Послекастрационный отек (oedema postcastrationem). Гранулема. Определение, причины возникновения, строение и стадии образования гранулем

СПЕРМАТОЗОАЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА (греч. sperma, spermat семя + zoon живое существо, гранулема) - продуктивный воспалительный процесс в придатке яичка, реже в ткани яичка или в стенке семявыносящего протока, обусловленный проникновением сперматозоидов из просвета протоков в окружающую ткань.

СПЕРМАТОЗОАЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА встречается преимущественно до 30 лет. Чаще поражается придаток правого яичка (его головка и тело), примерно у 14% больных - оба придатка. Чаще всего С. г. возникает в результате предшествовавшего воспалительного процесса в протоках придатка яичка, после повреждения семявыносящих путей или как осложнение после резекции семенного канатика, пластической операции, предпринимаемой с целью восстановления проходимости семявыносящих путей при обтурационной азооспермии (см.). Воспалительные изменения в придатке яичка специфической или неспецифической этиологии обычно являются основным условием, предрасполагающим к развитию С. г. Примерно у 50% больных одновременно с С. г. в придатке яичка обнаруживают туберкулезный процесс, у 30% - неспецифический эпидидимит (см.). Вследствие рубцового сужения протоков придатка яичка нарушается их проходимость, возникает стаз содержимого, а затем очаговая деструкция эпителиального покрова и базальной мембраны протоков, что способствует проникновению сперматозоидов (см.) в окружающую интерстициальную ткань. Возможно также развитие С. г. вследствие асептического воспалительного процесса. В ткани яичка С. г. возникает при так наз. гранулематозном орхите (см.).

Морфологически различают три стадии развития С. г. В первой стадии сперматозоиды и семенная жидкость проникают из протоков придатка яичка в его ткань. Во второй стадии в ткани придатка вокруг внедрившихся в нее сперматозоидов и семенной жидкости возникает гранулематозная реакция, к-рая выражается в скоплении лейкоцитов, эпителиоидных, плазматических и гигантских клеток, а также макрофагов, фагоцитирующих сперматозоиды. Созревающая грануляционная ткань (см.) обогащается коллагеновыми волокнами. В третьей стадии происходит рубцевание гранулемы, при этом по ее периферии наблюдается лимфоидная инфильтрация и фиброз, степень выраженности к-рого зависит от давности процесса.

Пораженный придаток яичка на разрезе бело-серого цвета с желтокоричневыми очагами, по периферии консистенция придатка более мягкая, чем в центре. Больных беспокоят ноющие боли в мошонке, усиливающиеся при ходьбе и эякуляции. Придаток яичка, редко само яичко постепенно увеличиваются. При пальпации обнаруживается плотный малоболезненный инфильтрат размером от 3-5 мм до 7 см. У 1/3 больных придаток становится бугристым. Одновременно уплотнен или четкообразно изменен семенной канатик. У большинства больных отмечаются признаки туберкулезного или неспецифического эпидидимита.

Диагноз устанавливают при гистол. исследовании материала, полученного с помощью биопсии.

Дифференциальную диагностику проводят с туберкулезным и неспецифическим эпидидимитом (см.), малакоплакией (см.), новообразованиями придатка яичка и самого яичка (см.).

Лечение в основном оперативное: производят эпидидимэктомию (иссечение придатка яичка). При С. г. яичка по показаниям осуществляют резекцию или удаление яичка. При С. г. семявыносящего протока необходима резекция пораженного участка протока с наложением анастомоза конец в конец.

Прогноз для репродуктивной и половой функций при одностороннем поражении благоприятный.

Библиография: Лысов А. И. и Березовская Е. К. К вопросу о сперматозоаль-ной гранулеме придатка яичка, Урология, № 1, с. 36, 1958; Многотомное руководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 7, с. 334, М., 1964; Моргенштерн 3. К вопросу о спер-миофагии, Труды 1-го Всерос. съезда патологов, с. 415, М., 1925; Шпер- л и н г И. Д. Клинико-морфологическая характеристика сперматозоальной гранулемы придатка яичка, Урология, № 1, с. 34, 1964; Capers Т. Н. Granulomatous, orchitis with sperm granuloma of epididymis, J. Urol. (Baltimore), v. 87, p. 705, 1962; Holstein A. F. Morphologische Stu-dien am Nebenhoden des Mensclien, S. 54, Stuttgart, 1969; Lyons R. C., Petre J. H. a. L e e С. N. Spermatic granuloma of the epididymis, J. Urol. (Baltimore), v. 97, p. 320, 19G7; Sundarasiva-r a о D. Spermatozoal granuloma of the epididymis, J. Path. Bact., v. 69, p. 324, 1955.

Инфицирование возникает вследствие попадания в кастрационную рану частиц соломенной подстилки.

Воспалительный процесс, возникающий в очаге инфицирования, развивается медленно, без выраженной экссудативной реакции. Он характеризуется прогрессирующим развитием соединительной ткани вокруг разрастающихся колоний гриба. Пораженная культя при этом становится деревянисто-плотной. Прилежащие ткани, захватываемые процессом, сплошь прорастают соединительной тканью.

В результате жирового перерождения и распада ткани в толще гранулемы образуется множество гнойных полостей ограниченных размеров, сообщающихся узкими извитыми каналами. Более поверхностные очаги прорывают наружу с выделением ограниченного количества гноя. В таких местах образуются язвы и свищевые каналы.

Общеорганические нарушения при актиномикозе культи семенного канатика, даже в случаях значительного разрастания гранулемы, отсутствуют. Также слабо выражена болезненность со стороны тканей мошонки. Не отмечается реакция и со стороны лимфатических узлов. Однако, следует учитывать, что актиномикозный процесс нередко осложняется вторичной гнойной инфекцией, с развитием которой возникают явные признаки острогнойных явлений (флегмонозные инфильтраты подкожных тканей, абсцессы со значительным скоплением гноя, воспаление лимфатических узлов). При обширных разрастаниях гранулем наблюдается медленно прогрессирующее истощение. Постановку диагноза облегчает обнаружение в экссудате желтоватых крупинок, размером с булавочную головку, различимых невооруженным глазом. При микроскопии таких образований хорошо видна структура друзы гриба.

Лечение. Основным способом вмешательства при актиномикозной гранулеме культи семенного канатика является ее оперативное удаление. Чем раньше предпринимается такая операция, тем легче она осуществима. Срок лечения при этом, как обычно при экстирпации, ограничивается 10--14 днями. Неплохие результаты получают при введении препаратов йода. Назначают йодид калия внутрь (4,0--6,0 в день) с уменьшением дозы, как только будет достигнуто заметное размягчение гранулемы. Применяют также вливания в свищевые каналы раствора йода после выскабливания их, повторные впрыскивания в толщу пораженных тканей люголевского раствора, йодипина, повторяемые через 1--2 дня.

В современной практике широко используется антибиотикотерапия (пенициллин, стрептомицин, тетрациклиновые препараты). При актиномикозе культи семенного канатика удобно вводить растворы антибиотиков копьевидной иглой внутрь гранулемы, а также вводить вокруг нее кровь животного в смеси с раствором новокаина (2: 1) и антибиотиков. Инъекции повторяют через несколько дней. Применение антибиотиков, рационально также в качестве средств предупреждения рецидивов в послеоперационном периоде. (5)

Половые органы человека формируются в утробе матери под действием эндо и экзогенных факторов, развиваются в период полового созревания. Существуют заболевания, аномалии развития, влияющие на их функцию. К ним относится киста семенного канатика (Funiculocele).

Фуникулоцеле

Киста – это полость, заполненная каким-либо содержимым. В случае с фуникулоцеле — полость находится в мошонке. Состоит из тонкой соединительной ткани, содержит светлую серозную жидкость без примесей.

В МКБ-10 это заболевание имеет код N43 (к нему относятся, ввиду анатомических особенностей, водянка яичка и киста придатка). Фуникулоцеле располагается по ходу семенного канатика, имеет округлую или овальную форму, эластичную структуру. Водянка подвижна при осмотре, безболезненна.

Фуникулоцеле — что это такое

Причины и виды

Эти кисты бывают врожденными и приобретенными в течение жизни, чаще всего у мужчин 20-40 лет. Могут иметь одну полость (однокамерная) или несколько (многокамерная). Патология встречается часто, не несет угрозы для репродукции и эректильной функции.

Причиной развития заболевания у детей является нарушение эмбриогенеза: неполное заращение первичного отростка, из которого образуются оболочки семенного канатика (в норме он должен зарасти полностью).

На третьем месяце беременности происходит закладка яичка у эмбриона. Его продвижение осуществляется на протяжении последующих пяти. Самый критичный для формирования пороков семенного канатика (СК) – девятый месяц беременности.

В этот период яичко опускается в мошонку, а первичный отросток должен зарасти к моменту родов. Яичко должно находиться в замкнутой полости, а семенной канатик с оболочками – окружен тканями, сосудами, нервными окончаниями.

Формирование мужских половых органов


Факторы дизэмбриогенеза — внешние и внутренние вредные воздействия, способные извратить природный процесс развития эмбриона:

• генетические мутации;
• гормональные нарушения в организме матери;
• перенесенные вирусные и бактериальные инфекции;
• вредные химические соединения, алкоголь, курение;
• лекарства, запрещенные во время беременности;
• контрацептивы;
• радиационное излучение;
• маловодие, доброкачественные опухоли матки;
• беременность на фоне ВМС.

Если представить длинный воздушный шарик (первичный отросток), сплющенный с обеих сторон на протяжении одной трети, который наполнен жидкостью – это изолированное фуникулоцеле.

Если же полость наполнена только вверху, а нижняя часть заросла – фуникоцеле сообщается с брюшной полостью. Оно образуется по ходу семенного канатика, который снабжает кровью яичко и выводит семя к семявыводящему протоку.

Киста изолирована соединительной тканью, автономна. Причина приобретенных фуникулоцеле: воспалительные заболевания, травмы мошонки, операции по поводу варикоцеле, нарушение кровообращения (венозный застой).

В результате инфицирования, ткани отекают, может выпотевать жидкость и скапливаться между оболочками СК:

• – воспаление яичка (током крови инфекция заносится в семенной канатик);
• – воспаление придатка яичка;
• Фуникулит – ;
• Деферентит – воспаление семявыносящего протока.

Вызывают эти процессы гонококки, трихомонады, микоплазмы, хламидии, туберкулезная палочка. Могут быть травматического происхождения.

На фото фуникулоцеле

Симптомы

Небольшие водянки протекают без определенных жалоб. Могут быть обнаружены при профилактическом осмотре, самообследовании. У детей определяют во время купания, но никаких отрицательных эмоций при маленьких размерах кисты малыши не проявляют.

Большие размеры образования, ввиду хорошего кровоснабжения и иннервации органа, могут вызывать отек, болезненность в паховой области со стороны водянки.

У детей проявление симптомов может появиться в период полового созревания. Но чаще происходит ее уменьшение в силу зарастания части протока, развития хорошего кровоснабжения и оттока лимфы.

Диагностика

Водянку находят при урологическом осмотре. Пальпаторно определяют наличие подвижного, овоидной формы, эластичного образования с четкими границами. Располагается оно по ходу семенного канатика, гладкое на ощупь.

При такой картине можно заподозрить фуникулоцеле, паховую грыжу, сперматогенную гранулему, опухоль семенного канатика. В отличие от паховой грыжи, водянка семенного канатика имеет постоянные размеры при натуживании или крике.

Для постановки диагноза кисты семенного канатика нужны дополнительные методы обследования.

Фуникулоцеле подтверждают сонографией, биопсией, диафаноскопией:

• Диафаноскопия проводится без предварительной подготовки. С помощью электрического диафаноскопа просвечивают мошонку пучком направленного света. Мягкие ткани пропускают свет хуже жидкости и воздуха. Поэтому над кистой будет характерный симптом просвечивания.
• Сонография мошонки позволяет увидеть жидкостное образование, определить его размеры, консистенцию, локализацию. Но характер строения клеток можно определить только путем биопсии. Эту процедуру не делают для диагностики фуникоцеле, так как его подвергают оперативному удалению.
• Патоморфологическое исследование: удаленное образование направляют на гистологию. Врач патогистолог может поставить окончательный диагноз, изучив препарат под микроскопом.

К лечению приступают после подтверждения диагноза и исключения похожей патологии со стороны других урологических органов.
На видео многокамерная киста семенного канатика (фуникулоцеле):

Лечение

При кисте семенного канатика небольших размеров у младенца – до двух лет применяют выжидательную тактику. В большинстве случаев они уменьшаются в размерах и требуют наблюдения.

К операции прибегают в случаях больших размеров фуникулоцеле и болевом синдроме. Первоначально проводят пунктирование кисты: после обработки мошонки, специальной иглой пунктируют образование, отсасывают жидкость, накладывают повязку.

Но водянка имеет тенденцию к рецидивам. После проведения двух-трех пункций, при очередном рецидиве предлагают оперативное лечение. Операция проходит под местным наркозом, разрез делают вдоль мошонки. В глубине раны отыскивают кисту, перевязывают ее у основания, отсекают.

Послеоперационная рана ушивается, удаленная киста отправляется на гистологическое исследование с целью исключения злокачественного роста. Сразу после операции пациенты прикладывают холод к ране, чтобы избежать отека и гематомы.

В течение двух месяцев после операции рекомендуют носить тугие плавки, не поднимать тяжести для профилактики послеоперационных грыж. Таким образом – операция приводит к полному излечению, большинство урологов отдают предпочтение именно этому методу лечения детей и взрослых.

Осложнением кисты семенного канатика может быть ее разрыв. Он возникает после ударов в область мошонки. Технически легче удалять целое образование, находящееся среди здоровых тканей.

Профилактически таким больным нужно избегать травм в области паха. Прогноз при данной патологии – благоприятный.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Экстратестикулярная патология мошонки в основном является доброкачественной.

Аденомоподобная опухоль придатка является наиболее распространенной плотной экстратестикулярной опухолью.

Дифференциациальная диагностика между сперматоцеле и кистой придатка не имеет клинического значения.

Сперматогенные гранулемы в основном являются объектом внимания у больных с предшествующим анамнезом вазэктомии.

При оценке подозрительного пальпируемого поражения при сонографии, эксперт должен ощупывать очаг поражения и выяснить его плотность, а также скорректировать направление обследования.

В силу восходящей природы инфекции, эпидидимит может быть обычно ограничен в пределах хвоста придатка, таким образом во время ультразвукового исследования при подозрении на острый эпидидимит необходимо тщательно оценить эту область.

При оценке прогнозируемых грыж и варикоцеле обычно требуется проведение провокационных проб; выполнения пациентом пробы Вальсальвы может быть достаточно, но в некоторых случаях необходимо исследование в вертикальном положении, для лучшей демонстрации патологии.

ВВЕДЕНИЕ

Экстратестикулярные структуры мошонки включают в себя: придатки, семенной канатик, собственную фасцию, развивающуюся в ходе опускания яичек во время их эмбрионального развития через брюшную стенку в мошонку. Придаток яичка ― структура в форме полумесяца, которая лежит вдоль заднего края яичка, соединяющая эфферентные семенные канальца в семенниках с семявыносящим протоком.

Эфферентные протоки проходят сквозь белочную оболочку яичка и сливаются, образовывая головку придатка. Затем канальцы объединяются, проходя вдоль края яичек, и образуют тело и хвост придатка, которые прикрепляются к нижнему полюсу яичка рыхлой соединительной тканью. Хвост продолжается далее как семявыносящий проток. Семявыносящий проток образует петлю вверху семенного канатика, чтобы соединиться с протоком семенных пузырьков и образует эякуляторный проток, который впадает в уретру.

Знание этих анатомических особенностей очень важно для понимания ретроградного распространения инфекции по вышеописанным путям и, как результат, развития эпидидимоорхита.

Семенной канатик содержит кровеносные сосуды (в том числе взаимосвязанную сеть мелких вен, лозовидное сплетение), нервы, лимфатические сосуды и соединительную ткань в стороне от семявыносящего протока.

Сонография высокого разрешения с цветным или энергетическим допплером, является методом выбора для визуализации пациентов с патологией мошонки. Этот метод также демонстрирует хорошую надежность в дифференциальной диагностике между интратестикулярными и экстратестикулярными поражениями.

Кроме того, сонография очень эффективна при описании экстратестикулярной патологии, такой как кистозные или твердые образования, что является важной особенностью для оценки подобных поражений. Большинство экстратестикулярных поражений являются доброкачественными, хотя примерно 5% из них ― злокачественные.

ТЕХНИКА И СОНОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Хотя детальное рассмотрение техники сонографии было описано в другой статье Vijayaraghavan ― “Сонография яичек”, несколько ключевых моментов, которые позволяют улучшить визуальную оценку экстратестикулярных компонентов, будут рассмотрены в данном обзоре наряду с нормальной ультразвуковой анатомией этих структур.

Первоначальной задачей при оценке экстратестикулярной анатомии является выявление головки придатка (globus major), как правило, на верхней поверхности яичек; обычно это лучше достигается в продольной плоскости (Рис. 1).

Рис. 1. Нормальная головка придатка. Сонография (продольная проекция) показывает яички и головку придатка (стрелка).

Как только головка придатка находится в поле зрения в верхней части экрана, нижняя часть датчика мягко вращается в латеральном или медиальном направлении с целью обнаружения тела (corpus) и хвоста (globus minor) придатка яичка, таким образом, придаток отображается как единая удлиненная структура в форме полумесяца (Рис. 2).

Рис. 2. Нормальные тело и хвост придатка. (А) Продольная сонография тела придатка (стрелки). (B) Косая сонография показывает извитой хвост придатка яичка (между стрелками).

Сонографически придаток изоэхогенный или слегка более эхогенный, чем сами яички, со слегка грубой эхотекстурой. Размеры головки варьируют приблизительно от 10 до 12 мм в диаметре. Тело и хвост, как правило, несколько менее эхогенные, чем головка, и их размеры, как правило, меньше чем 4 мм в диаметре. Затем датчик смещается ниже для оценки области хвоста и визуализации эпидидимодифференциальной петли, где хвост придатка яичка и его извитые канальцы трансформируются в семявыносящий проток (Рис. 3).

Рис. 3. Эпидидимодифференциальная петля.

Эпидидимодифференциальная петля – это место, где хвост придатка яичка переходит в извитые канальца, которые представляют собой семявыносящий проток (стрелки). Семявыносящий проток делает поворот на 180 градусов и далее следует краниально на уровне этого соединения.

Семявыносящий проток можно проследить вверх до области семенного канатика и снова оценить в продольной и поперечной проекции. Семявыносящий проток в поперечной проекции в целом имеет вид пончика, при этом он несжимаемый и его размеры меньше 0,5 мм (Рис. 4).

Рис. 4. Семявыносящий проток. Продольная (А) и поперечная (B) сонограмма семявыносящих протоков (стрелки) у корня мошонки в пределах семенного канатика. Семявыносящий проток имеет вид трамвайного пути в продольной плоскости, с толстой гипоэхогенной стенкой и центральным анэхогенным просветом; это выглядит в поперечной плоскости как «пончик», с внешним видом по типу мишени.

Дополнительные исследования проводятся по медиальной и наружной стороне яичек, для определения наличия каких-либо образований или скоплений жидкости.

Допплерография используется для оценки наличия или отсутствия кровеносных сосудов. Это особенно полезно для определения кровотока в придатках, а также для оценки варикоцеле.

ЭКСТРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Водянка, гематоцеле, пиоцеле ― это скопления жидкости, крови и гноя, которые находятся между висцеральной и париетальной пластинкой влагалищной оболочки, известной как мошоночный мешок (мошонка). Висцеральный листок влагалищной оболочки сливается с белочной оболочкой. Небольшое количество жидкости в мошонке является нормальной картиной и определяется при сонографии у 86% мужчин, без какой-либо симптоматики.

Большинство врожденных гидроцеле образуются путем пассивного накапливания жидкости, образованной в брюшной полости. Через 18 месяцев, после полного закрытия влагалищного отростка, жидкость рассасывается. Приобретенное гидроцеле может быть вторичным по отношению к воспалению, травме или опухоли. Неосложненная водянка легко визуализируется с помощью сонографии, и она, как правило, анэхогенная (Рис. 5), или с незначительной слабоэхогенной взвесью клеток или холестериновых кристаллов (Рис. 6).

Рис. 5. Большая водянка. (А, В) Сонограмма левой половины мошонки с расположением датчика вдоль передней стенки мошонки (А) и задней стенки мошонки (В). Сонограмма показывает большое гидроцеле, охватывающее большую часть яичка, за исключением той части, где яичко фиксировано к стенке мошонки.

Рис. 6. Водянка с внутренней незначительной слабоэхогенной (стрелка) взвесью клеток или холестериновых кристаллов.

Рис. 7. Гематоцеле. Тонкие перегородки (стрелки), представленные фибриновыми прядями, образуют поперечные скопления жидкости.

Гематоцеле (Рис. 7), как правило, относится к травмам или пиоцеле (Рис. 8), вызванным инфекцией. Они имеют внутренние эхо, часто с множественными перегородками, ячеистостью и иногда с внутристеночной кальцификацией.

Рис. 8. Пиоцеле. Сонография в серой шкале (А) и цветная допплерография (B) показывают отечное яичко (А) и гиперваскуляризированный придаток яичка (B), окруженный жидкостью в мошонке, содержащей несколько тонких внутренних перегородок. При этой клинической картине эпидидимоорхита, скорее всего, имеет место диагноз пиоцеле.

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле является термином для расширенных вен лозовидного венозного сплетения, которое описывается при пальпации как “мешок с червями” при медицинском обследовании. Вены лозовидного сплетения обычно в пределах от 0,5 до 1,5 мм в диаметре, с наибольшим размером до 2 мм. Исторически сложилось так, что варикоцеле было сгруппировано по категориям в зависимости от метода его обнаружения; варикоцеле больше, чем 5 мм в диаметре всегда достаточно, чтобы определить его при физикальном обследовании, а такое варикоцеле называют клиническим. Субклиническим варикоцеле называют такое состояние, согласно которому лозовидное сплетение вен увеличено, но не определяется при пальпации. Несмотря на то, что существуют противоречия среди экспертов, как правило, субклиническим варикоцеле считается увеличение вен лозовидного сплетения более чем на 2,5 мм в диаметре в покое или более чем 3 мм в диаметре при пробе Вальсальвы или других провокационных пробах, таких как исследование стоя. Венозная дилатация при варикоцеле обычно сводится к лозовидному сплетению, однако может переходить и на яички (частая причина атрофии яичек), что называется интратестикулярным варикоцеле.

Первичное варикоцеле всегда вызвано рефлюксом половой вены, что связано с ее клапанной недостаточностью, в результате чего развивается венозный застой и дилатация самой вены. Допплерография является эффективным методом для выявления рефлюкса при пробе Вальсальвы, также исследование может быть дополнено выполнением рефлюкса в положении стоя. Первичное варикоцеле чаще всего развивается слева из-за анатомической связи левой вены яичка с левой почечной веной, в которую она впадает под углом, что способствует развитию рефлюкса, тогда как анатомия правой вены яичка позволяет крови течь свободно в нижнюю полую вену под острым углом, что в меньшей степени стимулирует развитие рефлюкса (Рис. 9).

Рис. 9. Варикоцеле. Изображение в серой шкале (А) в покое и цветное допплеровское изображение (B) во время пробы Вальсальвы. Данные снимки показывают расширенные паратестикулярные вены, наличие дополнительного венозного потока во время пробы Вальсальвы, отражая рефлюкс в венах половых желез при варикоцеле.

Вторичное варикоцеле развивается в результате обструкции кровотока в вене яичка; это происходит в результате внешнего давлении на вены из-за нескольких причин, включая: тяжелый гидронефроз, опухоли или новообразования брюшной полости или забрюшинного пространства и паховые грыжи. Наличие правостороннего варикоцеле должно вызвать подозрение на наличие первичной причины данного заболевания, что требует проведения исследования паховой области и забрюшинного пространства для исключения опухолей или злокачественных новообразований (Рис. 10).

Рис. 10. Правостороннее варикоцеле. (А) Объёмный процесс в нижнем полюсе правой почки. (В) Инфильтрация нижней полой вены (IVC) тромбом (двойная звездочкой). (C) Расширенные вены вдоль задней и медиальной поверхности правого яичка – вторичный процесс по отношению к тромбозу IVC (стрелки).

МОШОНОЧНАЯ ГРЫЖА

Мошоночная грыжа может быть представлена в качестве экстратестикулярного образования мошонки. При сонографии, появление перистальтики петель кишечника с их характерными складками или гаустрациями, помогает в постановке диагноза (Рис. 11).

Рис. 11. Грыжа. Продольная сонограмма мошонки показывает яичко, которое расположено в нижней части, вытесненное заполненными жидкостью петлями кишечника и самой жидкостью (стрелки). Во время хирургической операции подтвержден диагноз ущемлённой паховой грыжи.

Однако, мошоночные грыжи могут содержать только жировую ткань брыжейки или сальника (Рис. 12), которые трудно отличить от жировой опухоли семенного канатика (как правило, липомы). В таких случаях, тщательное ультразвуковое исследование с помощью провокационных проб, таких как проба Вальсальвы, могут помочь в диагностике, провоцируя телескопические движения грыжевого содержимого.

Рис. 12. Жировая ткань в грыже. Мошоночная грыжа, содержащая гиперэхогенный сальник /брыжейку (A). Было подтверждено наличие жировой ткани при компьютерной томографии (КТ) (В).

ПЛОТНЫЕ ЭКСТРАТЕСТИКУЛЯРНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Наиболее распространенной экстратестикулярной опухолью мошонки является аденомоподобная опухоль. Это доброкачественная опухоль имеет соединительнотканное происхождение (мезотелиального происхождения). Аденомоподобные опухоли составляют 30% от всех экстратестикулярных опухолей. Пациенты, как правило, ― мужчины в возрасте от 20 до 50 лет.

Эти опухоли часто расположены в хвосте придатка, хотя они также могут развиваться в другой части придатка яичка, в семенном канатике или оболочке яичка. Эти опухоли, в основном, односторонние, одиночные, хорошо отграничены и имеют множество ультразвуковых проявлений. Однако, большинство опухолей, которые возникают в придатке яичка, являются гипоэхогенными, четко ограниченными, круглыми или овальными образованиями (Рис. 13, А), как правило, с наличием какой-то внутренней васкуляризации, что подтверждается при цветной допплерографии. Аденомоподобные опухоли, возникающие из оболочек яичек, как правило, имеют чечевичную форму (см. Рис. 13B), часто гиперэхогенные и могут иметь пониженную васкуляризацию.

Рис. 13. (А) Аденомоподобная опухоль. (Слева) допплерограмма яичек с изображением в серой шкале показывает четко определяемые, немного неоднородные поражения в нижней части мошонки, расположенные экстратестикулярно и без внутренних кровеносных сосудов. (Справа) Образование (звездочка) находится в хвосте придатка. (B) Аденомоподобная опухоль из оболочки яичка. Оба изображения (левое и правое) показывают продольные и поперечные проекции яичек с чечевицеобразным гиперэхогенным очаговым поражением, которое представляет собой аденомоподобную опухоль, которая развивается из белочной оболочки.

Расположение этих оболочечных аденомоподобных опухолей на поверхности яичка может имитировать периферические опухоли яичек или опухолевую инвазию в прилегающее яичко, хотя эти опухоли не являются инвазивными и имеют доброкачественную гистологию. Среди экстратестикулярных опухолей, липомы ― наиболее распространенные образования, которые развиваются из семенного канатика. Ультразвуковые признаки этих липом аналогичны тем, которые расположены в других частях тела и они, как правило, гиперэхогенные или имеют гиперэхогенную исчерченность. Липомы семенного канатика, как правило, расположены латерально в толще семенного канатика. При больших размерах липом, бывает трудно отличить доброкачественную липому от липосаркомы (Рис. 14).

Рис. 14. Липосаркома. Продольная сонограмма в серой шкале (A, B) левого пахового канала и мошонки отражает большое эхогенное образование (стрелка) с плохо определяемыми краями.

Другие доброкачественные опухоли включают: фибромы (Рис. 15), гемангиомы, лейомиомы (Рис. 16) и нейрофибромы.

Рис. 15. Оболочечная фиброма. Сонограмма в серой шкале (А) и цветное допплеровское изображение (В) показывают круглое, хорошо определяемое поражение белочной оболочки с эффектом опухоли яичка. Присутствует минимальная васкуляризация. Определяется значительное затухание ультразвуковой волны (стрелки) с развитием дистальной тени.

Рис. 16. Лейомиома придатка яичка. Сонограмма в серой шкале (А, С) и цветное допплеровское изображение (В) показывают типичную мутовчатую картину экстратестикулярной лейомиомы. На рисунке C показано близкое расположение лейомиомы с остальной частью хвоста (epi) придатка.

Экстратестикулярная папиллярная цистаденома является редкой патологией, которая может наблюдаться у пациентов с болезнью Фон Гиппеля-Линдау. У двух третьих мужчин с папиллярной цистаденомой есть болезнь Фон Гиппеля-Линдау (Рис. 17).

Рис. 17. Папиллярная цистаденома. Эта опухоль слегка дольчатая, смешанной эхотекстуры, плотная (стрелка), расположенная в головке придатка с внутренней васкуляризацией. Данные папиллярной цистаденомы подтверждены при патологоанатомическом исследовании.

Эти опухоли могут варьировать в размере от 1 до 5 см и, как правило, имеют твердую структуру.

Первичные экстратестикулярные злокачественные новообразования мошонки включают в себя: фибросаркому, липосаркому, гистиоцитому и лимфому. Экстратестикулярные метастазы мошонки очень редки. У детей может развиваться рабдомиосаркома.

Сперматогенные гранулемы ― доброкачественные поражения придатка яичка, которые возникают в результате гранулематозной реакции на экстравазацию сперматозоидов в мягкие ткани, которые окружают придаток. Эти поражения могут быть болезненными, а также могут быть связаны с первичным инфицированием, травмой или вазэктомией. Эти гранулемы, как правило, проявляются при сонографии в виде твердых гетерогенных образований с очевидными признаками внутренней васкуляризации (Рис. 18).

Рис. 18. Сперматогенная гранулема. Изображение в серой шкале (А) и цветное допплеровское (B) в продольной проекции через мошонку отражают немного неоднородные поражения хвоста придатка.

Фиброзные псевдоопухоли являются редким реактивным фиброзным пролиферативным воспалением придатка яичка и/или влагалищной оболочки. Эти псевдоопухоли могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными; характерные особенности включают малозначительную васкуляризацию или полное отсутствие внутренней васкуляризации, а также значительное ослабление ультразвуковой волны (Рис. 19).

Рис. 19. Экстратестикулярная фиброзная псевдоопухоль. Сагиттальная сонограмма показывает удлиненный гиперэхогенный паратестикулярный узелок (стрелка), который обозначен крестиками.

Добавочные надпочечники (маршанов орган), которые гипертрофируются у пациентов с врожденной гиперплазией коры надпочечников, также являются редкими поражениями и также характеризуются значительным ослаблением ультразвуковой волны. Хотя большинство добавочных надпочечников имеют интратестикулярное положение, они также могут быть расположены и экстратестикулярно. Сочетание гипоэхогенного интратестикулярного и экстратестикулярного поражения, особенно когда имеет место значительное ослабление ультразвуковой волны, должно вызвать подозрение на наличие добавочных надпочечников, которые встречаются только у пациентов с врожденной гиперплазией надпочечников (Рис. 20).

Рис. 20. Добавочный надпочечник (маршанов орган). Сагиттальная сонограмма правой половины мошонки (A, B) отражает круглое, слегка гипоэхогенное образование, прилегающее к яичку (А) и другое образование в яичке (B), которое характерно для добавочного надпочечника у пациента с врожденной гиперплазией коры надпочечников. Осевая КТ (C) показывает увеличенные дольчатые надпочечники у того же пациента.

ФОКАЛЬНЫЕ КИСТОЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ

Кистозные структуры обычно находятся в придатках яичка и в 20-40% случаях являются бессимптомными находками. Сперматоцеле, представляющее собой расширенные, заполненные жидкостью пространства, содержащие сперматозоиды, достаточно распространено и вызвано обструкцией и последующим расширением канальцев придатка яичка. Эти поражения обычно расположены в головке придатка и обычно имеют низкий уровень внутреннего эхо и могут быть представлены в виде постоянно движущегося объекта (Рис. 21).

Рис. 21. Маленькая киста придатка. (А) Продольная проекция через головку придатка показывает хорошо выраженную, несосудистую, анэхогенную кисту, что соответствует кисте придатка. (B) Косая цветная допплерограмма левого придатка яичка показывает маленькое круглое образование с внутренним эхосигналом низкого уровня, но без внутреннего кровотока, что указывает на кисту. Это киста может быть, как сперматоцеле, так и кистой придатка яичка, но наличие внутреннего эхосигнала низкого уровня говорит о более вероятном диагнозе – сперматоцеле.

Сперматоцеле может стать большим, заполнить мошонку и, тем самым, имитировать большое гидроцеле. Одной из основных ультразвуковых особенностей, позволяющей различить большое сперматоцеле (Рис. 22) от гидроцеле – это определение, окутывает ли жидкость яички полностю (как будет в случае с гидроцеле) или имитирует опухолеподобный эффект возле яичек (что будет предиктором сперматоцеле).

Рис. 22. Сперматоцеле. Поперечная (А) и сагиттальная (В) сонограммы левой половины мошонки показывают большое скопление жидкости с перегородками, с низким уровнем эхо, расположено рядом с яичками, которые частично изображены на снимке. (А) Жидкость полностью не окутывает яичко, как можно было бы ожидать при гидроцеле. У пациента не было истории травмы или инфекции, появление этого экстратестикулярного большого кистозного образования характерно для развития сперматоцеле.

Эпидидимальные кисты также являются характерными поражениями. Эти кисты не содержат сперматозоиды, и, следовательно, не имеют внутреннего эхо; в противном случае, ультразвуковое различие между кистами придатка и сперматоцеле невозможно. Эта дифференциация не так важна клинически, а эти термины могут быть использованы как взаимозаменяемые и используются исторически при описании выводов.

Кисты могут возникнуть из белочной оболочки и, как правило, имеют небольшой размер и различное количество. Эти кисты встречаются реже, чем кисты яичек, с частотой встречаемости 0,3%. Кисты белочной оболочки являются доброкачественными. Их значение состоит только в том, что они вызывают подозрение на наличие новообразования яичек при физикальном исследовании.

ОСТРЫЙ ЭПИДИДИМИТ

Острый эпидидимит является наиболее частой причиной острой мошоночной боли у взрослых мужчин.

Инфекция обычно является результатом ретроградного распространения инфекционного организма из предстательной железы или мочевого пузыря через семявыносящие протоки. В результате, процесс, как правило, начинается в придатке (часто хвост), перед вовлечением всего придатки (Рис. 23), а впоследствии может прогресс вовлекать и яичко (эпидидимоорхит) (Рис. 24).

Рис. 23. Эпидидимит. Косая сонография (А) показывает увеличенные и гетерогенные придатки, с гиперемией, что показано на цветном допплеровском снимке (B). На снимке нет фокальных бессосудистых областей, которые бы указывали на формирование абсцесса.

Рис. 24. Эпидидимоорхит. Изображения цветного допплера в центре яичка (А) и увеличенных придатков яичка (B) показывает обильную гиперемию, что отражает воспалительные изменения у этого пациента с эпидидимоорхитом. Рядом определяется реактивная водянка яичка и утолщение соседней с процессом кожи, что является характерным связанным с патологией процессом.

Гонококки и хламидии являются наиболее частой причиной эпидидимита у мужчин в возрасте моложе 35 лет; у мужчин старшего возраста, кишечная палочка, другие колибактерии и различные виды Pseudomonas ― более характерные патогены.

Универсальные ультразвуковые особенности эпидидимита и эпидидимоорхит ― это гиперемия пораженных структур. На самом деле, увеличения цветового потока, показанные на цветной допплерограмме, могут предшествовать любым аномалиям в оттенках серого, как в одном из исследований, демонстрирующим нормальную структуру в оттенках серого в 20% случаев эпидидимита. При сонографии в оттенках серого, эпидидимит обычно обозначается как увеличение или снижение эхогенности придатка яичка, хотя с применением датчика большей частоты и с использованием новой технологии, все более часто определяется значительная неоднородность в эхогенности воспаленных придатков яичек. Увеличение придатка яичка ― обычно диффузное, но может быть очаговый в 20-30% всех случаев. Из-за “восходящего” хода инфекции локальный эпидидимит, как правило, связан с хвостом придатка яичка. С прогрессированием воспаления в яичках, последние становятся диффузно увеличенными и гипоэхогенными. Другие симптомы могут включать реактивную водянку и утолщение кожи (Рис. 25).

Рис. 25. Утолщенная кожа мошонки. Поперечная проекция цветного допплеровского исследования мошонки показывает увеличение и гиперемию левого яичка по сравнению с правой стороной. Также показано утолщение скротальной стенки, с гиперемией вышележащего воспаленного левого яичка.

Тяжелые инфекции могут привести к развитию локального абсцесса яичка или придатка (Рис. 26) или генерализованному внутриоболочечному пиогидроцеле. Эти скопления гноя требуют срочного хирургического вмешательства с целью предотвращения более обширного внутримошоночного некроза. Эти абсцессы проявляются как локальные скопления жидкости с внутренними эхогенными включениями и клеточным дебрисом. Образование газа является нехарактерным. Цветная допплерография может быть полезна в определении неваскуляризированных гипоэхогенных зон с периферической васкуляризацией в воспаленных внутримошоночных тканях, подозрительных на предмет развития абсцесса.

Рис. 26. Абсцесс придатка яичка. Продольная сонография (А) хвоста придатка показывает диффузное увеличение центральной округлой зоны с измененной эхогенностью. Цветная допплерография (В) показывает увеличенное кровоснабжение увеличенного хвоста придатка яичка, что характерно для отражающий эпидидимита. Центральная аваскулярная зона ― резвившийся небольшой абсцесс.

Гангрена Фурнье (Рис. 27) ― некротический фасциит, который развивается у лиц с ослабленным иммунитетом или сахарным диабетом. Сонография дает возможность выявить некротические участки кожи и наличие газа, что проявляется гиперэхогенными очагами с дистальным затенением.

Рис. 27. Гангрена Фурнье. Сонография мошонки у пациента с диабетом и с гангреной Фурнье показывает значительное утолщение стенки мошонки сзади и с боков. Эхогенная зона, с так называемой грязной тенью, представляет собой газ, который скапливается в пораженной области.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ

Пациенты с гранулематозными инфекциями могут быть представлены с плотными безболезненными образованиями, вследствие увеличения придатка, что видно при сонографии (Рис. 28).

Рис. 28. Саркоидоз. Сагиттальная (А) и поперечная (B) сонограмма у пациента с саркоидозом показывает гетерогенную экстратестикулярную опухоль с вовлечением придатка. Гиперемии при цветной допплерографии не определяется (не показано). Эти хронические находки характерны для гранулематозных изменений у данного пациента, который также имеет аденопатию средостения по данным КТ (C).

Исторически это диагностировалось у пациентов с хронической туберкулезной инфекцией придатка, но сейчас гранулематозный эпидидимит иногда рассматривается как подострая инфекция у мужчин, которые получали внутрипузырно Calmette-Gue´rin для лечения рака мочевого пузыря. Придатки могут иметь кальцификаты, а воспалительный процесс может включать в себя окружающую паренхиму яичек. Запущенные случаи могут привести к развитию абсцесса, в котором могут участвовать соседние структуры, а также расширяться вверх, вовлекая в процесс корень мошонки (Рис. 29).

Рис. 29. Туберкулез мошонки. Холодный абсцесс мошонки (стрелки) в диагностированном случае туберкулеза мошонки. Инфекция переходит границу между яичками и придатками (epi) и распространяется на оба отдела.

ПОСТВАЗЭКТОМИЧЕСКИЙ ЭПИДИДИМИТ

Эпидидимит после вазэктомии может проявляться по-разному с увеличением придатка и протоковой эктазией (Рис.30). Кроме того, после вазэктомии могут развиваться спермогенные гранулемы и кисты.

Рис. 30. Вид придатка после вазэктомии. Показаны расширенные канальцы и гетерогенная эхогенность (стрелка).

СКРОТОЛИТЫ

Скротолиты (мошоночные жемчужины) ― экстратестикулярные свободнолежащие тела в полости мошонки, иногда кальфицированные (Рис. 31).

Рис. 31. Скротолиты. Поперечная сонограмма показывает небольшой эхогенный скротолит мошонки (стрелка) рядом с яичком и с нормальным количеством жидкости в мошонке. При отсутствии жидкости в мошонке, эти небольшие скротолиты не могут быть визуализированы и сливаются с прилегающими стенками мошонки.

Предшествующий эпизод перекрута яичка или придатка яичка может служить источником развития скротолитов (кальцификатов мошонки). Эти кальцификаты могут также быть вторичными по отношению к воспалению белочной влагалищной оболочки. Наличие гидроцеле облегчает обнаружение этих клинически незначимых телец, которые, в противном случае, могут сливаться и быть незаметными на фоне других паратестикулярных структур.

Высокое качество визуализации в В- и цветных допплеровских режимах ― УЗИ аппарат . Надёжность, сервис, гарантия.

Воспаление семенного канатика чаще бывает у жеребцов, хряков и баранов. Этиология . Основные причины фуникулита: инфицирование культи семенного канатика во время операции, когда нарушены правила асептики и антисептики; выпадение культи из раны; большая площадь размозжения культи; наложение лигатуры или щипцов в зоне сосудистого конуса; наложение грубой лигатуры, трудно поддающейся инкапсуляции или резорбции; образование гематом в сосудистом канатике; оставление значительных завитков на конце культи при откручивании семенного канатика; осложнение грибами ботриомикоза и актиномикоза. Предрасполагают к воспалению семенного канатика пониженная сопротивляемость организма инфекциям, травматический шок и др. Патогенез . После удаления семенников развивается асептическое воспаление как реакция на механическую травму. Если воспалительный процесс не осложняется хирургической инфекцией, на этом он и заканчивается. При инфицировании же культи семенного канатика развивается реакция организма на инфекцию. При своевременном лечении может образоваться демаркационный вал и мертвая культя отойдет с экссудатом. Однако при слабом демаркационном вале инфекция распространяется по продолжению, образуя тромбы, очаги омертвения, абсцессы. В тяжелых случаях патологический процесс распространяется по ходу канатика и влагалищного канала и возможны перитонит, гнойные свищи с выделением гнойного экссудата. Процесс может закончиться сепсисом. У лошадей воспалительный процесс может осложниться ботриомикозом, а у парнокопытных - актиномикозом; возможна гранулема семенного канатика. Клинические признаки . Первые симптомы болезни - резко выраженные при пальпации болезненность и увеличение размера семенного канатика. Припухлость бывает односторонней или двусторонней. Острое воспаление появляется на 3-5-й день после кастрации. Изменяется общее состояние животного: оно угнетено, полностью или частично отказывается от корма; повышается температура тела, возрастает нейтрофильный лейкоцитоз. Движение животного затруднено с абдукцией тазовой конечности. У лошадей через 3-4 дня по ходу семенного канатика образуются абсцессы, затем свищи и язвы, канатик становится плотным и неподвижным. Может развиться перитонит. Диагноз . Болезнь диагностируют по клиническим признакам. Прогноз . В свежих случаях благоприятный, в запущенных могут быть различные осложнения: перитонит, сепсис, метастатическая пневмония. Лечение . Проводят механическую и химическую антисептику. В свежих случаях находят культю семенного канатика, перевязывают его в здоровой части и отсекают воспалившуюся часть. В запущенных хронических случаях удаляют все мертвые ткани и культю семенного канатика или делают разрезы в области паха и удаляют все мертвые ткани. Полости промывают 3%-ным раствором перекиси водорода, применяют эмульсию Вишневского

Воспалительная гранулема представляет собой опухоль, построенную по типу грануляционной ткани. Болеют в основном мерины, но могут и самцы животных других видов. Гранулемы семенного канатика могут быть неспецифическими и специфическими, или инфекционными, наблюдаемыми при осложнении актиномикозом или ботриомикозом. Этиология . Гранулема семенного канатика может быть результатом раздражения некачественной грубой лигатурой, наложения лигатуры или щипцов в зоне сосудистого конуса, прижигания культи семенного канатика спиртовым раствором йода или другими раздражающими химическими веществами, неполного удаления придатков, попадания на культю инородных предметов, поражения культи канатика актиномикозом или ботриомикозом. Патогенез . Неспецифические гранулемы развиваются в результате раздражения тканей канатика. Если раздражитель фиксирован в тканях, например недоброкачественная лигатура у лошадей, то воспаление продолжается и сопровождается усиленным ростом грануляционной ткани и образованием гранулемы, которая может достичь больших размеров. В дальнейшем происходит фибринозное перерождение гранулемы и она сама становится раздражителем и поддерживает течение реактивного процесса в виде гнойного или фибринозного воспаления. Клинические признаки . Они грибовидной или шаровидной формы, разных размеров. В некоторых случаях гранулема разрастается, оттягивает семенной канатик и выпадает из раны мошонки. Поверхность ее темно-красная, покрыта экссудатом, корками и фибрином. При осложнении инфекцией может повышаться температура тела. Лечение . Все гранулемы семенного канатика удаляют операционным путем по типу открытой кастрации. В случае распространения гранулематозного процесса на окружающие ткани необходимо эти ткани удалить в пределах возможного. Назначают антибиотикотерапию и следят за общим состоянием организма.