Современные проблемы науки и образования. Синдром бронхиальной гиперреактивности

Глава 16. Бронхиальная гиперреактивность.

Проф., дмн, снс кмн

Бронхиальная реактивность (БР) - способность дыхательных путей отвечать изменением своего диаметра на внешние и внутренние воздействия.

Бронхиальная гиперреактивность (БГР) - это состояние дыхательных путей, выражающееся в их повышенной реакции на различные химические, физические или фармакологические раздражители, когда бронхоспазм развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц .

Строго говоря, различают гиперчувствительность и гиперреактивность дыхательных путей.

Гиперчувствительность (hypersensivity , англ.) – повышенная чувствительность к раздражителю (т. е. уменьшение ОФВ1 на 20% после ингаляции даже очень низкой дозы бронхоконстриктора).

Гиперреактивность (hyperreactivity , англ.) – чрезмерная бронхоконстрикторная реакция на раздражитель (оцениваемая по крутизне подъема кривой «доза-эффект» при увеличении концентрации ингалируемого вещества).

Следует отметить, что оба эти феномена в настоящее время нередко объединяют одним термином гипервосприимчивость ( hyperresponsiveness , англ. ) - снижение порога чувствительности бронхов к различным воздействиям.

В основе БГР лежит нарушение механизмов регуляции диаметра бронхов, который зависит от тонуса гладкой мускулатуры, толщины слизистой оболочки и количества бронхиального секрета. В норме существует равновесие между системами регуляции, вызывающими уменьшение просвета бронхиального дерева (парасимпатическая нервная система, медиаторные клетки, отчасти α-адренергическая система) и теми, которые вызывают расширение бронхов (β-адренергическая система и несимпатическая ингибиторная система).

Гиперреактивность бронхов обусловливается повышенной чувствительностью ирритативных рецепторов бронхов, реагирующих бронхоспазмом на действие очень низких концентраций таких медиаторов как ацетилхолин, метахолин или гистамин. При нормальной реактивности бронхов эти медиаторы в тех же концентрациях бронхоспазм не вызывают. БГР регистрируют при многих заболеваниях легких. Однако она может выявляться и у здоровых лиц. В этих случаях БГР является первичной (врожденной) и может при определённых обстоятельствах стать основой для развития клинических проявлений обструкции дыхательных путей.

Гиперреактивность бронхов, выявляемая у здоровых людей, может никак клинически не проявляться. В целом, бронхоспастическая реакция у здоровых лиц - это защитный рефлекс гладкой мускулатуры бронхов. Раздражение рецепторов слизистой оболочки бронхов вызывает их возбуждение, передающееся по афферентным (чувствительным) волокнам в центр n. vagus. Далее возникающий в этом центре импульс передается по эфферентным (двигательным) волокнам n. vagus к гладкой мускулатуре бронхов, а именно – к его нервным окончаниям, что приводит к высвобождению из них ацетилхолина. Выброс ацетилхолина вызывает сокращение гладких мышц бронхов и возникновение бронхоспазма. Параллельно со спазмом гладкой мускулатуры бронхов в ответ на раздражитель увеличивается выделение бронхиального секрета. Спазм гладкой мускулатуры бронхов и избыток секрета проявляются затруднением дыхания и кашлем. Эти механизмы являются защитно-рефлекторными. В последующем бронхиальная мускулатура расслабляется, и спазм бронхов устраняется под воздействием инактивирующего ацетилхолин фермента – ацетилхолинэстеразы, прекращая действие последнего на гладкую мускулатуру бронхов. Если выброс ацетилхолина произошел в чрезмерном количестве – запускается механизм выброса адреналина , который вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов. Между этими процессами в норме поддерживается баланс. Если баланс нарушен в пользу ацетилхолина, развивается гиперреактивность бронхов.

БГР по данным разных авторов выявляется у 4-48% здоровых взрослых . Столь высокий разброс в данных о распространенности БГР объясняется различными методами проведения провокационных тестов и разными подходами к оценке их результатов. Данные сопоставимых исследований у здоровых взрослых отличаются гораздо меньшим разбросом. Так, по результатам исследований, проводившихся в 35 медицинских центрах Европы, и оценивавших снижение ОФВ1 на 20% в ответ на ингаляцию менее 1 мг метахолина, БГР выявлена у здоровых лиц в возрасте 20-44 лет с частотой от 3,4% (в Испании) до 28% (в Великобритании) .

Не меньший разброс результатов исследования БГР отмечен у здоровых детей (1990), (1995) и (1996). Так, согласно эпидемиологическим исследованиям уровень распространенности БГР среди здоровых детей, выявленный бронхопровокационной пробой с гистамином, составляет 11,2%; при проведении других тестов распространенность БГР в детской популяции в России колеблется от 4 до 11%.

Гипервосприимчивость бронхиального дерева может быть связана с высоким уровнем загрязнения атмосферы, действием различных промышленных и бытовых поллютантов, табачного дыма, подвержена сезонным колебаниям, имеет околосуточный ритм и более выражена ночью. На состояние тонуса бронхов существенное влияние оказывает уровень циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ).

Вторичная (приобретенная) БГР возникает в результате различных легочных и внелегочных патологических процессов, в том числе на основе разных биологических дефектов в тех или иных функциональных системах, клинически реализующихся при развитии воспалительных изменений в бронхах. Полагают, что внешние факторы способствуют проявлению или усилению генетически обусловленной предрасположенности к БГР .

Поскольку в основе БГР могут лежать как первичные (конституциональные, наследственные), так и вторичные причины, важно выработать единые диагностические мероприятия и дифференцированную профилактику бронхиальной обструкции у этих лиц.

Физиологическая регуляция просвета бронхов осуществляется с помощью скоординированных биохимических процессов, ведущих к констрикции и дилатации гладкой мускулатуры. Непосредственными эффекторами сокращения гладкой мускулатуры (актина и миозина) являются ацетилхолин, ионы кальция, АТФ, ферменты кальциевого насоса, а также адренергические медиаторы, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), субстанция Р, эпителиальный фактор расслабления гладкой мышцы (ЭФМР), нейрокинин А, пептид кальцитонинового гена, а также некоторые медиаторы тучных клеток (гистамин, лейкотриены С4, Д4, Е4 и др.), поэтому «поломки» любого звена в этих сложных взаимодействиях могут отразиться на состоянии бронхиальной реактивности.

Однако большинство исследователей основополагающим в формировании неспецифической БГР считает дисбаланс в системе вегетативной иннервации с преобладанием холинергической функции и β-адренергической недостаточностью. Имеются сведения о конституциональных нарушениях, при которых может длительно преобладать ваготония с предрасположенностью к спазмам гладкой мускулатуры. В таких случаях для определения холинергической активности (маркеров предрасположенности к бронхоспазму) перспективны исследования уровней ацетилхолина, холинэстеразы и функции М2-ацетилхолиновых рецепторов, участвующих в регуляции просвета бронхов и ингибирующих холинергический спазм. Считается, что незрелость этих рецепторов тоже может проявляться готовностью к бронхоспазму.

Причину длительно сохраняющейся БГР без клинической симптоматики бронхообструкции многие связывают с уменьшением числа ß-адренергических рецепторов, что может быть обусловлено генетически детерминированными дефектами адренорецепторов или их незрелостью (т. н. первичная десенситизация). В таких случаях снижение функции ß-адренорецепторов, уровня аденилатциклазы и цАМФ также можно считать признаками предрасположенности к БГР [Szentivanyi A ., 1968 ].

В то же время многие авторы указывают на то, что выявляемое у больных бронхиальной астмой снижение количества ß-адренорецепторов на поверхности клеток - не первичный этиологический фактор болезни, а чаще носит вторичный характер, развиваясь, в частности, вследствие активации перекисного окисления липидов (ПОЛ) и выброса медиаторов воспаления.

В нейровегетативной регуляции тонуса бронхов также участвуют пептиды нехолинергической неадренергической системы, однако точная их роль в формировании БГР до сих пор не ясна.

Кроме того, важная роль в формировании БГР отводится регуляции внутри - и внеклеточного гомеостаза кальция. Так, повышенная интенсивность обмена кальция может быть одной из причин БГР. К этому же может вести наследственный или приобретенный дисбаланс в системе регуляции кальциевого обмена, приводящий к персистирующей гипокальциемии. Изучение субклеточных механизмов развития БГР тесно связано с концепцией патогенеза бронхиальной астмы (БА), выдвинутой Е. Middleton, в основе которой лежит предположение о повышении внутриклеточной концентрации свободного Са2+ за счет мобилизации кальция из саркоплазматического ретикулума и увеличения входа в клетку внеклеточного кальция . Поэтому в случае семейного неблагополучия по бронхообструктивным заболеваниям целесообразно контролировать и корригировать уровень кальция в крови.

В то же время, при всей бесспорной важности кальций-зависимых процессов в развитии БГР, вопрос о первичности или вторичности нарушений кальциевого гомеостаза у больных бронхиальной астмой остается неясным. Скорее всего, эти нарушения развиваются вторично под влиянием многих факторов, в том числе при аллергическом и инфекционном воспалении из-за воздействия различных биологически активных веществ (БАВ), при снижении чувствительности ß-адренорецепторов, нарушении гомеостаза глюкокортикостероидов и других причинах.

Установлено, что бронхоспастический эффект могут вызывать некоторые вирусы за счет активации вагусных эффектов и высвобождения нейропептидов, в частности, субстанции Р. Повышенная реактивность чаще связана с деструктивными изменениями, вызванными RS-вирусами, риновирусами, метапневмовирусом человека, коронавирусами и т. д. Поэтому лица, перенесшие инфекции, вызванные вирусами, тропными к эпителию бронхов и склонными к персистенции, составляют группу риска по формированию вторичной (экзогенной) БГР .

Регуляция тонуса бронхов может быть нарушена в результате гипоксически-травматических поражений головного мозга и эпителия дыхательных путей. БГР при этом может сохраняться длительное время, усиливая действие на холинорецепторы провоспалительных медиаторов в периоды присоединения инфекционных заболеваний .

Кроме того, в сокращении мышц гладкой мускулатуры модуляторную роль выполняют так называемые G-белки. Их структурная активность определяется наследственными факторами, обеспечивающими проводимость электрических сигналов к актомиозину. Считается, что высокая активность субъединиц G-белка также может определять предрасположенность к БГР .

Таким образом, даже не проявляющаяся клинически БГР может служить фоновым состоянием для формирования бронхообструктивного синдрома. Воздействие различных внешних факторов, повреждение эпителия бронхов, активизация клеток воспаления с выделением биологически активных веществ и дисбаланс различных рецепторов бронхов могут явиться причинами развития БГР. Следует учесть, что некоторые из указанных причин развития воспаления и БГР (например, рецепторный и ионный дисбаланс, дефекты эпителия, повышенная активность клеток воспаления) могут быть вторичными или представлять собой первичный биологический дефект.

Нарушения различных регулирующих систем на организменном уровне также способствуют развитию БГР. Особый интерес в этом отношении представляет дисбаланс обмена глюкокортикостероидов, влияющий также на воспаление бронхов. Глюкокортикостероидная недостаточность также принимает участие в развитии БГР, причем речь идет не только и чаще не столько о нарушении синтеза глюкокортикостероидов надпочечниками, сколько о роли вненадпочечниковых факторов недостаточности: повышении связывания гормонов транскортином и/или нарушении "узнавания" глюкокортикостероидов рецепторами клеток-мишеней. В свою очередь, вызванный любыми причинами тканевой дефицит глюкокортикостероидов снижает чувствительность ß-адренорецепторов и способствует развитию хронического воспаления, что в еще большей степени усугубляет нарушенную чувствительность бронхов .

В целом, вероятно, правы те авторы, которые считают вторичную БГР полиэтиологическим приобретенным состоянием, которому способствует генетическая предрасположенность, и которое может предшествовать развитию бронхиальной астмы. Аллергическое воспаление бронхов, лежащее в основе этого заболевания, всегда сопровождается формированием БГР, являющейся в свою очередь одним из наиболее значимых маркеров этого заболевания [, 1999; , 1997].

В то же время, помимо больных бронхиальной астмой, БГР часто выявляется при хроническом бронхите , болезни гиалиновых мембран, бронхолегочной дисплазии, легочной форме муковисцидоза, вирусной инфекции дыхательных путей, особенно у детей, а также при активном и пассивном курении . Имеются данные о том, что у 40-84% больных, перенесших пневмонию, длительно определяется БГР, причем она более выражена при сопутствующем хроническом бронхите .

Установлено, что ген рецептора IgE сцеплен как с развитием бронхиальной астмы, так и БГР даже в отсутствие астматических проявлений. Также выяснено, что БГР связана с генетическим локусом сегмента 5q31.1.-q.33. хромосомы 5, что указывает на сочетанное наследование предрасположенности к повышенному уровню общего IgE и нарушения тонуса бронхов; вариант гена FceRIb-bE237G, картированного в 11q.13 (хромосома 11), связывают с БГР и атопией . По данным W. Сookson (1998), не установлены гены, влияющие на гиперчувствительность бронхов независимо от атопии. Однако в эксперименте было показано, что трансплантация стволовой клетки от линейных мышей с врожденной БГР приводит к появлению этого свойства у здоровых мышей-реципиентов. Перенос признака осуществлялся даже в безантигенных условиях, но в этих случаях БГР не сопровождалась появлением воспалительных изменений в бронхиальной стенке. Данные эксперименты указывают на наличие эндогенного генетического механизма, регулирующего БГР и опосредованного связанными с лимфоцитами регулирующими факторами . Установлено, что молекула CD23 регулирует как неспецифическую (к метахолину), так и аллерген-специфическую БГР . Значимость генетических факторов в развитии БГР подтверждается тем, что у больных атопическими заболеваниями без признаков бронхиальной астмы БГР выявляется чаще, чем в популяции в целом. У 50% родителей детей, больных БА, выявляется БГР в отсутствие признаков БА. У значительного количества детей, перенесших острый бронхиолит, уже изначально имелась БГР и впоследствии сформировалась БА, т. е. имеется наследственная предрасположенность также к развитию бронхиолита. Это тем более убедительно, что у 24,2% здоровых родителей детей, перенесших бронхиолит, была выявлена БГР . Гиперчувствительность и гиперреактивность бронхов, выявляемая с большой частотой у здоровых кровных родственников больных БА, можно рассматривать как генетически детерминированный дефект, являющийся предрасполагающим фактором для возникновения БА. У 87% кровных родственников больных БА при отсутствии жалоб и отклонений от нормы со стороны внутренних органов была выявлена БГР, а у 16% лиц этой группы при нормальных показателях функции внешнего дыхания отмечался скрытый бронхоспазм .

Связь БГР и структурных изменений бронхов также оценивается по-разному. Если ряд авторов наиболее частой и важной причиной гиперреактивности считают десквамацию эпителия бронхов, нарушение эпителиального покрова, разрыв нитевидных мостиков между эпителиальными клетками и возбуждение чувствительных нервных окончаний, в частности n. vagus, лежащих за этими мостиками, то гистологические исследования не выявляют каких-либо изменений бронхиального эпителия даже на ультраструктурном уровне, по крайней мере, при нетяжелой БА . Многие авторы утверждают, что наиболее важную роль в развитии БГР играют клеточные элементы, инфильтрирующие слизистую оболочку: тучные клетки, нейтрофилы, лимфоциты, плазматические клетки и особенно активные эозинофилы, вызывающие аллергическое воспаление. P. Pare (1966) считает, что наиболее важный фактор, приводящий к развитию БГР, - гипертрофия гладкомышечных элементов бронхов. По мнению M. Fujimura et al. (1990), важную роль в формировании БГР играют пороговые дозы тромбоксана А2, не влияющие на тонус бронхов. С другой стороны, S. Wenzel et al. (1996) выявили тем меньший уровень выделения с мочой ряда медиаторов у больных БА, чем более у них была выражена БГР. Автор объясняет это не столько снижением продукции БАВ, сколько нарушением их метаболизма и клиренса . В последнее время обнаружено, что ингаляция аллергена приводит к экспрессии на поверхности эпителиальной клетки до того располагавшихся внутриклеточно рецепторов-молекул адгезии-1 (ICAM-1). При этом также увеличивается экспрессия молекул адгезии на эндотелии сосудов дыхательных путей (E-selectin), что в итоге приводит к лейкоцитарной, преимущественно эозинофильной, инфильтрации бронхов и активации этих клеток с выделением различных БАВ, что является важнейшей причиной развития БГР . Не исключается, что в самом начале аллергены или другие повреждающие факторы активируют изначально находящиеся в бронхиальной стенке и в просвете бронха провоспалительные клетки (альвеолярные макрофаги, тучные клетки, а также непосредственно эпителиальные клетки бронхов), которые выделяют различные БАВ, в том числе хемотаксические факторы, участвующие в привлечении в бронхи клеток крови и их активации, что может привести в условиях функционального дефекта противовоспалительной системы к каскадному и самопрогрессирующему нарастанию воспаления бронхов и развитию БГР.

Одно из необходимых условий формирования БГР - повреждение эпителия в зоне воспаления. L. Laitinen и A. Laitinen (1996) подчеркивают, что десквамация ("shedding") эпителия является причиной развития БГР, причем в поддержании структурной целостности эпителия важную роль играет взаимодействие между эпителиальной клеткой, рецепторами на ее поверхности и базальной мембраной, поэтому экспрессия дополнительных рецепторов, в частности молекул адгезии на клетках эпителия, способствует их дестабилизации. Повреждение эпителия приводит к повышению чувствительности различных рецепторов бронхиальной стенки. Например, даже небольшие субклеточные нарушения - разрывы нитевидных мостиков между эпителиальными клетками - вызывают гиперчувствительность холинергических рецепторов, находящихся сразу позади этих мостиков. Выделение медиаторов, вызывающих нейрогенное воспаление (субстанция P, нейрокинины А и В, ВИП) связано со стимуляцией аллергенами, различными ирритантами (в частности, табачным дымом) БАВ-ирритантных рецепторов, которые включают антидромный аксон-рефлекс и выброс нейромедиаторов, приводящий к усилению воспалительной реакции и развитию БГР . Важную роль в развитии БГР играет дисбаланс адренорецепторов в бронхах . Воспалительный процесс в бронхах дестабилизирует лизосомальные мембраны, обнаружено ß-адреноблокирующее действие аутологичного бронхиального секрета за счет его протеазной активности. Блокада ß-адренорецепторов потенциируется бактериальными эндотоксинами.

Ингаляция озона и других ирритантов, хронический воспалительный инфекционный и аллергический процессы в бронхах сопровождаются повреждением эпителия бронхов, что облегчает доступ гистамина, ацетилхолина и других биологически активных веществ к нервным рецепторам бронхов и гладких мышц. Повреждение эпителия может, как бы обнажать ирритантные рецепторы блуждающего нерва, обусловливая бронхоконстрикцию, и формируя гиперреактивность бронхов. Деструкция эпителия, кроме того, вызывает гиперреактивность дыхательных путей из-за увеличения проницаемости слизистой оболочки бронхов, в результате чего ингалируемые вещества, особенно крупные частицы (аллергены), в повышенных концентрациях достигают клеток-мишеней (сенсорные нервные окончания, тучные клетки, гладкие мышцы и др.). Повреждение эпителиальных клеток бронхов у больных бронхиальной астмой, кроме того, связано с токсическим действием на них биологически активных веществ, секретируемых эозинофилами . Повышенный выброс клетками органов дыхания метаболитов арахидоновой кислоты, действующих на различные клетки-мишени, включая афферентные и эфферентные нервные окончания и гладкомышечные клетки, является еще одним патогенетическим механизмом, формирующим измененную чувствительность и реактивность бронхов.

К настоящему времени хорошо изучены особенности труда, быта и болезни пациентов, которые могут рассматриваться как предрасполагающие к развитию БГР факторы: 1) воздействие агрессивных факторов внешней среды, ингаляции производственных аллергенов, химических и механических ирритантов, холодный, горячий, сухой воздух; 2) контакт с аллергенами и агрессивными химическими веществами (фосфорорганические соединения и др.) в быту; 3) повторные, частые эпизоды острых и обострения хронических воспалительных заболеваний органов дыхания; 4) нервнопсихический стресс, наличие функциональных расстройств центральной нервной системы; 5) сотрясение головного мозга; 6) дизовариальные расстройства у женщин и девушек; 7) активное и пассивное курение.

Интересные данные накоплены о связи БГР и занятий спортом. В настоящее время принято считать, что сильные физические нагрузки сами по себе могут быть одним из факторов, способствующих возникновению БГР у молодых спортсменов. БГР чаще встречается у спортсменов, испытывающих длительные физические нагрузки, таких как лыжники (у 14–55%), пловцы (у 13–44%) и бегуны на длинные дистанции (у 15–24%), хотя она встречается и у спортсменов, подвергающихся скоростным и силовым нагрузкам, например у хоккеистов (у 15–19%) и легкоатлетов (у 16%). Возникновение БГР – весьма сложный патофизиологический процесс, но у всех спортсменов существует ряд общих факторов риска: 1) вызванная физической нагрузкой иммуносупрессия и, как следствие, повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям; 2) вызванная физической нагрузкой гипервентиляция, в результате которой в дыхательные пути попадают большие, чем в норме, количества аллергенов, мелких частиц и газов; 3) при вдыхании больших объемов холодного сухого воздуха происходит обезвоживание слизистой оболочки. Для велосипедистов и бегунов основным фактором риска являются присутствующие в воздухе поллютанты, а для пловцов, конькобежцев и фигуристов – раздражители и газы. У тех, кто занимается зимними видами спорта, систематическое обезвоживание слизистой оболочки дыхательных путей может вызывать неспецифическую БГР, тогда как у спортсменов с атопией может возникать пассивная сенсибилизация гладкой мускулатуры и развиваться «аллерген-индуцированная БГР», т. е. бронхиальная астма . Для профилактики развития БГР у спортсменов предлагается снижение уровня воздействия вредных средовых факторов, например хлора, содержащегося в воде и воздухе плавательных бассейнов, взвешенных в воздухе частиц озона и диоксида углерода в воздухе хоккейных площадок. Интересно, что среди активно тренирующихся пловцов распространенность БГР на гистамин составила 44% в начале 5-летнего наблюдения и 50% в конце наблюдения, тогда как у спортсменов, прекративших активные тренировки, этот показатель уменьшился с 31 до 12% (p<0,05) . Считается, что спортсмены с БГР могут самостоятельно регулировать уровень физической нагрузки, тем самым уменьшая воздействие триггеров на организм .

Чувствительность и реактивность дыхательных путей определяются с помощью бронхопровокационных тестов. Выделяют два вида гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов : специфическую и неспецифическую. Под специфической понимают реакцию бронхов на аллергены, а бронхоспазм, индуцированный медиаторами (метахолином, гистамином), химическими и физическими раздражителями, определяется как неспецифическая реакция . Во избежание развития тяжелого бронхоспазма при проведении этих тестов должны тщательно учитываться требования безопасности .

Противопоказанием к проведению провокационных тестов является обострение основного заболевания, недавно (менее 4 недель) перенесенное острое респираторное заболевание, эпилепсия, невозможность соблюдения условий проведения теста, возраст до 6 лет.

Провокационные пробы для выявления БГР проводят с фармакологическими препаратами (метахолин, гистамин, карбохолин, аденозин, ацетилхолин, обзидан), физическими раздражителями (неизотонические аэрозоли , холодный или сухой воздух, дозированная физическая нагрузка), сенсибилизирующими агентами и ирритантами (аллергены, профессионально вредные вещества, табачный дым).

По механизму действия факторы, выявляющие БГР, можно разделить на 3 группы:

Агенты, вызывающие бронхоспазм посредством прямого воздействия на гладкую мускулатуру бронхов (метахолин, гистамин, карбохолин, аденозин, ацетилхолин, обзидан);

Факторы, оказывающие непрямое воздействие за счет высвобождения фармакологически активных субстанций из секретирующих клеток (например, из тучных клеток под действием гипер - и гипоосмолярных растворов) и окончаний немиелинизированных чувствительных нервных волокон (брадикинин, двуокись серы);

Факторы, обладающие одновременно прямым и непрямым действием (физическая нагрузка, ингаляции холодного или сухого воздуха).

Провокационные пробы с фармакологическими препаратами и сенсибилизирующими агентами высоко чувствительны, однако по соображениям физиологичности, простоты, доступности, высокой информативности и большей специфичности , чаще всего используют тесты с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре (1,5 Вт/кг массы тела) или тредмиле (угол наклона дорожки 5-10º; для детей 5-8 лет скорость бега – 6,0 км/ч, 9-10 лет - 6,5 км/ч, 11-12 лет – 7,0 км/ч, 13-15 лет – 7,5 км/ч, старше 15лет – 8,0 км/ч) [, 1990; и соавт., 1991; , 1998; , 2001] (рис.1).

В ходе исследования измеряется ОФВ1 до процедуры и спустя 1, 3, 5, 10, 15 и 30 минут после завершения 6-минутной нагрузки. Также допустимо использование свободного бега по горизонтальной поверхности в течение 6 минут. Падение ОФВ1 на 10% и больше от донагрузочного значения следует считать доказательством развития постнагрузочного бронхоспазма. В случае значимого стойкого снижения исходного уровня ОФВ1 необходимо назначить бронходилататор с повторным проведением спирометрии для того, чтобы убедиться, что удалось купировать проявления бронхиальной обструкции (восстановление уровня ОФВ1 до 90% от исходного).

При проведении фармакологических проб через специальное устройство закрытого типа, предназначенное для бронхопровокационных тестов, ингалируется препарат (обычно – метахолин) в постепенно повышающихся дозах до снижения величины ОФВ1 на 20%, что указывает на достижение провокационной дозы (ПД20) или провокационной концентрации (ПК20). Пологая зависимость ответа от дозы свидетельствует о низкой реактивности бронхов, крутая – о высокой бронхиальной реактивности. Чем ниже ПД20 (или ПК20), тем выше степень гиперчувствительности к данному стимулу. У здоровых лиц ПК20 к метахолину составляет более 16 мг/мл, значения в пределах 8-16 пг/мл расцениваются, как пограничные. Для большинства больных бронхиальной астмой характерно снижение ОФВ1 на 20% при ингаляции метахолина ≤8 мг/мл. Для легкой БГР характерны величины в пределах 2-8 мг/мл, для умеренной – 0,25-2 мг/мл, выраженной – менее 0,25 мг/мл (рис.2).

Осложнениями метахолинового теста могут быть бронхоконстрикция, гиперинфляция и выраженный кашель, а также головокружение, боль в грудной клетке, чувство стеснения в груди; возможна также индивидуальная чувствительность к провоцирующему агенту.

Провокационный тест с метахолином должен выполняться под контролем врача, прошедшего специальную подготовку и имеющего опыт проведения бронхиальной провокации. В случае положительного ответа на провокацию (снижение исходного уровня ОФВ1 на 20% и более) необходимо назначить бронходилататор с повторным проведением спирометрии (для того, чтобы убедиться, что показатели вернулись к исходному уровню или составляют не менее 85% от исходного). При необходимости повторения провокационного теста с метахолином это можно сделать не ранее, чем через 24 часа.

Чувствительность положительного метахолинового теста составляет 85%, но положительные результаты могут иметь место и у больных с аллергическим ринитом, фиброзирующим альвеолитом, ХОБЛ, у больных с застойной сердечной недостаточностью.

Результаты бронхопровокационного теста представляют трудности для интерпретации в случаях положительного ответа у пациентов без симптомов бронхиальной астмы или у пациентов с отрицательными результатами теста при наличии явных клинических симптомов заболевания. Считается, что примерно до 7% лиц в популяции имеют бронхиальную гиперреактивность при отсутствии каких-либо симптомов (т. н. асимптомные пациенты с положительным бронхопровокационным тестом). Этих пациентов принято рассматривать как лиц с пограничными показателями, у которых в дальнейшем высок риск развития симптомов бронхиальной обструкции [, 2005]. Здоровые люди могут демонстрировать транзиторное повышение бронхиальной реактивности в течение 2-6 месяцев после перенесенной респираторной вирусной инфекции (синдром «поствирусной бронхиальной гиперреактивности») [, 2006].

В настоящее время в качестве провокационных тестов используются также ингаляции гипотонических и гипертонических (неизотонических) солевых растворов. Доказано, что неизотонические аэрозоли индуцируют сужение дыхательных путей косвенным путем за счет высвобождения эндогенных медиаторов бронхоспазма. В качестве раздражителей чаще применяют дистиллированную воду и 4,5% солевой раствор. Кривые «доза-эффект» получают при увеличении времени воздействия одной концентрации солевого раствора или используется удвоение концентрации изотонического раствора (0,9%, 1,8%, 3,6%, 7,2% 14,4%). Для ингаляции неизотонического аэрозоля рекомендуют ультразвуковые распылители. Достаточно широко распространен ингаляционный провокационный тест с гипертоническим раствором хлорида натрия, при котором используются последовательные ингаляции 4,5% раствора хлорида натрия в течение 30 сек., затем 1, 2, 4 и 8 минут до достижения общего объема ингалируемого раствора 15 мл. Снижение показателя ОФВ1 на 20% и более при ингаляции менее 15 мл гипертонического раствора свидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности [, 2008].

Одним из методов использования физических раздражителей является гипервентиляция холодным и/или сухим воздухом . Воздух охлаждается в специальной установке до –12-15°С [, 2001]. Однако тесты с физическими стимулами, несмотря на высокое сходство с естественно встречающимися раздражителями, всё же недостаточно стандартизованы, что ограничивает их широкое использование.

В качестве метода динамической оценки гиперреактивности дыхательных путей также предлагается оценка вариабельности пиковой скорости выдоха, определяемой в ходе её мониторирования методом пикфлоуметрии.

Таким образом, гиперреактивность бронхов, как повышенная их реакция на различные раздражители, по своей природе неоднородна и может являться следствием самых разнообразных причин. Она может быть врожденной, генетически детерминированной и при этом даже не проявляться клинически. Может быть приобретенной вследствие воздействия различных химических, физических, психических, аллергенных инфекционных и других факторов. Может сопутствовать атопии, развиваться вследствие различных острых и хронических бронхолегочных заболеваний. При этом она может быть перманентной или транзиторной и обусловливаться различными патофизиологическими механизмами. Многие аспекты БГР до сих пор остаются неисследованными. В то же время БГР во многих случаях может явиться основой развития бронхиальной астмы, усугублять течение другой хронической патологии легких, в связи с чем совершенно очевидна необходимость разработки стандартизованных диагностических подходов, схем дифференцированной профилактики и лечения.

1. Айсанов респираторной функции. – Пульмонология. Клинические рекомендации. – М.: «Геотар-Медиа», 2005. – 36с.

2. Балаболкин инфекция и бронхиальная астма у детей. – РМЖ, 2006; 3: 38-40.

3. , Харитонов функции внешнего дыхания. – СПб: «Элби-СПб», 2002. – 302 с.

4. Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика. – Национальная программа (третье издание). – М., 2008. – 132 с.

5. Бронхиальная астма у детей / под ред. . – М.: «Медицина», 1999. – 368с.

6. Дж. Рис. Диагностические тесты в пульмонологии . Пер. с англ.- М.: «Медицина», 1994. – 240с.

7. , Гавриш медицинского контроля и диагностики гиперреактивности бронхов у юношей, занимающихся физической культурой. - Теория и практика физической культуры, 2006; 1: 55–57.

8. Горячкина функциональной диагностики бронхиальной астмы у лиц призывного возраста. - Аллергология. - СПб.: "Эскулап", 2000; 2:

9. , Казначеев К. С, Молокова маркеры регуляции тонуса бронхов. – Аллергология. - СПб.: "Эскулап", 2001; 1: 13-17.

10. , . Применение фармакологических тестов на выявление гипервосприимчивости бронхов у детей, больных бронхиальной астмой. Пособие для врачей. – М, 2004. – 28 с.

11. , Середа и оценка бронхопровокационного теста с метахолином у детей (методические рекомендации). - М., 20с.

12. , Гончарова тесты у детей с бронхиальной астмой (БА). – Пульмонология, 2002 (Прил.с.

13. . Современные методы исследования функции легких у детей. – Лечащий врач, 2003; 3: 32-34.

14. , Скороходкина диагностики и лечения бронхиальной астмы у лиц призывного возраста. – Пульмонология. – 2007; 4: 29-33.

15. , Ширяева параметры системы дыхания у детей и подростков. Руководство для врачей. – М.: «Медицина», 2001. – 230с.

16. , Цой нагрузки, спорт и гиперреактивность бронхов. - Consilium Medicum, 2009; 11(3): 3-11.

17. , Фисун диагностика. – М.: «Медицина», 2005. – 304 с.

18. Стандартизация легочных функциональных тестов. Официальный бюллетень Европейского респираторного общества: Пер. с англ.–Пульмонология, 1993 (Прил.). – 92 с.

19. , Люкевич в функциональную диагностику внешнего дыхания. - М., 1996. – 73с.

20. Федосеев обструкции бронхов.- СПб: «Медицинское информационное агентство», 1995. – 335с.

21. , Ширяев бронхов по ингаляционному тесту у детей и подростков. - Медицинский научный и учебно-методический журнал, 2001; 5: 121-146.

22. Чучалин астма – М. – «Агар», 1997; 232с.

23. Amrani Y., Tliba O., Deshpande D. A., Walseth T. F., Kannan M. S., Panettieri R. A. Bronchial hyperresponsiveness: insights into new signaling molecules. - J. Curr Opin Pharmacol., 2004; 4(3): 230-234.

24. Anderson SD, Kippelen P. J Airway injury as a mechanism for exercise-induced bronchoconstriction in elite athletes. - Allergy Clin. Immunol., 2008; 122(2): 225-235;

25. Bernstein D. I. Genetics of occupational asthma. – Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol., 2011,: 33-35.

26. Bjermer L., Anderson S. D. Bronchial hyperresponsiveness in athletes: mechanisms for development. – Eur. Res. Monograph., 2005;: 19–29.

27. Chinn S., Sunyer J. Bronchial hyperresponsiveness. – Eur. Respir. Mon., 2000; 15: 199-215.

28. Cume Y., Mikava K., Tagagi K. et al. Role of G-proteins and Ca-K channels in the muscarinic and beta-adrenergic regulation of airway smooth muscle. Am. J. Phisiol., 1995; 268: 221-229.

29. Dakhama A., Lee Y. M., Gelfand E. W. Virus-induced airway dysfunction: pathogenesis and biomechanisms. – Pediatr. Infect. Dis J., 2005; 24(11 Suppl): S159-169.

30. Davies D. E. The role of the epithelium in airway remodeling in asthma. – Proc. Am. Thorac. Soc., 2009; 6(8): 678-682.

31. Fujimura M., Sakamoto S., Kamio Y. et al. Thromboxane A2 could be involved in bronchial hyperresponsiveness to methacholine in asthmatic subjects but not in bronchitic subjects. - Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi, 1990; 28(1): 121-125.

32. Götschi T., Sunyer J., Chinn S. et al. Air pollution and lung function in the European Community Respiratory Health Survey. – Int. J. Epidemiol., 2008; 37(6): .

33. Gu M. L., Zhao J. Mapping and localization of susceptible genes in asthma. – Chin. Med. J. (Engl), 2011; 124(1): 132-143.

34. Haahtela Т, Larsson K. Epidemiology of Asthma, allergy and bronchial hyperresponsiveness in sports. – Eur. Res. Monograph., 2005;: 1-3.

35. Hammerman SI, Becker JM, Rogers J, Quedenfeld TC, D’Alonzo GE Jr. Asthma screening of high school athletes: identifying the undiagnosed and poorly controlled. Ann Allergy Asthma Immunol, 2002; 88: 380-384.

36. Hizawa N. J Beta-2 adrenergic receptor genetic polymorphisms and asthma. – Clin. Pharm. Ther., 2009; 34(6): 631-643.

37. Hogg J. The pathophysiology of asthma. – Chest, 1982; 82(1 Suppl): 8S-12S.

38. Hopp R. J., Biven R. E., Degan J. A., Bewtra A. K., Townley R. G. The usefulness of questionnaire-derived information to predict the degree of nonspecific bronchial hyperresponsiveness. - Allergy Proc., 1995; 16(3): 129-134.

39. Joos L, Weir TD, Connett JE, Anthonisen NR, Woods R, Paré PD, Sandford A. Polymorphisms in the beta2 adrenergic receptor and bronchodilator response, bronchial hyperresponsiveness, and rate of decline in lung function in smokers. - J. Thorax, 2003; 58(8): 703-707.

40. Karjalainen E. M., Laitinen A., Sue-Chu M. et al. A. Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. - Am. J. Res. Gri. Care Med., 2000; 161: 2086–2091.

41. Kolnaar B. G.M. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in adolescents and young adults. - Eur. Respir. J., 1997; 10: 44-50.

42. Laitinen L. A., Laitinen A. et al. Evidence of airway inflammation and remodeling in ski athletes with and without bronchial hyperresponsiveness to methacholine. – J. Allergy Clin. Immunol., 1996; 98(5, Pt 2): S3-6;

43. Louis R., Corhay J. L., Bury T., Radermecker M. F.. Non-specific bronchial hyperreactivity: epidemiological aspects and clinical significance. – Rev. Med. Liege, 1993; 48(4): 213-219.

44. March M. E., Sleiman P. M., Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders. – Discov. Med., 2011; 11(56): 35-45.

45. Meyers D. A. Genetics of asthma and allergy: what have we learned? - J Allergy Clin Immunol., 2010; 126(3): 439-446;

46. Middleton E. The anatomical and biochemical basis of bronchial obstruction in asthma. – J. Ann. Intern. Med., 1965; 63(4): 695-714.

47. Mistretta A, Crimi N, Palermo F Modulation of non-specific bronchial reactivity. – Int. J. Tissue React., 1986; 8(5): 431-437.

48. Morris H. G. Mechanisms of glucocorticoid action in pulmonary disease. – Chest, 1985,; 88(2 Suppl.): 133S-141S.

49. Neukirch F, Cartier A. Measure of bronchial hyperreactivity in epidemiology. – Rev. Mal. Respir., 1994; 11(2): 101-109.

50. Nogalo B, Miric M, Maloca I, Turkalj M, Plavec D. J Normal variation of bronchial reactivity in nonasthmatics is associated with the level of mite-specific IgE. – J. Asthma, 2008; 45(4): 273-277.

51. Palange R., Brusasco V., Delgado L., Del Giacco S. Exercise and airway physiology: interactions with immune and allergic responses. – Eur. Res. Monograph., 2005;: 10–15.

52. Pare P. D., Bai Т. R. Airway wall remodelling in chronic obstructive disease. - Eur Respir Rev., 1966; 6 (39): 259–63.

53. Patel D. R. Pulmonary effects of smoking. - Source Adolescent Medicine, 2000,: 567-576.

54. Pauwels R, Kips J, Joos G. Processes and bronchial hyperresponsiveness. – Clin. Exp. Allergy, 1991; 21, Suppl. 1: 48-55.

55. Pauwels R. Bronchial hyperresponsiveness (Ed. Nadel J. A., Pauwels R., Snashall P. D.) - Oxford, 1987

56. Pauwels R. Mediators and non-specific bronchial hyperreactivity. - Eur. J. Respir. Dis. Suppl., 1983; 129: 95-111

57. Pauwels R. The relationship between airway inflammation and bronchial hyperresponsiveness. – Clin. Exp. Allergy, 1989; 19(4): 395-398.

58. Rizzo CA, Yang R, Greenfeder S, Egan RW, Pauwels RA, Hey JA.The IL-5 receptor on human bronchus selectively primes for hyperresponsiveness. – J. Allergy Clin. Immunol., 2002; 109(3): 404-409.

59. Salome CM, Brown NJ, Reddel HK, Xuan W, Marks GB. Indices of bronchial reactivity and sensitivity. – Thorax, 2011; 66(3): 265-266.

60. Schmidt DT, Jörres RA, Rühlmann E, Rabe KF.Isolated airways from current smokers are hyper-responsive to histamine. – Clin. Exp. Allergy, 2001; 31(7): .

61. Sears M. R. et al. Relation between Airway Responsiveness and lgE in Children with Asthma and in Apparantly Normal Children. – N. Engl. J. Meet., 1991; 325: .

62. Simonsson B. G. Non-specific bronchial hyperreactivity: correlation to asthma and modifying factors. – Eur. J. Respir. Dis. Suppl., 1984; 136: 17-24.

63. Sleiman P. M., Hakonarson H. Recent advances in the genetics and genomics of asthma and related traits. – Curr. Opin. Pediatr., 2010; 22(3): 307-312.

64. Sunyer J. Risk factors for asthma in young adults. – Eur. Respir. J., 1997; 10: .

65. Szentivanyi A The beta adrenergic theory of the atopic abnormality in bronchial asthma. - J. Allergy, 1968; 42(4): 203-232.

66. Van Schoor J, Pauwels R, Joos G.Indirect bronchial hyper-responsiveness: the coming of age of a specific group of bronchial challenges. - Exp. Allergy, 2005; 35(3): 250-261.

67. Vandenplas O, Malo JL, Pauli G.Non-allergenic bronchial hyperreactivity and occupational agents. – Rev. Mal. Respir., 1994; 11(2): 189-199.

68. Wenzel S. E. Abnormalities of cell and mediator levels in bronchoalveolar lavage fluid of patients with mild asthma. – J. Allergy Clin. Immunol., 1996; 98(5, Pt 2): S17-21.

69. Wess J. Molecular basis of muscarinic acetylcholine receptor function. - Trends Pharmacol. Sci., 1993; 14(8): 308-313.

70. Zanotto C. E., Boner A. L. Bronchial hyperreactivity. General concepts. – Pediatr. Med. Chir., 1985; 7(3): 375-381.

Проведение теста с дозированной физической нагрузкой на тредмиле.

https://pandia.ru/text/78/262/images/image005_90.gif" width="624" height="388 src=">

Рис.2. Смещение влево и увеличение угла наклона кривой доза-эффект, построенной в ходе провокационного теста, характеризует соответственно степень гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов .

Немногие знакомы с таким понятием, как гиперактивность бронхов. Что это такое? Часто данное заболевание проявляется у детей в немотивированных приступах кашля. Такая реакция возникает на некоторые аллергены или лекарственные препараты. Часто она может свидетельствовать о развитии астмы.

Причины астматического синдрома

По каким причинам у детей развивается астматический синдром. Здесь врачи выделяют две основные причины:

1. Генетическая предрасположенность. Кто-то из родителей или оба страдают расстройствами эндокринной системы, обменных процессов или аллергией. Это естественным образом передается малышу.
2. Особенности строения дыхательных путей. Никто не отменяет случаев, когда родители ничем не страдают, а у их ребенка возникают патологические реакции. Часто отмечается, что малыш родился с патологиями в строении дыхательной системы, что и провоцирует немотивированную реакцию.

Среди всего прочего выделяются такие причины астматического синдрома:

• Аллергическая реакция на пыльцу, пыль, шерсть, вещества и пр.
• Аллергическая реакция на определенную группу лекарств.
• Респираторные инфекции.

Наложение нескольких причин повышает риск возникновения заболевания. Синдром делят на специфический и неспецифический. Специфический случай возникает, когда речь идет об аллергии на конкретный раздражитель. Неспецифический случай возникает, когда приступы проявляются не из-за аллергии, а из-за нервного срыва, физических нагрузок, психического воздействия, респираторных заболеваний и т. д.

Характерные симптомы

У приступа гиперактивности бронхов имеются свои отличительные характерные симптомы:

• Приступ затрудненного дыхания, который является эпизодическим.
• Свист при вдохе воздуха.
• Ощущение удушья.

Такие симптомы не говорят о здоровом состоянии человека, особенно когда речь идет о ребенке. Здесь необходимо приступать к быстрому устранению симптомов и причин их возникновения.

Лечение

Лечением следует заниматься под руководством врача, который сначала выявит аллерген, а потом назначит необходимые дозы того или иного лекарства. Самолечение может быть неэффективным или бесполезным. Поэтому читателям сайта bronhi.com следует обратиться к врачам, особенно если говорится о здоровье ребенка.

Устранение гиперактивности бронхов не проходит без

• Кромогликатов натрия.
• Теофиллина.
• Р2-агонистов.
• Омализуаба.
• Глюкокортикостероидов в ингаляциях.

Лечение детей отличается от взрослых лишь дозировкой, а сами препараты остаются теми же. Эффективным становится метод избегания контактов с аллергеном. Врач может выявить, на что у человека имеется аллергия, что позволит больному в дальнейшем избегать ситуаций, когда раздражитель может вызвать в нем аллергическую реакцию.

Осень и весна становятся сезонами, когда реакции организма становятся особенно острыми. В данном случае следует проводить профилактику, которая заключается в:

1. соблюдении личной гигиены;
2. полоскании носоглотки;
3. умеренных физических упражнениях;
4. правильном питании;
5. соблюдении режима дня;
6. применении медикаментов для контроля болезни.

Рекомендуется часто проводить отдых в санаториях, которые находятся в лесной зоне. Следует избегать морского отдыха и горных вершин, поскольку особые погодные условия могут спровоцировать нездоровое состояние.

В любом случае заболевание не лечится, но эффективно купируется. Периодическое прохождение лечения помогает в устранении ситуаций, когда возникнет аллергическая реакция. При этом важно всегда иметь под рукой ингаляционные приборы, которые способны успокоить приступ.

Кашель

У разных больных кашель имеет различный харак­тер и может отличаться по обстоятельствам, его вызвавшим. Особенности кашля важны как для опре­деления его причины, так и для дифференциальной диагностики ОРЗ с другими состояниями, сопровожда­ющимися кашлем. К тому же, разные виды кашля требуют и различных терапевтических подходов (см. раздел 8.3).

Сухой кашель (непродуктивный) не ведет к отхождению мокроты и субъективно ощущается как навязчивый. Возникает он в начале воспаления слизистых, когда еще нет мокроты, а также при фибринозных наложениях в трахее и бронхах. Сухой кашель является показанием для назначения противокашлевых средств.

Лающий кашель с металлическим обертоном возни­кает при ларингите и трахеите и связан с изменениями голосовых связок. Его удается «смягчить» щелочным питьем или пастилками. Такой тип также характерен для психогенного кашля.

Влажный кашель возникает при образовании мок­роты, с отхождением которой он прекращается, возни­кая вновь при ее накоплении. Он обычно наблюдается при бронхитах и, как правило, лечения (часто исполь­зуемыми отхаркивающими средствами) не требует. При вязкой мокроте (например, при муковисцидозе) требуется использовать муколитики (см. раздел 8.3).

Коклюшеподобный кашель столь же навязчив, как истинный коклюшный, но не сопровождается реприза­ми. Помимо муковисцидоза, он возникает при трахеи­те и инородных телах бронхов. Для его купирования показаны аэрозольные формы стероидов.

Кашель стокато характерен для респираторного хламидиоза у детей первых месяцев жизни: сухой, отрыви­стый, звонкий, следует приступами, но без реприз. Быст­ро проходит при лечении основного процесса.

Спастический кашель возникает на фоне бронхи­альной обструкции, он мало продуктивен, навязчив, часто имеет в конце свистящий обертон. Противокашлевые средства в данном случае бесполезны, необхо­димо использовать спазмолитики (см. раздел 8.3).

Битональный кашель (низкий, затем высокий то­ны) возникает при туберкулезных грануляциях из лимфобронхиального свища, иногда при инородных телах крупных бронхов. Является показанием для бронхоско­пии.

Кашель при глубоком вдохе возникает при раз­дражении плевры и сопровождается болью; в тяжелых случаях показаны обезболивающие (кодеин, промедол). Такой же кашель возникает при повышении ри­гидности легких (аллергический альвеолит), а также бронхиальной гиперреактивности (приступ бронхиаль­ной астмы). Он требует лечения основного процесса.

Кашель при приеме пищи возникает при дисфагии, желудочно-пищеводном рефлюксе или бронхо-пищеводном свище; в последнем случае он сопровождается обильной пенистой мокротой. Показано контрастное ис­следование пищевода.

Затяжной кашель (более 2 недель) после ОРЗ наблюдается достаточно часто (более 50% детей с аде­новирусной инфекцией кашляют дольше 20 дней). Он связан не столько с затихающим воспалительным процессом, сколько с постинфекционной гиперчувст­вительностью кашлевых рецепторов. У грудных детей после обструктивного бронхита сохранение гиперсек­реции слизи обусловливает влажный кашель продол­жительностью до 4 недель.

Ночной кашель при ОРЗ возникает у детей с сину­ситом или аденоидитом вследствие попадания слизи в гортань и подсыхания слизистой оболочки при дыха­нии ртом. Его следует дифференцировать с кашлем при желудочно-пищеводном рефлюксе вследствие по­падания желудочного содержимого в гортань. Ночной кашель характерен для бронхиальной астмы (или как ее эквивалент), он возникает обычно в ранние утрен­ние часы вследствие усиления бронхоспазма.

Кашель при физической нагрузке - признак ги­перреактивности бронхов, наблюдается у значитель­ной части больных бронхиальной астмой; он встреча­ется и у детей, страдающих врожденными пороками сердца.

Кашель с синкопами - кратковременная потеря со­знания при приступах кашля из-за снижения венозно­го притока и уменьшения сердечного выброса. Лече­ния, кроме противокашлевых средств, не требует.

Психогенный (привычный) кашель возникает обычно как реакция на стрессовые ситуации в семье и школе, становясь затем привычным. Его особенности: регулярность, высокая частота (несколько раз в мину­ту), металлический оттенок, появление только в днев­ное время и исчезновение во сне. Как правило, он воз­никает у детей с рецидивирующим кашлем той или иной природы (рецидивирующий бронхит, хронический аденоидит и др.), период кашля у которых затягивает­ся непомерно долго.

Снижение кашлевого рефлекса отмечается у де­тей со слабостью дыхательных мышц (миопатии), но чаще наблюдается у грудных детей, перенесших обструктивный бронхит. У них кашель вызывается лишь при скоплении в трахее значительного количества мок­роты, которая эвакуируется редкими кашлевыми толч­ками, когда просвет трахеи почти полностью перекры­вается. Родителей пугает клокочущее, «булькающее» дыхание, слышимое на расстоянии. Стимуляция кашля давлением на трахею (или шпателем на корень языка) вызывается с трудом, но на время прекращает клоко­чущие звуки. Для уменьшения гиперсекреции можно назначить антигистаминный препарат, обладающий подсушивающим действием.

Реактивность бронхов - способность бронхов к сокра­щению гладких мышц в ответ на внешние раздражители. У ряда детей эта способность повышена, что обозначает­ся как бронхиальная гиперреактивность (БГР). Для ее выявления проводят пробу с бронходилататорами - при наличии скрытого бронхоспазма параметры бронхиаль­ной проходимости после их применения повышаются. В тех случаях, когда у больного функция внешнего дыхания не нарушена, проводят пробу на БГР, т.е. выявляют со­стояние, когда бронхоспазм развивается в ответ на воз­действие, не вызывающее такой реакции у здоровых лиц. Применяются тесты с ингаляцией повышающихся доз метахолина или гистамина, с гипервентиляцией су­хим охлажденным воздухом, ингаляцией аэрозоля воды, физической нагрузкой.

БГР - ключевой механизм в патогенезе бронхиаль­ной астмы, однако нередко БГР выявляется и у детей с рецидивирующими бронхитами, и у часто болеющих детей. БГР может являться наследственным призна­ком, однако она закономерно наблюдается после многих ОРЗ, а также у детей, проживающих в услови­ях загрязнения атмосферного и, особенно, внутрижилищного воздуха (в том числе вследствие курения в помещении). У детей, перенесших бактериальную пневмонию, БГР наблюдается редко.

У детей с БГР часто отмечаются повторные респи­раторные эпизоды, часто не связанные с инфекцией. Они протекают без повышения температуры, интокси­кации и изменений гемограммы, проявляясь кашлем, рассеянными сухими и влажными средне- и крупнопу­зырчатыми хрипами, вздутием грудной клетки. Часто­та повторных заболеваний тем выше, чем ниже порог чувствительности бронхов. В течение 3-5 лет у поло­вины этих детей реактивность бронхов нормализуется, и острые респираторные эпизоды прекращаются.

Роль БГР следует иметь в виду при дифференци­альной диагностике ОРЗ, особенно у детей с рециди­вирующими бронхитами.

При подозрении на БГР важно обеспечить ребенку пребывание в нормальной воздушной среде (борьба с пассивным курением и пр.) и, при необходимости, назначить спазмолитическую терапию. Ускорить нор­мализацию реактивности бронхов может пребывание за городом в течение не менее 2-3 месяцев; при этом резко сокращается и респираторная заболевае­мость.

Материалы для данной главы предоставили:

С.М.Гавалов, А.Л.Заплатников, И.Н.Захарова, Н.А.Коровина, М.К.Соболева, В.К.Таточенко, В.В.Чемоданов, Р.Р.Шиляев, С.И.Эрдес

Ситуация, когда кашель возникает без ясно видимых причин, знакома многим людям. Иногда это длительные остаточные явления после ОРВИ, бывшего, казалось бы, уже довольно давно. В других случаях никакой болезни в недавнем прошлом не было, а кашель все равно есть. Одним из объяснений этой загадки является бронхиальная гиперреактивность (БГР) - патологическое состояние нижних дыхательных путей.

Избыточная защита

Дыхательные пути созданы для поступления в организм кислорода - и при выполнении этой функции они, очевидно, контактируют с внешней средой. А снаружи водится не только кислород, но еще пыль, насекомые, раздражающие вещества, повреждающие нежную слизистую, и даже обычные крошки, попадающие «не в то горло» из-за болтовни во время еды.

Для защиты бронхов от того, что не должно в них попадать, сформировалось два пути. Первый - мукоцилиарный клиренс: система специальных клеток, выделяющих слизь, и бронхиальных ресничек, которые своим движением «гонят» эту слизь изнутри кнаружи. Второй - рефлекторное реагирование на раздражение: механическое (условные «крошки»), химическое (раздражающие вещества), термическое (холодный/горячий воздух). Основные рефлексы - это кашлевой толчок и способность бронхов резко суживаться в ответ на раздражитель.

Сужение бронхов резко ограничивает поступление раздражителя внутрь; то, что уже попало, «оседает» на слизь, реснички изгоняют эту слизь из бронхов, а рефлекторный кашель помогает окончательно от нее избавиться (откашливание мокроты). Так всё происходит в норме. Но если у клеток, воспринимающих раздражение (ирритативных рецепторов), по каким-либо причинам «сбит ориентир», начинаются ложные срабатывания - бронхи реагируют на раздражители, которые на самом деле не несут опасности для организма: незначительное число пылинок, низкие концентрации химических веществ, небольшие перепады температуры. Так возникает беспричинный кашель.

Основных причин, по которым ирритативные рецепторы превращаются в параноиков, две. Во-первых, это дисбаланс в работе симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Первый отвечает за расширение бронхов, второй - за сужение. Если активность парасимпатики выше нормы, рецепторы все время находятся в состоянии боевой готовности и суживают просвет бронхов по поводу и без.

Второй вариант - это повреждение «ресничкового» слоя слизистой бронхов, который носит красивое название: мерцательный эпителий. В результате неблагоприятного воздействия (ожог дыхательных путей, вирусное поражение, химические вещества) часть его клеток погибает. Это имеет два следствия: во-первых, уже не так эффективно изгоняется слизь из бронхов; во-вторых, ирритативные рецепторы «оголяются» и становятся более чувствительными.

Варианты течения БГР

Основных вариантов течения бронхиальной гиперреактивности три: неинфекционный обструктивный бронхит, бронхообструктивный синдром физического напряжения и рецидивирующий пароксизмальный кашель.

Симптомы первого - навязчивый сухой кашель, повторяющийся много раз за день, иногда до ощущения тошноты, и сухие свистящие хрипы при выслушивании стетоскопом. От инфекционного бронхита это состояние можно отличить по нормальной картине крови. Кроме того, при инфекционном бронхите хрипы обычно сосредоточены в какой-то одной части грудной клетки, а при неинфекционной обструкции «гуляют» по ней в зависимости от того, какие бронхи среагировали в данный момент.

Бронхообструкция физической нагрузки возникает, очевидно, при физическом напряжении. Раздражителем для рецепторов в этом случае служит быстрое охлаждение, связанное с усиленным дыханием.

Рецидивирующий пароксизмальный кашель отличается от бронхита тем, что не преследует человека постоянно. Приступы возникают, как правило, на одни и те же раздражители (запах духов или бытовой химии, выход на холод из теплого помещения, сигаретный дым и пр.). В таких случаях рекомендуется вести дневник приступов, чтобы выявить закономерность.

Специалист, к которому стоит обращаться, если вы заподозрили у себя БГР, - врач-пульмонолог, а лучшее обследование - спирография. Это совершенно безопасный для организма метод, поэтому как раз в данной ситуации можно начать с самостоятельного обследования, чтобы прийти к врачу уже с результатом. Так что, если вас замучил кашель, не стоит покупать очередную упаковку антибиотиков - лучше записаться на диагностику. Будьте здоровы!

Лидия Куликова

Фото istockphoto.com

1

Обзор литературы посвящен актуальной проблеме пульмонологии – состоянию реактивности дыхательных путей при заболеваниях органов дыхания. В нем изложены данные о сущности феномена гиперреактивности бронхов, о ее роли в формировании, прогрессировании бронхообструктивного синдрома, о провоцирующих факторах, а также обсуждены вопросы диагностики, клиники и коррекции повышенной реактивности дыхательных путей. Отмечено, что гиперреактивность бронхов характерна для многих патологических состояний бронхолегочного аппарата (в том числе встречается и у здоровых лиц), причем различные заболевания дыхательных путей характеризу¬ются разной частотой и степенью нарушения бронхиальной реактивности. Наиболее часто и в большей степени фун¬кция рецепторного аппарата бронхов нарушена у больных бронхиальной астмой. Вопросы медикаментозной коррекции гиперреактивности дыхательных путей нуждаются в дальнейшем исследовании.

бронхиальная гиперреактивность

гиперреактивность дыхательных путей

реактивность бронхов

заболевания органов дыхания

бронхиальная астма

1. Айсанов З.Р. Исследование респираторной функции // Пульмонология. Клинические рекомендации. – М. : Геотар-Медиа, 2005. – 36 с.

2. Балаболкин И.И. Вирусная инфекция и бронхиальная астма у детей // Русский медицинский журнал. – 2006. – № 3. – С. 38-40.

3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г. Современная стратегия лечения детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. – 2006. – № 3. – С. 113-118.

4. Кальмакова Е.Н. Ингаляционные провокационные тесты в пульмонологической практике // Атомосфера. Пульмонология и аллергология. – 2004. – № 3. – С. 34-37.

5. Капустина Н.А., Колосов А.А. Взаимосвязь нарушений функционального состояния дыхательных мышц и гиперреактивности дыхательных путей у больных хроническим необструктивным бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. – 2006. – Вып. 22. – С. 67-72.

6. Ласица О.И., Ласица Т.С. Бронхиальная астма в практике семейного врача. – Киев: ЗАТ «Атлант UMS», 2001. – 263 с.

7. Молокова А.В. Клинико-патогенетические аспекты гиперреактивности бронхиального дерева у детей с атопическим дерматитом в сочетании с бронхиальной астмой: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Новосибирск, 2004. – 36 с.

8. Насунова А.Ю., Дробик О.С., Битеева Д.В. Бронхиальная астма и вирусная инфекция: как и чем лечить // Астма и аллергия. – 2013. – № 3.

9. Приходько А.Г. Реактивность дыхательных путей при болезнях органов дыхания: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – Благовещенск, 2006. – 42 с.

10. Приходько А.Г., Перельман Ю.М., Колосов В.П. Гиперреактивность дыхательных путей. – Владивосток: Дальнаука, 2011. – 204 с.

11. Савельева М.И., Цой А.Н. Физические нагрузки, спорт и гиперреактивность бронхов // Consilium Medicum. – 2009. – № 11 (3). – Р. 3-11.

12. Скепьян Е.Н., Василевский И.В. Бронхиальная гиперреактивность у детей: монография. - LAP – Lambert Academic Publishing Gmb Hand Co. KG. Heinrich-Bocking-Str. 6-8. Saarbrucen, Germany. – 2012. – 156 р.

13. Скороходкина О.В., Лунцов А.В. Бронхомоторные тесты в клинической диагностике бронхиальной астмы // Вестник современной клинической медицины. – 2012. – Т. 5, вып. 2. – С. 24-29.

14. Скороходкина О.В., Цибулькина В.Н., Лунцов А.В. Оценка бронхиальной гиперреактивности в диагностике бронхиальной астмы у подростков и юношей-призывников // Казанский медицинский журнал. – 2010. – Т. 91, № 4. – С. 491-494.

15. Тайгибова А.Г., Чамсутдинов Н.У., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.Н., Ханзаева Р.М., Рамазанов М.М., Рамазанова О.Г. Механизмы развития гиперреактивности бронхов // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 2. – С. 115-117.

16. Тайгибова А.Г., Чамсутдинов Н.У., Омаров О.М, Керимова А.М., Абдулманапова Д.Н., Ахмедова П.Н. Фармакотерапия гиперреактивности бронхов у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Современные наукоемкие технологии. – 2010. – № 2. – С. 117-119.

17. Трофименко И.П. Бронхиальная гиперреактивность и хроническая обструктивная болезнь легких // Клиническая медицина. – 2013. – № 5. – С. 9-15.

18. Чечель Л.В. Вирус-индуцированные обострения бронхиальной астмы // Астма та алергія. - 2013. – № 3. – С. 47-50.

19. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма – М. : Агар, 1997. – 232 с.

20. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма в России: результаты национального исследования качества медицинской помощи больным бронхиальной астмой (2006) // Пульмонология. – 2006. – № 12. – С. 94-102.

21. Шихнебиев Д.А. Роль инфекционных факторов в формировании гиперреактивности бронхов у больных внебольничной пневмонией // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4. - URL: http://www.?id=13419 (дата обращения: 04.04.2016).

22. Шихнебиев Д.А. Современные механизмы развития гиперчувствительности и гиперреактивности бронхов // Южно-Российский медицинский журнал. – 2003. – № 1. – С. 10-13.

23. Bernstein D.I. Genetics of occupational asthma // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. – 2011. – № 11 (46). – Р. 33-35.

24. Bisgaard H., Hermansen M.N., Buchvald F. et al. Childhood asthma after bacterial colonization of the airway in neonates // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 1487-1495.

25. Boezen H.M. Genome-wide association studies. What do they teach us about asthma and chronic obstructive pulmonary disease? // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2009. – Vol. 6. – P. 701-703.

26. Davies D.E. The role of the epithelium in airway remodeling in asthma // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2009. – № 6 (8). – Р. 678-682.

27. Koh Y.Y. Bronchial hyperresponsiveness in adolescents with long-term asthma remission: importance of a Family history of bronchial hyperresponsiveness // Chest. – 2003. – Vol. 124, № 3. – P. 819-825.

28. March M.E., Sleiman P.M., Hakonarson H. The genetics of asthma and allergic disorders // Discov. Med. – 2011. – Vol. 11 (56). – P. 35-45.

29. Message S., Clare V. Laza-Stanca, P. Mallia et al. Rhinovirus-induced lower respiratory illness is increased in asthma and related to virus load and Th1/2 cytokine and I-10 production // Proc. Nat. Acad. Scien. – 2008. – Vol. 105. – P. 13562-13567.

30. Meyers D.A. Genetics of asthma and allergy: what have we learned? // J. Allergy ClinImmunol. – 2010. – Vol. 126 (3). – P. 439-446;

31. Papadopoulos N.G., Xepapadaki P., Mallia P. et al. Mechanisms of virus-induced asthma exacerbations: state-of-the-art. A GA2 LEN and InterAirwaysdocument // Allergy. – 2007. – Vol. 62. – P. 457-470.

32. Park J.W., Clare C., Taube E.S., Yang A. Joetham et al. Respiratory syncytial virus-induced airway hyperresponsiveness is independent of IL-13 compared with that induced by allergen // Allergy Clin. Immunol. – 2003. – Vol. 112. – P. 1078-1087.

34. Wahn U., Dass S.B. Review of recent results of montelukast use as a monotherapy in children with mild asthma // Clin. Ther. – 2008. – Vol. 30, № 1026.

35. Xepapadaki P., Clare N.G. Papadopoulos, Bossios A.J. Duration of postviral airway hyperresponsiveness in children with asthma: effect of atopy // Allergy Clin. Immunol. – 2005. – Vol. 116 (2). – P. 299-304.

Бронхиальная гиперреактивность или гиперреактивность бронхов (ГР) является важной характеристикой функционального состо-яния бронхолегочного аппарата.

У здорового человека при воздействии как бронхоконстрикторных, так и бронхолитических препаратов, а также любых других факторов, изменяющих бронхиальный тонус (физическая нагрузка, холодный воздух, ингаляция аллергенов, простагландинов, ацетилхолина или гистамина), не наблюдается динамики показателей бронхиаль-ной проходимости или выявляются очень небольшие сдвиги ее, что связано с совершенством механизмов, регулирующих бронхиаль-ный тонус . Больные с ГР бронхов отличаются от здоровых тем, что при воздействии на бронхиальную систему одного и того же количества бронхоактивного вещества степень нарушения проходимости дыхательных путей у них во много раз сильнее, чем у здоровых испытуемых . Следовательно, ГР бронхов - это такое состояние бронхиальных рецепторов, при котором они становятся сверхчувствительными. При этом любые раздражители, даже в ничтожных дозах, могут вызвать у них бурную реакцию и связанный с ней бронхоспазм.

В лабораторных условиях реактивность бронхов можно измерить, наблюдая за бронхоконстрикцией, возникающей в ответ на ингаляцию гистамина, метахолина, обзидана, которые позволяют оценивать функциональное состояние соответственно гистаминовых, холинергических и бета-адренергических рецепторов бронхов . Кроме того, можно использовать пробы с холодным воздухом и физической нагрузкой (в отличие от гистамина и метахолина они не оказывают прямого дейст-вия на гладкую мускулатуру дыхательных путей) . За наличие ГР бронхов при проведении бронхопровокационных тестов говорит снижение ОФВ 1 /ЖЕЛ на 20% и более, появление сухих хрипов в легких . Использование теста на определение бронхиальной ГР в динамике позволяет судить об эффективности проводимой терапии и степени тяжести заболевания.

В настоящее время считается, что существуют по меньшей мере два типа ГР бронхов . Один - врожденный, генетически обусловленный, который неизменно проявляется при контакте с соответствующими агентами и не исчезает при удалении агентов. Другой - приобретенный - порождается действием аллергизирующих агентов, при удалении которых ГР бронхов постепенно исчезает. Кроме того, выделяют два вида ГР бронхов: специфическую и неспецифическую. Под специфической понимают реакцию бронхов на специфические (пыльцевые, пищевые, эпидермальные и др.) аллергены, а брон-хоспазм, вызванный медиаторами (ацетилхолин, гистамин, брадикинин, простагландин F2a и т.д.), физичес-кими и химическими раздражителями, определяется как неспецифическая реакция .

Интересно, что если у человека есть ГР бронхов на один агент, существует больше шансов, что он гиперреактивен и на другие. Так, ГР на ингаляции гистамина и метахолина тесно связана: у таких больных часто развивается бронхоспазм и в ответ на физическую нагрузку или на вдыхание холодного воздуха. Однако отсутствие у некоторых больных повышенной реакции бронхов на ингаляции аэрозоля метахолина и гистамина не исключает у них ГР бронхов, проявляющейся при воздействии других раздражителей.

Бронхиальная ГР полифакториальна, и в ее формировании большая роль отводится персистирующему воспалению дыхательных путей, атопии, нарушению нейрорегуляции бронхиального тонуса, структурным изменениям бронхов (ремоделирование), гиперплазии гладкой мускулатуры . Среди факторов, определяющих усиление бронхиальной реактивности, следует учитывать повышение содержания в крови биологически активных веществ, усиление перекисного окисления липидов, связанные с действием низких температур, нарушение баланса циклазных систем, кальциевого гомеостаза, синтеза оксида азота и др. .

Неспецифическая ГР бронхов является универсальным признаком брон-хиальной астмы (БА) и выявляется у 100% лиц с персистирующими симптомами астмы, то есть у пациентов с неконтролируемой астмой . Во многих исследованиях показано, что степень ГР дыхательных путей почти пропорциональна тяжести течения БА . Кроме того, у больных, у которых астма начиналась в более молодом возрасте, отмечается более высокая реактивность бронхов, причем сохраняется она несколь-ко лет и после исчезновения клинических симптомов астмы. Так, при исследовании реактивности дыхательных путей у больных БА, имевших ремиссию болезни в течение 6,8 года, у 92,7% она оставалась повышенной к метахолину, хотя уровень ее стал значительно ниже, чем в период обострения . Темп восстановления замедляется у тех лиц, у которых выявляется наследственная предрасположенность, особенно если оба родителя гиперреакторы.

Несмотря на то что ГР бронхов является кардиальным симптомом БА, тем не менее она может встречаться и при других заболеваниях бронхолегочного аппарата, в частности при хронических и рецидивирующих обструктивных заболеваниях легких, поллинозе, аллергическом рините, пневмонии в период реконвалесценции, бронхоэктатической болезни, эмфиземе легких, а также у здоровых лиц под влиянием определенных агентов . В последнем случае бронхиальная ГР является первичной (врожденной) и может рассматриваться как биологический дефект, являющийся фактором риска развития клинически выраженной обструкции дыхательных путей. Однако выраженность ГР бронхов и ее корреляция со степенью бронхиальной обструкции и физиологические характеристики при вышеперечисленных заболеваниях значительно отличаются от соответствующих показателей при БА . В частности, больные БА в 60 раз более чувствительны к ингалируемому мета-холину, чем больные поллинозом, а реактивность бронхов у больных хроническим бронхитом (ХБ) занимает промежуточное положение между здоровыми и больными БА .

По данным литературы, вирусные инфекции являются наиболее частым триггером обострений БА как у детей, так и у взрослых . В результате временно или длительно повышается сопротивление бронхов к воздухотоку. Так, у практи-чески здоровых людей после перенесенной вирусной инфекции (грипп, риновирусы и др.) увеличивается реактивность воздухо-носных путей к действию бронхоконстрикторных агентов, восстанавливается она у этих лиц через месяц после выздо-ровления . Однако эти реакции не универсальны, поскольку некоторые вирусные инфекции по неясным причинам не вызывают увеличения реактивности. Механизмы вирус-индуцированных обострений БА крайне сложны и недостаточно изучены. Установлено, что в его формировании участвуют несколько факторов: повреждение вирусами эпителия дыхательных путей, образование вирус-специфических IgE-антител и усиление высвобождения медиаторов . Не вызывает сомнения, что входными воротами инфицирования для всех больных служат верхние дыхательные пути. Нос и носовые пазухи при раздражении ирритантных рецепторов играют важную роль в возникновении бронхоспастической реакции.

К настоящему времени накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о том, что не только провокационные ингаляционные, но и внутрикожные пробы с бактериальными аллергенами приводят у многих больных БА к нарастанию обструкции бронхов вплоть до приступов удушья. Первые приступы БА и ее повторные обострения у этих больных часто связаны с активным бактериальным воспалительным процес-сом в органах дыхания . Результаты наших исследований свидетельствуют о том, что у определенной части больных пневмонией, и преимущественно возникшей на фоне сопутствующего ХБ, в период реконвалесценции выявляются нарушения реактивности холинергических и бета-адренергических рецепторов бронхов.

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что ГР дыхательных путей -

облигатный признак бронхиальной астмы, но может сопровождать и другие заболевания органов дыхания, причем различные заболевания дыхательных путей характеризу-ются разной частотой и степенью нарушения бронхиальной реактивности. Наиболее часто и в большей степени фун-кция рецепторного аппарата бронхов нарушена у больных БА.

В России, как известно, диагностика БА опаздывает на шесть-восемь лет. В связи с этим важное значение имеет ранняя диагностика ГР бронхов, поскольку именно из группы лиц с высокой реактивностью формируется категория астматиков. С позиции клиники, больные ГР бронхов могут описывать её как комплекс симптомов - экспираторная одышка, свистящее дыхание, при этом температура нормальная, нет изменений показателей крови. У отдельных больных она может проявиться хрипами при курении или нахождении больного в дымной атмосфере .

ГР дыхательных путей может подразумевать также тенденцию реагировать на стимулы, не действующие на здорового человека. У больных могут возникать ночные хрипы в ответ на такие стимулы, как кашель или смех. Бронхоспазм (хрипы) также может появляться при охлаждении бронхов вследствие глубоких вдохов при эмоциональном возбуждении или расстройстве - именно это может лежать в основе механизма действия эмоционального фактора, утяжеляющего приступ астмы. Однако достаточно часто состояние ГР может оставаться незамеченным в виде скрытого бронхоспазма, клинически ничем не проявляясь . Эпидемиологические исследова-ния показали, что в популяции при-мерно 1-7% людей имеют бронхиальную ГР при от-сутствии каких-либо симптомов . Этих пациентов можно рассматривать как здоровых лиц, имеющих пограничные показатели, или же как астматиков, у которых клинических симптомов БА в период проведения бронхопровокационных тестов нет («лабора-торная астма»), но в дальнейшем они могут появиться.

В повседневной жизни больному БА очень сложно избежать контакта с различными раздражителями. Наиболее частая причина неспецифического раздражения бронхов - это физическая нагрузка, которая у многих больных астмой существенно ухудшает их состояние. Без лечения эти больные не могут переносить физическую нагрузку, особенно на холоде или в условиях загрязненной атмосферы (загазованность воздуха, табачный дым) . Однако главным является микроклимат в семье, при этом источником может быть как сам человек, так и стены, полы; сейчас уже известно о вреде евроремонта. К «загрязняющим» факторам относятся и некоторые способы приготовления пищи, т.е. не только пища, но и сама ее «готовка».

Возникает вопрос - можно ли предотвратить развитие ГР бронхов у лиц после инфекционных заболеваний? Предотвратить развитие ГР, к сожалению, невозможно. В настоящее время нет таких лекарств. Слущивание эпителия и «оголение» рецепторов при воспалении, являющиеся основным патофизиологическим механизмом развития ГР дыхательных путей при инфекционном процессе, остановить невозможно. Чтобы не допустить возникновения ГР, необходимо как можно быстрее приступить к лечению заболевания дыхательных путей, носящего воспалительный характер.

Необходимо отметить, что восстановление нормальной функции рецеп-торного аппарата бронхов является важным фактором профилак-тики повторных обострений БА и других хронических бронхолегочных заболеваний. В связи с этим немалый интерес в настоящее время представляют вопросы фармакологической коррекции нарушенной реактивности бронхов.

Современные подходы медикаментозного воздействия на нару-шенную реактивность дыхательных путей строятся с учетом патогенетических механизмов ГР. Отмечено, что ингаляционные пролонгированные бета-2-агонисты (из группы сальметерола) и М-холиноблокаторы, помимо дилатации бронхов, приводят к снижению ГР бронхов у больных БА . Однако лекарственными средствами, непосредственно изменяющими реактивность бронхов, считаются препараты с противовоспалительной активностью, т.е. уменьшающие воспаление в бронхиальной стенке, и соответственно - ГР дыхательных путей. К ним относятся: кортикостероиды (системные и ингаляционные), кромоны (интал, тайлед) и антагонисты лейкотриеновых рецепторов (сингуляр, акколат) . Среди них наибольшей противовоспалительной активностью обладают кортикостероиды, несколько меньшей - кромоны и антагонисты лейкотриеновых рецепторов . Тем не менее даже высокие дозы ингаляционных кортикостероидов при длительном систематическом использовании могут не оказать существенного влияния на степень ГР дыхательных путей у больных БА, что является, по-видимому, следствием необратимых структурных изменений в бронхах. Следовательно, чтобы предотвратить развитие необратимых структурных изменений в бронхиальном дереве у пациентов БА, необходима более ранняя фармакологическая интервенция противовоспалительными препаратами.

Подводя краткий итог вышеизложенному, следует заключить, что неспецифическая бронхиальная ГР, встречающаяся при многих заболеваниях легких, в том числе и у здоровых, является одной из ключевых особенностей БА. Несмотря на большое количество исследований, посвященных этой проблеме, не все вопросы, касающиеся ГР бронхов у больных с различной патологией бронхолегочного аппарата, выяснены полностью. В частности, нуждаются в дальнейшем исследовании вопросы медикаментозной коррекции ГР, что, несомненно, расширит возможности предупреждения развития и лечения БА.

Библиографическая ссылка

Шихнебиев Д.А. СОСТОЯНИЕ РЕАКТИВНОСТИ БРОНХОВ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 3.;
URL: http://?id=24865 (дата обращения: 20.03.2019).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»