Кровоснабжение и иннервация органа слуха и равновесия. Анатомия среднего уха, кровоснабжение и иннервация

Орган слуха и равновесия кровоснабжается из нескольких источников. К наружному уху подходят ветви из системы наружной сонной артерии: передние ушные ветви поверхностной височной артерии, ушные ветви затылочной артерии и задняя ушная артерия. В стенках наружного слухового прохода разветвляется глубокая ушная артерия (из верхнечелюстной артерии). Эта же артерия участвует в кровоснабжении барабанной перепонки, которая получает кровь также из артерий, кровоснабжающих слизистую оболочку барабанной полости. В результате в перепонке образуются две сосудистые сети: одна в кожном слое, другая - в слизистой оболочке. Венозная кровь от наружного уха по одноименным венам оттекает в занижнечелюстную вену, а из нее - в наружную яремную вену.

В слизистой оболочке барабанной полости разветвляются передняя барабанная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), верхняя барабанная артерия (ветвь средней менингеальной артерии), задняя барабанная артерия (ветви шилососцевидной артерии), нижняя барабанная артерия (из восходящей глоточной артерии), сонно-барабанная артерия (из внутренней сонной артерии).

Стенки слуховой трубы кровоснабжают переднюю барабанную артерию и глоточные ветви (из восходящей глоточной артерии), а также каменистая ветвь средней менингеальной артерии. К слуховой трубе отдает веточки артерия крыловидного канала (ветвь верхнечелюстной артерии). Вены среднего уха сопровождают одноименные артерии и впадают в глоточное венозное сплетение, в менингеальные вены (притоки внутренней яремной вены) и в занижнечелюстную вену.

К внутреннему уху подходит лабиринтная артерия (ветвь базилярной артерии), сопровождающая преддверно-улитковый нерв и отдающая две ветви: вестибулярную и общую улитковую. От первой отходят ветви к эллиптическому и сферическому мешочкам и полукружным каналам, где они разветвляются до капилляров. Улитковая ветвь кровоснабжает спиральный ганглий, спиральный орган и другие структуры улитки. Венозная кровь оттекает по лабиринтной вене в верхний каменистый синус.

Лимфа от наружного и среднего уха оттекает в сосцевидные, околоушные, глубокие латеральные шейные (внутренние яремные) лимфатические узлы, от слуховой трубы - в заглоточные лимфатические узлы.

Чувствительную иннервацию наружное ухо получает из большого ушного, блуждающего и ушно-височного нервов, барабанная перепонка - от ушно-височного и блуждающего нервов, а также от барабанного сплетения барабанной полости. В слизистой оболочке барабанной полости нервное сплетение образовано ветвями барабанного нерва (из языкоглоточного нерва), соединительной ветвью лицевого нерва с барабанным сплетением и симпатическими волокнами сонно-барабанных нервов (от внутреннего сонного сплетения). Барабанное сплетение продолжается в слизистой оболочке слуховой трубы, куда проникают также ветви от глоточного сплетения. Барабанная струна проходит через барабанную полость транзитом, в ее иннервации не участвует.

Ухо человека состоит из трех отделов: наружного, среднего и внутреннего (рис. 5.1). Раньше всего, уже на 4-й нед внутриутробного развития, начинается формирование зачатка внутреннего уха. Первоначально оно представлено в виде ограниченного утолщения эктодермы в области ромбовидного мозга. К 9-й нед развития плода внутреннее ухо уже сформировано, однако рост лабиринта в основном заканчивается к концу первого года жизни. Во внутреннем ухе расположены два вида рецепторов - кохлеарный (улитковый) и вестибулярный (статокинетический), соответственно различают кохлеарный и вестибулярный отделы внутреннего уха. Филогенетически более древним является вестибулярный отдел внутреннего уха, кохлеарный развивается позже. Наружное и среднее ухо начинают развиваться на 5-й нед внутриутробного развития из 1-й и 2-й жаберных щелей. К моменту рождения у плода уже имеется полностью сформированная барабанная полость с шестью стенками. Просвет ее выполнен миксоидной тканью, которая обычно рассасывается лишь через 6 мес и может быть хорошей питательной средой для развития инфекции.

5.1.1. Клиническая анатомия наружного уха

Наружное ухо представлено ушной раковиной и наружным слуховым проходом.

Ушная раковина (auricula) (рис. 5.2) располагается между височнонижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади. Основу ее составляет пластинка эластического хряща толщиной 0,5-1 мм, покрытая с обеих сторон надхрящницей и кожей. Только

Рис. 5.1. Схема строения периферического слухового отдела: 1 - барабанная струна (Chorda tympani);2 - слуховые косточки; 3 - клетки сосцевидного отростка (Cellula mastoidalis);4 - барабанная полость (Cavum tympani); 5 - наружный слуховой проход (Meatus acusticus externus);6 - барабанная перепонка (Membrana tympani);7 - внутренняя яремная вена (V Jugularis interna); 8 - полукружные каналы (Canalis semicircularis); 9 - лицевой нерв (N. facialis); 10 - вестибулокохлеарный нерв (N. Vestibulocochlearis); 11 - улитка (Cochlea); 12 - внутренняя сонная артерия (A. carotis interna); 13 - мышца напрягающая нёбную занавеску (M. tenzor veli palatini); 14 - евстахиева труба (Tuba auditiva); 15 - мышца поднимающая нёбную занавеску (M. levator veli palatine). Синим цветом обозначено наружное ухо, зеленым - среднее ухо, желтым - внутреннее

Рис. 5.2. Ушная раковина: 1 - мочка; 2 - завиток; 3 - ножка завитка; 4 - наружный слуховой проход; 5 - противозавиток; 6 - ладья; 7 - полость ушной раковины; 8 - козелок; 9 - противокозелок

нижняя часть ушной раковины - мочка (lobulus) - лишена хрящевого остова и образована жировой клетчаткой, покрытой кожей. Наружная поверхность ушной раковины вогнутая, кожа на ней плотно сращена с надхрящницей. Внутренняя поверхность раковины выпуклая, здесь более развита соединительная ткань между кожей и надхрящницей. Свободный край ушной раковины представлен в виде закругленного валика - завитка (helix), который начинается своей ножкой (crus helices) над входом в наружный слуховой проход (porus acusticus externus) и тянется кверху, затем кзади и вниз. Внутри и параллельно завитку в виде валика располагается противозавиток (anthelix). Между ними имеется продольное углубление - ладья (scapha). Кпереди от противозавитка находится углубление, которое обозначается как полость ушной раковины (cavum conchae), воронкообразно углубляясь, оно ведет во вход в наружный слуховой проход. Спереди находится выступающая часть наружного слухового прохода - козелок (tragus), а сзади другой выступ - противокозелок (antitragus) , внизу между ними имеется глубокая вырезка (incisura intertragica).

Ушная раковина человека прикрепляется связками и мышцами к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам,

Рис. 5.3. Наружное ухо взрослого (а) и новорожденного (б): в - фронтальный разрез уха; 1 - наружный слуховой проход; 2 -барабанная перепонка; 3 - барабанная полость со слуховыми косточками; 4 - слуховая труба; 5 - улитка; 6 - мешочки преддверия; 7 - ампула полукружного канала; 8 - преддверно-улитковый нерв

мышечный аппарат раковины у человека носит рудиментарный характер. В окружности входа в наружный слуховой проход кожа покрыта волосами (особенно заметны у пожилых людей) и содержит сальные железы.

Непосредственным продолжением полости раковины (cavum conchae) является наружный слуховой проход (рис. 5.3 а-в), протяженность которого у взрослых составляет около 2,5 см, просвет округлой или эллиптической формы имеет диаметр приблизительно 0,7-0,9 см. Наружный слуховой проход состоит у человека из двух отделов: наружного перепончато-хрящевого и внутреннего костного. Он заканчивается у барабанной перепонки, разграничивающей наружное и среднее ухо. Перепончато-хрящевой отдел составляет две трети длины наружного слухового прохода, костный - одну треть. Основой перепончато-хрящевого отдела служит продолжение хряща ушной раковины, причем этот хрящ имеет вид желоба, открытого кзади и кверху. Перепончатая часть его образована плотной соединительной тканью, богатой эластическими волокнами. Хрящевой остов на своем протяжении прерывается вертикально идущими санториниевыми щелями (incisurae Santorini), закрытыми фиброзной тканью. В области санториниевых щелей слуховой проход снизу граничит с околоушной слюнной железой и этим определяется возможность перехода воспалительного процесса из наружного уха на околоушную железу и наоборот.

Перепончато-хрящевой отдел соединен с костной частью наружного слухового прохода плотной фиброзной тканью. Примерно в середине костного отдела располагается самая узкая часть наружного слухового прохода - перешеек (isthmus). Слуховой проход несколько изогнут в горизонтальной и фронтальной плоскостях, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки он выпрямляется оттягиванием кзади и кверху ушной раковины вместе с наружной частью слухового прохода. У детей при осмотре ушную раковину оттягивают кзади и вниз.

Кожа в перепончато-хрящевом отделе имеет толщину 1-2 мм, содержит волосы, сальные и серные (церуменальные) железы. Последние представляют собой видоизмененные сальные железы. Секрет серных и сальных желез, а также чешуйки отторгнутого эпидермиса образуют ушную серу, которая выпадает из слухового прохода при колебаниях стенок перепончато-хрящевого отдела

в момент жевания. Избыток серы и нарушение ее нормальной эвакуации приводит к формированию серной пробки. В костном отделе кожный покров лишен волос и желез, тесно связан с надкостницей, постепенно истончается до 0,1 мм и на барабанную перепонку переходит в виде эпидермиса.

Передняя стенка наружного слухового прохода граничит с суставом нижней челюсти, причем движения челюсти передаются на перепончато-хрящевую часть прохода. При наличии воспалительного процесса в области передней стенки жевание сопровождается резкой болезненностью. Падение и удар в подбородок могут привести к перелому передней костной стенки слухового прохода.

Верхняя костная стенка отделяет наружный слуховой проход от средней черепной ямки. Перелом основания черепа в этой области может сопровождаться кровотечением и ликвореей из слухового прохода.

Задняя стенка наружного слухового прохода отделяет его от ячеек сосцевидного отростка, в основании этой стенки проходит лицевой нерв. Верхнемедиальный отдел этой стенки граничит с передней стенкой пещеры сосцевидного отростка. При мастоидите в процесс вовлекаются задняя и верхняя стенки слухового прохода возле барабанной перепонки, что проявляется их «нависанием».

Нижняя стенка отграничивает наружный слуховой проход от околоушной слюнной железы. В костном отделе нижняя стенка удлинена по сравнению с верхней на 4-5 мм.

У новорожденного и в первые месяцы жизни наружный слуховой проход представлен в виде щели за счет того, что костная часть не развита и верхняя стенка почти вплотную прилежит к нижней. Барабанная перепонка детей первого года жизни образует острый угол с осью слухового прохода и располагается почти горизонтально (рис. 5.3 б).

Кровоснабжение наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии. Ушная раковина снабжается кровью из a. auricularis posterior u a. temporalis superficialis. Эти же сосуды, а также a. auricularis profunda (ветвь a. maxillaries interna), обеспечивающая кровью более глубокие отделы и барабанную перепонку, образуют сплетение вокруг наружного слухового прохода. Питание хряща обеспечивается от сосудов надхрящницы.

Венозный отток - кпереди в v. facialis posterior и кзади в v. auricularis posterior.

Лимфа из наружного уха оттекает в направлении узлов, расположенных кпереди от козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Далее лимфа попадает в глубокие шейные лимфатические узлы, которые при воспалении наружного слухового прохода увеличиваются и становятся болезненными при пальпации.

Иннервация наружного уха осуществляется ветвями тройничного нерва (n. auriculotemporalis - ветвь n. mandibularis) и шейного сплетения, а также ушной ветвью блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi). Вследствие вагусного рефлекса при раздражении задней и нижней стенок наружного слухового прохода у некоторых людей наблюдается кашель. Двигательная иннервация рудиментарных мышц ушной раковины, функциональная роль которых ничтожна, обеспечивается задним ушным нервом - веточкой лицевого нерва.

Барабанная перепонка (membrana tympani, myrinx) разделяет наружное и среднее ухо. Это прочная фиброзная полупрозрачная пластинка, по форме напоминающая овал, вытянутый сверху вниз. Вертикальный размер барабанной перепонки примерно 10 мм, ширина - 8-9 мм, толщина 0,1 мм, площадь около 55-60 мм2. У детей размеры барабанной перепонки почти такие же, как у взрослых, однако она имеет более округлую форму и значительно толще за счет толщины кожи и слизистой оболочки. По отношению к оси наружного слухового прохода барабанная перепонка располагается косо, образуя острый угол около 30° с нижней и передней стенками. Кроме того, барабанная перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости, так что центральный ее отдел - пупок (umbo) - соответствует месту наибольшего втяжения. В разных участках барабанная перепонка неодинаково отстоит от внутренней стенки барабанной полости: в центре - на 1-1,5 мм, в передненижнем отделе - на 4-5 мм, в задненижнем - до 6 мм (рис. 5.4 а, б).

Барабанная перепонка заключена в желобок волокнисто-хрящевого барабанного кольца (annulus tympanicus). Однако вверху желобок отсутствует, и она крепится непосредственно к чешуе височной кости в барабанной вырезке (incisura tympanica s. Rivini). Фиксированную в барабанном кольце часть барабанной перепонки, занимающую более 90% ее площади, обозначают как натянутую ее часть (pars tensa), а небольшой участок, расположенный в области ривиниевой вырезки, носит название ненатянутой части, или шрапнеллевой мембраны (pars flacida, s. membrana Shrapnelli).

Рис. 5.4. Микроскопическая структура барабанной перепонки (а); проекция элементов среднего уха на барабанную перепонку (б)

Натянутая часть барабанной перепонки состоит из трех слоев: наружного - кожного (эпидермального), внутреннего - эпителиального, являющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего соединительнотканного, представленного радиальными и циркулярными фиброзными волокнами. Радиальными волокнами к барабанной перепонке прикреплена рукоятка молоточка, плотно сращенная с ее внутренним и средним слоями. Нижний конец рукоятки молоточка чуть ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление - пупок (umbo). Рукоятка молоточка продолжается кверху и несколько кпереди и образует в верхней трети видимый снаружи короткий отросток (processus brevis), от которого кпереди и кзади отходят соответственно передняя и задняя складки, разделяющие натянутую и ненатянутую части барабанной перепонки.

При искусственном освещении барабанная перепонка имеет перламутрово-серый цвет, на ее поверхности различают ряд опознавательных пунктов:

Рукоятку;

Короткий отросток;

Переднюю и заднюю складки;

Световой конус, образующийся в результате отражения света, падающего на поверхность барабанной перепонки.

Для удобства описания выявленных при отоскопии изменений барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта, образованных пересечением линии, проходящей вдоль рукоятки молоточка через пупок, и перпендикуляра к ней, также проходящего через пупок. Различают передневерхний, задневерхний, передненижний и задненижний квадранты. Световой конус, имеющий вид блестящего равнобедренного треугольника, располагается в передненижнем квадранте.

Кровоснабжение барабанной перепонки идет со стороны наружного уха из a. auricularisprofunda (от a. maxillaris) и со стороны среднего уха из a. tympanica. Сосуды барабанной перепонки расположены в виде двух сетей: наружной, связанной с сосудами наружного уха и разветвляющейся в кожном слое, и внутренней, разветвляющейся в слизистой оболочке барабанной перепонки. Сосуды наружной и внутренней поверхностей барабанной перепонки анастомозируют между собой. Вены наружной поверхности барабанной перепонки

впадают в наружную яремную вену, вены внутренней поверхности - в сплетение вокруг слуховой трубы, поперечный синус и в вены твердой мозговой оболочки.

Лимфоотток осуществляется к предушным, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам. Иннервация барабанной перепонки идет от ушной ветви блуждающего нерва (r. auricularis n. vagi), а также барабанной ветви языкоглоточного нерва и n. auriculotemporal.

5.1.2. Клиническая анатомия среднего уха

Среднее ухо представляет собой систему сообщающихся воздухоносных полостей:

Барабанная полость;

Слуховая труба (tuba auditiva);

вход в пещеру (aditus ad antrum);

пещера (antrum) и связанные с ней ячейки сосцевидного отростка (cellulae mastoidea).

Центральное положение как по своему топографическому положению, так и по значению в клинической картине занимает барабанная полость. Замкнутая воздухоносная система среднего уха вентилируется через слуховую трубу, соединяющую барабанную полость с полостью носоглотки.

Барабанная полость (cavum tympani) представляет пространство, заключенное между барабанной перепонкой и лабиринтом. По форме барабанная полость напоминает неправильную четырехгранную призму объемом около 1 см3, с наибольшим верхненижним размером (высота) и наименьшим - между наружной и внутренней стенками (глубина). В барабанной полости различают шесть стенок (рис. 5.5):

Наружную и внутреннюю;

Верхнюю и нижнюю;

Переднюю и заднюю.

Наружная (латеральная) стенка представлена барабанной перепонкой, отделяющей барабанную полость от наружного слухового прохода, и граничащими с ней сверху и снизу костными отделами (рис. 5.6). Кверху от барабанной перепонки в образовании латеральной стенки участвует пластинка верхней стенки наружного слухового прохода шириной от 3 до 6 мм, к нижнему краю которой (incisura Rivini) прикрепляется барабанная перепонка. Ниже уровня

Рис. 5.5. Схематичное изображение барабанной полости (наружная стенка отсутствует): а - внутренняя стенка; б - передняя стенка; в - задняя стенка; г - нижняя стенка; д - верхняя стенка; 1 - латеральный полукружный канал; 2 - лицевой канал; 3 - крыша барабанной полости; 4 - окно преддверия; 5 - полуканал мышцы, напрягающий барабанную перепонку; 6 - барабанное отверстие слуховой трубы; 7 - канал сонной артерии; 8 - мыс; 9 - барабанный нерв; 10 - луковица внутренней яремной вены; 11 - окно улитки; 12 - барабанная струна; 13 - пирамидальное возвышение; 14 - вход в пещеру

прикрепления барабанной перепонки также имеется небольшой костный порожек.

В соответствии с особенностями строения латеральной стенки барабанную полость условно делят на три отдела: верхний, средний и нижний.

Верхний отдел - надбарабанное пространство, аттик, или эпитимпанум (epitympanum) - располагается выше верхнего края натянутой части барабанной перепонки. Латеральной стенкой его является костная пластинка верхней стенки наружного слухового прохода

Рис. 5.6. Латеральная (наружная) стенка барабанной полости: 1 - надбарабанное углубление; 2 - верхняя связка молоточка; 3 - рукоятка молоточка; 4 - барабанная перепонка; 5 - барабанное отверстие слуховой трубы; 6 - колено внутренней сонной артерии; 7 - второе (вертикальное) колено лицевого нерва; 8 - барабанная струна; 9 - наковальня

и pars flaccida барабанной перепонки. В надбарабанном пространстве помещается сочленение молоточка с наковальней, которое делит его на наружный и внутренний отделы. В нижней части наружного отдела аттика, между pars flaccida барабанной перепонки и шейкой молоточка находится верхний карман слизистой оболочки, или пространство Пруссака. Это узкое пространство, а также расположенные книзу и кнаружи от пространства Пруссака передний и задний карманы барабанной перепонки (карманы Трельча) требуют обязательной ревизии при операции по поводу хронического эпитимпанита во избежание рецидива.

Средний отдел барабанной полости - мезотимпанум (mesotympanum) - наибольший по размерам, соответствует проекции pars tensa барабанной перепонки.

Нижний отдел (hypotympanum) - углубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки.

Медиальная (внутренняя, лабиринтная, промонториальная) стенка барабанной полости разделяет среднее и внутреннее ухо (рис. 5.7). В центральном отделе этой стенки имеется выступ - мыс, или промонториум, образованный латеральной стенкой основного завитка улитки. На поверхности промонториума располагается барабанное сплетение (plexus tympanicus). В формировании барабанного сплетения участвуют барабанный (или Якобсонов) нерв (n. tympanicus - ветвь n. glossopharingeus), nn. trigeminus, facialis, а также симпатические волокна от plexus caroticus internus.

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (fenestra vestibuli), по форме напоминающая овал, вытянутый в переднезаднем направлении, размерами 3 на 1,5 мм. Окно преддверия прикрыто основанием стремени (basis stapedis), прикрепленным к краям окна

Рис. 5.7. Медиальная стенка барабанной полости и слуховая труба: 1 - мыс; 2 -стремечко в нише окна преддверия; 3 - окно улитки; 4 - первое колено лицевого нерва; 5 - ампула латерального (горизонтального) полукружного канала; 6 - барабанная струна; 7 - стременной нерв; 8 - яремная вена; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - слуховая труба

с помощью кольцевидной связки (lig. annulare stapedis). В области задненижнего края мыса находится ниша окна улитки (fenestra Cochleae), затянутого вторичной барабанной перепонкой (membrana tympani secundaria). Ниша окна улитки обращена к задней стенке барабанной полости и частично прикрыта выступом задненижнего ската промонториума.

Непосредственно над окном преддверия в костном фаллопиевом канале проходит горизонтальное колено лицевого нерва, а выше и кзади расположен выступ ампулы горизонтального полукружного канала.

Топография лицевого нерва (n. facialis, VII черепной нерв) имеет важное практическое значение. Вступив вместе с n. statoacusticus и n. intermedius во внутренний слуховой проход, лицевой нерв проходит по его дну, в лабиринте располагается между преддверием и улиткой. В лабиринтном отделе от секреторной порции лицевого нерва отходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), иннервирующий слезную железу, а также слизистые железы полости носа. Перед выходом в барабанную полость над верхним краем окна преддверия имеется коленчатый ганглий (ganglion geniculi), в котором прерываются вкусовые чувствительные волокна промежуточного нерва. Переход лабиринтного отдела в барабанный обозначается как первое колено лицевого нерва. Лицевой нерв, дойдя до выступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке, на уровне пирамидального возвышения (eminentia pyramidalis) меняет свое направление на вертикальное (второе колено), проходит через шилососцевидный канал и через одноименное отверстие (for. stylomastoideum) выходит на основание черепа. В непосредственной близости от пирамидального возвышения лицевой нерв дает веточку к стременной мышце (m. stapedius), здесь же от ствола лицевого нерва отходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную полость сверху от барабанной перепонки и выходит через fissura petrotympanica (s. Glaseri), давая вкусовые волокна к передним 2/з языка на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям. Стенка канала лицевого нерва в барабанной полости очень тонкая и нередко имеет дегисценции, что определяет возможность распространения воспаления из среднего уха на нерв и развития пареза или даже паралича лицевого нерва. Различные варианты расположения лицевого нерва в барабанном и сосцевидном

его отделах следует учитывать отохирургу, чтобы не травмировать нерв в ходе операции.

Кпереди и над окном преддверия расположен улиткообразный выступ - proc. cochleariformis, через который перегибается сухожилие мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

Передняя стенка барабанной полости - трубная или сонная (paries tubaria s. caroticus). Верхняя половина этой стенки занята двумя отверстиями, большее из которых - тимпанальное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tubae auditivae), над которым открывается полуканал мышцы, натягивающей барабанную перепонку (m. tensor tympani). В нижнем отделе передняя стенка образована тонкой костной пластинкой, отделяющей ствол внутренней сонной артерии, проходящей в одноименном канале. Стенка эта пронизана тоненькими канальцами, через которые проходят сосуды и нервы в барабанную полость, и воспалительный процесс может перейти из барабанной полости на сонную артерию.

Задняя стенка барабанной полости - сосцевидная (paries mastoideus). В верхнем ее отделе имеется широкий ход (aditus ad antrum), через который надбарабанное пространство сообщается с пещерой (antrum mastoideum) - постоянной ячейкой сосцевидного отростка. Ниже входа в пещеру, на уровне нижнего края окна преддверия, на задней стенке полости располагается пирамидальное возвышение (eminentia pyramidalis), заключающее в себе m. stapedius, сухожилие которой выступает из верхушки этого возвышения и направляется к головке стремени. Кнаружи от пирамидального возвышения находится маленькое отверстие, из которого выходит барабанная струна.

Верхняя стенка - крыша барабанной полости (tegmen tympani). Это костная пластинка толщиной от 1 до 6 мм, отделяющая барабанную полость от средней черепной ямки. Иногда в этой пластинке имеются дегисценции, благодаря которым твердая мозговая оболочка средней черепной ямки находится в непосредственном контакте со слизистой оболочкой барабанной полости. Это может способствовать развитию внутричерепных осложнений при отитах. У детей первых лет жизни на границе каменистой и чешуйчатой частей височной кости в области крыши барабанной полости имеется незаращенная fissura petrosquamosa, что обусловливает возможность возникновения мозговых симптомов (менингизм) при остром среднем отите. В последующем на месте этой щели формируется шов - sutura petrosquamosa.

Нижняя стенка барабанной полости - яремная (paries jugularis) - граничит с лежащей под ней луковицей яремной вены (bulbus venae juggle). Дно полости расположено на 2,5-3 мм ниже края барабанной перепонки. Чем более луковица яремной вены вдается в барабанную полость, тем более выпуклую форму имеет дно и тем оно тоньше. Иногда здесь наблюдаются дефекты кости - дегисценции, тогда луковица яремной вены выпячивается в барабанную полость и может быть поранена при выполнении парацентеза.

Слизистая оболочка барабанной полости является продолжением слизистой оболочки носоглотки и представлена однослойным плоским и переходным мерцательным эпителием с немногочисленными бокаловидными клетками. Покрывая слуховые косточки и связки, слизистая оболочка образует много сообщающихся карманов, синусов. Два наиболее значимых в клиническом отношении - барабанный и лицевой синусы. Барабанный синус находится под пирамидальным возвышением и простирается до луковицы яремной вены и окна улитки. Лицевой синус ограничен медиальным каналом лицевого нерва, сзади - пирамидальным возвышением, спереди - мысом.

В барабанной полости находятся три слуховые косточки и две внутриушные мышцы. Цепь слуховых косточек (рис. 5.8) представляют связанные между собой сочленения:

Рис. 5.8. Слуховые косточки:

1 - молоточек; 2 - наковальня; 3 - стремя

* молоточек (malleus);

* наковальня (incus);

* стремя (stapes).

Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Основной массив слуховых косточек - головка и шейка молоточка, тело наковальни - находятся в надбарабанном пространстве. В молоточке различают рукоятку, шейку и головку, а также передний и латеральный отростки. Рукоятка и латеральный отросток видны при осмотре барабанной перепонки. Масса молоточка составляет около 30 мг. Наковальня состоит из тела, короткого и длинного отростков. Короткий отросток расположен во входе в пещеру. Через длинный отросток наковальня сочленена с головкой стремени. Масса наковальни равна 27 мг. Стремя имеет основание, две ножки, шейку и головку. Кольцевая связка, с помощью которой основание стремени прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно эластична и обеспечивает хорошую подвижность преимущественно передних отделов основания стремени. Масса стремени составляет около 2,5 мг, площадь основания - 3-3,5 мм2. Слуховые косточки соединены между собой посредством суставов, обеспечивающих их подвижность; имеется ряд связок, поддерживающих всю цепь слуховых косточек.

Две внутриушные мышцы осуществляют движения слуховых косточек, обеспечивая аккомодационную и защитную функции. К шейке молоточка прикреплено сухожилие мышцы, напрягающей барабанную перепонку - m. tensor tympani. Мышца эта начинается в костном полуканале выше тимпанального устья слуховой трубы. Ее сухожилие первоначально направлено спереди назад, затем под прямым углом перегибается через улиткообразный выступ, в латеральном направлении пересекает барабанную полость и прикрепляется к молоточку. M. tensor tympani иннервируется нижнечелюстной веточкой тройничного нерва.

Стременная мышца находится в костном влагалище пирамидального возвышения, из отверстия которого в области верхушки выходит сухожилие мышцы, в виде короткого ствола оно идет кпереди и прикрепляется к головке стремени. Иннервируется веточкой лицевого нерва - n. stapedius.

Слуховая (евстахиева) труба (tuba auditiva) (см. рис. 5.1) обеспечивает сообщение барабанной полости с внешней средой. Слуховая

труба имеет длину 3,5 см у взрослых, у детей она короче, шире и расположена более горизонтально. Она состоит из двух отделов - короткого костного (pars ossea) и более длинного перепончато-хрящевого (pars cartilaginea), где хрящ представлен в виде желоба, покрытого слизистой оболочкой. Отделы слуховой трубы образуют между собой тупой угол, открытый книзу. В месте перехода хрящевой части трубы в костную расположено самое узкое место - перешеек (isthmus)

1-1,5 мм в диаметре. Барабанное устье слуховой трубы диаметром 4-5 мм расположено в верхнем отделе передней стенки барабанной полости. Глоточное устье слуховой трубы лежит на 1-2,5 см ниже барабанного, открывается на латеральной стенке носоглотки, на уровне заднего конца нижней носовой раковины. В области глоточного устья слуховой трубы имеется скопление лимфоидной ткани

- трубная миндалина (tonsilla tubaria).

В обычных условиях стенки в перепончато-хрящевом отделе прилежат друг к другу. Труба раскрывается при жевании, зевании и во время глотательных движений. Раскрытие просвета трубы происходит при сокращении мышц - напрягающей нёбную занавеску (m. tensor veli palatini) и поднимающей мягкое нёбо (m. levator veli palatini). Волокна этих мышц вплетаются в толщу стенки перепончато-хрящевого отдела трубы.

Слизистая оболочка слуховой трубы выстлана мерцательным эпителием и содержит большое количество слизистых желез. Движение ресничек направлено в сторону глоточного устья, и это обеспечивает защитную функцию.

Кровоснабжение барабанной полости идет из системы наружной и внутренней сонных артерий. К бассейну наружной сонной артерии относятся a. stylomastoidea - ветвь a. auricularis posterior, a. tympanica anterior - ветвь a. maxillaris. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости. Венозный отток осуществляется главным образом в plexus pterygoideus, plexus caroticus, bulbus v. jugularis. Лимфоотток из барабанной полости идет в ретрофарингеальные и глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация слизистой оболочки барабанной полости идет за счет главным образом барабанного нерва (n. tympanicus), происходящего из системы n. glossopharyngeus, анастомозирующего с веточками лицевого, тройничного нервов и симпатического сплетения внутренней сонной артерии.

Сосцевидный отросток. Задний отдел среднего уха представлен сосцевидным отростком (processes mastoideus), в котором имеются многочисленные воздухоносные ячейки, соединенные с барабанной полостью через antrum и aditus ad antrum в верхнезадней части надбарабанного пространства. У новорожденных сосцевидный отросток не развит и имеется в виде небольшого возвышения около барабанного кольца сверху и сзади, содержащего только одну полость - антрум. Развитие сосцевидного отростка начинается на 2-м году жизни и завершается в основном к концу 6-го - началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опрокинутый вниз верхушкой. Верхней границей служит linea temporalis, которая является продолжением скулового отростка и примерно соответствует уровню дна средней черепной ямки. Передняя граница сосцевидного отростка - задняя стенка наружного слухового прохода, у задневерхнего края которого имеется выступ -spina suprameatum (ость Генле). Этот выступ находится чуть ниже и кпереди проекции пещеры (антрума), расположенной на глубине примерно 2-2,5 см от поверхности кости.

Сосцевидная пещера - врожденная воздухоносная клетка округлой формы, которая постоянно присутствует в сосцевидном отростке, независимо от его формы и строения. Является самым надежным анатомическим ориентиром практически при всех операциях на ухе.

У грудных детей она расположена выше слухового прохода и довольно поверхностно (на глубине 2-4 мм), в дальнейшем постепенно смещается кзади и книзу. Крыша пещеры (tegmen antri) - костная пластинка, отделяющая ее от твердой мозговой оболочки средней черепной ямки.

Строение сосцевидного отростка различается в зависимости от количества воздухоносных полостей в нем, их величины и расположения. Формирование этих полостей происходит путем замещения костно-мозговой ткани врастающим мукопериостом. По мере роста кости количество сообщающихся с пещерой воздухоносных ячеек все время увеличивается. По характеру пневматизации различают пневматический, диплоэтический и склеротический типы строения сосцевидного отростка (рис. 5.9).

Рис. 5.У. Типы строения сосцевидного отростка:

а - пневматический; б - диплоэтический; в - склеротический

При пневматическом типе строения воздухоносные ячейки заполняют почти весь отросток и распространяются иногда даже на чешую височной кости, скуловой отросток, пирамиду. Обычно около пещеры образуется зона более мелких клеток, к периферии они становятся все более крупными, нередко при этом имеется большая верхушечная клетка.

Диплоэтический (спонгиозный, губчатый) тип строения характеризуется небольшим количеством воздухоносных клеток. Они располагаются преимущественно вокруг пещеры и представляют собой небольшие полости, ограниченные трабекулами.

Склеротический (компактный) тип строения отростка является следствием нарушения обменных процессов или результатом перенесенных общих или местных воспалительных заболеваний. При этом сосцевидный отросток образован плотной костной тканью с отсутствием ячеек или их минимальным количеством.

К задней поверхности сосцевидного отростка прилежит сигмовидный синус (sinus sigmoideus) - венозная пазуха, через которую осуществляется отток крови из мозга в систему яремной вены. Под дном барабанной полости сигмовидный синус образует расширение - луковицу яремной вены. Синус представляет собой дубликатуру твердой мозговой оболочки и отграничен от клеточной системы сосцевидного отростка тонкой, но достаточно плотной костной пластинкой (lamina vitrea). Деструктивно-воспалительный процесс в сосцевидном отростке при заболеваниях среднего уха может при-

вести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазуху.

Предлежание синуса, когда он расположен близко к задней стенке слухового прохода, или латеропозиция (поверхностное расположение), представляют опасность его травмирования при операциях на

На внутренней поверхности верхушки сосцевидного отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца. Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы.

Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется из системы наружной сонной артерии через a. auricularis posterior, венозный отток - в одноименную вену, впадающую в v. jugularis externa. Иннервируется область сосцевидного отростка чувствительными нервами из верхнего шейного сплетения: n. auricularis magnus и n. occipitalis minor.

5.1.3. Клиническая анатомия внутреннего уха

Внутреннее ухо, или лабиринт, находится в толще пирамиды височной кости и состоит из костной капсулы и включенного в нее перепончатого образования, по форме повторяющего строение костного лабиринта (рис. 5.10). Различают три отдела костного лабиринта:

Средний - преддверие (vestibulum);

передний - улитка (cochlea);

задний - система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis).

Латерально лабиринт является медиальной стенкой барабанной полости, в которую обращены окна преддверия и улитки, медиально граничит с задней черепной ямкой, с которой его соединяют внутренний слуховой проход (meatus acusticus internus), водопровод преддверия (aquaeductus vestibuli ) и водопровод улитки (aquaeductus cochleae).

Улитка (cochlea) представляет собой костный спиральный канал, имеющий у человека примерно два с половиной оборота вокруг костного стержня (modiolus), от которого внутрь канала отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea). Улитка на разрезе имеет вид уплощенного конуса с шириной основания 9 мм и высотой 5 мм, длина спирального костного канала - около 32 мм. Костная спираль-

ная пластинка вместе с перепончатой базилярной пластинкой, являющейся ее продолжением, и преддверной (рейснеровой) мембраной (membrana vestibuli) образуют внутри улитки самостоятельный канал (ductus cochlearis), который делит канал улитки на два спиральных коридора - верхний и нижний. Верхний отдел канала - лестница преддверия (scala vestibuli), нижний - барабанная лестница (scala tympani). Лестницы изолированы друг от друга на всем протяжении, лишь в области верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие (helicotrema). Лестница преддверия сообщается с преддверием, барабанная лестница граничит с барабанной полостью посредством окна улитки и не сообщается с преддверием. У основания спиральной пластинки имеется канал, в котором расположен спиральный ганглий улитки (gangl. spirale cochleae) - здесь находятся клетки первого биполярного нейрона слухового тракта. Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем перепончатый лабиринт - эндолимфой.

Преддверие (vestibulum) - центральная часть лабиринта, филогенетически наиболее древняя. Это небольшая полость, внутри которой расположены два кармана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (recessus ellipticus). В первом, ближе к улитке, находится сферический мешочек (sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам - маточка (utriculus). Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя - с полукружными каналами.

Полукружные каналы (canalis semicircularis). Три полукружных канала расположены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: латеральный или горизонтальный (canalis semicircularis lateralis) находится под углом в 30° к горизонтальной плоскости; передний или фронтальный вертикальный канал (canalis semicircularis anterior) - во фронтальной плоскости; задний или сагиттальный вертикальный полукружный канал (canalis semicircularis posterior) располагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале различают расширенное ампулярное и гладкое колено, обращенные к эллиптическому карману преддверия. Гладкие колена вертикальных каналов - фронтального и сагиттального - слиты в одно общее колено. Таким образом, полукружные каналы соединены с эллиптическим карманом преддверия пятью отверстиями. Ампула латерального полукружного канала подходит вплотную к aditus ad antrum, образуя его медиальную стенку.

Рис. 5.10. Костный лабиринт:

1 - окно преддверия; 2 - окно улитки; 3 - латеральный (горизонтальный) полукружный канал; 4 - передний полукружный канал; 5 - задний полукружный канал; 6 - улитка

Перепончатый лабиринт представляет собой замкнутую систему полостей и каналов, по форме в основном повторяющих костный лабиринт (рис. 5.10). Пространство между перепончатым и костным лабиринтом заполнено перилимфой. Это пространство очень незначительно в области полукружных каналов и несколько расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт подвешен внутри перилимфатического пространства при помощи соединительнотканных тяжей. Полости перепончатого лабиринта заполнены эндолимфой. Перилимфа и эндолимфа представляют гуморальную систему ушного лабиринта и функционально тесно связаны между собой. Перилимфа по своему ионному составу напоминает спинномозговую жидкость и плазму крови, эндолимфа - внутриклеточную жидкость. Биохимическое различие касается в первую очередь содержания ионов калия и натрия: в эндолимфе много калия и мало натрия, в перилимфе соотношение обратное. Перилимфатическое пространство сообщается с субарахноидальным посредством водопровода улитки, эндолимфа находится в замкнутой системе перепончатого лабиринта и с жидкостями мозга сообщения не имеет.

Считается, что эндолимфа продуцируется сосудистой полоской, а реабсорбция ее происходит в эндолимфатическом мешке. Избыточное продуцирование эндолимфы сосудистой полоской и

Рис. 5.11. Взаимоотношение костного и перепончатого лабиринтов: 1 - латеральный полукружный канал; 2 - передний и задний полукружные каналы; 3 - эллиптический мешочек; 4 - эндолимфатический мешок; 5 - сферический мешочек; 6 - улитка

нарушение ее всасывания может привести к повышению внутрилабиринтного давления.

С анатомической и функциональной точек зрения во внутреннем ухе выделяют два рецепторных аппарата:

Слуховой, находящийся в перепончатой улитке (ductus cochlearis);

вестибулярный, в мешочках преддверия (sacculus и utriculus) и в трех ампулах перепончатых полукружных каналов.

Перепончатая улитка, или улитковый проток (ductus cochlearis) располагается в улитке между лестницей преддверия и барабанной лестницей (рис. 5.12). На поперечном разрезе улитковый проток имеет треугольную форму: он образован преддверной, тимпанальной и наружной стенками (рис. 5.13). Верхняя стенка обращена к лестнице преддверия и образована тонкой, состоящей из двух слоев плоских эпителиальных клеток преддверной (Рейснеровой) мембраной (membrana vestibularis).

Дно улиткового протока образует базилярная мембрана, отделяющая его от барабанной лестницы. Край костной спиральной пластинки посредством базилярной мембраны соединяется с проти-

Рис. 5.12. Фронтальный разрез улитки:

1 - лестница преддверия; 2 - лестница улитки; 3 - улитковый проток; 4 - спиральный узел; 5 - улитковая часть преддверно-улиткового нерва

воположной стенкой костной улитки, где внутри улиткового протока располагается спиральная связка (lig. spirale), верхняя часть которой, богатая кровеносными сосудами, называется сосудистой полоской (stria vascularis). Базилярная мембрана имеет обширную сеть капиллярных кровеносных сосудов и представляет образование, состоящее из поперечно расположенных эластичных волокон, длина и толщина которых увеличивается по направлению от основного завитка к верхушке. На базилярной мембране, расположенной спиралевидно вдоль всего улиткового протока, лежит спиральный (кортиев) орган - периферический рецептор слухового анализатора (рис. 5.14).

Рис. 5.13. Расположение улиткового протока в базальном завитке улитки: 1 - лестница преддверия; 2 - барабанная лестница; 3 - улитковый проток

Спиральный орган состоит из нейроэпителиальных внутренних и наружных волосковых, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбовых клеток, образующих кортиевы дуги. Кнутри от внутренних столбовых клеток расположен ряд внутренних волосковых клеток (их около 3500); снаружи от наружных столбовых клеток находятся около 20 000 наружных волосковых клеток. Волосковые клетки синаптически связаны с периферическими нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Опорные клетки кортиева органа выполняют поддерживающую и трофическую функции. Между клетками кортиева органа имеются внутриэпителиальные пространства, заполненные жидкостью, получившей название кортилимфы. Кортилимфа довольно близка по химическому составу с эндолимфой, однако имеет и существенные отличия.

Над волосковыми клетками кортиева органа расположена покровная мембрана (membrana tectoria), которая, так же как и бази-

Рис. 5.14. Спиральный (кортиев) орган:

1 - преддверная (Рейснерова) мембрана; 2 -волосковые клетки; 3 - спиральный узел; 4 - нервные волокна к волосковым клеткам; 5 - опорные клетки; 6 - покровная мембрана; 7 - сосудистая полоска

лярная мембрана, отходит от края костной спиральной пластинки и нависает над базилярной мембраной, поскольку наружный край ее свободен. Покровная мембрана состоит из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направление, в нее вплетаются волоски нейроэпителиальных наружных волосковых клеток. При колебаниях базилярной мембраны изменяется и расстояние между этими мембранами, происходит натяжение и сжатие волосков нейроэпителиальных клеток, что приводит к преобразованию механической энергии колебаний стремени и жидкостей внутреннего уха в энергию нервного импульса. В кортиевом органе к каждой чувствительной волосковой клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна приводит к гибели соответствующей клетки.

Следует отметить, что существует афферентная и эфферентная иннервация чувствительных клеток кортиева органа, осуществляющая центростремительный и центробежный поток. 95% афферентной (центростремительной) иннервации падает на внутренние волосковые клетки. Наоборот, основной эфферентный поток направлен на наружные волосковые клетки.

Перепончатые полукружные каналы находятся в костных каналах, повторяют их конфигурацию, но меньше их по диаметру, за исключением ампулярных отделов, которые почти полностью выпол-

няют костные ампулы (рис. 5.15 а). Соединительнотканными тяжами, в которых проходят питающие сосуды, перепончатые каналы подвешены к эндосту костных стенок. Внутренняя поверхность канала выстлана эндотелием, в ампулах каждого из полукружных каналов располагаются ампулярные рецепторы, представляющие собой небольшой круговой выступ - гребень (crista ampullaris), на котором размещены опорные и чувствительные рецепторные клетки, являющиеся периферическими рецепторами вестибулярного нерва. Среди рецепторных волосковых клеток выделяют более тонкие и короткие неподвижные волоски - стереоцилии, количество которых доходит до 50-100 на каждой чувствительной клетке, и один длинный и толстый подвижный волосок - киноцилий, располагающийся на периферии апикальной поверхности клетки. С волосковым аппаратом рецепторных клеток связывают процессы возбуждения вестибулярного аппарата. Движение эндолимфы при угловых ускорениях в сторону ампулы или гладкого колена полукружного канала приводит к раздражению нейроэпителиальных клеток. Предполагается, в частности, что изменение расстояния между киноцилией и стереоцилиями приводит к гипоили гиперполяризации, следствием чего является увеличение или уменьшение потока импульсов от рецепторной клетки.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешочка - эллиптический и сферический (utriculus et sacculus), в полости которых располагаются отолитовые рецепторы. В utriculus открываются полукружные каналы, sacculus соединяется реуниевым протоком с улитковым ходом. Соответственно мешочкам рецепторы называются macula utriculi и macula sacculi и представляют собой небольшие возвышения на внутренней поверхности обоих мешочков, выстланных нейроэпителием (рис. 5.15 б). Этот рецепторный аппарат также состоит из опорных и чувствительных клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов карбоната кальция, имеющих форму октаэдров. Волоски чувствительных клеток вместе с отолитами и желеобразной массой образуют отолитовую мембрану. Среди волосков чувствительных клеток, так же как и в ампуллярных рецепторах, различают киноцилии и стереоцилии. Давление отолитов на волоски чувствительных клеток, а также смещение волосков при прямолинейных ускорениях является моментом трансформации механической энергии в электри-

Рис. 5.15. Схема вестибулярных рецепторов:

а - ампулярный рецептор: 1 - просвет ампулы полукружного протока; 2 - ампулярный гребешок; 3 - просвет эллиптического мешочка; 4 - мембрана статоконий; 5 - соединительнотканные тяжи; 6 - киноцилий; б - статокониев рецептор: 1 - мембрана статоконий; 2 - рецепторные клетки

ческую в нейроэпителиальных волосковых клетках. Эллиптический и сферический мешочки соединены между собой посредством тонкого канальца - ductus utriculosaccularis, который имеет ответвле-

ние - эндолимфатический проток (ductus endolimphaticus). Проходя в водопроводе преддверия, эндолимфатический проток выходит на заднюю поверхность пирамиды и там слепо заканчивается эндолимфатическим мешком (saccus endolimphaticus), представляющим собой расширение, образованное дупликатурой твердой мозговой оболочки.

Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки расположены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках преддверия каждого уха. В нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно (как в улитке), а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих волокон не влечет за собой гибели клетки.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется через лабиринтную артерию (a. labyrinthi), являющуюся ветвью базилярной артерии (a. basilaris) или ее ветви от передней нижней мозжечковой артерии (рис. 5.16). Во внутреннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную (a. vestibularis), преддверно-улитковую (a. vestibulocochlearis) и улитковую (a. cochlearis).

Рис. 5 .16. Кровоснабжение лабиринта:

1 - позвоночная артерия; 2 - базилярная артерия; 3 - передняя нижняя мозжечковая артерия; 4 - артерия лабиринта

Особенности кровоснабжения лабиринта состоят в том, что ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов с сосудистой системой среднего уха, рейсснерова мембрана лишена капилляров, а в области ампулярных и отолитовых рецепторов подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с клетками нейроэпителия. К нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа кровеносные сосуды не подходят, их питание осуществляется опосредованно через прилежащие к ним трофические клетки.

Венозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, венам водопровода преддверия и венам внутреннего слухового прохода.

ИННЕРВАЦИЯ ВНУТРЕННЕГО УХА

Слуховой анализатор (рис. 5.17). Волосковые клетки кортиева органа синаптически связаны с периферическими отростками биполярных клеток спирального ганглия (ganglion spirale), расположенного в основании спиральной пластинки улитки. Центральные отростки биполярных нейронов спирального ганглия являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва (n. cochleovestibularis), который проходит через внутренний слуховой проход и в области мостомозжечкового угла входит в мост. На дне четвертого желудочка VIII нерв делится на два корешка: верхний вестибулярный и нижний улитковый.

Волокна улиткового корешка заканчиваются в латеральном углу ромбовидной ямки на клетках вентрального ядра (nucl. ventralis) и дорсального улиткового ядра (nucl. dorsalis). Таким образом, клетки спирального ганглия вместе с периферическими отростками, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам органа Корти, и центральными отростками, заканчивающимися в ядрах моста, составляют I нейрон слухового анализатора. На уровне кохлеарных ядер расположен ряд ядерных образований, принимающих участие в формировании дальнейших путей для проведения слуховых раздражений: ядро трапециевидного тела, верхняя олива, ядро боковой петли. От вентрального и дорсального ядер начинается II нейрон слухового анализатора. Меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, a большая часть в виде striae acusticae перекрещиваются и переходят на противоположную сторону моста, заканчиваясь в оливе и трапециевидном теле. Волокна III нейрона в составе боковой петли идут к ядрам четверохолмия и медиально-

Рис. 5.17. Схема проводящих путей слухового анализатора: 1 - кора височной доли большого мозга; 2 - медиальное коленчатое тело; 3 - бугры четверохолмия; 4 - латеральная петля; 5 - улитковые ядра; 6 -верхние оливные ядра; 7 - спиральный узел; 8 - кортиев орган

го коленчатого тела, откуда уже волокна IV нейрона после второго частичного перекреста направляются в височную долю мозга и оканчиваются в корковом отделе слухового анализатора, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах Гешля.

Проведение импульсов от кохлеарных рецепторов по обеим сторонам мозгового ствола объясняет то обстоятельство, что односторон-

нее нарушение слуха возникает только в случае поражения среднего и внутреннего уха, а также кохлеовестибулярного нерва и его ядер в мосту. При одностороннем поражении латеральной петли, подкорковых и корковых слуховых центров импульсы от обоих кохлеарных рецепторов проводятся по непораженной стороне в одно из полушарий и расстройства слуха может не быть.

Слуховая система обеспечивает восприятие звуковых колебаний, проведение нервных импульсов к слуховым нервным центрам, анализ получаемой информации.

Вестибулярный анализатор. Рецепторные клетки вестибулярного анализатора контактируют с окончаниями периферических отростков биполярных нейронов вестибулярного ганглия (gangl. vestibulare), расположенного во внутреннем слуховом проходе. Центральные отростки этих нейронов формируют вестибулярную порцию преддверно-улиткового (VIII) нерва, который проходит во внутреннем слуховом проходе, выходит в заднюю черепную ямку и в области мостомозжечкового угла внедряется в вещество мозга. В вестибулярных ядрах продолговатого мозга, в дне четвертого желудочка, заканчивается I нейрон. Вестибулярный ядерный комплекс включает четыре ядра: латеральное, медиальное, верхнее и нисходящее. От каждого ядра идет с преимущественным перекрестом II нейрон.

Высокие адаптационные возможности вестибулярного анализатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 5.18). С позиций клинической анатомии важно отметить пять основных связей вестибулярных ядер с различными образованиями центральной и периферической нервной системы.

*Вестибулоспинальные связи. Начинаясь от латеральных ядер продолговатого мозга, в составе вестибулоспинального тракта, они проходят в передних рогах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой. *Вестибулоглазодвигательные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходящего ядер продолговатого мозга идет перекрещенный путь, а от верхнего ядра - неперекрещенный, к глазодвигательным ядрам. *Вестибуловегетативные связи осуществляются от медиального ядра к ядрам блуждающего нерва, ретикулярной фармации, диэнцефальной области.

Рис. 5.18. Схема ассоциативных связей вестибулярного анализатора: 1 - лабиринт; 2 - спиральный ганглий; 3 - мозжечок; 4 - кора полушарий большого мозга; 5 - ядра глазодвигательных нервов; 6 - ретикулярная формация; 7 - вестибулярные ядра в продолговатом мозге; 8 - спинной мозг

*Вестибуломозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами мозжечка.

*Вестибулокортикальные связи обеспечиваются системой волокон, идущих от всех четырех ядер к зрительному бугру. Прерываясь в последнем, далее эти волокна идут к височной доле мозга, где вестибулярный анализатор имеет рассеянное представительство. Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отношению к вестибулярному анализатору.

Посредством указанных связей реализуются разнообразные сенсорные, вегетативные и соматические вестибулярные реакции.

Среднее ухо, auris media, состоит из барабанной полости и слуховой трубы, сообщающей барабанную полость с носоглоткой.

Барабанная полость, cavitas tympanica, заложена в основании пирамиды височной кости между наружным слуховым проходом и лабиринтом (внутренним ухом). Она содержит цепь из трех мелких косточек, передающих звуковые колебания от барабанной перепонки к лабиринту.

Барабанная полость имеет очень небольшую величину (объем около 1 куб.см) и напоминает поставленный на ребро бубен, сильно наклоненный в сторону наружного слухового прохода. В барабанной полости различают шесть стенок:

1. Латеральная стенка барабанной полости, paries membranaceus, образована барабанной перепонкой и костной пластинкой наружного слухового прохода. Верхняя куполообразно расширенная часть барабанной полости, recessus membranae tympani superior, содержит две слуховые косточки; головку молоточка и наковальню. При заболевании патологические изменения среднего уха наиболее выращены в этом recessus.

2. Медиальная стенка барабанной полости прилежит к лабиринту, а потому называется лабиринтной, paries labyrinthicus. В ней имеются два окна: круглое, окно улитки - fenestra cochleae, ведущее в улитку и затянутое membrana tympani secundaria, и овальное, окно преддверия - fenestra vestibuli, открывающееся в vestibulum labyrinthi. В последнее отверстие вставлено основание третьей слуховой косточки - стремени.

3. Задняя стенка барабанной полости, paries mastoideus, несет возвышение, eminentia pyramidalis, для помещения m.stapedius. Recessus membranae tympani superior кзади продолжается в пещеру сосцевидного отростка, antrium mastoideum, куда открываются воздушные ячейки последнего, cellulae mastoideae. Antrum mastoideum представляет небольшую полость, вдающуюся в сторону сосцевидного отростка, от наружной поверхности которого она отделяется слоем кости, граничащим с задней стенкой слухового прохода тотчас позади spina suprameatica, где обыкновенно и производится вскрытие пещеры при нагноениях в сосцевидном отростке.

4. Передняя стенка барабанной полости носит название paries caroticus, так как к ней близко прилежит внутренняя сонная артерия. В верхней части этой стенки находится внутреннее отверстие слуховой трубы, ostium tympanicum tubae auditivae, которое у новорожденных и детей раннего возраста широко зияет, чем объясняется частое проникновение инфекции из носоглотки в полость среднего уха и далее в череп.

5. Верхняя стенка барабанной полости, paries tegmentalis, соответствует на передней поверхности пирамиды tegmen tympani и отделяет барабанную полость от полости черепа.

6. Нижняя стенка, или дно, барабанной полости, paries jugularis, обращена к основанию черепа по соседству с fossa jugularis.

Находящиеся в барабанной полости три маленькие слуховые косточки носят по своему виду названия молоточка, наковальни и стремени.

1. Молоточек, malleus, снабжен округлой головкой, caput mallei, которая при посредстве шейки, collum mallei, соединяется с рукояткой, manubrium mallei.

2. Наковальня, incus, имеет тело, corpus incudis, и два расходящихся отростка, из которых один более короткий, crus breve, направлен назад и упирается в ямку, а другой - длинный отросток, crus longum, идет параллельно рукоятке молоточка медиально и кзади от нее и на своем конце имеет небольшое овальное утолщение, processus lenticularis, сочленяющееся со стременем.

3. Стpемя, stapes, по своей форме оправдывает свое название и состоит из маленькой головки, caput stapedis, несущей сочленовную поверхность processus lenticularis наковальни и двух ножек: передней, более прямой, crus anterius, и задней, более изогнутой, crus posterius, которые соединяются с овальной пластинкой, basis stapedis, вставленной в окно преддверия.

В местах сочленений слуховых косточек между собой образуются два настоящих сустава с ограниченной подвижностью: articulatio incudomallearis и articulatio incudostapedia. Пластинка стремени соединяется с краями fenestra vestibuli при посредстве соединительной ткани, syndesmosis tympanostapedia

Слуховые косточки укреплены, кроме того, еще несколькими отдельными связками. В целом все три слуховые косточки представляют более или менее подвижную цепь, идущую поперек барабанной полости от барабанной перепонки к лабиринту. Подвижность косточек постепенно уменьшается в направлении от молоточка к стремечку, что предохраняет спиральный орган, расположенный во внутреннем ухе, от чрезмерных сотрясений и резких звуков.

Цепь косточек выполняет две функции: 1) костную проводимость звука и 2) механическую передачу звуковых колебаний к овальному окну преддверия, fenestra vestibuli.

Последняя функция осуществляется благодаря связанным со слуховыми косточками и находящимся в барабанной полости двум маленьким мышцам, которые регулируют движения цепи косточек. Одна из них, m.tensor tympani, заложена в semicanalis m.tensoris tympani, составляющем верхнюю часть canalis musculotubarius височной кости; сухожилие ее прикрепляется к рукоятке молоточка вблизи шейки. Эта мышца, оттягивая рукоятку молоточка, напрягает барабанную перепонку. При этом вся система косточек смещается внутрь и стремечко вдавливается к окно преддверия. Иннервируется мышца от третьей ветви тройничного нерва посредством веточки n.tensoris tympani. Другая мышца, m.stapedius, помещается в eminentia pyramidalis и прикрепляется к задней ножке стремени у головки. По функции эта мышца является антагонистом предыдущей и производит обратное перемещение косточек в среднем ухе, в направлении от окна преддверия. Свою иннервацию мышца получает от n.facialis, который, проходя по соседству, дает маленькую веточку, n.stapedius.

В общем же функция мышц среднего уха многообразна:

1) поддержание нормального тонуса барабанной перепонки и цепи слуховых косточек;

2) защита внутреннего уха от чрезмерных звуковых раздражений и

3) аккомодация звукопроводящего аппарата к звукам различной силы и высоты. Основным принципом работы среднего уха в целом является звукопроводимость от барабанной перепонки к овальному окну преддверия, fenestra vestibuli.

Слуховая, или евстахиева, труба, tuba auditiva (Eustachii; отсюда название воспаления трубы - евстахиит), служит для доступа воздуха из глотки в барабанную полость, чем поддерживается равновесие между давлением в этой полости и внешним атмосферным давлением, что необходимо для правильного проведения к лабиринту колебаний барабанной перепонки.

Слуховая труба состоит из костной и хрящевой частей, которые соединяются между собой. На месте их соединения (isthmus tubae) канал трубы наиболее узок. Костная часть трубы, начинаясь в барабанной полости отверстием, ostium tympanicum tubae auditivae, занимает нижний больший отдел мышечно-трубного канала (semicanalis tubae auditivae) височной кости. Хрящевая часть, составляющая продолжение костной, образована эластическим хрящом.

Книзу труба оканчивается на латеральной стенке носоглотки глоточным отверстием, ostium pharyngeum tubae auditivae, причем край хряща, вдаваясь в глотку, образует torus tubarius. Слизистая оболочка, выстилающая слуховую трубу, покрыта мерцательным эпителием и содержит слизистые железы, glandulae tubariae, и лимфатические фолликулы, которые у глоточного устья скопляются в большом количестве (трубная миндалина). От хрящевой части трубы берут начало волокна m.tensor veli palatini, вследствие чего при сокращении этой мышцы во время глотания просвет трубы может расширяться, что содействует вхождению воздуха в барабанную полость.

Сосуды и нервы среднего уха. Артерии происходят главным образом от a.carotis externa. Многочисленные сосуды проникают в барабанную полость от ее ветвей: от a.auricularis posterior, a.maxillaris, a pharyngea ascedens, а также от ствола a.carotis interna при прохождении ее через свой канал. Вены сопровождают артерии и впадают в plexus pharyngeus, vv.meningeae mediae и v.auricularis profunda. Лимфатические сосуды среднего уха идут частью в узлы на боковой стенке глотки, частью в лимфатические узлы позади ушной раковины.

Нервы: слизистая оболочка барабанной полости и слуховой трубы снабжается чувствительными ветвями от n.tympanicus, отходящего от ganglion inferius языкоглоточного нерва. Вместе с ветвями симпатического сплетения внутренней тонной артерии они образуют барабанное сплетение, plexus tympanicus. Верхним продолжением его является n.petrosus minor, идущий к ganglion oticum. Двигательные нервы маленьких мышц барабанной полости были указаны при их описании.

4.52. Внутреннее ухо: общий план строения, схема проведения звуковой волны.

Внутреннее ухо, или лабиринт, располагается в толще пирамиды височ­ной кости между барабанной полостью и внутренним слуховым проходом, через который выходит из лабиринта n. vestibulocochlearis. Различают костный и перепончатый лабиринты, причем последний лежит внутри первого.

Костный лабиринт, labyrinthus osseus, представляет ряд мелких сообщаю­щихся между собой полостей, стенки которых состоят из компактной кости. В нем различают три отдела: преддверие, полукружные каналы и улитку; улитка лежит спереди, медиально и несколько книзу от преддверия, а полу­кружные каналы - кзади, латерально и кверху от него.

1. Преддверие, vestibulum, образующее среднюю часть лабиринта, - небольшая, приблизительно овальной формы полость, сообщающаяся сзади пятью отверстиями с полукружными каналами, а спереди - более широким отверстием с каналом улитки. На латеральной стенке преддверия, обращен­ной к барабанной полости, имеется уже известное нам отверстие, fenestra vestibuli, занятое пластинкой стремени. Другое отверстие, fenestra cochleae, затянутое membrana tympani secundaria, находится у начала улитки. Посредством гребешка, crista vestibuli, проходящего на внутренней поверхности медиальной стенки преддверия, полость последнего делится на два углуб­ления, из которых заднее, соединяющееся с полукружными каналами, носит название recessus ellipticus, а переднее, ближайшее к улитке, - recessus sphericus. В recessus ellipticus берет начало маленьким отверстием, apertura interna aqueductus vestibuli, водопровод преддверия, проходящий через костное вещество пирамиды и оканчивающийся на ее задней поверхности. Под задним концом гребешка на нижней стенке преддверия находится небольшая ямка, recessus cochlearis, соответствующая началу перепончатого хода улитки.

2. Костные полукружные каналы, сanales miles semicirculares ossei, -
три дугообразных костных хода, располагающихся в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Передний полукружный канал,
сanalis semicircularis anterior, расположен вертикально под прямым углом к
оси пирамиды височной кости, задний полукружный канал, canalis semicir­
cularis posterior, также вертикальный, располагается почти параллельно задней
поверхности пирамиды, а латеральный канал, canalis semicmrculares lateralis,
лежит горизонтально, вдаваясь в сторону барабанной полости. У каждого
канала две ножки, которые, однако, открываются в преддверии только
пятью отверстиями, так как соседние концы переднего и заднего каналов
соединяются в одну общую ножку, crus commune. Одна из ножек каждого
канала перед своим впадением в преддверие образует расширение, назы­-
ваемое ампулой. Ножка с ампулой называется crus ampullare, а ножка без
расширения - crus simplex.

3. Улитка, cochlea, образуется спиральным костным каналом, canalis spiralis cochleae, который, начиная от преддверия, свертывается наподобие раковины улитки, образуя 2 1/2 круговых хода. Костный стержень, вокруг которого свертываются ходы улитки, лежит горизонтально и называется modiolus. В полость канала улитки на протяжении всех его оборотов отходит от modiolus спиральная костная пластинка, lamina spiralis ossea. Эта пластинка вместе с улитковым протоком делит полость канала улитки на два отделения; лестницу преддверия, scala vestibuli, сообщающуюся с преддверием, и барабанную лестницу, scala tympani, которая открывается на скелетированной кости в барабанную полость через окно улитки. Поблизости этого окна в барабанной лестнице находится малень­кое внутреннее отверстие водопровода улитки, aqueductus cochleae, наружное отверстие которого, apertura externa canaliculi cochleae, лежит на нижней поверхности пирамиды височной кости.

Перепончатый лабиринт, labyrinthus membranaceus, лежит внутри костного и повторяет более или менее точно его очертания. Он содержит в себе периферические отделы анализаторов слуха и гравитации. Стенки его образованы тонкой полупрозрачной соединительнотканной перепонкой. Внутри перепончатый лабиринт наполнен прозрачной жидкостью - эндолимфой. Так как перепончатый лабиринт несколько меньше костного, то между стенками того и другого остается промежуток - перилимфатическое про­странство, spatium perilymphaticum, наполненное перилимфой. В преддверии костного лабиринта заложены две части перепончатого лабиринта: utriculus (эллиптический мешочек) и sacculus (сферический мешочек). Utriculus имею­щий форму замкнутой трубки, занимает recessus eilipticus преддверия и сое­диняется сзади с тремя перепончатыми полукружными протоками, ductus semicirculares, которые лежат в таких же костных каналах, повторяя в точ­ности форму последних. Поэтому различают передний, задний и латераль­ный перепончатые протоки, ductus semicircularis anterior, posterior et lateraiis, с соответствующими ампулами: ampulla membranacea anterior, posterior et lateraiis. Sacculus - грушевидной формы мешочек, лежит в recessus sphericus преддверия и находится в соединении с utriculus, так же как и с длинным узким протоком, ductus endolymphaticus, который проходит через aqueductus vestibuli и оканчивается небольшим слепым расширением, saccus endolymphaticus, в толще твердой оболочки на задней поверх­ности пирамиды височной кости. Небольшой каналец, соединяющий эндолимфатический проток с utriculus и sacculus, носит название ductus utriculo­saccularis. Нижним своим суженным концом, переходящим в узкий ductus reuniens, sacculus соединяется с перепончатым протоком улитки. Оба мешочка преддверия окружены пери лимфатическим пространством.

Перепончатый лабиринт в области полукружных протоков подвешен на плотной стенке костного лабиринта сложной системой нитей и мембран. Этим предотвращается смещение перепончатого лабиринта при значительных движениях.

Ни перилимфатическое, ни эндолимфатическое про­странства не закрыты на - мертво. Эндолимфатическое прост­ранство связано через эндолимфатический проток с эндолимфатическим мешочком,

лежащим в полости черепа; он является более или менее эластич­ным резервуаром, который сообща­ется с внутренним пространством полукружных протоков и остальным лабиринтом.

Строение слухового анализатора. Передняя часть перепончатого лаби­ринта - улитковый проток, ductus cochlearis, заключенный в кост­ной улитке, является самой сущест­венной частью органа слуха. Ductus cochlearis начинается слепым концом в recessus cochlearis преддверия не­сколько кзади от ductus reuniens, соединяющего улитковый проток с sacculus. Затем ductus cochlearis про­ходит по всему спиральному каналу костной улитки и оканчивается слепо в ее верхушке. На поперечном сечении улитковый проток имеет треуголь­ное очертание. Одна из трех его стенок срастается с наружной стенкой костного канала улитки, другая, membrana spiralis, является продол­жением костной спиральной пластинки, протягиваясь между свободным краем последней и наружной стенкой. Третья, очень тонкая стенка улиточ­ного хода, paries vestibuldris ductus cochlearis, протянута косо от спиральной пластинки к наружной стенке.

Membrana spiralis на заложенной в ней базилярной пластинке, lamina basilaris, несет аппарат, воспринимающий звуки, - спиральный орган. При посредстве ductus cochlearis scala vestibuli и scala tympani отделяются друг от друга, за исключением места в куполе улитки, где между ними имеется сообщение, называемое отверстием улитки, helicotrema. Scala vestibuli сообщается с перилимфатическим пространством преддверия,a scala tympani оканчивается слепо у окна улитки.

Спиральный орган, organon spirale, располагается вдоль всего улиткового протока на базилярной пластинке, занимая часть ее, ближайшую к lamina spiralis ossea. Базилярная пластинка, lamina basilaris, состоит из большого количества (24000) фиброзных волокон различной длины, натянутых, как струны (слуховые струны). Согласно известной теории Гельмгольца (1875), они являются резонаторами, обусловливающими своими колебаниями восприя­тие тонов различной высоты, но, по данным электронной микроскопии, эти волокна образуют эластическую сеть, которая в целом резонирует строго градуированными колебаниями. Сам спиральный орган слагается из несколь­ких рядов эпителиальных клеток, среди которых можно различить чувстви­тельные слуховые клетки с волосками. Он выполняет роль «обратного» микрофона, трансформирующего механические колебания в электрические.

Пути проведения звука . С функциональной точки зрения орган слуха (периферическая часть слухо

вого анализатора) делится на две части: 1) звукопроводящий аппарат - на­ружное и среднее ухо, а также некоторые элементы (перилимфа и эндолимфа) внутреннего уха; 2) звуковоспринимающий аппарат - внутреннее ухо. Воздушные волны, собираемые ушной раковиной, направляются в наружный слуховой проход, ударяются о барабанную перепонку и вызывают ее вибрацию, Вибрация барабанной перепонки, степень натяжения которой регулируется сокращением m. tensor tympani (иннервация из n. trigeminus), приводит в движение сращенную с ней рукоятку молоточка. Молоточек соответствен­но движет наковальню, а наковальня - стремя, которое вставлено в fenestra vestibuli, ведущее во внутреннее ухо. Величина смещения стремени в окне преддверия регулируется сокращением m. stapedius (иннервация от n. stapedius из n. facialis). Таким образом цепь косточек, соединенная под­вижно, передает колебательные движения барабанной перепонки направлен­но-к окну преддверия.

Движение стремени в окне преддверия кнутри вызывает перемещения лабиринтной жидкости, которая выпячивает мембрану окна улитки кнаружи. Эти перемещения необходимы для функционирования высокочувствительных элементов спирального органа. Первой перемещается перилимфа преддверия; ее колебания по scala vestibuli восходят до вершины улитки, через helicotrema передаются перилимфе в scala tympani, по ней спускаются к membrana tympani secundaria, закрывающей окно улитки, являющейся сла­бым местом в костной стенке внутреннего уха, и как бы возвращаются к барабанной полости. С перилимфы звуковая вибрация передается эндолимфе, а через нее спиральному органу. Таким образом, колебания воздуха в наружном и среднем ухе благодаря системе слуховых косточек бара­банной полости переходят в колебания жидкости перепончатого лабиринта, вызывающие раздражения специальных слу­ховых волосковых клеток спирального ор­гана, составляющих рецептор слухового анализатора.

В рецепторе, являющемся как бы «об­ратным» микрофоном, механические коле­бания жидкости (эндолимфы) превращаются в электрические, характеризующие нервный процесс, распространяющийся по кондуктору до мозговой коры. Кондуктор слухового анализатора составляют слуховые проводя­щие пути, состоящие из ряда звеньев кле­точное тело первого нейрона лежит в ganglion spirale. Перифери­ческий отросток биполярных клеток его в спиральном органе начинается рецепто­рами, а центральный идет в составе pars cochlearis гг. vestibulocochlearis до его ядер, nucleus cochlearis dorsalis et ventralis, заложенных в области ромбовидной ямки. Различные части слухового нерва проводят различные по частоте колебаний звуки.

В названных ядрах помещаются тела вторых нейронов, аксоны которых образуют центральный слуховой путь; последний в области заднего ядра трапециевидного тела перекрещивается с соименным путем противо­положной стороны, образуя латеральную петлю, lemniscus lateralis. Волокна центрального слухового пути, идущие из вентрального ядра, образуют тра­пециевидное тело и, пройдя мост, входят в состав lemniscus lateralis про­тивоположной стороны. Волокна центрального пути, исходящие из дорсаль­ного ядра, идут по дну IV желудочка в виде striae medullares ventriculi quarti, проникают в formatio reticularis моста и вместе с волокнами трапе­циевидного тела вступают в состав латеральной петли противоположной стороны. Lemniscus lateralis заканчивается частью в нижних холмиках крыши среднего мозга, частью в corpus geniculatum mediale, где помещаются третьи нейроны.

Нижние холмики крыши среднего мозга служат рефлекторным центром для слуховых импульсов. От них идет к спинному мозгу tractus tectospinalis, через посредство которого совершаются двигательные реакции на слу­ховые раздражения, поступающие в средний мозг. Рефлекторные ответы на слуховые импульсы могут быть получены и из других промежуточных слуховых ядер - ядер трапециевидного тела и латеральной петли, связан­ных короткими путями с двигательными ядрами среднего мозга, моста и продолговатого мозга.

Оканчиваясь в образованиях, имеющих отношение к слуху (нижние холмики и corpus geniculatum mediale), слуховые воздана и их коллатерали присоединяются, помимо этого, к медиальному продольному пучку, при помощи которого они приходят в связь с ядрами глазодвигательных мышц и с двигательными ядрами других черепных нервов и спинного мозга. Этими связями объясняются рефлекторные ответы на слуховые раздражения.

Нижние холмики крыши среднего мозга не имеют центростремительных связей с корой. В corpus geniculatum mediale лежат клеточные тела послед­них нейронов, аксоны которых в составе внутренней капсулы достигают коры височной доли большого мозга. Корковый конец слухового анализа­тора находится в gyrus temporalis superior (поле 41). Здесь воздушные волны наружного уха, вызывающие движение слуховых косточек в среднем ухе и колебания жидкости во внутреннем ухе и превращающиеся далее в рецеп­торе в нервные импульсы, переданные по кондуктору в мозговую кору, вос­принимаются в виде звуковых ощущений. Следовательно, благодаря слуховому анализатору колебания воздуха, т. е. объективное явление существующего независимо от нашего сознания окружающего нас реального мира, отражает­ся в нашем сознании в виде субъективно воспринимаемых образов, т. е. звуковых ощущений.

Это яркий пример справедливости ленинской теории отражения, сог­ласно которой объективно реальный мир отражается в нашем сознании в форме субъективных образов. Эта материалистическая теория разобла­чает субъективный идеализм, который, наоборот, на первое место ставит наши ощущения.

Благодаря слуховому анализатору различные звуковые раздражители воспринимаемые в нашем мозге в виде звуковых ощущений и комплек­сов ощущений - восприятий, становятся сигналами (первыми сигналами) жизненно важных явлений окружающей среды. Это составляет первую сиг­нальную систему действительности (И. П. Павлов), т. е. конкретно-наглядное

мышление, свойственное и животным. У человека имеется способность к абстрактному, отвлеченному мышлению при помощи слова, которое сигнализирует о звуковых ощущениях, являющихся первыми сигналами, И потому является сигналом сигналов (вторым сигналом). Отсюда устная речь составляет вторую сигнальную систему действительности, свойственную только человеку.

В эту довольно обширную группу включаются различные по тяжести и течению заболевания . которые объединены только общностью этиологии. Однако и эта общность имеет преимущественно формальный характер, так как изменения в сосудах не являются одинаковыми. Сюда входят процессы, начиная с легких гемодинамических сдвигов и кончая тяжелыми формами атеросклероза сосудов мозга, кровоизлияниями, тромбозом, эмболией, злокачественной гипертонией.

Одной из особенностей патогенеза заболеваний органа слуха является возможное воздействие сосудистой патологии на кохлеарный и вестибулярный анализаторы на всем их протяжении - от периферии до центра. Как известно, кровоснабжение обеспечивается двумя связанными между собой артериальными системами: внутреннее ухо и 1-й нейрон снабжаются от позвоночной артерии; проводники и центры - от внутренней сонной артерии.

Динамические нарушения в каждой из этих сиетем могут повлечь за собой расстройство слуховой или вестибулярной функции. Поражение нервных проводников в мозгу и центров клинически сказывается симптомами корковой тугоухости, повышением утомляемости органа слуха, появлением центральных вестибулярных симптомов. Более частым и важным типом сосудистого поражения уха является периферический, т. е. поражение улитки и полукружных каналов, что, по-видимому, связано с условиями кровообращения и кровоснабжения внутреннего уха и чувствительностью расположенных в нем окончаний вестибулярного и кохлеарного нервов.

При сужении внутренней слуховой артерии нарушается питание кортиева органа, нервных волокон и ганглиозных клеток; одновременно возникают изменения в эндолимфе вследствие расстройства ее продукции клетками striae vaseularis. Повышение проходимости сосудов, связанное с заболеваниями сосудистой системы, может привести к образованию эксудата.

В основе сосудистых нарушений часто лежит медленно и постепенно развивающийся дегенеративно-атрофический процесс в клетках кортиева органа, постепенно распространяющийся на ганглиозные клетки и нервные волокна. Такой же процесс происходит и в вестибулярном аппарате. При сравнительно редком (при несифилитическом артериосклерозе) апоплектиформном типе заболевания изменения могут иметься в различных участках внутреннего уха, находясь в зависимости от локализации тромба или от протяженности и места кровоизлияния.

Из 100 больных . обратившихся по поводу шума и тугоухости и не предъявлявших других жалоб, Штейн почти у половины обнаружил сердечнососудистые изменения, в том числе у 24-артериосклероз. У 16 из этих больных установлено поражение звуковоспринимающего аппарата. Среди этих больных не было лиц старше 56 лет, а половина их была в возрасте 38-50 лет.

Среди лиц, жалующихся на шум в ушах . многие страдают органическими или функциональными нарушениями кровообращения (по данным Штейна, в 64,4%; в том числе у 42,2% имелись органические заболевания сердца и сосудов). Шум в части случаев является либо следствием раздражения нервной ткани в улитке, либо замедления и затруднения тока крови в расположенных близко от уха сосудах.

От чего возникает пульсация в ухе?

Чувство пульсации в ушах – достаточно распространенный симптом, которым сопровождается множество заболеваний и состояний. Но вне зависимости от причин, вызвавших этот симптом – это очень неприятное и дискомфортное ощущение, способное само по себе сильно осложнить жизнь человека. Кроме того, что пульсация заметно снижает остроту слуха, она может спровоцировать крайнюю степень раздражительности, бессонницу, потерю аппетита и прочие нарушения, которые – рано или поздно – становятся причиной новых проблем со здоровьем.

Причины пульсации в ушах

Все причины, по которым развивается этот симптом, можно разделить на четыре условные категории:

• сердечнососудистые нарушения;
• травматические состояния;
• опухолевые заболевания.

Сердечнососудистые нарушения

Любое из приведенных ниже заболеваний сердца и сосудов может спровоцировать чувство пульсации:

• гипертония и гипотония нарушают тонус сосудов, вследствие чего давление крови во внутреннем ухе недостаточно или чрезмерно наполняет капилляры и приводит к возникновению звука «трения» крови по сосудам – пульсирующему шуму;
• атеросклероз приводит к снижению эластичности стенок сосудов, по причине чего сосуды неспособны сокращаться в одном ритме с биением сердца. Пульсация, выбивающаяся из общего ритма, становится слышимой;
• сужение сонной артерии, яремной вены, артерио-венозные шунты и другие дефекты анатомии сосудов создают своего рода турбулентный поток крови, которая ударяется о стенки сосудов, и в непосредственной близости от клеток внутреннего уха эти «удары» крови воспринимаются как пульсация.

Заболевания среднего и внутреннего уха

Акустические сигналы обрабатываются и передаются в головной мозг посредством сложнейшей системы, которая состоит из множества элементов. Некоторые нарушения в структурах среднего и внутреннего уха способны не только исказить звуковые волны или снизить их восприятие слуховыми клетками, но также вызывать ощущение пульсации.

Следующие состояния становятся причиной нарушения оттока жидкости и могут создавать «эффект эха», при котором внутренние шумы, в том числе пульсация крови, усиливаются:

• закупорка слухового прохода серной пробкой;
• воспаление среднего уха (отит) с нарушением оттока жидкости или образованием гноя;
• воспаление в барабанной полости и евстахиевой трубе (тубоотит);

В результате воспаления костной структуры внутреннего уха (лабиринта) может произойти нарушение функций специальных слуховых клеток, которые отвечают за трансформацию акустических сигналов в электрические. Искажение сигналов способно вызывать ощущение шума и звона в ушах, а также пульсации.

Травматические состояния

Травмы какого-либо из отделов уха, а также черепно-мозговые травмы могут вызвать среди прочих, симптом пульсации в ушах. Это обусловлено временным нарушением кровообращения в травмированной области и отеками, развивающимися в зоне повреждения.

Опухолевые заболевания

Новообразования в слуховом нерве, головном мозге, спинном мозге, в области шеи могут вызывать устойчивую пульсацию в ушах. Опухоль, по мере своего роста, воздействует на близлежащие сосуды и если среди них есть крупная вена или артерия, кровоснабжающая внутренне ухо и/или головной мозг, развивается симптом пульсации.

Другие причины

Беременность, а также возрастные изменения в структурах внутреннего уха и сосудах – также являются частой причиной пульсации в ушах.

В первом случае за чувство пульсации несут ответственность гормоны, изменившийся уровень которых вызывает нарушения водно-солевого обмена. Вследствие этого развиваются отеки слизистых оболочек – в том числе, слизистой среднего и внутреннего уха.

Возрастные изменения в сосудах (атеросклероз, склероз и пр.), а также постепенное снижение функциональности слуховых клеток приводят к искажению акустических сигналов, поступающих извне, и при этом усиливается слышимость трения крови о стенки сосудов.

Еще одни фактором риска остаются лекарственные препараты. Например, необоснованное или неконтролируемое применение гентамицина или аспирина способно вызвать повреждения клеток внутреннего уха, и спровоцировать различные нарушения слуха.

Характерные особенности

В зависимости от того, по какой причине возникло ощущение пульсации в ушах, это состояние сопровождается следующими симптомами:

Сердечнососудистые нарушения

Пульсация, спровоцированная заболеваниями сердца и сосудов, усиливается в положении лежа, когда ухо прижато к подушке. При наклонах вперед, поднятии тяжелых предметов, перемещении по лестнице вверх, к пульсации может присоединяться чувство тяжести в голове и «синдром воротника» – ощущение сдавленности в шее, словно на нее надет тугой галстук.

При атеросклерозе пульс, слышимый в ушах, не совпадает по ритму с пульсом, прослушиваемым на запястье. При других сердечнососудистых нарушениях пульсирование в ушах, как правило, совпадает с сердечным ритмом.

Заболевания среднего и внутреннего уха

лечение заболевания, вызвавшего пульсацию – это своего рода профилактика серьезных нарушений психологического здоровья

Если за чувство пульсирования крови в ушах ответственно какое-либо заболевание органов слуха, пульсация может сопровождаться:

• ощущением переливания в ухе жидкости;
• чувством давления в ушах;
• при одностороннем заболевании (когда воспалением поражено одно ухо), пульсация слышится только с больной стороны;
• снижением остроты слуха.

Травматические состояния

Пульсация, обусловленная повреждением какой-либо структуры уха или черепно-мозговой травмой, развивается в течение нескольких часов после травмы и интенсивность пульсирования крови в ушах нарастет по мере того, как усиливается отек или посттравматическое воспаление. Как правило, пульсация становится более ощутимой при движениях головы, наклонах и сопровождается головной болью различного характера – тупой, давящей, приступообразной и пр.

Опухолевые заболевания

Пульсация при опухолевых заболеваниях чаще всего возникает с одной стороны: новообразование сдавливает кровеносные сосуды и нервные окончания, обеспечивающие функции только одного уха. Гораздо реже пульсация может быть вызвана опухолью шейного отдела позвоночника, в этом случае ощущение пульсации развивается в обоих ушах.

Лечение

Так как пульсация в ушах не является самостоятельным заболеванием, а лишь симптомом, лечению подлежит тот недуг, который стал причиной этого неприятного ощущения.

Важно: Невротические и психические нарушения – одно из самых распространенных осложнений, которые развиваются при продолжительной пульсации в ушах. Среди таких невротических состояний – повышенная агрессия, бессонница, апатия, депрессия, анорексия. Поэтому лечение заболевания, вызвавшего пульсацию – это своего рода профилактика серьезных нарушений психологического здоровья.

Как относиться к шуму в ушах

Шум в ушах - частая жалоба пациентов, особенно гипертоников, пожилых людей. Причины могут быть различны. Каждый человек стремится ясно мыслить, а ощущение постоянного шума или звона доводит до выраженной неврастении, психической неполноценности.

Описание симптома

Если говорить научным языком, то чувство шума или звона в ушах можно охарактеризовать, как субъективный признак или посторонний звук, слышимый только пациентом. Шум выражается в виде шелеста, скрипа, гула, свиста, шипения, жужжания. Беспокоит в одном ухе или в обоих сразу.

Больные отмечают приступообразность подобных ощущений. Бывают длительные периоды. Чаще локализацию связывают со всей головой.

Человек понимает, что на самом деле звуков не существует, никто, кроме него, их не слышит. Воспринимает свои ощущения, как пытку, страдает бессонницей.

Нарушения сна и стрессовая реакция служат поводом для обострения разных хронических заболеваний. Поэтому важно выявить возможную причину и подобрать правильное лечение.

Рассмотрим возможные заболевания, сопровождающиеся шумом в ушах.

Болезни уха

Здесь следует упомянуть самые разные причины от серных пробок и инородных тел в слуховом проходе, до сложных заболеваний внутреннего уха.

Серные пробки - образуются в результате нарушенной очистки ушных ходов. Частички подсыхают, становятся плотными и дают слуховые ощущения при движении.

Попадание воды во время купания - вызывает звон в одном ухе, который легко устранить вставлением впитывающего тампона.

Мелкие предметы, попавшие через слуховой проход (например, насекомые) вызывают мучительные боли и звон. Требуется вмешательство специалиста, чтобы удалить их.

Воспаление среднего уха, хронический гайморит вызывают нарушение слухового восприятия, отек барабанной перепонки. Шум обычно проявляется только в воспаленном ухе.

Болезнь Меньера - это заболевание внутреннего уха, вызываемое скоплением жидкости и давлением на слуховые и вестибулярные образования. Кроме шума в ушах, проявляются разные степени глухоты и головокружение с тошнотой, рвотой, неустойчивой походкой. Типична бледность и повышенная потливость кожных покровов, колебания артериального давления.

Отосклероз

Болезнь склерозирования слухового аппарата человека. Наступает в результате частых воспалений среднего уха. Характеризуется в начальной стадии нарушенными звуковыми ощущениями и постепенной потерей слуха.

Поражение сосудов головного мозга

Самое распространенное изменение - атеросклероз сосудов - поражает и уплотняет артерии головного мозга. Этот процесс особенно активен при гипертонии. Два заболевания способствуют друг другу.

Волны сердечных толчков проходят по жесткому каркасу сосудов не смягчаясь, поэтому непривычно чувствуются как шум. Одновременное головокружение связано с нарушением питания центров головного мозга, управляющих вестибулярными функциями.

Похожий механизм шума в ушах возникает при нарушенном тонусе сосудов и вегетососудистой дистонии у лиц молодого возраста.

Мигрень

Мигрень тоже связана с изменением сосудистого тонуса при различных нервных и эндокринных поражениях. Типичными считаются головные боли и шум односторонний, приступообразный. Сопровождаются симптомами-предвестниками, светобоязнью, непереносимостью запахов.

Невроз

Неврозоподобные состояния часто сопутствуют напряженной работе, скандалам, испугу, перенесенному страху. Человек становится раздражительным, появляется нарушение сна, головные боли, слабость, головокружение и звон в ушах.

Все проявления уходят после хорошего отдыха, приема седативных средств.

Изменения в костной ткани позвоночника

Вдоль позвонков проходят питающие артерии. Остеохондроз шейного отдела. протрузия дисков способны вызвать кислородную недостаточность мозга, сдавливая ее костными выростами.

Симптомы возникают одновременно с головными болями. головокружением, шумом по всей голове. Они связаны с неудобным положением тела во время сна. Провокация приступа возникает при отклонении головы назад.

Травмы черепа

Для травм черепа в остром периоде или при восстановлении характерны тошнота, головные боли, потеря слуха, шум в ушах. Они связаны с непосредственным раздражением ядер головного мозга. Нервные клетки способна самостоятельно вызывать звуковые расстройства.

Опухоль

Злокачественные и доброкачественные опухоли слухового нерва (невриномы) сопровождаются болями в ухе, потерей слуха, ощущением «мурашек» на коже головы, различными проявлениями постороннего шума.

Профессиональные отравления, побочное действие лекарств

Возникновению шума в ушах способствует токсическое воздействие ядовитых веществ и химических препаратов (лекарств) на клетки слухового нерва. К этому приводит:

• отравление мышьяковыми соединениями, ртутью, свинцом;
• длительный прием лекарств аспиринового ряда, антибиотиков, эуфиллина, преднизолона, хинина.

Выявлено токсическое влияние больших доз алкоголя и кофеина.

Баротравма

Связь шума в ушах с резким изменением атмосферного давления известна людям, занимающимся подводным спортом, летчикам, парашютистам. Зависимость «звукового сопровождения» во время взлета и посадки ощущают пассажиры авиарейсов.

В данном случае реагирует тонкая барабанная перепонка.

Для выбора лечения такого распространенного симптома нужна помощь нескольких специалистов: терапевта, невролога, отоларинголога. Возможно потребуется обследование по кардиологическому профилю. Истинная причина может быть достаточно серьезной и вызывать неутешительные последствия.

Кровоснабжение внутреннего уха осуществляется единственно лишь через глубокую ушную артерию (a. auricularis profunda). В случаях нарушения кровообращения в системе этой артерии нельзя рассчитывать на восстановление кровоснабжения во внутреннем ухе за счет какойнибудь другой артерии, так как артерия внутреннего уха почти не имеет анастомозов с другими сосудами. Кровообращение во внутреннем ухе регулируется симпатической нервной системой. Артерия внутреннего уха обеспечивает кровоснабжение:

1) кортиева органа, в котором осуществляется трансформация механической энергии акустических колебаний в биохимическую энергию, в результате чего возникает активный электрический потенциал улитки; при уменьшении количества кислорода, доставляемого кровью чувствительным клеткам, резко понижается интенсивность этого процесса; длительные периоды недостатка кислорода приводят к дегенеративным изменениям в чувствительных клетках кортиева органа;
2) stria vascularis улитки, клетки которой продуцируют лимфу (lympha), представляющую собой жидкую среду перепончатого лабиринта, через которую передаётся механическая энергия акустических колебаний во внутреннем ухе.

Эндолимфа (endolympha) заполняет просвет перепончатого лабиринта, причём регуляция давления эндолимфы осуществляется благодаря её оттоку через водопровод преддверья (aquaeductus vestibuli) в эндолимфатический мешочек (saccus endolymphaticus), где наступает всасывание жидкости. Увеличение проницаемости стенок кровеносных сосудов stria vascularis и скопление большого количества жидкости внутри лабиринта приводит к повышению давления в том случае, если всасывание в эндолимфатическом мешочке оказывается недостаточным.

Увеличение количества эндолимфы в перепончатом лабиринте, а следовательно и повышенное давление внутри него может выравниваться также благодаря просачиванию жидкости в перилимфу, окружающую перепончатый лабиринт, откуда избыток жидкости направляется через водопровод улитки в подпаутинное пространство мозга. Функция системы, регулирующей давление эндолимфы в перепончатом лабиринте, может оказаться недостаточной, вследствие чего возникают определенного рода расстройства. Жидкость, скопившаяся внутри перепончатого лабиринта препятствует нормальной проводимости акустических раздражений к кортиеву органу и, кроме того, раздражающе действует на орган равновесия. Возникает глухота проводимости. Находящаяся в течение длительного времени в перепончатом лабиринте в избыточном количестве жидкость механически, вследствие постоянного повышенного давления, повреждает клетки кортиева органа, в результате чего возникает нарушение звуково-сириятия.

В связи с тем, что кровоснабжение внутреннего уха осуществляется почти исключительно лишь через глубокую ушную артерию и её разветвления, компенсация описанных выше нарушений осуществляется в чрезвычайно медленном темпе.

Этиология этих заболеваний весьма разнообразна, однако их симптомы очень похожи: 1) глухота, 2) шум в ушах, 3) нарушения равновесия (головокружение, падение). Если нарушение кровообращения отражается лишь на функции органа слуха, то возникает глухота проводимости или же глухота восприятия, или же, наконец, глухота смешанного типа, а также шум в ушах; если же ухудшается кровоснабжение органа равновесия, то отмечается головокружение и нарушения равновесия.

В отоларингологической практике врачи чаще всего встречаются с такими больными, у которых одновременно отмечается поражение как одного, так и другого органа внутреннего уха. Нарушения равновесия могут иметь приступообразный характер, а понижение слуха и шум в ушах часто появляются спустя длительное время после первых симптомов нарушения равновесия.

В ряде случаев все эти симптомы : шум в ушах, понижение слуха, сильное головокружение, невозможность сохранять равновесие тела, возникают одновременно и носят приступообразный характер. У одних больных симптомы заболевания очень изменчивы и непостоянны, у других - всегда имеют один и тот же характер. При нарушениях равновесия заболевание имеет приступообразный характер, при нарушениях слуха обычно отмечается постепенное усиление глухоты.

К описанным выше симптомам нарушения функции вестибулярного аппарата обычно присоединяются психические расстройства; чувство страха, нервное возбуждение. Различные по проявлению заболевания лабиринта на почве нарушений кровообращения в зависимости от характера поражения можно подразделить на три типа: водянка лабиринта (hydrops labyrinthicus), внутрилабиринтное кровоизлияние (haemorrhagia labyrinthi), сосудистый спазм (angiospasmus).

I. Водянка лабиринта является наиболее частой причиной описанных выше симптомов, объединенных под общим названием . Водянка лабиринта возникает вследствие увеличения проницаемости стенок кровеносных сосудов и сопровождается нарушением слуха типа глухоты проводимости в связи с увеличением массы (т), через которую проходят акустические колебания, увеличением трения между частицами эидолимфы (г) вследствие изменения ее вязкости и химического состава; а также уменьшением подвижности (s), обусловленным задержкой жидкости в замкнутом пространстве.

Этиологические моменты водянки лабиринта могут быть следующие:
1) аллергические реакции на экзо- и эндогенные аллергены; эндогенные, бактериальные, аллергены так же часто являются причиной синдрома Меньера (Meniere), как и экзогенные аллергены,
2) нарушения выделительной функции желез внутренней секреции,
3) сосудодвигательные расстройства,
4) различного рода расстройства регулирующей функции симпатической нервной системы.

II. Заболевание , вызываемое внутрилабиринтным кровоизлиянием впервые описал Меньер, и до сих пор оно носит название болезни Меньера. Причины кровоизлияния в лабиринт могут быть следующие: 1) гипертоническая болезнь, 2) гормональные расстройства, в особенности у женщин, 3) склероз кровеносных сосудов, 4) болезни крови, характеризующиеся склонностью к гемаррогиям, 5) черепные травмы.

III. Сосудистый спазм (angiospasmus) связан с изменениями регулирующей функции автономной нервной системы.

В противоположность двум первым типам поражений , которые, как правило, бывают односторонними, спазм кровеносных сосудов наблюдается одновременно с обоих сторон. Такого рода заболевание лабиринта начинается внезапной потерей слуха и шумом в ушах. Если сосудистый спазм не разрешается в течение длительного времени, то развиваются застойные явления в венозной системе, увеличивается проницаемость стенок кровеносных сосудов и возникает отек лабиринта. При этом отмечается глухота восприятия, особенно в начальных стадиях, что отличает данное заболевание от поражений внутреннего уха, описанных в пунктах I и П. Нарушения равновесия в данном случае менее типичны, чем при синдроме Меньера.