Аутоиммунная гемолитическая анемия с полными холодовыми агглютининами. Холодовые агглютинины. Анализ на холодовые агглютинины

Клиническая картина этих заболеваний объединяет как характерные признаки гемолиза, так и другие проявления повышенной чувствительности к холоду (нарушение периферического кровообращения). В зависимости от преимущественной выработки холодовых агглютининов или гемолизинов различают две клинические формы. Хотя в основе развития этих состояний лежат общие механизмы, с помощью иммунологических методов возможна их дифференциация. Так как соответствующий антиген можно выявить на эритроцитах больных, речь идет фактически об аутоиммунизации.

Болезнь холодовых агглютининов . Картина заболевания, обусловленного холодовыми гемагглютининами, была описана уже в XIX в. Об одном из таких случаев сообщил М. A. Raynaud. Патогенетическое значение этих антител было доказано лишь в 20-е годы нашего столетия. В 1952 г. Schubothe предложил выделить болезнь холодовых агглютининов в особую нозологию, тем самым дифференцируя ее от вторичных форм, развившихся в результате других патологических процессов.

Это относительно редкое заболевание поражает преимущественно лиц старше 50 лет. Оно составляет 7,7-10,8% аутоиммунных гемолитических заболеваний и 30-42% всех случаев, сопровождаемых выработкой холодовых антител.

Симптомы . Жалобы больного в целом зависят от характера погоды. Симптомы проявляются в форме гемолиза как результата повышенной чувствительности организма к холоду. Состояние больного осложняется при их сочетании с процессом криопреципитации. Тяжелые гемолитические кризы наблюдаются сравнительно редко, в эти периоды отмечают расстройства общего характера и гемоглобинурию. Анемия более выражена в зимние месяцы, чем летом. При осмотре иногда обнаруживают увеличение селезенки, как правило, незначительное.

Лабораторные данные . При стандартном анализе крови можно выявить признаки реакции гемагглютинации, а частично и гемолиза. Особенно отчетливо видны агглютинаты на фиксированных мазках крови. Эти нарушения практически исключают возможность определения количества эритроцитов в камере для подсчета форменных элементов крови. Анемия обычно не очень выражена, однако уровень гемоглобина может снижаться до 4 ммоль/л. Картина крови демонстрирует большей частью сферо- и микроцитоз, увеличенное содержание ретикулоцитов, полихроматофильность эритроцитов. На препаратах, приготовленных после предварительной инкубации пробы крови, наблюдают фагоцитоз эритроцитов. Содержание лейко- и тромбоцитов, как правило, не меняется. Основным диагностическим критерием служит положительная реакция холодовых гемагглютининов. Из-за связывания антител на эритроцитах необходимо произвести центрифугирование крови и отделение сыворотки при 37 °С. Учитывая особые свойства этих антител, исследование проводят при разных температурных режимах: 10, 20, 30 и 37°С. В отличие от нормы титры холодовых антител при 4°С превышают показатель 1:500. Как титр, так и температурная амплитуда выявляемых антител имеют значение для дифференциальной диагностики. Положительный прямой АГТ - это в основном результат сенсибилизации эритроцитов компонентами комплемента. Активность последнего часто снижена.

Течение . Заболевание характеризуется хроническим течением и трудно поддается лечению. Иногда симптомы сохраняются 10 и более лет; нередко у таких больных обнаруживают опухоли органов иммунной системы. Причинами летального исхода могут быть инфекции, анемия, осложнения после гемотрансфузии или, наконец, прогрессирование основного заболевания. Спонтанные ремиссии отмечают довольно редко.

Диагностика . Диагноз идиопатической формы болезни холодовых агглютининов ставят на основании выявления холодовых антител (титр более 1:500, температура выше 15 °С). При холодовой гемоглобинурии определяют активность антител Доната-Ландштейнера. С точки зрения дифференциальной диагностики интересны случаи макроглобулинемии Вальденстрема. Некоторые авторы рассматривают болезнь холодовых агглютининов как особую форму этого заболевания или плазмоцитомы.

Этиология . В качестве причин развития первичных форм в первую очередь называют моноклональные пролиферации В-клеточного типа. Концентрация аутоантител может повышаться в процессе развития лимфомы, хронического лимфолейкоза , реже лимфогранулематоза , однако при переходе в злокачественную форму аутоантитела не определяются.

Вторичные формы аутоиммунной гемолитической анемии , обусловленной холодовыми антителами, как правило, имеют острый или подострый характер. Они встречаются относительно редко. Значительно чаще наблюдают субклиническое течение заболевания и положительный АГТ (в 60-80% случаев при инфекциях, вызванных микоплазмой, или при инфекционном мононуклеозе). Обычно симптомы проявляются через 10-20 дней от начала острой инфекции, что нередко совпадает со стадией реконвалесценции. При инфекционном мононуклеозе их регистрируют уже в начале заболевания: у таких больных, как правило, отмечают сниженный уровень антител (по сравнению с хронической формой), а также менее выраженные клинические признаки. Чаще всего наблюдают гемолитический криз, сопровождаемый общей слабостью, бледностью и иктеричностью кожи.

Лабораторные данные в целом соответствуют таковым при идиопатической АИГА. Титр антител колеблется в пределах 1:512 - 1:32 000 (при 2-4°С), температурная амплитуда уменьшена. Если основное заболевание - острая инфекция, то прогноз вторичных нарушений вполне благоприятен. С постепенным снижением уровня холодовых агглютининов нормализуется клиническое состояние больного. При вирусных инфекциях критерием дифференциальной диагностики служит гемолиз, обусловленный активностью тепловых антител.

Серологические данные . Феномен холодовой гемагглютинации впервые описал К. Landsteiner в 1903 г. Он выделил специфические антитела следующим образом: сначала удалил из сыворотки агрегаты эритроцитов, образованные с помощью холодовых гемагглютининов, поместил их в изотонический раствор NaCl, а затем, повышая температуру среды, добился отделения связанных антител.

Специфичность холодовых антител . В отличие от тепловых аутоантител были продемонстрированы холодовые гемагглютинины, не обладающие специфичностью к какому-либо определенному антигену, хотя они неодинаково реагируют с эритроцитами разных видов животных. Так, были описаны реакции антител с эритроцитами кролика, морской свинки, курицы, барана, кошки, свиньи, мыши и обезьяны, что обусловило их название «панагглютинины». Наиболее значительный, «сильный», антиген открыли A. S. Wiener и соавт. при обследовании больного с чрезвычайно высоким титром холодовых агглютининов. Исследуемые антитела не реагировали с эритроцитами больного, но агглютинировали эритроциты почти всех других лиц. Агглютиноген был обозначен как I-антиген, чтобы отразить особые свойства эритроцитов, реагирующих с соответствующей сывороткой анти-1, отсутствие этого агглютиногена, обозначают символом i. 1-антиген тесно связан с системой AB0. По химической структуре это, вероятно, полисахарид. Новорожденные имеют исключительно фенотип i. На 3-й неделе постнатального периода усиливается синтез I-антигена, в результате у ребенка старше 18 месяцев определяют фенотип I, а i-антиген практически утрачивается. Между тем высказано предположение, что эритроциты могут нести остаточные структуры i-антигена. Детальные исследования показали, что антиген IF в равном количестве присутствует как на эритроцитах пуповинной крови, так и взрослых лиц, а антиген 1° синтезируется из i. Фенотип i обнаруживают у взрослых лиц с частотой 1:4000 - 1:5000, вероятность положительных реакций значительно возрастает при лейкозах. Поскольку переключение синтеза с i на I происходит после рождения, то этим можно объяснить факт, что агглютинины анти-I в невысоком титре (до 1:64) и с небольшой температурной амплитудой (до 22°С) определяют у здоровых лиц. Считают, что названные антитела являются признаком нормального процесса сенсибилизации, они поликлональны по природе в отличие от моноклональных, характерных для болезни холодовых агглютининов.

Как правило, антиген, реагирующий с холодовыми аутоантителами, не идентичен антигену к естественным антителам. Внутри группы холодовых аутоАт также выявлены разные специфичности, для 90% из них обнаружен эпитоп на 1-молекуле.

Холодовые агглютинины типа анти-i описаны при инфекционном мононуклеозе, циррозе печени , злокачественном ретикулезе и тропической спленомегалии. Эти антитела также отличаются гетерогенностью (определено четыре вида специфичностей). Поскольку антиген, ответственный за выработку анти-1-антител, как правило, отсутствует, то патогенетическое значение последних невелико. В последние годы появились сообщения об антигене Рr, который обнаруживают на эритроцитах взрослых лиц и плода. В отличие от антигенов I и i он инактивируется протеазами.

Внутри этой группы различают следующие антигены:

Определяемые с помощью N-ацетилнейраминовой кислоты (инактивация нейраминидазой);

Резистентные к действию нейраминидазы.

Для дифференциальной диагностики необходим анализ с использованием как нативных, так и обработанных протеазой эритроцитов.

Классы антител . В отличие от тепловых антител речь идет главным образом об антителах класса IgM. Специфичности анти-Pr и анти-i часто относят к lg других классов. Холодовые антитела класса IgG были обнаружены у населения Меланезии. Холодовые агглютинины класса IgA, преимущественно Рr-специфичности, были идентифицированы при лимфопролиферативных заболеваниях и циррозе печени. Из-за неспособности к активации комплемента у больных отсутствуют гемолитические проявления, в то время как акроцианоз значительно выражен.

При хронической форме болезни холодовых агглютининов, как и при болезни Вальденстрема, электрофореграмма демонстрирует моноклональный пик. Состав lg представлен исключительно х-цепями. На основании этих данных было высказано предположение, что идиопатический вариант болезни холодовых агглютининов следует рассматривать как особую форму макроглобулинемии Вальденстрема. Значительная гетерогенность холодовых агглютининов была доказана при исследовании сывороток больных инфекциями; в этих случаях антитела состояли из двух типов L-цепей. В-лимфоциты периферической крови также обладают способностью к холодовой агглютинации (феномен розеткообразования с эритроцитами).

Титры гемагглютининов зависят от рН и температуры среды. Обычно они слабо коррелируют с клиническим статусом больного, тем не менее при оптимальной температуре уровень антител достаточно высок - от 1:8000 до 1:64000, иногда достигая максимума- 1:168 000 000. Значительные титры антител были описаны при хронических формах, средние - при остром и подостром течении заболевания. Примечательно, что в редких случаях антитела обнаруживают в низком титре и у практически здоровых лиц.

Зависимость от температуры . Патогенный эффект холодовых антител зависит непосредственно от температурной амплитуды. Оказалось, что при высоком титре и температуре около 15 °С антитела менее активны, чем при низком титре и при 32 °С или более. В то время как высокая температура может поддерживать хронический гемолитический процесс, низкие температуры индуцируют, как правило, криз. Детальные исследования показали, что верхняя граница температурной амплитуды определяется по усиленной диссоциации антител, первоначально фиксированных на поверхности эритроцитов. Между процессом антителообразования и температурной амплитудой существует обратно пропорциональная зависимость. Это в равной степени относится и к соотношению между титром антител и показателем температуры. Оптимальная температура связывания антител на эритроцитах колеблется от 1 до 4 С, а у здоровых лиц она редко превышает 15 °С. При острых и подострых вторичных формах этот показатель в целом соответствует 20-25 °С, при хроническом течении может достигать 32 °С или более. Особая способность к связыванию антител в условиях холода определяется, вероятно, свойствами мембраны эритроцитов, вернее антигеннесущих молекул гликофорина, так как при связывании на изолированном I-антигене эту зависимость от температуры не наблюдают. Антитела типа анти-I редко проявляют активность криопреципитинов, этим качеством чаще обладают антитела анти-i. Диссоциация антител при более высокой температуре после связывания С3-компонента комплемента может служить доказательством наличия рецепторов к С3.

«Монотермическими холодовыми агглютининами» иногда называют антитела, которые обусловливают гемолиз в подкисленной сыворотке, например, при 20 °С. Их активность проявляется при значительной амплитуде, когда суммируются температурные режимы связывания (0-30 °С) и лизиса (15-40 °С).

Связывание комплемента имеет патогенетическое значение. Участвуя в реакции антиген-антитело, этот процесс может привести непосредственно к гемолизу, а также вызвать ряд сублитических изменений. Собственно гемолиз происходит при условии общей активации комплемента. Корреляция между титрами холодовых агглютининов и холодовых гемолизинов выражена относительно слабо. Оптимальная температура, при которой наблюдают гемолитический эффект, соответствует примерно 20 °С, что предполагает состояние переохлаждения организма. Температура редко превышает 32°С. Сильное охлаждение у таких больных может привести к пароксизмальной гемоглобинурии.

Сублитическое связывание комплемента ограничено компонентом С3. С помощью С3b-инактиватора С3а отщепляется от С3b, так что связанным остается, как правило, только C3d. Процесс связывания компонентов комплемента имеет место и в том случае, если в результате нагревания антитела отделяются от клеточной поверхности. Присутствие C3d препятствует фиксации антител (блокада I-детерминант), а также дальнейшей активации комплемента (блокада участков связывания для С3b).

Еще не вполне ясны причины, которые обусловливают либо сублитическое связывание комплемента, либо полный гемолиз. Предполагают, что в первом случае речь идет об особой резистентности эритроцитов. Изучение процесса связывания компонентов комплемента позволило с иных позиций объяснить феномен неполных антител; если эритроциты инкубировать с сывороткой, содержащей холодовые гемагглютинины, то после нагревания до 37 °С (отделение антител) и последующего отмывания они не агглютинируют с помощью антиглобулиновой сыворотки. Ранее считали, что на поверхности эритроцитов связываются неполные, т. е. неспособные к агглютинации, антитела, однако в опытах с использованием моноспецифических сывороток анти-Ig не были выявлены ни IgM, ни IgG или IgA.

Холодовые агглютинины имеют патогенетическое значение при целом ряде клинических состояний. Наряду с этим их обнаруживают при отсутствии симптомов основного заболевания.

Этиология . Наиболее вероятной причиной появления гемагглютининов при иммунопролиферативных заболеваниях служит аномальный синтез антител. К сожалению, патогенез большинства вторичных форм еще не изучен. Тот факт, что сыворотки анти-I в особой мере реагируют с эритроцитами кролика, позволяет предположить, будто за выработку антител ответствен экзогенный перекрестно реагирующий антиген, подобный антигену кролика. В этом плане интерес вызывают наблюдения, что сыворотка анти-I участвует в положительной реакции с эритроцитами барана, однако поиск этих гетероспецифических перекрестно реагирующих антигенов до сих пор оказался безрезультатным. Исключение составляет реакция с микоплазмами. Установлено, что сенсибилизация кроликов эритроцитами человека, обработанными микоплазмой, приводит к выработке в высоком титре антител анти-I. Из этого следует, что иммунный ответ связан с взаимодействием микоплазмы и эритроцитов, несущих общий антиген. У молодых мышей линии NZB/B1 регулярно выявляют антитела класса IgM к антигену I, что, видимо, связано с развитием у животных опухолей лимфоидной ткани.

Патогенез . Охлаждение крови до температуры активности соответствующих антител приводит к связыванию lg и первых С-компонентов на поверхности эритроцитов. При повторном нагревании антитела отделяются, а процесс активации комплемента может, наоборот, усиливаться (при соблюдении определенных условий, вплоть до С9). Сроки и выраженность антителообразования определяются температурной амплитудой. Основная симптоматика связана с развитием гемолитического криза. Показано, что среди активных факторов, ограничивающих гемолиз, важную роль играет С3b-инактиватор. Потребление антител имеет меньшее значение, так как после отделения при повышенной температуре они могут полностью сохранять свои свойства. В целом гемолитические проявления зависят от следующих факторов:

Температурной амплитуды, оптимальной для активности холодовых гемагглютининов;

Связывания компонентов комплемента и их литических свойств;

Степени чувствительности или резистентности эритроцитов;

Активности моноцитарно-макрофагальной системы (внесосудистый гемолиз).

Лечение . При гемолитических кризах нет необходимости в специальном лечении, проводимая терапия обычно связана с основным заболеванием. Спленэктомия лишь в некоторых случаях оказалась результативной. Клинический эффект был особенно выражен, когда эритроциты, меченные 51Сr, локализовались преимущественно в селезенке, а не в печени. Пеницилламин был рекомендован на основании представления о том, что, расщепляя молекулы IgM, он может тем самым инактивировать антитела, однако в дальнейшем это не подтвердилось. Терапевтическое действие цитостатиков (например, циклофосфамида или хлорамбуцила) было описано лишь в отдельных случаях у больных с иммунопролиферативными процессами. Из-за возможного побочного влияния этих препаратов предпочтительно использовать их только в период обострения. Гемотрансфузии назначают, как правило, при необходимости неотложной помощи (образец крови следует нагреть до 37 °С). Определенный успех был достигнут с помощью плазмафереза (при 37°С). Кортикостероиды оказались практически неэффективными.

Принимая во внимание ограниченные возможности терапии, следует соблюдать важные требования профилактики: предупреждать переохлаждение организма.

Выделяют две формы этого заболевания: болезнь холодовых агглютининов и пароксизмальную холодовую гемоглобинурию. При обеих внутрисосудистый иммунный гемолиз может быть как первичным, так и вторичным. В последнем случае он развивается на фоне вирусных инфекций (например, инфекционного мононуклеоза), малярии, микоплазменной пневмонии, гемобластозов или коллагенозов. Аутоиммунная гемолитическая анемия, вызванная первичным внутрисосудистым гемолизом, обычно протекает хронически.

3. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная вторичным внутрисосудистым гемолизом, встречается при многих заболеваниях: инфекциях (микоплазменная пневмония, инфекционный мононуклеоз, корь, эпидемический паротит и другие вирусные инфекции, трипаносомозы и малярия), коллагенозах (редко), гемобластозах (неходжкинские лимфомы, макроглобулинемия Вальденстрема, хронический лимфолейкоз), саркоме Капоши. Следует подчеркнуть, что при этих заболеваниях холодовые агглютинины выявляются гораздо чаще, чем наблюдается гемолиз. Во всех перечисленных случаях в первую очередь лечат основное заболевание. В остальном лечение такое же, как при болезни холодовых агглютининов, вызванной первичным внутрисосудистым гемолизом.

4. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — редкая форма аутоиммунной гемолитической анемии. Гемолиз при этой болезни возникает в результате двухфазной реакции с участием IgG , которые называют антителами Доната—Ландштейнера. В первой фазе IgG при низкой температуре связываются с эритроцитами и фиксируют комплемент. Во второй фазе, при температуре 37°C, происходит активация комплемента, приводящая к гемолизу. Антитела Доната—Ландштейнера специфичны к P-антигену эритроцитов.

а. Клиническая картина. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия часто встречается у больных сифилисом, особенно врожденным, может осложнять вирусные инфекции (корь, паротит, ветряную оспу, инфекционный мононуклеоз, грипп), иногда бывает первичной. Внутрисосудистый гемолиз развивается при согревании больного после переохлаждения. Прогноз благоприятный. Больные обычно выздоравливают самостоятельно. Изредка заболевание течет длительно с периодическими гемолитическими кризами.

б. Лабораторные исследования. Лабораторная диагностика пароксизмальной холодовой гемоглобинурии основана на выявлении антител Доната—Ландштейнера. Для этого 1) сыворотку больного смешивают с нормальными эритроцитами группы 0; 2) инкубируют 30 мин при температуре 4°C (для фиксации антител и комплемента на эритроцитах); 3) инкубируют 30 мин при 37°C (для активации комплемента). В качестве отрицательного контроля используют: 1) пробу с инактивированной нагреванием (для удаления комплемента) сывороткой больного; 2) пробу с сывороткой больного, инкубированной с эритроцитами группы 0 в обратной последовательности (сначала при 37°C, затем при 4°С).

в. Лечение. Больные должны избегать переохлаждения. Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны. Если необходимо переливание эритроцитарной массы, ее подогревают. Обязательно лечат основное заболевание.

Анализ на холодовые агглютинины – это анализ крови, при котором измеряется содержание этих антител в организме. Холодовые агглютинины вырабатываются нашим организмом в ответ на инфекцию. Они заставляют красные кровяные тельца собираться вместе при низких температурах. У здоровых людей, как правило, низкий уровень холодовых антител в крови. Но лимфома и некоторые инфекции (атипичная пневмония) повышают уровень холодовых агглютининов.

Немного повышенный уровень холодовых агглютининов обычно не причиняет серьёзных проблем. Иногда холодовые агглютинины собирают красные кровяные тельца в группы, которые застревают в сосудах расположенных близко к охлаждаемой коже. Это может привести к побледнению кожи и онемению. В запущенных случаях (при крайне продолжительном переохлаждении) это может привести к гангрене.

Зачем измерять холодовые агглютинины?

Анализ на холодовые агглютинины делается для того, чтобы:

• Выяснить, являются ли холодовые антитела причиной аутоиммунной гемолитической анемии;
• Диагностировать атипичную пневмонию.

В нашей клинике есть профильные специалисты по данному вопросу.

(4 специалиста)

2. Как подготовиться и как проводится анализ?

Как подготовиться к анализу на холодовые агглютинины?

Перед анализом на холодовые антитела не требуется готовиться.

Как проводится анализ на холодовые агглютинины?

Уровень холодовых антител измеряется после взятия крови из вены. Забор крови проводится по стандартной процедуре.

3. Каковы риски и что может повлиять на анализ?

Каковы риски анализа на холодовые агглютинины?

Возможные риски анализа крови на холодовые антитела могут быть связаны только с самим забором крови. В частности, появление синяков на месте пункции и воспаление вены (флебит). Тёплые компрессы по нескольку раз в день избавят вас от флебита. Если вы принимаете разжижающие кровь препараты, то возможно кровотечение в месте пункции.

Что может помешать анализу на холодовые агглютинины?

Результат анализа на холодовые агглютинины будет неточным, если вы принимаете антибиотики, особенно пенициллин и цефалоспорин.

О чём стоит знать?

Более половины людей, страдающих от атипичной пневмонии, имеют высокий уровень холодовых антител. Тем не менее для диагностики атипичной пневмонии чаще проводят другие более надёжные тесты.

Если связанные красные кровяные тельца находят во время общего анализа крови, то доктор может потребовать проведения анализа на холодовые агглютинины.

Группу крови сложнее определить при высоком уровне агглютинина.

Если у человека наблюдается высокое содержание холодовых агглютининов, при этом он не подвергался воздействию низких температур, то ему необходимо держать себя в тепле. Высокий уровень холодовых агглютининов может привести к анемии, обморожению или болезни Рейно.

I. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная первичным внутрисосудистым гемолизом , - хроническое заболевание, характеризующееся периодическими обострениями, вызванными переохлаждением. Заболевание встречается преимущественно у пожилых, чаще - у женщин.

Клиническая картина. Характерен синдром Рейно . Возможна спленомегалия . Все проявления заболевания более выражены зимой. Обострение сопровождается типичными симптомами внутрисосудистого гемолиза : лихорадкой , болью в спине , резкой слабостью , одышкой и гематурией .

Лабораторные исследования.

Общий анализ крови. Выявляются снижение уровня гемоглобина и гематокрита и полихромазия. Изредка обнаруживаются сфероциты и фагоцитированные эритроциты. Характерно, что при комнатной температуре агглютинация эритроцитов выражена настолько, что их невозможно подсчитать.

В сыворотке обнаруживаются холодовые агглютинины . Прямая проба Кумбса с антителами к иммуноглобулинам обычно отрицательна, с антителами к комплементу - может быть положительной. При заборе крови для постановки пробы следует соблюдать следующие правила:

Кровь забирают теплым шприцем в нагретую пробирку и оставляют при температуре 37*С до образования сгустка.

Для предупреждения фиксации комплемента на эритроцитах в пробирку добавляют ЭДТА.

Для определения диапазона температур, в котором проявляется активность холодовых агглютининов, сыворотку смешивают с эритроцитами при 4, 22 и 37*С и отмечают ту температуру, при которой развивается аглютинация.

Больной должен избегать переохлаждения.

Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.

Иногда назначают хлорамбуцил , 2-4 мг/сут внутрь. Лечение проводят под контролем числа лейкоцитов в крови.

Если необходимо переливание эритроцитарной массы, определение индивидуальной совместимости проводят только после абсорбции холодовых агглютининов сыворотки реципиента его же эритроцитами. При переливании эритроцитарной массы соблюдают следующие меры предосторожности:

Пакет подогревают до 37*С.

Между пакетом и венозным катетером не должно быть длинных трубок.

Тщательно следят за тем, чтобы эритроцитариая масса не перегревалась, поскольку при этом эритроциты быстро разрушаются в сосудистом русле, что может привести к смерти.

Назначают фолиевую кислоту , 1 мг/сут внутрь, поскольку при хроническом гемолизе часто наблюдается дефицит этого витамина.

Во время обострения показано следующее:

Больного согревают.

Переливают эритроцитарную массу.

При тяжелом обострении для удаления холодовых агглютининов проводят плазмаферез. Удаленную плазму (60-80 мл/кг) замещают 5% раствором альбумина. Сеансы плазмафереза проводят через день. Если необходимо переливание свежезамороженной плазмы, из нее удаляют комплемент , поскольку он вызывает внутрисосудистый гемолиз . Плазмаферез следует проводить при температуре, максимально приближенной к температуре тела. Перед началом процедуры согревают аппарат для плазмафереза, так как охлаждение крови в аппарате усиливает гемолиз. Пожилым показано обильное питье, поскольку у них из-за длительного пребывания в очень теплом помещении может развиться дегидратация.

II. Болезнь холодовых агглютининов, обусловленная вторичным внутрисосудистым гемолизом , встречается при многих заболеваниях: инфекциях (

ХАБ - это аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная антителами класса IgM, являющимися холодовыми агглютининами, максимально активными при температуре от 0 до 30 0 С.

При этой анемии происходит следующая последовательность событий:

АТ Ig M связывается с АГ эритроцитов. Такие Ig M- покрытые эритроциты резистентны к внутрисосудистому лизису, поэтому внутрисосудистого гемолиза нет, как и при тепловой аутоиммунной анемии, однако такие Ig M покрытые эритроциты в отличие от Ig G покрытых эритроцитов не удаляются из кровотока и макрофагами, т.к. у макрофагов селезенки и печени нет рецепторов к Ig M, поэтому до определенной стадии нет и внутриклеточного гемолиза. Когда же количество молекул Ig M, фиксирующихся на эритроците достигает 60, появляется возможность фиксации С1 комплемента, Затем активируется С 2 и С4 комплемент, формируется С1, 2, 4 (С3 – конвертаза), расщепляется С3 комплемент, появляется С3b, который соединяется с Ig M и возникает соединение АТ Ig M с C3b.

Такие Ig M C3b покрытые эритроциты все еще резистентны к внутрисосудистому лизису, т.е. внутрисосудистого гемолиза нет, но такие эритроциты уже становятся узнаваемыми для макрофагов печени и селезенки, т.к. у последних есть рецепторы к C3b комплементу и начинается внутриклеточный гемолиз. Однако особенностью внутриклеточного гемолиза при холодовой агглютининовой болезни является то, что гемолиз идет в основном в печени, где эритроциты быстро фагоцитируются, разрушаются или освобождаются от С3b рецепторов макрофагов с помощью С3b инактиваторной системы (C3b-инактиватор, фактор Н и др.), которая изменяет антигенную форму С3. Такие эритроциты, освобожденные от рецепторов макрофагов, несут на своей поверхности Ig M и измененную форму С3 (С3d). Они отправляются в кровоток, и их продолжительность жизни не отличается от нормальных.

Таким образом, если Ig M антиэритроцитарных антител мало (< 60 молекул на клетку) гемолиза нет. Если Ig M антиэритроцитарных антител достаточное количество (> 60 молекул на клетку), но С3b инактиваторная система работает эффективно, то гемолиз мягкий, разрушается лишь небольшое количество эритроцитов, а основная их масса вновь направляется в циркуляцию. Однако, если Ig M антиэритроцитарных антител очень много, то С3b инактиваторная система не справляется с таким объемом, и в результате лишь небольшое количество эритроцитов возвращаются в кровоток, а основная масса разрушается, что приводит к клинической картине интенсивного внутриклеточного гемолиза.

Очень большое количество молекул Ig M на поверхности эритроцита приводит к еще одному варианту развития событий. В этом случае активация комплемента идет столь активно, что возникает возможность помещения на эритроциты и С8 и С9 комплемента, которые, в отличии от С3 и С3b способны вызывать эндоваскулярный лизис эритроцитов, что приводит и к внутрисосудистому гемолизу при холодовой агглютининовой болезни, правда такой гемолиз возникает редко и бывает незначительной интенсивности.

Течение ХАБ.

Начало чаще, чем при тепловой форме, острое. Течение хроническое с периодическими кризами, провоцируемыми переохлаждением. Местная гипотермия (пальцы на руках и ногах) может провоцировать внутрисосудистый гемолиз, клинически выражающийся в синдроме Рейно или livedo reticularis. Селезенка часто не увеличена.

Диагностика.

Также как и при других формах АИГА имеются клинические и лабораторные признаки анемии. Определяются признаки внутриклеточного (внутрипеченочного) гемолиза, но могут быть и признаки внутрисосудистого гемолиза. Следует обратить внимание на связь гемолитических кризов с холодом.

Прямая проба Кумбса (гамма-тест Кумбса) при ХАБ отрицательная, так как при t 0 –37 0 связь АТ Ig M с АГ эритроцита слабая.

Однако не гамма-тест Кумбса с анти – С3 – реагентом дает положительный результат.

Лечение.

При небольшом гемолизе лечение не требуется.

Кортикостероиды и спленэктомия неэффективны.

Трансфузии отмытых эритроцитов проводят только по жизненным показаниям, при этом особенно важно согревать все внутривенные инфузии до t 0 37 0 .

Плазмаферез обладает высокой эффективностью, т.к. позволяет уменьшить количество АТ Ig M, т.к. при t 0 37 0 C AT Ig M диссоциирует c поверхности клетки и обнаруживается в основном в сыворотке.

Иммуносупрессорная терапия цитостатиками при ХАБ, как и тепловой АИГА, эффективна в 50% случаев.

Наиболее эффективно при ХАБ внутривенное введение иммуноглобулина.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Это самая редкая форма аутоиммунной анемии. Для нее характерно наличие двухфазных гемолизинов Доната – Ландштайнера, относящихся к классу Ig G. Для возникновения анемии требуется переохлаждение организма (холодовая фаза, во время которой антитела фиксируются на эритроцитах), с последующей реализацией расширенного гемолиза в тепловой фазе. У разных больных требуется разная степень охлаждения в первую фазу реакции.

Эритроциты на своей поверхности помимо АT фиксируют и большое количество компонента комплемента, что приводит к внутрисосудистому гемолизу.

Болезнь проявляется приступами озноба, тошнотой, рвотой и появлением черной мочи через несколько часов после переохлаждения.

Возникновение антител связывают с сифилисом и вирусными инфекциями.