Главная » Ушибы » Психотерапия. В помощь начинающим: виды психотерапии Психотерапия и ее виды для детей

Психотерапия. В помощь начинающим: виды психотерапии Психотерапия и ее виды для детей

стр.
1. Вступление

2
2. Индивидуальная психотерапия с детьми

2
3. Психотерапия семьи в целом

4
4. Бихевиоральная терапия

8
5. Десенсибилизация

9
6. Сенсибилизация

9
7. Структурирование терапевтического процесса и его завершение

10
8. Список литературы

Вступление

Многие психические расстройства детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят, но в отсутствие лечения могут длиться несколько лет, причиняя ребенку значительные страдания и вызывая отклонения в развитии. В таких случаях целью лечения обычно является создание условий для возможно более быстрого выздоровления, а в некоторых случаях - устранение расстройства, которое само по себе исчезнуть не может.

Существует ряд редких, но тяжелых психических расстройств, таких, как детский аутизм, в отношении которых было бы наивно предполагать возможность полного исцеления (за исключением единичных случаев) даже при применении наилучших из возможных способов лечения. В подобных случаях целью лечения становится усиление адаптивных возможностей ребенка и обеспечение более нормального течения процесса развития.

Четыре наиболее важных направления, лежащих в основе выбора тактики лечения заключаются в следующем: 1) поиск более быстрых методов лечения;
2) усиление внимания в отношении осознаваемых конфликтов и реально действующих стрессов; 3) смещение направления терапии с ребенка на всю семью в целом как на группу, члены которой взаимодействуют между собой и 4) уменьшение времени, посвящаемого интерпретации интрапсихических механизмов, и усиление роли отношения терапевт - ребенок самого по себе как наиболее важного средства терапии.

Индивидуальная психотерапия с детьми

Индивидуальная психотерапия чаще всего требуется в тех случаях, когда источником проблем ребенка являются определенные формы эмоциональных нарушений, связанные либо с мелкими конфликтами и стрессами, либо с переживаниями по поводу определенного неизменного стресса, пережитого в прошлом или переживаемого в настоящем.

С детьми младшего возраста психотерапевту часто приходится устанавливать общение с помощью игры. Поэтому психотерапевтический метод в таких случаях часто называют термином «игровая психотерапия». Однако игра сама по себе не составляет суть психотерапевтического процесса. Она скорее обеспечивает способ общения взрослого с ребенком. Это означает, что игрушки, используемые в процессе психотерапии, должны способствовать выражению ребенком своих переживаний или мыслей. Краски, пластилин, фигурки, изображающие членов семьи, игрушечные солдатики, ружья, животные - все это может помочь ребенку выразить свои мысли и переживания.

Различные психотерапевты используют довольно разные подходы, но основные:
1. Внимательная оценка природы психологических трудностей ребенка является важнейшим моментом предшествующим психотерапии. Психотерапевт должен выявить действительный психологический механизм, лежащий в основе детских проблем, а не пытаться строить некий гипотетический механизм на основе одних только теоретических размышлений.
2. Психотерапевт прислушивается к ребенку и предоставляет ему широкую возможность для выражения собственных чувств и убеждений. Это предполагает как то, что психотерапевт не навязывает ребенку собственной точки зрения, так и то, что психотерапевтическая ситуация структурируется с целью облегчения коммуникации.
3. Психотерапевт дает ребенку возможность понять, что он его понимает и хочет ему помочь.
4. Психотерапевт и ребенок должны определить цель и задачи своих встреч.
Нет необходимости в том, чтобы в качестве целей психотерапии выступили причины, послужившие поводом для обращения за помощью к врачу, однако важно, чтобы ребенок понял, что психотерапевтический процесс имеет свою особую направленность.
5. Психотерапевт должен ясно объяснить ребенку, что его поведение является малоэффективным или вообще неприемлемым.
6. В тех случаях, когда психотерапия направлена на изменение поведения, зависящее от социальных взаимодействии, психотерапевт может изменять психотерапевтический процесс, фокусируя его прямо на социальные взаимодействия. Это означает, что в тех случаях, когда проблема связана с внутрисемейным общением и взаимоотношениями, более полезной может оказаться терапия семьи в целом, а не индивидуальная терапия ребенка. Аналогичным образом, если главные трудности связаны с поведением ребенка в школе, может оказаться, что школа станет оптимальным местом для проведения лечения, которое в свою очередь может осуществляться через консультацию учителей. И наоборот, если трудности ребенка связаны с его взаимодействием с другими детьми, ему может быть назначена групповая психотерапия, в которой ребенок станет членом группы детей с похожими проблемами.
7. Психотерапевту следует предусмотреть завершение процесса лечения в тот момент, когда целесообразность его прекращения превышает целесообразность его продолжения. Это положение кажется очевидным само по себе, но его суть заключается в том, что может потребоваться прекращение лечения до того, как ребенок полностью поправится. Полное выздоровление может быть нереальным, и было бы непродуктивным продолжать лечение за теми пределами, когда оно еще имело какой-то эффект.

Фундаментальным положением для всей психотерапии в целом является четкое определение целей и задач лечения. Следует учесть, насколько психотерапия представляет собой наиболее подходящее средство достижения поставленных целей, а также, если таким средством является именно она, необходимо подобрать наиболее оптимальный метод психотерапии. Психотерапией нельзя пользоваться автоматически, «без разбора». В одних условиях она может быть наилучшим способом лечения, в других - быть абсолютно неадекватной. В процессе психотерапии необходимо накладывать четкие ограничения на поведение ребенка. За исключением очень редких случаев, разрешение детского агрессивного и деструктивного поведения не приводит ни к чему хорошему. Ребенок будет вести себя гораздо лучше, если будет четко знать, что ему разрешено, а что запрещено.

Для того чтобы облегчить общение и взаимопонимание в процессе психотерапии, целесообразно реагировать на конкретные условия или обстоятельства, на чувства ребенка или выражаемые им отношения, отражающиеся в его рассказах о ситуациях или событиях. Так, например, если ребенок говорит о том, что его дразнят другие дети, лучшим будет психотерапевтический процесс, построенный на понимании того факта, что эта ситуация расстраивает, обижает и злит ребенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб, который заключается в том, что у ребенка нет друзей. Ни в коем случае нельзя начинать психотерапевтическую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился или в какой классной комнате это произошло. Позже, помогая ребенку научиться находить выход из неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со стороны детей, знание подробных деталей может оказаться полезным, но их уточнение во время первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопереживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок.

Также необходимо, чтобы речь психотерапевта соответствовала уровню развития ребенка, то есть его словарному запасу и способности к абстрактному мышлению. В процессе лечения внимание психотерапевта необходимо сосредоточивать на положительных аспектах и: конструктивных решениях проблем, а не на недостатках и неудачах ребенка. Несмотря на необходимость осознания ребенком собственных трудностей и неудач, очень важно помогать ему находить конструктивное решение проблемных ситуаций.

Принимая во внимание тот факт, что суть психотерапии заключается в достижении понимания ребенком существующих проблем, было бы неразумным отрицать ту возможную пользу, которую приносит психотерапевт, предлагая пути решения проблем или разрабатывая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов. Это означает, что психотерапия может применяться в комплексе с педагогическими методами, с методами бихевиорального тренинга или методами воздействия на среду.

Психотерапия семьи в целом

Психотерапия семьи в целом начинает все шире использоваться в практике работы психотерапевтов, поскольку во многих случаях природа отклоняющегося поведения детей связана с семейной ситуацией. При такой психотерапии вся семья одновременно участвуем в работе и в центре внимания находится семейное взаимодействие, а не личная проблема ребенка. До сих пор имеется лишь несколько систематических и надежных оценок эффективности семейной психотерапии, поэтому пока еще невозможно сделать определенное заключение в отношении ее эффективности или ее достоинств в сравнении с другими методами психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения отмечаемый в этих исследованиях факт определенной целесообразности такого подхода.
Клинический опыт также дает основание считать, что в ряде случаев этот метод может стать наиболее результативной формой лечения. Хотя надо понимать, что психические расстройства в детском возрасте далеко не всегда происходят из-за внутрисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают в сложной семейной обстановке, семейная терапия может вовсе не быть наилучшим методом их решения. Поскольку психотерапия семьи в целом является относительно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до сих пор не установлены. Тем не менее основными представляются следующие положения:
1. Главные проблемы заключаются в коммуникации и взаимодействии внутри семьи: затруднение взаимопонимания между ее членами, трудности в принятии общего решения, невозможность заставить других прислушиваться к себе, отсутствие в семье человека, которому можно было бы довериться.
2. Эти проблемы должны быть главным фактором в картине нарушений, заставившим семью обратиться за помощью.
3. Необходимо, чтобы между членами семьи существовали глубокие эмоциональные связи.

В процессе семейной психотерапии можно работать с переживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды, однако обычно в тех случаях, когда в отношениях между членами семьи доминируют чувства враждебности и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота, семейная психотерапия будет неадекватной формой лечения.

Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое желание или потребность ее сохранения. Если родители находятся на грани развода или если ребенок собирается покинуть дом, психотерапия семьи в целом не является целесообразной.

При традиционном психоаналитическом подходе основное внимание обращается на бессознательные процессы, непосредственные эффекты прошлых событий, значение отношений различных членов семьи с терапевтом и внесение элемента осознания в поведение. Анализируется смысл того, что говорится каждым из членов группы (а не то, какое влияние оказывает сказанное на других членов семьи), при этом почти никогда не даются прямые рекомендации.
При системном анализе основной акцент делается на изучении взаимодействия между членами семьи, которое отражается в моделях доминирования, в типах передаваемых сообщений, в модели изоляции, в обратной связи, которую получают говорящие от остальных членов семьи, или в роли «вечно виноватого», которую выполняет кто-то из них.

Так, семья рассматривается как миниатюрная социальная система, в которой задачами терапевта являются понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использовании такого подхода психотерапевт может сам указать семье на изоляцию или использование в качестве «жертвы» определенных ее членов, а может попросить членов семьи обсудить между собой такие, например, вопросы: почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказать свою точку зрения или почему высказываются провоцирующие конфликты замечания и каковы последствия подобных высказываний?

Существует четыре главных отличия терапии семьи в целом от традиционной психоаналитической индивидуальной психотерапии.
1. Семейная психотерапия направлена в основном на те взаимодействия, которые происходят здесь и теперь, а не на прошлые события (хотя они также принимаются во внимание).
2. Основное внимание при анализе обращается на коммуникации, которые происходят между членами семьи, а не на внутренние психические конфликты у отдельных пациентов.
3. Существует определенное предположение, что семья в перерывах между сеансами психотерапии будет продолжать обсуждение проблем и развивать свое взаимодействие в течение психотерапевтического сеанса (для того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы происходят через двух- или трехнедельные интервалы).
4. Процесс лечения обычно является коротким и включает в себя около десяти- пятнадцати встреч.

Для того, чтобы иметь возможность лучше сосредоточиться на текущих семейных взаимодействиях и способах общения, некоторые психотерапевты намеренно не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также не проводят бесед или диагностики состояния ребенка. Конечно, есть определенное преимущество в том, что психотерапевт сразу же приступает к анализу семейного взаимодействия, однако, такой подход не всегда является желательным, и вот почему: в его основе лежит абсолютно не доказанное предположение о том, что проблема ребенка должна заключаться в семейном взаимодействии, а семейная психотерапия всегда является самым необходимым лечением.

Третий подход к терапии семьи в целом основан на бихевиоральных моделях, использующих принципы научения. Выделяют три основных принципа в работе психотерапевта. Во-первых, создание и сохранение положительного психотерапевтического контакта. Отношения между психотерапевтом и пациентом, основанные на теплоте, внимании и заботе, являются фундаментальными для всех форм лечения. Во-вторых, задачу психотерапии при данном подходе составляет бихевиоральный анализ проблемы. Это предполагает выяснение перемен, которые каждый из присутствующих на психотерапевтическом сеансе хотел бы видеть в других членах семьи, и тех изменений, которых он хотел бы добиться в себе. Это позволяет выделить специфические цели лечения и часто выявляет у членов семьи глубинную неудовлетворенность друг другом.
Анализ проблем требует также определения тех внешних или межличностных факторов, которые приводят к повторению поведения с низкой приспособительной функцией. В-третьих, использование принципа подкрепления
(например, поощрения, награды - как положительного подкрепления и неприятных последствий или уменьшения внимания - как отрицательного подкрепления) и принципа моделирования (например, с помощью примера поведения, которое требуется для оказания влияния на межличностное взаимодействие).

Изменения поведения достигаются благодаря точному направлению психотерапевтического процесса на конкретные цели и с помощью тактики достижения этих целей, состоящей из серии небольших тщательно продуманных шагов (контролирующихся адекватным использованием поощрения). Психотерапевт стремится к тому, чтобы обеспечить сдвиг внутри группы по направлению к более оптимистичным ожиданиям; к тому чтобы семья почувствовала значение изменений стереотипа внутрисемейного взаимодействия, ответственность за которые несут все члены семьи поочередно; к тому чтобы члены семьи научились понимать самих себя и свои отношения с другими; и, наконец, к тому, чтобы была обеспечена регистрация происходящих изменений что дает возможность каждому убедиться в правильном направлении движения психотерапевтического процесса.

Как и при других типах семейной психотерапии, здесь основной акцент делается на анализе взаимодействий, происходящих в данный момент. Ролевые игры или репетиция различных форм поведения могут использоваться с целью исправления привычных способов взаимодействия. Так же как и при других формах психотерапии, важным для решения семейных проблем при совместной работе считается отношение терапевт - семья. Основное отличие этого типа психотерапии от других состоит в: 1) четком определении целей психотерапевтического процесса; 2) функциональном анализе, направленном на определение внутрисемейных влияний, провоцирующих внутрисемейные конфликты;
3) открытом признании того факта, что существует необходимость давать задание всем; 4) том, что каждый член семьи должен вести себя по-другому в перерывах между сеансами психотерапии, и, наконец, 5) четком использовании небольших изменений, вызывающих перестройку внутрисемейного взаимодействия.

Например, в своей книге “Ваш беспокойный подросток” Байярды предлагают основные принципы взаимодействия родителей и детей, которые лежат в основе специальных занятий-тренингов с родителями:

“Разлад и кризис к отношениях между вами и вашим ребенком представляет собой благоприятную возможность для вашего изменения и развития.

Вы и ваш ребенок - равноправные люди обладающие равными человеческими правами.

Ваш ребенок - компетентный н достойный человек.

Вы также компетентны, и нет такой ситуации, в которой вы были бы беспомощны, всегда существует что, что вы можете сделать, чтобы помочь себе.

Ваша задача состоит в том, чтобы осуществить, выразить ваше внутреннее Я и заботиться о нем.

Вы несете ответственность за то, что вы делаете.

Воспринимайте вашего ребенка как компетентного достойного человека.

Верьте в то, что он или она обладает необходимыми способностями, заслуживает доверия и отвечает за свои действия.

Передавайте это убеждение ему или ей при помощи:

1. Прямых обращений: «Я доверяю тебе самому принимать верные решения».

2. Выслушивания с уважением, т. е. одновременно предполагая, что он или она может решить свои собственные проблемы.

3. Переживания радости и удовольствия от принятия решений ребенком.
Непосредственно ощущайте приемлемость и естественность отстаивания справедливого обращения с согласиться с этими принципами легко; научиться же жить в соответствии с ними во всех тех разнообразных ситуациях, которые преподносит вам жизнь, - трудно.”

Для этого типа психотерапии семьи в целом, как и для других типов подобной психотерапии, ощущается недостаток тщательных исследований, оценивающих эффективность метода или изучающих возможность его применения для решения различных проблем. Однако опыт клинического использования подхода позволяет думать, что в ряде случаев он является наиболее полезным.

Бихевиоральная терапия

Бихевиоральной терапией называют широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения бихевиоральной терапии являются теории обучения. В нее входит множество совершенно различных терапевтических методик, которые используют различные принципы обучения; однако важным элементом всех методов является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению. Хотя бихевиоральные методики применялись в течение многих лет, только в последние два десятилетия они получили широкое распространение.

Новые методы возникают постоянно, а оценка эффективности старых методов все еще не закончена. В результате до сих пор было бы преждевременно давать адекватную оценку ценности всех типов бихевиоральной терапии. Однако существующие исследования со всей убедительностью демонстрируют, что бихевиоральная терапия может вызывать довольно драматические изменения в поведении даже в тех случаях, когда не удавалось устранить существующую проблему с помощью других методов лечения.

Показано, что в поведении происходят изменения и что они происходят в строгой временной зависимости от момента применения данного типа лечения; можно продемонстрировать то, что эти изменения не просто связаны с данным лечением, но что они происходят именно благодаря ему. Ниже будут приведены примеры исследований подобного рода. Однако настоящая оценка эффективности терапии также требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее полного отказа от лечения, и выяснения того, как надолго сохраняются положительные результаты лечения.

Например, в нескольких исследованиях было показано, что эффективность бихевиорального тренинга значительно превосходит эффективность психотерапии при лечении специфических фобий взрослых. Поскольку результаты применения бихевиоральной терапии у детей являются почти такими же, достаточно, очевидно, что в подобных случаях ее следует выбирать для лечения в первую очередь, несмотря на то что в прошлом для этих целей традиционно использовалась психотерапия. Бихевиоральный метод лечения, например энуреза, называемый методом «звонка в постели», превосходит по своей эффективности другие методики, и поэтому ему следует отдавать предпочтение.
Таким образом, хотя бихевиоральная терапия до сих пор находится еще на начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные доказательства, показывающие как ее существенное значение, так и то, что хотя она и не является панацеей от всех болезней, тем не менее в некоторых случаях можно продемонстрировать превосходство в отношении других методов лечения.

Десенсибилизация

Десенсибилизация использовалась в качестве метода лечения фобий в течение многих лет и является одним из наиболее разработанных методов бихевиорального тренинга. В ее основе лежат два принципа: а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха; б) систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям.

Смысл лечения заключается в продвижении через серию небольших, тщательно градуированных шагов, допускающих появление у ребенка лишь легких состояний волнения. Каждый раз, когда мальчик продвигался на один шаг в лечении и оказывался в чуть более страшной для него ситуации, возникавшая тревога уменьшалась с помощью специальных психотерапевтических воздействий.
В этом случае тревожные состояния ребенка снимались в процессе взаимодействия с реальными жизненными ситуациями, однако возможно, чтобы подобное движение происходило в воображении. Методика десенсибилизации с большим успехом применялась при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия и страх еды. Проведенные на взрослых исследования показали, что подобный метод является гораздо более эффективным для лечения этих фобий, чем психотерапия. Единственное исследование, проведенное на детях, дало те же самые результаты.

Сенсибилизация

Совершенно иначе строится подход к лечению фобий, основанный на использовании методики сенсибилизации. Эта методика состоит из двух этапов.
На первом этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом и обсуждаются детали лечения, а на втором создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда пациента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни. В каком-то смысле это средство аналогично способу обучения ребенка плавать, который можно было бы назвать «бросание в воду в самом глубоком месте». При использовании этого метода благодаря прямому столкновению с пугающим объектом ребенок обнаруживает, что на самом деле этот объект не является таким уж страшным.

Исследования (правда, проведенные со взрослыми) показали, что метод сенсибилизации является эффективным способом лечения фобий и, более того, с его помощью достигаются такие же хорошие результаты, как и с помощью метода десенсибилизации. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожности в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу. Существуют исследования, в которых показано, что сенсибилизация является более эффективной, если она проводится в сочетании с применением транквилизаторов, которые поддерживают низкий уровень активности.

Вероятно, важным является то, что пациенты тем или иным способом приобретают навыки управления ситуацией. Это может достигаться постепенным привыканием к пугающему объекту (метод десенсибилизации); приобретением определенной уверенности при наблюдении за тем, как другие люди успешно справляются с опасностью (метод моделирования); прямым столкновением с наиболее стрессогенными ситуациями и обнаружением, что ничего страшного не происходит (метод сенсибилизации), или же с помощью приобретения специальных навыков, которые увеличивают способность ребенка справляться с неприятной ситуацией.

Структурирование терапевтического процесса и его завершение

Терапевт должен быть терпеливым. Если он ожидает от ребенка моментальных драматических изменений, он, возможно, будет разочарован, и, если он не отдает себе отчет в этих своих ожиданиях, в его подходе к ребенку может появиться непоследовательность: стремясь вызвать быстрые ощущения, изменения, он станет пробовать одну методику за другой. В тот момент, когда у терапевта возникает сильное стремление сменить метод, он должен стать особенно последовательным, терпеливым н понимающим. Если он поступит по-другому, это может привести к тому, что ребенок почувствует себя отвергнутым и ему захочется ублажать терапевта.

Невербальное поведение ребенка может дать ключ к пониманию его поведения в целом и полезную информацию для понимания терапевтического процесса в игровой терапии. Изменения происходят сотнями разнообразных способов, и терапевт просто должен быть внимательным ко всем незначительным симптомам, свидетельствующим о происходящих изменениях.

Прекращение - это термин звучит довольно резко и кажется настолько окончательным, что из него совсем явствует то, что я имею в виду, а именно: прерывание регулярных контактов с ребенком. Здесь можно было бы использовать слова «завершение» или «окончание», но опять-это звучит настолько бесповоротно, будто отношения совершенно обрублены и никоим образом не будут дальше существовать. Нет ничего более далекого от истины.
Ребенок и терапевт совместно - иногда охотно, иногда болезненно, иногда осторожно, а иногда неровно - развивали и строили систему отношений, исполненных смыслом. Случались и минуты нежности, и периоды сильного волнения, неудержимой радости, моменты гнева и фрустрации, о которой кричали миру, мгновения великих открытии, такие периоды совместного бытия, когда не нужны ни слова, ни звуки, и затем - время взаимного понимания и принятия. Такие отношения не могут прекратиться никогда, поскольку они продолжаются бесконечно как составная часть людей, взаимодействующих в этом процессе. Это важное переживание продолжает жить в людях, которые испытали его вместе, и не кончается просто потому, что кто-то решил прекратить регулярные встречи.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Раттер М “Помощь трудным детям”, М., “Прогресс”, 1987.
2. Лэндрет Г.Л. “Игровая терапия: искусство отношений”, М., Международная педагогическая академия, 1994.
3. Байярд Р.Т., Байярд Д. “Ваш беспокойный подросток”, М., “Семья и школа”,
1995.

Психотерапия

Что такое психотерапия? Это лечебная беседа, во время которой профессиональный врач-психотерапевт или психолог-психотерапевт помогает пациенту осознать и решить проблемы. Психотерапия — это единственный метод лечения душевных расстройств, который рассматривает человека как неделимое целое, изучает его сущность и использует только индивидуальный подход.

Чтобы выбрать хорошего психотерапевта, необходимо обратить внимание на несколько важных моментов:

профильное медицинское или психологическое образование
стаж работы от 3-5 лет
участие в образовательных мероприятиях и конференциях психотерапевтического сообщества

Также важно, чтобы специалист максимально развернуто отвечал на вопросы клиента, не имел плохой славы в интернете и соблюдал морально-этический кодекс.

Цель психотерапии — понять, вытащить на поверхность и победить то, что не дает человеку быть счастливым. Психотерапевт не принимает решений за человека и не навязывает ему свое мнение, а помогает осознать, что на самом деле хочет клиент и как этого можно достичь. Психотерапия предполагает работу над собой, но когда человек начинает избавляться от первой неуверенности, тревоги и страхов, ему сразу становиться легче двигаться к новой, полноценной жизни.

Существует большое количество методик, школ и направлений в психотерапии. Ниже мы расскажем о некоторых популярных методиках.

Методы психотерапии

Перед психотерапевтом во время сеанса стоит несколько важных задач:

помочь клиенту понять свои проблемы
создать эмоционально комфортную среду
использовать психотерапевтические методы, чтобы человек «отреагировал», «отпустил» свои чувства и эмоции
дать пациенту идеи, где искать ответы на вопросы
помочь человеку адаптироваться вне терапевтического кабинета и опробовать новые способы поведения и мышления

Выбор методики психотерапии опирается на индивидуальный подход и клиническую картину заболевания. Необходимо учитывать:

особенности личности и степень критики к своему состоянию
причины расстройства
возможности специалиста и кабинета или клиники, где проводится терапия

Все методы психотерапевтического воздействия помогают в четырех основных направлениях:

Разобраться в причинах — гипноз, психоанализ, гештальт-терапия, экзистенциальная терапия
Выработать полезные привычки и избавиться от вредных — когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), рациональная, реконструктивно-личностная психотерапия
Решить проблему нестандартно, без классической беседы — арт-терапия, телесно-ориентированная терапия, гипноз
Преодолеть проблемы при общении в коллективе или внутри семьи — групповая, семейная психотерапия, психодрама

Виды психотерапии и их описание

Распространенные виды психотерапии:

когнитивно-поведенческая
реконструктивно-личностная
психоанализ
телесно-ориентированная
рациональная
групповая
семейная
психодрама
гештальт-терапия
эриксоновский гипноз
экзистенциальная
песочная терапия

Когнитивно-поведенческая психотерапия. Метод, который требует полного включения и готовности к действию от врача и пациента. Психотерапевт помогает осознать неправильные установки и стереотипы в мышлении и поведении человека, которые мешают сделать правильный выбор и заставляют действовать по шаблону. Одно из главных преимуществ метода — его краткосрочность, для достижения эффекта бывает достаточно 10-15 сеансов. Показания к применению: депрессии, тревожные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, нарушения пищевого поведения, алкоголизм.

Реконструктивно-личностная психотерапия. Врач помогает клиенту осознать настоящие источники своих проблем и переключиться с внешних причин на внутренние, а также провести реконструкцию отношений внутри самой личности. В результате формируется адекватное самосознание и расширяется его сфера. Метод подойдет при лечении зависимостей, невротических расстройств, личностных расстройств, панических состояний и фобий.

Психоанализ. Выявление неотреагированных ранее ситуаций, попытка осознания вытесненных комплексов и получение доступа к бессознательному. Так как этот доступ затруднен, Фрейд выделил основные пути к его содержанию: свободные ассоциации, оговорки, описки, ошибочные действия и сновидения. Психоанализ подойдет людям склонным к саморефлексии, поиску смысла.

Телесно-ориентированная психотерапия. Методика, которая подойдет всем людям, так как в основе ее лежит обращение к природе человека, к его телу. Особенно полезна тем, кому сложно сформулировать проблему словами. Телесно-ориентированная психотерапия позволяет обойти привычные механизмы психологической защиты человека, выявить и проработать скрытые и замаскированные психологические проблемы.

Рациональная психотерапия. Метод базируется на разъяснении клиенту истинных причин и механизмов расстройства или устранении логических ошибок в суждениях. Специалист помогает выстроить правильные логические связи и сформировать грамотное понимание проблемы. Применяется при неврозах, психастении, алкоголизме, наркомании и при поведенческих проблемах у подростков.

Групповая психотерапия. Форма психотерапии, при которой специально созданная группа людей регулярно встречается для достижения определенного результата. В первую очередь, групповая психотерапия помогает социализации и решает проблемы общения. Метод широко применим при неврозах, депрессивных и тревожных состояниях, психосоматических расстройствах, а также при расстройствах сна и пищевого поведения.

Семейная психотерапия. Психологическая терапия семьи и каждого отдельного ее члена. Направлена на создание здоровых межличностных отношений и устранение эмоциональных проблем. Подойдет семьям, где есть проблемы с пониманием между супругами или при детско-родительских конфликтах, а также, если в семье есть психически нездоровый человек.

Психодрама. Термин, который скрывает за собой форму театра, спонтанность игры и глубину психоанализа. Метод помогает через игру, которая проходит при участии других членов группы, научить клиента решать личные проблемы. У участника есть возможность быть одновременно и актером, и драматургом ситуации, научиться отыгрывать фантазии, страхи и конфликты, чтобы справляться с ними в обычной жизни. Психодрама эффективна при работе с детьми и подростками.

Гештальт-терапия. Гештальт — это целостный образ ситуации из прошлого, он всегда имеет начало и конец. Завтрак, прогулка с собакой, ссора в метро, выбор подарка, влюбленность, разговор со случайным человеком — все это гештальты. Одной из главных причин формирования неврозов в этой концепции считается накопление незакрытых гештальтов. Соответственно терапия закрывает их и устраняет препятствия к формированию новых. В процессе гештальт-терапии пациент заново переживает прерванный гештальт и получает возможность его закрыть, тем самым избавиться от причин развития невроза.

Эриксоновский гипноз. Особый вид гипноза, без внушений и беспробудного сна. Это состояние транса, такое, в котором каждый человек бывает несколько раз в день (витать в облаках, ни о чем не думать). Психотерапевт различными методами добивается такого состояния и общается с пациентом, который сам в процессе беседы осознает проблемы и ищет пути их решения. Гипноз противопоказан пациентам в остром психотическом состоянии.

Экзистенциальная психотерапия. Вид психотерапии, который помогает человеку разобраться в глубинных вопросах и понять, как устроена его жизнь и какие факторы оказывают на нее влияние. В процессе работы рассматриваются вопросы жизни и смерти, смысла и бессмысленности существования, одиночества и любви. Метод помогает научиться максимально полно воспринимать свою жизнь и занимать в ней активное положение. Экзистенциальная психотерапия подходит всем, заинтересованным в данных вопросах и может сочетаться с другими видами психотерапии.

Песочная терапия. Современная психотерапия, один из видов арт-терапии. Позволяет заглянуть в себя, снять внутреннее напряжение, найти новые пути развития. С помощью небольшой песочницы и разнообразных объектов человек выстраивает определенную картину, а в процессе терапии имеет возможность менять и перестраивать ее. Метод подойдет детям и взрослым. Он универсальный, надежный и информативный.

Детская психотерапия - собирательное понятие, включающее различные психотерапевтические подходы и методы, применяемые для лечения детей и подростков с психическими, пограничными и психосоматическими заболеваниями, направленные и воздействующие на ребенка и его окружение.

Детская психотерапия обычно начинается с установления доверительных отношений между психотерапевтом и ребенком, а в случае необходимости - с устранения острой симптоматики. Затем психотерапевт осуществляет психотерапевтически-ориентированную диагностику расстройств, постановку терапевтических целей, достижение их и контроль за эффективностью (Schmidtchen St., 1978). Заключительным этапом детской психотерапии является закрепление полученного терапевтического эффекта и профилактика возможных рецидивов.

По мнению ряда авторов, детская психотерапия берет свое начало с 1909 г., когда Фрейд (Freud S.) опубликовал свою работу «Анализ фобии у пятилетнего мальчика». Это первая работа, в которой описанные психологические трудности ребенка и его заболевание объясняются эмоциональными причинами. Однако попытка непосредственного перенесения психоанализа взрослых в детской психотерапии была подвергнута критике, в частности в связи с тем, что ребенок, в отличие от взрослых, не может полноценно описывать словами свое состояние и не способен понять связь своего настоящего состояния с биографическим опытом. Методы и подходы детской психотерапии совершенствовались параллельно аналогичным разработкам для взрослых, однако практически с самого начала зарождения детской психотерапии имела свою специфику.

Уже с 1919 г. Кляйн (Klein M., 1955) стала использовать игровые приемы как средство анализа при работе с детьми. Она считала, что детская игра так же обусловлена скрытыми и бессознательными мотивациями, как и поведение взрослых.

В 1930-е гг. Леви (Levy D., 1938) были предложены методы, направленные на отреагирование, - структурированная игровая психотерапия для детей, переживающих какое-либо психотравмирующее событие. Он полагал, что в игровой ситуации возможно отреагирование агрессивных тенденций в поведении. Одновременно развивалось еще одно направление игровой детской психотерапии - терапия построения отношений (Taft D., 1933; Allen F., 1934). Философской и методологической основой этого направления стали работы Ранка (Rank О., 1936), который перенес акцент с исследования жизни ребенка и его бессознательного на развитие, поставив в центр внимания то, что происходит «здесь и теперь» в эмоциональных отношениях между ребенком и психотерапевтом. На принципах клиент-центрированной психотерапии была разработана недирективная игровая психотерапия (AxlineW., 1947). Цель этой психотерапии состоит в самопознании и развитии самоуправления ребенка. В общении с психотерапевтом ребенок получает возможность играть так, как ему хочется, или вообще ничего не делать. Психотерапевт при этом не управляет и не направляет ребенка, а лишь способствует более полному раскрытию его в различных проявлениях на момент встречи.

С середины 1950-х гг. начал функционировать Институт детского психоанализа А. Фрейд (Freud А.). Ее подход к психоанализу детей еще в большей мере, чем у Кляйн, и теоретически и методологически отличался от психоанализа взрослых, поскольку наряду с игровыми методами предполагалась и воспитательная работа - активное вмешательство психотерапевта во взаимоотношения ребенка с окружающей средой. Такое совмещение двух зачастую противоречивых ролей возможно лишь при высоком авторитете психоаналитика у ребенка.

Сказанным выше, конечно, не исчерпывается все многообразие психотерапевтических подходов в детской психотерапии, существующих в настоящее время. В частности, выделяются 2 принципиальные ориентации в детской психотерапии - работа непосредственно с ребенком и работа с его социальным окружением (в первую очередь с семьей и детским коллективом). Обе ориентации могут реализовываться на различных уровнях: мотивационно-эмоционально-аффективном, логико-познавательном, поведенческом, психофизиологическом. Предполагается, что разные психотерапевтические направления могут включать методы различной ориентации и уровня воздействия. Например, детский психоанализ при таком рассмотрении включает ориентацию и на ребенка (игровые методики и др.), и на среду (работа с родителями в виде различных форм семейной психотерапии).

Для построения психотерапевтически ориентированного диагноза предлагается учитывать 6 вариантов этиопатогенетических факторов: 1) ситуативные проблемы; 2) проблемы в семейной системе; 3) когнитивные и поведенческие проблемы; 4) эмоциональные нарушения; 5) нарушения развития и личностные расстройства; 6) биологические отклонения. Одного фактора недостаточно для полного понимания проблем ребенка, и лишь их сочетание в различных пропорциях ведет к построению удовлетворительной рабочей гипотезы.

В нашей стране проблемы детской психотерапии активно разрабатывались рядом авторов так называемой ленинградской школы, в первую очередь А. И. Захаровым, В. И. Гарбузовым, Э. Г. Эйдемиллером и М. И. Буяновым, А. С. Спиваковской, Ю. С. Шевченко и др. Методологической основой детской психотерапии является комплексное использование различных психотерапевтических подходов в рамках основных форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) с учетом специфики и этапов онтогенетического развития. Использование психотерапевтических методов и их сочетание в конкретных индивидуальных (семейных) психотерапевтических программах определяется этапом нервно-психического развития ребенка (выделяются 5 этапов: 1) период самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений - 2,5-4 года; 2) период застенчивости - 4-7 лет; 3) период адаптации в массовой школе - 7-8 лет; 4) период адаптации личности в коллективе - 9-11 лет; 5) подростковый период - 11-20 лет), а также возрастным уровнем преимущественного нервно-психического реагирования (выделяют 4 уровня: 1) соматовегетативный - 0-3 года; 2) психомоторный - 4-7 лет; 3) аффективный - 5-10 лет; 4) эмоционально-идеаторный - 11-17 лет). Практически всеми указанными выше авторами отмечается, что незрелость личности ребенка, своеобразие психогенных факторов, ведущих к невротическому реагированию, такие особенности детской психики, как раздражительность, впечатлительность, склонность к фантазированию, аффективность, внушаемость и др., делают невозможным механический перенос методов психотерапии взрослых в детской психотерапии. Ведущая тенденция в психотерапии детей - переход от симптомоцентрированных к личностноцентрированным методам по мере взросления пациентов. Чем младше ребенок, тем менее нозологически дифференцированы его нервно-психические расстройства и тем труднее их психотерапевтическая коррекция. Так, например, при синдроме невропатии (который является наименее специфичным) возможности психотерапии ограниченны и заключаются главным образом в психотерапевтической коррекции воспитательных подходов матери. Такая ориентация в психотерапии маленьких детей на работу с системой «мать и дитя» объясняется особой важностью и симбиотическим характером взаимоотношений ребенка с матерью в первые годы жизни (Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н., 1977).

В периоде самоутверждения, становления личности, ее самооценки и системы отношений выбор психотерапевтического метода обусловлен основными психологическими проблемами ребенка и включает в себя, помимо лечебно-педагогической коррекции неправильного стиля семейного воспитания (чаще в форме различных вариантов семейной психотерапии), методы детской игровой психотерапии, обеспечивающие оптимизацию взаимоотношений со сверстниками (Эйдемиллер Э. Г., 1988).

Психотерапия в периоде застенчивости также строится с учетом проблем ребенка; объем психотерапевтического воздействия расширяется и предполагает включение семейной и индивидуальной, ориентированной на разъяснение психотерапии. На этом этапе большое значение приобретает групповая психотерапия. Ее задача - эмоциональное отреагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их условного изображения и преодоления в игре (Захаров А. И., 1979).

Психотерапия в периоде адаптации в массовой школе в большей степени ориентирована на преодоление коммуникативных трудностей. Наряду с индивидуальной и семейной психотерапией активно используются поведенческие методы (контактная десенсибилизация, эмотивное воображение, парадоксальная интенция, тренинг самоутверждения). Групповая психотерапия сочетается с семейной.

В подростковом периоде акцент в психотерапии все больше смещается на методы личностно-ориентированной психотерапии - семейную и групповую в их интеракционной и структурной моделях. На этом этапе поведенческие, особенно гипносуггестивные, методы психотерапии становятся все менее значимыми (Гончарская Т. В., 1979).

Таким образом, современная детская психотерапия строится на применении различных взаимодополняющих психотерапевтических методов с учетом этапов нервно-психического развития ребенка.

Медицинская психология в основном занимается диагностикой психологических нарушений, однако, важно не только заметить психологические проблемы пациента, но и помочь ему справиться с ними. Это можно сделать и с помощью психотерапевтических приемов, и путем назначения психотропных средств. Любой врач должен не только владеть этими двумя методами, но и желать их использовать.

Иногда, к сожалению, замечая психологические трудности у своих пациентов, врач замечает, что и сам он не раз оказывался в сходных ситуациях и ему удавалось без посторонней помощи преодолеть все проблемы. Эта мысль успокаивает врача и позволяет ему бездействовать.

Действительно, некоторые пациенты отличаются высокой устойчивостью к стрессу и преодолевают его без какой-либо специальной психологической коррекции, но это не может служить оправданием пассивности и черствости врача в случае, когда больной нуждается в его поддержке и сочувствии.

Одной из наиболее значимых проблем клинической психологии является оказание психологической помощи. Она необходима здоровым людям (клиенты) с разнообразными житейскими проблемами, находящихся в кризисных ситуациях, а также больным (пациенты) с различными соматическими и психическими заболеваниями, имеющим психологические проблемы, невротические и психосоматические расстройства, а также характерологические и личностные отклонения.

Традиционно выделяют три вида психологической помощи:

Психологическое консультирование,

Психокоррекция,

Психотерапия.

Они представляют собой воздействие на различные стороны личности и имеют различные цели и способы, могут применяться раздельно и в сочетании.

Основной целью психологического консультирования является информирование клиента (пациента) о его индивидуальных особенностях с целью формирования личностной позиции, мировоззрения и взгляда на жизнь. Консультирование помогает человеку действовать по своему усмотрению, обучаться новому поведению, способствует развитию личности.

При психологическом консультировании проводится анализ психического состояния клиента (или пациента) с использованием различных методов психологической диагностики (тесты, эксперименты). Ему предоставляются интерпретации их результатов, что способствует разрешению стоящих перед человеком психологических проблем, формированию новых подходов к решению этих проблем, а также расширению его общей психологической культуры и личностному росту.

Задачей психологической коррекции является исправление (корректировка) тех личностных особенностей, которые не являются оптимальными для клиента (пациента), выработка и овладение навыками адекватной для индивида и эффективной психической деятельности, способствующей личностному росту и адаптации человека в обществе.

Психологическая коррекция базируется на консультировании и предполагает целенаправленное психологическое воздействие на клиента (или пациента), формирование адекватного психического состояния, душевного комфорта, гармонизацию его отношений с социальным окружением.

Психотерапия основной задачей ставит купирование психопатологической симптоматики, посредством чего предполагается достижение внутренней и внешней гармонизации личности. Психотерапия – это система методов целенаправленного психологического воздействия на пациента (посредством слова, эмоциональных отношений, совместной деятельности) с целью улучшения состояния его здоровья и повышения устойчивости к стрессу.

Психотерапия в узком понимании термина подразумевает купирование болезненных клинических проявлений у пациента, находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни.

В широком понимании термина «психотерапия» имеются в виду все виды направленного психологического воздействия на индивида (консультирование, коррекцию и терапию).

Считается, что психотерапия относится к сфере деятельности врача-психиатра, так как психотерапевт должен учитывать целую гамму особенностей – от индивидуально-психологических особенностей пациента до его соматического статуса, учитывать обязательные показания и противопоказания для психотерапии. Противопоказаний для консультирования практически не имеется, а психокоррекция занимает промежуточное положение между консультированием и психотерапией (сам термин психологическая коррекция возник в 70-х годах XX века, когда психологи стали активно работать в области групповой психотерапии. Поскольку психотерапия является лечебной практикой, то распространение термина психокоррекция было направлено на преодоление этой ситуации: врач занимается психотерапией, а клинический психолог – психологической коррекцией).

Основные психотерапевтические приемы

Можно говорить о том, что психотерапия существует столько, сколько существует человеческая цивилизация. Прообразом современных психотерапевтов были шаманы. Особенно бурно психотерапия развивалась в конце XIX – начале XX века. Было предложено огромное количество новых методов психотерапии и вряд ли найдется специалист, который был бы знаком со всеми этими методами. В большинстве цивилизованных стран психотерапию рассматривают как одно из наиболее сложных направлений медицины и психологии.

Центральной фигурой в психотерапии является пациент, с его индивидуальными особенностями, неудовлетворенными потребностями, его уникальной жизненной ситуацией и специфическим окружением (семья, друзья, коллеги). Врач никогда не должен забывать о том, что он должен помогать пациенту двигаться в том направлении, которое человек избрал по своей воле. Нельзя относиться к больному как к слепому, беспомощному котенку, которого надо научить жизни. Нельзя игнорировать интересы личности пациента, относиться к ним высокомерно…

Неправильно рассматривать психотерапию только как процесс воздействия врача на больного. «Перевоспитать» взрослую личность практически невозможно и попытки вмешательства во внутренний мир пациента часто воспринимаются пациентом как агрессия (психотерапевтическая интервенция) и вызывают сопротивление с его стороны.

Правильнее считать психотерапию процессом взаимодействия врача и больного. В этом смысле психотерапевту необходимо обладать такими качествами, как умение находить общий язык с окружающими, способность к эмоциональному сопереживанию, богатый внутренний мир, собственный жизненный опыт.

В литературе приведено огромное количество методов психотерапии.

Общепринятой классификации методов психотерапии нет. С практической точки зрения важно выделить некоторые основные признаки, отличающие один вид психотерапии от другого. Как и в медицине в целом обычно принято подразделять методы лечения на симптоматические и патогенетические .

Симптоматические методы психотерапии ориентированы на устранение или ослабление отдельных симптомов болезни, управление физиологическими функциями организма, на оптимизацию поведения больного. К этим методам можно отнести рациональную психотерапию, суггестивные методы (в бодрствующем состоянии или в состоянии гипноза), методы поведенческой терапии (наводнение, имплозии, аверсии, систематической десенсибилизации), методы релаксации (нервно-мышечная релаксация по Джейкобсену, аутотренинг), методы биологической обратной связи и множество других частных методик (арт-терапия, психогимнастика, и т.д.). Патогенетическая психотерапия предполагает ликвидацию причин и механизмов развития болезни. Она считается более эффективной по сравнению с симптоматической, особенно в отдаленных результатах. Однако существуют большие расхождения в представлениях психологов о целях и способах лечения, связанные с различиями теоретических взглядов на нормальное устройство личности и патогенез заболеваний.

Методы психотерапии можно также разделить на экспрессивные (to express – выражать, высказывать) и суппортивные (to support – поддерживать, сохранять). Эти понятия тесно связаны с концепцией защитных механизмов. Экспрессивные методы позволяют выявить и обнажить подсознательные механизмы, лежащие в основе болезни пациента, мешающие ему избавиться от внутреннего конфликта. Экспрессивные методы нужны, чтобы призвать пациента к активным действиям (согласиться на операцию, расторгнуть обременительный брак, поменять работу на более соответствующую его характеру). Не следует забывать, что вскрытие, ломка защитных механизмов весьма болезненна, и следует проявлять осторожность и взвесить реальные возможности человека перенести этот дополнительный стресс. Суппортивные методы, напротив, укрепляют в человеке сложившиеся системы защиты, поддерживают в нем существующий самообман ради сохранения спокойствия и чувства безопасности. Недостатком таких методов считают то, что они мешают пациенту разглядеть реальность, удерживают его от активных действий. Однако в том случае, если сам врач не видит реального выхода из ситуации (неизлечимые заболевания, неоперабельные опухоли, травмы, несовместимые с жизнью), единственное, что он может сделать, это позаботиться о сохранении спокойствия пациента и его близких.

Сходный смысл имеет и разделение методов психотерапии на активизирующие и релаксационные . Активизирующие (энергизирующие) методы направлены на повышение стремления к действию, борьбе, самореализации (так, в период реабилитации после травмы, инфаркта или инсульта часто приходится настаивать на более активном включении пациента в деятельность, тренировку нарушенных двигательных и умственных навыков). Успокаивающие (релаксационные) методы направлены на снятие внутреннего напряжения, тревоги. Они особенно полезны в остром периоде переживания стресса. Их используют для лечения болезней, связанных с внутренним напряжением (гипертоническая болезнь, язвенная болезнь, бессонница).

Кроме того, различают директивные и недирективные методики. Директивные методы заключаются в том, что врач активно навязывает предлагаемый им способ выхода из ситуации, не позволяет больному высказать свое мнение, действует с высоты своего авторитета. В большинстве случаев излишняя директивность рассматривается как недостаток психотерапии, поскольку она снимает с больного ответственность за выздоровление, подчиняет его воле врача, может игнорировать его истинные потребности. Однако в экстремальных ситуациях, когда поведение больного дезорганизовано чрезмерной тревогой (экстренная госпитализация, подготовка к операции, ситуация, угрожающая жизни), директивный подход бывает полезным. В процессе выздоровления и реабилитации все более важными становятся недирективные методы, которые основаны на расспросе больного, изучении его мнения, самостоятельном поиске и сравнении нескольких способов выхода из ситуации. Такие методы развивают в пациенте независимость, уверенность, что он сам способен помочь себе в случае необходимости.

Психотерапия может проводиться индивидуально или в группе . Групповые методики полезны для комплексного воздействия на личность пациента, вскрытия таких ее черт, которые мешают адаптации в обществе и служат источником психосоматических нарушений. В группе наиболее ярко обнаруживаются незрелость, эгоцентризм, боязнь принимать ответственность на себя. Индивидуальная терапия позволяет обсудить с пациентом весьма интимные проблемы , уделить большее внимание отдельным симптомам. Она также хороша для замкнутых пациентов, не склонных к общению.

Кроме явного, прямых методов психотерапевтического воздействия, существуют и косвенные методы, которые оказывают влияние на состояние здоровья через обстановку медицинского учреждения, атмосферу в палате, отношения в медицинском коллективе, форму введения лекарств, дополнительные лечебные методики (физиотерапия, массаж, лечебная физкультура).

Вне зависимости от конкретного метода психотерапии, имеются общие феномены, которые являются непременными элементами психотерапии.

Установление контакта можно считать важнейшим условием успешности психотерапевтической работы. Если врач не смог установить доверительных, откровенных отношений с пациентом, то все дальнейшие усилия, скорее всего, будут бесплодны. Трудно переоценить значение первой встречи врача и пациента в формировании взаимопонимания и доверия. Занятость врача часто мешает ему подробно поговорить с больным в день его поступления в клинику. Даже если это не удалось сделать сразу, по крайней мере на следующий день необходимо уделить пациенту максимум внимания. Во время первого разговора необходимо дать больному высказаться самостоятельно, не набрасываться на него с вопросами. Не следует рассчитывать, что доверие сложится мгновенно, но искреннее стремление выслушать собеседника постепенно приводит к желаемому эффекту.

Излишняя близость врача и пациента тоже может повредить лечению (конфликт труднее разрешить, если вы находитесь внутри него). Поэтому врач должен выдерживать определенную дистанцию к проблемам пациента. Принять все проблемы больного на себя, значит занять позицию заботливой матери, то есть снять с больного всю ответственность за его выздоровление. В психотерапии, напротив, иногда стараются подчеркнуть взаимные обязательства сторон в виде устного или письменного контракта, где оговариваются длительность лечения, обязанности и права больного и пациента, цели проводимого лечения, признаки достигнутого эффекта.

Зигмунд Фрейд был первым, кто обратил внимание на явления переноса и контрпереноса в психиатрии. Перенос (трансфер) – невольное направление на врача подавляемых чувств, которые пациент испытывал к значимым для него лицам (родителям, другим членам семьи). Это выражается в неожиданном раздражении, негодовании или, напротив, в знаках детской привязанности, покорности, влюбленности во врача. Выражение таких чувств позволяет пациенту «отреагировать», то есть избавиться от мучающих его комплексов. Важно не принимать их за истинное отношение к врачу, проявлять терпеливость, сочувствие, понимание, а также призывать пациента к их разумному анализу. Контрперенос (контртрансфер) – сходное, но противоположно направленное явление, когда врач испытывает к пациенту иррациональные чувства, происходящие из его личного (часто детского) опыта. Примерами таких чувств могут быть возмущение, брезгливость, жалость, восхищение, влюбленность. Контрперенос подтверждает то, что врач тоже человек и ничто человеческое ему не чуждо. Однако как профессионал психотерапевт должен активно преодолевать в себе незрелые комплексы и стремиться к разумному отношению к больному (для этого Фрейд требовал, чтобы все психоаналитики сами прошли психоаналитическую терапию).

Поскольку психотерапия призвана изменить человека, усилия врача сталкиваются с сопротивлением , то есть неосознаваемым стремлением человека сохранить все так, как было прежде. Сопротивление заметно по тому, как пациент все активнее использует психологические защиты, уходит от глубокого анализа проблемы. Иногда пациент активно избегает встреч с врачом, прячется от него, пропускает назначенные визиты, оберегая себя от обсуждения болезненных тем. Само обсуждение факта сопротивления может оказаться полезным для выздоровления.

Сопротивление определяет то, что движение к выздоровлению в процессе психотерапии никогда не бывает плавным и последовательным. Напротив, характерны резкие скачки, когда мысль, к которой врач направлял больного, является к нему в виде инсайта (insight – понимание, проницательность) – внезапного озарения или прозрения, интуитивного понимания.

В психологии существует множество теорий личности, которые по-разному трактуют и объясняют природу поведения человека. Каждой из этих теорий соответствуют и определенные терапевтические методы. В литературе описано множество психотерапевтических методов: психоанализ, поведенческая (бихевиоральная) терапия, гештальт-терапия, психодрама, гипноз, нейролингвистическое программирование, арт-терапия, трансактный анализ, позитивная терапия и др. За рубежом наибольшее признание и развитие получили три психотерапевтических направления: психоаналитическое , гуманистическое и поведенческое , к которым можно добавить гештальт-терапию и когнитивную терапию, основанные на соответствующей психологической теории.

Направления психологии

В настоящее время можно выделить 5 основных подходов (моделей, парадигм) к изучению психики человека:

Бихевиоризм;

Гештальт-психология;

Психоанализ;

Гуманистическая психология;

Когнитивная психология.

Бихевиоризм

Основоположник – американский психолог Джон Уотсон (J.B.Watson, 1878-1958). Предложенная им схема S – R означает, что каждой ситуации (или стимулу S) соответствует определенное поведение (или реакция R). Он считал, что с помощью этой схемы можно объяснить любую деятельность человека, а понятия, связанные с сознанием, следует исключить из научной психологии.

Довольно скоро стала ясна ограниченность этой схемы для объяснения поведения. Как правило S и R находятся в таких сложных взаимоотношениях , что непосредственную связь между ними установить не удается. В 1948 году Толмен ввел промежуточную переменную I (психические процессы данного индивида, зависящие от его наследственности, прошлого опыта и природы стимула) и преобразовал схему в S – I – R.

Приверженцы бихевиоризма полагают, что поведение в основном является условно-рефлекторным и складывается в результате научения, то есть закрепления определенных реакций на определенные раздражители. В результате поощряемые поступки совершаются все чаще, а наказуемые – реже. Бихевиоризм является психологической основой поведенческой психотерапии. Цель поведенческой терапии – устранение патологического симптома путем замены неадаптивных способов поведения на адаптивные в процессе научения.

Гештальт-психология

Слово «гештальт» не имеет точного эквивалента ни в русском, ни в английском языке. Очень приблизительно его смысл в зависимости от контекста может передаваться словами «образ», «форма», «структура», «организованное целое», поэтому в психологических текстах слово «гештальт», как правило, не переводится.

Основное положение гештальт-психологии – явление как целое не есть просто сумма его частей. Отдельно взятая часть никакого представления о целом не дает. Человеческое поведение, разбитое на отдельные компоненты, теряет смысл. Последователи гештальт-психологии стараются убедить бихевиористов, что структурная организация поведения в целом играет более важную роль, чем отдельные поступки.

Одно из центральных понятий гештальт-психологии – отношения между фигурой и фоном. Эти и другие понятия гештальт-психологии нашли свое отражение в гештальт-терапии, созданной психологом Фрицем Перлсом (F.S.Perls).

В понимании Перлса, фигура выступает в качестве доминирующей потребности. В качестве фигуры (гештальта) могут быть желание, мысль, чувство, которые преобладают в данный момент. Как только потребность удовлетворяется, гештальт завершается, теряет свою значимость, отодвигается на задний план – фон, уступая место новому гештальту.

Иногда потребность удовлетворить нельзя. В таком случае гештальт остается незавершенным, а потому не может быть отреагирован и не может уступить место другому. В последующем это становится причиной многих проблем. Например, если человек сразу же не выразит свой гнев или агрессию, то в последующем эти чувства не исчезнут, а будут проявляться в других формах.

Цель гештальт-терапии – помочь пациенту осознать свою потребность, сделать ее более четкой (сформировать гештальт) и в конечном счете удовлетворить ее (завершить гештальт). Быть самим собой, реализовывать свои, а не навязанные извне потребности, жить «здесь и теперь» – это путь здоровой личности.

Психоанализ

Ни одно из направлений психологии не приобрело столь громкой известности, как психоанализ. Основоположник – австрийский психиатр Зигмунд Фрейд (S.Freud).

В психической жизни Фрейд выделял 3 уровня: сознание, предсознание и бессознательное. Бессознательное и предсознание отделены от сознательного «цензурой», которая вытесняет в область бессознательного неприемлемые для личности мысли, чувства, понятия, а также оказывает сопротивление бессознательному, стремящемуся проявиться в сознании.

К бессознательному относятся многие инстинкты, вообще недоступные сознанию, а также вытесненные «цензурой». Это мысли и чувства не утеряны, а просто не допускаются к вспоминанию и потому проявляются в сознании не прямо, а окольными путями – в обмолвках, описках, ошибках памяти, сновидениях.

Предсознание – часть бессознательного, которая может стать сознанием.

Фрейд считал, что только 1/7 часть психической жизни осознается, а остальные 6/7 проявляются в навязчивостях, смутных тревогах, страхах, снах и т.д.

Хотя детский психотерапевт работает с ребенком, клиентом все же считается родитель. Это принципиальное отличие от работы с взрослым. Взрослый приходит сам и сам несет ответственность. Ребенка же, как правило, приводит родитель, на нем и лежит ответственность. Даже юридически детская психотерапия возможна только с согласия родителя или опекуна.

К тому же, ребенок не живет самостоятельно, отдельно. Все, что с ним происходит, происходит в каком-то семейном контексте. Потому детская психотерапия не может быть по-настоящему успешной без сотрудничества с родителями, которые должны понимать, что происходит с их ребенком. А для терапевта разговор с родителем позволяет понять меняется ли что-то за пределами терапевтической сессии. Периодически нужно «сверять карты».

При этом есть задача сохранения конфиденциальности. Я не рассказываю какие-то конкретные вещи родителям, я беседую с ними о смысле того, что происходит. Часто я даже не рассказываю о тех играх, в которые мы играем.

Пока родители, так или иначе, справляются сами, психотерапевт им не нужен. Приходят тогда, когда чувствуют растерянность, бессилие. Бывают плохие родители, асоциальные семьи. Но эти люди добровольно к детскому психотерапевту не приходят. А те, что приходят – это люди, которые заинтересованы в своем ребенке, даже если они сильно злятся на него. Эта злость не от холодного расчета, а от бессилия и от боли.

Обращаются по поводу страхов, тревожности у ребенка. Это, действительно, сфера психотерапевта, он может помочь. Хотя иногда требуется совместная работа с неврологом, но грамотный психотерапевт это увидит и направит на параллельное обследование к врачу.

Поведенческие проблемы тоже полезно решать с помощью психотерапии. Агрессивное поведение, трудности в общении у ребенка. С этим можно и нужно работать.

Обращаются и с проблемами в учебе. Но психотерапевт не будет заниматься интеллектуальной сферой, смотреть память или внимание ребенка, для этого есть другие специалисты. Психотерапевт скорее будет искать, что ребенку мешает учиться хорошо, о чем говорят его проблемы в школе.

Еще приходят, когда ребенок никак не заговорит, хотя логопед и невролог не видят никаких препятствий. Часто за этим стоят причины психологические. Например, когда ребенку не с кем говорить в семье или незачем.

Психотерапевт может заниматься и психосоматическими проблемами. Например, врачи говорят, что около половины случаев энуреза не имеют под собой физиологических причин, и надо разбираться с психологическими. Это может быть гастрит, астма, еще какие-то заболевания. Если обследования ничего не показывают на уровне тела, полезно поискать причины на уровне психики.

Психотерапевтическая помощь может быть полезна ребенку, попавшему в сложную жизненную ситуацию (развод родителей, потеря близких, тяжелой болезни или физической травмы самого ребенка или кого-то из близких).

За каждым запросом стоит индивидуальная ситуация. Поэтому эти первоначальные запросы довольно быстро отходят на второй план. Мы имеем дело каждый раз с абсолютно уникальным случаем, с которым и надо разбираться. Психотерапевт, по сути, всегда делает одно и то же. Он сопровождает человека в его переживаниях, работает с эмоциональной сферой. А внешне эти эмоциональные проблемы могут выглядеть как поведенческие, как интеллектуальные, как сложности в общении и так далее. Специалист может помочь адаптироваться к каким-то особенностям ребенка, если их нельзя изменить – какая-то болезнь или, например, заикание. Он научит ребенка жить с этим, не замыкаться на своей особенности.

Я не воспитываю ребенка, не меняю его, а поддерживаю, ищу вместе с ним способы, как он смог бы стать более живым и более успешно общаться с окружающими. Я работаю в недирективном ключе, предпочитаю следовать за тем, что делает ребенок и поддерживать в нем сильные части – выражение чувств, осмысление.

Психотерапевты обычно не уделяют много внимания какой-либо формальной диагностике, как, например, это делают нейропсихологии или логопеды. Вся диагностика происходит в режиме беседы, наблюдения. Просто есть какие-то точки, на которые психотерапевт обращает внимание на первых встречах. В целом, схема работы может быть очень разной, это зависит и от личности психотерапевта, и от его профессиональных предпочтений. Первая встреча проводится совместно с ребенком и родителем. Или может быть только с родителем. Я всегда спрашиваю родителя, хочет ли он встретиться со мной отдельно прежде, чем привести ко мне ребенка, есть ли у него что-то, о чем он хочет поговорить со мной один на один. Я расспрашиваю на первой встрече все очень подробно о жизни ребенка – как он родился, каким по счету был ребенком в семье, что происходило и происходит в семье, об отношениях между родителями и так далее.

Обычно приходит мама. Но последнее время чаще стали приходить оба родителя, что гораздо лучше, это ведь всегда два разных взгляда. К тому же, сразу на этой встрече можно решить, нужна ли какая-то помощь им (речь идет о семейной терапии), или сложности, которые заставили их ко мне обратиться, связаны именно с ребенком.

Дальше идет первая встреча с ребенком, где работа ведется уже с ним. Но она тоже чаще всего проводится в присутствии родителя (если ребенок младше 5 лет, то родитель и на последующих встречах всегда присутствует). Ребенка я обязательно спрашиваю, как он сам видит ситуацию, которую описывает родитель. На этих первых встречах мы заключаем своеобразный контракт. Договариваемся о том, с чем будем работать дальше, к чему стараться прийти.

На встрече я могу предлагать что-то ребенку – какое-то упражнение или игру. Но если он откажется, я не буду настаивать, а попробую решить эту задачу как-то иначе. Детский психотерапевт больше всего, конечно, играет с ребенком – в игрушки, в ролевые, подвижные игры. Ну и разговаривает, конечно, беседует, особенно с ребенком постарше. Иногда мы также рисуем.

Очень хороший вопрос, почему родитель всего этого сам делать не может – играть, рисовать, разговаривать. В принципе, может, но здесь есть, как минимум, один важный момент. В рамках психотерапевтической встречи очень важно ребенку дать максимальную свободу. У родителя такой возможности, на самом деле, обычно нет, а отделить то время, когда все можно и когда многого нельзя – очень сложно. Это основная проблема. А объяснить сами методы родителям можно, и даже какие-то элементы со встречи они берут в свою жизнь. Например, как играть, чтобы игра была психотерапевтичной для ребенка. Этому можно обучить родителей.

Еще важно то, что выделен этот час. Он выделен именно на такую работу, в этот час основная ответственность – на психотерапевте, и сам родитель тоже может быть более свободным. В повседневной жизни такая возможность у родителя редко есть, у него всегда стоят еще какие-то задачи. На нашей встрече если ребенок, например, скандалит, у меня есть много времени и возможностей с этим разбираться, а мама, даже если знает, что делала бы в этом месте психотерапевт, часто не имеет такой возможности – у нее может быть другой ребенок, она может опаздывать на автобус и так далее…

Надо сказать, что психотерапевтическая работа чаще всего длительная, в отличие от консультирования, это как минимум 10 встреч. Периодичность вполне оптимальная раз в неделю. Консультант отличается от психотерапевта тем, что у него немного другая цель и позиция. Консультирование – это такой процесс, когда консультант и клиент рассматривают проблему, обдумывают пути решения. Консультант расскажет о каких-то психологических механизмах, как они срабатывают в вашей конкретной ситуации, на это часто хватает и одной встречи. Психотерапия – это скорее процесс сопровождения ребенка в его переживаниях, методы и позиция специалиста тоже, соответственно, отличаются.

Лучшим методом поиска психотерапевта у нас по-прежнему остается сарафанное радио. Может быть это нормально. Но я вполне могу рекомендовать комплексный подход, который есть, например, в психолого-медико-социальных центрах. Ведь не всегда можно сразу понять, какой специалист нужен ребенку, а там, на первичном приеме, ребенка обычно смотрят сразу несколько специалистов, и каждый обозначает, есть ли какие-то проблемы по его части.

Психолог – это более общая специальность по сравнению с психотерапевтом. Чтобы заниматься психотерапией, нужно и базовое психологическое, и дополнительное психотерапевтическое образование, причем именно по детской психотерапии.

Нужно иметь в виду, что это может быть очень хороший специалист, но вам конкретно не подойдет. Не получится как с врачом – человек мне неприятен, но покажу ему свою руку. Душа так просто не покажется. Поэтому важно ориентироваться на себя, на интуицию.

Напечатать