Основные типы телосложения
2. Ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберной дуге, а концы их упирают в мечевидный отросток.
3. Эпигастральный угол может быть:
· нормостенической грудной клетки - 90 градусов;
· гиперстенической - больше 90 градусов;
· астенической - меньше 90 градусов;
1. Просят больного раздеться до пояса.
2. Ладони рук кладут на симметричные участки грудной клетки: надключичные области, подключичные области, передняя поверхность грудной клетки справа, боковые поверхности грудной клетки, надлопаточная области, межлопаточное пространство, подлопаточная область.
3. Просят больного громко произнести несколько слов, которые содержат букву «Р» (например: тридцать три)
Стандарт «Техника проведения сравнительной перкуссии легких».
Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений в легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.
Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
1. Сравнительная перкуссия легких проводится в определенной последовательности: спереди, по бокам, сзади в строго симметричных участках правой и левой половин грудной клетки.
2. Наносят перкуторные удары средней силы или применяют громкую перкуссию.
3. Перкуссия проводится по межреберьям.
4. Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки
I. Спереди:
1. Просят больного раздеться до пояса.
2. Палец-плессиметр поочередно приложить к правой и левой половине
грудной клетки параллельно ключице над верхушками легких и
произвести 2-3 удара одинаковой силы. Сравнить перкуторный звук.
3. Нанести удары вторым пальцем правой руки по ключицам.
4. Ниже ключиц палец-плессиметр устанавливать в межреберные
промежутки параллельно ребрам по срединно-ключичным линиям.
Перкутировать до уровня IV ребра слева. Справа перкутировать до тупого звука.
 |
П. Сбоку
1. Палец-плессиметр располагается параллельно ходу ребер.
2. Руки больного подняты заголову, локти разведены.
3. Провести сравнительную перкуссию по средним подмышечным
линиям. Ш. Сзади:
1. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева.
2. При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.
3. Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева. Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, этом лопатки расходятся, расширяя лопаточное пространство.
1. Субъективный метод обследования пациента
а) аускультация
в) осмотр
г) пальпация
2. Основной объективный метод обследования пациента
а) аускультация
б) бронхография
в) спирометрия
г) томография
3. Число дыхательных движений у взрослого в норме составляет (в 1 мин.)
4. У мужчин преобладает тип дыхания
а) брюшной
б) грудной
в) смешанный
5. Прямой эпигастральный угол (90 град.) соответствует форме грудной клетки
а) астенической
б) гиперстенической
в) нормостенической
а) аускультации
б) осмотра
в) пальпации
г) перкуссии
7. Верхняя граница легких спереди определяется на
а) 1-2 см ниже ключицы
б) 1-2 см выше ключицы
в) 3-4 см ниже ключицы
г) 3-4 см выше ключицы
8. Нижняя граница легких по передней подмышечной линии соответствует ребру
9. Экскурсия легких в норме по средней подмышечной линии составляет (см)
10. При везикулярном дыхании определяется
а) вдох и короткий выдох
б) вдох равный выдоху
в) только вдох
г) только выдох
11. Над легкими в норме выслушивается дыхание
а) амфорическое
б) бронхиальное
в) везикулярное
г) жесткое
12. Над трахеей и крупными бронхами в норме выслушивается дыхание
а) амфорическое
б) бронхиальное
в) везикулярное
г) стенотическое
13. Патологическая форма грудной клетки
а) астеническая
б) бочкообразная
в) гиперстеническая
г) нормостеническая
14. Глубокое шумное редкое дыхание - это дыхание
б) Грокка
в) Куссмауля
г) Чейна-Стокса
15. Постепенное нарастание глубины дыхательных движений с последующим уменьшением до полной остановки дыхания - это дыхание
б) Грокка
в) Куссмауля
г) Чейна-Стокса
16. Сухие хрипы образуются при
а) расклеивании альвеол
б) склеивании альвеол
в) сужении бронхов
г) трении листков плевры
17. Крепитация свидетельствует о поражении
а) альвеол
б) бронхов
в) плевры
г) трахеи
18. Шум трения плевры выслушивается
а) на вдохе и выдохе
б) только на вдохе
в) только на выдохе
19. Послойное рентгенологическое исследование легких
а) бронхография
б) спирография
в) томография
г) флюорография
20. При синдроме очагового уплотнения легочной ткани голосовое дрожание над этим участком
а) усилено
б) ослаблено
в) не изменено
21. При синдроме очагового уплотнения легочной ткани перкуторный звук над ним
а) коробочный
б) притупленный
в) тимпанический
22. При синдроме образования полости в легком перкуторный звук над ней
а) коробочный
б) тимпанический
23. Над крупной полостью в легком, сообщающейся с бронхом, определяется дыхание
а) амфорическое
б) бронхиальное
в) везикулярное
г) жесткое
24. При синдроме скопления жидкости в плевральной полости перкуторный звук
а) коробочный
б) тимпанический
25. При синдроме скопления жидкости в плевральной полости органы средостения
а) не смещаются
б) смещаются в здоровую сторону
в) смещаются в больную сторону
26. При синдроме скопления воздуха в плевральной полости перкуторный звук
а) коробочный
б) тимпанический
27. Повышенная воздушность легких - это
а) ателектаз
б) пневмония
в) пневмосклероз
г) эмфизема
28. Разрастание соединительной ткани в легких - это
а) ателектаз
б) пневмония
в) пневмосклероз
г) эмфизема
29. Скопление жидкости в плевральной полости - это
а) ателектаз
б) гидроторакс
в) пневмоторакс
г) эмфизема
30. Скопление воздуха в плевральной полости - это
а) гемоторакс
б) гидроторакс
в) пневмоторакс
г) эмфизема
31. Число сердечных сокращений у взрослого в норме составляет (в 1 мин.)
32. У 30-летнего мужчины артериальное давление в норме составляет (в мм рт. ст.)
33. При осмотре сердечной области можно выявить
а) пульсацию верхушечного толчка
б) размеры сердца
в) размеры сосудистого пучка
г)симптом "кошачьего мурлыканья"
34. Верхушечный толчок в норме расположен в 5-м межреберье
а) по левой среднеключичной линии
б) на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии
в) на 1-1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии
г) на 2 - 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии
35. Перкуссию сердца проводят для определения
а) верхушечного толчка
б) границ сердца
в) симптома Мюссе
г) тонов и шумов сердца
36. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье составляет (в см)
37. Границы относительной сердечной тупости определяются методом
а) аускультации
б) осмотра
в) пальпации
г) перкуссии
38. Левая граница сердца образуется
а) верхушкой правого желудочка
б) верхушкой левого желудочка
в) левым предсердием
г) левым предсердием и желудочком
39. В норме площадь относительной сердечной тупости
а) равна площади абсолютной сердечной тупости
б) меньше площади абсолютной сердечной тупости
в) больше площади абсолютной сердечной тупости
40. Правая граница относительной сердечной тупости находится
а) по правому краю грудины
б) на 1-1,5 см кнутри от правого края грудины
в) на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины
г) по левому краю грудины
41. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится на уровне ребра
42. Первый тон сердца образуется захлопыванием
б) пульмонального клапана
в) аортального и пульмонального клапанов
г) двухстворчатого и трехстворчатого клапанов
43. В области верхушечного толчка выслушиваются звуковые явления с клапана
а) аортального
б) митрального
в) пульмонального
г) трехстворчатого
44. Во 2-м межреберье у грудины справа выслушиваются звуковые явления с клапана
а) аортального
б) митрального
в) пульмонального
г) трехстворчатого
45. Качество пульса, характеризующее состояние сосудистой стенки
а) наполнение
б) напряжение
г) частота
46. Звуковые явления, возникающие при работе сердца, регистрирует
а) велоэргометрия
б) фонокардиография
в) электрокардиография
г) эхокардиография
47. Состояние клапанного аппарата сердца лучше отражает
б) рентгенологическое исследование
в) ультразвуковое исследование
г) электрокардиография
48. Появление шума на верхушке сердца свидетельствует о поражении клапана
а) аортального
б) митрального
в) пульмонального
г) трехстворчатого
49. При записи ЭКГ на правую руку накладывают электрод (цвет)
а) желтый
б) зеленый
в) красный
г) черный
50. При синдроме артериальной гипертензии гипертрофируется
а) правый желудочек
б) левый желудочек
в) левое и правое предсердие
г) межжелудочковая перегородка
51. При повышении давления в малом круге кровообращения возникает
а) акцент второго тона на аорте
б) акцент второго тона на легочной артерии
в) ослабление второго тона на легочной артерии
г) ослабление первого тона на верхушке
52. Осмотр живота позволяет выявить
а) размеры внутренних органов
б) положение внутренних органов
в) наличие асимметрии
г) наличие боли
53. Пальпация живота проводится в положении лежа на
а) мягкой кровати без подушки
б) мягкой кровати с подушкой
в) жесткой кровати без подушки
г) жесткой кровати с подушкой
54. Поверхностную пальпацию живота проводят с целью определения
а) напряжения мышц передней брюшной стенки
б) положения внутренних органов
в) размеров внутренних органов
г) симптома "головы Медузы"
55. Глубокая пальпация живота проводится для определения
а) наличия асимметрии живота
б) напряжения мышц передней брюшной стенки
в) положения внутренних органов
г) расхождения мышц передней брюшной стенки
56. Кислотообразующая функция желудка исследуется при
а) дуоденальном зондировании
б) фракционном желудочном зондировании
в) эндоскопическом исследовании
г) рентгенологическом исследовании
57. Слепая кишка пальпируется в области
а) левой подвздошной
б) правой подвздошной
в) эпигастральной
г) мезогастральной
58. Сигмовидная кишка пальпируется в области
а) левой подвздошной
б) правой подвздошной
в) эпигастральной
г) мезогастральной
59. В норме нижний край печени при пальпации
а) твердый, гладкий
б) твердый, бугристый
в) мягкий, гладкий
г) мягкий, бугристый
60. Над областью желудка в норме определяется перкуторный звук
а) коробочный
б) тимпанический
61. Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге - это положительный симптом
б) Ортнера
в) френикус
г) Щеткина-Блюмберга
62. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой среднеключичной линии соответствует ребру
63. Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии определяется
а) у края реберной дуги
б) на 2 см выше реберной дуги
в) на 2 см ниже реберной дуги
г) на 4 см ниже реберной дуги
64. Порция "В" желчи имеет цвет
б) оливковый
в) светло-желтый
г) темно-желтый
65. Желтуха развивается при
а) гипобилирубинемии
б) гипербилирубинемии
в) гипопротеинемии
г) гиперпротеинемии
66. Признак портальной гипертензии
б) головная боль
в) желтуха
г) кожный зуд
67. Симптом Пастернацкого выявляется методом
а) аускультации
б) осмотра
в) пальпации
г) поколачивания
68. Отеки почечного происхождения вначале появляются на
б) пояснице
69. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза
70. Относительная плотность мочи в общем анализе составляет
71. Количество эритроцитов в анализе мочи по Нечипоренко (в 1 мл) до
72. Количество эритроцитов в общем анализе мочи (в поле зрения)
73. Функциональную способность почек отражает
а) общий анализ мочи
б) проба Нечипоренко
в) проба Зимницкого
г) проба Аддиса-Каковского
74. Главное проявление почечной эклампсии
а) слабость
б) головная боль
в) судороги
75. При синдроме почечной недостаточности в крови отмечается
а) увеличение креатинина и мочевины
б) увеличение креатинина
в) увеличение мочевины
г) уменьшение креатинина и мочевины
76. Частые позывы на мочеиспускание с выделением небольшого количества мочи - это
а) анурия
б) дизурия
в) олигурия
г) поллакиурия
а) анурия
б) дизурия
в) олигурия
г) полиурия
78. Суточный диурез составляет 3 л. Это -
а) анурия
б) никтурия
в) олигурия
г) полиурия
79. Суточный диурез составляет 300 мл. Это -
а) анурия
б) никтурия
в) олигурия
г) полиурия
80. Суточный диурез составляет 40 мл. Это -
а) анурия
б) никтурия
в) олигурия
г) полиурия
81. Лимфатические узлы в норме
а) видны при общем осмотре
б) не видны и не пальпируются
в) не видны, но пальпируются подключичные
г) не видны, но пальпируются подколенные
82. Селезенка в норме
а) пальпируется в левом подреберье
б) пальпируется в правом подреберье
в) пальпируется в левой подвздошной области
г) не пальпируется
83. Увеличение печени называется
а) гиперспленизм
б) гепатомегалия
в) гинекомастия
г) спленомегалия
84. Увеличение селезенки называется
а) гиперспленизм
б) гепатомегалия
в) спленомегалия
г) гинекомастия
85. Количество эритроцитов в норме у мужчин (в 1 л)
а) 4,5-5,0х1012
б) 4,5-5,0х109
86. Количество гемоглобина в норме у женщин составляет (г/л)
87. Цветовой показатель отражает
а) количество гемоглобина
б) количество эритроцитов
в) степень насыщения эритроцитов гемоглобином
г) степень насыщения лейкоцитов гемоглобином
88. Значение СОЭ в норме у мужчин (мм/ч)
89. Количество лейкоцитов в норме (в 1 л)
90. Количество тромбоцитов в норме (в 1 л)
в) 180-320х109
г) 180-320х1012
92. Степень увеличения щитовидной железы, при которой во время осмотра определяется симптом "толстой шеи"
93. Экзофтальм наблюдается при патологии
а) гипофиза
б) надпочечников
в) поджелудочной железы
г) щитовидной железы
94. Бронзовая окраска кожи наблюдается при патологии
а) гипофиза
б) надпочечников
в) поджелудочной железы
г) щитовидной железы
95. Для подтверждения патологии гипофиза следует провести
а) антропометрию
б) общий анализ крови
в) общий анализ мочи
г) рентгенографию костей черепа
96. При синдроме тиреотоксикоза наблюдаются
а) сонливость, вялость
б) зябкость, понижение температуры тела
в) брадикардия, запоры
г) экзофтальм, тахикардия
97. При синдроме гипотиреоза наблюдаются
б) чувство жара, повышение температуры тела
в) тахикардия, тремор
г) сонливость, брадикардия
98. Появление глюкозы в моче называется
а) гиперглюкозурия
б) глюкозурия
в) гипергликемия
г) гиперпротеинемия
100. Повышенное содержание глюкозы в крови - это
а) гипергликемия
б) глюкозурия
в) гипогликемия
г) гиперпротеинемия
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1 б, 2 а, 3 б, 4 а, 5 в, 6 в, 7 г, 8 в, 9 в, 10 а, 11 в, 12 б, 13 б, 14 в, 15 г, 16 в, 17 а, 18 а, 19 в, 20 а, 21 б, 22 б, 23 а, 24 в, 25 б, 26 б, 27 г, 28 в, 29 б, 30 в, 31 б, 32 б, 33 а, 34 б, 35 б, 36 б, 37 г, 38 г, 39 в, 40 в, 41 в, 42 г, 43 б, 44 а, 45 б, 46 б, 47 в, 48 б, 49 в, 50 б, 51 б, 52 в, 53 в, 54 а, 55 в, 56 б, 57 б, 58 а, 59 в, 60 б, 61 б, 62 б, 63 а, 64 б, 65 б, 66 а, 67 г, 68 г, 69 а, 70 а, 71 а, 72 а, 73 в, 74 в, 75 а, 76 г, 77 б, 78 г, 79 в, 80 а, 81 б, 82 г, 83 б, 84 в, 85 а, 86 в, 87 в, 88 б, 89 а, 90 в, 91 б, 92 в, 93 г, 94 б, 95 г, 96 г, 97 г, 98 б, 99 б, 100 а.
Грудная клетка по своей форме бывает нормальной и патологической.
Нормальная грудная клетка отмечается у здоровых людей нормального телосложения. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон.
Грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную форму, свойственную своему конституциальному типу.
Нормальными формами грудной клетки считаются нормостеническая, астеническая, гиперстеническая.
Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормастенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (гудино-позвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные и подключичные ямки выражены незначительно. Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, межреберные промежутки выражены нерезко, плечи располагаются под прямым углом к шее. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне, контурируются нерезко. Мышцы плечевого пояса хорошо развиты. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой. Эпигастральный (надчревный) угол приближается к 90 о.
Для определения величины эпигастрального (надчревного) угла ладонные поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их упирают в мечевидный отросток.
Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены, хорошо выделяются ключицы. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, десятые ребра не прикреплены к реберной дуге, межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует – грудина и ее рукоятка состовляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол менее 90 0 .
Гиперстеническая клетка (у лиц гиперстенического телосложения) широкая, имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приблежон к боковому, а абсолютные величины диаметров больше диаметров нормостенической грудной клетки. Надключичные и подключичные ямки слабо выражены или не видны, плечи прямые, широкие. Межреберные промежутки узкие, слабо выражены. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближено к горизонтальному, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, мускулатура ее развита хорошо. Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол более 90 о.
Патологическая форма грудной клетки может возникнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфизема легких, рахит, туберкулез). Патологическими считаются эмфизематозная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная формы грудной клетки.
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка имеет те же черты, что и гиперстеническая, но более резко выражены. У нее еще более увеличен переднезадний диаметр, выступают надключичные ямки, ребра идут горизонтально, межреберные промежности увеличиваются. Такая форма грудной клетки развивается у лиц, страдающих хронической эмфиземой легких. При этом легкие незначительно спадаются во время выдоха и размеры дыхательной экскурсии грудной клетки уменьшается. Выдох при дыхании затруднен. Отмечается экспираторная одышка. Если хронический процесс в легких сопровождается частым сильным кашлем, при котором воздух вытесняется в верхние их отделы, то особенно расширяется верхняя половина грудной клетки и она приобретает бочкообразную форму.
Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую, только более резко выражена. Она обычно формируется у лиц, длительно страдающих заболеваниями легких и плевры с развитием в них фиброзной ткани, что приводит к сморщиванию и уменьшению общей массы легких. В отличие от астенической грудной клетки паралитическая часто бывает асимметричной, так как у нее западение межреберных промежутков и расположение надключичных или подключичных ямок обычно неодинаковы с обеих сторон. Во время дыхания лопатки смещаются асинхронно.
Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка встречается у лиц, перенесших в детстве рахит. Характеризуется выраженным удлинением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной клетки представляются как бы вдавленными внутрь с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость четкообразно утолщаются («рахитические четки», можно пропальпировать только в детском возрасте). Кроме того, отмечается втяжение нижней части грудной клетки соответственно месту прикрепления диафрагмы. Поперечный разрез такой клетки напоминает треугольник с вершиной в области грудины.
Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, гиперстеническую или астеническую, а также иметь еще воронкообразные вдавления в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или действующей на нее компрессии (длительно). Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков как результат вдавливания сапожной колодки. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудь сапожника».
Ладьевидная грудная клетка отличается от воронкообразной тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки. Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга –сирингомиелии.
Искривление позвоночника. Деформацию грудной клетки можно наблюдать и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, ревматоидного артрита.
Различают 4 варианта искривления позвоночника.
Сколиоз – искривление в боковых направлениях.
Кифоз – искривление изгибом назад с образованием горба.
Лордоз – искривление изгибом вперед.
Кифосколиоз – сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади.
Наиболее часто встречается сколиоз (в результате неправильного сидения за партой); реже – кифоз или кифосколиоз; очень редко – лордоз.
Величина грудной клетки зависит от пола, типа конституции, физической активности человека. У нормостеников и гиперстеников у физически активных людей грудная клетка развита хорошо. У
астеников, физически неактивных людей, у большинства женщин она развита удовлетворительно или слабо. Визуальными критериями степени развития грудной клетки могут быть: ширина плеч, развитие плечевого пояса, ширина грудной клетки, ее высота, сагитальный размер и эпигастральный угол. Но лучше для объективизации этих параметров использовать показатели некоторых измерений, таких как окружность грудной клетки в см, полурост (1/2 роста в см), эпигастральный угол в градусах.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой на уровне подмышек. Сзади лента должна быть под углами лопаток, спереди - у верхнего края сосков (у женщин - по верхним краям 5 ребер). При наложении ленты руки пациента приподнимаются, во время измерения они должны быть опущены. Замер производится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7-8 см - это признак хорошей подвижности грудной клетки.
Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с пол у ростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (сред- негрудосгь) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин - 6 см, для женщин - 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница
более 10 см, об узкогрудости - если окружность грудной клетки менее половины роста.
Показатели надчревного угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40-60°, у широкогрудых - более 60°, у узкогрудых - менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фалан- Рис. 273. Определение над- ги больших пальцев оказались у основа- чревного угла ния мечевидного отростка (рис. 273).
Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберно-мышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки - увеличению или уменьшению ее объема Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны - возникает асимметрия.
Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при хронической эмфиземе легких Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.
Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.
Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) реберно-позвонковых суставов.
Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позво- ночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки (рис. 274). Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.
Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка. Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступающим боковым поверхностям грудной клетки, чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой Их соотношение определяется типом конституции (см. далее - грудная клетка и типы конституции), а также патологическими процес-
Рис. 274. Замер фронтального и сагитальных размеров.
А. Ориентиры для фронтального размера - наиболее выступающие боковые поверхности.
Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров.
- - спереди - средина грудины, сзади - остистый отросток этого горизонтальною уровня;
- ~ спереди - точка под основанием мечевидного отростка (нижнегрудная точка), сзади - остистый отросток этого горизонтального уровня.
В соответствии с конституциональным типом телосложения форма грудной клетки человека может быть нормостенической, гиперстенической и астенической.
При нормостеническом типе грудная клетка выглядит пропорционально сложенной, имеет хорошо развитую мускулатуру, плечи расположены примерно под прямым углом к шее, над- и подключичные ямки выражены незначительно, лопатки плотно прилегают к спине, их ости и углы контурируются слабо, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление (примерно 45°), межреберные промежутки выражены нерезко. Фронтальный и сагитальный размеры грудной клетки находятся в соотношении 1:0,65 - 1:0,75. Эпигастральный угол приближается к 90°.
Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крыловидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: gt; 0,65. Эпигастральный угол острый.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру, плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья иочги всегда визуально не заметны.
Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1. то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к Kpyiv Эпигастральный угол тупой, больше 90°.
Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческою гела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа Представленные признаки физиологических вариантов формы грудной клетки необходимо хорошо запомнить. Это поможет отличать нормальную грудную клетку от патологической. Патологические ее варианты многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфизематозная грудная клетки и др.).
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение -1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфи
зематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.
Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напоминает астеническую, но с усиленными чертами: сагиталь- ный размер может быть в 2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха
Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.
Грушевидная грудная клетка - разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние - расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.
Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) - это деформированная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины в виде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки» - утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков.
Воронкообразная грудная клетка - врожденная патология, аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.
Ладьевидная грудная клетка - имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соеди
нительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга - спрингомиелии.
Кифотическая грудная клетка - формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаше бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева Разновидностью кифотической грудной клетки является кифо- сколиотическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону - сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.
Лордотическая грудная клетка - формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел те ряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочета ются с килевидной формой грудной клетки.
Сколиотическая грудная клетка - асимметричная грудная клет ка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует паюло1ия позвоночника - травма, туберкулез, л также неудобная рабочая поза в школе и на производстве, вро* денная слабость соединительной ткани.
Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левом и правой половины по следующим параметрам:
- уровень ската плеч;
- положение лопаток, ключиц;
- выраженность надключичных и подключичных ямок;
- выраженность и ширина межреберных промежутков, направ ленность ребер;
- состояние позвоночника;
- и самое главное: размер левой и правой половины грудном клетки.
Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полу выдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но й способность каждой половины к расширению и спадению.
Четко выраженная асимметрия грудной клетки являекя признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.
Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает При скоплении жидкости в плевральной полой и (зкссудашвный Плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс) Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, ко1да друюе JieiKoe по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно Вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной Клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.
Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обусловлено:
- уменьшением объема легкого в результате его сморщивания после перенесенного туберкулеза, абсцесса, сифилиса, при кар- нификации легкого (вариант исхода крупозного воспаления), при инфаркте легкого;
- сдавлением легкого рубцовым процессом плевры после перенесенного плеврита, особенно гнойного (плеврофиброз);
- резекцией легкого или его части;
- нарушением проходимости крупного бронха с развитием ателектаза (инородное тело, опухоль бронха, сдавливание бронха извне);
- атрофией мышц плечевого пояса;
- резекцией ребер.
Асимметрия грудной клетки может быть ограниченной при ло кальном западспии или выбухании какого-то ее участка. Чаше т касается надключичных и подключичных областей и задненижни" отделов.
При осмотре I рудной клетки спереди всегда особое внимание надо обращать па состояние надключичных и подключичных ямок Как известно, их величина зависит от пола, типа конституции степени упитанности, возраста Их выраженность одинаковая обеих сюром. О двустороннем выбухании верхушек лаких, ала живапии подключичных ямок, о симметричном их западспии ю ворилось выше.
Одностороннее углубление над- и (или) подключичной ямок ука зывае! на сторону локализации паюло! ическою процесса Эю iuh можно в результате сморщивания jicikoio, особенно его верхна доли как исход |уберкулеза, абсцесса, кшгрсны, а шкже при o6i\ рации верхнедолевою бронха, локальном ил еврофиброзе, резекци: верхней доли легкою.
Одностороннее выбухание верхушки чаще связано со вздуше" легкого из-за паюлоши друюго легкою (компенсаюриая эмфи зема). Выбухание верхушки возникает при клапанном пневмо юраксс, массивном плевральном выпоте на стороне выбухани ¦ Надключичные и подключичные ямки сглаживаются при onyxo.i верхушки лакою или скопления увеличенных лимфоузлов
Осмотр грудной клетки сзади позволяет оценить степень прилегания лопаток к грудной стенке с каждой стороны, а также величин^ и симметричность ее задненижних отделов. У здорового человек положение лопаток определяют тип конституции, степень развп тия мускулатуры плечевого пояса, а также упитанность (см. тит конституции).
Выраженное отставание лопаток от грудной стенки (крыло видные лопатки) у нормостеника и гиперстеника, или чрезмерно, отставание у астеника отмечается при истощении, неврологичее ких заболеваниях с нарушением трофики мышц плечевого пояс\. Одностороннее отставание лопатки отмечается при тех же видг. неврологической патологии, а также после оперативного вменю
тельства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.
Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости ле!ких и мышц спины. О симметричном их выбухании и западении было сказано ранее, лому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижпих долей jiei ких. Асимметричность можег быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.
При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (уюл наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеекя симметричность зIих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а шкже обьем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от обьема i рудной кле1ки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.
Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.
Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.
Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток {рис. 275). Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются. Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток
Рис. 275. Дна приема определения степени участия левой и правой полlt; вины I рудной клетки в акте дыхания.
обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II ты\ нами, а остальные мальцы лежали на iрудной стенке вдоль ребер Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клегки v каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев п за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.
Отставание одной из половин грудной клетки возникает по мно жеству причин:
- рефлекторное ограничение экскурсии грудной клетки при одно сторонней травме, межреберной невралгии, воспалении кожи подкожной клетчатки, мышц, переломе ребер, сухом плеврше
- нарушение проходимости крупного бронха (инородное тело, с.!и зисто-гнойная пробка, опухоль, сдавливание бронха извне) v развитием обтурационного ателектаза;
- ограничение экскурсии легкого при одностороннем плевральном выпоте, пневмотораксе, при плеврофиброзе;
- выключение части легкого из акта дыхания при воспалении (пневмония, абсцесс, гангрена, туберкулез, сифилис), сморшп вании легкого, после оперативного удаления части легкого).
- одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (пар* диафрагмы, нарушение функции межреберных мышц).
Тип дыхания. Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют
- типа дыхания - грудной (реберный) и брюшной (диафрагмальный), возможен смешанный тип.
При брюшном типе дыхания вдох осуществляется благодаря сокращению и опусканию диафрагмы, что сопровождается некоторым выпячиванием живота Расслабление диафрагмы, ее подъем, возвращение брюшной стенки в исходное положение реализуют выдох Брюшной тип дыхания характерен для мужчин.
Смешанный тип дыхания характерен для детей, подростков и пожилых людей
Каждый случай нетипичного для конкретного пола типа дыхания и появление смешанного типа у мужчины или женщины требует объяснения, так как это может быть привычкой или необходимостью так дышать в силу обстоятельств, а возможно это признак патологии.
Так, брюшной или смешанный тип дыхания у женщины свидетельствует о патологии грудной стенки - межреберной невралгии, межреберном миозите, переломе ребер или о воспалении плевры. Боль рефлекторно сдерживает движения грудной клетки, ограничение движений возможно также из-за поражения реберно-позвонковых суставов.
Грудной тип дыхания у мужчин бывает при заболеваниях диафрагмы (диафрагматит, диафрагмальный плеврит, парез диафрагмы), но особенно при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), а также при болезнях брюшной стенки, при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит). Грудной тип дыхания формируется у мужчин при бронхиальной астме, эмфиземе легких.
Частота дыхания. У взрослого здорового человека она очень индивидуальна и зависит от пола, возраста, психо-эмоционального и физического состояния. В среднем частота дыхания колеблется
от 16 до 20 в минуту, в покое и во сне дыхание становится более редким - 12-14 в минуту При эмоциональной и физической нагрузках, после приема пищи дыхание учащается. У женщин оно всегда более частое, чем у мужчин.
Подсчет дыхания следует вести не заменю для пациента, чтобы избежать произвольного влияния с его стороны на частоту дыхательных движений. Лучше это делать после подсчета пульса, держа по прежнему исследуемого за руку и наблюдая за движениями грудной клетки или стенки живота, или положив другую руку на подложечную область. Число дыханий подсчитывается за минуту.
Патологическое учащение дыхания наблюдается чаще, чем уре- жение. Учащение дыхания наступает во всех случаях повышения температуры тела, накопления в крови пекоюрых продуктов обмена веществ, изменения pH крови Все это усиливает раздражение дыхательного центра, что проявляется учащением, обычно сочетающимся с умублемисм дыхания.
При легочных заболеваниях учащение дыхания (гахипноэ) наступает:
- при острых и обострившихся хронических процессах бронхолегочной системы, сопровождающихся повышением температуры тела (бронхит, пневмония, туберкулез, nai моиюльиыс заболевания, плеврит, иаранеопластическая реакция при раке ла кою),
- при нарушении вешиляции ле1ких из-за сужения просвета мелких бронхов при бронхиол иге или их спазме (бронхиальная астма);
- при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, обтурационный и компресионный ателектаз);
- при потере эластичности легочной ткани (эмфизема);
- при ограничении ыубины дыхания из-за боли, обусловленной травмой грудной клетки, воспалением кожи (герпес) и подкож ной клетчатки (фурункул, флегмона), из-за воспаления или пареза мышц грудной стенки и диафрагмы, перелома ребер, а также из-за воспаления плевры.
Урежение дыхания (брадипноэ) может быть связано с нарушс нием проходимости начальных отделов дыхательных путей: с с\ жением ротоглотки резко опухшими миндалинами, с сужением голосовой щели из-за отека или опухоли со сдавливанием трахе; опухолью или аневризмой аорты. При этом наиболее продолжи
тельным будет вдох. Однако наиболее частой причиной редкого дыхания является токсическое воздействие на дыхательный центр с угнетением ею функции:
- тяжело протекающие инфекции;
- печеночная и почечная недостаточность;
- тяжелые отравления, в том числе и морфием;
- состояние аюпии.
Интенсивное воздействие на дыхательный центр токсинов, продуктов метаболизма, изменение pH крови приводят к нарушению ритма дыхания. Возможны три варианта аритмичного (периодическою) дыхания (рис. 276).
- Дыхание Чейн-Стокса. Это прерывистое дыхание. После 10-
Рис. 276. Схема типов нарушения дыхания.
апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание Чейн- Стокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения, с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда ею можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.
- Дыхание Биота. Это периодическое дыхание, как и дыхание Чейн-Стокса, но отличается от него равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравные промежутки прерываются периодами апноэ от нескольких секунд до минуты Причины появления такого дыхания те же, что и вызывающие дыхание Чейн-Стокса. Дыхание Биота возникает у больных с менингитом и другими поражениями головного мозга, больных в бессознательном состоянии и в период аюнии. Прогностически оно неблагоприятное.
- Дыхание Грокка - разновидность периодического дыхании, его называют волнообразным Оно напоминает дыхание Чейн Стокса, однако периодов полного апноэ не наступает. Нго рас сматриваюг как раннюю стадию дыхания Чейн-Стокса.
Глубину дыхания можно ориентировочно определить по про должительности дыхательных шумов на вдохе и выдохе. Однако это не всегда бывает надежным. Более объективным является ви зуальное наблюдение за величиной движений грудной клетки при вдохе и выдохе, а также за продолжительностью этих фаз. Самым объективным методом может быть только спирография.
Патологически обусловленное глубокое дыхание возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся токсическим воздействием на ЦНС, и, в частности, раздражающим действием на дыхательный центр, что наблюдается при тяжелом течении инфекций, при лихорадочных состояниях, при печеночной и почечной коме, болезнях обмена веществ (диабетическая кома), а также при заболеваниях головного мозга и оболочек, при анемии.
Выделяют особый вид глубокого шумного дыхания - дыхание Куссмауля (рис. 276), которое возникает у пациентов с глубокой комой. Примером такого «большого дыхания» может быть дыхание при диабетической коме, обусловленное сильным раздражением дыхательного центра кислыми продуктами обмена. Подобное бывает и при уремической и печеночной коме в фазу резко выраженного ацидоза.
Поверхностное дыхание возникает по многим причинам. В большинстве случаев оно бывает учащенным. Очень поверхностное и редкое дыхание можно наблюдать даже у здорового человека во время 1лубокою сна.
Поверх!юс гное дыхание может быть при:
- ослаблении функции дыхательного центра (тяжелые интоксикации, агональное состояние);
- нарушении иннервации дыхательной мускулатуры;
- ослаблении дыхательной мускулатуры;
- ограничении экскурсии грудной клетки из-за поражения грудной стенки (боль при травме, воспалении), из-за боли при воспалении плевры;
- ограничении экскурсии грудной клетки при скоплении жидкости или воздуха в плевральных полостях;
- выключении части легкого из процесса газообмена (пневмония, обтурационный ателектаз, опухоль и др.);
- потере эластичности альвеол (эмфизема).
Поверхностное, частое дыхание бывает у больных разлитым перитонитом. Ограничение глубины дыхания происходит из-за боли, возникающей при трении воспаленных листков брюшины.
Оценивая характер дыхания, надо обратить внимание на соотношение фазы вдоха и выдоха, что имеет существенное диагностическое значение.
В течение одного дыхательного цикла здоровою человека, находящегося в покое, фаза вдоха короче фазы выдоха на 10 - 20% Это потому, что вдох активный за счет сокращения диафрагмы, наружных межреберных и межхрящевых мышц. Выдох - преимущественно пассивный, «мышцы вдоха» расслабляются, воздух из легких удаляется благодаря высокой эластической тяги альвеол и участия «мышц выдоха» - мышц брюшной стенки, межкостной части внутренних межреберных мышц.
В условиях патологии, в том числе и при многих легочных заболеваниях, меняется темп дыхания, чаще наступает учащение (га- хипноэ), что неизбежно сказывается на продолжительности вдоха и выдоха. Вдох становится более коротким и лгергичным, выдох приближается к продолжительности вдоха и становится более активным с подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Особую диагностическую ценность приобретает значительное удлинение одной из фаз дыхания. Так, удлинение фазы вдоха происходит при возникновении препятствия в верхних отделах дыхательных путей - отек гортани, опухоль гортани, инородное гело, ларингоспазм, сдавление трахеи. Вдох становится шумным, продолжительным (стридорозным), его легко можно услышать па расстоянии.
Значительное удлинение выдоха на фоне редкого дыхания, сопровождающегося свистящими хрипами на выдохе, характерно для сужения просвета мелких бронхов (воспалительный отек при брон- хиолите, аллергический отек, спазм при бронхиальной аегме).
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В покое вентиляция легких обеспечивается в основном благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы. При волевом усилении дыхания, при волнении, физической нагрузке, а также при патологических состояниях легких, сердца, обмена веществ в реализацию акта дыхания включается вспомогательная мускулатура: лестничные, кивательные, трапециевидные, ромбовидные, передние зубчатые, грудные, мышцы брюшной стенки.
Если исключается волевая гипервентиляция, психоэмоциональная и физическая нагрузки, то усиленное дыхание есть признак патологии - признак одышки, а участие вспомогательной мускулатуры
ее индикатор. Основная роль вспомогательной мускулатуры - облегчить подъем ребер на вдохе и усилить выдох.
Об участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры можно предположить по движениям крыльев носа, но более достоверно - по напряжению во время вдоха и выдоха кивательных, трапециевидных, грудных, передних зубчатых мышц, а также по напряжению передней брюшной стенки.
Этот признак является одним из самых постоянных, мало изменяется с возрастом и считается основополагающим при оценке конституционального типа. Выделяют три основных формы грудной клетки - уплощенная, цилиндрическая, коническая.
Форма грудной клетки связана с эпигастральным углом (угол, образованный реберными дугами), величина которого варьирует от острого (менее ) до тупого (больше ). Грудная клетка может быть более или менее вытянута в длину, иметь одинаковую форму по всей длине или изменяться (сужаться или расширяться книзу).
Уплощенная грудная клетка характеризуется острым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка выглядит как сильно уплощенный спереди назад цилиндр, обычно суженный книзу.
Цилиндрическая грудная клетка имеет прямой эпигастральный угол. В профиль грудная клетка похожа на округлый цилиндр умеренной длины.
Коническая грудная клетка характеризуется тупым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка имеет форму округлого цилиндра, заметно расширяющегося книзу. Подобно конусу.
Б. Оценка формы живота. Этот признак во многом связан с формой грудной клетки.
Впалый живот характеризуется полным отсутствием подкожно-жировой ткани, слабым мышечным тонусом брюшной стенки. Характерно выступание костей таза.
Прямой живот. Для этой формы живота характерны значительное развитие брюшной мускулатуры и ее хороший тонус. Жироотложение слабое и умеренное, костный рельеф почти сглажен.
Выпуклый живот характеризуется обильным развитием подкожного жирового слоя. Развитие мышц может быть слабым или умеренным. При этой форме живота обязательно появляется жировая складка, расположенная над лобком. Костный рельеф тазовых костей полностью сглажен и часто с трудом прощупывается.
В. Оценка формы спины.
Прямая, или нормальная, форма спины наблюдается при нормальном позвоночном столбе, без гипертрофических изгибов какого-либо из его отделов.
Сутулая форма спины характеризуется усиленным позвоночным изгибом в грудной области. В связи с этим почти всегда наблюдаются крыловидные расходящиеся лопатки.
Уплощенная форма спины характеризуется сглаженностью грудного и поясничного изгибов, особенной уплощенностью в области лопаток.
Г. Оценка формы ног.
Форма ног учитывается при оценке конституциональной принадлежности, но не имеет первостепенной важности. Она может быть Х-образной, нормальной и О-образной.
При Х-образной форме ноги соприкасаются в коленном суставе, а между икрами и бедрами есть просвет. В зависимости от величины этого просвета степень Х-образности может быть оценена как I, II, III.
О-образная форма констатируется, когда ноги не смыкаются на всем протяжении от паха до щиколоток. Степень их расхождения оценивается баллами (1, 2, 3).
Д. Оценка степени развития костного компонент(скелета).
Учитывается массивность развития костяка по степени развития эпифизов, костей, массивности суставов. Ширина эпифизов измеряется на плече, предплечье, голени и бедре. Их средняя арифметическая величина может считаться косвенной характеристикой массивности скелета. Оценка проводится по трехбалльной системе:
1 балл - тонкий костяк с тонкими эпифизами;
2 балла - средний по массивности костяк со средними или крупными эпифизами;
3 балла - крепкий, массивный, с очень широкими костями и мощными эпифизами. Иногда выделяют еще и промежуточные баллы - 1,5 и 2,5.
Е. Оценка степени развития мышечного компонента.
Развитие мышечной ткани оценивается по ее величине и тургору в основном на конечностях (плече и бедре) как в спокойном, так и в напряженном состоянии. Оценка проводится по трехбалльной системе:
1 балл - слабое развитие мышечной ткани, дряблость, слабый тонус;
2 балла - умеренное развитие, виден рельеф основных групп мышц под кожей, хороший мышечный тонус;
3 балла - ярко выраженное развитие мускулатуры, четкий ее рельеф, сильный мышечный тонус в напряженном состоянии.
Ж. Оценка степени развития жирового компонента.
Развитие жирового компонента определяется по сглаженности костного рельефа скелета, а также по величине жировых складок. Они измеряются при помощи калипера на животе (в точке пересечения линий, идущих горизонтально на уровне пупка и вертикально - через сосок), на спине (под лопаткой) и на задней стороне плеча (над трицепсом). Затем вычисляется их средняя арифметическая величина, которая и служит числовой характеристикой жироотложения. Кроме того, существует балльная оценка степени выраженности жирового компонента:
1 балл - четко виден костный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и лопатки, видны ребра у места их прикрепления к грудине. Практически отсутствует подкожный жировой слой, средняя величина жировой складки колеблется от 3 до 6 мм.
2 балла - костный рельеф виден только в области ключиц, весь остальной рельеф сглажен. Умеренное развитие подкожного жирового слоя на животе и спине, средняя величина жировой складки - от 7 до 9 мм.
3 балла - обильное жироотложение на всех участках тела. Костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области живота, спины, конечностей. Толщина жировых складок - от 20 мм и выше.
Тип соматической конституции по классификации Черноруцкого можно определить с помощью индекса Пинье (показатель крепости телосложения). Этот показатель отражает связь между окружностью грудной клетки в фазе выдоха (ОГК, см), ростом стоя (Р, см) и массой тела (М, кг):
ИП = Р - (М + ОГК).
При отсутствии ожирения менее высокий показатель свидетельствует о более крепком телосложении. Если ИП > 30, то человек - астеник, если 30 > ИП < 10 - нормостеник, если ИП < 10 - гиперстеник.
В случае, если ИП менее 10 - телосложение крепкое, 10 - 20 - хорошее, 21 - 25 - среднее, 26 - 35 - слабое и более 36 - очень слабое.
Для определения типа конституции у детей можно воспользоваться индексом стеничности (ИС) :
ИС = Рост (см) : ширина плеч (или двувертельный показатель, см)
При ИС = 4,4 - астеник, 4,4 > ИС > 4,1 - нормостеник, ИС < 4,1 - гиперстеник.
Для определения типа соматической конституции у детей в последние годы используют метод Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах, который основывается на использовании результатов изучения показателей физического развития по центильным шкалам. Согласно данной схеме, подсчитывается сумма баллов (номеров) "коридоров" центильных шкал при оценке отдельных показателей: длины тела, окружности груди и массы тела. Сумме номеров до 10 баллов соответствует микросоматический тип, до 15 баллов - мезосоматический тип, 16 - 21 балл - макросоматический тип.
