Эффективность использования аллерген-специфической иммунотерапии (асит) при лечении аллергии у взрослых и детей. Радикальное лечение аллергии: аллергенспецифическая иммунотерапия (асит)

АСИТ исполнилось 105 лет, но этот метод лечения аллергии и по сей день остается единственным способом изменить отношение организма к аллергену и снизить (или вообще предотвратить) аллергическую реакцию. Как это работает? Опасно ли это? Какие виды аллергии можно излечить с помощью АСИТ? Рассказывает наш эксперт - Евгения ВОДНИЦКАЯ, врач второй категории, аллерголог-иммунолог медицинского центра «АллергоСити».

ВОЗМОЖНЫ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ,

ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Что такое аллергенспецифичная иммунотерапия

Принцип действия АСИТ основан на принципе вакцины - только вместо вируса или бактерии в роли антигена выступает аллерген, к которому у человека повышена чувствительность.

В отличие от прививки одного введения аллергена здесь недостаточно - дозу вводят постоянно в течение долгого времени постепенно увеличивая. В результате успешного лечения снижается либо сводится к нулю интенсивность реакции, предупреждается развитие более тяжелых форм аллергии и расширение спектра аллергенов.

Комментарий специалиста

Аллергенспецифическая иммунотерапия - это метод лечения, при котором лечение проводят малыми дозами причинно-значимого аллергена. Данный метод лечения позволяет значительно уменьшить проявления аллергии при контакте с аллергеном, в некоторых случаях, совсем избавиться от симптомов. Редко, но у некоторых пациентов лечение неэффективно. Эффект от лечения оценивают через 2 года терапии, при его отсутствии лечение прекращают.

Кому назначают АСИТ

Такая терапия показана в тех случаях, когда аллергия очевидна, ее причина четко прослеживается и подтверждена в процессе обследования (для этого необходимо сделать кожные аллергопробы или специальный анализ крови).

Иными словами если уже который сезон вы чихаете и заливаетесь слезами при виде цветущей березы и чувствительность к березовой пыльце подтверждена анализами, АСИТ - ваш метод.

Комментарий специалиста

Показания:

1.Аллергический риноконьюнктивит.

2. Бронхиальная астма.

Аллергенспецифическая терапия проводится только при четкой связи появления симптомов при контакте с аллергеном. Если по анализам сенсибилизация выявляется, но клинических проявлений нет, лечение не проводится. При сезонной сенсибилизации необходимо, чтобы обострения аллергии были два сезона подряд, при бытовой - клинические проявления не менее 6 месяцев. Обязательно подтверждение сенсибилизации при кожном тестировании или определением специфических IgE.

Какие виды аллергии лечит АСИТ

К сожалению, этому методу подвластны далеко не все виды аллергии. В настоящее время в России проводят лечение препаратами АСИТ на 2 вида аллергенов:

• аллергия на пыльцу растений (лечение можно начинать только вне сезона цветения растений);
• бытовая аллергия (лечение можно начинать в любое время).

Комментарий специалиста

Лечение возможно при аллергии на пыльцу растений и на бытовые аллергены: клещи домашней пыли. В нашей стране не зарегистрированы препараты для лечения аллергии на животных и перепончатокрылых, за границей такие препараты есть.

Как проходит лечение

Главное, к чему стоит подготовиться, если вы выбрали этот метод: лечиться придется долго. Классический курс АСИТ рассчитан как минимум на 3 года (а то и 5 лет) - столько времени требуется организму, чтобы сформировать устойчивую невосприимчивость к аллергену.

Лечение делится на две фазы

Первая фаза - набор дозы . На этом этапе лечения постепенно увеличивают дозу вводимого аллергена. Это делается очень медленно и под строгим контролем врача, чтобы избежать нежелательных реакций.

Вторая фаза - поддерживающая дозировка . На этом этапе происходит закрепление эффекта терапии.

Существует два основных вида лечения

Инъекционный способ. В ходе такого лечения препарат с аллергенами вводят подкожно в нижнюю треть плеча. Сначала аллерген разводят до в соотношении 1: 1 000 000 (10ˉ⁶), затем дозу начинают постепенно наращивать. После достижения терапевтической концентрации начинается поддерживающая терапия. Основное неудобство этого метода - уколы поначалу нужно делать ежедневно или через день (затем реже), обязательно в кабинете врача и под его контролем. Особенно сложно бывает выполнять это правило, если терапию проходит ребенок.

Сублингвальный (подъязычный) способ. Такая схема лечения считается более мягкой, реже возникают побочные эффекты, хотя и здесь такой риск сохраняется. Главное преимущество метода: препараты - капли или таблетки - можно принимать дома, а значит, такие частые визиты к аллергологу не потребуются, хотя строгий контроль врача необходим и при таком способе лечения.

Комментарий специалиста

Лечение возможно с 5 летнего возраста. Если это сезонная аллергия, лечение начинается в осенне-зимний период (в зависимости от препарата), если бытовая - в любое время.

Сублингвальные препараты можно использовать дома, но первый прием препарата всегда проводится в кабинете врача и в дальнейшем необходимо регулярно показываться аллергологу.

Возможные побочные реакции и противопоказания

В редких случаях при проведении АСИТ (в особенности инъекционным способом) возможны побочные реакции, как местные, так и системные.

Местные аллергические реакции могут развиться в течение 20-30 минут после инъекций и проявляются в виде отека, зуда и покраснения в месте укола. Такие явления не опасны, однако могут стать основанием для корректировки дозы.

Системные аллергические реакции могут возникнуть в течение нескольких минут (в редких случаях в течение 30-60 минут) после укола. Такие реакции - повод для пересмотра или даже отмены программы лечения.

При строгом соблюдении правил побочные эффекты возникают крайне редко и их проявления своевременно корректируются доктором.

Аллергией называют повышенную чувствительность организма к какому-либо веществу. Проявлениями этого заболевания чаще всего являются сыпь, отеки, ринит, астма, экземы и даже некрозы. аллергии проводится обычно с использованием гормональных средств и антигистаминов. Однако с применением такой терапии можно лишь купировать собственно проявления болезни. Сама же аллергия подобным образом не лечится. Но медицинская технология, с помощью которой можно избавиться и от самого заболевания, к счастью, все же существует.

Применение аллерген-специфической терапии

Как известно, для того чтобы предохранить организм от инфицирования патогенными вирусами или бактериями, используется такой способ, как вакцинация. Аллерген-специфическая иммунотерапия чем-то схожа именно с этой методикой. Больному просто вводятся микроскопические дозы того вещества, которые и вызывает у него негативную реакцию. Длится аллерген-специфическая терапия обычно очень долго — от нескольких месяцев.

За это время организм пациента как бы «привыкает» к действию аллергена. В результате у больного проходят все признаки заболевания.

Показания к проведению терапии

Назначается такое лечение обычно только людям от 5 до 50 лет. Прежде чем приступать к терапии, врач должен на все сто процентов убедиться в том, что заболевание пациента носит именно иммунологический характер.

Очень неплохой эффект аллерген-специфическая иммунотерапия дает в следующих случаях:

при конъюнктивитах и сезонных ринитах;

круглогодичных ринитах.

Также эта методика отличается высокой эффективностью в отношении лечения бронхиальной астмы и сопутствующих ей заболеваний — сердечно-сосудистых, эндокринных, гастроэнтерологических и неврозов.

Может лечиться с применением такой методики, как аллерген-специфическая иммунотерапия, и лекарственная волчанка. Однако используется данная технология в данном случае редко. Применяться АСИТ при таком заболевании может только тогда, когда вызывающий реакцию препарат жизненно необходим и заменить его нечем.

Исключение контакта с аллергеном позволяет не допустить развития негативных симптомов, конечно, куда лучше, чем любая терапия. Никаких симпотомов при отсутствии раздражителя у больного проявиться просто не может. Поэтому назначается аллерген-специфическое лечение обычно только в случае невозможности исключения контакта. К примеру, целесообразным будет применение подобной методики при наличии у пациента аллергии на бытовую пыль, продуктов жизнедеятельности кожных клещей и пр.

Какие препараты могут использоваться

Проводится аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) с применением:

очищенных аллергенов;

аллергоидов;

других модифицированных аллергенов.

Стандартизацию выпускаемые в России и применяемые при таком лечении, как аллерген-специфическая иммунотерапия, препараты, проходят на основе содержания в них белкового азота (PNU). К примеру, использоваться при АСИТ могут такие медикаменты, как «Сталораль» и «Фосталь».

Как действуют препараты

Собственно сами механизмы АСИТ многообразны. Это может быть:

перестройка цитокинового и иммунного обмена;

выработка блокирующих антител;

замеделение медиаторного компонента аллергического воспаления;

снижение выработки IgE.

АСИТ может тормозить как позднюю, так и раннюю стадию немедленной аллергической реакции. Также при проведении такой терапии угнетается клеточная картина воспаления и гиперактивность бронхов при астме.

Как проводится лечение

Назначаться и проводиться аллерген-специфическая иммунотерапия может, конечно же, только профессиональным врачом (причем исключительно имеющим соответствующий опыт). Использовать эту методику самостоятельно нельзя ни в коем случае. Ошибка в дозировках аллерговакцины может привести даже к смерти больного.

Применять такую иммунотерапию допускается только во внеприступном периоде болезни. Предварительно у пациента должны быть устранены воспалительные процессы в легких и другие очаги хронических инфекций.

Начинают проведение аллерген-специфической иммунотерапии всегда с самых малых доз препарата. Вводятся вещества-раздражители чаще всего путем инъекций. Иногда для терапии используются также таблетки или порошок. В последующем дозировки постепенно увеличивают.

Частота введения препарата в большинстве случаев составляет 2-3 раза в неделю. Стандартный полный курс — 25-50 инъекций. Уколы пациентам положено делать с использованием одноразовых инсулиновых шприцев. Делают инъекции при иммунотерапии подкожно.

Какие курсы могут проводиться

Стандартных схем лечения АСИТ не существует. Терапия проводится врачом в соответствии с индивидуальными особенностями организма пациента и течения его болезни. Классифицировать АСИТ можно только на следующие виды:

короткий курс предсезонный;

полный предсезонный курс;

круглогодичная терапия.

Можно также выделить основные фазы лечения по этой методике:

Подготовка . На этом этапе врач внимательно изучает историю болезни пациента и проводит осмотр. Далее определяется причиннозависимый аллерген и степень чувствительности организма к нему (с помощью проб). Исходя из этого, выбирается нужный препарат и его доза.

Инициирующая фаза. На этом этапе пациенту начинают вводить препарат с постепенным увеличением дозы.

Поддерживающая фаза . Этот этап может длиться от 3 до 5 лет. На протяжении этого времени больной регулярно принимает назначенный препарат и находится под самым тщательным наблюдением врача.



Особые указания

После введения дозы препарата организм больного по вполне понятным причинам начинает испытывать серьезную нагрузку. Поэтому категорически запрещается делать такие уколы пациенту одновременно с какими-либо профилактическими прививками. Последствия несоблюдение этого важного условия могут быть действительно очень тяжелыми. Также во время проведения курса лечения необходимо полностью исключить дополнительное воздействие на организм пациента аллергенов.

Противопоказания

беременности пациентки;

наличии у больного острых инфекционных процессов;

постоянной форме бронхиальной астмы 2-3 степени;

осложнениях при самом аллергическом заболевании;

наличии опухолевых патологий;

психических заболеваниях в стадии обострения;

высоких показателях иммуноглобулина Е.

С осторожностью применяют подобную технологию лечения пациентам:

в возрасте младше 5 и старше 50 лет;

имеющим кожные патологии;

страдающим хроническими инфекционными заболеваниями;

с плохой кожной чувствительностью к аллергену.

Побочные эффекты

Конечно же, при проведении подобной терапии у больного могут проявляться разного рода негативные реакции организма. Побочные эффекты при использовании аллерген-специфического лечения бывают такими:

Покраснения кожи и отеки в месте укола. Возникает такая реакция обычно примерно через полчаса после введения препарата. При наличии подобного побочного эффекта дозу используемого аллергена следует снизить.

Повышение температуры тела пациента или кожные высыпания. Такие реакции обычно проявляются сразу же после введения препарата. В данном случае дозировки также обычно снижаются.

Насколько эффективной может быть терапия

На настоящий момент аллерген-специфическая иммунотерапия является единственной методикой лечения аллергий и бронхиальной астмы, влияющей непосредственно на иммунологическую природу заболевания. После прохождения полного курса по всем правилам у пациентов обычно наблюдается длительная ремиссия. При аллергических ринитах и полинозах отличный эффект такая терапия дает для 90% пациентов. Замечено также, что наилучших результатов в плане лечения при применении АСИТ можно добиться у молодых пациентов.

Выраженный клинический эффект у пациентов проявляется обычно только после проведения 3-5 курсов АСИТ. Но улучшения заметны чаще всего уже после первого из них. Реакция организма больных на раздражители становится не такой выраженной.

Аллерген-специфическая иммунотерапия: цена вопроса

Стоимость лечения по методике АСИТ зависит прежде всего от вида вызывающего реакцию раздражителя. Осмотр врача соответствующей специализации обычно стоит около 900 руб. За лечение при аллергии на пыльцу деревьев и злаков с больного могут взять, к примеру, от 6 до 12 тыс. руб., на клещей домашней пыли — от 8 до 14.5 тыс. руб.

Аллерген-специфическая иммунотерапия: отзывы пациентов

Мнение об этой технологии лечения у самих больных сложилось очень неплохое. Некоторые пациенты считают АСИТ единственной эффективной методикой терапии аллергий. После курса многие больные, по их словам, наконец, начинают "жить полной жизнью". Хвалят эту методику как пациенты с ринитами, так и отеком Квинке, и другими проявлениями аллергии.

Иногда случается так, что методика пациенту не помогает. Но в любом случае, как отмечают многие больные, вреда она практически никогда не наносит. Считается некоторым недостатком такой методики, как аллерген-специфическая иммунотерапия, стоимость курсов. Конечно же, заплатить по 12-14 тыс. за лечение под силу не всякому пациенту.

Среди современных методов лечения наиболее эффективным признается АСИТ-терапия при аллергии. Что такое АСИТ, как она проводится, каковы ее преимущества и недостатки, кому она помогает, а кому строго противопоказана – на эти и другие вопросы мы дадим подробный ответ.

АСИТ терапия — что это такое?

Аллергией называют негативную реакцию организма на раздражитель. Слабый иммунитет – высокая вероятность стать аллергиком. Если уже появились симптомы аллергии, спасением становятся кремы, мази, таблетки, спреи.

Клиническая картина

ЧТО ГОВОРЯТ ВРАЧИ ОБ ЭФФЕКТИВНЫХ МЕТОДАХ ЛЕЧЕНИЯ АЛЛЕРГИИ

Вице-президент Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России. Педиатр, аллерголог-иммунолог. Смолкин Юрий Соломонович

Практический врачебный стаж: более 30 лет

Особенность этой болезни в том, что со временем она может прогрессировать и «перерасти» в хроническую форму. Сделать иммунитет менее восприимчивым к определенному раздражителю поможет особый терапевтический курс – АСИТ, Аллерген-специфическая иммунотерапия.

Впервые этот метод стали практиковать более 100 лет назад, в 1911 г. Сегодня, когда аллергия является одним из самых распространенных заболеваний, АСИТ-терапия становится всё более популярной. Причина – высокая эффективность проведенного курса лечения. Пациент избавляется от аллергии как минимум на 20 лет, в отдельных случаях – навсегда.

Суть метода – введение раздражителя в организм человека. Используют экстракт аллергена, действие которого схоже с действием вакцины. Дозу постепенно увеличивают. Организм привыкает к аллергену, перестает воспринимать его как чужеродный агент и больше на него не реагирует. Если это произошло, АСИТ-терапию считают успешной. Добиться желаемого результат за один курс удается не всегда. После трех курсов эффективность достигает 95%.

Важно! АСИТ-терапия не устраняет симптомы аллергии. Она лечит первопричину заболевания.

Механизм действия

АСИТ-терапия помогает при аллергии лучше фармакотерапии . Быстрое достижение положительного результата во многом зависит от следующих факторов:

• гиперчувствительность к одному виду аллергена (пыльца, пыль, плесень и другие);
• возраст заболевшего;
• правильное выполнение пациентом «подготовительных» мероприятий;
• квалификация специалиста;
• соблюдение рекомендаций врача;
• использование качественных медикаментов.

АСИТ-терапия помогает в 94% случаев, если от аллергии спасают малышей в возрасте 5-11 лет. Среди детей постарше избавляются от опасного недуга 80%. Взрослым может потребоваться проведение более одного терапевтического курса.

Перед началом АСИТ-терапии пациент сдает анализы и проходит обследование:

• клинический и биохимический анализ крови (на ВИЧ, RW, гепатит);
• общий анализ мочи;
• эхокардиограмму (ЭКГ);
• ультразвуковое исследование (УЗИ);
• проверку функции внешнего дыхания (ФВД).

Пациент проходит тестирование на выявление раздражителя. Затем еще один тест, на чувствительность к вакцине, лечебной форме аллергена.

Курс АСИТ-терапии проводится в два этапа :

1. Сначала вводится минимальная доза препарата. Постепенно она увеличивается до максимально высокой, оптимальной.
2. После этого оптимальная доза на протяжении длительного времени вводится в организм аллергика.

Инъекции начинают вводить за несколько месяцев до цветения и продолжают до тех пор, пока растения не перестанут цвести. На следующий год лечение повторяют, но оно носит уже не столько терапевтический, сколько поддерживающий характер.

Дозировка препарата зависит от ряда факторов: тип и сила аллергена, индивидуальная реакция пациента и способ введения вакцины. Последний фактор напрямую связан с методами АСИТ-терапии. Рассмотрим их подробнее.

Методы АСИТ-терапии при аллергии

Аллерговакцинация проводится разными методами, которые друг от друга отличаются эффективностью и наличием/отсутствием побочных эффектов. Их краткая характеристика представлена в следующей таблице:

Используются водно-солевые экстракты аллергенов, аллергоиды (модифицированные молекулы, они реже вызывают побочные эффекты), а также препараты отечественного и импортного (американского, французского, итальянского) производства («Антиполлин», «Сталораль», «Алюсталь», «Фосталь»).

Важно! Наиболее безопасны инъекционная и сублингвальная АСИТ. Побочные действия у многих пациентов вызывает подкожный метод введения препарата.

Схема проведения АСИТ-терапии

АСИТ-терапию проводят в стационаре или амбулаторно (дома). Выбор зависит, прежде всего, от схемы лечения, классической или краткосрочной . В первом случае терапевтический курс длится от 10 месяцев до 5 лет. Перерыв между введением вакцины 1-30 дней.

АСИТ-терапия по сокращенной схеме предназначены для пациентов с тяжелыми формами аллергии. Она проводится в стационаре, сочетается с приемом антигистаминных препаратов и может быть:

• ускоренной;
• молниеносной;
• шоковой.

Терапия по ускоренной схеме заключается во введении подкожных инъекций 2-3 раза в день. Если выбрана молниеносная схема, курс лечения проводится за трое суток.

Аллерген вместе с адреналином (в равных частях) вводят под кожу через каждые три часа. Шок-метод предполагает прохождение курса АСИТ-терапии за 1 сутки. Аллерген и адреналин вводят под кожу через каждые 2 часа.

Важно! Пока длится АСИТ-терапия, пациент должен по возможности исключить контакт с раздражителем (соблюдать гипоаллергенную диету, ежедневно делать дома влажную уборку, не пользоваться гипоаллергенными косметическими средствами). Доза рассчитывается с учетом его состояния, и, если ее не увеличивать, положительный эффект не будет достигнут.

Показания

АСИТ-терапия при аллергии проводится, если пациента беспокоят:

• сезонная аллергия (поллиноз);
• аллергические ринит и конъюнктивит;
• пищевая аллергия;
• бронхиальная астма в легкой форме.

• избежать контакта с раздражителем не представляется возможным;
• фармакотерапия не дала положительного результата;
• пациент отказывается от фармакотерапии.

Противопоказания

Лечение аллергии методом АСИТ может негативно повлиять на здоровье пациента, вызвать осложнения. По этой причине врачи не проводят аллерген-специфическую иммунотерапию пациентам, страдающим:

• онкологией;
• нарушением работы сердца (запрещен прием адреналина);
• бронхиальной астмой в тяжелой форме;
• туберкулезом;
• аутоиммунными заболеваниями;
• ревматизмом в активной форме;
• нарушениями функции печени и почек;
• тяжелыми психическими расстройствами;
• заболеваниями щитовидной железы.

Во время терапии методом АСИТ нельзя делать профилактические прививки. Если женщина узнает, что ждет ребенка, лечение можно не прекращать. Считается, что оно не причинит вред плоду. Но начинать его беременной женщине не стоит . Лучше сначала родить малыша, и только потом начинать новый курс АСИТ.

Важно! АСИТ-терапия при аллергии противопоказана детям младше 5 лет. Будущие и кормящие мамы должны прислушиваться к рекомендациям врача.

Запрещено проводить АСИТ-терапию при следующих аллергических заболеваниях :

• на холод, слюну животных, пыль (споры грибков, плесень), медикаменты;
• при фотодерматите (аллергии на солнце);
• атопическом дерматите;
• отеке Квинке;
• гиперчувствительности к более трём аллергенам.

Преимущества АСИТ терапии при аллергии

АСИТ-терапия часто используется для лечения поллиноза, сезонной аллергии и аллергии на пыль, плесень. Ее преимущества перед другими видами лечения заключаются в следующем:

• лучше устраняет симптомы аллергии;
• препятствует переходу легкой формы заболевания в тяжелую;
• предупреждает гиперчувствительность организма к другим аллергенам;
• снижает лекарственную зависимость от антигистаминных препаратов;
• гарантирует улучшение качества жизни, благодаря длительному периоду ремиссии.

Эффективность АСИТ-терапии при аллергии зависит от множества факторов, в том числе и от того, как организм отреагирует на такое лечение. Но какой бы ни была реакция организма, аллергологи советуют своим пациентам пройти второй и третий курс. Их длительность, дозировку препарата и способ введения вакцины определяет врач с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Недостатки и побочные эффекты

У аллерген-специфической терапии, кроме серьезных преимуществ, есть недостатки:

• количество аллергенов, которыми можно проводить лечение ограничено;
• у процедуры много противопоказаний, из-за чего не всем аллергикам разрешают ее проходить;
• у АСИТ-терапии есть побочные эффекты.

Побочные действия аллерговакцинации могут носить местный или системный характер.

Важно! АСИТ-терапию нельзя проходить детям младше 5 лет и взрослым старше 60 лет.

Стоимость АСИТ-терапии при аллергии

Серьезным недостатком АСИТ-терапии некоторые пациенты признают ее стоимость. На сегодняшний день в Москве цена одной инъекции варьируется в пределах 400 – 13500 ₽. Курс лечения – от 7500 до 100 000 ₽. Немного дешевле обходится сублингвальная АСИТ: 1 доза стоит 550 – 3300 ₽, курс лечения – от 4000 до 50 000 ₽. При этом заплатить придется еще и за консультацию аллерголога-иммунолога (1500 ₽) и проведение кожных проб (цена одной пробы – 450 ₽).

Нет однозначного ответа на вопрос, можно ли бесплатно пройти курс АСИТ-терапии по полису ОМС. В Федеральном законе №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медстраховании граждан» не указан полный перечень тех медицинских услуг, которые пациент обязан оплачивать. В данном случае всё зависит от программ, действующих на территории конкретного региона.

Заключение

АСИТ-терапия при аллергии – это один из самых эффективных методов борьбы с опасным недугом. Такое лечение позволяет устранить первопричину заболевания. Методы – инъекционный и неинъекционный. Последний (сублингвальный, пероральный, ингаляционный, интраназальный) признается самым безопасным. Терапевтический курс длится от 10 месяцев до нескольких лет. Благодаря аллерговакцинации человек может на 20 лет или навсегда избавиться от негативной реакции организма на определенный раздражитель.

У АСИТ-терапии есть противопоказания (возраст пациента, наличие у него определенных заболеваний) и побочные эффекты разной степени тяжести. Еще один недостаток – высокая стоимость. Если у пациента нет противопоказаний к подобному лечению, эффективность выбранного метода составляет 80%.

Видео

"Поломка" в иммунном ответе и сложное устройство иммунной системы объясняют то, что на данный момент не существует ни одного стопроцентного способа лечения аллергии. Как же устранить имеющийся дефект? На этот вопрос ученые и врачи ищут ответ с того момента, как была установлена роль измененного иммунного ответа организма в развитии аллергии.

Прерогативой врачей аллергологов является метод лечения аллергии, который называется специфической иммунотерапией (СИТ, аллерговакцинацией) . С помощью этого метода и пытаются воздействовать на нарушенный (измененный) иммунный ответ.

В настоящее время существует множество терминов, обозначающих этот метод лечения - специфическая иммунотерапия (СИТ), аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), специфическая десенсибилизация, специфическая гипосенсибилизация, иммунотерапия аллергенами, аллерговакцинотерапия, аллерговакцинация. Пациенты часто называют СИТ "прививки от аллергии" или "лечение аллергенами". Исходя из современных иммунологических
представлений о механизмах "лечения аллергенами" - более- верно называть этот метод аллерговакцинацией или аллерговакцинотерапией.

Основной недостаток любого лекарственного лечения аллергии и астмы: использование симптоматических лекарств типа антигистаминных препаратов или стероидных гормонов может уменьшить признаки аллергии, но эти препараты не делают ничего, чтобы полностью освободить вас от болезни.

Лекарственное лечение аллергии и астмы подразумевает непрерывное использование лекарств. Будучи искушенным в данном вопросе, в подобном можно увидеть то, что называется пропагандой потребления... Ингаляционные гормоны (бекотид, фликсотид, будесонид), кромоны (интал, тайлед) - несомненно эффективные препараты, но они "работают" до тех пор, пока вы продолжаете их использовать. Поэтому эти препараты следует принимать длительно, иногда постоянно. Симптоматические лекарства - бронхолитики (сальбутамол, беротек) - могут на какое-то время ликвидировать затрудненное дыхание; антигистаминные препараты - ликвидировать конъюнктивальные и назальные проявления аллергии, но болезнь останется, и как только вы прекратите лечение - может проявиться вновь...

Тем не менее, правильный подбор лекарственного лечения с учетом индивидуальных особенностей необходим. Он дает возможность контролировать ваше состояние и предупреждать обострения.

Специфическая иммунотерапия обладает рядом преимуществ перед лекарственным лечением:

1. Специфическая иммунотерапия - традиционный и единственный метод лечения аллергии и бронхиальной астмы, который влияет на иммунологическую природу аллергического воспаления. То есть устраняет, а не подавляет основную причину симптомов аллергии и астмы.
2. После проведения СИТ (в особенности, нескольких курсов подряд) отмечается длительная ремиссия аллергического заболевания.
3. Такая иммунотерапия предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность.
4. Предупреждает утяжеление течения заболевания и переход более легких клинических проявлений, например, ринита, в более тяжелые - бронхиальную астму.
5. После курса терапии уменьшается потребность в противоаллергических лекарственных препаратах.
6. Такая терапия проводится пациентам от 5 до 50 лет, если доказана роль lдЕ-опосредованной аллергии в течении заболевания. Это прежде всего респираторная аллергия - например, поллиноз (аллергия на пыльцу), аллергия к плесневым грибам, клещам домашней пыли и другим бытовым аллергенам.
7. Она очень эффективна в качестве профилактики серьезных аллергических реакций на жала ос и пчел (при инсектной аллергии).
8. СИТ эффективна при гормонозависимой бронхиальной астме. Доказана возможность снижения доз применяемых кортикостероидных гормонов и даже полная их отмена после проведения этого метода лечения.Особым видом специфической иммунотерапии является вакцинотерапия бактериальными аллергенами при инфекционно-аллергической бронхиальной астме.
9. СИТ оказывается эффективной и значительно облегчает течение как основного, так и сопутствующих заболеваний у больных при сочетании астмы с заболеваниями ЛОР-органов, эндокринными, сердечно-сосудистыми, гастроэнтерологическими заболеваниями и неврозами.

Механизмы специфической иммунотерапии

Так как аллергия - иммунологическая болезнь, то, изменив реактивность иммунной системы, можно ликвидировать и болезнь. Этот метод уменьшает или полностью устраняет симптомы аллергии, через исправление нарушений в иммунной системе.

Гипосенсибилизация - это снижение чувствительности организма к аллергену. Именно это является целью СИТ. Снижается чувствительность к аллергенам - уменьшаются или прекращаются симптомы аллергии.

Механизмы СИТ многообразны - это перестройка характера иммунного и цитокинового ответа, выработка "блокирующих" антител, снижение выработки IgE,тормозящее влияние на медиаторный компонент аллергического воспаления. СИТ тормозит как раннюю, так и позднюю фазы немедленной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления, неспецифическую и специфическую гиперреактивность бронхов при бронхиальной астме. В силу сложности механизмов иммунного ответа, невозможно объяснить механизмы СИТ доступно.

Как проводят специфическую иммунотерапию. Регулярное введение небольшого количества лечебного аллергена с постепенным увеличением дозы стимулирует вашу иммунную систему. Со временем развивается устойчивость к аллергену. В качестве лечебных препаратов используются очищенные аллергены, аллергоиды или другие модифицированные аллергены.

Лечение длится не менее шести месяцев (в отличие от малоэффективных схем, применяемых в общей клинической практике). Общая доза лечебного аллергена, которую вы получаете, составляет не менее 10000 PNU (PNU - единица белкового азота). Частота инъекций 1 раз в 7-10 дней. Инъекции аллергена проводят самыми тонкими иглами, подкожно, что исключает болезненность.

СИТ - довольно длительный метод лечения, но результатом его успешного проведения может стать значительное снижение потребности в лекарственных средствах и, возможно, полное прекращение симптомов аллергии или приступов удушья на много лет! Пока ваша иммунная система не отреагирует на введение аллергенов, вы можете все еще нуждаться в лекарственных препаратах, которые вы уже используете. После двух-трех месяцев лечения ваша потребность в лекарствах уменьшится, а ваши симптомы станут менее выраженными.

Специфическая иммунотерапия при бронхиальной астме. СИТ по-прежнему считается основным методом лечения астмы, который воздействует на иммунологическую причину аллергического воспаления в бронхах и является, пожалуй, единственным методом терапии, обеспечивающим длительную ремиссию астмы. Вероятность ремиссии заболевания в течение 20 лет после окончания 3-летнего курса лечения оценивается некоторыми учеными в 70%.

Эффекты специфической иммунотерапии

• Сокращается частота использования симптоматических лекарств и препаратов неотложной помощи, в случае респираторной аллергии (антигистаминные препараты, бронхолитики и т. п.).
• Снижается необходимая потребность в препаратах базисной терапии (в том числе гормональных средств) при бронхиальной астме и аллергическом рините.
• Высока вероятность, что вы не будете испытывать никаких проблем в работе, отдыхе и спорте в сезон аллергии на пыльцу.
• Приостанавливается естественное развитие аллергической болезни, например, переход поллиноза в астму, и/или предотвращается развитие новой аллергии (к другим аллергенам).

Если вы чувствуете, что симптомы аллергии недостаточно хорошо подавляются введением различных препаратов и ваша потребность в противоаллергических лекарствах значительна, - вам следует проконсультироваться со специалистом - врачом-аллергологом о возможности проведения специфической иммунотерапии (аллерговакцинации).­

Будьте здоровы!

Аллерген-специфическая иммунотерапия ведет свою историю с 1911 года, когда она была использована для лечения поллиноза (сезонного аллергического ринита). Этот метод лечения состоит во введении в организм пациента возрастающих доз водно-солевого экстракта того аллергена, к которому у больного выявлена повышенная чувствительность и который ответствен за клинические проявления заболевания. Целью лечения является снижение чувствительности пациента к естественной экспозиции данного аллергена — специфическая гипосенсибилизация. Именно под таким названием этот метод существовал долгое время. С накоплением сведений о том, что в основе лечебного действия этого метода лежат (преимущественно) иммунологические механизмы, его стали именовать специфической (аллерген-специфической) иммунотерапией. Поскольку введением аллергена достигается иммунологически (преимущественно) опосредованное повышение «устойчивости» к действию антигена (аллергена), то в этом было усмотрено сходство самой процедуры с вакцинацией, а аллергенных экстрактов — с вакцинами. Поэтому в настоящее время довольно часто вместо терминов «аллергенные экстракты» или «лечебные аллергены» стали использовать термин «аллергенные вакцины» («аллерговакцины»). Не вдаваясь в обсуждение оправданности и удачности подобных терминологических усовершенствований, эти сведения следует привести лишь для того, чтобы практический врач был осведомлен о смысле существующих терминов.

Со времени появления аллерген-специфической гипосенсибилизирующей терапии (аллерген-специфической иммунотерапии — СИТ) накоплен огромный опыт клинического применения СИТ. Она стала одним из наиболее научно оправданных и широко используемых эффективных методов лечения аллергических заболеваний, в первую очередь тех, которые связаны с IgE-опосредованным механизмом аллергии.

Лечебные аллергены

На протяжении всей истории существования клинической аллергологии для аллерген-специфической диагностики и лечения использовали преимущественно препараты, получаемые экстракцией водно-солевым раствором активных действующих начал из различного сырья (растительного и животного происхождения), при контакте с которым возникают аллергические болезни и реакции. Такие водно-солевые экстракты помимо аллергенных содержат иные компоненты, которые отражаются на качестве препарата. Поэтому аллергенные препараты подвергают специальной очистке, методы которой все время совершенствуются. Важнейшая проблема качества аллергенных препаратов, которая не решена до настоящего времени, заключается в их стандартизации . На разных континентах и в разных странах существуют свои принципы и методы стандартизации аллергенов. Понятно, что при таком подходе невозможно сопоставить аллергенную активность препаратов разных производителей, а несовершенство идентификации самих аллергенных начал в препаратах затрудняет сопоставление аллергенной активности препаратов разных серий даже одного производителя. Поэтому в настоящее время формируется общая всемирная стратегия стандартизации аллергенных препаратов, предусматривающая обязательную стандартизацию аллергенов по следующим трем признакам:

• суммарная аллергенная активность;
• биологическая активность;
• содержание в препарате главных аллергенов в единице массы.

В европейских странах суммарная аллергенная активность препарата стандартизуется по степени вызываемой им кожной аллергической реакции (проба уколом) на чувствительных к данному аллергену пациентах, соотнесенной с кожной реакцией на гистамин. Состав аллергенного препарата характеризуют при помощи использования таких методов, как изоэлектрофокусирование, электрофорез в додецилсульфате натрия — полиакриламидном геле, IgE-иммуноблоттинг, перекрестный радиоиммуноэлектрофорез. IgE-связывающие свойства препарата оценивают в реакции торможения РАСТ (радиоаллергосорбентная техника). В настоящее время стало принципиально возможным для разных производителей определять содержание в препарате главных аллергенов, преимущественно ответственных за повышенную чувствительность организма к сложному по составу аллергену. Для этой цели в распоряжение разных стран передают международные референс-стандарты (ВОЗ), содержащие известные количества соответствующих аллергенов.

Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, постельного клеща, эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и пр.) в виде индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив строго количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.

Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота, а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Понятно, что отечественная технология получения и стандартизации аллергенов должна быть приведена в соответствие с современным мировым уровнем, для чего необходимо обеспечение и выполнение соответствующих национальных научно-технических программ.

Механизм СИТ

Чтобы представить себе механизм действия аллерген-специфической иммунотерапии, следует напомнить основные патогенетические звенья аллергического процесса.

Классические и распространенные проявления аллергии, которые подлежат СИТ, представлены заболеваниями, связанными с образованием в организме аллергических антител, принадлежащих к иммуноглобулину Е (IgE). В случае поступления во внутреннюю среду организма аллергена последний фрагментируется в антиген-представляющих клетках до упрощенных пептидов, которые затем представляются этими клетками Т-клеткам-помощникам (Th-клеткам), имеющим профиль Th2-клеток. Этот профиль характеризуется продукцией клетками таких цитокинов, как интерлейкин (IL)-4, IL-13 и IL-5, но не IL-2 или интерферон (IFN)-γ. Th2-клеточный профиль имеет отношение к гуморальному иммунному ответу и, в частности, к IgE-ответу. Th1-клеточный профиль характеризуется продукцией клетками IFN-γ и IL-2, но не IL-4, IL-13 или IL-5. Между Th1- и Th2-клетками существуют реципрокные отношения, и IFN-γ (цитокин Th1-клеток) тормозит (сдерживает) активность Th2-клеток, необходимых для осуществления IgE-ответа.

Образовавшиеся IgE-антитела фиксируются на имеющих к ним очень высокое сродство специализированных рецепторах (высокоаффинные рецепторы для Fc-фрагмента иммуноглобулина Е — Fc(RI), расположенных на тучных клетках слизистых оболочек и соединительной ткани. Таким образом, вооруженные IgE-антителами, тучные клетки оказываются готовы к распознаванию аллергена, если он повторно сможет поступить во внутреннюю среду организма. При повторном поступлении аллерген связывается IgE-антителами, происходит активация тучных клеток, в результате чего из них секретируются медиаторы (гистамин, простагландин D2, лейкотриены C4, D4, E4), фактор активации тромбоцитов — FAT (триптаза и др.), которые вызывают повышение сосудистой проницаемости и отек ткани, сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизистых желез, раздражение периферических нервных окончаний. Эти изменения составляют основу быстрой (ранней) фазы аллергической реакции (см. рисунок), развивающейся в течение первых минут после действия аллергена. Помимо указанных действий, высвобожденные медиаторы привлекают в зону аллергической реакции другие клетки-участники: базофилы, эозинофилы, моноциты, лимфоциты, нейтрофилы. Пришедшие в эту зону дополнительные клетки-участники аллергической реакции активируются, в результате чего также секретируют проаллергические (провоспалительные) медиаторы. Действие этих клеток и их медиаторов формирует позднюю (или отсроченную) фазу аллергической реакции. Поздняя фаза обусловливает поддержание аллергического воспаления в ткани, хронизацию процесса, формирование и усиление аллерген-неспецифической тканевой гиперреактивности, выражающейся в повышении чувствительности уже не только к конкретному аллергену, но и к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям (дымы, газы, резкие запахи и пр.; см. рисунок).

Аллерген-специфическое лечение имеет принципиальные преимущества перед всеми другими методами терапии аллергии, так как не действует на симптомы заболевания, а видоизменяет характер реагирования организма на аллерген, вмешивается собственно в патогенез заболевания и потому влияет на все патогенетические звенья аллергического процесса .

Клиническая эффективность СИТ выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено следующими, по крайней мере тремя особенностями действия СИТ. Во-первых, формируется снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, что многократно подтверждено, помимо клинических наблюдений, проведением провокационных проб с аллергеном. Во-вторых, возникает снижение неспецифической тканевой гиперреактивности, что, в частности, устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии. В-третьих, клинически эффективная СИТ сопровождается угнетением признаков аллергического воспаления.

Снижение неспецифической тканевой гиперреактивности и противовоспалительное действие, так же как и специфическая гипосенсибилизация, удерживаются на протяжении длительного (многолетнего) периода наблюдений после завершения СИТ. Легко заметить, что эти эффекты СИТ объединяют в себе способы действия разнообразных современных противоаллергических фармакологических препаратов, лишь избирательно воздействующих на то или иное звено аллергического процесса.

Каковы же основные точки приложения действия СИТ?

Известно, что у атопических больных в период естественной аллергенной экспозиции (например, в период цветения растений, к пыльце которых имеется повышенная чувствительность) возникает прирост содержания в крови IgE-антител. СИТ сопровождается торможением такого прироста IgE-антител, а после повторных курсов СИТ наступает и некоторое уменьшение уровня IgE-антител по сравнению с исходным. Однако прямой связи между степенью торможения продукции IgE-антител и выраженностью положительного клинического эффекта все же не существует.

Давно сформировалась точка зрения, согласно которой основной механизм СИТ заключается в перестройке характера иммунного ответа на действие аллергена, состоящей в образовании так называемых блокирующих антител, принадлежащих к IgG и лишенных способности сенсибилизировать ткани, но обладающие аллерген-связывающей активностью, за счет чего они предотвращают (вернее, уменьшают) вероятность взаимодействия аллергена с IgE-антителами. И все же далеко не всегда значительное увеличение содержания аллерген-специфических IgG-антител совпадает с выраженным клиническим улучшением состояния больных. В последнее время появились сведения о том, что и образование анти-IgE-антител может быть вкладом в лечебное действие СИТ.

Более всего вероятно, что образование IgG-антител, анти-IgE-антител и угнетение продукции IgE-антител опосредуют механизм СИТ лишь частично и в комплексе как друг с другом, так и с иными процессами. В последние годы накоплены сведения, указывающие на то, что СИТ, сопровождающаяся выраженным клиническим улучшением состояния пациентов, характеризуется угнетением вовлечения в искусственно провоцируемую или вызванную естественной экспозицией аллергена аллергическую реакцию тех клеточных единиц, которые опосредуют эффекторную стадию аллергии. Так, в тканях после СИТ уменьшается содержание тучных клеток, уменьшается накопление клеток воспаления (эозинофилов, нейтрофилов), тормозится высвобождаемость медиаторов из клеток-мишеней аллергии (тучных клеток, базофилов) при стимуляции их специфическим аллергеном или неспецифическими активаторами. Действие СИТ затрагивает также и лимфоидные клетки таким образом, что происходит смещение их профиля от Th2-клеток в сторону Th1-клеток. Все это может объяснять влияние СИТ не только на раннюю, но и на позднюю фазу аллергического процесса.

Итак, СИТ обладает таким терапевтическим действием, которое распространяется на все этапы аллергического процесса и отсутствует у известных фармакологических препаратов, в том числе у имеющих полифункциональную активность. Действие СИТ охватывает собственно иммунологическую фазу и приводит к переключению иммунного ответа с Th2-типа на Th1-тип, тормозит как раннюю, так и позднюю фазы IgE-опосредованной аллергической реакции, угнетает клеточную картину аллергического воспаления и неспецифическую тканевую гиперреактивность. Еще раз следует подчеркнуть, что СИТ принципиально отличает от фармакотерапии длительно сохраняющийся лечебный эффект после завершения курсов лечения.

Клиническая эффективность СИТ

За 90-летний период применения СИТ накоплен огромный клинический опыт, свидетельствующий о ее высокой лечебной эффективности. По данным многочисленных исследований, в том числе проведенных в нашей стране, положительный терапевтический эффект СИТ достигается в 80-90% случаев и более. Столь высокого уровня терапевтической эффективности удается добиться при следующих условиях:

• правильный подбор пациентов с четко установленной IgE-зависимой природой заболевания;
• ограниченное число аллергенов, которые имеют значение в клинической симптоматике заболевания у данного пациента;
• использование коммерческих стандартизованных лечебных форм аллергенов;
• склонность пациента к проведению СИТ и настроенность на выполнение повторных курсов лечения.

Данные предыдущих лет о высокой лечебной эффективности СИТ подтверждены в последнее время в специальных работах, выполненных на основе принципов доказательной медицины.

Эти исследования представляли собой двойные слепые, плацебо-контролируемые испытания на рандомизированных группах пациентов, подобранных на основании четких клинических критериев и результатов аллергологической специфической диагностики, с использованием стандартизованных очищенных аллергенов при достижении оптимальной поддерживающей дозы (порядка 5-20 мкг главного аллергена на инъекцию для таких аллергенов, как пыльца сорняков, трав, кошачья шерсть, яды перепончатокрылых) и при условии достаточной продолжительности (завершенности) курсов лечения.

Основные выводы этих исследований, характеризующие клиническую эффективность СИТ, могут быть сведены к следующему.

• Эффективная СИТ приводит к снижению чувствительности пациента к данному аллергену, выявляемой проведением аллерген-специфических провокационных проб, к исчезновению клинической симптоматики в период естественного воздействия аллергена или к уменьшению ее выраженности и снижению потребности в противоаллергических лекарственных препаратах.
• СИТ высокоэффективна при аллергических сезонных и круглогодичных ринитах (риноконъюнктивитах) и при атопической бронхиальной астме.
• В отличие от всех существующих методов лечения аллергических заболеваний, положительный эффект от СИТ сохраняется на длительный (по крайней мере в течение нескольких лет) период.
• Чем моложе пациент и чем более ранняя стадия заболевания наблюдается у него при проведении СИТ, тем выше ее лечебное действие.
• Своевременно проведенная эффективная СИТ предупреждает переход заболевания в более тяжелые формы и трансформацию аллергического ринита в бронхиальную астму.
• Клинически лечебное действие СИТ достигается при завершении повторных курсов (3-5) лечения, но может проявиться после первого курса.

По вопросу о клинической эффективности СИТ, проводимой бактериальными аллергенами, существуют разные точки зрения, но, по данным целого ряда исследователей, и в этом случае может быть получен выраженный положительный клинический эффект.

Место СИТ в системе противоаллергического лечения

Давно признанным и обоснованным положением аллергологии является то, что первым обязательным этапом противоаллергического лечения должно быть проведение комплекса мероприятий, направленных на исключение или ограничение аллергенного воздействия на пациента. Если элиминационные меры недостаточны, то проведение СИТ становится необходимым, разумеется при соблюдении упомянутых выше условий.

Фармакотерапия аллергических заболеваний проводится в настоящее время несколькими группами противоаллергических лекарственных препаратов, позволяющих эффективно контролировать симптомы заболевания (Н1-антигистаминные средства, антилейкотриеновые препараты, стабилизаторы клеток-мишеней аллергии — препараты кромоглициевой кислоты и недокромил натрия, ксантиновые производные, β2-агонисты, топические и системные кортикостероидные препараты). Однако, с одной стороны, применение фармакологических препаратов не должно заменять СИТ, а с другой — СИТ предусматривает дополнительное использование и фармакологических средств, если в том возникает потребность. Содержащееся в целом ряде международных и национальных рекомендаций предложение приступать к СИТ только в тех случаях, когда фармакотерапия неэффективна, не может быть принято. Это объясняется тем, что СИТ тем эффективнее, чем раньше она начала проводиться.

Кроме того, как указано выше, своевременно проведенная СИТ позволяет, во-первых, предотвратить переход заболевания в более тяжелые формы, а во-вторых, снижает (или даже полностью устраняет) потребность в лекарственных препаратах. Наконец, после завершения СИТ удается добиться многолетней ремиссии, чего нельзя достичь лекарственными средствами.

К сказанному следует добавить и еще один аргумент, который обоснован механизмом действия СИТ. Напомним, что СИТ распространяет свое действие на все звенья аллергического процесса: на собственно иммунологическое звено, на эффекторные клетки (на тучные клетки) ранней фазы, на клетки-участники поздней фазы аллергического ответа, снижает не только аллерген-специфическую тканевую чувствительность, но и неспецифическую тканевую гиперреактивность, предупреждает расширение спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким полифункциональным действием. Именно в силу этих важных обстоятельств в отечественной аллергологии давно сложилось мнение о необходимости как можно более раннего начала проведения аллерген-специфического лечения, обеспечивающего профилактику обострений заболевания.

Безопасность СИТ

В ходе проведения СИТ в ответ на введение аллергена могут возникать нежелательные побочные эффекты в виде местных или системных реакций.

К местным реакциям относят те, которые возникают в месте введения аллергена и характеризуются местной гиперемией, иногда чувством зуда в области инъекции, признаками отека ткани. Эти реакции обычно возникают в первые 30 минут, хотя следует иметь в виду, что они могут проявиться и в более отдаленные сроки. Возникновение местных реакций является поводом для коррекции дозы аллергена (ее уменьшения) в последующее введение.

Системные реакции — это реакции, возникающие вне области введения аллергена. Обычно они появляются в пределах нескольких минут после инъекции аллергена и в редких случаях — спустя 30 минут. Обоснованным является подразделение системных реакций на те, которые не угрожают жизни пациента, и угрожающие (анафилактический шок, отек жизнено важных органов — отек гортани). К системным реакциям могут быть отнесены такие, как головная боль, боли в суставах, ощущение дискомфорта. К умеренным признакам системных реакций относят легкие проявления ринита или бронхиальной астмы (пиковая скорость выдоха не ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), хорошо контролируемые соответствующими лекарственными препаратами (Н1-антагонистами или ингаляционными β2-агонистами). Более выраженной степени реакции соответствуют признаки крапивницы, отеки Квинке, нарушение бронхиальной проходимости (показатели пиковой скорости выдоха ниже 60% от должной величины или от показателя пациента в период стойкой ремиссии), контролируемые соответствующим лечением. Угрожающие жизни реакции требуют проведения интенсивной терапии. При возникновении системных реакций обязательным является пересмотр программы СИТ для данного пациента.

Хотя существуют указания на то, что время наступления системных реакций коррелирует с их тяжестью, следует иметь в виду, что эти реакции могут возникать и через 30-60 минут после инъекции аллергена. Интенсивность местной реакции не является надежным индикатором проявления системной реакции. В ряде исследований, обобщающих большое число наблюдений, показано, что, как правило, системные реакции возникали в отсутствие предшествующей сильной местной реакции.

Анализ системных реакций показывает, что в большинстве случаев они возникали вследствие отклонения от принятых правил проведения СИТ. В частности, выявлены следующие факторы:

• ошибка в используемой дозе аллергена;
• использование аллергена в ходе СИТ из нового флакона (переход на другую серию, с другой аллергенной активностью);
• чрезвычайно высокая степень повышенной чувствительности пациента (и, соответственно, недостаточно скорректированный режим доз);
• введение аллергена больным бронхиальной астмой в период клинических проявлений заболевания;
• введение очередной лечебной дозы аллергена на фоне обострения заболевания;
• одновременное использование пациентами β-блокаторов.

Перед исследователями, занимающимися изучением клинической эффективности и безопасности СИТ, неоднократно вставал вопрос о возможности снижения риска возникновения системных реакций путем предварительного использования противоаллергических фармакологических средств. Как вариант предлагали проводить премедикацию комбинацией метилпреднизолона и кетотифена, препаратами теофиллина длительного действия. Такие предложения небезупречны, поскольку теофиллин может обладать нежелательным действием на сердечно-сосудистую систему, а кетотифен — седативным эффектом. Что касается стероидных препаратов, то их применение в данном случае не может быть оправданным, так как нельзя исключить угнетающего действия именно на Th1-тип иммунного ответа, с которым связывают лечебный эффект СИТ.

Имеются специальные данные, в том числе двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, свидетельствующие о том, что антигистаминные препараты (Н1-антагонисты) уменьшают частоту возникновения системных и тем более местных реакций при СИТ. Ранее, в период применения Н1-антагонистов первого поколения, их использование для данных целей считалось неоправданным. Такие ограничения были связаны с опасениями, что применение этих препаратов, не предотвратив самой системной реакции, может сделать незаметными ее клинические предвестники, вследствие чего будут пропущены начальные признаки системной реакции. Эти опасения вполне обоснованны, так как Н1-антагонисты первого поколения, с одной стороны, имеют относительно слабое сродство к Н1-рецепторам гистамина, а с другой — обладают седативным действием, вследствие которого пациент теряет адекватную оценку своего состояния. Кроме того, другие побочные действия антигистаминных препаратов первого поколения (прежде всего это действие на сердечно-сосудистую систему) могут усилить проявления системных реакций.

Положение существенно изменилось с появлением Н1-антагонистов второго и третьего поколений, обладающих высоким сродством к Н1-рецепторам (т. е. очень высокой избирательной антигистаминной активностью), не имеющих седативного действия (или имеющих слабо выраженный седативный эффект) и нежелательных побочных действий, присущих их предшественникам. Эти препараты эффективно предотвращают появление местных реакций при СИТ и снижают частоту возникновения системных реакций . Понятно, что предпочтение в этом случае должно быть отдано препаратам, имеющим наилучший профиль безопасности, высокую антигистаминную активность и не обладающим седативным действием. Таким препаратом, как известно, является Н1-антагонист третьего поколения — фексофенадин (телфаст), представляющий собой фармакологически активный метаболит препарата второго поколения (терфенадина). Он имеет безупречный профиль безопасности, у него отсутствуют кардиотропные (кардиотоксические) свойства и он совершенно не обладает седативным действием .

По сравнению с многомиллионным числом инъекций аллергенов, осуществляемых ежегодно во всем мире, частота возникновения нежелательных системных реакций является низкой. Проблемы, связанные с возникновением осложнений СИТ в виде тяжелых системных реакций, появляются в тех странах, в которых к проведению СИТ допускают не специалистов-аллергологов, а врачей других специальностей и врачей общей практики. Так было, например, в Великобритании, где с 1957 по 1986 год зарегистрировано 26 смертельных случаев, которые могли быть связаны с проведением СИТ. При анализе этих случаев оказалось, что они были обусловлены непрофессиональным выполнением СИТ. Напротив, в странах, в которых СИТ выполняют только специалисты, имеющие опыт и узаконенное право проведения такого лечения, а само лечение осуществляется в специализированных медицинских учреждениях, имеющих необходимые средства для лечения возможных побочных эффектов, системные реакции если и возникали, то не приводили к серьезным последствиям. Так, в Дании при анализе проведенных 10 тыс. лечебных инъекций в аллергологическом отделении Национального университета в Копенгагене не установлено ни одного случая системных анафилактических реакций. Аналогичные данные получены в аллергологических кабинетах Москвы , которые сейчас располагают уже 40-летним опытом применения СИТ. Поэтому обязательным является соблюдение следующего правила: аллерген-специфическая иммунотерапия (аллерген-специфическая гипосенсибилизация) должна выполняться только обученными специалистами (врачами-аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения, в условиях аллергологического кабинета или стационара.

Именно в специализированном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения СИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают . Такие правила соблюдались в нашей стране с момента создания в ней аллергологической службы в начале 60-х годов, благодаря чему отечественная аллергология смогла избежать печального опыта стран, в которых к проведению СИТ допускали иных специалистов, в частности врачей широкого профиля. Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении СИТ.

Совершенствование СИТ

Совершенствование СИТ и лечебных форм аллергенов направлено, с одной стороны, на снижение способности лечебных препаратов вызывать аллергические реакции, а с другой — на сохранение или усиление их иммуногенных свойств. Это необходимо для повышения терапевтической эффективности СИТ и улучшения профиля безопасности лечебных форм аллергенов.

Для достижения такой цели используются как изменение способов введения и доставки лечебных аллергенов, так и разнообразные методы модификации самих аллергенных начал.

Помимо инъекционного введения аллергенов испытываются разные варианты местной (топической) СИТ в виде приема аллергенов через рот, интраназального, ингаляционного введения, введения аллергенов в составе липосом. Пока что не получены окончательные доказательства достаточной эффективности подобных приемов.

Модификация аллергенов достигается разными способами: полимеризацией аллергенов (формальдегидом, глутаровым альдегидом и пр.), получением сорбированных форм (на L-тирозине, на гидроокиси алюминия), применением разнообразных природных и синтетических носителей, аллерген-IgG-содержащих комплексов, использованием вместо самих аллергенов кодирующей их плазмидной ДНК, IgE-связывающих аллергенных гаптенов (неспособных активировать клетки-мишени аллергии, но связывающихся с IgE и предупреждающих тем самым последущее соединение антитела с аллергеном), полученных биотехнологическими приемами отдельных молекул аллергенов и их фрагментов. Приведенный перечень научных направлений, разрабатываемых в настоящее время, свидетельствует о том огромном интересе, который проявляют исследователи всего мира к проблеме аллерген-специфического лечения аллергических заболеваний.

Правда, большинство этих разработок находятся пока что на стадии экспериментальных исследований, но некоторые уже сейчас внедрены в широкую медицинскую практику, в том числе в нашей стране. Так, осуществляется выпуск коммерческих полимеризованных аллергенов (аллергоидов), которые имеют сниженную аллергенную активность, но сохраненную иммуногенную. Благодаря этому аллергоиды могут быть использованы в более высоких поддерживающих дозах, но с менее частым введением лечебных доз, чем водно-солевые экстракты. Это обеспечивает большую терапевтическую эффективность, лучший профиль безопасности и большее удобство проведения СИТ.

В Институте иммунологии МЗ РФ на протяжении ряда лет выполнялись работы по направленной модификации иммуногенных и аллергенных свойств распространенных аллергенов путем получения комплексных соединений молекул аллергенов и иммуностимуляторов. Результатом этих работ явилось создание лечебных препаратов на основе аллергоидов пыльцевых аллергенов и иммуностимулятора полиоксидония. Эти препараты в настоящее время подготовлены для проведения клинических испытаний .

Разработка этих новых и высокоактуальных научных направлений обеспечит повышение эффективности аллерген-специфической терапии, еще более расширит ее использование в комплексе противоаллергических лечебных и профилактических мероприятий.

Литература: