Методы исследования при болезнях дыхательной системы. Везикулярное дыхание - физиология и патология

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ , нормальный дыхательный шум, слышный при аус-культации над здоровой легочной тканью. Состоит из неявного дующего шума, занимающего весь период вдыхания, и короткого неопределенного шума при выдыхании, выслушиваемого на протяжении 7в периода его. Теории происхождения В. д.: по Лаэн-неку (Laennec), В. д.-результат трения струи вдыхаемого воздуха о стенки бронхиол и инфундибул; по Баасу (Baas),- видоизмененное при прохождении через легочную ткань ларинго-трахеалыюе дыхание; по Гергардту (Gerhardt) (общепризнанная),-местное инспираторное движение легочной ткани. Короткий выдыхательный шум может быть трактуем или как видоизмененный и ослабленный ларинго-трахе-альный шум или как следствие местного экспираторного движения легкого (Sahli). В пределах физиологических бывают различные колебания в силе и оттенках В. д. У детей оно звучит резко и высоко вследствие большей сократителы-юсти легочной ткани и меньшей толщины стенок грудной клетки («пуерильное дыхание»). У взрослых самое громкое В. д. выслушивается на передней и верхней поверхности грудной клетки, особенно справа; наоборот, сзади над нижними долями легких, при покойном положении, оно ослаблено. Чем толще слой мягких тканей на груди и чем поверхностнее дыхание, тем слабее В. д.-П а т. изменения В. д.-У с и л е н и е дыхания, сопровождающееся нек-рым изменением характера выслушиваемого шума (жесткое или резкое В. д.), зависит от изменений условий прохождения воздуха через бронхи или от изменений условий звукопроводимости. Оно бывает разлитым (катарры мелких бронхов) и ограниченным (воспалительные инфильтрации легких, рубцовые процессы в окружности опухолей и т. д.).- В.д. с удлиненным выдохом наблюдается при диффузных бронхитах, у эмфизе-матиков, при астматических приступах; зависит от набухания слизистой дыхательных путей.-С аккадированным называется прерывающееся паузами или ослаблениями В. д. При правильной функции нервно-мышечного дыхательного аппарата оно возникает вследствие образования препятствий для прохождения воздушной струи через дыхательные пути.-О слабление В. д. наблюдается во всех случаях затруднения инспираториого расширения легких- при эмфиземе, вследствие потери легочной тканью упругости, при наличии препятствий в трахее или гортани, при сдавлении бронхов аневризмой, опухолью, рубцовой тканью (сморщивающиехронические процессы), вследствие сжатия легкого при эксудатив-ном плеврите, при гидротораксе и пневмотораксе.А. Арутинов. ВЕЙГАНДТА МЕТОД (Weygandt),относится к методам тестов для исследования умственного развития городских детей-имбе-циликов или маленьких детей. Нормальный ребенок в 7 лет должен хорошо ориентироваться во всех заданиях; он исследуется посредством целого ряда игрушек, вполне соответствующих его интересам, и таким образом ставится в условия естественного эксперимента. Сначала дается целый ряд заданий, исследующих восприятия и осмышле-ние в постепенной последовательности от более простых к более сложным. С этой целью предлагается ребенку назвать целый ряд предметов из обыденной жизни, напр., чашку, ложку, нож. Затем даются объекты, похожие на действительные как по окраске, так и по величине (яблоко, груша, птица и т. п.). Далее идут предметы в уменьшенном виде, но похожие на настоящие (лошадь, петух, курица, овца, лодка и т. п.). Наконец, предметы в уменьшенном виде и не раскрашенные (лошадь, овца, поросенок); в заключение-предметы в плоском виде (лошадь, кошка). Затем испытываются более сложные процессы, как-то: практическая сметливость-уменье обращаться с подвижными игрушками, комбинаторная спо- собность-складывать картинки из кубиков, мозаики, строить дом из кирпичиков, двигательные процессы-уменье застегивать, зашнуровывать, пускать волчок, играть в бильбоке, мяч и т. п. Исследованию подвергаются эмоционально-волевая сфера-реакции на приятные и неприятные раздражения, слуховые восприятия и изобразительные способности.Большинство заданий предлагается в виде вопросов «что это такое?» или «сделай то-то». Протоколируется дословный ответ, оценка производится посредством плюса или минуса. Метод этот интересен тем, что во время обследования ребенка имеется полная возможность сделать целый ряд очень ценных наблюдений, выявляющих как эмоционально-волевую сферу, так и его интересы и влечения. Точно также легко уловить целый ряд расстройств в области двигательной сферы: возможность производить те или иные движения, ловкость движений, а главное, двигательные расстройства со стороны речи (именно-неправильность в произношении звуков, слогов, слов), все виды афазий, недоразвитие речи в форме своеобразного лексикона и детской речи и запаса слов. Этот метод часто помогает справиться с детьми, у к-рых имеются глубокие расстройства со стороны эмоционально-волевой сферы, как то: с детьми замкнутыми, негативистами, с нав"язчивыми состояниями, т. к. и такому ребенку трудно устоять при виде большого количества игрушек. В общем, исследование по этому методу дает общую картину развития ребенка, и хотя программа исследования очень далека от полноты и цельности, но представляется интересным дополнением к исследованию малолетних или глубоко отсталых детей по другим экспериментально-псих. методам. Лит.: Weygandt W., t)ber Hirnrindenver-Snderung bei Mongolismus, Kretinismus u. MyxOdem, Zeitschrilt fur Erforschung u. Behandlung des jugend-lichen Schwachsinns, 1912, № 5. С. Рабинович.

Над периферическими отделами легких выслушивается совсем иной звук, который называют везикулярным дыханием. Характеристика везикулярного дыхания: а)Оно на целый порядок слабее ларингеального дыхания. Для еговыслушивания требуются напряжение внимания и многочисленные упражнения слухового анализатора; б)Оно имеет другой тембр, напоминая звук, образующийся, если, сложив губы для произношения звука "ф", медленно вдыхать и выдыхать воздух; в)Вдох выслушивается на всем протяжении, а выдох - только в начальной стадии фазы. По продолжительности шум на выдохе составляет не более 1/3 продолжительности фазы выдоха. В остальной части времени выдоха звуки не выслушиваются; г)Выдох тише вдоха, что выражается в уменьшения амплитуды колебания; д)Выдох ниже вдоха по тональности, что обусловлено уменьшением частоты колебаний и быстрого их затухания. Определяющим и практически единственным источником звуковой энергии являются колебания эластической структуры легких, напряжение которой нарастает на вдохе и ослабевает на выдохе. Повышение напряжения приводит к появлению колебаний. Снижение напряжения тоже вызывает колебания, но эти колебания имеют меньшую амплитуду (это объясняет уменьшение силы звука на выдохе) и меньшую частоту (это объясняет снижение высоты звука на выдохе по сравнению с таковой на вдохе). Физиологические разновидности везикулярного дыхания:а)Пуэрильное (от лат. puer - мальчик) дыхание. Это более громкий звук по сравнению с везикулярным дыханием, и выдох слышится на всем протяжении. Механизм его объясняется: 1) малым диаметром бронхов; 2) тонкой грудной стенкой у ребенка;3) болеевысокой эластичностью легких. Б) Саккадированное (прерывистое) дыхание. Как правило, выслушивается прерывистый вдох с несколькими паузами. Это бывает при возбуждении, при ознобе, усталости и связано с изменениями регуляции дыхания. В) Систолическое дыхание. В период систолы и выброса крови в аорту уменьшается объем сердца, и вакуум, образующийся при этом,заполняют прилежащие отделы легких, расправление которых и даетсвоеобразный звук, по свойствам близкий к везикулярному шуму на вдохе. Этот звук часто выслушивается при остановке дыхания и может напоминать систолический шум сердца. Патологические разновидности везикулярного дыхания: Ослабленное везикулярное дыхание. Сущность данного варианта патологического везикулярного дыхания состоит в значительном ослаблении шума на вдохе, а выдох не слышен вовсе. Причины ослабления: 1) эмфизема легких; 2) ограничение дыхательных движений (боли в грудной клетке, отеки, асцит, и др.); 3) препятствие прохождению воздуха в определенный отдел легких; 4) оттеснение легких газом, жидкостью, опухолью; 5) резкое ожирение, отечность грудной стенки. Удлиненный выдох. При этом обычно дыхательный шум становится грубее, а выдох слышен более 2/5, 1/3 фазы выдоха. Причинами возникновения данного патологического дыхательного шума является нарушение бронхиальной проходимости. На выдохе просвет бронхов уменьшается. К этому уменьшению диаметра бронхов добавляется сужение, обусловленное патологическим процессом: активное сужение под влиянием повышения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой различной природы, гиперсекреция слизи и повышение ее вязкости, рубцевое сужение. Жесткое везикулярное дыхание имеет более грубый характер, напоминая звук при произношении удвоенного "ф". Выдох тише вдоха, ниже по тональности и слышен на всем протяжении фазы выдоха. В сущности, это адекватно пуэрильному дыханию. Патологическое саккаднрованное дыхание. Оно выслушивается на ограниченном участке легких и обусловлено тем, что при воспалительных изменениях легочная ткань на вдохе расправляется неодновременно, толчками, с задержкой или в несколько ступеней. Шероховатое дыхание. Это дыхательный шум, когда к нормальному звуку примешивается неровный, царапающий грубоватый шум. Неопределенное дыхание. Дыхательный шум очень" слабый и очень трудно оценить его основные свойства. Смешанное дыхание. Часть дыхательного шума относится к бронхиальному, а другая часть - к везикулярному в различных комбинациях.

Везикулярное дыхание возникает в результате колебания стенок альвеол в момент их расправления при вхождении в них воздуха. Поскольку альвеолы расправляются последовательно, образуется продолжительный, мягкий, дующий шум, постепенно усиливающийся и занимающий всю фазу вдоха. Он напоминает звук «ф», произносимый в момент вдоха. Во время выдоха напряжение стенок альвеол быстро снижается, уменьшается и способность их к колебаниям. Поэтому везикулярное дыхание на выходе выслушивается только в самом начале этой фазы. Лучше всего везикулярное дыхание выслушивается на передней поверхности грудной клетки, а также в подмышечных и подлопаточных областях (рис. 34, в). В области верхушек и краев легких, где масса альвеол меньше, оно слышно хуже.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических условиях, так и при патологических состояниях. В первом случае оно, как правило, изменяется симметрично над всей поверхностью грудной клетки, во втором - одновременно в обоих легких либо в одном из них или на ограниченном участке его. Различают количественные и качественные изменения везикулярного дыхания.

В количественном отношении везикулярное дыхание может изменяться как в сторону усиления, так и ослабления.

Физиологическое усиление везикулярного дыхания наблюдается в момент выполнения большой физической работы, когда увеличивается экскурсия грудной клетки, вследствие чего в легкие поступает больше воздуха и амплитуда колебания стенок альвеол возрастает, и у людей с тонкой грудной клеткой (в данном случае легкое располагается ближе к уху врача). У детей везикулярное дыхание усилено за счет более тонкой грудной стенки, большей эластичности стенок альвеол и их способности к колебаниям. Такое дыхание называется пуэрильным .

Усиленное везикулярное дыхание выслушивается также над участками легкого, располагающимися рядом с патологически измененными или на противоположной (здоровой) половине грудной клетки. В таких случаях здоровые участки легкого как бы берут на себя функцию пораженных и расправляются больше, чем обычно.

Физиологическое ослабление везикулярного дыхания наблюдается при утолщенной грудной стенке (ожирение, хорошо развитая мускулатура), т. е. когда оно плохо проводится на поверхность грудной клетки.

Патологически ослабленное везикулярное дыхание отмечается при сужении воздухоносных путей (гортани, трахеи, бронха) вследствие их частичной закупорки (опухолью или инородным телом) либо сдавления извне (опухолью, лимфоузлом или рубцом). Из-за этого альвеолы меньше наполняются воздухом и амплитуда колебаний их стенок снижается. В случае полной закупорки просвета крупного бронха (обтурационный ателектаз) дыхание на соответствующей стороне грудной клетки не выслушивается.

Везикулярное дыхание ослабляется и при сращении листков плевры, в результате чего легкое недостаточно расправляется при вдохе. Если листки плевры утолщены, везикулярное дыхание кажется ослабленным (выслушивается через более толстые, чем в норме, плевральные листки).

При эмфиземе легких (уменьшено количество альвеол в результате гибели межальвеолярных перегородок и снижены их эластические свойства, а следовательно, и способность быстро расправляться при вдохе), наличии в легких мелких рассеянных очагов уплотнения (куда воздух не поступает и где меньше альвеол, участвующих в акте дыхания) везикулярное дыхание также ослабляется.

Ослабление везикулярного дыхания наблюдается в начальной и конечной стадиях крупозной пневмонии (уменьшено напряжение легочных альвеол при пропитывании их стенок экссудатом), в начальной стадии компрессионного ателектаза (альвеолы менее напряжены и амплитуда их колебаний снижена, но воздух из них еще полностью не вытеснен). При переломе ребер, межреберной невралгии, сухом плеврите из-за болей рефлекторно уменьшается дыхательная подвижность больной половины грудной клетки, что ведет к меньшему расправлению альвеол и, следовательно, к ослаблению везикулярного дыхания.

В случае накопления воздуха или жидкости в плевральной полости везикулярное дыхание также ослабляется вследствие уменьшения дыхательной экскурсии легкого на пораженной половине. Кроме того, жидкость или газ в полости плевры ухудшает проведение звука к поверхности грудной клетки. При значительном накоплении жидкости или воздуха в плевральной полости дыхание совсем не прослушивается.

Качественные изменения везикулярного дыхания наблюдаются, как правило, при патологических состояниях.

Шероховатое, неровное везикулярное дыхание (называется жестким ) отмечается при неравномерном сужении просвета бронхов вследствие воспалительного набухания их слизистой (бронхит). Это вызывает образование стенотических шумов, накладывающихся на везикулярное дыхание и придающих ему грубый шероховатый характер.

Жесткое дыхание может быть саккадированным (прерывистым). Оно возникает в связи с затруднением прохождения воздуха из бронхиол в альвеолы. При этом фаза вдоха состоит из отдельных коротких прерывистых вдохов. Саккадированное дыхание наблюдается в случае неравномерного сокращения дыхательных мышц при воспалении или при заболеваниях их нервов, а также при нервной дрожи. Саккадированное дыхание, выслушивающееся на ограниченном участке, указывает на воспалительный процесс в мелких бронхах (бронхиолит) чаще всего туберкулезной этиологии.

Везикулярное дыхание:

Перевод терминов с английского на русский (подробнее о западной терминологии читайте ):

• crackles - общее название для влажных хрипов и крепитации,
• wheezes - высокие сухие хрипы,
• rhonchi - низкие сухие хрипы,
• coarse crackles - крупнопузырчатые (влажные) хрипы ,
• fine crackles - мелкопузырчатые (влажные) хрипы,
• late inspiratory crackles - крепитация (поздние инспираторные хрипы),
• pleural rub - шум трения плевры,
• wispering pectroliocy (правильно whispered pectoriloquy ) - пекторилоквия, резко усиленная бронхофония.

ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ДЫХАНИЕ (лат. vesicula пузырек) - аускультативный феномен, выслушиваемый в нормальных условиях над всей поверхностью легких; характеризуется преобладанием времени шума вдоха над временем шума выдоха и мягким («дующим») тембром дыхательных шумов. Частотный спектр В. д. находится в пределах 80-600 гц, наиболее характерна полоса 80-200 гц; в фазе вдоха частота несколько выше, чем в фазе выдоха. Инспираторный компонент В. д. обусловлен в основном колебаниями, связанными с поступлением воздуха в альвеолы и напряжением вследствие этого их стенок. Экспираторный компонент В. д. короче и тише, иногда он вообще не слышен. Он возникает в бронхиальном дереве, но отличается от бронхиального дыхания (см.), т. к. наиболее характерные для последнего звуковые колебания с частотой 500- 1000 гц задерживаются нормальной легочной тканью и не доходят до грудной клетки.

Ослабленное (тихое) В. д. указывает на недостаточное поступление воздуха в аускультируемый участок легких вследствие местной гиповентиляции (щажение пораженной стороны грудной клетки при болях, наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, пневмо-склероз, обструкция бронха) или при общей гиповентиляции (угнетение дыхательного центра, диффузная бронхиальная обструкция при эмфиземе легких или при тяжелом приступе бронхиальной астмы). В. д. также ослабляется при чрезмерной толщине тканей между легкими и стетоскопом (напр., при ожирении). При ателектазе легких В. д. исчезает полностью.

Усиленное (громкое) В. д. указывает на гипервентиляцию как общую (физическая нагрузка), так и местную (компенсаторное увеличение дыхательных экскурсий одних участков легкого при гиповентиляции других участков). Усиление В. д. с подчеркиванием экспираторного компонента наблюдается также при тонкой эластичной грудной клетке и узких бронхах у детей (пуэрильноe дыхание).

При умеренном сужении просветов бронхов, напр, при бронхите, время шума выдоха удлиняется и начинает проводиться шум более высокой частоты, возникающий при прохождении воздуха по бронхам (жесткоe В. д.); последнее часто сочетается с сухими хрипами. Иногда В. д. слышно как прерывистый, толчкообразный шум - саккадированное дыхание (см.), что указывает на прерывистое поступление воздуха в альвеолы. Оно возникает при неравномерном сокращении дыхательных мышц, а иногда при сужении мелких бронхов.

Библиография: 3ислин Д. М., Розенблат В. В. и Лихачева Е.И. Объективное исследование дыхательных шумов с помощью частотного анализа, Тер. арх., т. 41, № 11, с. 108, 1969, библиогр.; Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, с. 84, М., 1964; La ёп пес R.T.H. Traite de l’auscultation mediate et des maladies des poumons et du coeur, P., 1828.

И. П. Замотаев, H. А. Магазаник.

Аускультация легких применяется для определения характера дыхательных шумов и исследования феномена бронхофонии. Исследование желательно проводить в положении больного стоя или сидя. Дыхание больного должно быть ровным, средней глубины. Выслушивание проводят на симметричных участках грудной клетки. Последовательность аускультации различных отделов легких такая же, как при проведении сравнительной перкуссии. При наличии выраженного волосяного покрова грудную клетку перед проведением аускультации смачивают или смазывают жиром.

Врач встает перед больным и поочередно проводит выслушивание с обеих сторон вначале в над- и подключичных ямках, а затем в нижележащих отделах слева - до уровня III ребра, соответствующего верхней границе сердца, а справа - до границы печеночной тупости (женщина при необходимости по просьбе врача отводит кнаружи правую молочную железу).

После этого предлагает больному поднять руки за голову и проводит выслушивание на симметричных участках в боковых отделах грудной клетки по передним, средним и задним подмышечным линиям от подмышечных ямок до нижних границ легких. Далее, врач встает позади больного, просит его слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки раздвигаются и расширяется поле для выслушивания в межлопаточном пространстве.

Вначале проводит аускультацию поочередно в обеих надлопаточных областях, затем - в верхнем, среднем и нижнем отделах межлопаточного пространства с обеих сторон от позвоночника и далее - в подлопаточных областях по лопаточным и околопозвоночным линиям до нижних границ легких. В нижних отделах легких аускультацию следует проводить с учетом смещения легочного края при вдохе.

Вначале легкие выслушивают при дыхании больного через нос. В каждой точке аускультацию проводят в течение не менее чем 2-3 дыхательных циклов. Определяют характер звуков, возникающих в легких в обе фазы дыхания, прежде всего особенности так называемого основного дыхательного шума (тембр, громкость, продолжительность звучания на вдохе и выдохе) и сравнивают его с основным дыхательным шумом над симметричным участком другого легкого.

В случае выявления дополнительных аускультативных дыхательных феноменов (побочных дыхательных шумов), повторно проводят аускультацию в соответствующих участках, попросив больного дышать более глубоко и через рот. При этом определяют характер шума, его тембр, однородность, громкость звучания, отношение к фазам дыхания, распространенность, а также изменчивость шума во времени, после откашливания, при максимально глубоком дыхании и использовании приема "мнимого дыхания".

При необходимости выслушивание проводят в положении больного лежа на спине или боку. В частности, звуковые явления в центральных отделах легких лучше выявляются при аускультации в подмышечных ямках в положении лежа на боку с поднятой за голову рукой. Во время аускультации врач должен следить за тем, чтобы дыхание больного было не слишком частым, поскольку, в противном случае, возможен гипервентиляционный обморок. При обнаружении патологических аускультативных феноменов необходимо указать координаты участка грудной клетки, на котором они выслушиваются.