторами.
У 41% больных феохромоцитомой уровень сахара в крови был повышен, а во время кризов - у 74%. Среди 10% больных феохромоцитомой, имевших явный сахарный диабет , у 6 из 8 больных он исчезал после удаления феохромоцитомы. Квал, обнаружив гипергликемию в половине исследованных им случаев феохромоцитомы, отметил несколько большую частоту этого симптома у больных с постоянной гипертонией. У детей гипергликемия отмечалась в 40% случаев.
Не у всех больных феохромоцитомой изменения углеводного обмена одинаковы, что, возможно, связано с разным влиянием адреналина и норадреналина на гликоген. И если у одних сахар крови почти не меняется в период приступов, то у других иногда развивается настоящий сахарный диабет вплоть до выраженного диабетического кетоза.
В 1941 г. Бискинд впервые сообщил об излечении сахарного диабета после удаления феохромоцитомы. Однако удаление опухоли не всегда ведет к исчезновению сахарного диабета. Лафетте и Хазард собрали в мировой литературе 33 случая клинической картины сахарного диабета у больных феохромоцитомой. Лишь у 12 из этих больных удаление опухоли привело к выздоровлению от сахарного диабета.
Патогенез постоянного сахарного диабета при феохромоцитоме довольно трудно объяснить. Хотя гипергликемическое действие катехоламинов хорошо известно, у животных нельзя вызвать его путем постоянного введения адреналина.
Это противоречие пытаются истолковать тем, что экзогенный адреналин, с одной стороны, тормозит выработку эндогенного гормона, а с другой стороны, он быстро разрушается. Голднер предположил, что адреналин может быть антагонистом инсулина в действии на переднюю долю гипофиза, вызывая усиление секреции АКТГ и повышение выделения кортикостероидов. Этим можно объяснить резистентность адреналина к инсулину.
Наконец, Дункан и Ламанн объясняют постоянный диабет при феохромоцитоме истощением островкового аппарата поджелудочной железы вследствие длительной гипергликемии. Однако эта гипотеза нуждается в достаточных морфологических обоснованиях. Между тем сведений о состоянии поджелудочной железы в случаях сочетания феохромоцитомы с сахарным диабетом еще очень мало.
Блэклук отмечал, что у одного больного с нормальными показателями теста на переносимость глюкозы островковая ткань поджелудочной железы оказалась гиперплазированной, а количество островков больше обычного. У другого больного (сахар в крови не определялся) в поджелудочной железе наряду с гиперплазией и увеличением числа островков были обнаружены диффузный междольковый фиброз и гиалиноз стенок малых артерий и артериол. Авторы предполагают, что междольковый фиброз приводит к сокращению органа и создается впечатление увеличения числа островков. Уоррен и Де Компте у 3 больных сахарным диабетом, у которых посмертно была обнаружена феохромоцитома, не нашли значительных изменений в ткани поджелудочной железы.
Лукенс в 1950 и 1956 гг. опубликовал результаты биопсии поджелудочной железы у 3 больных феохромоцитомой и диабетом. Он обратил внимание на заметную дегрануляцию и возможную раннюю отечную дистрофию клеток островков Лангерганса, а также указал, что эти изменения не настолько велики, чтобы быть необратимыми. В то же время не было пропорциональности между степенью выраженности клинической картины и морфологических изменений. Очевидно, необходимо более тщательное и глубокое изучение состояния островкового аппарата поджелудочной железы при феохромоцитоме с применением современных гистохимических методов.
Следует указать на высокий уровень основного обмена примерно в половине тех случаев, когда этот показатель специально изучался. Квал обнаружил его повышенным лишь у 1/5 больных с пароксизмальной гипертонией и у 3/4 больных с постоянной гипертонией. У детей, чаще страдающих постоянной гипертонией при феохромоцитоме, повышен основной обмен в 83% случаев. В отличие от тиреотоксикоза при феохромоцитоме этот показатель идет в разрез с нормальными цифрами холестерина, связанного с белком йода, и поглощения радиоактивного йода. Гилберт утверждает, что повышенная возбудимость, тахикардия, термофобия, повышение основного обмена в большинстве случаев феохромоцитомы исключительно связаны с гиперадреналинемией. Иногда при феохромоцитоме наблюдается увеличение щитовидной железы с симптомами тиреотоксикоза и повышением поглощения ею радиоактивного йода. Это состояние может быть следствием возбуждающего влияния адреналина либо непосредственно на щитовидную железу, либо через гипоталамус и гипофиз. В части случаев после удаления феохромоцитомы симптомы гипертиреоза исчезают. Развитие при феохромоцитоме или вслед за ней истинной базедовой болезни - весьма редкий случай.
Как проявление обменных расстройств при феохромоцитоме можно рассматривать также похудание или полноту больных. Квал не наблюдал полных больных феохромоцитомой, Грэхам обнаружил полноту у 4% больных. Хум сообщает о 2 больных с пароксизмальной гипертонией весом 200 и 210 фунтов.
Самый большой вес больного с постоянной гипертонией 169 фунтов. Пристли определенно заявлял, что больные с феохромоцитомой "неизменно худые". Хум приходит к тому же выводу, утверждая, что большинство больных феохромоцитомой предрасположены к худобе, особенно больные с постоянной гипертонией.
По данным Гиффорда, 41% больных с постоянным течением феохромоцитомы имеют вес на 10% ниже своего расчетного веса.
К клинической картине феохромоцитомы иногда примешиваются и признаки повышенной активности коркового слоя надпочечников.
Сочетание феохромоцитомы с синдромом Кушинга известно с 1908 г.. И. И. Русецкий указывал, что это наблюдается чаще в юном возрасте.
Нефф с сотрудниками описал случай вирилизма, который подвергся обратному развитию после удаления феохромоцитомы, а Мак Гавак с сотрудниками сообщили злокачественной феохромоцитоме, которая симулировала карциному коры надпочечника.
В литературе имеются и другие указания на наличие при феохромоцитоме гиперфункции коры надпочечников. Возможность такой гиперфункции очевидна, поскольку адреналин стимулирует секреторную деятельность коры надпочечников как через гипофиз, так и путем непосредственного влияния на кору надпочечников. Однако Хум и Иверсен при феохромоцитомах находили обычно нормальное выведение с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов. Из 3 больных феохромоцитомой, наблюдаемых Ченаултом, увеличение количества 17-оксикортикостероидов в моче и повышение реакции на АКТГ было обнаружено лишь у 1 больного. После удаления опухоли эти показатели нормализовались. При совместном введении адреналина и АКТГ увеличение показателей не наблюдали. Авторы считают, что повышенная реакция на АКТГ у данного больного при наличии в надпочечнике опухоли не была результатом повышенной секреции адреналина феохромоцитомой.
Возможно развитие и смешанных опухолей надпочечников, в клеточном составе которых имеются клетки обоих его слоев. При истинных смешанных опухолях усилена гормональная функция не только мозгового вещества, но и коры надпочечника со всей вытекающей отсюда симптоматикой.
О. В. Николаев оперировал больную 20 лет, поступившую с жалобами на головную боль, головокружение, боль в левом подреберье. Отмечалось покраснение и округлость лица, избыточный вес. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст. При пневморентгенографии была выявлена опухоль левого надпочечника. На. операции удалена опухоль весом 66 г. При морфологическом исследовании выяснилось, что опухоль смешанная - феохромоцитома и кортикостерома.
Немало данных свидетельствует о снижении функции коры надпочечников при феохромоцитоме.
Волхард описал случай атрофии коры одного из надпочечников вследствие сдавления ее феохромоцитомой, что вызвало гипертрофию коры второго надпочечника. Приводятся случаи сочетания феохромоцитомы с болезнью Аддисона. В некоторых случаях после введения АКТГ выделение 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидоз снижалось. Чаще всего при феохромоцитоме функция коры надпочечников по выделению глюкокортикоидов нормальна, а андрогенная функция может быть иногда снижена.
Желудочно-кишечный синдром . При феохромоцитоме наблюдаются различные нарушения желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, боли в животе, слюнотечение, запор. При кризе симптоматика иногда напоминает картину острого живота, что дает повод для оперативного вмешательства. Между кризами больных может беспокоить чувство тяжести в подложечной области после приема пищи, боли в животе, тошнота, запор.
В отечественной литературе из 103 случаев при кризах в 46 отмечались тошнота и рвота, у 5 больных - запор. Среди собственных наблюдений авторов тошнота и рвота были у 12 из 27 больных, а запор - у 4.
Случаи заболевания феохромоцитомой с резко выраженным желудочно-кишечным синдромом выделяют в особую, брюшную, форму хромаффинных опухолей. Хугис описал случай феохромоцитомы, в клинической картине которой преобладали явления, свойственные поражениям различных органов брюшной полости. В течение 5 лет больная перенесла 4 операции: алпендэктомию, гистерэктомию и 2 лапаротомии по поводу паралитического илеуса. Очевидно, илеус был результатом действия избытка катехоламинов, которые тормозили тонус и перистальтику кишечника.
С. Л. Горелик и М. Я. Лихтен приводят случай, когда феохромобластома, протекавшая с низким артериальным давлением, кахексией, температурой, болями в животе, симулировала тифозное заболевание.
Желудочно-кишечный синдром, очевидно, был одним из основных и у больного Г., погибшего вследствие массивного желудочно-кишечного кровотечения. На вскрытии была обнаружена феохромоцитома левого надпочечника. При обследовании органов пищеварения в слизистой оболочке желудка найдены многочисленные точечные кровоизлияния, в полости желудка - большое количество жидкости с примесью содержимого цвета кофейной гущи. В начальном отделе двенадцатиперстной кишки располагалась хроническая язва размером 2,4х1,4х0,2 см, с плотными валикообразными краями и двумя аррозированными сосудами в дне ее. На остальном протяжении слизистой двенадцатиперстной кишки встречались эрозии, покрытые темно-красным пигментом. Петли тонкого кишечника растянуты, в просвете их большое количество дегтеобразных масс цвета кофейной гущи. Просвет толстого кишечника свободен от кровянистого содержимого.
Из истории заболевания видно, что с 1951 г. больной страдал стойким повышением артериального давления, упорно не поддававшегося гипотензивному лечению. Через год после появления гипертонии у больного развились симптомы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с повторными желудочно-кишечными кровотечениями. Очевидно, повышение артериального давления было первым симптомом феохромоцитомы. Можно представить, что у больного наряду с опухолью хромаффинной ткани было второе, самостоятельное заболевание - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Повышение артериального давления привело к разрыву сосудов в области дна язвы и кровотечению. Однако не менее логично и другое предположение - о симптоматической язве как проявлении желудочно-кишечного синдрома феохромоцитомы. Обращает внимание, что язва выявилась уже после развития гипертонии, т. е. на фоне клинически выраженной феохромоцитомы. Помимо язвы, в двенадцатиперстной кишке были обнаружены эрозии, а в желудке - множественные кровоизлияния. Не исключена возможность, что язва и повторные кровотечения генетически связаны с феохромоцитомой, вырабатывающей огромные количества катехоламинов.
Это наблюдение показывает, что желудочно-кишечный синдром может привести к фатальному исходу хромаффинной опухоли.
Гематологический синдром . Во время кризов можно отмечать лейкоцитоз с лим-фоцитозом и увеличение числа эритроцитов. Так, О. В. Николаев наблюдал больного, у которого во время кризов лейкоцитоз достигал 22 000. В ряде случаев бывает ускорение РОЭ, особенно при злокачественных опухолях.
Из 103 наблюдений в отечественной литературе в период криза в 31 обнаружен лейкоцитоз, в 25 - ускорение РОЭ. Лейкоцитоз при кризах встречался у большинства наблюдавшихся нами больных, у 5 была ускорена РОЭ.
Некоторые авторы находят, что лейкоцитоз во время приступа сопровождается эозинофилией, а через 5 часов после криза эозинофилия уменьшается в 2 раза. Эти изменения количества эозинофилов в крови во время, приступа и после него Мирский предлагал использовать в качестве диагностического теста при феохромоцитоме.
Увеличение числа эритроцитов во время криза связывают с сокращением селезенки под влиянием адреналина. В последнее время появились сообщения о феохромоцитомах, постоянно протекающих с полицитемией. Вальдманн и Бредли подробно изучили случай феохромоцитомы у 10-летнего мальчика со следующими показателями: гематокрит 65%, гемоглобина 21г%; эритроцитов 8 300 000; в костном мозгу отмечается эритроидная гиперплазия, селезенка нормальных размеров. При операции удалено 4 опухоли: 2 из области левого надпочечника, 1 из правого надпочечника, 1 из области бифуркации аорты. После удаления опухоли гемоглобина 13,8 г%; гематокрит 39%, эритроцитов 4 650 000. Сыворотка крови больного в солевых и липидных экстрактах из гомогенатов удаленных опухолей была исследована на наличие эритропоэтического фактора. Наибольшей активностью обладал неизменный и нерастворимый в жирах эритропоэтин.
При феохромоцитомных кризах отмечено повышение свертываемости крови и фибринолитической активности.
Синдром опухоли в области надпочечников . Этот синдром может проявляться в болях, локализующихся в поясничной области, нередко выраженных больше на стороне опухоли. Неврологическими признаками опухоли надпочечника могут служить отсутствие брюшных рефлексов и наличие зоны гиперальгезии в виде пояса в области иннервации D12-L2. В части случаев пальпируют какое-то образование в брюшной полости, которое может оказаться либо самой опухолью, что крайне редко, либо смещенной печенью (при опухоли правого надпочечника).
В 39 случаях из 103 опубликованных в отечественной литературе и в 9 из 27, наблюдавшихся нами, в области опухоли отмечались боли, возникавшие или усиливавшиеся при кризе. В 23 случаях, описанных отечественными авторами, опухоль удалось пальпировать.
Женский журнал www.
– опухоль с преимущественной локализацией в мозговом веществе надпочечников, состоящая из хромаффинных клеток и секретирующая большие количества катехоламинов. Феохромоцитома проявляется артериальной гипертензией и катехоламиновыми гипертоническими кризами. С целью диагностики феохромоцитомы проводят провокационные пробы, определение содержания катехоламинов и их метаболитов в крови и моче, УЗИ надпочечников, КТ и МРТ, сцинтиграфию, селективную артериографию. Лечение феохромоцитомы заключается в выполнении адреналэктомия после соответствующей медикаментозной подготовки.
Общие сведения
Феохромоцитома (хромаффинома) – доброкачественная или злокачественная гормонально-активная опухоль хромаффинных клеток симпатико-адреналовой системы, способная продуцировать пептиды и биогенные амины, включая норадреналин, адреналин, дофамин. В 90% наблюдений феохромоцитома развивается в мозговом слое надпочечников; у 8% пациентов локализуется в области аортального поясничного параганглия; в 2% случаев – в грудной или брюшной полости, в малом тазу; крайне редко (менее 0,1%) – в области головы и шеи. В эндокринологии описаны феохромоцитомы с интраперикардиальной и миокардиальной локализацией, с преимущественным расположением в левых отделах сердца. Обычно феохромоцитома выявляется у лиц обоего пола в возрасте 20-40 лет; у детей чаще встречается среди мальчиков (60% наблюдений).
Злокачественные феохромоцитомы составляют менее 10% случаев, они, как правило, имеют вненадпочечниковую локализацию и продуцируют дофамин. Метастазирование злокачественных феохромоцитом происходит в регионарные лимфоузлы, мышцы, кости, печень и легкие.
Причины и патогенез феохромоцитомы
Довольно часто феохромоцитома является компонентом синдрома множественных эндокринных неоплазий 2А и 2В типов, наряду с медуллярной карциномой щитовидной железы, гиперпаратиреозом и нейрофиброматозом . В 10% случаев наблюдается семейная форма заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования и высокой степенью вариабельности в фенотипе. В большинстве случаев этиология хромаффинных опухолей остается не известной.
Феохромоцитома является частой причиной артериальной гипертонии и выявляется примерно в 1% случаев у больных с устойчиво повышенным диастолическим артериальным давлением. Клиническая симптоматика феохромоцитомы связана с действием на организм избыточно продуцируемых опухолью катехоламинов. Кроме катехоламинов (норадреналина, адреналина, дофамина) феохромоцитома может секретировать АКТГ, кальцитонин, серотонин, соматостатин, вазоактивный интестинальный полипептид, сильнейший вазоконстриктор - нейропептид Y и другие активные вещества, вызывающие многообразные эффекты.
Феохромоцитома представляет инкапсулированную опухоль с хорошей васкуляризацией, размером около 5 см и средней массой до 70 г. Встречаются феохромоцитомы как больших, так и меньших размеров; при этом степень гормональной активности не зависит от величины опухоли.
Симптомы феохромоцитомы
Наиболее постоянным симптомом феохромоцитомы служит артериальная гипертензия , протекающая в кризовой (пароксизмальной) или стабильной форме. Во время катехоламинового гипертонического криза АД резко повышается, в межкризовый период держится в пределах нормы или остается стабильно повышенным. В некоторых случаях феохромоцитома протекает без кризов с постоянно высоким АД.
Гипертонический криз при феохромоцитоме сопровождается сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, нервно-психическими проявлениями, обменными нарушениями. Развитие криза характеризуется беспокойством, чувством страха, дрожью, ознобом, головной болью, бледностью кожных покровов, потливостью, судорогами. Отмечаются боли в сердце, тахикардия , нарушение ритма ; возникают сухость во рту , тошнота и рвота . Характерными изменениями со стороны крови при феохромоцитоме служат лейкоцитоз, лимфоцитоз, эозинофилия, гипергликемия.
Криз может продолжаться от нескольких минут до 1 и более часов; типично его внезапное окончание с резким снижением АД вплоть до гипотензии . Завершение пароксизма сопровождается профузным потоотделением, полиурией с выделением до 5 л светлой мочи, общей слабостью и разбитостью. Кризы могут провоцироваться эмоциональными расстройствами, физической нагрузкой, перегреванием или переохлаждением , проведением глубокой пальпации живота, резкими движениями тела, приемом лекарственных препаратов или алкоголя и другими факторами.
Частота возникновения приступов различна: от одного в течение нескольких месяцев до 10 – 15 в день. Исходом тяжелого криза при феохромоцитоме может явиться кровоизлияние в сетчатку глаза, инсульт , отек легких, инфаркт миокарда , почечная недостаточность , расслаивающая аневризма аорты и др. Наиболее тяжелым осложнением клинического течения феохромоцитомы служит катехоламиновый шок, проявляющийся неуправляемой гемодинамикой - беспорядочной сменой эпизодов гипер- и гипотензии, не поддающихся коррекции. У беременных феохромоцитома маскируется под токсикозы беременности , преэклампсию и эклампсию и часто приводит к неблагоприятному исходу родов.
Стабильная форма феохромоцитомы характеризуется стойко высоким АД с постепенным развитием изменений со стороны почек, миокарда и глазного дна, изменчивостью настроения, повышенной возбудимостью, утомляемостью, головными болями. Обменные нарушения (гипергликемия) у 10 % больных приводят к развитию сахарного диабета .
Заболеваниями, часто сопутствующими феохромоцитоме, являются ЖКБ , болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), синдром Иценко-Кушинга , синдром Рейно и др. Злокачественная феохромоцитома (феохромобластома) сопровождается болями в животе, значительным похуданием, метастазирование в отдаленные органы.
Диагностика феохромоцитомы
При оценке физикальных данных пациентов с феохромоцитомой обращает внимание повышение АД, ортостатическая гипотония, тахикардия, бледность кожи лица и груди. Попытка пальпации объемного образования в брюшной полости или в области шеи может спровоцировать катехоламиновый криз. У 40% пациентов с артериальной гипертензией обнаруживается гипертоническая ретинопатия различной степени, поэтому больные с феохромоцитомой должны быть проконсультированы офтальмологом . Изменения на ЭКГ неспецифичны, разнообразны и обычно носят временный характер, обнаруживаясь во время приступов.
Биохимическими критериями феохромоцитомы служат повышение содержания катехоламинов в моче, катехоламинов в крови, хромогранина А в сыворотке крови, глюкозы крови, в некоторых случаях - кортизола, кальцитонина, паратиреоидного гормона, АКТГ, кальция, фосфора и др.
Важное дифференциально-диагностическое значение имеют провокационные и супрессивные фармакологические пробы. Тесты направлены либо на стимуляцию секреции катехоламинов феохромоцитомой, либо на блокирование периферического вазопрессорного действия катехоламинов, однако при проведении проб можно получить как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
С целью топической диагностики феохромоцитомы выполняются УЗИ надпочечников и томография (КТ или МРТ) надпочечников, экскреторная урография, селективная артериография почечных и надпочечниковых артерий, сцинтиграфия надпочечников, рентгеноскопия или рентгенография органов грудной клетки (для исключения внутригрудного расположения опухоли).
Дифференциальную диагностику феохромоцитомы проводят с гипертонической болезнью , неврозами, психозами, пароксизмальной тахикардией, тиреотоксикозом, заболеваниями ЦНС (инсультом, преходящей ишемией головного мозга, энцефалитом , ЧМТ), отравлениями.
Лечение феохромоцитомы
Основной метод лечения феохромоцитомы – хирургический. Пред планированием операции проводится медикаментозное лечение, направленное на снятие симптомов криза, уменьшения тяжести проявлений заболевания. Для снятия пароксизмов, нормализации АД и купирования тахикардии назначают сочетание a-адреноблокаторов (феноксибензамин, тропафен, фентоламин) и b-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол). При развитии гипертонического криза показано введение фентоламина, нитропруссида натрия и др.
В ходе операции по поводу феохромоцитомы используется только лапаротомический доступ ввиду высокой вероятности множественных опухолей и вненадпочечниковой локализации. На протяжении всего вмешательства осуществляется контроль гемодинамики (ЦВД и АД). Обычно при феохромоцитоме выполняется тотальная адреналэктомия . Если феохромоцитома является частью множественной эндокринной неоплазии, прибегают к двусторонней адреналэктомии , что позволяет избежать рецидивов опухоли на противоположной стороне.
Обычно после удаления феохромоцитомы АД снижается; в случае отсутствия снижения артериального давления следует думать о наличии эктопированной опухолевой ткани. У беременных с феохромоцитомой после стабилизации АД выполняется прерывание беременности или кесарево сечение, а затем удаление опухоли. При злокачественной феохромоцитоме с распространенными метастазами назначается химиотерапия (циклофосфамид, винкристин, дакарбазин).
Прогноз при феохромоцитоме
Удаление доброкачественных феохромоцитом приводит к нормализации показателей АД, регрессу патологических проявлений. 5-летняя выживаемость после радикального лечения доброкачественных опухолей надпочечников составляет 95%; при феохромобластоме – 44%.
Частота рецидивов феохромоцитомы составляет около 12,5%. С целью раннего обнаружения рецидивов пациентам показано наблюдение эндокринолога с ежегодным проведением необходимого обследования.