Главная » Энциклопедия » Мониторинг гемодинамики в анестезиологии и интенсивной терапии. Мониторинг показателей системной гемодинамики

Мониторинг гемодинамики в анестезиологии и интенсивной терапии. Мониторинг показателей системной гемодинамики

В предыдущей главе были рассмотрены теоретические и клинические основы инвазивного метода оценки и контроля за гемодинамикой, определены четкие показания

к катетеризации легочной артерии, описаны возможные осложнения и недостатки метода. Отдавая должное «золотому» стандарту, мы считаем целесообразным и правомоч-

ным, не противопоставляя их друг другу, представить современные не инвазивные методы мониторирова-ния ЦГД, среди которых ведущее место отводится импедансометри-ческому контролю за гемодинамикой.

Биоимпедансный способ оценки параметров ЦГД хорошо известен в практической медицине. На протяжении нескольких десятков лет грудная тетраполярная реография по W. Kubicek являлась одним из самых доступных для широкого применения неинвазивным (invasio -- лат. вторжение) методом оценки CB. В то же время биоимпедансные методы оценки и контроля за гемодинамикой не рассматривались как конкурирующие с «золотым» стандартом. Более того, они считались неприемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга ЦГД в режиме «on line» и допускало большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин [Хеймец Г.И., 1991; Кассиль В.Л. и др., 1996; Фролов А.В. и др., 1996].

Современные компьютерные системы с автоматической разметкой реограмм демонстрируют не только нативные кривые, но и тренды основных гемодинамических параметров. Такая аппаратура, как элемент оснащения отделений ИТ для мониторирования СИ, ОПСС и других параметров ЦГД, выпускается в настоящее время фирмами России, США, Германии, Японии и Венгрии. Одним из первых в нашей стране был Научный центр хирургии PAMH, сотрудники которого разработали и внедрили в практику анестезиологии отечественную мониторно-компьютерную систему и доказали, что интраоперационный мониторинг является необходимым условием безопасности анестезии [Бунятян А.А. и др., 1996].

Перечень параметров, одновременно обрабатываемых реографическими анализаторами, весьма широк: ЧСС и до 50 производных по методикам вариабельности сердечного ритма, УО и его производные (MOC, СИ, ударный индекс, минутная работа сердца), параметры кровенаполнения региональных бассейнов (базовый импеданс, центральный объем кровообращения, удельный центральный объем кровообращения, общее удельное периферическое сопротивление и др.), показатели состояния сократительной функции сердца («постнагрузочные характеристики левого желудочка сердца», показатели фазовой структуры систолы и др.), различные варианты

параметров периферического кровотока (общее число до 80-100). Канал периферических исследований иногда может быть использован для регистрации кожно-гальванической реакции [Николаев Д. В. и др., 2000].

Разработка компьютерных систем гемодинамической оценки позволила внести особый вклад в совершенствование неинвазивных методов исследования ЦГД, снизить до минимума предел отставания в измерении величины CB по сравнению с инвазивными методиками [Вата-

зин А.В., 1998; Лебединский К.М., 2000; Castor G., 1994; Shoemaker W.С., 1994].

В настоящее время неинвазивный биоимпедансометрический метод оценки кровообращения в практике ИТ получил новое «гражданство» и может рассматриваться как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы.

Биофизические основы импедансной кардиографии (реографии). Импедансная реография как метод исследования центрального и регионарного кровообращения основана на регистрации пульсовых колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. Наибольшей электропроводностью обладают кровь, цереброспинальная жидкость,

мышечная ткань, а наименьшей - кожа, жир и костная ткань. При прохождении переменного тока через ткань полное сопротивление (импеданс) слагается из омического (Zo) и емкостного (Cx) компонентов. При высокочастотном переменном токе 40-100 кГц можно выделить из общего электрического сопротивления переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Выделение переменной составляющей, величина которой колеблется в пределах 0,5-1 % импеданса исследуемого участка пациента, усиление, а также графическая или компьютерная регистрация ее - это сущность метода импедансной плетизмографии (рис. 17.1).

Между изменениями электрического сопротивления определенного участка тела и его пульсового кровенаполнения существует линейная зависимость.

Наибольший «вклад» в изменение величины импеданса при исследовании ЦГД по методу Kubicek вносит пульсирующий кровоток в крупных сосудах, в частности в нисходящей грудной аорте, в меньшей степени - в восходящем отделе грудной аорты и сонных артериях. Таким образом, импедансная плетизмограмма (реограмма) отражает суммарное изменение сопротивления всех структур, находящихся в межэлектродном пространстве, в виде интегральной кривой, в генезе которой ведущая роль принадлежит пульсовым колебаниям кровенаполнения крупных артериальных сосудов.

Необходимое оснащение для исследования ЦГД методом модифицированной тетраполярной реографии:

измерительный реографический преобразователь [например, РПЦ-01 или РПКА-2-01 «Ме-дасс» (Москва) или Реанполи (Медиком МТД, Таганрог)];

IBM-совместимая персональная ЭВМ;

програмное обеспечение;

комплект электродов и кабелей.

Методика исследования ЦГД. На протяжении ряда лет мы в клинической практике используем аппаратно-компьютерный комплекс «РПЦ-01 Медасс» (Россия). В настоящее время уже выполнено более 5000 исследований:

показатели состояния насосной функции сердца - УО, УИ, минутный объем кровообращения

(МОК), СИ, ЧСС, индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), ИУРЛЖ;

состояние сосудистого русла - общее (ОПСС) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), т.е. индекс ОПСС;

Карта регистрации одного кардиосигнала

Лата 06.09. 1997 Время 11:34:52 Пол Ж Пациент Устинова А. П.

Возраст 57 лет Рост 164 см Масса тела 78 кг Окружность груди - 86 см » шеи - 39 см

L (расстояние между электродами) 27,7 см АД 150/90 мм рт.ст. Число эритроцитов 3,8-10 /л Импеданс = 28,5 Ом S- 1,85м2

ЧСС - 63,8 уд/мин МО - 2,6 л/мин СИ

1,4л/мин-м2 ОПС - 3138,2 дин-с-см 5

УПС - 5793,7 дин-с-см^-м"2 ИУРЛЖ=

33,1 гм/м**2 ДНЛЖ = 15 мм рт.ст. Число обработанных комплексов - 7 УО -41,2мл

54% УИ = 22,3 мл/м2 123 % А - 3,9

кгм/мин ИМР ЛЖ = 2,1 кгм/мин/м2 Тип кровообращения - гипокинетический

давление в стратегически важных точках системы кровообращения - ДНЛЖ;

показатели, позволяющие контролировать динамику наличия крови в сосудах грудной клетки - базовый импеданс (БИ) грудной клетки, центральный объем кровообращения (ЦОК), удельный ЦОК;

пользователю может быть предложена синтезированная оценка типа кровообращения по гемоди- намическому синдрому (гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический и др.)

визуальная траектория динамики состояния левого желудочка сердца представлена в виде кривой Франка-Старлинга;

тренд основных параметров

Ошибка метода. Абсолютные значения CB определяются с помощью биоимпедансометричес-кого метода с погрешностью не более 15 %. Следует учесть, что основные составляющие ошибок данного метода главным образом связаны с методическими нарушениями проводимых исследований. Однако не следует рассматривать фактор точности в качестве доминирующего фактора. В большей степени важна динамика исследуемых показателей [Мишунин Ю.В., 1996; Лебединский К.М., 2000].

Методика тетраполярной реоплетизмографии является надежным методом динамического контроля за параметрами ЦГД и может использоваться как гемодинамический мониторинг на этапах ИТ.

17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга

Клиническое применение неин-вазивных технологий на основе им-педансометрических методов контроля и оценки параметров ЦГД подтвердило их высокую информативность, надежность и простоту в эксплуатации; наметились новые направления их использования в анестезиологии, ИТ критических состояний и общереанимационной практике.

Гемодинамический мониторинг инфузионной терапии. Проведение любой инфузионной терапии сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно- сосудистую систему, оценить которую при отсутствии специального оснащения не всегда просто. В общеклинических ситуациях данный контроль осуществляется, как правило, по клиническим признакам, а также по динамике АД, ЧСС и ЦВД (при условии, что катетеризирована центральная вена). Разработанные импедансометрические аппаратно-компьютерные комплексы позволяют клиницистам в режиме реального времени получать качественную информацию о таких параметрах ЦГД, как CB, СИ, ОПСС, ДНЛЖ, ЦОК и др. Это особенно важно у пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия), у больных пожилого и старческого возраста, имеющих возрастные патофизиологические изменения

сердечно-сосудистой системы, а также хирургических больных, получающих инфузионную терапию в объеме 40-50 млДкгсут и более.

пациентов, не контролируются ЦВД и другие показатели, что создает реальную угрозу ятрогенных сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Импедансометрический контроль позволяет своевременно корригировать инфузионную терапию и предотвращать развитие отека легких у большинства больных [Ватазин А.В. и др., 1998].

Важнейшими параметрами ЦГД, определяемыми методом тетрапо-лярной реографии по

Кубичеку, наряду с показателями CB, СИ, ОПСС, ИМРЛЖ и т.д., являются ДНЛЖ и базовый импеданс грудной клетки (БИ).

Изменение величины БИ в основном зависит от кровенаполнения сосудистой системы легких, т.е. от количества крови, поступающей в систему малого круга кровообращения; величина ДНЛЖ определяется интенсивностью оттока крови из левого сердца и ее возвратом с периферии [Реушкин В.H. и др., 2000].

В современных реографах показатель ДНЛЖ автоматически рассчитывается компьютером по дифференцированной реограмме по следующей формуле:

ДНЛЖ = 26,76АДВ/А + 11,47,

где А - амплитуда систолической волны, АДВ - амплитуда диастоли-ческой волны [Сидоренко Г.И. и др., 1994]. Нормальные значения ДНЛЖ находятся в диапазоне 12- 18 мм рт.ст. Полагают, что ДНЛЖ выше 18 мм рт.ст. на фоне снижения СИ является неблагоприятным прогностическим фактором и указывает на несоответствие волеми-ческой нагрузки сократительной способности миокарда. Как правило, ДНЛЖ и ЦВД часто имеют однонаправленные изменения. Так, снижение ЦВД (<6 см вод.ст.) сопровождается одновременным снижением и ДНЛЖ. Это свидетельствует о недостаточности венозного возврата и требует увеличения инфузионной терапии. Наоборот, высокое ДНЛЖ (и ЦВД) диктует необходимость снижения объема и темпа инфузии. На этом фоне часто требуется инотропная поддержка.

Величина базового грудного импеданса у взрослого человека находится в пределах 20-30 Ом. Для клинициста важно знать не столько абсолютные значения БИ, сколько их динамику.

Выраженное снижение этого показателя на фоне инфузионной терапии свидетельствует о задержке жидкости в легких. Это следует учитывать при проведении инфузионной терапии. В качестве примера можно привести динамику БИ, СИ и ИМРЛЖ у больного К., 34 лет в послеоперационном периоде на фоне плановой инфузионной терапии (табл. 17.1).

Можно полагать, что проведение инфузионной терапии в объеме 2000 мл привело к увеличению кровенаполнения в легких и, по-видимому, к снижению основных гемодинамических показателей. Таблица 17.1. Динамика БИ в послеоперационном периоде на фоне инфузионной терапии (у больного К., 34 лет)

Большие перспективы ИТ тяжелых и критических состояний связаны с разработкой и клиническим внедрением метода интегральной биоимпедансной спектроскопии (двухчастотной биоимпедансомет-рии), позволяющей неинвазивно определять объемы жидкостных секторов всего организма: внутриклеточного, внутрисосудистого и интерстициального. В настоящее время на таком принципе работает анализатор водных секторов организма «ABC-Ol Медасс» (Россия). В совокупности с динамическим контролем ЦГД оценка водных секторов организма формирует новое направление - гемогидродинамический мониторинг.

Мониторирование инотропной поддержки. Инотропная поддержка является неотъемлемой частью современной ИТ тяжелых и критических состояний, когда миокард без поддержки извне не способен поддерживать на должном уровне величину перфузионного давления. Как правило, выбор лекарственного препарата, его начальной и поддерживающей дозы осуществляется на основе клинической картины. При невозможности осуществления инвазивного контроля за ЦГД на фоне инфузий, например допамина или добутамина,

неинвазивный импедансный метод контроля за гемодинамикой позволяет своевременно и наглядно оценить эффективность проводимой терапии, оптимизировать скорость введения инотропных средств. В табл. 17.2 приведены показатели, которые отражают изменения параметров ЦВД на фоне капельного введения допамина со скоростью 3 мкгДкгмин у больного С., 73 лет во время экстренного оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости.

Таблица 17.2. Мониторирование ЦГД на фоне капельной инфузий допамина во время экстренного оперативного вмешательства

Применение неинвазивного мониторинга ЦГ в анестезиологии. В настоящее время разработан и утвержден перечень минимального мониторинга, обязательного для выполнения при любом виде общей анестезии [Лихванцев В.В. и др., 1998]:

электрокардиографический контроль с регистрацией ЧСС;

пульсоксиметрия;

измерение АД неинвазивным методом;

термометрия;

капнография с определением содержания CO 2 в конце выдоха (EyCO2 );

определение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO2 );

контроль частоты дыхания.

Перечень минимального неинвазивного мониторинга может быть расширен с помощью новых высокоинформативных разработок, дающих непрерывную картину физиологических показателей в режиме реального времени. Такими возможностями, без сомнения, обладают биоимпедансные методы оценки ЦВД.

Предоперационный период. При подготовке хирургических больных к операции и наркозу предусматривается комплексная оценка исходного функционального состояния сердечно- сосудистой системы.

Биоимпедансный метод позволяет:

оценить параметры ЦГД у больных в состоянии физиологического покоя (в положении лежа на спине);

исследовать параметры ЦВД у больных на фоне проведения функциональных нагрузочных тестов, например активных ортостатических проб.

Рутинное исследование ЦВД у хирургических больных в предоперационном периоде предопределяет основную тактику анестезиолога по подготовке к операции и наркозу, оптимизирует выбор метода анестезиологического обеспечения на основе данных гемодинамики и исходного типа регуляции кровообращения (нормокинетического, гиперкинетического, гипокинетического и др.). Это особенно важно у пациентов с отягощенным сердечно-сосудистым анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия). Такие больные составляют группу повышенного операционно-анестезиологического риска. Как показали наши исследования, только 52 % хирургических больных с сопутствующими артериальной гипертензией и ИБС направляют в клинику для плановых абдоминальных операций на фоне нормокинетического типа регуляции кровообращения (табл. 17.3).

Планомерная кардиотоническая, гипотензивная и психоэмоциональная подготовка с учетом результатов ежедневного контроля ЦГД позволяет существенно улучшить (нормализовать) общий гемодинамический фон у больных перед операцией и наркозом.

Таблица 17.3. Исходный тип ЦГД и результаты предоперационной подготовки у хирургических больных перед плановыми оперативными вмешательствами

Тип гемодинамики	Исходн ый тип ЦГД	ЦГД после предоперац ионной подготовки
Тип гемодинамики	число больных, %
Нормокинетический
Гиперкинетический
Гипокинетический
Гипозастойный (с угрозой развития сердечной недостаточности)

Дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у хирургических больных в предоперационном периоде можно получить при мониторировании ЦГД во время активных ортостатических проб (ОП). Тетраполярная реография по Куби-чеку в данном случае является наиболее информативным методом регистрации гемодинамических параметров. Нами был применен наиболее простой функциональный тест, при котором параметры ЦГД измерялись у больного поочередно в положении лежа и сидя и расценива- лись как активные анти- и ортостатическая пробы [Глезер M.Г. и др., 1999]. Характер и направленность изменений параметров ЦГД специфичны для большинства пациентов. Это позволило выделить нормальную (физиологическую) и патологическую реакцию кровообращения на ОП. Так, при антиортостазе (перевод человека из положения сидя в положение лежа) величина CB увеличивается в среднем на 45,3 %, ЧСС снижается на 10-15 %, ОПСС снижается в пределах 74- 889 дин/с-см"5 от исходных значений; ИМРЛЖ увеличивается в среднем на 24 %. Показатель ДНЛЖ, как правило, не изменяется, а величина БИ уменьшается. В ответ на ортостатическую реакцию (пациента просят сесть или встать) величина УО уменьшается в среднем на 36,1 %, ЧСС возрастает на 3-20 %, ОПСС повышается на 125- 951 дин/с-см~5 , а ИМРЛЖ уменьшается на 10-60 %; БИ увеличивается. Вышеуказанные реакции кровообращения свойственны только пациентам, не имеющим выраженных расстройств функционального состояния сердечно- сосудистой системы. Напротив, у 20 % больных с сопутствующей артериальной гипертензией на фоне ортостатических проб выявляется патологическая регуляция кровообращения, что обусловлено неадекватной реакцией кровообращения на перераспределение венозного притока к сердцу. Этим пациентам требуются дальнейшее детальное предоперационное обследование и целенаправленная медикаментозная подготовка.

Таким образом, реографический метод исследования ЦВД в предоперационном периоде у хирургических больных может рассматриваться как скрининговый метод оценки исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Мониторирование ЦГД во время операции и наркоза. Наибольшую информационную ценность методика модифицированной тетраполярной реографии по Кубичеку как гемодинамический мониторинг у хирургических больных приобретает на этапах общего обезболивания, когда сердечно-сосудистая система подвергается воздействию многочисленных кардиодепрессорных факторов, таких как:

интраоперационная боль;

фармакологическое влияние на сократимость миокарда средств для наркоза;

кровопотеря (или гиповолемия);

влияние на сократимость миокарда неуправляемой и неконтролируемой инфузионной терапии;

интраоперационное положение больного (на боку, в положении Фовлера или Тренделенбурга, на животе и др.).

интраоперационное мониторирование параметров ЦГД является не только желательным, но и обязательным компонентом современного анестезиологического обеспечения. Только интраоперационное мониторирование ЦВД позволяет проследить всю гамму «невидимых глазом» сложных приспо-собительных реакций кровообращения, направленных на поддержание системного АД. Наиболее выраженные интраоперационные гемодинамические изменения могут проявляться у больных во время обширных и травматичных оперативных вмешательств с повышенной кровопотерей, у пациентов с выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (постинфарктный кардиосклероз, ИБС, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости и др.), при видеоэндоскопических операциях и т.д. Следует опасаться высокоамплитудных гемодинамических перепадов с выраженными кардиоде-прессорными реакциями - снижения CB, MOC, ИМРЛЖ, СИ на фоне возрастающих показателей ОПСС. Неинвазивный метод оценки гемодинамики на основе импедансометрических технологий зарекомендовал себя как надежный помощник анестезиолога при внекардиальных операциях любой травма-тичности и продолжительности.

17 ..

НЕИНВАЗИВНЫЙ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ, КАК МЕТОД КОНТРОЛЯ ЗА ПРОВОДИМОЙ ИНФУЗИОНОЙ ТЕРАПИЕЙ

С.В. Свиридов, С.В. Федоров, Н.О. Алеманы

Кафедра анестезиологии и реаниматологии РГМУ

В настоящее время мониторирование сердечно-сосудистой системы является обязательным условием современной интенсивной терапии, реаниматологии и анестезиологии. “Золотым” стандартом оценки центральной гемодинамики (ЦГД) принято считать инвазивные (кровавые) методы исследования, как обладающие наибольшей точностью и информативностью. В этой связи, до недавнего времени, биоимпедансные методы не рассматривались, как конкурирующие “золотому” стандарту. Более того, они считались не приемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были: несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга в режиме on line и допускала большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин.

Разработка компьютерных систем гемодинамической оценки позволила внести особый вклад в совершенствование неинвазивных методов исследования ЦГД, снизить до минимума предел отставания в измерении величины ударного объема (УО) от инвазивных методик.

На сегодняшний день неинвазивный импедансометрический метод оценки кровообращения в практике интенсивной терапии получил новое “гражданство” и может рассматриваться, как необходимый и достаточный компонент мониторирования сердечно-сосудистой системы, в том числе во время проведения инфузионной терапии (ИТ).

Проведение ИТ сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно-сосудистую систему человека, контролировать и оценивать которую в рутинной клинической практике принято по динамике систолического (АДс) и диастолического (АДд), артериального давления, частоте сердечных сокращений (ЧСС) и по данным центрального венозного давления (ЦВД), при условии, если катетеризирована одна из центральных вен, например, подключичная. Разработанная НТЦ “Медасс” аппаратно-компьютерная система “РПЦ-01 Медасс” позволяет визуализировать (в режиме трендовой записи или в виде таблицы) динамику всех основных параметров ЦГД на этапах инфузионно-трансфузионной терапии: сердечного выброса (СВ), сердечного индекса (СИ), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС), индекса механической (ИМРЛЖ) и ударной работы (ИУРЛЖ) левого желудочка, давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ), центрального объема кровообращения (ЦОК), величину базового грудного импеданса.

На сегодняшний день мы располагаем опытом мониторирования ЦГД во время ИТ более, чем у 5000 тыс пациентов различного профиля - в хирургии, в терапии, у травматологических больных после сочетанной травмы, у пациенток в гинекологии, у хирургических больных во время операции и наркоза, у больных общереанимационного профиля.

Каковы на наш взгляд основные проблемы, стоящие перед клиницистами во время проведения ИТ. Во-первых, необходимо точно рассчитать потребность в объеме и качественном составе инфузионных сред; во-вторых, перед проведением ИТ необходимо оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у конкретного больного, тем самым предотвратить неизбежность гидрогемодинамической перегрузки миокарда; в-третьих, необходимо строго соблюдать скорость введения инфузионных сред; в-четвертых, учитывать, что современные инфузионные препараты (декстраны, производные желатины, крахмал, кристаллоидные и гликозированные растворы, препараты для парентерального питания) обладают различным, но высокоэффективным гемодинамическим эффектом.

Основные показания для проведения ИТ в анестезиолого-реанимационной практике, в большинстве случаев, связаны с восполнением кровопотери (например, во время операции) или устанением различной степени дегидратации. Порой суточный объем, вводимых инфузионных сред превышает 40-60 мл/ кг массы тела в сутки. Такая масивная инфузионная терапия может существенно изменять общий гемодинамический профиль и систему регуляции кровообращения. В качестве иллюстрации позвольте привести клинический пример, иллюстрирующий динамику изменений основных параметров ЦГД во время плановой ИТ у пациента А.,34 лет на вторые сутки послеоперационного периода.

Больной А., 34 лет поступил в клинику с диагнозом: перфоративная язва луковицы 12-ти перстной кишки. Диффузный фибринозный перитонит. В экстренном порядке выполнена операция - лапаротомия, ушивание перфорации 12-ти перстной кишки, санация и дренирование брюшной полости. Во время операции, продолжавшейся 1ч 40 мин анестезиологом в/в введено 1600 мл кристаллоидных растворов (800 мл изотонического р-ра хлорида натрия и 800 мл р-ра Рингера-Локка). В течении 1-х суток послеоперационного периода объем инфузий составил 3200 мл. Начиная со 2-х суток послеоперационного периода осуществлялась контролируемая по гемодинамическим показателям ИТ. Учитывая, что пациент молодого возраста, без сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, а также, что в течении первых суток общее состояние полностью стабилизировалось, проведение ИТ не вызывало никаких опасений. Однако, мониторирование ЦГД позволило выявить ряд нежелательных гемодинамических эффектов непосредственно связанных с ИТ (см. таблицу 1).

Как предсталено в таблице, на протяжении всей ИТ показатели АДс и АДд оставались стабильными. В тоже время характер регуляции кровообращения изменялся в широких пределах. На начальных этапах ИТ, после в/в введения 400 мл низкомолекулярного декстрана реополиглюкина значительно - до 18,2 мм.рт.ст. увеличилось ДНЛЖ (с исходных 15,5 мм.рт.ст.), что сопровождалось тенденцией к снижению ИМРЛЖ, УО, УИ, МОС и СИ. Данный эффект дестранов, приводящий при быстрой их инфузии, к угрозе развития сердечной недостаточности хорошо известен, что учитывается при инфузии пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В тоже время аналогичная реакция со стороны сократительной способности миокарда у данного больного, в целом была неожиданной. Дальнейшая инфузионная терапия по представленной в таблице схеме в определенной степени продолжила кардиодепрессивное действие (и это на фоне стабильных параметров АД). Так после общей инфузии 1200 мл в течение 1,7 ч величины ИМРЛЖ и СИ снизились соответственно на 23% и 23,9%, существенно - на 169% возрасло ОПСС (общая величина находилась в пределах физиологических величин). Характерно, что на 10,1% снизились значения грудного импеданса, что указывает на задержку жидкости в грудной клетке (в легких?). Безусловно, общая клиническая картина была контролируемой, никаких жалоб пациент не предъявлял, а показатели АД, как мы уже неоднократно подчеркивали, оставались стабильными. В тоже время, после обшей инфузии в объеме 2000 мл мы сочли целесообразным прервать ИТ на несколько часов, т.к. на данный момент величина СИ достигла наименьшей величины - на 36,9% меньше исходных значений, а параметры ИМРЛЖ были ниже исходных на 30,7%.

Данный клинический пример иллюстрирует всю сложность гемодинамических проявлений, с которыми может столкнуться врач-трансфузиолог при рутинной, казалось-бы ИТ.

У пациентов с нарушенной регуляцией сердечно-сосудистой системы - у больных с ИБС, АГ, аритмиями проведение ИТ диктует необходимость тщательного динамического контроля за параметрами ЦГД.

К катетеризации легочной артерии, описаны возможные осложнения и недостатки метода. Отдавая должное «золотому» стандарту, мы считаем целесообразным и правомоч-

Ным, не противопоставляя их друг другу, представить современные не инвазивные методы мониторирова-ния ЦГД, среди которых ведущее место отводится импедансометри-ческому контролю за гемодинамикой.

^ Биоимпедансный способ оценки параметров ЦГД хорошо известен в практической медицине. На протяжении нескольких десятков лет грудная тетраполярная реография по W. Kubicek являлась одним из самых доступных для широкого применения неинвазивным (invasio -- лат. вторжение) методом оценки CB. В то же время биоимпедансные методы оценки и контроля за гемодинамикой не рассматривались как конкурирующие с «золотым» стандартом. Более того, они считались неприемлемыми для исследования у пациентов во время операции и наркоза, на этапах интенсивной терапии, в реанимационной практике. Главными их недостатками были несовершенство оборудования, длительная калибровка перед исследованием, ручная обработка полученной информации, что полностью исключало возможность мониторинга ЦГД в режиме «on line» и допускало большую погрешность в абсолютных значениях искомых величин [Хеймец Г.И., 1991; Кассиль В.Л. и др., 1996; Фролов А.В. и др., 1996].

Современные реографические анализаторы - это компьютеризированные комплексы, одновременно регистрирующие, размечающие и обрабатывающие сигналы ЭКГ, измерения АД и одного или нескольких реографических каналов, соответственно мониториру-ющих параметры ЦГД, а также показатели кровенаполнения одного или нескольких периферических бассейнов. Перечень параметров, одновременно обрабатываемых реографическими анализаторами, весьма широк: ЧСС и до 50 производных по методикам вариабельности сердечного ритма, УО и его производные (MOC, СИ, ударный индекс, минутная работа сердца), параметры кровенаполнения региональных бассейнов (базовый импеданс, центральный объем кровообращения, удельный центральный объем кровообращения, общее удельное периферическое сопротивление и др.), показатели состояния сократительной функции сердца («постнагрузочные характеристики левого желудочка сердца», показатели фазовой структуры систолы и др.), различные варианты параметров периферического кровотока (общее число до 80-100). Канал периферических исследований иногда может быть использован для регистрации кожно-гальванической реакции [Николаев Д. В. и др., 2000].

Зин А.В., 1998; Лебединский К.М., 2000; Castor G., 1994; Shoemaker W.С., 1994].

Биофизические основы импедансной кардиографии (реографии). Импедансная реография как метод исследования центрального и регионарного кровообращения основана на регистрации пульсовых колебаний сопротивления живых тканей организма переменному току высокой частоты. Наибольшей электропроводностью обладают кровь, цереброспинальная жидкость, мышечная ткань, а наименьшей - кожа, жир и костная ткань. При прохождении переменного тока через ткань полное сопротивление (импеданс) слагается из омического (Zo) и емкостного (Cx) компонентов. При высокочастотном переменном токе 40-100 кГц можно выделить из общего электрического сопротивления переменную составляющую, обусловленную пульсовыми колебаниями кровенаполнения. Выделение переменной составляющей, величина которой колеблется в пределах 0,5-1 % импеданса исследуемого участка пациента, усиление, а также графическая или компьютерная регистрация ее - это сущность метода импедансной плетизмографии (рис. 17.1).

Необходимое оснащение для исследования ЦГД методом модифицированной тетраполярной реографии:

Измерительный реографический преобразователь [например, РПЦ-01 или РПКА-2-01 «Ме-дасс» (Москва) или Реанполи (Медиком МТД, Таганрог)];

IBM-совместимая персональная ЭВМ;

Програмное обеспечение;

Комплект электродов и кабелей.

у хирургических больных общего профиля (в предоперационном периоде, на этапах операции и наркоза, в послеоперационном периоде);
у кардиохирурических больных с различными нарушениями сердечного ритма и внутрисердечной проводимости на этапах постановки искусственного водителя ритма и в послеоперационном периоде;
у реанимационных больных терапевтического, хирургического и неврологического профиля.

На рис. 17.2 представлена схема наложения электродов на пациента. Всего используется 4 электрода: токовые - на лоб и доступную поверхность одной из ног, кольцевидные

Рис. 17.1. Географический комплекс.

1 - начало периода изгнания; 2 - максимум систолической волны; 3 - конец периода максимального изгнания; 4 - конец периода изгнания; 5 - начало фазы быстрого наполнения желудочков; 6 - максимум диастолической волны.

Или точечные потенциальные - располагают на уровне CVH и торсе на уровне основания мечевидного отростка. В режиме интерактивного диалога с клавиатуры дисплея вводятся необходимые данные о пациенте: пол, возраст, рост (см); масса тела (кг), расстояние между потенциальными электродами (см), величины систолического и диастолического АД, концентрация эритроцитов, окружность грудной клетки на

Рис. 17.2. Наложение электродов.

Рис. 17.3. Варианты реографических кривых.

Уровне основания мечевидного отростка (см), окружность шеи (см).

Из дифференцированного рео-кардиосигнала автоматически удаляются основные помехи, сопровождающие реографические исследования: сетевая, дыхательная, мышечная. С погрешностью 1 % автоматически идентифицируются основные опорные точки сигнала: начало и окончание периода изгнания, начало диастолической волны, максимумы систолической и диастолической волн (см. рис. 17.1). Время получения полного набора показателей не превышает 3 мин от наложения электродов до распечатки выходного протокола обследования. Информация о параметрах ЦГД может быть представлена (по желанию пользователя) в виде «таблицы», в которой регистрируются показатели одного кардиосигнала, в виде изображения одного кардиосигнала с параметрами ЦГД (см. рис. 17.1) или в виде трендов расчетных параметров (рис. 17.3).

В режиме реального времени могут быть получены следующие πараметρы ЦВД:

Показатели состояния насосной функции сердца - УО, УИ, минутный объем кровообращения (МОК), СИ, ЧСС, индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ), ИУРЛЖ;

Состояние сосудистого русла - общее (ОПСС) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС), т.е. индекс ОПСС;

^ Карта регистрации одного кардиосигнала

давление в стратегически важных точках системы кровообращения - ДНЛЖ;

Показатели, позволяющие контролировать динамику наличия крови в сосудах грудной клетки - базовый импеданс (БИ) грудной клетки, центральный объем кровообращения (ЦОК), удельный ЦОК;

Пользователю может быть предложена синтезированная оценка типа кровообращения по гемоди-намическому синдрому (гиперкинетический, нормокинетический, гипокинетический и др.)

Визуальная траектория динамики состояния левого желудочка сердца представлена в виде кривой Франка-Старлинга;

Тренд основных параметров

^ 17.1. Клинические аспекты неинвазивного гемодинамического мониторинга

Гемодинамический мониторинг инфузионной терапии. Проведение любой инфузионной терапии сопряжено с определенной гидродинамической (водной) нагрузкой на сердечно-сосудистую систему, оценить которую при отсутствии специального оснащения не всегда просто. В общеклинических ситуациях данный контроль осуществляется, как правило, по клиническим признакам, а также по динамике АД, ЧСС и ЦВД (при условии, что катетеризирована центральная вена). Разработанные импедансометрические аппаратно-компьютерные комплексы позволяют клиницистам в режиме реального времени получать качественную информацию о таких параметрах ЦГД, как CB, СИ, ОПСС, ДНЛЖ, ЦОК и др. Это особенно важно у пациентов с осложненным кардиологическим анамнезом (ИБС, артериальная гипертензия), у больных пожилого и старческого возраста, имеющих возрастные патофизиологические изменения сердечно-сосудистой системы, а также хирургических больных, получающих инфузионную терапию в объеме 40-50 млДкгсут и более.

К сожалению, при проведении инфузионно-трансфузионной терапии нередки случаи методических нарушений, когда не соблюдаются рекомендации по скорости и объему введения отдельных инфузионных сред, не учитываются вышеуказанные индивидуальные особенности пациентов, не контролируются ЦВД и другие показатели, что создает реальную угрозу ятрогенных сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Важнейшими параметрами ЦГД, определяемыми методом тетрапо-лярной реографии по Кубичеку, наряду с показателями CB, СИ, ОПСС, ИМРЛЖ и т.д., являются ДНЛЖ и базовый импеданс грудной клетки (БИ).

^ ДНЛЖ = 26,76АДВ/А + 11,47,

Где А - амплитуда систолической волны, АДВ - амплитуда диастоли-ческой волны [Сидоренко Г.И. и др., 1994]. Нормальные значения ДНЛЖ находятся в диапазоне 12- 18 мм рт.ст. Полагают, что ДНЛЖ выше 18 мм рт.ст. на фоне снижения СИ является неблагоприятным прогностическим фактором и указывает на несоответствие волеми-ческой нагрузки сократительной способности миокарда. Как правило, ДНЛЖ и ЦВД часто имеют однонаправленные изменения. Так, снижение ЦВД (
Величина базового грудного импеданса у взрослого человека находится в пределах 20-30 Ом. Для клинициста важно знать не столько абсолютные значения БИ, сколько их динамику. Выраженное снижение этого показателя на фоне инфузионной терапии свидетельствует о задержке жидкости в легких. Это следует учитывать при проведении инфузионной терапии. В качестве примера можно привести динамику БИ, СИ и ИМРЛЖ у больного К., 34 лет в послеоперационном периоде на фоне плановой инфузионной терапии (табл. 17.1).

^ Таблица 17.1. Динамика БИ в послеоперационном периоде на фоне инфузионной терапии (у больного К., 34 лет)

Мониторирование инотропной поддержки. Инотропная поддержка является неотъемлемой частью современной ИТ тяжелых и критических состояний, когда миокард без поддержки извне не способен поддерживать на должном уровне величину перфузионного давления. Как правило, выбор лекарственного препарата, его начальной и поддерживающей дозы осуществляется на основе клинической картины. При невозможности осуществления инвазивного контроля за ЦГД на фоне инфузий, например допамина или добутамина, неинвазивный импедансный метод контроля за гемодинамикой позволяет своевременно и наглядно оценить эффективность проводимой терапии, оптимизировать скорость введения инотропных средств. В табл. 17.2 приведены показатели, которые отражают изменения параметров ЦВД на фоне капельного введения допамина со скоростью 3 мкгДкгмин у больного С., 73 лет во время экстренного оперативного вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости.

^ Таблица 17.2. Мониторирование ЦГД на фоне капельной инфузий допамина во время экстренного оперативного вмешательства

Применение неинвазивного мониторинга ЦГ в анестезиологии. В настоящее время разработан и утвержден перечень минимального мониторинга, обязательного для выполнения при любом виде общей анестезии [Лихванцев В.В. и др., 1998]:

Электрокардиографический контроль с регистрацией ЧСС;

Пульсоксиметрия;

Измерение АД неинвазивным методом;

Термометрия;

Капнография с определением содержания CO 2 в конце выдоха (EyCO 2);

Определение содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (FiO 2);

Контроль частоты дыхания.

^ Биоимпедансный метод позволяет:

Оценить параметры ЦГД у больных в состоянии физиологического покоя (в положении лежа на спине);

Исследовать параметры ЦВД у больных на фоне проведения функциональных нагрузочных тестов, например активных ортостатических проб.

Тип гемодинамики	Исходный тип ЦГД	ЦГД после предоперационной подготовки
Тип гемодинамики	число больных, %
Нормокинетический	52	74,4
Гиперкинетический	11,4	3,3
Гипокинетический	31,7	22,3
Гипозастойный (с угрозой развития сердечной недостаточности)	4,9	Не было

Лись как активные анти- и ортостатическая пробы [Глезер M.Г. и др., 1999]. Характер и направленность изменений параметров ЦГД специфичны для большинства пациентов. Это позволило выделить нормальную (физиологическую) и патологическую реакцию кровообращения на ОП. Так, при антиортостазе (перевод человека из положения сидя в положение лежа) величина CB увеличивается в среднем на 45,3 %, ЧСС снижается на 10-15 %, ОПСС снижается в пределах 74- 889 дин/с-см" 5 от исходных значений; ИМРЛЖ увеличивается в среднем на 24 %. Показатель ДНЛЖ, как правило, не изменяется, а величина БИ уменьшается. В ответ на ортостатическую реакцию (пациента просят сесть или встать) величина УО уменьшается в среднем на 36,1 %, ЧСС возрастает на 3-20 %, ОПСС повышается на 125- 951 дин/с-см~ 5 , а ИМРЛЖ уменьшается на 10-60 %; БИ увеличивается. Вышеуказанные реакции кровообращения свойственны только пациентам, не имеющим выраженных расстройств функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Напротив, у 20 % больных с сопутствующей артериальной гипертензией на фоне ортостатических проб выявляется патологическая регуляция кровообращения, что обусловлено неадекватной реакцией кровообращения на перераспределение венозного притока к сердцу. Этим пациентам требуются дальнейшее детальное предоперационное обследование и целенаправленная медикаментозная подготовка.

Интраоперационная боль;

Фармакологическое влияние на сократимость миокарда средств для наркоза;

Кровопотеря (или гиповолемия);

Влияние на сократимость миокарда неуправляемой и неконтролируемой инфузионной терапии;

Интраоперационное положение больного (на боку, в положении Фовлера или Тренделенбурга, на животе и др.).

К сожалению, в настоящее время не существует идеального с гемодинамической точки зрения метода общей и регионарной анестезии. Все без исключения современные внутривенные и ингаляционные анестетики, наркотические анальгетики, нейролептики, бензодиазепины, местные анестетики и другие средства обладают различной степенью выраженности кардио- и вазодепрессивного действия. Анестезиолог должен предвидеть возможные изменения ЦВД у больных во время операции и наркоза и своевременно предотвратить их развитие. В связи с этим интраоперационное мониторирование параметров ЦГД является не только желательным, но и обязательным компонентом современного анестезиологического обеспечения. Только интраоперационное мониторирование ЦВД позволяет проследить всю гамму «невидимых глазом» сложных приспо-собительных реакций кровообращения, направленных на поддержание

Системного АД. Наиболее выраженные интраоперационные гемодинамические изменения могут проявляться у больных во время обширных и травматичных оперативных вмешательств с повышенной кровопотерей, у пациентов с выраженными сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (постинфарктный кардиосклероз, ИБС, артериальная гипертензия, нарушения сердечного ритма и внутрисердечной проводимости и др.), при видеоэндоскопических операциях и т.д. Следует опасаться высокоамплитудных гемодинамических перепадов с выраженными кардиоде-прессорными реакциями - снижения CB, MOC, ИМРЛЖ, СИ на фоне возрастающих показателей ОПСС. Неинвазивный метод оценки гемодинамики на основе импедансометрических технологий зарекомендовал себя как надежный помощник анестезиолога при внекардиальных операциях любой травма-тичности и продолжительности.

Приведенные в данной главе аспекты клинического применения неинвазивного мониторинга ЦГД на основе модифицированной грудной тетраполярной реографии по Кубичеку свидетельствуют о высокой информативности этого метода контроля за гемодинамикой.

Поэтому современные виды мониторинга в анестезиологии детей должны обеспечивать непрерывную регистрацию установленных показателей, представление их в числовых или графических формах в реальном времени и динамике, первичную интерпретацию полученных данных и, наконец, включение тревожной сигнализации. Естественно, что квалифицированная работа врача с мониторной аппаратурой требует не только определенных технических и "пользовательских" навыков, но и знание принципов их действия, возможных источников ошибок, ограничений и т.д.

Достоинства и необходимость использования мониторной техники при проведении анестезии и в интенсивной терапии подтверждены в многочисленных клинических исследованиях. В настоящее время в большинстве стран приняты и законодательно утверждены стандарты медицинского мониторинга, обязывающие врача использовать эту технику в ежедневной работе. С другой стороны не надо забывать, что ни один мониторный комплекс не может дать того целостного впечатления о состоянии больного, которое врач получает при осмотре.

Современные виды мониторинга в анестезиологии

Мониторинг температуры в анестезиологии

Мониторинг температуры показан при проведении анестезии, лечении лихорадочных состояний и выхаживании новорожденных. Для контроля температуры в анестезиологии и интенсивной терапии используют электронные термометры с цифровыми дисплеями. Датчиками у этих приборов являются термисторы различной формы, приспособленные для наклеивания на кожу или введения в полый орган. Наиболее полную информацию можно получить при одновременном мониторировании периферической температуры (накожные датчики) и центральной температуры (ректальные, пищеводные, внутрисосудистые датчики). В этом случае не только контролируется отклонения от нормальной температуры (гипер- или гипотермия), но и косвенно оценивается состояние гемодинамики, поскольку градиент центральной и периферической температур коррелирует с величиной сердечного индекса. Так, например, при гиповолемии и шоке, на фоне снижения сердечного выброса и перфузии тканей, происходит значительное увеличение температурного градиента.

Инвазивные методы мониторинга в анестезиологии

Контроль газового состава артериальной крови - это современный "золотой стандарт" интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, адекватность вентиляции и оксигенотерапии.

Артериальная кровь может быть получена различными способами, наиболее удобным является катетеризация периферических артерий. Для динамической оценки газообмена допустимо использование периодических пункций артерий или проведение анализа артериализированной капиллярной крови. Достоинства и недостатки различных способов контроля газов крови представлены в таблице.

Таблица. Способы инвазивного мониторинга газов крови

Учитывая, что катетеризация периферических артерий, особенно у детей младшего возраста, является непростой и потенциально опасной манипуляцией, в повседневной работе врачи отделений интенсивной терапии обычно довольствуются данными анализа артериализированной капиллярной крови.

Показаниями к катетеризации артерий у детей возникают при необходимости использования гипероксических дыхательных смесей (FiO2 0,8) свыше 6 - 12 часов, несмотря на проводимую интенсивную дыхательную терапию.

У детей чаще всего катетеризируют лучевую артерию. Перед катетеризацией необходимо удостовериться в адекватности коллатерального кровотока по локтевой артерии. Оптимальное положение для пункции достигают разгибанием и супинацией кисти. После пальпаторного уточнения места расположения лучевой артерии (латеральнее сухожилия поверхностного сгибателя кисти) кожу обрабатывают антисептическим раствором и производят пункцию под углом 30о против направления кровотока. При появлении крови в павильоне иглы канюлю вводят в артерию, а иглу извлекают. После фиксации канюлю подключают к системе постоянного промывания гепаринизированным физиологическим раствором со скоростью 1,0-1,5 мл/час.

Контроль центрального венозного давления (ЦВД) проводят с помощью катетера введенного в подключичную или внутреннюю яремную вену, конец которого должен быть расположен у места впадения верхней полой вены в правое предсердие. Расположение катетера в сосудистом русле в обязательном порядке контролируется при рентгенографическом исследовании. ЦВД обычно измеряют с помощью градуированной трубки, подключенной к катетеру (аппарат Вальдмана). Величина ЦВД примерно соответствует давлению в правом предсердии и поэтому позволяет судить о конечно-диастолическом объеме (преднагрузке) правого желудочка. В наибольшей степени ЦВД зависит от объема циркулирующей крови и сократительной способности правых отделов сердца. Поэтому динамический мониторинг величины ЦВД, особенно в сопоставлении с другими показателями гемодинамики, позволяет оценивать как степень волемии, так и сократительную способность миокарда.

Современная аппаратура для мониторинга

В отделениях анестезиологии и интенсивной терапии широко используется мониторная техника, представленная аппаратами контролирующими как отдельные показатели, так и мониторными комплексами, позволяющими отслеживать состояние и функционирование различных органов и систем организма. Современные мониторы дают возможность не только получать в реальном времени достаточно точные количественные характеристики различных показателей и их динамическое изменение в течение определенного времени, но и автоматически интерпретировать полученные данные, прогнозировать и выявлять развитие угрожаемых состояний, оказывать помощь в выборе алгоритма диагностики и лечения.

Мониторинг дыхания при операции у детей

Метод пульсоксиметрии

Пульсоксиметрия - это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Метод входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех методах оксигенотерапии. В основе его лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (HbO2) и редуцированным гемоглобином (RHb).

Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором и на экран прибора выводится величина SaO2. Чтобы дифференцировать насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды. Поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на результаты измерений. Кроме SaO2 пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС.

Пульсоксиметры не требуют предварительной калибровки, работают стабильно, а погрешность в измерениях не превышает 2-3%.

Взаимосвязь показателей PaO2 и SaO2 определяется кривой диссоциации оксигемоглобина, форма и дрейф которой зависят от таких факторов, как рН, to, pCO2, 2,3-ДФГ и соотношения фетального и взрослого гемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации полученных данных. В тоже время очевидно, что снижение SaO2 90% отражает развитие гипоксемии, а подъем SaO2 98% указывает на опасный уровень гипероксемии.

Причинами нестабильной работы пульсоксиметра может быть избыточная внешняя освещенность, повышенная двигательная активность больного, падение сердечного выброса и резко выраженный спазм периферических сосудов.

Пульсоксиметр не может "отличать" оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у больных с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.

Чрезкожное измерение рО2 и рСО2

Полярографические электроды (электроды Кларка) позволяют неинвазивно определять напряжение кислорода и углекислого газа (PtcO2 и PtcCO2) в капиллярной сосудистой сети дермы. Перед измерением необходимо провести калибровку прибора. Датчики, имеющие в своем составе нагревательный элемент, герметично наклеиваются на кожу. Прогревание проводится для улучшения микроциркуляции и улучшения диффузии газов. Для стабилизации показателей прибора (выход на плато) обычно требуется не менее 15-20 минут. Во избежание ожогов кожи датчик необходимо переклеивать на новое место каждые 2-3 часа.

Корреляция показателей транскутанных и артериальных газов крови в очень большой степени зависит от состояния перфузии тканей, но даже при удовлетворительной микроциркуляции PtcO2 примерно на 25% ниже РаО2, а PtcCO2 - на 30% выше РаСО2.Все эти технические и эксплуатационные недостатки ограничивают широкое использование транскутанного мониторинга в интенсивной терапии. В тоже время, сопоставление данных транскутанного мониторинга с другими показателями оксигенации (например, с SaO2) с определенной степенью уверенности судить о состоянии тканевой перфузии.

Мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах необходим во-первых для контроля работы смесителей и дозирующих устройств, а во-вторых для использование значения FiO2 при расчете различных вентиляционных показателей (альвеолярно-артериального градиента О2, индекса оксигенации и др.). Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех больных, которым назначается оксигенотерапия.

Для контроля концентрации кислорода используют два типа современных датчиков: медленный - фиксирующий только среднюю величину показателя и быстрый - регистрирующий мгновенную концентрацию кислорода.

Действие медленного датчика основано на электрохимическом принципе, сенсорный элемент генерирует ток пропорциональный концентрации кислорода в газовой смеси. Медленный датчик располагают обычно либо у источника свежей газовой смеси (для контроля работы дозирующего устройства), либо в контуре вдоха наркозного или дыхательного аппарата (для контроля концентрации О2 во вдыхаемом газе). Основной недостаток этого датчика связан с его высокой инертностью - задержка по времени составляет несколько десятков секунд. Кроме того, сенсорный элемент прибора сохраняет работоспособность в течение относительно короткого периода времени (около 1 года), после чего он должен быть заменен на новый.

Оксиметрия

Работа быстрого кислородного датчика основана на парамагнитном принципе. Эта методика позволяет регистрировать оксиграмму - графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла. Анализ оксиграммы дает возможность контролировать эффективность легочной вентиляции и перфузии, а также герметичность дыхательного контура. В частности, концентрация кислорода в конечной порции выдыхаемого газа тесно коррелирует с альвеолярной концентрацией, а разница концентраций кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом газе позволяет рассчитывать потребление кислорода - один из наиболее важных показателей метаболизма.

Капнография

Капнография - регистрация концентрации СО2 в дыхательных газах является одним из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифицировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии.

Принцип работы капнографа основан на адсорбции инфракрасного света углекислым газом. Современные капнографические датчики делятся на датчики прямого потока, когда анализатор устанавливается непосредственно в дыхательном контуре, и бокового потока, когда газ из дыхательного контура по катетеру засасывается в прибор и там анализируется.

Результаты анализа демонстрируются на экране в виде кривой, отражающей изменение концентрации СО2 в реальном времени, график динамики этого показателя (тренд) и цифровое значение парциального давления СО2 в конечной порции выдыхаемого газа (PETCO2). Последний показатель наиболее важен, так как фактически отражает парциальное давление СО2 в альвеолярном газе (РАСО2), что, в свою очередь, позволяет судить о парциальном давлении СО2 в артериальной крови - РаСО2 (в норме разница между РАСО2 и РаСО2 около 3 мм рт. ст.). Поэтому для контроля за эффективностью вентиляции в большинстве случаев достаточно контролировать PETCO2 не прибегая к инвазивным методикам.

Как должен проводиться мониторинг дыхания при операции у детей?

Мониторинг концентрации анестетиков позволяет контролировать работу дозирующих устройств и повышает безопасность проведения ингаляционной анестезии. Этот вид мониторинга является обязательным при использовании реверсивного дыхательного контура, а также при проведении анестезии по методикам со сниженным притоком свежего газа (low-flow и minimal flow), когда концентрация анестетика установленная на испарителе не совпадает с его концентрацией во вдыхаемом газе. Поэтому современные наркозные аппараты стандартно комплектуются анализаторами концентрации анестетиков, работающими по принципу адсорбции инфракрасных лучей. Постоянное измерение концентрации позволяет предотвратить передозировку или случайное использование ингаляционного анестетика, не предназначенного для конкретного испарителя. Противопоказаний к этому виду мониторинга нет.

Графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. До недавнего времени регистрацию дыхательных петель "объем-давление", "объем-поток" можно было проводить только на специальной диагностической аппаратуре. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величину положительного давления в конце выдоха и многое другое.

Мониторинг нервной системы при операции у детей

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация электрических потенциалов, генерируемых клетками головного мозга. Чашечковые серебряные электроды, в соответствии со стандартной монтажной схемой, накладываются на кожу головы. Электрические сигналы фильтруются, усиливаются и передаются на экран прибора или записываются на бумаге. ЭЭГ позволяет выявить наличие патологической активности, связанной с резидуальной органической патологией очагового или эпилептоидного характера. Нарушения биоэлектрической активности может быть связано с нарушениями мозгового кровообращения, гипоксией, действием анестетиков и т.п. Ограничения к применению этого вида мониторинга связаны с невозможностью быстрой обработки и интерпретации получаемых результатов. Определенные перспективы связывают с усовершенствованием и внедрением новых компьютерных программ для автоматического анализа данных. В настоящее время ЭЭГ мониторинг применяют в основном при вмешательствах на сосудах головного мозга и операциях с использованием искусственного кровообращения.

Мониторинг вызванных потенциалов является неинвазивным методом оценки функции ЦНС с помощью измерения электрофизиологического ответа на сенсорную стимуляцию. Метод позволяет выявлять и локализовывать повреждения различных отделов ЦНС.

Сенсорная стимуляция заключается в многократной подаче световых или акустических сигналов, либо в электрической стимуляции чувствительных и смешанных периферических нервов. Вызванные потенциалы коры регистрируются с помощью электродов, размещенных на коже головы.

Методика вызванных потенциалов показана при проведении нейрохирургических операций, а также для оценки неврологического статуса в послеоперационном периоде.

Мониторинг нервно-мышечной передачи

Показан всем больным, получающих миорелаксанты, а также при проведении регионарной анестезии для индентификации нерва и определения степени сенсорного блока. Сущность метода заключается в электрической стимуляции периферического нерва и регистрации сокращений иннервируемой мышцы. В современной анестезиологической практике чаще всего стимулируют локтевой нерв и отмечают сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти.

Стандартная методика стимуляции заключается в подаче четырех последовательных импульсов с частотой 2 Гц. Отсутствие ответа на все четыре импульса соответствует 100% нервно-мышечной блокаде, на 3 импульса - 90%, на 2 импульса - 80% и на 1 импульс - 75% блокаде. Клинические признаки миорелаксации возникают при нервно-мышечной блокаде выше 75%.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что возникновение блока и последующее восстановление проводимости в разных группах мышц протекает не одновременно. Так, например, после применения миорелаксанов нервно-мышечная проводимость в диафрагме прекращается позже, а восстанавливается раньше, чем в приводящей мышце большого пальца кисти.

Церебральная спектроскопия

Относительно новым методом нейромониторинга является церебральная оксиметрия или спектроскопия в близком к инфракрасному спектре. Этот неинвазивный метод позволяет непрерывно в режиме реального времени измерять содержание гемоглобина и его фракций (окси- и дезоксигемоглобина) в ткани головного мозга. Кроме того, с помощью церебральной спектроскопии можно оценить динамику окислительно-восстановительного статуса цитохромоксидазы в клетках головного мозга. Цитохромоксидаза, будучи конечным ферментом дыхательной цепи, катализирует более 95% утилизации клеточного кислорода, и её окислительный статус непосредственно отражает состояние тканевого дыхания клеток головного мозга.

Суть метода заключается в измерении степени абсорбции света в диапазоне волн от 700 до 1000 нм. Датчик церебрального оксиметра накладывается на лишенную волосяного покрова поверхность головы пациента, предпочтительно на лобную область. Конструкция датчика включает в себя эмиттер, излучающий монохроматичный лазерный свет с заданными длинами волн, и два световоспринимающих детектора, расположенных на различном удалении от эмиттера. Первый детектор, находящийся ближе к эмиттеру, воспринимает свет, отраженный от поверхностно расположенных тканей. На более удалённый детектор поступает свет, отраженный от всей толщи тканей. Компьютерная обработка полученных сигналов позволяет рассчитать величины, относящиеся непосредственно к головному мозгу.

Общее содержание гемоглобина отражает степень кровенаполнения в перикортикальных зонах головного мозга. При изменении концентрации гемоглобина в результате кровопотери или после гемотрансфузии эта величина может указывать на степень этих изменений. Соотношение оксигемоглобина и дезоксигемоглобина выражается как локальное тканевое насыщение гемоглобина кислородом (rS02), и характеризует процессы доставки и потребления кислорода тканями. Эта величина зависит от перфузии тканей, кислородной ёмкости крови и уровня метаболизма в клетках головного мозга. У детей старше 6 лет нормальными значениями локального церебрального насыщения являются 65-75%. Повышение содержания оксигемоглобина может указывать на увеличение насыщения крови кислородом или артериальную гиперемию в наблюдаемой зоне. Соответственно, снижение этого показателя говорит о противоположных процессах. Нарастание количества дезоксигемоглобина говорит либо о гипоксемии, что проявляется снижением артериального насыщения кислородом, либо об увеличении потребления кислорода тканями. В случае нарушения венозного оттока по той или иной причине этот показатель также может возрастать. Окислительный статус цитохромоксидазы целиком зависит от процессов доставки электронов на цепочку дыхательных ферментов и их акцепции кислородом, окисления. Доставка является относительно стабильным процессом и определяется наличием субстрата (глюкозы), окисление же более лабильно и зависит от присутствия в среде кислорода. Быстрое снижение окисленной фракции Cytaa3 говорит о дефиците кислорода либо об уменьшении клеточного метаболизма. По совокупности получаемых данных можно достаточно определённо судить об оксигенации и метаболическом статусе головного мозга.

Церебральная оксиметрия как метод мониторинга вероятного гипоксического или ишемического поражения головного мозга может применяться у больных находящихся в критических состояниях при проведении различных режимов искусственной вентиляции, обеспечении инотропной и волемической поддержки, при отёке головного мозга, при спазме церебральных сосудов. Очевидна целесообразность его использования в анестезиологии с целью интраоперационного мониторинга кислородного статуса головного мозга в сердечно-сосудистой хирургии, в эндоваскулярной хирургии сосудов головы и шеи, в нейрохирургии и во всех других случаях, когда риск гипоксического поражения головного мозга или нарушения церебральной перфузии чрезвычайно высок. К преимуществам церебральной спектроскопии нужно отнести неинвазивность и безопасность этого метода, возможность непрерывного наблюдения с документацией получаемых данных.

Мониторинг работы сердца при операции у детей

Осциллометрический метод измерения артериального давления (АД)

В педиатрической анестезиологии и ИТ наиболее распространенным является осциллометрический метод измерения АД. Прибор для регистрации осцилляций давления называется сфигмоманометром. Автоматический насос, через установленные промежутки времени, накачивает резиновую манжетку, наложенную на одну из конечностей. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых общитывается микропроцессором и результаты (АД сис., АД диаст., АД ср. и ЧСС) демонстрируются на дисплее прибора.

Достоинством метода является то, что он неинвазивный, не требует участия персонала, не нуждается в калибровке, имеет небольшие погрешности измерений. Однако следует помнить, что точность измерений зависит от размеров манжетки. Считается, что ширина манжетки должна быть на 20-50% больше диаметра конечности. Более узкая манжетка завышает систолическое АД, а широкая - занижает. Следует учитывать и другой феномен: при нормальном или повышенном тонусе артериальных сосудов пульсовая волна многократно отражается от стенок сосудов и в результате систолическое и пульсовое АД становится выше, чем в аорте. Напротив, после применения вазодилататоров АД в периферических сосудах может быть существенно ниже аортального. Искажение результатов также происходит при аритмиях или крайне низкой величине пульсового давления.

Электрокардиография - вид мониторинга сердечной работы в анестезиологии

Электрокардиография представляет собой регистрацию электрической активности сердца. Электрические потенциалы снимаются обычно с накожных электродов, расположенных на конечностях или грудной клетке. Прибор измеряет и усиливает получаемые сигналы, частично отфильтровывает помехи и артефакты и выводит электрокардиографическую кривую на экран монитора. Кроме того, автоматически рассчитывается и представляется в числовой форме частота сердечных сокращений. Таким образом, любой кардиоскоп позволяет, как минимум, контролировать частоту и ритмичность сердечных сокращений, амплитуду и форму зубцов ЭКГ.

Диагностическая ценность ЭКГ зависит от выбора отведения. Так, например, во II-м отведении проще определить нарушения ритма и проводимости, легче распознать ишемию нижней стенки левого желудочка по депрессии сегмента ST ниже изолинии в сочетании с отрицательным зубцом Т.

Кроме оценки состояния сердечной деятельности, ЭКГ в ряде случаев помогает заподозрить наличие некоторых электролитных нарушений. Например, для гипокальциемии характерно удлинение сегмента ST и "отдаление" зубца Т от комплекса QRS, а при гиперкалиемии наблюдается расширение комплекса QRS, укорочение сегмента ST, увеличение и приближение зубца Т к комплексу QRS. Элетрокардиографическая картина меняется при возникновении и других критических ситуаций. Развитие пневмоторакса приводит к резкому уменьшению амплитуды всех зубцов ЭКГ.

Помехи при регистрации ЭКГ возникают при движении больного, работе электрохирургического оборудования, нарушениях контакта электродов с кожей или в соединительных элементах кабелей. При автоматическом расчете ЧСС ошибки прибора могут быть связаны с тем, что амплитуда зубца Т оказывается сопоставимой с амплитудой зубца R и процессор считывает ее как еще одно сердечное сокращение. Кроме того, надо учитывать, что числовое значение ЧСС всегда является усредненной величиной, так как обновление показателей на дисплее производится через установленные интервалы времени.

Мониторинг сердечного выброса

Сердечный выброс (СВ) является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления, транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан всех критических состояний, особенно сопровождающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью.

При лечении взрослых пациентов для мониторинга СВ чаще всего применяется метод термодилюции, основанный на использовании балонного многопросветного катетера (Свана-Ганца), проведенного в легочную артерию. Регистрация изменения температуры крови в легочной артерии, после введения охлажденного раствора в правое предсердие, позволяет рассчитать величину сердечного выброса. В педиатрической практике эта методика почти не используется в связи с техническими трудностями и высоким риском осложнений, связанных с катетеризацией легочной артерии.

У детей СВ чаще определяют методом разведения красителя индоцианина, который вводят по катетеру в центральную вену, а кривую концентрации препарата считывают с помощью денситометрического датчика, закрепленного на мочке уха. Величина сердечного выброса рассчитывается компьютером на основании анализа формы кривой разведения красителя.

Как измеряется кровообращения при операции у детей?

Другая весьма распространенная в педиатрической практике методика определения СВ основана на измерении биоимпеданса грудной клетки при синхронной регистрации ЭКГ и последующей компьютерной обработкой полученных данных. К сожалению, точность этого метода недостаточно высока, сильно зависит от правильности наложения электродов, изменений волемического статуса и влияния применяемых в терапии вазоактивных препаратов.

В последнее время в клиническую практику внедряются неинвазивные методы определения СВ, основанные на эффекте Допплера (чрезпищеводная, супрастернальная, чрезтрахеальная допплер-эхокардиография). При использовании этих методов СВ рассчитывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока в аорте. Широкое применение этих методик в анестезиологии ограничивается высокой стоимостью аппаратуры.

Целью мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии является обеспечение безопасности больного. При проведении анестезии и лечении больных, находящихся в критическом состоянии это особенно важно, поскольку проблемы контроля и управления жизненоважными функциями, частично или полностью, решаются врачом. Поэтому мониторинг должен обеспечивать непрерывную регистрацию установленных показателей, представление их в числовых или графических формах в реальном времени и динамике, первичную интерпретацию полученных данных и, наконец, включение тревожной сигнализации. Естественно, что квалифицированная работа врача с мониторной аппаратурой требует не только определенных технических и “пользовательских” навыков, но и знание принципов их действия, возможных источников ошибок, ограничений и т.д.

В настоящей главе описываются наиболее важные и распространенные методики мониторинга, используемые в анестезиологии и интенсивной терапии.

6.1. Мониторинг дыхания.

Пульоксиметрия - это оптический метод определения процентного насыщения гемоглобина кислородом (SaO 2). Метод входит в стандарт обязательного интраоперационного мониторинга и показан при всех методах оксигенотерапии. В основе его лежит различная степень поглощения красного и инфракрасного света оксигемоглобином (HbO 2) и редуцированным гемоглобином (RHb). Свет от источника проходит через ткани и воспринимается фотодетектором. Полученный сигнал обсчитывается микропроцессором и на экран прибора выводится величина SaO 2 . Чтобы дифференцировать насыщение гемоглобина в венозной и артериальной крови прибор регистрирует световой поток, проходящий только через пульсирующие сосуды. Поэтому толщина и цвет кожных покровов не влияют на результаты измерений. Кроме SaO 2 пульсоксиметры позволяют оценивать перфузию тканей (по динамике амплитуды пульсовой волны) и ЧСС. Пульсоксиметры не требуют предварительной калибровки, работают стабильно, а погрешность в измерениях не превышает 2-3%.

Рис. 6.1. Кривая диссоциации оксигемоглобина и факторы, влияющие на ее смещение .

Взаимосвязь показателей PaO 2 и SaO 2 определяется кривой диссоциации оксигемоглобина (Рис. 6.1), форма и дрейф которой зависят от таких факторов, как рН, t o , pCO 2 , 2,3-ДФГ и соотношения фетального и взрослого гемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации полученных данных. В тоже время очевидно, что снижение SaO 2 < 90% отражает развитие гипоксемии, а подъем SaO 2 > 98% указывает на опасный уровень гипероксемии.

Пульсоксиметр не может «отличать» оксигемоглобин от карбогемоглобина и метгемоглобина. Это должно учитываться при интерпретации результатов, полученных у больных с повышенным содержанием в крови указанных патологических форм гемоглобина.

Чрезкожное измерение рО 2 и рСО 2 . Полярографические электроды (электроды Кларка) позволяют неинвазивно определять напряжение кислорода и углекислого газа (P tc O 2 и P tc CO 2) в капиллярной сосудистой сети дермы. Перед измерением необходимо провести калибровку прибора. Датчики, имеющие в своем составе нагревательный элемент, герметично наклеиваются на кожу. Прогревание проводится для улучшения микроциркуляции и улучшения диффузии газов. Для стабилизации показателей прибора (выход на плато) обычно требуется не менее 15-20 минут. Во избежание ожогов кожи датчик необходимо переклеивать на новое место каждые 2-3 часа.

Корреляция показателей транскутанных и артериальных газов крови в очень большой степени зависит от состояния перфузии тканей, но даже при удовлетворительной микроциркуляции P tc O 2 примерно на 25% ниже РаО 2 , а P tc CO 2 – на 30% выше РаСО 2 .Все эти технические и эксплуатационные недостатки ограничивают широкое использование транскутанного мониторинга в интенсивной терапии. В тоже время, сопоставление данных транскутанного мониторинга с другими показателями оксигенации (например, с SaO 2) с определенной степенью уверенности судить о состоянии тканевой перфузии.

Оксиметрия. Мониторинг концентрации кислорода в дыхательных газах необходим во-первых для контроля работы смесителей и дозирующих устройств, а во-вторых для использование значения FiO 2 при расчете различных вентиляционных показателей (альвеолярно-артериального градиента О 2 , индекса оксигенации и др.). Применение метода показано при проведении анестезии и лечении всех больных, которым назначается оксигенотерапия.

Для контроля концентрации кислорода используют два типа датчиков: медленный – фиксирующий только среднюю величину показателя и быстрый – регистрирующий мгновенную концентрацию кислорода.

Действие медленного датчика основано на электрохимическом принципе, сенсорный элемент генерирует ток пропорциональный концентрации кислорода в газовой смеси. Медленный датчик располагают обычно либо у источника свежей газовой смеси (для контроля работы дозирующего устройства), либо в контуре вдоха наркозного или дыхательного аппарата (для контроля концентрации О 2 во вдыхаемом газе). Основной недостаток этого датчика связан с его высокой инертностью – задержка по времени составляет несколько десятков секунд. Кроме того, сенсорный элемент прибора сохраняет работоспособность в течение относительно короткого периода времени (около 1 года), после чего он должен быть заменен на новый.

Работа быстрого кислородного датчика основана на парамагнитном принципе. Эта методика позволяет регистрировать оксиграмму – графическое отображение изменения концентрации (или парциального давления) кислорода во всех фазах дыхательного цикла. Анализ оксиграммы дает возможность контролировать эффективность легочной вентиляции и перфузии, а также герметичность дыхательного контура. В частности, концентрация кислорода в конечной порции выдыхаемого газа тесно коррелирует с альвеолярной концентрацией, а разница концентраций кислорода во вдыхаемом и выдыхаемом газе позволяет рассчитывать потребление кислорода – один из наиболее важных показателей метаболизма.

Капнография - регистрация концентрации СО 2 в дыхательных газах является одним из наиболее информативных и универсальных методов мониторинга. Капнограмма позволяет не только оценивать состояние легочной вентиляции, но и контролировать состояние дыхательного контура, верифицировать положение интубационной трубки, распознавать острые нарушения метаболизма, системного и легочного кровотока. Капнография показана при проведении анестезии, ИВЛ и других методах респираторной терапии.

Принцип работы капнографа основан на адсорбции инфракрасного света углекислым газом. Капнографические датчики делятся на датчики прямого потока, когда анализатор устанавливается непосредственно в дыхательном контуре, и бокового потока, когда газ из дыхательного контура по катетеру засасывается в прибор и там анализируется.

Результаты анализа демонстрируются на экране в виде кривой, отражающей изменение концентрации СО 2 в реальном времени, график динамики этого показателя (тренд) и цифровое значение парциального давления СО 2 в конечной порции выдыхаемого газа (P ET CO 2). Последний показатель наиболее важен, так как фактически отражает парциальное давление СО 2 в альвеолярном газе (Р А СО 2), что, в свою очередь, позволяет судить о парциальном давлении СО 2 в артериальной крови - Р а СО 2 (в норме разница между Р А СО 2 и Р а СО 2 около 3 мм рт. ст.). Поэтому для контроля за эффективностью вентиляции в большинстве случаев достаточно контролировать P ET CO 2 не прибегая к инвазивным методикам. Диагностические возможности, основанные на анализе капнограмм, представлены на рис. 6.2.

Графический мониторинг механических свойств легких в процессе искусственной вентиляции легких является относительно новым и перспективным методом диагностики состояния внешнего дыхания. До недавнего времени регистрацию дыхательных петель «объем-давление», «объем-поток» можно было проводить только на специальной диагностической аппаратуре. Сейчас современные аппараты ИВЛ комплектуются графическими дисплеями, позволяющими в реальном времени регистрировать не только ставшие уже традиционными кривые давления и потока, но и дыхательные петли. Графический мониторинг предоставляет очень важную информацию, которая не может быть получена с помощью других методов исследования. В частности, анализ графической информации позволяет оптимизировать такие параметры ИВЛ как дыхательный объем, продолжительность вдоха, величину положительного давления в конце выдоха и многое другое. Иллюстрация возможностей графического мониторинга представлена на рис. 6.3.

6.2. Мониторинг кровообращения.

Артериальное давление (АД). В педиатрической анестезиологии и ИТ наиболее распространенным является осциллометрический метод измерения АД. Прибор для регистрации осцилляций давления называется сфигмоманометром. Автоматический насос, через установленные промежутки времени, накачивает резиновую манжетку, наложенную на одну из конечностей. Пульсация артерий вызывает в манжетке осцилляции, динамика которых общитывается микропроцессором и результаты (АД сис., АД диаст., АД ср. и ЧСС) демонстрируются на дисплее прибора.

Кроме оценки состояния сердечной деятельности, ЭКГ в ряде случаев помогает заподозрить наличие некоторых электролитных нарушений. Например, для гипокальциемии характерно удлинение сегмента ST и «отдаление» зубца Т от комплекса QRS, а при гиперкалиемии наблюдается расширение комплекса QRS, укорочение сегмента ST, увеличение и приближение зубца Т к комплексу QRS. Элетрокардиографическая картина меняется при возникновении и других критических ситуаций. Развитие пневмоторакса приводит к резкому уменьшению амплитуды всех зубцов ЭКГ.

Мониторинг сердечного выброса. Сердечный выброс (СВ) является одним из наиболее ценных и информативных показателей гемодинамики. Величина СВ необходима для расчета сердечных индексов, общего периферического сопротивления, транспорта кислорода и др. Поэтому мониторинг СВ показан всех критических состояний, особенно сопровождающихся острой сердечной и сосудистой недостаточностью, гиповолемией, шоком, дыхательной и почечной недостаточностью.

В последнее время в клиническую практику внедряются неинвазивные методы определения СВ, основанные на эффекте Допплера (чрезпищеводная, супрастернальная, чрезтрахеальная допплер-эхокардиография). При использовании этих методов СВ рассчитывают на основании диаметра и линейной скорости кровотока в аорте. Широкое применение этих методик ограничивается высокой стоимостью аппаратуры.

6.3. Мониторинг нервной системы

Электроэнцефалография (ЭЭГ) - регистрация электрических потенциалов, генерируемых клетками головного мозга. Чашечковые серебряные электроды, в соответствии со стандартной монтажной схемой, накладываются на кожу головы. Электрические сигналы фильтруются, усиливаются и передаются на экран прибора или записываются на бумаге. ЭЭГ позволяет выявить наличие патологической активности, связанной с резидуальной органической патологией очагового или эпилептоидного характера. Нарушения биоэлектрической активности может быть связано с нарушениями мозгового кровообращения, гипоксией, действием анестетиков и т.п. Ограничения к применению этого вида мониторинга связаны с невозможностью быстрой обработки и интерпретации получаемых результатов. Определенные перспективы связывают с усовершенствованием и внедрением новых компьютерных программ для автоматического анализа данных. В настоящее время ЭЭГ мониторинг применяют в основном при вмешательствах на сосудах головного мозга и операциях с использованием искусственного кровообращения.

Сенсорная стимуляция заключается в многократной подаче световых или акустических сигналов, либо в электрической стимуляции чувствительных и смешанных периферических нервов. Вызванные потенциалы коры регистрируются с помощью электродов, размещенных на коже головы.

Мониторинг нервно-мышечной передачи показан у всех больных, получающих миорелаксанты, а также при проведении регионарной анестезии для индентификации нерва и определения степени сенсорного блока. Сущность метода заключается в электрической стимуляции периферического нерва и регистрации сокращений иннервируемой мышцы. В анестезиологической практике чаще всего стимулируют локтевой нерв и отмечают сокращение приводящей мышцы большого пальца кисти.

Церебральная спектроскопия. Относительно новым методом нейромониторинга является церебральная оксиметрия или спектроскопия в близком к инфракрасному спектре. Этот неинвазивный метод позволяет непрерывно в режиме реального времени измерять содержание гемоглобина и его фракций (окси- и дезоксигемоглобина) в ткани головного мозга. Кроме того, с помощью церебральной спектроскопии можно оценить динамику окислительно-восстановительного статуса цитохромоксидазы в клетках головного мозга. Цитохромоксидаза, будучи конечным ферментом дыхательной цепи, катализирует более 95% утилизации клеточного кислорода, и её окислительный статус непосредственно отражает состояние тканевого дыхания клеток головного мозга.

Церебральная оксиметрия как метод мониторинга вероятного гипоксического или ишемического поражения головного мозга может применяться у больных находящихся в критических состояниях при проведении различных режимов искусственной вентиляции, обеспечении инотропной и волемической поддержки, при отёке головного мозга, при спазме церебральных сосудов. Очевидна целесообразность его использования в анестезиологии с целью интраоперационного мониторинга кислородного статуса головного мозга в сердечно-сосудистой хирургии, в эндоваскулярной хирургии сосудов головы и шеи, в нейрохирургии и во всех других случаях, когда риск гипоксического поражения головного мозга или нарушения церебральной перфузии чрезвычайно высок. К преимуществам церебральной спектроскопии нужно отнести неинвазивность и безопасность этого метода, возможность непрерывного наблюдения с документацией получаемых данных.

6.4. Инвазивные методы мониторинга.

Контроль газового состава артериальной крови - это “золотой стандарт” интенсивной терапии, позволяющий точно оценивать состояние легочного газообмена, адекватность вентиляции и оксигенотерапии.

Таблица 6.4. Способы инвазивного мониторинга газов крови

Методика

Преимущества

Недостатки

Катетеризация периферических артерий

Периодические пункции артерий

Артериализированная капиллярная кровь

Взятие крови не вызывает беспокойства больного
Возможность постоянного мониторинга АД

Возможность получения проб при отсутствии катетера

Легкость выполнения
Малая вероятность осложнений
Приемлемые результаты при оценке рН и рСО 2

Катетеризация не удается у 25% маленьких детей
Катетер нельзя использовать для инфузионной терапии
Высокий риск осложнений

Болезненность процедуры
Высокий риск осложнений

Болезненность процедуры
Недостоверность при оценке рО 2 , особенно при плохой перфузии

Показаниями к катетеризации артерий у детей возникают при необходимости использования гипероксических дыхательных смесей (FiO 2 > 0,8) свыше 6 - 12 часов, несмотря на проводимую интенсивную дыхательную терапию.

У детей чаще всего катетеризируют лучевую артерию. Перед катетеризацией необходимо удостовериться в адекватности коллатерального кровотока по локтевой артерии. Оптимальное положение для пункции достигают разгибанием и супинацией кисти. После пальпаторного уточнения места расположения лучевой артерии (латеральнее сухожилия поверхностного сгибателя кисти) кожу обрабатывают антисептическим раствором и производят пункцию под углом 30 о против направления кровотока. При появлении крови в павильоне иглы канюлю вводят в артерию, а иглу извлекают. После фиксации канюлю подключают к системе постоянного промывания гепаринизированным физиологическим раствором со скоростью 1,0-1,5 мл/час.

6.5. Другие методы мониторинга.

Рубрика: