Как справиться с тревогой и депрессией самостоятельно? Чем отличается тревожно депрессивное расстройство и как его лечить

Аведисова А.С., д.м.н.
Государственный Научный центр социальной
и судебной психиатрии им. В.П. Сербского
Отдел новых средств и методов терапии

Риск развития депрессивных и тревожных расстройств в течение жизни составляет 15-20% В 50% случаев в лечебной практике депрессия остается недиагностированной В общей медицинской практике часто встречается маскированная (соматизированная) депрессия, которая проявляется в основном соматическими симптомами Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин; в частности, у 10-15% женщин развивается послеродовая депрессия, у 50% - наблюдается предменструальный синдром Распространенность депрессии увеличивается с возрастом и присоединением сопутствующих заболеваний Продолжительность депрессии - от нескольких недель до нескольких лет Ключевая роль в оптимизации медицинской помощи больным депрессиями принадлежит врачам общемедицинской практики

ВВЕДЕНИЕ

Термины "депрессия" и "тревога" часто используются не только в медицинской литературе, но и в обиходной речи. Действительно, эти понятия настолько многообразны, что позволяют описывать любое чувство внутреннего дискомфорта. В одних случаях депрессия приобретает форму меланхолии - тяжелого психического расстройства, приводящего к полной утрате трудоспособности столь же часто, как и мозговой инсульт, в других - кратковременное ухудшение настроения может быть следствием проигрыша любимой футбольной команды. Описывая свое состояние, больные могут жаловаться на чувство тревоги (или беспокойства, нервозности) и одновременно - на подавленное настроение (или чувство тоски и грусти). Разобраться в этих противоречивых жалобах, не зная обстоятельств жизни больного, его социального положения, особенностей личности, семейного и личного анамнеза, непросто.

Кроме того, депрессию и тревогу трудно разделить методически -в настоящее время не существует лабораторных или инструментальных методов (таких, как анализ крови, УЗИ, компьютерная томография и пр.), позволяющих подтвердить диагноз. В научных исследованиях показано, что депрессия может сопровождаться повышением уровня кортизола в плазме крови, а генерализованное тревожное расстройство - усилением кровотока в сосудах предплечья, однако практическая значимость этих показателей невелика. Кроме того, тщательное психиатрическое обследование занимает много времени и нередко невыполнимо в условиях обычной медицинской практики. Определенную помощь в этих случаях могут оказать стандартизованные анкеты-опросники, однако для того, чтобы хорошо "почувствовать" больного, необходимо неоднократно и подолгу беседовать с ним.

При подозрении на любое психическое расстройство следует тщательно расспросить людей, хорошо знающих больного, его характер, особенности жизни. Основной вопрос в этом случае "Изменился ли человек?". Другими словами, необходимо выяснить, изменился ли его психологический статус, стал ли он социально пассивным, беспомощным и зависимым от окружающих, изменились ли его интересы, темы бесед, манера говорить. Если для терапевта симптомом заболевания является повышение температуры тела или уровня артериального давления, то для психиатра важное значение имеют такие признаки, как снижение концентрации внимания, нарушения сна или трудности при выполнении привычной работы. Оценка психологического статуса требует от специалиста терпения, усидчивости и умения задавать правильные вопросы пациенту.

Помимо этого, необходимо помнить о том, что симптомы невротических расстройств (и депрессия, и тревога - это типичные непсихотические заболевания) изменяются со временем. Так, симптомы депрессии, наблюдавшиеся у больного в прошлом году, в этом могут смениться классическими признаками тревожного расстройства, а еще через два года - симптомами обсессивно-ком-пульсивного или панического расстройства. Неудивительно, что в литературе нередко можно встретить выражения типа "депрессивная личность" или "постоянно озабоченный человек" - по-видимому, некоторые люди более подвержены депрессии или тревожным расстройствам, чем другие. Полагают, что существует семейная предрасположенность даже к легким формам невроза. Так, мнительные и склонные к тревожным реакциям домохозяйки нередко объясняют свое состояние "нервозностью" матери или алкоголизмом отца. Следует помнить, что при установлении диагноза может быть полезна любая самая минимальная информация.

Наконец, на практике специалист всегда стоит перед дилеммой: является ли депрессия вторичным проявлением тревожного состояния (в том числе - с паническими приступами) или наоборот. Возможно, что у больного имеются смешанные симптомы - проявления депрессии и тревожных расстройств во многом схожи (см. далее), и действительно, в общей практике чаще наблюдаются больные с тревожно-депрессивным расстройством. Вместе с тем, гораздо важнее не просто установить диагноз депрессии или тревожного расстройства, а максимально полно выявить все психопатологические симптомы, имеющиеся у конкретного больного. Строгие диагностические критерии, перечисленные в стандартных классификациях МКБ-10 или DSM-IV, незаменимы при проведении научных исследований, но основной задачей практического врача остается оказание квалифицированной медицинской помощи больным. Практические врачи не могут и не хотят тратить время на формулировки, и если больной жалуется на подавленное настояние или повышенную тревожность, первый вопрос, который задаст ему опытный клиницист, "как подавленное или тревожное состояние влияет на вашу жизнь?".

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Невротические расстройства широко распространены в популяции, и именно с такими заболеваниями чаще всего встречаются врачи общей практики. По существующим оценкам, риск развития в течение жизни депрессии, тревожного или смешанного расстройства составляет 15-20%. Обследование, проведенное в Великобритании в 1995 году, показало, что распространенность тревожных расстройств (включая паническое расстройство, фобии и обсессивно-компульсивное расстройство) достигает 10%, смешанного тревожно-депрессивного расстройства - 8%. Полагают, что больные с повышенной тревогой составляют около одной трети всех консультаций в общей практике. Тревожные состояния (наряду с культурными и личностными особенностями) типичны для определенной категории больных, которые регулярно приходят на прием к врачу с многочисленными жалобами на здоровье - когда такой больной появляется в дверях кабинета, сердце врача "замирает" ("heartsink" patients).

Результаты исследований депрессии столь же неутешительны: распространенность "чистой" депрессии достигает в популяции 2-5% (безусловно, определенную роль здесь играет частичное перекрывание симптомов депрессии и смешанного расстройства, распространенность которого составляет 8%). Женщины болеют в 3-4 раза чаще мужчин, однако на практике в 50% случаев депрессия остается недиагностированной. У мужчин нередко встречается так называемая "маскированная" (соматизированная) депрессия, проявляющаяся в основном соматическими симптомами. Больные этой категории часто злоупотребляют алкоголем, но избегают обращаться за помощью к психиатрам, в том числе, в силу определенных предубеждений, широко распространенных даже в современном обществе.

Кроме того, у 10-15% женщин развивается послеродовая депрессия, а у 50% наблюдается предменструальный синдром, характеризующийся сочетанием соматической симптоматики с проявлениями тревожности (или раздражительности) и депрессии. Распространенность депрессии среди больных алкоголизмом достоверно выше у женщин (20% по сравнению с 5-10% у мужчин). Наконец, существует прямая корреляционная связь между выраженностью социофобии, тревожной или панической симптоматикой и употреблением алкоголя (или транквилизаторов), как приятного и эффективного средства самоуспокоения.

Распространенность депрессии увеличивается с возрастом. Так, по данным исследований, симптомы депрессии наблюдаются у 25-30% лиц старше 65 лет, причем женщины из этой возрастной группы (до 85 лет) болеют в два раза чаще мужчин. Более того, у лиц пожилого возраста, имеющих несколько соматических заболеваний (4 и более), распространенность депрессии достоверно выше (30% по сравнению с 5% среди лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний). Например, распространенность депрессии у больных, перенесших мозговой инсульт, составляет 30-50%.

Учитывая эти данные, а также тот факт, что больные этой категории часто наблюдаются врачами общей практики, важное значение приобретает вопрос о том, почему депрессия и смешанное тревожнодепрессивное расстройство нередко остаются недиагностированными. Согласно результатам большинства исследований, выявление симптомов депрессии зависит от квалификации врача и его умения вести опрос больного. Как правило, не вызывает затруднения диагностика депрессии у лиц пожилого возраста. Определенную роль в диагностике депрессии и тревожных состояний играет отношение врача к возможности терапии психических расстройств - нередко врачи общей практики считают, что лечение таких больных неэффективно, так как это не улучшает их состояния. Однако такая точка зрения неверна, и специальные обучающие программы позволяют в значительной степени повысить эффективность лечения больных, которая сопровождается уменьшением частоты самоубийств. Вместе с тем, для сохранения приобретенных навыков врачи общей практики должны проходить обучающие курсы регулярно: раз в несколько лет.

ДИАГНОСТИКА

Обследуя больных с признаками депрессии, тревожного или смешанного расстройства, специалист должен выявить, какие из психопатологических симптомов являются основными. Больной приходит к врачу, имея собственные представления о характере и причинах возникших у него проблем, чаще всего связывая их с неблагоприятным жизненным событием или цепью событий. Невротические и аффективные расстройства протекают не один-два дня (как некоторые острые воспалительные заболевания), а несколько недель, месяцев и лет, и причины их возникновения действительно могут скрываться в прошлом. Например, нарушения сна или постоянные головные боли нередко являются следствием обычных профессиональных или семейных проблем, что вовсе не умаляет патогенетической важности этих "жизненных событий", так как показано, что многие из них являются факторами, провоцирующими возникновение депрессивного состояния. Вместе с тем, попытки обнаружить такие провоцирующие факторы в прошлой жизни больного основаны, как правило, на весьма распространенной точке зрения, согласно которой любое психическое расстройство рассматривается как последствие стрессовых и психотравмирующих ситуаций (в том числе - не осознанных больными), а не как заболевание головного мозга, столь же непредсказуемое, как ИБС или желчнокаменная болезнь.

Одна из наиболее сложных задач в диагностике психических расстройств заключается в необходимости разграничить причину и следствие заболеваний. Очевидно, что подавленное настроение или депрессия могут быть вызваны утратой привычной работы, но лица в депрессивном состоянии плохие работники, что само по себе является основанием для их увольнения. Точно также больные агорафобией связывают свой страх многолюдных мест (а не просто страх открытых пространств) с определенным стрессовым событием, застенчивостью и пр. На самом деле, этим стрессовым событием мог быть первый панический приступ, после которого больной стремится остаться дома и снизить, тем самым, вероятность очередного приступа. Панический приступ нередко сопровождается выраженными соматическими симптомами (затрудненное дыхание, обильное потоотделение), что вынуждает больных обращаться за помощью к врачам разных специальностей (кардиологам, гастроэнтерологам и т.д.) в тщетных попытках установить диагноз заболевания. Конечно, больше всего они хотят избавиться от тягостных симптомов и получить эффективное лечение, но избегают обращения к врачу-специалисту.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что причины многих психологических проблем взрослого возраста кроются в детстве и воспитании. Так, у лиц, потерявших родителей в возрасте до 10 лет, риск развития депрессии (или депрессивной реакции в ответ на стрессовую ситуацию) в 2-3 раза выше, чем у людей, не испытавших такой утраты. Существуют убедительные доказательства того, что взрослые люди, перенесшие жестокое обращение в детстве (насилие, развратные действия и пр.), чаще имеют сложности в общении с окружающими, более подвержены эмоциональным стрессам, у них выше риск развития психических и соматических заболеваний. Безусловно, эти факторы необходимо учитывать, но их коррекция (в форме бесед, курсов психоанализа или психотерапии) не всегда позволяет устранить симптомы депрессивного или тревожного расстройства. Показано, что когнитивная поведенческая психотерапия эффективна у большого количества больных, однако она носит конкретный и сиюминутный характер и, как правило, не направлена на решение комплексных проблем, корни которых лежат в прошлой жизни и воспитании больного.

СИМПТОМЫ ДЕПРЕССИИ

В Таблице 1 перечислены психопатологические и соматические симптомы депрессии. У больных депрессией может наблюдаться любое сочетание симптомов, и их количество играет решающую роль при установлении тяжести заболевания. Чем больше симптомов имеется у больного, тем большее влияние депрессия оказывает на его повседневную жизнь, но тем легче врачу установить окончательный диагноз. Обращаясь к специалистам, больные нередко описывают свое состояние как "депрессивное", однако для истинной депрессии характерно подавленное настроение, пессимистическая оценка будущего, отсутствие жизненных интересов, снижение концентрации внимания, чувство собственной неполноценности и вины. Напротив, если на вопрос "как депрессия влияет на вашу жизнь", больной отвечает, что он стал более раздражительным, чаще испытывает чувство обеспокоенности или тревоги, то наиболее вероятным диагнозом будет не депрессия, а тревожное расстройство. В психиатрии, как и в других областях медицины, постановка диагноза в значительной мере зависит от опыта и квалификации врача.

Таблица 1. Депрессия (без психотических проявлений): психопатологические и соматические симптомы

Психопатологические симптомы

Подавленное настроение, отсутствие инициативы Значительное снижение интересов и чувства удовольствия от жизни Пессимистическая оценка будущего - "какой в этом смысл?" Чувство собственной бесполезности - больной пребывает во власти событий Чувство вины по любому самому незначительному поводу Снижение самооценки и уверенности в себе Повторяющиеся мысли о смерти, суицидальные мысли или планирование самоубийства Раздражительность (иногда - злость) по поводу различий между больным и другими людьми или жизни в целом

Соматические симптомы

Потеря аппетита, нередко - выраженное снижение массы тела Утомляемость, упадок сил Нарушения сна - раннее пробуждение Психомоторная заторможенность Психомоторное возбуждение Утрата полового влечения, нарушение половых функций (у мужчин - импотенция) Запоры, головная боль, аменорея, чувство дискомфорта, боли разной локализации Плохое самочувствие и болезненный внешний вид N.B. В тяжелых случаях депрессия может сопровождаться психотическими реакциями, включая бред обнищания, нигилистическую парафрению с идеями частичного или полного отсутствия внутренних органов (например, крови или желудка, что приводит к полному отказу от приема пищи), бред самообвинения ("неискупимый грех")

Поскольку многие больные не могут объяснить свое психологическое состояние, при первом осмотре лучше использовать аналогии с соматическими заболеваниями. Например, плохое самочувствие и подавленное состояние больного можно сравнить с хронической формой простуды. Кроме того, важно разделять объяснимую реакцию утраты (например, после развода) и чувство отчаяния, возникшее у больного без видимых причин. В психиатрии принято выделять "реактивную", "эндогенную" и "органическую" депрессии, причем первая считается следствием психической травмы, другие - развиваются вследствие биологических и органических нарушений. В действительности, у большинства больных удается обнаружить сочетание провоцирующих факторов (или факторов, которые можно считать провоцирующими), а также сочетание симптомов, характерных для этих форм депрессии. Решающую роль в установлении диагноза играет тяжесть и продолжительность симптомов, а также их влияние на повседневную жизнь больного. Необходимо помнить, что подавленное настроение или плач во время осмотра не являются типичными симптомами депрессии. Так, больные могут настаивать на том, что их подавленное настроение отличается от обычного чувства печали, что оно более выражено и тягостно, а плаксивость вообще может быть чертой характера. Кроме того, этот симптом чаще наблюдается у больных с преобладанием тревожной симптоматики.

Для больных депрессией характерно подавленное настроение, уныние, негативное восприятие окружающего мира. Такие больные теряют интерес к жизни, а вещи или события, которые радовали их раньше, больше не доставляют им удовольствия, например, они перестают смеяться, просматривая любимую телепередачу и не могут сосредоточиться даже для того, чтобы прочитать газету. К типичным симптомам депрессии относят чувство безнадежности и собственной неполноценности, нередко перерастающее в необоснованные идеи виновности. В действительности, самообвинение (в противоположность тому, чтобы винить в своих проблемах других людей или общество в целом) является характерным признаком истинной депрессии. Самообвинение - важнейший симптом, позволяющий диагностировать депрессию.

При проведении обследования целесообразно не пытаться припомнить весь список симптомов депрессии, а попросить больного кратко описать один день его жизни. Например, когда больной просыпается? Раннее пробуждение (в 3-5 ч утра) типично для больных депрессией, тогда как трудности засыпания обычно наблюдаются при тревожных состояниях. Безусловно, на практике чаще встречаются больные со смешанными симптомами, которые утром могут чувствовать себя утомленными, разбитыми, раздражительными. В любом случае, можно поинтересоваться аппетитом больного. Если аппетит снижен, то похудел ли больной? На вопрос о повседневной активности и общении с другими людьми больные обычно отвечают, что они испытывают упадок сил, что они устали и не могут как раньше "вскочить и побежать". Раздражительность или подавленное настроение мешает им общаться с другими людьми в течение дня или вечером, многие больные отмечают снижение полового влечения. Хорошо, если при обследовании удалось выявить такой классический симптом депрессии, как "изменение настроения в течение дня" - утром больные испытывают трудности в общении с другими людьми, но вечером их состояние улучшается. Следует еще раз подчеркнуть, что хотя у большинства больных наблюдаются смешанные симптомы и их настроение может не улучшаться в течение дня, выявление различий в состоянии больного утром и вечером явно указывает на депрессивное расстройство.

Анализируя классические симптомы депрессии, необходимо помнить, что больные этой категории нередко предъявляют разнообразные соматические жалобы, среди которых преобладают головная боль (особенно - сдавливающая), боль в груди или спине, сердцебиение, плохое самочувствие, запоры, мышечная слабость. Все эти проявления типичны для депрессивного расстройства (можно провести аналогию с "хронической простудой"). Тщательный опрос и внимательное отношение к предъявляемым соматическим жалобам позволят сохранить доверительные отношения между больным и врачом (депрессия - только один из возможных диагнозов, и соматические жалобы могут быть не связаны с психическим расстройством). Отказываясь обсуждать с больным причины хронической головной боли, возникающей обычно при психическом напряжении, врач, тем самым, подталкивает его к неприятию диагноза. Вместе с тем, при общении с больным ипохондрией такая открытость не всегда оправдана - нередко отказ обсуждать или исследовать причины недомогания является начальным этапом адекватного лечения этой категории больных.

СИМПТОМЫ ТРЕВОЖНОГО РАССТРОЙСТВА

При обследовании больных с тревожными расстройствами также целесообразно разделять психопатологические симптомы и сопряженные с ними соматические нарушения. Симптомы тревожного расстройства не возникают в ка-ком-либо определенном порядке, и при первом осмотре больные нередко предъявляют только соматические жалобы, так как именно физическое недомогание побуждает их обратиться за помощью к врачу. Тревожное расстройство, как и депрессия, развивается в течение нескольких недель или месяцев, симптомы заболевания постепенно прогрессируют, неблагоприятно влияя на повседневную жизнь больных. Склонные к тревожным реакциям больные в той или иной степени преувеличивают не только свои жизненные неуспехи и неудачи, но и имеющиеся у них симптомы заболевания. Повышенная настороженность или "сверхбдительность" этих больных объясняется тем, что они, в отличие от других людей, видят мир как бы через увеличительное стекло, обращая внимание на малейшие изменения своего внутреннего состояния и внешнего окружения.

Больные с тревожными расстройствами часто жалуются на подавленное настроение, но на вопрос, как это состояние влияет на их повседневную жизнь, отвечают, что они стали более раздражительными, беспокойными или даже чрезмерно активными. Обычно такие больные крайне неусидчивы и для самоуспокоения должны постоянно что-то делать.

При опросе они отмечают, что всегда испытывали тревожные опасения. Их близкие или родители вспоминают, что больные имели привычку кусать ногти, с трудом успокаивались и предпочитали оставаться дома. Наконец, для некоторых больных характерно патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), а наличие навязчивых мыслей и действий, особенно если они приобретают форму ритуала, могут указывать на обсессивно-ком-пульсивное расстройство.

Диагноз тревожного расстройства устанавливают на основании недавнего анамнеза, симптомов заболевания и анализа одного типичного дня из жизни больного. Однако не менее показательным может быть исследование особенностей личности больного, его привычек и образа жизни. Например, особое внимание следует обращать на употребление алкоголя, транквилизаторов или наркотиков. Склонные к тревожным реакциям лица нередко считают действие алкоголя, наркотиков приятным и положительным, так. как они позволяют расслабиться, почувствовать себя раскованно в ситуации, ранее вызывавшей тревожные опасения, и временно "избавиться" от симптомов заболевания. Удивительно, но многие больные, выпивающие в день больше 8 чашек чая или 6 кофе, не понимают, что избыток кофеина усиливает головную боль, раздражительность, потоотделение, препятствует засыпанию.

Таблица 2. Тревожные состояния: общие и специфические симптомы
Общие симптомы
Тревога - чувство беспокойства, нервозности, взвинченности без видимых причин, беспокойство по поводу чувства тревожности Раздражение - по отношению к себе, другим, привычным жизненным ситуациям (например, повышенная чувствительность к шуму) Возбуждение - неусидчивость, тремор, кусание ногтей, губ, непроизвольные движения руками, потирание пальцев Боль - часто головная боль при психологическом напряжении, боль в затылке или диффузная боль в спине (вследствие бессознательного напряжения мышц) Реакция "борьбы и бегства" - резкое повышение симпатического тонуса, сопровождающееся обильным потоотделением, сердцебиением, болью в груди, чувством сухости во рту, неприятными ощущениями в животе Головокружение - как правило, это не вертиго (вестибулярное головокружение), а чувство дурноты, предобморочное состояние Затруднение мышления - невозможность избавиться от тревожащих мыслей, снижение концентрации внимания, страх потерять самоконтроль и сойти с ума Бессонница - в первую очередь нарушение засыпания, в некоторых случаях - продолжительности сна (при этом больные обычно жалуются на постоянную усталость)
Специфические симптомы
Панические приступы Возникают спонтанно, без видимой связи с внешними раздражителями ("как гром среди ясного неба") (< 10 мин) Чувство сильного страха, паника, ужас Сердцебиение, нарушение ритма сердца ("замирание" сердца, "удары в груди") Чувство удушья, нередко - учащенное дыхание Потливость, приливы Тошнота (в том числе с рвотой, "мутит от страха") Тремор, внутренняя дрожь Головокружение, дурнота ("как будто что-то произошло с головой") Утрата ощущения реальности (дереализация) ("вуаль или занавес опустился между мной и окружающим миром"). Больные с трудом описывают это состояние ("...не могу подобрать слов...") Парестезия рук, при учащенном дыхании -парестезия лица Постоянное предчувствие несчастья (страх сойти с ума, умереть и пр.)	Фобии (стойкая необоснованная ситуационная тревога, сопровождающаяся реакцией избегания) Агорафобия (страх многолюдных мест -магазинов, метро, лифтов, автобусов) Страх всегда связан с паническим приступом, возникающим в таких местах Больные избегают в одиночку выходить из дома, даже если это мешает их профессиональной деятельности и нормальной жизни Социофобия (страх общения, возникающий в присутствии посторонних людей) Больные боятся показаться смешными, неуклюжими или униженными В таких ситуациях больные испытывают выраженную тревогу (иногда - панические приступы) и стараются всячески их избегать (например, некоторые не могут есть в присутствии посторонних), несмотря на сохраненную критику к своему состоянию Нередко больные пытаются преодолеть трудности в общении и профессиональной деятельности с помощью алкоголя, транквилизаторов,наркотиков Простые фобии (ситуационная тревога, возникающая в устрашающей ситуации или в ответ на предъявление известного устрашающего раздражителя: страх змей, пауков, уколов, высоты, полетов на самолетах,крови, рвоты и пр.) Реакция избегания, нарушение нормальной социальной/семейной адаптации разной степени выраженности

Типичные симптомы тревожного расстройства перечислены в Таблице 2. В Таблице 3 приведены схожие симптомы, встречающиеся у больных депрессией, тревожным или смешанным тревожно-депрессивным расстройством. Важно отметить, что тревога сама по себе (как состояние напряжения и выраженных тревожных ожиданий, не соответствующих степени реальной угрозы) нередко сочетается с депрессивными проявлениями, соматическими, вегетативными нарушениями (вследствие перевозбуждения симпатической нервной системы, например при паническом приступе), злоупотреблением алкоголем. Эти сопутствующие явления тяжело переносятся больными и нередко приводят к социальной дезадаптации, потере трудоспособности.

Тревога - естественная реакция человека. Любому студенту медицинского института хорошо известно, что при типичных реакциях на опасность (например - борьбы и бегства) повышается эффективность функционирования организма, обостряются чувства, увеличивается поступление кислорода в мышцы, ускоряются реакция и мышление. Тренированные спортсмены умеют управлять чувством тревоги, концентрируя энергию перед крупными соревнованиями. Сигарета или чашка кофе перед началом рабочего дня - другой хорошо известный способ легкой стимуляции этой приспособительной реакции. Единственное различие между нормальной и патологической тревогой заключается в том, что в последнем случае тревога более продолжительна и выражена, приводит к подавлению, а не усилению адаптационных возможностей организма. Патологическая тревога может принимать форму панического приступа, нередко у больного возникает чувство бессилия/усталости, и он с трудом выполняет сложные задания.

Таблица 3. Схожие симптомы и признаки, наблюдающиеся у больных депрессией, тревожным или тревожно-депрессивным расстройством
Симптомы/признаки	Более характерны для
	депрессии	тревоги
Нарушения сна	пробуждение ночью/ рано утром	нарушение засыпания
Психомоторное возбуждение	распространено(особенно у больных пожилого возраста)	типично
Социальная дезадаптация	типична, особенно у мужчин	распространена
	характерный признак	иногда
Провоцирующий фактор (выявляемый)	утрата	страх
Панические приступы	эпизодически	распространены
Суицидальные намерения, мысли, попытки	характерный признак	не свойственны

Именно по этой причине больные с тревожными расстройствами (как и депрессией) нередко жалуются на "постоянное чувство усталости" - длительное психологическое напряжение, нарушение сна и перевозбуждение действительно способны полностью истощить силы больного.

ПАНИЧЕСКИЕ ПРИСТУПЫ

Панический приступ, подобно эпилепсии, возникает у предрасположенных или наиболее чувствительных к провоцирующим факторам лиц. Возможно, панический приступ является одной из форм реакции борьбы и бегства, призванной повысить психологические и физические возможности организма и избежать или справиться с опасной ситуацией. Полагают, что формирование около полумиллиона лет назад соответствующей защитной реакции организма имело большое эволюционное значение и способствовало сохранению видов. В настоящее время главная проблема, с которой сталкиваются больные паническим расстройством, заключается в том, что они воспринимают обычный физиологический стимул как симптом тяжелого заболевания.

К сожалению, это расстройство часто остается недиагности-рованным, в первую очередь из-за того, что врачи общей практики не обращают должного внимания на приступы паники, наблюдавшиеся у больного. Панический приступ возникает спонтанно, часто - в многолюдном месте (магазине, поезде, метро, автобусе, лифте), однако больные склонны обсуждать не сам приступ, а его последствия, например: ухудшение общего состояния, не предъявляя при этом специфических жалоб. С другой стороны, при прямом вопросе больной, как правило, подтверждает, что в тот момент он чувствовал сильное сердцебиение, нехватку воздуха, потливость, слабость в ногах, спазмы в животе, боль в груди, тремор, дрожь. Нередко больные отмечают головокружение и дурноту, а в некоторых случаях вообще не могут описать свое состояние. Деперсонализация и дереализация (чувство нереальности окружающего мира или отчуждения от себя) - типичные симптомы панического расстройства - только усиливают приступ паники.

Помимо этих соматических симптомов, больные могут описывать состояние, близкое к панике. Обычно у них появляется чувство приближающейся опасности, растерянности и бессилия вплоть до полуобморочного состояния. Больным кажется, что у них инфаркт миокарда или мозговой инсульт, и они просят доставить их в ближайшее отделение неотложной помощи. Многие больные испытывают чувство близкой смерти, воспоминания о котором сохраняются длительное время и негативно влияют на их психическое состояние. Обычно больные хорошо запоминают первый панический приступ, который оставляет у них наиболее тягостные и стойкие воспоминания. Сам приступ продолжается не более нескольких минут, однако чувство тревоги и бессилия может сохраняться в течение 1-2 часов.

В современной психиатрии панические приступы считаются проявлением "панического расстройства", они типичны для большинства больных агорафобией, но нередко наблюдаются и у больных тревожной депрессией. Наличие панических приступов может указывать на первичное тревожное расстройство, и больные этой категории после тщательного психиатрического обследования должны получать адекватное лечение. Для того чтобы правильно подобрать лечение, необходимо выяснить частоту панических приступов, провоцирующие факторы, характер и эффективность предшествующей терапии. При обследовании больных этой категории целесообразно избегать многочисленных инструментальных исследований. С другой стороны, по настоянию больных или для того, чтобы разрешить сомнения и собственные опасения, некоторые исследования могут быть проведены - больные нередко считают, что в этом выражается серьезное отношение врача к их заболеванию. Кроме того, встречаются случаи, когда панические приступы возникают на фоне первичного соматического или эндокринного заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хорошо известно, что чем старше больной со смешанным тревожно-депрессивным расстройством, тем больше внимания он требует и тем тщательнее должно быть обследование. Однако в психиатрической практике целесообразно ограничиваться только действительно необходимыми инструментальными исследованиями.

Сопутствующие заболевания встречаются часто, поэтому при обследовании больного следует исключить анемию, провести лабораторный анализ ферментов печени (в первую очередь - активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы, как показатель возможного алкоголизма) и СОЭ (для выявления сопутствующей хронической инфекции или метаболического заболевания). Курящим и больным с выраженным сердцебиением показана рентгенография грудной клетки и ЭКГ-исследование, но необходимы ли дополнительные исследования? В условиях повседневной практики дополнительные исследования неоправданы, за исключением случаев, когда у больного наблюдаются явные симптомы соматического заболевания (например, внешние признаки дисфункции щитовидной железы, кожные высыпания, нарушение рефлексов). Рентгенография черепа и томография головного мозга показаны только при наличии специфической неврологической симптоматики. С другой стороны, у определенной категории больных, особенно молодого возраста, целесообразно сделать анализ мочи и крови на содержание наркотиков. Кокаин, марихуана, опиоиды и бензодиазепины легко выявляются. Употребление этих наркотиков и лекарственных средств широко распространено в современном обществе, и на фоне их приема симптомы заболевания могут изменяться, усиливаться или ослабевать.

При проведении дифференциального диагноза необходимо иметь в виду следующие категории больных.

• Больные с органическим поражением ЦНС [показать]

  Вероятность органического поражения ЦНС всегда следует принимать во внимание, однако диагноз должен быть основан на анамнестических данных, результатах обследования головного мозга и клинической картине заболевания. Особое внимание необходимо уделять больным депрессией с выраженным нарушением когнитивных функций. Симптомы депрессии и/или тревоги могут возникать у больных онкологическими и цереброваскулярными заболеваниями или после травмы головы. Больные с посткоммоционным синдромом в течение нескольких секунд или минут могли находиться без сознания (или в "оглушенном" состоянии). Их даже через несколько лет после травмы могут преследовать сильные головные боли, нередко у них снижена концентрация внимания, наблюдаются нарушения настроения, изменения личности и выраженная раздражительность. Крайне важно тщательно расспросить близких и родных больного, так как они могут дать дополнительную информацию, помогающую в установлении окончательного диагноза.

• Больные со злоупотреблением алкоголем (или транквилизаторами) [показать]

  Для исключения диагноза алкогольной зависимости существенную помощь оказывают данные анамнеза и результаты стандартизованного опроса (например, the CAGE Questionnaire) (Рис. 1). Нередко у больных алкоголизмом повышена активность сывороточной гамма-глутамил-трансферазы и увеличен средний эритроцитарный объем. Однако в каждом третьем случае явные биохимические нарушения отсутствуют, а внешние признаки заболевания появляются значительно позже, когда лечение больных этой категории затруднено. Простой и практичный метод - обнаружение паров этилового спирта в выдыхаемом воздухе с помощью индикаторной трубки или по запаху. Алкоголизм часто сочетается с зависимостью от бензодиазе-пинов или барбитуратов, причем такие больные нередко настоятельно просят врача выписать им соответствующие рецепты.

• Больные с психозами [показать]

  Психотические состояния (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, параноидные расстройства) на ранних стадиях могут проявляться депрессивной симптоматикой, идеями отношения (внешне иногда проявляющимися чрезмерной застенчивостью). В свою очередь, больным тревожным/ паническим расстройством часто кажется, что все окружающие обращают на них особое внимание, и такое поведение может ошибочно восприниматься как проявление психоза. Если клиническая картина осложняется злоупотреблением алкоголем, то выявить первичное заболевание сложно. В этих случаях необходим тщательный анализ данных анамнеза и продолжительное наблюдение за больным.

  В историях болезни больных шизофренией часто можно встретить записи, свидетельствующие о трудностях, с которыми сталкивались врачи при установлении окончательного диагноза ("тревожное расстройство/депрессия?", "расстройство, вызванное употреблением наркотиков?" и пр.), и, как следствие, многие больные этой категории ранее получали терапию антидепрессантами. Нарушения мышления таких больных нередко ошибочно диагностируются как снижение концентрации внимания.

• Больные с ПТСР [показать]

  После чрезвычайных ситуаций у 10-15% пострадавших развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Больные ПТСР не могут избавиться от навязчивых воспоминаний о психотравмирующем событии, необоснованно опасаются за свою жизнь, у них наблюдаются ночные кошмары, галлюцинации, нарушения настроения. Вместе с тем, у них всегда удается выявить очевидные провоцирующие факторы, в момент травмирующего события они не теряют сознания.

• Больные с другими психическими расстройствами [показать]

  Симптомы депрессии/тревоги типичны для больных нервной булимией, нервной анорексией, обсессивно-компульсивным расстройством, дисморфоманией (расстройство, при котором больные преувеличивают некий недостаток), а также лиц с нарушениями половых функций. Обычно больные обеспокоены, смущены и неспособны объяснить причину тревоги или подавленного настроения, нередко для выяснения первичного расстройства необходимо подолгу и неоднократно беседовать с больным. С другой стороны, один грамотно сформулированный вопрос, заданный в подходящий момент, позволяет полностью прояснить картину заболевания (например, "пытались ли вы когда-нибудь намеренно причинить себе вред?" или "брезгливы ли вы, часто ли вы думаете о том, что можете заразиться?").

Социальные факторы. Хорошо известно, что развитию депрессивных/ тревожных состояний нередко предшествует стрессовая жизненная ситуация (развод, потеря работы). В зарубежной литературе типичная реакция людей на стрессовое событие описывается как "острый ситуационный кризис". Некоторые авторы считают, что такая реакция естественна и вполне объяснима, особенно у социально изолированных или легко ранимых людей. Много лет ведется дискуссия о том, следует ли рассматривать это состояние как "расстройство", однако врачи общей практики, встречаясь с такими пациентами, должны что-то предпринимать. На практике крайне сложно дифференцировать такие реакции от настоящего заболевания, однако "острый ситуационный кризис" обычно кратковременен и спровоцирован очевидными негативными социальными факторами, которые понятны самим больным.

Специфических симптомов ситуационного кризиса нет. Обычно это состояние сопровождается нарушениями сна (типичны трудности засыпания), в анамнезе отсутствуют указания на депрессивные/тревожные расстройства до психотравмирующего события, а пациенты полностью сохраняют критику к своему состоянию. Для того, чтобы оказать пациенту эффективную помощь, врач общей практики должен хорошо разбираться в его социальной ситуации, семейных проблемах.

ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ПРОГНОЗ ПРИ ДЕПРЕССИВНЫХ / ТРЕВОЖНЫХ РАССТРОЙСТВАХ

Ранее отмечалось, что к врачам общей практики нередко обращаются больные, имеющие сходные или во многом перекрывающиеся симптомы депрессии и тревожного расстройства. Клиническая картина смешанного расстройства может быть самой разнообразной, вследствие изменения симптоматики или условий жизни больных. Кроме того, врач должен учитывать мнительность больных этой категории. Хорошо известно, что прогноз заболевания во многом определяется возрастом, полом, уровнем образования больного, а также некоторыми более специфичными факторами, перечисленными в таблице 4. Наличие таких факторов представляется очевидным, учитывая сложную взаимосвязь соматических заболеваний, психологических реакций и социальных условий жизни.

Таблица 4. Прогноз смешанного тревожно-депрессивного расстройства
	Благоприятный прогноз	Неблагоприятный прогноз
Продолжительность заболевания	недели (< 3 месяцев)	месяцы/годы
Симптомы	типичные симптомы	смешанные/ непостоянные симптомы
Социальные условия	социальная стабильность, адекватная семейная/ профессиональная поддержка	изоляция/ неблагоприятные условия
Неблагоприятные жизненные события	явные, недавние	многочисленные, неявные, постоянные
Употребление алкоголя/ наркотиков	минимальное, социально контролируемое	злоупотребление
Особенности личности	стабильные взаимоотношения с другими людьми, добродушие	навязчивость, импульсивность, зависимость
Ответ на лечение	ранний, минимальные побочные эффекты	отсроченный/частичный, многочисленные побочные эффекты

• Возраст [показать]

  Лица пожилого возраста (например, старше 65-75 лет) имеют больший жизненный опыт, перенесли много утрат, физически ослаблены. Депрессия у больных этой возрастной группы протекает более тяжело, с преобладанием ажитации или психомоторной заторможенности, нетипичной для больных моложе 40. Легко поддаться искушению и, без тщательного анализа всех симптомов и признаков заболевания, решить, что имеющиеся у больного проблемы являются следствием пожилого возраста и связанного с ним ухудшения физического и психического здоровья. Кроме того, у пожилых больных выше риск передозировки лекарственных средств, что может приводить к тяжелым последствиям. Больные пожилого возраста часто забывают принимать препараты, но они всегда стараются соблюдать "правила игры" и, обычно, довольно строго следуют предписаниям врача.

• Пол [показать]

  Поскольку в общей практике женщины, имеющие симптомы депрессии/тревожного расстройства, встречаются чаще мужчин, существует мнение о половых различиях в распространенности этих заболеваний. Кроме того, женщины легче признают наличие у себя психического расстройства и строже соблюдают режим лечения. Однако прогноз заболевания у мужчин и женщин, в целом, одинаков. Безусловно, у мужчин большую роль играют такие неблагоприятные факторы, как злоупотребление алкоголем или высокий риск наркомании.

  В этой связи, целесообразно рассмотреть особенности менопаузы у женщин. Физиология менопаузы у женщин хорошо изучена. Это состояние наступает в определенном возрасте, более того, в настоящее время разработаны методы эффективной коррекции, например, применение заместительной гормональной терапии. В период менопаузы большинство женщин испытывают неприятные соматические симптомы, включая повышение температуры тела, обильное потоотделение, приливы (могут сопровождаться или не сопровождаться покраснением лица). Происходят ли аналогичные физиологические изменения у мужчин (например, снижение секреции тестостерона) - вопрос спорный. У мужчин в возрасте 50-60 лет действительно нередко наблюдается снижение либидо и импотенция. Мужчинам, независимо от их культурной принадлежности, сложно обратиться за помощью к врачу в связи с нарушениями половых функций.

  Вместе с тем, как и в случае тревожных расстройств, импотенция и депрессия не только нередко сочетаются у одного больного, но и могут быть взаимосвязанными.

• Этиология [показать]

  Первые главы учебников всегда посвящены этиологии заболеваний. Однако, за исключением наследственных форм (10-30% случаев в зависимости от критериев исследования), причины развития депрессии и тревожных состояний остаются неизвестными. Далеко не всегда у больных паническим расстройством, депрессией или смешанным тревожно-депрессивным расстройством удается выявить один или два очевидных провоцирующих фактора. Бесконечные обследования только усиливают тревогу больных и укрепляют их уверенность в том, что они имеют невыявленное соматическое заболевание. Такое копание в ворохе возможных анализов и исследований способно ухудшить прогноз заболевания.

  По-видимому, семейная обстановка - это единственная информация, с которой врач общей практики должен ознакомиться максимально подробно. Смерть близкого человека(особенно, если это произошло неожиданно) обычно сопровождается развитием нормальной реакции утраты, для которой характерно отрицание, эмоциональный шок, оцепенение, гнев и отчужденность. Рабочий,впервые потерявший работу, будет чувствовать себя растерянным, униженным и оскорбленным. Классический пример этого - результаты исследования, проведенного одним из врачей общей практики. Если раньше автор исследования принимал, в основном, женщин и детей, то после закрытия фабрики, которая была единственным местом работы в этом регионе, к нему на прием стали все чаще приходить мужчины с самыми разными жалобами (головная боль, боль в спине, соматические заболевания). Однако истинной причиной их недомогания была безработица.

  Наличие явных социальных причин не отменяет необходимость адекватного лечения больных психическими расстройствами. При нарушениях сна у больных с тревожными состояниями нередко эффективны традиционные лекарственные средства или обычные меры, направленные на восстановление сна. Кроме того, прогноз значительно улучшается, если больному удается восстановиться на работе или смирится и пережить утрату.

• Социальный статус [показать]

  Хорошо известно, что распространенность любых заболеваний выше у лиц с низким социально-экономическим положением. Нередко эти люди плохо образованы, не имеют работы, много курят и не всегда понимают, что им говорит врач. Общаться с такими больными следует на понятном им языке, в противном случае они могут отказаться или прекратить лечение. Нередко создается впечатление, что эти лица "притворяются больными". Не дело врача решать, является ли "симулянтом" больной, лишившийся работы и не получающий семейной или профессиональной помощи. С другой стороны, продолжать лечить человека, который не хочет выздороветь -нередко очень трудная задача.

  В действительности, социальный статус не должен оказывать существенного влияния на прогноз заболевания. Если клиническая картина заболевания ясна и окончательный диагноз установлен, лечить секретаршу или рабочего часто гораздо легче, чем профессора физиологии или нетерпеливого и энергичного бизнесмена, которые, как правило, имеют собственные и некорригируемые идеи о природе всего происходящего.

• "Роль больного" и "поведение больного" [показать]

  Хотя эти понятия хорошо известны большинству практических врачей, целесообразно рассмотреть их более подробно. Они важны для понимания особенностей течения хронических психических расстройств, в том числе - смешанного тревожно-депрессивного расстройства, для которого типично периодическое нарастание и ослабление симптоматики. "Роль", которую будет играть больной, зависит от того, как он понимает существующие "правила". Например, предполагают, что больной должен перестать ходить на работу, строго выполнять предписания врача (с болезнью нельзя справиться только "усилием воли") и действительно желать выздороветь. Большинство врачей исходят именно из этого, но у больного могут быть совершенно другие представления. Если одинокая пожилая женщина почувствует себя лучше, то дочь будет посещать ее гораздо реже. "Трудоголик" стремится вернуться к работе как можно раньше, так как испытывает чувство вины за свое недомогание. С понятием "роли" тесно связана и добросовестность выполнения больными предписаний врача. Хорошо известно, что около 50% больных не соблюдают режим лечения и, как следствие, не получают адекватной медикаментозной терапии. Полагают, что увлеченность некоторых больных гомеопатическими средствами или альтернативной медициной объясняется тем, что такой подход воспринимается ими как более "целостный", особенно если "целитель" уделяет больным больше времени, чем вечно занятый врач общей практики.

  Все эти факторы оказывают существенное влияние и на "поведение больного". Во время осмотра флегматичный средних лет "северянин" будет молчаливым и спокойным, а "горячая южная" женщина - встревоженной, возбужденной, активно жестикулирующей и требующей к себе всеобщего внимания. В этих случаях крайне опасно оказаться во власти культуральных, этнических, возрастных или половых стереотипов, так как оба пациента действительно могут иметь тяжелое (или легкое) психического расстройство, требующее соответствующей диагностики и адекватного лечения.

Факторы, перечисленные в таблице 4, позволяют выделить два подтипа больных - имеющих благоприятный или неблагоприятный прогноз, которые будут рассмотрены ниже. К сожалению, большинство больных, с которыми встречается врач общей практики, не относится ни к одному, ни к другому, однако характеристика этих условных подтипов поможет врачу как в выборе способа лечения, так и в укреплении веры больного в выздоровление.

• Благоприятный прогноз [показать]

  Больной регулярно проходит врачебный осмотр, первые симптомы заболевания появились 1-2 месяца назад. Симптомы четко разграничены (нарушения сна, утомляемость, снижение концентрации внимания, нарушения настроения), и причина их возникновения более или менее очевидна. Больной имеет работу и получает поддержку семьи. Эти больные могли читать специальную или популярную литературу и имеют общие представление о причинах и характере своего заболевания, что способствует установлению доверительных отношений с врачом. Больные этой категории не злоупотребляют алкоголем, в целом понимают задачи врача и с ними можно обсудить характер предстоящего лечения.

  План лечения может быть составлен в том случае, если причина тревоги ясна (например, больной недавно сменил работу), симптомы депрессии отчетливы и больной имеет возможность пройти курс психической релаксации или медикаментозной терапии. Через 3-6 месяцев больной почувствует себя лучше и научится справляться с остаточными или преходящими симптомами.

• Неблагоприятный прогноз [показать]

  Больной, 40 лет, впервые пришедший к вам на прием (недавно без видимых причин переехал в этот район), просит выписать рецепт на транквилизаторы, антидепрессанты или болеутоляющие средства. С его слов, он болен уже несколько лет, однако вычленить основные симптомы заболевания трудно (за исключением нарушений сна и головной боли). Установить доверительные отношения с больным крайне сложно. По результатам лабораторного анализа, активность сывороточной гамма-глутамилтрансферазы повышена, история болезни - толщиной в несколько десятков сантиметров, полна записей врачей-психиатров. В этих случаях рекомендован сдержанный подход - иногда достаточно "удерживать" больного подальше от больницы. Никто не знает эффективных способов лечения этой категории больных. Прогноз, в целом, неблагоприятный: зрелый возраст, внезапная и удачная перемена в жизни, житейский опыт, по одиночке или все вместе, иногда делают для выздоровления больного гораздо больше, чем врач общей практики.

ЛЕЧЕНИЕ

Принципы лечения. Основная проблема при лечении больных депрессией и тревожными расстройствами заключается в том, что ни у врачей общей практики, ни у специалистов-психиатров нет времени разобраться в том, что было и чего не было сделано. Частые рецидивы заболевания, изменчивость клинической картины и активная пропаганда новых лекарственных средств побуждают врача "попробовать" другие способы лечения. Простое перечисление записей в истории болезни типичного больного со смешанным тревожно-депрессивным расстройством будет весьма показательно (не только для студентов медицинских вузов, но и для научных работников и специалистов). Некоторые из этих больных получали десяток разных препаратов (антидепрессантов, транквилизаторов, бета-адреноблокаторов), им проводилось несколько курсов психотерапии, многочисленные инструментальные исследования, консультации гастроэнтеролога, невропатолога и кардиолога одновременно.

Независимо от того, видит ли врач больного впервые или наблюдает его в течение длительного времени, он должен всегда помнить о том, что эффективная терапия депрессии и тревожных состояний требует комплексного подхода. Медикаментозная терапия - наиболее доступный способ лечения этой категории больных, она может быть начата немедленно, и практические врачи обычно хорошо разбираются в свойствах назначаемых лекарственных средств. Однако медикаментозная терапия должна сочетаться с психотерапией и программами социальной помощи.

Крайне важно помочь больному избавиться от беспокоящих его симптомов, причем для выявления полной клинической картины иногда требуется подолгу и неоднократно беседовать с ним. В некоторых случаях полезно отложить лечение, предложив больному регистрировать в дневнике изменения настроения, частоту и место возникновения панических приступов, законспектировать содержание предыдущих бесед и принести на следующий осмотр все ранее принимаемые препараты. Не следует назначать больному новые препараты, досконально не разобравшись в характере предшествующего лечения, биологических и психологических особенностях его личности, социальном статусе и условиях жизни. Беседа с близкими больного или посещение дома, где он живет, иногда позволяют полностью прояснить картину и причины развития заболевания. После того как вы получили все необходимые данные, выявили все симптомы, установили диагноз тревожной депрессии или тревожного расстройства с депрессивной симптоматикой, следует приступить к медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение. Известно пять классов препаратов, эффективных при лечении больных этих категорий. К их числу относят

1. транквилизаторы (в основном, препараты бензодиазепинового ряда пролонгированного или короткого действия) [показать]

   Бензодиазепины. Препараты этого ряда удобны в применении и позволяют быстро устранять тревогу. Передозировка бензодиазепинов обычно не приводит к смерти больного; препараты назначают в течение короткого периода, постепенно подбирая оптимальную дозу. Терапия бензодиазепинами - один из наиболее эффективных методов лечения больных тревожными расстройствами. Эти препараты можно использовать в сочетании с большинством других лекарственных средств. Бензодиазепины обладают выраженным противотревожным и седативным эффектами и могут применяться больными как средство профилактики панического приступа. Возможно, что риск развития физической и психологической зависимости от бензодиазепинов несколько преувеличен, но в любом случае, курс их приема следует ограничить 1-2 месяцами.

   Чем проще медикаментозная терапия, тем легче ее применение на практике. Бензодиазепины короткого действия, например лоразепам, можно назначать как седативное средство при кризисных ситуациях, в том числе больным острым инфарктом миокарда или больным с психомоторным возбуждением, диагноз которого абсолютно неизвестен. Эти препараты удобны для постоянного перрорального приема, например: диазепам выпускается в виде таблеток 5 и 10 мг, что облегчает подбор дозы.

   Бензодиазепины назначают больным самых разных категорий. Больной с нарушениями сна будет чувствовать себя лучше, если ему после приема бензодиазепинов удастся выспаться. Бензодиазепины позволяют ослабить возбуждение, возникающее у некоторых больных в начале терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Однократный прием препаратов этого ряда устраняет тревожные ожидания, например перед полетом на самолете. Эти препараты можно назначать в минимальных дозах и при необходимости постепенно уменьшать дозу и отменять.

   Вместе с тем, монотерапия диазепамом (или другими транквилизаторами) не устраняет симптомы основного заболевания у больных тревожной депрессией. Внешне состояние больных улучшается, но при опросе симптомы депрессии нередко проявляются более явно. С другой стороны, назначение бензодиазепинов больным этой категории может быть оправдано, так как на фоне приема диазепама больной успокаивается, способен более точно описать свое состояние, легче соглашается с необходимостью лечения.

2. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) [показать]

   СИОЗС. Препаратов этого класса сегодня выпускается много - флуоксетин, циталопрам, пароксетин, сертралин и флувоксамин. По информации производителей, каждый из них обладает определенными преимуществами с точки зрения профиля побочных эффектов, периода полувыведения, лекарственного взаимодействия, показаний к применению. Необходимо иметь в виду, что индивидуальные реакции больных на эти препараты действительно различаются: у одних больных СИОЗС оказывают седативное действие, у других - усиливают чувство тревоги или раздражения (особенно на 1-2 неделе терапии), у третьих - не оказывают никаких эффектов.

   Назначая препараты этого класса, необходимо рассказать больному о возможных побочных эффектах и объяснить, что в зависимости от индивидуальной чувствительности СИОЗС следует принимать утром или на ночь. На фоне терапии флуоксетином большинство больных испытывают легкое возбуждение, поэтому препарат рекомендуют принимать утром. Два других препарата - циталопрам и пароксетин - оказывают легкий анксиолитический и седативный эффекты, поэтому их следует назначать во второй половине дня или на ночь. Побочные эффекты на фоне терапии СИОЗС развиваются редко (особенно типичные для трициклических антидепрессантов - сухость во рту, ортостатическая гипотензия, сонливость, задержка мочи или запоры).

   Тем не менее, побочное действие препаратов этого класса игнорировать не следует. Так, у 10-20% больных терапия СИОЗС сопровождается тошнотой, рвотой или другими желудочно-кишеч-ными расстройствами. Обычно эти побочные эффекты проходят самостоятельно через несколько недель. В противном случае прием СИОЗС необходимо отменить, назначив больному другое лечение. Терапия СИОЗС может сопровождаться психомоторным возбуждением и головной болью, особенно у больных, склонных к тревожным реакциям, которые с повышенной настороженностью относятся к своему физическому состоянию. Другим побочным эффектом препаратов этого класса является нарушение половых функций, в первую очередь - у мужчин. Кроме того, СИОЗС дороже, но не эффективнее традиционных трициклических антидепрессантов.

3. селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС) [показать]

   ССОЗС - селективный стимулятор обратного захвата серотонина. Основной механизм действия препарата уникален: в отличие от большинства антидепрессантов, ССОЗС не блокируют, а напротив стимулируют обратный захват серотонина. Показано, что ССОЗС увеличивает количество и длину апикальных дендритов пирамидальных клеток гиппокампа, а также понижает реактивность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы в ответ на стресс. Предполагается, что такой механизм лежит в основе быстро начинающегося антидепрессивного эффекта, оригинального противотревожного и антистрессового действия. В отличие от СИОЗС, ССОЗС обладают не только антидепрессивными, но и транквилизирующими свойствами, что объясняет их высокую эффективность при смешанных тревожно-депрессивных расстройствах, а также при депрессии, сочетающейся с тревожными расстройствами. По антидепрессивной эффективности ССОЗС не уступают традиционным трициклическим антидепрессантам, но в отличие от них, хорошо переносятся больными, даже пожилого и старческого возраста. Кроме того, они безопасен при передозироке, хорошо сочетается с другими лекарственными препаратами (в том числе назначаемыми для лечения соматических заболеваний). Эти свойства ССОЗС являются крайне желательными, что позволило им стать одним из наиболее часто назначаемых препаратов у больных с депрессивной и тревожной симптоматикой, наблюдающихся врачами общей практики.

4. трициклические антидепрессанты [показать]

   Трициклические антидепрессанты (традиционные и новые). Начиная с 50-х годов прошлого столетия, препараты этого класса составляют основу медикаментозной терапии больных депрессией и/или тревожными расстройствами. Основной недостаток ТЦА - выраженные побочные эффекты, поэтому терапию всегда начинают с низкой дозы, которую постепенно увеличивают с интервалом в 2-3 дня. Больше всего больных беспокоят такие симптомы, как увеличение массы тела, сухость во рту, запоры, седативный эффект или чувство "зомбирования" (например, если терапию начинать с высоких доз препаратов). Больные, получающие ТЦА, должны регулярно проходить врачебный осмотр (в первый месяц лечения - еженедельно). При осмотре необходимо оценить эффективность медикаментозной терапии, характер и выраженность побочных эффектов, а также напомнить больным, которые часто забывают содержание первой беседы, правила применения и схему терапии ТЦА.

5. другие препараты (игнибиторы моноаминооксидазы, препараты лития) [показать]

   Ингибиторы моноаминооксидазы. В 50-60-х годах препараты этого класса широко применялись в клинической практике, особенно при терапии больных с атипичной депрессией. Действительно, ингибиторы МАО - одни из наиболее эффективных лекарственных средств (если не самые эффективные) при лечении больных, имеющих симптомы депрессии наряду с паническими приступами, повышенной тревожностью и фобиями.

   Однако, к сожалению, высокая токсичность этих препаратов и многочисленные лекарственные взаимодействия, в том числе с другими психотропными препаратами, привели к тому, что ингибиторы МАО на сегодняшний день практически не используются во врачебной практике. Многие специалисты полагали, что обратимый ингибитор МАО моклобемид будет более безопасен (меньший риск передозировки, побочных эффектов), однако на практике эти ожидания оправдались лишь частично.

   Другие лекарственные средства и их комбинации. При лечении больных с рефрактерной к терапии депрессии к антидепрессантам нередко присоединяют препараты лития.

   Терапия препаратами лития требует тщательного контроля, дозу постепенно повышают до достижения терапевтической концентрации лития в сыворотке крови 0,5-1,0 ммоль/л. Обычно препараты лития назначают в дозе 600-800 мг/сутки; терапия солями лития, как правило, не сопровождается выраженными побочными эффектами, за исключением желудочно-кишечных расстройств и раздражения кожи (в основном, у больных псориазом). Кроме регулярного измерения концентрации ионов лития в крови (каждые 3-6 месяцев), в ходе лечения необходимо следить за функцией почек и щитовидной железы (прием солей лития может сопровождаться снижением уровня тироксина). Любые осложнения, возникающие у больных на фоне терапии препаратами лития, требуют консультации специалиста и квалифицированной медицинской помощи.

   На практике при лечении больных с тревожными состояниями нередко с успехом применяют пропранолол (бета-адреноблокатор). Пропранолол показан при ситуационной тревоге (например, при внутреннем напряжении и треморе, возникающих в многолюдных местах); препарат целесообразно использовать во время приступов. Регулярный прием пропранолола не имеет практического смысла, более того, на фоне терапии пропранололом увеличивается риск развития депрессивных эпизодов (10% больных) и снижается эффективность препарата при однократном приеме (например во время приступа).

Эффективность этих препаратов различна, стандартные алгоритмы обычно мало помогают в выборе оптимальной медикаментозной терапии, а результат лечения во многом зависит от добросовестного выполнения предписаний врача, выраженности побочных эффектов, характера симптомов и особенностей течения заболевания.

Общие правила применения антидепрессантов	Таблица 5. Медикаментозная терапия депрессии и тревожных состояний
	Симптомы	БЗП	СИОЗС	ССОЗС (тианептин)	ТЦА	ИМАО	КПП
Антидепрессивный эффект всех антидепрессантов проявляется не ранее, чем через 2-3 недели терапии, а в некоторых случаях состояние больных улучшается только через 6 недель приема препаратов. Больным с преобладанием тревожной симптоматики показан еще более длительный курс медикаментозной терапии; им необходимо объяснить, что для уменьшения тревоги или частоты панических приступов препараты следует принимать в течение несколько месяцев. Естественно, чем быстрее ответ на лечение, тем благоприятнее прогноз. Чтобы больные строго соблюдали режим лечения, им необходимо объяснить, что медикаментозная терапия - это своего рода защитный "зонтик", необходимый им до тех пор, пока симптомы заболевания не исчезнут полностью. Антидепрессивная эффективность всех современных препаратов примерно одинакова, поэтому при выборе лекарственного средства важную роль нередко играют побочные эффекты и данные семейного анализа (например, если определенный препарат был эффективен у матери, то скорее всего он будет эффективен и у дочери). Обычно для адекватной оценки эффективности медикаментозной терапии необходимо 2-3 месяца.	Панические приступы	++	+/++	+	++ (некоторые)	++	++
	Трудности засыпания	+	0	0	++	0/+	0
	Бессонница	+	+/++	+	++	0/+	0
	Тревога	++	+/0	++	+ (низкие дозы)	+	+
	Подавленное настроение	0	++	++	++	0/+	+
	Заторможенность	0	+	+	++	+/0	0
	Снижение аппетита/ массы тела	0	+/++	+	++	+/0	0
	Суицидальные намерения	+/0	++	++	++ (избегать передозировки)	0	+
	Раздражительность	++ (избегать передозировки)	+/++	++	++	0/+	+
	Снижение концентрации внимания	0	++	++ (без седации)	+/++	0	0
	Упадок сил/усталость	0	+/++	+ (без седации)	+	+/++	0
	ПТСР	++(в начале)	+/++	+	+	?	+/++(?)
	БЗП: бензодиазепины; СИОЗС: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; ССОЗС: селективные стимуляторы обратного захвата серотонина; ТЦА: трициклические антидепрессанты; ИМаАО: ингибиторы моноаминооксидазы; КПП: когнитивная поведенческая психотерапия; ПТСР: посттравматическое стрессовое расстройство.

Психотерапия. Методы психотерапии, широко используемые при лечении больных с тревожными состояниями, паническими приступами, депрессией или тревожно-депрессивным расстройством, не входят в арсенал средств врача общей практики. Очевидно, что только врачи-психиатры имеют достаточно времени для выявления и оценки выраженности симптомов заболевания, продолжительных и регулярных бесед с больными, индивидуального подбора адекватного метода психотерапии. Врачи общей практики должны активно сотрудничать со службами психиатрической помощи, поскольку психотерапевтические методы высокоэффективны, хорошо воспринимаются больными.

В основе поведенческой психотерапии лежит намеренное предъявление больному условного раздражителя, который, например, напоминает ему о первом приступе паники (многолюдное место, сильный шум). Со временем эта реакция (панического страха, стремление спрятаться в доме) становится привычной, а затем ослабевает или полностью исчезает. Таким образом, цель врача - добиться психологической десенсибилизации, оставаясь вместе с больным в момент панического приступа, успокаивая больного, помогая ему расслабиться и оценивая выраженность тревоги до и после каждого сеанса психотерапии.

Когнитивная поведенческая (рациональная) психотерапия -это более тонкий, но основанный на тех же принципах метод. Например, при лечении больных депрессией врач должен выявить индивидуальные факторы, характеризующие депрессивное состояние больного. Проводя курс когнитивной психотерапии, врач должен объяснить больному причины его негативного отношения к окружающему миру, самому себе и к своему будущему. Любое событие (например, с больным не разговаривает коллега по работе) может приводить к усилению симптомов депрессии и снижению самооценки.

Цель когнитивной психотерапии заключается в устранении "негативного мышления" и заниженной самооценки (больной считает, что он некомпетентен, глуп, некрасив). Больного просят вспомнить событие, которое спровоцировало подавленное настроение (для этого больному рекомендуют вести дневник). После этого врач объясняет больному, что коллеги не разговаривают с ним потому, что он все делает правильно, выглядит хорошо, у него все в порядке. Другими словами, когнитивная психотерапия призвана научить больного по-новому смотреть на окружающий мир, восстановить и укрепить уверенность его в себе.

Социальные факторы. Врач общей практики не способен повлиять на ситуацию в семье и доме больного. Переезд страдающей агорафобией матери-одиночки в уютный дом с садом, в тихом пригороде, с приветливыми соседями и хорошо отлаженной системой социальной помощи - несбыточный мираж. Тем не менее, нередко именно эти аспекты жизни больного определяют выбор адекватного метода лечения.

РЕЗЮМЕ

Диагностика и лечение депрессии и тревожных расстройств не вызывает затруднений, если врач способен выявить и проанализировать имеющиеся у больного симптомы. В общей практике решающее значение имеет не окончательный диагноз, а четкое понимание клинической картины заболевания, что нередко возможно только после продолжительных бесед и повторных осмотров больного. В большинстве случаев с больными депрессией/тревожными расстройствами можно быть довольно откровенным. Так, не следует направлять больного на консультацию к "специалисту", не уточняя, что это психиатр, нежелательно слишком быстро отменять одни и назначать другие препараты (для оценки эффективности терапии необходимы месяцы, а не недели), или стараться привлечь многочисленных членов семьи больного. В сложных случаях, как правило, проводят консилиум с другими специалистами, и эта проблема не обсуждалась в данном руководстве. Вместе с тем, после консилиума далеко не все больные чувствуют себя лучше (особенно - эмоционально лабильные лица).

Не существует убедительных доказательств того, что перенесшим психотравмирующее событие больным показана консультация или беседа с психиатром. Более того, такое вмешательство нередко контрпродуктивно. Так, водителю, у которого после автокатастрофы наблюдаются приступы паники и нарушения сна, целесообразно назначить терапию бензодиазепинами (улучшают сон, уменьшают мышечное напряжение, снижают тревожность), но не направлять его в специализированный центр, где незнакомый человек будет напоминать ему об этом ужасном событии. В этих случаях с успехом можно применять более формальные методы психотерапии, которыми должны владеть большинство врачей общей практики.

Хорошо известно, что депрессия/тревожные расстройства часто сочетаются с соматическими заболеваниями (мозговой инсульт, хронические заболевания кишечника, сердечно-сосудистые или легочные заболевания), более того, эффективная терапия одного заболевания может облегчить течение другого. Автор надеется, что это руководство поможет правильно распределить нагрузку на современные службы здравоохранения.

СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ

Далее будут представлены два анамнеза одной из многочисленных больных, обращающихся за помощью к врачам общей практики. Сначала анамнез будет дан в изложении врача общей практики, не прочитавшего эту книгу. Повторный анамнез этой же больной написан врачом, освоившим основные принципы распознавания депрессивных и тревожных расстройств. Когда Вы прочитаете оба анамнеза, Вам будут хорошо видны ошибки в диагностике соматических состояний (выделенных подчеркиванием) у этой больной.

Первый анамнез: В 14 лет у больной появились приступы кашля продолжительности до нескольких часов, сопровождающиеся холодным липким потом, дрожью в руках, слезотечением, головной болью. Это состояние продолжилось 1 год. Диагноз: хронический тонзиллит . В дальнейшем во время волнений появлялся "комок" в горле, "чесались уши", из них выделялись серозные "тяжи", голос "садился" до шепота. Диагноз: вегето-сосудистая дистония . В 15 лет у больной внезапно возникло сильное урчание в желудке, которое стало повторяться и сопровождаться болями в нижней части живота. Диагноз: хронический гастрит, хронический колит . Принимала но-шпу. В 27 лет вновь вознило урчание в животе, периодически жидкий стул. Позывы на дефекацию участились до 8-10 раз в сутки. В этот же год внезапно появилась резкая боль в правом боку. Скорой помощью была доставлена в больницу с подозрением на апоплексию яичника, затем острый аднексит. Лечение консервативное. После выписки вновь участился стул, появилась колющая боль в сердце, "растекающаяся" вокруг левого предплечья. Диагноз: левосторонний шейно-грудной радикулит . В 28 лет внезапно возникла резкая боль в правом подреберье, тошнота, горечь во рту. Поступила в больницу. Лейкоцитоз -12300. Предположительный диагноз острого холецистита был отвергнут на следующий день. Количество лейкоцитов снизилось до 4 200. Наблюдалась умеренная болезненность в левой половине живота по ходу толстого кишечника. Диагноз: спастический колит . После выписки из больницы состояние не улучшалось - оставались ноющие боли,в животе, онемение конечностей.

Второй анамнез: Больная 28 лет, учитель в школе В 14 лет после появления приступов кашля заметила, что кашель возникает вслед за мыслями о возможном его появлении и проходит, стоит ей поесть шоколад. Приступы кашля продолжались год, в течении которого чувствовала непривычную слабость, стала застенчивой, неуверенной в себе, склонной к сомнениям. В 15 лет, после появления урчания в животе, появились мысли о правильности диагноза колит, опасалась рака. Многократно обращалась к онкологам. Была подавлена, ухудшился сон, аппетит. Похудела. Рассматривала это как подтверждение злокачественного заболевания. В 27 лет возникло урчание в животе, а вслед за этим страх его повторения. Больная старалась до работы полностью опорожнить кишечник. Появилась непомерная слабость, усталость, разбитость - "противна сама себе". Раздражал шум, яркий свет. Появилась неприязнь к родителям -вызывала недовольство их манера есть, говорить. Старалась избегать общения с ребенком, большую часть забот переложила на мужа, ограничила круг общения. Считала, что нездоровье бросается в глаза людям. Не могла сосредоточиться, вынуждена была многократно возвращаться к прочитанному, "ничего не удерживалось в голове". Тяготило усиливающееся чувство неполноценности, неуверенности в себе. Не могла принимать решения, "словно я дурочка и во всем виновата". Настроение - "как в воду опущена", но сил нет даже плакать. Аппетит снижен, сон поверхостный. Теперь, наверно, Вы понимаете, что причиной соматического неблагополучия у данной больной явились повторяющиеся депрессивные и тревожные расстройства. Назначение антидепрессанта, сочетающего антидепрессивный и противотревожный эффекты, позволило быстро улучшить ее состояние.

А теперь можно привести обсуждение двух клинических случаев врачом общей практики (В) и психиатром (П), которое, к сожалению, чаще всего происходит только в учебниках.

Случай 1. B. Больной С., 70 лет, шесть месяцев назад проведена операция аортокоронарного шунтирования. Через месяц после операции С. пришел на осмотр в крайне подавленном настроении, жаловался на постоянное чувство усталости и сожалел, что согласился на операцию. У больного отмечались многочисленные соматические симптомы, однако результаты всех лабораторных и инструментальных исследований находились в пределах нормы. Больному были назначены антидепрессанты, но первый был неэффективен, а второй - вызывал выраженные побочные эффекты даже на фоне минимальной дозы, и, как следствие, С. отказался его принимать. Больной, естественно, получает большое количество других лекарственных средств, включая варфарин, дигоксин и фу-росемид. П. Имеются ли в анамнезе больного указания на депрессию или другие психические расстройства? B. Насколько я знаю - нет. С. всегда был независим, однако семья всячески старалась поддерживать его. Со слов близких, С. -беспокойный человек, которому трудно избавиться от тревожащих его мыслей. В семейном анамнезе нет указания на психические расстройства. С. до выхода на пенсию активно работал, умеренно курит, но никогда не злоупотребляет алкоголем. П. Произошло ли в жизни больного событие, отрицательно повлиявшее на его состояние? B. Да, умерла его сестра, которая тоже имела сердечно-сосудистое заболевание. С тех пор он постоянно обращается за помощью к врачам и в связи с тревожащими его симптомами неоднократно находился в отделении неотложной помощи. П. Другим словами, его преследуют неотступные мысли о собственном здоровье? B. Безусловно, его беспокоит даже небольшая слабость в руках, С. постоянно жалуется на боли, по ночам спит не более 3 часов, во время беседы раздражителен и нервозен. П. Больной когда-нибудь говорил о том, кто виноват в его проблемах? B. Да, он считает, что ему не повезло в жизни: С. никогда не был женат, и это печалило его близких. П. Он выглядит одиноким? B. Я считаю, что одиночество - одна из основных проблем в жизни С. П. Учитывая все сказанное, больной должен находиться под постоянным амбулаторным наблюдением, что позволит решить вопрос о назначении ему более высоких доз антидепрессантов. Наиболее вероятный диагноз - депрессия, особенно учитывая его возраст, недавно перенесенное психотравмирующее событие и т.д.

Случай 2. B. Больная Г., 40 лет, попала в автомобильную катастрофу и весь предшествующий год находилась под наблюдением врача. Во время аварии она получила травму и была доставлена в госпиталь бригадой скорой помощи. Больная прошла курс психотерапии, принимала обезболивающие средства, однако продолжала жаловаться на головную боль. В настоящее время Г. жалуется на повышенную нервозность, она часто плачет, боится выходить из дома и плохо спит. П. В анамнезе больной имеются указания на депрессию или тревожные расстройства? B. Да, два года назад она получала терапию антидепрессантами, кроме того, около 12 лет назад после смерти бабушки у нее, по-видимому, наблюдался депрессивный эпизод. Она никогда не обращалась за помощью к психиатру и, насколько я знаю, не имела соматических заболеваний. П. А что вы можете сказать о семье больной? В. У Г. 3 детей, она разведена. Водитель попавшей в аварию машины был в то время ее другом и в настоящее время чувствует себя хорошо. П. У больной наблюдались какие-нибудь специфические симптомы? B. Я уже говорил о постоянной головной боли. Кроме того, Г. панически боится пользоваться автомобилем, т.к. ее преследует мысли о возможной аварии. Находясь в шумных местах с интенсивным движением, больная несколько раз испытывала приступы паники. Она призналась мне, что ее легко вывести из себя, и она предпочитает проводить много времени в одиночестве в своей комнате. П. А такие симптомы, как потеря веса или нарушения сна? B. Больная плохо спит, и, я думаю, она потеряла в весе. При разговоре Г. напряжена и постоянно возвращается к аварии. Больная выкуривает около 30 сигарет в день, но общий анализ крови без изменений. П. Она жалуется на ночные кошмары или навязчивые мысли, связанные с аварией? B. Да, ее друг рассказал мне, что больная часто просыпается по ночам, спит крайне беспокойно, просыпается с чувством страха. Больная практически постоянно думает об аварии, и ее друг считает, что после этого Г. сильно изменилась. П. Больная получала лечение? B. Она отказывается принимать антидепрессанты, хотя я направлял ее на консультацию психиатра. Г. уверена, что на этот раз у нее другие проблемы. П. Этот случай больше похож на посттравматическое стрессовое расстройство, а не на типичную депрессию. Г. преследуют навязчивые мысли по поводу аварии, она легко возбудима и нервозна, больная сильно изменилась, социально дезадаптирована, у нее отмечаются ночные кошмары. Необходимо тщательно обследовать больную, и если диагноз посттравматического стрессового расстройства подтвердится, ей необходимо назначить медикаментозную терапию и, возможно, провести курс когнитивной поведенческой психотерапии. При адекватном лечении состояние больных полностью нормализуется через 6-12 месяцев.

Тревожно-депрессивный синдром - болезнь современного общества. Данное заболевание проявляется в виде различного рода психических и физических расстройств, что сопровождаются неприятными ощущениями во всем организме человека. Как правило, депрессия проявляется в виде меланхоличного состояния, апатии и подавленности, а тревога характеризуется повышенным чувством страха и эмоциональной напряженности. На практике было выявлено, что больные в депрессивном состоянии в больше мере испытывают тревогу. В сумме они дают сложную патологию, которую трудно, но все же можно излечить.

Код по МКБ-10

F40 Фобические тревожные расстройства

F31 Биполярное аффективное расстройство

F32 Депрессивный эпизод

Причины тревожно-депрессивного синдрома

Наиболее распространенными причинами тревожно-депрессивного синдрома являются следующие факторы:

• длительная хроническая болезнь;
• наследственная предрасположенность к заболеванию;
• сильная утомляемость;
• наличие стрессовых ситуаций, как на работе, так и дома (увольнение с работы, смерть близкого человека);
• дефицит важных незаменимых аминокислот в организме (триптофан, фенилаланин);
• прием некоторых медпрепаратов (барбитураты (фенобарбитал), противосудорожные средства (Целонтин, Заронтин), бензодиазепины (Клонопин, Валиум), Парлодел, блокаторы кальциевых каналов (Калан, Тиазак), эстрогенные препараты, фторхинолон, статины (Липитол, Зокор).

Патогенез

Свое начало тревожно-депрессивный синдром берет в подростковом возрасте. Во время переходного периода дети особенно чувствительны и эмоциональны. На любое замечание они болезненно реагируют. Критика в их адрес дает повод задуматься о своем несоответствии критериям общества. Это и служит толчком к развитию тревожно-депрессивного синдрома. На его основе в последующем появляются различного рода фобии. С возрастом чувство тревоги и панического страха только усиливается. Человек воспринимает окружающую его действительность в мрачных тонах. Он настроен агрессивно, из-за чего у него может развиться мания преследования. При появлении даже незначительных нарушений в работе организма у человека возникает чувство тревоги, и даже панический страх. Даже к близким ему людям относиться с недоверием. Ведет борьбу с проблемами, которых на самом деле не существует, безрезультатно потратив на это все свои силы и энергию.

Симптомы тревожно-депрессивного синдрома

О том, что у пациента развивается тревожно-депрессивный синдром, свидетельствует ряд симптомов:

• снижение настроения;
• колебания эмоционального состояния;
• нарушение сна;
• постоянное чувство беспокойства;
• ожидание неудач;
• появляются фобии;
• быстрая утомляемость;
• общая слабость;
• снижается концентрация внимания, замедляется скорость мыслительных процессов;
• отсутствие желания работать.

Со стороны вегетативной системы наблюдается:

• учащенное сердцебиение;
• тремор;
• ощущение удушья;
• повышенное потоотделение;
• боль в районе солнечного сплетения;
• озноб;
• запор;
• боль в животе;
• мышечный спазм;
• учащенное мочеиспускание.

Указанные симптомы могут присутствовать у многих людей, пребывающих в стрессовом состоянии, но если они проявляются на протяжении месяца и больше, есть все основания для диагноза «тревожно-депрессивный синдром». Но окончательно заключение даст только психотерапевт.

Первые признаки

Главным признаком того, что у пациента тревожно-депрессивный синдром является тревога без видимых причин. Он постоянно находится в угнетенном состоянии, которое сопровождается тоской, апатией, повышенной раздражительностью, необъяснимой обеспокоенностью. Заметно снижается интерес к деятельности, от которой раньше получал удовольствие. Снижается трудовая активность, быстро утомляется при физических нагрузках и действиях, требующих интеллектуальных затрат. Все его мысли полны негатива и пессимизма. Наблюдается скованность в движениях и заторможенность реакций.

Такое состояние пациент воспринимает как должное и не обращает на изменения внимания. Его замечают только окружающие, которые и должны оказать помощь.

Осложнения и последствия

Если при наличии симптомом тревожно-депрессивного синдрома не обратиться за помощью к специалисту (психотерапевту, невропатологу, психологу), то это грозит серьезными последствиями. Ими являются проблемы в супружеских взаимоотношениях, а также с остальными членами семьи. У таких пациентов появляются трудности в профессиональной деятельности, которые могут привести к увольнению, что только усугубит ситуацию. Повышается риск несчастных случаев. Если тревожно-депрессивный синдром диагностирован у родителей, то это скажется на эмоциональном состоянии детей. Данное психическое расстройство может привести к ощутимым функциональным нарушениям и к снижению качества жизни. Самым опасным последствием являются суицидальные мысли и их реализация.

Осложнения

Тревожно-депрессивный синдром усугубляет течение всех болезней. Наблюдаются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы в виде болевых ощущений в области сердца, нарушение сердечного ритма, гипертонического криза, повышения артериального давления, острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности. Появляются боли в желудочно-кишечном тракте, снижается аппетит, что может грозить анорексией, стать причиной повышенного метеоризма, запора, тошноты. Возникают болевые симптомы в различных участках тела – мигрирующие либо локальные, парестезии. Тревожно-депрессивный синдром может стать причиной генетических рисков, а также вызвать онкологическое заболевание.

Диагностика тревожно-депрессивного синдрома

Как и любое отклонение в деятельности организма, тревожно-депрессивный синдром требует детального изучения, чтобы назначить правильное лечение. Для диагностики данного заболевания используют различные методы, с целью глубокого изучения проблемы. Комплексный подход дает полную картину состояния пациента. Важно тревожно-депрессивный синдром отличить от тревоги, фобии, астении, хронической усталости.

Анализы

Обязательной при любом заболевании есть сдача анализа крови и мочи. По результатам первого параметра врач может определить наличие той или иной патологии, которая определит дальнейшую тактику лечения пациента. При тревожно-депрессивном синдроме также важным будет уровень гемоглобина и СОЭ, которые помогут установить воспалительные процессы в крови, инфекционного или аллергического характера, анемию и другие болезни крови. Чтобы исключить вероятность гормональных факторов.

Общий анализ мочи также укажет на наличие патологий в организме пациента, которые укажут возможную причину возникновения тревожно-депрессивного синдрома вследствие наличия хронической патологии.

Инструментальная диагностика

На приеме у врача человек не всегда может описать проблему, которая стала причиной заболевания. Или же преднамеренно о ней умалчивает. Для обследования пациента с тревожно-депрессивным синдромом применяют электронейромиографию, которая поможет определить функциональное состояние мышц и периферийных нервов, рентгенодиагностику, ультразвуковое исследование, ЭЭГ, которое поможет исключить токсические и метаболические причины психотических симптомов, МРТ для определения органических причин необычного поведения, исследование регионального кровотока. С целью исключить соматическую патологию.

Изменение на ЭКГ при тревожно депрессивном синдроме

Тревожно-депрессивный синдром часто сопровождается неприятными ощущениями в области грудной клетки. Пациент может пожаловаться на боль в сердце колющего характера, на сбои в его работе, а именно – «замирание», на нехватку воздуха. Врач в обязательном порядке назначает процедуру ЭКГ, но описанные проблемы не находят подтверждения на кардиограмме. Присутствует тахикардия или повышенное артериальное давление. Возможно выявление единичных экстрасистол. Но, не смотря на это, больные все же контролируют свой пульс, ищут признаки, которые бы указали на наличие смертельного заболевания.

Дифференциальная диагностика

Для определения степени тяжести тревожно-депрессивного синдрома используют методики дифференциальной диагностики. По их результатам определяют курс лечения.

• Шкала Монтгомери-Асберга. Применяется с целью установления тяжести заболевания и изменение состояния пациента после терапии.
• Шкала Гамильтона: предназначена для определения динамика депрессивных состояний.
• Шкала Цунга: используется для проявления самооценки тревожности и депрессии. Изучается семь параметров: чувство душевного опустошения, изменение настроения, соматические и психомоторные симптомы, суицидальные мысли, раздражительность, нерешительность.
• Методика «Шкала дифференциальной диагностики депрессивных состояний». Ее цель – определить уровень депрессии.
• Методика дифференциальной диагностики депрессивных состояний В.А. Жмурова.

Лечение тревожно-депрессивного синдрома

При лечении тревожно-депрессивного синдрома основной акцент делается на медикаментозных препаратах. Не исключают использование гомеопатических средств, рецептов народной медицины и фитопрепаратов. Только комплексная терапия даст положительный результат. Лекарства.

• Имипрамин - антидепрессант. Применяется для улучшения самочувствия, понижения уровня тревожности, стимулирует активность, повышает жизненный тонус. Начальная и поддерживающая доза - 50/150 мг. в сутки, с постепенным повышением до 150/250 мг. После того, как эффект будет достигнут, дозировку препарата понижают. Побочные эффекты: головная боль, сухость во рту, эпилептические припадки, головокружение, учащенное сердцебиение, галлюцинации, слабость, тремор, аритмия, слабость, снижение либидо, ортостатическая гипотония, запоры, парестезии, аллергические реакции, импотенция. Противопоказан Имипрамин беременным, пациентам с тахикардией, с почечной/печеночной недостаточностью, с атонией мочевого пузыря, с постинфарктным синдромом, больным шизофренией, тем, у кого есть чувствительность к компонентам препарата, дети до двух лет.
• Флуксовамин – применяется для лечения любых видов депрессивных состояний. Дозировка определяется индивидуально для каждого пациента. Начальная суточная доза – 0,1г. С постепенны повышением до 0,3 г. Принимать трижды в день. Побочные эффекты: вызывает сонливость, повышает чувство тревоги, наблюдается тремор, появляется сухость во рту, тошнота, нарушение зрения, анорексия. Противопоказания: беременность и период кормления грудью, детский возраст, сбой работы печени.
• Сертралин - предназначен для лечения депрессивных состояний. Суточная доза: 50 мг., с последующим повышением до 200 мг. Результат будет спустя неделю, полное восстановление – через месяц. Поддерживающая доза – 50 мг. Побочное действие: тремор, дисперсия, тошнота, головокружение, нарушение походки, сбой менструального цикла, аллергические реакции, у мужчин – задержка эякуляции. Противопоказания: беременность и кормление грудью.
• Прозак – применяется при депрессивных состояниях любого характера. Суточная доза составляет 20 мг, с повышением до 80мг. Препарат разделяют на два- три приема. При поддерживающей терапии – 20 мг. Длительность лечения – месяц. Побочные эффекты: головная боль, астения, тремор рук, нарушается внимание, память, повышается степень тревожности, появляются суицидальные мысли, снижение аппетита, аллергические реакции, наблюдаются нарушения в работе легких и печени. Противопоказания: индивидуальная непереносимость, почечная/печеночная недостаточность, сахарный диабет, эпилепсия, анорексия, беременность и грудное вскармливание.

Витамины и минералы

Дефицит витаминов в организме человека, также является одним из факторов развития тревожно-депрессивного синдрома. Чтобы восстановить баланс, их необходимо принимать в виде медикаментозных препаратов или увеличить в своем рационе количество продуктов, с наибольшим количеством.

• Биотин: говядина, печень, молоко, сыр, крабы, кальмары, помидоры, грибы, лук, хлеб грубого помола, морковь.
• Фолиевая кислота: фасоль, лук, петрушка, спаржа, морковь, репа, тыква, свекла, капуста, орехи, семечки.
• Витамин В12: икра, мидии, яичные желтки, твердые сорта сыров.
• Тиамин: печень, отруби, семечки, картофель, горох, рис, гречка, петрушка.
• Рибофлавин: арахис, инжир, виноград, говядина, творог, шоколад.
• Витамин С: лимон, облепиха, капуста, помидоры, малинакиви, шпинат.
• Железо: печень, красное мясо, миндаль, гречка, яблоки, чернослив, ячмень, морковь, шиповник.

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические процедуры входят в состав комплексного лечения тревожно-депрессивного синдрома.

• Электросудорожная терапия. В ее основе – удар тока, который, проходя через мозг, вызывает конвульсии, что заставляет его интенсивней работать.
• Электросон – с применением низкочастотного тока малой силы. Они вызывают торможение в коре мозга, после чего он приходит в спокойное состояние, улучшая сон. Дарсонвализация волосистой части головы и лица - быстрозатухающий ток высокой частоты, высокого напряжения, малой силы, который расслабляет, после него увеличивает приток крови, и ткани получают улучшенное питание.
• Массаж – независимо от вида - ручной, аппаратный или самомассаж, он помогает расслабить мышцы и дает успокоительный эффект.
• Оксигенотерапия. Пациента помещают в специальную камеру, в которую подается под давлением кислород. Им насыщаются клетки организма.

Народное лечение

В лечении тревожно-депрессивного синдрома применяются и рецепты народной медицины:

• 1,5 ст.л. измельченной мяты и такое же количество боярышника залить 400мл. горячей воды. Накрыть емкость и дать настояться в течение 25-ти минут. Процедить и принимать трижды в день после еды, по ½ стакана.
• 3 ст.л. соломы овса измельчить. Насыпать в любую удобную тару и залить двумя стаканами кипятка. Дать настояться на протяжении 8 часов. Выпить небольшими порциями за сутки.
• 50гр. тертого хрена заливаются 0,5л. крепленного белого вина. Посудину поместить в темное прохладное место на десять дней. время от времени не забывать встряхивать. Принимать по 1 ст.л. трижды в день.
• 0,5 сл.л. маковых зерен, столько же семян синеголовника, 200 мл. красного вина. Все ингредиенты смешать и поставить на огонь. Проварить 10 минут на слабом огне, при постоянном помешивании. Остудить, принимать по 1ст.л. три раза на день.

Лечение травами

Некоторые виды трав обладают успокоительным эффектом, поэтому их применяют в лечении разного вида психических расстройств, в том числе и при тревожно-депрессивном синдроме. К их числу относятся:

• женьшень, из листьев которого готовят успокоительный настой. Препараты на основе женьшеня можно найти во многих аптеках;
• дягиль. Используется при лечении депрессии и нервном истощении в виде настоя. Для изготовления лекарственного средства использую корень дягиля.
• горец птичий. Применяется при заторможенности и общей слабости организма, что присутствуют при депрессии.
• аралия маньчжурская. Помогает при психических заболеваниях. Для приготовления настоя берут корень растения и заливают спиртом. Кроме них успокаивающим эффектом обладают валериана, крапива собачья, боярышник, мята, хмель и некоторые другие.

Гомеопатия

Гомеопатические препараты широко используются при тревожно-депрессивном синдроме.

• Биолайн Стоп Смоукин – показан при тревожности, повышенной возбудимости, раздражительности, нервном напряжении. Принимают по одной таблетке каждый час, затем 4 раза в день. Побочный эффект: аллергическая реакция. Противопоказания: дети до 12 лет, беременность, кормление грудью, гиперчувствительность.
• Валериана-композитум – невроз, бессонница, головная боль, тревожность, возбудимость, страх. Принимают по семь гранул три-четыре раза в день в течение одного месяца. При необходимости повторить. Противопоказания: Гиперчувствительность. Побочные действия: Аллергические реакции.
• Гипносед - бессонница, неврастения, повышенная возбудимость. Дозировка: 8 гранул в день 4-5 раз в день. Курс лечения – три месяца. Противопоказания: Гиперчувствительность. Побочные действия: Не выявлено.
• Кьетюд - Седативное средство, используемое при нервном возбуждении, нарушении сна на фоне переутомления и нервного возбуждения. По одной таблетке утром и днем, вечером – 2 таблетки. За 15 минут до еды. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам. Побочные действия: вызывает аллергические реакции.
• Невросед - Невротические расстройства. Суточная доза для взрослых – 24 гранулы. Для детей – 15 гранул. За пол часа до приема пищи. Курс лечения 2 месяца. Противопоказания: Гиперчувствительность. Побочных эффектов не выявлено.

Профилактика

Чтобы не задумываться о лечении тревожно-депрессивного синдрома в будущем, нужно уже сегодня заняться его профилактикой. Следует увеличить количество положительных эмоций. Если на улице непогода, то лучше всего устроить себе выходные на солнечном курорте. Нет такой возможности, когда украсьте стены своего дома и рабочего кабинета яркими жизнерадостными картинами. Для снижения стрессовых ситуаций нужно вести здоровый образ жизни. Сбалансируйте свой рацион питания, увеличьте в нем количество полезных продуктов, откажитесь от вредных привычек. Займитесь спортом и выбирайте активный отдых. Выделите время для любимого занятия. Соблюдайте режим работы отдыха. Залогом хорошего самочувствия является сон. Высыпайтесь, и у вас всегда будет отличное настроение. Здоровый способ жизни невозможен без гармонии мыслей и действий. Медитация – научит контролировать ваши мысли. Будьте доброжелательны к окружающим и не допускайте агрессивного поведения.

Прогноз

Тревожно-депрессивный синдром, как и любое другое расстройство у каждого человека протекает по-разному. Для достижения результата потребуется определенное количество времени, а также терпения как самого пациента, как и людей, которые его окружают. Если симптомы были выявлены на начальной стадии, имеют четкое разграничение, поэтому причина заболевания очевидна, то прогноз будет благоприятный. Ему способствуют поведение самого больного, который регулярно посещает врача и следует его рекомендациям. Получает всестороннюю поддержку со стороны близких людей. Важным фактором являются доверительные отношения с врачом, и когда пациент сам понимает цель лечения и адекватно реагирует на проводимые мероприятия.

Тревожные расстройства – это группа невротических расстройств с многообразной симптоматикой. Болезнь имеет психогенные корни, но при этом не происходит изменений в личности человека. Он осознаёт своё состояние и критически к нему относится.

Тревожные расстройства, согласно международной классификации болезней делят на 5 групп, одна из которых именуется, как смешанное тревожно депрессивное расстройство, о нем и пойдет речь.

Соревнование тревоги с депрессией

Название уже намекает на то, что в основе данного вида расстройства лежат 2 состояния: депрессия и тревога. При этом ни одно не является доминантным. Оба состояния ярко выражены, но поставить единый диагноз нельзя. То ли тревожность, то ли депрессия.

Характерно лишь то, что на фоне депрессии тревога увеличивается и принимает огромные масштабы. Каждое из этих состояний усиливает действие другого синдрома. Причины к каким-то опасениям и тревогам присутствуют, но очень незначительные. Однако, человек находится в непреходящем , чувствует угрозу, подстерегающую опасность.

Незначительность факторов, которые вызывают тревожное расстройство личности, сочетается с тем, что в системе ценностей больного проблема вырастает до космического масштаба, и выхода из неё он не видит.

А вечная тревога блокирует адекватное восприятие ситуации. Страх вообще мешает думать, оценивать, принимать решения, анализировать, он просто парализует. И человек в этом состоянии духовного и волевого паралича сходит с ума от безысходности.

Иногда тревога сопровождается немотивируемой агрессивностью. Огромное внутреннее напряжение, которое никак не разрешается, провоцирует выброс в кровь гормонов стресса: адреналина, кортизола, они готовят организм к борьбе, спасению, бегству, обороне.

Но больной ничего этого не делает, оставаясь в потенциальном состоянии тревоги и беспокойства. Не нашедшие выход в активных действиях, гормоны стресса начинают целенаправленно травить нервную систему, от этого уровень тревожности вырастает ещё больше.

Человек натянут, как тетива: мышцы напрягаются, рефлексы сухожилий повышаются. Он будто сидит на бочке с порохом, страшно боится, что она взорвется и все равно не двигается с места. Может, депрессия затмевает тревогу и мешает несчастному принять меры к спасению. В конкретном случае – спасению от убивающего его состояния.

• громыхающие удары сердца, которые отчётливо ощущаются в голове;
• голова, естественно, кружится;
• руки-ноги дрожат, воздуха не хватает;
• ощущение «высыхания» рта и кома в горле, предобморочное состояние и надвигающийся ужас смерти заканчивают эту картину.

Паническая атака при тревожных расстройствах

Тревожно-депрессивное расстройство, которое сочетается с обычное дело.

Древнегреческий бог Пан всегда появлялся внезапно и ниоткуда, и наводил на людей такой ужас, что они, не выбирая пути к отступлению, бросались прочь. Ужасный бог Пан и послужил тому, чтобы в его честь были названы расстройства, называющиеся паническим атаками.

Тревожный невроз, попросту говоря, страх, всегда может перейти в свою крайнюю степень – панику. имеют более 10 симптомов. Менее 4 признаков не даёт основания поставить диагноз, а четыре и более – это уже непосредственно вегетативный криз.

Симптомы, которые указывают на развитие ПА:

Панические атаки при тревожно депрессивном синдроме случаются в тех случаях, когда тревога в этом смешанном расстройстве выражена сильнее депрессии. Наличие паники позволяет более точно поставить диагноз.

Особенности этих атак в том, что они всегда связаны с определённой фобией. Паника – это состояние, когда ужас сочетается с ощущением невозможности спастись от него. То есть, для бегства есть непреодолимые препятствия.

Например, приступы паники могут внезапно возникнуть на улице, в магазине, на рынке, стадионе (страх открытых пространств) Приступ может прихватить и в лифте, метро, поезде (страх закрытых пространств).

Приступы бывают короткими (от минуты до 10), бывают долгими (около часа). Могут быть, как однократными, так и «каскадными». Появляются пару раз в неделю, но порой количество приступов может быть и меньше, а может вдвое превышать обычную норму.

Причины тревожно-депрессивных расстройств

Тревожная депрессия может быть вызвана следующими причинами и факторами:

Взгляд со стороны и изнутри

Тревожно депрессивное расстройство имеет характерные очертания и симптомы:

• полная или частичная потеря у человека навыков приспосабливаться к социальной среде;
• (ночные пробуждения, ранние подъёмы, долгое засыпание);
• выявленный провоцирующий фактор (потери, утраты, страхи и фобии);
• нарушение аппетита (плохой аппетит с потерей массы тела, или, наоборот, «заедание» тревоги и страхов);
• (беспорядочная двигательная активность: от суетливых движений до «погромов») наряду с речевым возбуждением («словесные извержения»);
• приступы паники короткие, или длительные, разовые, или многократные;
• склонность к мыслям о суициде, попытки самоубийства, совершённый суицид.

Постановка диагноза

При установлении диагноза пользуются стандартными методиками и оценкой клинической картины.

Стандартные методики:

• шкала Зунг – тест на определение депрессии и опросник депрессии Бека применяются для выявления тяжести депрессивного состояния;
• цветовой тест Люшера позволяет быстро и точно проанализировать состояние личности и степени его невротических отклонений;
• шкала Гамильтона и шкала Монтгомери-Асберг даёт представление о степени депрессии, и на основании результатов теста определяют способ терапии: психотерапевтический, или медикаментозный.

Оценка клинической картины:

• наличие тревожно-депрессивных симптомов;
• симптомы проявления расстройства являются неадекватной и ненормальной реакцией на стрессовый фактор;
• время существования симптомов (длительность их проявления);
• отсутствие, или наличие условий, при которых проявляются симптомы;
• первичность симптомов тревожно-депрессивных расстройств, -надо определить, не является ли клиническая картина проявлением соматического заболевания (стенокардия, эндокринные нарушения).

Путь к «правильному врачу»

Приступ, который приключился в первый раз, обычно не расценивается больным, как симптом болезни. Его обычно списывают на случайность, или самостоятельно находят более-менее правдоподобную причину, объясняющую его возникновение.

Как правило, пытаются определить у себя внутреннюю болезнь, спровоцировавшую такую симптоматику. Человек не сразу попадает по назначению – к психотерапевту.

Поход по врачам начинается с терапевта. Терапевт переправляет больного к неврологу. Невролог, найдя психосоматические и вегето-сосудистые нарушения, назначает успокоительные. Пока пациент принимает лекарства, он, в самом деле, становится спокойней, исчезают вегетативные симптомы. Но после прекращения курса лечения приступы начинают повторяться. Невропатолог разводит руками и посылает страдальца к психиатру.

Психиатр надолго избавляет не только от атак, но и вообще от каких-то эмоций. Одурманенный тяжёлыми психотическими препаратами, больной сутками находится в выключенном состоянии, и на жизнь взирает в сладкой полудрёме. Какие уж тут страхи, какая паника!

Но психиатр, видя «улучшения», снижает убойные дозы , или отменяет их. Пациент через какое-то время включается, просыпается и всё начинается сначала: тревога, паника, страх смерти, развивается тревожно депрессивное расстройство, при чем его симптомы только усугубляются.

Наилучший исход – это, когда больной сразу попадает к психотерапевту. Правильно поставленный диагноз и адекватное лечение намного улучшат качество жизни больного, но при отмене препаратов всё может вернуться на круги своя.

Обычно происходит закрепление в сознании причинно-следственных связей. Если паническая атака настигла в супермаркете, человек будет избегать этого места. Если в метро, или в поезде, то эти виды транспорта будут забыты. Случайное появление в тех же местах и при схожих ситуациях способно вызвать очередной панический синдром.

Весь комплекс методов терапии

Психотерапевтическая помощь заключается в следующем:

• метод рационального убеждения;
• овладение приёмами релаксации и медитации;
• сеансы бесед с психотерапевтом.

Медикаментозное лечение

При лечении тревожно депрессивного расстройства применяются следующие группы лекарст:

Методы физиотерапии

Являются важной частью лечения любых психосоматических состояний. К физиотерапевтическим методам относятся:

• массаж, самомассаж, электромассаж снимает напряжение в мышцах, успокаивает и тонизирует;
• расслабляет, успокаивает, восстанавливает нормальный сон.
• электросудорожное лечение стимулирует деятельность мозга, повышает интенсивность его работы.

Гомеопатия и народное лечение

Траволечение – это лечение целебными травами и успокоительными травяными сборами:

• женьшень – стимулирующая настойка, или таблетированные формы препарата, повышает работоспособность, активность, снимает усталость;
• пустырник, боярышник, валериана обладают отличным успокаивающим действием;
• лимонника настойка – мощный стимулятор, который особенно показан при депрессиях своей способностью пробуждать к активной жизни апатичных, вялых, заторможенных граждан.

• трава горечавка – для тех, кто находится в унынии;
• Арника Монтана – препарат, устраняющий и депрессивные, и тревожные симптомы;
• Гипносед – убирает бессонницу, сильную возбудимость;
• Листья и кора вяза – увеличивает выносливость, снимает усталость.

Профилактика синдрома

Дабы быть всегда психологически устойчивым необходимо соблюдать такие условия:

Далеко идущие последствия

При игнорировании патологических симптомов можно приобрести набор телесных и психических недугов:

• увеличение количества и продолжительности панических атак;
• развитие гипертонии, сердечнососудистых заболеваний;
• нарушение функций пищеварительной системы, развитие язвенной болезни;
• возникновение онкологических заболеваний;
• развитие психических болезней;

Также сильно страдает качество жизни больных, их профессиональные навыки, супружеские отношения. В конечном итоге всё это может привести к тому, что человек перестанет как-то взаимодействовать с социумом и приобретёт модную болезнь – социофобию.

Самое печальное и необратимое осложнение – это ситуация, когда человек сводит счёты с жизнью.

Известно, что депрессия – это актуальная проблема у людей XXI века. Развивается она из-за высоких психоэмоциональных нагрузок, связанных с ускоренным ритмом жизни. Депрессивные расстройства существенно снижают качество человеческой жизни, поэтому нужно научиться соблюдать личную психогигиену.

Причины тревожного расстройства

Относится тревожно-депрессивный синдром к группе неврозов (МКБ-10), и сопровождается различного рода физическими и психическими расстройствами. Самыми распространенными причинами депрессии являются следующие факторы:

• наследственная предрасположенность к депрессии;
• множество стрессовых ситуаций;
• органические изменения состояния мозга (после ушибов, травм);
• длительная тревожно-депрессивная симптоматика;
• дефицит в организме серотонина и незаменимых аминокислот;
• прием барбитуратов, противосудорожных и эстрогенных препаратов.

Симптомы заболевания нервной системы

Основной симптом тревожно-депрессивного расстройства – это постоянная беспочвенная тревога. То есть, человек ощущает надвигающуюся катастрофу, угрожающую ему или близким. Опасность тревожно-депрессивного состояния заключается в замкнутом круге: тревога стимулирует выработку адреналина, а он нагнетает негативное эмоциональное напряжение. Пациенты, у которых наблюдается такое расстройство личности, жалуются на отсутствие настроения, систематическое нарушение сна, снижение концентрации внимания, сопровождающееся ознобами и болями в мышцах.

Послеродовая депрессия у женщин

Многие женщины сразу после родов испытывают тревожно-депрессивную симптоматику, которую называют детской грустью. Состояние длится от нескольких часов до недели. Но иногда депрессия и тревога у молодых мам принимает тяжелую форму, которая может длиться месяцами. Этиология тревожного­ состояния до сих пор точно не известна, однако врачи называют основные факторы: генетику и гормональные изменения.

Виды депрессивных расстройств

От истинного страха тревога отличается тем, что является продукцией внутреннего эмоционального состояния, субъективного восприятия. Расстройство проявляется не только на уровне эмоций, но и реакциями тела: повышенным потоотделением, учащенным сердцебиением, расстройством пищеварения. Существуют несколько видов этой болезни, различающихся между собой симптоматикой.

Генерализованное тревожное

При таком синдроме пациент хронически испытывает беспокойство, не зная причины состояния. Проявляется тревожная депрессия усталостью, нарушением работы ЖКТ, двигательным беспокойством, бессонницей. Нередко депрессивный синдром наблюдается у людей с паническими атаками или алкогольной зависимостью. Развивается генерализованное тревожно-депрессивное расстройство в любом возрасте, но женщины болеют им чаще, чем мужчины.

Тревожно-фобическое

Известно, что фобия – это медицинское название преувеличенного или нереалистичного страха объекта, не представляющего опасности. Проявляется расстройство по-разному: боязнь пауков, змей, полетов на самолете, нахождения в людской толпе, острых предметов, купания, сексуальных домогательств и прочее. При тревожно-фобическом синдроме у пациента возникает стойкий страх перед такой ситуацией.

Смешанное

Когда у человека в течение месяца и более наблюдаются несколько симптомов депрессии, то врачи ставят диагноз «смешанное тревожно-депрессивное расстройство». Причем, симптоматика не обусловлена приемами каких-либо препаратов, но ухудшает качество социальной, профессиональной или любой другой сферы жизни пациента. Основные признаки:

• заторможенность мышления;
• плаксивость;
• нарушение сна;
• заниженная самооценка;
• раздражительность;
• трудности концентрации внимания.

Диагностика депрессивных расстройств

Основным методом диагностики депрессии у пациента остается его расспрашивание. Выявлению симптоматики депрессий способствует доверительная атмосфера, чувство сопереживания, умение врача слушать больного. Также в практике психотерапии используется специальная шкала депрессии и тревоги HADS для определения уровня патологии. Тест не вызывает у пациента затруднений, не занимает много времени, но дает специалисту возможность поставить правильный диагноз.

Лечение тревожно-депрессивного синдрома

Общая стратегия лечения тревожно-депрессивных расстройств заключается в назначении комплекса лекарственных препаратов, гомеопатических средств, фитопрепаратов и народных рецептов. Немаловажное значение имеет и поведенческая психотерапия, которая во много раз усиливает эффект медикаментозной терапии. В состав комплексного лечения тревожно-депрессивного синдрома входят и физиопроцедуры.

Препараты

Избавиться от депрессивно-тревожного расстройства помогает медикаментозное лечение. Препаратов с психотропным воздействием существует множество видов, каждый из которых влияет на свою клиническую симптоматику:

1. Транквилизаторы. Мощные психотропные лекарства, применяемые, когда другое лечение депрессии не оказало действия. Помогают избавиться от внутреннего напряжения и паники, снижают агрессию, суицидальные намерения.
2. Антидепрессанты. Нормализуют эмоциональное состояние человека с обсессивно-компульсивным расстройством (навязчивые состояния), предотвращают обострение.
3. Нейролептики. Назначают при неадекватных эмоциях пациента. Препараты воздействуют на участок мозга, который отвечает за способность воспринимать информацию и разумно мыслить.
4. Седативные средства. Успокоительные лекарства, которые используют для устранения нервного напряжения, нормализации сна, снижения уровня возбудимости.
5. Ноотропы. Воздействуют на участки головного мозга для повышения работоспособности, улучшения кровообращения.
6. Альфа- и бета-адреноблокаторы. Способны выключать рецепторы, реагирующие на адреналин. Повышают уровень глюкозы в крови, резко суживают просвет кровеносных сосудов, регулируют вегетативные процессы.

Психотерапевтические методы

Медикаментозная терапия или госпитализация нужны не каждому человеку с тревожно-депрессивным расстройством. Многие психиатры предпочитают лечить депрессии у детей и взрослых психотерапевтическими методами. Специалисты разрабатывают разнообразные методики, учитывая гендерные особенности, адаптированные к разным социальным группам. Некоторым пациентам больше подходят одиночные консультации, а другие показывают отличные результаты при лечении в групповом режиме.

Когнитивно-поведенческая терапия

Вылечить тревожно-мнительное расстройство можно когнитивно-поведенческой терапией. Она используется для избавления от широкого спектра депрессивных симптомов, включая зависимость, фобии, тревогу. Во время лечебного курса люди определяют и изменяют свои деструктивные модели мышления, которые оказывают влияние на их поведение. Цель терапии сводится к тому, что человек может взять под контроль любую концепцию мира и положительно взаимодействовать с ней.

Гипноз

Иногда воздействие гипнозом на больного с депрессивным расстройством – это самый эффективный терапевтический метод. Благодаря современным трансовым методикам у человека меняются негативные установки и восприятие действительности. С помощью гипноза пациенты быстро избавляются от мрачных навязчивых мыслей, хронической депрессии. Тревожное расстройство личности у человека проходит, он получает мощный заряд энергии и длительное чувство внутреннего удовлетворения.

Видео

Депрессивное расстройство тревожного типа чаще встречается у женщин, оно проявляется в беспричинной тревоге по любому поводу, подавленности, отсутствии положительных эмоций, апатии, безволии и других отрицательных симптомах. Необходима помощь квалифицированного психиатра. Для устранения проявлений тревожности назначаются транквилизаторы в сочетании с антидепрессантами последнего поколения, что в скором времени дает положительные результаты.

Консультанты клиники "IsraClinic" будут рады ответить на любые вопросы по данной теме.

Я подтверждаю, что принимаю условия согласия на обработку персональных данных.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство (СТДР) – это заболевание, которое характеризуется равным проявлением и тревожного компонента, и депрессивного. Иными словами, у пациента присутствует тревога с физиологическими проявлениями вместе с пониженным настроением, ангедонией, потерей интереса.

По статистике ВОЗ, распространенность заболевания составляет 5%, при этом почти в два раза чаще диагноз смешанное тревожно-депрессивное расстройство выявляют у представительниц прекрасного пола.

Среди симптомов смешанного тревожно-депрессивного расстройства врачи отмечают следующие:

• Появление тревоги и беспокойства по различным поводам
• Агрессивность и раздражительность
• Быстрая утомляемость, чрезмерная слабость
• Сниженное настроение или резкая смена настроения с преобладанием сниженного
• Рассеянность, неспособность сосредоточиться
• Проблемы со сном
• Эмоциональная лабильность, плаксивость
• Пессимизм, ощущение безнадежности
• Заниженная самооценка, чувство ненужности, никчемности

Причины смешанного тревожно-депрессивного расстройства

Причины смешанного тревожно-депрессивного расстройства могут быть различными, среди самых распространенных выделяют следующие факторы:

• Внезапное изменение жизненного статуса-кво (смена работы, изменение семейного положения и т.д.)
• Длительный стресс
• Сложности в семейных отношениях, конфликты на работе
• Негативные события (смерть, болезни)
• Генетическая предрасположенность
• Личностные особенности человека

Сложности в диагностике СТДР

Сочетание сразу и тревожного, и депрессивного компонента вносит определенные трудности в диагностику смешанного тревожно-депрессивного расстройства, так как есть сложности в дифференциальной диагностике между тревогой и депрессивным расстройством. Врачи отмечают, что при СТДР у пациента намного сильнее снижается качество повседневной жизни в бытовом плане, рабочем и межличностном. В частности, у людей с диагностированным смешанным тревожно-депрессивным расстройством количество дней, которые они провели на больничном или в отпуске по собственному желанию в два раза больше, чем у людей с тревожным или только депрессивным расстройством.

Для больных с СТДР в отличие от пациентов с единичными расстройствами (депрессия или тревога) характерны следующие проявления:

• Первый эпизод заболевания в более появляется раннем возрасте
• Более серьезная тяжесть симптомов
• Чаще возникает хроническая форма заболевания или обострение расстройства
• Более значительное снижение функционирования
• Ярко выраженные психосоматические проявления
• Острые психосоматические расстройства
• Повышенный риск суицидальных наклонностей
• Отложенная во времени реакция на фармакотерапию и психотерапию

Прогноз в лечении СТДР несколько хуже, чем в терапии тревожного расстройства или депрессивного по отдельности. Поэтому при смешанном тревожно-депрессивном расстройстве диагностика играет большую роль.

Лечение смешанного тревожно-депрессивного расстройства

При диагнозе смешанное тревожно-депрессивное расстройство лечение назначает врач-психиатр специализированного центра. Зачастую стратегия на первоначальном этапе направлена на проработку наиболее тяжелых симптомов, без внимания к конечным целям. Поэтому пациенту могут назначаться транквилизаторы для устранения тревоги, что не всегда верно. На каком-то этапе пациенту может стать лучше, однако через какое-то время симптомы ухудшаются, нарастает депрессивный компонент. Поэтому в современной психиатрии врачи предпочитают назначать транквилизаторы в сочетании с антидепрессантами современного поколения. При этом главной целью терапии должно быть именно достижение долговременной ремиссии, для чего состояние пациента отслеживается с периодичностью 1-2 раза в неделю.

При выборе лекарств врач должен учитывать симптоматику и изменения в состоянии больного для своевременной коррекции лечения и оптимальной эффективной терапии.

В Израиле при диагнозе смешанное тревожно-депрессивное расстройство лечение проводится эффективными антидепрессантами, причем часто речь идет о монолекарственной терапии. Однако при СТДР используются более высокие дозировки и более длительное по времени лечение. В сочетании с лекарственной терапией активно ведется психотерапия, часто также в более плотном графике, чем при диагнозе тревога или депрессия. Наибольшую эффективность показала когнитивно-поведенческая терапия, во время которой пациент не только избавляется от симптомов заболевания, но и учится правильно реагировать на жизненные события для предотвращения развития психологических расстройств в дальнейшем.

Кроме перечисленных, среди методик клиники «IsraClinic» применяются гипнотерапия и техники йога-нидра для релаксации. Клиническая практика показала, что обучение пациента навыкам релаксации – расслабление мышц, ровное дыхание, переключение внимания – помогает купировать тревожные состояния. Более того, навыки релаксации помогают пациенту справляться со стрессовыми ситуациями в дальнейшем, иными словами, это отличное средство профилактики и психогигиены.

Кроме сеансов релаксации пациенту может быть рекомендована спорт-терапия, цель которой – улучшить физическое и психическое самочувствие. В клинике «IsraClinic» используются методики Моше Фельденкрайза, основной смысл которых можно передать фразой «осознавание через движение». Это двигательные практики, позволяющие человеку осознавать себя в процессе выполнения упражнений, подходить к занятиям через понимание взаимосвязи тела и сознания. Также в терапии смешанного тревожно-депрессивного расстройства отличные результаты показывает иппотерапия, так как через взаимодействие с лошадьми человек избавляется от страха и беспокойства, у него повышается настроение, уверенность в себе. Иппотерапевты предлагают пациентам с СТДР комплекс заданий, которые необходимо выполнить во время езды, или обучить лошадь определенным командам. Основная задача – научиться действовать в тандеме с животным, доверять лошади и слушать ее.