Фазы акта глотания. Последовательность актов при глотании. Глотание для большинства людей является действием, о котором совершенно не задумываешься Как происходит акт глотания у человека

Глотание для большинства людей является действием, о котором совершенно не задумываешься.

Глотание - сложный комплекс двигательных реакций, благодаря которым пища перемещается из полости рта через пищевод в желудок. Глотательный рефлекс относится к врожденным.

Глотание – один из наиболее сложных поведенческих актов. Процесс глотания сложное и тонкое действие, даже небольшой сбой координирующих ответственные мышцы действий может вызвать проблемы. Вовлекая множество элементов на разных уровнях нервной системы в свой процесс, оно задействует еще и области, участвующие в обеспечении дыхания речи.

Глотание - рефлекторный мышечный акт, при котором в результате сокращения одних и расслабления других мышц пищевой комок (болюс) переводится через глотку и пищевод в желудок.

Понимание жизнеобеспечивающего значения безопасного и эффективного проглатывания пищи и жидкости невозможно без четкого представления о физиологии, патофизиологии и принципах исследования акта глотания.

В норме в акте глотания принимают участие 22 мышцы челюстно-лицевой области, подъязычной области и глотки.

Если проанализировать более подробно биомеханику этого процесса, акт глотания в целом складывается из двух фаз:

сначала движениями языка пища подается на режущую поверхность зубов, где она смешивается со слюной, затем при сокращении мускулатуры дна полости рта (подъязычная кость, гортань и спинка языка) прижимается, поднимаясь спереди назад к твердому и мягкому нёбу, оттесняя ее к зеву.

Первая фаза глотания произвольна и связана с действием языка и мускулатуры дна полости рта. Как только пища пройдет зев, глотание становится непроизвольным.

Несколько слов про анатомию .

Пищевод - простой полый мышечный орган, всегда остающийся пустым, несмотря на прием пищи и рефлюкс (обратный заброс кислого желудочного содержимого). Длина его составляет 20-22 сантиметра. Стенки пищевода состоят как из поперечно-полосатых мышц (преимущественно верхняя часть), так и из гладких (середина и нижняя часть). Пищевод имеет сфинктеры - мышечные кольца, которые могут сокращаться и расслабляться, участвуя, тем самым, в регуляции продвижения пищевого комка. А, собственно, продвижение этого комка обеспечивает перистальтика - последовательное сокращение стенок пищевода.

Теперь пару слов про физиологию . В среднем человек глотает 600 раз в сутки (200 раз во время еды, 50 раз во время сна, 350 раз в остальное время), преимущественно бессознательно. Наличие жидкой или твердой пищи во рту очень важно для процесса глотания, поскольку трудно глотать при совершенно пустой ротовой полости.

Ротовая фаза преимущественно произвольная. Полость рта закрывается спереди губами, по центру языка формируется пищевой комок, и далее происходит его проталкивание назад до твердого неба. При этом в процессе глотания язык обеспечивает до 80% энергии, требуемой для транспорта пищевого комка до пищевода. С задней поверхности языка пищевым комком запускается рефлекторный ответ глотки и последующие движения являются преимущественно непроизвольными. Рефлекторный ответ глотки состоит из 5 фаз и происходит в течение 1 секунды. Фазы нам знать совершенно не обязательно, достаточно запомнить, что ответ длится 1 секунду, нам это пригодится далее.

Все стадии глотания зависят от характера пищевого комка. Для твердого пищевого комка требуется большее открытие верхнего пищеводного сфинктера (ВПС) и более сильное сокращение глотки. Для жидкой пищи - меньшее открытие ВПС и меньшая степень сокращения глотки. Перистальтика пищевода возникает сразу после того, как сокращение, начинающееся с глотки, пройдет через ВПС. Средняя скорость перистальтики - 2-4 см/с.

Очень важная особенность механизма перистальтики - способность угнетаться при глотании. Нормальная перистальтика возможна лишь при медленных глотках и полном освобождении пищевода от предыдущего пищевого комка

Среднее время приема пищи в норме должно составлять 30-40 минут. Чтобы правильно сформировать пищевой комок, рот не должен быть набит пищей сверх определенного предела. Для каждого человека предел свой и определяется экспериментальным путем.

Для эффективного прохождения твердого пищевого комка необходимо более высокое давление. И хотя жидкости в дистальных отделах пищевода проходят преимущественно под действием силы тяжести, для нормального пассажа любого пищевого комка требуется перистальтика.

Нижний пищеводный сфинктер (НПС) является главным барьером между кислым содержимым желудка и просветом пищевода (преимущественно щелочным). Хотя раньше предполагалось, что НПС является в основном не функциональным, а анатомическим барьером, недавние исследования выявили наличие толстого мышечного кольца, которое направлено косо вверх от малой к большой кривизне желудка. Средняя длина этого кольца составляет 31 мм. Оно соответствует зоне пищевода, в которой давление, измеренное манометрически, достигает максимальных значений. Кроме того, в нижний физиологический барьер пищевода входит часть правой ножки диафрагмы. Доказано, что сокращение правой ножки диафрагмы - главный механизм поддержки тонуса НПС при повышении давления в брюшной полости, что предотвращает обратный рефлюкс.

Как раз нарушения в работе НПС и есть причина патологического рефлюкса. Кроме того, очень важную работу выполняет диафрагма, а именно ее правая ножка. И при грыже пищеводного отверстия диафрагмы - а такое случается достаточно часто - рефлюкс возникает даже при условии правильного жевания и глотания.

Гастроэзофагальный рефлюкс имеется и при нормальном тонусе НПС у здоровых людей при его расслаблении, не связанном с глотанием. Это - главный механизм выхода воздуха из желудка при отрыжке. То есть здоровая отрыжка - это норма.

Нейромышечные компоненты нормального глотания

1. Смыкание губ сохраняется от момента попадания пищи в рот до окончания прохождения пищи через глотку. При невозможности смыкания губ свободного дыхания через нос может не быть.

2. Функции языка . Движения языка необходимы во время фазы подготовки пищи во рту, так как язык контролирует пищу во рту во время жевания. Язык также формирует пищу в порции или комки при подготовке к глотанию, при необходимости размельчает пищу, в результате чего формируются подходящие для глотания порции пищи. Затем части языка - тело и корень - проталкивают пищу через рот в глотку.

3. Круговые и боковые движения нижней челюсти . Движения нижней челюсти измельчают пищу, которая языком подается на жевательные поверхности зубов.

4. Приподнимание небной занавески или мягкого неба и смыкание небно-фарингеального прохода предотвращает попадание пищи в полость носа.

5. Движение основания языка кзади оказывает давление на пищевой комок, так же как и последовательное сокращение мышечных волокон пищевода сверху вниз.

6. Закрытие дыхательных путей предотвращает аспирацию. Закрытие дыхательных путей начинается с истинных голосовых складок, продолжается на уровне входа в дыхательные пути, то есть на ложных голосовых связках, черпаловидных хрящах, основании надгортанника, и заканчивается, когда надгортанник перекрывает дыхательные пути. Самым критическим местом закрытия дыхательных путей является место входа, то есть на уровне черпаловидных хрящей, основании надгортанника и ложных голосовых связках. На этом уровне создается препятствие проникновению пищи в дыхательные пути.

7. Открытие верхнего сфинктера пищевода сопровождается сложным комплексом движений: (1) расслабление перстневидно-глоточной мышечной порции клапана, которая не открывает сфинктер; (2) движение гортани вверх и вперед, которое открывает сфинктер путем перемещения передней его стенки, перстневидного хряща, от стенки глотки и (3) поступление комка пищи под давлением, расширяющим просвет в верхнем сфинктере.

8. Перистальтика пищевода начинается, когда нижняя часть пищевого комка проникает в пищевод и сопровождает пищевой комок через весь пищевод.

По определению (2002), глотание – это сложный рефлекторный акт, который обеспечивает продвижение пищи из ротовой полости в желудок. При этом начальная рефлекторная реакция является сигналом для включения последующих рефлексов. В течение суток взрослый человек совершает до 1200 глотательных движений, из которых около 350 не связаны с приемом пищи и воды. Механизм глотания реализуется посредством нейронной цепи, которая образует рефлекторную дугу: чувствительные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов ® чувствительное ядро одиночного пути (n. tractus solitarius) → переключение на эфферентные пути → двигательное двойное ядро (n. аmbiguus) → двигательные волокна ІХ и Х пар черепно-мозговых нервов.

Еще в начале ХІХ века (1814 г.) французский физиолог Франсуа Мажанди разделил акт глотания на три взаимосвязанные фазы: оральную (произвольную), глоточную (непроизвольную) и пищеводную (непроизвольную). Произвольная регуляция акта глотания обеспечивается билатеральным супрануклеарным влиянием корковых центров глотания, которые локализуются в прецентральной извилине, премоторной коре, лобно-теменной части покрышки и в передней части островка (insula)

Наиболее важным центром, который инициирует весь глотательный процесс, считают участок коры, расположенный несколько кпереди от зоны корковой иннервации руки в двигательной коре (S. K. Daniels и соавт., 1999).

Стволовые центры глотания локализуются в дорсолатеральной части продолговатого мозга и представлены уже упомянутыми ядрами – n. tractus solitarius и n. аmbiguus, а также ретикулярной формацией ствола мозга, которая осуществляет интегративную функцию, связывая центры глотания в единую систему.

В остром периоде мозгового инсульта нарушение глотания чаще возникает в оральной и глоточной фазах, что определяет развитие нейрогенной ротоглоточной дисфагии. Следует отметить, что наличие глоточного рефлекса у постинсультных больных не означает отсутствия дисфагии

Существует несколько видов острых неврологических состояний, которые могут привести к нарушению глотания, из-за которых степень восстановления может быть различная: это инсульт, закрытая ЧМТ, повреждения шейного отдела спинного мозга, нейрохирургические вмешательства, которые затрагивают ствол мозга и черепно-мозговые нервы.

Опухоли задней черепной ямки (ЗЧЯ) составляют нейроонкологических заболеваний головного мозга.

Имеется достаточное количество информации, чтобы понять типы нарушений глотания, проявляющихся у пациентов с изолированным поражением ствола мозга, подкорковых структур, а также правого и левого полушарий коры головного мозга.

Данные основаны на наблюдениях за пациентами после 3-х недельного инсульта без травм головы и шеи или других неврологических нарушений в анамнезе (пациенты на момент инсульта считались здоровыми).

Осложнения, сопутствующие заболевания, а также тактика лечения могут влиять на степень нарушения глотания в период после инсульта.

Поражение продолговатого мозга проявляется значительным нарушением глотания, потому что там располагаются основные центры глотания

Одностороннее поражение продолговатого мозга обычно проявляется функциональным или практически нормальным оральным контролем и значительно ослабленным пусковым и двигательным контролем фарингального глотания. У этих пациентов характерно отсутствие фарингеального глотания в течение первой недели после инсульта. На самом деле у них может быть очень слабый фарингеальный глоток - настолько слабый, что его практически невозможно определить. Как только начинает появляться фарингеальное глотание (обычно на второй неделе после инсульта), наблюдается задержка триггерного механизма глотания (на 10-15 секунд или более). Если язык функционирует относительно нормально, то пациент может им проталкивать пищу в глотку. Пищевой комок падает в валекулярный или грушевидные синусы и остается там до тех пор, пока не сместится и не упадет в дыхательные пути. У этих пациентов могут активно вовлекаться основание языка, поднижнечелюстные мышцы и подъязычная кость, в попытке протолкнуть пищевой комок при помощи языка.

При клинической оценке триггерных механизмов фарингального глотания эти движения могут быть случайно приняты за движения гортани и подъязычной кости, возникающие при акте глотания.

У этих пациентов при акте глотания наблюдается:

1) снижение подъема гортани и движение вперед, что способствует ослаблению открывания крикофарингеальной области с симптомами отложения пищи в грушевидных синусах (обычно на одной стороне); 2) односторонняя слабость мышц глотки еще больше способствует одностороннему отложению остатков пищи в грушевидном синусе и ослаблению крикофарингеального открытия, так как болюсное давление способствует открыванию этой области. У некоторых пациентов при этом наблюдается односторонний парез голосовых складок. Из-за дисфагии, на 1-2 неделе после инсульта прием пищи у этих больных должен осуществляться неоральным путем, но через 3 недели после инсульта глотание обычно восстанавливается в достаточной степени, чтобы осуществлять питание перорально. Обычно чем выраженнее нарушения глотания на 2-3 неделе после перенесенного инсульта и чем выраженнее осложнения, тем дольше длится восстановительный период. У некоторых пациентов, перенесших инсульт продолговатого мозга с большим количеством осложнений, глотание может не восстанавливаться в течение 4-6 месяцев. У этих больных при отсутствии или задержке глотания положительное влияние оказывают температурно-тактильная стимуляция, поворот головы на пораженную сторону при слабости глоточных мышц, а также упражнения для подъема гортани.

Нарушения мозгового кровообращения (НМК) являются одной из наиболее частых причин инвалидности и смертности среди населения. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, ежегодно регистрируется 100–300 случаев инсультов на каждые 100000 населения. В России этот показатель составляет 250–300 инсультов среди городского населения (по данным регистров инсульта по Тушинскому району г. Москвы и по г. Новосибирску) и 170 – среди сельского населения (данные по сельскому региону Ставропольского края). Первичные инсульты составляют в среднем 75%, повторные – около 25% всех случаев инсульта. После 45 лет каждое десятилетие число инсультов в соответствующей возрастной группе удваивается.

Инсульт нередко оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и иных нарушений, значительно инвалидизируя больных. По данным европейских исследователей, на каждые 100 тысяч населения приходится 600 больных с последствиями инсульта, из них %) являются инвалидами. Экономическая потеря от инсульта составляет в США около 30 млрд. долларов в год.

1. Инсульт . Одиночный или множественные инсульты могут вызвать нарушения глотания.

Обычно пациенты, перенесшие инфаркт головного мозга, ограниченный корой задней доли без вовлечения двигательного компонента не сталкиваются с нарушениями глотания, если вокруг очага в задней доле не возникнет отёка достаточного, чтобы воздействовать на кору передних отделов.
Одиночный инфаркт в коре, подкорковой области или стволе головного мозга может вызвать нарушение глотания, которое прогрессирует в течение первой недели после инсульта. Спустя 3 недели после инсульта глотание больных обычно становится физиологическим, за исключением тех случаев, когда они принимают медикаменты, влияющие на глотание, или имеют дополнительные осложнения, замедляющие восстановление глотания.
Стволовой инсульт определяет наиболее высокий риск развития дисфагии. Некоторые пациенты, которые перенесли стволовой инсульт, особенно с латеральным синдромом продолговатого мозга , нуждаются в интенсивной корригирующей терапии глотания. Инсульт верхней части ствола головного мозга приводит к сильному гипертонусу. В глотке этот гипертонус проявляется задержкой инициации акта глотания или отсутствием фарингеального глотания, односторонним спастическим парезом или параличом глоточной стенки и снижением подъема гортани. Часто эти пациенты нетипично отвечают на поворот головы. Поворот головы может быть осуществлен в обе стороны, чтобы определить, какая сторона работает лучше. Восстановление пациентов может быть медленным и трудным. Перед каждым началом процедур по восстановлению глотания, для снижения тонуса мышц щек и шеи может оказаться полезным массаж.

Подкорковые поражения могут влиять как моторные так и на чувствительные пути, ведущие от/к коре.

Субкортикальный инсульт обычно приводит к «легким» (3-5 секунд) задержкам при перемещениях в полости рта, «легким» (3-5 секунд) задержкам в инициализации фарингеального глотания и «легким»/»средним» задержкам нейромускулярных компонентов фарингеального глотания. У малого числа этих пациентов наблюдается аспирация перед актом глотания в результате задержки акта глотания или после акта глотания из-за нарушения нейромускулярного контроля в глотке. Полное восстановление глотания может занять от 3 до 6 недель после инсульта при отсутствии осложнений, и дольше при наличии осложнений (например, диабет, пневмония). Терапия направлена на улучшение триггерных механизмов глотания и увеличения подвижности гортани и основания языка.
Пациенты, которые перенесли множественные инсульт ы , часто имеют более выраженные нарушения глотания и нуждались в большем объеме реабилитации, чем другие больные, которые перенесли инсульт, но обычно выздоравливают до полного восстановления перорального питания.

Оральная функция может быть замедлена, с большим количеством повторяющихся движений языка, а время пассажа через полость рта может быть более 5 секунд. Задержка в инициализации фарингеального глотания также занимает более 5 секунд. Когда запускается процесс фарингеального глотания, у этих больных отмечается снижение подъема гортани и замедление закрытия преддверия гортани, приводящее к западению пищи в гортань; также имеет место односторонняя слабость стенки глотки, приводящая к накоплению остатков пищи на стенке глотки и в грушевидном синусе на пораженной стороне. Часто у больных страдает внимание и их возможность сосредоточиться на выполнении задания по приему и глотанию пищи. У больных с множественными инсультами нарушения глотания могут усиливаться, так как после первого инсульта механизм нормального глотания не восстанавливается.

Заболеваемость дисфагии после инсульта составляет около 30% до 40%.

2. Черепно-мозговая травма . Приблизительно одна треть больных с черепно-мозговой травмой имеет расстройство глотания.

Дисфагия может быть следствием повреждения нервной системы, других повреждений головы или шеи, таких как переломы гортани, и следствием неотложных лечебных манипуляций, таких как длительная интубация. Нервно-мышечные нарушения обычно имеются как в фазе прохождения пищи через рот, так и в глоточной фазе глотания.

У большинства пациентов на фоне проводимой терапии восстанавливается нормальное глотание через рот. Некоторые больные с тяжелой черепно-мозговой травмой нуждаются в поддерживающей терапии со стороны осуществляющего уход за пациентом лица для обеспечения безопасного и адекватного питания через рот.

3. Травма шейного отдела спинного мозга . Пациенты с повреждением шейного отдела спинного мозга принадлежат к группе наиболее высокого риска развития дисфагии.
- Глоточная фаза глотания обычно нарушена.

Дисфагия - затруднение, а иногда и нарушение акта глотания глотания, которое вызвано органическим или функциональным препятствием на пути продвижения пищи по пищеводу. Симптом часто определяют как чувство застревания в горле. При дисфагии больной не может проглотить пищу сначала твердую, а потом и жидкую.

Чрезвычайно важно определить наличие нарушения глотания на ранней стадии, выявить истинную сущность функциональных или морфологических расстройств и назначить подходящие компенсаторные процедуры или лечебные воздействия для предотвращения осложнений и удешевления лечения.

Симптомы дисфагии 1. Кашель при приеме пищи.
2. Напряжение при приеме пищи.
3. Удлинение времени приема пищи.
4. Постоянная гиперсекреция, включая трахеальную гиперсекрецию, хронический бронхит , астму.
5. Необъяснимая потеря массы тела.
6. Пневмония, особенно рецидивирующая.
7. Булькающее звучание голоса, особенно во время или после еды.
8. Рецидивирующая лихорадка или гиперсекреция в течение 1-1,5 ч после еды.
9. Необходимость удаления продуктов определенной консистенции из рациона питания.
10. Затруднение управления собственным слюноотделением.
11. Жалобы больного на затруднение глотания. Для более глубокого понимания проблемы постинсультной дисфагии необходимо напомнить физиологические основы акта глотания.

При дисфагии, то есть нарушении прохождения пищи и жидкости через рот, глотку и пищевод в желудок, вопрос правильного подбора питания особенно актуален.

Нервные центры, отвечающие за регуляцию акта глотания, расположены в стволе головного мозга. Дисфагию может вызвать как повреждением ствола мозга, так и повреждение больших полушарий головного мозга, контролирующих работу этих нервных центров.

Дефектология" href="/text/category/defektologiya/" rel="bookmark">дефектолог , они помогают укрепить и скоординировать ослабленные мышцы.

Упражнения для восстановления глотания

1. Высунуть язык. Не убирая языка произносить звук "Г" пять раз. Отдохнуть. Повторить несколько раз.

2. Поочерёдно повторять звуки "И - У". Глоточные мышцы должны напрягаться.

3. Крепко держите кончик языка зубами и сделайте глотательное движение (Вы почувствуете напряжение в горле и затруднение с началом глотания).

4. Зевнуть с широко раскрытым ртом, с шумом втягивая воздух.

5. Имитация рвотных движений.

6. Имитация жевания.

7. При возможности: глотание: а) слюны, б) капель воды, сока и т. п.; или просто имитация глотательных движений. ВНИМАНИЕ! Выполнять упражнение только после консультации с врачом.

8. Храпение на вдохе и на выдохе (подражание спящему).

9. Твёрдое произнесение гласных звуков А, Э, И, О, У.

10. Произносить, удерживая кончик высунутого языка пальцами: И - А, И - А.... . (звук И отделяется от А паузой).

11. Имитировать знакомые движения:
- покашливать « кхе-кхе»
- зевать, широко раскрывая рот
- изображать свист без звука, напрягая ротовую полость
- полоскать горло
- храпеть
- глотать манную кашу- «ням, ням, ням и глоток»
12. Твердо, произносить звуки «а» и «э» (как бы тужась) - 3-5 раз
13. Высунув язык, говорить звук «г»
14. Беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть
15. Глотать капли воды из пипетки
16. На сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы
17. Постукивая пальцами по гортани на одном выдохе тянуть звук «и» то низко, то высоко

В каждом конкретном случае программа лечебных мероприятий для восстановления речи и глотания при реабилитации после инсульта составляется индивидуально.

Примечание: Нет необходимости применять весь комплекс упражнений для одного пациента. Выбор зависит от степени выраженности нарушений глотания, от возможностей больного. Отбор в идеале производит специалист. Упражнения противопоказаны при тяжелом общем состоянии, повышенной температуре тела, повышенном артериальном давлении, утомлении пациента.

В некоторых случаях после перенесенного инсульта могут сохраняться расстройства глотания в значительной степени затрудняющие самостоятельное функционирование пациентов. Тем не менее, при регулярных занятиях лечебной физкультурой, направленной на укрепление мышц, задействованных в акте глотание, пациенты могут восстановить самостоятельное глотание, не нуждаясь в посторонней помощи или назогастральном зонде.

Питание и кормление

Основные принципы лечебного питания

Одним из основных принципов лечебного питания является сбалансированность пищевого рациона, то есть соблюдение оптимального соотношения белков, жиров, углеводов, витаминов , минеральных жидкостей и воды при обеспечении суточной потребности человека в питательных веществах и энергии.
Среднее содержание белков в суточном рационе должно составлять 80-100 г, минимальное – 40 г (и соавт., 1999). Растительных продуктов для восполнения потребности организма человека в белках недостаточно, поэтому в пищевой рацион необходимо включать продукты животного происхождения (мясо, рыба, яичный белок, молоко). При недостаточном поступлении белков снижаются защитные силы организма. Однако в тех случаях, когда заболеванию головного мозга сопутствует недостаточность функции печени или почек, потребление белков с пищей необходимо значительно снизить.
Доля жиров в пищевом рационе должна составлять 30-35 % от общей энергетической ценности (в среднем 70-105 г в сутки), при этом не менее трети отводится жирам растительного происхождения. Избыток животных жиров неблагоприятен в плане повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Следует учесть, что жиры легко образуются из углеводов, поэтому избыточный прием углеводов приводит и к увеличению потребления организмом жиров.
Оптимальное содержание углеводов в суточном пищевом рационе в среднем составляет 400-500 г. Избыточное потребление углеводов приводит к ожирению, в то время как недостаточное поступление углеводов ведет к усиленному окислению собственных липидов организма и расщеплению тканевых белков, что отрицательно сказывается на здоровье. Однако у больных сахарным диабетом (нередко встречающемся у больных инсультами) содержание углеводов в пище снижают.
Помимо белков, углеводов и жиров в суточный рацион обязательно включают в среднем 1,5 литров воды, а также витамины и микроэлементы.
Помимо этих веществ в питание необходимо также вводить и так называемые балластные вещества (пищевые волокна), представляющие собой пустые клеточные оболочки растений. В кишечнике они связываются с водой и набухают, увеличивая тем самым объем кишечного содержимого и двигательную функцию кишечника. балластные вещества также необходимы для связывания и выведения токсических веществ, образующихся в самом организме в процессе его жизнедеятельности. В сутки человеку рекомендуется потреблять не менее 30-40 г пищевых волокон. такими балластными веществами особенно богаты овощи и фрукты (свекла, сливы, черная смородина, яблоки), сухофрукты (чернослив), овсяная и гречневая крупы, сушеные грибы, бобовые (зеленый горошек), хлеб из муки грубого помола.
Оптимальным считается четырехразовый режим питания, при котором завтрак включает в себя 25% суточного рациона, второй завтрак т - 15%, обед – 35% и ужин – 25 % (и соавт., 1999).

Подбор варианта лечебного питания (диеты, или стола лечебного питания) в условиях лечебного учреждения подбирается врачом с учетом тех заболеваний, которыми страдает пациент наряду с поражением головного мозга. При выписке больного из стационара ухаживающим за ним родственникам важно узнать у врача, какие продукты больному рекомендуется исключить из его рациона и какие способы приготовления пищи предпочтительнее для него применять.

Прежде всего, выясните у больного, хочет ли он завтракать, обедать и ужинать в кругу семьи за общим столом, либо предпочитает это делать в одиночестве. В любом случае обеспечьте больному во время приема пищи максимально комфортную, спокойную и доброжелательную атмосферу, а также устраните лишние источники шума (выключите телевизор, радио, а при желании больного - изолируйте его от окружающих людей) так, чтобы он мог сосредоточиться на еде.

Предоставьте больному с нарушенным глотанием достаточное время для приема пищи.

Позволяйте больному есть и пить медленно. Не торопите его. Важно, чтобы во время приема пищи пациент чувствовал себя безопасно и получал удовольствие
Обеспечьте оптимальное положение больного. Правильной позе придается очень большое значение в предупреждении аспирации пищи во время глотания.
Если это только возможно, больной должен во время еды сидеть в кресле.

При кормлении больного в положении сидя в кресле подготовьте заранее подушки для поддержания позы больного, удобный стол и нескользящий коврик на него. Усадите больного так, чтобы его ноги стояли на ровной поверхности или на полу, туловище находилось в вертикальном положении, а руки были свободны. Если больной способен сидеть во время еды на стуле, он может также наклониться вперед и опереться о стол. Наклон туловища вперед будет препятствовать запрокидыванию головы. Голова больного должна находиться по средней линии в нейтральной позиции, а шея быть слегка (но не чрезмерно!) согнутой, что помогает защитить воздухоносные пути и препятствует случайному попаданию пищи в трахею.
Используйте подушки, чтобы поддержать пациента в правильном положении для того, чтобы он мог сосредоточить свои силы на процессе глотания, а не на удержании нужной позы.
Сядьте сбоку от пациента и поддерживайте его рукой. В этом случае его руки будут свободны для еды и питья.
Учите человека держать голову прямо, на одной линии с телом, когда он проглатывает пищу или жидкость. Если его голова будет запрокинута, ему будет трудно глотать. Если больной не может самостоятельно удерживать голову, поддерживайте его сзади за шею и плечи, так чтобы препятствовать запрокидыванию головы и помочь больному контролировать положение языка. Не допускайте запрокидывания головы пациента назад во время кормления! Если же, напротив, голова больного чрезмерно наклоняется вперед, поддерживайте его подбородок своей рукой снизу либо используйте специальный фиксирующий воротник для поддержания головы.
Если больной всегда поворачивает голову в какую-нибудь одну сторону, сядьте рядом с ним, но с другой стороны, и рукой поверните его голову к себе.
Для защиты дыхательных путей во время глотания некоторым больным помогает поза подбородок к груди, а больным с односторонней слабостью мышц языка - небольшой поворот головы в сторону поражения при проглатывании.
При кормлении больного в постели(в том случае, когда онне может быть пересажен в прикроватное кресло) придайте ему удобное полувертикальное положение в кровати. Для этого приподнимите пациента на изголовье, поддерживая его подушками таким образом, чтобы расположить туловище по средней линии. Голова и шея должны быть расположены с легким наклоном. Колени больного следует слегка согнуть, подложив под них валик/подушку. Никогда не следует кормить лежащего человека!.
При необходимости периодически помогайте больному осуществить туалет полости рта - регулярно удаляйте скапливающуюся во рту слизь и слюну с помощью влажной салфетки. Помните о том, что для поддержания чистоты полости рта зубы и протезы больного необходимо чистить как минимум два раза в день.

При кормлении пациента с нарушением глотания придерживайтесь следующих правил.

Приступайте к кормлению больного и к обучению его правилам приема пищу только после того, как сами получите инструкции от медицинского персонала

Научите человека брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками. Если он может пользоваться для еды ложкой, сделайте ручку ложки толще - так человеку будет легче удержать ее. Для этих целей вы можете использовать кусок резинового шланга или сделать ручку из дерева.

Если больной не может всасывать жидкость, научите его пить с ложки.

Посоветуйте больному брать в рот за один раз лишь небольшое количество пищи или жидкости.

Научите пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы.

Обратите внимание больного на важность полного опорожнения ротовой полости после каждой ложки или куска пищи во избежание откладывания пищи на стороне слабых мышц языка или щеки. Пациент должен пальцем подмести поврежденную сторону и удалить пищу после каждого глотка. Это поможет предупредить аспирацию.

Не давайте напитки вместе с твердой пищей. Напитки должны даваться до или после нее для того, чтобы снизить риск аспирации. Если же давать больному твердую и жидкую пищу одновременно, то жидкость будет проталкивать твердую пищу вниз по глотке, и пациент либо станет глотать плохо прожеванную пищу, либо поперхнется жидкостью.

Когда больной старается есть тем способом, которому вы его обучаете, похвалите его, чтобы ему захотелось учиться дальше.

Если Вы заметили, что у больного возникли проблемы при проглатывании пищи, попросите его откашляться. Это защищает дыхательную систему.

После кормления больного осмотрите полость его рта, так как оставшаяся в ней пища может быть аспирирована

Не следует кормить пациента, если у Вас возникают сомнения по поводу его возможностей глотания. В таком случае незамедлительно обратитесь к врачу.

Поскольку опасность аспирации сохраняется некоторое время и после еды, необходимо удерживать больного в вертикальном положении в течениеминут после приема пищи.

Выбор пищи

Диету больному подбирают, исходя из имеющегося у него заболевания и его собственных пищевых предпочтений.
Старайтесь, чтобы еда выглядела аппетитной и приятно пахла. Кроме того, постарайтесь, чтобы она была достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией требуется длительное время для приема пищи. Если же больной не ощущает температуры пищи или, наоборот, имеет повышенную чувствительность к теплой пище, кормите его пищей комнатной температуры.
При нарушениях глотания легче проглатывать пищу консистенции пудинга, то есть достаточно жидкую и однородную, чтобы не жевать, и одновременно достаточно густую, чтобы формировать пищевой комок, пищу. Такая полужесткая пища переносится больными с нарушениями глотания лучше всего, так как она стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. Поэтому предпочтение при кормлении больных с нарушениями глотания отдается такой пище, как запеканка, густой йогурт, протертые фрукты и овощи, приготовляемые каши. Йогурт и прессованный творог не просто хорошо переносятся, но и являются хорошими источниками кальция.
Рубленая полужесткая пища предпочтительнее по сравнению с пюре, так как в ней больше структурных частиц, стимулирующих глотание. Пища в виде пюре менее предпочтительна еще и по той причине, что больному трудно определить, что он ест; к тому же полный рот пюре может привести к аспирации.
Ниже приведены виды пищи, которые глотать наиболее легко (и соавт., 2003).

Виды пищи, которые легко глотать
Корнеплоды овощей: нарезанная кубиками или размятая репа, брюква , пастернак, морковь, картофель
Другие овощи: цветная капуста, брокколи, авокадо
Картофель: сваренный, испеченный, размятый (с маслом)
Мясо: фарш, очень тщательно нарубленное мясо (отбивная) с подливкой
Рыба: испеченная или приготовленная на гриле с соусом. Предпочтительна рыба однородной структуры, такая, как камбала, сардины, в т. ч. в томатном соусе (менее желательна рыба слоистой структуры, такая как пикша и треска, так как она обычно бывает слишком твердой)
Яйца: омлет, яичница
Фрукты: бананы, печеные яблоки, яблочное пюре, зрелые яблоки, зрелые груши
Десерты: мороженое, мягкий щербет, муссы, желе, рисовый пудинг, йогурт, крем (включая яичный крем), соевый пудинг
Молочные продукты: мягкие сыры
Каши: овсяная; более твердые каши необходимо разваривать с молоком

Значительно труднее при нарушениях глотания принимать сухую пищу, поэтому для питания больных с нарушениями глотания не используют хлеб, печенье, крекеры, орехи.
Самым трудным и опасным в плане аспирации является проглатывание жидкости, так как при ее приеме не формируется пищевой комок и запаздывает глотательный рефлекс (известно, что более грубая пища, например каша, с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп, попадает в дыхательные пути).
Это не означает, что больного надо вообще лишать жидкости. Однако в остром периоде болезни консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного.
Жидкости по своей консистенции делятся на следующие типы (и соавт., 2003):
1. Консистенция мусса (жидкость держится на вилке)
2. Консистенция йогурта (жидкость стекает с вилки крупными каплями)
3. Консистенция сиропа (жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с нее)
4. Консистенция воды – (жидкость сразу стекает с вилки)
В остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.
Начинают с густых жидкостей, а затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко).
Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре.
У большинства больных, перенесших инсульт или черепно-мозговую травму и имеющих расстройства глотания, дисфагия проходит самостоятельно через 1-3 недели. Однако в тот период, пока расстройства глотания или их риск сохраняются, при кормлении больного очень важно соблюдать все вышеописанные предосторожности, позволяющие предотвратить развитие опасных осложнений и тем самым улучшить перспективы восстановления здоровья пациента.

Прогностические факторы восстановления

Говоря о восстановлении нарушенных функций, следует различать 3 уровня восстановления :

1. Наиболее высоким уровнем, когда нарушенная функция возвращается к исходному состоянию, является уровень истинного восстановления. Истинное восстановление возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит в основном из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов, диашиза и т. д.).

2. Вторым уровнем восстановления является компенсация . Основным механизмом компенсации функций является функциональная перестройка, вовлечение в функциональную систему новых структур.

3. Третий уровень восстановления – реадаптация, приспособление к дефекту . Примером реадаптации к выраженному двигательному дефекту является использование различных приспособлений в виде тростей, «ходилок», кресел–каталок, протезов и т. д.

По мнению A. *****skin, два принципа лежат в основе современной концепции пластичности мозга: полисенсорная функция нейронов (или нейронального пула) и иерархичность структур нервной клетки. В осуществлении функции и ее восстановлении имеет значение взаимодействие двух форм функциональной организации – инвариантной генетически детерминированной и подвижной. Можно выделить различные механизмы компенсации нарушенной функции:

реорганизация поврежденного функционального центра;

реорганизация структуры и функции других систем;

включение резервных возможностей различных в функциональном отношении систем мозга.

К числу неблагоприятных прогностических факторов , ассоциируемых с плохим восстановлением нарушенных функций, относятся:

локализация очага поражения в функционально значимых зонах: для двигательных функций – в области пирамидного тракта на всем его протяжении, для речевых функций – в корковых речевых зонах Брока и/или Вернике;

большие размеры очага поражения;

низкий уровень мозгового кровотока в областях, окружающих очаг поражения;

пожилой и старческий возраст (для восстановления речи и сложных двигательных навыков);

сопутствующие когнитивные и эмоционально–волевые нарушения.

К числу благоприятных факторов , ассоциирующихся с хорошим восстановлением, можно отнести:

раннее начало спонтанного восстановления функций;

раннее начало реабилитационных мероприятий, их систематичность и адекватность.

Основными принципами реабилитации являются:

Раннее начало реабилитационных мероприятий.

Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации.

Комплексность, мультидисциплинарность, адекватность реабилитационных мероприятий.

Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных.

Наряду с основной задачей реабилитации (восстановление нарушенных функций, социальная и психологическая реадаптация) она также должна включать:

профилактику постинсультных осложнений;

профилактику повторных инсультов.

Многие сопутствующие заболевания ограничивают или препятствуют активной двигательной реабилитации:

ИБС с частыми приступами стенокардии напряжения и покоя;

сердечная недостаточность;

высокая плохо корригируемая артериальная гипертония;

острые воспалительные заболевания;

психозы, выраженные когнитивные нарушения (деменция) являются противопоказанием для проведения не только двигательной, но и речевой реабилитации.

Важность ранней реабилитации связана,

во–первых, с рядом осложнений острого периода инсульта, во многом обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбофлебиты конечностей, тромбоэмболии легочной артерии, застойные явления в легких, пролежни и т. д.), и,

во–вторых, с опасностью развития и прогрессирования вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, «телеграфный стиль» при моторной афазии и т. д.).

Ранняя реабилитация препятствует развитию социальной и психической дезадаптации, астено–депрессивных и невротических состояний. Раннее начало реабилитации способствует полному и быстрому восстановлению функционального дефекта.

Активное участие больного в реабилитационных мероприятиях, как показывает опыт нейрореабилитологов, играет существенную роль в восстановлении нарушенных функций и особенно в восстановлении сложных

двигательных навыков и социальной реадаптации.

Снижение активности, нередко наблюдаемое у больных в постинсультном периоде, связано с развитием патологических синдромов, к которым относятся: апатия, выраженные когнитивные нарушения, «лобный» и «правополушарный» нейропсихопатологические синдромы, астения, негативизм.

Роль семьи, родных и близких в реабилитационном процессе неоценима. Родные и близкие:

проводят по инструкции методиста ЛФК и логопеда–афазиолога занятия с больным по восстановлению движений, глотания, навыков ходьбы и самообслуживания, речи, чтения и письма;

создают дома условия для различных занятий (терапия занятостью), т. к. вынужденное безделье тяготит больного, усиливает депрессию;

способствуют реинтеграции больного в общество.

ЛИТЕРАТУРА

2. Визель нейропсихологии. М.,2005.

3. . Теляева С. Л.. Ермакова
и фонопедия. М., 1990.
4. Жинкин Н. Я, Механизмы речи. М., 1958.
5. Евзельман речи у больных с мозговым инсультом и её коррекция. Учебно – методическое пособие для врачей. Орел, 2006 г. – 112 с.

6. , Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М.,1988.

Крылов функционального состояния внутреннего нервно-мышечного аппарата гортани и значение ее в лечебной практике // Вестник оториноларингологии . 1971.
7. Лаврова голоса при поражениях н. рекуренс // Сб. докладов. 4 конгресс на СЭФ. Вроцлав. 9-11.
8. Лаврова голоса при парезах и параличах гортани // и др. Коррекционно-логопедическая работа при

9.Лурия человека и психические процессы, т. 1. М., 1963.

10. Основы нейропсихологии: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. – 3 – е изд., стер. – М.: Издательский центр «Академия», 2004. – 384 с.
11. Максимов И. Фониатрия. М., 1987.
12. Митринович-Моджиевска А. Патофизиология речи, голоса и слуха. Варшава, 1965..

13. Dysphagia - ABC of the upper gastrointestinal tract. William Owen BMJ 2001;323:850-853 Pubmed-Medline

14. A Technical Review on Treatment of Patients with Dysphagia caused by benign

16. «Влияние еды и различных пищевых веществ на жевание,

глотание и двигательную функцию желудка» (1944)

«Клинико-физиологические исследования актов жевания и глотания в норме и патологии» (1952) ,

«Физиология и патофизиология жевания и глотания» (1958).

17.Цветкова обучение при локальных поражениях мозга. М.,1972.

18. Цветкова реабилитация больных. М.,1985.

19.Шкловский В. М., Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. – М.: «Ассоциация дефектологов», В. Секачев, 2000. – 96 с.

1. Глотание

Акт глотания в норме

Анатомия глотания

Физиология глотания

Нейромышичные компоненты нормального глотания

2. Дисфагии. Причины.

Инсульты

Травмы шейного отдела ствола мозга

3. Ранняя диагностика дисфагии. Симптоматика дисфагии

4. Упражнения для восстановления глотания

5. Основные принципы лечебного питания.

6. Прогностические факторы восстановления

7. Основные принципы реабилитации

Дисфагия представляет собой трудности глотания, выступает проявлением патологий нервной системы, а также верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. При наличии любой дисфагии, даже эпизодической, а особенно постоянно повторяющейся, необходимо обращение за медицинской помощью, ведь она может свидетельствовать о весьма серьезных заболеваниях.

Краткая анатомия

В процессе нормального глотания принимают участие 26 мышц, все они иннервируются 5 черепно-мозговыми нервами. Глотание разделяется на три фазы:

• Ротовая фаза. Данная стадия начинается по завершению пережевывания пищи, когда пищевой комой смещается до уровня глотки. По времени занимает меньше 1 секунды. Является единственным компонентом глотания, который сознательно контролируется корой головного мозга.
• Глоточная фаза. На этом этапе происходит мягконебное глоточное закрывание, поднимается гортань, защита дыхательных путей и перистальтического движения грудки вниз по глотке, обходя уровень открытой перстневидноклеточной глоточной мышцы. Фаза контролируется рефлекторно центром глотания, расположенным в продолговатом мозгу. Ее длительность меньше 1 секунды.
• Пищеводная фаза. Заключается в действии силы тяжести совместно с координированным и прогрессирующим сокращением мускулатуры пищевода, происходит перемещение грудки вниз к желудочно-пищеводному сфинктеру. Как правило, длится 8-20 секунд.

Симптомы

Проявления дисфагии свидетельствуют о нарушении прохождения пищи по пищеводу. Глотание при этом не доставляет человеку дискомфортных ощущений. Но после него отмечается «остановка и застревание» комка в горле, присутствует ощущение распирания в заднем отделе грудины. В большинстве случаев затрудненное глотание не сопровождается болевыми ощущениями, они возможны при наличии диффузного спазма пищевода.

Выделяют такие главные признаки дисфагии:

• нарушается продвижение пищи в пищевод в районе глотки, происходит заброс комка в полость носа либо рта;
• характерно ощущение удушения;
• присутствует кашель;
• обильно отделяется слюна;
• возможно появление аспирационной пневмонии (воспаления легочной ткани, возникающее из-за проникновения в нее инородного тела);
• невозможно полностью проглотить пищу или приходится прикладывать для этого большие усилия.

Как правило, симптоматику дисфагии вызывает употребление твердой пищи, особенно на начальных стадиях. Проглатывание улучшается при запивании пищи водой. Жидкую пищу принимать обычно намного легче, хотя случается, что дисфагия присутствует даже при простом глотании воды.

Классификация и степени

Относительно локализации патологического процесса выделяют:

1. Орофарингеальную (ротоглоточную) дисфагию – при этом наблюдаются трудности в переходе пищи из глотки в пищевод. Развивается из-за патологий мышц глотки, окологлоточных мышц или нервных заболеваний.
2. Эзофагеальную (пищеводную) дисфагию – возникает по причине перекрытия просвета пищевода либо нарушенного движения его мышц. Условно разделяется на нижнюю, верхнюю и среднюю.
3. Крикофарингеальную дискоординацию – является несогласованным сокращением круговых волокон верхнего пищеводного сфинктера.
4. Дисфагию, возникающую из-за передавливания пищевода крупными сосудами, проходящими рядом (аорта и ее ветви). Развивается в случае патологий этих сосудов.

Существуют также 4 степени заболевания:

1. Трудно проглатывать только твердую пищу.
2. Невозможно употреблять твердую пищу; с мягкой и полужидкой при этом трудностей не возникает.
3. Человек способен есть исключительно жидкую пищу.
4. Полная невозможность совершать акт глотания.

Причины

Дисфагия может возникать вследствие целого ряда заболеваний:

• Рака глотки или доброкачественных опухолей. При этом кроме трудностей с глотанием появляются дискомфортные ощущения в горле, глотание сопровождается болью, которая отдается в область уха.
• Глоточного «кармана» — обычно данная патология имеет врожденный характер, слизистая оболочка при этом выпячивается и образует карман. Сопровождается трудностями с глотанием, неприятным запахом изо рта, на шее видно выпячивающийся мешок.
• Инсульта – в этом случае дисфагии сопутствуют прочие признаки: асимметрия мышц лица, паралич конечностей, затрудненное понимание или воспроизведение речи, спутанность сознания.
• Энцефалита – дисфагия развивается вследствие нарушенного сознания (неадекватности, возбуждения или стопора), повышенной температуры и прочих признаков поражения мозга: пониженного давления, нарушенного дыхания.
• Ботулизма – при этом в глазах у пациента двоится, человек не в состоянии прочесть текст, характерны широкие зрачки, которые не реагируют на свет. Как правило, сопровождается утрудненным дыханием. В случае ботулизма показатели давления и температуры не меняются.
• Миастении – присутствует слабость мышц лица, человеку сложно жевать, слабость мышц рук и ног.
• Болезни Паркинсона – здесь на первом плане находятся двигательные и психические нарушения, характерно наличие тремора.
• Рассеянного склероза – кроме дисфагии может возникать: нечеткость зрения, парестезии, нарушения речи, слабость верхних и нижних конечностей, когнитивные нарушения.
• Синдрома Гийена-Барре – в начале заболевания повышается температура, после – появляются болевые ощущения в руках и ногах. Затем сокращается объем движений в конечностях, возможно развитие паралича, который поднимается от ног вверх и захватывает мышцы груди и живота.

Синдром «комка в горле»

Жалобы на наличие «кома» в горле (или по-научному «globus pharyngeus») являются самыми распространенными при посещении отоларинголога. По данным статистике около 45% всех людей испытывали подобные ощущения. Данный синдром сначала изучался как проявление истерии, но в дальнейшем было установлено, что психиатрические причины встречаются только у части всех пациентов с «комом в горле».

Данная патология развивается вследствие нескольких причин:

1. В горле действительно присутствует инородное тело, мешающее глотанию. Ощущения комка в горле может спровоцировать появление отека язычка мягкого неба, образований или кист, увеличение небной или язычковой миндалины. Данный случай встречается нечасто и очень легко определяется на врачебном осмотре.
2. Присутствует ощущение инородного предмета, но в горле в действительности ничего нет. Самый распространенный случай. Обычно подобные ощущения вызывает рефлюксная болезнь. Рефлюкс представляет собой обратный заброс содержимого желудка в пищевод и в горло. «Комок» в действительности является спазмом мышц глотки, провоцируемым содержимым желудка (последнее из-за повышенной кислотности обжигает слизистые горла и пищевода). Кроме «кома в горле» может присутствовать хронический фарингит.
3. Психологические причины. Зачастую трудности с глотанием наблюдаются после сильных стрессовых ситуаций, в состоянии сильного страха либо волнения.

На данный момент времени синдром «комка в горле» является недостаточно изученным, но, как правило, он не несет угрозы жизни пациента. Также обычно легко устранимы причины, вызвавшие развитие патологии. Безусловно, чтобы выявить точные причины и назначить соответствующую терапию следует обратиться к врачу.

Нервная дисфагия

Другое ее название – функциональная. Возникает вследствие неврозов различной этиологии – то есть неорганических заболеваний нервной системы. Может развиться в детском и подростковом возрасте, а также у взрослых людей до 40 лет, у мужчин старшего возраста болезнь практически не встречается.

У детей неврозы возникают даже в очень раннем возрасте. Сперва они проявляются пониженным аппетитом, частыми срыгиваниями, рвотой и нарушенным сном. В школьном возрасте у таких детей наблюдается повышенная болезненность, худоба, непереносимость транспорта, плохой аппетит.

У взрослых людей нервная дисфагия возникает впервые из-за сильной психотравмирующей ситуации, отличается поперхиванием с последующим затруднением вдоха. При этом у человека начинается паническая атака.

Затруднение глотания у детей

Главными причинами дисфагии у детей являются различные патологии нервной системы, к примеру, такие как детский церебральный паралич (особенно высоки риски появления данного состояния в случае паралича одновременно обеих рук и ног).

Очень высокие риски и у детей, страдающих от атетоза (постоянных непроизвольных движений), которые зачастую отличаются врожденным характером. Возможно развитие трудностей с глотанием и при болезнях мышц, в случае расщелины позвоночника, аномалии Арнольда-Киари. К дисфагии могут приводить врожденные аномалии в развитии пищевода и глотки, синдром Россолимо-Бехтерева.

Клинически дисфагия у детей проявляется следующими симптомами:

• малыш потребляет очень малый объем пищи;
• длительное время берет грудь или потребляет смеси;
• после питья и приема пищи возникает кашель и краснеет лицо;
• во время кормления шея и голова пребывают в необычном положении;
• возможно появление одышки, хотя она может быть не сильно выраженной при небольшом объеме пищи, попадающей в трахею;
• появляются смесь или молоко на носу.

Стоит насторожиться в случае частых пневмоний и бронхитов, появления астмы, если близкие родственники не страдают от нее. Все это также может свидетельствовать о проблемах с иннервацией пищевода.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании пробы с глотанием твердой либо жидкой пищи. Дальше необходимо провести ряд исследований, с помощью которых выявляется первопричина развития дисфагии, а именно:

• рентгенологического исследование пищевода с использованием контрастного вещества (бария);
• ультразвуковая диагностика щитовидной железы;
• фиброгастродуоденоскопия;
• магнитно-резонансная томография головного мозга.

В обязательном порядке необходимо пройти осмотр у отоларинголога.

Лечение

Прежде всего, в процессе лечения важно установить причины, спровоцировавшие появление патологии. Исходя из них, уже и будет назначаться тот или иной вид терапии. Чтобы облегчить проявления болезни используются различные медикаменты.

Также выполняют ряд мероприятий:

• Пациенту проводят чистку дыхательных путей от остатков пищи.
• Назначается легкая диета, из рациона исключается жирная, тяжелая пища, газированные напитки, чай и кофе. Рекомендуется употреблять молочные продукты, каши и супы. Следует принимать пищу только в определенное время. Можно есть легкие сорта мяса и рыбы в виде пюре.
• Назначают средства, которые понижают кислотность желудочно-кишечного тракта и медикаменты, относящиеся к группе антацидных препаратов.

В тех случаях, когда дисфагия возникла вследствие ослабленных мышц или их дисфункции, пациенту прописывают специальные упражнения по восстановлению мышечного тонуса.

При тяжелых формах болезни прибегают к хирургическому вмешательству, проводится лучевая терапия, расширяется проходимость пищевода, используют эндоскопические методы биологического и химического воздействий на пораженных участках пищеварительного тракта.

Осложнения

Последствия дисфагии можно разделить на социальные и психологические. Прием пищи – это социальное действие, и в результате физических изменений, которые его затрудняют, могут сильно снизиться вкусовые ощущения от употребления пищи. Также возникаю психологические проблемы, среди которых: тяга к уединению, чувство угнетенности и тревоги. Все это непосредственно влияет на качество жизни больного.

Расстройства глотания способны спровоцировать различные серьезные осложнения, к которым относятся недостаточность питания, уменьшение массы тела, обезвоживание, так как человек не может принимать жидкость и пищу в тех количествах, которые необходимы доя поддержания нормального уровня гидратации и статуса питания.

Жевание – физиологический акт, заключающийся в измельчении с помощью зубов пищевых веществ и формировании пищевого комка. Жевание обеспечивает качество механической обработки пищи и определяет время ее пребывания в полости рта, оказывает рефлекторное возбуждающее влияние на секреторную и моторную деятельность желудка и кишечника. В жевании участвуют верхняя и нижняя челюсти, жевательная и мимическая мускулатура лица, язык, мягкое небо. Механическая обработка пищи между верхними и нижними рядами зубов осуществляется благодаря перемещению нижней челюсти относительно верхней. У взрослого человека в ряду справа и слева имеются зубы разного функционального назначения – 2 резца и один клык (откусывающие пищу), 2 малых и 3 больших коренных, которые раздавливают и растирают пищу, - всего 32 зуба. Процесс жевания имеет 4 фазы – введения пищи в рот, ориентировочную, основную и формирования пищевого кока.

Регуляция жевания осуществляется рефлекторно . Возбуждение от рецепторов слизистой оболочки рта (механо-, хемо- и терморецепторов) передается по афферентным волокнам II, III ветви тройничного, языкоглоточного, верхнего гортанного нерва и барабанной струны в центр жевания ,который находится в продолговатом мозге. Возбуждение от центра к жевательным мышцам передается по эфферентным волокнам тройничного, лицевого и подъязычного нервов. Возбуждение от чувствительных ядер ствола мозга по афферентному пути через специфические ядра таламуса переключается на корковый отдел вкусовой сенсорной системы, где осуществляется анализ и синтез информации, поступающей от рецепторов слизистой оболочки ротовой полости.

На уровне коры больших полушарий происходит переключение сенсорных импульсов на эфферентные нейроны, которые по нисходящим путям посылают регулирующие влияния к центру жевания продолговатого мозга.

Глотание – рефлекторный акт, при помощи которого пища переводится из РП в желудок. Акт глотания состоит из 3-х фаз:

ротовой (произвольной);

глоточной (непроизвольной, быстрой);

пищеводной (непроизвольной, медленной).

В 1-й фазе язык проталкивает пищевой комок в глотку.

Во 2-й фазе стимуляция рецепторов входа в глотку запускает сложный координированный акт, включающий:

поднятие мягкого неба с перекрыванием входа в носоглотку;

сокращение мышц глотки с проталкиванием пищевого комка в пищевод;

открывание верхнего пищеводного сфинктера.

В пищеводной фазе стимуляция пищевода запускает перистальтическую волну, формируемую как соматическими нервами, так и интрамуральными нейронами. Когда пищевой комок достигает дистального конца пищевода, на короткое время открывается нижний пищеводный сфинктер

Механизм регуляции глотания:

Пищевой комок раздражает рецепторы языка, глотки. В этих рецепторах генерируются ПД, которые в виде нервных импульсов направляются по афферентным нервам (n. trigeminus, n. glossopharyngeus и верхний гортанный нерв) в центр глотания, который расположен в продолговатом мозгу, чуть выше центра дыхания. Центр глотания возбуждается и посылает нервные по эфферентным нервам (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) к мускулатуре, которая и осуществляет продвижение пищевого комка в ротовой полости и глотке.

Функция центра глотания тесно связана с функцией ССЦ и дыхательного центра. Акт глотания совершается произвольно до тех пор, пока пищевой комок не попадет за небные дужки. Затем процесс глотания становится непроизвольным. Возможность произвольного глотания указывает на участие в механизме глотания КГМ.

Твердая пища проходит по пищеводу за 8-10 секунд, жидкая – за 1-2 секунды. По пищеводу пищевой комок продвигается с помощью перистальтических сокращений мускулатуры стенок. Стенки верхней трети пищевода содержат поперечно-полосатую мускулатуру, нижней 2/3 – гладкую мускулатуру. Пищевод иннервируется парасимпатическими и симпатическими нервами. Парасимпатические нервы (n. vagus) стимулируют двигательную функцию мускулатуры пищевода, симпатические нервы – ослабляют. Из пищевода пищевой комок поступает в желудок, где подвергается дальнейшей механической и химической обработке.

69.Пищеварение в желудке. Состав и свойства желудочного сока. Регуляция желудочной секреции. Фазы отделения желудочного сока. Особенности желудочной секреции при переваривании белков, жиров, углеводов.

В желудке пища, смешанная со слюной и слизью, задерживается от 3 до 10 часов для ее механической и химической переработки. Желудок осуществляет следующие функции:

депонирование пищи;

секрецию желудочного сока;

перемешивание пищи с пищеварительными соками;

ее эвакуацию – передвижение порциями в ДПК;

всасываниев кровь небольшого количества веществ, поступивших с пищей;

выделение (экскрецию) вместе с желудочным соком в полость желудка метаболитов (мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина), веществ, поступивших в организм извне (солей тяжелых металлов, йода, фармакологических препаратов);

образование активных веществ (инкрецию), принимающих участие в регуляции деятельности желудочных и других пищеварительных желез (гастрина, гистамина, соматостатина, мотилина и др.);

бактерицидное и бактериостатическое действие желудочного сока);

удаление недоброкачественной пищи, предупреждающее ее попадание в кишечник.

Желудочный сок секретируется железами, которые состоят из главных (гландулоциты, секретируют ферменты), обкладочных (перитальные, секретируют HCl) и добавочных (мукоциты, секретируют слизь) клеток. В фундальной части и теле желудка железы состоят из главных, обкладочных и добавочных клеток. Железы пилорического отдела состоят из главных и добавочных клеток и не содержат обкладочных клеток. Сок пилорического отдела богат ферментами и мукоидными веществами и имеет щелочную реакцию. Сок фундальной части желудка имеет кислую реакцию.

Количество и состав желудочного сока:

В течение суток у человека выделяется от 1 до 2 литров желудочного сока. Количество и состав его зависит от характера пищи, ее реакционных свойств. Желудочный сок человека и собак представляет собой бесцветную прозрачную жидкость с кислой реакцией (рН = 0,8 – 5,5). Кислая реакция обеспечивается HCl. Желудочный сок содержит 99,4% воды и 0,6% сухого остатка. В сухом остатке содержатся органические (продукты гидролиза белков, жиров, молочная кислота, мочевина, мочевая кислота и др.) и неорганические (соли Na, K, Mg, Ca, роданистые соединения) вещества. Желудочный сок содержит ферменты:

протеолитические (расщепляют белки) – пепсин и гастриксин;

Пепсин выделяется в неактивной форме (пепсиноген) и активируется HCl. Пепсин гидролизует белки до полипептидов, пептонов, альбумоз и частично до аминокислот. Пепсин активен только в кислой среде. Максимальная активность проявляется при рН = 1,5 – 3, затем его активность ослабевает и действует гастриксин (рН = 3 – 5,5). Ферментов, расщепляющих углеводы (крахмал) в желудке нет. Переваривание углеводов в желудке осуществляется амилазой слюны до тех пор, пока химус полностью не окислится. В кислой среде амилаза не активна.

Значение HCl :

превращает пепсиноген в пепсин, создает оптимальную среду для действия пепсина;

размягчает белки, способствует их набуханию и тем самым делает их более доступными для действия ферментов;

способствует створаживанию молока;

под ее влиянием в ДПК и тонкой кишке образуется ряд ферментов: секретин, панкреозимин, холецистокинин;

стимулирует двигательную функцию ЖКТ;

обладает бактерицидным и бактериостатическим действием.

Значение слизи (мукоида) в желудке:

защищает слизистую желудка от повреждающего действия механических и химических раздражителей пищи;

адсорбирует ферменты, поэтому содержит их в большом количестве и тем усиливает ферментативное действие на пищу;

адсорбирует витамины А, В, С, предохраняет их от разрушения желудочным соком;

содержит вещества, стимулирующие активность желудочных желез;

содержит фактор Кастла, способствующий всасыванию витамина В12.

Натощак у человека желудочный сок не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Натощак преобладает слизь, которая имеет щелочную реакцию. Выделение желудочного сока происходит во время подготовки к приему пищи (запальный сок по Павлову) и во время нахождения пищи в желудке. При этом различают:

Латентный период – это время от начала поступления пищи в желудок до начала секреции. Латентный период зависит от возбудимости желудочных желез, от свойств пищи, от активности нервного центра, регулирующего желудочную секрецию.

Период соковыделения – продолжается все время, пока пища находится в желудке.

Период последействия .

Регуляция желудочной секреции (РЖС) :

В настоящее время выделяют:

сложнорефлекторную фазу РЖС;

гуморальную фазу РЖС, которая делится на желудочную и кишечную.

Сложнорефлекторная фаза включает безусловно-рефлекторные и условно-рефлекторные механизмы РЖС. Сложнорефлекторная фаза тщательно изучалась Павловым в опытах с мнимым кормлением (показывая пищу – условно-рефлекторный механизм). Большое значение в РЖС имеют парасимпатические и симпатические нервы. Опыты Павлова с перерезкой нервов показали, что парасимпатические нервы усиливают секрецию, а симпатические – ослабляют. Такие же закономерности наблюдаются и у человека. Продолговатый мозг регулирует секрецию и обеспечивает пищеварение в желудке. Гипоталамус производит оценку пищи и потребность ее для организма. КГМ обеспечивает формирование пищевого поведения.

Фазу желудочной секреции стимулируют :

поступившая в желудок пища. Она раздражает рецепторы в слизистой желудка, в них генерируются потенциалы действия, которые в виде нервных импульсов по афферентным нервам поступают в центр пищеварения в продолговатый мозг. Он возбуждается и посылает нервные импульсы по эфферентным нервам (n. vagus) и усиливает секрецию.

гастрин, вырабатываемый слизистой желудка, стимулирует выделение HCl.

гистамин, вырабатываемый слизистой желудка.

продукты гидролиза белков (аминокислоты, пептиды).

бомбезин – стимулирует образование G-клетками гастрина.

Фазу желудочной секреции тормозят :

секретин – вырабатывается слизистой тонкого кишечника;

холецистокинин-панкреозимин;

интестинальные ферменты (ЖИП – желудочный интестинальный пептид и ВИП-гармон, соматостатин, энтерогастрон, серотонин);

химус, поступающий из желудка в ДПК, тормозит выделение в желудке HCl.

Фазу кишечной секреции стимулируют :

поступающий из желудка в кишечник кислый химус раздражает механорецепторы и хеморецепторы, в них генерируются ПД, которые в виде НИ по афферентным нервам поступают в центр пищеварения в продолговатый мозг. Он возбуждается и посылает нервные импульсы по эфферентным нервам (n. vagus) к железам желудка, стимулируя их функцию.

энтерогастрин – выделяется слизистой кишечника, поступает в кровь и воздействует на железы желудка.

продукты гидролиза белков. В кишечнике они всасываются в кровь и с ней поступают к железам желудка, стимулируя их функцию.

Фазу кишечной секреции тормозят:

продукты гидролиза жиров и крахмала. В кишечнике они всасываются в кровь и с ней поступают к железам желудка, тормозы их функцию.

секретин.

холецистокинин-панкреозимин.

энтерогастрон.

Желудочная секреция при переваривании различных пищевых веществ.

Адаптация секреторного аппарата желудка к характеру пищи обусловлена ее качеством, количеством, режимом питания. Классическим примером приспособительных реакций желудочных желез является изученная И.П. Павловы реакция пищеварительных желез в ответ на прием пищи, содержащей преимущественно углеводы (хлеб), белки (мясо), жиры (молоко).

Наиболее эффективным возбудителем секреции является белковая пища . Белки и продукты их переваривания обладают выраженным сокогонным действием. После приема мяса развивается довольно энергичная секреция желудочного сока с максимумом на 2-м часу. Она продолжается около 7 часов. Длительная мясная диета приводит к усилению желудочной секреции на все пищевые раздражители, повышению кислотности и переваривающей силы желудочного сока. Это говорит о том, что под влияние сильных возбудителей секреции происходит устойчивая перестройка в деятельности желез желудка и механизмов их регуляции.

Углеводная пища (хлеб) – более слабый возбудитель секреции желудочного сока. Хлеб беден химическими возбудителями секреции, поэтому после его приема развивается ответная секреторная реакция с максимумом на 1-м часе (рефлекторное отделение сока), а затем резко уменьшается и на невысоком уровне удерживается продолжительное время (из-за слабой мобилизации гуморальных механизмов возбуждения гландулоцитов). При длительном питании человека углеводами кислотность и переваривающая сила сока снижаются, что является следствием приспособления желез желудка к пище, содержащей небольшое количество, продукты неполного гидролиза которого стимулируют выработку соляной кислоты и пепсиногена.

Жиры молока вызывают желудочную секрецию в 2 стадии: тормозную и возбуждающую. Этим объясняется тот факт, что после приема жирной пищи максимум секреции сока наблюдается только к концу 3-го часа. Первые порции молока, попавшие из желудка в ДПК, оказывают тормозное влияние на секрецию желудочного сока. В результате длительного питания жирной пищей происходит усиление желудочной секреции на все пищевые раздражители за счет второй половины секреторного периода. Переваривающая сила сока при использовании в пище жиров ниже по сравнению с соком, выделяющимся на мясо, но выше, че при питании углеводной пищей.

Количество питательного сока, его кислотность и протеолитическая активность зависят также от количества и консистенции принятой пищи. По мере увеличения объема пищи секреция желудочного сока возрастает.

Одним из тяжелых проявлений острого нарушения мозгового кровообращения являются расстройства глотания с нарушением поступления пищи из полости рта в пищевод (орофарингеальная, ротоглоточная, «высокая» дисфагия), которые традиционно рассматриваются в рамках бульбарного или псевдобульбарного синдромов.

Инсульты как причина нарушения глотания составляют 25 % случаев из всех неврологических заболеваний, прежде всего - инфаркты головного мозга (80 %). При этом дисфагия в остром периоде инсульта отмечается в 64-94 % случаев, чаще всего - в первые 3-10 дней; в восстановительном периоде - у 23-50 % пациентов, причем около 11 % больных на этапе реабилитации еще нуждаются в проведении зондового питания. Смертность среди пациентов с инсультом, имеющих дисфагию, составляет 27-37 %.

Опасность нарушения глотания заключается в высоком риске развития дыхательных осложнений, аспирационных пневмоний, дегидратации тканей и обусловленной недостаточностью питания активации катаболических процессов.

В целом инфекции нижних дыхательных путей развиваются у 12-30 % пациентов с инсультами. У больных с нарушениями глотания аспирационные пневмонии развиваются в 30-48 % случаев. Одним из основных путей попадания микроорганизмов в дыхательную систему является аспирация содержимого ротовой полости и носоглотки, что наблюдается у 40-50 % больных с инсультами и повышает риск развития пневмоний в 5-7 раз.

Наличие дисфагии у больных с инсультом и с развившейся пневмонией повышает летальность в 2,5-3 раза. Рентгенологическое исследование выявляет у больных с инсультами проявления дисфагии в 80 % случаев и признаки аспирации пищи - в 45-56%.

Выявление рентгеноскопических признаков снижения или отсутствия глоточного рефлекса в 12 раз повышает риск развития инфекционных заболеваний дыхательной системы (ИЗДС), а риск развития стойкой дисфагии тесно связан с обнаружением рентгеноскопических проявлений попадания содержимого ротовой полости в преддверие гортани или замедленной эвакуации содержимого ротовой полости, а также с наличием любых клинических признаков нарушения глотания.

Комбинация таких клинических исходов, как стойкая дисфагия, развитие ИЗДС или рентгеноскопические признаки аспирации, чаще выявляется у лиц с попаданием содержимого ротовой полости в гортань, с его замедленной эвакуацией, у пациентов старше 70 лет и у больных мужского пола.

Наряду с аспирацией риск развития пневмоний повышают угнетение сознания и нахождение на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), питание через назогастральный зонд, пожилой возраст, множественная локализация инсультных очагов, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий, предшествующие заболевания легочной системы, сахарный диабет, гастропротекция ингибиторами прогонной помпы.

Ведение больных с пневмониями в условиях блока интенсивной терапии для инсультных пациентов снижает 30-дневную летальность в 1,5 раза.

Факторы, повышающие риск развития пневмонии у больных с инсультом:

• Аспирация.
• Угнетение сознания.
• Нахождение на ИВЛ.
• Питание через назогастральный зонд.
• Пожилой возраст.
• Множественная локализация инсультных очагов.
• Инфаркт миокарда.
• Артериальная гипертензия.
• Фибрилляция предсердий.
• Предшествующие заболевания легочной системы.
• Сахарный диабет.
• Прием ингибиторов протонной помпы.

При этом развитие ранних (до 72 часов) пневмоний определяется наличием предшествующих инсультов, тяжестью состояния больного, локализацией очагов поражения в стволе головного мозга или в мозжечке, а поздних (после 72 часов) - наличием кардиодилатации, предшествующей патологией легких и коматозным состоянием.

Всем пациентам с инсультом независимо от тяжести поражения необходимо проводить стандартизированный скрининг на дисфагию, что статистически значимо снижает риск развития нозокомиальной пневмонии и требует наличия в учреждениях стандартных протоколов скрининга на дисфагию.

Патогенез нарушений глотания связан с развитием бульбарного синдрома в 13,5 % случаев наблюдений, псевдобульбарного синдрома - в 31,2 % и синдрома нарушения формирования пищевого болюса - в 55,3 %. Признаки нескольких синдромов могут сочетаться у одного и того же больного.

При полушарных инсультах более тяжелая дисфагия и более частые респираторные осложнения отмечаются при двусторонней локализации очагов поражения (у 55,5 и 66,6 % пациентов соответственно), реже - при правополушарной (37,5 и 25 %) и левополушарной (23 и 15,3 %) локализации очагов.

Двустороннее поражение корково-ядерных путей является причиной развития псевдобульбарного синдрома, правосторонняя локализация процесса при вовлечении корковых и субкортикальных структур обусловливает расстройство гностической составляющей функции глотания, а левосторонняя - развитие щечно-язычной, оральной апраксии, что также вызывает нарушение глотания. Поражение мозжечка тоже может обусловливать развитие дисфагии за счет дискоординации деятельности мышц языка и глотки.

При этом правополушарная локализация инсультного очага сочетается с преимущественным нарушением инициации акта глотания, расстройствами глоточной фазы глотательного процесса, высоким риском аспирации и медленным восстановлением глотательной функции (более 2-3 недель) на фоне незначительных нарушений орального транзита пищевого болюса.

Левополушарные инсульты сопровождаются нарушениями ротовой фазы акта глотания с некачественной обработкой пищевого болюса, нарушением транзита пищи в полости рта, расстройством управлением слюноотделением и чувством затрудненности движений мышц губ и языка с более быстрым восстановлением, чаще всего - в течение 1-3 недель.

При инсультах с двусторонним поражением полушарий наблюдается нарушение как оральной, так и фарингеальной фазы глотания с преобладанием оральной дисфункции и более длительным восстановлением.

При стволовых инсультах отмечается изолированное или сочетанное нарушение оральной и фарингеальной фазы глотания со значительным увеличением риска аспирации и респираторных осложнений и медленным восстановлением.

При полушарной (супратенториальной) локализации очагов ишемии наиболее связанными с развитием дисфагии оказались зоны поражения, расположенные во внутренней капсуле, первичной соматосенсорной, моторной и дополнительной моторной коре, глазнично-лобной коре, подкорковых ядрах - скорлупе, хвостатом ядре и других базальных ганглиях, в отличие от очагов, расположенных в островке и в височно-теменной коре.

При этом после коррекции данных с учетом тяжести инсульта по шкале NIHSS и объема очага поражения статистическая значимость указанной связи сохранялась лишь для очагов с поражением внутренней капсулы.

Наличие дисфагии у пациентов с инсультом более чем в 6 раз увеличивает затраты на лечение и реабилитацию выживших больных, учитывая и длительность восстановления нарушенной функции: проведение видеофлюороскопии через 6 месяцев после развития инсульта выявляет субклинические признаки нарушения глотания более чем у 50 % выживших больных.

Анатомия и физиология акта глотания

Афферентными структурами, обеспечивающими акт глотания, являются рецепторы, расположенные на слизистой языка, неба, глотки, центростремительные волокна и сенсорные ядра V, IX и X пар черепных нервов, а эфферентными - двигательные ядра V, VII, IX, X и XII пар черепных нервов и их центробежные волокна к поперечнополосатым мышцам языка, щек, мягкого неба, глотки и верхней трети (шейная часть) пищевода.

Центральное звено составляют стволовые центры регуляции глотания, которые являются ядрами ретикулярной формации ствола головного мозга и находятся в дорсолатеральных отделах продолговатого мозга с двух сторон ниже ядер одиночного пути, корковые центры глотания, расположенные в задних отделах лобных долей, корковые центры указанных сенсорных и двигательных анализаторов в пре- и постцентральной извилинах, центры праксиса и гнозиса в теменных долях (предклинье), механизмы памяти и волевой инициации (островок, поясная извилина, префронтальная кора), а также связи всех этих образований между собой.

Физиологически акт глотания является рефлекторным и состоит из 3 фаз (поражение нервной системы обусловливает нарушение первых двух фаз):

• оральная (ротовая) - произвольная,
• (оро)фарингеальная (глоточная, ротоглоточная) - быстрая, короткая непроизвольная;
• эзофагеальная (пищеводная) - медленная, длительная непроизвольная.

Стволовые центры регуляции глотания связаны с дыхательным и сосудодвигательным центрами ретикулярной формации, что обеспечивает задержку дыхания и учащение сердечной деятельности во время глотания. Корковые центры глотания реализуют произвольную регуляцию акта глотания.

Клинические проявления нарушения глотания

Клиническая картина синдрома дисфагии обусловлена центральным или периферическим парезом мышц языка, мягкого неба и мышц-констрикгоров глотки и проявляется следующими симптомами :

• затруднение при жевании, депонирование пищи за третичной щекой;
• выпадение пищи изо рта во время еды;
• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
• нарушения проглатывания пищи;
• срыгивание;
• поперхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи;
• кашель или покашливание до, во время или после глотания;
• изменение качества голоса во время или после глотания;
• затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания.

Целостная клиническая картина нарушения глотания определяется топикой патологического процесса и может быть различной в зависимости от полушарной или стволовой локализации очага поражения, а также может сопровождаться другими сопутствующими симптомами «по соседству».

При повторных (в том числе лакунарных и «немых») кортикальных и субкортикальных (полушарных) инсультах (в случае двустороннего поражения кортикобульбарных путей) - клиника псевдобульбарного синдрома :

• нарушение функции жевания и отвисание нижней челюсти (центральный парез жевательных мышц);
• расстройство функции глотания в оральной фазе (нарушение формирования пищевого комка и продвижения его к корню языка) за счет нарушения движений языка или щеки (центральный парез мышц языка или щеки);

сопутствующие симптомы:

• афазия (при корковых инсультах в доминантном полушарии);
• дизартрия (при субкортикальных инсультах или корковых инсультах в недоминантном полушарии), обусловленная центральным парезом артикуляционных мышц - языка, мягкого неба, гортани, щек и губ;
• рефлексы орального автоматизма;
• насильственный смех и плач;
• букколингвальная (щечно-язычная, оральная) апраксия;

При стволовых инсультах - клиника бульбарного синдрома :

• поперхивание при проглатывании слюны, жидкости или жидкой пищи, обусловленное попаданием их частичек в гортань и трахею;
• выявление остатков твердой пищи в щечных карманах, обусловленное парезом мышц языка или щеки;
• попадание жидкости или жидкой пищи в нос, обусловленное парезом мышц мягкого неба;
• затруднение проглатывания твердой пищи, обусловленное парезом мышц-констрикторов глотки;
• назолалия-носовой, «гнусавый» оттенок голоса, обусловленный неполным перекрыванием небной занавеской входа в полость носоглотки;
• ощущение кома в горле;
• дисфония - изменение звучности и тембра голоса, обусловленное парезом истинных голосовых связок; голос становится осиплым, хриплым, сила фонации снижается вплоть до афонии с сохранением только шепотной речи;
• дизартрия, обусловленная периферическим парезом мышц языка, мягкого неба, гортани;
• нарушения сердечного ритма в виде тахикардии, ритма дыхания;

Симптомы, обусловленные развитием аспирации :

• поперхивание или кашель после глотания;
• прерывистое или затрудненное дыхание, удушье после глотания;
• изменение качества голоса после глотания - «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная утрата голоса;
• измененный произвольный кашель.

Более 2/3 случаев аспирации протекают клинически незаметно и выявляются уже на стадии аспирационной пневмонии («немая», «тихая» аспирация).

Выделяют 3 типа аспирации:

1) предглотательная - аспирация происходит во время жевания пищи при подготовке к глотанию;

2) интраглотательная - аспирация происходит при прохождении пищи через глотку;

3) постглотательная - аспирация происходит вследствие того, что часть пищи остается на задней стенке глотки и попадает в дыхательные пути при их открытии с первым вдохом после глотания.

Перед началом кормления больного с инсультом необходимо провести оценку глотательной функции. В результате оценки предикторов аспирации до и после водной глотательной пробы определяют риск аспирации: высокий - в случае выявления двух и более предикторов и низкий - при наличии одного предиктора; риск аспирации отсутствует, если указанные предикторы не выявляются:

• перед пробой: дизартрия; дисфония;
• измененный, ненормальный кашель;
• снижен или отсутствует глоточный рефлекс;
• сразу после проглатывания воды - кашель;
• в течение 1-й минуты после проглатывания воды - изменение голоса (просят протяжно произнести звук «а»).

Методы исследования глотательной функции

• клинико-анамнестический;
• клинико-неврологический;
• клинико-инструментальный.

Анамнестический метод

Сведения о нарушении глотания можно получить при опросе самого больного, его родственников или ухаживающих лиц, а также из сообщений медицинского персонала.

Необходимо обращать внимание на неконтролируемое слюнотечение, вытекание жидкости изо рта, апраксию или плохую координацию орофарингеальной мускулатуры, слабость лицевых мышц, поперхивание, кашель, одышку или приступы удушья во время глотания, затруднение в начале глотания, характер пищи, при принятии которой возникает дисфагия, носовую регургитацию, изменения качества голоса после глотания - появление носового или «влажного» оттенка голоса, состояние дыхательной функции в покое.

В то же время пациент может не предъявлять жалоб на расстройство глотания вследствие нарушения осознания факта дисфагии или снижения чувствительности в полости рта или в глотке, что требует определения риска аспирации при помощи объективных тестов.

Клиническое исследование глотательной функции

Клиническое исследование заключается в проведении неврологического осмотра с целью установления топического и клинического диагноза в целом и для определения состояния глотательной функции в частности.

Прикроватное клиническое исследование акта глотания является основой экспертизы глотательной функции. В то же время сохранность глоточного рефлекса не всегда является показателем безопасного глотания. У почти половины больных аспирация не сопровождается клинически выраженными проявлениями - так называемая «тихая» аспирация.

Клиническое исследование состояния глотательной функции включает:

• осмотр мягкого неба в покое;
• осмотр мягкого неба во время фонации;
• определение небного и глоточного рефлексов;
• осуществление глотательного теста.

При осмотре мягкого неба в покое необходимо обращать внимание на отклонение небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и провисание небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Во время фонации определяют подвижность небной занавески и язычка мягкого неба при протяжном произношении звуков «а» и «э». При этом отмечается усиление отклонения небного язычка от срединной линии в здоровую сторону и отставание или отсутствие подтягивания небной занавески на стороне пареза мышц мягкого неба.

Методика исследования небного рефлекса : шпателем прикасаются к слизистой оболочке мягкого неба по очереди с двух сторон симметрично. Раздражение слизистой оболочки мягкого неба вызывает подтягивание небной занавески кверху, одинаково выраженное с обеих сторон. Отсутствие или отставание подтягивания небной занавески с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц мягкого неба (феномен «кулисы»).

Методика исследования глоточного рефлекса : шпателем прикасаются к слизистой оболочке задней стенки глотки по очереди симметрично с двух сторон от средней линии. Раздражение слизистой оболочки задней стенки глотки вызывает глотательные, а иногда даже рвотные или кашлевые движения. Снижение выраженности или отсутствие этой ответной реакции с одной стороны по сравнению с противоположной свидетельствует о парезе или параличе мышц-констрикторов глотки.

Двустороннее отсутствие или симметричное снижение небного и глоточного рефлексов может быть не связано с органическим поражением головного мозга.

Описано и применяется достаточно много вариаций проб с оценкой глотательной функции. При подозрении на аспирацию проводится тест пробного глотания («пустая» глотательная проба) в виде проглатывания больным собственной слюны. Существуют и другие подобные тесты, когда больному дают небольшое количество воды в чайной ложке, или тест с 3 чайными ложками воды, которые предлагают выпить по очереди и после каждой из них наблюдают за появлением признаков аспирации (кашель, изменение звучности голоса).

При успешности выполнения указанных проб проводят собственно глотательную пробу, которая существует в 2 вариантах: водная глотательная проба и провокационная глотательная проба.

Методика проведения водной глотательной пробы (The Water Swallowing Test): пациенту предлагают проглотить 90 мл (вариации в различных клиниках - от 30 до 150 мл) воды из чашки без остановки. Появление в течение одной минуты после этого кашля или грубого «влажного» голоса свидетельствует о наличии дисфагии.

Глотательная провокационная проба является двухэтапной, применяется менее часто, способствует выявлению скрытой формы дисфагии.

Методика проведения глотательной провокационной пробы (The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): болюсно через маленький носовой катетер (внутренний диаметр 0,5 мм) в верхнюю часть глотки вливают 0,4 мл дистиллированной воды, затем еще 2 мл, что вызывает непроизвольное глотание. Латентное время измеряется секундомером от момента введения воды до начала глотательного движения, которое проявляется визуально наблюдаемым характерным гортанным движением.

С целью объективного подтверждения дисфагии также проводится глотательный тест с хронометрированием проглатывания воды. В случае отсутствия глоточного рефлекса в полной мере выполнить этот тест, как и диагностировать аспирацию, не представляется возможным.

Методика проведения глотательного теста «на время» : пациенту предлагается выпить 150 мл воды из стакана так быстро, как только он может. При этом фиксируется время опорожнения стакана и количество глотков, а затем рассчитываются скорость глотания и средний объем глотка. Скорость глотания ниже 10 мл/с указывает на наличие дисфагии.

Возможно дополнение глотательного теста пищевым, когда пациенту предлагают проглотить небольшой кусочек пудинга, помещенный на спинку языка.

Инструментальные методы оценки дисфагии

Инструментальные методы для оценки дисфагии и аспирации у больных с инсультами также достаточно многочисленны:

• видеорентгеноскопия;
• трансназальная фиброэндоскопия;
• пульсоксиметрия;
• электромиография субментальной группы мышц.

Видеорентгеноскопия (видеофлюороскопия, видеорентгеноскопическое исследование глотания с барием) является золотым стандартом оценки глотания, проводится обычно в боковой проекции, позволяет визуализировать все фазы глотания, показать механизм дисфагии и выявить «тихую» аспирацию.

Чаще всего аспирация развивается вследствие нарушения функции глотания в фарингеальную фазу, когда отмечается расстройство закрытия гортани или парез глоточных мышц. Целью исследования является определение консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.

Методика видеорентгеноскопии глотания: пациент сидит под углом 45-90° и поглощает жидкость или пищу различной консистенции, насыщенную барием. Общее время исследования - 10-15 минут. Запись можно сохранять и воспроизводить в замедленном режиме для оценки акта глотания и аспирации в дыхательные пути.

Вместе с тем плотность бария значительно отличается от плотности нормальной пищи, и поэтому прохождение бария все же не может в полной мере позволить оценить риск аспирации обычными продуктами. При этом не существует стандартного протокола для объема и консистенции применяемого бария, процедура видеорентгеноскопии относительно сложна и трудоемка, невозможно провести обследование больным, которым трудно поддерживать вертикальное положение.

Нерентгенологическим золотым стандартом функциональной диагностики нарушений глотания и оценки морфологических причин дисфагии в течение уже 25 лет является трансназальная фиброэндоскопия (назо-эндоскопия, волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания), позволяющая проводить видеомониторинг акта глотания в режиме реального времени и записывать видеоизображение для последующего анализа.

Методика трансназальной фиброэндоскопии: назо-эндоскоп проводят через нос и размещают до уровня язычка или мягкого неба таким образом, чтобы обеспечить обзор глотки и гортани. Исследование безопасно и может повторяться так часто, как это необходимо. В результате оценивают анатомические особенности глотки и гортани, физиологию акта глотания, прохождение пищи из полости рта в глотку, наличие аспирации и ответ на компенсаторные маневры.

Процедура трансназальной фиброэндоскопии также дает возможность определения консистенции пищи, не вызывающей дисфагии, и позы или маневра, обеспечивающих безопасное для пациента глотание.

Контроль степени насыщения крови кислородом во время проведения прикроватных глотательных проб повышает положительную прогностическую ценность скрининга до 95 % и позволяет обнаруживать до 86 % случаев аспирации при минимизации перорального приема жидкости - достаточным является прием 10 мл воды.

Принципы ведения пациента с инсультом и нарушением глотания

Общепринятым стандартом ведения больного с инсультом является оперативная оценка функции глотания. Скрининг на дисфагию должен быть проведен как можно раньше после госпитализации больного (как только позволит его состояние), до начала перорального приема препаратов, жидкости или пищи, но не позже 24 часов с момента поступления в стационар.

Мониторинг нарушений глотания должен проводиться ежедневно на протяжении всего периода госпитализации. Чаще всего при инсультах безопасность глотания восстанавливается в течение от нескольких дней до нескольких недель (в большинстве случаев - в течение срока до 3 месяцев), что во многом обусловлено функциональной реорганизацией моторной коры неповрежденного полушария. В дальнейшем при сохранении явлений дисфагии оценка нарушения глотания проводится каждые 2-3 месяца на протяжении первого года, затем каждые 6 месяцев.

Стратегия предупреждения осложнений и восстановления нормального глотания включает прямые и непрямые методы.

Прямые методы:

• оптимизация положения пациента с инсультом во время приема пищи;
• модификация консистенции пищи и напитков;
• правила безопасного глотания;
• компенсаторные приемы во время глотания.

Непрямые методы:

• реабилитационные орофарингеальные упражнения;
• стимуляция структур полости рта и глотки:
• электростимуляция чрескожная и внутриглоточная;
• термальная тактильная стимуляция;
• транскраниальная магнитная стимуляция двигательных проекционных зон полости рта и глотки;
• иглорефлексотерапия;
• поведенческая терапия.

Скрининговые тесты

Скрининговые тесты направлены на раннюю прикроватную оценку дисфагии и могут быть выполнены средним медицинским персоналом инсультной команды. Цель обследования при этом состоит в следующем:

• оценка уровня сознания пациента и его способности принимать участие в обследовании, а также оценка степени постурального контроля (способности сидеть в вертикальном положении самостоятельно или с поддержкой), что обусловливает в целом возможность кормления пероральным путем;
• наблюдение за гигиеной полости рта и степенью контроля оральной секреции;
• наблюдение за проявлениями нарушений ротоглоточной фазы глотания (одышка, кашель, «влажный» голос);
• оценка качества голоса пациента, функции мышц и чувствительности полости рта и начальных отделов глотки, возможности кашлять;
• при необходимости - проведение тестов с глотанием воды (для оценки аспирационного риска).

Примеры используемых в мировой практике скрининговых тестов:

• Massey Bedside Swallow Screen (2002);
• Timed Test of Swallowing and Questionnaire (1998);
• Screening Tool for Acute Neurological Dysphagia (STAND) (2007);
• Standardized Swallowing Assessment (SSA) (1993, 1996,1997,2001);
• Gugging Swallowing Screen (GSS) (2007);
• Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR- BSST) (2009);
• Bames-Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Единый общепринятый для всех клиник тест не определен, однако тесты GSS и TOR-BSST показали наибольшие чувствительность и специфичность. При этом использование в тесте 8 или 10 чайных ложек воды повышает чувствительность теста TOR-BSST с 79 % при использовании 5 ложек до 92 % и 96 % - при использовании 8 или 10 ложек соответственно.

При проведении сравнительного исследования с видеофлюороскопией скрининговый тест BJH-SDS показал чувствительность и специфичность для выявления дисфагии 94 и 66 % соответственно, а для выявления аспирации 90 и 50 %.

В случае выявления в результате скрининга признаков дисфагии в дальнейшем при помощи теста ASHA проводят полную оценку глотания для уточнения причин, характера (какая именно фаза глотания нарушена) и тяжести нарушений. При этом оценка включает детальный контроль фаз глотания, двигательный и сенсорный статус ротовой полости, анализ данных анамнеза. При необходимости назначается инструментальное исследование глотательной функции.

Контроль питания и правила кормления пациента с дисфагией

Необходимо контролировать консистенцию и объем пищи с целью улучшения транзита пищевого болюса. Стандартной практикой является изменение консистенции пищи и жидкости (необходим переход на мягкую пищу и густую жидкость), а также запрет приема пищи через рот для самых тяжелых больных. Вместе с тем, если это возможно, питание через рот является предпочтительным

Для профилактики аспирации у больных с нарушениями глотания необходимы правильные организация процесса кормления и подбор консистенции пищи. При этом одной-единственной диеты при дисфагии не существует. Стандарты модификации твердой и жидкой пищи у больных с инсультами и нарушением глотания различаются в разных странах.

Правила кормления больных с инсультами, имеющих нарушения глотания:

• пациенты с имеющейся аспирацией должны начинать принимать пищу только после получения инструкций для предотвращения аспирации;
• необходима тщательная ревизия полости рта перед приемом пищи (для удаления накопившихся бактерий со слизистой полости рта) и после окончания кормления (оставшаяся пища может быть аспирирована);
• нужен контроль над необходимостью использования зубных протезов; зубы и протезы необходимо чистить не менее 2 раз в день, чтобы быть уверенным в чистоте полости рта;
• кормление необходимо проводить только в положении сидя (туловище под углом 90°), с опорой под спину, при необходимости можно обеспечить поддержку пациента подушками; нельзя кормить лежащего пациента;
• прием пищи должен проводиться в спокойной обстановке. Пациент должен есть не торопясь и не отвлекаясь на разговоры, телевизор, радио;
• необходимо наблюдать за симптомами дисфагии во время приема пищи и в течение 30 минут после еды; при этом в течение 30-60 минут должно сохраняться вертикальное или близкое к нему положение тела пациента для обеспечения пищеводного клиренса и желудочной секреции и уменьшения рефлюкса;
• проводящий кормление должен находиться на уровне глаз пациента;
• одномоментно можно давать только небольшое количество пищи, кратность приема при этом необходимо увеличить;
• при кормлении пищу закладывают с непораженной стороны небольшими порциями;
• во время кормления необходимо обеспечить наклон головы кпереди, нельзя запрокидывать голову пациента кзади;
• кормление проводится с чайной металлической ложки и с низкой скоростью (пациенты с правополушарными инсультами отличаются импульсивностью и склонностью к глотанию в слишком быстром темпе);
• не рекомендуется использовать столовые ложки и ложки из пластика у пациентов с повышенным рефлексом прикуса;
• необходимо научить пациента брать пищу и подносить ее ко рту рукой или сразу двумя руками. Если он может пользоваться для еды ложкой, нужно сделать ручку ложки толще - это облегчит ее удержание (можно использовать кусок резинового шланга или сделать ручку из дерева);
• в момент проглатывания пищи необходимо поворачивать голову в сторону поражения - в сторону паретичных мышц глотки или языка;
• необходимо удостовериться в завершении глотания, прежде чем предлагать следующую порцию;
• если больной не может всасывать жидкость, нужно научить его пить с ложки; поощряется безопасное глотание из широкой чашки или стакана;
• для стимуляции глотания можно использовать трубочку для питья или поильник с длинным носиком, который препятствует отклонению головы кзади и, таким образом, уменьшает риск аспирации;
• необходимо научить пациента подносить пищу или жидкость к середине рта, а не сбоку, и брать пищу в рот, используя губы, а не зубы;
• необходимо научить больного держать губы сомкнутыми, а рот закрытым, когда он жует или проглатывает пищу. Если нижняя губа отвисает книзу, нужно научить пациента поддерживать ее пальцами;
• после еды необходимо проследить, чтобы во рту не оставались кусочки пищи, - нужно прополоскать рот или очистить ротовую полость салфеткой. Если пациент поперхнулся, надо дать возможность откашляться, поить при этом не следует, так как жидкость легко проникает в дыхательные пути.

Требования к пище при кормлении больных с инсультами, имеющих нарушения глотания:

• пища должна выглядеть аппетитно;
• добавление лимонной кислоты в пищу улучшает глотательный рефлекс за счет улучшения вкуса и стимуляции кислотой;
• пища должна быть достаточно теплой, так как пациентам с дисфагией необходимо длительное время для ее приема. Если больной не чувствует теплую пищу во рту, кормить нужно едой комнатной температуры;
• твердую и жидкую пищу необходимо предлагать в разное время, напитки следует давать до или после приема пищи;
• лучше всего переносится полужесткая пища: запеканка, густой йогурт, протертые овощи и фрукты, жидковатые каши, желе, суфле, котлеты;
• необходим подбор консистенции пищи (мягкая пища, густое пюре, жидкое пюре) и жидкости (консистенция мусса, йогурта, густого киселя, сиропа, воды). Во все жидкости рекомендуется добавлять загустители, например, крахмал или пищевой желатин. Следует помнить, что при более жидких пище или питье труднее сделать безопасный (без аспирации) глоток. Супы или твердые продукты можно довести до однородной массы с помощью блендера или миксера;
• рекомендуются сухофрукты и кисломолочные продукты (кефир, простокваша), особенно лежачим больным со склонностью к запорам;
• рекомендуется обеспечить пациента достаточным количеством солей калия (курага, изюм, капуста, картофель, инжир) и магния (каши из гречневой и овсяной крупы);
• необходимо исключить из рациона продукты, часто вызывающие аспирацию, - жидкость обычной консистенции (вода, соки, чай), или легко крошащиеся - хлеб, печенье, орехи;
• не рекомендуются мясо кусками и цитрусовые, волокна которых тяжело пережевываются;
• не рекомендуется смешивать пищу и напитки в один прием - пить желательно до или после еды.

В общем виде специальная диета включает 4 различные консистенции: плотная жидкость, протертая, измельченная и мягкая рубленая пища. При мягкой диете исключаются все жесткие, мелкие и волокнистые частицы пищи. При этом мясо может иметь 3 консистенции: рубленое, измельченное и молотое.

Рубленая пища является фактически полужесткой и более предпочтительной по сравнению с пюре, так как в ней больше волокнистых структур, стимулирующих глотание.

Протертая пища имеет консистенцию пудинга и обычно легче глотается, чем более привычная диета, поскольку при этом она является достаточно густой, чтобы формировать пищевой комок, стимулирует чувствительность слизистой рта и улучшает возможность глотания. В то же время при кормлении протертой пищей также имеется риск аспирации.

Меньший риск развития аспирации имеют больные, получающие густые жидкости, по сравнению с получавшими пищу жидкой консистенции.

Различают 4 типа консистенции жидкости:

• консистенция мусса (жидкость держится на вилке);
• консистенция йогурта (жидкость стекает с вилки крупными каплями);
• консистенция сиропа (жидкость окутывает вилку, но быстро стекает с нее);
• консистенция воды (жидкость сразу стекает с вилки).

В остром периоде инсульта консистенцию жидкостей подбирают в зависимости от возможностей больного. При этом сначала предпочтительнее использовать для кормления густую жидкость (мусс, йогурт, кисель, кефир), которая гораздо легче проглатывается, чем вода, поскольку медленнее проходит по ротоглотке и тем самым оставляет больше времени для подготовки к началу глотания.

Затем постепенно, по мере восстановления функции глотания, переходят к более текучим жидкостям. До восстановления у больного функции глотания необходимо избегать жидкостей обычной консистенции (вода, соки, чай, молоко). Если пациент очень плохо глотает жидкости, можно добавить жидкость в твердую пищу и довести пищу до консистенции жидкого пюре. Не рекомендуется использовать сухую пищу - хлеб, печенье, крекеры, орехи.

В связи с тем, что в целом больные с инсультами потребляют недостаточное количество жидкости и характеризуются дегидратацией, особенно пациенты с аспирацией, выявленной при проведении видеофлюороскопии, получающие густые жидкости и принимающие диуретики, необходим прием достаточного количества жидкости в течение суток.

Компенсаторные приемы

• изменение положения головы (поворот в сторону поражения - в сторону паретичных мышц глотки или языка) для уменьшения вероятности аспирации;
• пригибание подбородка к грудине перед моментом проглатывания пищи, которое способствует сопоставлению надгортанника и черпаловидно-подгортанной складки и приводит к закрытию дыхательных путей во время глотания;
• в дополнение к этому приему возможен одновременный наклон туловища кпереди;
• двойное глотание - осуществление повторного глотательного движения с целью минимизации рефлюкса после глотания и предотвращения новой аспирации;
• кашель после глотания - осуществление кашлевых движений после проглатывания пищи с целью предотвращения аспирации.

Реабилитационные упражнения

• прием Шейкер - в положении лежа на спине поднимать голову в течение нескольких секунд, повторяя это 20 раз. Способствует улучшению открытия верхнего сфинктера пищевода за счет укрепления надподъязычной мышцы и уменьшению тем самым остатков пищи в глотке после глотания;

• прием Мендельсона - длительное сокращение надподъязычньгх мышц с целью обеспечения подъема гортани, открытия верхнего сфинктера пищевода и закрытия дыхательных путей;

• прикоснуться кончиком языка к мягкому небу с открытым ртом, а затем - с закрытым (6-8 раз);
• крепко удерживая кончик языка зубами, сделать глотательное движение (должно ощущаться напряжение в глотке и затруднение в начале глотания);
• глотание капли воды из пипетки;
• при возможности: глотание слюны, капель воды, сока или просто имитация глотательных движений (выполнять упражнение только после консультации с врачом);

• имитирование знакомых движений (6-8 раз): жевание; покашливание; рвотные движения; зевание с широко раскрытым ртом, с шумом втягивая воздух; зевание с закрытым ртом; изображение свиста без звука, напрягая ротовую полость; полоскание горла; храпение на вдохе и на выдохе (подражание спящему); прожевывание и глотание манной каши; глотание большого куска; сильно надуть щеки и удерживать их в этом состоянии 5-6 секунд;

• произношение звуков (6-8 раз): твердо произносить гласные звуки «а», «э», «и», «о», «у»; поочередно повторять звуки «и/у». Глоточные мышцы должны напрягаться; твердо произнести звуки «а» и «э» (как бы тужась); высунув язык, имитировать звук «г»; беззвучно произносить звук «ы», выдвигая вперед нижнюю челюсть; на сколько хватает выдоха тянуть звук «м», сомкнув губы; постукивая пальцами по гортани на одном выдохе, тянуть звук «и» то низко, то высоко; произносить несколько раз, удерживая кончик высунутого языка пальцами, звуки «и/а» (разделяемые между собой паузой); высунуть язык и, не убирая его, произносить звук «г» пять раз.

Новыми лечебными методиками являются нейромышечная электростимуляция глоточных мышц (чрескожная и внутриглоточная), транскраниальная магнитная стимуляция и метод биологической обратной связи.

Использование электростимуляции глоточных мышц позволяет увеличить вероятность выраженного клинического улучшения функции глотания более чем в 5 раз и вероятность восстановления функции глотания - более чем в 3 раза при уменьшении проявлений аспирации на 30 % и риска развития аспирационных осложнений - в 5 раз. Уменьшению проявлений дисфагии статистически значимо способствуют также иглорефлексотерапия и поведенческая терапия.

Транскраниальная магнитная стимуляция по 20 минут в день в течение 5 дней способствовала улучшению времени реакции глотания, уменьшению числа аспираций жидкости и остатков пищи, но не оказывала эффекта на время орофарингеального транзита и закрытие гортани.

Энтеральное питание

Энтеральные методы включают питание посредством назогастрального зонда или чрескожной эндоскопической гастростомии. Парентеральное питание используется в случае невозможности применения энтерального - при противопоказании или непереносимости последнего, и должно быть ограниченным во времени.

Раннее питание через назогастральный зонд улучшает выживаемость больных, поэтому рекомендуется постановка зонда в первые 48 часов после развития инсульта. Вместе с тем зондовое питание только частично уменьшает риск развития пневмоний, что связывают с богатым содержанием микроорганизмов в ротовой полости; любые нарушения нормального питания при этом способствуют развитию инфекций нижних дыхательных путей.

Назогастральный зонд легко устанавливается, но и также легко засоряется, и легко может быть намеренно извлечен самим пациентом или непреднамеренно удален в случае плохого закрепления, при умывании, одевании пациента или при его любых других движениях, при рвоте. В целом смещение назогастрального зонда происходит у 58-100 % пациентов.

Удаление назогастрального зонда может быть более ранним у больных с полушарным инсультом по сравнению с пациентами с поражением ствола мозга, у более молодых, с легким началом заболевания и с лучшим восстановлением функционального состояния.

В случае невозможности восстановления безопасного глотания в краткосрочной перспективе (в течение 3-4 недель) необходимо осуществлять организацию энтерального питания посредством чрескожной эндоскопической гастростомии (предпочтительнее по сравнению с хирургической), что может быть отложено на несколько недель.

Есть сведения о 5-кратном уменьшении смертности в течение 6 недель при питании с помощью чрескожной эндоскопической гастростомии по сравнению с питанием через назогастральный зонд, что связывают с использованием небольших порций пищи. При необходимости длительной нутритивной поддержки (более одного месяца) чрескожная эндоскопическая гастростомия также более предпочтительна по сравнению с назогастральный зондом, поскольку является более удобной.

У пациентов со сниженным глоточным рефлексом возможно применение периодического ротоглоточного кормления, при котором перед каждым приемом пищи зонд вводится в глотку через рот, порции пищи и пищевые добавки вводятся со скоростью не более 50 мл/мин, после чего зонд удаляется и промывается водой.

Для энтерального питания используют специальные энтеральные гиперкалорические полисубстратные сбалансированные смеси из расчета 2200-3000 ккал/сут. Применяют смеси нутризон, нутризон энергия, нутрикомп АДН стандарт, у больных сахарным диабетом - нутрикомп АДН файбер и другие - по 500-2000 мл/сут (25-150 мл/ч).

Энтеральные смеси можно назначать в виде единственного способа питания через зонд, а также в качестве смешанного энтерально-перорального или энтерально-парентерального питания. При этом можно пить смесь через трубочку или наливая в стакан, как питьевой йогурт.

Полное парентеральное питание представляет собой внутривенное введение 500-1000 мл 10-15% раствора аминокислот (инфезол 40 и инфезол 100), 1000 мл 20% раствора глюкозы и 500 мл 20% раствора жировой эмульсии 2-3-го поколений (липофундин, Medialipid, Stmctolipid и LipoPlus, SMOF Lipid соответственно). При этом глюкозу и глюкозосодержащие растворы можно вводить не ранее чем через 7-10 суток после поступления пациента при условии стабильных показателей глюкозы сыворотки крови (не более 10 ммоль/л).

Более технологичными являются системы парентерального питания «все в одном» (кабивен, оликлиномель, нутрикомп липид). При этом в одном контейнере, представляющем собой трехсекционный мешок, содержатся растворы аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий в различных комбинациях и могут включаться электролиты. Такая технология обеспечивает использование одной инфузионной системы и одного инфузионного насоса и стабильную скорость введения содержимого.

Антибиотикотерапия

Профилактическое назначение антибактериальных препаратов у больных с инсультами является недопустимым, поскольку обусловливает подавление роста чувствительных к ним эндогенных микроорганизмов и размножение - резистентных, что в дальнейшем потребует применения более дорогих антибиотиков.

• повышение температуры тела более 37 °С;
• ослабленное дыхание при аускультации легких и появление одышки;
• нарушение откашливания;
• катетеризация мочевого пузыря;
• образование пролежней.

С учетом наибольшей доли грамотрицательной микрофлоры, стафилококка и анаэробных бактерий в этиологии госпитальных пневмоний у больных с тяжелыми формами инсульта при первых признаках пневмонии до получения результатов определения чувствительности к антибиотикам следует назначать антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины I-IV поколения (в сочетании с аминогликозидами) или фторхинолоны II-IV поколения (ципрофлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин, моксифлоксацин), часто в сочетании с метронидозолом или с современными макролидами.

В связи с высокой ото- и нефротоксичностью аминогликозидов I поколения применяются препараты II поколения. Гентамицин и тобрамицин назначаются по 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения парентерально. Препаратом резерва может быть аминогликозид III поколения амикацин, который вводят по 15-20 мг/кг/сут в 1-2 введения. При этом аминогликозиды не эффективны в отношении пневмококка и уступают другим эффективным антистафилококковым антибиотикам как более токсичные.

Возможна монотерапия карбапенемами: имипенем - по 0,25-1 г каждые 6 ч (до 4 г/сут), меропенем - по 0,5-2 г каждые 8-12 ч.

Возможно сочетанное применение комбинированных защищенных антисинегнойных уреидопенициллинов (тикарциллин/клавулановая кислота, пиперациллин/тазобактам) с амикацином.

В большинстве случаев при адекватном выборе антибиотиков длительность антибиотикотерапии составляет 7-10 дней. При атипичных пневмониях или стафилококковой этиологии длительность лечения возрастает. При пневмониях, вызванных грамотрицательными энтеробактериями или синегнойной палочкой, лечение должно продолжаться не менее 21-42 дней.

Глотание - это последовательность координированных произвольных и непроизвольных (рефлекторных) движений, обеспечивающих продвижение содержимого полости рта в пищевод и желудок. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Мышечный аппарат мягкого небо при акте глотания совершает сложные движения, участвуя в разобщении ротовой полости и носоглотки. Мышцы мягкого неба, поднимающие небную занавеску, прижимают ее к задней и боковым стенкам глотки и, таким образом, отделяют носовую часть глотки от остальных ее частей. Это происходит при глотательных движениях, что препятствует попаданию пищи в полость носа. Мышцы, опускающие небную занавеску и суживающие отверстие зева, отсекают от пищевого комка небольшие порции, которые затем поступают в глотку.

Глотательный рефлекс возникает при раздражении заложенных в слизистой оболочке мягкого нёба чувствительных окончаний тройничного нерва, верхних и нижних гортанных и языкоглоточного нервов. В акте глотания различают три фазы, следующие одна за другой без перерыва: ротовую - произвольную, глоточную - непроизвольную (быструю) и пищеводную - непроизвольную, но медленную. Акт глотания начинается с произвольной (ротовой) фазы, при которой вследствие сокращения мышц языка пищевой комок проталкивается в глотку. Пищевой комок раздражает рецепторы полости рта и глотки, и это запускает непроизвольную (глоточно-пищеводную) фазу, или глотательный рефлекс. Этот рефлекс представляет собой сложную последовательность движений, направленных, с одной стороны, на продвижение пищи в глотку и в пищевод, а с другой - на предотвращение ее заброса в дыхательные пути. Первая фаза - ротовая - является основной в акте глотания. В этой фазе происходит продвижение пищевого комка из полости рта за небно-язычные дужки благодаря мощному сокращению мышц глотки и языка. Пищевой комок, сформированный при жевании, сокращением мышц передней и средней третей языка прижимается к небу и проталкивается через зев. При сокращении челюстно-подъязычной мышцы повышается давление в полости рта, что способствует проталкиванию пищевого комка в глотку. Напряжение подъязычно-язычной мышцы обусловливает движение корню языка кзади и книзу. Эта фаза акта глотания произвольная, находится под контролем коры головного мозга и осуществляется благодаря импульсам, идущим из коры к глотательному аппарату. Вторая фаза непроизвольная. Она быстро следует за ротовой. После перемещения пищевого комка за пределы небных дужек в ротоглотку сокращения мускулатуры становятся непроизвольными (глотательный рефлекс). Эта фаза является безусловным рефлексом, возникающим при раздражении рецепторов мягкого неба и глотки. Мягкое небо сокращается, поднимается кверху и прижимается к задней стенке глотки. Одновременно навстречу ему сокращается верхний сжиматель глотки, образуя так называемый валик Пассавана, что обеспечивает отграничение носоглотки и предотвращает попадание в нее пищи. В этой же фазе включается механизм защиты нижнего отдела дыхательного тракта - сокращаются подбородочно-, шило-, челюстно- и щитоподъязычная, а также двубрюшная мышцы, поднимая гортань и подъязычную кость. Надгортанник прижимается к корню языка, закрывая вход в гортань. Изоляция гортани увеличивается вследствие сокращения мышц входа в гортань и мышц голосовых складок: черпаловидные хрящи приближаются друг к другу и к надгортаннику, образуя узкую Т-образную щель. Третья фаза, непроизвольная, длительная. В этой фазе пищевой комок под влиянием перистальтических движений мускулатуры пищевода продвигается до желудка. Вне акта глотания мускулатура пищевода находится в состоянии тонического сокращения. В момент глотания наступает расслабление пищевода. Поступивший в него комок пищи вследствие сокращения мускулатуры вышележащих отделов проталкивается до кардии. Заключительная фаза акта глотания - непроизвольное расслабление кардии, во время которого пища попадает в желудок. Продолжительность акта глотания 6-8 с. Проходя по пищеводу, пищевой комок раздражает его рецепторы и вызывает рефлекторное сокращение мускулатуры вышележащих и расслабление мускулатуры нижележащих отделов. В момент глотания происходят торможение дыхательного центра (кратковременная задержка дыхания) и некоторое учащение сердечного ритма.

Существуют и третичные сокращения гладких мышц пищевода. Они возникают либо самопроизвольно, либо в ответ на глотание или растяжение стенок пищевода. Третичные сокращения не относятся к перистальтическим, поскольку возникают сразу на большом протяжении. Механизм проглатывания жидкости несколько иной. Благодаря сокращению мышц дна полости рта, языка и мягкого неба в полости рта создается настолько высокое давление, что жидкость впрыскивается в расслабленный верхний отдел пищевода и достигает входа в желудок без участия сжимателей глотки и мышц пищевода. Этот процесс длится 2-3 с. Жидкость, выпитая залпом, течет по расслабленному пищеводу струей под действием давления в полости рта и глотки, а также собственной силы тяжести.

Нарушение глотания может возникать при заболеваниях, а также при анестезии слизистой оболочки гортани, глотки и мягкого неба при операциях и диагностических манипуляциях.