Перидуральная анестезия: методика, показания, осложнения. Спинальная и эпидуральная (перидуральная) анестезия - в чем разница? Применение, противопоказания, возможные осложнения

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

• игла Туохи (эпидуральная игла);
• эпидуральный катетер;
• шприц низкого сопротивления;
• коннектор
• бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

• выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
• в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
• лечение хронических и затяжных болей;
• обезболивание родов;
• акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

• отказ больного;
• кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
• аллергическая реакция на местный анестетик;
• выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
• нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
• Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
• Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

• аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
• психиатрические заболевания;
• Низкий уровень интелекта у больного;
• Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
• Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
• Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Осложнения эпидуральной анестезии:

• эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
• образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
• попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
• токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
• Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
• Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
• Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
• Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
• Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)

Brett B. Gutshe,M.D
профессор анестезиологии, профессор акушерства и гинекологии. The University of Pennsylvania Medical Center, Филадельфия, штат Пенсильвания

Эпидуральная анестезия и, в особенности, продленная эпидуральная анестезия (ПЭА)- одна из наиболее эффективных методик борьбы с болью из числа тех, которые имеются в распоряжении анестезиолога. Данный способ обезболивания можно модифицировать разнообразными путями, что дает возможность применять его в самых разных клинических случаях. В последнее десятилетие широко практиковалась методика введения в эпидуральное пространство наркотических анальгетиков в виде монорастворов или в сочетании с местными анестетиками (МА), что расширило возможности метода. Непосредственно сама эпидуральная блокада может обеспечить тотальную анальгезию и удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства при самых разнообразных операциях ниже уровня диафрагмы. В случаях, когда необходимо провести операцию с отключением сознания пациента, обычно сначала проводят эпидуральную блокаду, дополняя ее в дальнейшем поверхностной общей анестезией; больной при этом находится в состоянии “социального сна”. Когда проведение одной лишь эпидуральной анестезии не обеспечивает удовлетворительных условий для выполнения оперативного вмешательства, как это бывает в торакальной хирургии и при операциях на желудке, ее проводят на фоне общей анестезии, что позволяет осуществлять хирургическую интервенцию в условиях поверхностной общей анестезии и уменьшить стрессорное влияние хирургической травмы. Выполнение одной лишь эпидуральной анестезии может обеспечить анальгезию без утраты сознания и с минимально выраженным моторным блоком, давая тем самым возможность пациету помогать проведению операции, что является идеальным способом анальгезии при родах и влагалищном родоразрешении. Эпидуральная блокада позволяет успешно бороться с острой послеоперационной или посттравматической болью, хронической болью и болевым синдромом у больных со злокачественными новообразованиями. В этой главе будет рассматриваться вопрос о применении метода эпидуральной анестезии в хирургии и для борьбы с болью во время родов.

Эпидуральная блокада может привести к возникновению определенных побочных эффектов, которые могут представлять значительный риск для пациента, когда своевременно не распознаются и не лечатся. Применение этого метода, как, впрочем, и других методов анестезии, подразумевает выполнение определенных требований безопасности. В предоперационном периоде больной должен быть осмотрен анестезиологом, во время которого последний собирает полные данные об истории болезни, изучает данные лабораторных исследований и производит полное физикальное обследование пациента. Если анестезия проводится без непосредственного участия анестезиолога (например, при родоразрешении), постоянное пристальное наблюдение над больным должно осуществляться опытным средним медицинским персоналом. Ни в каких других случаях, за редким исключением, анестезиолог так не поступает, передавая своего пациента вскоре после начала обезболивания под наблюдение неанестезиологического персонала. Всем пациентам, которым будет проводиться продленная эпидуральная блокада, необходимо обеспечить доступ к венам, используя при этом катетеры 18G или большего размера, подключив их к инфузионным помпам или закрыв их с использованием “гепаринового замка”. В акушерской практике пациенткам после 15 недели гестации в обязательном порядке проводится смещение матки с целью предупреждения компрессии нижней полой вены и брюшной аорты. Помимо рутинного наблюдения за показателями кровяного давления, частотой пульса и сатурацией, необходимо проводить постоянный мониторинг частоты пульса плода и следить за сокращениями матки, используя при этом либо электронные системы слежения, либо хорошо подготовленную акушерку. Пациенты, которые идут на операцию, требуют проведения мониторинга в том объеме, который диктует характер того или иного оперативного вмешательства. Все мониторирующиеся параметры необходимо документировать в письменном виде с последующим занесением в историю болезни.

По сложившейся практике всем пациентам перед началом продленной эпидуральной блокады проводят в течение 15-30 минут внутривенную инфузию 1-2 литров сбалансированного многокомпонентного солевого раствора (ССР) или 0.9% физиологического раствора с целью предупреждения гипотензии. Совсем недавно эта доктрина была пересмотрена, поскольку было показано, что такая быстрая инфузия не особенно эффективна у больных, которые не имеют дефицита жидкости. Такое внутривенное введение 1 литра ССР рожающим пациенткам перед началом низкой “эпидуральной блокады при родах” (сенсорный уровень Т10) не влияет на частоту возникновения гипотонии и приводит к непродолжительному снижению сократительной способности матки у самостоятельно рожающих женщин. Тем не менее мы по-прежнему проводим быструю предварительную гидратацию с использованием 1-2 литров ССР пациентам, которым будет проводиться высокая эпидуральная блокада. Применяющиеся для такой предварительной гидратации растворы не содержат глюкозы, так как она вызывает значительное увеличение концентрации сахара в крови, что может привести не только к повышению диуреза, но и к развитию метаболического ацидоза. Было показано, что быстрая инфузия раствора 5% глюкозы рожающим пациенткам приводит к развитию у новорожденного ребенка метаболического ацидоза и реактивной гипогликемии через 2 часа после рождения, а также повышает вероятность возникновения желтухи. Вообще говоря, скорость введения глюкозы беременным пациенткам не должна превышать 5 г/час и менее. При состояниях, сопровождающихся снижением осмоляльности плазмы, которые, например, наблюдаются у пациенток, получающих окситоцин для стимуляции родовой деятельности или токолитические (снижающие родовую деятельность) препараты (ritodrine, terbutaline), а также при преэклампсии, проведение быстрой прегидратации противопоказано, так как это может привести к отеку легких.

Выполнение эпидуральной блокады

Положение, в котором находится пациент при выполнении продленной эпидуральной блокады, мало влияет на уровень анестезии. В сложных случаях- например, у пациентов с ожирением, сколиозом, неясными анатомическими ориетирами,- целесообразно выполнять эпидуральную блокаду в положении больного сидя с наклоненным вперед туловищем и выгнутой спиной, что позволяет более легко определить межпозвоночные промежутки. Когда не удается отчетливо пропальпировать межпозвоночные промежутки, проводят линию, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей. Эта линия обычно пересекает проекцию позвоночного столба на уровне остистого отростка четвертого поясничного позвонка, сверху находится L3-L4 межпозвоночный промежуток, снизу- промежуток L4-L5. Несмотря на то, что попасть в эпидуральное пространство можно через любой межостистый промежуток и через hiatus sacralis (каудальный эпидуральный доступ), обычно проще всего выполнить пункцию через промежутки L3-4 или L4-5, поскольку эти промежутки являются самыми широкими, а эпидуральное пространство на этом уровне максимально по ширине (до 5 мм). Когда это возможно, старайтесь проводить пункцию эпидурального пространства по средней линии, так как, опять-таки, в этой проекции оно максимально широкое, а связки наиболее плотные, что позволяет лучше почувствовать утрату сопротивления при продвижении иглы. По мере распространения по бокам от срединной линии эпидуральное пространство быстро суживается, а количество эпидуральных вен резко возрастает. Обычно сначала находят тот межпозвоночный промежуток, в котором желают осуществить пункцию, и прокалывают кожу и подкожную клетчатку при помощи тонкой, 2-2.5- дюймовой иглы размером 20 или 22 G. Для уменьшения болевых ощущений используют разведенный алкалинизированный раствор местного анестетика (МА), например 0.5-1 % раствор лидокаина. Осторожно выполненная обильная инфильтрация позволяет провести эпидуральную блокаду безболезненно и с минимальным дискомфортом для пациента, даже при плохо определяющихся анатомических ориентирах. Нет никакой необходимости проводить выраженную седацию пациента, более того, она нежелательна, так как может маскировать симптомы непреднамеренного субарахноидального введения и другие проблемы.

Размещение эпидурального катетера на торакальном уровне может потребоваться при проведении торакальных операций, выполнение которых во всех случаях требует общей анестезии. Тем не менее разумнее не пунктировать эпидуральное пространство на торакальном уровне тем специалистам, которые не имеют достаточного опыта по проведению пункций в поясничных отделах. Несмотря на то, что достижение анальгезии на торакальном уровне при люмбарном стоянии катетера требует введения больших количеств местного анестетика, размещенный таким образом на поясничном уровне катетер может обеспечить эффективную сенсорную блокаду всех торакальных дерматомов.

Если эпидуральный катетер провести не удается, следует подумать о следующих возможных причинах. Кончик иглы может находиться не в эпидуральном пространстве; он может упираться в твердую мозговую оболочку, вену или в нервный корешок. Попробуйте немного потянуть иглу на себя (она может упираться в твердую мозговую оболочку), а уже потом продвигайте катетер вперед. Продвижение катетера осуществляйте во время глубокого вдоха пациента, так как при этом спадаются эпидуральные вены и происходит коллабирование твердой мозговой оболочки. Вы также можете попробовать направить иглу немного краниальнее, что позволяет продвигать катетер в эпидуральное пространство под более острым углом. Болюсное введение 3-5 мл физиологического раствора или раствора местного анестетика мало помогает продвижению катетера. Никогда не применяйте катетер со стилетом, так как его использование часто приводит к перфорации твердой мозговой оболочки, попаданию в сосуд и вообще к неправильному положению катетера. Никогда насильственно не удаляйте катетер из иглы для пункции перидурального пространства, и вообще не пытайтесь вынуть его в случае, когда кончик катетера вышел за пределы кончика иглы, так как может произойти отрыв части катетера.

После установки катетера необходимо убедиться в том, что он действительно находится в эпидуральном пространстве, а не расположен субарахноидально или внутри сосуда. Это лучше всего проверить, когда пациент находится в состоянии бодрствования. Хотя существует много способов проведения “тест-дозы”, почти любой местный анестетик может служить прекрасным маркером. позволяющим достоверно определить месторасположение катетера. Чтобы быть уверенным в том, что МА поступает не в подпаутинное пространство, сначала следует ввести небольшую дозу местного анестетика, которая тем не менее при условии субарахноидального расположения катетера быстро вызывает блокаду большого количества сегментов, и которая составляет для лидокаина 40-60 мг, для бупивакаина 8-10 мг, для 2-хлорпрокаина 60-100 мг. При этом важна доза в милиграммах, а не объем вводимого МА. Подождите 3-5 минут, только потом продолжайте инъекцию, наблюдая при этом, не появились ли признаки, характерные для субарахноидального введения. Такие меры предосторожности малоинформативны, если уже имеет место высокая и массивная блокада. В этом случае следует несколько раз подряд с интервалом 2-3 минуты ввести небольшие дозы МА, наблюдая при этом, не расширилась ли зона анестезии в краниальном направлении и не затронула ли она верхние конечности.

Кроме того, необходимо быть уверенным, что МА через катетер не вводится внутрисосудисто. Можно добавить к раствору МА 15 мкг адреналина в качестве “маркера”, обычно при внутрисосудистом введении это приводит к увеличению частоты сердечных сокращений более чем на 30 ударов в минуту уже через 15 секунд. Однако такое увеличение частоты пульса является быстропреходящим и требует постоянного мониторирования частоты сокращений сердца пациента при помощи ЭКГ или пульсоксиметрии. Указанный метод не всегда является достоверным в акушерской практике, особенно во время родов, так как может способствовать быстрому изменению частоты сокращений сердца матери. Внутривенное введение 15 мкг адреналина приводит к развитию и других признаков и симптомов, таких как нервное возбуждение, бледный цвет лица, головная боль, парастезии, боль в груди, которые существенно увеличивают достоверность проводимого теста. Еще один способ, позволяющий исключить внутрисосудистое расположение катетера, состоит в быстром болюсном введении 100 мг лидокаина или 2-хлорпрокаина. Признаки и симптомы при внутрисосудистом введении подобных нетоксических доз МА проявляются появлением звона в ушах, металлического привкуса во рту, ощущением онемения и покалывания вокруг рта, нервным возбуждением и чувством общего недомогания. К сожалению, использование 2-хлорпрокаина для проведения подобного теста, как это было показано, снижает эффективность последующих введений в эпидуральное пространство амидных МА и морфина, даже если последние вводятся в больших дозировках (таблица 1). Другие способы проведения “тест-дозы” для исключения внутрисосудистого расположения катетера состоят в использовании изопротеренола или 1 мл воздуха, с последующим мониторингом тонов сердца по методу Допплера.

Другие методы, позволяющие удостовериться в том, что введение осуществляется не в субарахноидальное пространство и не внутрь сосуда, включают в себя: 1) проведение аспирационной пробы до, во время и после каждой инъекции; 2) медленное введение МА со скоростью, не превышающей 1 мл за 3 секунды; 3) фракционное введение МА, которое подразумевает первоначальную инъекцию нетоксической дозы (например, 0.3 мг/кг бупивакаина, 1 мг/кг лидокаина или 1.5 мг/кг 2-хлорпрокаина) с последующим 3-минутным периодом ожидания перед последующим введением раствора. Указанные меры предосторожности следует соблюдать при любом способе введения МА в эпидуральное пространство, будь то через иглу или через катетер, а также как при первом, так и при всех последующих введениях. Некоторые данные указывают на возможность миграции правильно установленного в эпидуральном пространстве катетера в субарахноидальное пространство, внутрь сосуда или в другие структуры в процессе проведения продленной перидуральной блокады, особенно у бодрствующих и активных пациентов.

Чтобы добиться достаточно интенсивной блокады на наиболее подходящем для данного оперативного вмешательства уровне, следует использовать достаточный объем и концентрацию МА. Лучше немного превысить дозировку в сторону ее увеличения, особенно при первом введении МА, так как это обеспечивает достаточный сенсорный анатомический уровень анальгезии. Немного более интенсивная по силе блокада на несколько более высоком, чем требуется, уровне является намного предпочтительней блокады, выполненной “точь-в-точь”. Такая стратегия впоследствии позволяет снизить общее количество используемого МА. Чтобы уменьшить латентный период и увеличить продолжительность блока, следует проводить алкалинизацию (ощелачивание) растворов местного анестетика, особенно бупивакаина. Это позволяет снизить латентный период у бупивакаина более чем на 40%. Мы рекомендуем добавлять следующие объемы 7.5% или 8.4%-ных растворов NaHCO3 на каждые 10 мл раствора МА: для лидокаина и хлорпрокаина- 0.3-0.5 мл NaHCO3 на каждые 10 мл анестетика; для бупивакаина- 0.05 мл NaHCO3 на каждые 10 мл. Не превышайте указанных количеств гидрокарбоната натрия, иначе произойдет преципитация бупивакаина (таблица 2). Полученный в результате такого смешивания раствор бупивакаина можно вводить в течение лишь нескольких минут после ощелачивания, иначе, опять-таки, произойдет преципитация МА. Помимо этого к растворам МА следует добавлять ex tempore адреналин в концентрациях 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано. Использование адреналина в концентрациях 1:300,000 и ниже значительно увеличивает продолжительность блокады и ее качество, при этом также снижается латентный период действия МА (таблица 3). Не применяйте коммерческих готовых растворов, в которых адреналин смешивается с МА в заводских условиях, так как они имеют более низкий рН (менее 4. 5 по сравнению с несодержащими адреналин растворами МА, рН которых превышает 6.0), содержат антиоксидант и метабисульфит натрия для стабилизации адреналина. Желаемое разведение адреналина в растворе МА (по выбору 1:200,000, 1:300,000 или 1:400,000) достигается при добавлении к каждым 10 мл местного анестетика следующего количества адреналина в концентрации 1:1000 (1 мг/мл): для разведения 1:200,000- 0.05 мл адреналина, для разведения 1:300,000- 0.033 мл адреналина и для разведения 1:400,000- 0.025 мл адреналина. В случае, когда используется метод продленной катетеризации, сначала необходимо ввести через катетер рассчитанную дозу МА полностью или по крайней мере подавляющую ее часть, чтобы быть уверенным в правильной установке катетера в эпидуральном пространстве и в эффективности проводимой блокады. Далее следует провести дополнительную инъекцию раствора МА в дозе, составляющей 25-30% от первоначальной, но не ранее, чем через 10-15 минут после первого введения местного анестетика. Это пролонгирует блокаду во времени и делает ее более интенсивной, значительного повышения анатомического уровня анальгезии вместе с тем не происходит. Если при выполнении блокады на первоначальном этапе необходимо ввести большое количество МА, то сначала следует инъецировать лишь часть рассчитанной дозы и выждать определенное время, чтобы быть уверенным в наступлении хорошего билатерального блока, и только потом вводить остальную дозу МА. Если после введения части рассчитанной дозы не наступает удовлетворительной блокады, катетер следует установить вновь. Такая тактика позволяет при повторной установке катетера вводить через него достаточную дозу МА без риска передозировки.Если при выполнении блокады она получается неполной, односторонней или по каким-либо другим критериям неадекватной, не теряйте времени и не расходуйте лекарство, пытаясь изменить положение катетера или пациента с целью улучшить качество блокады. Удалите катетер и затем установите его заново, не теряя времени и не расходуя дополнительное количество местного анестетика.

Количество местного анестетика, которое потребуется для проведения блокады, зависит от нескольких вполне определенных факторов. Возраст является одним из самых основных факторов, определяющих распространение МА. Пациенты в возрасте примерно 19-20 лет требуют введения максимальных дозировок МА, при этом распространение местного анестетика в эпидуральном пространстве у такой категории больных минимальное по сравнению с другими возрастными группами. В возрастной группе 20-40 лет для блокирования одного дерматома достаточно ввести на люмбарном уровне примерно 1.2-1.5 мл 2% раствора лидокаина. С возрастом доза МА уменьшается, поэтому дозировка МА у пациентов 70-80 лет жизни на 33-50% меньше той, которая требуется для пациентов в возрасте 20-40 лет. Для получения одинаковой по всем параметрам блокады мужчинам необходимо вводить большее количество МА, чем женщинам того же возраста и роста. Примерно на 30% снижают дозировку МА женщинам, начиная с 10-12 недели беременности и до ее конца. Рост также имеет значение для распространения МА. Bromage предлагает увеличивать дозу МА на 0.1 мл на сегмент на каждые 2 дюйма (5 см) сверх 5-футовой (152 см) отметки роста пациента. Место введения МА в эпидуральное пространство играет главную роль в распространении раствора анестетика и определяет его количество. Для блокады одного сегмента при введении МА на каудальном, поясничном и торакальном уровнях необходимо инъецировать соответственно 2, 1.2-1.5 и 1 мл 2% раствора лидокаина. Bromage показал также, что при использовании лидокаина для получения моторного блока анатомический уровень развившейся блокады зависит от дозировки препарата, а не от его объема, то есть например при введении 20 мл 2% лидокаина (400 мг) происходит блокада на том же уровне, что и при введении 8 мл 5% лидокаина (400 мг). Тем не менее, вводя методом постоянной инфузии растворы МА с меньшей процентной концентрацией (бупивакаин, 2-хлорпрокаин) пациенткам в родах для получения одной лишь сенсорной блокады, мы обнаружили, что больший объем менее концентрированного раствора МА позволяет обеспечить блокаду большего количества дерматомов (вводимый со скоростью 16 мл/час 0.125% раствор бупивакаина (20 мг) распространяется в эпидуральном пространстве шире, чем вводимый со скоростью 8 мл/час 0.25% раствор бупивакаина (20 мг)). Добавление ex tempore к растворам МА адреналина в концентрациях 1:300,000-1:400,000 расширяет зону распространения местного анестетика в перидуральном пространстве и увеличивает время блокады. Положение пациента (сидя, лежа на спине) мало влияет на эпидуральное распространение МА и последующий уровень анальгезии. Однако при введении МА в положении пациента на боку блокада наступает несколько быстрее и немного более интенсивна с нижележащей стороны тела. При ожирении может отмечаться сниженная потребность в местном анестетике. Общие рекомендации по дозированию МА у пациентов среднего роста, 20-40 лет жизни при выполнении эпидуральной пункции на уровне L3-4 с использованием 2% раствора лидокаина или 0.5% раствора бупивакаина с адреналином 1:200,000 выглядят следующим образом: для получения моторной блокады на уровне Т10 необходимо ввести 10-12 мл такого раствора; для достижения моторной блокады на уровне Т4 следует ввести 20-25 мл такого раствора.

Гипотония обычно возникает при выполнении высокой эпидуральной блокады, которая необходима, например, при операциях на органах живота. Возникновение гипотонии констатируют в случае, когда систолическое кровяное давление снижается более чем на 25% от исходного уровня, или когда этот показатель снижается ниже отметки в 100 мм рт. ст. Если пациент при этом бодрствует, чувствует себя хорошо, у него не отмечается никаких симптомов, мочеотделение происходит в достаточном объеме, то в этом случае проводить какую-либо терапию нет необходимости. Исключение составляют лишь беременные пациентки, так как подобные показатели кровяного давления матери приводят к таким изменениям частоты сердечных сокращений плода, которые свидетельствуют о неадкватном маточно-плацентарном кровообращении и о гипоксии плода. Хотя гипотония чаще встречается при выполнении субарахноидальной блокады, возникновение гипотонии в сочетании с брадикардией после эпидуральной блокады является угрожающим признаком, поскольку может указывать не только на развитие системной вазодилатации, но и на блокаду ускоряющих нервов сердца. Такое состояние требует немедленной лекарственной терапии, например эфедрином (10-15 мг внутривенно); в тяжелых случаях может потребоваться введение адреналина или методом повторных внутривенных болюсных инъекций, или методом постоянной внутривенной инфузии. Предупредить развитие гипотонии после эпидуральной блокады можно следующими способами:

• Проведением быстрой предварительной внутривенной гидратации при помощи не содержащего глюкозы физиологического раствора или сбалансированного солевого раствора. Как было отмечено ранее, целесообразность проведения такого рода терапии у пациентов, не имеющих предоперационного дефицита жидкости, представляется сомнительной.
• В настоящее время вазопрессоры перед выполнением эпидуральной блокады с профилактической целью назначают крайне редко. У беременных пациенток со сроком гестации 18-20 недель и более в обязательном порядке необходимо проводить боковое смещение матки вбенка.
• Пациента с акушерской патологией, с ожирением или асцитом после проведения эпидуральной блокады необходимо повернуть на левый бок, это также позволяет избежать гипотонии.

Лечение гипотонии, возникшей после выполнения эпидуральной блокады, включает в себя:

• Быструю внутривенную инфузию растворов.
• У беременных пациенток необходимо продолжать проводить постоянное боковое смещение матки в левую сторону, увеличив при этом свои усилия.
• Использование внутривенных вазопрессоров. Обычно из всей группы вазопессоров препаратом выбора является эфедрин в дозе 5-15 мг. Однако при тахикардиях, или в случаях, когда назначение эфедрина приводит к возникновению тахикардии без заметного увеличения кровяного давления, показано внутривенное введение агониста a -адренорецепторов phenylephrine в дозировке 25-50 мкг. В противоположность публиковавшимся ранее данным,проведенные недавно исследования, которые затронули как пациенток с неосложенным течением беременности, так и пациенток высокого риска с нарушением маточно-плацентарного кровообращения, позволили нам констатировать, что назначение таких доз препарата phen ylephrine не оказывает каких-либо побочных эффектов на плод.

Высокая эпидуральная блокада, а также любые пролонгированные во времени блокады, часто приводят к возникновению “озноба” у пациентов в состоянии бодрствования. Это может вызвать у пациента ощущение дискомфорта и затруднить точное измерение кровяного давления. Предупреждение и лечение озноба заключается в: 1) согревании внутривенно вводимых растворов, 2) согревании раствора местного анестетика до 37° С непосредственно перед его введением, 3) добавлении к вводимому раствору МА 25-50 мг меперидина (он вытесняет фентанил из связей со спинальными структурами, фентанил же вводят в эпидуральное пространство для улучшения качества блокады), и 4) внутривенном введении 12.5-25 мг меперидина.

Продленная эпидуральная блокада в хирургии

Метод продленной эпидуральной блокады (ПЭБ) сам по себе или в сочетании с общей анестезией имеет большое количество значительных преимуществ, которые представлены ниже.

1. ПЭБ снижает стрессорный компонент в ответ на хирургическую агрессию.
2. ПЭБ обеспечивает большую стабильность сердечно-сосудистой системы, снижает риск возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий.
3. Метод способствует восстановлению пассажа по желудочно-кишечному тракту в полном объеме в более ранние сроки, особенно когда для блокады используются только одни МА.
4. ПЭБ уменьшает кровопотерю во время операции, что было показано при операциях по поводу полного протезирования бедренной кости, тотальной резекции предстательной железы и кесаревом сечении.
5. Метод позволяет не допустить выраженных сдвигов водного баланса в организме и снижает риск перегрузки жидкостью, изменений, которые сопутствуют проведению обширных хирургических вмешательств.
6. ПЭБ снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений, особенно при операциях на сосудах и нижних конечностях.
7. Длительность хирургического обезболивания не ограничена во времени.
8. ПЭБ в сочетании с “поверхностной общей анестезией” приводит к более раннему восстановлению сознания и защитных рефлексов.
9. ПЭБ может проводиться в послеоперационном периоде, обеспечивая прекрасную анальгезию при повторных болюсных инъекциях или непрерывном введении разбавленных растворов местного анестетика, наркотических анальгетиков или комбинации и тех, и других.
10. Использование данного метода в послеоперационном периоде с целью обезболивания после операции часто снижает необходимость в проведении респираторной поддержки, уменьшает количество осложнений со стороны дыхательной системы, и укорачивает время пребывания пациента в отделении интенсивной терапии.

Перед выполнением эпидуральной анестезии необходимо определиться, блокада каких сегментов обеспечит для данной операции адекватный сенсорный уровень обезболивания и насколько выраженной должна быть при этом релаксация мышц. Операции на промежности требуют проведения блокады до сенсорного уровня L5. Для операций на шейке матки, яичках или при цистоскопиях, когда осуществляются тракции мочевого пузыря, необходимо провести блокаду до сенсорного уровня Т10. При влагалищной экстирпации матки блокаду необходимо выполнить минимум до сенсорного уровня Т4, что позволяет избежать стрессорных реакций в ответ на тракцию органов промежности и малого таза. Операции на нижних конечностях подразумевают выполнение блокады по крайней мере до сенсорного уровня Т10. Наложение турникета диктует необходимость в выполнении насыщенной блокады до сенсорного уровня Т8-6, что позволяет избежать “турникетной боли”. Операции на органах брюшной полости, в том числе и грыжесечение, требуют проведения блокады минимум до сенсорного уровня Т4, а сенсорный уровень Т2 является еще более предпочтительным. Более низкий уровень блокады приведет к возникновению у пациента значительных висцеральных болевых ощущений после того, как брюшная полость будет вскрыта и начнет осуществляться тракция за брюшину и висцеральные органы. Такого рода ощущения воспринимаются пациентом как сильная боль в груди без какой-либо определенной локализации, сопровождаются рвотой, что значительно ухудшает условия для проведения операции. Фентанил позволяет предупредить висцеральную боль и связанные с ней реакции, когда его вводят в эпидуральное пространство с раствором МА в дозировке 50-100 мкг вначале и повторяют введения в дозе 50 мкг каждые 3-4 часа.

В недалеком прошлом считалось, что блокада на сенсорном уровне Т8-6 обеспечивает удовлетворительные условия для проведения кесарева сечения, так как: 1) кесарево сечение редко длилось более 30 минут, 2) применялся вертикальный разрез кожи, при котором тракция за брюшину осуществляется с меньшей силой, 3) матка рассекалась “классическими” вертикальными разрезами, 4) не требовалось выводить матку в рану.

В настоящее время кесарево сечение требует выполнения высокой блокады (до уровня Т4 и выше), так как: 1) эта операция обычно длится 60 минут и более; 2) применяется низкий поперечный разрез кожи по типу “бикини”, при котором проводится существенная тракция органов таза и брюшины; и 3) матка выводится в рану при ее ушивании.

Блокада, выполненная ниже сенсорного уровня Т4, приводит к развитию болевых ощущений, тошноты, рвоты и ощущению дискомфорта со стороны матери и акушера. Проводимые с целью поддержания блокады повторные введения МА, по объему и дозе составляющие 50-67% от первоначального введенного количества, следует выполнять с учетом времени действия конкретного местного анестетика и до того, как произойдет регрессия анатомического уровня блокады. Если перед выполнением повторной инъекции МА произошла регрессия уровня блокады более чем на два дерматома, то для восстановления первоначального уровня анестезии потребуется ввести значительно большие дозы местного анестетика, а подобная ситуация приводит к развитию состояния тахифилакии в более ранние сроки. Восстановить первоначальный уровень блокады при ее регрессии более чем на два дерматома обычно удается при введении такого количества МА, которое используется при самом первом выполнении блокады. В случаях, когда пациенту планируется провести общую анестезию в дополнение к эпидуральной, и когда последняя является основным компонентом планируемого обезболивания, вначале обычно выполняют эпидуральную блокаду и верифицируют ее уровень, а уже затем переходят к проведению общей анестезии. Такая тактика позволяет оценить реакцию пациента на проведенную блокаду. Это позволяет также осуществить индукцию при более поверхностном уровне общей анестезии, при котором гипотония менее выражена по сравнению со случаями, когда эпидуральная блокада выполняется вслед за индукцией в общую анестезию. В таблице 4 указано время проведения повторных инъекций МА и время, в течение которого происходит регрессия уровня эпидуральной блокады на два сегмента, при использовании различных местных анестетиков с адреналином 1:200,000.

Если пациентка готовится к родам через естественные родовые пути и ей проводится продленная эпидуральная блокада через заблаговременно установленный катетер, а акушер принимает решение произвести родоразрешение оперативным путем (кесарево сечение), то анестезиолог, несмотря на проведение продленной блокады, вводит вначале обезболивания в эпидуральное пространство полную дозу МА, которая требуется при стартовой одномоментной инъекции при операции кесарева сечения. Если в подобной ситуации будет использована меньшая доза МА, то блокада по анатомическому уровню и интенсивности получится неадекватной. Введение 3% хлорпрокаина , 1.5-2% лидокаина или 0.5% бупивакаина в количестве от двадцати до двадцати пяти миллилитров обеспечивает удовлетворительный уровень аналгезии. В неотложных ситуациях, когда необходимо быстро повысить анатомический уровень блокады (кесарево сечение в экстренном порядке), выполнение следующих мероприятий позволяет уменьшить латентный период действия МА: 1) добавление свежего раствора адреналина 1:200,000-1:300,000, 2) добавление 75-100 мкг фентанила, и 3) добавление бикарбоната натрия для повышения рН раствора МА. В случаях, когда время не позволяет провести полное “тестирование” эпидурального катетера, 1.5% раствор лидокаина вводят медленно со скоростью, не превышающей 1 мл за 5 секунд. Если у пациента развиваются клинические признаки внутрисосудистого или субарахноидального введения МА, то инъекцию раствора немедленно прекращают. Это обычно позволяет предупредить наступление судорог как следствие внутрисосудистого введения. а также неврологическое повреждение спинного мозга и конского хвоста вследствие субарахноидального введения больших объемов МА. Использование 3% хлорпрокаина позволяет более быстро инициировать блокаду, однако длительность действия и эффективность вводимых в эпидуральное пространство амидных местных анестетиков и морфина при этом уменьшаются.

Продленная эпидуральная блокада при влагалищном родоразрешении

Существуют следующие показания для проведения эпидуральной блокады в родах: 1) боль во время родов (блокада может быть выполнена при любом типе предлежания плода, степень раскрытия шейки матки при этом не имеет никакого значения) и 2) беременность высокой степени риска (выполнение блокады в более ранние сроки с последующим ее поддержанием на сенсорном уровне Т8 и выше защищает мать и плод от болевого стресса в родах и позволяет, когда это необходимо, немедленно приступить к проведению оперативного родоразрешения абдоминальным или вагинальным путем). Понятие “беременность высокой степени риска” подразумевает следующую патологию: хроническая внутриутробная гипоксия плода, появление аномальных типов сердечной деятельности плода, гипертония во время беременности, преждевременные роды, диабет, большое количество беременностей в анамнезе и аномальное предлежание плода. Хотя на ранних этапах родовой деятельности блокада сегментов Т10-L1 позволяет уменьшить ощущения дискомфорта при сокращениях матки, тем не менее по мере продвижения плода вниз по родовым путям женщина начинает испытывать болезненные ощущения даже до наступления второй стадии родов. Блокирование указанных сегментов требует проведения пункции эпидурального пространства на уровне Т10-Т11 или Т11-Т12. Однако в большинстве случаев при родах эпидуральную пункцию выполняют ниже, в поясничных отделах, вводя при этом такое количество МА, которое обеспечивает тотальную блокаду сегментов Т10-S5.

Адекватная анальгезия наступает при введении на начальном этапе в эпидуральное пространство 12-15 мл (включая “тест-дозу”) растворов таких МА, как бупивакаин 0.25% или 0.125%, лидокаин 1%, или хлорпрокаин 1%, с добавлением ex tempore свежего раствора адреналина в концентрациях 1:200,000-1:400,000. Добавление к вводимому раствору фентанила снижает латентный период и удлиняет время действия МА. Кроме того, это позволяет пользоваться менее концентрированными растворами МА, поэтому моторный блок выражен в меньшей степени; при таком блоке на второй стадии родов пациентка во время сокращений матки не испытывает болезненных ощущений и в состоянии более эффективно управлять продвижением плода по родовым путям. Никаких нежелательных влияний на плод и новорожденного ребенка фентанил не оказывает, если его общее количество не превышает 150 мкг или 50 мкг/час. Блокаду начинают, вводя 10-12 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание эпидуральной блокады осуществляют, вводя каждые 2-2.5 часа по 10-14 мл 0.125% бупивакаина с добавлением 25 мкг фентанила. Вводимые в перидуральное пространство опиоиды малоэффективны, когда в качестве местного анестетика используется хлорпрокаин. Ко всем растворам добавляют адреналин 1:300,000-1:400,000. Если хотят добиться удовлетворительной, но неполной анальгезии (особенно на ранних стадиях родов), то эпидуральную блокаду начинают с введения 3 мл 0.25% бупивакаина с адреналином. Вслед за этим в эпидуральное пространство вводят 50 мкг фентанила, разведенных в 10-15 мл не содержащего консервантов физиологического раствора. Такой “фентаниловый эпидуральный блок” при необходимости может быть повторен. Бупивакаин в данном случае необходим для достижения удовлетворительной анальгезии. Указанный метод не приводит к возникновению моторного блока, выраженность симпатической блокады минимальна, и, как следствие, гипотонические реакции у рожающей женщины наблюдаются редко. Однако использование подобной схемы на поздних стадиях родов может не обеспечить адекватную анальгезию, а повторные введения фентанила снижают эффективность метода. “Фентаниловый эпидуральный блок” бывает полезен на ранних этапах родовой деятельности для тех пациенток, которые хотят ощущать сокращения своей матки и не хотят чувствовать себя “парализованными”.

Эпидуральная блокада в родах не должна прерываться и осуществляется до момента окончания родов и завершения эпизиотомии. Нельзя допускать снижения анатомического уровня блокады , по крайней мере это показано в крайне редких случаях. Снижение анатомического уровня блокады во время родов приводит к возникновению у пациентки сильных болей и ощущений дискомфорта. В связи с этим необходимо проводить эпидуральную блокаду повторно через заранее определенные промежутки времени, не дожидаясь, когда возникнут болевые ощущения или произойдет снижение сенсорного уровня блокады. При повторных инъекциях в эпидуральное пространство вводят 75-100% первоначальной дозы в зависимости от уровня блокады, полученного при первом введении МА. Если перед повторным введением МА анатомический уровень блокады успел опуститься на два дерматома и более, то для восстановления первоначального уровня блокады потребуется ввести такую же дозу МА, которая вводилась изначально. В общем, при повторных блокадах необходимо использовать дозу МА, равную первоначальной.

Эпидуральная блокада методом постоянной инфузии (ЭБПИ) успешно применяется как при родовспоможении, так и для послеоперационного обезболивания. Проведение такой блокады начинают обычным способом: сначала устанавливают катетер в эпидуральном пространстве и затем одномоментно вводят расчитанное количество МА. Блокаду поддерживают путем постоянной инфузии разведенного раствора местного анестетика (8-12 мл/час 0.125% бупивакаина, 15-20 мл/час 0.5-0.75% лидокаина, или 30-40 мл/час 0.5-0.75% хлорпрокаина, с адреналином 1:400,000). Преимущества метода ЭБПИ состоят в следующем: 1) обезболивание не прерывается; 2) анатомический уровень блокады не снижается; 3) безопасность повышается, так как при миграции катетера внутрь сосуда или в подпаутинное пространство больших проблем не возникнет, как это было бы при введении МА через катетер болюсами (я никогда не сталкивался со случаями миграции катетера при выполнении ЭБПИ); 4) витальные функции организма более стабильны; 5) моторная блокада менее выражена, особенно на ранних этапах; и 6) метод удобен для анестезиолога. Тем не менее использование метода ЭБПИ требует проведения постоянного наблюдения за пациентом.

Применение фентанила при ЭБПИ обеспечивает прекрасную анальгезию с минимальной моторной блокадой. Выполнение блокады начинают с введения 10-14 мл 0.125% бупивакаина с 50 мкг фентанила. Поддержание осуществляют путем постоянной инфузии 0.0625% (1/16%) раствора бупивакаина с 1-2 мкг/мл фентанила со скоростью 10-12 мл/час. К вводимому раствору следует добавить адреналин 1:300,000-1:400,000 для улучшения качества блокады и удлинения времени ее действия.

Вообще говоря, метод ЭБПИ применяют только для поддержания блокады, а не для повышения ее анатомического уровня или увеличения ее интенсивности. При использовании ЭБПИ могут возникнуть определенные характерные для этого метода клинические ситуации. Во-первых, если происходит регрессия анатомического уровня блокады, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер внутрь сосуда, затем ввести болюс МА и увеличить скорость инфузии. Во-вторых, иногда пациентка начинает чувствовать боль несмотря на адекватный сенсорный уровень блокады, особенно часто это происходит при аномальных видах затылочного предлежания плода. В такой ситуации проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной или немного более высокой дозе и увеличьте концентрацию инфузируемого МА на 50%, или проведите повторное болюсное введение МА в первоначальной дозе вместе с 50 мкг фентанила и добавьте 1-2 мкг фентанила на каждый миллилитр инфузируемого раствора. В-третьих, если сенсорный уровень блокады начинает повышаться, необходимо проверить, не мигрировал ли катетер в субарахноидальное пространство, затем уменьшить скорость инфузии на 25-50%, ни в коем случае не прерывая инфузию полностью. В-четвертых, если ЭБПИ в родах не прерывалась, то в большинстве случаев аналгезия в области промежности будет адекватной и позволит провести вакуум-экстракцию, эпизиотомию или наложить щипцы при родах. Если аналгезия будет неадекватной, прервите постоянную инфузию и введите достаточную дозу быстродействующего МА, например 12-14 мл 1.5% лидокаина или такое же количество 2-3% 2-хлорпрокаина. В-пятых, если состояние пациентки требует проведения кесарева сечения, прервите постоянную инфузию и введите достаточное по объему и дозе количество МА, как в случае, если бы никакой блокады не проводилось вообще. При проведении ЭБПИ обычно нет никакой необходимости в дополнительных болюсных инъекциях МА для усиления блокады или повышения ее анатомического уровня.

Проверку адекватности анальгезии в области промежности осуществляют незадолого перед родами. Если поддержание блокады проводилось путем описанных выше повторных болюсных инъекций МА или методом ЭБПИ, то анальгезия обычно бывает достаточной для проведения родов, эпизиотомии и, вероятно, позволит наложить щипцы в родах и осуществить вакуум-экстракцию. Если анальгезия неадекватна, то блокаду проводят заново, используя при этом 12-14 мл 1.5-2% лидокаина или 2-3% 2-хлорпрокаина. При этом нет никакой необходимости вводить МА в положении пациентки сидя, так как это положение не ускорит время наступления и качество анальгезии в области промежности.

Нижеследующие пункты содержат указания по эффективности и безопасности метода продленной эпидуральной блокады.

1. Старайтесь добиться блокады на несколько более высоком, чем это необходимо, уровне, при этом она должна быть немного более интенсивной, чем требуется, по силе; такая техника имеет преимущества перед блокадой, выполненной “точь-в-точь”. Используйте дозы МА, ненамного превышающие минимально необходимые для осуществления блокады на заданном уровне.
2. Перед введением полной рассчитанной дозы МА проверьте правильность расположения и функционирования катетера, введя через него тест-дозу местного анестетика.
3. Дополнительное введение МА через 10-15 мин после первоначальной инъекции в дозе 20-30% от исходной позволяет пролонгировать блокаду во времени и увеличить ее интенсивность.
4. Повторные введения МА осуществляйте с учетом фактора времени. Не дожидайтесь, когда произойдет регрессия уровня блокады и пациент начнет ощущать боль.
5. К раствору МА добавляйте адреналин ex tempore в количестве 1:200,000-1:400,000, когда это не противопоказано (что бывает редко).
6. Непосредственно перед самим введением необходимо провести ощелачивание раствора МА при помощи бикарбоната натрия.
7. К растворам МА добавляйте фентанил.
8. Не спешите проводить разнообразные тесты. Дождитесь наступления объективных признаков наступившей блокады, а уже потом проверяйте ее уровень.
9. Избегайте проводить проверку анатомического уровня блокады при помощи иглы; вместо нее используйте пропитанный спиртом тампон или кусочек льда.
10. Проведение эпидуральной блокады и введение тест-дозы МА осуществляйте перед индукцией в общую анестезию. У рожающей пациентки с беременностью высокого риска эпидуральную блокаду необходимо начать в более ранние сроки, поддерживать ее на более высоком, чем это требуется, уровне, стараясь сделать блокаду немного более интенсивной, чем это необходимо.
11. Не теряйте времени и препарата, стараясь понять, почему блокада получилась неравномерной, односторонней или по каким-либо другим признакам неэффективной. Быстро проведите блокаду заново в другом межпозвоночном промежутке.
12. БУДЬТЕ САМОУВЕРЕННЫМ.

Please enable JavaScript to view the

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Признак «потери сопротивления». При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

Воздушный пузырек . В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

Признак подвешенной капли . На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 - верхней половины живота; между Th10 и Th11 - нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Таблица 2.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Препараты	Максимальная разовая доза (мг)	Сила действия	Токсичность	Начало эффекта (мин)	Длительность действия (час)
		(по сравнению с лидокаином)
Лидокаин 2%
Тримекаин 2,5%
Бувпикаин 0,5%
Ровпикаин 0,5%

Катетер может находиться в эпидуральном пространстве 3-5 дней. Особенно ценным метод оказывается при больших операциях на брюшной полости, поскольку способствует быстрому разрешению пареза кишечника.

В последние годы для эпидуральной анестезии стали использовать наркотические анальгетики (Фнетанил 100-200 мкг, реже - морфин до 2 мг/кг). Было выяснено, что они быстро диффундируют в субарахноидальное пространство и взаимодействуют с опиатными рецепторами спинного мозга. Наркотические анальгетики могут комбинироваться с местными анестетиками или применяться самостоятельно. Перспективно использование для эпидуральной анестезии клофелина (100-200 мкг на введение). Анальгетический эффект длится в среднем 8,5 часов.

Техника эпидуральной анестезии

Пункция эпидурального пространства выполняется в положении больного сидя или лёжа на боку.

Положение сидя: больной сидит на операционном столе, нижние конечности согнуты под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах, туловище максимально согнуто кпереди, голова опущена вниз, подбородок касается груди, кисти рук лежат на коленях.

Положение лёжа на боку: нижние конечности максимально согнуты в тазобедренных суставах, колени приведены к животу, голова согнута, подбородок прижат к груди, нижние углы лопаток располагаются на одной вертикальной оси. Помощник должен удерживать больного в таком положении и одновременно наблюдать за его состоянием.

Кожа в области предполагаемой пункции и руки анестезиолога должны быть обработаны более тщательно, чем это делают хирурги (для хирурга важно избежать инфицирования раны, для анестезиолога - эпидурита или менингита!).

Уровень эпидуральной пункции избирает в зависимости от области оперативного вмешательства (табл.9) и соотвествующей сегментарной иннервации органов (рис.8).

Таблица 9 Уровень эпидуральной анестезии в зависимости от области оперативного вмешательства

Th 2 - Th 4 Грудная клетка (сердце, легкие)

Th 5 - Th 7 Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа

Th 7 - Th 9 Тощая и подвздошная кишка

Th 8 - Th 10 Слепая и восходящий отдел толстой кишки

Th 10 - Th 12 Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка

Th 10 - L 1 Матка, почки, мочеточники

L 2 - L 4 Предстательная железа, мочевой пузырь

L 2 - L 5 Нижние конечности

Рис. 8. Схема сегментарной иннервации кожи.

Анатомо-топографические ориентиры при выборе уровня пункции представлены в таблице 10.

Таблица 10. Анатомические ориентиры при пункции

С 7 остистый отросток VII шейного позвонка

Th 2 соединение тела и рукоятки грудины

Th 4 сосок молочной железы

Th 7 - 8 линия, соединяющая нижние углы лопаток, мечевидный отросток

Th 10 пупок

Тh 12 XII пара ребер

L 1 лонное сочленение

L 4 - 5 линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости

После обработки места пункции раствором антисептика производится анестезия кожи и подлежащих тканей 0,5% о раствором новокаина. Анестезируется только кожа, подкожная клетчатка и надостистая связка. Далее по ходу почти нет болевых рецепторов, а введение новокаина в межостистую связку может создать видимость потери сопротивления при выполнении теста Dogliotti по мере продвижения иглы Туохи к эпидуральному пространству. Толстой иглой пунктируется кожа. Иглу для эпидуральной анестезии вводят строго по средней линии, придерживаясь сагитальной плоскости. В зависимости от уровня пункции направление иглы должно соответствовать направлению остистых отростков. Если в поясничном отделе угол, образуемый иглой и поверхностью кожи, составляет около 90°, то в нижнегрудном - до 50°, а в верхнегрудном достигает 30°-40°. Для достижения эпидурального пространства игла проходит кожу, подкожную клетчатку, надо-стистую, межостистую и жёлтую связки.

Расстояние между поверхностью кожи и эпидуральным пространством в среднем 5см. У тучных больных оно увеличивается, иногда, до 7-8см.

Размеры эпидурального пространства в разных отделах позвоночника различны (табл. 11).

Таблица 11 Размеры эпидуралыюго пространства в различных отделах позвоночника, мм

Шейный 1,0 - 1,5

Верхнегрудной 2,5 - 3,0

Нижнегрудной 4,0 - 5,0

Автор (ы): Ю.С. Дородных, ветеринарный врач анестезиолог-реаниматолог сети ветеринарных клиник «Белый клык», преподаватель образовательного центра Коллегии ветеринарных специалистов, Москва
Журнал: №4-2017

УДК 619:616-089.5

В статье описана техника проведения эпидуральной анестезии у мелких домашних животных, необходимые препараты и осложнения.

Ways of performing epidural analgesia in small animal veterinary medicine, complications and regional anesthetics are described in this article

История использования нейроаксиальной блокады начинается в конце XIX в., когда доктор J.L. Corning в 1885 г. проводил опыты по введению кокаина в межостистые промежутки, однако не было установлено, была ли вызвана спинальная (субдуральная) или эпидуральная анестезия . Со временем методы нейроаксиальных блокад (спинальная, эпидуральная и комбинированная техника) стали получать все большее распространение, чему способствовали появление новых препаратов и развитие техники их выполнения.

На сегодняшний день методики регионарной анестезии, включая эпидуральную и продленную эпидуральную анестезию, являются одним из компонентов мультимодальной анальгезии – концепции, предложенной H. Kehlet и J.B. Dahl в 1993 г. , направленной на максимально эффективный и безопасный для пациента контроль боли.

Анатомическое обоснование

Знание анатомии спинного мозга и позвоночника является важным для практикующего анестезиолога, для понимания своих действий при проведении эпидуральной и спинальной анестезии и интерпретации данных, полученных при этих манипуляциях.

Спинномозговой канал образован последовательно соединенными позвонковыми отверстиями, межпозвонковыми связками, желтой связкой и твердой мозговой оболочкой. Субдуральными структурами (интратекальными) являются спинной мозг, паутинная и мягкая мозговые оболочки, а также спинномозговая жидкость. От спинного мозга отходят две пары спинномозговых корешков. Дорсальные корешки спинного мозга образованы афферентными волокнами (сенсорными), а вентральные корешки – эфферентными волокнами (моторными). В области слияния дорсального и вентрального корешка в спинномозговой нерв твердая мозговая оболочка становится тоньше и более проницаема. Именно корешки спинного мозга, за счет истончения твердой мозговой оболочки, являются точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии.

Спинной мозг проходит через позвоночный канал от большого затылочного отверстия до 6–7 поясничного позвонка, где далее образует структуру, называемую conus medullaris и представляющую собой группу нервных волокон, заключенных в твердую мозговую оболочку. Далее conus medullaris продолжает сужаться, образуя в конечном итоге концевую нить (filum terminale), доходящую до первых хвостовых позвонков . Знание этих анатомических особенностей необходимо для лучшего понимания техники выполнения эпидуральной анестезии.

Фармакодинамика

Как было сказано ранее, точкой приложения препаратов, используемых для эпидуральной анестезии, являются корешки спинного мозга, где твердая мозговая оболочка становится более проницаемой для этих веществ.

Классически для проведения регионарной анестезии используются местные анестетики, однако уже давно эта группа препаратов не является единственной. Наряду с местными анестетиками, для введения в эпидуральное и спинальное пространство используются препараты других групп, таких как опиоидные анальгетики и альфа-2-агонисты.

Механизм действия местных анестетиков основан на блокаде потенциалзависимых натриевых каналов, которая подавляет возможность генерации потенциала действия. Развитие блокады натриевых каналов будет происходить в следующей последовательности: повышение порога возбуждения, снижение скорости возникновения потенциала действия, снижение амплитуды потенциалов действия, далее исчезает способность генерировать потенциал действия.

Местные анестетики способны вызывать блокаду любых нервов, однако скорость возникновения и распространения блока будет зависеть от толщины нервного волокна и наличия или отсутствия миелиновой оболочки. Данное явление дает понять, почему ноцицептивный блок при проведении эпидуральной анестезии возникает прежде, чем моторный. Это происходит в связи с тем, что ноцицептивные волокна имеют меньший диаметр (волокна типа Аδ – 2–5 мкм, волокна типа С– 0,4–1,2 мкм), чем моторные волокна (волокна типа Аα – 12–20 мкм) .

Обоснованием для использования при эпидуральной анестезии опиоидных анальгетиков и альфа-2-агонистов является наличие большого количества этих рецепторов в дорсальных корешках спинного мозга.

Опиоидные анальгетики, подобно эндогенным опиоидам (эндорфинам, динорфинам, энкефалинам), связываются с опиоидными рецепторами дорсальных корешков, блокируя проведения ноцицептивного импульса. Подобным же образом действуют и альфа-2-агонисты (например, дексмедетомидин): связываясь каждый со своим специфическим рецептором, вызывают блокаду ноцицептивного импульса .

Использование этих препаратов позволяет добиться хорошей анальгезии без возникновения моторного блока и миорелаксации, что важно для продленной эпидуральной анестезии у пациентов ОРИТ.

Помимо опиоидных анальгетиков и а-2-агонистов, встречается упоминание об использовании золетила для эпидурального введения у лошадей , однако широкого распространения введение золетила эпидурально в ветеринарии мелких домашних животных пока не получило.

Также препарат маропитант, несмотря на механизм действия, который может предполагать у него анальгетическую активность, не получил пока доказательной базы для его использования при эпидуральной анестезии . В связи с этим пока нельзя рекомендовать использовать его в качестве препарата для эпидуральной анестезии.

Техника пункции эпидурального пространства

Наиболее часто для проведения эпидуральной анестезии используется люмбосакральный доступ (L7–S1). При выполнении этой техники анестезиолог имеет хорошие анатомические ориентиры для введения иглы, а также невысокие риски травмы спинного мозга, поскольку, как было сказано выше, на этом уровне уже нет спинного мозга, и содержимым спинномозгового канала является filum terminale.

Для пункции эпидурального пространства применяют спинальные иглы со срезом типа Quincke или Pencil point (Sprotte), а также иглы типа Tuohi для установки ЭК (рис. 1), но могут использоваться и другие типы. Часто врачи пользуются обычными иглами сечения 22–20 G, размер иглы выбирается субъективно, исходя из размеров пациента. Однако предпочтительнее использовать специальные иглы, так как они наносят меньшую травму тканям при пункции и более удобны в использовании.

Положение пациента при выполнении пункции эпидурального пространства может быть стернальным или боковым. Во многом это зависит от предпочтений и опыта анестезиолога, по мнению автора статьи, положение пациента на животе более выгодное и позволяет лучше определить анатомические ориентиры.

Перед проведением процедуры необходимо подготовить операционное поле: сбрить шерсть и обработать кожу раствором антисептика. Во многих руководствах также рекомендуют проводить процедуру, накрыв пациента стерильной пеленкой с вырезом в области пункции и в стерильных перчатках.

После подготовки поля, расходных материалов, включающих в себя иглы, раствор анестетика, набранный в шприц, шприц с раствором для проведения теста с потерей сопротивления, а также после антисептической обработки рук анестезиолога можно приступать к выполнению процедуры.

Определяется положение люмбосакрального сочленения, для этого используются анатомические ориентиры, представленные крыльями подвздошных костей, позвонками L6, L7 и S1.

Точки, являющиеся верхушками подвздошных костей и остистого отростка позвонка S1, образуют перевернутый равнобедренный треугольник, ближе к вершине которого располагается люмбосакральное сочленение (рис. 2). Пальпаторно люмбосакральное сочленение будет восприниматься как «провал» между L7 и S1. Дополнительными ориентирами могут служить остистые отростки позвонков L6 и L7. Остистый отросток позвонка L6 выше, чем остистый отросток позвонка L7.

После определение ориентиров проводится пункция эпидурального пространства. Игла фиксируется большим и указательным пальцами рабочей руки, второй рукой оцениваются анатомические ориентиры или удерживается ось иглы.

После пункции проводятся тесты для подтверждения ее положения в эпидуральном пространстве.

Аспирационный тест выполняется оттягиванием поршня шприца на себя и может подтвердить непреднамеренную сосудистую пункцию (вена или артерия). В случае появления в шприце или его канюле крови необходимо вытащить иглу и провести пункцию повторно или отказаться от эпидуральной анестезии. Введение препаратов в случае положительного аспирационного теста недопустимо.

Тест с потерей сопротивления является субъективным и оценивает легкость введения раствора в эпидуральное пространство, раствор должен идти легко. Если раствор приходится вводить с усилием, то велика вероятность, что игла находится не в эпидуральном пространстве. Для получения более достоверной информации от этого теста возможно использование шприцев, имеющих низкое сопротивление ходу поршня (когда поршень легко скользит внутри шприца).

Тест с пузырьком воздуха выполняется следующим образом. В шприц с раствором набирается небольшой объем воздуха для получения пузырька. Далее шприц соединяется с иглой, и начинает вводиться раствор. При пункции эпидурального пространства пузырек не должен сжиматься более чем на 50%.

Тест с «висячей каплей» также позволяет определить положение иглы в эпидуральном пространстве. Поскольку давление в эпидуральном пространстве ниже атмосферного (-5 – -15 рт.ст.), капля раствора, помещенного в канюли иглы, должна всосаться в иглу при попадании в эпидуральное пространство. Однако у мелких собак и кошек этот эффект может и не наблюдаться.

Техника катетеризации эпидурального пространства

Исследования показывают, что техника продленной эпидуральной анестезии с использованием ЭК является эффективным компонентом мультимодальной анальгезии и рекомендована к использованию международной ассоциацией ветеринарии мелких домашних животных . Данная методика может быть особенно полезна в условиях отсутствия свободного доступа к опиоидным анальгетикам. Продленная эпидуральная анестезия позволяет добиваться хорошего контроля боли у пациентов с абдоминальной болью (панкреатит, перитонит), травмами и массивными переломами таза и тазовых конечностей. Также можно применять ее для обезболивания грудной клетки, однако такое применение более редкое, данные по применению у животных ограничены.

Для установки ЭК используются, как правило, готовые наборы, которые включают в себя иглу Tuohi, ЭК, бактериальный фильтр и коннектор типа Люэр, а также шприц для теста с потерей сопротивления (рис. 3).

Учитывая риск инфицирования эпидурального пространства у пациентов с ЭК (2,4% по Swalander ), рекомендовано тщательное соблюдение асептики при установке ЭК, процедура должна проводиться в условиях стерильной операционной.

После подготовки поля и антисептической обработки определяются ориентиры для пункции эпидурального пространства. Обычно используют люмбосакральный доступ, как при обычной эпидуральной анестезии. Когда определены ориентиры для пункции эпидурального пространства, анестезиолог ориентирует иглу Туохи (имеет однонаправленный срез для введения катетера) срезом в краниальном направлении, именно в эту сторону будет вводиться ЭК. Игла Туохи снабжена специальными «крылышками» и имеет специфический хват для ее введения. Указательными и большими пальцами обеих рук игла фиксируется за «крылышки» с двух сторон, средние пальцы находятся у места пункции и удерживают ось иглы. Введение иглы осуществляется давлением на «крылышки» (Рис. 4). После пункции эпидурального пространства проводятся тесты, описанные выше, для подтверждения положения иглы.

Далее через адаптер, входящий в набор, в эпидуральное пространство вводится катетер. Очень важно помнить, что катетер может двигаться только вперед, при попытке вывести катетер через иглу назад может произойти его пересечение иглой, что приведет к тому, что фрагмент катетера останется в эпидуральном пространстве. Кончик катетера должен располагаться в нескольких сантиметрах от предполагаемого места блокады, что важно для эффективного распространения препарата. После удаления иглы к катетеру подсоединяется бактериальный фильтр, заполненный раствором, для снижения объема воздуха, попадающего в эпидуральное пространство. Затем катетер фиксируется к коже с помощью специальных фиксаторов и клеящихся повязок (обычно входят в готовый набор для установки ЭК). Подшивание катетера обычно не проводят. Также сверху можно наложить повязку с помощью самофиксирующего бинта для дополнительной защиты катетера.

Несмотря на то, что рентгеноконтрастное исследование не является рутинной практикой после установки ЭК, автор статьи использует этот метод диагностики для подтверждения положения ЭК в эпидуральном пространстве, а также для оценки его латерализации относительно спинного мозга (рис. 5).

Препараты для эпидуральной анестезии

Растворы местных анестетиков будут отличаться по продолжительности своего действия.

В ветеринарной практике чаще всего используются три препарата из группы местных анестетиков: лидокаин, бупивакаин и ропивакаин. Рекомендуемые дозы препаратов и продолжительность их действия суммированы в представленной таблице 1.

Таблица 1 . По данным BSAVA Manual of canine and feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L. Campoy, M.R. Read. Wiley-Blackwell? 2013

При использовании местных анестетиков короткого действия, в частности лидокаина, возможно использование адъювантов, призванных продлить и усилить его действие.

Для продления эффектов лидокаина в качестве адъюванта обычно применяют раствор адреналина гидрохлорида. За счет локальной вазоконстрикции снижается всасывание лидокаина в системный кровоток из эпидурального пространства, а следовательно, время действия лидокаина увеличивается. С другой стороны, из-за того же эффекта увеличивается время начало действия лидокаина. Адреналин добавляется из расчета 5 мкг/мл раствора лидокаина .

Для ускорения начала действия и увеличения эффективности анальгезии при эпидуральной блокаде используется раствор натрия гидрокарбоната из расчета 0,1 мл натрия гидрокарбоната на 1 мл раствора лидокаина . Механизм этого эффекта основан на переходе ионизированной формы лидокаина, которая содержится в растворе, в неионизированную за счет повышения рН раствора. Именно неионизированная форма взаимодействует с мембраной нейрона и вызывает блокаду.

Однако более надежно и удобно сразу использовать анестетики более длительного действия, если время хирургического вмешательство может быть больше, чем время действия лидокаина.

Не менее важным фактором, определяющим эффективность эпидуральной анестезии, кроме дозировки анестетика, будет его объем, введенный в эпидуральное пространство. Именно объем анестетика будет определять «место работы» анестетика. Таким образом, для анальгезии тазовых конечностей будет требоваться меньший объем анестетика, чем для обезболивания поджелудочной железы.

По данным, приведенным Lee et al., 2004, видна прямая корреляция между объемом вводимого раствора и высотой распределения. В исследовании использовался люмбосакральный доступ. Данные, полученные в результате исследования, приведены в таблице 2.

Таблица 2. По данным Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al., 2004 .

Нейротоксичность местных анестетиков при внутрисосудистом введении будет проявляться судорогами. Что интересно, плазменная концентрация, при которой будет проявляться нейротоксичность местных анестетиков, в 4–7 раз меньше, чем концентрация, при которой будет проявляться кардиотоксичность . В случае развития эпилептиформных приступов из-за внутрисосудистого введения местных анестетиков, необходимо добиться их купирования, исходя из принятых алгоритмов борьбы с судорожным синдромом и эпистатусом.

В настоящее время эффективным антидотом для борьбы с побочными эффектами местных анестетиков является раствор липидов . При появлении системных токсических эффектов анестетиков вводится болюс 20% раствора липидов 1,5 мл/кг (или 3 мл/кг, если раствор 10%), далее ставят инфузия 20% липида со скоростью 15 мл/кг/ч (или 30 мл/кг ч для 10% раствора). Если тяжелые побочные эффекты не прошли, то через 5 мин можно повторить болюс 1,5 мл/кг (не более трех болюсов суммарно) и увеличить скорость инфузии с постоянной скоростью в два раза. Липиды можно и нужно вводить во время проведения сердечно-легочной реанимации, если из-за введения местных анестетиков произошла остановка сердца. Это повышает шансы на спасение пациента. Введение липидов прекращают, если пациент получил 12 мл/кг 20% раствора или раньше, если симптомы прошли. В качестве раствора липидов используются стандартные липидные растворы для парентерального питания (интралипид, липофундин и другие). Стоит отдельно подчеркнуть, что препарат пропофол, хотя и содержит липиды, не подходит для применения как антидот, поскольку содержание жиров в нем недостаточное, помимо этого, могут усугубиться побочные эффекты из-за действия самого пропофола.

Также одним из редких осложнений является высокий блок – если выбран слишком большой объем анестетика. В таком случае может развиться паралич дыхательных мышц, который требует искусственной вентиляции легких до прекращения действия анестетика. Помимо этого, при высоком блоке может возникнуть гипотензия, требующая введения норадреналина.

Помимо описанных выше эффектов, при использовании ЭК в ветеринарной периодике встречается одно упоминание транзиторного синдрома Горнера , который не требовал специфического лечения и саморазрешался. В нашей практике мы сталкивались с этим осложнением единожды. Несмотря на низкую распространенность этого осложнения в ветеринарии, в гуманной анестезиологии частота встречаемости транзиторного синдрома Горнера составляет 1,4% и ассоциируется с проведением эпидуральной и спинальной анестезии на уровне грудных сегментов спинного мозга .

Противопоказания

Все противопоказания к использованию эпидуральной анестезии можно отнести к относительным, что будет требовать от анестезиолога соотнести риск/пользу для пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести следующие: коагулопатия (риск развития субдуральных и эпидуральных гематом), инфекция кожи в области пункции (контаминация эпидурального пространства), гиповолемия (риск выраженной гипотонии), низкий опыт анестезиолога и недостаточная теоретическая подготовка, плохое аппаратное и материальное обеспечение (реанимационный набор, рентген и т.д.).

Заключение

Методы регионарной анестезии, в частности эпидуральная блокада, являются важными инструментами анестезиолога, способными обеспечить хороший уровень анальгезии, снизить потребность в системных анальгетиках и добиться хорошего контроля боли в ОРИТ. Частота возникновения осложнений и их выраженность во многом будут зависеть от места пункции эпидурального пространства. Выше рассматривалась классическая эпидуральная пункция в области люмбосакрального сочленения.

Пренебрежение методами регионарной анестезии способно осложнить работу анестезиолога и ухудшить качество лечения пациентов.

Литература

1. Миллер Р. Анестезия. Руководство в четырех томах. ". СПб.: Человек, 2015.

2. Kehlet H., Dahl J. The Value of «Multimodal» or «Balanced Analgesia» in Postoperative Pain Treatment.. Anesth Analg, 1993.

3. Small Animal Regional Anesthesia and Analgesia. L.Campoy, M.R.Read. Wiley-Blackwell. 2013.

4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2005.

5. Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. . 2-е издание. М: Бином, 2007.

6. Медицинская физиология. А.К. Гайтон, Д.Э.Холл. М.: Логосфера, 2008.

7. Клиническая анестезиология. Дж.Э.Морган-мл., М.С.Михаил, М.Дж. Марри. 4-е издание. М.: Бином, 2014.

8. Hansen B.D. Epidural Catheter Analgesia in Dogs and Cats: Technique and Review of 182 Cases (1991–1999).. Journal of veterinary emergency and critical care. 2001; 2.

9. Evaluation of complications and feasibility of indwelling epidural catheter use for post-operative pain control in dogs in the home environment. L.R. Phillips , K.P. McAbee , N. Stephenson , N.J. Stanke , M.L. Booms & D.D. Degner. New Zealand Veterinary Journal . 2014.

10. Guidelines for recognition, assessment and treatment of pain WSAVA. K.Mathews, P.W. Kronen, D.Lascelles, A.Nolan , S. Robertson. 2014.

11. Complications associated with the use of indwelling epidural catheters in dogs: 81 cases (1996–1999). D.B. Swalander, D.T. Crowe, Jr, D.H. Hittenmiller, P. Jahn. JAVMA, 2000.

12. BSAVA Manual of canine fnd feline anaesthesia and analgesia. Second edition. C. Seymour, T. Duke-Novakovski. 2007.

13. Lee I., Yamagishi N., Oboshi K. et al. Distribution of new methylene blue injected into the lumbosacral epidural space in cats Vet Anaesth Analg. 2004.

15. Curatolo M., Petersen-Felix S., Arendt-Nielsen L., Lauber R., Hogstrom H., Scaramozzino P.,
Luginbiihl M., Sieber T. J., Zbinden A.M. Adding Sodium Bicarbonate to Lidocaine Enhances the Depth of Epidural Blockade.
Anesth Analg. 1998.

16. Covino M.R. Cardiac electrophysiologic properties of bupivacaine and lidocaine compared with those of ropivacaine, a new amide local anesthetic. . Anesthesiology. 1990.

17. Liu P.L., Feldman H.S., Giasi R., et al. Comparative CNS toxicity of lidocaine, etidocaine, bupivacaine, and tetracaine in awake dogs following rapid intravenous administration. Anesth Analg. 1983.

., Mama K.R ., Ferreira T.H ., Congdon J ., Twedt D.C . Effect of epidural and intravenous use of the neurokinin-1 (NK-1) eceptor antagonist maropitanton the sevoflurane minimum alveolar concentration (MAC) in dogs. Vet Anaesth Analg. 2012.

22. Mohamed M El Shafei, Hanaa A El Gendy, Dalia M El Fawy orepinephrine versus ephedrine for the prevention of spinal anesthesia-induced hypotension in coronary artery disease patients undergoing knee arthroscopy.. Ains Shams Journal of Anesthesiology, 2015

23. Anesthesiol Res Pract. 2012 Lipid Emulsion for Local Anesthetic Systemic Toxicity Sarah Ciechanowicz and Vinod Patil.

24. AAGBI Safety Guideline Management of Severe Local Anaesthetic Toxicity.

Напечатать