Подключение к вентиляции легких. Показания к ивл после операций на сердце. Влияние ИВЛ на органы и системы

Работает не один аппарат ИВЛ, помогая человеку преодолеть критические моменты болезни.

Дыхание - это жизнь

Попробуйте задержать дыхание, глядя на секундомер. Нетренированный человек сможет не дышать не более 1 минуты, затем наступает глубокий вдох. Рекордсмены выдерживают более 15 минут, но это - результат десятилетних тренировок.

Мы не может задерживать дыхание потому, что окислительные процессы в нашем организме не останавливаются никогда - пока мы живы, конечно. Постоянно накапливается углекислый газ, и его нужно выводить. Постоянно требуется кислород, без него невозможна сама жизнь.

Какими были первые аппараты для дыхания?

Первый аппарат ИВЛ имитировал движения грудной клетки, поднимая ребра и расширяя грудную клетку. Назывался он «кираса» и надевался поверх грудной клетки. Создавалось отрицательное давление воздуха, то есть воздух поневоле засасывался в дыхательные пути. Статистических данных о том, насколько он был эффективен, не сохранилось.

Затем в течение веков использовали устройства, подобные кузнечным мехам. Вдували атмосферный воздух, давление регулировали «на глаз». Частыми были случаи разрыва легких из-за чрезмерного давления подаваемого воздуха.

Современные медицинские приборы работают по-другому.

В легкие вдувается смесь кислорода и атмосферного воздуха. Давление смеси ненамного превышает легочное. Этот метод несколько противоречит физиологии, но действенность его очень высока: все люди, подключенные к аппарату, дышат - следовательно, живут.

Как устроены современные аппараты?

Каждый аппарат ИВЛ имеет блоки управления и исполнения. Блок управления - это клавиатура и экран, на котором видны все показатели. Аппараты более ранних моделей устроены проще, там есть простая прозрачная трубка, внутри которой движется канюля. Движения канюли отображают частоту дыхательных движений. Есть также манометр, на котором видно давление нагнетаемой смеси.

Исполнительный блок - это набор устройств. Прежде всего, это камера высокого давления для смешивания чистого кислорода с другими газами. В камеру кислород может подаваться из центрального газопровода или баллона. Централизованную подачу кислорода устраивают в больших клиниках, где есть кислородные станции. Все остальные довольствуются баллонами, но качество от этого никак не меняется.

Обязательно есть регулятор скорости подачи газовой смеси. Это винт, изменяющий диаметр трубки, подающей кислород.

В хороших аппаратах есть также камера смешения и согревания газов. Имеется также бактериальный фильтр и увлажнитель.

Для пациента предназначен дыхательный контур, подающий обогащенную кислородом газовую смесь и отводящий углекислый газ.

Как присоединяется аппарат к пациенту?

Это зависит от состояния человека. Пациенты, у которых сохранены глотание и речь, могут получать живительный кислород через маску. Аппарат может временно «дышать» вместо человека при инфаркте, травме или злокачественной опухоли.

Людям, находящимся в бессознательном состоянии, вводят трубку в трахею - интубируют или выполняют трахеостому. То же самое делают людям, находящимся в сознании, но имеющим бульбарный паралич, такие пациенты не могут самостоятельно глотать и говорить. Во всех этих случаях аппарат ИВЛ - единственная возможность выжить.

Дополнительные медицинские устройства

Для выполнения интубации используются различные медицинские приборы: ларингоскоп с автономным освещением и Манипуляцию выполняет только врач, имеющий достаточный опыт. Вначале вводится ларингоскоп - прибор, отодвигающий надгортанники и раздвигающий Когда врач ясно видит, что находится в трахее, по ларингоскопу вводится сама трубка. Для фиксации трубки манжета на ее конце раздувается воздухом.

Трубку вводят через рот или нос, но через рот удобнее.

Медицинская техника для поддержания жизни

Дефибриллятор позволяет восстановить сердечный ритм и эффективное кровообращение. Ими в обязательном порядке оснащены кардиологические бригады скорой помощи и отделения интенсивной терапии.

Объективная оценка состояния здоровья организма невозможна без разнообразных анализаторов: гематологических, биохимических, анализаторов гомеостаза и биологических жидкостей.

Медицинская техника позволяет изучить все необходимые параметры и подобрать адекватное лечение в каждом конкретном случае.

Аппараты для спасательных бригад

Катастрофа, стихийное бедствие или несчастный случай могут произойти в любой момент и с кем угодно. Человека в критическом состоянии можно спасти, если будет в наличии оборудование для реанимации. В машинах спасательных бригад МЧС, медицины катастроф и кардиологических «скорых» обязательно есть аппарат ИВЛ портативный, позволяющий транспортировать пострадавших живыми до стационарных больниц.

Портативные аппараты отличаются от стационарных только размерами и количеством режимов. Чистый кислород находится в баллонах, количество которых может быть сколь угодно велико.

Режимы использования портативного аппарата обязательно включают принудительную и вспомогательную вентиляцию.

Оборудование для экстренной медицинской помощи

Во всем мире приняты определенные стандарты, а также медицинское оборудование и инструменты для оказания экстренной помощи. Так, автомобиль должен быть с высокой крышей, чтобы сотрудники для оказания помощи могли встать в полный рост. Необходим транспортный аппарат ИВЛ, пульсоксиметры, инфузоры для дозированного введения лекарств, катетеры для крупных сосудов, наборы для коникотомии, внутрисердечной стимуляции и спинномозговой пункции.

Оборудование машины экстренной помощи и действия медицинского персонала должны сохранить жизнь человека до момента госпитализации.

Родившийся малыш должен жить

Рождение человека - не только основное и волнующее событие в семье, но и опасный период. В ходе родов ребенок подвергается экстремальному стрессовому воздействию, и часто требуются Оживление новорожденных под силу только опытному неонатологу, поскольку организм только что родившегося ребенка имеет специфические особенности.

Сразу после рождения врач оценивает 4 критерия:

• самостоятельность дыхание;
• частоту сердцебиений;
• самостоятельность движения;
• пульсацию пуповины.

Если ребенок показывает хотя бы один признак жизни, то вероятность его выживания очень высока.

Оживление новорожденных

Искусственная вентиляция легких новорожденных имеет свои особенности: частота дыхательных движений находится в диапазоне от 40 до 60 (у взрослого в покое до 20), В легких могут оставаться нераскрывшиеся участки, а составляет всего 120-140 мл.

Из-за этих особенностей использование взрослых аппаратов для оживления новорожденных невозможно. Поэтому сам принцип восстановления дыхания другой, а именно высокочастотная струйная вентиляция.

Любой аппарат ИВЛ для новорожденных сконструирован так, что подает в дыхательные пути пациента от 100 до 200 мл дыхательной смеси с частотой более 60 циклов/минуту. Смесь подается через маску, интубация в подавляющей частоте случаев не используется.

Преимущество этого метода в том, что в грудной клетке сохраняется отрицательное давление. Это очень важно для дальнейшей жизни, потому что сохраняется нормальная физиология всех органов дыхания. Притекающая артериальная кровь максимально обогащается кислородом, что повышает выживаемость.

Современные аппараты отличаются высокой чувствительностью, они осуществляют функцию синхронизации и постоянной адаптации. Так, спонтанное дыхание и наилучший режим вентиляции поддерживает аппарат ИВЛ. Инструкция к аппарату обучает измерять малейший дыхательный объем, чтобы не подавлять самостоятельное дыхание новорожденного. Это дает возможность подстроить работу аппарата под конкретного ребенка, уловить его собственный ритм жизни и помочь ему адаптироваться к внешней среде.

Страница 28 из 43

ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В ПРОЦЕССЕ ИВЛ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ
При длительной ИВЛ может развиться ряд осложнений, которые иногда сами по себе представляют угрозу жизни больного. По данным разных авторов, частота их колеблется от 21,3 до 100%. Нередко возникает два или даже три вида осложнений, причем некоторые из них, как правило, вследствие предшествующих. По данным С. С. Саттарова (1978), осложнения возникают при ИВЛ в 51,1% наблюдений, причем у 20,1 % из числа умерших больных они являются основной причиной смертельного исхода. Осложнения чаще развиваются у больных с множественной травмой, перитонитом, кровопотерей, эклампсией. При астматическом кризе и асфиксии они наблюдаются реже.
По локализации и характеру все осложнения можно разделить на четыре группы [Кассиль В. Л., 1981].
осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи);
осложнения со стороны легких (пневмонии, ателектазы легких, пневмоторакс);
осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления);
осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Трахеобронхиты.

Возникают у 35-40% больных. Чаще всего развиваются у больных, поступивших в коматозном состоянии (при тяжелой травме и заболеваниях головного мозга, интоксикациях и др.). Предрасполагающим фактором является нарушение эвакуации бронхиального секрета. Нередко в основе трахеобронхитов лежит аспирация в дыхательные пути крови и желудочного содержимого.
Более чем у половины больных трахеобронхит выявляется на 2-3-и, реже на 3-6-е сутки и позже. Диагноз ставится на основании клинических признаков и данных фибробронхоскопии.
Легкая форма трахеобронхита характерна для начального периода развития воспалительного процесса в дыхательных путях. Возникают жалобы на ощущение инородного тела в трахее, чувство распирания, иногда боли, гиперсекреция бронхиальных желез. При фибробронхоскопии выявляются резкая гиперемия и отек слизистой оболочки трахеи и бронхов, в некоторых участках ее - точечные кровоизлияния.
При трахеобронхите средней тяжести наблюдаются боли в трахее, частые приступы мучительного кашля.

Мокрота вязкая, гнойная выделяется в умеренном количестве. При фибробронхоскопии обнаруживаются резкий отек и гиперемия слизистой оболочки дыхательных путей, участки фибринозных наложений. Во время выдоха происходит пролабирование слизистой оболочки в просвет трахеи. Переход легкой формы в среднюю обычно бывает на 2-3-и сутки от начала воспалительного процесса.
Тяжелой форме трахеобронхита свойственно ощущение нехватки воздуха. Из трахеи аспирируется большое количество гнойной зловонной мокроты с корками и сгустками. При фибробронхоскопии выявляются обширные фибринозные и гнойные наложения, гнойные пробки в сегментарных бронхах, изъязвление слизистой оболочки дыхательных путей, обнажение хрящей трахеи и бронхов. Больные переносят бронхоскопию только в условиях струйной ИВЛ.
Профилактика. Строжайшее соблюдение асептики при манипуляциях, использование только стерильных респираторов и катетеров одноразового применения, щадящая техника аспирации секрета, полноценное увлажнение и обогревание вдыхаемого воздуха.
Лечение. Введение антибиотиков с учетом чувствительности флоры парентерально и внутритрахеально. Периодическое придание больным положения постурального дренажа. При тяжелых формах капельное введение в трахею муколитических средств, облепихового масла, включение в контур респиратора аэрозольных ингаляторов.
При тяжелых формах трахеобронхита, появлении густого бронхиального секрета может внезапно развиться обтурация сгустком мокроты трахеи или крупного бронха. При этом резко нарушается адаптация больного к респиратору, возникает цианоз, перестает проводиться дыхание на стороне поражения или с обеих сторон, значительно повышается давление в трахее, падает Ceff. Это осложнение трудно отличить от пневмоторакса (см. ниже). Дифференциальным признаком может служить внезапное начало без всякого нарастания. Катетер не проходит в дыхательные пути на должную глубину. Показана срочная фибробронхоскопия обязательно в условиях струйной ИВЛ с введением в дыхательные пути какого-либо раствора, обладающего муколитическим действием (например, изотонического раствора хлорида натрия). Если крупные дыхательные пути оказываются свободными, следует заподозрить пневмоторакс.

Пролежни слизистой оболочки трахеи.

В месте прилегания раздувной манжетки или конца трубки пролежни развиваются у 12-13% больных при длительной ИВЛ. Они обнаруживаются во время фибробронхоскопии при смене трубок. В дальнейшем глубокий пролежень стенки трахеи может привести к другим осложнениям (см. ниже), а также вызвать перфорацию и разрыв трахеи .
Профилактика. Систематическая смена трубок и трахеостомических канюль, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, периодическое выпускание воздуха из манжетки на 15-20 мин 3-4 раза в сутки. Необходимо следить, чтобы конец канюли не упирался в стенку или карину трахеи, ежедневно менять уровень стояния канюли, подкладывая под ее щиток салфетки разной толщины.
Лечение. Смазывание трубки или канюли облепиховым маслом, проведение ИВЛ без раздувания манжетки, увеличивая МОД на 30-35%.
Трахеопищеводный свищ возникает, как правило, на фоне тяжелой формы трахеобронхита и пролежня стенки трахеи. Проявляется кашлем во время глотания, наличием пищевых масс в дыхательных путях.
Профилактика. Предотвращение трахеобронхитов и пролежней слизистой оболочки трахеи (см. выше).
Стеноз трахеи. В области стояния манжетки или пролежня стенки трахеи стеноз встречается у 2-2,5% больных. Развивается на 10-15-е сутки после прекращения ИВЛ и деканюляции или экстубации. Как правило, возникает у больных, перенесших трахеобронхит. Проявляется инспираторной одышкой, стридорозным дыханием.
Профилактика. Предотвращение развития пролежней стенки трахеи, поэтапная деканюляция после прекращения ИВЛ (см. главу X).
Лечение. Хирургическое (пластическая операция).

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЛЕГКИХ

Пневмонии.

Развиваются в процессе ИВЛ у 36-40% больных. Чаще всего они развиваются у больных с наличием изменений невоспалительного характера в легких до начала ИВЛ («шоковое легкое», отек легких, ушибы легких и др.). Большое значение имеют и гемодинамические нарушения. У больных, перенесших перед началом или в первые часы ИВЛ снижение артериального давления до уровня ниже 70 мм рт. ст. сроком более 30 мин, пневмонии возникают в 4 раза чаще, чем у больных со стабильной гемодинамикой. Более чем у половины больных развитию пневмонии предшествует появление трахеобронхита.
С. С. Саттаров (1978) установил, что частота возникновения пневмонии в процессе ИВЛ зависит от длительности и глубины гипоксемии до начала и в 1-е сутки проведения искусственного дыхания. Большое значение имеет также фактор анемии и гиперкоагуляционный синдром. Если в 1-е сутки проведения ИВЛ Рао, удерживается на уровне выше 107 мм рт. ст. и содержание гемоглобина более 136 г/л, то вероятность возникновения пневмонии приближается к нулю. Если же РаO2 не удается повысить более чем до 90 мм рт. ст., гемоглобин сохраняется на уровне ниже 80 г/л и концентрация фибриногена превышает 5 г/л, то вероятность развития пневмонии приближается к единице.
В генезе воспалительных поражений дыхательных путей и легких весьма важное значение имеет инфицирование, в том числе перекрестное. При бактериологическом исследовании мокроты чаще всего высевается общая, стафилококковая и гемолитическая флора, синегнойная палочка и микробы кишечной группы в различных ассоциациях. При взятии проб в одно и то же время у больных, находящихся в разных палатах, флора в дыхательных путях, как правило, одинакова.
Чаще всего пневмония развивается на 2-6-е сутки проведения ИВЛ. Клиническая картина пневмоний обычно характеризуется острым началом. Степень ухудшения общего состояния больных зависит от обширности и характера поражения легочной ткани.
Очаговая пневмония обычно начинается с повышения температуры тела до 38°С, появления в легких зон ослабленного дыхания, влажных хрипов, снижения Ра0, до 75-85 мм рт. ст. На рентгенограмме выявляются усиление сосудистого рисунка, очаговые тени в легких. В крови: лейкоцитов 11,0-12,0 109/л, преобладание нейтрофилов, повышение СОЭ. Очень ранним признаком начинающейся пневмонии является прогрессирующее снижение Ceff.
При сливной пневмонии обычно отмечаются высокая температура тела, жесткое дыхание, влажные хрипы в легких, своеобразный «дующий» звук, выраженное снижение Рао2, нарушение адаптации больного к респиратору. На рентгенограмме обнаруживаются сливающие тени в легких; может быть жидкость в плевральных полостях. Наблюдаются значительный лейкоцитоз (18,0 - 32,0 10+9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево с появлением юных форм нейтрофилов, токсическая зернистость, полное исчезновение эозинофилов.
Абсцедирующая пневмония - крайне тяжелое состояние больного, возникают явления интоксикации, гипертермия до 40-40,5°С, выраженный цианоз кожных покровов, стойкая гипоксемия. РаO2 не повышается даже при Fi0 = 1,0. Адаптация к респиратору резко затруднена. Отмечаются грубое бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком, упорная тахикардия, повышение центрального венозного давления, лимфопения; на рентгенограмме выявляется затемнение больших участков легких, на фоне которого иногда можно видеть зоны просветления.
Развитие пневмонии значительно увеличивает летальность больных, которым проводят ИВЛ. По нашим данным [Кассиль В. Л., 1981], среди больных, у которых она не возникла, умерло 37,7%, а среди больных, у которых течение болезни или травмы осложнилось возникновением воспалительных изменений в легких,- 64,3%.
Профилактика пневмоний состоит в первую очередь в недопущении длительной гипоксемии (Pa0j ниже 80 мм рт. ст.), т. е. в своевременном начале ИВЛ. Важнейшую роль играют своевременное устранение нарушений метаболизма, в первую очередь анемии и гиперкоагуляционного синдрома, использование только стерильных респираторов и катетеров для отсасывания, полноценное обогревание и увлажнение вдыхаемого воздуха, соблюдение правил асептики при манипуляциях и ухода за больным. Следует обеспечить высококалорийное питание и предотвращение обезвоживания организма.
Лечение. Проводят ИВЛ с ПДКВ. Применяют антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом чувствительности флоры - иммунизированную плазму, гамма-глобулины, вакцины. При сливной и абсцедирующей пневмониях показано внутривенное капельное введение диоксидина по 80-100 мл в сутки в разведении 1:20, димексида. Под контролем коагулограммы применяют гепарин по 20 000 ЕД в сутки и более, а по показаниям (выраженная гипоксемия, снижение фибринолитической активности) - фибринолизин по 20 000 ЕД в сутки и более. Прямое переливание крови по 100-150 мл производят через день. Физиотерапия: горчичники, банки, тепловые обертывания грудной клетки.

Ателектазы легких.

При длительной ИВЛ ателектазы развиваются относительно редко - примерно у 6% больных. Чаще они возникают у оперированных больных после или в процессе анестезии с использованием ИВЛ. Патогенез операционных и послеоперационных ателектазов сложен и до конца неясен. Т. М. Дарбинян и соавт. (1964) определенную роль в их развитии отводят нервно-рефлекторному механизму. Многие авторы отмечают неблагоприятное воздействие ИВЛ на активность сурфактанта, однако Н. К. Пермяков (1979) подвергает сомнению значение повышения поверхностного натяжения в альвеолах как пускового механизма развития ателектаза.
В практике интенсивной терапии причиной ателектаза чаще всего служит обтурация бронхов (обычно мелких разветвлений). Обширные ателектазы возникают крайне редко. Можно предположить, что в патогенезе развития ателектазов определенное значение имеет проталкивание содержимого трахеи и крупных бронхов в мелкие мощным потоком воздуха при ИВЛ.
Ателектазы легких могут возникать на любом этапе ИВЛ, особенно при развитии трахеобронхита. Клинически они проявляются в возникновении в легких зон ослабленного дыхания, снижении Рао, и нарушении адаптации больного к респиратору. В некоторых наблюдениях трудно провести дифференциальную диагностику ателектаза и пневмонии, так как в условиях ИВЛ аускультативная картина значительно изменяется. На рентгенограмме выявляется затемнение соответствующих сегментов легких. Смещение средостения наблюдается крайне редко.
Профилактика. Строгое соблюдение правил ухода за больными, периодическая ручная вентиляция легких.
Лечение. Усиленный вибрационный массаж грудной клетки, лечебная фибробронхоскопия, ИВЛ с ПДКВ.

Пневмоторакс

Пневмоторакс - редкое (у 1 -1,5% больных), но опасное осложнение ИВЛ. Чаще всего возникает на фоне абсцедирующей пневмонии, может сопровождаться прорывом одного из абсцессов в плевральную полость (пиопневмоторакс), а в единичных наблюдениях может развиваться и при непораженных легких. Некоторые авторы указывают на высокое давление в дыхательных путях как причину пневмоторакса, однако в главе VII мы уже указывали, что при ИВЛ с ПДКВ учащения случаев пневмоторакса Не отмечено. Скорее можно предполагать, что в патогенезе баротравмы легких большая роль принадлежит выраженной неравномерности вентиляции, когда воздух постоянно поступает в одни и те же участки. Все же длительное проведение ИВЛ с высоким давлением в системе боль ной - респиратор крайне нежелательно.
В условиях ИВЛ пневмоторакс - очень опасное осложнение. Он всегда имеет характер напряженного и быстро нарастает. Для его клиники характерно внезапное нарушение адаптации больного к респиратору, беспокойство, резкий цианоз, асимметрия дыхательных движений грудной клетки, резкое ослабление или отсутствие дыхательных шумов на соответствующей стороне. Значительно повышается давление в трахее, падает Ceff. На рентгенограмме - воздух в плевральной полости, коллабирование легкого, смещение средостения в здоровую сторону.
Дифференциальный диагноз проводят с обтурацией крупного бронха, трахеи или трахеостомической канюли (интубационной трубки).
Профилактика. Предотвращение развития тяжелых форм пневмонии. Недопущение длительного повышения давления в трахее выше 60-65 см вод. ст.
Лечение. При малейшем подозрении на пневмоторакс немедленная контрольная пункция соответствующей плевральной полости во втором межреберье по срединноключичной линии. Если состояние больного быстро ухудшается, то мы не рекомендуем ждать рентгенологического подтверждения пневмоторакса. Правильно произведенная тонкой иглой плевральная пункция не повредит больному, а потеря времени может привести его к гибели. При наличии воздуха показано дренирование плевральной полости в этой же точке. В дальнейшем следует переходить на ВЧ ИВЛ.
У ряда больных пневмоторакс сопровождается развитием эмфиземы средостения. Впрочем, изредка бывает и наоборот: из-за недостаточного герметизма между трахеостомической канюлей и стенкой трахеи воздух во время искусственного вдоха может проникнуть в средостение, а в дальнейшем прорваться через медиастинальную плевру в плевральную полость или полости. В последнем случае развивается двусторонний пневмоторакс.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных apтерий и яремных вен могут развиться на фоне пролежней стенки трахеи у больных с трахеостомой. Проявляются профузным кровотечением из дыхательных путей, быстро приводящим к смерти. Иногда предвестником кровотечения служит пульсация трахеостомической канюли.
Профилактика. Предотвращение пролежней стенки трахеи, поддержание в раздувной манжетке минимального давления, обеспечивающего герметизм системы больной - аппарат. Регулярная сменз трахеостомических канюль, ежедневное изменение положения канюли (см. выше).

Внезапная остановка сердца.

При манипуляциях (отсасывание, смена интубационной трубки, трахеостомической канюли) может произойти внезапная остановка сердца, как правило, она возникает на фоне тяжелой неустраненной гипоксемии, но может развиться и у больных с длительной предшествующей гиперкапнией в результате быстрого снижения Расо2.
Профилактика. Недопущение тяжелой гипоксемии - своевременное применение ИВЛ, использование ПДКВ. Проведение всех манипуляций, которые могут вызвать осложнение, в условиях струйной вентиляции легких, под мониторным контролем ЭКГ.
У больных с астматическим кризом, обострением хронической дыхательной недостаточности проводить ИВЛ следует очень осторожно (лучше начинать с ручной вентиляции) .
Лечение. Немедленное применение непрямого массажа сердца на фоне продолжающейся ИВЛ.
Снижение артериального давления после начала ИВЛ. Развивается редко, обычно у больных, перенесших длительную гипоксию до начала искусственного дыхания. Может быть вызвано также чрезмерным снижением РасO2, особенно при ВЧ ИВЛ.
Профилактика заключается в своевременном начале ИВЛ.
Лечение. Уменьшение МОД до появления самостоятельных вдохов, введение преднизолона 60-90 мг внутривенно. Больным с гиповолемией показано ускорение инфузий, временный отказ от ПДКВ. Симпатомиметики, как правило, не применяют. При низком сердечном выбросе можно рекомендовать внутривенное введение допамина со скоростью 15-16 мкг/кг в минуту под контролем артериального давления.

ДРУГИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

У больных, которым длительно (много месяцев) проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газового алкалоза со смещением pH в щелочную сторону . Профилактикой этого осложнения служит периодическое увеличение мертвого пространства аппарата (см. главу X).
К редким осложнениям, по-видимому, косвенно связанным с ИВЛ, относятся пневмоперикард, газовая эмболия и желудочные кровотечения неясной этиологии. Возможно, последние являются следствием образования стрессовых эрозий [Зильбер А. П., 1984]. Описано также возникновение отека легких, вызванного задержкой ионов натрия в организме, что скорее связано не с ИВЛ, а с недостаточной коррекцией водно-электролитного баланса у больного с острой дыхательной недостаточностью.
У. Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ у отдельных больных могут развиваться психические нарушения, вызванные продолжительным пребыванием в стационаре, невозможностью общения с окружающими, страхом перед возможной поломкой респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТЕХНИЧЕСКИМИ ПОГРЕШНОСТЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ ИВЛ

Нарушение герметизма системы больной - респиратор.
Проявляется внезапным ухудшением состояния, появлением самостоятельного дыхания, резким снижением экскурсии грудной клетки при работающем аппарате, падением давления в системе во время вдоха и дыхательного объема, регистрируемого волюметром. Может возникнуть при случайном отсоединении аппарата от больного, отсоединении шлангов, влагосборника, неплотном закрытии увлажнителя после заливания в него воды.
Профилактика. Тщательная подготовка аппаратуры, контроль за состоянием больного, использование спиромониторов «Сигнал-3» или «Аргус».
Нарушение проходимости присоединительных элементов, трубок и канюль - внезапное повышение давления в системе больной - аппарат, выход воздуха через водяной замок. Больные становятся беспокойными, нарушается адаптация их к респиратору, появляются сокращения вспомогательных мышц, быстро нарастает цианоз. Дыхание в легких резко ослаблено или не прослушивается.
Экстренные мероприятия. Необходимо немедленно отсоединить респиратор, выпустить воздух из раздувцой манжеты (в ней, могло образоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или канюли), проверить катетером проходимость трубки или канюли, отсосать содержимое из дыхательных путей. При необходимости срочно сменить трубку (канюлю). Продолжив ИВЛ мешком Рубена, проверить проходимость шлангов и других присоединительных элементов. В случае необходимости сменить респиратор.
Смещение интубационной трубки или трахеостомической канюли. При недостаточно надежной фиксации интубационная трубка может спуститься в один из главных бронхов (чаще в правый). Возникает однолегочная вентиляция с резким возрастанием венозного шунтирования справа налево из-за отсутствия вентиляции контралатерального легкого. Для предотвращения этого осложнения мы рекомендуем закреплять интубационные трубки, особенно пластмассовые, не бинтом, как обычно делается на практике, а обязательно достаточно длинной полосой лейкопластыря и отмечать уровень ее стояния (см. главу VI).
При плохой фиксации трахеостомической канюли конец последней может выйти из трахеи в рану. У больного появляется ротоносовое дыхание и голос, а воздух, подаваемый респиратором, выходит через водяной замок и предохранительный клапан. В таких случаях показана срочная ревизия положения канюли.
По мнению некоторых врачей, ИВЛ обязательно сопровождается рядом осложнений, в первую очередь бронхолегочных. Иногда это является основанием для протестов против применения искусственного дыхания или пессимистического отношения к нему. Мы считаем такие взгляды глубоко ошибочными. Действительно, процент воспалительных изменений в легких и дыхательных путях у больных с острой дыхательной недостаточностью остается достаточно высоким. Однако нельзя забывать, что при интенсивной терапии ИВЛ проводят в самых тяжелых случаях. Продлевая жизнь таких больных искусственным путем, мы уже тем самым создаем возможность развития осложнений, которые не успели бы возникнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или сутки без проведения респираторной терапии. Мы считаем правильным говорить не об «осложнениях ИВЛ», а об «осложнениях, возникающих в процессе ИВЛ».

Таблица 8. Факторы, влияющие на развитие осложнений в процессе ИВЛ

Факторы, способствующие профилактике осложнений	Факторы, способствующие развитию осложнений
Своевременное устранение гипоксии (раннее начало ИВЛ)	Длительная гипоксия: позднее начало ИВЛ
В 1-е сутки ИВЛ РаO2 выше 107 мм рт. ст., содержание гемоглобина более 136 г/л, фибриногена - ниже 5 г/л	В 1-е сутки ИВЛ: РаO2 ниже 90 мм рт. ст., содержание гемоглобина ниже 80 г/л, фибриногена - выше 5 г/л
Строгое соблюдение правил ухода за больным, стерильности манипуляций, использование одноразовых катетеров для отсасывания мокроты. Полноценные согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха	Несоблюдение правил ухода за больным и стерильности манипуляций. Многократное использование катетеров для отсасывания мокроты. Недостаточные согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха
Постоянный контроль за положением интубационной трубки или трахеостомической канюли, своевременная их смена. Систематическое изменение положения канюли. Дозированное заполнение воздухом раздувных манжеток	Недостаточный контроль и неполноценное закрепление трубок и канюль, несвоевременная их смена. Постоянное положение канюли в трахее. Заполнение воздухом раздувных манжеток не шприцем, а баллоном, создание высокого давления в манжетках
Недопущение длительного повышения давления в трахее до уровня выше 60-65 см вод. ст.	Неправильный подбор режима ИВЛ, постоянное повышение давления на вдохе до уровня выше 65 см вод. ст.
Тщательная подготовка аппаратуры	Небрежная подготовка аппаратуры

В табл. 8 приведены факторы, предотвращающие осложнения и способствующие их развитию.
Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что одним из самых важных факторов является гипоксия (ее глубина и длительность). Неблагоприятное влияние гипоксии на течение воспалительных процессов в легких можно объяснить снижением резистентности организма к микрофлоре и ее токсинам, о чем имеются многочисленные сообщения. Большую роль играют также другие нарушения гомеостаза и гемодинамики. Главными мерами профилактики осложнений являются своевременное начало и
правильный подбор параметров ИВЛ, рациональная инфузионная и лекарственная (в первую очередь антикоагулянтная) терапия.
Нельзя недооценивать значение инфекции, гипостазов в легких и т. д. Следовательно, контроль за состоянием больного и скрупулезное выполнение правил ухода за ним в процессе ИВЛ также являются важнейшими способами предотвращения осложнений. Частота их развития во многом зависит от квалификации и опыта медицинского персонала, от организации всей работы в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Отлучение от аппарата ИВЛ, как правило, удается осуществить в пределах 2-24 часов после операции. У пациентов со значительным снижением функции левого желудочка и высоким давлением в легочной артерии (ЛА) может понадобиться более длительная ИВЛ, поскольку повышение P a C0 2 приводит к повышению давления в ЛА. Пробуждение вызывает вазоконстрикцию, повышение постнагрузки и тахикардию. Это обусловливает повышение потребности миокарда в кислороде.

Критерии прекращения ИВЛ и экстубации

Дыхательные критерии

Вентиляция и газообмен

Критерии отлучения от аппарата ИВЛ

• P a 0 2 >10 кПа при Fi0 2 0,4, P a C0 2 <7 кПа;

• артериальное рН > 7,35, или положительная динамика ацидоза известного генеза;

• PEEP< 5 см H 2 0;

• ясное сознание и спонтанное дыхание.

Критерии экстубации

• Отрицательное давление на вдохе >-20 см H 2 O,

• жизненная емкость > 10 мл/кг,

• дыхательный объем > 5 мл/кг,

• минутный объем вентиляции в покое > 8 л,

• частота дыхания 10-25/мин,

• СРАР < 5 см H 2 O.

Защищенные дыхательные пути

Адекватный кашель, эффективное удаление мокроты и других выделений

Комплайнс легких

Комплайнс должен быть выше 25 мл/см Н 2 О.

Гемодинамические критерии

Удовлетворительная картина на ЭКГ.

Сердечная недостаточность с отеком легких характеризуется нарушением газообмена и может прогрессировать после экстубации.

Отсутствие высокой инотропной поддержки.

Высокая инотропная поддержка означает, что функция миокарда после отлучения от ИВЛ может быстро декомпенсироваться.

Неврологические критерии

Пациент должен быть в сознании, сохранять способность сотрудничать и иметь адекватный кашлевой рефлекс.

Хирургические критерии

Адекватный гемостаз: кровопотеря по дренажам средостения < 1 мл/кг/час.

Адекватное обезболивание. Отсутствие запланированных в ближайшее время хирургических процедур.

Дополнительные факторы

Полиорганная недостаточность, почечная недостаточность с объемной перегрузкой, ОРДС – все это является относительными противопоказаниями к отлучению от ИВЛ. Должна поддерживаться нормотермия пациента. Дефицит оснований не является противопоказанием к отлучению от ИВЛ.

Процесс отлучения от ИВЛ

Непродолжительная ИВЛ после операций с ИК

Прекратите или минимизируйте введение наркотических анальгетиков. Снижайте частоту принудительных вдохов примерно на 2 дыхания в 15 минут-1 час. При частоте аппаратных вдохов 4/мин и Fi0 2 <0,5 следует сделать анализ газового состава артериальной крови. Если газообмен не нарушен, то пациента можно перевести в режим вентиляции с поддержкой давлением (примерно 10 см Н 2 О с последующим уменьшением) или в режим СРАР (5 см Н2О). При соответствии критериям экстубации экстубируйте пациента.

Пациенты, длительно находившиеся на ИВЛ

Процесс, описанный для пациентов после непродолжительной ИВЛ, совершается в течение значительно более длительного времени. Вентиляцию в режиме СРАР/ASB можно проводить через трахеостомическую трубку, перемежая такие сеансы по несколько часов с укорачивающимися периодами вентиляции в режиме Р-SIMV или BiPAP.

Экстубация

Под рукой необходимо иметь проверенное и готовое к работе оборудование для экстренной реинтубации. Подготовьте кислородную маску или носовые катетеры для дыхания после экстубации. Пациенты с классом сложности интубации III и IV могут быть экстубированы только в присутствии опытного анестезиолога. Пациент должен удовлетворять критериям экстубации (см. выше).

• Приподнимите изголовье кровати на 45°.

• Просанируйте эндотрахеальную трубку, полость рта и глотки.

• При необходимости корригируйте возникшую в результате этого гипоксию.

• Сдуйте манжету эндотрахеальной трубки и извлеките трубку.

• Попросите пациента удалить оставшиеся в полости рта выделения, откашляться.

• Наденьте на пациента лицевую маску (поток кислорода около 8 л/мин) или закрепите на лице носовые катетеры (поток кислорода 4 л/мин).

• В течение 20 минут после экстубации за пациентом следует установить тщательное наблюдение, контролировать показания пульсоксиметра, проконтролировать газовый состав крови.

• Не кормите и не поите пациента в течение первых 4 часов после экстубации, чтобы восстановилась чувствительность голосовых складок. После этого можно разрешить питье под наблюдением медперсонала.

Ведение пациента после экстубации

Доставка кислорода к тканям может быть снижена при нарушении функции внешнего дыхания или при нестабильной, скомпрометированной гемодинамике. В течение нескольких часов обеспечьте поступление 4-6 л 0 2 через лицевую маску или носовые катетеры.Большинство пациентов удается в итоге перевести на дыхание атмосферным воздухом.

Дыхание может быть нарушено болью и снижением комплайнса грудной клетки. Поверхностное дыхание, малоподвижность и плохое откашливание предрасполагают к ателектазам. Обеспечьте адекватную анальгезию, мобилизируйте пациента, проведите беседу. Небольшая подушка, прижимаемая пациентом к грудной клетке при кашле, помогает уменьшить боль и уменьшить движение грудины (поскольку удерживание рук в приведенном состоянии позволяет снизить тягу отведения за счет движения большой грудной мышцы).

Проблемы при отлучении от ИВЛ

Сонливость

У пациентов в сознании могут поддерживаться хорошие показатели дыхания и гемодинамики, а при засыпании может развиться апноэ, брадикардия и гипотензия. Это может быть связано с введением опиоидных анальгетиков. Избегайте введения налоксона, который может вызвать внезапную боль, тревожность, гипертензию и, в результате, кровотечение.

«Борьба с вентилятором»

Пациенты иногда не могут синхронизироваться с работой аппарата ИВЛ. Пациенты при пробуждении могут закусить ЭТ трубку, что приведет к гипоксемии. Кашель, рвота и борьба с вентилятором увеличивают внутригрудное давление, резко повышают ЦВД и могут снизить системное давление, что по картине напоминает тампонаду. Если пациент возбужден, показатели кровообращения и спонтанного дыхания нестабильны, повторно седируйте его, возможно, введите миорелаксанты и продолжите ИВЛ. Иногда ранняя экстубация также может улучшить состояние пациента.

Неудачи при отлучении от ИВЛ

В дополнение к причинам дыхательной недостаточности, указанным в статье Дыхательная недостаточность после кардиохирургических операций , неудачи при отлучении от ИВЛ могут быть вызваны ишемией миокарда, патологией со стороны клапанного аппарата сердца, несрастанием грудины, инсультом, выраженной нейропатией.

Трахеостомия

Обычно трахеостомия выполняется в плановом порядке при невозможности отлучить пациента от ИВЛ после 7-10 дней после операции. Трахеостомия может выполняться по обычной хирургической методике, а в ОИТР - по чрескожной методике (см. ниже).

Показания

• Защита дыхательных путей

• Длительная дыхательная поддержка

• Туалет трахеобронхиального дерева (особенно у пациентов после пневмонэктомии).

Противопоказания

Относительными противопоказаниями являются инфекционный процесс в месте доступа, нестабильность гемодинамики.

Методика чрескожной трахеостомии

Чрескожная трахеостомия основана на модифицированной методике Сельдингера. Обычно проводится у определенной категории пациентов (худощавые пациенты с длинной шеей и хорошим разгибанием головы), выполняется реаниматологом. Примерно в половине ОИТР второй врач-интенсивист контролирует выполнение процедуры с помощью фибробронхоскопа, поскольку сама процедура характеризуется высоким риском перфорации задней стенки трахеи.

• Выполняется преоксигенация пациента.

• Шея располагается по средней линии, голова разгибается. Сдувается манжета ЭТ трубки, точно определяется средняя линия шеи. Это позволит избежать неправильной установки трахеостомической трубки в близлежащие мягкие ткани.

• Перешеек щитовидной железы пересекает второе-четвертое кольцо трахеи. Верхний доступ (выше перешейка) позволяет избежать повреждения перешейка, но связан с бо льшим риском стеноза трахеи.

• Большинство врачей, выполняющих эту процедуру, вводят трубку в трахею ниже 2-3 кольца.

• Проводится инфильтрация тканей 1% растворам лидокаина (достаточно 10 мл) выполняется разрез кожи по средней линии шеи над 2-м кольцом трахеи.

• В трахею вводится полая игла, по ней проводится проводник.

• По проводнику в трахею вводятся расширители увеличивающегося диаметра до достижения размера выбранной трахеостомической трубки. В качестве альтернативы возможно введение по проводнику зажима-расширителя специальной конструкции.

• Затем проводится медленное удаление ЭТ трубки, после чего станет возможным введение по проводнику трахеостомической трубки.

• Закрепите трубку путем наложения швов на кожу и фиксации трубки этими швами.

• Раздуйте манжету, подсоедините трубку к дыхательному мешку, сделайте несколько ручных вдохов и убедитесь в симметричном движении грудной клетки при вдохе. При необходимости аспирируйте выделения из дыхательных путей.

Осложнения

Осложнения при чрескожной трахеостомии развиваются в 5-7% случаев, что ниже, чем при традиционной хирургической методике. Использование фибробронхоскопа не влияет на частоту осложнений, но, возможно, позволяет предотвратить самые серьезные из них.

Нестабильность гемодинамики

Это довольно частое осложнение, вследствие широкого диапазона стимуляции автономной нервной системы во время этой процедуры.

Кровотечение

Кровотечение во время или сразу после введения трахеостомической трубки обычно связано с повреждением вен щитовидной железы. Корригируйте гипокоагуляцию. Если кровотечение не останавливается при длительном местном придавливании, показано хирургическое вмешательство. Позднее кровотечение из тканей вокруг трубки позволяет предположить эрозирование ткани щитовидной железы или сосудов шеи.

Неудача при введении трубки в трахею

Создания ложного хода можно избежать путем тщательного укладывания пациента и ориентации на поверхностные метки средней линии. Признаки неудавшейся интубации трахеи: невозможность вентиляции, отсутствие C0 2 в конце выдоха и нарастание подкожной эмфиземы. Потери контроля дыхательных путей можно избежать извлечением ЭТ трубки только до такой степени, когда станет возможным введение трахеостомической трубки, и отказ от дальнейшего извлечения ЭТ трубки до фиксации и проверки положения трахеостомической трубки.

Перфорация пищевода

Фибробронхоскопический контроль процедуры позволяет избежать повреждения задней стенки трахеи. Оставление ЭТ трубки на месте в процессе выполнения трахеотомии также помогает не допустить непреднамеренного повреждения задней стенки трахеи и пищевода.

Баротравма

Пневмоторакс, пневмомедиастинум и нарастающая эмфизема могут развиваться в результате прямого повреждения верхушки легкого, избыточного отрицательного внутриплеврального давления у пациента в сознании при попытках глубокого дыхания, а также избыточного положительного давления при ручной вентиляции. Лечение пневмоторакса описано в разделе «Лечение дыхательной недостаточности».

Трахео-безымянный свищ

Тяжелое позднее кровотечение позволяет предположить образование трахео-безымянной фистулы. Часто ему предшествует небольшое кровотечение, может наблюдаться пульсация трахеостомы. Для быстрого контроля кровопотери в неотложной ситуации следует прижать безымянную артерию к грудине путем удаления трахеостомы и введения пальца в стому. Контроль и защита дыхательных путей осуществляется путем эндотрахеальной интубации и раздуванием манжеты. Остановка кровотечения осуществляется через срединную стернотомию.

Трахео-пищеводный свищ

Эрозирование мембранозной части трахеи в месте давления манжеты в настоящее время встречается реже, так как повсеместное распространение получили манжеты низкого давления и контуры с легким весом. Устранение этого дефекта обычно откладывается до того времени, когда пациент не будет больше нуждаться в ИВЛ. Более глубокая установка трахеостомической трубки и расположение манжеты дистальнее свища обеспечивает защиту дыхательных путей от желудочного содержимого.

Инфекция

Высевание микроорганизмов из трахеостомической трубки означает клинически значимую инфекцию и должно лечиться. Воспаление подкожной клетчатки вокруг места введения трубки следует лечить с применением антибиотиков.

Непреднамеренная экстубация и потеря контроля дыхательных путей

При нахождении трахеостомической трубки в трахее более 7 дней введение новой трубки по старому ходу выполняется относительно легко. В отсутствие сформированного хода можно прибегнуть в оротрахеальной интубации. Если интубировать пациента не удается, выполните крикотироидотомию.

Стеноз и гранулематоз трахеи

Эти явления могут наблюдаться в месте введения трубки или в месте давления манжеты.

Если у человека в силу каких-то обстоятельств нарушено дыхание, то ему проводится искусственная вентиляция лёгких . Такая техника используется, когда больной не может сам дышать, а также во время проведения хирургического вмешательства. В этом случае из-за анестезии нарушается поступление кислорода в организм. ИВЛ может быть как простой ручной, так и аппаратной. Первая доступна почти каждому человеку, а для проведения второй необходимы знания устройства медицинских приборов.

Механизм ИВЛ

Искусственная вентиляция лёгких подразумевает принудительное вдувание газовой смеси в лёгкие, для нормализации газообмена внешней средой и альвеолами. Такая техника может применяться при реанимационных мероприятиях, когда у пациента нарушено самостоятельное дыхание, и для защиты организма от недостаточности кислорода. Последние случаи нередко бывают при проведении анестезии или же при спонтанных, острых патологиях.

ИВЛ может быть аппаратной и прямой . В первом случае для вдыхания применяется специальная газовая смесь, которую вдувают в лёгкие принудительно через интубационнную трубочку. При прямой вентиляции больному делают непрямой массаж лёгких, за счёт чего они сжимаются и разжимаются. Помимо этого применяется так называемое «электрическое лёгкое» в этом случае вдохи и выдохи стимулируются электрическим импульсом.

Разновидности ИВЛ

Есть две техники проведения искусственной вентиляции. Простую проводят в экстренных ситуациях, а аппаратная может проводиться только в больнице, в отделении реанимации. Простые методики может освоить практически каждый человек, для проведения таких манипуляцией не требуется специальных медицинских знаний. К простым способам проведения ИВЛ относятся:

• Вдувание воздуха в рот или в нос. Больного удобно укладывают и голову максимально запрокидывают назад. В таком положении гортань максимально открывается и основание языка не препятствует прохождению воздуха. Человек, который оказывает помощь, становится рядом с больным, прикрывает ему нос пальцами и, плотно прижав губы к губам больного, начинает активно вдувать воздух. Одновременно с этим почти всегда делают непрямой массаж сердца. Человек выдыхает благодаря эластичности тканей лёгких и грудины;
• Может быть использован специальный воздуховод или же мешок Рубена. Для начала дыхательный тракт больного хорошо очищают, затем плотно прикладывают маску.

Отделение искусственной вентиляции лёгких рассчитано на оказание помощи больным, у которых нарушено самостоятельное дыхание. В отделении используются специальные аппараты, к которым подключают пациентов. Такие аппараты состоят из особого респиратора и интубационной трубочки, в некоторых случаях используется трахеостомическая канюля.

Для взрослых и детей используют различные аппараты искусственного дыхания. Тут отличаются параметры характеристики устройства и частота дыхания. Аппаратную вентиляцию всегда проводят в особом высокочастотном режиме, за одну минуту выходит больше 60 циклов. Это необходимо для уменьшения объёма лёгких, понижения давления в органах дыхания и улучшения притока крови к лёгким.

Простую вентиляцию лёгких делают в том случае, если состояние больного тяжёлое и нет времени ждать скорую помощь.

Показания

Методики искусственной вентиляции лёгких применяются в тех случаях, когда состояние людей тяжёлое и самостоятельное дыхание затруднено или отсутствует вовсе. Основными показаниями к выполнению ИВЛ являются:

• Спонтанное прекращение кровообращения;
• Асфиксия;
• Тяжёлые травмы головы и грудины;
• Тяжёлое отравление;
• Значительное понижение артериального давления;
• Приступ астмы;
• Кардиогенный шок;
• Продолжительная операция.

Чаще всего к проведению вентиляции прибегают при продолжительных хирургических операциях. В этом случае через аппарат в организм человека попадает не только кислород, но и специальные газы, которые нужны для поддержания анестезии и обеспечения некоторых функция органов. К ИВЛ прибегают во всех случаях, когда нарушается работа лёгких. Нередко это происходит при пневмонии, тяжёлых патологиях сердца и головы, а также в результате несчастного случая.

Если у больного повреждён отдел мозга, который регулирует дыхание и кровообращение, то искусственная вентиляция может быть достаточно продолжительной.

Особенности проведения после операции

Искусственную вентиляцию лёгких после операции могут начать проводить ещё в операционном отделении или же в отделении интенсивной терапии. Основными целями ИВЛ после операции являются:

• Исключение откашливания больным слизи из лёгких, что уменьшает вероятность осложнений;
• Снижает необходимость поддержания сердечно-сосудистой системы и уменьшает вероятность развития нижнего венозного тромбоза;
• Помогает создать оптимальные условия для питания больного через трубочку. Это позволяет снизить вероятность расстройства пищеварительных органов и улучшает перистальтику;
• Уменьшает отрицательное воздействие на мускулатуру скелета, что особенно актуально после продолжительной анестезии.

Искусственная вентиляция помогает нормализовать периоды сна и бодрствования, а также нормализует некоторые психические функции.

Аппараты искусственной вентиляции лёгких применяются в операционных, реанимации и отделении интенсивной терапии. Кроме этого, такими аппаратами оборудованы некоторые автомобили скорой помощи.

Особенности проведения при воспалении лёгких

Последствием тяжело протекающей пневмонии может стать острая дыхательная недостаточность. Основными показаниями к подключению больного пневмонией к аппарату ИВЛ являются такие состояния:

• Заметные нарушения сознания и иногда психики;
• Понижение артериального давления до опасных отметок;
• Дыхание нестабильное, больше 40 циклов за минуту.

Проводят искусственную вентиляцию на начальных стадиях болезни. Это позволяет снизить вероятность летального исхода. Продолжительность её проведения может составлять от 10 до 14 суток. Спустя 3 часа после ввода интубационной трубочки в лёгкие, больному проводят трахеостомию. Если пневмония протекает очень тяжело, то к концу вдоха делают давление положительным. Это помогает лучше расправить лёгочную ткань и снижает венозное шунтирование.

Одновременно с ИВЛ при воспалении лёгких всегда проводят антибактериальную терапию.

Особенности проведения при инсульте

При инсульте ИВЛ может быть проведена в качестве реабилитационного мероприятия. Такая процедура назначается при следующих показаниях:

• При поражении лёгочной ткани;
• При подозрении на внутреннее кровотечение;
• При разных патологиях дыхательных органов;
• Если пациент находится в коматозном состоянии.

Если у больного наблюдается приступ, то дыхание сильно затрудненно. В том случае аппарат ИВЛ помогает восстановить клеточки мозга и обеспечивает организм достаточным объёмом кислорода. При инсульте искусственное вентилирование лёгких может продолжаться до 2 недель. За этот период обычно острая фаза болезни проходит, и отёчность головного мозга уменьшается. Затягивать ИВЛ нельзя, больного отключают от аппарата при первой возможности.

Методики

Высокочастотную вентиляцию лёгких можно проводить тремя способами. Врач определяет целесообразность проведения той или иной методики в зависимости от состояния пациента:

1. Объёмная. В этом случае частота дыхания больного составляет 80-100 циклов за минуту.
2. Осцилляционная. Более 600 циклов за минуту. При этом чередуется прерывный и непрерывный поток.
3. Струйная. Не больше 300 за минуту. Эта методика является наиболее распространённой. В этом случае в дыхательный тракт вдувается чистый кислород или особая смесь газов через тоненькую трубочку. Может быть использована интубационная трубочка или трахеостома.

Помимо этого разделяют методы проведения ИВЛ по виду применяемого аппарата.

• Автоматический. При этом методе дыхание пациента осуществляется за счёт лекарственных препаратов. Больной дышит только за счёт компрессии;
• Вспомогательный. Здесь дыхание сохранено, а подача кислорода или смеси газов производится на вдохе;
• Периодический принудительный. Эта методика применяется при переходе от ИВЛ к естественному дыханию. Со временем снижается частота искусственных вдохов, благодаря чему человек начинает дышать самостоятельно;
• С ПДКВ (положительным давлением к концу выдоха). В этом случае лёгочное давление остаётся положительным, по отношению к внешнему. За счёт этого кислород в лёгких лучше распределяется, и уменьшаются отёки;
• Электростимуляция. Здесь при помощи маленьких электродов раздражаются нервы на диафрагме, за счёт чего она активно сокращается.

Какой метод использовать в том или ином случае определяет врач реаниматолог или анестезиолог. Иногда один вид ИВЛ замещают со временем другим.

Газовую смесь для вдыхания подбирает специалист. Аппарат ИВЛ снабжён системой сигнализации, которая оповещает о нарушении дыхательного процесса.

Какие проблемы возникают

Во время проведения аппаратной ИВЛ может возникнуть ряд проблем.

• Борьба больного с аппаратом. В этом случае устраняют гипоксию, поправляют все трубочки и проверяют работу аппарата;
• Несинхронное дыхание с аспиратором. Это приводит к понижению дыхательного объёма и плохой вентиляции. Причиной этого может быть бронхоспазм, задержка дыхания или некорректно установленный аппарат;
• Повышенное давление в органах дыхания. Возникает из-за отёка лёгочной ткани, гипоксии и нарушении строения трубочки.

За больным, подключённым к аппарату ИВЛ должен быть постоянный контроль . При нарушении дыхания трубочки поправляют, и аппарат настраивают на нужную частоту.

Негативные последствия

После выполнения искусственной вентиляции лёгких может возникнуть ряд негативных последствий.

• Бронхиты, свищи, а также небольшие пролежни в слизистой бронхов;
• Воспаление лёгких, нередко с лёгочным кровотечением;
• Понижение давления и спонтанная остановка сердца;
• Отёк лёгочной ткани;
• Нарушение мочеиспускания;
• Нарушения психического характера.

При проведении ИВЛ нередко состояние больного несколько ухудшается. Может возникнуть пневмоторакс или сдавливание лёгких. Помимо этого, вставленная трубочка может соскользнуть в бронхи и повредить их.

Искусственную вентиляцию лёгких делают по жизненным показаниям. Эта манипуляция показана при травмах головы и грудной клетки, а также при инсульте. Основным показанием являются продолжительные операции, при которых нарушается поступление кислорода в организм.

Всем хорошо известно, что дыхание - это жизненно важный физиологический процесс. В среднем без дыхания можно прожить до 7 минут, после чего наблюдается потеря сознания, кома и смерть. Если человек не в состоянии самостоятельно дышать, его переводят на искусственную вентиляцию лёгких. Аппараты ИВЛ используют только по показаниям.

Что такое искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)? Это комплекс мероприятий, обеспечивающих механическую поддержку дыхательной функции. Аппарат ИВЛ, предназначенный для пациентов реанимации и отделений интенсивной терапии, позволяет вдувать в дыхательную систему газовые смеси, которые необходимы для жизнеобеспечения организма. Поступление газовых смесей в лёгкие осуществляется под положительным давлением.

Искусственная вентиляция лёгких - это крайняя мера, помогающая продлить жизнь тяжелобольному (например, при коме).

Показания

Чтобы задействовать аппарат искусственной вентиляции лёгких, необходимо наличие объективных показаний. Перечислим основные патологические состояния, при которых следует применять аппарат ИВЛ:

• Остановка дыхания (апноэ).
• Острая дыхательная недостаточность.
• Высокий риск развития острой дыхательной недостаточности.
• Выраженный дефицит насыщения организма кислородом.

Подобные состояния могут возникнуть в следующих случаях:

• Черепно-мозговые травмы.
• Кома.
• Передозировка фармакологическими препаратами (седативными, наркотическими средствами и др.).
• Тяжёлые хронические заболевания лёгких.
• Бронхоспазм.
• Периферические нейропатии.
• Гипотиреоз.
• Серьёзные поражения головного и/или спинного мозга.
• Дисфункция дыхательных мышц и др.

Аппараты ИВЛ

Что это такое аппарат для ИВЛ? Согласно общепринятой терминологии, аппараты ИВЛ относятся к категории специальное медицинское оборудование, обеспечивающие принудительную подачу кислорода и сжатого воздуха в дыхательную систему человека и выведение углекислого газа. Основные виды ИВЛ:

• Инвазивная искусственная вентиляция воздуха. Для её проведения применяется интубационная или трахеостомическая трубка, которая вводится в дыхательные пути.
• Неинвазивная искусственная вентиляция воздуха. Осуществляется через респираторную маску.

Учитывая особенности привода и управления, аппараты ИВЛ разделяют на следующие типы:

• Электроприводные.
• Пневмоприводные.
• С ручным приводом.

Перед применением аппарат ИВЛ и вспомогательное оборудование должны пройти необходимую сертификацию.

Влияние ИВЛ на органы и системы

Аппараты искусственной вентиляции лёгких могут оказывать на организм как полезные, так и неблагоприятные физиологические эффекты. ИВЛ влияет на функционирование следующих органов:

• Лёгкие.
• Сердце.
• Почки.
• Желудок.
• Печень.
• Нервную систему.

При проведении искусственной вентиляции лёгких возможно уменьшение сердечного выброса, что, как правило, провоцирует падение кровяного давления и недостаток кислорода в тканях (гипоксию). Кроме того, снижение сердечного выброса сказывается на работе почек, которое выражается в уменьшении суточного диуреза (объёма выделяемой мочи).

Если у пациента кома на фоне черепно-мозговой травмы, то искусственная вентиляция лёгких может привести к повышению внутричерепного давления. Это патологическое состояние объясняется тем, что снижается венозный отток, увеличивается объём крови и повышается давление в голове. Поддержание более низкого среднего давления в дыхательной системе позволяет снизить риск увеличения внутричерепного давления.

В большинстве случаев аппарат ИВЛ подключается с помощью эндотрахеальной или трахеостомической трубки. Клинически установлено, что их использование способствует повышению риска возникновения целого ряда патологических состояний:

• Отёка гортани.
• Травмы слизистой дыхательных путей.
• Инфицирования трахеи, бронхов и лёгких.
• Атрофии слизистой оболочки (высыхание).

Аппарат искусственного дыхания применяется исключительно по показаниям.

Возможные осложнения

Отмечено, что ИВЛ в той или иной степени отрицательно сказывается на состоянии лёгких, особенно после длительного использования механической поддержки дыхательной функции (например, при коме). Пациенты довольно-таки часто сталкиваются с такими видами осложнений, как:

• Ателектаз.
• Баротравма.
• Острое повреждение лёгких.
• Пневмонии.

Вентиляция легких (искусственная) нередко приводит к их ателектазу. Причиной может быть как снижение объёма лёгких, так и закупорка дыхательных путей мокротой. Чтобы предупредить развитие ателектаза, необходимо эффективно поддерживать должный легочный объём и регулярно чистить дыхательные пути от скопления мокроты, используя санационную бронхоскопию.

Если лёгкое повреждается в результате перерастяжения альвеол, связанного с неправильным применением типа и вида ИВЛ, то тогда речь идёт о баротравме. На фоне этого патологического состояния может развиться эмфизема лёгких и пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость). Вместе с тем, возникновение острого повреждения лёгкого происходит вследствие избыточного растяжения альвеол, которое наблюдается за счёт большого объёма вдоха. Поэтому крайне важно правильно настроить параметры аппарата для искусственной вентиляции лёгких.

Ещё одна достаточно частая проблема у пациентов, находящихся на ИВЛ - это развитие внутрибольничной пневмонии. В роли возбудителя воспаления лёгких обычно выступают грамотрицательные бактерии. Последние исследования показывают, что патогенная микрофлора, ответственная за развитие пневмонии, попадает в дыхательные пути из органов пищеварительной системы и ротоглотки самого больного. Получается, что регулярная антисептическая обработка трубок практически не имеет значения в плане профилактики вентиляционных пневмоний. Необходимо следить, чтобы секрет из ротоглотки и желудочное содержимое не попадали в дыхательные пути. Если отсутствуют противопоказания, целесообразно нахождение головного конца кровати в приподнятом состоянии.

ИВЛ в послеоперационном периоде

Некоторые пациенты первые несколько суток после определённых хирургических вмешательств нуждаются в искусственной вентиляции лёгких для поддержания дыхания. В основном это касается торакальных и кардиологических операций. Перечислим показания для подключения к аппарату ИВЛ после различных операций:

• Апноэ, связанное с продолжающимся действием анестезирующих лекарственных средств, которые использовались в процессе хирургического вмешательства.
• Необходимость уменьшить нагрузку на сердце и дыхательную систему.
• Наличие сопутствующей болезни лёгких, которая снижает функциональное состояние сердечно-легочной системы.

В послеоперационном периоде необходимо внимательно следить за состоянием пациента и как можно быстрее перевести его на самостоятельное дыхание. Контролируют параметры газообмена, наблюдают за состоянием сознания, оценивают показатели легочной вентиляции и способность самостоятельно дышать. Кроме того, вполне целесообразно следить за водным балансом и центральным венозным давлением. Стоит заметить, что в большинстве ситуаций послеоперационные больные достаточно быстро возвращаются к самостоятельному дыханию.

Каждый вид ИВЛ имеет свои особенности применения.

Продолжительная ИВЛ

Для определённой категории пациентов может понадобиться продолжительная искусственная вентиляция лёгких, которая имеет свои особенности и отличия от стандартной ИВЛ, осуществляемой в отделении интенсивной терапии. В некоторых случаях даже проводят ИВЛ в домашних условиях, что существенно повышает качество жизни пациента. Идеальными кандидатами для домашней искусственной вентиляции лёгких считаются больные, имеющие нервно-мышечные поражения.

Однако эти пациенты должны иметь стабильное общее состояние. Особое внимание уделяют функциональному состоянию сердца и почек, а также метаболизму и пищевому статусу. Кроме того, немаловажное значение имеет поддержка со стороны близких, способность к самообслуживанию и достаточное финансовое положение. Без наличия необходимых ресурсов проведение успешной искусственной вентиляции лёгких в домашних условиях может быть весьма затруднено.

Восстановление дыхания

Заключительной целью ИВЛ считается восстановление самостоятельного дыхания у пациента. Примерно в 70% случаев после устранения причин, потребовавших искусственную вентиляцию лёгких, удаётся успешно отключить человека от аппарата. Некоторая часть пациентов какое-то время нуждается в восстановлении дыхания перед тем, как будет осуществлено полное отключение от аппарата ИВЛ. В крайне редких ситуациях пациента оставляют на пожизненное подключение к респиратору.

Критерии готовности больного к самостоятельному дыханию:

• Снижение выраженности дыхательной недостаточности.
• Нормализация основных показателей дыхания (например, парциальное напряжение кислорода в артериальной крови).
• Адекватное функционирование дыхательного центра.
• Стабильная гемодинамика (движение крови по сосудам).
• Нормализация показателей электролитного баланса.
• Оптимальный пищевой статус.
• Отсутствуют серьёзные проблемы с работой других органов.

Если жизненно важные органы и системы функционируют оптимально, то отключение от аппарата ИВЛ происходит успешно. До проведения отключения устраняют нарушение сердечного ритма, стабилизируют водно-электролитный баланс. Также необходимо нормализовать температуру тела. Следует отметить, что нарушение работы почек, печени и пищеварительной системы может отрицательно сказаться на восстановлении самостоятельного дыхания.

Патологическое состояние пациента (травма, кома, поражение дыхательных мышц и т. д.) играет определяющую роль в выборе соответствующего вида ИВЛ.