Развитие брюшной полости. Развитие пищеварительной системы и брюшины Производные вентральной брыжейки

Желудочно-кишечный канал в своей большей части развивается из энтодермы * но на обоих концах в его образовании принимает участие эктодерма. Именно на переднем конце вследствие усиленного роста переднего отдела головного мозга между ним сверху и областью перикарда снизу образуется углубление (ротовая бухта), выстланное эктодермой. Ротовая бухта углубляется до встречи с передним концом первичной кишечной трубки энтодермального происхождения, от полости которой ротовая бухта вначале отделяется глоточной перепонкой, membrdna pharyngea (рис. 147).

* (Точнее говоря, из энтодермы развивается эпителий желудочно-кишечного канала, а мышечные и соединительнотканные образования его происходят из мезенхимы. )

На 3-й неделе зародышевой жизни membrana pharyngea, состоящая из двух листков, эктодермального и энтодермального, прорывается, и полость первичной ротовой бухты вступает в сообщение с полостью кишки энтодермального происхождения. Незадолго до прорыва мембраны образуется карман (Ратке) - выпячивание в сторону головного мозга, расположенное кпереди от перегородки (из этого кармана образуется передняя часть придатка мозга). Ротовая бухта с боков ограничена производными I висцеральной дуги, которая делится с каждой стороны на два отростка: верхнечелюстной и нижне-челюстной (рис. 148). Парные нижнечелюстные отростки, срастаясь по средней линии, образуют нижнюю челюсть и соответствующую ей часть лица, в том числе и нижнюю губу, замыкая снизу вход в ротовую полость. Из верхнечелюстных отростков развиваются верхние челюсти, включая нёбо и соответствующие им мягкие части лица, в частности латеральные отрезки верхней губы.

Верхнечелюстные отростки не срастаются между собой (см. рис. 148), а между ними вклинивается по средней линии срединный носовой отросток лобного бугра зародыша, ограничивающего первичную ротовую бухту сверху. Этот носовой отросток идет на построение носовой перегородки, резцовой части твердого нёба и соответствующей ей средней части губы (цедилка). Срастаясь с верхнечелюстными отростками, он замыкает вход в ротовую полость сверху (рис. 149). На внутренней поверхности верхнечелюстного отростка образуется валик, который растет в направлении к срединной плоскости и носит название небной пластинки . Сначала между обеими (правой и левой) нёбными пластинками имеется щель, затем они срастаются, образуя нёбо (твердое и мягкое), которое делит первичную полость рта на два отдела: на верхний - полость носа и нижний - собственно полость рта . Верхнечелюстные и нижнечелюстные отростки сливаются между собой на каждой стороне, образуя углы рта. При несрастании их получается поперечная щель лица со значительным увеличением ротового отверстия - macrostdma, а при чрезмерном сращении получается очень маленький рот - microstoma. Нёбные пластинки верхнечелюстных отростков могут остаться несращенными и после рождения, и тогда между ними сохранится щель твердого нёба, palatum fissum, или волчья пасть, faux lupina. Может не слиться и носовой отросток с верхнечелюстными, вследствие чего верхняя губа окажется расщепленной и похожей на губу зайца, откуда и ее название заячьей губы, labium leporinum. Так как место сращения названных отростков проходит сбоку от средней линии, то и расщелина на верхней губе располагается латерально и может быть односторонней и двусторонней (рис. 150). Окончательная полость рта взрослого образуется частью из эктодермы (ротовой бухты), частью из энтодермы (первичной кишки); эмаль зубов и меньшая периферическая часть ротовой полости с ее эпителием образуются из эктодермы; эпителий языка и слюнные железы энтодермального происхождения.

Передняя кишка

Глотка . Из вентральной стенки первичной глотки (из жаберных карманов) возникают эпителий языка и щитовидная железа, вырастающая в области foramen cecum языка. Связь этих двух органов может сохраниться в виде аномалии, называемой ductus thyreoglossus. На боковых стенках глотки образуются с каждой стороны четыре энтодермальных глоточных (жаберных) кармана, которым с наружной стороны зародыша соответствуют эктодермальные наружные жаберные щели, лежащие между жаберными дугами (рис. 151). Пятый глоточный карман обыкновенно недоразвивается. Из глоточных карманов развиваются различные органы. За счет первого глоточного кармана образуются евстахиева труба и среднее ухо (барабанная полость). Второй глоточный карман дает sinus tonsillaris с нёбной миндалиной. Из третьего и четвертого карманов возникают вилочковая и околощитовидная железы. В качестве аномалии на месте нижних глоточных карманов в редких случаях сохраняются щели - врожденные свищи шеи, fistulae colli congenitae, которые являются как бы отголоском существовавших ранее жаберных щелей.

Пищевод на ранних стадиях развития имеет мускулатуру, как и во всей первичной кишке, гладкую, возникшую из мезенхимы. Позднее, после прорыва глоточной перепонки, сверху наслаивается поперечнополосатая мускулатура мезодермального происхождения. В результате верхний отдел пищевода содержит поперечнополосатую мышечную ткань, а средний и нижний - гладкую.

Начальные признаки дифференциации желудка появляются уже на 4-й неделе зародышевой жизни в виде веретенообразного расширения кишечной трубки. Вначале желудок подвешен, как и остальная часть кишечной трубки, на дорсальной и вентральной брыжейках и расположен в срединной плоскости, так что одна сторона его является правой, другая - левой. Затем происходит поворот желудка около его продольной оси так, что левая его сторона становится передней, а правая - задней. В то же время желудок принимает косое положение; ostium cardiacum отодвигается влево от срединной плоскости. Вращение желудка вдоль продольной оси передается и нижнему отделу пищевода.

Средняя кишка

Часть кишечной трубки между желудком и устьем желточного протока вначале представляется в виде короткого прямого отдела, на котором образуется выпячивание (закладка печени). Одновременно с ростом печени кишечная трубка удлиняется и образует петлю, которая состоит из двух колен: проксимального нисходящего и дистального восходящего. Она называется желточной петлей, так как на ее верхушке открывается желточный проток, связующий кишечную петлю с пупком. Вскоре желточный проток атрофируется, и связь между кишкой и передней стенкой тела утрачивается. В виде аномалии в этом месте на всю жизнь сохраняется слепой отросток, diverticulum, представляющий выпячивание подвздошной кишки вблизи перехода ее в толстую. Отрезок нисходящего колена, ближайший к желудку, превращается в duodenum, остальная (большая) часть этого колена и начало восходящего дают брыжеечную часть тонкой кишки. Из остальной, большей, части восходящего колена развивается толстая кишка. Кроме того, из отдела первичной кишки, который превращается в duodenum, развиваются крупные пищеварительные железы - печень и pancreas, чем и обусловлена сохраняющаяся связь их с duodenum при помощи выводных протоков - ductus choledochus и ductus pancreaticus. О развитии печени и поджелудочной железы.

Задняя кишка

Очень рано желточная петля первичной кишки осуществляет поворот около ее продольной оси, причем дистальное колено ложится над проксимальным. У зародыша 11-12 мм (5 недель) в начальной части дистального колена появляется выпячивание - зачаток cecum. С этого момента начинает различаться граница между тонкой и толстой кишками. При повороте петли задний конец ее (дистальное колено) ложится на конечную часть изгиба двенадцатиперстной кишки и превращается в colon transversum. В дальнейшем начинает расти colon ascendens, и слепая кишка постепенно спускается, занимая свое окончательное положение в правой подвздошной ямке. В виде аномалии, когда не развивается восходящая кишка, cecum может остаться лежать выше подвздошной ямы или даже под печенью. Таким образом, cecum, colon ascendens и colon transversum образуются из большей части восходящего (дистального) колена кишечной петли. Каудальный отдел первичной кишки дифференцируется на colon descendens, colon sigmoideum и rectum. Так развиваются все отделы толстой кишки. Задний конец кишечной трубки энтодермального происхождения, так же как и передний конец, вначале оканчивается слепо; соответственно ему на месте будущего anus появляется снаружи ямка, дно которой выстлано эктодермой и которая отделяется от кишки заднепроходной перепонкой, membrana cloacalis; при дальнейшем развитии заднепроходная перепонка прорывается и получается заднепроходное отверстие, anus. Вокруг него возникает приспособление для замыкания ani и удержания кала в кишке до момента дефекации. Это приспособление состоит из двух мышечных жомов - непроизвольного гладкого, sphincter ani internus, развивающегося, как и вся мускулатура кишки, из мезенхимы, и произвольного поперечнополосатого, sphincter ani externus, развивающегося, как и скелетная мускулатура, из мезодермы, участвующей в образовании диафрагмы таза.

Знание основных черт развития брюшины необходимо для уяснения сложных отношений серозного покрова брюшной полости. Первичная кишечная трубка вначале подвешена по срединной плоскости к задней стенке брюшной полости с помощью дорсальной брыжейки, mesenterium dorsale. Кроме того, в верхнем отделе на протяжении желудка и двенадцатиперстной кишки имеется вентральная брыжейка, mesenterium ventrale, которая переходит от желудка и двенадцатиперстной кишки на печень (будущий малый сальник), а с печени - на переднюю брюшную стенку и диафрагму (lig. falciforme). Часть дорсальной брыжейки между желудком и задней брюшной стенкой носит название mesogastrium dorsale. Когда желудок проделывает описанный выше поворот, mesogastrium удлиняется, складывается вдвое и свисает вниз в виде складки, пространство между листками которой дает начало полости большого сальника, а самые листки - большому сальнику (рис. 153).

Что касается брыжеек тонкой и толстой кишок, то вначале они представляют общую брыжейку, mesenterium dorsale commune, как часть упомянутой выше mesenterium dorsale. При повороте желточной петли первичной кишки и наложении начала толстой кишки на двенадцатиперстную кишку часть брыжейки оказывается в рамке, охваченной толстой кишкой. Из этой части брыжейки получается брыжейка тонкой кишки после того, как правый участок ее, связанный с отделом толстой кишки, исчезает (поэтому-то colon ascendens и не имеет брыжейки). Исчезает также брыжейка и нисходящей ободочной кишки, тогда как у colon sigmoideum она сохраняется. В виде аномалии может наблюдаться mesenterium commune и после рождения, и тогда все отделы кишечника сохраняют брыжейку и лежат интраперитонеально.

Связки брюшины можно подразделить на первичные и вторичные. Первичные произошли непосредственно из вентральной и дорсальной брыжеек зародыша и потому состоят из 2 листков. К ним относятся, как это понятно из вышеизложенного, lig. hepatogastricum, lig. hepatoduodenale, lig. falciforme. Вторичные связки образуются как переход брюшины со стенки на орган (например, lig. coronarium hepatis) или с органа на орган (например, lig. hepatorenale).

В верхней части mesogastrium dorsale развивается селезенка. В дальнейшем остается только та часть дорсальной брыжейки, которая растянута между желудком и селезенкой в виде lig. gastrolienal и небольшой lig. phrenicolienale между верхним концом селезенки и диафрагмой. В качестве аномалии в редких случаях наблюдается обратное или извращенное положение внутренностей, situs viscerum inversus, когда желудок и селезенка лежат справа, а печень и слепая кишка - слева. Эта аномалия объясняется поворотом кишечной трубки в эмбриогенезе в сторону, противоположную той, куда она обычно поворачивается.

В стадии зародышевого щитка кишечная трубка начинает обособляться из стенки желточного мешка (энтобластический пузырек (рис. 281). В этой стадии развития справа и слева в момент скручивания зародышевого щитка на желточный мешок нарастают боковые стенки туловища эмбриона. В результате желточный пузырь как бы разделяется на две части: часть, лежащая ближе к хорде, включается внутрь тела и превращается в кишечную трубку; вторая часть остается вне зародыша и превращается в ductus omphalomesentericus, который в дальнейшем преобразуется в пупочный канатик. Кишечная трубка на 4-й неделе за счет развития мезодермы превращается в четырехслойную, которая дифференцируется на серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу. Из энтодермы формируются эпителий слизистой оболочки и железы.

281. Схематическое изображение на 8-м дне развития эмбриона, в процессе которых закладываются органы и полости тела (по Charting-Rokk).

А: 1 - полость амниона;
2 - клетки эктодермы;
3 - клетки энтодермы;
4 - трофоэктодерма;
5 - трофобласт;
Б - эмбрион на 14-м дне развития (по Peters);
6 - полость желточного мешка.

Затем появляются складки на вентральной стороне зародыша, которые отделяют эмбрион от внезародышевых структур, относящихся к пупочному канатику и плаценте, а дорсальная часть зародыша приобретает выпуклость, нависающую над пупочным канатиком. Включение кишки в тело эмбриона происходит не на всем ее протяжении одномоментно. В связи с усиленным ростом головного конца первой погружается в полость тела первичная кишка, расположенная под начальным отделом нервной трубки. Передний конец первичной кишки отделен от ротовой бухты слоем энтодермальных клеток. Затем включается в тело в хвостовом конце эмбриона задняя кишка, которая также отделена от клоаки эпителиальной перепонкой (рис. 282). Средняя кишка включается в полость тела позднее, только после полного ее отшнуровывания от желточного мешка и образования пупочного кольца на передней стенке живота.

282. Сагиттальный разрез эмбриона человека 4 неделе развития, показывающий формирование пищеварительной системы (по Петтену). 1 - поджелудочная железа; 2 - дорсальная аорта; 3 - хорда; 4 - аллантоис; 5 - клоака; б - листок оболочки амниотического мешка; 7 - печень; 8 - кишечная трубка; 9 - желточный стебелек, соединяющий кишечную трубку с внебрюшинной частью желточного мешка; 10 - остаток желточного мешка; 11 - сердце; 12 - ротовая бухта; 13 - зачаток щитовидной железы; 14 - зачаток легких; 15 - желудок.

После полного включения кишки в полость брюшины между стенками туловища и кишечной трубкой формируется первичная полость тела (celom), которая ограничена париетальным листком - соматоплеврой и висцеральным листком - спланхноплеврой. Первичная полость тела представлена двумя изолированными полостями, в дальнейшем превращающимися во вторичные две плевральные полости и полость брюшины. У мужчин от последней отделяются еще две полости около яичек. В головном конце вокруг сердца формируется головная полость. В процессе развития сердце с перикардиальной полостью и поперечной перегородкой, где закладывается диафрагма, опускается в грудную часть туловища, разделяя первичную полость на верхний и нижние отделы. Таковы общие преобразования полостей в начале эмбрионального развития.

Формирование брюшинной полости тесно связано с развитием кишечной трубки и формированием органов. Растущая кишка и другие органы оттягивают соматоплевру и оказываются полностью или частично покрытыми ею. В тот период, когда кишечная трубка имеет равномерный диаметр и соответствует длине туловища эмбриона, она фиксируется к задней стенке туловища дорсальной брыжейкой, к передней стенке - вентральной брыжейкой. В области нижней части вентральной брыжейки в ранний период развития наступает ее редукция (прорыв) и возникает непарная брюшинная полость (рис. 283). Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, и часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы (рис. 284).

283. Схематическое изображение поперечных срезов, показывающее процесс формирования кишки эмбриона, отделение внутризародышевой полости тела от внезародышевой и развитие первичных брыжеек.
А, Б: 1 - соматоплевра (зачаток для париетального листка брюшины амниона); 2 - нервный желобок; 3 - сомит; 4 - внутризародышевая брюшинная полость (celoma); 5 - спланхноплевра (зачаток для висцеральной брюшины) желточного пузыря. В, Г; 1 - дорсальная аорта; 2 - мезонефроз; 3 - внутризародышевая полость; 4 - кишка; 5 - спланхноплевра; 6 - соматоплевра; 7 - вентральная брыжейка; 8 - дорсальная брыжейка.

284. Латеральный разрез 6-недельного эмбриона, показывающий расположение внутренних органов и брыжеек (по Петтену).
1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - левая передняя сердечная вена; 4 - спинномозговой узел; 5 - плевроперикардиальная складка; 6 - диафрагмальный нерв; 7- плевробрюшинная складка; 8 - плевральное отверстие; 9 - дорсальная брыжейка желудка; 10 - селезенка; 11 - чревная артерия; 12 - поджелудочная железа; 13 -верхняя брыжеечная артерия; 14 - брыжейка тонкой кишки; 15 - брыжейка толстой кишки; 16 - нижняя брыжеечная артерия; 17 - аорта; 18 - толстая кишка; 19 - клоака; 20 - аллантоис; 21 - слепая кишка; 22 - остаток желточного мешка; 23 -желчный пузырь; 24 - серповидная связка; 25 - вентральная брыжейка желудка; 26 - поперечная перегородка (зачаток диафрагмы); 27 - левый проток Кювье; 28 -левый желудочек; 29 - околосердечная полость; 30 - артериальный ствол.

Дальнейшие изменения брыжеек, формирование сумок, углублений, связок будут происходить под влиянием неравномерного роста кишечной трубки (рис. 285). Желудок, имея вентральную и дорсальную брыжейки, первоначально располагается в сагиттальной плоскости, а затем на II и III мес развития делает поворот вокруг сагиттальной и вертикальной осей. В результате большая кривизна желудка поворачивается влево и вниз; одновременно с ней поворачивается и опускается дорсальная брыжейка желудка, образуя большой сальник. Подобные изменения в положении желудка и дорсальной брыжейки приводят к образованию пространства между задней стенкой желудка и париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. Это пространство представляет сальниковую сумку (bursa omentalis), которая оказывается фактически изолированной от всей брюшинной полости, чему способствует развитие печени в вентральной брыжейке желудка и сращение ее с диафрагмой. Сальниковое отверстие, соединяющее брюшинную полость с сальниковой сумкой, широкое на III-IV месяце, а затем значительно суживается. У взрослого человека через сальниковое отверстие можно провести 1-2 пальца. Одновременно с формированием сальниковой сумки в дорсальной брыжейке желудка закладывается селезенка. В процессе поворота желудка селезенка вместе с дорсальной брыжейкой смещается в левую подреберную область.

285. Схематическое изображение положения кишок и отношение брыжеек в процессе развития. Горизонтальные линии (красные) показывают уровень поперечных разрезов.

А: 1 - глотка; 2 - зачаток легких; 3 - дорсальная брыжейка; 4 - клоака; 5 - проток аллантоиса; 6 - часть желточного мешка; 7 - зачаток печени; 8 - мезонефроз; 9-полость брюшины (celoma). Б: 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - желчный пузырь; 4 - тонкая кишка; 5 - слепая кишка; 6 - брыжейка; 7 - желточный стебелек; 8 - брыжейка толстой кишки; 9 - прямая кишка; 10 - поперечная ободочная кишка. В; 1 - пищевод; 2 - сальниковая сумка; 3 - желудок; 4 - тонкая кишка; 5 - поперечноободочная кишка; 6 - восходящая ободочная кишка; 7 - прямая кишка; 8 - червеобразный отросток; 9 - селезенка; 10 - печень. Г: 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - поперечная ободочная кишка; 4 - нисходящая кишка; 5 - тонкие кишки; 6-брыжейка тонкой кишки.

Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками первичной спинной брыжейки. Затем, когда происходит поворот желудка, дорсальная брыжейка вместе с поджелудочной железой ложится на заднюю стенку брюшной полости и сливается с париетальной брюшиной.

Подвешенная на дорсальной брыжейке кишка растет неравномерно. Брыжейка двенадцатиперстной кишки рано укорачивается и кишка фиксируется на париетальной брюшине к задней брюшной стенке. Вторичная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, представляет часть брыжейки поперечной ободочной кишки.

Тощая, подвздошная и толстая кишки подвешиваются на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. В середине кишечной трубки около начала ductus omphalomesentericus возникает пупочная петля (рис. 284), лежащая в сагиттальной плоскости. В ней можно выделить верхнее и нижнее колена. При удлинении кишки пупочная петля поворачивается на 90° и занимает горизонтальное положение, причем верхнее колено петли располагается справа, а нижнее - слева. Потенции роста верхнего колена пупочной петли значительно выше, чем нижнего, а это способствует тому, что верхнее колено кишечной петли опускается на дорсальной брыжейке позади нижнего колена (рис. 285). В нижнем колене закладывается слепая кишка, которая оказывается лежащей под печенью. По мере роста толстой кишки в длину и роста печени слепая кишка постепенно оттесняется в правую подвздошную ямку. Иногда слепая кишка и у взрослого человека остается под печенью.

Кишечная трубка формируется из части желточного мешка, который «втягивается» в полость эмбриона и условно разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишки. Кишечная трубка в области глотки сообщается с ротовой бухтой, а на каудальном конце-с клоакой. Уже в конце 4-й недели происходят развитие и дифференцировка внутренних органов.

Глотка . На 5-6-й неделе из головной части передней кишки дифференцируется глотка, которая в этой стадии внутриутробного развития представляет мешок с расширенными 4 парами жаберных карманов. В боковых частях этих карманов имеются участки жаберных «щелей», где энтодерма и эктодерма формируют тонкую пластинку. Иногда эта пластинка прерывается и возникает жаберная щель, что представляет аномалию развития. Глоточный карман I жаберной дуги превращается в барабанную полость и слуховую трубу.

Из второй пары жаберных карманов формируются надминдаликовое углубление, миндалина и пазуха для небной миндалины. Производным эпителия третьего и четвертого карманов являются паращитовидные и вилочковая железы.

Пищевод . Из передней кишки от места закладки дыхательной системы до начала расширения желудка образуется пищевод, представляющий короткую трубку.

Желудок . На 4-й неделе внутриутробного развития возникает расширение в конечной части передней кишки. Первоначально появляется расширение в области большой кривизны, увеличивающееся по сагиттальной линии в направлении хорды, а малая кривизна обращена вперед и находится между двумя листками вентральной брыжейки брюшины (рис. 285). На 4-й неделе в результате увеличения желудка происходит его поворот вокруг сагиттальной оси и левая стенка становится передней, а правая - задней. Повороту желудка способствует развивающаяся печень. Кроме того, длинная ось желудка не занимает сагиттального положения, а располагается по диагонали слева направо. Это положение создается только после опускания кардиальной части желудка, чему способствуют увеличивающееся сердце и опускание диафрагмы. В этот период развития быстро растет пищевод.

Кишечник . Кишечник на 4-й неделе развития короткий, лежит параллельно нервной трубке и имеет незначительный изгиб, обращенный к широкому пупочному отверстию. У кишки есть вентральная и дорсальная брыжейки. В дальнейшем вентральная брыжейка по всей длине кишки редуцируется, за исключением части на уровне двенадцатиперстной кишки и желудка, а через дорсальную брыжейку врастают артерии. На 4-й неделе развития кишечная трубка усиленно растет в длину и образует первичную петлю кишки, которая еще связана желточным стебельком с пупочным канатиком (рис. 285). Первичная петля кишки не помещается в брюшной полости и частично выходит в пупочный канатик. Для удобства дальнейшего изучения в кишечной петле выделяют переднее колено первичной кишечной петли, находящееся между желточным стебельком и желудком, и заднее колено- между желточным стебельком и клоакой. В дальнейшем из переднего колена первичной кишечной петли развивается двенадцатиперстная, тощая и части подвздошной кишки, а из заднего колена - конечная часть подвздошной кишки и все отделы толстой кишки.

Характерным является то, что диаметр тонкой кишки больше, чем толстой, до V мес внутриутробного развития. Эта особенность, вероятно, связана с интенсивностью кровоснабжения тонкого отдела кишечника.

Первый поворот первичной кишечной петли совершается на 7-й неделе в объеме 90° из сагиттального положения в горизонтальное, и тогда верхнее колено будет располагаться справа, а нижнее - слева. На 10-11-й неделе одновременно с поворотом кишечной петли тонкая кишка образует петли в пупочном отверстии, которые затем втягиваются в брюшную полость. Иногда в этом отделе кишки возникают аномалии развития в виде кишечного дивертикула (рис. 286). За счет усиленного роста заднего колена кишки слепая кишка вместе с подвздошной оказываются расположенными в эпигастральной области и впереди переднего колена первичной кишечной петли. Затем на IV-V мес развития слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Этот процесс происходит до 15 лет.

286. Аномалии развития тонкой кишки (по В. Г. Сорока).
1 - меккелев дивертикул; 2 - тонкая кишка; 3 - киста в области тяжа; 4 - дивертикул, связанный с пупком при помощи волокнистого тяжа; 5 - дивертикул, открывающийся отверстием на пупке.

Брюшина (peritoneum) возникает из латеральных пластинок мезодермы таким образом, что висцеральный мезобласт дает начало, помимо иных элементов, также и висцеральному листку брюшины, в то время как из париетального мезобласта возникают не только соединительнотканные компоненты кожи и вентральная мускулатура, но и париетальный листок брюшины.

Кишечная трубка , первоначально прямая, покрывается с обеих сторон висцеральным мезобластом. Из его более внутреннего, сгущенного слоя мезенхимы формируются соединительнотканные и мышечные элементы кишечной трубки, из наружного слоя - висцеральный листок первичной брыжейки. Как видно из приведенного рисунка, эти листки, соединяясь дорсально и вентрально в удвоенный листок, вновь раздваиваются на дорсальной и вентральной стенках тела и в виде закладки париетальной брюшины переходят на внутреннюю поверхность стенок тела.
Таким образом, кишечная трубка оказывается подвешенной в двойной складке первичной брыжейки в брюшной полости.

Первичная брыжейка располагается в сагиттальной полости. Она делится на дорсальную брыжейку, прикрепляющую кишечную трубку к дорсальной стенке тела, и на брыжейку вентральную, прикрепляющую ее к вентральной стенке тела. Однако, поскольку вентральная брыжейка доходит только до области пупка, то ниже этого уровня перитонеальная полость является единой, в то время как ее дорсальный отдел делится дорсальной брыжейкой на две части.

В соответствии с областями , на которые позднее дифференцируется кишечная трубка, брыжейку (mesenterium) можно делить на отделы, относящиеся к отдельным органам и частям кишечника. Глотка и верхний отдел пищевода не имеют брыжейки, они располагаются в области утолщенной мезенхимы в шейном отделе эмбриона, где отсутствует целомическая полость.

Нижняя часть пищевода отчасти прикрепляется к дорсальной стенке тела при помощи дорсальной брыжейки пищевода (mesoesophagon), из которой впоследствии образуется дорсальная брыжейка легких (mesopulmonum dorsale), то есть будущее грудное средостение (mediastinum). В этой брыжейке располагаются грудные органы, за исключением легких. В области желудка образуется дорсальная брыжейка желудка (mesogastrium dorsale), являющаяся закладкой для большого сальника (omentum majus), и вентральная брыжейка желудка (mesogastrium ventrale), в которую отчасти врастает печень и которая частично преобразуется в малый сальник (omentum minus).

В области двенадцатиперстной кишки распознается дорсальная брыжейка двенадцатиперстной кишки (mesoduodenum dorsale), в которую врастает дорсальная закладка поджелудочной железы, и вентральная брыжейка двенадцатиперстной кишки (mesoduodenum ventrale), в которой находится вентральная закладка поджелудочной железы и часть зачатка печени. Остальные отделы кишечной трубки уже не имеют вентральной брыжейки и фиксируются к стенке тела при помощи только одной дорсальной брыжейки. В ней, в области тонкой кишки, распознается брыжейка собственно тонкой кишки (mesostenium), а в области толстой кишки - брыжейки ободочной, сигмовидной и прямой кишок (mesocolon, mesosigmoideum и mesorectum).

В стадии зародышевого щитка кишечная трубка начинает обособляться из стенки желточного мешка (энтобластический пузырек (рис. 281). В этой стадии развития справа и слева в момент скручивания зародышевого щитка на желточный мешок нарастают боковые стенки туловища эмбриона. В результате желточный пузырь как бы разделяется на две части: часть, лежащая ближе к хорде, включается внутрь тела и превращается в кишечную трубку; вторая часть остается вне зародыша и превращается в ductus omphalomesentericus, который в дальнейшем преобразуется в пупочный канатик. Кишечная трубка на 4-й неделе за счет развития мезодермы превращается в четырехслойную, которая дифференцируется на серозную, мышечную оболочки и подслизистую основу. Из энтодермы формируются эпителий слизистой оболочки и железы.

281. Схематическое изображение на 8-м дне развития эмбриона, в процессе которых закладываются органы и полости тела (по Charting-Rokk).

А: 1 - полость амниона;
2 - клетки эктодермы;
3 - клетки энтодермы;
4 - трофоэктодерма;
5 - трофобласт;
Б - эмбрион на 14-м дне развития (по Peters);
6 - полость желточного мешка.

Затем появляются складки на вентральной стороне зародыша, которые отделяют эмбрион от внезародышевых структур, относящихся к пупочному канатику и плаценте, а дорсальная часть зародыша приобретает выпуклость, нависающую над пупочным канатиком. Включение кишки в тело эмбриона происходит не на всем ее протяжении одномоментно. В связи с усиленным ростом головного конца первой погружается в полость тела первичная кишка, расположенная под начальным отделом нервной трубки. Передний конец первичной кишки отделен от ротовой бухты слоем энтодермальных клеток. Затем включается в тело в хвостовом конце эмбриона задняя кишка, которая также отделена от клоаки эпителиальной перепонкой (рис. 282). Средняя кишка включается в полость тела позднее, только после полного ее отшнуровывания от желточного мешка и образования пупочного кольца на передней стенке живота.

282. Сагиттальный разрез эмбриона человека 4 неделе развития, показывающий формирование пищеварительной системы (по Петтену).
1 - поджелудочная железа; 2 - дорсальная аорта; 3 - хорда; 4 - аллантоис; 5 - клоака; б - листок оболочки амниотического мешка; 7 - печень; 8 - кишечная трубка; 9 - желточный стебелек, соединяющий кишечную трубку с внебрюшинной частью желточного мешка; 10 - остаток желточного мешка; 11 - сердце; 12 - ротовая бухта; 13 - зачаток щитовидной железы; 14 - зачаток легких; 15 - желудок.

После полного включения кишки в полость брюшины между стенками туловища и кишечной трубкой формируется первичная полость тела (celom), которая ограничена париетальным листком - соматоплеврой и висцеральным листком - спланхноплеврой. Первичная полость тела представлена двумя изолированными полостями, в дальнейшем превращающимися во вторичные две плевральные полости и полость брюшины. У мужчин от последней отделяются еще две полости около яичек. В головном конце вокруг сердца формируется головная полость. В процессе развития сердце с перикардиальной полостью и поперечной перегородкой, где закладывается диафрагма, опускается в грудную часть туловища, разделяя первичную полость на верхний и нижние отделы. Таковы общие преобразования полостей в начале эмбрионального развития.
Формирование брюшинной полости тесно связано с развитием кишечной трубки и формированием органов. Растущая кишка и другие органы оттягивают соматоплевру и оказываются полностью или частично покрытыми ею. В тот период, когда кишечная трубка имеет равномерный диаметр и соответствует длине туловища эмбриона, она фиксируется к задней стенке туловища дорсальной брыжейкой, к передней стенке - вентральной брыжейкой. В области нижней части вентральной брыжейки в ранний период развития наступает ее редукция (прорыв) и возникает непарная брюшинная полость (рис. 283). Между листками оставшейся вентральной брыжейки врастает печень, и часть брыжейки между желудком и воротами печени превращается в малый сальник, а часть брыжейки между печенью и диафрагмой преобразуется в серповидную связку печени. К органам через дорсальную брыжейку со стороны аорты и вегетативных узлов врастают кровеносные сосуды и нервы (рис. 284).

283. Схематическое изображение поперечных срезов, показывающее процесс формирования кишки эмбриона, отделение внутризародышевой полости тела от внезародышевой и развитие первичных брыжеек.
А, Б: 1 - соматоплевра (зачаток для париетального листка брюшины амниона); 2 - нервный желобок; 3 - сомит; 4 - внутризародышевая брюшинная полость (celoma); 5 - спланхноплевра (зачаток для висцеральной брюшины) желточного пузыря. В, Г; 1 - дорсальная аорта; 2 - мезонефроз; 3 - внутризародышевая полость; 4 - кишка; 5 - спланхноплевра; 6 - соматоплевра; 7 - вентральная брыжейка; 8 - дорсальная брыжейка.

284. Латеральный разрез 6-недельного эмбриона, показывающий расположение внутренних органов и брыжеек (по Петтену).
1 - трахея; 2 - пищевод; 3 - левая передняя сердечная вена; 4 - спинномозговой узел; 5 - плевроперикардиальная складка; 6 - диафрагмальный нерв; 7- плевробрюшинная складка; 8 - плевральное отверстие; 9 - дорсальная брыжейка желудка; 10 - селезенка; 11 - чревная артерия; 12 - поджелудочная железа; 13 -верхняя брыжеечная артерия; 14 - брыжейка тонкой кишки; 15 - брыжейка толстой кишки; 16 - нижняя брыжеечная артерия; 17 - аорта; 18 - толстая кишка; 19 - клоака; 20 - аллантоис; 21 - слепая кишка; 22 - остаток желточного мешка; 23 -желчный пузырь; 24 - серповидная связка; 25 - вентральная брыжейка желудка; 26 - поперечная перегородка (зачаток диафрагмы); 27 - левый проток Кювье; 28 -левый желудочек; 29 - околосердечная полость; 30 - артериальный ствол.

Дальнейшие изменения брыжеек, формирование сумок, углублений, связок будут происходить под влиянием неравномерного роста кишечной трубки (рис. 285). Желудок , имея вентральную и дорсальную брыжейки, первоначально располагается в сагиттальной плоскости, а затем на II и III мес развития делает поворот вокруг сагиттальной и вертикальной осей. В результате большая кривизна желудка поворачивается влево и вниз; одновременно с ней поворачивается и опускается дорсальная брыжейка желудка, образуя большой сальник. Подобные изменения в положении желудка и дорсальной брыжейки приводят к образованию пространства между задней стенкой желудка и париетальной брюшиной, покрывающей заднюю стенку брюшной полости. Это пространство представляет сальниковую сумку (bursa omentalis), которая оказывается фактически изолированной от всей брюшинной полости, чему способствует развитие печени в вентральной брыжейке желудка и сращение ее с диафрагмой. Сальниковое отверстие, соединяющее брюшинную полость с сальниковой сумкой, широкое на III-IV месяце, а затем значительно суживается. У взрослого человека через сальниковое отверстие можно провести 1 - 2 пальца. Одновременно с формированием сальниковой сумки в дорсальной брыжейке желудка закладывается селезенка. В процессе поворота желудка селезенка вместе с дорсальной брыжейкой смещается в левую подреберную область.

285. Схематическое изображение положения кишок и отношение брыжеек в процессе развития. Горизонтальные линии (красные) показывают уровень поперечных разрезов.
А: 1 - глотка; 2 - зачаток легких; 3 - дорсальная брыжейка; 4 - клоака; 5 - проток аллантоиса; 6 - часть желточного мешка; 7 - зачаток печени; 8 - мезонефроз; 9-полость брюшины (celoma). Б: 1 - пищевод; 2 - желудок ; 3 - желчный пузырь; 4 - тонкая кишка; 5 - слепая кишка; 6 - брыжейка; 7 - желточный стебелек; 8 - брыжейка толстой кишки; 9 - прямая кишка; 10 - поперечная ободочная кишка. В; 1 - пищевод; 2 - сальниковая сумка; 3 - желудок; 4 - тонкая кишка; 5 - поперечноободочная кишка; 6 - восходящая ободочная кишка; 7 - прямая кишка; 8 - червеобразный отросток; 9 - селезенка; 10 - печень. Г: 1 - пищевод; 2 - желудок; 3 - поперечная ободочная кишка ; 4 - нисходящая кишка; 5 - тонкие кишки; 6-брыжейка тонкой кишки.

Поджелудочная железа закладывается на уровне двенадцатиперстной кишки и врастает между двумя листками первичной спинной брыжейки. Затем, когда происходит поворот желудка, дорсальная брыжейка вместе с поджелудочной железой ложится на заднюю стенку брюшной полости и сливается с париетальной брюшиной.
Подвешенная на дорсальной брыжейке кишка растет неравномерно. Брыжейка двенадцатиперстной кишки рано укорачивается и кишка фиксируется на париетальной брюшине к задней брюшной стенке. Вторичная брюшина, покрывающая поджелудочную железу, представляет часть брыжейки поперечной ободочной кишки.
Тощая, подвздошная и толстая кишки подвешиваются на дорсальной брыжейке к задней стенке брюшной полости. В середине кишечной трубки около начала ductus omphalomesentericus возникает пупочная петля (рис. 284), лежащая в сагиттальной плоскости. В ней можно выделить верхнее и нижнее колена. При удлинении кишки пупочная петля поворачивается на 90° и занимает горизонтальное положение, причем верхнее колено петли располагается справа, а нижнее - слева. Потенции роста верхнего колена пупочной петли значительно выше, чем нижнего, а это способствует тому, что верхнее колено кишечной петли опускается на дорсальной брыжейке позади нижнего колена (рис. 285). В нижнем колене закладывается слепая кишка, которая оказывается лежащей под печенью. По мере роста толстой кишки в длину и роста печени слепая кишка постепенно оттесняется в правую подвздошную ямку. Иногда слепая кишка и у взрослого человека остается под печенью.
Кишечная трубка формируется из части желточного мешка, который «втягивается» в полость эмбриона и условно разделяется на переднюю, среднюю и заднюю кишки. Кишечная трубка в области глотки сообщается с ротовой бухтой, а на каудальном конце-с клоакой. Уже в конце 4-й недели происходят развитие и дифференцировка внутренних органов.
Глотка . На 5-6-й неделе из головной части передней кишки дифференцируется глотка, которая в этой стадии внутриутробного развития представляет мешок с расширенными 4 парами жаберных карманов. В боковых частях этих карманов имеются участки жаберных «щелей», где энтодерма и эктодерма формируют тонкую пластинку. Иногда эта пластинка прерывается и возникает жаберная щель, что представляет аномалию развития. Глоточный карман I жаберной дуги превращается в барабанную полость и слуховую трубу.
Из второй пары жаберных карманов формируются надминдаликовое углубление, миндалина и пазуха для небной миндалины. Производным эпителия третьего и четвертого карманов являются паращитовидные и вилочковая железы.
Пищевод . Из передней кишки от места закладки дыхательной системы до начала расширения желудка образуется пищевод, представляющий короткую трубку.
Желудок . На 4-й неделе внутриутробного развития возникает расширение в конечной части передней кишки. Первоначально появляется расширение в области большой кривизны, увеличивающееся по сагиттальной линии в направлении хорды, а малая кривизна обращена вперед и находится между двумя листками вентральной брыжейки брюшины (рис. 285). На 4-й неделе в результате увеличения желудка происходит его поворот вокруг сагиттальной оси и левая стенка становится передней, а правая - задней. Повороту желудка способствует развивающаяся печень. Кроме того, длинная ось желудка не занимает сагиттального положения, а располагается по диагонали слева направо. Это положение создается только после опускания кардиальной части желудка, чему способствуют увеличивающееся сердце и опускание диафрагмы. В этот период развития быстро растет пищевод.
Кишечник . Кишечник на 4-й неделе развития короткий, лежит параллельно нервной трубке и имеет незначительный изгиб, обращенный к широкому пупочному отверстию. У кишки есть вентральная и дорсальная брыжейки. В дальнейшем вентральная брыжейка по всей длине кишки редуцируется, за исключением части на уровне двенадцатиперстной кишки и желудка, а через дорсальную брыжейку врастают артерии. На 4-й неделе развития кишечная трубка усиленно растет в длину и образует первичную петлю кишки, которая еще связана желточным стебельком с пупочным канатиком (рис. 285). Первичная петля кишки не помещается в брюшной полости и частично выходит в пупочный канатик. Для удобства дальнейшего изучения в кишечной петле выделяют переднее колено первичной кишечной петли, находящееся между желточным стебельком и желудком, и заднее колено- между желточным стебельком и клоакой. В дальнейшем из переднего колена первичной кишечной петли развивается двенадцатиперстная, тощая и части подвздошной кишки, а из заднего колена - конечная часть подвздошной кишки и все отделы толстой кишки.
Характерным является то, что диаметр тонкой кишки больше, чем толстой, до V мес внутриутробного развития. Эта особенность, вероятно, связана с интенсивностью кровоснабжения тонкого отдела кишечника.
Первый поворот первичной кишечной петли совершается на 7-й неделе в объеме 90° из сагиттального положения в горизонтальное, и тогда верхнее колено будет располагаться справа, а нижнее - слева. На 10-11-й неделе одновременно с поворотом кишечной петли тонкая кишка образует петли в пупочном отверстии, которые затем втягиваются в брюшную полость . Иногда в этом отделе кишки возникают аномалии развития в виде кишечного дивертикула (рис. 286). За счет усиленного роста заднего колена кишки слепая кишка вместе с подвздошной оказываются расположенными в эпигастральной области и впереди переднего колена первичной кишечной петли. Затем на IV-V мес развития слепая кишка постепенно опускается в правую подвздошную область. Этот процесс происходит до 15 лет.

286. Аномалии развития тонкой кишки (по В. Г. Сорока).
1 - меккелев дивертикул; 2 - тонкая кишка; 3 - киста в области тяжа; 4 - дивертикул, связанный с пупком при помощи волокнистого тяжа; 5 - дивертикул, открывающийся отверстием на пупке.

Peritoneum, — тонкая серозная оболочка с гладкой, блестящей однородной поверхностью, покрывает стенки брюшной полости, cavitas abdominis, и частично малого таза, расположенных в этой полости органов. Поверхность брюшины составляет около 20 400 см 2 и почти равна площади кожи. Брюшину образуют собственная пластинка, lamina propria, серозной оболочки и по­крывающий ее однослойный плоский эпителий — мезотелий, mesothelium.

, выстилающая стенки живота, называется париетальной брюшиной, peritoneum parietale; брюшина, покрывающая органы, — висцеральной брюшиной, peritoneum viscerale. Переходя со стенок брюшной полости на органы и с одного органа на другой, брюшина образует связки, ligamenta, складки, plicae, брыжейки, mesenterii.

Благодаря тому, что висцеральная брюшина, покрывающая тот или иной орган, переходит в пристеночную брюшину, большинство органов оказываются фиксированными к стенкам брюшной полости. Висцеральная брюшина по-разному покрывает органы: со всех сторон (интраперитонеально), с трех сторон (мезоперитонеально) или с одной стороны (ретро- или экстраперитонеально). К органам, покрытым брюшиной с трех сторон, расположенным мезоперитонеально, относятся , частично восходящий и нисходящий отделы , средняя часть .

К расположенным экстраперитонеально органам относятся (кроме начального ее отдела), поджелудочная железа, надпочечники, .

Органы, расположенные интраперитонеально, имеют брыжейку, связывающую их с париетальной .

Брыжейка представляет собой пластинку, состоящую из двух соединенных листков брюшины дупликатуры. Один — свободный – край брыжейки охватывает орган (кишку), как бы подвешивая его, а другой край идет к брюшной стенке, где его листки расходятся в разные стороны в виде париетальной брюшины. Обычно между листками брыжейки (или связки) к органу подходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы. Место начала брыжейки на брюшной стенке называется корнем брыжейки, radix mesenterii; подойдя к органу (например, к кишке), листки ее расходятся по обе стороны, оставляя узкую полоску у места прикрепления — внебрюшинное поле, area nuda.

Серозный покров, или серозная оболочка, tunica serosa, непосредственно не прилегает к органу или брюшной стенке, а отделен от них слоем соединительнотканной подсерозной основы, tela subserosa, которая в зависимости от места расположения имеет различную степень развития. Так, слабо развита подсерозная основа под серозной оболочкой печени, диафрагмы, верхнего отдела передней стенки живота и, наоборот, значительно развита под париетальной брюшиной, выстилающей заднюю стенку брюшной полости; например, в области почек и т. д., где брюшина очень подвижно соединена с подлежащими органами или с их ча­стями.

Брюшинная полость, или полость брюшины, cavitas peritonealis, замкнута у мужчин, а у женщин через маточные трубы, матку и сообщается с внешней средой. Полость брюшины — это щелевидное пространство сложной формы, заполненное неболь­шим количеством серозной жидкости, liquor peritonei, увлажняющей поверхно­сти органов.

Париетальная брюшина задней стенки полости живота отграничивает брюшинную полость от забрюшинного пространства, spatium retroperitoneale, в котором залегают забрюшинные органы, organa retroperitonealia. В забрюшинном пространстве, позади париетальной брюшины, располагается забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis.

Внебрюшинным пространством, spatium extraperitoneale, является также залобковое пространство, spatium retropubicum.

Брюшинный покров и брюшинные складки. Передняя париетальная брюшина, peritoneum parietale anterius, на передней стенке живота образует ряд складок. По средней линии находится срединная пупочная складка, plica umbilicalis mediana, которая тянется от пупочного кольца до верхушки ; в этой складке заложен соединительнотканный тяж, представляющий собой облитерированный мочевой проток, urachus. От пупочного кольца к боковым стенкам мочевого пузыря идут медиальные пупочные складки, plicae umbilicales mediales, в которых заложены тяжи запустевших передних участков пупочных артерий. Кнаружи от этих складок находятся латеральные пупочные складки, plicae umbilicales laterales. Они тянутся от середины паховой связки косо кверху и кнутри, к задней . В этих складках заключены нижние надчревные артерии, аа. epigastricae inferiores, которые питают прямые мышцы живота.

У основания перечисленных складок образуются ямки. По обе стороны срединной пупочной складки, между нею и медиальной пупочной складкой, над верхним краем мочевого пузыря, имеются надпузырные ямки, fossae supravesicales. Между медиальной и латеральными пупочными складками находятся медиальные паховые ямки, fossae inguinales mediates; кнаружи от латеральных пупочных складок залегают латеральные паховые ямки, fossae inguinales laterales; эти ямки располагаются против глубоких паховых колец.

Треугольный участок брюшины, расположенный над медиальной паховой ямкой и ограниченный с медиальной стороны краем прямой мышцы живота, с латеральной — латеральной пупочной складкой и снизу — внутренней частью паховой связки, носит название пахового треугольника, trigonum inguinale.

Париетальная брюшина, покрывающая переднюю станку живота выше пупочного кольца и диафрагму, переходя на диафрагмальную поверхность печени, образует серповидную (подвешивающую) связку печени, lig. falciforme hepatis, состоящую из двух листков брюшины (дупликатура), расположенную в сагиттальной плоскости. В свободном нижнем крае серповидной связки проходит тяж круглой связки печени, lig, teres hepatis. Листки серповидной связки кзади переходят в передний листок венечной связки печени, lig. coronarium hepatis. Она представляет собой переход висцеральной брюшины диафрагмальной поверхности печени в париетальную брюшину диафрагмы. Задний листок этой связки переходит на диафрагму с висцеральной поверхности печени. Оба листка венечной связки сходятся латеральными концами и образуют правую и левую треугольные связки, lig. triangulare dextrum et lig. triangulare sinistrum.

Висцеральная брюшина, peritoneum visceralis, печени покрывает с нижней стороны желчный пузырь.

От висцеральной брюшины печени направляется брюшинная связка к малой кривизне желудка и верхней части двенадцатиперстной кишки. Она представляет собой дупликатуру брюшинного листка, начинающегося от краев ворот (поперечной борозды) и от краев щели венозной связки, и расположена во фронтальной плоскости. Левая часть этой связки (от щели венозной связки) идет к малой кривизне желудка — это печеночно-желудочная связка, lig, hepatogastricum. Она имеет вид тонкой паутинообразной пластинки. Между листками печеночно-желудочной связки, вдоль малой кривизны желудка, проходят артерии и вены желудка, a. et v. gastricae, нервы; здесь расположены регионарные лимфатические узлы. Правая часть связки, более плотная, идет от ворот печени к верхнему краю привратника и двенадцатиперстной кишки, этот отдел называется печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, и заключает в себе общий желчный проток, общую печеночную артерию и ее ветви, воротную вену, лимфатические сосуды, узлы и нервы. Справа печеночно-дуоденальная связка образует передний край сальникового отверстия, foramen epiploicum (omentale). Подойдя к краю желудка и двенадцатиперстной кишки, листки связки расходятся и покрывают переднюю и заднюю стенки этих органов.

Обе связки: печеночно-желудочная и печеночно-дуоденальная — составляют малый сальник, omentum minus. Непостоянным продолжением малого сальника является печеночно-ободочная связка, lig. hepatocolicum, соединяющая желчный пузырь с и правым изгибом ободочной кишки. Серповидная связка и малый сальник представляют собой онтогенетически переднюю, вентральную, брыжейку желудка.

От левой части купола диафрагмы отходит париетальная брюшина, переходящая на кардиальную вырезку и правую половину свода желудка, образуя небольшую желудочно-диафрагмальную связку, lig. gastrophrenicum.

Между нижним краем правой доли печени и прилегающим здесь верхним концом правой почки брюшина образует переходную складку — печеночно-почечную связку, lig. hepatorenale.

Листки висцеральной брюшины передней и задней поверхностей желудка по большой кривизне его продолжаются вниз в виде большого сальника. Большой сальник, omentum majus, в форме широкой пластинки («фартука») следует вниз до уровня верхней апертуры малого таза. Здесь два образующих его листка подворачиваются и возвращаются, направляясь кверху позади нисходящих двух листков. Эти возвратные листки сращены с передними листками. На уровне поперечной ободочной кишки все четыре листка большого сальника прирастают к сальниковой ленте, расположенной на передней поверхности кишки. Затем задние (возвратные) листки сальника отходят от передних, соединяются с брыжейкой поперечной ободочной кишки, mesocolon transversum, и идут вместе дорсально к линии прикрепления брыжейки по задней брюшной стенке в области переднего края тела поджелудочной железы.

Таким образом, между передними и задними листками сальника на уровне поперечной ободочной кишки образуется карман. Подойдя к переднему краю тела поджелудочной железы, два задних листка сальника расходятся: верхний листок переходит в заднюю стенку сальниковой сумки (па поверхность поджелудочной железы) в виде париетального листка брюшины, нижний переходит в верхний листок брыжейки поперечной ободочной кишки.

Участок большого сальника между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой называется желудочно-ободочной связкой, lig. gastrocolicum; эта связка фиксирует поперечную ободочную кишку к большой кривизне желудка. Между листками желудочно-ободочной связки вдоль большой кривизны проходят правая и левая желудочно-сальниковые артерии и вены, залегают регионарные лимфатические узлы.

Большой сальник прикрывает спереди толстую и тонкую кишку. Между сальником и передней брюшной стенкой образуется узкая щель — предсальниковое пространство. Большой сальник представляет собой растянутую дорсальную брыжейку желудка. Ее продолжением влево служат желудочно-селезеночная связка, lig. gastrolienale, и диафрагмально-селезеночная связка, lig. phrenicolienale, которые переходят одна в другую.

Из двух листков брюшины желудочно-селезеночной связки передний переходит на селезенку, окружает ее со всех сторон, возвращается обратно к воротам органа в виде листка диафрагмально-селезеночной связки. Задний листок желудочно-селезеночной связки, дойдя до ворот селезенки, по­ворачивает непосредственно к задней брюшной стенке в виде второго листка диафрагмально-селезеночной связки. В результате селезенка как бы включена сбоку в связку, соединяющую большую кривизну желудка с диафрагмой.

Брыжейка ободочной кишки, mesocolon, в разных отделах толстой кишки имеет неодинаковые размеры, а иногда отсутствует. Так, слепая кишка, имеющая форму мешка, покрыта брюшиной со всех сторон, но брыжейка у нее отсутствует. При этом отходящий от слепой кишки червеобразный отросток, окруженный также со всех сторон брюшиной (интраперитонеальное положение), имеет брыжейку червеобразного отростка, mesoappendix, достигающую значительных размеров. У места перехода слепой кишки в восходящую ободочную кишку иногда имеется незначительная брыжейка восходящей ободочной кишки, mesocolon ascendens.

Таким образом, восходящую ободочную кишку серозная оболочка покры­вает с трех сторон, оставляя заднюю стенку свободной (мезоперитонеальное положение).

Брыжейка поперечной ободочной кишки начинается на задней брюшной стенке на уровне нисходящей части двенадцатиперстной кишки, головки и тела поджелудочной железы, левой почки; подойдя к кишке у брыжееч­ной ленты, два листка брыжейки рас­ходятся и охватывают кишку кругом (интраперитонеально). На всем протя­жении брыжейки от корня до места прикрепления к кишке наибольшая ширина ее составляет 10-15 см и уменьшается по направлению к изги­бам, где она переходит в париетальный листок.

Нисходящая ободочная кишка, так же как восходящая, покрыта серозной оболочкой с трех сторон (мезоперитонеально), и лишь в области перехода в сигмовидную ободочную кишку ино­гда образуется короткая брыжейка нис­ходящей ободочной кишки, mesocolon descendens. He покрыт брюшиной лишь незначительный участок задней стенки средней трети нисходящей обо­дочной кишки.

Брыжейка сигмовидной ободочной кишки, mesocolon sigmoideum, имеет ши­рину 12-14 см, которая на протяжении кишки значительно варьирует. Корень брыжейки пересекает дно подвздош­ной ямки косо слева и сверху вниз и направо, подвздошную и поясничную мышцы, а также расположенные по пограничной линии левые общие под­вздошные сосуды и левый мочеточ­ник; обогнув пограничную линию, брыжейка пересекает область левого крестцово-подвздошного сустава и пе­реходит на переднюю поверхность верхних крестцовых позвонков. На уровне III крестцового позвонка бры­жейка сигмовидной ободочной кишки заканчивается у начала очень корот­кой брыжейки прямой кишки. Длина корня брыжейки сильно варьирует; от нее зависят крутизна и величина петли сигмовидной кишки.

Отношение прямой кишки к брю­шине малого таза на различных ее уровнях меняется. Тазовая часть в той или иной степени покрыта серозной оболочкой. Промежностная часть лишена брюшин­ного покрова. Самая верхняя (надампулярная) часть, начинающаяся на уровне III крестцового позвонка, пол­ностью окружена серозным покровом и имеет короткую и узкую брыжейку.

Левый изгиб ободочной кишки со­единен с диафрагмой горизонтально расположенной брюшинной диафрагмально-ободочной складкой (иногда ее обозначают как диафрагмально-ободочную связку, lig. phrenicocolicum).

Для более удобного изучения топо­графии брюшины и органов полости живота используются ряд топографо-анатомических определений, употре­бляемых в клинике и не имеющих как латинских терминов, так и их русских эквивалентов.

Брюшинные складки, связки, бры­жейки и органы создают в полости брюшины относительно изолирован­ные друг от друга углубления, кар­маны, сумки и синусы.

Исходя из этого, полость брюшины можно разделить на верхний этаж и нижний этаж.

Верхний этаж отделен от ниж­него горизонтально расположенной брыжейкой поперечной ободочной кишки (на уровне II поясничного по­звонка). Брыжейка является нижней границей верхнего этажа, диаф­рагма — верхней, а боковые стенки по­лости живота ограничивают его по бо­кам.

Нижний этаж полости брюшины ограничен сверху поперечной ободоч­ной кишкой и ее брыжейкой, по бо­кам — боковыми стенками полости живота, внизу — брюшиной, покрыва­ющей органы таза.

В верхнем этаже полости брюшины различают поддиафрагмальные углубле­ния, recessus subphrenici, подпеченочные углубления, recessus subhepatici, и сальни­ковую сумку, bursa omentalis.

Поддиафрагмальное углубление сер­повидной связкой разделено на правую и левую части. Правая часть поддиафрагмального углубления — это щель брюшинной полости между диафрагмальной поверхностью правой доли печени и диафрагмой. Сзади оно огра­ничено правой частью венечной связки и правой треугольной связкой печени, слева — серповидной связкой печени. Это углубление сообщается с расположенным ниже правым подпеченочным пространством, правой околоободочно-кишечной бороздой, далее с подвздошной ямкой и через нее с ма­лым тазом. Пространство под левым куполом диафрагмы между левой до­лей печени (диафрагмальной поверх­ностью) и диафрагмой — это левое поддиафрагмальное углубление.

Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади — левой частью венеч­ной и левой треугольной связками. Это углубление сообщается с располо­женным ниже левым подпеченочным углублением.

Пространство под висцеральной по­верхностью печени условно можно разделить на два отдела — правый и левый, границей между которыми можно считать серповидную и круг­лую связки печени. Правое подпеченочное углубление располагается ме­жду висцеральной поверхностью пра­вой доли печени и поперечной ободоч­ной кишкой и ее брыжейкой. Сзади это углубление ограничено париеталь­ной брюшиной (печеночно-почечная связка, lig. hepatorenale). Латерально правое подпеченочное углубление со­общается с правой околоободочно-кишечной бороздой, в глубине через сальниковое отверстие — с сальнико­вой сумкой. Отдел подпеченочного пространства, расположенный в глу­бине у заднего края печени, справа от позвоночного столба, называют печеночно-почечным углублением, recessus hepatorenalis.

Левое подпеченочное углубление — это щель между малым сальником и желудком с одной стороны и висцеральной поверхностью левой доли печени — с другой. Часть этого пространства, расположенная кнаружи и несколько кзади от большой кривизны желудка, достигает нижнего края селезенки.

Таким образом, правое поддиафрагмальное и правое подпеченочное углубления окружают правую долю печени и желчный пузырь (сюда обращена наружная поверхность двенадцатиперстной кишки). В топографической анатомии они объединяются под названием «печеночная сумка». В левом поддиафрагмальном и левом подпеченочном углублении располагаются левая доля печени, малый сальник, передняя поверхность желудка. В топографической анатомии этот отдел называют преджелудочной сумкой. Сальниковая сумка, bursa omentalis, располагается позади желудка. Вправо она распространяется до сальникового отверстия, влево — до ворот селезенки. Передней стенкой саль­никовой сумки служат малый сальник, задняя стенка желудка, желудочно-ободочная связка, а иногда и верхний отдел большого сальника, если нисхо­дящие и восходящие листки большого сальника не сращены и между ними имеется щель, которая рассматрива­ется как продолжение сальниковой сумки вниз.

Задней стенкой сальниковой сумки служит париетальная брюшина, по­крывающая органы, расположенные на задней стенке полости живота: нижнюю полую вену, брюшную аорту, левый надпочечник, верхний конец ле­вой почки, селезеночные сосуды и ниже — тело поджелудочной железы, занимающей наибольшее простран­ство задней стенки сальниковой сумки.

Верхней стенкой сальниковой сумки служит хвостатая доля печени, ниж­ней — поперечная ободочная кишка и ее брыжейка. Левая стенка — это желудочно-селезеночная и диафрагмально-селезеночная связки. Входом в сумку является сальниковое отверстие, foramen epiploicum (omentale), располо­женное в правой части сумки позади печеночно-дуоденальной связки. Это отверстие пропускает 1-2 пальца. Пе­редней стенкой его является печеночно-дуоденальная связка с располо­женными в ней сосудами и общим желчным протоком. Задней стенкой служит печеночно-почечная связка, позади которой расположены нижняя полая вена и верхний конец правой почки. Нижнюю стенку образует брю­шина, переходящая с почки на двенад­цатиперстную кишку, верхнюю — хво­статая доля печени. Ближайший к от­верстию узкий отдел сумки называется преддверием сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis; он ограничен хво­статой долей печени сверху и верхней частью двенадцатиперстной кишки снизу.

Позади хвостатой доли печени, ме­жду ней и покрытой париетальной брюшиной медиальной ножкой диафрагмы, имеется карман — верхнее саль­никовое углубление, recessus superior omentalis, который внизу открыт в сторону преддверия. Книзу от преддверия, ме­жду задней стенкой желудка и желудочно-ободочной связкой спереди и покрытой париетальной брюшиной поджелудочной железой и брыжейкой поперечной ободочной кишки сзади находится нижнее сальниковое углубле­ние, recessus inferior omentalis. Левее преддверия полость сальниковой сумки сужена гастропанкреатической складкой брюшины, plica gastropancreatica, идущей от верхнего края сальни­кового бугра поджелудочной железы кверху и влево, к малой кривизне же­лудка (в ней заключена левая желудоч­ная артерия, a. gastrica sinistra). Про­должением нижнего углубления влево служит пазуха, расположенная между желудочно-селезеночной связкой (спе­реди) и диафрагмально-селезеночной связкой (сзади), которая называется се­лезеночным углублением, recessus lienalis.

В нижнем этаже брюшинной поло­сти, на задней стенке ее, имеются два больших брыжеечных синуса и две околоободочно-кишечные борозды. Здесь нижний листок брыжейки попе­речной ободочной кишки книзу от корня переходит в пристеночный ли­сток брюшины, выстилающий заднюю стенку брыжеечных синусов.

Брюшина, покрывающая заднюю стенку живота в нижнем этаже, пере­ходя на тонкую кишку, окружает ее со всех сторон (кроме двенадцатиперстной) и обра­зует брыжейку тонкой кишки, mesenterium. Брыжейка тонкой кишки — это двойной листок брюшины. Корень бры­жейки, radix mesenterii, идет косо сверху вниз от уровня II поясничного по­звонка слева до крестцово-подвздошного сочленения справа (место впаде­ния подвздошной кишки в слепую). Длина корня составляет 16-18 см, ши­рина брыжейки 15-17 см, однако по­следняя в наиболее отдаленных от зад­ней стенки живота участках тонкой кишки увеличивается. По своему ходу корень брыжейки пересекает вверху восходящую часть двенадцатиперст­ной кишки, далее брюшную аорту на уровне IV поясничного позвонка, ниж­нюю полую вену и правый мочеточ­ник. Вдоль корня брыжейки идут, сле­дуя сверху слева вниз и направо, верхние брыжеечные сосуды; брыжеечные сосуды отдают между листками брыжейки кишечные ветви к стенке кишки. Кроме того, между листками брыжейки проходят лимфатические сосуды, нервы и расположены регио­нарные лимфатические узлы. Все это в значительной степени обусловливает то, что дупликатурная пластинка бры­жейки тонкой кишки становится плот­ной, утолщенной.

Брыжейкой тонкой кишки брюшин­ная полость нижнего этажа разделена на два участка: правый и левый брыжеечные синусы.

Правый брыжеечный синус ограни­чен сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа — восходящей ободочной кишкой, слева и снизу — брыжейкой тонкой кишки. Таким образом, правый брыжеечный синус имеет форму треугольника, и замкнут со всех сторон. Через выстила­ющую его париетальную брюшину контурируется и просвечивает вверху под брыжейкой ободочной кишки нижний конец правой почки (правее); к ней примыкает нижняя часть двенад­цатиперстной кишки и окруженная ею нижняя часть головки поджелудочной железы. Ниже в правом синусе виден спускающийся правый мочеточник и подвздошно-ободочная артерия с веной.

Внизу, в месте впадения подвздошной кишки в слепую, образуется илеоцекальная складка, plica ileocecalis. Она расположена между медиальной стенкой слепой кишки, передней стенкой подвздошной кишки и париетальной брюшиной, а также соединяет медиальную стенку слепой кишки с нижней стенкой подвздошной вверху и с основанием червеобразного отростка внизу. Впереди илеоцекального угла располагается складка брюшины – сосудистая слепокишечная складка, plica cecalis vascularis, в толще которой проходит передняя слепокишечная артерия. Складка отходит от передней поверхности брыжейки тонкой кишки и подходит к передней поверхности слепой кишки. Между верхним краем червеобразного отростка, подвздошной кишкой и стенкой медиального участка дна слепой кишки находится брыжейка червеобразного отростка (аппендикса), mesoappendix. В брыжейке проходят питающие сосуды, a. et v. appendiculares, и заложены регионарные лимфатические узлы и нервы. Между латеральным краем дна слепой кишки и париетальной брюшиной подвздошной ямки на­ходятся слепокишечные складки, plicae cecales.

Под илеоцекальной складкой залегают расположенные над и под подвздошной кишкой карманы: верхнее и нижнее илеоцекальные углубления, recessus ileocecalis superior, recessus ileocecalis inferior. Иногда под дном слепой кишки имеется позадислепокишечное углубление, recessus retrocecalis.

Справа от восходящей ободочной кишки находится правая околоободочно-кишечная борозда. Она ограничена снаружи париетальной брюши­ной боковой стенки живота, слева — восходящей ободочной кишкой; книзу сообщается с подвздошной ямкой и брюшинной полостью малого таза. Вверху борозда сообщается с правыми подпеченочным и поддиафрагмальным углублениями. По ходу борозды париетальная брюшина образует попе­речно расположенные складки, соеди­няющие вверху правый изгиб ободо­чной кишки с боковой стенкой живота и правой диафрагмально-ободочной связкой, обычно слабо выраженной, иногда отсутствующей.

Левый брыжеечный синус ограничен сверху — брыжейкой поперечной ободочной кишки, слева — нисходящей ободочной кишкой, справа — брыжейкой тонкой кишки. Книзу левый брыжеечный синус сообщается с брюшинной полостью малого таза. Синус имеет неправильную четырехугольную форму и книзу открыт. Через париетальную брюшину левого брыжееч­ного синуса просвечивают и контурируются вверху — нижняя половина левой почки, ниже и медиально впереди позвоночника — брюшная аорта и правее — нижняя полая вена и начальные отрезки общих подвздошных сосудов. Левее позвоночника видны левая артерия яичка (яичника), левый мочеточник и ветви нижней брыжеечной артерии и вены. В верхнем медиальном углу, вокруг начала тощей кишки, париетальная брюшина образует складку, окаймляющую кишку сверху и слева, — это верхняя дуоденальная складка (дуоденально-еюнальная складка), plica duodenalis superior (plica duodenojejunalis). Влево от нее располагается парадуоденальная складка, plica paraduodenalis, представляющая собой полулунную складку брюшины, расположенную на уровне восходящей части двенадцатиперстной кишки и покрывающую левую ободочную артерию. Эта складка ограничивает спереди непостоянное парадуоденалъное углубление, recessus paraduodenalis, заднюю стенку которого составляет париетальная брюшина, а слева и снизу проходит нижняя дуоденальная складка (дуоденально-брыжеечная складка), plica duodenalis inferior (plica duodenomesocolica), представляющая собой треугольной формы складку париетальной брюшины, переходящую на восходящую часть двенадцатиперстной кишки.

Слева от корня брыжейки тонкой кишки, позади восходящей части двенадцатиперстной кишки, находится ямка брюшины — ретродуоденальное углубление, recessus retroduodenalis, глубина которой может варьировать. Слева от нисходящей ободочной кишки находится левая околоободочно-кишечная борозда; она ограничена слева (латерально) париетальной брюшиной, выстилающей боковую стенку живота. Книзу борозда переходит в подвздошную ямку и далее — в полость малого таза. Кверху, на уровне левого изгиба ободочной кишки, борозду пересекает постоянная и хорошо выраженная диафрагмально-ободочная складка брюшины.

Снизу между изгибами брыжейки сигмовидной ободочной кишки имеется брюшинное межсигмовидное углубление, recessus intersigmoideus.

Вам интересно будет это прочесть :