Правила прохождения обследования и лечения. Когда назначается исследование крови. Правильная подготовка к общему анализу крови

ГОСТ Р 53022.3-2008

Группа Р20

НАЦИОНАЛЬНЫЙ СТАНДАРТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Технологии лабораторные клинические

ТРЕБОВАНИЯ К КАЧЕСТВУ КЛИНИЧЕСКИХ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Часть 3 Правила оценки клинической информативности лабораторных тестов

Clinical laboratory technologies. Requirements for quality of clinical laboratory tests. Part 3. Assessment of laboratory tests clinical significance

Дата введения 2010-01-01

Предисловие

Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-ФЗ "О техническом регулировании" , а правила применения национальных стандартов Российской Федерации - ГОСТ Р 1.0-2004 "Стандартизация в Российской Федерации. Основные положения"

Сведения о стандарте

1 РАЗРАБОТАН Лабораторией проблем клинико-лабораторной диагностики Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова Росздрава, отделом сертификации и контроля качества клинических лабораторных исследований Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Росмедтехнологий, кафедрой биохимии Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава

2 ВНЕСЕН Техническим комитетом по стандартизации ТК 466 "Медицинские технологии"

3 УТВЕРЖДЕН И ВВЕДЕН В ДЕЙСТВИЕ Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии Российской Федерации от 18 декабря 2008 г. N 557-ст

4 ВВЕДЕН ВПЕРВЫЕ


Информация об изменениях к настоящему стандарту публикуется в ежегодно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты", а текст изменений и поправок - в ежемесячно издаваемых информационных указателях "Национальные стандарты". В случае пересмотра (замены) или отмены настоящего стандарта соответствующее уведомление будет опубликовано в ежемесячно издаваемом информационном указателе "Национальные стандарты". Соответствующая информация, уведомление и тексты размещаются также в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет

1 Область применения

1 Область применения

Настоящий стандарт устанавливает единые правила оценки клинической информативности лабораторных исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях медицинских организаций в целях оценки состояния здоровья, клинической диагностики и слежения за эффективностью лечения пациентов. Настоящий стандарт может использоваться всеми организациями, учреждениями и предприятиями, а также индивидуальными предпринимателями, деятельность которых связана с оказанием медицинской помощи.

2 Нормативные ссылки

В настоящем стандарте использованы нормативные ссылки на следующие стандарты:

ГОСТ Р ИСО 15189-2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности

ГОСТ Р 50779.10-2000 Статистические методы. Вероятность и основы статистики. Термины и определения

ГОСТ Р 53022.2-2008 Технологии лабораторные клинические. Требования к качеству клинических лабораторных исследований. Часть 2. Оценка аналитической надежности методов исследования (точность, чувствительность, специфичность)

Примечание - При пользовании настоящим стандартом целесообразно проверить действие ссылочных стандартов в информационной системе общего пользования - на официальном сайте Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии в сети Интернет или по ежегодно издаваемому указателю "Национальные стандарты", который опубликован по состоянию на 1 января текущего года и по соответствующим ежемесячно издаваемым информационным указателям, опубликованным в текущем году. Если ссылочный стандарт заменен (изменен), то при пользовании настоящим стандартом следует руководствоваться заменяющим (измененным) стандартом. Если ссылочный стандарт отменен без замены, то положение, в котором дана ссылка на него, применяется в части, не затрагивающей эту ссылку.

3 Термины и определения

В настоящем стандарте применяют термины по ГОСТ Р ИСО 15189 и ГОСТ Р 50779.10 , а также следующие термины с соответствующими определениями:

3.1 клиническая информативность: Способность лабораторного теста на основе информации, полученной в результате исследования определенного аналита в биологическом материале, характеризовать состояние внутренней среды организма у обследуемого лица и выявлять патологические отклонения.

3.2 клиническая (диагностическая) специфичность лабораторного теста: Число лиц, правильно классифицированных по результатам исследования, как не находящихся в определенном состоянии, деленное на число всех лиц, не находящихся в определенном состоянии.

Примечание - Число истинно отрицательно классифицированных лиц, деленное на сумму клинически правильно отрицательно классифицированных и клинически ложно положительно классифицированных.

3.3 клиническая (диагностическая) чувствительность лабораторного теста: Число лиц, точно классифицированных по результатам исследования, как находящихся в определенном состоянии, деленное на число всех лиц в этом состоянии.

Примечание - Клинически истинно положительно классифицированные, деленные на сумму клинически истинно положительно классифицированных и клинически ложно отрицательно классифицированных.

3.4 референтный индивидуум: Лицо, отобранное на основании критериев включения в здоровую популяцию и исключения из нее, для формирования референтной популяции.

3.5 референтный интервал: Ограниченный референтными пределами и статистически охарактеризованный диапазон значений результатов лабораторных исследований определенного аналита, полученных при обследовании одного индивидуума или группы лиц, отобранных по специальным критериям, часто - интервал, который определяет 95%-ный предел референтных значений, полученных в референтной популяции.

3.6 референтная популяция: Контингент референтных индивидуумов, значения аналитов в которой используются для сравнения со значениями, получаемыми у больного, страдающего определенным заболеванием; референтная популяция должна быть подобна, насколько это возможно обследуемым лицам, за исключением болезни, которая исследуется.

3.7 референтный предел: Верхний или нижний предел референтного интервала (не идентичный с порогом клинического решения).

3.8 порог клинического решения: Числовое значение определенного аналита, принятое на основании экспериментальных данных в качестве критерия наличия или отсутствия существенных сдвигов в состоянии внутренней среды и соответствующих клинических проявлений у обследуемого человека и объективного основания для принятия решения об оценке состояния пациента и применении лечебных мер.

Примечания

1 Пороги решений многих тестов имеют отношение к нескольким болезням.

2 В целях более точной диагностики клинических состояний для теста могут быть выделены несколько порогов решения (обычно три).

3.9 оперативная характеристика: Функция, которая определяет вероятность принятия нулевой гипотезы относительно значений скалярного параметра, обычно обозначаемого Ра .

Примечание - Оперативная характеристика всегда равна единице минус значение критерия мощности.

3.10 кривая оперативной характеристики: Графическое представление оперативной характеристики.

Примечание - Для целей оценки клинической информативности лабораторного теста используется кривая взаимной зависимости вероятностей ложноположительных (чувствительность) и истинно положительных результатов (единица минус специфичность).

3.11 процентиль: Выраженный в процентах -квантиль, то есть то значение переменной, ниже которого лежит -доля распределения.

4 Клиническая значимость лабораторной информации о состоянии внутренней среды человека

4.1 Общие положения

Процесс клинической диагностики состоит в последовательном накоплении информации с целью уменьшения (вплоть до устранения) неопределенности в оценке состояния пациента, наличия и характера патологии у него. Клиническая лаборатория призвана уменьшать неопределенность оценки состояния пациента путем обнаружения и/или измерения в образцах биоматериалов, взятых у пациента, определенных эндогенных или экзогенных компонентов. Определенные компоненты функционально или структурно связаны с нарушением деятельности физиологической системы или поражением органа, и в силу этой связи отражают наличие и выраженность патологического процесса и характеризуют его причину, механизмы возникновения и развития. Клиническая (диагностическая) информативность лабораторных исследований тем выше, чем более близкое к истинному представление о наличии и характере патологии у пациента формируется на основе результатов этих исследований. Применительно к целям назначения и выполнения клинических лабораторных исследований клиническая информативность является одной из основных характеристик их качества, то есть соответствия потребностям клинической диагностики и мониторинга результатов лечения.

4.2 Физиологические и биохимические факторы, влияющие на результат лабораторного теста

Условием правильного использования лабораторной информации в клинической диагностике является обоснованная интерпретация результатов исследований с учетом влияния биохимических и физиологических механизмов.

При интерпретации результатов лабораторного исследования должны быть приняты во внимание следующие аспекты физиологии и метаболизма:

для аналита:

- структура или природа аналита,

- источник,

- распределение в организме,

- способ выведения или экскреции,

- биологический полупериод жизни,

- контрольные механизмы,

- физиологическая вариация;

для лекарств:

- структура,

- объем распределения и фармакокинетика,

- связывание с белком,

- активные метаболиты,

- клиренс,

- взаимодействие с другими лекарствами, которые могут влиять на биодоступность.

При оценке возможных механизмов отклонения результатов лабораторных исследований от параметров, свойственных состоянию здоровья, следует учитывать влияние патологических факторов:

а) повышение или понижение поступления аналита в данную биожидкость могут быть обусловлены:

- количеством ткани, в которой аналит синтезируется;

- скоростью синтеза:

- изменением доступности субстрата;

- нарушением пути метаболизма;

- изменениями в стимулирующих или тормозящих контрольных механизмах;

- проницаемостью капилляров;

- проницаемостью клеток (например, при повреждении клеток);

- прямым вливанием (внутривенным введением);

- абсорбцией из кишечника или места введения;

- сосудистым или лимфатическим дренажом ткани;

б) повышение или снижение удаления аналита из биожидкости, в которой производят измерение, происходит вследствие изменений в скорости катаболизма и скорости экскреции;

в) изменение объема распределения аналита (например, изменения в гидратации пациента);

г) изменения в структуре или активности аналита, ведущие к усилению или понижению степени его детекции аналитической системой (например, изменение связывания с белком).

5 Правила разработки требований к клинической информативности лабораторных исследований

5.1 Биологические и патофизиологические основы оценки клинической информативности лабораторных исследований

Информативность клинических лабораторных тестов определяется степенью уменьшения неопределенности представления о физиологическом процессе, состоянии органа или организма в целом на основе результатов данных тестов. Для клинической диагностики лабораторная информация представляется ценной в нескольких отношениях:

- как средство выявления патологии, то есть отклонения от состояния здоровья;

- как способ различения между неодинаковыми формами патологии, то есть как средство дифференциальной диагностики;

- как средство наблюдения за изменением функций организма в ходе развития патологического процесса и лечебного противодействия ему;

- как средство определения целей лечения и оценки их достижения;

- как средство определения показаний для профилактических мер и оценки их эффективности.

Информационная ценность результатов различных лабораторных тестов определяется характером исследуемых компонентов биоматериалов (таблица 1) и возможным информационным содержанием получаемых с их помощью результатов исследований (таблица 2).

Таблица 1 - Характер объектов клинических лабораторных исследований

Таблица 2 - Примеры информационного содержания результатов лабораторных тестов

Основной задачей при оценке клинической информативности клинических лабораторных исследований является установление достигаемой с их помощью степени точности разграничения исследуемых и сопоставляемых состояний организма пациента или исследуемых групп пациентов (здоровье-болезнь; реакция на лечение-отсутствие реакции на лечение; благоприятный прогноз-неблагоприятный прогноз и т.п.).

Составляющими решения этой задачи служат:

- вариация лабораторных результатов и ее виды;

- референтные интервалы аналитов и правила их установления;

- индексы индивидуальности аналитов и их влияние на характер применения соответствующих тестов;

- применение статистических и эпидемиологических методов в лабораторной информатике;

- отсечные точки и их влияние на характеристику информативности лабораторных исследований.

5.2 Вариация лабораторных результатов и ее виды

При использовании результатов лабораторных исследований следует иметь в виду, что их значения отражают содержание искомых компонентов с некоторой степенью неопределенности, то есть с дисперсией этих значений, обусловленной несколькими видами вариации. Поэтому для выявления патологических отклонений (патологической вариации) они должны быть дифференцированы от колебаний результатов, вызванных другими причинами (таблица 3).

Таблица 3 - Вариации лабораторных результатов, вызванные непатологическими факторами

Влияние преаналитических и ятрогенных факторов вариации лабораторных результатов может быть минимизировано или точно охарактеризовано путем применения стандартизованных правил ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований. Степень влияния аналитической вариации может быть охарактеризована и сведена до допустимого уровня применением методов исследования компонентов с проверенной аналитической надежностью (точностью, чувствительностью, специфичностью), соблюдением правил внутрилабораторного контроля качества методов клинических лабораторных исследований и правил применения пределов погрешностей измерений в клинико-диагностических лабораториях. В настоящем стандарте рассматриваются способы и критерии оценки клинической информативности лабораторных исследований, выполненных с учетом перечисленных требований, в качестве основы которых используют статистические методы и данные о биологической вариации значений содержания аналитов.

5.3 Референтные интервалы содержания аналитов и правила их установления

Для выявления патологических отклонений содержания аналитов от их значений, свойственных состоянию здоровья, последние могут быть охарактеризованы референтными интервалами, то есть дисперсией значений содержания аналитов, определенных в группе здоровых референтных индивидуумов. Референтные интервалы, установленные в здоровой популяции, отражают групповую биологическую вариацию и обычно применяются для разграничения патологии от состояния здоровья.

Правила установления референтных интервалов приведены в приложении А.
________________
Правила гармонизированы с рекомендациями Международной Федерации клинической химии и лабораторной медицины.

Референтные интервалы ограничены референтными пределами, за которые при 96%-ной вероятности обычно принимают 2,5 и 97,5 процентили.

Примечание - Возможно применение других процентилей в качестве референтных пределов, но это должно быть оговорено в условиях определения соответствующего референтного интервала.


Предусматривают разработку различных типов референтных интервалов. В их числе, наряду с унивариантными и не зависящими от времени популяционными референтными интервалами, предусмотрена возможность установления:

- мультивариантных областей, получаемых комбинированной обработкой нескольких лабораторных показателей в одной и той же группе референтных индивидов;

- референтных интервалов, зависящих от времени взятия материала для исследования с учетом биоритмов (оценка ритмической вариабельности и расчет узких повременных референтных интервалов должны проводиться адекватными математическими или статистическими методами);

- индивидуальных референтных интервалов, присущих вариации аналитов у данного индивидуума.

5.4 Индексы индивидуальности аналитов и их влияние на характер применения соответствующих тестов

Выход значений содержания аналита у обследуемого пациента за референтные пределы обычно принято считать признаком патологии. Универсальность такого подхода может быть ограничена особенностями индивидуальных свойств аналитов - широким диапазоном вариации результатов их определений. Для аналитов с малым диапазоном вариации в состоянии здоровья индивидуума вероятность выхода патологической вариации за популяционные референтные пределы меньше, чем для аналитов с большим диапазоном вариации. Эти особенности аналитов можно охарактеризовать количественно с помощью расчета их индекса индивидуальности как отношения коэффициентов внутрииндивидуальной и межиндивидуальной вариаций этих аналитов:

где - коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации;

Коэффициент межиндивидуальной биологической вариации.

Диагностическая чувствительность теста тем выше, чем больше значение индекса индивидуальности.

Примечание - Значения индексов индивидуальности аналитов, наиболее часто исследуемых в клинико-диагностических лабораториях, могут быть рассчитаны на основе данных, приведенных в приложении Б ГОСТ Р 53022.2 .

5.5 Математические и эпидемиологические методы в лабораторной информатике

В простейшем случае (использование одного лабораторного теста и возможное наличие одной формы патологии) присущие группе здоровых и группе больных определенной формой патологии результаты лабораторного теста формируют две кривые, частично накладывающиеся друг на друга (см. рисунок 1). Соотношение площади, описанной каждой кривой, с их накладывающимися частями дает количественную характеристику дискриминирующей (различающей) способности теста по отношению к изучаемой патологии.

Отсечная точка положительных результатов; - отсечная точка отрицательных результатов; - точка порогового значения

Рисунок 1 - Гипотетическое распределение результатов теста среди здоровых и больных

Примечание - Применение отсечных точек для оценки тестов см. 5.6.


При интерпретации результатов лабораторных исследований полученные значения классифицируют как положительные, то есть подтверждающие наличие патологии, и как отрицательные, то есть не подтверждающие наличие патологии. Под влиянием факторов биологической и аналитической вариации может наблюдаться взаимное перекрытие значений результатов исследований между интервалами, свойственными группам больных и здоровых людей, что приводит к классификации части полученных значений как ложноположительных или ложноотрицательных. Истинно положительный результат подтверждает наличие действительно имеющейся патологии, истинно отрицательный результат исключает ее наличие в условиях действительного ее отсутствия. Ложноотрицательный результат исключает наличие болезни, тогда как она действительно присутствует. Ложноположительный результат подтверждает присутствие патологии, несмотря на ее отсутствие в действительности. Соотношение этих групп полученных значений используют для количественной оценки клинической информативности лабораторных тестов на основе расчетов вероятности той или другой категории значений при состоянии здоровья или болезни, а также при дифференциации нескольких болезней.

При различении нескольких болезней сопоставляются кривые, образованные значениями лабораторных результатов, полученными соответственно при обследовании пациентов, страдающих этими формами патологии. Сочетание этих кривых образует многомерное пространство, в котором математически могут быть определены области, соответствующие определенным видам патологии. Критерий дискриминирующей способности теста может быть определен расстоянием координат наибольшей частоты показателей теста при данной патологии от центра области пространства, присущего другой патологии.

Поскольку в этой системе решений важную роль играет реальная вероятность наличия патологии, для обоснования числовых значений этой вероятности привлекаются данные клинической эпидемиологии, полученные с помощью принципов доказательной медицины. Они должны быть основаны на результатах рандомизированных контролируемых исследований, проведенных на опытной и контрольной группах обследуемых, отобранных случайным образом, но при строгом соблюдении критериев включения и исключения из группы и с соблюдением равенства по факторам, влияющим на исход заболевания. Практически эти характеристики лабораторных тестов определяются на основании статистического анализа массивов результатов исследований и математически характеризуют интегральное влияние патогномоничности лабораторного диагностического показателя для определения заболевания.

В результате накопления данных о реальном применении лабораторных тестов в группах здоровых лиц и пациентов, заведомо страдающих определенным видом патологии, формируются четыре класса значений результатов исследований данного аналита: истинно положительные; истинно отрицательные; ложноположительные и ложноотрицательные. Математические соотношения этих групп лабораторных результатов служат основанием для оценки и характеристики параметров клинической информативности лабораторного теста: его клинической чувствительности, клинической специфичности, диагностической эффективности, предсказательной ценности, претестовой и посттестовой вероятности патологии, отношения правдоподобия.

Клиническая специфичность характеризуется числом клинически истинно отрицательно классифицированных пациентов, деленных на сумму клинически правильно отрицательно классифицированных плюс клинически ложноположительно классифицированных.

Клиническая чувствительность характеризуется числом клинически истинно положительно классифицированных пациентов, деленных на сумму клинически истинно положительно классифицированных плюс клинически ложноотрицательно классифицированных (таблица 4).

Таблица 4 - Критерии оценки диагностической ценности лабораторного теста

Оценка чувствительности и специфичности важна при выборе теста для его применения в определенных клинических целях. Чувствительность теста отражает вероятность его положительного результата в присутствии патологии. Высокая чувствительность теста позволяет с его помощью выявлять больных в общей популяции. Специфичность теста отражает вероятность отрицательного результата в отсутствие патологии, что при высокой специфичности позволяет отсеивать здоровых из популяции с предполагаемой патологией. Комбинация клинической чувствительности и клинической специфичности теста характеризует клиническую эффективность теста.

При интерпретации результатов лабораторных тестов вероятность действительного наличия патологии при положительном результате или надежность исключения патологии при отрицательном результате оценивается на основе определения предсказательной ценности положительных или отрицательных результатов тестов.

Предсказательная ценность (посттестовая вероятность болезни у пациента) результата лабораторного теста зависит от распространенности болезни в популяции (таблица 5), которую иначе можно рассматривать как претестовую вероятность наличия болезни у пациента.

Таблица 5 - Взаимосвязь распространенности болезни в популяции и предсказательной ценности положительного результата лабораторного теста

Взаимозависимость претестовой и посттестовой вероятности болезни при определенной чувствительности и специфичности теста представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Взаимозависимость пре- и посттестовой вероятности присутствия патологии у пациента при использовании лабораторного теста с чувствительностью 90% и специфичностью 90%

Для вычисления вероятности болезни (посттестовой вероятности) на основании положительного или отрицательного результата теста допускается использовать отношение правдоподобия (ОП), которое обобщает ту же информацию, что и показатели чувствительности и специфичности.

Отношением правдоподобия для конкретного результата диагностического теста называется отношение вероятности данного результата у лиц с заболеванием к вероятности этого же результата у лиц без заболевания. Отношение правдоподобия показывает, во сколько раз выше (или ниже) вероятность получить данный результат теста у больных, нежели у здоровых. Если оценка теста проводится дихотомически (положительный-отрицательный), то его способность различать больных и здоровых соответствует двум типам оценки: один тип связан с положительным результатом теста, другой - с отрицательным.

Установление посттестовой вероятности на основе сведений о претестовой вероятности и показателе отношения правдоподобия возможно по номограмме (см. рисунок 2).

Рисунок 2 - Номограмма для определения посттестовой вероятности заболевания, исходя из претестовой вероятности и отношения правдоподобия

Отношение правдоподобия позволяет выйти за рамки грубой оценки результатов лабораторного теста (либо норма, либо патология) в случае характеристики точности диагностического теста на основе только понятий чувствительности и специфичности при единственной точке разделения. В подобных ситуациях положение точки разделения (cutoff) на непрерывном переходе между нормой и патологией устанавливается произвольно. Отношения правдоподобия можно определять для любого количества результатов теста по всему диапазону допустимых значений. Наличие заболевания более вероятно при крайнем отклонении результата теста от нормы, чем в случае результата, близкого к границе нормы. При этом подходе формируется информация о степени отклонения от нормы, а не только о факте наличия или отсутствия болезни. При вычислении отношений правдоподобия внутри некоторого диапазона значений результатов теста под чувствительностью понимается уверенность врача при использовании конкретного результата теста для идентификации лиц с заболеванием, а не с той или иной степенью отклонения от нормы. То же относится и к специфичности. Значение ОП(+)>10 или ОП(-)<0,1 служит основой для окончательного диагностического решения. Значение ОП(+) от 5 до 10 и ОП(-) от 0,1 до 0,2 дает умеренные основания для диагностического решения. ОП(+) от 2 до 5 и ОП(-) от 0,5 до 0,2 мало дает для изменения оценки вероятности болезни у пациента. ОП(+) и ОП(-) от 0,5 до 2 почти не изменяет вероятности (шансы) болезни у пациента.

С использованием приведенных показателей может быть осуществлен количественный расчет информативности лабораторного теста ().

где - предсказательная ценность результата лабораторного теста;

- вероятность болезни в популяции.

На основании данных об отношении правдоподобия и претестовой вероятности может быть рассчитана информативность лабораторного теста в единицах информации (бит информации).

где - отношение правдоподобия;

Претестовая вероятность.

Для точной оценки значимости различия между значениями двух последовательных измерений аналитов у одного и того же пациента применяется коэффициент критической разницы (референтное различие значений). Расчет этого критерия основан на зависимости

где - коэффициент критической разницы или референтное различие значений;

- константа, зависящая от размера риска (при размере риска 0,5 константа составляет 2,77);

- коэффициент внутрииндивидуальной биологической вариации;

Коэффициент аналитической межсерийной вариации.

5.6 Выбор отсечных точек и их влияние на характеристику информативности лабораторных исследований

Классификация значений результатов как истинных или ложных зависит от выбора отсечной точки, то есть границы раздела между значениями здоровой и больной популяции. Поскольку от количественных соотношений различных классов значений результатов зависит оценка клинической чувствительности и специфичности, выбор отсечной точки должен определяться характером патологического процесса и вытекающими из установленного диагноза медицинскими последствиями.

При выборе в качестве отсечной точки (рисунок 1) тест имеет 100%-ную чувствительность в отношении наличия патологии и низкую специфичность. Наиболее информативны отрицательные результаты теста с такой чувствительностью, поскольку при этом исключаются здоровые из общей популяции. Рекомендуется выбор отсечной точки на ранних стадиях диагностики для сужения рамок исследуемой популяции. Выбор точки в качестве отсечной придает тесту 100%-ную специфичность и снижает чувствительность. Наиболее информативен результат такого теста, поскольку он выявляет в обследуемой популяции больных и подтверждает предположительный диагноз. Свойства теста позволяют предотвратить вред ложноположительного результата. Для большинства клинических ситуаций в качестве отсечной выбирают точку как предел референтного интервала, то есть диапазона значений результатов теста у здоровых людей, характеризуемого среднеарифметическим значением и интервалом, ограниченным двумя среднеквадратическими отклонениями в каждую сторону. Выход результата исследования у пациента за референтные пределы, свойственные здоровым людям, может свидетельствовать о наличии патологии.

При оценке точности разграничения обследуемых групп по результатам лабораторного теста используется его диагностическая эффективность (дискриминирующая способность), которая зависит от соотношения диагностической (клинической) чувствительности и специфичности. Лабораторный тест может иметь множество пар чувствительности и специфичности и должен быть описан полным спектром их соотношений для установления точек разделения (уровней решений, диагностических порогов). Соотношение между чувствительностью и специфичностью теста, разбросы результатов которого в двух альтернативных группах обследуемых (здоровые и больные) взаимно перекрываются, зависит от критерия разделения этих групп. Смещение точки разделения в ту или иную сторону приводит к изменению соотношения чувствительности и специфичности в противоположном направлении.

Для установления точки разделения с учетом последствий ложных решений используется кривая оперативной характеристики (receiver operating characteristic, ROC-curve, receiver operating characteristic), т.е. кривая взаимной зависимости вероятностей ложноположительных и истинно положительных результатов (чувствительность и единица минус специфичность).

ROC-кривая является графическим представлением полного спектра чувствительности и специфичности, поскольку на ней могут быть отображены все возможные пары "чувствительность-специфичность" для конкретного теста. В каждом случае ROC-кривая отражает перекрытие между двумя распределениями путем нанесения на график величины "чувствительность" относительно "единица минус специфичность" в полном интервале точек разделения. Ось представляет собой чувствительность или частоту истинно положительных результатов. По оси отмечается частота ложноположительных тестов (единица минус специфичность или 100 минус специфичность). (Иногда по оси отмечают специфичность, а не единица минус специфичность). Поскольку частота истинно положительных и ложноположительных тестов может быть вычислена, исходя из результатов в двух группах (здоровые и больные) отдельно, ROC-кривая не зависит от распространенности заболевания.

В зависимости от точек разделения и степени их наложения ROC-кривая имеет разную форму и разное положение. Желательное соотношение между чувствительностью и специфичностью теста достигается выбором точки разделения. Наиболее четкое разграничение между больными и здоровыми обследуемыми достигается при использовании тестов, которые имеют характеристическую кривую результатов, сдвинутую в сторону левого верхнего угла графика.

Для идеального теста график проходит через верхний левый угол, где доля истинно положительных тестов составляет 100% или 1,0 (идеальная чувствительность), а доля ложноположительных равна 0 (идеальная специфичность). Поэтому чем ближе кривая к верхнему левому углу, тем выше диагностическая эффективность (точность) теста, и наоборот, чем меньше изгиб кривой и чем ближе она расположена к прямой, проходящей под углом 45°, тем менее эффективно диагностическое исследование. Точки на такой диагонали соответствуют отсутствию диагностической эффективности.

Методом оценки ROC-кривых является оценка площади под кривыми. Теоретически площадь изменяется от 0 до 1,0, однако поскольку диагностически полезные тесты характеризуются кривой, расположенной выше положительной диагонали (на рисунке 3 диагональ обозначена пунктирной линией), то обычно говорят об изменениях от 0,5 (отсутствие диагностической эффективности теста) до 1,0 (максимальная эффективность теста). Эта оценка может быть получена непосредственно вычислением площади под многогранником, ограниченным справа и снизу осями координат и слева вверху - экспериментально полученными точками.

Рисунок 3 - ROC-кривая

Рисунок 3 - ROC-кривая

При визуальной оценке ROC-кривых (см. рисунок 4) расположение их относительно друг друга указывает на их сравнительную эффективность. Кривая, расположенная выше и левее, свидетельствует о большей диагностической эффективности соответствующего теста.

Рисунок 4 - Сравнительная оценка ROC-кривых двух аналитов

Приложение А (рекомендуемое). Правила установления референтных интервалов и пределов

А.1 Референтный интервал представляет собой ограниченный референтными пределам и статистически охарактеризованный диапазон значений результатов лабораторных исследований определенного аналита, полученных при обследовании одного индивидуума или группы лиц, отобранных по специальным критериям. Референтные пределы в здоровой популяции определяются факторами межиндивидуальной биологической вариации при отношении аналитической и биологической вариации <0,4.

А.2 Исходным пунктом установления референтного интервала является решение о той доле ряда референтных значений (действительных значений результатов лабораторных исследований, полученных при обследовании референтных индивидуумов), которая должна составить референтный интервал. Обычно референтный интервал охватывает 95% всех референтных значений результатов лабораторных исследований, полученных в референтной популяции, состоящей из референтных индивидуумов. В этом случае референтный интервал ограничивается двумя значениями (референтными пределами), между которыми располагается 95% всех референтных значений, а по 2,5% их с каждой стороны отбрасываются, то есть ряд значений референтного интервала расположен между 2,5%-ным и 97,5%-ным уровнями (процентилями) или 0,025 и 0,975 фрактилями.

А.3 Референтные индивидуумы - это лица, отобранные из здоровой популяции на основании критериев включения и исключения для формирования референтной популяции, референтные значения, полученные в которой используются для сравнения с индивидуумом, страдающим специфическим заболеванием.

А.4 Референтная популяция должна быть подобна по этническим, возрастным, половым признакам, насколько это возможно, обследуемым лицам, за исключением болезни, которую диагностируют. Она должна включать всех возможных референтных лиц, которые могут дать полный комплекс всех возможных референтных значений, относящихся к соответствующему аналиту. Для получения референтного распределения могут быть использованы следующие референтные группы:

- сам испытуемый индивид (свойственная ему патология, несколько данных);

- идентичные близнецы (свойственная им патология, несколько данных);

- амбулаторно отобранные индивиды без особенно определяемых признаков патологии (практически здоровые лица);

- госпитализированные отобранные больные без определенных признаков патологии;

- все госпитализированные больные;

- отобранные больные с определенными признаками одной болезни;

- отобранные индивиды из группы "лежачих" больных без определяемых признаков патологии.

А.5 Для наиболее эффективного клинического использования референтные интервалы и референтные пределы должны быть отнесены к различным субпопуляциям по этническим, возрастным (у пожилых пациентов многие лабораторные показатели могут отражать как процесс старения при сохранении здоровья, так и наличие хронического заболевания) или иным признакам (референтные пределы для беременных женщин должны быть отнесены к различным триместрам беременности; у пациентов, постоянно принимающих препараты, регулирующие нарушенные функции, должны быть специально для них установленные референтные пределы содержания соответствующих аналитов с учетом присутствия постоянно принимаемых лекарственных препаратов - гипотензивных, гормональных и т.п.).

А.6 Популяционные референтные интервалы могут быть:

- унивариантными (относящимися к определению одного аналита) и независящими от времени;

- мультивариантными, получаемыми комбинированной обработкой нескольких лабораторных показателей в одной и той же группе референтных индивидов;

- повременными, зависящими от времени взятия материала для исследования с учетом биоритмов (оценка ритмической вариабельности и расчет узких повременных референтных интервалов, используются адекватные математические методы).

А.7 Все входящие в референтную группу лица должны обследоваться с применением одного и того же аналитического метода, обладающего необходимой чувствительностью, специфичностью, стабильностью, хорошо откалиброванного и точно выполняемого лабораторным персоналом с соблюдением всех методических требований, при условии применения сертифицированных реагентов, метрологически поверенных измерительных приборов и систематического проведения контроля качества. Референтные пределы должны быть установлены применительно к используемым в данной лаборатории методам исследования.

А.8 Применение четких критериев отбора референтных групп, стандартизованных условий подготовки обследуемых лиц к проведению лабораторных тестов, единого надежного аналитического метода обеспечивает получение такого однородного пула результатов - референтных значений, которые могут служить надежной основой для расчета референтных интервалов.

А.9 Статистический метод расчета референтного интервала обусловлен характером распределения в ряду референтных значений: при наличии предварительного предположения о характере распределения данных применяются параметрические методы, при отсутствии предварительных допущений относительно распределения данных используются и непараметрические методы. При нормальном распределении референтных значений их ряд характеризуется среднеарифметическим значением () и среднеквадратическим отклонением (), последнее позволяет оценить разброс данных, то есть дисперсию. При нормальном распределении часть площади между и охватывает 68,3% всех варианс; от до включает 95,5% всех варианс и от до - 99,7%. Центральные 95% находятся в пределах . Поэтому для получения 95%-ного референтного интервала нужно найти среднее значение и две точки, соответствующие и . При этом 1 значение из 20 будет выходить за пределы референтного интервала. Для расчета точности определения границ референтного интервала могут быть определены их доверительные интервалы, то есть интервалы значений, в которых с той или другой вероятностью находится значение данного параметра. При применении параметрического метода Гаусса доверительный интервал рассчитывают с 90%-ной вероятностью по формуле ( - значение границы референтного интервала (нижней или верхней)).

Проверка совпадения полученного распределения с нормальным может быть проведена графически путем построения гистограммы. При этом оценивается наличие асимметрии, то есть увеличение частоты значений в левой (положительная асимметрия) или правой (отрицательная асимметрия) половине ряда. Одним из способов оценки распределения является выявление эксцессов по характеру пиков. Слишком острый пик называют положительным эксцессом, слишком плоский - отрицательным. Наличие двух пиков свидетельствует о бимодальности распределения, отражающей скорее всего недостаточно однородный состав референтной группы (по полу, возрасту, физиологическому состоянию и т.д.). В качестве математических методов оценки характера распределения могут быть применены: статистический тест Lilliefors - адаптированный тест Колмогорова-Смирнова, тест хи-квадрат. Возможно также математическое преобразование распределения путем замены полученных значений их логарифмами.

При расчете референтных интервалов для аналитов, которым свойственны распределения значений в референтных группах здоровых людей, отличающиеся от нормального распределения, применяют непараметрические методы, в частности, ранговый метод. При использовании этого метода все результаты исследований располагают по порядку увеличения их числовых значений, каждому значению присваивают номер от единицы до номера , соответствующего числу вошедших в ряд значений. Значение нижней границы 95%-ного референтного интервала, то есть 2,5 процентиль или иначе 0,025 фрактиль, соответствует значению, порядковый номер которого вычисляют по формуле

где - порядковое место (ранг) значения;

Численность группы.

Соответственно, значение верхней границы 95%-ного референтного интервала - 97,5 процентиль или 0,975 фрактиль - равно значению, порядковый номер которого . Доверительные интервалы для верхней и нижней границ референтного интервала определяют по специальным таблицам. Пользуясь такой таблицей, можно определить минимальную численность обследуемой группы с 90%-ным доверительным интервалом - она должна быть не меньше 120 человек. Поскольку биологическая вариация аналитов может быть довольно велика, численность референтных групп должна быть большей.

При обследовании референтной группы значения отдельных результатов могут оказаться в стороне от основной массы числовых значений. Такие результаты называют "выпадающими из ряда" ("outliers"). Для проверки, действительно ли данное значение выпадает из ряда, применяется критерий: самое большое или самое маленькое значение может быть отброшено, если расстояние между ними ближайшим в ряду значением превышает всего ряда значений.

А.10 Значительная часть лабораторий не имеет возможности самостоятельно установить референтные пределы для всех исследуемых в ней аналитов и обращается к сведениям, публикуемым в руководствах и справочниках. При использовании в исследованиях готовых наборов реагентов применяют референтные пределы, установленные изготовителем этих наборов, при условии гарантированного соблюдения правил формирования референтной популяции и установления референтных пределов. Однако прежде, чем ориентироваться на литературные или сообщаемые производителем набора реагентов референтные пределы, должна быть проведена сравнительная оценка характеристик правильности и воспроизводимости метода, использованного для установления референтных пределов, и метода, обычно используемого в лаборатории. На основе такого сравнения значения референтных пределов могут быть откорректированы. Возможны следующие способы оценки референтных пределов перед их использованием в лаборатории.

А.11 Документированное сравнение всех факторов, которые могут влиять на референтный интервал, - эндогенных, экзогенных, этнических, генетических, лабораторных (аналитических), статистических - между собственной лабораторией и источником референтного интервала.

А.12 Тщательный отбор и обследование небольшой референтной группы (порядка 20 человек), исключение "выходящих из ряда" значений на основе критерия Reed"s ( ряда) и пополнении группы вновь до 20 человек. Если при этом не больше двух значений окажется за пределами референтного интервала, он может быть принят лабораторией. Если за пределами интервала окажется три и более значений, процедура может быть повторно проведена с другой группой из 20 человек. Если в этой группе за пределами интервала окажется не более двух значений, интервал приемлем в качестве референтного.

А.13 Обследование сокращенной референтной группы из 60 человек; сравнение среднеарифметических и среднеквадратичных отклонений опытного интервала и предлагаемого для использования.

А.14 При наличии в лаборатории уверенности в высокой аналитической надежности используемого метода, переходя к новой технологии или новому прибору, можно применить следующее уравнение линейной регрессии:

Новый результат = старый результат, умноженный на коэффициент + интерсепт.

Перенос референтных пределов в данную лабораторию из другой может быть облегчен использованием идентичных калибраторов.

Референтные интервалы и их пределы, сочетающиеся с подтвержденным нормальным состоянием здоровья данного индивидуума или группы заведомо здоровых лиц одного пола, возрастной группы и т.д., используются для отнесения определенного у данного больного значения результата лабораторного исследования к нормальному или патологическому диапазону значений. Обычно наблюдаемые значения сообщаются в клинику в сопоставлении с верхним или нижним референтным пределами. При этом следует учитывать степень взаимного перекрывания распределений значений данного аналита у здоровых лиц и у страдающих определенной болезнью и используемую в данном случае отсечную точку. Наблюдаемое значение может также характеризоваться его положением в референтном распределении либо как низкое, среднее, высокое, либо по отношению к средней и среднеквадратичному отклонению по формуле

где - среднеарифметическое значение;

Наблюдаемая величина.

Для более точной характеристики определяемого значения можно использовать не только процентили 2,5 и 97,5, но и 5, 10, 75, 80, 85. Расчет процентильной оценки какого-либо значения результата исследования возможен с использованием уравнения регрессии, что может обеспечить более стабильные результаты и возможность получения всех желаемых процентилей.

Референтные пределы, установленные в группе лиц, страдающих подтвержденным другими способами определенным видом патологии, могут применяться для выявления соответствующей формы болезни.

Приложение Б (справочное). Математические основы расчетов для обнаружения патологических отклонений значений аналитов

Приложение Б
(справочное)

Поскольку значения содержания аналита в образцах биологического материала, полученных как от здоровых, так и от больных людей, являются вследствие влияния факторов вариации не постоянными, а переменными, распределения значений от здоровых и больных людей частично взаимно накладываются друг на друга, и для разграничения состояния здоровья и патологии по данным лабораторных исследований привлекается математический аппарат.

Для расчета вероятности обнаружения отклонения значения аналита от присущего состоянию здоровья уровня , равно как и для дифференциации между различными формами патологии, допускается использовать формулу, вытекающую из решения теоремы обратной вероятности (теоремы гипотез), предложенного Байесом в 1763 г.,

где - априорная вероятность каждой болезни в группе;

Условная частота всех симптомов (применительно к лабораторной диагностике - патологических значений аналитов) при каждой из болезней;

Априорная вероятность симптома.

На практике удобнее пользоваться не априорной вероятностью патологического отклонения аналита, а полученным при ее изучении значением, которое относительно устойчиво и выражается формулой полной вероятности симптома

После преобразования полная формула Байеса принимает вид:

На основе этих математических зависимостей может быть рассчитана вероятность наличия патологии, в том числе и на фоне других форм патологии, если у пациента обнаружены патологические отклонения содержания одного или нескольких аналитов и известна вероятность патологии в данной группе обследованных или частота присутствия патологического отклонения аналита при определенной форме патологии (болезни).

Процесс накопления информации относительно частоты лабораторных симптомов при различных заболеваниях состоит в умножении отношений вероятностей, что позволяет заменить его сложением логарифмов. Логарифм отношения вероятностей патологических отклонений результатов лабораторного теста при двух формах патологии назван диагностическим коэффициентом () лабораторного теста:

где - условная частота патологического отклонения значения аналита при болезни ;

Условная частота патологического отклонения значения аналита при болезни .

- логарифм с двумя знаками после запятой.

При малой точности определения отношений вероятностей - может быть использован логарифм с одним знаком после запятой .

Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальное издание
М.: Стандартинформ, 2009

2. По мере возможности исключить прием мочегонных препаратов.

3. После проведения цистоскопии анализ мочи можно назначать не ранее, чем через 5–7 дней.

5. Сбор мочи пациент проводит самостоятельно (исключение составляют дети и тяжелобольные).

6. Перед сдачей анализа произвести тщательный туалет наружных половых органов:

• у женщин – ватным тампоном, смоченным теплой мыльной водой, проводится туалет наружных половых органов (обработка половых губ движением тампона спереди и вниз); высушивается чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом.
• у мужчин – проводится туалет наружного отверстия мочеиспускательного канала теплой водой с мылом, затем промывается теплой водой и высушивается чистой салфеткой, предварительно проглаженной горячим утюгом.

Общий анализ мочи

Сбор суточной мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

Анализ мочи по Зимницкому

Новости

С Днем Прекрасной Дамы!

Результаты дней мужского и женского здоровья

Правильная подготовка к общему анализу крови

Одним из важных исследований, которое проводится во время плановой медицинской проверки и при подозрениях на заболевания, является клинический (общий) анализ крови. Поэтому многих интересует вопрос, как правильно подготовится к диагностике и как расшифровать результаты.

Когда назначается исследование крови

ОАК – это самое распространенное и очень эффективное лабораторное исследование

Общее исследование крови является обязательным методом диагностики при медицинских плановых осмотрах, а также при наблюдении за беременными.

Также анализ назначается в том случае, когда у человека есть жалобы на общую слабость, гипертермию, головокружения, болевой синдром и другие патологические симптомы. Такое исследование позволяет определить инфекционно-воспалительные заболевания следующих органов и систем:

• Дыхательной системы
• Эндокринной
• Пищеварительных органов
• Опорно-двигательного аппарата
• Сердечно-сосудистой системы
• Кроветворной
• Репродуктивных органов
• Нервной системы

Изменения показателей крови могут также указывать на развитие новообразований. Именно поэтому общий анализ крови считается одним из важных исследований при подозрении на любые патологии.

Кроме того, анализ проводят в качестве контроля за протеканием болезней и для подтверждения или опровержения подобранной тактики лечения.

Правильная подготовка к анализу

Для получения достоверных результатов анализа нужно правильно к нему подготовиться

Данный метод диагностики не требует какой-то особенной подготовки. Однако поскольку существуют некоторые факторы, которые воздействуют на показатели крови, важно придерживаться следующих советов специалистов относительно сдачи крови:

1. Рекомендуется проводить анализ ранним утром. Важно, чтобы кровь сдавалась на голодный желудок, то есть последнее употребление пищи должно быть за восемь часов до исследования.
2. Желательно перед анализами не допускать чрезмерных физических нагрузок.
3. За два часа до проведения диагностики необходимо отказаться от сигарет.
4. Употреблять алкоголесодержащие напитки также не рекомендовано за несколько дней до забора крови.
5. За полчаса до выполнения процедуры исследуемому необходимо немного посидеть в спокойной обстановке.
6. Рекомендуется перед сдачей крови отказаться от отдыха на пляже, то есть нежелательно за сутки пребывать длительное время под солнцем.
7. Об употреблении накануне любых медикаментозных препаратов следует сообщить специалисту.

Соблюдение этих советов позволит получить более правдивые и точные результаты исследования. Именно поэтому специалисты рекомендуют придерживаться этих правил перед выполнением данной медицинской манипуляции.

Как выполняется процедура

Процедура забора крови для исследования

Подушечку безымянного пальца при выполнении исследования смазывают спиртом, после чего лаборант в стерильных перчатках прокалывает ее скарификатором – специальным острым инструментом.

Когда появляется кровь, специалист, нажимая на палец, набирает ее в пробирку, которая напоминает тонкую трубку специальной пипеткой.

Также могут сделать клинический анализ венозной крови. Для этого вену прокалывают иглой для инъекций, а шприцом берут необходимое для исследование количество крови.

После этого материал проходит через такие способы исследования:

Результаты обычно готовы в тот же день. Расшифровывает их специалист, но при владении информацией о нормах показателей, определить их значение может также самостоятельно пациент.

Факторы, влияющие на результат

Отклонения в расшифровке результатов до нормы часто указывают на определенные болезни. Однако в некоторых случаях бывают физиологические причины повышенного или пониженного показателя.

Специалисты выделяют факторы, которые могут повлиять на показатели крови. Особенно они воздействуют на уровень эритроцитов, а также лейкоцитарных клеток. К таким факторам относятся:

• употребление пищи перед сдачей анализа
• стрессовые ситуации
• тяжелый труд
• солнечная радиация
• табакокурение
• употребление алкоголя
• применение некоторых лекарств

Поэтому человеку, который будет сдавать кровь, желательно исключить все эти факторы для получения достоверных результатов.

Показатели исследования: расшифровка и норма

Важно отметить, что норма показателей ОАК зависит от возрастного, а также полового критерия

Анализ крови определяет в человеческом организме следующие характеристики:

Лейкоциты. Эти белые клетки крови помогают осуществлять защитные функции организма. Их различают несколько видов в зависимости от формы и основных функций. Единица измерения лейкоцитов – х10 в девятой степени на литр крови. В норме следующие показатели этих клеток:

• Для взрослых – от 4 до 9
• С десяти лет до шестнадцати – от 4,5 до 13
• С шестилетнего возраста до десятилетнего – от 4,5 до 13,5
• С двух лет до шести – от 5,5 до 14,5
• У детей с рождения до двухлетнего возраста – от 6 до 17,5

Гемоглобин. Этот белок, находящийся в эритроцитах, способствует транспортировке кислорода. Норма белка:

• Его норма у мужчин с 18 до 45 лет в таких пределах: нижняя граница - от 117 до 132 грамм на литр, а верхняя – от 166 до 173. От этого возраста у представителей мужского пола возможны колебания гемоглобина от 131 до 174 г/л.
• Для женщин норма гемоглобина несколько ниже – от 117 до 166 грамм на литр.
• Для детей с момента рождения до двухнедельного возраста характерный высокий показатель – от 134 до 198 г/л.
• К пятилетнему возрасту становит уже пределг/л.
• До десяти лет в норме уровень до 145 г/л.
• До двенадцати лет – от 120 до 160 г/л.

Больше информации об ОАК можно узнать из видео:

Эритроциты. Так называются самые многочисленные кровяные клетки – они красного цвета, поскольку в средине находится гемоглобин. Норма показателя:

• У взрослых мужчин нормой считается уровень от 4 до 5 единиц на 10??/л.
• Для женского пола этот показатель ниже – от 3,5 до 4,7.
• Для детей эти показатели могут колебаться в зависимости от возраста – от 2,8 до 6,6 х10??/л.

Наиболее высокий уровень с одного по третий день с момента рождения. Низкий показатель наблюдается в два месяцы.

Гематокрит. Гематокритом называется соотношение в процентах кровяного объема к эритроцитному объему. Норма гематокрита:

• У детей этот показатель в норме, когда его пределы не выходят за границы 34 до 55 процентов. Однако его высокий уровень – от 41 до 65% наблюдается в период до двух недель.
• От 34 до 47 % гемокрит у женщин, с возрастом нормой считается его постепенное увеличение.
• У мужчин такое соотношение становит от 35 до 50%.

Расшифровкой общего анализа крови должен заниматься лечащий врач

Тромбоциты. Тромбоцитами являются маленькие клетки, у которых отсутствует ядро. Они берут непосредственное участие в кровосвертываемости. Их нормой считаются границы от 180 до 320 единиц, умноженных на десять в девятой степени на один литр.

Лейкоцитарная формула. Соотношение количества разновидностей лейкоцитов к их общему содержанию называется лейкоцитарной формулой. Эта характеристика измеряется в процентах. В норме такое соотношение:

• Лимфоциты – от 19 до 37
• Эозинофилы – от 0,5 до 5
• Моноциты – от 3 до 11
• Базофилы – от 0 до 1
• Нейтрофилы: палочкоядерные – от 1 до 6 процентов, сегментоядерные – от 46 до 72.

СОЭ. Эта аббревиатура обозначает скорость оседания эритроцитов. При исследовании этого показателя учитывают время, за которое кровь разделяется на эритроциты и плазму. Эта характеристика определяется двумя методами – способом Панченкова и методом Вестергрена. Последний считается более точной диагностикой. Определяется такой нормальный показатель СОЭ:

• У детей до годовалого возраста – от двух до десяти миллиметров за час.
• К возрасту шестнадцати лет СОЭ становит в норме значение – два – двенадцать миллиметров в час.
• У женщин в норме предел от одного до десяти мм/час.
• Для мужчин такое значение немного выше – два – пятнадцати мм/час.

Когда у человека все показатели в норме, то его можно считать практически здоровым. Любое отклонение от этих норм может свидетельствовать о нарушениях в функционировании систем органов, а также различных патологических процессах, происходящих в организме человека. Поэтому при повышении или снижении этих показателей крови у медиков может возникать подозрение на определенные заболевания, после чего они назначают проведение дополнительных диагностических методов для опровержения или подтверждения диагноза.

Добавить комментарий Отменить ответ

В продолжение статьи

Мы в соц. сетях

Комментарии

• Григорий – 26.09.2017
• Татьяна – 26.09.2017
• Марина – 25.09.2017
• ГРАНТ – 25.09.2017
• Татьяна – 25.09.2017
• Илона – 24.09.2017

Темы вопросов

Анализы

УЗИ / МРТ

Facebook

Новые вопросы и ответы

Copyright © 2017 · diagnozlab.com | Все права защищены. г. Москва, ул. Трофимова, д. 33 | Контакты | Карта сайта

Содержание данной страницы исключительно ознакомительного и информационного характера и не может и не являет собой публичную оферту, которая определяется ст. №437 ГК РФ. Предоставленная информация существует с ознакомительной целью и не заменяет обследование и консультацию у врача. Имеются противопоказания и возможны побочные эффекты, проконсультируйтесь с профильным специалистом

Назначение общего анализа крови – давно устоявшаяся традиция для подавляющего большинства врачей любой специальности. Общий анализ позволяет оценить количество форменных элементов, а именно эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов (без тонкостей и фракций различных типов), уровень гемоглобина и скорость оседание эритроцитов (СОЭ).

Анализ достаточно простой, тем не менее – этой информации достаточно, чтобы заподозрить воспалительный процесс, увидеть анемию, а в некоторых случаях – заподозрить рак крови или другую патологию стволовых клеток.

Общий анализ крови – направляющий для многих последующих тестов и диагностических процедур, поэтому важно провести его правильно.

Как правильно сдавать общий анализ крови

Общий анализ крови следует сдавать, придерживаясь рекомендаций врача

Любой анализ крови, в т.ч. общий, необходимо сдавать натощак, т.е. период между анализом и последним приёмом пищи должен быть больше 8 часов, но меньше 14.

Перед этим нельзя употреблять острую и жирную пищу, переедать – это может повлиять на СОЭ. Вообще, за сутки до сдачи общего анализа лучше избегать любых провоцирующих факторов, таких как стресс, избыточная физическая нагрузка, обезвоживание или чрезмерное употребление жидкостей (по любой причине).

На результаты анализа могут повлиять различные лекарства, некоторые из которых отменить нельзя (например – ацетилсалициловая кислота не может отменяться ни на один день).

Разумеется, общий анализ крови нельзя сдавать в состоянии токсического или алкогольного опьянения. Это же относится ко всем разновидностям гашиша и т.п. Нужно понимать, что важен период полувыведения токсина. Ваше самочувствие не может быть мерилом в данном случае – с момента интоксикации должно пройти не менее 48 часов.

Общие принципы сдачи анализа (фото)

Желательно за час до общего анализа не курить, т.к. курение снижает количество эозинофилов в общем пуле крови, т.е. влияет на показатель «количество лейкоцитов».

Не следует сдавать анализ «на бегу», т.е. желательно посидеть и успокоиться в течении 15 минут до сдачи.

Бывает, что при полном соблюдении вышеуказанных принципов, результаты получаются искажёнными, что выясняется несколько позже. Это может привести к тому, что правильный диагноз достаточно долго будет ускользать от врача, а пациент будет терять время и деньги на поиски несуществующей проблемы. Вторым неприятным моментом становится иллюзия отсутствия патологического состояния, возникшая из-за ряда неучтённых перед анализом факторов.

Факторы, влияющие на результаты анализа

Страх перед процедурой сильно влияет на результаты

Мы не будем разбирать ошибки лабораторий (это отдельная тема для беседы), опишем лишь факторы со стороны пациентов, которые могут приводить к ошибочной трактовке общего анализа крови.

Страх перед врачами, анализами, скарификаторами. Формируется с детства. Из-за выброса адреналина происходит выход клеточных элементов (в первую очередь эритроцитов) из депо крови (печень и т.п.). В результате в крови увеличивается количество клеток крови и уровень гемоглобина, врач наблюдает полицитемию и направляет здорового пациента к гематологу. Второй вариант – пациент с желудочным кровотечением, например, на фоне стресса показывает нормальный уровень гемоглобина, его отпускают домой «попить витамины», после чего развивается массивная анемия с госпитализацией и прочими неприятными исходами.

Если вы боитесь всех этих людей в белом, а также их страшных инструментов – предупреждайте врача об этом заранее (или ходите на анализы с близкими).

Общий анализ крови может изменяться у беременных

Обильные менструальные кровотечения (как и любые другие) могут также искажать показатели общего анализа крови. Желательно сдавать анализ только через 4-5 дней после их окончания.

Время, в течении которого необходимо сдать анализ, должно приходиться на период с 7:00 до 9:00 (утро). Это связано не только с порядком работы ЛПУ (что можно при желании преодолеть), но и с собственно биоритмами человеческого организма. Показатели крови в течение дня могут достаточно ощутимо меняться.

Если вы принимаете любые обезболивающие и противовоспалительные препараты – сообщите об этом врачу. Подобные вещества скрадывают признаки воспаления, поэтому (если это возможно) их отменяют за неделю до предполагаемой даты анализа.

Обстоятельства, искажающие результаты

Желательно, чтобы перед общим анализом крови вам не проводили никаких манипуляционных процедур. Физиотерапевтические методики (особенно рефлексотерапия) также могут влиять на показатели, поэтому их лучше отложить на пару дней.

Факторы, влияющие на показатели (фото)

Любые операции, а также проникающие манипуляции, такие как инъекции, биопсии, пункции, гемодиализ, массаж и даже глубокая пальпация, могут провоцировать изменение состава крови, как и баня (сауна).

Желательно не проводить общий анализ крови после эндоскопических исследований, а также после приёма рентгенконтрастных веществ (бариевая смесь и т.п.).

Перед сдачей общего анализа крови нельзя лежать. Резкое изменение положения тела увеличивает концентрацию гемоглобина и количество лейкоцитов.

Итак, перед сдачей общего анализа крови желательно исключить все вышеперечисленные факторы. Если это не представляется возможным – то, по крайней мере, лечащий врач должен быть в курсе ваших обстоятельств. В этом случае полученные данные будут интерпретированы правильно, и общий анализ крови поможет вам в дальнейшей диагностике и лечении.

• Распечатать

Все материалы сайта SOVDOK.RU написаны специально для данного веб-ресурса и являются интеллектуальной собственностью администратора сайта. Публикация материалов сайта на вашей странице возможна только при указании полной активной ссылки на источник.

Материал публикуется исключительно в ознакомительных целях и ни при каких обстоятельствах не может считаться заменой медицинской консультации со специалистом в лечебном учреждении. За результаты использования размещённой информации администрация сайта ответственности не несёт. По вопросам диагностики и лечения, а также назначения медицинских препаратов и определения схемы их приёма рекомендуем обращаться к врачу.

Влияние факторов преаналитического этапа на качество результатов лабораторных исследований

Факторы, не подлежащие устранению

Следует учитывать возможность влияния на содержание аналитов (гематологических, клинико-химических) таких моментов, как пол, возраст и расовая принадлежность пациента. Для каждого человека они строго индивидуальны и от этих внутренних факторов, как ни крути, не отмахнешься. При этом зачастую можно легко спутать внутренние факторы с внешними.

Кровь, как и моча, новорожденного, подростка в период полового созревания и пожилого человека имеет различную концентрацию аналитов. У взрослого человека более низкий гемоглобин (соответственно, меньшее количество эритроцитов), чем у только что появившегося на свет малыша. И этому есть логичное объяснение. Артериальная кровь новорожденного перенасыщена кислородом. Под его воздействием гибнут эритроциты, повышается уровень содержания гемоглобина, и активизируется процесс превращения этого железосодержащего белка в билирубин. Печень новорожденного еще не столь совершенна, чтобы выдержать подобные темпы глюкуронидации, поэтому концентрация билирубина в крови младенцев также довольно высока.

У новорожденного и у взрослого человека отмечен примерно одинаковый уровень мочевой кислоты. Но достаточно всего пары дней, чтобы концентрация этого вещества в крови новорожденных значительно снизилась. От возраста человека зависит: показатель активности ЩФ (щелочная фосфатаза), содержащейся в сыворотке крови; концентрация холестерина; содержание липопротеинов различной плотности (низкой, высокой). Установлено, что пол человека также оказывает влияние на вышеперечисленные аспекты. Следует учитывать, однако, что подобное различие между полами вовсе не статично и с течением времени претерпевает существенные изменения.

Лейкоцитов в крови у европейцев намного больше, чем у афроамериканцев (как мужчин, так и женщин), что вполне закономерно, так как гранулоциты у последних также наблюдаются в гораздо меньшем количестве. Европейцы оказались «богаче» и по числу моноцитов. А вот в случае с гемоглобином, лимфоцитами и гематокритом лидировать не пришлось никому. Сравнивая две эти расовые группы, удалось также выявить заметную разницу в уровне активности креатинкиназы. При этом не играли никакой роли ни пол человека, ни его возраст, ни физические показатели развития индивидуума.

Найдено различие в активности фермента амилазы у коренного населения таких стран, как Западная Индия и Англия. Почти у половины выходцев из Западной Индии ее показатели превышают установленные стандарты.

У темнокожих жителей нашей планеты отмечено повышенное содержание таких компонентов сыворотки, как витамин В12 и Lp(a). У европейцев их концентрация гораздо меньше. Стоит отметить, что высокие показатели значений Lp (a) никак не отражаются на уровне смертности представителей негритянской расы.

Они сказываются и на облике человека, и на уровне вырабатываемых его организмом гормонов, и на величине показателей концентрации различных веществ при проведении гематологических и клинико-химических исследований.

В сыворотке крови мужчин и женщин, перешагнувших 65-летний рубеж, уже не наблюдается никакого различия в уровне содержания железа. На концентрацию креатинина и активность креатинкиназы оказывает влияние величина мышц, а у женщин мышечная масса меньше, чем у мужчин. Конечно, усердно накачивая мышцы в спортзале, можно свести эту разницу к минимуму.

Истолковывать данные лабораторных анализов можно лишь исходя из срока продолжительности беременности, достигнутого ко времени их проведения. Увеличение объема плазмы у беременных может составлять около 1300 мл. Медленно, но верно, он достигает отметки в 3900 мл (35-ая неделя). К концу беременности почти на четверть возрастает количество мочи, вырабатываемое организмом женщины, и на 50% ускоряется клубочковая фильтрация. Половые гормоны концентрируются в плазме в совершенно другом количестве. Меняются и такие аналиты, как электролиты, тироидные гормоны, белки, метаболиты, липиды, ферменты, составляющие фибринолитической системы и факторы свертывания.

Во время беременности отмечено пятикратное ускорение осаждения эритроцитов, впрочем, как и то, что ускоряются обменные процессы, и быстрее синтезируются транспортные белки. По этим причинам, как и из-за разведения крови, меняется концентрация аналитов.

Физическое состояние человека

В клинической химии на большинство аналитов заметное влияние оказывает увеличение или сокращение количества потребляемой человеком пищи и жидкости. Содержание аналитов меняется в прямой зависимости от того, что именно ел человек, и когда после этого была взята проба на анализ. Изменение содержания в сыворотке таких веществ, как триглецириды и холестерин, может быть вызвано многими причинами. Например, введением новых блюд в рацион питания, повышенными физическими нагрузками, приемом кофе и алкогольных напитков, курением.

Уровень мочевой кислоты, аммиака и мочевины способны поднять пищевые продукты с повышенным содержанием в их составе нуклеотидов и белков. При диагностировании некоторых заболеваний проводится глюкозо-толерантное тестирование, основанное на наблюдении за изменениями, происходящими в организме пациента, после введения ему 75-ти граммов углеводов. У человека, измученного недоеданием и голодом, значительно меняется клиническая картина состава аналитов. Так, например, первым свидетельством нехватки белков в пище служит уменьшение содержания ретинол-связывающего белка и преальбумина.

Человека, голодающего довольно продолжительное время, энергичным никак не назовешь, вследствие чего и происходит уменьшение концентрации Т3 и Т4 в сыворотке. Изменяется и степень выведения с мочой различных продуктов метаболизма: аммиак и креатинин выводятся в большем количестве (сравнительно со стандартными показателями), а кальций, фосфаты и мочевина – в меньшем. Катаболические состояния, проявляющиеся во время болезни, могут вызвать у пациента аналогичные изменения. Присутствуют они и в послеоперационный период.

Желательно производить количественный анализ порции мочи, собранной в течение 24 часов. Меньший объем может дать некоторую погрешность.

Чтобы исключить ошибочную трактовку проведенного в лаборатории анализа, образец для него разрешается брать лишь спустя определенный промежуток времени (12 часов) после начала голодовки. Физические нагрузки для пациента в это время также недопустимы.

Различают два вида физических упражнений.

1. Изометрические или статические. Они хоть и непродолжительны, но очень интенсивны. Для их выполнения требуется использовать энергию креатинфосфата и АТФ, уже накопленных в мышечной массе.
2. Изотонические или динамические. Они, напротив, довольно продолжительны и не так интенсивны. К ним можно причислить занятия плаванием, бегом, езду на велосипеде и пр. В данном случае источником энергии становится АТФ, получаемая совершенно другим способом – анаэробным или аэробным.

Не стоит сбрасывать со счетов и такие показатели, как степень накачанности мускулатуры и уровень физподготовки.

Под воздействием интенсивной физической нагрузки стремительно изменяется состав аналитов. Причина может крыться в произошедшем между интерстициальным и внутрисосудистым пространствами сдвиге воды; некотором обезвоживании организма при потении, гормональном дисбалансе, когда происходит резкий выброс норадреналина, адреналина, АКТГ, кортизола, глюкагона и СТГ, а концентрация инсулина, наоборот, понижается. Последствием подобных гормональных сдвигов является увеличение содержания глюкозы и количества лейкоцитов (25 г/л и больше).

Частично можно найти объяснение происходящему все в том же смещении воды между пространствами (интерстициальным и внутрисосудистым) или в потоотделении, влекущем за собой потерю влаги организмом. Избыток лактата приводит к уменьшению количества мочевой кислоты, выводимого с мочой, и это снижение экскреции отражается на составе сыворотки, в которой концентрация мочевой кислоты оказывается повышенной. Так как уровень физической подготовки у всех разный, то существует бесчисленное количество вариантов изменения уровня содержания креатинкиназы, возрастающего при недостатке обеспечения тканей организма кислородом. И этот прирост проявляется тем сильнее, чем более далек человек от занятий спортом.

В результате тренировок происходит увеличение размера и числа митохондрий. Благодаря этому факту, в сочетании с окислительной ферментной системы повышенной емкости, глюкоза, кетоновые тела и кислоты жирного ряда, полученные аэробным путем, лучше потребляются мышцами. В итоге, уровень КК – МВ (митохондриальный изофермент) достигает 8% от активности креатинкиназы: нарушение функций миокарда при этом не наблюдается.

У спортсменов скелетные мышцы отличаются высоким процентным содержанием КК-МВ. У нетренированного человека эти показатели, как правило, намного ниже. Существуют и другие различия в составе аналитов людей, обладающих различно развитой мускулатурой. Сравнение показало, что в плазме и моче натренированного человека после занятий спортом гораздо сильнее возрастает концентрация креатинина, и усиливается экскреция данного вещества. А вот лактат у него, наоборот, образуется намного медленнее.

Иногда, после чересчур интенсивных физических нагрузок, в моче появляются клетки крови, в частности, эритроциты. Если причина их присутствия кроется именно в этом, то можно не волноваться – через пару дней все придет в норму.

Влияние расположения местности пребывания человека

Замечено, что существует зависимость концентрации определенных составляющих крови от нахождения человека на той или иной местности. Например, поднятие на высоту в 3600 м способствует увеличению до 65% концентрации С-реактивного белка. Если отметка высоты достигает 5400 м – возрастает содержание в сыворотке 32-глобулина (43%), а чтобы концентрация гемоглобина, мочевой кислоты и гематокрита стала равной 8% достаточно и 1400 м над уровнем моря. Мочевой креатинин, эстриол, клиренс креатинина, ренин плазмы, осмоляльность сыворотки и трансферрин сыворотки, наоборот, заметно уменьшают свои показатели при поднятии в горы.

В высокогорной местности организм человека, ранее жившего на уровне моря, очень медленно адаптируется к новым условиям. Возвратившись же в привычную обстановку, он буквально за пару дней «вспоминает» свои прежние показатели.

Влияние, оказываемое такими биологическими факторами, как психоактивные вещества

Многие ингредиенты нашего ежедневного рациона содержат кофеин. Однако, хоть мы и сталкиваемся с ним довольно часто, так до конца и не выяснено, как именно кофеин влияет на разные клинико-химические аналиты. Ингибируя фермент фосфодиэстеразу, кофеин способствует увеличению содержания циклического АМФ, что, в свою очередь, приводит к интенсификации биохимической реакции (гликогенолиза) и возрастанию содержания глюкозы в крови.

Адреналин также способствует увеличению концентрации глюкозы, так как стимулирует глюконеогенез. Триглицеридлипаза подвергается активированию, что влечет за собой увеличение в три раза количества этерифицированных кислот жирного ряда. Жирные кислоты инициируют эффект замещения, а это препятствует проведению количественного анализа на предмет содержания определенных лекарств и гормонов. Достаточно принять всего 250 мг кофеина, чтобы по истечении трех часов возросло количество катехоламинов, и заметно активизировался ренин плазмы. Значит, проводя анализ таких аналитов, нужно учитывать факт употребления человеком кофеина.

Концентрация аналитов под воздействием курения претерпевает заметные метаморфозы, носящие острый или хронический характер. Насыщенность плазмы и сыворотки человека такими веществами, как адреналин, альдостерон, кортизол, свободный глицерин и жирные кислоты повышается уже в течение первого часа после того, как он выкурит 1-5 сигарет. У заядлых курильщиков наблюдаются отклонения от нормы в количестве липопротеинов, лейкоцитов, тяжелых металлов, опухолевых маркеров, витаминов, а также изменяется активность отдельных ферментов гормонов.

Процессы, служащие причиной подобных изменений, еще до конца не изучены. Известно, что дым сигарет насыщен соединениями пиридина, тиоцианатами и цианистым водородом. Прямо или косвенно, но они «причастны» к происходящему изменению концентраций и об этом не стоит забывать. Например, считается, что разрушение клеток легочного эпителия у курящего человека понижает активность АПФ (ангиотензин-превращающий фермент). Насколько сильный вред наносит курение организму, зависит от многих факторов, среди которых пол и возраст человека, техника курения, вид и количество выкуренных табачных изделий.

Длительный прием алкогольсодержащих веществ отражается на составе большинства аналитов, на чем и основан терапевтический мониторинг, а также некоторые методы диагностирования. Изменения, вызванные алкоголем, бывают двух видов.

Этиловый спирт, в первые 2-4 часа после его приема, ингибирует глюконеогенез, в результате чего в сыворотке уменьшается концентрация глюкозы, а в плазме отмечается увеличение лактата. В ходе химических реакций этанол преобразуется сначала в ацетальдегид, а затем в ацетат. Это способствует усиленному синтезу мочевой кислоты в печени. Кроме этого, к развитию метаболического ацидоза приводит уменьшение в сыворотке концентрации бикарбоната, вызванное воздействием ацетата и лактата. Мочевая кислота выводится с мочой из организма в меньшем количестве, чем раньше, так как этому препятствуют высокие показатели уровня лактата. Так что вполне естественно, что после приема значительного количества алкоголя будет отмечен резкий скачок содержания мочевой кислоты в сыворотке.

К ним относится повышенная активность печеночных ферментов. Возбуждение фермента вызывает ответную реакцию гамма-глютамилтрансферазы, усиливая и ее активность. Непосредственное отравляющее воздействие, оказываемое на печень, активизирует аминотрансферазы (ACT, АЛТ) и глютаматдегидрогеназу. Из-за ингибирования (на пост-трансляционном этапе синтеза десиалированных белков в печени) ферментативного гликозилирования, в крови возрастает концентрация этих самых белков, в частности, углевод-дефицитного трансферрина. Злоупотребление алкоголем ведет к тому, что триглецириды в плазме расщепляются в гораздо меньшем количестве, а из-за этого растет концентрация сывороточных триглециридов. Кровеобразующие клетки, подвергнувшиеся отравляющему воздействию, могут стать причиной увеличения MCV. Недостаток фолиевой кислоты также приводит к подобному результату.

Влияние веществ, вызывающих зависимость

На конечный результат лабораторного анализа может повлиять прием таких вызывающих зависимость препаратов, как: кокаин, героин, амфетамин, марихуана и морфин. Под воздействием морфина, например, возникает спазм сфинктера Одци, сопровождаемый увеличением концентрации липазы и амилазы.

Зависимость от циркадного ритма

За день состав плазмы меняется не один раз. В частности, уровень содержания калия выше в первой половине дня, а у кортизола наблюдается тенденция к медленному повышению концентрации, достигающей своего пика вечером и потом идущей на спад. Именно эта ритмичность изменения концентрации кортизола может исказить показания теста толерантности к глюкозе, выполненного в неподходящее для этого время. Недаром, временной промежуток с 7 до 9 часов утра считается самым оптимальным референтным интервалом. Ритм жизни, в соответствии с которым человек ест, спит или активно бодрствует, также может повлиять на циркадный ритм. Тем не менее, не следует приравнивать подобное влияние к настоящим циркадным колебаниям. Порой необходимо принимать во внимание и время года, ведь в летний период происходит снижение концентрации трийодтиронина (Т3) и возрастание концентрации 25-ОН-холекальциферола.

Менструация - еще одна причина, по которой меняется состав аналитов, так как менструальный цикл предполагает изменение гормонального уровня. До овуляции в плазме наблюдается повышенное содержание альдостерона, снижающееся с наступлением фолликулярной фазы. То же самое можно сказать о ренине и холестерине. А вот концентрация железа и фосфатов наоборот уменьшается.

Важность правильно выбранного момента для проведения диагностических и лечебных процедур

В результаты лабораторных методов исследований в клинике может вкрасться ошибка, вызванная выполнением различных диагностических процедур. Поэтому, чтобы исключить подобное влияние, пробы для анализа нужно брать еще до их проведения. Врач, зная, что прием лекарств также способен сыграть столь неблаговидную роль, делает все назначения лишь после анализа крови.

Требование указания точного времени при взятии пробы должно соблюдаться и при осуществлении лекарственного мониторинга - это позволяет наиболее достоверно определить уровень концентрации лекарственного препарата.

1. Желательно проводить эту процедуру между 7 и 9 часами утра.
2. Проба берется на голодный желудок (по происшествии 12 ч после еды).
3. Какие бы методы клинических лабораторных исследований не использовались персоналом больницы, до взятия проб любые процедуры (лечебные, диагностические) должны быть исключены.
4. Для ввода очередной порции лекарственного вещества (при лекарственном мониторинге) необходимо уточнить момент достижения наибольшей его концентрации, а также период стабилизации.
5. Существуют специальная документация, в которой обязательно при взятии пробы нужно указывать время проведения данной процедуры.

Лучше вообще не проводить анализ, чем анализировать пробу, взятую в неподходящее для этого время.

Если результаты лабораторного исследования запаздывают, получается, что проба была сделана зря.

Правила хранения и транспортировки

Транспортировка: продолжительность и температурные условия

Существует несколько способов доставки проб для проведения лабораторных исследований. Как правило, в том случае, когда лаборатория находится недалеко от клиники или же внутри нее, на это уходит совсем немного времени и не составляет особого труда. Следует отметить, что проба крови должна подвергнуться центрифугированию не позднее, чем через час после проведения процедуры ее взятия.

Для проведения некоторых исследований необходимо наличие определенных веществ. Например, количественный анализ лактата предполагает использование такой добавки, как фторид натрия/оксалат, а определяя аммиак, применяют натрий-борат серин ЭДТА. Обращаться с пробой ЭДТА крови нужно очень осторожно.

Очень часто прибегают к услугам курьера, если нужно передать в лабораторию пробы, но и современная пневматическая почта прекрасно справляется с доставкой образцов на анализ. Система настолько отлажена, что за их сохранность можно не волноваться – гемолиз абсолютно исключен. В гематологии и клинической химии пользуются именно такими пробами, определяя аналиты. Анализ газов крови также предполагает их использование.

Иногда отсутствие необходимого лабораторного оборудования вынуждает осуществлять более дальнюю транспортировку образца. В этом случае нельзя отправлять на анализ цельную кровь.

Чтобы из эритроцитов высвобождалось минимальное количество калия, необходимо поддерживать обычную комнатную температуру. Процесс активизируется при 4 °С, а также, если столбик термометра превысит отметку в 30 °С. Известно также, что, чем выше температура, тем ниже содержание глюкозы. Кроме того, наглядную картину зависимости уменьшения концентрации глюкозы от длительности временного промежутка можно наблюдать при лейкоцитозе.

Меняется ли число кровяных клеток и как ведут себя антитела при изменении температурного режима?

Концентрация электролитов, ферментов, субстратов, гемоглобина, а также число эритроцитов не меняется на протяжении четырех суток.

Следует напомнить о строжайшем соблюдении мер техники безопасности, которых требует пересылка любой биологической жидкости, в том числе и крови, полученной от человека. Нельзя нарушать целостность образца, иначе анализ будет неточным. Отправляя образец по почте, необходимо исключить его протекание. Он должен выдерживать перепады давления, возможные удары и пр.

Ряд требований и советов

1. Образец может пострадать в результате:

Метаболизма кровяных клеток;

Разрушения под действием микробов;

1. Чем меньше времени хранится образец, и чем быстрее он будет доставлен на анализ, тем точнее окажется результат при лабораторных методах исследований в клинике.
2. Хранение проб и образцов должно осуществляться при низкой температуре (возможны и исключения).
3. Необходима герметизация сосуда, в котором находится образец, чтобы воспрепятствовать его испарению.
4. Холодильник не гарантирует стопроцентную защиту от испарения, так как в нем может произойти осаждение конденсата.
5. Применяя одноразовые системы при взятии проб, можно избежать большинства тех трудностей, которые возникают при их хранении.
6. Увеличить выход сыворотки/плазмы можно при помощи разделительных элементов, в частности, гелей. К тому же, благодаря их использованию, можно будет оставить сыворотку над сгустком (в первичной пробирке).
7. Никогда не встряхивайте содержимое сосуда: возможен гемолиз.
8. Ускорить свертывание крови помогает хранение пробирки «стоя».

Будьте очень осторожны с инфицированными образцами и обязательно помечайте их.

• Где сдать анализы?
• Почему DitrixMedical?
• Планирование беременности

©, DitrixMedical

Адрес:, Россия, Москва, Кировоградская улица, дом 38, корпус 1.

Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической вариации. Если аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, то величина биологической вариации - от целого комплекса факторов. Общая биологическая вариация исследуемых показателей обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и того же человека в результате влияния биологических ритмов (разное время дня, года), и межиндивидуальной вариацией, вызванной как эндогенными, так и экзогенными факторами, главные из которых представлены на Рис.

Факторы биологической вариации (физиологические факторы, факторы среды, условия взятия пробы, токсичные и терапевтические факторы) могут оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне связи с патологическим процессом [Меньшиков В.В., 1995]. К таким факторам относят следующие.

■ Физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, типа сложения, характера и объёма привычной активности, питания).

■ Влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы, время года и суток, состав воды и почвы в зоне обитания, социально-бытовая среда).

Рис. Последовательность оценки результатов лабораторных исследований

■ Воздействие профессиональных и бытовых токсичных средств [алкоголь, никотин, наркотики) и ятрогенные влияния (диагностические и лечебные процедуры, лекарственные средства (ЛС)].

■ Условия взятия пробы (приём пищи, физическая нагрузка, положение тела, стресс во время взятия пробы и др.).

■ Методика взятия крови (способ взятия, средства и посуда, консерванты и т.д.).

■ Неправильный (по времени) забор материала.

■ Условия (температура, встряхивание, влияние света) и время транспортировки биоматериала на исследования в лабораторию.

Рис. Факторы, влияющие на биологическую вариацию [Гаранина Е.Н., 1997].

Рассмотрим влияние наиболее важных факторов на результаты лабораторных анализов.

Приём пищи. Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в её приёме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований. После 48 ч голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 ч снижает концентрацию глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л (45 мг%), увеличивает

концентрацию триглицеридов (ТГ), свободных жирных кислот без значительных изменений концентрации холестерина (ХС) .

Употребление жирной пищи может повысить концентрацию калия, ТГ и щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы в таких случаях может особенно увеличиваться у людей с О- или В-группой крови . Физиологические изменения после употребления жирной пище в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) крови и тем самым влиять на результаты измерения оптической плотности. Повышение концентрации липидов в сыворотке крови может быть после употребления пациентом масла, крема или сыра, что приведёт к ложным результатам и потребует повторного анализа.

Потребление большого количества мяса, то есть пищи с высоким содержанием белка, может увеличить концентрации мочевины и аммиака в сыворотке крови, уратов в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение концентрации ХС в сыворотке крови, а пища, богатая пуринами, вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. При их употреблении за 3 дня до исследования мочи на 5-оксииндолуксусную кислоту даже у здорового человека её концентрация может быть повышенной. Напитки, богатые кофеином, увеличивают концентрацию свободных жирных кислот и вызывают выход катехоламинов из надпочечников. Приём алкоголя увеличивает в крови концентрацию лактата, мочевой кислоты и ТГ.

Общее правило для исключения влияния принимаемой пищи на результаты лабораторных исследования - забор крови после 12-часового голодания.

Физические упражнения. Физическая нагрузка может оказывать как преходящее, так и длительное влияние на различные параметры гомеостаза. Преходящие изменения включают в себя вначале снижение, а затем увеличение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% концентрации аммиака и на 300% - лактата, увеличение активности креатинкиназы (КК), аспартат аминотрансферазы (АСТ), лактат дегидро-геназы (ЛДГ) . Физические упражнения активируют свёртывание крови, фибринолиз и функциональную активность тромбоцитов. Изменения указанных показателей связаны с активацией метаболизма, они обычно возвращаются к исходным (до физической нагрузки) значениям вскоре после прекращения физической деятельности. Тем не менее активность некоторых ферментов (альдолаза, КК, АСТ, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после 1-часовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает концентрацию в крови половых гормонов, включая тестостерон, андрос-тендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ) .

Эмоциональный стресс может вызывать преходящий лейкоцитоз, снижение концентрации железа и изменение уровня катехоламинов в крови. Сильное беспокойство, сопровождаемое гипервентиляцией, вызывает дисбаланс кислотно-основного состояния (КОС) с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.

Другие факторы. Среди других факторов, влияющих на результаты исследований, имеют значение суточные ритмы гомеостаза, возраст, пол, беременность, географическое положение местности, высота над уровнем моря, температура окружающей среды, курение. У курильщиков может

быть повышена концентрация карбоксигемоглобина (HbCO), катехолами-нов в плазме крови и кортизола в сыворотке крови. Изменения концентрации этих гормонов часто приводят к снижению количества эозинофилов, в то время как содержание нейтрофилов, моноцитов и свободных жирных кислот увеличивается. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина (Hb), количества эритроцитов, среднего объёма эритроцита (MCV) и снижению количества лейкоцитов. В связи с этим лабораториям рекомендуется устанавливать свои локальные референтные (нормальные) величины для своей популяции.

Для того чтобы уменьшить влияние приведённых факторов на результаты анализов, перед забором крови на исследование необходимо воздержание от физических нагрузок и приёма алкоголя, изменений в питании в течение 24 ч. Пациент не должен принимать пищу после ужина, ему необходимо лечь спать накануне в обычное для него время и встать не позднее чем за 1 ч до взятия крови . Рекомендуется производить забор крови у пациента в ранние утренние часы после 12-часового ночного голодания (базовое состояние), что позволяет максимально стандартизировать условия исследования.

Лекарственные средства. Некоторые ЛС могут оказывать существенное влияние на результаты исследований. Например, приём ацетилсалициловой кислоты при определении времени длительности кровотечения по Дуке следует отменить за 7-10 дней до исследования, в противном случае можно получить патологический результат. В случае, если принимаемое пациентом ЛС может повлиять на результат анализа, и при невозможности его отмены необходимо информировать об этом лабораторию.

Влияние ЛС на результаты лабораторных исследований может быть двух типов.

■ Физиологическое влияние in vivo (в организме пациента) ЛС и их метаболитов.

■ Влияние in vitro (на химическую реакцию, используемую для определения показателя) благодаря химическим и физическим свойствам ЛС (интерференция).

Физиологическое влияние ЛС и их метаболитов во многом известны практическим врачам. Рассмотрим значение интерференции, то есть вмешательства постороннего фактора в результаты анализа.

Интерференция может быть вызвана наличием в пробе биоматериала как эндогенного, так и экзогенного вещества. К основным эндогенным интерферирующим факторам относят следующие.

■ Гемолиз, то есть разрушение эритроцитов с выходом в жидкую часть крови ряда внутриклеточных компонентов (Hb, ЛДГ, калия, магния и др.), что изменяет истинные результаты определения концентрации/ активности таких компонентов крови, как билирубин, липаза, КК, ЛДГ, калий, магний и др.

■ Липемия, извращающая результаты ряда колориметрических и нефело-метрических методов исследования (особенно при исследовании фосфора, общего билирубина, мочевой кислоты, общего белка, электролитов).

■ Парапротеинемия, вызывающая изменения результатов определения некоторыми методами фосфатов, мочевины, кк, ЛДГ, амилазы.

Наиболее частые экзогенные интерферирующие факторы - ЛС или их метаболиты. Так, при определении катехоламинов флуориметрическим методом в моче интенсивную флюоресценцию может вызывать принимаемый пациентом тетрациклин; метаболит пропранолола 4-гидроксипропранолол интерферирует при определении билирубина методами Йендрассика-Гро-фа и Эвелина-Меллоя.

Выявить интерференцию ЛС - одна из задач врача клинической лабораторной диагностики. Важный шаг для решения этой проблемы - контакт с клиницистом для выяснения характера принимаемых пациентом препаратов.

Положение тела при заборе крови также влияет на ряд показателей. Так, смена пациентом положения лёжа на положение сидя или стоя приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Вещества, имеющие большую молекулярную массу (белки), и клетки крови со связанными с ними веществами не проходят в ткани, поэтому их концентрация в крови повышается (ферменты, общий белок, альбумин, железо, билирубин, ХС, ТГ, ЛС, связанные с белками, кальций). Могут увеличиваться концентрация Hb, Ht, количество лейкоцитов.

Место и техника забора крови также могут оказать существенное влияние на результаты лабораторных тестов (например, наложение жгута на период времени более 2 мин при заборе крови из вены может привести к гемоконцентрации и увеличению концентрации в крови белков, факторов коагуляции, содержания клеточных элементов). Лучшее место забора крови на анализы - локтевая вена. Следует также отметить, что венозная кровь - лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят общеклинические исследования крови (подсчёт клеток, определение Hb, Ht и др.), предназначены для работы с венозной кровью, и в большинстве своём в странах, где их производят, они сертифицированы и стандартизированы для работы только с венозной кровью. Выпускаемые фирмами калибровочные и контрольные материалы также предназначены для калибровки гематологических анализаторов по венозной крови. Помимо этого, при заборе крови из пальца возможен ряд методических особенностей, которые стандартизировать очень трудно (холодные, циано-тичные, отёчные пальцы, необходимость в разведении исследуемой крови и др.), что приводит к значительным разбросам в получаемых результатах и как следствие - к необходимости повторных исследований для уточнения результата. Для общеклинического исследования кровь из пальца рекомендуют забирать в следующих случаях.

■ При ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента.

■ При наличии у пациента очень мелких вен или их малой доступности.

■ При выраженном ожирении пациента.

■ При установленной склонности к венозному тромбозу.

■ У новорождённых.

Пункцию артерии для забора крови используют редко (преимущественно для исследования газового состава артериальной крови).

Время и условия транспортировки проб биологического материала также играют важную роль в обеспечении качества результатов лабораторных исследований. При доставке материала в лабораторию всегда необходимо помнить об особенностях некоторых проб. Например, при заборе артериальной крови для исследования газового состава ёмкость с кровью должна быть хорошо закупорена, погружена в ледяную воду и как можно скорее доставлена в лабораторию, поскольку гликолиз в эритроцитах и лейкоцитах вызывает снижение рН, если проба будет находиться приблизительно 20 мин при комнатной температуре. Эти требования необходимо соблюдать и при исследовании капиллярной крови, которую забирают в гепаринизи-рованные капилляры. Кровь для исследования на адренокортикотропный гормон (АКТГ), ангиотензин I, II, ренин также должна быть сразу после забора помещена в лёд и как можно быстрее доставлена в лабораторию.

В целом, чтобы избежать влияния временного фактора на результаты анализов, доставку материала в лабораторию необходимо производить как можно быстрее. Чем раньше сыворотка отделена от эритроцитов, тем меньше влияние гликолиза (значит, меньшим будет влияние на концентрацию глюкозы, фосфора и активность некоторых ферментов). Концентрация билирубина в крови снижается под воздействием света (особенно яркого солнечного). Действие света также повышает активность щелочной фосфатазы. Фактор времени очень важен и при бактериологических исследованиях (некоторые бактерии погибают при комнатной температуре).

Время доставки биоматериала в лабораторию должно укладываться в интервалы, представленные в табл.. При их соблюдении удаётся максимально снизить негативное влияние временного фактора на результаты лабораторных анализов.

Таблиия 1-1. Сроки доставки проб в лабораторию

Указанные нормативы времени доставки должен знать каждый врач-клиницист. При их нарушении необходим повторный забор проб, так как исключить влияние фактора времени на отклонения в результатах исследований не представляется возможным.

Кроме всего перечисленного, величина биологической вариации зависит от физиологической функции, выполняемой в организме анализируемым веществом. Наименьшая биологическая вариация характерна для веществ, наиболее важных для стабильности состава и объёма внеклеточных жидкостей и крови (натрий, хлориды, кальций, магний, альбумин, общий белок, углекислый газ). Вариация средней степени характерна для веществ, участвующих в процессах анаболизма (глюкоза, ХС, фосфор). Наибольшей биологической вариацией обладают компоненты сыворотки крови, которые являются конечными продуктами катаболизма (мочевая кислота, мочевина, креатинин), а также выделяемые из тканей вещества и ферменты [ЛДГ, АСТ, аланин аминотрансфераза (АЛТ) и др.].

Ряд физиологических факторов может оказать влияние на резуль­таты лабораторных исследоьаний. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных зна­чений вне связи с патологическим процессом.

К числу таких факторов относятся:

Возраст пациента;

Его пол;

Беременность;

Время дня, в которое брали пробу.

Так, с возрастом в крови снижается концентрация гормонов над­почечников (андростендион), соматотропного гормона и увеличи­вается уровень мочевины. Беременность может изменять результаты определения гормонов щитовидной железы. Концентраиия железа в крови существенно колеблется в течение дня.

Профессионалы [ые и бытовые токсичные вещества (этанол, никотин, наркотики;, диагнос гические и лечебные процедуры, л екарез венные средс­тва могут также оказывать влияние на результаты лабораторных тестов.

Аналитическая вариация (разброс результатов), зависящая от при­меняемых в лаборатории методов и условий их выполнения, расширяет пределы референтных значений и этим ограничивает возможность по лабораторным тестам различать здоровье и болезнь. Например, анали­тическая вариация метода определения глюкозы крови для диагностики сахарного диабета не должна превышать 7,8%. Поэтому портативные глюкометры на тестовых полосках, аналитическая вариация у которых составляет 15%, не должны использоваться для диагностики сахарного диабета у пациентов. Ведь если истинная концентрация глюкозы в крови у пациента составляет 8 ммоль/л, то глюкометр может показать результат от 6,8 до 9,2 ммоль/л, но 6,8 ммоль/л - это нормальное значение. Расчет проводится следующим образом: 8 ммоль/л. 15%/100% = ±1,2 ммоль/л; 8 ммоль/л ± 1,2 ммоль/л = 6,8-9,2 ммоль/л.

В табл. 1-12 приведены максимально допустимые пределы анали­тической вариации (разброса) анализируемых компонен гов.

Приведенные в табл.

М2 .значения допустимой аналитической вариапии рассматриваются как средние ориентировочные величины. Данные вариации, приведенные для лейкоцитов и эритроцитов, отно­сятся к подсчету клеточных элементов ручными методами (в камере Горяева), при использовании гематологических анализаторов коэф­фициент аналитической вариации для лейкоцитов составляет 1-3%, для эритроцитов - 1-2%, тромбоцитов - 2-4%.

Таким образом, при оценке результатов лабораторных исследований медицинской сестре необходимо учитывать влияние условий взятия, хранения, транспортировки проб биоматеоиала, знать аналитическую надежность лабораторных методов исследования, т.е. быть уверенной в точности получаемой с их помощью информации о соответствующих компонентах биоматсриала. Референтные величины служат основой оценки результатов анализов. При этом чем больше степень отклонения результата от референтной величины, тем выше достоверность наличия патологии или того, что имеющаяся патология весьма значительна.