Какую форму имеет таз новорожденных

Половые отличия в костном тазу намечаются уже у новорожденного ребенка, сформировавшийся таз которого содержит обильное количество хряща между центрами окостенения и в окружности их. Таз новорожденной девочки ниже и шире таза новорожденного мальчика, что выражается относительно большим размером поперечника тазового входа. Лонная дуга у новорожденной девочки тоже несколько шире, чем у мальчика.

В общем исследование тазов у новорожденных детей показало совершенно различные соотношения в величине и форме таза у различных полов. Помимо степени окостенения таз новорожденного во многом отличается от таза взрослого. Крестец с его относительно узкими крыльями имеет здесь почти прямую поверхность сверху донизу, и место сочленения его с последним поясничным позвонком, расположенное высоко над входом в таз, лишь немного выдается ввиде мыса (промонтория). Передняя поверхность крестца как в горизонтальном, так и в вертикальном направлениях лишена вогнутости. Копчик изогнут немного вперед. Кривизна позвоночного столба в поясничной и грудной областях сообразно с отсутствием кривизны крестца незначительна. Расположенные почти вертикально подвздошные кости круто поднимаются кверху и имеют лишь слегка вогнутую внутреннюю поверхность.

На форму детского таза наряду с эмбриональными моментами и энергией роста влияют прежде всего давление, производимое со стороны позвоночного столба при сидении, стоянии и ходьбе, противодавление со стороны нижних конечностей, связанных с тазовым кольцом в тазобедренных суставах, а также давление, оказываемое со стороны подвздошных костей на лонное сочленение.

Физиологический кифоз грудной части позвоночника имеет своим последствием компенсаторное искривление поясничной части его (поясничный лордоз) и кроме того обусловливает поворот крестца вокруг его горизонтальной оси, причем мыс под давлением со стороны туловища подается вниз и вперед. Верхушка же крестца, удерживаемого в своих нижних частях прочными тяжами остисто-крестцовых и бугрово-крестцовых связок, не может податься назад, почему весь крестец должен бывает изогнуться вокруг своей горизонтальной оси и становится благодаря этому вогнутым спереди. Крестцовые позвонки при этом сильнее всего бывают сжаты сзади и являются здесь более низкими, чем спереди.

Если отягощение со стороны позвоночного столба отсутствует, например при длительном лежании на спине, то таз приобретает особенности, характерные для таза новорожденного. Под влиянием подобных факторов физиологические искривления позвоночного столба и крестца могут изгладиться, равно как и повышенное натяжение таза в поперечном направлении (лежачий таз). Если, далее, противодавление со стороны бедер отсутствует при существующем давлении со стороны позвоночного столба, то возможность для таза расширяться в поперечном направлении становится несоразмерно большой. При отсутствии прочного соединения между тазовыми костями в симфизе (расщепленный таз) тазовое кольцо должно широко зиять спереди.

Так как задние концы подвздошных костей соединены с крестцом прочными связками и при сильном смещении мыса вперед должны следовать за движениями крестца, то благодаря этому бедренные кости приобретают наклонность расходиться одна от другой и как бы разрывать тазовое кольцо в симфизе. Поскольку симфиз противостоит возможности этого разрыва, он также оттягивается назад. Таким образом растяжение таза в поперечном направлении все увеличивается, в то время как передне-задний размер тазового кольца соответственно уменьшается. В итоге тазовый вход приобретает типичную поперечно-овальную форму с выдающимся сзади мысом.

Итак, характерные изменения таза новорожденного заключаются во вращении и сгибании крестца, увеличении поперечного и уменьшении прямого размеров таза.

Если давление, оказываемое туловищем, очень значительно, а таз вследствие эластичности и мягкости его стенок слишком податлив, то при чрезмерном поперечном напряжении образуется таз, суженный, так называемый плоский таз. Аналогично возникновению такого таза можно себе вообще легко представить возникновение всяких узких тазов, а также проследить весь процесс превращения таза плода и ребенка в половозрелый таз.

Если вы только планируете ребенка, то современная медицина на самых ранних этапах позволяет провести ПГД - преимплантационную генетическую диагностику. Диагностика эта позволит определить многие отклонения на генном уровне в самом начальном периоде развития эмбриона.

Узкий таз считается одним из наиболее сложных и трудных разделов акушерства, поскольку эта патология может привести к развитию опасных осложнений в родах, особенно если они ведутся неправильно. По статистике, анатомическое сужение костей таза встречается в 1-7,7% случаев, при этом в родах такой таз становится клинически узким у 30%. Если брать по общему количеству всех родов, то на эту патологию приходится около 1,7% случаев.

Понятие «узкий таз»

В период, когда плод изгоняется из матки или в потужном периоде, ребенок должен преодолеть костное кольцо, которое формируется костями малого таза. Состоит это кольцо из 4 костей: копчика, крестца и двух тазовых костей, которые формируются седалищными, лобковыми и подвздошными костьми. Эти кости связаны друг с другом при помощи связок и хрящей. Женский таз, в отличие от мужского, объемнее и шире, однако имеет меньшую глубину. Таз с нормальными параметрами играет важную роль в нормальном, физиологическом течении родов без осложнений. Если имеются отклонения в симметричности и конфигурации таза, уменьшаются его размеры, то костный таз служит своеобразным препятствием при прохождении головки плода.

В практическом плане классифицируют два вида узкого таза:

клинически узкий таз возникает в случае несоответствия в родах анатомических размеров таза женщины и размеров головки ребенка (однако даже при наличии анатомического сужения таза во время родов не всегда может возникать функционально узкий таз, к примеру, когда плод имеет небольшие размеры, или наоборот, когда функциональные показатели таза находятся в норме, но крупные размеры малыша приводят к развитию клинически узкого таза);

анатомически узкий таз характеризируется сужением нескольких или одного размера на 2 и более сантиметра.

Причины

Причины возникновения узкого таза различны – в случае возникновения несоразмерности параметров тазовых костей матери и головки малыша или при наличии анатомического сужения.

Этиология анатомически суженного таза

Спровоцировать возникновение анатомически суженного таза могут такие факторы:

тяжелая физическая работа и недостаточное питание в детстве;

частые простудные заболевания, а также повышенная физическая нагрузка в подростковом возрасте;

нейроэндокринные патологии;

позднее начало месячных, нарушение детородной функции, сбои в менструальной функции.

Анатомическое сужение таза возникает вследствие таких причин:

вывихи тазобедренных суставов;

избыток андрогенов, гипер- и гипоэстрогения;

нарушенный минеральный обмен;

занятия профессиональным спортом (плавание, гимнастика, лижи);

психоэмоциональные нагрузки и стрессовые ситуации, которые провоцируют возникновения «компенсаторной гиперфункции организма», в результате чего формируется поперечно суженный таз;

акселерация (стремительный рост тела в длину на фоне замедленного увеличения поперечных тазовых параметров);

повреждающие факторы, которые влияли на плод в антенатальном периоде;

опухоли и экзостозы таза;

полиомиелит;

наследственность и особенности конституции;

детский церебральный паралич;

искривление позвоночника (переломы копчика, сколиоз, кифоз, лордоз);

переломы тазовых костей;

костные опухоли, костный туберкулез, остеомаляция;

• отставание полового развития;

  инфантилизм, как половой, так и общий.

Этиология функционально узкого таза

Диспропорция между материнским тазом и головкой ребенка в родах вызывают:

передлежание тазовым концом;

атрезия (сужение) влагалища;

новообразования яичников и матки;

патологическое вставление головки (лобные вставления, асинклитизм);

неправильное положение плода;

затруднение процесса конфигурации костей черепа ребенка (при истинном перенашивании);

крупный вес и размеры плода;

анатомическое сужение таза.

Роды, которые осложняются клинически узким тазом, завершаются кесаревым сечением в 9-50% случаев.

Узкий таз: разновидности

Существует много классификаций анатомически суженного таза. Довольно часто в акушерской литературе представляют классификацию, которая основана на морфорентгенологических признаках:

Гинекоидный тип

Составляет около 55% от общего количества тазов, является нормальным типом женского таза. Телосложение у будущей матери женского типа, тонкая талия и шея, бедра широкие, рост и вес находятся в пределах средних показателей.

Андроидный таз

Является тазом мужского типа и встречается в 20% случаев. Женщина обладает мужским телосложением, а именно невыраженность талии, толстая шея на фоне узких бедер и широких плеч.

Антропоидный таз

Присущ приматам и составляет около 22% случаев. Отличается эта форма увеличением прямого размера входа, который существенно превышает поперечный размер. Женщины, обладающие такой конфигурацией таза, имеют высокий рост, сухощавы, плечи у них достаточно широкие, в то время как бедра и талия узкие, ноги тонкие и удлиненные.

Платипелоидный таз

По форме напоминает плоский таз и встречается у 3% женщин. Женщина с таким тазом имеет высокий рост, выраженную худобу, пониженную эластичность кожи и слаборазвитую мускулатуру.

Суженный таз: формы

Классификация узкого таза по Крассовскому:

Формы, встречающиеся часто:

поперечно суженный таз (Робертовский);

обще равномерно суженный таз (ОРСТ) – наиболее частый вид, который наблюдается у 40-50% от всего количества тазов;

плоский таз, встречается в 37% случаев, подразделяется на:

• таз с уменьшенной широкой частью полости малого таза;

  плоскорахитический;

  простой плоский (Девентровский).

Формы, встречающиеся редко:

деформация таза переломами, экзостозами, опухолями костей;

кососуженный и кососмещенный;

другие формы:

• ассимиляционный;

  остеомалятический;

  спондилолистетическая форма;

  кифотическая форма;

  воронкообразный;

  общесуженный плоский.

Степени сужения

Классификация, предложенная Пальмовым, основана на степени сужения таза:

по длине истинной конъюгаты (в норме 11 см) относится к плоскому тазу и ОРСТ:

• первая степень – менее 11 см, не короче 9 см;

  вторая степень – показатели истинной конъюгаты от 9 до 7,5 см;

  третья степень – длина истинной конъюгаты от 7,5 до 6,5 см;

  четвертая степень – абсолютно узкий таз, короче 6,5 см.

по параметру поперечного диаметра входа малого таза (норма – 12.5-13 см), относится к поперечносуженному тазу:

• первая степень – поперечный диметр входа в малый таз в пределах 12,4-11,5 см;

  вторая степень – поперечный диметр входа – 11,4-10,5 см;

  третья степень – поперечный диаметр входа в малый таз короче 10,5 см.

по показателю диаметра широкой части тазовой полости (норма 12,5 см):

• первая степень – диаметр составляет 12,4-11,5 см;

  вторая степень – диаметр менее 11,5 см.

Размеры анатомически суженного таза различных форм

Узкий таз: таблица размеров в сантиметрах

	Форма таза
	Простой плоский	плоскорахитический		поперечносуженный	нормальный
наружные					25/26-28/29-30/31
Наружная конъюгата
Диагональная конъюгата
Истинная конъюгата
Ромб Михаэлиса
Вертикальная диагональ
Горизонтальная диагональ
Плоскость входа
Боковая конъюгата
Поперечный
Дифференциальный критерий	Уменьшение прямых размеров во всех плоскостях	Снижение прямого размера плоскости входа в малый таз	Равномерное снижение параметров (всех) на 1,5 см	Укорочение поперечных размеров	Отсутствуют

Диагностика

Диагностируют и оценивают суженный таз в условиях женской консультации, в день постановки на учет беременной женщины. Для определения узкого таза во время беременности доктор должен изучить анамнез, выполнить объективное исследование, включающее влагалищное исследование, измерение таза, пальпацию матки и костей таза, осмотр тела, антропометрию. В случае необходимости могут быть назначены дополнительные методы исследования: ультразвуковое сканирование и рентгенопельвиометрия.

Анамнез

Важно обратить внимание и изучить условия жизни и болезни беременной женщины в детстве (хроническая патология и травмы, интенсивные нагрузки в спорте, тяжелая физическая работа и плохое питание, гормональный дисбаланс, костный туберкулез и остеомиелит, полиомиелит и рахит). Важное значение имеют также данные акушерского анамнеза:

имело ли место мертворождение или гибель новорожденного в неонатальном периоде;

по какому поводу проводилось оперативное родоразрешение, присутствовали ли черепно-мозговые травмы у плода в ходе родов;

как протекали предыдущие роды.

Объективное исследование

Антропометрия

Низкий рост (менее 145 см) в большинстве случаев свидетельствует о наличии суженного таза. Однако возможно наличие поперечносуженного таза и у высоких женщин.

Оценка: силуэта, телосложения, походки

Доказано, что при наличии сильно выпирающего живота вперед, происходит смещение кзади центра верхней части туловища, для сохранения равновесия, поясница при этом выдвигается вперед, увеличивая поясничный лордоз, а также угол наклона таза.

Оценка формы живота

Известно, что первородящие женщины имеют упругую брюшную переднюю стенку, вследствие чего живот приобретает остроконечную форму. Многорожавшие женщины имеют отвислый живот, поскольку головка в конце периода вынашивания не вставляется во вход таза (суженного), при этом маточное дно находится высоко, а сама матка имеет отклонение кпереди и кверху от подреберья.

Ощупывание ромба Михаэлиса и осмотр.

Выявление признаков вирилизации и полового инфантилизма.

Ромб Михаэлиса образовывается такими анатомическими образованиями:

по бокам –верхние задние выступы (или ости) подвздошных костей;

внизу – верхушки крестцовой кости;

вверху – нижняя граница пятого поясничного позвонка.

Пальпация таза

Во время пальпации подвздошных костей определяют их расположение, контуры и отлогость. В ходе пальпации вертлугов (больших вертелов бедренных костей) можно определить наличие кососмещенного таза, если вертлуги располагаются на разных уровнях и деформированы.

Влагалищное исследование

Позволяет определить емкость таза, оценить форму и обследовать крестец, наличие костных выступов, глубину крестцовой впадины. Также возможно определение деформации боковых стенок таза, определить диагональную конъюгату и высоту симфиза.

Измерение таза

Основные измерения:

измеряется матка для определения примерного веса плода;

устанавливается высота лонного сочленения;

определяется лонный угол (норма 90 градусов);

измерение лонно-крестцового размера (меряют отрезок от соединения второго и третьего крестцового позвонков до средины симфиза). В норме 21,8 см;

индекс Соловьева – измерение окружности запястья на уровне расположения мыщелков предплечья. При помощи этого индекса определяют толщину костей: маленький индекс отвечает за тонкие кости, а большой – за толстые, соответственно. Норма составляет 14,5 – 15 сантиметров;

измерение ромба Михаэлиса (горизонтальная диагональ 10 см, вертикальная диагональ 11 см). Наличие асимметрии ромба говорит об искривлении позвоночного столба или таза;

наружная конъюгата – измерение расстояния от верхнего края лона до верхнего угла ромба Михаэлиса. В норме 20 сантиметров;

Distantia trohanterica – отрезок между двумя вертелами бедренной кости, в норме – 31-32 сантиметра;

Distantia cristarum – отрезок между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей. В норме – 28-29 сантиметров;

Distantia spinarum – отрезок между верхними передними выступами подвздошных костей. В норме – 25-26 сантиметров.

Дополнительные измерения:

при подозрении на наличие асимметричности таза определяют боковую конъюгату Кернера и косые размеры;

измеряют выход таза;

измеряют угол наклона таза.

Специальные методы исследования

Рентгенопельвиометрия

Допускается выполнение рентгенологического исследования только в родах или после 37 недели беременности. При его помощи определяют характер строения тазовых стенок, величину и форму лонной дуги, выраженность крестцовой кривизны, особенности седалищных костей, также этот метод позволяет определить все диаметры таза, размеры головки плода и ее положение относительно тазовых плоскостей, наличие переломов и опухолей.

УЗИ

Позволяет определить размеры головки и ее локализацию, истинную конъюгату, оценить особенности вставления во вход головки плода. С помощью трансвагинального датчика можно установить все необходимые диаметры таза.

Методика расчета истинной конъюгаты

С этой целью используют такие методы:

по ультразвуковому исследованию таза;

по данным рентгенопельвиометрии;

по ромбу Михаэлиса: верхний размер ромба соответствует показателю конъюгаты (истинной);

от показателя диагональной конъюгаты отнимают 1,5-2 сантиметра (если показатель Соловьева 14-16 см и менее, отнимают 1,5 см, если индекс Соловьева превышает 16 см, то вычитают 2 см);

от размера наружной конъюгаты отнимают 9 (норма показателя не менее 11 см).

Особенности течения беременности

В первой половине периода гестации осложнения в случае наличия суженного таза не наблюдаются. Однако характер течения беременности во второй половине усугубляется влиянием основной патологии, которая и привела к формированию узкого таза, при этом определенное влияние оказывают возникающие осложнения (внутриутробная инфекция, гестоз) и экстрагенитальные патологии. Для беременных женщин с наличием узкого таза характерно:

высокое стояние головки на фоне отсутствия возможности ее вставления в таз. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы и маточного дна, вызывает учащение сердцебиения, быстрой утомляемости и одышки;

довольно часто беременность может осложняться преждевременным излитием амниотической жидкости, вследствие отсутствия соприкосновения с тазовым входом из-за высокого стояния головки;

значительная подвижность плода может стать причиной разгибательного или тазового предлежания и неправильного положения плода;

повышается риск развития преждевременных родов;

формирование отвисшего живота у повторнородящих и остроконечного у первородящих может спровоцировать асинклитическое вставление головки в ходе родов.

Ведение беременности

Все беременные с узким тазом ставятся на специальный учет у акушера. За несколько недель до начала родов женщину необходимо госпитализировать в плановом порядке в дородовое отделение. Здесь уточняется срок беременности, а также выполняют расчет предположительного веса плода, измеряют таз, уточняют предлежание плода и его состояние, на фоне полученных данных подбирают наиболее подходящий вариант родоразрешения (формируют план ведения родов).

Метод родоразрешения подбирается на основании данных анамнеза, степени и формы анатомического сужения таза, примерного веса ребенка, а также других осложнений беременности. Естественные роды могут быть проведены в случае наличия недоношенности беременности, первой степени сужения при зрелой шейке матки и нормальных размерах плода, при отсутствии отягощающего анамнеза.

Плановое оперативное родоразрешение (кесарево сечение) выполняется при наличии таких показаний:

3-4 степень сужения таза (встречается очень редко);

сочетание какой-либо акушерской патологии, требующей кесарева сечения и узкого таза;

рождение плода с родовой травмой, осложнения в предыдущих родах, мертворождение в анамнезе, возрастные роженицы;

сочетание первой или второй степени сужения с наличием крупного плода, переношенной беременностью, аномалией положения ребенка, тазовым предлежанием.

Беременность и боль в костях таза

Болевые ощущения в костях таза начинают проявляться после 20 недели и могут быть вызваны различными причинами:

Недостаток кальция

Ноющие постоянные боли, которые не связаны с изменением положения тела или движением. Рекомендуют принимать витамин Д в сочетании с препаратами кальция.

Расхождение тазовых костей и растяжение маточных связок

Чем больше размер матки, тем более сильное натяжение испытывают маточные связки, удерживающие ее, это проявляется дискомфортом и болью во время ходьбы, а также в моменты шевеления ребенка. Провокаторами процесса являются релаксин и пролактин, под воздействием которых тазовые хрящи и связки набухают и размягчаются, для того чтобы облегчить прохождение плода сквозь костное кольцо. Для купирования такой боли рекомендуют носить бандаж.

Расхождение лонного сочленения

Чрезмерное набухание симфиза, что является довольно редкой патологией, сопровождается распирающей болью в области лобка, также становится невозможным поднять ногу, находясь в горизонтальном положении. Такую патологию называют симфизитом, она сопровождается расхождением лонного сочленения. Эффективно лечение путем оперативного вмешательства после родоразрешения.

Течение родов

Сегодня тактика ведения родов при наличии узкого таза подразумевает существенный рост показаний к выполнению абдоминального родоразрешения, как планового, так и экстренного, при наличии осложнений в родах. Естественное родоразрешение является весьма тяжелой задачей, поскольку исход может быть как благоприятный, так и неблагоприятный и для ребенка, и для женщины. При наличии третьей и четвертой степени сужения рождение доношенного живого ребенка невозможно – только плановая операция. При наличии сужения таза до первой или второй степени успешный исход естественных родов зависит от параметров головки плода, ее способности к конфигурации, характера вставления и интенсивности самой родовой деятельности.

Осложнения в родах при наличии узкого таза

Первый период

Во время раскрытия маточного зева может возникнуть такое осложнение родов:

кислородное голодание плода;

выпадение мелких частей или петли пуповины ребенка;

раннее излитие околоплодных вод;

слабость родовых сил (в 10-38% случаев).

Второй период

Во время изгнания плода по родовым путям могут произойти такие осложнения:

повреждение нервных сплетений таза;

повреждение лонного сочленения;

некроз (отмирание) тканей родовых путей с последующим формированием свищей;

родовая травма;

угроза разрыва матки;

внутриутробная гипоксия;

развитие вторичной слабости родовых сил.

Третий период

В последнем периоде родов, а также в раннем послеродовом периоде может возникнуть кровотечение, которое возникает вследствие длительного безводного промежутка и течения родов.

Ведение родов

Сегодня самой правильной тактикой ведения родов при наличии подобной патологии является активно-выжидательная тактика. При этом тактика проведения родового процесса должна быть сугубо индивидуальной и основываться не только на степени сужения таза и результатах объективного исследования будущей мамы, но и на прогнозе для ребенка и женщины. План родов должен иметь такие пункты:

плодоразрушающая операция при внутриутробной гибели плода;

проведение кесарева сечения при живом плоде и наличии показаний к операции;

профилактические мероприятия в последовом и раннем послеродовом периодах;

определение признаков наличия клинического несоответствия;

профилактика инфекционных осложнений;

предупреждение внутриутробного голодания ребенка;

профилактика развития слабости родовых сил;

постельный режим в периоде схваток, благодаря чему можно предупредить раннее отхождение вод (женщина должна находиться на том боку, к которому прилегает спинка ребенка).

В родах осуществляют контроль за выделениями из половых путей (кровянистые, подтекание вод, слизистые), мочеиспусканием, состоянием вульвы (наличие отечности). Если присутствует задержка мочеиспускания, проводят катетеризацию мочевого пузыря, однако следует помнить, что подобный признак может говорить о диспропорции головки малыша и тазовых размеров роженицы.

Наиболее распространенным осложнением в родах при наличии суженного таза является преждевременное излитие околоплодных вод. При наличии «незрелой» шейки матки требуется оперативное родоразрешение. При «зрелой» шейке показано проведение родовозбуждающих манипуляций (при условии, что вес ребенка не превышает 3,6 кг и присутствует первая степень сужения).

В периоде схваток в целях профилактики их слабости требуется создание энергетического фона, роженица своевременно получает медикаментозный сон-отдых. В ходе оценки эффективности родовой деятельности акушер должен контролировать не только динамику раскрытия шейки, но и характер продвижения головки по родовым путям.

Стимуляция родов должна выполняться осторожно, а ее продолжительность не может превышать 3 часа (при отсутствии эффекта – кесарево сечение). Помимо этого, в первом периоде родов в обязательном порядке должны вводиться спазмолитики (с интервалом в 4 часа), для профилактики гипоксии выполняют триаду Николаева и назначают антибиотики при нарастании безводного периода.

Период изгнания может осложняться вторичной слабостью, развитием гипоксии плода, а в случае продолжительного пребывания головки плода в родовых путях могут формироваться свищи. Поэтому требуется своевременное освобождение мочевого пузыря и эпизиотомия.

Диспропорции таза роженицы и головки ребенка

Возникновению клинически узкого таза способствуют:

аномальные формы узкого таза;

большая головка ребенка при наличии нормальных размеров таза;

неправильное предлежание плода или неудачное вставление головки;

крупный плод и незначительное сужение таза.

В родах в обязательном порядке должна быть выполнена функциональная оценка таза, которая заключается:

у выявлении признаков Цангейместера и Вастена (после отхождения околоплодных вод);

в диагностике родовой опухоли мягких тканей головки, скорость ее нарастания и появления;

оценке конфигурации головки ребенка;

в определении особенностей вставления и последующей оценке биомеханизма родов на основании данных о вставлении.

Признаки наличия клинически узкого таза:

преждевременное и раннее излитие вод;

значительная конфигурация головки;

затяжное течение 1 периода;

возникновение клиники угрозы разрыва матки;

положительные признаки по Цангейместеру, Вастену;

симптомы пережатия мочевика и мягких тканей (наличие крови в моче, задержка мочеиспускания, отек вульвы и шейки матки);

возникновение потуг при прижатой к входу в таз головке плода;

головка не продвигается при достаточно сильных схватках, отхождении вод и полном раскрытии маточного зева;

нарушен биомеханизм родов, не отвечает данному виду сужения таза.

Признак Вастена определяют путем пальпации (выясняют соотношение входа в таз и головки малыша). Отрицательный признак Вастена – состояние, при котором головка вставилась в таз, располагаясь ниже от лонного сочленения (ладонь акушера опускается ниже лона). Симптом вровень – ладонь врача располагается на уровне лона (симфиз и головка находятся в одной плоскости). Положительный признак – ладонь акушера располагается выше от симфиза (головка находится выше плоскости лона).

Если присутствует отрицательный признак – роды завершаются самостоятельно (поскольку размеры таза и головки соответствуют). При наличии симптома вровень при адекватной конфигурации головки и эффективной родовой деятельности роды также самостоятельные. При положительном признаке самостоятельные роды исключены.

Калганова предложила использовать три степени несоответствия головки и тазовых размеров:

Первая степень, или относительно несоответствие.

Присутствует правильное вставление головки и адекватная конфигурация. Схватки имеют достаточную силу и продолжительность, однако продвижение головки и раскрытие матки замедлены, помимо этого, отхождение вод несвоевременно. Мочеиспускание затруднено, однако признак Вастена отрицательный. Как вариант – самостоятельное завершение родов.

Вторая степень, или значительное несоответствие.

Вставление головки и биомеханизм родов не являются нормальными, головка имеет резкую конфигурацию и продолжительное время находится в одной плоскости. Появляются задержка мочеиспускания, аномалии родовых сил (слабость или дискоординация). Симптом Вестена – вровень.

Третья степень, или абсолютное несоответствие.

Преждевременно возникают потуги на фоне полного отсутствия продвижения головки, даже несмотря на полное открытие и хорошие схватки. Родовая опухоль быстро растет, появляются признаки пережатия мочевого пузыря, возникает угроза разрыва матки. Признак Вестена положительный.

Наличие второй и третьей степеней несоответствия является показанием к немедленному оперативному родоразрешению.

Пример из практики

В роддом поступила женщина с первыми родами (20 лет) жалобы на схватки в течение двух часов. Излитие вод отсутствовало. Общее состояние роженицы удовлетворительное, размеры таза: 24,5-26-29-20, окружность живота – 103 сантиметра, высота дна матки – 39 сантиметров. Расположения плода – продольное, головка прижата к входу в малый таз. Аускультативно: не страдает, сердцебиение ясное. Схватки имеют хорошую продолжительность и силу. Примерный вес плода 4 кг.

В ходе влагалищного исследования определено: раскрытие шейки 4 см, обладает растяжимыми тонкими краями, сглажена. Плодный пузырь функционирует нормально, воды целые. Головка прижата, мыс не доступен. Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный.

По истечению шести часов активных схваток проведено второе влагалищное исследование: раскрытие шейки до шести сантиметров, плодный пузырь отсутствует. Головка прижата стреловидным швом в прямом размере, размещение малого родничка кпереди.

Диагноз: беременность 38 недель, первый период первых родов в срок. Поперечносуженный таз первой степени, плод крупный, прямое высокое стояние стреловидного шва.

Принято решение закончить роды путем оперативного вмешательства (крупный плод, сужение таза, неправильное вставление). Кесарево сечение выполнено без осложнений, извлечен ребенок весом в 4,3 килограмма.

К аномалиям костного таза относят узкий, широкий и деформированный таз. При неправильном ведении роды у беременных с аномалиями костного таза сопряжены с материнским и детским травматизмом. У рожениц могут наблюдаться разрывы мягких родовых путей, матки, травмы костей таза (разрыв лонного сочленения). У плода в родах возможны кровоизлияния в мозг, надрывы мозжечкового намета и т.д.

В настоящее время гораздо реже отмечают выраженную деформацию и сужение таза у женщин. Встречаются смешанные формы аномалий таза.

ВАРИАНТЫ АНОМАЛИЙ ТАЗА

Широкий таз. Различают анатомически и клинически широкий таз.

Таз считают анатомически широким при увеличении всех размеров на

2 см и более.

Широкий таз чаще наблюдается у высоких, крупных женщин. Предполагаемые размеры таза: distantia spinarum - 28-29 см, distantia cristarum 30-32 см, distantia trochanterica - 33-34 см, conjugata externa 22-23 см.

При влагалищном исследовании определяют удлинение диагональной конъюгаты и увеличение расстояния между седалищными буграми, лонным сочленением и крестцом.

Клинически широкий таз - таз, просторный для плода. Он может наблюдаться при анатомически широком тазе; при нормальных размерах таза и небольших - плода (преждевременные роды);

Роды при широком тазе в большинстве заканчиваются благополучно для матери и плода.

Осложнения при широком тазе могут быть связаны с быстрым продвижением головки в полости таза.

В родах при широком тазе могут наблюдаться следующие осложнения:

Разгибательные вставления головки плода;

Быстрые или стремительные роды;

Разрывы мягких родовых путей;

Внутричерепные кровоизлияния у плода.

Для профилактики быстрых и стремительных родов применяют обезболивание, включая эпидуральную анестезию, продолжающуюся до рождения плода, ведение второго периода родов на боку.

Узкий таз. Различают анатомически и клинически узкий таз.

В анатомически узком тазе все размеры, или хотя бы один из них, укорочены по сравнению с нормальным на 2 см и более.

Основным показателем наличия и степени сужения таза служит истинная конъюгата: если она меньше 11 см , то таз считается узким.

Причины анатомически узкого таза многочисленны.

Отклонения в формировании костей таза во внутриутробном периоде наблюдаются при нарушении минерального обмена и гиповитаминозах у беременных.

В детстве причинами узких тазов и тазов с деформациями могут быть недостаточное питание, рахит, туберкулез, переломы, врожденные вывихи тазобедренных суставов, атрофия и отсутствие ноги.

В период полового созревания к вышеперечисленным причинам присоединяются гормональные нарушения, в частности гиперандрогения, гипоэстрогения с быстрым ростом тела в длину и замедлением увеличения поперечных размеров таза. Такие же изменения могут происходить при приеме гормонов с целью задержки менструации во время занятий спортом.

Классификация. В нашей стране общепринята классификация по форме и степени сужения таза. По форме различают часто и редко встречающиеся узкие тазы.

Часто встречающиеся формы узкого таза.

1. Поперечносуженный таз.

2. Общеравномерносуженный таз.

3. Плоский таз:

а) простой плоский таз;

б) плоскорахитический таз;

в) таз с уменьшением прямого размера широкой части полости.

Редко встречающиеся формы узкого таза.

1. Кососмещенный и кососуженный таз.

2. Таз, сопровождающийся экзостозами, костными опухолями или переломами его в анамнезе.

3. Кифотический таз.

4. Другие формы таза.

В результате изменений условий жизни в настоящее время снизилось число женщин с общеравномерносуженным и плоским тазом, которые ранее преобладали в России. Чаще встречаются тазы как результат акселерации -

поперечносуженные, тазы с уменьшением размеров широкой части полости малого таза, стертые формы сужения таза, диагностика которых затруднена.

Степень сужения таза определяется по истинной конъюгате. В зависимости от ее размера выделяют четыре степени сужения таза:

I - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см;

II - истинная конъюгата от 9 см до 7,5 см;

III - истинная конъюгата от 7,5 см до 5,5 см;

IV - истинная конъюгата 5,5 см и меньше.

Сужения таза III и IV степени в практике обычно не встречаются.

За рубежом приняты следующие понятия по отношению к узким тазам: сужение входа в таз: сужение полости таза; сужение выхода таза; общее сужение таза (комбинация всех сужений), которое встречается чаще.

По этой классификации вход в таз считается суженным, если прямой размер менее 10 см, поперечный - менее 12 см. Частота осложнений возрастает, если уменьшены оба размера.

О сужении полости таза, определяемом при рентгенопельвиметрии, свидетельствует уменьшение суммы размеров межостистого (в норме 10,5 см) и заднего сагиттального размеров (расстояние от средней межостной линии до сочленения IV и V крестцовых позвонков, в норме 5 см) до 13,5 см и менее. При этом расстояние между остями седалищных костей, как правило, менее 10 см.

Сужение полости бывает чаще, чем плоскости входа. О сужении выхода таза следует говорить, если размер между седалищными буграми меньше 8 см. Сужение выхода таза без сужения полости встречается редко.

Поперечносуженный таз (рис. 13.1) имеет сужение поперечных размеров. Суженным считается таз, в котором поперечные размеры малого таза уменьшены хотя бы на 0,6-1,0 см и более. Прямые размеры плоскости входа и узкой части полости малого таза могут быть уменьшены или, наоборот, увеличены. В зависимости от этого вход в малый таз может иметь округлую или продольно-овальную форму. Из других особенностей поперечносуженного таза обращают на себя внимание малая развернутость крыльев подвздошной кости и узкая лонная дуга.

Рис. 13.1. Поперечносуженный таз

По данным рентгенопельвиметрии различают три степени сужения в зависимости от поперечного размера плоскости входа в малый таз.

I степень - 12,4 см - 11, 5 см.

II степень - 11,4 см - 10, 5 см.

III степень - менее 10,5 см.

Диагностика. При наружном измерении таза: уменьшение наружных поперечных размеров, поперечного размера ромба Михаэлиса (менее 10 см), поперечного размера плоскости выхода таза.

При влагалищном исследовании определяются острый лонный угол, сближение седалищных остей.

Диагноз подтверждается рентгенопельвиметрией, магнитно-резонансной томографией.

Общеравномерносуженный таз (рис. 13.2) имеет укорочение всех размеров на 1,5-2 см. Общерав-номерносуженный таз сохраняет форму нормального таза, встречается у женщин правильного миниатюрного строения. Кости таза у них, как и кости всего скелета, обычно тонкие, в связи с чем полость таза может быть достаточной и не оказывать препятствий для прохождения плода.

Рис. 13.2. Общеравномерносужен-ный таз

Общеравномерносуженный таз является проявлением инфантилизма, возникшего в детстве, или в период полового развития.

Диагностика. При наружном измерении таза все размеры, включая наружную конъюгату, пропорционально уменьшены (табл. 13.1). Ромб Михаэлиса (рис. 13.3) имеет обычную форму с пропорциональным уменьшением продольного и поперечного размеров. При влагалищном исследовании определяется укорочение диагональной конъюгаты.

Рис. 13.3. Пояснично-крестцовый ромб Михаэлиса при различных формах узкого таза (схема). А - нормальный таз; Б - плоскорахитический; В - общеравномерносуженный; Г - кососуженный

Таблица 13.1. Основные наружные размеры узкого таза в сантиметрах

Плоский таз - укорочение только прямых размеров малого таза.

Различают две разновидности плоского таза : простой плоский таз и плоскорахитический таз.

Простой плоский таз (рис. 13.4) - смещение крестцовой кости к лонному сочленению. В результате уменьшены прямые размеры плоскости входа, широкой, узкой части малого таза и плоскости выхода. Поперечные и косые размеры сохраняют нормальную величину.

Рис. 13.4. Простой плоский таз

Форма и кривизна крестца остаются обычными. Иногда между I и II крестцовым позвонком определяется добавочный мыс, который располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный. При простом плоском тазе угол лонной дуги достаточно широкий.

Диагностика основывается на результатах наружного и влагалищного исследований. При наружном измерении выявляется уменьшение наружной конъюгаты и прямого размера выхода при нормальных поперечных размерах таза (см. табл. 13.1). Форма ромба Михаэлиса (см. рис. 13.3) изменяется из-за уменьшения прямого размера. В редких случаях при выраженном сужении таза вместо ромба определяется треугольник. При влагалищном исследовании можно выявить уменьшение диагональной конъюгаты.

Плоскорахитический таз (рис. 13.5) является следствием перенесенного в детстве рахита. Дистрофические изменения в костной ткани, свойственные рахиту, снижают ее плотность, в результате чего натяжение мышечно-связочного аппарата и давление позвоночника способствуют деформации и изменению расположения костей. Крестец поворачивается вокруг сагиттальной оси так, что мыс приближается к лонному сочленению, уменьшая прямой размер входа, а крестцово-копчиковое сочленение вместе с копчиком отодвигается кзади, увеличивая прямой размер выхода. Крестец при этом уплощен (вогнутость отсутствует) и укорочен в длину (рис. 13.5). Последний крестцовый позвонок вместе с копчиком в результате натяжения седалищно-крестцовых связок крючкообразно загнут вперед, но это не сказывается на увеличенном прямом размере выхода.

Рис. 13.5. Плоскорахитический таз. А - форма плоскорахитического таза; Б - форма крестца при плоскорахитическом тазе

Иногда на крестце имеется добавочный мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между I и II крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может препятствовать продвижению головки.

Наряду с крестцом изменениям подвержены и подвздошные кости, особенно их крылья, которые уплощены. Гребни седалищных костей развернуты из-за смещения крестца в таз. В результате разница между distantia spinarum и distantia cristarum или меньше нормы, или оба эти размера равны; при выраженных деформациях расстояние между наружно-верхними остями больше, чем между гребнями подвздошной кости. Из-за развертывания крыльев седалищных костей их бугры значительно отклонены кнаружи и лонная дуга более широкая по сравнению с нормальным тазом. Проводная ось таза представляет собой ломаную линию. Мыс выступает в полость таза, поэтому плоскость входа имеет форму "сердца", ее прямой размер укорочен.

Прямые и поперечные размеры полости малого таза нормальные или даже увеличены. Размеры выхода увеличены.

Диагностика основывается на особенностях плоскорахитического таза:

Уменьшение разницы между d . cristarum и d . spinarum ;

Уменьшение conjugata diagonalis ;

Уплощение крестца и отклонение его кзади:

Ложный мыс (в полость таза выступает II крестцовый позвонок);

Копчик подвернут внутрь в виде крючка;

Уменьшение вертикального размера ромба Михаэлиса.

Плоскорахитический таз можно заподозрить по признакам перенесенного в детстве рахита: "квадратная" голова, искривление ног, позвоночника, грудины.

К стертой форме плоскорахитического таза относится таз с уменьше-нием прямого размера широкой части полости малого таза. Уменьшен только прямой размер широкой части полости малого таза до 12,4 см и менее.

Выделяют две степени сужения таза. При I степени прямой размер широкой части составляет 12,4-11,5 см, при II - менее 11,5 см. Другие размеры таза не изменены. Эти размеры определяют при рентгенопельвиметрии.

При наружном акушерском исследовании уменьшение лонно-крестцового размера (расстояние от середины симфиза до сочленения между II и III крестцовыми позвонками) до 20,5 см и менее (в норме 21,8 см) свидетельствует о сужении таза. Размер менее 19,3 см указывает на выраженное сужение прямого размера широкой части полости малого таза (менее 11,5 см).

Редко встречающиеся формы узкого таза. Среди редко встречающихся форм узкого таза наибольшее значение имеют кососмещенный, кифотический таз и таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Кососмещенный (асимметричный) и кососуженный таз образуется в результате сколиоза, коксита, одностороннего вывиха бедра, укорочения одной из нижних конечностей, плохо сросшихся переломов таза и ноги, функциональных расстройств одной ноги в детстве. Тяжесть тела неравномерно распределяется на таз и конечности. Туловище находит опору в тазобедренном суставе со здоровой стороны. В результате этого вертлужная область здоровой стороны вдавливается внутрь (рис. 13.6), половина таза на стороне больной ноги становится уже. Сужение одной стороны часто компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной. В связи с этим кососмещенный и кососуженный таз может не препятствовать продвижению головки. Роженицы, имеющие такой таз, принимают во время родов положение, обычно наиболее выгодное в каждой конкретной ситуации.

Кифотический таз . Кифоз, как правило, образуется в детском возрасте при туберкулезном поражении позвоночника. Кифоз в шейном и грудном отделах позвоночника уравновешивается лордозом поясничной части и на таз не влияет. Роды могут протекать без осложнений.

Рис. 13.6. Кососуженный таз

При горбе в нижних отделах позвоночника крестец смещается кзади, поворачиваясь вокруг поперечной оси. Верхние отделы подвздошных костей расходятся, нижние вместе с седалищными буграми сближаются. Подобные деформации приводят к увеличению прямого размера плоскости входа в таз и выраженному уменьшению размеров выхода, особенно поперечных. Таз приобретает воронкообразную форму с уменьшением размеров сверху вниз. Препятствия для прохождения головки возникает в узкой части полости малого таза и в полости выхода.

ДИАГНОСТИКА УЗКОГО ТАЗА

Для выявления анатомически узкого таза используют данные анамнеза, результаты наружного осмотра, наружного акушерского исследования, пельвиметрии, влагалищного исследования. При необходимости выполняют рентгенопельвиметрию, компьютерную томографическую пельвиметрию, магнитно-резонансную томографию.

При сборе анамнеза обращают внимание на травматические повреждения костей таза и нижних конечностей, указания на перенесенные в детстве рахит или туберкулез. У повторнородящих для диагностики узкого таза имеют значение осложнения в предыдущих родах: затруднения прохождения головки, особенно при некрупном плоде; черепно-мозговая травма у плода; интра- и постнатальная гибель ребенка; оперативное родоразрешение (кесарево сечение). Указания на благополучные роды при средней массе тела ребенка свидетельствуют об отсутствии сужения малого таза при некотором уменьшении размеров, выявляемых при пельвиметрии.

Наружный осмотр первоначально проводят в вертикальном положении беременной. Измеряют рост беременной, и при значениях его в пределах 145-155 см можно предполагать анатомическое сужение таза. Продолжая осмотр туловища беременной, определяют конституцию: следы перенесенных заболеваний, при которых могут быть изменения костей и суставов (рахит, туберкулез и др.), форму черепа (выступающие лобные бугры, широкая переносица), позвоночника (сколиоз, кифоз, лордоз), конечностей (саблевидное искривление ног, укорочение одной ноги), суставов (анкилоз тазобедренных, коленных и других суставов), походку (переваливающаяся "утиная" походка может свидетельствовать о чрезмерной подвижности сочленений тазовых костей и о кососмещенном тазе).

При осмотре в профиль обращают внимание на форму живота. В конце беременности у первородящих женщин с узким тазом живот (заостренный кверху) остроконечный, у повторнородящих - отвислый (рис. 13.7). Особенности формы живота у беременных с узким тазом в положении стоя обусловлены тем, что головка перед родами не прижимается ко входу в малый таз. В результате высокого стояния живота дно матки не помещается под реберной дугой, и матка оказывает давление на переднюю брюшную стенку. Мышцы живота у первородящих способны удержать матку, у повторнородящих при перерастянутых мышцах она значительно перемещается кпереди.

Для оценки формы и размеров таза имеет значение ромб Михаэлиса, который хорошо просматривается на задней поверхности крестца (см. рис. 13.3). Чем совершеннее таз, тем более отчетливо просматривается ромб. Его поперечный размер отражает поперечные размеры таза, вертикальный -прямые. В связи с этим при уменьшении прямых размеров плоскостей таза меньшим бывает вертикальный, а поперечных размеров - поперечный размер ромба. При резких деформациях таза ромб имеет неправильные очертания, которые зависят от особенностей строения таза и его размеров (см. рис. 13.3).

Рис. 13.7. Формы живота при узком тазе.А - у первородящей; Б - у повторнородящей

У женщины с узким тазом в горизонтальном положении обращает на себя внимание выпячивание брюшной стенки над лоном, так как головка не может прижаться ко входу в малый таз и располагается над ним.

Важную информацию о размерах таза получают при наружной пельвиметрии. При этом обращают внимание не только на абсолютные значения наружных размеров таза, но и на их взаимоотношения.

Наряду с такими классическими размерами таза, как d . spinarum , d . cristarum , d . cristarum , d . externa , для уточнения диагноза можно измерять боковые и косые конъюгаты. О сужении таза свидетельствует уменьшение боковых конъюгат до 13 см (в норме расстояние между передне- и задневерхними остями подвздошной кости равны 14-15 см).

Разница между следующими косыми размерами указывает на асимметрию таза:

От передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой (в норме они равны 22,5 см);

От середины симфиза до задневерхних остей правой и левой подвздошных костей;

От надкрестцовой ямки до передневерхних остей справа и слева.

Для подтверждения сужения таза и определения его формы важное значение имеют прямой и поперечный размеры выхода из малого таза.

Уменьшение наружных размеров таза не всегда свидетельствует о сужении емкости малого таза, которая определяется толщиной костей. О толщине костей косвенно судят по объему руки в области лучезапястного сустава -

индексу Соловьева. Индекс Соловьева 16 см и более указывает на большую толщину костей и уменьшение вместимости малого таза даже при нормальных наружных размерах. Наоборот, величина индекса 14 см и менее может свидетельствовать о емком тазе при уменьшенных размерах большого таза.

Наиболее точно форму и степень сужения таза определяют при сопоставлении наружных размеров таза с данными влагалищного исследования .

Если размер диагональный, а следовательно, и истинной конъюгаты меньше нормы на 2 см и более, то следует думать о сужении таза.

Кроме измерения диагональной конъюгаты, определяют емкость таза (широкий, суженный таз), состояние крестца (вогнутый в нормальном тазу; плоский и отогнутый назад по оси), наличие двойного мыса, состояние копчика (нет ли крючкообразного загибания его вперед), состояние лонной дуги (выпячивания, шипы и наросты на внутренней поверхности лонных костей, высота и изогнутость лонной дуги, лонный угол), состояние лонного сочленения (плотность примыкания друг к другу лонных костей, ширина лонного сочленения, наличие на нем плотного нароста) и т.д.

Для диагностики стертых форм сужения таза применяют рентгенопельвиметрию. Современная рентгенологическая аппаратура с использованием цифровой сканирующей рентгенографической установки снижает лучевую нагрузку в 20-40 раз по сравнению с пленочной рентгенопельвиметрией.

При рентгенопельвиметрии определяют уменьшение размеров малого таза в зависимости от формы и степени сужения, размеры головки плода, особенности ее строения (гидроцефалия), конфигурацию, положение головки по отношению к плоскости таза и др.

Точность измерения таза повышается при проведении магнитно-резонансной томографии , к которой должны быть обоснованные показания.

ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Течение беременности до середины III триместра, как правило, какими-либо особенностями не отличается.

Перед родами у беременных с узким тазом возможны:

Высокое стояние головки над входом в малый таз как у повторно-, так и у первородящих;

Неправильные положения плода (косое, поперечное, тазовое);

Разгибательные предлежания головки (переднеголовное, лобное, лицевое);

Преждевременное излитие околоплодных вод.

Эти осложнения обусловлены несоответствием между размерами таза и головки, что препятствует вставлению предлежащей части в плоскость входа в малый таз (рис. 13.8). В связи с этим головка остается подвижной над входом в таз до начала родовой деятельности. В результате высота стояния дна матки при узком тазе в конце III триместра больше, чем при нормальных размерах таза. Вследствие высокого стояния диафрагмы значительно ограничивается экскурсия легких и нарушается деятельность сердца. При сужении таза одышка в конце беременности появляется раньше, держится дольше и более выражена, чем при беременности у женщин с нормальным тазом.

Рис. 13.8. Вставление головки во вход в малый таз при нормальном (А) и анатомически узком (Б) тазе. Головка стоит над входом в малый таз. Передние и задние воды не разграничены

Отсутствие плотного пояса прилегания между подвижной головкой и костями таза может стать причиной неправильных положений и разгибательных предлежаний, преждевременного излития околоплодных вод и выпадения петель пуповины (рис. 13.9).

Рис 13.9. Выпадение петли пуповины

Важно определить срок родов, чтобы предупредить перенашивание беременности, которое при узком тазе особенно неблагоприятно. В 39-40 нед беременных следует госпитализировать в отделение патологии для уточнения диагноза и выбора рационального метода родоразрешения.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Роды при узком тазе (несоразмерность таза и головки) имеют особенности и нередко сопровождаются осложнениями для матери и плода.

В периоде раскрытия шейки матки часто отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод; первичная и вторичная слабость, дискоординация родовой деятельности, затяжные роды, хориоамнионит.

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, обусловленое высоким стоянием головки над входом в таз, отсутствием деления вод на передние и задние (рис. 13.8).

Несвоевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток способствуют распространению инфекции, особенно при патогенной микрофлоре во влагалище. Возможно развитие хориоамнионита, плацентита, а также инфицирование плода.

При узком тазе относительно часто диагностируются аномалии родовой деятельности. При головке, расположенной высоко, отсутствует ее давление на шейку матки и нижний сегмент. В результате наблюдается как первичная и вторичная слабость родовой деятельности, так и ее дискоординация. Раскрытие шейки матки замедляется.

В периоде изгнания продвижение головки по плоскостям малого таза может быть длительным.

При неправильном ведении родов возможны следующие осложнения:

Длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости таза;

Сдавление мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода;

Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей;

Травмы костей таза;

Разрывы матки;

Травматические повреждения и гипоксия плода.

При уменьшении размеров таза для продвижения головки по плоскостям таза во втором периоде родов необходима хорошая родовая деятельность. Даже при этих условиях головка может длительно находится в одной плоскости, прижимая мягкие ткани к костям таза. Спереди могут сдавливаться мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, сзади - прямая кишка. Пребывание головки в одной плоскости более 2 ч: нарушает кровообращение с развитием гипоксии, ишемии и некроза в тканях. На 5-7-е сутки после отторжения некротических тканей образуются мочеполовые и прямокишечновлагалищные свищи. Одновременно с тканями могут сдавливаться нервы с последующим развитием пареза мышц нижних конечностей.

При значительном несоответствии между размерами таза и головки и ведении родов через естественные родовые пути, особенно при использовании утеротоников, возможно перерастяжение нижнего сегмента матки и в конечном итоге ее разрыв. Кроме нарушения целостности матки, могут наблюдаться разрывы лонного сочленения, особенно при использовании дополнительной силы, направленной на рождение плода (прием Кристеллера, акушерские щипцы, вакуум-экстракция).

В последовом периоде относительно часто наблюдается кровотечение, обусловленное нарушением отделения плаценты и выделения последа в результате гипотонии матки. Нарушение сократительной деятельности матки в III периоде родов обусловлено длительными и затяжными родами со снижением энергетического потенциала матки, неспособного обеспечить оптимально последовые схватки.

Враннем послеродовом периоде гипотония матки проявляется кровотечением. Кровотечение может также обусловливаться разрывами мягких родовых путей.

Впослеродовом периоде часто развивается эндометрит. При неправильном ведении родов могут проявиться мочеполовые или кишечно-половые свищи, повреждения сочленений таза.

При узком тазе и ведении родов через естественные родовые пути перинатальная смертность и заболеваемость повышены. Причинами осложнений у детей при узком тазе являются:

Значительная конфигурация головки и образование большой родовой опухоли;

Травматическое поражение костей головки, кровоизлияние в мозг;

Нарушение маточно-плацентарного кровообращения.

Механизм родов при узких тазах определяется формой таза и степенью его сужения.

Механизм родов при поперечносуженном тазе зависит от степени сужения. При нормальном прямом размере плоскости входа головка вставляется в таз асинклинически передней теменной костью, в результате чего стреловидный шов смещается кзади. Если головка опускается в полость таза, то в дальнейшем механизм родов не отличается от такового при нормальном тазе: внутренний поворот головки, ее разгибание и наружный поворот.

При сочетании уменьшенных поперечных размеров таза с увеличением прямых размеров, в частности истинной конъюгаты, головка устанавливается во входе в таз стреловидным швом в прямом размере, чаще затылком кпереди. Сгибаясь и не производя внутреннего поворота, головка опускается на тазовое дно до плоскости выхода, после чего разгибается и рождается с последующим изгнанием туловища из матки. При несоответствии размеров таза и головки может образоваться высокое прямое стояние головки. Это осложнение чаще появляется при заднем виде плода. Высокое прямое стояние головки осложняет ее продвижение по родовому каналу.

Механизм родов при общеравномерносуженном тазе. При равномерном сужении всех размеров головка при входе в малый таз начинает испытывать одинаковое сопротивление по всей окружности. В результате особенностями механизма родов являются:

Выраженное сгибание головки в плоскости входа в малый таз и вставление ее стреловидным швом в одном из косых размеров. В таком положении головка способна пройти малым косым (9,5 см) и бипариетальным (9,25 см) размерами через плоскость входа в ее косых размерах;

Максимальное сгибание головки, которое происходит при ее переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Малый родничок занимает в полости таза центральное положение, проходя по проводной оси таза;

Выраженная долихоцефалическая конфигурация головки.

В момент прохождения по плоскостям малого таза, испытывая сдавление, головка вытягивается в длину, резко конфигурирует, образуя долихоцефалическую форму (рис. 13.10). В области малого родничка образуется большая родовая опухоль, которую необходимо распознать. Иначе могут быть такие ситуации, когда головка большим сегментом располагается в широкой части полости малого таза или даже выше, а родовая опухоль может доходить до плоскости выхода и даже показываться из половой щели, что может привести к ошибочному заключению относительно расположения головки. Рано появляющиеся потуги в данной ситуации чреваты осложнениями как для матери, так и для плода.

Рис. 13.10. Выраженная конфигурация головки при прохождении через плоскости малого таза (долихоцефалическая форма головки)

Роды при общеравномерносуженным тазе длительные. Ситуация особенно неблагоприятная при крупном плоде, разгибательных предлежаниях, заднем виде затылочного предлежания.

Механизм родов при плоскорахитическом тазе. Особенности механизма родов при плоскорахитическом тазе связаны с уменьшением прямых размеров плоскости входа в малый таз.

В момент конфигурации в плоскости входа головка, встречая сопротивление со стороны мыса сзади и лонных костей спереди, не способна вставиться в один из косых размеров. Она вступает во вход в таз стреловидным швом в поперечном размере. Для нахождения оптимального размера таза головка длительно находится над входом в таз.

При небольшом разгибании головки через прямой размер входа в таз (наименьший размер в плоскости входа) головка проходит малым поперечным размером (8,5 см). Большой поперечный размер (9,5 см) головки отходит в сторону от истинной конъюгаты и располагается в боковом отделе плоскости входа, где больше пространства. Большой родничок при этом находится на одном уровне с малым. Разогнутая головка помещается во входе в таз с учетом того, что ее прямой размер равен 12 см, а поперечный размер входа в таз имеет длину 13 см.

При плоских тазах, несмотря на разгибание и стояние в поперечном размере входа в таз, головка нередко не может опуститься в полость. Конфигурируя, головка сначала вставляется передней теменной костью, а задняя при этом упирается в мыс (рис. 13.11). Стреловидный шов отклонен к мысу (негелевский передний асинклитизм). Под влиянием схваток, воздействующих на головку, и давления мыса на заднюю теменную кость, последняя заходит за переднюю, благодаря чему уменьшается поперечный размер головки. При достижении соответствия под влиянием родовых сил задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и головка проходит в полость входа.

Рис. 13.11. Механизм родов при плоскорахитическом тазе. А - асинклитическое вставление головки (переднетеменное); Б - асинклитическое вставление головки (заднетеменное)

Реже наблюдается задний асинклитизм (лицмановский), который является еще более неблагоприятным: во входе в таз первой вставляется задняя теменная кость, стреловидный шов отклоняется кпереди. Продвижение передней теменной кости может остановиться из-за того, что она задерживается над лоном. Прохождение головкой плоскости входа в таком виде, как правило, невозможно.

Таким образом, особенности механизма родов при вступлении головки во вход плоскорахитического таза заключаются в:

Длительном стоянии головки стреловидным швом в поперечном размере входа в таз;

Разгибании головки;

Асинклитическом (внеосевом) вставлении головки.

После прохождения в полость таза головка сгибается, ее дальнейшее продвижение может происходить по типу нормального механизма родов (внутренний поворот и разгибание).

В полости таза бывают и другие варианты механизма родов. Роды могут проходить по типу заднего вида затылочного предлежания. Головка может остаться также в разогнутом виде, тогда плод рождается в переднеголовном предлежании.

Из-за относительно увеличенных прямых размеров полости таза и плоскости выхода после задержки головки во входе в таз ее прохождение полости таза может быть чрезвычайно быстрым ("штурмовые" роды), что чревато травматическими повреждениями головки плода. Конфигурация головки ближе к брахицефалической с большой родовой опухолью на теменной кости, левой или правой в зависимости от позиции.

Механизм родов при простом плоском тазе. В плоскости входа в малый таз механизм вставления головки аналогичен родам при плоскорахитическом тазе.

В дальнейшем, после вступления в полость таза, могут быть следующие варианты: рождение по типу затылочного предлежания; низкое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза при затруднении внутреннего поворота головки. Головка доходит до плоскости выхода стреловидным швом в поперечном размере; если не происходит поворота, возникают осложнения (вторичная слабость родовых сил, острая гипоксия плода).

ВЕДЕНИЕ РОДОВ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ

Ведение родов при узком тазе менялось от возможности "пробных родов" у первородящих до расширения показаний к кесареву сечению, особенно при сопутствующей акушерской патологии. В данное время самопроизвольные роды допускаются только тогда, когда узкий таз не создает препятствий для рождения плода.

В связи с этим разработаны показания для кесарева сечения во время беременности.

Показания к кесареву сечению :

Анатомически узкий таз при сужении III-IV степени (встречается крайне редко);

Сужении таза I-II степени и средних размерах плода (до 3500 г и более);

Экзостозы или костные опухоли в малом тазу, препятствующие прохождению плода;

Резкие деформации таза в результате перенесенной травмы;

Разрывы лонного сочленения, формирование мочеполовых и кишечно-половых свищей, обусловленных сужением таза, в предыдущих родах.

Аномалии развития половых органов;

Возраст первородящих 30 лет и более;

Рубец на матке после операции;

Отягощенный акушерский анамнез (длительное бесплодие, беременность после ЭКО и т.д.), отсутствие живых детей;

Перенашивание беременности;

Крупный плод (3800-4000 г и более);

Тазовое предлежании;

Хроническая гипоксия плода;

Разгибательные предлежаниях головки плода.

Кесарево сечение при указанных показаниях исключает осложнения, возможные при родах у женщин с узким тазом.

Роды через естественные родовые пути ведут при сужении таза I степени, небольших размерах плода (до 2800-3000 г) и затылочном предлежании плода.

При данных условиях исход родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силой родовой деятельности.

При ведении родов необходимо контролировать:

Функцию жизненно важных органов;

Характер родовой деятельности;

Конфигурацию и механизм рождения головки;

Скорость продвижения головки по родовым путям;

Сердечную деятельность плода;

Состояние родовых путей, матки и в первую очередь ее нижнего сегмента, расположение контракционного кольца.

Особое значение в родах имеет определение соответствия размеров головки плода и таза роженицы.

Оценка общего состояния и функции органов проводится по общепринятым тестам: окраска кожных покровов, пульс, АД, частота дыхания, температура тела. Переполнение мочевого пузыря, невозможность самостоятельного мочеиспускания могут определяться как механическим сдавлением мочеиспускательного канала, так и рефлекторными нарушениями, нередко обусловленными перерастяжением нижнего сегмента матки. Обе причины могут указывать на несоответствие размеров головки и таза. Во время родов роженица должна регулярно мочиться или мочевой пузырь опорожняют с помощью катетера. Возможность катетеризации исключает элемент прижатия мочеиспускательного канала головкой.

Характер родовой деятельности. Для современной диагностики слабости или дискоординации родовой деятельности роды при узком тазе целесообразно вести с использованием партограмм и тонзилометрических датчиков, позволяющих измерять частоту и интенсивность схваток и создавая партограмму.

Для контроля раскрытия шейки матки проводится влагалищное исследование, которое обязательно после излития околоплодных вод и каждые 3-4 ч на протяжении родов.

При выявлении слабости родовой деятельности и отсутствии несоразмерности между головкой и тазом возможно дозированное использование окситоцина с помощью инфузоматов. При введении окситоцина роды целесообразно обезболить при помощи анальгетиков, спазмолитиков, эпидуральной анестезии.

Оценка состояния плода. В родах при узком тазе очень важно оценить способность головки к конфигурации и ее продвижение по родовым путям, а также контролировать сердечную деятельность плода.

О способности головки к конфигурации можно судить по плотности и подвижности костей относительно друг друга, зависящих от ширины и эластичности родничков и швов.

При влагалищном исследовании необходимо определить, соответствует ли механизм родов имеющейся форме и степени сужения таза. Об этом можно судить на основании расположения большого и малого родничков, стреловидного шва, его отклонения от мыса, величины и локализации родовой опухоли.

При выраженной конфигурации головки и большой родовой опухоли иногда сложно, особенно при недостаточном опыте, определить расположение большого сегмента головки в той или иной плоскости малого таза. Результаты наружного акушерского (3-й и 4-й приемы Леопольда) и влагалищного исследования помогают составить истинную картину нахождения головки и ее продвижения.

Выраженная конфигурация головки способствует ее продвижению по родовым путям, но не безразлична для плода, так как связана с опасностью внутричерепных кровоизлияний.

В родах при узком тазе, особенно во втором периоде, необходимо постоянно оценивать состояние плода, проводя кардиотокографию для своевременной диагностики гипоксии. Появление признаков гипоксии служит показанием к экстренному родоразрешению, чаще путем кесарева сечения.

Состояние мягких родовых путей должно находиться под тщательным наблюдением. Обращают внимание на особенности шейки и нижнего сегмента матки, наружных половых органов, которые при длительном стоянии головки в одной плоскости становятся отечными.

Плотное соприкосновение головки с костями таза может приводить к ущемлению между ними шейки матки, которая представляет собой отечный валик, иногда больших размеров, что выявляется при влагалищном исследовании. При раскрытии шейки на 8 см и более и расположении головки малым сегментом в плоскости входа шейку можно заправить за головку без особого усилия. Если заправить шейку матки не удается, особенно при затрудненном мочеиспускании, роды следует заканчивать путем кесарева сечения.

Значительное перерастяжение и истончение нижнего сегмента матки, о чем свидетельствует высокое и косое расположение концентрационного кольца, говорит об угрозе разрыва матки и является показанием к экстренному кесареву сечению.

Соответствие размеров головки плода и таза роженицы. При ведении родов через естественные родовые пути выявления соответствия размеров головки и таза является ключевой задачей. Для его определения используют следующие признаки.

Симптом Вастена (рис. 13.12) дает истинную картину при регулярной родовой деятельности; излитии околоплодных вод; полном или почти полном раскрытии шейки матки; головке, прижатой ко входу в таз или малым сегментом в плоскости входа в таз.

Рис. 13.12. Признак Вастена (схема). А - отрицательный; Б - вровень; В - положительный

Акушер кладет ладонь на наружную поверхность симфиза и перемещает ее на предлежащую головку. При этом:

Симптом Вастена отрицательный - передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза. Возможны роды через естественные родовые пути;

Симптом Вастена вровень - передняя стенка головки находится на одном уровне с симфизом - незначительное несоответствие. Возможность родов через естественные родовые пути определяется способностью головки к конфигурации и силою родовой деятельности. При слабости родовой деятельности, неправильных вставлениях головки, плотных костях черепа, узких швах и родничках прогноз родов через естественные родовые пути сомнителен;

Симптом Вастена положительный. Если передняя поверхность головки находится над плоскостью симфиза, то это является однозначным признаком несоответствия размеров головки и таза. Роды через естест-венные родовые пути невозможным - необходимо кесарево сечение.

При оценке признака Вастена необходимо учитывать характер вставления головки. При переднем асинклитизме или заднем виде затылочного предлежания он может быть вровень или даже отрицательным при наличии несоответствия размеров головки и таза.

Размер Цангемейстера является цифровым выражением соответствия размеров таза и головки. Для определения соразмерности таза и головки сопоставляют величину наружной конъюгаты с расстоянием от надкрестцовой ямки до передней поверхности головки, измеренный тазомером. При соответствии размеров головки и таза наружная конъюгата должна быть больше на 2-3 см, чем размер от надкресцовой ямки до головки. При их одинаковых значениях или превышении размера Цангемейстера над размером наружной конъюгаты можно предполагать несоразмерность таза и головки.

Соразмерность таза и головки чаще всего приходится определять в конце первого - начале второго периода родов. Наиболее ответственным является второй период родов, во время которого головка продвигается по плоскостям малого таза. Резкая конфигурация головки еще в плоскости входа в таз, несоответствие ее продвижения раскрытию шейки матки должны насторожить врача. В этой ситуации необходимо своевременно решить вопрос об родоразрешении путем кесарева сечения, пока не упущена такая возможность.

При низко стоящей головке большим сегментом в узкой части, в выходе таза, отсутствии ее продвижения, вторичной слабости родовой деятельности или острой гипоксии плода роды приходится заканчивать вакуум-экстракцией плода, что чревато травматическими повреждениями матери и плода.

В конце второго периода родов производится перинеоили эпизиотомия. При этом необходимо рассчитать силу потуг таким образом, чтобы окончание рождения головки пришлось на начало потуги, чтобы вслед за головкой к концу ее родился плечевой пояс. Иначе тракции за головку, производимые для рождения плечевого пояса, вне потуг чреваты дополнительными травмами, в первую очередь, шейного отдела позвоночника плода.

В последовом и раннем послеродовом периодах для профилактики кровотечения используют окситоцин.

В послеродовом периоде осуществляется контроль инволюции матки, функции мочевого пузыря, состояния лонного сочленения. Может развиваться

КЛИНИЧЕСКИ УЗКИЙ ТАЗ

Клинически узкий тазподразумевает несоразмерность таза и головки плода.

Причины клинически узкого таза:

Анатомически узкий таз;

Крупный плод;

Неспособность головки к конфигурации;

Неправильные вставления головки: разгибательные предлежания (лобное, передний вид лицевого предлежания, переднеголовное при массе плода 3800 г и более); асинклитические вставления (заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва).

Несоответствие между размерами таза и головки можно заподозрить в начале родовой деятельности. О возможности развития клинически узкого таза свидетельствует подвижная головка над входом в малый таз, особенно у первородящих.

В первом периоде родов о развивающемся несоответствии таза и головки свидетельствует отсутствие синхронности между степенью раскрытия шейки матки и продвижением головки.

Окончательно клинически узкий таз формируется в конце первого и во втором периоде родов. Симптомы клинически узкого таза:

Положительные симптом Вастена и данные измерения по Цангемейстеру;

Выраженная конфигурация головки;

Большая родовая опухоль;

Замедление или отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности.

Несоответствие размеров таза и головки в родах нередко сопровождается вторичной слабостью или дискоординацией родовой деятельности.

При запоздалой диагностике клинически узкого таза и продолжении родов через естественные родовые пути появляются симптомы угрожающего разрыва матки, связанные с перерастяжением нижнего сегмента матки.

Ведение родов у рожениц с риском развития клинически узкого таза. При крупном плоде или узком тазе роды следует вести с функциональной оценкой таза.

Для функциональной оценки таза определяют:

Наружные и внутренние размеры, форму и степень его сужения;

Индекс Соловьева;

Предполагаемую массу плода;

При фиксированной головке ко входу в малый таз - признаки Вастена и Цангемейстера,

При влагалищном исследовании - особенности вставления головки и механизм родов, свойственные имеющейся форме сужения таза.

Появление симптомов клинически узкого таза является показанием для кесарева сечения.

При ведении родов нередко приходится проводить дифференциальную диагностику клинически узкого таза и вторичной слабости родовой деятельности. Они имеют общий симптом - медленное продвижение головки по плоскостям малого таза. Использование окситоцина в данной ситуации возможно только при отсутствии признаков несоответствия размеров таза и головки.

При несвоевременном родоразрешении рожениц с функционально узким тазом могут появиться симптомы угрожающего разрыва матки, а в последующем может произойти разрыв матки. Его вероятность особенно высока при использовании окситоцина у многорожавших.

Запоздалое оперативное родоразрешение при вколоченной в таз головке чревато затруднением ее извлечения во время кесарева сечения и риском травмы матки и внутричерепных кровоизлияний у ребенка.

В настоящее время выжидательная тактика при затрудненном продвижении головки считается нецелесообразной.

В 1701 г. голландский акушер Девентер описал общесуженный и плоский таз и отметил особенности течения родов в зависимости от формы и степени сужения. В дальнейшем особенности родов при сужении таза изучали Левре, Смелли, Редерер, Литцманн, Н. М. Максимович-Амбодик, Михаэлис, А. Я. Крассовский, Н. Н. Феноменов и другие акушеры. В последние годы этой проблеме уделял особенное внимание Е. А. Чернуха.
Анатомически узким тазом является такой, в котором укорочены все размеры или хотя бы один из них на 2 см. Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов.

Исход родов зависит не только от его размеров, но также от характера родовой деятельности, величины плода и способности головки плода к конфигурации. Если родовая деятельность хорошая, плод некрупный, головка хорошо конфигурирует, то при небольшой степени сужения таза роды обычно заканчиваются благополучно для матери и плода.
Помимо анатомически узкого таза, выделяют понятие клиническиузкий таз.
Узкий таз может быть вполне функциональным, в то же время нормальный по размерам таз может быть узким для крупного плода.

Диагностика анатомически узкого таза основана на его измерении тазомером, магнитно-резонансной томографии или ультразвуковой пельвиометрии; вопрос о том, является ли данный таз функционально узким, решается во время родов путем оценки характера родовой деятельности, продвижения головки и т. д. При узких тазах обращает внимание форма живота: остроконечный живот у молодых женщин, отвислый живот у рожавших.

Этиология. К причинам узкого таза относятся неблагоприятные условия жизни, тяжелые продолжительные заболевания в детском возрасте и в период полового созревания. Нарушения развития костной системы и процесса формирования таза могут возникнуть из-за неполноценного питания беременной, недостатка кальция, витаминов.
К нарушению формы таза и сужению его ведет туберкулез костей и суставов, особенно поражение тазобедренного и коленного суставов и позвоночника в детском возрасте, переломы, вывихи, в том числе врожденные, осложнения переломов, рахит, гормональные нарушения, чрезмерные физические нагрузки, неправильно подобранная одежда и обувь.

Классификация узких тазов. По одной из современных классификаций, употребляемых за рубежом, различают тазы:
гинекоидный таз (нормальный таз женского типа);
андроидный таз (мужского типа);
антропоидный таз (присущий приматам), наблюдается у людей, основная особенность - увеличение прямого размера входа в таз и преобладание его над поперечным;
платипеллоидный таз (плоский).
В практике обычно пользуются классификациями, в которых учитываются форма сужения и степень сужения.
Степень сужения оценивается по величине истинной конъюгаты.
Различают часто встречающиеся и редкие формы сужения таза.

А. Часто встречающиеся формы:
общеравномерносуженный таз;
поперечно суженный таз;
плоский таз:
а) простой плоский таз;
б) плоскорахитический таз;
в) общесуженный плоский таз.

Б. Редко встречающиеся формы:
кососмещенный и кососуженный таз;
ассимиляционный таз;
воронкообразный таз;
кифотический таз;
спондилолитический таз;
остеомалятический таз;
таз, суженный экзостозами и костными опухолями.

Часто встречающиеся формы узкого таза. Общеравномерносуженный таз. Все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены на одинаковую величину, чаще всего на 2 см.
Общеравномерносуженный таз чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения; таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены. Ромб Михаэлиса вытянут в длину.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза:
инфантильный таз встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма: недоразвитые вторичные половые признаки, нарушение менструальной функции и др. Наряду с укорочением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки, присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, мыс стоит высоко, лобковый угол острый;
таз мужского типа бывает у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности (массивные кости, оволосение по мужскому типу и др.). По строению таз приближается к мужскому: высокая воронкообразная форма полости, острый лобковый угол;
карликовый таз. Крайняя степень сужения общеравномерносуженного таза. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120-145 см), но пропорционального сложения.

Особенности биомеханизма родов в случае общеравномерносуженного таза. Биомеханизм напоминает обычный биомеханизм родов, однако роды протекают более медленно, головка плода устанавливается стреловидным швом в косом или поперечном размере плоскости входа, при этом происходит чрезмерное сгибание и головка проходит под-затылочным или субокципитальным размером, который на 0,5 см меньше малого косого. Крестцовая ротация, асинклитизм и конфигурация головки выражены в очень значительной степени. Выражена долихоцефалическая форма и большая родовая опухоль. Разгибание головки затруднено из-за узкого лонного угла, внутренний поворот плечиков также затруднен.

Поперечно-суженный таз. Характеризуется уменьшением поперечных размеров таза на 0,5-1 см и более при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты. Форма входа малого таза круглая или продольно-овальная вместо поперечно-овальной, присущей нормальному тазу женского типа. При поперечном сужении таза нередко наблюдается уплощение крестца.
Различают разновидности поперечного таза: поперечно-суженный таз с нормальным прямым размером и поперечно-суженный таз с длинным прямым размером. При этих тазах четко выражены особенности биомеханизма родов, но могут быть роды и через естественные родовые пути.
В случае поперечно-суженного таза с укороченным прямым размером или с укороченным прямым размером третьей плоскости обычно требуется операция кесарево сечения при доношенной беременности.

Особенности биомеханизма родов при поперечно-суженном тазе. Головка вставляется в прямом размере, наблюдается чрезмерное сгибание, может быть длительное стояние головки в прямом размере. Если головка опускается, то стреловидный шов проходит вниз в прямом размере, прорезывается в субокципитальном размере. Разгибание на выходе затруднено, и вероятен разрыв промежности. По данным ряда авторов, поперечно суженный таз составляет 20-30% от всех случаев узкого таза, его развитию способствуют избыток андрогенов и недостаток эстрогенов.

Плоский таз. В нем укорочены прямые размеры при обычной величине поперечных и косых размеров. При простом плоском тазе сужены все прямые размеры, а остальные нормальные. Для этого таза характерно длительное высокое стояние головки стреловидным швом в поперечном размере таза. Головка разгибается и опускается вниз, проходя в таз своим поперечным размером. Возможен патологический задний или передний асинклитизм, длительное низкое стояние стреловидного шва в поперечном размере таза, в некоторых случаях головка не может развернуться.

Плоскорахитический таз имеет ряд деформаций: крылья подвздошных костей развернуты, расстояние между передневерхними остями подвздошных костей увеличено, distantia spinarum по своей величине приближается к distantia cristarum. При значительной рахитической деформации таза distantia spinarum равняется distantia cristarum или даже превышает ее величину; в норме distantia spinarum меньше distantia cristarum на 3 см. Крестец укорочен, уплощен и повернут вокруг горизонтальной оси так, что основание его приближается к симфизу, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, мыс крестца резко выступает кпереди. Иногда копчик вместе с нижним крестцовым позвонком загнут кпереди (крючкообразно). В связи с поворотом основания крестца мысом кпереди вход в таз имеет почкообразную форму, прямой размер входа уменьшен, поперечные и косые размеры обычные.

Чем значительнее выступает кпереди мыс, тем более укорочена истинная конъюгата. Иногда на передней поверхности плоского крестца возникает добавочный (ложный) мыс, образовавшийся в результате окостенения хряща между крестцовыми позвонками. Добавочный мыс может представить затруднения для продвижения предлежащей части плода. Размеры выхода таза увеличены. Прямой размер выхода увеличен в связи с отклонением верхушки крестца кзади. Поперечный размер выхода таза увеличен, так как седалищные бугры находятся на большем расстоянии один от другого, чем в нормальном тазе; лобковый угол в плоскорахитическом тазе тупой. Размеры полости плоскорахитического таза обычные или несколько увеличены.

У женщин, перенесших рахит, могут быть и другие изменения в костной системе: плоский затылок, S-образные ключицы, искривление ног, позвоночника, грудины и др.

Особенности биомеханизма родов: долгое высокое стояние головки, значительное разгибание, выраженный асинклитизм. Может возникнуть клиническое несоответствие. Если головка опускается вниз, то в связи с широкими размерами выхода может быть очень быстрое «штурмовое» течение родов. Для увеличения прямого размера входа рекомендуется положение Вальхера (при горизонтальном положении туловища ноги опускают вниз с края родильной кровати).

Общесуженный плоский таз. В нем уменьшены все размеры, но прямые размеры укорочены больше всех остальных. Обычно степень сужения 2-я и более, и роды через естественные родовые пути возможны только при резко недоношенном плоде. Такой вид таза встречается значительно реже, чем общеравномерносуженный, поперечно суженный и плоский таз.
Кососмещенный, или кососуженный (асимметричный),
таз возникает после перенесенного в детстве рахита, вывиха тазобедренного сустава или неправильно сросшегося перелома бедра или костей голени. Причиной кососуженного таза может быть сколиоз, при котором тяжесть туловища на конечности распределяется неравномерно, в результате чего вертлужная впадина на здоровой стороне вдавливается и таз деформируется.
Кососмещенный (коксальгический, сколиотический)
таз не всегда препятствует течению родов, так как сужение обычно бывает небольшим. Сужение одной стороны компенсируется тем, что другая является сравнительно просторной.
Ассимиляционный («длинный») таз. Характеризуется увеличением высоты крестца вследствие его срастания с V поясничным позвонком.

Воронкообразный таз. Встречается редко; возникновение его связывают с нарушением развития таза на почве эндокринных расстройств. Воронкообразный таз характеризуется сужением выхода таза. Степень сужения возрастает сверху вниз, вследствие чего полость таза приобретает вид воронки, суживающейся к выходу. Крестец удлинен, лобковая дуга узкая, поперечный размер выхода может быть сужен значительно.

Кифотический таз относится к типу воронкообразных. Кифоз позвоночника чаще всего возникает вследствие перенесенного в детстве туберкулезного спондилита. При возникновении горба в нижнем отделе позвоночника центр тяжести туловища смещается кпереди; верхняя часть крестца при этом смещается кзади, истинная конъюгата увеличивается, поперечный размер может оставаться нормальным, вход в таз приобретает продольно-овальную форму. Поперечный размер выхода таза уменьшается вследствие сближения седалищных бугров; лобковый угол острый, полость таза воронкообразно суживается к выходу. Роды при кифозе нередко протекают нормально, если горб расположен в верхнем отделе позвоночника. Чем ниже расположен горб и чем больше выражена деформация таза, тем хуже прогноз родов.

Спондилолитический таз. Эта редкая форма таза образуется в результате соскальзывания тела V поясничного позвонка с основания крестца. При слабовыраженном соскальзывании V поясничный позвонок лишь немного выступает над краем крестца. При полном соскальзывании нижняя поверхность тела поясничного позвонка закрывает переднюю поверхность I крестцового позвонка и препятствует опусканию предлежащей части.

Остеомалятигеский таз встречается редко. Остеомаляция характеризуется размягчением костей, обусловленным декальцинацией костной ткани. Остеомалятический таз резко деформирован, при выраженной деформации образуется спавшийся таз.
В случае диагностики узкого таза необходимо проанализировать факторы риска по другим видам патологии, например по невынашиванию. Беременную и роженицу ведет врач, который вместе с женщиной выбирает тактику родоразрешения.
При узком тазе показана досрочная госпитализация в 38 недель.

При наличии 1-й степени сужения роды возможны через естественные родовые пути при условии некрупного плода и хорошей родовой деятельности, а также отсутствия другой патологии.
При 2-й степени сужения роды возможны только при рез-конедоношенном плоде.
В случае 3-й и 4-й степени сужения в плановом порядке проводится операция кесарево сечение. (При 4-й степени сужения таза возникают проблемы даже с выполнением аборта и плодоразрушающей операции.)

При узких тазах часто возникают аномалии положения или вставления.
Осложнениями родов в случае узких тазов являются: слабость родовой деятельности, преждевременное отхождение вод, гипоксия плода, родовой травматизм матери (разрывы шейки, промежности, вульвы, даже разрывы матки и таза), родовой травматизм плода, послеродовые кровотечения, свищи, субинволюция матки, послеродовые инфекционные заболевания. В связи с отсутствием пояса соприкосновения бывает выпадение пуповины.
В связи с вероятностью осложнений высок процент медикаментозных назначений и оперативных вмешательств.

Клинически узкий таз может возникнуть даже при нормальных размерах таза в связи с наличием крупного плода, аномалий вставления головки, перенашивании и др.
Можно заранее выделить факторы риска по формированию клинического несоответствия. Однако окончательный диагноз ставится уже при полном раскрытии.

Р. И. Калганова предложила классификацию клинически узкого таза в зависимости от степени несоответствия между тазом роженицы и головкой плода:
1- я степень несоответствия (относительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме таза и степени сужения;
- хорошая конфигурация головки;
2- я степень несоответствия (значительное несоответствие):
- особенности вставления головки и биомеханизма родов соответствуют форме и степени сужения;
- резко выраженная конфигурация головки;
- длительное стояние головки в одной плоскости таза;
- симптомы прижатия мочевого пузыря (затрудненное мочеиспускание);
- признак Вастена вровень;
3-я степень несоответствия (абсолютное несоответствие):
- нарушение биомеханизма родов, свойственного данной форме таза, степени сужения;
- выраженная конфигурация головки или отсутствие ее при перенашивании;
- положительный признак Вастена;
- выраженное прижатие мочевого пузыря (примесь крови);
- преждевременное появление потуг;
- отсутствие поступательных движений головки при хорошей родовой деятельности и полном раскрытии;
- симптомы угрожающего разрыва матки.

Признак Вастена проверяется следующим образом: одна ладонь кладется на лобок, а другая на головку. Если рука на лобке выше - признак отрицателен, если ниже - положителен и свидетельствует о клиническом несоответствии. Необходимо проверять его при выпущенной моче.

В случае выраженного несоответствия показана операция кесарево сечение. В качестве доврачебной помощи необходимо снять родовую деятельность и готовить женщину к операции. Акушерка обязана диагностировать форму таза и степень сужения, знать правила ведения беременности и родов при узком тазе, знать особенности биомеханизма родов, уметь оказать акушерское пособие, провести профилактику кровотечения, родового травматизма, других послеродовых осложнений.

Отклонения в развитии опорно-двигательного аппарата у новорожденных детей на ранних этапах легко определяются с помощью УЗИ. Обследование является безошибочным и проводится в первые месяцы жизни ребенка. Оно выявляет такое частое отклонение, как дисплазия, когда суставы развиваются неправильно. На проведение УЗИ тазобедренных суставов у грудничков направляет специалист – врач-ортопед. Данное исследование является скрининговым, т.е. обязательным к назначению в рамках комплексного УЗИ новорожденного в 1 месяц .

При таком диагнозе у детей отмечают недоразвитость тазобедренных суставов, которые находятся в вывихнутом состоянии. В таком положении головки бедренных костей смещаются по отношению к суставной поверхности таза.

Тазобедренные суставы могут быть подвержены в процессе роста таким нарушениям, как изменение структуры и позиции суставной впадины, отсутствие формирования головок окостенения бедренной кости, наличие повышенной гибкости связок.

Стадии дисплазии тазобедренных суставов

• предвывих – сустав не удерживается в границах суставной впадины;
• подвывих – головка бедренной кости смещается не полностью;
• вывих – полное смещение сустава, на этой стадии возможна хромота, если лечение не было проведено.

При УЗИ ТБС доступно выявление всех стадий дисплазии. Для устранения проблемы назначается ряд индивидуальных лечебных упражнений, которые подбираются под определенную разновидность отклонения. Если лечение не было назначено вовремя, то возникают различные осложнения в процессе роста организма, такие как появление артрозов и нарушение движения. В противном случае, терапия поможет избавиться от опасности тяжелых последствий.

Диагностика дисплазии

Симптомы и показания для проведения УЗИ

Выделяют следующие причины появления дисплазии:

1. патологии суставов в семье;
2. ягодичное предлежание у детей;
3. проживание женщины в зоне плохой экологии во время беременности;
4. токсикоз и маловодие;
5. инфекционные заболевания и плохое питание будущей матери.

Определенный фактор, из-за которого возникают нарушения в развитии суставов у детей, до сих пор не выявлен. Однако является возможным выделить ряд симптомов, указывающих на заболевание опорно-двигательной системы.

Показаниями к исследованию являются:

• отличие в глубине и симметрии кожных складок на ягодицах;
• ограничение в движении при разведении бедер;
• щелканье и хруст суставов;
• разная длина ног новорожденного;
• повышенный тонус нижних конечностей;
• наличие дисэмбриогенеза (асимметричное расположение ушей, грудная клетка имеет килевидную форму, укороченная шея и т.д.);
• рождение двойни, тройни и т.д.;
• малыш родился недоношенным;
• неврологические отклонения.

Процедура диагностики тазобедренных суставов

Прежде всего, для успешного проведения УЗИ, ребенок по возможности должен быть неподвижен и обязательно накормлен. Излишняя активность детей помешает получить точные результаты обследования. Кормление желательно произвести за 30 минут до процедуры. При себе нужно иметь две пеленки. Одной пеленкой потребуется накрыть кушетку, а второй – стереть гель с таза новорожденного.

Для начала процедуры грудничка кладут набок, сгибая ножки в тазобедренных суставах. Врач наносит гель на необходимые участки и начинает обследовать по очереди оба сустава, водя датчиком УЗИ. Децентрация головки сустава выявляется путем подведения бедра к животу и поворачиванием конечности.

Процедуру ультразвукового исследования тазобедренных суставов не проводят чаще, чем два раза в месяц. Также бессмысленно делать УЗИ детям в возрасте двух-восьми месяцев, так как окостеневает головка бедренной кости. Благодаря этому, нижний край подвздошной кости не просматривается достаточно хорошо, что вызвано отбрасыванием тени ядра окостенения.

Расшифровка результатов УЗИ

Если тазобедренный сустав формируется правильно, то структура диафиза бедренной кости и купола вертлужной впадины будет гиперэхогенной. В таком случае хрящевая пластинка и головка бедра будут гипоэхогенными.

По полученным данным врачу необходимо оценить угол положения головки бедренной кости относительно вертлужной впадины (часть тазовой кости, куда входит головка кости бедра), состояние кости и расположенных вокруг тканей. Выводы сохраняются и анализируются. Специалист проводит линии, которые образуют углы альфа и бета. Если линия, проведенная через нижнюю часть малой мышцы ягодицы и внешней зоны подвздошной кости, имеет вид горизонтальной прямой, а в месте перехода в хрящ вертлужной впадины – сгибается, то это является точной нормой.

Углы классифицируются по таблице Графа. Угол А (альфа) указывает на уровень костного возвышения вертлужной ямки, а угол В (бета) – развитие хрящевого пространства вертлужной впадины. Для новорожденных детей 2-3 месяцев существует следующая норма углов:

• угол Α – больше 60 градусов;
• угол Β – меньше 55 градусов.

Нормально сформированный тазобедренный сустав именуется типом I. Угол бета при типе Ia составляет < 55 градусов, как и говорилось выше, однако также зрелым считается сустав с типом Ib - в этом случае угол бета незначительно больше 55 градусов. Если угол бета больше, чем 77 градусов, то он является признаком подвывиха и вывиха. Если угол альфа показывает от 43 до 49 градусов, то это является показателем подвывиха. Вывих: угол менее 43 градусов. Подробная таблица с нормами углов представлена ниже:

Тип сустава	Формирование костной части вертлужной впадины. Угол альфа	Костный выступ	Хрящевая часть крыши. Хрящевой угол бета
Тип I Зрелый ТБС В любом возрасте	Полноценное Альфа = 60º и больше	Прямоугольный «сглаженный»	Охватывает головку бедра Iа – бета менее 55º Ib – бета > 55º
Тип IIа Физиологически незрелый	Недостаточное формирование Альфа = 50º - 59º	Округлый	Охватывает головку бедра
Тип IIb Задержка оссификации > 12 недель	Недостаточное формирование Альфа = 50º - 59º	Округлый до Плоского	Охватывает головку бедра
Тип IIс Прогностически неблагоприятный В любом возрасте	Высокая степень незрелости Альфа = 43º - 49º	Округлый до Плоского	Еще охватывает головку бедра Бета менее 77º
Тип D Начинающаяся децентрация В любом возрасте	Высокая степень незрелости Альфа = 43º - 49º	Плоский	Оттесненная Бета более 77º
Тип IIIа Децентрированный сустав	Абсолютная незрелость Альфа менее 43º	Плоский	Проксимальное оттеснение без структурных изменений
Тип IIIb Децентрированный сустав	Абсолютная незрелость Альфа менее 43º	Плоский	Проксимальное оттеснение, структурные изменения
Тип IV Децентрированный сустав	Абсолютная незрелость Альфа менее 43º	Плоский	Медио-каудальное оттеснение
Исключение: Тип II с отсроченной оссификацией	Недостаточное формирование	Прямоугольный (как показатель отсроченной оссификации)	Охватывает головку бедра

Таким образом, различают четыре типа суставов и, соответственно, 3 степени дисплазии:

1. Норма:

• А – сустав образован без нарушений;
• В – хрящевая пластина широкая и короткая по форме.

2. Задержка формирования сустава:

• А – медленное формирование (до трех месяцев);
• В – медленное формирование (возраст больше 3 месяцев);
• С – предвывих.

3. Подвывих – выравнивание крыши вертлужной впадины:

• А – имеются изменения структуры хрящевого выступа впадины;
• В – имеются преобразования в строении.

4. Вывих:

• сустав не сформирован правильно;
• головка бедренной кости не покрывается хрящевым выступом.

Соответственно возрасту малыша данные будут изменяться. Четырехмесячным детям требуется сделать рентгеновский снимок. Расшифровать полученные результаты может только врач. Он определяет степень осложнения болезни у новорожденного и назначает курс лечения. Главное, вовремя провести ультразвуковое обследование малыша и определить болезнь. Чем раньше поставлен диагноз и начата терапия, тем легче устранить нарушения в развитии и формировании тазобедренных суставов.