Гипербилирубинемии. Гипербилирубинемия
Г.М. Абдуллаева, к.м.н., доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института постдипломного образования КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы
Что такое желтуха у новорожденных? Желтуха – это синдром, обусловленный накоплением в крови и тканях организма билирубина (как прямого, так и непрямого), что приводит к желтушному окрашиванию кожи, слизистых и склер. Это происходит из-за того, что в крови ребенка находится очень много билирубина (C32H36O6N4), это явление еще называют гипербилирубинемией. При повышении концентрации непрямого билирубина от светло-лимонной до интенсивно шафрановой и увеличении уровня прямого (конъюгированного) билирубина кожа приобретает оливково-желтый или зеленоватый оттенок.
На территории Республики Казахстан в настоящее время действуют «Основные клинические протоколы», утвержденные Приказом МЗ РК №239 от 07.04.2010. Так, согласно данному нормативному акту, все неонатальные желтухи кодируются по МКБ-10.
Неонатальная желтуха (код Н-Р-032):
Р58 – неонатальная желтуха, обусловленная чрезмерным гемолизом;
Р58.0 – неонатальная желтуха, обусловленная кровоподтеками;
Р58.3 – неонатальная желтуха, обусловленная полицитемией;
Р59 – неонатальная желтуха, обусловленная другими неуточненными причинами;
Р59.0 – неонатальная желтуха, обусловленная преждевременным родоразрешением (гипербилирубинемия недоношенных; неонатальная желтуха вследствие замедленной конъюгации билирубина);
Р59.2 – неонатальная желтуха, обусловленная повреждением клеток печени;
Р59.3 – неонатальная желтуха, обусловленная средствами, ингибирующими лактацию;
Видимая желтуха развивается при уровне билирубина:
у доношенных новорожденных около 75–85 мкмоль/л,
у недоношенных и маловесных к сроку гестации – 95–105 мкмоль/л.
Желтуха наблюдается у 65–70% новорожденных на первой неделе жизни, но только примерно в 10% случаев она является патологической.
І. Повышенное образование непрямого билирубина вследствие:
1) укороченной продолжительности жизни эритроцитов, содержащих фетальный гемоглобин (70–90 дней вместо 120 дней у взрослых);
2) транзиторной полицитемии;
3) повышенного разрушения незрелых эритроцитов в костном мозге из-за несостоятельности эритропоэза;
4) увеличения образования непрямого билирубина из неэритроцитарных источников гема – миоглобина, цитохромов;
5) усиленной диссоциации молекул комплекса билирубин-альбумин в условиях гипоксии, ацидоза.
ІІ. Сниженная функциональная способность печени к захвату, конъюгации и экскреции билирубина вследствие:
1) транзиторной гипоальбуминемии;
2) замедленного созревания белков – переносчиков (лигандина и Z-протеина);
3) сниженной активности ферментативной системы печени в связи с запаздыванием созревания глюкуронилтрансферазы;
4) торможения процессов конъюгации из-за дефицита глюкозы, АТФ, гипоксии, а также высокого содержания в крови новорожденных прегнандиола и других стероидов, угнетающих глюкуронилтрансферазную активность печени;
5) сниженной экскреции билирубина из гепатоцита из-за незрелости белков переносчиков и узости желчных протоков.
ІІІ. Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина вследствие:
1) высокой активности кишечной b-глюкуронидазы;
2) функционирования в первые дни жизни Аранциевого протока (через него непрямой билирубин поступает в кровь из кишечника, а оттуда – в портальный кровоток, минуя печень);
3) стерильности кишечника.
Классификации неонатальных желтух
I. Так, все желтухи можно разделить на физиологические (до 90% желтух новорожденных) и патологические (10% от всех желтух).
II. По генезу все желтухи подразделяются на наследственные и приобретенные.
III. По лабораторным данным все неонатальные желтухи делятся на две основные группы:
1) гипербилирубинемии с преобладанием непрямого Bl;
2) гипербилирубинемии с преобладанием прямого Bl.
IV. Наиболее информативной является патогенетическая классификация: Классификация по патогенезу желтух.
Общие принципы диагностики желтух
1. Анамнез (семейный, особенности течения беременности, родов раннего неонатального периода, перенесенные инфекции).
2. Клиническое обследование (цвет кожи, слизистых, склер, динамика массы тела, наличие рвоты, гепатоспленомегалии, геморрагических проявлений, гематом, признаков инфекционного процесса, характер стула, окраска мочи).
3. Определение группы крови и резус-фактора.
4. Проведение прямой и непрямой проб Кумбса.
5. Определение специфических эритроцитарных антител.
6. Определение общего белка и его фракций, С-реактивного белка, серомукойдов, щелочной фосфатазы, тимоловой пробы, трансаминаз.
7. Исследование общего анализа крови с определением гематокрита, ретикулоцитов, морфологии эритроцитов.
8. Определение осмотической резистентности эритроцитов.
9. Коагулограмма, определение протромбинового индекса.
10. Исследование наличия в крови маркеров гепатита.
11. УЗИ органов брюшной полости.
12. Серологическое исследование крови матери и ребенка на внутриутробные инфекции (краснуху, токсоплазмоз, герпес и др.).
13. Бактериологическое исследование крови, мочи, кала и других сред организма на патогенную флору.
14. При длительной и тяжелой гипербилирубинемии, особенно с повышением прямого билирубина, необходимо углубленное обследование в центре медицинской генетики для исключения метаболических заболеваний и в детском хирургическом центре с использованием пункционной биопсии, холангиографии для исключения билиарной патологии.
Дифференциальная диагностика желтух.
І. Для гемолитических желтух характерно:
1. Раннее начало и раннее появление желтухи, обусловленной непрямой гипербилирубинемией.
2. Высокий почасовой прирост билирубина.
3. Цвет кожных покровов от ярко-желтого (шафранового) до лимонно-желтого.
4. Наличие нормохромной гиперрегенераторной анемии – ретикулоцитоз, нормо- и эритробластоз.
5. Гепатоспленомегалия.
6. Нормальная окраска кала.
7. Нормальная окраска мочи (за исключением желтухи вследствие дефицита глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы).
8. Токсическое действие непрямого билирубина на все органы и ткани.
ІІ. Для конъюгационных желтух характерно:
1. Гипербилирубинемия с преобладанием непрямого билирубина.
3. Более позднее начало желтухи – с 3–4 суток жизни (за исключением синдрома Криглера–Найара).
4. Отсутствие признаков гемолиз (анемия, ретикулоцитоз).
5. Отсутствие спленомегалии.
6. Длительное течение.
7. Нормальная окраска мочи.
8. Нормальная окраска кала (за исключением синдрома Криглера-Найара.
9. Отсутствие выраженного токсического действия билирубина на ЦНС (за исключением синдрома Криглера-Найара).
ІІІ. Для механических желтух характерно:
1. Увеличение уровня прямого билирубина.
2. Невысокий почасовой прирост билирубина.
3. Увеличение размеров печени.
4. Цвет кожных покровов от оливково-желтого до зеленоватого.
5. Темное окрашивание мочи.
6. Периодически обесцвеченный кал.
7. Геморрагический синдром – петехии, кровоподтеки.
8. Лабораторные признаки цитолиза и мезенхимального воспаления.
Клиническая оценка младенцев с желтухой
Желтуха может быть обнаружена в период новорожденности, когда уровень билирубина в плазме равен приблизительно 100 m моль/л. Поскольку желтуха встречается часто, очень важно иметь клинический метод определения ее тяжести. Один клинический метод оценки степени желтухи, который проводится до исследований, состоит в использовании правила Крамера (Kramer, 1969). Он заключается в следующем: врач надавливает пальцами на кожу младенца в стандартных зонах и наблюдает за цветом кожи в этих зонах. Эти зоны желтухи отражают нисходящую прогрессию дермальной желтухи.
Билирубиновая энцефалопатия и ядерная желтуха
Прогрессивное повышение концентрации неконьюгированного билирубина в крови в ряде случаев сопровождается его проникновением через гематоэнцефалический барьер и накоплением в нейронах головного мозга. При этом подкорковые ядра головного мозга приобретают характерный желтый цвет, обусловленный накоплением в них билирубина – «ядерная желтуха».
Клиническая картина билирубиновой энцефалопатии:
1 фаза. Доминирование признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно-рефлекторной деятельности – апатия, вялость, сонливость, плохой аппетит, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, «блуждающий взгляд».
2 фаза. Появление классических признаков ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, «негнущимися» конечностями, сжатыми в кулак кистями. Периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение видимой реакции на звук, сосательного рефлекса, нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, судороги. Эта фаза занимает от нескольких дней до нескольких недель. Поражение ЦНС носит необратимый характер.
3 фаза. Фаза ложного благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2–3 месяц жизни).
4 фаза. Период формирования клинической картины неврологических осложнений (обычно 3–5 месяц жизни): ДЦП, параличи, парезы, глухота, задержка психического развития и тд.
Тактика ведения. Дети нуждаются в проведении раннего (с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В случая наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с резус-отрицательной кровью (выраженная бледность кожи, желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины, отечность мягких тканей, увеличение размеров печени и селезенки) показано экстренное проведение операции ЗПК, не дожидаясь лабораторных данных (в этом случае используется техника частичного заменного переливания крови, при которой производится замена 45–90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы резус-отрицательной).
С целью предупреждения заменного переливания крови новорожденным с изоиммунной гемолитической болезни новорожденных (ГБН) по любому из факторов крови (проба Кумбса – положительная), у которых отмечается почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения – в первые часы после рождения и при необходимости – через 12 часов повторно.
Группа высокого риска по развитию тяжелой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН:
- новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в т.ч. глубоконедоношенные;
- новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами;
- новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде;
- новорожденные с высоким риском раннего проявления наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или наличие соответствующих лабораторных признаков).
Лечение гипербилирубинемиии у новорожденных
I. Оперативное.
II. Консервативное.
Оперативное лечение ГБН:
а) заменное переливание крови, б) плазмоферез, в) гемосорбция.
Лабораторные показания к оперативному лечению:
1.Уровень билирубина: в пуповинной крови более 170 мкмоль/; на 1-е сутки – более 170 мкмоль/л; на 2-е сутки – более 256 мкмоль/л; на 3-и сутки – более 340 мкмоль/л.
2. Почасовой прирост билирубина более 7–8 мкмоль/л.
3. Уровень гемоглобина менее 110 г/л.
Клинические показания к оперативному лечению:
- наличие признаков ГБН тяжелой степени при рождении у детей, родившихся от матерей с доказанной сенсибилизацией (положительная реакция Кумбса, тяжелое течение ГБН с проведением ОЗПК у предыдущих детей);
- появление признаков билирубиновой интоксикации у новорожденного.
Подбор крови для ОЗПК:
1. Операция ЗПК проводится в 2- или 3-кратном объеме циркулирующей крови (ОЦК), который у новорожденных равен 85–90 мл и соответственно составляет 170–250 мл/кг.
2. Для операции используют «свежую» кровь, сроком заготовки не более 3-х суток.
3. Компоненты переливаемой крови зависят от вида конфликта
Подбор крови для ОЗПК с известной групповой принадлежностью.
1. При резус-конфликте переливается резус-отрицательная Эр-масса групповой принадлежности новорожденного и одногруппная плазма в соотношении 2:1.
2. При групповой несовместимости переливается О (I) Эр-масса (отмытые эритроциты) и АВ (IV) плазма или одногруппная в соотношении 2:1.
3. В случае сочетания групповой и резус-несовместимости переливается О(I) Эр-масса Rh-отрицательная и АВ (IV) плазма или одногруппная в соотношении 2:1.
Техника ОЗПК:
Операция проводится в стерильных условиях.
Катетерезируется пупочная вена, проводятся пробы на групповую (холодовая и тепловая) и биологическую (3-кратное введение переливаемой крови по 3 мл через 3 мин) совместимости, после чего проводится попеременное выведение и введение крови по 10–20 мл со скоростью 3–4 мл в минуту.
Длительность операции зависит от объема переливаемой крови и в среднем составляет от 2 до 2,5 часов.
После каждых 100 мл перелитой крови в вену пуповины вводят 1 мл 10% раствора глюконата кальция.
За время операции объем выведенной крови должен соответствовать объему введенной.
После окончания ОЗПК первые 3 часа ежечасно проводят термометрию, следят за диурезом, показателями красной крови, глюкозой, электролитами, билирубином.
Возможные осложнения ОЗПК:
сердечная недостаточность (при быстром введении большого количества крови вследствие гиперволемии, перегрузки объемом);
сердечные аритмии и остановка сердца из-за гиперкалиемии, гипокальциемии или избытка цитратов;
инфицирование;
воздушная эмболия (при малом диаметре катетера из-за отрицательного давления в пупочной вене);
перфорация пупочной вены и кишечника катетером;
тромбозы воротной вены (из-за травмы катетером и повышенной вязкости крови);
портальная гипертензия;
анафилактический шок;
гипотермия;
ДВС-синдром.
Консервативное лечение желтух.
І. Инфузионная терапия.
Проводится с целью дезинтоксикации, улучшения процессов конъюгации и выведения билирубина.
1. Используемые растворы: кристаллоиды – 5 – 7,5 – 10% растворы глюкозы; коллоиды – 5 – 10% раствор альбумина (10–15 мл/кг). Противопоказан при критических цифрах билирубина.
2. Объем жидкости для инфузионной терапии составляет обычно от 30 до 70 мл/кг массы тела ребенка.
3. Скорость внутривенного капельного введения жидкости 3–5 капель в минуту (10 мл/час).
ІІ. Фототерапия – самый эффективный и безопасный метод консервативного лечения желтух.
1. Суть фототерапии: под действием света с длиной волны 460 нм происходит превращение в коже токсического изомера билирубина Z-Z в нетоксический изомер Y-Y, который является водорастворимым и выводится почками.
2. Используются лампы голубого (дневного) света, а также синего и зеленого света.
3. Расстояние от лампы до ребенка – 45–50 см.
4. Показания к началу фототерапии: уровень билирубина у доношенных новорожденных – более 205 мкмоль/л; у недоношенных – 170 мкмоль/л.
Голубой или зеленый цвет, 15–20 см над ребенком, облучение > чем 30 мкВт/см2;
фототерапию заканчивают, если уровень билирубина достиг нормы;
новорожденному, который повторно поступил в стационар после выписки из больницы, фототерапию заканчивают когда билирубин <239 ммоль/л;
противопоказание для фототерапии – врожденная порфирия или количество прямого билирубина больще чем 50%.
Побочные эффекты фототерапии:
1) потеря воды. Для ее предотвращения дети должны дополнительно получать жидкость в объеме 20–25 мл/кг;
2) зеленый стул (выводятся фотодериваты билирубина);
3) синдром «бронзового ребенка». Наблюдается у детей с высокими цифрами прямого билирубина;
4) транзиторная сыпь на коже;
5) транзиторный дефицит витамина В2;
6) перегревание;
7) тенденция к тромбоцитопении, гемолизу.
Противопоказания к фототерапии:
1) анемия тяжелой степени;
2) сепсис;
3) механическая желтуха;
4) геморрагический синдром.
Профилактика гипербилирубинемий (патологических) у новорожденных
1. Планирование семьи.
2. Введение первобеременным и первородящим (не сенсибилизированным) женщинам, родившим резус-положительных детей, анти-резус-глобулина в первые 3 суток после родов.
3. УЗИ мониторинг плода и определение титра антител у женщин которые находятся в группе риска по развитию ГБН плода и новорожденных для своевременного родоразрешения (на сроке 36–37 недель). Нельзя допускать перенашивания беременности.
Реабилитация новорожденных, перенесших ГБН
1. Диспансерное наблюдение 6 месяцев.
2. Консультация невропатолога и иммунолога.
3. Вакцинация БЦЖ через 6 месяцев.
4. Медикаментозная реабилитация анемии, энцефалопатии, поражения печени.
Особенности обмена билирубина в перинатальном периоде.
У плода и новорожденного метаболизм билирубина имеет особенности, которые при определенных условиях способствуют
накоплению пигмента в крови и облегчают его проникновение в ткани.
Этот возрастной период характеризуется повышенным образованием билирубина из эритроцитов с фетальным гемоглобином
из-за меньшей продолжительности их жизни (70-80 дней) и из незрелых эритроцитов в костном мозге (нормобластов, ретикулоцитов
и др.).
Во внутриутробном периоде развития билирубин практически не подвергается конъюгации, что в настоящее время объясняют
отсутствием в печени плода лигандина и Z-протеина, обеспечивающих захват билирубина гепатоцитами, и угнетением активности
ферментов уридиндифосфодегидрогеназы и глюкуронилтрансферазы гормонами беременных. Основным органом,
осуществляющим выведение билирубина из организма плода, является плацента. Концентрация билирубина в плазме плода низкая.
Благодаря концентрирующей способности плаценты гемолитическая болезнь не сопровождается значительным повышением
билирубина в плазме крови, даже при тяжелой отечно-анемичной форме заболевания. Для конъюгированного (прямого) билирубина
плацента непроницаема в обоих направлениях, в связи с чем при фетальном гепатите у плода можно наблюдать желтушное
прокрашивание околоплодных вод, оболочек последа и кожи.
Неконъюгированный билирубин является постоянным компонентом мекония, даже у плодов с атрезией желчных ходов.
Механизм поступления желчных пигментов в просвет кишечника плода недостаточно ясен. Видимо, следует согласиться с
мнением, что у плода способностью образовывать глюкурониды обладает слизистая оболочка желудка и кишечника.
После рождения в крови ребенка нарастает содержание билирубина в связи с транзиторной неспособностью печени
новорожденных к конъюгации. В активизации ферментов глюкуронизации после родов определенную роль играют выпадение
тормозящих влияний гормонов беременности и накопление в крови неконъюгированного билирубина.
«Запуск» системы конъюгации билирубина (образование лигандина и Z-протеина, активизация ферментов
уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы, глюкуронилтрансферазы гепатоцита и билирубинглюкуронилтрансферазы желчных
канальцев) происходит в норме за период от нескольких часов до нескольких дней после рождения. Однако активность
конъюгирующей системы печени нарастает медленно и достигает уровня взрослых к концу 3-4-й недели жизни. Вместе с тем в
первые 3 дня жизни у здоровых доношенных детей только из эритроцитов образуется 410 мкмоль/л, или 24 % билирубина. В
действительности же в период максимума физиологической желтухи количество билирубина составляет 103-131 мкмоль/л. Это
свидетельствует о выведении печенью новорожденного неконъюгированного билирубина. Исследования подтверждают
наблюдение, что в кале новорожденных первых дней жизни содержится до 50 % изомеров билирубина IX-β IX-γ и IX-σ, которые в
отличие от изомера IX-α растворимы в воде и, видимо, экскретируются печенью в желчь в неконъюгированном состоянии.
Возможно, в первые дни жизни сохраняется и внепеченочная конъюгация билирубина (почки, слизистая оболочка желудочно-
кишечного тракта). В результате у здоровых новорожденных, независимо от массы тела при рождении, в течение 3-4 дней жизни
исчезает физиологическая гипербилирубинемия.
Из-за недостаточной активности фермента билирубинглюкуронилтрансферазы, участвующего в превращении билирубин-
моноглюкуронида (МГБ) в билирубин-диглюкуронид (ДГБ), концентрация ДГБ в желчи новорожденных гораздо ниже, чем у
взрослых, и преобладает МГБ.
Экскреторная функция печени у новорожденных значительно снижена из-за анатомической незрелости экскреторной системы:
желчные капилляры узки, и количество их уменьшено. Упомянутые особенности предрасполагают к развитию холестазов
(например, «синдром сгущения желчи» при гемолитической болезни новорожденных). Экскреторная функция печени
новорожденных достигает элиминирующей способности печени взрослых к концу 1-го месяца жизни.
У новорожденных в связи с отсутствием гнилостных процессов в кишечнике стеркобилиноген не образуется, и билирубин
выделяется в неизмененном виде. Накоплению неконъюгированного билирубина способствует также высокая активность
фермента β-глюкуронидазы в стенке кишечника новорожденных. Этот фермент отщепляет от прямого билирубина глюкуроновую
кислоту, превращая его в неконъюгированный билирубин. Последний из кишечника частично вновь поступает в кровь.
Нарушение билирубинового обмена при различных заболеваниях новорожденных связано с особенностями его в этом периоде.
Повышенное образование билирубина может быть обусловлено бурным гемолизом сенсибилизированных или генетически
неполноценных эритроцитов, их нестойкостью в условиях гипоксии, гипогликемии, при недостатке витамина Е и назначении
больших доз витамина К. Накоплению пигмента способствуют дегидратация, гипотермия, поздняя перевязка пуповины за счет
увеличения объема крови и гематокритного числа. Дополнительными поставщиками билирубина являются кровоизлияния в кожу,
слизистые оболочки, внутренние органы вследствие гипоксии и механического повреждения мягких тканей в родах.
Риск развития билирубиновой интоксикации у новорожденных с патологической гипербилирубинемией во многом зависит от
билирубинсвязывающей способности альбумина. Наблюдения показывают, что большую опасность представляет не общая
концентрация билирубина в плазме, а содержание билирубина, способного к диффузии, т. е. не связанного с альбумином.
Билирубинсвязывающая способность плазмы значительно ниже в условиях патологических влияний: при гипоальбуминемии,
гипоксемии, ацидозе, гипотермии, гиперосмолярности, при наличии инфекции, эндогенных (гормоны, неэстерифицированные жирные
кислоты и др.) и экзогенных конкурентов за связь с альбумином (кортикостероидные препараты, антибиотики, сульфаниламиды и
др.). Особенно низка альбуминсвязывающая способность плазмы у недоношенных детей. Развитие у них ядерной желтухи может
возникнуть при концентрации билирубина, равной 153-171 мкмоль/л.
Становление конъюгационной функции печени нарушается при гипоксии, обменных нарушениях, дегидратации, наслоении
инфекционных заболеваний. Гипогликемия приводит к недостатку энергетических ресурсов и нарушению процессов
глюконеогенеза, в связи с чем в печени образуется большое количество галактозы. Токсическое действие на ферментные
системы печени оказывают витамин К и его аналоги, сульфаниламидные препараты, левомицетин и др. При назначении
лекарственных препаратов, инактивирующихся в печени, имеет значение конкуренция их за связь с глюкуроновой кислотой.
Своеобразие кишечного метаболизма желчных пигментов способствует возвращению неконъюгированного билирубина в кровь и
увеличению или сохранению гипербилирубинемии.
Транзиторная гипербилирубинемия, физиологическая желтуха новорожденных (icterus neonatorum).
Развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, тогда как желтушность кожных покровов - лишь у 60-70%.
Нормальной концентрацией билирубина в сыворотке пуповинной крови считают 26-34 мкмоль/л. Практически у всех
новорожденных в первые дни жизни концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается со скоростью 1,7-2,6 мкмоль/л/ч,
достигая на 3-5-й день в среднем 103-107 мкмоль/л. Приблизительно у 1/3 доношенных новорожденных подъем концентрации
билирубина меньший и у 1/3 - больший - доходит до 171 мкмоль/л. При транзиторной желтухе увеличение уровня билирубина идет
за счет неконъюгированной его фракции - непрямого билирубина. Желтизна кожных покровов появляется при транзиторной желтухе
новорожденных на 2-3-й день жизни, когда концентрация непрямого билирубина достигает у доношенных новорожденных 51-60
мкмоль/л, а у недоношенных - 85-103 мкмоль/л.
Транзиторная желтуха реже встречается и менее выражена у детей, рано приложенных к груди, часто прикладываемых к
груди, находящихся на искусственном вскармливании, имеющих гормональный криз, по сравнению с новорожденными,
приложенными к груди на 2-е сутки, кормящимися строго по часам, находящимися на естественном вскармливании или не
имевших гормонального криза. Она развивается чаще и более выражена у новорожденных с синдромами плацентарной трансфузии,
ведущими к полицитемии, а также у недоношенных, у которых сопровождается более высокой гипербилирубинемией. Причем у
недоношенных ядерная желтуха может возникнуть при гипербилирубинемии около 171 мкмоль/л. Транзиторная желтуха
сравнительно реже развивается у детей с внутриутробно отошедшим меконием, т.е. родившихся в асфиксии.
Патогенез транзиторной желтухи новорожденных связывают с рядом факторов:
1. Повышенным образованием билирубина (137-171 мкмоль/кг/сут у новорожденных в первые сутки жизни и 60
мкмоль/кг/сут. - у взрослых) вследствие:
А) укороченной продолжительности жизни эритроцитов из-за преобладания эритроцитов с фетальным гемоглобином;
Б) выраженного неэффективного эритропоэза;
В) повышенного образования билирубина в катаболическую фазу обмена из неэритроцитарных источников гема
(миоглобин, печеночный цитохром и др.).
2. Пониженной функциональной способностью печени, проявляющейся в:
А) сниженном захвате непрямого билирубина гепатоцитами;
Б) низкой способности к глюкуронированию билирубина из-за низкой активности глюкуронилтрансферазы и
уридиндифосфоглюкозодегидрогеназы в основном по причине угнетения их гормонами матери;
В) сниженной способности к экскреции билирубина из гепатоцита.
3. Повышенным поступлением непрямого билирубина из кишечника в кровь в связи с:
А) высокой активностью β-глюкуронидазы в стенке кишечника;
Б) поступлением части крови от кишечника через венозный (аранциев) проток в нижнюю полую вену, минуя печень, т.е.
нарушением гепатоэнтерогенной циркуляции билирубина;
В) стерильностью кишечника и слабой редукцией желчных пигментов.
Имеются генетические и этнические особенности течения транзиторной желтухи новорожденных: в некоторых семьях, а
также в азиатских странах (Китай, Корея, Япония и др.), у американских индейцев, греков максимальные цифры билирубина более
высокие (вплоть до 239 мкмоль/л).
Патологические желтухи, в отличие от физиологической, характеризуются следующими чертами (может быть
одна или несколько черт):
Имеются при рождении или появляются в первые сутки либо на второй неделе жизни;
Сочетаются с признаками гемолиза (анемия, высокий ретикулоцитоз, в мазке крови - ядерные эритроидные формы,
избыток сфероцитов +++, ++++), бледностью, гепатоспленомегалией;
Длятся более 1 недели у доношенных и более 2 недель у недоношенных детей;
Протекают волнообразно (желтизна кожных покровов и слизистых обо¬лочек нарастает по интенсивности после
периода ее уменьшения или исчезновения);
Темп прироста (нарастания) неконъюгированного билирубина (непрямой билирубин) составляет более 9 мкмоль/л/ч
(0,5 мг%/ч) или 137 мкмоль/л/сут (8 мг%/сут);
Уровень непрямого билирубина в сыворотке пуповинной крови - более 60 мкмоль/л (3,5 мг%) или 85 мкмоль/л (5
мг%) - в первые 12 часов жизни, 171 мкмоль/л (10 мг%) - на 2-е сутки жизни, максимальные величины непрямого билирубина в
любые сутки жизни превышают 221 мкмоль/л (12,9 мг%);
Максимальный уровень билирубин-диглюкуронида (прямой билирубин) - более 25 мкмоль/л (1,5 мг%).
Непрямая гипербилирубинемия.
Существуют три разных механизма развития непрямой гипербилирубинемии: гиперпродукция билирубина, нарушение
конъюгации билирубина и увеличение реабсорбции билирубина в кишечнике.
Основной причиной гиперпродукции билирубина у новорожденных является усиленный гемолиз. Для гемолитических желтух
характерно увеличение печени и селезенки в результате интенсивного гемолиза эритроцитов, возможно развитие геморрагического
синдрома, но окраска мочи и кала при этом типе желтух остается неизмененной. У детей с гемолитическими желтухами
наблюдается гиперрегенераторная анемия (в клиническом анализе крови отмечается уменьшение количества эритроцитов и
концентрации гемоглобина, повышается количество ретикулоцитов), нередко снижается концентрация общего белка в сыворотке
крови.
Чаще всего причиной гемолиза в раннем неонатальном периоде является несовместимость крови матери и ребенка по
эритроцитарным антигенам. В этом случае используют термин «гемолитическая болезнь новорожденного». Характерной
особенностью желтухи при данном состоянии является ее возникновение в первые 24 ч жизни. Желтуха, связанная с гемолизом,
может возникнуть также при остром течении ряда врожденных инфекций (цитомегалии, герпесе, краснухе, токсоплазмозе,
сифилисе, листериозе) или быть признаком развития неонатального сепсиса. Более редко в неонатальном периоде выявляются
семейные гемолитические анемии (микросфероцитарная анемия Минковского-Шоффара), эритроцитарные энзимопатии (дефект
глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы) и гемоглобинопатии (дефекты структуры и синтеза глобина или
гема), сопровождаемые желтухой.
К другим (не гемолитическим) причинам гиперпродукции билирубина следует отнести выраженную неонатальную
полицитемию (повышение показателя гематокрита в венозной крови более 70%), синдром заглоченной крови, массивные
кровоизлияния (в том числе обширные кефалогематомы).
Нарушение конъюгации билирубина. Этот механизм нарушения обмена билирубина у новорожденных детей регистрируется
наиболее часто. Различные причины, приводящие к этому типу нарушений, нередко объеди¬няют термином «конъюгационные
желтухи».
Для конъюгационных желтух типично возникновение желтухи у новорожденного в возрасте более 24 ч за счет повышения
уровня непрямой фракции билирубина, отсутствие гепато- и спленомегалии, анемии и ретикулоцитоза, обычная окраска кала и
мочи.
К основным причинам нарушения конъюгации билирубина относят:
1) поступление в кровь ребенка (от матери во время родов или через грудное молоко или в результате
непосредственного лечения ребенка) лекарственных препаратов, конкурирующих с билирубином за глюкуронилтрансферазу
(окситоцина, оксациллина, цефалоспоринов и др.);
2) замедленное «созревание» фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы у недоношенных и незрелых
новорожденных (в том числе при врожденном гипотиреозе и при сахарном диабете у матери);
3) поступление при грудном вскармливании в кровь ребенка субстратов, конкурентно ингибирующих
глюкуронилтрансферазу печени (желтуха от материнского молока).
4) наследственно обусловленные дефекты синтеза фермента уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы (синдромы
Жильбера и Криглера-Найяра типов 1,2).
Желтуха от материнского молока появляется или резко усиливается, когда ребенок начинает получать достаточное
количество молока матери (с 3-7-х суток жизни). Выраженная гипербилирубинемия наблюдается у 0,5-2,5% здоровых доношенных
детей, находящихся на грудном вскармливании. Ее развитие связывают с несколькими причинами: повышенным содержанием
метаболитов прогестерона (5β-прегнан-3α,20β-диола), высокой активностью липопротеинлипазы в молозиве и грудном молоке и
усиленной реабсорбцией свободного билирубина в кишечнике новорожденного ребенка. Максимальное повышение содержания
билирубина в крови отмечается на 10-15-е сутки за счет увеличения содержания непрямой фракции. При этом концентрация
общего билирубина не превышает 360 мкмоль/л; случаев ядерной желтухи не описано. Достоверным дифференциально-
диагностическим признаком этого типа желтухи является снижение уровня общего билирубина на 85 мкмоль/л и более при
прекращении кормления материнским молоком на 2-3 дня. Учитывая доброкачественный характер гипербилирубинемии, связанной
с материнским молоком, после подтверждения диагноза грудное вскармливание может быть возобновлено. Если ребенок
продолжает получать грудное молоко, желтуха сохраняется в течение 4-6 недель, затем начинает постепенно уменьшаться.
Полная нормализация билирубина в крови наступает к 12-16-й неделе жизни.
Синдром Криглера-Найяра - наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием глюкуронилтрансферазы в
печени (I тип) или очень низкой (около 5%) ее активностью (II тип). При I типе де¬фекта, наследующимся по аутосомно-
рецессивному типу, желтуха появляется в возрасте 2-3 дней жизни, неуклонно нарастает к 5-8-му дню (уровень непрямого
билирубина более 340 мкмоль/л), создавая опасность развития ядерной желтухи. Эффект от назначения фенобарбитала
отсутствует, улучшение наступает на фоне длительной фототерапии. Родители больных детей нередко являются родственниками.
При II типе этого синдрома, наследующимся обычно аутосомно-рецессивно (описаны семьи с аутосомно-доминантным
наследованием), гипербилирубинемия не достигает столь высоких цифр (менее 340 мкмоль/л). Однако в неонатальном периоде
возможно развитие ядерной желтухи. Отмечается положительный эффект при применении фенобарбитала.
Синдром Жильбера - наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессивному типу и связанное с нарушением
захвата билирубина синусоидальной мембраной гепатоцитов и нерезким сни¬жением активности глюкуронилтрансферазы печени.
Частота этого синдрома в популяции варьирует от 2 до 6%. Обычно желтуха у таких детей выражена умеренно (80-120 мкмоль/л),
случаев ядерной желтухи не описано, общее состояние нарушается мало. Клинические проявления могут отмечаться со 2-3-х
суток жизни или в любом возрасте до 10 лет, причем интенсивность желтухи может меняться каждые 3-5 недель. Диагноз
подтверждается длительно сохраняющейся желтухой за счет неконъюгированной гипербилирубинемии.
Желтуха, связанная с повышением в сыворотке крови концентрации неконъюгированного билирубина из-за увеличения
реабсорбции билирубина в кишечнике, может наблюдаться при пилоростенозе и высокой кишечной непроходимости.
Прямая гипербилирубинемия
Нарастание интенсивности желтухи, ее зеленоватый оттенок наряду с увеличением размеров печени, появлением ахолии
стула и темного цвета мочи свидетельствуют о нарушении экскреторной функции гепатобилиарной системы - неонатальном
холестазе. Лабораторным подтверждением данного синдрома служит повышение содержания в крови прямой фракции билирубина
более чем на 15-20% от уровня общего, увеличение концентрации холестерина, β-липопротеидов, желчных кислот, а также
ферментов щелочной фосфатазы и γ-глутаминтрансферазы. Транзиторная прямая гипербилирубинемия в период новорожденности
может быть обусловлена морфофункциональными особенностями печени и желчных протоков, характеризующимися высоким
уровнем синтеза желчных кислот и незрелостью их печеночно-кишечной циркуляции. Неонатальный холестаз может быть одним
из проявлений заболеваний печени и желчных протоков, а также следствием совокупности неспецифических патологических
факторов перинатального периода, т.е. иметь внепеченочное происхождение.
В структуре внепеченочных причин формирования неонатального холестаза ведущее место занимают состояния,
сопровождающиеся развитием гипоксии или ишемии гепатобилиарной системы, гипоперфузией желудочно-кишечного тракта,
стойкой гипогликемией, метаболическим ацидозом и застойной сердечно-сосудистой недостаточностью. Нарушение экскреторной
функции гепатобилиарной системы может быть обусловлено повышенным содержанием билирубина при гемолитической болезни
новорожденных вследствие значительного изменения коллоидных свойств желчи, повышения ее вязкости, а в ряде случаев -
непосредственного токсического действия билирубина на мембраны гепатоцитов и митохондрии клеток. Важное место занимают
системные и локализованные бактериальные инфекции, запускающие синтез и экскрецию сложного каскада медиаторов воспаления
купферовскими клетками, а также гепатоцитами и эндотелиальными клетками синусоидов, что оказывает непосредственное
влияние на образование и экскрецию желчи. Лечебные мероприятия, проводимые новорожденным в условиях отделения
реанимации и интенсивной терапии, включают потенциально гепатотоксичные лекарства, полное парентеральное питание, которые
также способствуют нарушению функционального состояния гепатобилиарной системы.
Развитие холестаза чаще отмечается у недоношенных новорожденных при одновременном действии нескольких
патологических и ятрогенных факторов на функцию печени и состояние желчных протоков. В основе патологии лежат различной
степени выраженности деструктивные изменения желчевыводящих протоков, нарушение проницаемости мембран гепатоцитов и
межклеточных соединений, являющиеся в большинстве случаев обратимыми при проведении своевременной терапии. Характерной
особенностью неонатального холестаза, обусловленного внепеченочными причинами, является его зависимость от тяжести и
длительности патологических состояний перинатального периода и действия ятрогенных факторов. По мере улучшения общего
состояния ребенка и разрешения основного заболевания в большинстве случаев отмечается обратное развитие холестаза. Однако
остаточные его явления могут сохраняться в течение длительного времени - до 6-8 месяца жизни. Диагноз неонатального
холестаза является правомочным только при исключении патологии гепатобилиарной системы.
Заболевания гепатобилиарной системы могут быть обусловлены преимущественным поражением гепатоцитов, а также
внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Основными причинами при первичном вовлечении в патологический процесс гепатоцитов являются инфекционные и
токсические поражения печени, реже встречаются метаболические и эндокринные нарушения.
Основные проявления преимущественного поражения гепатоцитов инфекционного, токсического и
метаболического генеза:
Раннее появление желтухи и волнообразный характер желтушного синдрома;
Увеличение печени и селезенки;
Раннее появление геморрагического синдрома;
Непостоянная ахолия стула;
Темно-желтый цвет мочи;
Биохимический синдром холестаза (повышение уровня прямого билирубина, холестерина, β-липопротеидов, желчных
кислот, активности щелочной фосфатазы и γ-глутаминтрасферазы в крови);
Повышение активности аланин- и аспартатаминотрансаминаз при их отношении больше 1;
Нарушение синтетической функции печени снижение содержания альбумина, фибриногена, протромбинового индекса
в крови);
Визуализация желчного пузыря при ультразвуковом исследовании.
Инфекционные заболевания. Этиологическими факторами инфекционного гепатита являются вирусы (цитомегалии, краснухи,
микоплазмы). При развитии сепсиса причиной неонатального гепатита могут быть также неспецифические бактерии.
Инфицирование может произойти до родов, в родах и после них. В большинстве случаев неонатальный гепатит, вызванный
вышеуказанными возбудителями, рассматривается как одно из проявлений генерализованной инфекции. Обнаружение признаков
инфекционного процесса (нарушение общего состояния, плохой аппетит, низкая прибавка массы, вздутие живота, вялость,
геморрагический синдром, субфебрилитет, анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в лейкоцитарной
формуле до миелоцитов, увеличение СОЭ) и характерного для данной инфекции симптомокомплекса является необходимым
условием для диагностики гепатита. Кроме того, в диагностике неонатального гепатита определенное значение придается
результатам пункционной биопсии печени. Большинство возбудителей вызывают характерные изменения, например, гигантские
клетки с цитомегаловирусными включениями - клетки «совиный глаз» при цитомегаловирусной инфекции. Общими признаками
служат гигантоклеточная трансформация гепатоцитов, дезорганизация архитектоники долек, внутриклеточный холестаз.
Иммунологические исследования, выявляющие наличие антител к вышеперечисленным возбудителям, а также тестирование
генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или высевание микроорганизма культуральным методом подтверждают
диагноз.
Токсическое поражение печени. Токсическое поражение печени в периоде новорожденности выявляется достаточно редко. Тем не
менее следует помнить, что поражение печени может быть вызвано широким спектром лекарственных препаратов, первостепенное
значение среди которых имеет ряд антибиотиков (эритромицин, клавулановая кислота, ампициллин, левомицетин, гентамицин,
цефалоспорины 1-го поколения, тиенам), нитрофураны (фурагин, 5-НОК), сульфаниламидные препараты, мочегонные (лазикс),
нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин), антиконвульсанты и нейролептики. Клинико-лабораторные
признаки гепатита появляются на фоне приема потенциально гепатотоксичных лекарств и могут сохраняться в течение
длительного периода, спустя 3-6 месяцев после их отмены.
Метаболические нарушения. Характерной особенностью большинства заболеваний, обусловленных метаболическими
У здоровых детей физиологическая желтуха возникает вследствие распада фетального (плодного) гемоглобина с образованием билирубина и невозможностью печени быстро обезвредить последний и вывести с желчью в связи с незрелостью ферментных систем.
Желтуха новорожденных может стать следствием:
– наследственной энзимопатии (транзиторная семейная гипербилирубинемия).
– наследственной гемолитической желтухи новорожденных, возникающей вследствие изменения эритроцитов (микросфероцитоз), легче разрушающихся в просвете сосудов (болезнь Минковского - Шоффара);
– массивного кровоизлияния во время родов (кефалогематома);
– острых и хронических бактериальных и вирусных инфекций
– врожденной недостаточности фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, участвующего в обмене билирубина.
– гемолитическая болезнь новорожденных;
– врожденной атрезией желчевыводящих путей;
– гепатита.
Старые, поврежденные и патологические эритроциты из кровообращения удаляются главным образом селезенкой. При этом гемоглобин (белок эритроцитов, который связывает кислород) разрушается и превращается в желтый пигмент - билирубин. С кровью он поступает в печень, где подвергается химическому превращению и выводится в кишечник как компонент желчи.
Обычно у большинства новорожденных уровень билирубина в крови в первые дни после рождения временно увеличивается, что вызывает желтое окрашивание кожи (желтуху новорожденных).
У взрослых в кишечнике в норме обитают бактерии, которые разрушают билирубин. У новорожденных этих бактерий нет, поэтому большая часть билирубина выводится с калом, как правило, окрашивая его в желтый цвет. Однако в кишечнике новорожденных имеется фермент, который может изменять билирубин и позволяет ему повторно всасываться в кровь, что способствует развитию желтухи. Когда уровень билирубина в крови повышается, желтуха становится выраженной, распространяясь по направлению от головы к ногам (то есть сначала она заметна на лице, затем на груди и в последнюю очередь на ногах и стопах). В норме гипербилирубинемия и видимая желтуха исчезают ко второй неделе жизни новорожденного.
Слишком высокий уровень билирубина в крови могут вызвать избыточная выработка или недостаточное выведение билирубина, а также сочетание обоих факторов. Иногда у полностью доношенных новорожденных, получающих грудное молоко, уровень билирубина в крови быстро увеличивается на первой неделе жизни. Такое состояние называется желтухой от кормления грудным молоком. Точная причина его развития неизвестна. В большинстве случаев состояние не опасно. Если уровень билирубина становится очень высоким, может быть необходимо светолечение (фототерапия).
У новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп, гипербилирубинемия чаще всего является проявлением функциональной незрелости печени. Эта так называемая физиологическая желтуха является обычным состоянием, однако часто на ее фоне возникают многочисленные патологические состояния, которые сопровождаются высоким содержанием несвязанного билирубина в крови.
Поскольку билирубин обладает токсическим действием необходимо проводить мониторинг его в крови и назначать своевременное лечение, направленное на снижение уровня несвязанного билирубина в крови.
Образование и экскреция билирубина
Билирубин является продуктом распада гема и производится ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга. Основным источником билирубина является гемоглобин. Небольшое количество его синтезируется из гемовых белков.
Несвязанный билирубин плохо растворяется в воде, но хорошо проникает в жировые клетки. В плазме крови транспортируется с помощью альбумина (связывается с альбумином).
У здорового человека в плазме крови определяется только небольшое количество несвязанного билирубина, но его уровень может повышаться при гипоальбуминемии и при наличии в крови таких конкурентов за связь с альбумином, как свободные жирные кислоты и некоторые лекарственные средства.
Билирубин поступает в печень с помощью переносчиков-лигандов, связывается с глюкуроновой кислотой в присутствии глюкуронилтрансферазы и превращается в моно -, а затем в диглюкуронид билирубина, который является нетоксичным водорастворимым соединением. В дальнейшем диглюкуронид билирубина экскретируется в желчь.
У новорожденных, особенно недоношенных, отмечается незрелость некоторых печеночных функций, таких как потребление, связывание и экскреция билирубина. У доношенных новорожденных эти функции развиваются в течение первых 2 недель постнатальной жизни.
Кишечник новорожденного ребенка содержит глюкуронидазу, под влиянием которой происходит деконъюгация связанного билирубина, поступающего в кишечный просвет с желчью. При этом в кишечнике отсутствуют бактерии, способные его редуцировать в уробилиноген.
Часть связанного билирубина реабсорбируется в кишечнике – таким образом, возникает кишечно-печеночная циркуляция желчи. У новорожденных билирубин, секвестрированный в меконий, является важным компонентом общего билирубинового пула. Чем больше время транзиторного прохождения билирубина через кишечник, тем больше он реабсорбируется.
Причины развития желтухи у новорожденных.
Сразу после рождения относительно незрелая печень новорожденного ребенка обеспечивает единственный путь экскреции билирубина, который может легко подавляться на фоне перенесенной гипоксии, инфекционного заболевания и по другим причинам.
Итак, у новорожденных, в отличие от детей других возрастных групп, гипербилирубинемия может быть не патологической, а проявлением функциональной незрелости печени.
Под физиологической желтухой часто скрыты многочисленные патологические варианты желтухи, которые имеются у новорожденных.
Желтушность кожи становится видимой, если уровень билирубина в крови достигает 85 мкмоль/л. Если желтушность кожи возникает в первые 24 часа жизни, это свидетельствует о ее патологическом характере и необходимости исключения гемолиза. У здоровых доношенных новорожденных пиковая концентрация билирубина в сыворотке крови наблюдается на 3 — 4-е сутки жизни, однако она исчезает до 2-х недель. При этом физиологический уровень прироста билирубина в сыворотке крови не должен превышать 80 — 100 мкмоль/л.
Патологические факторы, вызывающие желтуху у новорожденных.
- Резус конфликт;
- Несовместимость по ABO системе;
- Другие виды красноклеточной антигенной несовместимости,
например Kell, Kid, Duffi; - Нарушение структуры мембраны эритроцитов, например сфероцитоз;
- Нарушение ферментов эритроцитов, например недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы;
- Альфа-талассемия;
- Бета-, гамма-талассемия;
- Инфекционные процессы.
Недостаточность глюкуронилтрансферазы:
- Синдром Клиглера-Найара;
- Синдром Жильбера.
Нарушение экскреции билирубина:
- Гипотиреоз.
Сочетание связанного и несвязанного билирубина метаболического и инфекционного происхождения:
- Метаболического происхождения: муковисцидоз, галактоземия, недостаточность α-антитрипсина, фуктоземия, тирозинемия.
- Инфекционного происхождения: гепатит, вызванный цитомегаловирусом, возбудителями токсоплазмоза, герпеса, сифилиса, гепатита В, листериоза, вирусом Коксаки;
Кишечно-печеночная циркуляция билирубина:
- Акинезия кишечника;
- Высокая кишечная непроходимость;
- Мекониальный илеус.
Внутри и внепеченочные причины:
- Холестаз;
- Синдром сгущения желчи;
- Атрезия желчевыводящих протоков.
Лечение гипербилирубинемии новорожденных
Объем терапевтических мероприятий и их неотложность определяются по следующим показателям:
- Время возникновения гипербилирубинемии;
- Уровень билирубина в крови;
- Почасовая скорость прироста билирубина;
- Величина гемоглобина в пуповинной крови новорожденного ребенка;
- Возраст ребенка (гестационный и неонатальный).
В первые 12 часов жизни при исходном уровне билирубина 100 мкмоль /л за 1 час и содержании гемоглобина в пуповинной крови менее чем 120 г/л на фоне показателя гематокрита 35% показано немедленное заменное переливание крови.
В более поздний срок (после 12 — 24 часов жизни) объем и скорость терапевтических мероприятий зависит от уровня несвязанного билирубина в крови.
Фототерапию начинают, если уровень билирубина в крови превышает 100 мкмоль/л.
Во время проведения фототерапии имеют значение три физические характеристики:
- Длина световой волны. Нет сомнения в том, что волны синего света (425 — 427 нм) эффективны в разрушении билирубина. Однако синий свет содержит некоторые волны, которые являются потенциально токсичными. Волны длиной 350 — 450 нм является мутагенным, а значит потенциально канцерогенными. Кроме того, у медицинского персонала, работающего с источниками синего света, часто отмечается головная боль. Иногда во время проведения фототерапии трудно оценить цвет кожи новорожденного ребенка. Во время проведения фототерапии обязательно следует использовать подгузники, а глаза надежно закрывать повязкой.
- Световой поток — это мера потока излучения, попадающего на определенный участок кожи новорожденного ребенка и выражается в милливаттах на 1 см 2 . Клинические данные предполагают повышение клиренса билирубина в зависимости от увеличения светового потока до момента достижения точки насыщения. Для синего спектра с длиной волны 425 — 475 нм эта точка находится между 1 и 3 мВт/см 2 .
- Продолжительность экспозиции. Фототерапию необходимо проводить постоянно, в зависимости от уровня билирубина в крови. Его контроль проводят через 4 часа после начала фототерапии. При критических значениях непрямого билирубина его уровень определяют и во время проведения светотерапии.
Побочные эффекты фототерапии:
- Термическое воздействие. Хотя инфракрасные лучи рассеиваются, но дети, которые находятся в инкубаторах, во время проведения фототерапии получают достаточное количество тепла, чтобы .
- Потеря жидкости. За время проведения фототерапии объем жидкости, который вводится ребенку, увеличивается на 1 мл/кг в час.
- Изменения перистальтики кишечника. В некоторых новорожденных отмечается учащение стула, сопровождающееся потерей жидкости. Однако дополнительно введение электролитов при этом не требуется.
- Синдром «бронзового ребенка». Этим термином обозначают развитие у новорожденного ребенка ярко желтушного окрашивания кожи при обструктивной желтухе во время проведения фототерапии. Вероятно, это связано с накоплением и распадом фотоизомера билирубина, вследствие нарушенной билиарной экскреции.
- Сыпь. Возникает нечасто и быстро исчезает. Считается, что ее проявление свидетельствует о местном высвобождение гистамина из тучных клеток кожи.
Показания к заменому переливанию крови в случае неэффективности фототерапии.
- У недоношенных детей заменное переливание крови показано, если уровень билирубина (мкмоль/л), несмотря на проведение фототерапии, достигает 10% от массы тела + 100 мкмоль/л.
- У доношенного ребенка заменное переливание крови показано, если на протяжении 4 – 6 часов облучения синим светом концентрация общего билирубина превышает 430 мкмоль/л. Его осуществляют при любых обстоятельствах, если уровень общего билирубина превышает 510 мкмоль/л.
Другие методы терапии
- Раннее начало кормления грудью улучшает отхождение мекония и стимулирует желчеотделение.
- Парантеральное введение жидкости и электролитов уменьшает степень выраженности , ацидоза, предотвращает накопление свободных жирных кислот, которые конкурируют с билирубином за связывание с альбумином.
- Фенобарбитал — назначают при длительной гипербилирубинемии, в дозе 5 — 10 мг/кг в сутки. Начало его действия отмечается не ранее чем через 3 суток от назначения.
Литература: Интенсивная терапия в педиатрии Г. И. Белебезев, Киев, 2008 год.
Физиологическая гипербилирубинемия новорождённых -умеренная преходящая физиологическая гипербилирубинемия (за счёт несвязанного билируби
