Ночная пароксизмальная гемоглобинурия. Приобретенная апластическая анемия, симптомы и лечение

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — редкое (орфанное) заболевание с разнообразной клинической картиной. Потеря белка GPI-AP, вследствие соматической мутации на поверхности клеток, является ведущим звеном в патогенезе. Гемолиз, тромбоз и цитопении - характерные клинические проявления. Золотым стандартом диагностики является проточная цитометрия. Трансплантация стволовых клеток и биологический агент экулизумаб являются самыми современными методами лечения.

Modern methods of diagnosis and treatment paroxysmal nocturnal hemoglobinuria

Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (APG) — rare (orphan) diseases with varied clinical presentation. The loss of protein GPI-AP, due to somatic mutation on the cell surface, is the leading players in the pathogenesis. Hemolysis, thrombosis and cytopenia — characteristic symptoms. The gold standard of diagnosis is flow cytometry. Transplantation of stem cells and biological agent ekulizumab are the most modern methods of treatment.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) является редким (орфанным) заболеванием. Смертность при ПНГ составляет около 35% в течение 5 лет от начала заболевания. К сожалению, большинство случаев остается недиагностированными. Клинические проявления разнообразны и пациенты могут наблюдаться с такими диагнозами, как апластическая анемия, тромбозы неясной этиологии, гемолитическая анемия, рефрактерная анемия (миелодиспластический синдром). Средний возраст пациентов 30-35 лет.

Ведущим звеном в патогенезе является потеря, вследствие соматической мутации, белка GPI-AP (glycosyl-phosphatidylinositol anchor protein) на поверхности клеток. Данный белок является якорем, при потере которого часть важных белков не могут присоединиться к мембране. Способность присоединиться теряют многие белки, что используется для диагностики ПНГ методом иммунофенотипирования (эритроциты CD59 -, гранулоциты CD16 -, CD24 -, моноциты CD14 -). Клетки с признаками отсутствия исследуемых белков называют ПНГ-клон. Все эти белки должны взаимодействовать с белками системы комплемента, в частности с C3b и C4b, разрушая ферментативные комплексы классического и альтернативного путей комплемента, и тем самым останавливать цепную реакцию комплемента. Отсутствие вышеуказанных белков приводит к разрушению клеток при активации системы комплемента .

Различают три основных клинических синдрома при ПНГ: гемолитический, тромботический, цитопенический. У каждого пациента может быть одно, два или все три синдрома. «Классической» формой называют проявления заболевания в виде выраженного гемолиза ± тромбозы, костный мозг при этой форме – гиперклеточный. Выделяют отдельную форму сочетания ПНГ и недостаточности костного мозга (ПНГ+ апластическая анемия, ПНГ+ миелодиспластический синдром), когда нет выраженных клинических проявлений, но есть косвенные лабораторные признаки гемолиза. Наконец, существует, третья, субклиническая форма, при которой нет клинических и лабораторных признаков гемолиза, но есть недостаточность костного мозга и небольшой (≤ 1%) ПНГ-клон .

Гемолиз во многом связан с отсутствием белка CD59 (membrane inhibitor of reactive lysis (MIRL)) на поверхности эритроцитов. Гемолиз при ПНГ внутрисосудистый, поэтому может появляться темная моча (гемосидеринурия) и сильная слабость. Лабораторно фиксируется снижение гаптоглобина (реакция физиологической защиты при гемолизе), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), положительной пробы на свободный гемоглобин в моче (гемосидеринурия), снижение гемоглобина с последующим увеличением ретикулоцитов, повышение несвязанной фракции билирубина. Проба Хема (гемолиз эритроцитов при добавлении к образцу крови нескольких капель кислоты) и сахарозная проба (добавление сукрозы активирует систему комплемента) используются для диагностики ПНГ.

В настоящее время считается, что гемолиз течет практически постоянно, но имеет периоды усиления. Большое количество свободного гемоглобина запускается каскад клинических проявлений. Свободный гемоглобин активно связывается с оксидом азота (NO), приводя к нарушению регулирования тонуса гладких мышц, активации и агрегации тромбоцитов (боль в животе, дисфагия, импотенция, тромбоз, легочная гипертензия). Свободный гемоглобин, не связавшийся с гаптоглобином, повреждает почки (острый тубулонекроз, пигментная нефропатия) и через несколько лет может привести к почечной недостаточности. Темная моча утром объясняется активацией системы комплемента из-за дыхательного ацидоза во время сна. Отсутствие темной мочи у некоторых больных при наличии других лабораторных признаков гемолиза (повышение ЛДГ) не противоречит диагнозу и объясняется связыванием свободного гемоглобина с гаптоглобином и оксидом азота, реабсорбцией гемоглобина в почках.

Тромбозы диагностируются у 40% больных и являются основной причиной смерти, чаще случается тромбоз собственных вен печени (синдром Бадда-Киари) и ТЭЛА. Тромбозы при ПНГ имеют особенности: часто совпадают с эпизодами гемолиза и происходят, несмотря на проводимую антикоагулянтную терапию и небольшой ПНГ-клон. В патофизиологическом обосновании тромбозов обсуждают активацию тромбоцитов ввиду недостатка CD59, активацию эндотелия, нарушенный фибринолиз, образование микрочастиц и попадание фосфолипидов в кровь в результате активации системы комплемента. Ряд авторов указывают на повышение Д-димеров и боль в животе, как основных предикторов тромбозов.

Патогенез синдрома недостаточности костного мозга при ПНГ неясен. В костном мозге сосуществуют нормальные стволовые клетки(GPI+) и клетки с мутацией (GPI-). Часто наблюдается появление небольшого (менее 1%) ПНГ-клона у больных с апластической анемией и миелодиспластическим синдромом .

Золотым стандартом диагностики ПНГ считается иммунофенотипирование клеток периферической крови на наличие ПНГ–клона. В заключении по исследованию указывается размер ПНГ-клона в эритроцитах (CD 59 -), гранулоцитах (CD16 -, CD24 -) и моноцитах (CD14 -). Другим методом диагностики является FLAER (fluorescently labeled inactive toxin aerolysin) – бактериальный токсин аэролизин, меченный флюоресцентными метками, который связывается с GPI белком и инициирует гемолиз. Преимуществом этого метода является возможность тестирования всех линий клеток в одной пробе, недостатком – невозможность теста при очень низком количестве гранулоцитов, что наблюдается при апластической анемии .

Лечение можно подразделить на поддерживающую терапию, профилактику тромбозов, иммуносупрессию, стимуляцию эритропоэза, трансплантацию стволовых клеток, лечение биологическими агентами. К поддерживающей терапии относятся трансфузии эритроцитов, назначение фолиевой кислоты, витамина В12, препаратов железа. Большинство пациентов с «классической» формой ПНГ зависят от гемотрасфузий. Гемохроматоз, с поражением сердца и печени, у больных ПНГ наблюдается редко, так как гемоглобин фильтруется в мочу. Описаны случаи гемосидероза почек.

Профилактика тромбозов проводится варфарином и низкомолекулярным гепарином, МНО должно быть на уровне 2.5-3.5. Риск тромбозов не зависит от величины ПНГ-клона .

Иммуносупрессия проводится циклоспорином и антитимоцитарным иммуноглобулином. Во время острого гемолиза применяют преднизолон коротким курсом.

Трансплантация стволовых клеток является единственным методом, дающим шанс полного излечения. К сожалению, осложнения и трудности подбора донора, связанные с аллогенной трансплантацией, ограничивают применение этого метода. Смертность больных ПНГ при аллогенной трансплантации составляет 40%.

С 2002 года в мире применяется препарат экулизумаб, являющийся биологическим агентом. Препарат представляет собой антитела, блокирующие компонент С5 системы комплемента. Опыт применения показал повышение выживаемости, снижение гемолиза и тромбозов, повышение качества жизни. .

Клинический случай «классического» варианта ПНГ.

Больная Д., 29 лет. Жалобы на слабость, желтую окраску склер, темную мочу по утрам, некоторые дни – моча желтая, но мутная, с неприятным запахом. В мае2007 г. впервые появилась темная моча. В сентябре2007 гобследовалась в гематологическом научном центре (ГНЦ), г. Москва. На основании наличия положительной пробы Хема и сахарозной пробы, выявления в крови 37% (норма – 0) клона эритроцитов с иммунофенотипом CD55-/CD59-, гемосидеринурии, анемии, ретикулоцитоза в крови до 80% (норма – 0.7-1%) , гипербилирубинемии за счет непрямого билирубина был установлен диагноз: ПНГ, вторичная фолиево и железодефицитная анемия.

Гемолиз усилился на фоне беременности в2008 г. В июне 2008 года на сроке 37 недель было проведено кесарево сечение в связи с частичной отслойкой плаценты и угрозой гипоксии плода. Послеоперационный период осложнился острой почечной недостаточностью, тяжелой гипопротеинемией. На фоне интенсивной терапии, ОПН разрешилась на четвертые сутки, нормализовались показатели крови, купирован отечный синдром. Через неделю повышение температуры до 38-39 ˚С, слабость, озноб. Был установлен диагноз метроэндометрит. Проводимая терапия была неэффективна, произведена экстирпация матки с трубами. Послеоперационный период осложнился печеночной недостаточностью с синдромами холестаза, цитолиза, мезенхимального воспаления, тяжелой гипопротеинемией, тромбоцитопенией. По данным УЗИ диагностирован тромбоз собственных вен печени и воротной вены. Проводилась антибактериальная и антикоагулянтная терапия, введение гепатопротекторов, преднизолона, заместительная терапия СЗП, ЭМОЛТ, тромбоконцентратом.

Была повторно госпитализирована в ГНЦ в связи с тромбозами портальной и собственных вен печени, тромбозом мелких ветвей легочной артерии, развитием инфекционных осложнений, с быстро нарастающим асцитом. Проводимая интенсивная антикоагулянтная терапия, антибиотикотерапия привела к частичной реканализации портальной вены и собственных вен печени, было отмечено уменьшение асцита. В дальнейшем больной длительно вводили низкомолекулярный гепарин – клексан.

В настоящее время по лабораторным показателям у больной сохраняется гемолиз – снижение гемоглобина до 60-65 г/л (норма 120 -150 г/л), ретикулоцитоз до 80% (норма – 0.7-1%), повышением уровня ЛДГ до 5608 Е/л (норма -125-243 Е/л), гипербилирубинемия до 300 мкмоль/л (норма – 4-20 мкмоль/л). Иммунофенотипирование периферической крови — суммарная величина эритроцитарного ПНГ клона 41% (норма – 0), гранулоциты — FLAER-/CD24- 97,6% (норма – 0), Моноциты — FLAER-/CD14- 99,3% (норма – 0). Проводится постоянная заместительная терапия отмытыми эритроцитами (2-3 переливания каждые 2 месяца), фолиевой кислотой, препаратами железа, витамином В12. Учитывая очень высокий тромбогенным риск, проводится терапия варфарином (МНО – 2.5). Больная введена в национальный регистр ПНГ для планирования проведения терапии препаратом экулизумаб.

Клинический случай сочетания апластической анемии и ПНГ.

Больная Е., 22 года. Жалобы на общую слабость, шум в ушах, кровоточивость десен, синяки на теле, похудание на3 кг, повышение температуры тела до 38 гр.

Начало заболевания постепенное, около 1 года, когда стали появляться синяки на теле. Полгода назад присоединилась кровоточивость десен, усилилась общая слабость. В апреле 2012 г. зарегистрировано снижение гемоглобина до 50 г/л. В ЦРБ проведенная терапия витамином В12, препаратами железа не дала положительного эффекта. В гематологическом отделении РКБ – анемия тяжелой степени, Нв – 60 г/л, лейкопения 2.8×10 9 /л (норма – 4.5-9×10 9 /л), тромбопения 54×10 9 /л(норма – 180-320×10 9 /л), повышение ЛДГ – 349 Е/л (норма 125-243 Е/л).

По данным аспирационной биопсии костного мозга снижение мегакариоцитарного ростка. Иммунофенотипирование периферической крови - суммарная величина эритроцитарного ПНГ клона 5,18%, гранулоциты — FLAER-/CD24- 69,89 %, Моноциты — FLAER-/CD14- 70,86%.

Больной трижды проводилось переливание эритроцитарной массы. В настоящее время рассматривается возможность аллогенной трансплантации стволовых клеток или назначение биологической терапии.

А.В. Костерина, А.Р. Ахмадеев, М.Т. Савинова

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ

Литература:

1. Luzzatto L. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology 2000 // American Society of Hematology Education Program. - 2000. - Р. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. for the International PNH Interest Group. Diagnosis and management of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // Blood. - 2005. - Vol. 106, № 12. - Р. 3699-709.

3. Hillmen P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Natural history of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vol. 333, № 19. - Р. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Improved detection and characterization of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria using fluorescent aerolysin // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114, № 3. - Р. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillmen P. Primary prophylaxis with warfarin prevents thrombosis in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (PNH) // Blood. - 2003. - Vol. 102, № 10. - Р. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Long-term treatment with eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria: sustained efficacy and improved survival // Blood. - 2011. - Vol. 117, № 25. - Р. 6786-92.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) (болезнь Маркиафавы- Микели) - редко встречающееся приобретенное заболевание, характеризую­щееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями тромбоза и цитопенией периферической крови.

ПНГ - клональное заболевание костного мозга, возникающее в результате мутации стволовой клетки крови. Следствием мутации является появление кло­на аномальных гемопоэтических клеток с дефектом цитоплазматической мембра­ны, делающим их повышенно чувствительными к комплементу в кислой среде.

Эпидемиология . За 1 год выявляется 2 новых случая ПНГ на 1 млн чело­век. Несколько чаще болеют лица 20-40 лет, вне зависимости от пола.

Этиология ПНГ изучена недостаточно. Доказанная клональность заболе­вания позволяет говорить о роли этиологических факторов, способных выз­вать мутацию стволовой клетки крови.

Патогенез. Следствием мутации стволовой клетки крови является разви­тие в костном мозге патологического клона клеток, дающего начало аномаль­ным эритроцитам, гранулоцитам и тромбоцитам.

На генетическом уровне причина развития ПНГ заключается в точечной мутации гена РIG, связанного с активной Х-хромосомой. Эта мутация приводит к нарушению синтеза гликозилфосфатидилинозитолового якоря (ГФИ-якорь), отвечающего за прикрепление к клеточной мембране ряда мембранных протеинов.

Следствием мутации стволовой клетки крови является приобретение ее потомками особой чувствительности к комплементу из-за перестройки струк­туры их цитоплазматической мембраны. Являясь клональным заболеванием, ПНГ может трансформироваться в ОНеЛЛ (наиболее часто в острый эритробластный лейкоз) и МДС. У 25% больных с ПНГ развивается АА.

Клиническая картина. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии: слабость, повышенная утомляемость, одышка, сердцебие­ние, головокружение. Гемолитические кризы могут провоцироваться инфекци­ей, тяжелой физической нагрузкой, хирургическими вмешательствами, менст­руацией, приемом лекарств. При классической форме заболевания гемолитичес­кий криз обычно развивается в ночные часы, когда имеется некоторый сдвиг рН крови в кислую сторону. В этом случае после пробуждения появляется моча чер­ного цвета. Гемоглобинурия рассматривается обычно как характерный признак, тем не менее, она не является обязательной. Более постоянный симптом - гемосидеринурия. Гемолиз может сопровождаться болями в поясничной, надчревной областях, в костях и мышцах, тошнотой и рвотой, лихорадкой.

При осмотре: бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и спленомегалия. Гемолитические кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором степень гемолиза и выраженность клинических проявлении умень­шаются. Больные склонны к тромбозам, приводящим к смерти (тромбозы сосу­дов головного мозга, венечных сосудов сердца, крупных сосудов брюшной по­лости и печени). Окклюзия клубочков почек является причиной ОПН. Избыточ­ное накопление железа в почках (гемосидероз) может служить причиной ХПН. Диагностика.

Первичное представление о ПНГ складывается при выявле­нии клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза:

Нормохромная анемия;

Увеличение количества ретикулоцитов;

Появление черной мочи (гемоглобинурия);

Обнаружение гемосидерина в моче;

Боли в поясничной и надчревной области.

Подозрение на ПНГ усиливается при сочетании всех вышеперечисленных признаков с изменениями гемограммы: выявляются нормохромная анемия, лейкопения и тромбоцитопения. Имеет место дефицит железа, фолиевой кис­лоты из-за ограниченного поступления фолатов с пищей. Выявление повтор­ных тромбозов также помогает в постановке диагноза.

Отсутствие признаков внутрисосудистого гемолиза (например, в межкризовом периоде) затрудняет диагностику ПНГ. В такой ситуации заподозрить существование заболевания возможно только при тщательном анализе анамнестических данных.

Для подтверждения или исключения ПНГ необходимо выполнить пробу Хема и/или сахарозную пробу. Указанные тесты позволяют выявить повышен­ную чувствительность эритроцитов к комплементу в кислой среде, даже в пе­риод отсутствия клинических проявлений внутрисосудистого гемолиза. Поло­жительный результат, полученный при выполнении любого из указанных тес­тов, является необходимым и достаточным условием для констатации ПНГ. Отрицательные результаты обоих тестов исключают диагноз ПНГ.

Относительно недавно для верификации диагноза ПНГ стали применять метод проточной цитофлюориметрии, основанный на определении сниженной экспрессии СВ-55 и СВ-59 на эритроцитах, СВ-14 на моноцитах, СВ-16 на гранулоцитах и СВ-58 на лимфоцитах. По некоторым данным, этот метод по своей надежности не уступает рассмотренным выше пробам.

Патоморфология костного мозга : умеренная гиперплазия эритроидного ростка кроветворения. Количество гранулоцитарных предшествен­ников и мегалоцитов снижено. В ряде случаев могут выявляться поля выра­женной гипоплазии, представленные отечной стромой и жировыми клетками.

Дифференциальная диагностика. При выявлении признаков внутрисосудистого гемолиза диагностика несложна, поскольку круг болезней с внутрисосудистым гемолизом ограничен. Трудности в этой группе могут встретиться только при разграничении ПНГ и АИГА с тепловыми гемолизинами. Оба забо­левания очень схожи по клинической картине, но при ПНГ часто снижено количество лейкоцитов и(или) тромбоцитов. Окончательно разрешают сомнения иммунологические методы обнаружения АТ класса гемолизинов в сыворотке крови больного и(или) фиксированных на поверхности эритроцитов антиэритроцитарных АТ. Во всех случаях выявления внутрисосудистого гемолиза пред­ставляется целесообразным включать в число первоочередных тестов сахароз­ную пробу и(или) пробу Хема.

При выявлении цитопении и отсутствии клинико-лабораторных призна­ков внутрисосудистого гемолиза возникает необходимость в дифференциаль­ной диагностике с заболеваниями, сопровождающимися трицитопенией в периферической крови. Выполнение цитологического исследования костного мозга позволит незначительно сузить круг дифференциально-диагностическо­го поиска.

Лечение. Патогенетическим методом лечения ПНГ является транспланта­ция костного мозга от гистосовместимого донора. Если подобрать донора для миелотрансплантации невозможно, то проводится симптоматическая терапия, направленная на купирование возникающих осложнений, и заместительная терапия отмытыми эритроцитами или размороженными отмытыми эритроци­тами. Использование преднизолона или других ГКС и(или) иммунодепрессан-тов не дает эффекта в связи с отсутствием точки приложения для действия данных препаратов.

Прогноз. Продолжительность жизни больных составляет в среднем 4 года. Описаны случаи длительных спонтанных ремиссий.

Профилактика. Эффективной профилактики ПНГ не существует. Для профилактики и лечения тромбозов назначается гепарин. Применяют также реополиглюкин для улучшения реологии.

Материалы представлены из учебного пособия РУДН

Анемии. Клиника, диагностика и лечение / Стуклов Н.И., Альпидовский В.К., Огурцов П.П. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. – 264 с.

Копирование и тиражирование материалов без указания авторов запрещено и преследуется по закону.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) – это приобретенная клоновая гемолитическая анемия, связанная с дефектом мембраны клеток крови, поэтому заболевание рассматривается в группе мембранопатий и является единственной приобретенной мембранопатией среди болезней этой группы. Мутация, приводящая к дефекту мембраны при ПНГ происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, причем причина мутации остается неясной.

ПНГ встречается с частотой 1:500000 населения. Болеют люди всех возрастных групп, но чаще – в возрасте 30 – 40 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Этиология и патогенез

Точечная мутация гена PIGA на 22 хромосоме или Х-хромосоме полипотентной стволовой клетки (ПСК) приводит к нарушению образования на поверхности клеток крови фосфатидилинолиновой кислоты и белков CD 55 и CD 59, формирующих в нормальных клетках систему, блокирующую повреждающее действие на мембрану активизированного комплемента за счет образования каскада CD 5 b –9 – комплекса, протеолитически воздействующего на клеточную мембрану.

Таким образом, отсутствие на поверхности клеток крови факторов, препятствующих функции комплемента, и приводит к лизису дефектных эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

При ПНГ в крови больных существуют два клона: нормальный и патологический, и от соотношения этих клонов во многом зависит клиническая картина и тяжесть течения болезни.

Клиника

Протеолитическое действие активированного комплемента приводит к внутрисосудистому разрушению дефектных эритроцитов, что проявляется гемоглобинурией . Активация комплемента происходит ночью во время сна, вследствие сдвига рН в кислую сторону.

Клинически гемолиз во время сна проявляется выделением черной мочи во время утреннего диуреза, жалобами на недомогание, головокружение, появление желтизны склер. Кроме того, гемолиз могут провоцировать инфекционные заболевания и некоторые лекарственные средства.

Помимо анемических симптомов, связанных с гемолизом, важную роль в клинике ПНГ играют тромботические осложнения , обусловленные освобождением из разрушенных клеток тромбопластина и ряда активных ферментов.

Нередко, одной из первых жалоб больного являются боли в животе, симулирующие разнообразную острую абдоминальную патологию. Боли в животе связаны с тромбозами мелких мезентериальных артерий.

Тромбофлебит встречается у 12% больных ПНГ и может протекать по-разному. При одном из вариантов состояние больных вне кризов вполне удовлетворительное, содержание Hb – около 80 – 90 г/л. У других больных тяжелые гемолитические кризы следуют один за другим, приводя к выраженной анемии. Они часто сопровождаются тромботическими осложнениями.

Лабораторные данные

Во время гемолитического криза может наблюдаться резкое снижение уровня гемоглобина до 20 г/л и ниже, и параллельное снижение числа эритроцитов. В период ремиссии содержание Hb и эритроцитов повышается, однако, в редких случаях достигает нижней границы нормы.В отличие от большинства мембранопатий, дефект оболочки эритроцитов при ПНГ не сопровождается характерными изменениями формы патологических эритроцитов. Анемия в большинстве случаев носит нормоцитарный и нормохромный характер. Однако, при значительной потере железа с мочой (в результате гемоглобинурии и гемосидеринурии) развивается гипохромия эритроцитов. Содержание ретикулоцитов повышено, но в значительно меньшей степени, чем при врожденных мембранопатиях со сходной интенсивностью гемолиза. Аномальных гемоглобинов и снижения активности энзимов (кроме ацетилхолинэстеразы) в эритроцитах при ПНГ не обнаружено. Осмотическая резистентность эритроцитов не изменена. При инкубации эритроцитов больных ПНГ в стерильных условиях наблюдается больший, чем в норме аутогемолиз, который, однако, не уменьшается при добавлении глюкозы.

Число лейкоцитов в большинстве случаев снижено вследствие нейтропении. Иногда наблюдается левый сдвиг в лейкограмме.

Число тромбоцитов обычно также снижено. Функции тромбоцитов не нарушены.

При исследовании костного мозга обнаруживается эритроидная гиперплазия и признаки недостаточности костномозгового кроветворения в виде нарушения вызревания клеток красного ряда и гранулоцитарных элементов, а также уменьшение числа мегакариоцитов, нередко с нарушением отшнуровки кровяных пластинок. У некоторых больных ПНГ наряду с признаками дисгематопоэза обнаруживается костномозговая гипоплазия, свойственная апластической анемии.

В тех случаях, когда комплемент-чувствительные ПНГ-эритроциты и симптомы внутрисосудистого гемолиза обнаруживаются у больных с ранее установленной аплазией кроветворения, диагностируется ПНГ-синдром, развившийся на фоне апластической анемии.

Однако, следует помнить о редких случаях ПНГ, которые заканчиваются апластической анемией вследствие истощения костномозгового кроветворения тяжелыми гемолитическими кризами и другими неблагоприятными воздействиями (инфекции, некоторые лекарственные агенты и т.д.).

Важным лабораторным признаком ПНГ является гемоглобинурия. Содержание свободного гемоглобина в плазме вследствие внутрисосудистой деструкции эритроцитов при ПНГ, в зависимости от выраженности гемолиза, колеблется от 11 до 280 мг% (при норме до 4 мг%).

Содержание билирубина обычно нерезко повышено, в основном за счет неконъюгированной фракции. Уровень железа сыворотки при ПНГ зависит от фазы заболевания: при гемолитических кризах в связи с выходом железа гемоглобина в плазму наблюдается ферритинемия, а в период спокойного течения из-за потери железа с мочой – гипоферритинемия. Дефицит железа при ПНГ, в отличие от железодефицитных анемий, сопровождается одновременным понижением общей и латентной железосвязывающей способности, обусловленным, по-видимому, нарушением синтеза трансферрина в печени.

При исследовании мочи у большинства больных ПНГ обнаруживается гемоглобинурия. При ПНГ гемоглобин появляется в моче при его сравнительно невысокой концентрации в плазме, что связано с понижением содержания плазменного гаптоглобина. Во время экскреции гемоглобина почками часть его реабсорбируется и откладывается в эпителии канальцев виде гемосидерина, который затем выделяется с мочой. Интересно, что гемосидеринурию при ПНГ удается уловить чаще, чем гемоглобинурию, поскольку она развивается и вне гемолитического криза.

Диагностика заболевания связана с выявлением характерной клинической картины, лабораторными признаками внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия (красный цвет сыворотки крови после центрифугирования), снижение гаптоглобина к крови, незначительная непрямая биллирубинемия, увеличение ЛДГ, гемоглобинурия, гемосидеринурия). Диагноз ПНГ основывается на обнаружении свойственных этому заболеванию комплемент-чувствительных эритроцитов. Для этой цели используются кислотный тест Хема и более чувствительная сахарозная проба .

При постановке теста Хема исследуемые эритроциты инкубируются в подкисленной до рН 6,4 нормальной сыворотке. В этих условиях лизируются только комплемент-чувствительные эритроциты. Следует помнить, что при небольшом содержании ПНГ-эритроцитов в крови больного и при низкой активности комплемента в сыворотке тест Хема может дать отрицательные результаты.

Более чувствительной является сахарозная проба, при которой исследуемые эритроциты и небольшое количество нормальной сыворотки помещаются в изотонический раствор сахарозы. В условиях пониженного напряжения в сахарозной среде происходит более активная фиксация комплемента на поверхности эритроцитов и лизис комплемент-чувствительных ПНГ-эритроцитов.

Доказательством наличия ПНГ-клона является обнаружение на мембране клеток, признаков, характерных для повреждения гена PIG A. Современные методы проточной цитофлуорометрии позволяют определять наличие эритроцитов с полным или частичным дефицитом молекул CD59 на мембране, однако патологические эритроциты не всегда могут обнаруживаться, учитывая наличие выраженного их гемолиза. Наиболее достоверным является исследование гранулоцитов моноцитов, так как ядросодержащие клетки менее подвержены действию комплемента.

Лечение

Вследствие отсутствия четких представлений о патогенезе ПНГ лечение этого заболевания в настоящее время носит симптоматический характер.

В целях борьбы с анемией используются заместительные гемотрансфузии, частота которых зависит от выраженности гемолиза и компенсаторной активности костного мозга. Следует помнить, что переливание свежей цельной крови больным ПНГ часто сопровождается усилением гемолиза. Причина этой реакции неясна. Больные ПНГ лучше переносят переливания цельной крови или эритроцитарной массы длительных сроков хранения (более 7 – 8 дней) и трансфузии 3 – 5-кратно отмытых эритроцитов, освобожденных от лейкоцитов и тромбоцитов. Применение отмытых эритроцитов является лучшим трансфузиологическим методом в лечении ПНГ. При появлении реакции и на отмытые эритроциты из-за развития изосенсибилизации необходим индивидуальный подбор донора по непрямой реакции Кумбса (рис. 12).

Важное место в лечении ПНГ занимают препараты железа и андрогенные гормоны . Терапия препаратами железа рекомендуется больным с ПНГ при обнаружении гипохромии эритроцитов и снижения уровня железа сыворотки в период спокойного течения заболевания. Препараты железа нужно применять осторожно (небольшими дозами и только peros ), поскольку известна их способность провоцировать у некоторых больных ПНГ тяжелые гемолитические кризы.

Использование андрогенов при ПНГ основывается на стимулирующем влиянии этих гормонов на эритропоэз. Назначение Нерабола или его аналогов в дозе 30 – 40 мг/день способствует более быстрому восстановлению уровня гемоглобина после гемолитического эпизода и тем самым заметно снижает потребность в гемотрансфузиях. Особенно эффективным оказывается применение андрогенов при ПНГ с гипоплазией кроветворения.

Тактика лечения тромботических осложнений зависит от локализации тромбозов, их давности и состояния свертывающей системы. В случаях, когда это осложнение угрожает жизни больного, необходимо применение комплексной тромболитической и антикоагулянтной терапии (фибринолизин или урокиназа, никотиновая кислота, гепарин и антикоагулянты непрямого действия) по общетерапевтическим правилам и в достаточных дозировках.

Поскольку имеются сообщения об усилении гемолиза после введения гепарина, этот антикоагулянт должен применяться с большой осторожностью.

Спленэктомия при ПНГ не показана, так как послеоперационный период часто осложняется тромбозами мезентериальных сосудов. Риск операции допустим только при наличии выраженных симптомов гиперспленизма: глубокой лейкопении, осложненной частыми инфекциями и/или тромбоцитопении, сопровождающиеся тяжелым геморрагическом синдромом.

Разработан современный геннотехнологический препарат Экулизумаб(eculizumab) (Солирис, SOLIRIS®), который зарегистрирован FDA (Food and Drug administration)для лечения детей и взрослых, страдающих ПНГ. Экулизумаб является гликозилированным гуманизированным моноклональным антителом - каппа-иммуноглобулином (IgG2/4k), который связывается с белком С5 комплемента человека и подавляет активацию комплемент-опосредованного лизиса клеток. Антитело состоит из константных участков иммуноглобулина человека и комплементарно-детерминированных участков иммуноглобулина мыши, встроенных в вариабельные области легкой и тяжелой цепей человеческого антитела. В состав экулизумаба входят две тяжелые цепи, по 448 аминокислот в каждой, и две легкие цепи, по 214 аминокислот в каждой. Молекулярная масса составляет 147870 Да. Экулизумаб продуцируется в культуре клеток линии NS0 миеломы мыши и очищается с помощью аффинной и ионообменной хроматографии. В процессе производства субстанции включены также процессы специфической инактивации и удаления вирусов.

Экулизумаб подавляет терминальную активность комплемента человека, обладая высокой аффинностью к его С5-компоненту. Как следствие, полностью блокируется расщепление компонента С5 на С5а и С5b и образование терминального комплекса комплемента С5b–9. Таким образом, экулизумаб восстанавливает регуляцию активности комплемента в крови и предотвращает внутрисосудистый гемолиз у больных ПНГ. С другой стороны, дефицит терминального комплемента сопровождается повышенной частотой развития инфекций инкапсулированными микроорганизмами, главным образом, менингококковой инфекции. При этом экулизумаб поддерживает содержание ранних продуктов активации комплемента, необходимых для опсонизации микроорганизмов и выведения иммунных комплексов. Назначение больным препарата Солирис сопровождается быстрым и стабильным снижением терминальной активности комплемента. У большинства больных ПНГ концентрация экулизумаба в плазме крови порядка 35 мкг/мл достаточна для полного ингибирования внутрисосудистого гемолиза, индуцированного терминальной активацией комплемента.

Благодаря уникальным новым клиническим результатам и открывающимся терапевтическим возможностям для врачей по сохранению полноценной жизни и здоровья больных, Экулизумаб был зарегистрирован в ускоренном порядке, без проведения третей фазы клинических исследований – это позволит сохранить много жизней, как детей так и взрослых.

В связи с этим, вслед за регистрацией в США, Европейский Комитет по лекарственным средствам вынес положительное заключение об ускоренной регистрации Экулизумаба в Европе, которая также ожидается в ближайшее время.

Учитывая высокую стоимость экулизумаба, невозможность с его помощью воздействовать на причину заболевания и то, что применять его необходимо всю жизнь, к нему более всего применима стратегия резерва, предназначенного специально для больных с высоким количеством ПНГ-клеток или для больных с наклонностью к тромбообразованию, не зависящему от величины ПНГ-клона.

В настоящее время единственным способом радикального лечения ПНГ является аллогенная трансплантация костного мозга.

Течение и прогноз

Прогноз зависит от тяжести течения основного заболевания, хуже у больных, зависимых от гемотрансфузий, с тяжёлыми тробмозами. У 10% больных наблюдаются спонтанные ремиссии заболевания, у других трансформация в апластическую анемию, МДС, у 5% – в острый лейкоз. В среднем продолжительность жизни составляет 10 – 15 лет.

ПНГ – хроническое и в настоящее время еще полностью неизлечимое заболевание. Тяжесть ПНГ и прогноз во многом зависят от величины комплемент-чувствительной популяции эритроцитов, компенсаторной способности костного мозга и появления осложнений, особенно венозных тромбозов. Представление о тяжелом прогнозе при ПНГ за последнее время в связи с внедрением активной симптоматической терапии в значительной мере изменилось.

Увеличилось количество больных, длительно находящихся в состоянии клинико-гематологической компенсации и ведущих в это время нормальный образ жизни. Снизилась частота тяжелых, угрожающих жизни тромбозов. У некоторых больных со временем отмечается смягчение течения заболевания с уменьшением пропорции комплемент-чувствительных эритроцитов. В редких случаях описывается полное исчезновение патологических эритроцитов, что свидетельствует о принципиальной возможности излечения заболевания.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели)

Что такое Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели) -

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели, болезнь Штрюбинга-Маркиафавы) - приобретенная гемолитическая анемия, связанная с внутрисосудистым разрушением дефектных эритроцитов.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - редко встречающееся приобретенное заболевание, вызванное нарушением эритроцитарной мембраны и характеризующееся хронической гемолитической анемией, перемежающейся или постоянной гемоглобинурией и гемосидеринурией, явлениями, тромбоза и гипоплазией костного мозга. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия относится к числу редких форм гемолитической анемии. На 500 000 здоровых лиц встречается 1 случай этого заболевания. Это заболевание обычно впервые диагностируется у лиц в возрастной группе 20-40 лет, но может встречаться и у пожилых.

Что провоцирует / Причины Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия - приобретенное заболевание, обусловленное, по-видимому, инактивирующей соматической мутацией в одной из стволовых клеток. Мутантный ген (PIGA) расположен на Х-хромосоме; мутация нарушает синтез гликозилфосфатидилинозитола. Этот гликолипид необходим для фиксации на клеточной мембране целого ряда белков, в том числе CD55 (фактора, ускоряющего инактивацию комплемента), и протектина.

На сегодняшний день у больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией выявлено отсутствие на клетках крови около 20 белков. Наряду с патологическим клоном у больных имеются и нормальные стволовые клетки и клетки крови. Доля же патологических клеток отличается у разных больных и даже у одного и того же больного в разное время.

Также предполагается, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия возникает вследствие пролиферации дефектного клона стволовых клеток костного мозга; такой клон дает начало по меньшей мере трем популяциям эритроцитов, различающихся по чувствительности к активированным компонентам комплемента.. Повышенная чувствительность к комплементу в наибольшей степени присуща молодым циркулирующим эритроцитам.

При пароксизмальной ночной гемоглобинурии лейкоциты и тромбоциты, как и эритроциты, также характеризуются структурной дефектностью их мембран. Отсутствие на поверхности этих клеток иммуноглобулинов говорит в пользу того, что пароксизмальная ночная гемоглобинурия не принадлежит к аутоагрессивным заболеваниям. Накопленные данные свидетельствуют о наличии двух самостоятельных популяций эритроцитов - патологической (не доживающей до созревания) и здоровой. Однотипность поражения мембраны эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов является аргументом в пользу того, что с наибольшей вероятностью патологическую информацию получает общая клетка-предшественница миелопоэза. Ведущая роль в генезе тромботических осложнений принадлежит внутрисосудистому разрушению эритроцитов и стимуляции процесса свертывания факторами, освобождающимися при их распаде.

Патогенез (что происходит?) во время Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Из-за отсутствия двух белков - фактора ускорения распада (CD55) и протектина (CD59, ингибитор мембраноатакующего комплекса) - повышена чувствительность эритроцитов к литическому действию комплемента. Фактор ускорения распада разрушает СЗ-конвертазы и С5-конвертазы классического и альтернативного путей, а протектин препятствует полимеризации компонента С9, катализируемой комплексом C5b-8, и, следовательно, нарушает формирование мембраноатакующего комплекса.
В тромбоцитах тоже не хватает этих белков, но срок их жизни не укорачивается. С другой стороны, активация комплемента косвенно стимулирует агрегацию тромбоцитов и повышает свертываемость крови. Этим, вероятно, и объясняется склонность к тромбозам.

Симптомы Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Выделяют идиопатическую форму пароксизмальной ночной гемоглобинурии и пароксизмальной ночной гемоглобинурии в виде синдрома, сопровождающего ряд заболеваний. Редко встречается также своеобразный вариант идиоматической пароксизмальной ночной гемоглобинурии, развитию которого предшествует фаза гипоплазии кроветворения.

Симптомы пароксизмальной ночной гемоглобинурии очень вариабельны - от мягких доброкачественных до тяжелых агрессивных. При классической форме гемолиз происходит в то время, когда больной спит (ночная гемоглобинурия), что может быть обусловлено небольшим снижением ночью рН крови. Однако гемоглобинурия наблюдается только примерно у 25% больных, причем, у многих не в ночное время. В большинстве случаев заболевание проявляется симптомами анемии. Гемолитические вспышки могут возникать после инфекции, тяжелой физической нагрузки, хирургического вмешательства, менструации, переливания крови и введения препаратов железа с терапевтической целью. Часто гемолиз сопровождается болями в костях и мышцах, недомоганием и лихорадкой. Характерны такие признаки, как бледность, желтушность, бронзовая окраска кожи и умеренная спленомегалия. Многие пациенты жалуются на затрудненное или болезненное глотание, часто возникают спонтанный внутрисосудистый гемолиз и инфекции.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия часто сопровождает апластическую анемию, предлейкоз, миелопролиферативные заболевания и острый миелолейкоз. Обнаружение спленомегалии у больного апластической анемией должно служить основанием для обследования с целью выявления пароксизмальной ночной гемоглобинурии.
Анемия протекает зачастую тяжело, уровень гемоглобина составляет 60 г/л или ниже. Обычно встречаются лейкопения и тромбоцитопения. В мазке периферической крови, как правило, наблюдается картина нормоцитоза, однако при длительной гемосидеринурии наступает дефицит железа, проявляющийся признаками анизоцитоза и наличием микроцитарных гипохромных эритроцитов. Число ретикулоцитов повышено, за исключением тех случаев, когда имеет место недостаточность костного мозга. Костный мозг в начале заболевания обычно гиперплазирован, однако в дальнейшем может развиваться гипоплазия и даже аплазия.

Уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах снижен, иногда вплоть до полного ее отсутствия. Могут обнаруживаться все признаки внутрисосудистого гемолиза, однако обычно наблюдается тяжелая гемосидеринурия, которая ведет к дефициту железа. Кроме того, хроническая гемосидеринурия вызывает отложение железа в почечных канальцах и нарушение функции их проксимальных отделов. Антиглобулиновый тест, как правило, отрицателен.

Тромбозы вен возникают примерно у 40% больных и служат основной причиной смерти. Обычно поражаются вены брюшной полости (печеночные, портальная, брыжеечные и другие), что проявляется синдромом Бадда-Киари, застойной спленомегалией и болями в животе. Реже наблюдается тромбоз синусов твердой мозговой оболочки.

Диагностика Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Диагноз пароксизмальной ночной гемоглобинурии следует заподозрить у больных с гемолитической анемией, сопровождающейся выделением мочи черного цвета, лейко- и тромбоцитопенией, тромботическими осложнениями. Важное значение имеет микроскопия осадка мочи, окрашенного на железо, с целью выявления гемосидеринурии, положительная бензидиновая проба Грегерсена с мочой.

В крови обнаруживается нормохромная анемия, которая в дальнейшем может стать гипохромной. Количество ретикулоцитов повышено незначительно. Число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В плазме повышено содержание свободного гемоглобина. В ряде случаев отмечается снижение содержания сывороточного железа и повышение уровня билирубина. В моче может выявляться протеинурня а счет гемоглобина.

В миелограмме обычно обнаруживают признаки усиления эритропоэза. В биоптате костного мозга гиперплазия кроветворной ткани за счет увеличения количества эритро- и нормобластов, скопления гемолизированных эритроцитов в просветах расширенных синусов, участки кровоизлияний. Возможно увеличение числа плазматических и тучных клеток. Количество гранулоцитов и мегакариоцитов, как правило, снижено. У отдельных больных могут выявляться поля опустошения, представленные отечной стромой, жировыми клетками. Заметное увеличение жировой ткани в костном мозге обнаруживается, когда заболевание сопровождается развитием гипоплазии кроветворения.

Специфичными для пароксизмальной ночной гемоглобинурии являются тест Хема (кислотная проба) и тест Хартмана (сахарозная проба), так как они основаны на наиболее характерном для этого заболевания признаке - повышенной чувствительности ПНГ-дефектных эритроцитов к комплементу.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия может начинаться с предшествующей гипоплазии кроветворения, иногда она возникает и на более поздних этапах. В то же время встречаются случаи с появлением на различных стадиях болезни признаков внутрисосудистого гемолиза, с положительными кислотной и сахарной пробами. В таких случаях говорят о ПНГ-синдроме ори гипопластической анемии. Описаны больные, у которых наблюдалось развитие на фоне пароксизмальной ночной гемоглобинурии острого миелобластного лейкоза и эритромиелоза, транзиторного синдрома пароксизмальной ночной гемоглобинурии при остром миелобластном лейкозе, остеомиелосклерозе и метастазах рака в костный мозг. При наследственной дизэритропоэтической анемии с многоядерными нормобластами может выявляться положительный тест Хема.

В некоторых случаях приходится проводить дифференциальную диагностику между пароксизмальной ночной гемоглобинурией и аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми гемолизинами, когда сахарозная проба может давать ложноположительный результат. Правильной диагностике помогает перекрестная сахарозная проба с использованием сыворотки крови больного и эритроцитов донора, выявляющая наличие гемолизинов. В сахарозной пробе активацию комплемента обеспечивает низкая ионная сила инкубационного раствора. Эта проба более чувствительна, но менее специфична, чем проба Хэма.

Самый чувствительный и специфичный метод - проточная цитофлюориметрия, которая позволяет установить отсутствие протектина и фактора, ускоряющего инактивацию комплемента, на эритроцитах и нейтрофилах.

Дифференциальный диагноз проводят с некоторыми формами аутоиммунной гемолитической анемии, протекающими с внутрисосудистым гемолизом, заболеваниями почек (при выраженной протеинурии), апластической анемией, свинцовой интоксикацией. При выраженной анемии показаны трансфузии эритроцитов, отмытых изотоническим раствором натрия хлорида; для профилактики и лечения тромбозов - антикоагулянтная терапия. При дефиците железа назначают препараты железа. Полезны препараты токоферола, а также анаболические гормоны (неробол, ретаболил).

Лечение Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели):

Лечение пароксизмальной ночной гемоглобинурии симптоматическое, поскольку специфической терапии не существует. Основным методом терапии больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией являются трансфузии отмытых (не менее 5 раз) или размороженных эритроцитов, которые, как правило, хорошо переносятся больными в течение длительного времени и не вызывают изосенсибилизации. Переливания свежезаготовленной цельной крови или эритроцитной массы сроком хранения менее, 7 дней противопоказаны из-за возможности усиления гемолиза, развития кризов гемоглобинурии вследствие присутствия в этих трансфузионных средах лейкоцитов, что приводит к образованию антилейкоцитарных антител и активации комплемента.

Объем и частота трансфузий зависят от состояния больного, степени выраженности анемии и ответа на проводимую гемотрансфузионную терапию. У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией при частых переливаниях могут вырабатываться антиэритроцитарные и антилейкоцитарные антитела.
В этих случаях эритроцитную массу подбирают по непрямой пробе Кумбса, ее отмывают многократно физиологическим раствором.

При лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии применяется неробол в суточной дозе 30-50 мг в течение не менее 2-3 мес. Однако у ряда больных после отмены препарата или во время лечения наблюдается быстрое усиление гемолиза. Иногда прием препаратов этой группы сопровождается изменением функциональных проб печени, как правило, носящих обратимый характер.

Для борьбы с гипоплазией костного мозга обычно используют антитимоцитарный иммуноглобулин, как и при апластической анемии. Общую дозу 150 мг/кг назначают в/в на протяжении 4-10 сут.

У больных пароксизмальной ночной гемоглобинурией в связи с постоянной потерей железа часто развивается его дефицит в организме. Поскольку на фоне приема препаратов железа нередко наблюдается усиление гемолиза, применять их следует per os и небольшими дозами. Антикоагулянты показаны после оперативного вмешательства, однако длительно их вводить не следует. Есть ряд сообщений о внезапном развитии гемолиза после введения гепарина.

Сообщалось, что у некоторых больных хороший эффект дали кортикостероиды в высоких дозах; полезным может оказаться применение андрогенов.

Гипоплазия костного мозга и тромбозы, особенно у молодых больных, служат показаниями к трансплантации совместимого по HLA костного мозга от родного брата или сестры (если таковые имеются) уже на ранней стадии заболевания. Для уничтожения патологического клона клеток достаточно обычной подготовительной химиотерапии.

Эффективность спленэктомии не установлена, а сама операция плохо переносится больными.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркьяфавы-Микели):

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пароксизмальной ночной гемоглобинурии (болезни Маркьяфавы-Микели), ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм:

Болезнь Маркиафавы-Микели - относительно редкая форма приобретенной гемолитической анемии.

Этиология. Клональное заболевание, причиной которого явля­ется мутация в гене PIG, располагающемся на Х-хромосоме. В резуль­тате мутации у больных теряется способность продуцировать глико-зилфосфатидилинозитольный якорь на мембране клеток и снижается экспрессия GPI-связанных инактивирующих комплемент белков, вследствие чего увеличивается чувствительность клеток к комплементу. Характерной особенностью таких эритроцитов является повышенная чувствительность к изменению рН среды в кислую сторону, прокоагулянтам, пропердину и комплементу. Указанные особенности обусловлены, очевидно, нарушением структуры мембраны эритроцита. Процесс гемолиза приобретает постоянный характер, но особенно активизируется в ночные часы, для которых свойственна и активация прокоагулянтов, и сдвиг рН в кислую сторону. Этим и объясняется ночная гемоглобинурия. Исследования показали, что дефект в строении мембраны имеет место не только у эритроцитов, но и у лейкоцитов и тромбоцитов, что и обусловливает снижение их количества. Несмотря на пониженное количество тромбоцитов, течение заболевания может осложняться тромбозами. Состояние гиперкоагуляции определяется эритроцитарным тромбопластином, попадающим в ток крови при массивном разрушении эритроцитов. Гемолизу подвергаются в основном ретикулоциты, богатые прокоагулянтами.

Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно.Появляются слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, головные боли. Эти жалобы отражают наличие анемии. Анемические жалобы сочетаются с появлением желтухи. Течение заболения хроническое. Более демонстративными являются гемолитическиекризы. В период криза ухудшается общее состояние, в основном за счет нарастания малокровия. Уровень гемоглобина может снижаться на 30-50 г/л. Анемия нормохромная. Криз может сопровождаться болями в животе, тошнотой и рвотой. Боли в животе, по-видимому, обусловлены тромбозом мелких мезентериальных сосудов. Характернытакже повышение температуры тела, выделение темной мочи, особенно по утрам. В моче определяются гемосидерин и свободный гемоглобин. На высоте криза выявляются протеинурия, положительная реакция Грегерсена, кровяной детрит. Протеинурия обусловлена гемоглобинурией. Могут быть боли в пояснице вследствие закупорки почечныхканальцев. При нерезко выраженном гемолизе гемоглобинурия не развивается. Количество лейкоцитои и тромбоцитов снижено. При исследовании костного мозга обращает на себя внимание раздражение эритроидного ростка. Значительного повышения количества ретикулоцитов не наблюдается.

Гемоглобинурийные кризы сменяются относительно спокойным состоянием, при котором уменьшается степень гемолиза. Однако полного восстановления картины периферической крови, как правило, не происходит. Уровень гемоглобина у таких больных, даже в период ремиссии, редко превышает 100 г/л. Низкое содержание гемоглобина и сочетании с гипербилирубинемией за счет свободного билирубина подтверждает постоянный характер разрушения патологического клона эритроцитов. С течением времени увеличиваются печень и селезенка. Возможны осложнения в виде желчнокаменной болезни и трофических язв голени.

Диагностика болезни Маркиафава-Микели основывается на наличии характерной клинической картины заболевания и результатах тестов на повышенную чувствительность эритроцитов к компле­менту в оптимальных для активизации последнего условиях. Это тест Хема (сыворотка донора как источник комплемента + эритроциты больного при рН 6,4), сахарозная проба (с добавлением сахарозы). Более точным анализом является исследование с моноклональными антителами к GPI-якорным белкам на поверхности клеток крови.

Лечение. Патогенетического метода лечения ПНГ нет. В основе печения лежит вливание отмытых эритроцитов. Вливанием свежей крови или концентрированных эритроцитов можно спровоцировать гемолитический криз, причиной которого является высокая чувствительность эритроцитов больного к белку пропердину. Вливание взвеси эритроцитов, хранившейся более 7дней, т. е. с разрушенным пропердином, уступает по эффективности применению отмытых эритроцитов. Для профилактики тромбозов используют непрямые антикоагулянты. Применение стероидов не влияет на течение заболевания.