Главная » Вывихи » Лихи, сэмпл посттравматическое стрессовое расстройство - когнитивно-бихевиоральный подход

Лихи, сэмпл посттравматическое стрессовое расстройство - когнитивно-бихевиоральный подход

Русскоязычная психология на сегодняшний день не может предложить комплексную рабочую модель посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). В то же время наши западные коллеги активно проводят исследования, на которых впоследствии базируются методы психотерапии ПТСР. Одна из наиболее разработанных психологических моделей этого расстройства – когнитивная – представлена ниже.

ПТСР относят к спектру тревожных расстройств. В то же время известно, что тревога представляет собой эмоциональную реакцию на предстоящую, т.е. как бы «расположенную в будущем» угрозу. При этом сам факт угрозы или травматического события (ТС) при ПТСР имеет место в прошлом. Это противоречие даёт нам подсказку к природе ПТСР: что-то изменяется в психике человека таким образом, что угрозу в прошлом он начинает воспринимать как угрозу в настоящем и/или в будущем.

Когнитивная модель предлагает два основных механизма, объясняющих подобное нарушение восприятия временной перспективы:

1) Нарушение когнитивной оценки ТС

2) Нарушение механизмов биографической памяти

Итак, определённые когнитивные процессы направлены на создание восприятия ТС как актуальной угрозы.

Нарушение когнитивной оценки

Эти нарушения в основном проявляются в усилении когнитивных «фильтров», таких как катастрофическое мышление и генерализация. У пострадавших часто отмечаются:

Восприятие прежних активностей как более опасных;

Вера в то, что ТС предопределяет будущее;

Интерпретация любых симптомов ПТСР как катастрофических;

Интерпретация реакций других людей как катастрофических и др.

Появление этих искажений приводит к неадаптивным когнитивно-поведенческим стратегиям, таким как подавление мыслей, руминации, чрезмерная бдительность, избегание прежних увлечений и активностей и т.д.

Нарушение биографической памяти

У клиентов с ПТСР часто могут наблюдаться следующие «симптомы» нарушения памяти:

Трудности в намеренном воспроизведении ТС (вспоминается фрагментарно, плохо организовано, детали утериваются, нарушаются порядок событий)

Спонтанные реминисценции (непроизвольное воспоминание ТС).

При этом в воспроизведение воспоминаний часто вовлекаются все модальности. Сенсорные ощущения усиливают восприятие ситуации в «здесь-и-сейчас», а эмоциональный ответ на ТС может вопроизводиться без воспоминаний и сенсорных ощущений. Также отмечено, что спонтанные реминисценции триггируются широким спектром стимулов.

Таким образом, при ПТСР нарушается интеграция воспоминаний в эпизодическую память (при запоминании), а также ингибирование спонтанных воспоминаний (при воспроизведении).

Происходит это потому, что при запоминании информация не осознаётся, а «впечатывается» в имплицитную память в хаотичном порядке («кодирование» информации происходит без участия понятийного аппарата). В результате следы в имплицитной памяти размываются и плохо дифференцируются от других следов, что приводит к расширению спектра стимулов, на которые «откликается» воспроизведение.

Таким образом, психотерапевтическая работа с ПТСР предполагает три основных направления:

1) Интеграция ТС в автобиографию (создание автореферентной перспективы);

2) Модификация когнитивных оценок (как убеждений, так и фильтров);

3) Изменение дисфункциональных когнитивно-поведенческих стратегий.

Использование модели в диагностике и психотерапии

Диагностика ПТСР предполагает две основные задачи:

Идентификация «слепых пятен» - фрагментарных, нарушенных воспоминаний;

Определение преобладающих убеждений и эмоций, с ними связанных.

Основные психотерапевтические стратегии:

Использование метафор (например, метафора «переполненного шкафа»: вещи в спешке брошены в шкаф, перепутаны, шкаф плохо закрывается и время от времени что-то оттуда вываливается – объяснение спонтанных воспоминаний);
Эксперимент с подавлением мыслей (демонстрация механизма подавления: «пожалуйста, не думайте о розовом кролике»);
Обучение с целью тестирования реальности (например, соотнесение медицинских анализов с убеждениями в катастрофическом влиянии ТС на организм);
Восстановление поведенческих активностей, которые были ресурсами в прошлом;
Техника проживания с когнитивным реструктурированием (проходит в три этапа: 1 – расширение контекста памяти о ТС, 2 – идентификация и обсуждение «слепых пятен», 3 – поведенческие эксперименты, направленные на тестирование реальности);
Поведенческие эксперименты с погружением;
Идентификация триггеров спонтанных воспоминаний и эмоций и сужение спектра этих триггеров;
Имажинативные техники.

Таким образом, когнитивная модель ПТСР включает в себя два базовых положения: о нарушениях когнитивной оценки травматического события и о нарушениях автобиографической памяти.

В данной статье эти механизмы представлены лишь кратко, однако хочется надеяться, что эта информация окажется полезной для практикующих психологов и психотерапевтов.

Размер: px

Начинать показ со страницы:

Транскрипт

1 Консультативная психология и психотерапия, 2013, 3 КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СТРЕССОВОГО РАССТРОЙСТВА Н.Г. ГАРАНЯН Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией человека на травмирующее событие. Многие люди восстанавливаются в течение нескольких месяцев после травмы, однако у некоторых симптомы этой реакции сохраняются в течение многих лет. В статье излагаются основные идеи интегративной когнитивной модели ПТСР . Модель объясняет закрепление реакции на стресс особым стилем переработки травматических событий, который порождает стойкое чувство угрозы: 1) чрезмерными негативными оценками травмы и ее последствий; 2) нарушениями автобиографической памяти с преобладанием ассоциативных связей; 3) дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; 4) прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой, которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассматриваются основные когнитивно-бихевиоральные стратегии в терапии ПТСР. Ключевые слова: посттравматическое-стрессовое расстройство, интегративная когнитивная модель ПТСР, когнитивно-бихевиоральная терапия ПТСР. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия (КБТ) является в настоящее время широко распространенным методом лечения различных психопатологических расстройств. Основные идеи когнитивного подхода были сформулированы в начале 60-х годов в США «диссидентами» от психоанализа Albert Ellis и Aaron Beck. Дальнейшее развитие эти идеи получили в рамках бихевиоризма, значительно изменив последний, что в итоге привело к конвергенции двух подходов. В настоящее время когнитивная терапия (КТ) значительно расширила свою географию и масштаб: исследовательские центры и центры активного обучения этому методу созданы не только в Америке, но и в 46

2 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Европе (Швеции, Великобритании, Германии), издано множество специальных монографий и сборников, проводятся международные конференции и симпозиумы. В целом, КТ это директивный, структурированный и ориентированный на мишени подход, в основе которого лежит когнитивная модель различных расстройств или дисфункционального поведения. В юбилейном выпуске журнала консультативной и клинической психологии, посвященном 30-летию подхода, Аaron Beck сформулировал следующее определение когнитивной психотерапии: «Мне представляется наиболее удовлетворительным определение когнитивной психотерапии как приложения когнитивной модели к конкретным расстройствам с использованием набора техник, направленных на модификацию дисфункциональных представлений и нарушений процесса переработки информации, характерных для каждого из расстройств» 1. В рамках когнитивной модели КТ интегрирует множество различных техник, как оригинальных, так и заимствованных из других психотерапевтических систем гештальттерапии, психодрамы, бихевиоральной и клиент-центрированной терапии. Отличительная особенность КТ заключается в тщательной экспериментальной проверке всех теоретических построений, лежащих в основе терапевтических принципов, и оценках ее эффективности. В настоящее время область применения когнитивно-бихевиоральной терапии очень широка: когнитивные психотерапевты эффективно работают с целым спектром психопатологических расстройств и психологических проблем депрессиями [Бек, Раш, Шо, Эмери, 2003] тревожными расстройствами (фобиями, паническими расстройствами, генерализованной тревогой) , расстройствами пищевого поведения , ипохондрией , личностными расстройствами , шизофренией , семейными дисфункциями , психологическими проблемами спортсменов и т. д. Подход применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной). Когнитивная психотерапия используется как в краткосрочном варианте (например, сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1 2 года в случае личностных расстройств). 1 Beck A. Cognitive therapy: past, present and future // J-l of consulting and clinical psychology Vol. 61, 2. p

3 Специальная тема: Травматический стресс Когнитивная психотерапия постепенно получает признание и в нашей стране. Изданы два специальных выпуска Московского психотерапевтического журнала, целиком посвященные ее теории и практике. Методологические и практические вопросы когнитивной психотерапии всесторонне рассматривались в русскоязычных публикациях [Холмогорова, 1996; Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999; Холмогорова, 2001]. Политические события и экологические катастрофы последнего десятилетия стимулировали интерес специалистов к последствиям «катастрофального» стресса. Когнитивный подход к изучению и лечению ПТСР также стал активно разрабатываться. В настоящее время КТ признана одним из наиболее эффективных средств помощи пострадавшим. Методы когнитивного подхода включены в изданное Американской психиатрической ассоциацией «Руководство по лечению посттравматического стрессового расстройства» . В настоящей главе рассматриваются основные элементы когнитивной модели посттравматического стрессового расстройства, а также освещаются основные этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной психотерапии этого состояния. Когнитивная модель ПТСР Посттравматическое стрессовое расстройство является распространенной реакцией на тяжелое травмирующее событие угрозу смерти или тяжелое повреждение. В самом общем виде его симптомы можно сгруппировать в три основных кластера: а) повторного нежелательного переживания события; б) избегания; в) гипервозбуждения. У многих людей некоторые из этих симптомов появляются сразу после травматического события. Значительная часть пострадавших избавляется от них в течение нескольких последующих недель или месяцев, однако у определенной части лиц они сохраняются длительное время . Эти пациенты нуждаются в лечении, поскольку испытывают интенсивный душевный дискомфорт, а их социальная и профессиональная деятельность зачастую сильно нарушена. Диагностические характеристики ПТСР Диагнозу ПТСР соответствуют (по DSM-IV) пережитый экстремальный стресс и характерное сочетание симптомов, присутствующих не менее 1 месяца. Если симптомы присутствуют дольше 3 месяцев, диагностический код изменяется с «острого» на «хронический». Если 48

4 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... симптомы появляются через 6 месяцев с момента пережитого стресса, говорят об «отсроченном начале». Симптомы можно сгруппировать в три кластера. I. Травматическое событие должно постоянно повторно переживаться в одном из следующих вариантов: в виде вызывающих дискомфорт «вторгающихся» или периодически возникающих воспоминаний, образов, мыслей о событии; в ощущении, что травмировавшее событие возвращается как будто наяву (что может включать иллюзии, галлюцинации и диссоциативные обратные видения флэшбэк), и может сопровождаться соответствующим поведением; в ночных кошмарах (само событие или другие пугающие образы часто возвращаются в сновидениях); в форме преувеличенного эмоционального дискомфорта при воздействии внутренних или внешних сигналов, символизирующих травматическое событие; в интенсивной физиологической реакции на сигналы, напоминающие человеку событие в целом или какие-то его фрагменты. II. Избегание или эмоциональное оцепенение проявляется, по меньшей мере, в 3 из перечисленных форм: в избегании видов деятельности, мест или людей, связанных с травматическим событием; в ощущении укороченной перспективы будущего (например, в отсутствие ощущения, что нормальная жизнь когда-либо вернется); в избегании мыслей, чувств или разговоров, связанных с травмой; в снижении интереса к участию в когда-то вызывавших удовольствие видах деятельности; в ощущении отделенности или эмоционального отчуждения от других людей; в неспособности вспомнить важные аспекты травматического опыта; в ощущении суженного спектра эмоциональных проявлений (например, неспособности испытывать чувство любви). III. Постоянная повышенная возбудимость, проявляющаяся в 2 или более из указанных симптомов: нарушения сна раздражительность или вспышки гнева трудности сосредоточения чрезмерная настороженность повышенная реакция вздрагивания. 49

5 Специальная тема: Травматический стресс Интегративная когнитивная модель ПТСР (по A. Ehlers и D. Clark) Когнитивная модель ПТСР объясняет возникновение и хронификацию симптомов посттравматического стресса. Она также создает стратегическую основу для когнитивно-бихевиоральной психотерапии данного расстройства. В данном разделе описывается интегративная когнитивная модель ПТСР, разработанная специалистами из Оксфордского университета . Эта модель связывает типичное для ПТСР чувство постоянно присутствующей угрозы с рядом когнитивных и поведенческих факторов: когнитивными оценками травмы и ее последствий; спецификой запоминания травматического опыта и характером взаимосвязи этого вида памяти с автобиографическими воспоминаниями; дисфункциональными поведенческими и когнитивными стратегиями совладания; прошлым опытом травматизации и исходной когнитивной схемой (базисных представлений о мире и собственной личности), которая существовала у пострадавшего до травмы. Рассмотрим последовательно каждый фактор модели. Когнитивные оценки травмы и ее последствий Пострадавшие, у которых вслед за пережитой травмой развиваются симптомы ПТСР, отличаются от спонтанно выздоровевших особым типом восприятия травматического события и его последствий. Как правило, им не удается воспринимать трагическое событие как ограниченное во времени и не имеющее глобальных негативных последствий для всего будущего. Их когнитивные оценки происшедшего и возможных последствий порождают ощущение постоянно присутствующей угрозы, которая может быть локализована во вне («Мир стал более опасным») или исходить от самого индивида («Я неспособен постоять за себя и близких»). По-мнению A. Ehlers и D. Clark, чувство постоянно присутствующей угрозы может быть связано с несколькими типами когнитивных оценок травмировавшего события: 1) по механизму сверхобобщения пострадавшие люди могут начать рассматривать совершенно обычные обстоятельства как опасные. Они могут преувеличивать вероятность очередной катастрофы (когнитивное искажение «катастрофизация»), могут рассматривать факт случившегося как доказательство, что они «притягивают беды» и «с ними вечно случается что-нибудь плохое» (когнитивное искажение «персонализа- 50

6 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... ции»). Очевидно, что такое восприятие случившегося не совместимо с продуктивным совладанием. Эти когнитивные оценки порождают поведение избегания, которое, в свою очередь, подкрепляет страх. Примером этого «порочного круга» может служить типичное после дорожнотранспортного происшествия избегание вождения автомобиля в силу нереалистичных представлений о вероятности очередного происшествия или избегание социальных контактов после сексуального насилия по причине столь же нереалистичных прогнозов; 2) пострадавшие могут искаженно оценивать собственное поведение во время происшествия, что индуцирует ощущение угрозы. Так, женщина, испытавшая во время изнасилования сексуальное возбуждение, интерпретирует свою реакцию как свидетельство существования неконтролируемых и чуждых желаний. Состояние растерянности, оцепенения во время события может трактоваться как признак «слабоволия и неспособности справляться с бедами». Негативные оценки последствий травмы могут порождать ощущение постоянно присутствующей угрозы и способствовать упрочению ПТСР. Такими оценками являются: 1) интерпретации первичных признаков постстрессового расстройства. Симптомы острой постстрессовой реакции (вторгающиеся воспоминания, обратные видения, раздражительность, неустойчивость настроения, трудности концентрации внимания и т. д.) могут возникать вскоре после травмы. Пострадавшие, чаще всего, не знакомы с нормальным ходом восстановления после экстремального стресса. Поэтому многие из них рассматривают перечисленные симптомы как признаки необратимых нарушений, видят в них угрозу физическому и психическому благополучию. Последствия этих интерпретаций очевидны интенсивные отрицательные эмоции (тревога, депрессия, гнев) и дисфункциональные стратегии совладания, лишь закрепляющие посттравматическое расстройство. Если вторгающиеся воспоминания рассматриваются как признаки «помешательства» или «утраты контроля над собственным рассудком», пострадавший может стараться волевым путем «выбросить их из головы». Активное подавление воспоминаний парадоксальным образом способствует их более частым вторжениям по принципу: «не думай о белой обезьяне»; 2) интерпретации реакций других людей во время события и после него. Очень часто близкие друзья и члены семьи пострадавшего не знают, как правильнее себя с ним вести. В силу бытующих представлений о деликатности они стараются «не тревожить» его и избегают прямых разговоров о случившемся. Такое поведение окружающих может интерпре- 51

7 Специальная тема: Травматический стресс тироваться как признак «безразличия» или, что еще опаснее, как свидетельство их убежденности, что «случившееся произошло по вине пострадавшего». Эти когнитивные оценки способствуют возникновению таких симптомов ПТСР, как социальное отчуждение и изоляция. Они не позволяют пострадавшим активно обсуждать случившееся с близкими людьми, что лишает их возможности «вентилировать» болезненные переживания и корректировать искаженные представления о последствиях события; 3) оценки последствий травмы для жизни пострадавшего. Травматическое событие может оказывать воздействие на разные стороны жизни людей физическое здоровье, внешность, профессиональную и финансовую ситуацию. Люди, заболевающие ПТСР, склонны интерпретировать эти воздействия как признаки необратимых жизненных изменений к худшему. В таблице 1 приводятся примеры негативных когнитивных оценок травмы и ее последствий. Таблица 1 Примеры идеосинкретических негативных оценок, способствующих ощущению постоянно присутствующей угрозы и хронификации ПТСР 2 Предмет оценивания Примеры негативных когнитивных оценок Факт травматического события «Везде опасно» «Следующее несчастье вот-вот произойдет» «Это случилось со мной» «Я навлекаю на себя несчастья» «Другие поймут, что я жертва» Поведение/переживания во «Я заслужил случившееся» время события «Я не могу справляться с бедой» Первичные симптомы ПТСР «Мой характер изменился навсегда» Раздражительность «Мой брак скоро развалится» Вспышки гнева «Я не могу отвечать за свое поведение с детьми» Эмоциональное онемение «Я внутри мертвый» «Я никогда не смогу снова общаться с людьми» Обратные видения, вторгаю- «Я схожу с ума», щиеся воспоминания, ночные «Я никогда не избавлюсь от этого» кошмары Трудности сосредоточения «Мой мозг повредился», 2 Ehlers A., Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour research and therapy Vol. 38, p

8 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Поведение других людей после травмы Положительное отношение Негативное отношение Другие последствия травмы Физические последствия Утраты работы, денег «Я не смогу работать» «Они считают, что я слабый и не могу справиться сам» «Я потерял способность испытывать близость к кому бы то ни было» «Нет никого рядом» «На людей нельзя положиться» «Мое тело разрушено» «Я никогда не вернусь к нормальной жизни» «Я потеряю детей» «Стану бездомным» Пациенты, страдающие ПТСР, переживают целый спектр отрицательных эмоций. Согласно когнитивной модели, искаженные когнитивные оценки травмы и ее последствий хронифицируют эти эмоциональные реакции . Оценки, связанные с угрозой, порождают тревогу («Везде опасно»); с темой несправедливости и нарушения личных границ к сильным переживаниям гнева («Со мной обошлись несправедливо»); с собственной ответственностью за случившееся интенсивное переживание вины; с утратой тоску («Моя жизнь никогда не станет прежней»). Специфика «травматической» памяти Память, связанная с экстремальным происшествием, обладает целым рядом особенностей. С одной стороны, пациенты могут испытывать трудности при целенаправленных попытках воспроизвести полную и точную картину происшествия, с другой страдают от частых непроизвольных наплывов воспоминаний в очень живой и эмоционально окрашенной форме. Когнитивная модель ПТСР пытается объяснить указанное расхождение между затрудненным произвольным припоминанием и легко возникающими непроизвольными воспоминаниями. В поиске объяснения специалисты пристально изучали феномен непроизвольного повторного переживания травмы Foa, Rothbaum, 1998]. Они зафиксировали следующие характеристики этого явления: наплывы непроизвольных воспоминаний, состоящие из сенсорных впечатлений, а не мыслей; сенсорные ощущения, которые переживаются будто они происходят «здесь и теперь», факт припоминания при этом не осознается; 53

9 Специальная тема: Травматический стресс первоначальные эмоции и сенсорные ощущения, которые переживаются повторно, даже если индивид получил информацию, опровергающую его представления о случившемся. Так, пациент, отец которого совершил самоубийство, выстрелив в себя, вновь и вновь испытывает состояния панического страха. При этом он испытывает настоятельную потребность искать отца и чувствует ответственность за его спасение. Эти состояния отражают его первичные переживания, когда он обнаружил предсмертную записку и ошибочно полагал, что отец отравился снотворными таблетками и его можно было спасти, если действовать быстро; возможно повторяющееся изолированное переживание аффекта без сопутствующих воспоминаний. Например, жертва сексуального насилия чувствовала сильную тревогу, когда беседовала с подругой в общественном транспорте. Позднее она осознала, что пусковым моментом стало присутствие мужчины на соседнем сиденье, который был внешне похож на насильника; симптомы непроизвольного повторного переживания травматического события запускаются большим количеством стимулов и ситуаций. Многие из этих пусковых стимулов не имеют смысловой (семантической) взаимосвязи с травматическим событием; они лишь совпадали с ним по времени. Это могут быть запахи, освещение, определенные фразы, произносимые с характерной интонацией и т. д. Предполагается, что трудности произвольного воспроизведения травмы и специфика повторных переживаний связаны со способом кодирования и представления травмы в памяти. В норме доступ к автобиографическим воспоминаниям обеспечивается двумя основными стратегиями поиском по семантическим связям и по ассоциативным каналам. В характерных для ПТСР травматических воспоминаниях временные, пространственные и событийные подробности недостаточно детализированы. Случившееся представляется в памяти фрагментарно. Эти воспоминания также плохо интегрируются с другим автобиографическим материалом в памяти. Как показывают данные исследований, ассоциации «стимул-стимул» и «стимул-реакция» в случае травматического материала оказываются также более прочными . В результате произвольное воспроизведение материала по семантическим связям затруднено, а воспроизведение по ассоциативным каналам, наоборот, осуществляется значительно легче. Как полагают A. Ehlers и D. Clark, между травматической памятью и когнитивными оценками травмы существует тесная взаимосвязь. Оценки травмы могут обусловливать избирательное воспроизведение матери- 54

10 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... ала, подтверждающего их правильность. Например, пациентка интерпретирует события, случившиеся с ней после ДТП, как доказательство, что «никто не способен проявлять участие и заботу». Она припоминает недружелюбное отношение персонала в больнице и не вспоминает людей, которые пытались помочь ей сразу после аварии, что мешает ей скорректировать убеждения об опасности мира и людской холодности. Трудности произвольного припоминания событий могут также трактоваться как признаки «необратимых нарушений мозга». Такие качества повторных воспоминаний, как «здесь и теперь», возможность изолированного переживания аффекта, могут служить основой для неадекватных оценок травматических последствий. Некоторые пострадавшие испытывали состояние крайнего одиночества во время травматического события. Такое состояние может повторно возникать у них при контактах с близкими людьми и интерпретироваться как «неспособность нормально общаться» или как признак «изменения отношений в худшую сторону». Когнитивная модель допускает, что в случаях когда травматическое событие нанесло серьезный урон представлению человека о себе (собственной ценности, собственных способностях), может наступить полная дезорганизация автобиографической памяти. В целом A. Ehlers и D. Clark выделяют два основных способа непосредственной переработки травмы «концептуальное кодирование» и «переработка отдельных сенсорных ощущений». Так, в самоотчетах одни пострадавшие сообщают, что во время трагического события их рассудок был необычайно ясным, они могли анализировать происходящее и понимали его смысл. Другие отмечают состояние конфузии и «переполненности» сенсорными впечатлениями. Авторы модели полагают, что последние имеют больший риск возникновения ПТСР, поскольку сохранная способность к концептуальной переработке будет в дальнейшем облегчать произвольное воспроизведение случившегося. Чисто сенсорная переработка станет подкреплять сильные ассоциативные связи, создавая тем самым основу для диссоциации и симптомов повторного нежелательного переживания травмы. Дисфункциональные поведенческие и когнитивные стратегии совладания Для облегчения симптомов ПТСР и достижения безопасности пациенты могут использовать различные поведенческие и когнитивные стратегии. Многие попытки устранить дискомфорт лишь способствуют его усилению. Выбор стратегий совладания тесно связан с индивиду- 55

11 Специальная тема: Травматический стресс альной когнитивной оценкой травмы и ее последствий, а также с общими представлениями человека, как лучше справляться с такой ситуацией. Основные дисфункциональные стратегии: 1) попытки контролировать симптомы ПТСР. В качестве примера можно привести стремление «выбросить из головы» все мысли, связанные с травмой. Результат резкое повышение частоты нежелательных повторных воспоминаний о случившемся. Попытки предотвратить ночные кошмары, сокращая длительность сна (поздно отправляясь спать или вставая очень рано), усиливают другие симптомы ПТСР трудности концентрации и раздражительность. Постоянное отслеживание признаков опасности повышает частоту повторных переживаний травмы; 2) гарантирующее «безопасность» поведение. Эта стратегия тесно связана с убеждением, что катастрофа обязательно произойдет, если не принять превентивные меры. Так, потерпевший в ДТП может быть чрезмерно бдительным во время вождения автомобиля, пытаясь тем самым снизить вероятность повторного инцидента. Пострадавшие от нападения в собственном доме могут ложиться спать с ножом под подушкой, стараясь свести к минимуму риск быть убитым; 3) активные попытки не думать о травме. Пациенты, страдающие хроническим ПТСР, могут активно избегать мыслей о случившемся, стараясь постоянно чем-либо заниматься. Их попытки осмыслить происшедшее могут носить неэмоциональный характер как будто они делают сообщение в милиции или составляют журналистское описание, опуская эмоционально насыщенные фрагменты. Такие когнитивно-поведенческие стратегии не позволяют пациентам детально восстановить травматическое событие и увязать его с другими автобиографическими воспоминаниями. Они также не позволяют скорректировать ошибочные прогнозы («Если буду думать о случившемся сойду с ума»); 4) избегание напоминаний о травме не позволяет скорректировать ошибочные катастрофические прогнозы («Если я увижу.., несчастье может произойти вновь»). Эта стратегия мешает детальному восстановлению травматических событий в памяти, закрепляя симптомы повторного переживания травмы; 5) постоянные размышления о восстановлении справедливости и мести. Можно предположить, что эта стратегия подкрепляет негативную глобальную оценку последствий травмы («Случившееся разрушило мою жизнь навсегда»). Она также продуцирует нервозность, дисфорию 56

12 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... и чувство безнадежности, может препятствовать восстановлению события в памяти, поскольку сосредоточивает психическую активность на размышлениях, «как все могло бы быть», а не на деталях происшедшего. Некоторые пациенты с ПТСР сообщают, что они достаточно много говорят и думают о травме, однако это не улучшает их самочувствия. Это связано скорее всего с тем, как они говорят и думают. Видимо, эти пациенты преимущественно сосредоточиваются на размышлениях типа «как бы все могло быть», а не на том, что реально происходило и что они на самом деле переживали. Их разговор также, по-видимому, лишен эмоциональной окраски; 6) прием алкоголя и медикаментов для снятия тревоги. Стремление постоянно «заглушать» тяжелые переживания с помощью алкоголя или самостоятельного приема лекарств может подкрепить дисфункциональное представление, что любая попытка перестать контролировать свое эмоциональное состояние может привести к срыву; 7) избегание многих видов деятельности, до травмы имевших смысл. Многие люди после тяжелой травмы отказываются от ранее привычных занятий спортом, от увлечений, встреч с друзьями. Эта стратегия не позволяет произойти желательным изменениям в когнитивных оценках травмы типа «люди отнесутся ко мне недоброжелательно, если узнают, что со мной произошло». Эта стратегия блокирует также восстановление целостного образа «Я» и интеграцию травматического события в автобиографическую память. Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и последующих стратегий совладания детально представлена в табл. 2. Таблица 2 Взаимосвязь когнитивных оценок травмы и дисфункциональных стратегий совладания Когнитивные оценки травмы Дисфункциональные и ее последствий стратегии совладания Если буду думать о случившемся Пытаться не думать о травме; быть Я сойду с ума постоянно чем-либо занятым; кон- Потеряю контроль над своими тролировать эмоциональные проявледействиями и нанесу кому-либо увечье ния; употреблять алкоголь или меди- Разовьется сердечный приступ каментозные средства Пострадает здоровье Если я не буду усиленно контроли- Эмоциональное онемение; избегание ровать свои чувства всего, что может вызвать положитель- Я не смогу работать и потеряю ные или отрицательные эмоции работу 57

13 Специальная тема: Травматический стресс «Выйду из себя» и нанесу оскорбления другим людям Если мне не удастся понять, как можно было предотвратить событие Что-нибудь похожее повторится вновь Если я не найду способ наказать обидчика, он будет победителем, а я ничтожеством Если я попаду на место случившегося Если я надену те же вещи Несчастье повторится Со мной случится нервный срыв Если я не приму особые меры пре- Носить оружие; сохранять бдитель- ность по отношению к подозрительным людям; избегать людных мест; стремиться занять место, близкое к выходу Не делать никаких планов на будущее досторожности На меня снова нападут Забросить все ранее приятные заня- тия Если я придумаю планы (например, на праздник) Несчастье произойдет вновь Если я снова встречусь с друзьями Они будут расспрашивать меня о случившемся и увидят, что я слабонервный, потому что я до сих пор переживаю случившееся Если я буду делать то, что мне раньше приносило удовольствие Я навлеку на себя наказание Я буду не в силах справиться с чувствами Я вспомню о случившемся и не смогу справиться с этими воспоминаниями Если я лягу спать Мне приснятся кошмары Я не замечу нападения Если мне придется переживать еще какой-либо стресс У меня будет сердечный приступ Случится нервный срыв «Зацикливаться» на мыслях о том, как можно было предотвратить случившееся Фиксироваться на мыслях о мести Избегать пребывания в этом месте; избегать ношения похожей одежды Избегать встреч с друзьями Бодрствовать допоздна Избегать всех потенциально стрессо- генных ситуаций 58

14 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... Прошлый опыт и убеждения Наряду с вышеперечисленными факторами когнитивная модель ПТСР рассматривает прошлый опыт индивида и его систему убеждений. Наличие травмы в прошлом повышает риск развития ПТСР после следующей травматизации. Когнитивная модель объясняет это явление таким образом. Травмы детского возраста невозможно переработать концептуально. Последующая травма будет вызывать у взрослого пострадавшего соответствующие воспоминания, в результате переработка впечатлений от случившегося опять происходит по сенсорно-ассоциативному типу. Прежние травмы могут дополнять когнитивную оценку новой травмы негативными дополнительными нюансами. Например, девушка, пережившая сексуальное насилия в детстве, может интерпретировать происшедшее во взрослом возрасте изнасилование как свидетельство того, что «она не заслуживает лучшего обращения» или «пробуждает в людях все самое худшее». Риск развития ПТСР повышается и определенной жизненной философией, которой придерживался пострадавший до травмы. Так, убеждения типа «Со мной не должно случаться ничего плохого», «В нормальной жизни нет места трагедиям» сильно затрудняют переработку экстремального стресса. Люди, сознательно или бессознательно придерживающиеся таких убеждений, не в силах выдержать соприкосновение с трагическими аспектами жизни, не могут принять случившегося и долго пребывают в состоянии уныния или неконструктивной ярости. Зачастую они приходят к сверхобобщенным и пессимистическим выводам «В этой стране надеяться не на что». Эмпирическая проверка когнитивной модели ПТСР Некоторые исследования свидетельствуют о существенной роли когнитивных факторов в развитии ПТСР. В исследовании жертв сексуального насилия когнитивные переменные надежно предсказывали возникновение ПТСР в течение 6 9 месяцев после травмы . В исследовании, проведенном в Северной Ирландии, участвовали пострадавшие от взрыва бомбы террористов в супермаркете города Омаха (29 человек были убиты и сотни человек ранены). Было обнаружено семь факторов, статистически достоверно коррелировавших с симптомами ПТСР. Наиболее сильная связь установлена для когнитивных факторов (негативная оценка симптомов и собственного «Я», навязчивые размышления о случившемся). Другими факторами (по мере убывания их статистической значимости) были: подавление мыслей/чувств, мысль о возможной смерти во время взрыва, присутствие в 59

15 Специальная тема: Травматический стресс супермаркете непосредственно во время взрыва убеждения об «опасности мира», ранение во время взрыва. Связь такого фактора, как «получение ранения» с симптомами ПТСР, в 2 раза слабее, чем связь с негативными оценками симптомов и собственной личности . Когнитивно-бихевиоральные стратегии в психотерапии ПТСР Основные задачи когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР Согласно когнитивной модели ПТСР, благополучное исцеление связано со следующими процессами: тщательная оценка воспоминаний, интегрирование травматического опыта для избавления от симптомов повторного нежелательного переживания травмы; изменение дисфункциональных когнитивных оценок травмы и ее последствий, которые сопряжены с ощущением постоянно присутствующей угрозы; блокирование дисфункциональных поведенческих и когнитивных стратегий совладания, которые блокируют восстановление памяти о событии, усиливают симптомы ПТСР и препятствуют коррекции определенных оценок травмы. Современная когнитивная психотерапия располагает большим арсеналом средств, позволяющих реализовать перечисленные задачи [Лихи, 2002; Foa, Rothbaum, 1998; Meichenbaum, 1997; Ehlers, Clark, 2000]. Рассмотрим основные этапы и приемы такой работы. Психологические интервенции в течение первых недель после травмы Специалисты по ПТСР единодушно отмечают, что представление об этом расстройстве радикально изменилось в последние 10 лет. Сейчас многие исследователи признают, что значительные психофизиологические изменения являются нормальной реакцией на стресс. Эти изменения могут включать нарушения сна, трудности концентрации, сильное чувство тревоги, печали, гнева, горя, повышенную раздражительность, бдительность, нарушения работоспособности и социального функционирования, избегание мыслей и обстоятельств, ассоциирующихся с травмой, и непроизвольное повторное переживание травматического опыта. Таким образом, перечисленные симптомы можно считать нормой реакции, которая имеет место у большинства людей. Целенаправленные исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев эти симптомы проходят самостоятельно, без каких-либо специальных 60

16 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... интервенций . Анализ этих данных поставил исследователей перед необходимостью быть осторожнее при проведении каких-либо мероприятий сразу после травматического происшествия. В первые недели после травмы пострадавшим может быть предложена «первая психологическая помощь». Не рекомендуется применять на этом этапе какие-либо специальные психологические интервенции. Основные рекомендации: обеспечить возможность удовлетворения всех физических нужд (медикаменты, еда, вода); обеспечить атмосферу безопасности; оказать практическую помощь в выполнении бытовых дел; помочь восстановить контакт с членами семьи, друзьями и т. д.; ориентировать на постоянный контакт с самыми любимыми людьми; начать «психообразовательную» работу (psychoeducation): информировать пострадавших о различных реакциях, возникающих в ответ на очень тяжелые события, «нормализовать» эти реакции; рассказать, что самое типичное развитие событий это выздоровление, сделав акцент на сведениях о выносливости человеческой психики; рекомендовать не смотреть телевизор; оказывать помощь в принятии конкретных жизненных решений («Что Вы в состоянии сейчас делать? Что следует сделать в первую очередь? Что можно отложить? Что я могу сделать для других?»). Любые обсуждения травмы в первые недели после нее должны происходить по желанию пострадавшего. Психотерапевтам не рекомендуется поощрять пациентов вновь и вновь рассказывать о случившемся для предотвращения возникновения ПТСР. Не следует перегружать пострадавших информацией. Этапы и приемы когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР Диагностический этап Начальный этап когнитивно-бихевиоральной терапии ПТСР связан с тщательной клинической диагностикой. В ходе детального рассмотрения картины психических расстройств особое внимание уделяется: злоупотреблению алкоголем или другими веществами; наличию травм в анамнезе; оценке тяжести депрессии и тревоги; эффективности социальной поддержки пациента. Необходимо также провести когнитивную диагностику случая выявить основные когнитивные темы, которые станут мишенями тера- 61

17 Специальная тема: Травматический стресс пии. Для этого пациента просят мысленно вернуться к событию и попытаться определить, каковы самые тяжелые моменты в происшедшем? Воспоминания, связанные с самым сильным дискомфортом, подвергаются дальнейшему анализу. Психотерапевт старается уточнить, каким смыслом наделяет их пострадавший, существуют ли у него непроизвольно возникающие образы? Модальность ведущих эмоциональных переживаний (тоска, горе, тревога, гнев, вина) также может служить хорошей подсказкой к когнитивным темам. Выявить дисфункциональные оценки последствий травмы: вопрос: «Что было наиболее тяжелым после травмы»? исследование представления пострадавшего о симптомах, о его будущем, о поведении других людей. При отсроченном начале ПТСР необходимо установить события, которые изменили первоначальное восприятие травмы и ее последствий. Для диагностики дисфункциональных стратегий совладания могут быть полезны вопросы: Как Вы пытаетесь справиться со случившимся? Что, на Ваш взгляд, помогает справляться с травмой лучше всего? Чего Вы избегаете? Как Вы справляетесь с наплывами воспоминаний? Как Вам кажется, что произойдет с Вами, если Вы позволите себе погрузиться в вспоминания о происшествии? Что произойдет с Вами, если Вы вновь испытаете огорчение по поводу случившегося? Можно ли сказать, что Вы фиксируетесь на определенных мыслях? Каково содержание этих мыслей? В ходе диагностики необходимо выявить характер травматических воспоминаний и наличие непроизвольных воспоминаний. Следует установить, существуют ли провалы в памяти, путаница в последовательности событий, обладают ли непроизвольные воспоминания качеством «здесь и теперь», содержат ли значительный сенсорный и моторный компоненты. Информирование о ходе лечения При проведении когнитивно-бихевиоральной терапии пациента информируют о наличии у него ПТСР и специфике лечебного процесса. Суть диагноза может разъясняться специалистом или пострадавший получает информацию из специально изданной литературы. Пособие для пациентов, разработанное Р. Лихи , объясняет, что «травматические события настолько необычны и болезненны, что разум не может «вместить» их или 62

18 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... «переработать» из-за интенсивности эмоций. Следовательно, разум «отключается» или «отфильтровывает» наиболее тяжелый и болезненный материал из сознания. Позже этот чрезмерно болезненный материал возвращается в форме навязчивых образов и ощущений из прошлого, чувств тревоги и ужаса. Мы рассматриваем эти явления как попытки разума переработать этот материал в более безопасное время. Однако он переживается слишком болезненно, поэтому пострадавший начинает избегать ситуаций и воспоминаний, напоминающих о травме. Наряду с этим он может искать разубеждения со стороны других людей, употреблять алкоголь, физически избегать пугающих ситуаций, думать о посторонних вещах в качестве защиты от проникновения пугающих образов в сознание» 4. Пациенту объясняют, что «лечебный процесс предполагает постепенное погружение в болезненные образы и мысли. Это помогает ему осознать, что пугающие мысли и образы можно выносить, они сами по себе не опасны и не угрожают безумием. Более того, постепенно погружаясь в эти мысли и образы, мы сможем узнать, что пострадавший думает о себе, какие чувства он испытывает к себе, к другим людям, к миру в целом. Подобные исследования могут привести к новым, более продуктивным стратегиям совладания. Наконец, мы сможем установить, какие ситуации избегаются, и развить новый, более эффективный способ справляться с ними. Таким образом, на информационном этапе необходимо: сообщить пациенту, что симптомы ПТСР являются распространенной реакцией на очень тяжелые события; детально рассмотреть индивидуальную картину ПТСР и разъяснить пациенту характер наиболее тревожных для него ощущений; объяснить, что используемые пациентом средства подходят для устранения стресса повседневной жизни; однако в экстремальном случае они лишь хронифицируют стресс; сообщить, что лечение включает полную переработку травмы и изменение тех условий, которые запускают стрессовые реакции. Эффективно сравнение травматической памяти с детской игрушкойголоволомкой, в которой нужно собрать изображение из многочисленных фрагментов. «Пока эти фрагменты разбросаны на полу, о них все время кто-то спотыкается. Когда мы тщательно рассмотрели все кусочки и поставили их на свои места, изображение можно убрать с дороги» 5. 4 Лихи Р., Сэмпл Р. Посттравматическое стрессовое расстройство: когнитивно-бихевиоральный подход // Московский психотерапевтический журнал С Ehlers A., Clark D. A cognitive model of posttraumatic stress disorder // Behaviour research and therapy Vol. 38. P

19 Специальная тема: Травматический стресс Восстановление привычных занятий Как указывалось выше, пациенты с ПТСР часто бросают занятия, ранее доставлявшие им удовольствие и делавшие их жизнь осмысленной. Они также часто испытывают ощущение, что их жизнь застыла на травматическом событии. Пациентам рекомендуют восстановить прежние виды деятельности. Рекомендация помогает восстановить автобиографический контекст памяти. Значительное начинание (купить кроссовки и снова начать прогулки по выходным дням) зачастую эффективно помогает преодолеть неприятное ощущение «застывшей жизни». Если физические последствия травмы не позволяют вернуться к прежним занятиям, им нужно найти удовлетворительную замену. При планировании занятий следует выявить убеждения пациента, которые могут препятствовать выполнению терапевтической программы, и проработать их. Приемы сократического диалога, используемые в работе с дисфункциональными мыслями и убеждениями, подробно изложены в русскоязычных публикациях по когнитивной психотерапии [Гаранян, 1996; Холмогорова, Гаранян, 1999]. Оживление травматических воспоминаний и когнитивное переструктурирование Важнейшая задача лечения стимулировать пациента к составлению полного и детального описания травматического опыта. Существует два варианта этой процедуры: оживление травматических воспоминаний в присутствии терапевта и с его помощью и самостоятельное составление письменного рассказа [Лихи, 2002]. Этот прием способствует интеграции разрозненных воспоминаний о травме, восстанавливает диссоциированные фрагменты воспоминаний; помогает выявить когнитивные оценки травмы; эмпирически опровергает представление некоторых пациентов, что они «сойдут с ума», «потеряют контроль над собой» или «умрут», если будут детально обдумывать трагическое событие. После тщательного обоснования процедуры пациенту дается инструкция оживлять травматические события в своем сознании, стараясь создавать как можно более реалистичные образы и подключать собственные мысли по поводу происходящего и чувства. Затем пациента просят дать словесное описание происходящего, оставаясь в настоящем времени. Помогая пациенту, терапевт задает вопросы: «Что ты сейчас видишь?», «Что ты сейчас чувствуешь?», «Где ты испытываешь это ощущение?», «Какие мысли мелькают в голове?». В ходе повествования пациента просят оценить уровень эмоционального дискомфорта по 10-64

20 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... балльной шкале. Этот прием помогает выявить самые «горячие точки». Первоначальное оживление начинается с воспроизведения первых эпизодов и завершается моментом, когда пациент уже ощущает себя в безопасности. Акцент упражнения может быть сосредоточен на отдельных проблемных аспектах воспоминаний. В ходе упражнения терапевт и пациент выявляют и обсуждают когнитивные оценки и убеждения, связанные с травмой. Используются техники когнитивного переструктурирования, которые помогают пациенту научиться отслеживать собственные когнитивные процессы, оценивать реалистичность мыслей, взвешивать аргументы «за» и «против», конфронтировать с ними во внутреннем диалоге. При последующем выполнении упражнения на оживление травматических воспоминаний пациент подключает альтернативные интерпретации событий. При соединении этих процедур соблюдается определенный баланс: необходимо распознать неадекватную когнитивную оценку и изменить ее в ходе повествования, в то же время описание должно оставаться как можно ближе к реальности, чтобы пробудить соответствующие эмоции. При самостоятельной работе с травматическими воспоминаниями пациента просят написать изложение с максимальным количеством деталей происшедшего, включая цвета, запахи, звуки, тактильные ощущения, чувства и мысли, и прочесть это описание вслух. Терапевту следует поинтересоваться: «Какие части воспоминаний вызывают наиболее тяжелые чувства?». Пациент может вернуться к этим болезненным точкам повествования в несколько бесчувственной или отстраненной манере. В этом случае терапевт может отметить, что пациент старается поскорее «пробежать» сквозь определенные воспоминания, а затем попросить его вернуться и перечитать эти части истории медленно, сконцентрировавшись на всех чувствах и мыслях, связанных с данным моментом. Например, женщина, пострадавшая от физического нападения, припомнила при медленном чтении, что в определенный момент она подумала с ужасом, что ее убьют. Таким образом, быстрое прочтение истории было «безопасным» поведением, которое, по мнению Р. Лихи , предохраняло ее от полного воздействия образа. Пролонгированное погружение в воображении Пациенты с ПТСР убеждены, что они не вынесут тяжелых мыслей, чувств и образов, которые возвращаются столь часто. Процедура позволяет выявить самую сердцевину травматических воспоминаний и стимулирует пациента практиковаться в длительном погружении в них на сеансе с помощью терапевта. Терапевт вновь обращается к написанно- 65

21 Специальная тема: Травматический стресс му рассказу и просит пациента медленно читать его вслух, сосредоточиваясь на каждой детали. После каждого прочтения пациент оценивает собственную тревогу по шкале «субъективного дистресса» от 0 (нет тревоги) до 10 баллов (паника). Ожидается, что с каждым новым прочтением тревога будет снижаться. Следует отметить, что вначале, когда пациент не разрешает себе отвлекаться или как-то иначе избегать травматических воспоминаний, тревога может возрастать. В качестве домашнего задания можно рекомендовать ежедневно читать описание травматического события в течение 30 минут. Один из вариантов погружения в воображении это «переписывание сценария» . При первоначальном припоминании травмы (например, изнасилования), пациентка может рассматривать себя как маленькую, слабую, подверженную неприятностям. При «переписывании сценария в воображении» ее просят создать другую историю. Здесь она гораздо крупнее насильника и агрессивно атакует его. Ее поощряют представлять себе насильника маленьким, уродливым, слабым, неполноценным, стимулируют фантазировать, как она одерживает верх над обидчиком и унижает его. Эта процедура позволяет ей создать новый образ себя и новый конец истории. В качестве домашнего задания можно предложить пострадавшему создать историю о новых способах «совладания». В ходе повторных прочтений этого события он начинает представлять себе более благоприятный финал. Погружение in vivo и когнитивное переструктурирование Эта техника позволяет эффективно преодолеть поведение избегания и справиться с травматическим опытом. Пациента поощряют посещать места и выполнять виды деятельности, которые вызывают у него сильный страх и поведение избегания. После посещения места травмы очень важно обсудить сходство и различия между новыми и старыми сенсорными впечатлениями. Это обсуждение поможет пациенту восстановить временную перспективу и вновь различать безвредные стимулы, которые лишь случайно по времени совпали с травматическим событием, от сигналов опасности, которые тогда имели место. Погружение in vivo служит также способом избавиться от ощущения опасности. Пациенту предлагается выполнить определенный вид деятельности (которого он избегал) в качестве бихевиорального эксперимента. Его просят: определить наихудший исход событий; определить его вероятность до погружения в пугающее занятие; выполнить этот вид деятельности; 66

22 Гаранян Н.Г. Когнитивно-бихевиоральная психотерапия посттравматического... определить вероятность наихудшего исхода после выполнения эксперимента. Чтобы усилить эффект, испытуемого просят оставить все используемые им приемы «безопасного поведения». Например, водителя, пытающегося сесть за руль после аварии, просят оставить все применявшиеся им стратегии «предотвращения катастрофы» и возвратиться к обычной манере езды перестать без конца смотреть в боковое зеркало, включить радио (которое ранее было выключено, чтобы не отвлекаться от дороги), тщательно смотреть за вращающимся колесом и т. д. Выявление триггеров повторяющихся воспоминаний и эмоций С целью снижения интенсивности симптомов повторного переживания травмы пациенту помогают лучше дифференцировать сенсорные стимулы, связанные с травмой, и те, с которыми он сталкивается в повседневной жизни. Эта процедура требует следующих шагов. Тщательно исследовать ситуации, в которых возникают эти симптомы, и установить пусковые стимулы (они могут не иметь семантической связи с травмой освещение, прикосновения, движения, запахи и т. д.). Детально обсудить сходство и различие стимулов прошлого и настоящего. Например, жертва изнасилования испытывает интенсивный дискомфорт во время интимной близости с мужем. Терапевт и пациент подробно обсуждают, как вел себя насильник и как ведет себя супруг. Может выясниться, что здесь существует некоторое сходство: оба прикасались к определенным частям тела, было темно, произносились какие-то слова. Вслед за этим очень подробно обсуждаются различия с особым акцентом на намерениях каждого из мужчин и их отношение к ней. В результате пациентка приобретает возможность увидеть, что одинаковые сенсорные стимулы имеют абсолютно разный смысл в разных обстоятельствах. Дать инструкцию во время интимной близости с мужем специально фокусировать внимание на деталях, которые отличны от ситуации изнасилования, изменить некоторые внешне сходные условия (например, характер освещения). Тренинг управления тревогой Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой. Мышечная и дыхательная релаксация, отвлечение внимания на описание простых объектов помогают справляться с ней. Например, пациенту дается инструкция «Описать цвет каждого предмета в комнате» с целью отвлечь от тревожных переживаний. Техники управления тревогой не должны использоваться во время сеансов с процедурой погружения. 67

23 Специальная тема: Травматический стресс Когнитивное переструктурирование На сеансе и при выполнении домашних заданий пациент должен выявлять и регистрировать негативные мысли, связанные с травмой. Это могут быть и некоторые убеждения типа «Никому нельзя доверять», «Мир опасное место», «Я беспомощен», «Со мной что-то не так», «Чтобы быть в безопасности, я должен знать все наверняка». Терапевт помогает оспорить эти тревожные мысли, задавая традиционные для когнитивной терапии вопросы: «Существуют ли разные степени доверия людям или это процесс, подчиняющийся закону «все или ничего»»?», «Какова реальная вероятность того, что все это снова случится?», «Опишите все, что Вы можете сделать сегодня, чтобы доказать, что Вы не беспомощны?», «Каковы Ваши сильные стороны? Что назвал бы Ваш лучший друг в качестве Ваших лучших сторон?», «Существует множество вещей, которые Вы не знаете наверняка, так почему же Вы полагаете, что для безопасности Вы обязательно должны знать все досконально?». Заключение В этой статье мы кратко описали когнитивную модель ПТСР и некоторые приемы когнитивно-бихевиоральной терапии этого расстройства. Сильная сторона подхода заключается в том, что он основан на отчетливых теоретических представлениях, как возникает ПТСР. Эти теоретические представления находят подтверждение в эмпирических исследованиях. Эффективность данного вида психотерапии также подтверждается соответствующими интервенционными исследованиями . Наиболее весомые доказательства представляют данные, полученные с помощью процедуры метаанализа. Например, с целью сравнения эффективности КТ и других подходов к лечению ПТСР бразильские авторы рассмотрели результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1923 пациентов с ПТСР, проведенных с 1980 по 2005 год. Они сделали вывод, что когнитивно-бихевиоральная психотерапия, когнитивная психотерапия и бихевиоральная терапия, основанная на технике погружения в пугающую среду, обладают примерно одинаковой эффективностью в лечении ПТСР . Авторы более поздней публикации включили в метаанализ 57 рандомизируемых контролируемых исследований, последние из которых были опубликованы в конце 2008 года. Тип травмы, полученной пациентом, не учитывался составителями данного обзора. Результаты этой ма- 68

Семья без насилия. Это важно! Социальные службы Бреста участвуют в республиканской профилактической акции "Семья без насилия", которая проходит с 15 по 30 апреля. Предлагаем вашему вниманию справочную

Essener Trauma-Inventar-Fremdbeurteilung (ETI-F) Tagay S., Senf W. Эссенский Травма-Инвентарь Оценка со стороны наблюдателя Übersetzung von: Barysenka V., Senf W., Tagay S. LVR-Klinikum Essen, Universität

Как уберечь ребенка от насилия: Памятка для детей, родителей и педагогов Что нужно знать родителю о сексуальном насилии над детьми: 1. Дети редко лгут о том, что над ними совершается сексуальное насилие,

Чрезвычайные ситуации Общие сведения о чрезвычайных ситуациях Чрезвычайно высокие потоки негативных воздействий создают чрезвычайные ситуации (ЧС), которые изменяют комфортное лии допустимое состояние

М. Хеегаард ВЗРОСЛЫЕ МОГУТ ПОМОЧЬ ДЕТЯМ СПРАВИТЬСЯ с ТРАВМАТИЧЕСКИМИ ПОТЕРЯМИ Перевод печатается с разрешения автора. Все права защищены. Перевод Татьяны Дмитриевны Панюшевой Рисунок на обложке Софьи Фоминой

Если Вы подверглись сексуальному насилию или Вас пытались изнасиловать Информация для клиента Сексуальное насилие Жертвой сексуального преступления может оказаться любой человек, вне зависимости от пола

Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова Факультет журналистики МГУ Работа на тему: «Вытеснение сложностей: как конструируются сексуальные проблемы и вытесняются ключевые глубокие травмы».

Что нужно знать, чтобы победить гнев. Негативные и неконтролируемые эмоции не только лишают нас ежедневных радостей жизни, но и мешают достигать поставленных целей. Сильные негативные эмоции самыми разными

Основные теории эмоций. Эмоции и чувства, их сходство и различия Эмоции (в переводе - волную, потрясаю) это психологический процесс субъективного отражения наиболее общего отношения человека к предметам

ФАКТЫ О СОТРЯСЕНИИ МОЗГА Сотрясение мозга является травмой головного мозга. Любое сотрясение мозга является серьезной травмой. Сотрясение мозга может быть получено без потери сознания. Всех спортсменов

МУК «Ковдорская ЦБС» Информационно-библиографический отдел/ Центр социально-правовой информации Мифы и факты о насилии в семье Ковдор, 2011 http://www.owl.ru/win/women/sisters/violence.htm Насилие обычно

ЧАСТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «АКАДЕМИЯ СОЦИАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» ОДОБРЕНО Решением ученого совета (протокол 9 от 26.05.2014) ОДОБРЕНО Решением Ученого совета (протокол 9 от января

120 Л.И. Корсакова Копинг-поведение и защитные механизмы системы адаптации личности На протяжении всей жизни практически каждый человек сталкивается с ситуациями, субъективно переживаемыми им как трудные,

Концептуальный подход и принципы психотерапии в онкологии с.н.с. НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова, доцент кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И.Мечникова и кафедры психологии кризисных и экстремальных ситуаций

Психотерапия страхов с помощью метафорических ассоциативных карт Автор-составитель Наталия Буравцова, кандидат психологических наук, психолог - консультант, профессор кафедры практической психологии НГИ,

Стресс в работе медицинских сестер и методы его снижения. Прогрессивная мышечная релаксация. М.В.Шипичева г.вологда Итоговые цели Привести факторы, которые вносят вклад в возникновение усталости от сострадания

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Люди, пережившие разнообразные стихийные бедствия (землетрясения, наводнения, оползни, цунами), транспортные катастрофы, войны или случаи насилия по отношению

Подготовил воспитатель: Щербинина Оксана Николаевна Проблема компьютерной зависимости Ни для кого не секрет, что всеобщая компьютеризация всех сфер жизни помимо положительных сторон имеет и отрицательные,

Дифференциация подходов к диагностике в психологическом консультировании. Психодиагностика в консультировании занимает вполне определенное место: использование различных диагностических методов должно

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ТЕХНИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Факультет гуманитарного образования УТВЕРЖДАЮ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ОБЪЯСНЕНИЮ ПРИЧИН ЖЕСТОКОГО ОБРАЩЕНИЯ С ДЕТЬМИ Парфенов Ю.А., Кирьянов В.М., Москаленко Г.В. Существуют несколько основных подходов к объяснению причин жестокого обращения с детьми.

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ Государственное бюджетное учреждение «КРИЗИСНЫЙ ЦЕНТР ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ И ДЕТЯМ» ü Мы оказываем психологическую и ü социально- правовую помощь ü Мы предоставляем

Федеральное казенное учреждение «Центр экстренной психологической помощи МЧС России» Экстренная допсихологическая помощь при острых стрессовых реакциях 2016 Каждый человек может оказаться в экстремальной

Информационная брошюра Посттравматический стресс: нормальная реакция на ненормальные события Введение Травматическое переживание это психологический шок. Трудно понять, что случилось и как с этим быть.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФАКУЛЬТЕТ ФИЛОСОФИИ И СОЦИАЛЬНЫХ НАУК КАФЕДРА ПСИХОЛОГИИ ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ АДАПТАЦИЯ В ТРАНСФОРМИРУЮЩЕМСЯ ОБЩЕСТВЕ: СОЦИАЛИЗАЦИЯ СУБЪЕКТА НА РАЗНЫХ ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА

Общая психология и психология личности ОБЩАЯ ПСИХОЛОГИЯ И ПСИХОЛОГИЯ ЛИЧНОСТИ Лебедев Михаил Александрович педагог-организатор, преподаватель ГБОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» г. Кемерово,

1 МЕТОДИКИ КОРРЕКЦИИ ДЕТСКО-РОДИТЕЛЬСКИХ ОТНОШЕНИЙ 1. «Семейная фотография» ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДИКИ 1: Применяется для изучения структуры семьи, ролей, коммуникаций и внутрисемейных взаимоотношений.

O.E. Толстых ОТНОШЕНИЕ КАК ОПРЕДЕЛЯЮЩИЙ ФАКТОР ЗДОРОВЬЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ СОВРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН В настоящее время большой интерес представляют исследования вопросов поддержания и улучшения качества жизни человека

Отчет Работодателя Для найма, обучения и коучинга персонала Коэффициент безопасности отчет для работодателя Участник тестирования 13000000 [email protected] 11 марта 2015 г. Об отчете "Коэффициент

АКАДЕМИЯ РАЗВИТИЯ СПОСОБНОСТЕЙ «ГАРМОНИЯ» тренинг Начальный тренинг по управлению «ИПЭР» ТМ СЕРИЯ «ОБУЧЕНИЕ ТЕХНОЛОГИИ» e-mail: [email protected] www.osoznanie.biz НАЧАЛЬНЫЙ ТРЕНИНГ «Управление «ИПЭР» Цель

Программа развития стрессоустойчивости Что такое стресс? Стресс постоянный спутник нашей повседневной жизни. Представить себе ситуацию, что мы живем жизнью, состоящей из одних только радостей и удовольствий,

NovaInfo.Ru - 4, 2011 г. Психологические науки 1 ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЙ ПОДХОД КАК МНОГОГРАННОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ЭКСТРЕМАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ И ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Донцов Александр Иванович Донцов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра 31 декабря 2003 г. Регистрационный 158 1203 В.В. Колбанов ОЦЕНКА РИСКА И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ШКАЛ СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКИ

Учебная дисциплина «Методы и техники экзистенциальной психотерапии» магистерской программы «Персонология и экзистенциальная психотерапия» входит в базовый курс программы подготовки психологов-консультантов

КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ДЕТЕЙ ЖЕРТВ НАСИЛИЯ Основная цель работы психолога с жертвами насилия заключается в уменьшении и ликвидации последствий травматических переживаний В процессе консультирования таких детей

Работа с травмой в практике телефонного консультирования подростков Хачатурян С.Д. В статистике обращений подростков на телефон доверия вопросы переживания травмы традиционно занимают небольшое место.

Моя Книга-Помощник Замечания от Grown Ups Яркие сцены бедствий, свидетелями которых были дети, могут разрушить их доверие в отношении безопасности окружающего мира. Хотя для взрослых естественно защищать

Советы для родителей и воспитателей Стрессовые ситуации могут быть трудными для понимания детей. Реакция детей на стрессы и травмы отличается для каждого ребенка, и также зависит от их возраста и стадии

Кризисы во время беременности и после родов. Обозначение. Помощь. Опыт. Материалы подготовила: Олеся Зиненко психолог, психотерапевт, кризисный консультант Нарва, 2014 год Готовность к беременности и появлению

ТАНЦЕТЕРАПИЯ К старости механизмы управления изнашиваются, и движения становятся суетливыми, не уверенными. Пожилой человек долго топчется, как бы примериваясь к пространству, что бы сделать шаг, перешагнуть

Наиболее популярные вопросы по цунами. 1. Во время выполнения техники «цунами» нужно представлять самые страшные свои страхи и ситуации, усиливать и просить больше, не бороться, а проживать все «чудеса»

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ Белов В.Г., Телепнев Н.А., Жданова И.В., Парфенов С.А. Психология больных пожилого возраста с почечными заболеваниями

Важность документирования налоксоновых программ Поскольку налоксон, как правило, предоставляется через службы экстренной помощи и медицинские учреждения, существует мало доказательств эффективности распространения

Ночные кошмары и страхи (терроры - в англоязычной литературе) у детей раздел: Психология, дата: 08.11.2016,

Объективной реальности. Но новая история ментальностей, вдохновленная историографией школы Анналов и призванная включить в свой горизонт анализ коллективной памяти, исследует человеческие надежды и мечты,

ПАМЯТКА ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ КАК НЕ ДОПУСТИТЬ СУИДИД У ПОДРОСТКА Москва, 2012 Что в поведении подростка должно насторожить родителей? Ребенок прямо или косвенно говорит о желании умереть или убить себя или о

УДК 378.037.1 + 796.412 ББК Ч514 + Ч 516.61 ОСОБЕННОСТИ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ У СТУДЕНТОК, ЗАНИМАЮЩИХСЯ АЭРОБИКОЙ С ПСИХОФИЗИЧЕСКОЙ САМОРЕГУЛЯЦИЕЙ О.Л. Петрожак Рассматриваются вопросы влияния

Определение уровня мотивации аффилиации (А. Мехрабиан) Теоретические основания Описание методики Методика А. Мехрабиана предназначена для диагностики двух обобщенных устойчивых мотивов личности, входящих

Модель трех разумов, или почему некоторые ваши важные цели не реализуются? Джек Макани Если посмотреть на древние традиции, которые существуют в разных культурах, то практически во всех традициях мы можем

Задания на следующую неделю: 1 P a g e ЗАНЯТИЕ ВТОРОЕ (27-е мая, 2015) 1. Чтение: Большая Книга (4-е издание) ст. 16-42 (рекомендуется, но не абсолютно обязательно) 2. Фокус: сегодня мы рассматриваем только

Одиночество как социально-психологическая проблема у студентов вуза Проблема одиночества является предметом разностороннего научного исследования во многих науках о человеке: философии, педагогике, психологии,

УДК 159.9.07 Живаева Ю.В., кандидат психологических наук, доцент кафедры «Клинической психологии и психотерапии с курсом ПО» Красноярский государственный медицинский университет им проф. В.Ф.Войно Ясенецкого

Сравнительный анализ характера протекания посттравматических стрессовых реакций у лиц, прошедших боевые действия и правых экстремистов Сокольская М.Д., студентка факультета юридической психологии Московского

О.Ю. Хуламханова Основное направление психологического консультирования по проблемам психологической устойчивости личности к различным жизненным ситуациям В жизни каждого человека возникают различные трудные

Анкета оценки нервно-психической устойчивости педагога Методика разработана в ЛВМА им. С.М. Кирова и предназначена для первоначального выделения лиц с признаками нервно-психической неустойчивости. Она

Библиотека ПРОФИЛАКТИКА СОЦИАЛЬНОГО СИРОТСТВА Серия РЕБЕНОК ГРУППЫ РИСКА: ТЕХНОЛОГИИ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ Реабилитационная работа с детьми, пережившими травму Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения

Глава 1 СОЗАВИСИМОСТЬ: ПРОЯВЛЕНИЕ ИНФАНТИЛИЗМА По нашим расчетам, примерно девяносто восемь процентов американцев страдает от проявлений созависимости. При этом мы полагаем, что полностью осознают влияние

Глава 4 Безопасность детей на пути в школу и из школы, а также в ходе их перевозки Настоящая глава учитывает ответственность взрослых за обеспечение безопасности детей, затрагивает серьезную социальную

Street Smart: Обзор стратегии поведенческого вмешательства Киев 2015 Эффективные поведенческие вмешательства В конце 90-х CDC инициировали пересмотр литературы и проведение исследований для того, чтобы

Федеральное агентство по образованию Байкальский государственный университет экономики и права Н.С. Фонталова ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС И ЕГО ПРОЯВЛЕНИЯ В ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Учебно-методическое

В настоящее время не существует единой общепринятой теоретической концепции, объясняющей этиологию и механизмы возникновения и развития ПТСР. Существует несколько теоретических моделей, среди которых можно выделить: психодинамический, когнитивный, психосоциальный и психобиологический подходы и разработанную в последние годы мультифакторную теорию ПТСР.

Психодинамические, когнитивные и психосоциальные модели относятся к психологическим моделям. Они были разработаны в ходе анализа основных закономерностей процесса адаптации жертв травмирующих событий к нормальной жизни. Исследования показали, что существует тесная связь между способами выхода из кризисной ситуации, способами преодоления посттравматического стресса (устранение и всяческое избегание любых напоминаний о травме, погруженность в работу, алкоголь, наркотики, стремление войти в группу взаимопомощи и т. д.) и успешностью последующей адаптации. Было установлено, что наиболее эффективными являются две стратегии: 1) целенаправленное возвращение к воспоминаниям о травмирующем событии в целях его анализа и полного осознания всех обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события.

Первая из этих стратегий была использована при разработке психодинамических моделей, описывающих процесс развития ПТСР-синдрома и выхода из него как поиск оптимального соотношения между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, помогая преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в значимую часть бытия субъекта.

Согласно психодинамическому подходу травма приводит к нарушению процесса символизации. Фрейд рассматривал травматический невроз как нарциссический конфликт. Он вводит понятие стимульного барьера. Вследствие интенсивного или длительного воздействия барьер разрушается, либидозная энергия смещается на самого субъекта. Фиксация на травме – это попытка ее контроля. В современной классической психодинамической модели в качестве следствий трав-матизации рассматриваются: регресс к оральной стадии развития, смещение либидо с объекта на Я, ремобилизация садомазохистских инфантильных импульсов, использование примитивных защит, автоматизация Я, идентификация с агрессором, регресс к архаичным формам функционирования «Сверх-Я», деструктивные изменения Я-идеала. Считается, что травма – это триггерный механизм, актуализирующий детские конфликты (Калмыкова, Падун, 2002).

Данная модель не объясняет всю симптоматику травматического реагирования, например, постоянное отыгрывание травмы. Кроме того, в опыте любого человека можно найти детскую травму, что не является, однако, предопределяющим в развитии неадаптивного ответа на стресс. Кроме того, классическая психоаналитическая терапия для лечения данного расстройства неэффективна.

Другой аспект индивидуальных особенностей преодоления ПТСР – когнитивная оценка и переоценка травмирующего опыта – отражен в когнитивных психотерапевтических моделях. Авторы этого направления считают, что когнитивная оценка травмирующей ситуации, являясь основным фактором адаптации после травмы, будет в наибольшей степени способствовать преодолению ее последствий, если причина травмы в сознании ее жертвы, страдающей ПТСР, приобретет экстернальный характер и будет лежать вне личностных особенностей человека (широко известный принцип: не «я плохой», а «я совершил плохой поступок»).

В этом случае, как считают исследователи, сохраняется и повышается вера в реальность бытия, в существующую рациональность мира, а также в возможность сохранения собственного контроля за ситуацией. Главная задача при этом – восстановление в сознании гармоничности существующего мира, целостности его когнитивной модели: справедливости, ценности собственной личности, доброты окружающих, так как именно эти оценки в наибольшей степени искажаются у жертв травматического стресса, страдающих ПТСР (Калмыкова, Падун, 2002).

В рамках когнитивной модели травматические события – это потенциальные разрушители базовых представлений о мире и о себе. Патологическая реакция на стресс – неадаптивный ответ на обесценивание этих базовых представлений.

Эти представления формируются в ходе онтогенеза, связаны с удовлетворением потребности в безопасности и составляют Я-теорию. В ситуации сильного стресса происходит коллапс Я-теории. Хотя коллапс Я-теории – это неадаптивное следствие стрессового воздействия, он сам по себе может быть адаптивным, так как предоставляет возможность для более эффективной реорганизации Я-системы. Неадаптивное преодоление травмы включает генерализацию страха, гнев, уход, диссоциацию, постоянное отыгрывание травмы. Причина неадаптивного преодоления травмы лежит в негибкости, некор-регируемости когнитивных схем. Данная модель с наибольшей полнотой объясняет этиологию, патогенез и симптоматику расстройства, так как учитывает и генетический, и когнитивный, и эмоциональный, и поведенческий факторы.

В рамках психофизиологической модели ответ на травму – результат длительных физиологических изменений. Вариабельность ответов на травму обусловлена темпераментом. Согласно современным данным (Kolb, 1984; Van der Kolk, 1991, 1996), при стрессовом воздействии возрастает оборот норэпинэфрина, что приводит к росту уровня плазматического катехоламина, к снижению в головном мозге уровня но-радреналина, допамина, серотонина, к росту уровня ацетил-холлина, возникновению болеутоляющего эффекта, опосредованного эндогенными опиоидами. Снижение уровня нора-дреналина и падение уровня допамина в мозге коррелируют с состоянием психического оцепенения. Это состояние, по мнению многих авторов (Lifton, 1973; 1978; Horowitz, 1972; 1986; Green, Lindy, 1992), является центральным в синдроме ответа на стресс. Болеутоляющий эффект, опосредованный эндогенными опиоидами, может приводить к возникновению опиоидной зависимости и поискам ситуаций, похожих на травмирующую. Снижение серотонина ингибирует работу системы, подавляющей продолжение поведения, что приводит к генерализации условной реакции на связанные с первоначальным стрессором стимулы. Подавление функционирования гиппокампа может являться причиной амнезии на специфический травматический опыт (van der Kolk et al., 1996). Недостаток этих моделей в том, что большинство исследований было проведено на животных или в лабораторных условиях. Они также не учитывают зависимости психофизиологического ответа от когнитивного опосредования, которое было показано еще в опытах Лазаруса.

Информационная модель, разработанная Горовицем (Horowitz, 1998), является попыткой синтеза когнитивной, психоаналитической и психофизиологической моделей. Стресс – это масса внутренней и внешней информации, основная часть которой не может быть согласована с когнитивными схемами. Происходит информационная перегрузка. Необработанная* информация переводится из сознания в бессознательное, но сохраняется в активной форме. Подчиняясь принципу избегания боли, человек стремится сохранить информацию в бессознательной форме, но, в соответствии с тенденцией к завершению, временами травматическая информация становится сознательной как часть процесса информационной обработки. При завершении информационной обработки опыт интегрирован, травма больше не хранится в активном состоянии. Биологический фактор, так же как и психологический, включен в эту динамику. Феномен реагирования такого рода – это нормальная реакция на шокирующую информацию. Ненормальны предельно интенсивные реакции, не являющиеся адаптивными, блокирующие проработку информации и встраивание ее в когнитивные схемы индивида.

Данная модель недостаточно дифференцирована, вследствие чего не позволяет учитывать индивидуальные различия при травматических расстройствах.

Наконец, значение социальных условий, в частности фактора социальной поддержки окружающих для успешного преодоления ПТСР, отражено в моделях, получивших название психосоциальных.

Согласно психосоциальному подходу, модель реагирования на травму является многофакторной, и необходимо учесть вес каждого фактора в развитии реакции на стресс. В основе ее лежит модель Горовица, но авторы и сторонники модели (Green, 1990; Wilson, 1993) подчеркивают также необходимость учитывать факторы окружающей среды: факторы социальной поддержки, стигматизации, демографический фактор, культурные особенности, дополнительные стрессы.

Эта модель обладает недостатками информационной модели, но введение факторов окружающей среды позволяет выявить индивидуальные различия.

Были выделены основные социальные факторы, влияющие на успешность адаптации жертв психической травмы: отсутствие физических последствий травмы, прочное финансовое положение, сохранение прежнего социального статуса, наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей. При этом последний фактор является самым значимым.

Выделены следующие стрессогенные ситуации, связанные с социальным окружением: человек с опытом войны не нужен обществу; война и ее участники непопулярны; между теми, кто был на войне, и теми, кто не был, отсутствует взаимопонимание; общество формирует комплекс вины у ветеранов. Столкновение с этими, уже вторичными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами достаточно часто приводило к ухудшению состояния ветеранов войн (например, вьетнамской или в Афганистане). Это свидетельствует об огромной роли социальных факторов как в помощи по преодолению травматических стрессовых состояний, так и в формировании ПТСР в случае, когда поддержка и понимание окружающих отсутствуют.

До недавнего времени в качестве основной теоретической концепции, объясняющей механизм возникновения ПТСР, выступала «двухфакторная теория». В ее основу в качестве первого фактора был положен классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР (по И. П. Павлову). Основная роль в формировании синдрома при этом отводится собственно травмирующему событию, которое выступает в качестве интенсивного безусловного стимула, вызывающего у человека безусловно-рефлекторную стрессовую реакцию. Поэтому, согласно этой теории, другие события или обстоятельства, сами по себе нейтральные, но каким-либо образом связанные с травматическим стимулом-событием, могут послужить условно-рефлекторными раздражителями. Они как бы «пробуждают» первичную травму и вызывают соответствующую эмоциональную реакцию (страх, гнев) по условно-рефлекторному типу (Тарабрина, 2001). Второй составной частью двухфакторной теории ПТСР стала теория поведенческой, оперантной обусловленности развития синдрома. Согласно этой концепции, если воздействие событий, имеющих сходство (явное или по ассоциации) с основным травмирующим стимулом, ведет к развитию эмоционального дистресса, то человек будет все время стремиться к избеганию такого воздействия, что, собственно, и лежит в основе психодинамических моделей ПТСР.

Однако с помощью двухфакторной теории было трудно понять природу ряда присущих только ПТСР симптомов, таких, как «постоянное возвращение к переживаниям, связанным с травмирующим событием». Это симптомы навязчивых воспоминаний о пережитом, сны и ночные кошмары на тему травмы и, наконец, флэшбэк-эффект. В этом случае практически невозможно установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько слабой оказывается их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы.

Для объяснения подобных проявлений ПТСР была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей (Pitman, 1988). Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть» – включает три компонента:

– информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления;

– информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции;

– информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования.

Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Было установлено, что включение в схему элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось.

Таким образом, с помощью теории ассоциативных сетей был описан механизм развития флэшбэк-феномена, однако такие симптомы ПТСР, как навязчивые воспоминания и ночные кошмары, и в этом случае поддавались объяснению с трудом. Поэтому было высказано предположение, что патологические эмоциональные сети ПТСР-синдрома должны обладать свойством самопроизвольной активации, механизм которой следует искать в нейрональных структурах мозга и биохимических процессах соответствующего уровня.

Для ответа на вопрос, почему лишь у части людей, подвергшихся травматизации, проявляются психологические симптомы посттравматического стресса, предлагается также этиологическая мультифакторная концепция, в которой делается попытка объяснить, почему одни люди после переживания травматического стресса начинают страдать ПТСР, а другие – нет (Maercker, 1998). В этой концепции выделяются три группы факторов, сочетание которых приводит к возникновению ПТСР:

1. Факторы, связанные с травматическим событием: тяжесть травмы, ее неконтролируемость, неожиданность;

2. Защитные факторы: способность к осмыслению происшедшего, наличие социальной поддержки, механизмы совладания; так, показано, что те, кто имеет возможность говорить о травме, отличаются лучшим самочувствием и реже обращаются к врачам (какого бы то ни было профиля);

3. Факторы риска: возраст к моменту травматизации, отрицательный прошлый опыт, психические расстройства в анамнезе, низкие интеллект и социоэкономический уровень.

Применение когнитивных и информационных теорий в клинических исследованиях, по мнению многих авторов (Coyn, Gotlib, 1983; Ingram, 1986), привело к «когнитивной революции» в изучении психопатологии. Понятие когнитивной схемы как структуры, посредством которой осуществляется репрезентация окружающего мира и образа собственного Я в сознании индивида, стало одним из объяснительных конструктов, описывающих факторы развития психопатологии. Для понимания психопатологии через конструкт схемы важно, что схемы развиваются и изменяются в онтогенезе; они участвуют в протекании когнитивных и эмоциональных процессов, а также в формировании поведенческих актов.

Психопатологические феномены могут возникать тогда, когда либо происходит нарушение функционирования имеющихся у индивида схем, либо существует их дефицит (требующиеся для нормального психического функционирования схемы отсутствуют или недоразвиты), либо схемы конфликтуют между собой. В результате репрезентации образа Я и окружающего мира становятся дисфункциональными, что приводит к отклонениям на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях (Stein, 1992).

В современной клинической психологии разрабатывается комплексный, биопсихосоциальный подход к генезу и динамике психических расстройств (Холмогорова, 2003). В предложенной А. Б. Холомогоровой и Н. Г. Гаранян (Холмогорова, Гаранян, 1998) многофакторной модели психических расстройств когнитивно-личностный фактор в виде убеждений и установок личности рассматривается как значимый в развитии заболевания, наряду с макросоциальным, семейным, микросоциальным, когнитивным и симптоматическим факторами.

Понятие схемы и убеждения является основным в когнитивной теории А. Бека. Бек описывает пять основных категорий схем:

Когнитивные схемы, касающиеся таких действий, как абстрагирование, интерпретация, вспоминание, оценка себя и других людей;

Эмоциональные схемы, ответственные за генерирование чувств;

Мотивационные схемы, имеющие отношение к стремлениям и желаниям;

Инструментальные схемы, готовящие людей к действию;

Контрольные схемы, которые включают в себя самоконтроль и торможение, изменение и управление действиями.

Согласно Беку, обработка информации основана на базисных убеждениях, внедренных в схемы. В когнитивной психотерапии понятия «убеждения», «схемы», «правила», «когнитивные паттерны», «когниции» в целом являются взаимозаменяемыми (Бек, Фримен, 2002). Схемы – это когнитивные структуры, которые организуют опыт и поведение; убеждения и правила отражают содержание схем. Таким образом, вполне допустимо употребление понятий «дисфункциональные схемы» и «дисфункциональные убеждения» в одном значении. В понятии «когнитивная схема» акцентируется когнитивный компонент схем, участвующий в процессе восприятия, тогда как в понятии «убеждение» больше эмоциональных и мировоззренческих коннотаций.

Нарушения нормального функционирования индивида связаны, по Беку, с «когнитивной уязвимостью». Каждый человек характеризуется уникальной уязвимостью и чувствительностью в соответствии с имеющимися у него схемами. В связи с этим каждый индивид в разной степени предрасположен к психическому страданию. По Беку, любое расстройство личности связано с определенным главным (базисным) убеждением. Например, когнитивной основой расстройства избегания является базисное убеждение: «Мне могут причинить боль»; параноидного расстройства – «Люди – потенциальные противники», нарциссического расстройства – «Я особенный», истерического – «Мне нужно производить впечатление» и т. д. Таким образом, с помощью схем можно выстроить когнитивный профиль каждого расстройства (Бек, Фримен, 2002).

Наибольшее количество исследований дисфункциональных схем и убеждений при психопатологии посвящено репрезентациям образа Я и окружающего мира при депрессиях (Beck, 1967, 1976; Segal, 1988). А. Бек полагает, что в основе депрессии лежит когнитивная триада: негативные базисные убеждения относительно собственного Я, окружающего мира и негативный взгляд на будущее.

В наших исследованиях была подтверждена взаимосвязь между базисными убеждениями и депрессией, а также другими психопатологическими симптомами. Для лиц с высоким уровнем депрессивности характерно негативное представление об окружающем мире и собственном Я: мир им представляется недоброжелательным, люди – не достойными доверия, а собственное Я – слабым и никчемным (Падун, 2003; Падун, Загряжская, 2006; Падун, Тарабрина, 2004). Негативные базисные убеждения, по Беку, формируются вследствие искажений мышления, которые проявляются в когнитивных ошибках: произвольном умозаключении, сверхобобщении, поляризованном («черно-белом») мышлении. Разработанная Беком с соавторами диатез-стресс модель развития депрессивной симптоматики (Beck, 1983) отражает взаимодействие дезадаптивных когнитивных убеждений и стрессовых ситуаций. Так, социотропные индивиды (излишне зависимые от отношений) в большей степени склонны к межличностному стрессу (разрыв, потеря близкого человека), а автономные – к стрессу, связанному с угрозой самооценке (утрата контроля над ситуацией, неуспех в профессиональной деятельности).

Диатез-стресс модель Бека сочетает в себе психологические (убеждения и установки) и социальные (рост стрессогенных воздействий в обществе) факторы. Однако эмпирическая проверка этой модели показала, что когнитивная уязвимость, связанная с автономией (угроза самооценке), характерна только для индивидов молодого возраста, тогда как факторы риска в сфере отношений действуют независимо от возраста (Mazure, Maciejewski, 2003). Кросс-культурные исследования говорят о том, что в культурах, основанных на приоритете успеха и высоких достижений, гораздо более высок уровень депрессии, чем в обществах , где успех не является культом (Холмогорова, Гаранян, 1999). Социальные стереотипы в западной культуре формируют депрессогенные убеждения типа: «Я достоин любви и уважения, если имею высокий доход и статус».

Важной характеристикой убеждений является их иерархичность. Когнитивные психотерапевты отмечают, что убеждения индивида образуют множество слоев (МакМаллин, 2001). Существуют поверхностные убеждения, промежуточные убеждения и центральные (базисные) убеждения. Поверхностные убеждения – это те мысли, которые люди легко осознают и открывают другим. Базисные (центральные) убеждения индивид не может обнаружить сам без специальных усилий. Это не означает, однако, что они в принципе не осознаются. По мнению теоретиков когнитивной психотерапии, при помощи терапевтической работы или специальных расспросов базисные убеждения можно вскрыть.

Основоположник рационально-эмотивной психотерапии А. Эллис помещает убеждения в центр своей известной триады АВС: A (Activating events) – события, происходящие в жизни человека; В (Beliefs) – система убеждений, касающихся этих событий; С (Consequences) – последствия этих событий, которые могут перейти в эмоциональные и поведенческие нарушения. Система убеждений, по Эллису, представляет собой что-то вроде базовой философии человека, она может содержать как вполне разумные рациональные убеждения, проверяемые опытным путем, так и иррациональные убеждения, которые, как правило, являются реакциями на неблагоприятные активирующие события, повторяющиеся неоднократно как в детском, так и в более позднем возрасте (Ellis, 1994).

Концепт схемы используется также в работах психоаналитически ориентированных ученых. Современные психоаналитические течения все больше отходят от традиционной «энергетической» модели психики, описанной Фрейдом, перенося акцент с определяющей роли влечений на роль отношений в психическом функционировании индивида и используя при этом понятие схем (Eagle, 1986; Slap, Saykin, 1983; Wachtel, 1982). Как уже было сказано выше в главе 1, М. Горовитц (Horrowitz, 1991) строит свою теорию на том, что индивид имеет множество схем, касающихся образа Я и окружающих людей. Схемы, касающиеся образа собственного Я, включают в себя способы, с помощью которых индивид достигает удовольствия и избегает разочарований (мотивационные схемы), позиционирует себя в отношениях с миром (ролевые схемы), решает проблему выбора (ценностные схемы). Согласно Горовитцу, психологический стресс вызывается рассогласованием между существующей ситуацией и наличными схемами.

Безусловно, Бек и Горовитц, будучи приверженцами различных теорий личности, трактуют понятие «схема» совершенно по-разному. Бек, сторонник когнитивных теорий, рассматривает схемы как структуры, предвосхищающие когнитивные процессы, эмоциональные реакции и поведение. В , Горовитц, разделяя схемы на мотивационные, ролевые и ценностные, исходит из фрейдовской структуры личности, включающей подструктуры Ид, Эго и Суперэго.

В теории привязанности Д. Боулби (Bowlby, 1969) также используется понятие взаимосвязанных когнитивных схем, составляющих внутреннюю рабочую модель отношений личности. Эта модель включает две взаимосвязанных когнитивных схемы: репрезентацию собственного Я, воспринимаемого с точки зрения компетентности и способности быть любимым и принятым, и репрезентацию другого с точки зрения его доброжелательности и доверия. Результаты наших исследований (Калмыкова, Падун, 2002; Калмыкова и др., 2002) показывают, что наличие в рабочей модели отношений индивида со значимыми другими ненадежных паттернов привязанности (тревожного и дистанцированного) имеет положительные взаимосвязи с интенсивностью психопатологической и посттравматической симптоматики.

На основании теории привязанности Д. Боулби психологами В. Гвидано и Дж. Лиотти была создана теория структурной когнитивной психотерапии. Она базируется на мысли о том, что индивидуальное знание личности о себе и окружающем мире имеет системное строение (Соколова, 2002). В индивидуальном потоке сознания существуют образы восприятия, мечты, образы памяти, вербализованные мысли и чувства, смешанные друг с другом. Однако с точки зрения структурной когнитивной теории в этом хаосе существует определенная иерархическая структура. Высшие уровни этой иерархии определяют общие стратегические цели индивида, в то время как решение конкретных проблем входит в компетенцию нижележащих уровней. Центральный уровень когнитивной организации психики содержит неосознанные схемы, возникающие в детстве и отрочестве и содержащие обобщенную информацию об аспектах собственного Я и окружающего мира. Промежуточный уровень когнитивной организации составляют осознаваемые, вербализованные представления о себе и о мире. Периферический уровень содержит способы решения конкретных проблем, которые индивид изо дня в день использует в жизненных ситуациях.

Один из крупнейших современных психоаналитиков Д. Вайсс (Вайсс, 1998) в основу своей теории положил постулат о том, что психопатология имеет в своей основе патогенные убеждения, которые формируются в раннем детстве при взаимодействии с родителями, братьями и сестрами, которых ребенок наделяет абсолютным авторитетом. Терапевтический процесс, по Вайссу, – это процесс, в ходе которого пациент работает вместе с психотерапевтом над опровержением своих патогенных убеждений.

Несмотря на описанные выше терминологические расхождения, понятие убеждения (схемы) имеет большую эвристическую ценность для клинической психологии и психотерапии, так как дает возможность интегрировать различные подходы. В частности, это касается таких феноменов, как трансфер (терапевт рассматривается через призму сформированных ранними детско-родительскими отношениями схем), сопротивление (существующие схемы препятствуют изменениям), интерпретация (осознавание и осмысление имеющихся схем).

А. Бек и Г. Эмери (Beck, Emery, 1985) впервые описали когнитивную модель реакции страха. Данная модель легла в основу когнитивных концепций ПТСР. Согласно этой модели, реакция индивида на ситуации страха включает оценку степени опасности ситуации и оценку собственных ресурсов, позволяющих совладать с этой ситуацией или избежать ее. В процесс оценивания ситуации страха включается когнитивная схема, воспринимающая те признаки, которые соответствуют ей, и избегающая те характеристики ситуации, которые не вписываются в нее. Говоря более простым языком, люди видят то, что ожидают увидеть. Обусловленная прошлым опытом схема переживания страха актуализируется и заставляет индивида искать информацию, соответствующую этой схеме, и игнорировать остальную информацию. В конечном счете действие схемы приводит к определенным моторным реакциям – застыванию на месте, борьбе или бегству.

Большинство исследований когнитивных схем и убеждений в клинической психологии проводится в рамках когнитивных моделей депрессии А. Бека (Beck, 1967; Segal, 1988). В частности, «Шкала дисфункциональных установок», Dysfunctional Attitude Scale (DAS) была создана для измерения депрессогенных схем (Weisman, 1979). Данный опросник (см. подробное описание в главе 3) предназначался для проверки двух основных положений когнитивной модели депрессии Бека: во-первых, негативные схемы должны коррелировать с наличием когнитивных нарушений во время депрессивного эпизода; во-вторых, испытуемые, имеющие высокие оценки по данной шкале, во время эпизода будут иметь негативные установки и во время ремиссии. Результаты исследований показали, что существуют значимые взаимосвязи между Шкалой дисфункциональных установок и методиками измерения когнитивных нарушений – Тестом когнитивного стиля, Cognitive Style Test (CST) (Blackburn, Jones, Lewin, 1987), Тестом когнитивных реакций, Cognitive Response Test (CRT) (Giles, Rush, 1983), Опросником автоматических мыслей, Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) (Hollon et al., 1986). Что касается второго утверждения относительно сохранения дисфункциональных установок во время ремиссии, то большинство исследователей сходятся на том, что после депрессивного эпизода установки меняются по направлению к нормальному уровню (Blackburn, Jones, Lewin, 1987; Giles, Rush, 1983; Hamilton, Abramson, 1983; Hollon et al., 1986; Reda, 1984; Silverman, Silverman, Eardley, 1984; Simons, Garfield, Murphy, 1984). Г. Хеффель с соавт. (Haeffel et al., 2005) сравнивали выраженность дисфункциональных установок у лиц, переживших депрессивный эпизод в прошлом, и у тех, кто никогда не страдал от депрессии. Различий между теми и другими обнаружено не было.

В работах К. Хаммен (Hammen, 1985) с помощью лонгитюда исследовались когнитивные схемы депрессивных пациентов во время депрессивного эпизода и в последующий период. Было показано, что негативные схемы соответствуют настроению пациента во время эпизода и нехарактерны для периода ремиссии. Кроме того, схемы, выявленные на первом этапе исследования, не являются предикторами развития депрессии в последующий период (4 месяца). Данные результаты не подтверждают когнитивную модель депрессии, выдвигая в качестве предиктора возможного возникновения депрессии не негативные когнитивные схемы, а эмоциональное состояние пациента на момент исследования.

Однако некоторые исследователи считают, что убеждения в период ремиссии меняются очень слабо (Dobson, Show, 1986; Eaves, Rush, 1984). Более тщательный анализ эмпирических данных показывает, что существует очень небольшая группа депрессивных пациентов (Reda, 1984), которые не демонстрируют при улучшении эмоционального состояния изменения депрессогенных установок. В связи с этим была выдвинута гипотеза о предсказательной валидности «Шкалы дисфункциональных установок». Проведенное лонгитюдное исследование (Rush, Weissenberger, Eaves, 1983) выявило, что по показателям данной шкалы в период ремиссии можно предсказать появление депрессивных симптомов в будущем.

Другая группа исследований связана с изучением Я-схемы депрессивных пациентов, содержащей референтную для индивида информацию о собственном Я. Испытуемым предлагался набор прилагательных, отражающих личные свойства (Derry, Kuipper, 1981; Kuipper, MacDonald, 1983). Было показано, что индивиды, страдающие депрессиями, выбирают значительно больше негативных качеств для самоописания, чем респонденты из контрольной группы.

Перечисленные исследования показывают, что негативные когнитивные схемы связаны с когнитивными нарушениями и депрессивной симптоматикой, а это дает основания предполагать, что негативные схемы также играют роль и в формировании посттравматической психопатологии.

На наш взгляд, понятие схем и убеждений может рассматриваться в качестве интегративного концепта в клинической психологии и психотерапии. Теория схем позволяет перенести основные понятия, принятые в различных психотерапевтических направлениях, на единый терминологический уровень. Базисные убеждения представляют собой конструкт, на основе которого выстаиваются связи между клиническими теориями и психологической практикой.

2.3. Базисные убеждения и психическая травма

Приведенный выше анализ понятия когнитивной схемы (убеждения) показывает, что с их помощью люди структурируют опыт и формируют поведение. Наиболее значимы для понимания воздействия на личность психической травмы следующие характеристики схем.

1. Схемы являются когнитивно-эмоциональными структурами, формирующимися в процессе приобретения человеком определенного опыта. Таким образом, подчеркивается эмоциональная нагруженность схем.

2. Схемы обладают той или иной степенью гибкости. Ригидные схемы часто являются причиной дезадаптации, но при этом сверхгибкие схемы могут приводить к снижению способности личности придерживаться той или иной стратегии жизненного функционирования.

3. Убеждения, лежащие в основе схем, могут иметь различную степень абстрагированности и глобальности. По этому критерию можно разделить убеждения на две основные группы: убеждения, касающиеся определенных жизненных ситуаций (например, убеждение «Я – хороший музыкант»), и убеждения, касающиеся себя и мира в целом (например, «Я – достойный человек»). Убеждения, которые сформированы у личности относительно себя и мира в целом, называются базисными. Далее речь пойдет именно о базисных убеждениях, ибо именно они наиболее уязвимы по отношению к воздействию травматического стресса.
Когнитивные концепции психической травмы восходят к теории стресса Р. Лазаруса и работам А. Бека. В так называемой «оценочной» теории стресса (Lazarus, 1966) большая роль отводится когнитивной оценке индивидом стрессовой ситуации. В более поздних работах (Lazarus, Folkman, 1984) Лазарус полагает, что процесс оценивания включает первичное оценивание (оценку стрессовой ситуации) и вторичное оценивание (оценку индивидом собственных ресурсов в совладании с данной ситуацией). В зависимости от этого формируется тип копинг-стратегии: проблемно-фокусированный (действия, направленные на преодоление стрессовой ситуации) и эмоционально-фокусированный (действия, направленные на улучшение эмоционального состояния).

Впервые научно обоснованные представления о когнитивных механизмах формирования симптомов у индивидов с травмой были описаны М. Горовитцем (Horowitz, 1976, 1986), который в своей теории опирался на наблюдения за людьми в состояниях нормального и патологического горя. Вслед за первой стадией протеста при переживании травмы следует стадия ассимиляции новой информации в систему представлений индивида. Многие люди, переживая эту стадию, чувствуют себя не способными согласовать мысли и образы, связанные с травмой, с ментальными репрезентациями, предшествующими травме. Перегруженность психики тяжелыми впечатлениями приводит к вступлению в действие защитных механизмов: отрицания, намбинга (замирания, оцепенения), избегания. При этом у человека существует базисная потребность «примирить» старые (дотравматические) и новые (посттравматические) представления о жизни. И тогда, минуя защитные механизмы, в сознание проникают вторгающиеся образы и воспоминания, флэшбэки (внезапные оживления травматического опыта), ночные кошмары. Таким образом, по Горовитцу, существует два параллельных процесса: один защищает психику человека с помощью защитных механизмов, подавляя мысли и образы, связанные с травмой, другой «заставляет» прорабатывать, «завершать» травму с помощью вторгающихся в сознание травматических воспоминаний. Эти два процесса являются механизмами формирования двух основных симптомов ПТСР: избегания и вторжения.

Горовитц был первым, кто описал влияние травмы на систему глубинных представлений человека о собственном Я, мире и будущем и показал, что процесс исцеления происходит через изменение когнитивных структур (Brewin, Holmes, 2003). Однако наиболее полно влияние травмы на систему убеждений индивида представлено в работах Рони Янофф-Бульман (Janoff-Bulman, 1989, 1992, 1997).

На основе когнитивно-экспериентальной теории Эпштейна (см. п. 2.1) Р. Янофф-Бульман была создана концепция базисных убеждений, которая стала теоретическим обоснованием методики «Шкала базисных убеждений», World assumptions scale (WAS), используемой в нашем исследовании. Согласно Янофф-Бульман, структура базисных убеждений включает имплицитные убеждения личности о доброжелательности окружающего мира, о справедливости окружающего мира и о ценности и значимости собственного Я.

Отнесение того или иного убеждения к разряду базисных обусловлено несколькими критериями (Падун, Тарабрина, 2003). Первым критерием является то, что истоки базисных убеждений лежат в раннем детстве. Вводя данный критерий, мы опираемся не только на положения теории Янофф-Бульман, но и на представления Л. С. Выготского о процессе интериоризации, теорию объектных отношений, теорию когнитивной психотерапии А. Бека. Первые устойчивые представления о мире и о себе складываются у ребенка на довербальном уровне на основе взаимодействия со значимыми взрослыми. Безусловно, довербальные представления ребенка не являются еще убеждениями, но, тем не менее, они ложатся в основу будущих убеждений об окружающем мире и о собственном Я взрослого человека.

Вторым критерием базисного характера убеждений является их относительная стабильность на протяжении жизненного пути личности. Если более поверхностные убеждения (например: «Я хороший специалист») постоянно подвергаются эмпирической проверке и корректируются в зависимости от полученного опыта, то базисные убеждения остаются относительно неизменными на протяжении жизни. Однако существуют особые жизненные ситуации (травматический опыт), в которых базисные убеждения могут меняться.

Третьим критерием отнесения убеждения к разряду базисных может служить высокий уровень его обобщенности и глобальности. Базисные убеждения отражают представления индивида о собственном Я и окружающем мире в целом, они слабо дифференцированы.

Базисное убеждение о доброжелательности окружающего мира раскрывает убеждение индивида об окружающем его мире в категориях «позитивный-негативный». По мнению Янофф-Бульман, большинство людей убеждены в том, что мир, в целом, достойное место для жизни, а неудачи в нем происходят довольно редко. Как правило, большинство считает также, что их окружают добрые, порядочные, достойные доверия люди, которые при необходимости придут на помощь. Таким образом, это базисное убеждение распадается на два основных показателя, являющихся субшкалами WAS: «Доброжелательность неперсонального мира» и «Доброжелательность окружающих людей». В условиях растущего количества негативной информации, предоставляемой СМИ и явно опровергающей это убеждение, человек для обеспечения своего нормального функционирования вынужден проводить различия между внешним миром в целом и миром, в котором живет он сам. Даже тогда, когда индивид воспринимает весь мир достаточно «объективно», признавая, что существуют беды, несчастья и катастрофы, представление о своем «личном мире» остается относительно позитивным.

Другой полюс представлений индивида об окружающем мире с точки зрения «позитивный-негативный» – враждебность – рассматривается клиническими психологами как «специфическая картина мира субъекта, в рамках которой внешним объектам приписываются негативные характеристики» (Ениколопов, Садовская, 2000, с. 59). При этом важно отличать враждебность как содержательную характеристику субъективной картины мира от агрессии как поведенческой реакции, внешнего проявления враждебности. В исследовании Н. Г. Гаранян с соавт. (Гаранян и др., 2003) показано, что пациенты, страдающие депрессивными и тревожными расстройствами, имеют по сравнению со здоровыми испытуемыми значимо более высокие показатели враждебности.

Базисное убеждение о справедливости окружающего мира отражает убеждения индивида о принципах распределения удач и несчастий. Это убеждение, по Янофф-Бульман, содержит три основные характеристики. Первая из них (субшкала WAS «Справедливость») отражает убежденность индивида в том, что распределение событий, которые происходят с людьми, осуществляется по принципу справедливости, т. е. каждый получает то, что заслуживает.

Вторая характеристика этого убеждения (субшкала WAS «Контролируемость») означает убежденность индивида в том, что люди могут предотвращать тяжелые события собственными действиями. Если человек поступает правильно (осторожно, внимательно, дальновидно), он может избежать негативных событий.

Третья характеристика базисного убеждения о справедливости окружающего мира касается принципа распределения хороших и плохих событий в категориях «случайность-закономерность» (субшкала WAS «Закономерность»). Согласно этому убеждению, ничто не происходит случайно, существует определенная закономерность и есть особый смысл в происходящих с человеком событиях .

Базисное убеждение о ценности и значимости собственного Я также распадается на три основные категории. Первая категория (субшкала WAS «Самоценность») раскрывает представления индивида о себе как о человеке достойном любви и уважения, порядочном, соблюдающем требования морали.

Вторая категория (субшкала WAS «Способность контролировать ситуацию») отражает убеждение индивида в том, что он может контролировать происходящие с ним события и поступать так, чтобы ситуация складывалась в его пользу.

Убежденность индивида относительно своего Я в терминах «везение-невезение» (субшкала WAS «Удача») составляет третий показатель базисного убеждения о ценности и значимости собственного Я. Даже если человек считает, что события неподвластны контролю и всем управляет случай, он может считать себя просто везучим и таким образом поддерживать чувство собственной неуязвимости.

Становление базисных убеждений происходит в раннем детстве через взаимодействие со значимым взрослым. Первые впечатления ребенка о мире и о себе складываются еще на довербальном уровне. Опираясь на теорию объектных отношений, Янофф-Бульман утверждает, что наиболее важным моментом в становлении базисных убеждений является реакция взрослого на крик ребенка. Уже в возрасте около семи месяцев ребенок начинает структурировать собственный опыт, создавая глубинные убеждения о доброжелательности, справедливости окружающего мира, а также о собственном Я как достойном (или недостойном) любви и заботы.

Базисные убеждения обеспечивают ребенка чувством защищенности и доверия к миру, а в дальнейшем – ощущением собственной неуязвимости. Имплицитная концепция большинства взрослых здоровых людей приблизительно такова: «В этом мире хорошего гораздо больше, чем плохого. Если что-то плохое и случается, то это бывает, в основном , с теми людьми, которые делают что-то не так. Я хороший человек, следовательно, могу чувствовать себя защищенным от бед». Речь идет об уже упомянутых ранее позитивных иллюзиях (иллюзия неуязвимости, иллюзия контроля, нереалистический оптимизм), выявленных в исследованиях Тейлор (Taylor, 1983). Подтверждением этому служит следующий факт: очень часто из уст людей, переживших психические травмы, можно услышать признание – «Я никогда не мог подумать, что это может случиться со мной».

Базисные убеждения, касающиеся позитивного Я-образа, доброжелательности окружающего мира и справедливых отношений между Я и миром, подвержены влиянию психической травмы. В одночасье индивид сталкивается с ужасом, порождаемым окружающим миром, а также с собственной уязвимостью и беспомощностью: существовавшая ранее уверенность в собственной защищенности и неуязвимости оказывается иллюзией, повергающей личность в состояние дезинтеграции (Janoff-Bulman, 1998), преодоление которого заключается в восстановлении базисных убеждений. Процесс совладания с травмой проходит в несколько этапов.

На первом этапе, названном Янофф-Бульман этапом «автоматических процессов», осуществляется деятельность защитных механизмов (отрицание, эмоциональная онемелость), позволяющих человеку психически выжить под натиском травмы. Эмоциональная онемелость и отрицание защищают психику от сильного возбуждения, вызываемого вторжением травматического опыта. Оба процесса (вторжение и избегание) действуют в согласии между собой: как только навязчивые переживания травмы становятся невыносимыми, начинают действовать защитные механизмы, направленные на избегание стимулов, напоминающих травму.

Второй этап характеризуется попытками человека, пережившего травматическое воздействие, осознать случившееся и обнаружить в бессмысленном хаосе травматического опыта какой-либо смысл. В норме на этом этапе индивид старается позитивно переинтерпретировать случившееся. При этом мотивация к позитивной интерпретации травматического опыта не является осознанной. Человек не говорит себе: «Мне нужно восстановить разрушенную картину мира, поэтому следует переинтерпретировать свой опыт». Согласно Янофф-Бульман, тенденция к позитивной интерпретации тяжелого опыта является неотъемлемым свойством здоровой личности, пытающейся вновь обрести равновесие (Janoff-Bulman, 1997).

Исследования показывают, что человеку свойственно сравнивать себя с другими людьми по различным аспектам жизни. Причем в различных ситуациях люди могут искать различные объекты для сравнения (например, людей, равных им по определенным способностям, или тех, кто успешнее их в данной области, или тех, кто, наоборот, слабее). Как правило, для жертв психических травм характерен поиск реальных или гипотетических других людей, чей травматический опыт оказался тяжелее, чем их собственный. В этот период от переживших травму можно часто слышать фразы: «Могло быть и хуже», «Мне еще повезло». Представляемый таким образом реально или гипотетически «худший вариант» облегчает процесс совладания с собственной травмой.

По прошествии определенного времени после травматического события попытки индивида вернуться к старым, обеспечивающим психологический комфорт базисным убеждениям, принимают форму реинтерпретации травматического опыта. Конфронтация с травмой перестает быть столь разрушительной и начинает включать поиск позитивных изменений, имеющих место после кризиса, вызванного травмой.

Здесь хотелось бы подробнее остановиться на феномене так называемого посттравматического личностного роста. В принципе нет ничего удивительного в том, что переживание кризиса, вызванного травмой, в случае успешного совладания может вывести личность на новый уровень развития. Об этом писали философы и психологи еще со времен Древней Греции. Следует подчеркнуть, что речь здесь идет исключительно о психической травме, полученной во взрослом возрасте.

Позитивные изменения могут включать изменения во взаимоотношениях с другими людьми, изменения образа Я и изменение жизненной философии в целом (Tedechi, Calhoun, 1996).

Известно, что под воздействием травмы могут быть нарушены отношения со значимыми другими. Однако специальные исследования, проведенные на выборках людей с онкологическими заболеваниями (Collins at al., 1990), матерей детей с тяжелыми врожденными заболеваниями (Affleck at al., 1985), а также людей, переживших крушение теплохода (Joseph, Williams, Yule, 1993), показывают, что часть их в процессе совладания испытали чувство сближения с другими людьми, в том числе со значимыми близкими .

К позитивным изменениям образа Я, которые демонстрируют люди, пережившие психические травмы, относят также ощущение силы и уверенности в себе, в своей способности успешно выходить из тяжелых обстоятельств.

Изменение жизненной философии состоит, как правило, в том, что, в результате столкновения с реальностью смерти, человек начинает больше ценить жизнь и повседневные радости, принимать жизнь такой, какова она есть.

Янофф-Бульман считает, что в случае успешного совладания с травмой базисные убеждения качественно отличаются от «дотравматических». Их восстановление происходит не полностью, а только до определенного уровня, на котором человек свободен от иллюзии неуязвимости. Картина мира индивида, пережившего психическую травму и успешно совладавшего с ней, примерно такова: «Мир доброжелателен и справедлив ко мне. Я обладаю правом выбора. Но так бывает не всегда» .

Концепция психической травмы Р. Янофф-Бульман стала теоретико-методологической основой нашего эмпирического исследования (см. главу 4).

Среди исследований посттравматического стресса, выполненных в рамках социально-когнитивной парадигмы, можно выделить несколько групп. Первая группа представлена работами Янофф-Бульман (Janoff-Bulman, 1989, 1992), в которых производится сравнение испытуемых с наличием и отсутствием травматического опыта, а также людей с различными видами психических травм, по «Шкале базисных убеждений». Несмотря на то, что эта методика была опубликована в 1989 году с данными по валидности и надежности, она не находит широкого применения в исследованиях посттравматического стресса. Вторая группа исследований связана с методикой «Шкала убеждений», разработанной И. Маккан и Л. Перлмен (McCann, Pearlman, 1990) (подробное описание см. в главе 3) в Институте травматического стресса. По сравнению со «Шкалой базисных убеждений» Янофф-Бульман, этот опросник применяется более широко. Причиной является, по-видимому, его апробация на обширной клинической выборке и комплексный подход к конструированию шкал.

М. Даттон с соавт. (Dutton, Burghardt, Perrin, Chrestman, Halle, 1994) исследовали базисные убеждения женщин, терпящих жестокое обращение в семье. Кроме того, изучались их установки по отношению к жестокому обращению в детстве, к сексуальному насилию в существующих отношениях, к жестокости интимного партнера. Рассматривалась также и взаимосвязь установок с выраженностью посттравматических стрессовых реакций. Женщины, терпящие насилие, были опрошены с помощью ранней версии «Шкалы убеждений», разработанной в Институте травматического стресса. Результаты подтвердили гипотезу о том, что интерпретация женщинами жестокости партнера коррелирует с негативными убеждениями. Было также выявлено, что негативные убеждения коррелируют с выраженностью симптомов посттравматического стресса.

Норрис и Каниасти (Norris, Kaniasty, 1991) в своем исследовании опосредующей роли убеждений в формировании посттравматических симптомов по методике Маккан и Перлмен изучали убеждения о безопасности, уважении и доверии на большой выборке, состоящей из испытуемых, ставших жертвами тяжелых преступлений и краж собственности, и контрольной группы. Представители основной группы были распределены по срокам, прошедшим после травмы (6 месяцев, 3 месяца). Для жертв тяжелых преступлений негативные схемы по всем трем направлениям находились во взаимосвязи с тяжестью травматического опыта и симптомами посттравматического стресса. Для переживших кражи собственности только убеждения в безопасности находились во взаимосвязи с тяжестью травматического опыта, но при этом все убеждения были связаны с симптомами посттравматического стресса.

Г. Скидмор и Е. Флетчер (Skidmore, Fletcher, 1997) исследовали базисные убеждения студентов колледжа и молодых пациентов с диагнозом ПТСР с помощью разработанного ими опросника «Исследование взглядов на мир» («World View Survey»). Анализ различий в убеждениях по двум группам показал, что пациенты с ПТСР имеют более негативные убеждения по всем субшкалам опросника («Тревожащая неопределенность», «Неадекватность происходящего», «Враждебный мир», «Отсутствие контроля» и др.), за исключением убеждения о силе собственного Я.

К. Веннингер и А. Элерс (Wenninger, Elhers, 1998) изучали убеждения взрослых испытуемых, переживших в детстве сексуальное насилие, по немецкой версии «Шкалы личных убеждений и реакций», Personal Beliefs and Reactions Scale (PBRS) (Resick et al., 1991). Шкала включает следующие субшкалы: «Безопасность», «Доверие», «Сила», «Уважение», «Интимность», «Собственное Я» «Другие», «Самообвинение», «Насилие». Анализ взаимосвязей показал, что все негативные убеждения, кроме самообвинения и убеждений о сексуальном насилии, имеют высокие корреляции с выраженностью посттравматических симптомов.

Фактическое подтверждение теории психической травмы Р. Янофф-Бульман было получено и по результатам исследований такого вида стрессового воздействия, как злоупотребления на рабочем месте. Миккельсен и Айнерсен (Mikkelsen, Einarsen, 2002) изучали различия в характеристиках когнитивной картины мира у 118 добровольцев, подвергшихся издевательствам на службе, и контрольной группы нетравмированных индивидов. Значимые различия были получены по всем трем основным категориям базисных убеждений (самоценность, доброжелательность и справедливость окружающего мира): у испытуемых с выраженными признаками посттравматического стресса наблюдались более негативные убеждения. Кроме того, часть обследованных потерпевших, чьи базисные убеждения носят позитивный характер, в личной беседе говорят об ощущении себя более сильными, зрелыми, терпимыми, сопереживающими после всего того, что с ними случилось, т. е. сообщают о посттравматическом личностном росте.

К. Рини с коллегами (Rini, 2004) в лонгитюдном исследовании с помощью опросника Янофф-Бульман изучали изменения в базисных убеждениях матерей, чьи дети перенесли операцию по пересадке костного мозга в связи с опасными для жизни заболеваниями. Респондентки были обследованы дважды с интервалом в один год. Хотя интуитивно кажется очевидным, что успех пересадки и серьезность побочных эффектов должны были бы стать основным фактором, влияющим на посттравматическую адаптацию матерей, исследование показало, что главной ресурсной характеристикой в этом смысле являются позитивные базисные убеждения: матери с более положительными убеждениями о собственном Я продемонстрировали лучшее интеллектуальное функционирование как во время пересадки, так и через год после нее. Отмечено, что физическое самочувствие в острый период эффективнее удавалось поддерживать тем женщинам, чьи убеждения о себе и о доброжелательности окружающего мира носили позитивный характер.

Любопытные данные были получены Рини при анализе группы убеждений о возможности контролировать происходящие события. Выявлена адаптивная функция убежденности о возможности контроля именно в острой фазе травмы – в период госпитализации ребенка с целью трансплантации костного мозга, когда интенсивные чувства страха, ужаса, беспокойства за здоровье ребенка, переживаемые матерями, повергают их в состояние бессилия. Убеждение в способности контролировать происходящее коррелировало с хорошим самочувствием матерей.

Безусловно, полученные в результате эмпирических исследований взаимосвязи дисфункциональных когниций (убеждений) и посттравматических и психопатологических симптомов не дают ответа на вопрос, что первично – дисфункциональное убеждение или травматический опыт. Вопрос о механизмах этих взаимосвязей по-прежнему остается открытым. Некоторые исследователи настаивают на том, что дисфункциональные когниции действуют в реципрокной взаимосвязи с травматическими событиями: существующие до травмы негативные схемы усиливают и без того тяжелые травматические переживания, а сами схемы в результате переживания травмы становятся еще более дезадаптивными, усиливая посттравматическую симптоматику (McCann et al., 1988; Andrews, 1995; Coffey et al., 1996).

Проведенный анализ развития понятий когнитивных схем и убеждений в психологии в целом и клинической психологии – в частности указывает на большую эвристическую ценность этих концептов, способных дать объяснение многим психическим явлениям, в том числе и феноменам, возникающим в результате переживания психической травмы.

2.4. Влияние атрибутивного стиля на выраженность посттравматического стресса

Атрибутивный стиль рассматривается в качестве одного из факторов уязвимости к ПТСР. Современные теории атрибуции восходят к знаменитой теории выученной беспомощности М. Селигмана (Seligman, 1974), главным тезисом которой является положение о снижении мотивационно-волевых качеств человека при хронической подверженности негативным воздействиям, не поддающимся контролю. Селигман считал, что реакция человека на тяжелое событие зависит от его представления о возможности контролировать происходящее. Если индивид расценивает ситуацию как поддающуюся контролю, то страх и тревога постепенно снижаются, если же он не видит способов оказать влияние на ситуацию, то тревога переходит в депрессию. Однако представления Селигамана не содержали в себе объяснения, почему даже в тех случаях, когда ситуация воспринимается как неконтролируемая, реакции людей на нее варьируются, а сама по себе беспомощность у некоторых индивидов становится постоянной личностной чертой, тогда как у других носит ситуативный характер.

Для объяснения этих феноменов (Abramson et al., 1978) были введены три характеристики атрибутивного стиля:
стабильность, или постоянство (склонность рассматривать хорошие или плохие события как постоянные или временные);

Широта, или глобальность (стремление расширять сферу удач/неудач, распространяя их на конкретную ситуацию или на всю свою жизнь);

Персонализация, или локус (склонность рассматривать себя (внутренние атрибуции) или окружающий мир (внешние атрибуции) как причину событий).
Было показано, что люди со стабильными, глобальными, внутренними атрибуциями в отношении негативного события с большей вероятностью подвержены реактивной депрессии.

Изначально рассматриваемые в клинических исследованиях в приложении к депрессии, атрибутивные теории были привлечены позже к изучению и посттравматического стресса. Исследования характеристик атрибутивного стиля как фактора уязвимости к ПТСР ведутся в двух направлениях: в первом атрибутивный стиль рассматривается как диспозициональная характеристика (свойство личности), оказывающая влияние на уязвимость к травме; во втором изучаются атрибуции в отношении конкретного травматического события.

Связь между атрибутивным стилем как диспозициональной характеристикой и выраженностью посттравматического стресса остается неясной. В некоторых исследованиях обнаружена кореляция между депрессогенным атрибутивным стилем (внутренние, стабильные, глобальные атрибуции в отношении негативных событий) и ПТСР. В исследовании , проведенном на выборке ветеранов, проходящих лечение по поводу различного рода зависимостей (McCormick et al., 1989), было показано, что пациенты с ПТСР демонстрировали больше внутренних, стабильных, глобальных атрибуций, чем пациенты без ПТСР. В других работах связь между депрессогенным атрибутивным стилем и ПТСР не найдена. Студенты колледжа в Нортридже (Калифорния), пережившие землетрясение, имеющие внутренние, стабильные, глобальные атрибуции, демонстрировали больший эмоциональный дистресс, однако ПТСР среди них встречалось не чаще, чем среди студентов, не склонных к депрессогенным атрибуциям (Greening et al., 2002). Результаты проекта изучения когнитивной уязвимости к депрессии Темпл-Висконсин (Temple-Visconsin Cognitive Vulnerability to Depression Project) также показали, что негативный атрибутивный стиль является фактором уязвимости к депрессии, но не к ПТСР (Alloy et al., 2000).

В некоторых исследованиях выявлены связи между отдельными измерениями атрибутивного стиля и ПТСР. Исследование атрибутивного стиля и симптомов ПТСР у военных, принимавших участие в Ливанской войне 1982 г. (Mikulincer, Solomon, 1988), показало, что бо́льшую интенсивность посттравматических симптомов демонстрируют те индивиды, которые считают негативные события неконтролируемыми, стабильными и управляемыми внешними причинами.

В исследовании детей, подвергшихся сексуальному насилию, показано, что дети с ПТСР имеют больше внутренних атрибуций по отношению к негативным жизненным событиям, чем дети без ПТСР. Среди взрослых, переживших сексуальное насилие в детстве, внутренние, стабильные и глобальные атрибуции были более выражены, чем среди тех, кто не пережил травму сексуального насилия; однако в группе переживших сексуальное насилие индивиды с ПТСР отличались от респондентов без ПТСР только по показателю глобальности негативных событий (Wenninger, Ehlers, 1998).

В тех эмпирических работах, где в атрибутивный стиль помимо стабильности, глобальности и персонализации включен показатель контролируемости (Ginzburg et al., 2003), показано, что индивиды с ПТСР в большей степени расценивают негативные события как не поддающиеся контролю, чем индивиды без ПТСР. В отношении позитивных событий утверждается, что только показатель «интернальность-экстернальность» связан с ПТСР: ветераны с ПТСР дают более экстернальные атрибуции хорошим событиям (Ginzburg et al., 2003; Miculincer, Solomon, 1988).

Таким образом, единого мнения по поводу влияния атрибутивного стиля на посттравматическую адаптацию пока не сложилось.

Изучение атрибуций в отношении конкретного травматического события (и особенно в отношении способности контролировать событие) специфично тем, что чувство беспомощности изначально заложено в критерий А (Diagnostic and Statistical Manual…, 1994) для диагностики ПТСР, где предполагается, что индивид в результате воздействия на него травматического события испытал чувства страха, ужаса, беспомощности. Особый интерес представляет изучение связи между беспомощностью (неспособностью оказать влияние, управлять ситуацией, контролировать происходящее), пережитой во время травмирующего события, и последующим развитием симптомов ПТСР. В этом контексте Бревин с соавт. (Brewin et al., 2000) показали, что в группе людей , ставших жертвами криминала, чувство беспомощности испытывали 61 % из группы «ПТСР» и 30 % испытуемых без ПТСР.

Состояние беспомощности в момент травмы может приводить к так называемому «психическому поражению» (mental defeat). Под психическим поражением понимают состояние, в котором человек утрачивает способность поддерживать представление о себе как о человеческом существе, обладающем волей (Ehlers et al., 2000). Люди, пережившие это состояние, описывают его так: это ощущение себя неодушевленным, сломанным предметом, когда совершенно все равно, жив ты или мертв. На выборке бывших политзаключенных из Восточной Германии, переживших пытки, показано, что реакция на травму, включающая состояние психического поражения, связана с ПТСР (там же).

Тейлор с соавт. (Taylor et al., 1984) установили, что атрибуции и убеждения, сформированные по отношению к своему заболеванию женщинами, страдающими раком молочной железы, оказывают влияние на успешность адаптации. Около 95 % женщин имеют атрибуции по отношению к причинам заболевания (стресс, проживание в экологически опасных районах, прием противозачаточных средств, генетическая предрасположенность). Анализ внутренних/ внешних атрибуций, связанных с причинами и источниками заболевания («Я сам», окружающая среда, другой человек или случайность) показал отрицательную взаимосвязь между успешностью адаптации и обвинением в развитии заболевания другого человека. При этом убеждение о том, что испытуемые могут контролировать свое заболевание, оказалось сопряженным с успешной адаптацией.

С. Доллингер (Dollinger, 1986) интервьюировал детей, переживших удар молнии, по поводу их взглядов на причины случившегося. Результаты показали, что большинство детей также имеют определенные объяснения травматического события и приписывают его причины воле Бога, случайности или природным закономерностям.

В исследовании С. Жозефа с соавт. (Joseph et al., 1991) изучались атрибуции в отношении травматического события у испытуемых, переживших крушение теплохода. По специально созданной кодировочной системе (Stratton et al., 1986) осуществлялось отнесение атрибуций к разряду «внешних неконтролируемых» или «внутренних контролируемых». Так, например, высказывание: «Я совершил несколько попыток зацепиться за канат, но на нем не было узлов и он был очень скользкий, поэтому я не смог сделать это», – кодировалось как «внешнее неконтролируемое», в то время как высказывание типа: «Я не мог зацепиться за канат, потому что меня сковал ужас», – считалось «внутренним контролируемым». Индивиды, имеющие больше «внутренних контролируемых» атрибуций, продемонстрировали большую выраженность навязчивых мыслей, а также депрессивных и тревожных симптомов.

Однако в исследовании пациентов, парализованных в результате несчастных случаев (Bulman, Wortman, 1977), был получен противоположный результат: те, которые обвиняли в инциденте других, демонстрировали больший уровень дистресса, нежели те, кто обвинял себя. С другой стороны, в исследованиях жертв насилия показано, что те, кто обвиняли себя, в большей степени страдали от симптомов депрессии и ПТСР (Arata, Burkhart, 1996).

М. Грей с соавт. (Gray et al., 2003) изучали атрибутивный стиль как диспозициональную переменную и травмаспецифические атрибуции в качестве предикторов выраженности симптомов ПТСР. Результаты показали, что атрибутивный стиль описывает 23 % вариативности симптомов ПТСР, тогда как специфические для травмы атрибуции – 45 %.

М. Микулинчер и З. Соломон (Mikulincher, Solomon, 1988) считают, что приписывание причин травматического события неконтролируемым условиям приводит к снижению вовлеченности человека во внешнюю активность, что, в свою очередь, связано с дистанцированием от людей, снижением интереса к внешним событиям, т. е. с феноменами, сопровождающими ПТСР.

Описанные выше результаты позволяют говорить о связи посттравматического состояния человека с тем, как он интерпретирует и объясняет произошедшее с ним, а также с тем, как он объясняет позитивные и негативные события в целом. Исследования ПТСР и атрибуции осложняются тем, что когда мы измеряем атрибутивный стиль как диспозицию, то речь идет о гипотетических «хороших» и «плохих» событиях, тогда как специфические для травмы атрибуции связаны с реальной ситуацией. Кроме того, события, которые подразумеваются в опросниках на стиль атрибуции, как правило, не являются потенциально психотравмирующими. На наш взгляд, рассмотренные направления в исследованиях атрибуции изучают близкие, но разные по качеству феномены, что и объясняет полученный в эмпирических исследованиях факт: атрибуции в отношении пережитого травматического события демонстрируют более однозначные связи с ПТСР, чем атрибутивный стиль как диспозициональная характеристика. Эти выводы легко использовать в разработке теоретических основ психотерапии ПТСР: вероятно, в процессе психотерапии легче скорректировать атрибуции в отношении конкретного события, нежели жизненных событий в целом.

2.5. Психологические модели, интегрирующие когнитивные подходы к травме

Когнитивная модель А. Элерса и Д. Кларка

Основываясь на психотерапевтических наблюдениях, А. Элерс и Д. Кларк разработали когнитивную модель ПТСР (Ehlers, Clark, 2000). Они считают, что когнитивная переработка травматической информации приводит к хроническому ощущению внешней и внутренней угрозы. Внешняя угроза, как правило, связана с чувством физической опасности. Изнутри человек чувствует угрозу собственному Я и будущему. Основные механизмы, ведущие к ПТСР, состоят в негативной оценке травматического опыта и его последствий («Люди видят, что я жертва»; «Я заслуживаю того, что со мной произошло»; «Я не сделал все от меня зависящее») и в функционировании травматической памяти. Информация о травме представлена в структурах памяти фрагментарно, без включенности в четкий пространственно-временной контекст. Это приводит к тому, что, с одной стороны, произвольные воспоминания о травме, как правило, затруднительны, а с другой – травматические образы активируются непроизвольно в ответ на внешние сигналы. Извлечение из ассоциативной памяти происходит в обход сознания – человек переживает воспроизведение травматической информации, не осознавая связи с запустившим воспоминания стимулом .

Элерс и Кларк рассматривают когнитивную переработку травматической информации на сенсорно-перцептивном и концептуальном уровнях. Концептуальная переработка облегчает интеграцию информации о травме в автобиографическую память с помощью формирования нарративов, тогда как переработка сенсорно-перцептивной информации, включающей звуки, запахи, тактильные ощущения, зрительные образы и телесные сигналы, происходит непроизвольно, за пределами сознания.

Модель «Селф-система памяти»

В модели «Селф-система памяти» (Self-Memory-System), предполагается, что вторгающиеся воспоминания о травме кодируются в эпизодической памяти (Conway, Pleydell-Pears, 2000; Conway et al., 2004). Кодируемая информация детерминируется так называемым «рабочим Я» (working self), которое представляет собой иерархически организованную систему. Иерархия в рабочей модели Я строится в зависимости от имеющихся у индивида целей. Эпизодические образы существуют в этой системе до тех пор, пока имеют отношение к актуальным целям. Потеряв актуальность, они интегрируются на более глубокий и абстрактный уровень автобиографической памяти, который не допускает непроизвольного воспроизведения.

Абстрактные уровни автобиографической памяти формируют структуры «долговременного Я» (long-term self) и «концептуального Я» (conceptual self). Первая структура памяти содержит автобиографическую информацию об основных жизненных вехах и периодах (главные события, периоды жизни, история жизни). Структура «концептуального Я» содержит схемы, скрипты и убеждения о собственном Я, других людях, мире в целом и об отношениях между Я и миром. Интеграция образов эпизодической памяти в долговременные и концептуальные структуры происходит последовательно и постепенно, они «сопротивляются» быстрым, экстремальным изменениям. Симптомы вторжения при ПТСР объясняются тем, что травматические образы, очень детализированные, яркие и эмоционально насыщенные, не могут быть быстро интегрированы в автобиографическую память, – им нужно гораздо больше времени, чем обычным эпизодическим воспоминаниям.

Теория двойной репрезентации

Попытка интеграции когнитивных моделей ПТСР предпринята К. Бревиным и коллегами (Brewin et al., 1996) в так называемой «Теории двойной репрезентации». В противоположность представлениям П. Лэнга и его последователей о том, что травматическая память функционирует так же, как память на ординарные события, но включает в себя определенные структуры («сети страха»), другие ученые, начиная с П. Жане (Janet, 1904), полагают, что травматические образы диссоциируются и существуют отдельно. Они включают в себя сенсорную, физиологическую и моторную информацию, которая автоматически проявляется при действии соответствующего стимула, напоминающего о травме.

Известны эксперименты когнитивных психологов, показавшие наличие феномена так называемой «невнимательной слепоты», т. е. состояния, при котором испытуемый не видит отчетливые предметы, если не ожидает их увидеть (Mack, Rock, 1998). Однако при этом происходит процесс неосознаваемого восприятия предмета и запечатление образа в памяти. Авторы теории двойной репрезентации рассматривают когнитивные процессы при травме по аналогии с процессами неосознаваемого восприятия и запечатления. Процесс выздоровления при посттравматических состояниях, по их мнению, состоит в переходе диссоциированных образов в обычную память и формировании способности к нарративной переработке травматических переживаний (Brewin, Holmes, 2003).

Согласно теории двойной репрезентации, существует как минимум две системы памяти. «Вербально доступная память» (verbally accessible memory) доступна сознанию, и воспоминания могут быть как очень детальными, так и избирательными. С помощью этой системы памяти обстоятельства травмы и связанные с ней переживания воспроизводятся в устной либо письменной (нарративной) форме, и это, как правило, свидетельствует о том, что травматический опыт интегрируется в структуру автобиографической памяти. Вербально доступные воспоминания о травме включены в контекст жизни человека – в репрезентации настоящего, прошлого и будущего. Они содержат информацию о событиях, предшествовавших травматической ситуации, о самой травматической ситуации и о том, что было после нее. Вербально доступные воспоминания могут быть актуализированы в коммуникации с другими людьми. Ограничение этих структур памяти состоит в том, что они включают только те воспоминания, которые были восприняты сознательно и прошли все «защитные фильтры».

Другие воспоминания являются бессознательными и называются «ситуационно доступными». К ситуационно доступным воспоминаниям относятся флэшбэки (непроизвольные воспроизведения травматических событий, которые могут запускаться как внешними, так и внутренними стимулами). «Ситуационно доступная система памяти» включает в себя информацию, запечатленную на неосознаваемом уровне (зрительные образы и звуки, присутствовавшие в травматической ситуации, на которые в тот момент не было направлено внимание индивида). В эту систему памяти включаются также интрацептивные ощущения, имевшие место при травме (боль, изменение температуры тела, нарушения дыхания, повышение частоты сердечных сокращений и т. д.). Ситуационно доступные воспоминания не имеют вербального выражения, не символизируются и не могут быть интегрированы в структуры автобиографической памяти. Человек не может контролировать ситуационно доступные воспоминания, подобно тому как ему неподвластно управление звуками, запахами, телесными ощущениями и т. д. (Brewin, Holmes, 2003). Эмоции, сопровождающие ситуационно доступные воспоминания, расцениваются как первичные. В данном контексте к первичным относятся эмоции с минимальным когнитивно-оценочным компонентом.

В соответствии с двумя видами памяти, существует два типа эмоциональных реакций. Реакции первого типа записываются в ситуационных воспоминаниях и активируются одновременно с сенсорной и физиологической информацией. Вторичные эмоции возникают в результате сознательной переработки знаний о травме. В норме первые постепенно стираются из памяти, замещаясь новыми впечатлениями. Вторые дольше и труднее перерабатываются, так как индивид должен интегрировать их в автобиографическую память и привести в соответствие со своей системой убеждений.

Таким образом, согласно теории двойной репрезентации, ПТСР является следствием дисфункций в двух системах: первая связана с разрушением предшествующей травме картины мира и невозможностью согласовать травматический опыт с имеющимися убеждениями; вторая работает за пределами сознания и, в основном, выражается в симптоматике флэшбэков. Следовательно, выздоровление предполагает психологическую работу с двумя системами. Вербально доступные воспоминания о травме перерабатываются с помощью когнитивной переоценки травматического события, восстановления убеждений о контроле над собственной жизнью, интеграции информации о травме в структуру убеждений человека. Ситуационно доступные воспоминания о травме в свою очередь, согласно Бревину, могут быть блокированы с помощью формирования новых неосознаваемых образов памяти, которые состоят из травматических образов, пережитых в процессе психотерапии в состоянии сниженного негативного аффекта, достигнутого методом экспозиции (Brewin, 1989).

Диатез-стресс модель ПТСР: интеграция знаний о травме

Подход к анализу психических расстройств с позиций диатез-стресс модели (Ingram, Price, 2001) основан на положении о том, что стабильные индивидуально-психологические особенности могут выступать факторами уязвимости при развитии психических расстройств. При этом они являются эндогенными (т. е. детерминируются преимущественно внутренними причинами) и латентными (т. е. не действуют сами по себе, а проявляются только во взаимодействии со стрессом). Безусловно, здесь легко проследить аналогию с явными и скрытыми акцентуациями, которые также рассматриваются как характерологические факторы уязвимости к ситуациям, адресующимся к «месту наименьшего сопротивления» (Личко, 1977).

Диатез-стресс модель была успешно использована для анализа механизмов развития ПТСР (Bowman, Yehuda, 2004; McKeever, Huff, 2003). В ней, безусловно, признается, что сам травматический стрессор играет основную роль в развитии расстройства, однако претравматические индивидуальные различия являются значимыми: те индивиды, кто имеет больше свойств, связанных с уязвимостью, находятся в зоне более высокого риска развития ПТСР.

Таким образом, во всех интегративных моделях посттравматического стресса постулируется наличие уровневой переработки травматической информации. Фокус наших исследований (система базисных убеждений) находится на так называемом «концептуальном» уровне, содержащем репрезентации образа Я и окружающего мира в контексте прошлого, настоящего и будущего. Мы предполагаем, что последствия переживания различных по характеру и силе травматических стрессоров сопряжены с разными базисными убеждениями. Ниже будут приведены результаты наших методических разработок и эмпирических исследований.

Напечатать