Главная » Вывихи » Прямая кишка, ее части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии. Группировка рака прямой кишки по стадиям

Прямая кишка, ее части, топография, строение стенок, кровоснабжение, венозный отток, регионарные лимфатические узлы, иннервация, аномалии. Группировка рака прямой кишки по стадиям

Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.

Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.

Лимфоотток от прямой кишки

Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны – промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.

Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.

Функции прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки – скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом – сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.

Одна из функций прямой кишки – всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.

Геморрой

Термин «геморрой» введен в медицину Гиппократом: haiμa (греч.)-кровь, rheo (греч.)-теку, истекаю. Таким образом, дословный перевод слова геморрой haiμarheoides, - это истечение крови, кровотечение. Основной признак заболевания – ректальные кровотечения. Древнерусское, теперь уже вышедшее из употребления название этой болезни – почечуй, произошло тоже от корня «теку» (течь, потечь, почечуй).

Классификация геморроя

(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2001.)

I.По локализации

1. Внутренний геморрой

2. Наружный геморрой

3. Комбинированный геморрой

II.По клиническом проявлениям

1. Бессимптомный геморрой

2. Геморрой у беременных.

3. Хронический геморрой:

1 стадия ректальные кровотечения без выпадения внутренних

геморроидальных узлов

2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал (с кровотечением или без него);

3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации(с кровотечением или без него);

4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления (с кровотечением или без него).

Острый геморрой:

1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень.

Прямая кишка - самый конечный отдел пищеварительной трубки. Она является продолжением толстой кишки, однако по своим анатомическим и физиологическим особенностям существенно от нее отличается.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал (заключительный отдел кишки, который открывается на коже отверстием заднего прохода - анусом) приходится до 3 см, на подбрюшинный отдел - 7-8 см, а на внутрибрюшинную часть - 3-4 см.
Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи она покрыта довольно мощной фасцией, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин также и предстательную железу с семенными пузырьками, а у женщин шейку матки.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. табл., рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.
В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.
Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.
Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).
Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.

Аномалии первой группы зависят от того, что не совершается перфорация покрышки клоаки и не происходит соединение конечной эндодермальной кишки с идущей к ней навстречу анальной эктодермальной воронкой. Это будут атрезии заднего прохода, атрезии прямой кишки, атрезии заднего прохода и прямой кишки. Выхода для содержимого кишечника нет. Аномалии второй группы зависят от неполного опускания вертикальной перегородки клоаки и поэтому нет совершенного разобщения урогенитального синуса от аноректального. Покрышка клоаки при этом своевременно перфорируется. У новорожденного прямая кишка и задний проход развиты и функционируют нормально. В то же время имеется свищ, идущий из прямой кишки в один из полых органов малого таза или открывающийся на промежности. Это будут врожденные ректовагинальные, ректоуретральные, промежностные и другие свищи. В третью группу включены врожденные сужения прямой кишки. Комбинация аномалии первой и второй групп дают четвертую группу уродств. При этом покрышка клоаки не перфорируется. Следовательно, у новорожденного имеется атрезия заднего прохода, нередко в комбинации с частичной или полной атрезией прямой кишки. Одновременно происходит неполное опускание вертикальной перегородки клоаки. К моменту рождения у ребенка имеется атрезия заднего прохода и свищ прямой кишки, открывающийся в один из полых органов малого таза или в кожу промежности. Наконец, совершенно необходимо выделить еще пятую и шестую группы - очень редко встречающихся уродств прямой кишки, а именно задержку формирования на стадии клоаки - пятая группа уродств. При этом у новорожденного на промежности имеется одно отверстие, в которое открываются прямая кишка, половые органы (влагалище) и мочеиспускательный канал. Шестая группа аномалий - удвоения и врожденные дивертикулы прямой кишки.

Лимфатическая система толстой кишки представлена внутриорганными лимфатическими сетями, состоящими из капилляров и лимфатических сосудов, располагающихся в подслизистом, мышечном и брюшинном слоях кишки. Эти сети непрерывно переходят одна в другую как по толщине стенки кишки, так и по ее длиннику. В стенке кишки, особенно в червеобразном отростке, располагается скопление лимфатических фолликулов.

Предслепокишечные лимфатические узлы (n.l. prececales) располагаются забрюшинно по ходу слепокишечной артерии. Принимают лимфу от червеобразного отростка и слепой кишки. Выносящие сосуды впадают в подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Заслепокишечные лимфатические узлы (n.l. retrocecales) располагаются забрюшинно, позади слепой кишки по ходу задней слепокишечной артерии. В них поступает лимфа из червеобразного отростка и слепой кишки. От этой группы узлов лимфа идет в подвздошно-ободочные лимфатические узлы.

Правые ободочные лимфатические узлы (n.l. colici dextri) располагаются в брыжейке ободочной кишки, сопровождая правую ободочную артерию. К ним оттекает лимфа от восходящей ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды впадают в верхние брыжеечные узлы.

Средние ободочные лимфатические узлы (n.l. colici medii) располагаются в брыжейке поперечной ободочной кишки, сопровождая ветви средней ободочной артерии. В них направляется лимфа от поперечной ободочной кишки и большого сальника. Отводящие сосуды впадают в верхние брыжеечные и поясничные лимфатические узлы.

Левые ободочные лимфатические узлы (n.l. colici sinistri) сопровождают левую ободочную артерию в брыжейке левой ободочной кишки. Получают лимфу от левой половины толстой кишки. Отток лимфы от них осуществляется в нижние брыжеечные и поясничные лимфоузлы.

Сигмовидные лимфатические узлы (n.l. sigmoidei) залегают под брюшиной по ходу сигмовидной артерии и ее ветвей. В них впадает лимфа от сигмовидной кишки. От данных узлов выносящие сосуды впадают в нижние брыжеечные лимфатические узлы.

От слепой кишки и червеобразного отростка отводящие сосуды впадают в группу подвздошно-ободочных лимфатических узлов (n.l. ileoco- lici), расположенных по ходу одноименных кровеносных сосудов. Часть сосудов, идущих от червеобразного отростка, впадает непосредственно в центральные верхнебрыжеечные лимфатические узлы (n.1. mesenterici superiores), обусловливая перенос инфекции из отростка в забрюшинное пространство.

Червеобразный отросток связан с лимфатической системой желудка, слепой кишки, почки, яичников и маточных труб в основном в районе верхнебрыжеечных и почечных узлов. Подобные лимфатические связи необходимо учитывать при метастазировании.

Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки прерываются в основном в брыжеечно-ободочных (n.l. mesocolici) и околоободочных (n.l. paracolici) лимфатических узлах лежащих соответственно на стенке кишки или между стенкой кишки и периферическими артериальными дугами.

От левой половины поперечной ободочной кишки и левого ободочного изгиба лимфатические сосуды идут к околоободочным лимфатическим узлам, лежащим около сосудистой дуги Риолана, затем к узлам, расположенным около восходящей ветви левой ободочной артерии и далее к узлам, находящимся у места отхождения нижней брыжеечной артерии (n.l. mesenterici inferiores).

От нисходящей ободочной и сигмовидной кишки лимфа оттекает по сосудам, прерывающимся в лимфатических узлах, располагающихся между стенкой и артериальными дугами (n.l. colici sinistri et sigmoidei). Выносящие лимфатические сосуды этих узлов направляются к регионарным лимфатическим узлам, лежащим у корня нижней брыжеечной артерии (n.l. mesenterica inferiores). Эти узлы являются общими регионарными узлами для сигмовидной и прямой кишки.

Часть лимфы может поступать непосредственно в кишечный ствол (truncus intestinales) или в млечную цистерну (cysterna chylli).

III. Этиология.

РТК относящийся к категории наследственных и включает – семейный неполипозный РТК (синдром Линча) , рак, возникший из наследственных аденоматозных и гамартомных полипов .

Больные с наследственными болезнями составляют среди всех заболевающих РТК 6%.

Неполипозный семейный РТК имеет 2 разновидности:

1. тип "а" - рак возникает только в толстой кишке

2. тип "в" - одновременно могут возникнуть опухоли в эндометрии или желудке, или в мозге, или в молочной железе или мочеполовой системе.

В 66% случаев семейный рак возникает по типу "а" . Возраст заболевших на 20-30 лет меньше, чем у больных спорадическим РТК.

В 56% наследственные раковые опухоли обнаруживаются в проксимальной части толстого кишечника, при спорадическом раке - в 39%. Пятилетняя выживаемость у больных с типом "а" - 58% , с типом "в" -21%. Обычно больные этой формой рака имеют родственников с подобной патологией не менее чем в двух генерациях. У 70% больных выявляются мутации MMR генов -hMSH2 и hMLHI. В норме эти гены кодируют репарацию непарных оснований ДНК (mismatch repair ).

Семейный аденоматозный полипоз характеризуется появлением сотен и тысяч полипов (каждый менее 1 см с ножкой или без нее) по всей толстой кишке. Полипы появляются в возрасте 25 лет, диагностируются у тридцатилетних, рак выявляют у 36-летних, к 42 годам обнаруживаются другие наследственные изменения - остеомы нижней челюсти, гиперпигментация сетчатки, полипы желудка.

Синдромы Туркота и Гарднера не имеют различий по клинике изменений в толстой кишке с вышеописанной картиной семейного «аденоматозного полипоза ». Различия лишь в том , что при синдроме Туркота могут быть еще опухоли мозга, а при синдроме Гарднера большее разнообразие других новообразований помимо изменений в кишечнике (десмоиды, опухоли щитовидной железы, надпочечников, печени, желчных протоков). Риск РТК у таких больных- 100%.

К наследственным гамартомным полипозам относят также синдром Пейтца-Джегерса, ювенильный полипоз, множественный синдром гамартом, нейрофиброматоз.

К самым большим достижениям фундаментальной науки в рассматриваемой области следует отнести идентификацию генетических изменений при спорадическом (не наследственном) раке толстой кишки, которая дала возможность приступить к разработке генной терапии этого заболевания во многих онкологических центрах и научно-исследовательских лабораториях крупнейших фармацевтических компаний.

Впервые модель колоректального канцерогенеза была представлена в литературе Vogelstein et.al . (1988) . В последующем эта модель подверглась уточнениям и сейчас признается, что она правильно аккумулирует генетические изменения и спорно описывает последовательность этих изменений.

Модель колоректального канцерогенеза и мишени генной терапии представлены ниже.

Ген АРС (аденоматозного полипоза толстой кишки) расположен в длинном плече 5 хромосомы . Он ответственен за развитие тысяч аденом у больных семейным полипозом. Мутация этого гена у будущих больных спорадическим ненаследственным РТК ведет к гиперпролиферации нормального эпителия. Цитогенетическим выражением мутации этого гена является потеря аллели в 5-ой хромосоме. При упомянутом, наследственном РТК потеря аллели в 5-ой хромосоме не наблюдается никогда, при спорадическом ненаследственном РТК она отмечается у 30-50% больных.

Образование ранних аденом (второй этап в развитии РТК) , связывают с мутированным колоректальным раковым геном (МСС) и метилированием ДНК . Ген МСС расположен в 5 хромосоме, он играет важную роль в передаче сигнальной трансдукции (его значение при РТК пока является предположением).

Метилирование ДНК необходимо для регуляции экспрессии генов и важно для метаболизма цитозин нуклеотидов. В ДНК клеток аденом содержится меньше метильных групп, чем в клетках нормальной слизистой. Гипометилирование по современным представлениям дополняет клеточную генетическую нестабильность.

Переход ранних аденом в промежуточные обусловлен генами ras. Трансформирующие гены семейства ras расположены в коротком плече 12 хромосомы (K-ras) и хромосоме l(N-ras). Мутации этих генов обнаруживаются у 45-50% больных РТК. При аденомах размером менее 1 см мутации гена встречаются у 10% больных, при размерах более 1 см - у 50%. Мутации характеризуются подменой аминокислот в 12,13 и 61 позициях структуры гена, что приводит к расстройствам трансдукции. Ras гены связаны с внутренней поверхностью клеточной мембраны и гидролизом нуклеотидов гуанина (превращением трифосфатов в дифосфаты). Потеря аллели в 18 хромосоме отмечается у 70% больных РТК и 50% больных с поздними аденомами. Потерянная аллель обычно содержит ген DCC (D от слова deleted- потерянный, СС - рак ободочной кишки). DCC - это супрессорный ген, белок которого поверхностный гликопротеин, ответственен за процессы клеточной адгезии. Снижение экспрессии гена DCC ведет к рассеиванию опухолевых клеток. DCC определяется при раке без метастазов, и его экспрессии нет при метастатических формах.

Мутациями гена Р-53 объясняются делеции в 17 хромосоме. Аминокислотные подмены в результате мутации наблюдаются в 5-8 позициях структуры гена. Супрессорный ген Р-53 тормозит клеточную прогрессию и трансформацию. Данные о значении гиперэкспрессии Р-53 при РТК противоречивы. Уточняется тип мутации Р-53, который ответственен за снятие сдерживающего контроля пролиферации.

Замещение или подавление трансформированных мутированных генов ras, MCC, Р-53 восстановление гена DCC - таковы вполне достижимые цели будущего лечения РТК. Экспериментальные разработки в этом направлении ведутся весьма энергично.

Развиваются 3 гипотезы о решающем значении особенностей питания

1. Рафинированные углеводы и РТК

2. Животные жиры и РТК

3. Потребление мяса и РТК.

Burkitt (1971), в начале семидесятых годов сформулировал концепцию , согласно которой диета, богатая волокнами , приводит к быстрому транзиту кала по кишечнику и уменьшает экспозицию потенциальных канцерогенов на слизистую.

В условиях замедленного пассажа по кишечнику создаются лучшие условия для индукции РТК. Рафинирование муки, круп, сахара приводит к уменьшению не всасываемой массы . При этом изменяется флора кишечника, которая продуцирует канцерогенные вещества. В эпидемиологических исследованиях показано, что время транзита кала по кишечнику у англичан в 2 раза больше, чем у африканцев.

Хотя эта концепция представляется логичной и привлекательной, прямых доказательств полезности применения отрубей для профилактики РТК не получено.

Вместе с тем, есть сторонники этого направления профилактики, опирающиеся на данные мета-анализа.

Вторая этиологическая гипотеза - потребление жиров. В США на долю насыщенных животных жиров приходится от 40 до44% калорий, в Японии - лишь 12% . Заболеваемость РТК в этих странах разнится в 7-8 раз. Вторая генерация японских мигрантов на Гавайских островах "изменила" традиционным японским привычкам. Животные жиры употребляются ими в таком же количестве, как и американцами. Заболеваемость РТК среди японцев на Гавайях также велика, как среди американцев.

Reddy Winder (1996), изучая состав кала в группах населения с разным потреблением жиров, обратили внимание на три обстоятельства:

а) у вегетарианцев в среднем с калом выделяется 318мг стеролов в день, у американцев, соблюдающих обычную диету, включающую и животные жиры, в кале, в среднем, содержится 817 мг стеролов.

б) основная масса стеролов в группе с высоким потреблением жира приходится на копростанол и копростанон. Соотношение их ко всем выделенным нейтральными стеролам равняется 96% у американцев и 46% у японцев

Gregor et.al. (1997), придают решающее значение животным белкам . Основываясь на данных 28 стран, они обнаружили связь между уровнем смертности от РТК и потреблением мяса на душу населения.

В частности, что в странах где потребление мяса значительно выросло , отмечен подъем заболеваемости раком толстой кишки . Продукты распада белков могут быть материалом для внутрикишечного синтеза нитрозаминов, метаболитов триптофана и т.д., обладающих канцерогенной активностью. В частности, установлена выраженная канцерогенность гетероциклического амина - 2 амин-1 метил-6 фенилимидазол пиридин , содержащегося в жареном мясе.

С общих позиций значение повышенного употребления животных жиров и животных белков трудно разграничить. В большинстве статей говорят уже о роли "диеты с высоким содержанием животных жиров и белков" .

Общепризнанно, что микрофлора толстого кишечника повинна в производстве канцерогенов из пищевых продуктов и кишечных секретов.

Hill (1995) , особенно глубоко занимавшийся изучением роли бактерий в этиологии РТК, делает акцент на синтезе канцерогенов из желчных кислот, хотя и признает возможное значение канцерогенных метаболитов трифосфана, канцерогенных фенолов, вторичных аминов, нитрозоаминов и диметилгидразинов - продуктов распада жиров .

Важнейшие выводы, установленные Hillом при исследовании кала групп населения с разным риском возникновения РТК в Африке, Европе, США, Азии следующие;

а) Концентрация желчных кислот в кале населения Европы и США выше, чем в других странах.

б) Степень деградации желчных кислот в кале и концентрация стеролов в нем также повышена в Европе и США, флора содержит большое количество анаэробов.

Соотношение анаэробов к аэробам в кале в зонах с высокой частотой РТК колеблется от 2,1 до 2,7, в странах с редкой заболеваемостью от 0,5 до 1,5. Интересно, что у животных, лишенных микроорганизмов, гораздо труднее индуцировать РТК при введении им через рот канцерогенов. Анаэробные бактерии метаболизируют стероиды , соли желчных кислот значительнее интенсивнее аэробных микробов. Особое значение придается анаэробу - clostridium paraputrificum , который разрушает стероидные структуры с образованием химических канцерогенов. Этот микроб превалирует в кишечной флоре групп риска по РТК. Резюмируя информацию о роли питания, в этиологии РТК можно представить себе такую последовательность событии:

Повышенное потребление животных жиров и белков влияет на композицию кишечной флоры,

последняя интенсивно разрушает стероиды, желчные кислоты, образуя при этом канцерогенные или коканцерогенные соединения

рафинированные углеводы создают лучшие условия для контактов канцерогенных агентов со слизистой кишка, замедляя пассаж кала.

Значение повышенного чаепития в увеличении или уменьшении заболеваемости РТК не доказано. Имеются данные об увеличении РТК у лиц, подвергнутых в прошлом холецистэктомии .

Синхронный рак.

Частота встречаемости синхронных раков толстой кишки варьирует от 1,5 до8%. Их выявление обозначилось более четко после широкого внедрения колоноскопии. Полипы встречаются у больных РТК в 12-60% случаев, а у больных с синхронным РТК в 57-86%. Чаще синхронный рак возникает в том же сегменте кишки, что и первичная опухоль . Однако, после внедрения колоноскопии синхронные раки стали чаще обнаруживаться и в других частях кишечника (не там где была первичная опухоль).

Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа. Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные.

Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера.

Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. интермедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.

Экстрамуралаьное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплетения и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх.

Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2—3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.

Рис. 27. Нисходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий
III. Паховые лимфатические узлы

Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным химфоузлам (рис. 28). В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь г\авным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.

Рис. 28. Латеральный путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий
III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах

Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыжеечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаортальным и латеральным).

Рис. 29. Восходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узпы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии
III. Лимфатические узлы в обпасти нижней брыжеечной артерии

В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.

Рис. 30. Натуральный препарат органов малого таза мужчины спереди слева

Важно отметить, что лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока (рис. 27—29).

Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий (рис. 30), узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока.

Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.

Рис.31. Натуральный препарат органов малого таза мужчины (вид спереди слева):
1. лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rectum

Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.

Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин

Анатомо-физиологические особенности прямой кишки

Прямая кишка (rectum - лат., proctos- греч.) представляет собой дистальный отдел толстой кишки, расположенный в полости малого таза и заканчивающийся в области промежности. Переход сигмовидной кишки в прямую происходит несколько ниже мыса крестца (верхний край lll поясничного позвонка). На этом уровне исчезает брыжейка сигмовидной кишки. Продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, не образуя 3-х мышечных лент, как на остальном протяжении colon. Изменяется направленность сосудов: они расположены не поперечно, как в ободочной кишке, а продольно. Общая длина прямой кишки составляет 15 - 20 см. Диаметр ее изменяется на протяжении: надампулярный отдел - 4 см, средняя часть ампулы - 7,5см, и, наконец, - размер щели на уровне заднего прохода.

Топография прямой кишки

В прямой кишке различают 2 отдела - тазовый и промежностный. Граница между ними - место прикрепления мышц, поднимающих задний проход - m. levtoris ani. Второй конец этих мышц, расширяющихся в виде веера, прикрепляется к сухожильной дуге фасции таза.

В тазовом отделе имеется ампулярная часть - самый широкий и протяженный участок прямой кишки и короткий участок над ней -надампулярный отдел, который вместе с конечным отделом сигмовидной кишки называют ректосигмоидным отделом толстой кишки.

Промежностный отдел прямой кишки называется заднепроходным или анальным каналом. Анальный канал открывается наружу отверстием заднего прохода, которое окружено анальной кожной воронкой. В обычном положении здорового человека анальный канал герметически замкнут, и препятствует выхождению наружу кишечного содержимого.

Общая длина прямой кишки - 15 - 20 см. Длина надампулярного отдела - 1/5 общей длины прямой кишки (3-4 см); ампулярного отдела - 3/5 - (10-15 см), анальный канал 1/5 (3-4 см). Анальный канал расположен между кожей наружного отверстия заднего прохода и местом прикрепления мышцы, поднимающей задний проход.

Прямая кишка имеет несколько изгибов: 1 - во фронтальной и 2 в сагиттальной плоскостях: она повторяет ход крестца и копчика.

Верхнеампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной с 3 сторон вплоть до уровня 4 крестцового позвонка, где брюшинный покров имеет только передняя стенка кишки. На этом уровне прямая кишка тесно прилегает у мужчин - к задней поверхности мочевого пузыря, у женщин - к матке. Ниже к передней стенке прямой кишки у мужчин предлежат семявыносящие протоки, семенные пузырьки, задняя поверхность предстательной железы; у женщин - задняя стенка влагалища.

Задняя поверхность прямой кишки повторяет ход крестца и копчика и прилежит к ним. Здесь между собственной фасцией прямой кишки и надкостницей имеется рыхлая жировая клетчатка.

Прямая кишка проходит по средней линии через тазовое дно, которое в основном образовано правой и левой мышцами, поднимающими задний проход. Волокна этих мышц тесно сплетаются с поперечно-полосатыми мышечными структурами анального канала. Наиболее мощным связочным образованием прямой кишки, кроме сухожильной пластинки леваторов, является фасция Вальдейера - Пирогова, расположенная между задней стенкой кишки и передней поверхностью крестца.

Строение стенок прямой кишки

Строение стенок прямой кишки отличается от строения стенок вышележащих отделов толстой кишки.

Слизистая оболочка

В тазовой части прямой кишки слизистая оболочка образует 3 поперечные складки (рис. 1). Верхняя расположена в 10 см от заднего прохода. Она занимает левую полуокружность ампулы как и нижняя. Средняя складка образуется в правой полуокружности ампулы. Тазовая часть прямой кишки покрыта однослойным цилиндрическим эпителием.

В промежностной части прямой кишки - анальном канале - имеется 8-10 продольных складок, называемых анальными столбиками или столбиками Морганьи. Между ними видны углубления, которые снизу ограничены полулунными заднепроходными заслонками и образуют анальные пазухи - синусы Морганьи. На дне этих синусов залегают анальные железы. В каждую заднепроходную пазуху открываются протоки 6-8 анальных желез. Область заднепроходных столбиков носит название столбиковой зоны. Все вместе по окружности полулунные заслонки создают зигзагообразную линию, - так называемую зубчатую (гребешковую) линию. Она покрыта переходным эпителием, среди которого могут обнаруживаться островки плоского эпителия.

Рис. 1. Строение стенок прямой кишки. Слизистая оболочка

Дистальнее столбиковой зоны, ниже зубчатой линии расположен кольцевой участок слизистой оболочки шириной около 1 см с гладкой поверхностью. Эта часть анального канала носит название геморроидальной или переходной зоны. Эпителий здесь многослойный плоский неороговевающий с сосочками. Дистальный отдел этой зоны носит название белой линии - линии Хилтона

Ниже линии Хилтона многослойный плоский эпителий, постепенно переходит в пигментированную складчатую кожу с ее придатками (сальные, потовые железы, волосы) - кожная зона (рис. 1).

Подслизистая основа

Подслизистая основа представлена рыхлой волокнистой соединительной тканью. Поэтому слизистая оболочка прямой кишки легко смещается относительно мышечного слоя. В области столбчатой зоны в подслизистой основе залегает подслизистое геморроидальное плетение, кровь из которого оттекает в верхнюю прямокишечную вену.

Мышечная оболочка

Мышечный слой образован гладкой мышечной тканью и состоит из двух слоев: внутреннего - циркулярного и наружного - продольного (рис. 2).

Наружный продольный мышечный слой, в противоположность другим отделам толстой кишки, - сплошной. Между обоими слоями имеется прослойка рыхлой волокнистой соединительной ткани, в которой лежат мышечно-кишечное нервное сплетение и сосуды.

Циркулярный мышечный слой распространяется вплоть до заднего прохода. Здесь он утолщается, образуя внутренний жом заднего прохода - внутренний сфинктер. Толщина этого гладкомышечного кольца - 1 см. Функция внутреннего сфинктера - тоническое сжатие заднего прохода. Сфинктер является непроизвольным.

Рис. 2. Строение стенок прямой кишки. Мышечная оболочка.

(Из Р. Д. Синельникова, 1963)

Внутренний сфинктер окружен еще одним циркулярным мышечным образованием - наружным анальным сфинктером, состоящим из поперечно-полосатых волокон (рис. 2.). Его высота составляет 2,5-3 см. Наружный сфинктер имеет 3 порции - поверхностная (подкожная) - прикрепляется к коже заднего прохода. Средняя порция продолжается от сухожильного центра промежности вокруг прямой кишки и прикрепляется к коже заднего прохода и надкостнице копчика. Третья, глубокая порция начинается от копчика, окружает внутренний сфинктер и сливается у женщин со сжимателем влагалища, а у мужчин - с луковично-пещеристой мышцей.

Функция наружного сфинктера - волевое сжатие и расслабление заднего прохода.

Кровоснабжение прямой кишки

Прямую кишку кровоснабжают 5 артерий. Непарная верхняя прямокишечная (ветвь нижнебрыжеечной артерии) и две парных - средние прямокишечные (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижние прямокишечные (ветви внутренней половой артерии). Основным стволом прямой кишки является верхняя прямокишечная артерия.

Венозный отток прямой кишки осуществляется в две венозные системы - нижней полой и воротной вен. При этом образуются три венозных сплетения - подкожное, подслизистое и подфасциальное. Подкожное сплетение расположено под кожей, поверхностнее наружного сфинктера прямой кишки. Зарубежные авторы называют это сплетение нижним прямокишечным венозным сплетением. Здесь могут формироваться наружные геморроидальные узлы. Наиболее выражено подслизистое (иначе, верхнее) венозное сплетение, расположенное в самом дистальном отделе прямой кишки, в зоне продольных складок слизистой оболочки ампулы. Это сплетение образует так называемую геморроидальную зону. Венозная кровь от этой зоны оттекает по верхней прямокишечной вене в нижнюю брыжеечную артерию, в систему воротной вены. От подкожного сплетения - в систему нижней полой вены по нижним и средним прямокишечным венам.

В 1963 году Ф. Стелзнером (F. Stelzner) изучены и описаны сосудистые тельца прямой кишки (corpus cavernosus recti) с кровоснабжением из системы верхней прямокишечной артерии (рис. 3).

Рис. 3. Кровоснабжение кавернозных коллекторов из верхней

прямокишечной артерии (система нижней брыжеечной артерии)

Эта артерия имеет продольное по отношению к стенке кишки направление, в отличие от артерий проксимальных отделов толстой кишки. A. rectalis superior является непарной. Подходя непосредственно к прямой кишке, она делится на 3 ветви, идущие по линиям, проецирующимся на 3, 7 и 11 часов по условному циферблату часов (при положении тела на спине). Именно в этих участках и формируется 3 группы кавернозных телец. Эти тельца или коллекторы - не патология, а нормальные пещеристые образования, закладывающиеся в процессе эмбриогенеза, и имеющиеся у людей любого возраста, в том числе и у детей. До 16-18 лет кавернозные тельца развиты плохо, размеры их небольшие. С возрастом их величина возрастает.

Особенности строения кавернозных телец.

В дистальной части прямой кишки существует 2 типа вен:

Обычные, стенка которых состоит из трех слоев (интима, средний слой, адвентиция);

Кавернозные вены.

В стенках кавернозных вен имеются мелкие артерии, которые, не распадаясь на капилляры, открываются прямо в просвет вены. Эти внутристеночные артерии называются улитковыми. Они являются конечными ветвями верхней прямокишечной артерии (из системы нижней брыжеечной артерии). Стенка кавернозной вены имеет несколько глубоких складок, которые при наполнении артериальной кровью расправляются, значительно увеличивая просвет вены.

Рис. 4. Строение кавернозной вены (схема); показано развитие

Артериального кровотечение при повреждении ее стенки

Кавернозные вены расположены в подслизистом слое анального канала, на уровне зубчатой линии группами, которые напоминают виноградную гроздь и называются кавернозными тельцами или кавернозными коллекторами. Отдельные кавернозные вены могут располагаться изолировано.

Венозный отток от коллекторов осуществляется по венам, имеющим обычное строение. Они сопровождают соименные артерии. Верхняя прямокишечная вена не имеет клапанов, в отличие от средней и нижней. Между этими венами имеются анастомозы.

Функция кавернозных телец : наполняясь кровью, эти образования герметизируют анальный канал, дополняя функцию сфинктеров.

Иннервация прямой кишки

Лимфоотток от прямой кишки

Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны - промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.

Функции прямой кишки

Основная физиологическая функция прямой кишки - скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом - сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.

Одна из функций прямой кишки - всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.