Забрюшинный абсцесс. Лимфатические сосуды

УДК 616.136-089

Проведен анализ основных способов хирургического доступа к абдоминальной аорте и подвздошным артериям. Проанализированы преимущества и недостатки двух основных видов доступов - ретроперитонеальных и лапаротомных. Особое внимание уделено современным миниинвазивным хирургическим технологиям - применению минидоступа и эндовидеохирургических технологий в этом разделе ангиохирургии.

Surgical accesses to the abdominal aorta

The analysis of the basic ways of surgical accesses to abdominal aorta and iliac arteries is carried out. Advantages and disadvantages of two principal access types - retroperitoneal access and laparotomy are analyzed. The special attention is given to the modern miniinvasive surgical technologies - application of miniaccess and endoscopic technologies in this part of angiosurgery.

Реконструктивные вмешательства на инфраренальной аорте и подвздошных артериях являются одними из самых распространенных операций в ангиохирургии. В России, по данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в год выполняется более 6000 операций по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% всех вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии . Вмешательства по поводу аневризм инфраренальной аорты выполняется чуть более 1000, то есть менее одной операции на 100 тыс. населения, хотя потребность в них значительно выше . Например, в 2007 году в Европе выполнялось 18 таких вмешательств на 100 тыс. населения .

Несмотря на то, что реконструкция брюшной аорты является одной из самых распространенных операций в ангиохирургии, ее методика далеко не унифицирована. Существует несколько доступов к инфраренальному отделу, наиболее принятым из которых является широкая («тотальная» или «мечевидно-лонная») лапаротомия. Этот доступ удобен тем, что легко выполняется, легко ушивается, при необходимости позволяет произвести полноценную ревизию и получить доступ, практически ко всем органам брюшной полости. При его произведении не пересекается ни один значимый сосуд или нерв. Эксплорация брюшной аорты происходит через левый брыжеечный синус после рассечения связки Трейца и мобилизации нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки . При данной технике доступна вся инфраренальная аорта, ее бифуркация, общие подвздошные артерии. С техническими трудностями можно достичь и супраренального отдела аорты краниально и внутренних подвздошных артерий каудально. Впрочем, некоторые авторы не рекомендуют выделять бифуркацию аорты, так как считается, что травма парааортальных нервных структур может вызывать нарушения сексуальной функции . Вариантом эксплорации аорты из лапаротомного доступа является методика Mattox K.L., при котором производится разрез брюшины по левому боковому каналу, пересекается поперечно-ободочно-селезеночная связка и кишечник мобилизуется в медиальном и правом направлении (left medial visceral rotation) .

Имеются и другие модификации трансабдоминального доступа - например поперечный доступ описанный Schlosser V. С соавт. и Hickey N.C. с соавт. . Некоторые авторы применяют его рутинно. Однако происходящее при этом пересечение прямых мышц живота, а также многочисленных сосудисто-нервных структур нельзя считать физиологичным и оправданным. Тем не менее этот доступ можно считать целесообразным при некоторых частных ситуациях. Например, Ю.В. Белов с соавт. считают, что поперечная лапаротомия удобна при необходимости одномоментной реконструкции брюшной аорты и обеих почечных артерий .

Основной модификацией ретроперитонеальных доступов является забрюшинный доступ к аорте, предложенный в 1961 году C. Rob . На сегодняшний день этот доступ наряду со срединной тотальной лапаротомией является наиболее принятым. Классический доступ Rob подразумевает разрез от реберной дуги медиально-вниз параректально с рассечением косых мышц . Существуют его модификации, исключающие пересечение мышечных массивов. Например, доступ в ретроперитонеальной пространство через Спигелиеву линию . При необходимости же высокого выделения аорты (например, при ее высокой окклюзии или произведении сопутствующей реконструкции висцеральных артерий), этот разрез дополняется торакотомией по IX-XI межреберью с рассечением диафрагмы. Этот способ был предложен А.В. Покровским в 1962 году для доступа к висцеральному отделу аорты и носит название «торакофренолюмботомия» .

Основным преимуществом забрюшинных доступов является отсутствие травмы органов брюшной полости, и, как следствие этого, уменьшения объема «третьего пространства», длительности и выраженности послеоперационного пареза кишечника . Менее выраженная послеоперационная легочная дисфункция .

Недостатком ретроперитонеального доступа являются определенные технические сложности при доступе к передней поверхности и правой полуокружности аорты, правым подвздошным сосудам и формировании забрюшинного канала для проведения правой бранши аортобедренного протеза на бедро . Отсутствие визуального контроля органов брюшной полости может привести к их травматическому повреждению. Так травмы селезенки, вследствие тракции зеркалами, встречаются в 0,7% случаев .

При забрюшинных доступах происходит повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. По оценке Honig M. с соавт. релаксация передней брюшной стенки возникает в 23% случаев, а болевой синдром - в 37% . Yamada M. с соавт., используя компьютерную томографию, показали, что атрофия мышц после произведения парамедианного и латерального разреза возникает у всех больных, даже когда это не проявляется клинически .

Учитывая это, Shumacker H.B. предложил некий синтез срединного разреза с забрюшинным . При этом кожный разрез производится по средней линии, но брюшина не рассекается, а отслаивается влево. Nakajima T. с соавт. указывают на сложность этой манипуляции, увеличение времени операции, однако при этом авторам удалось добиться хороших результатов . Впрочем, описываемый доступ не получил широкого распространения.

Но все же при любой модификации доступа к аорте париетальная травма оказывается довольно значительной. Отсюда высокая частота эвентераций в послеоперационном периоде и вентральных грыж в отдаленные сроки. Частота послеоперационных грыж после реконструкций брюшной аорты по данным литературы достигает 37% ! Причем если после реконструктивных операций по поводу окклюзирующего заболевания они составляют 7,0-11,0%, то после резекции аневризмы - в 2,5-3,5 раза чаще . Влияние вида доступа на частоту грыж неочевидно: Fassiadis N. с соавт. указывают на преимущества поперечного разреза, Lord R.S с соавт. не находят разницы между поперечным и вертикальным разрезами .

Несмотря на высокую травматичность эти доступы, начиная с 1953 г., когда J. Oudot выполнил первое протезирование брюшной аорты, до 90-х годов пошлого века получили наибольшее распространение .

Однако стремление снизить хирургическую инвазию, сделать оперативное лечение более комфортным для пациента привело к появлению миниивазивных хирургических методик и в этом разделе сосудистой хирургии. Первым сообщил об успешном применении эндохирургической методики для реконструкции инфраренальной аорты Dion Y.M. в 1993 году . Бифуркационное аортобедренное шунтирование было выполнено по поводу окклюзирующего заболевания. Диссекция аорты и создание ретроперитонеальных туннелей было произведено эндоскопически через семь 10-миллиметровых портов с пневмоперитонеумом. Для наложения проксимального анастомоза «конец в бок» потребовалась срединная лапаротомия длиной 8 см. Исход был благоприятным, несмотря на то, что пациент имел 3 инфаркта миокарда в анамнезе.

Практически одновременно с этой публикацией Weber G. сообщил о реконструкции аортобедренного сегмента через забрюшинный парамедианный минидоступ (6 см) без видеоассистенции . Авторы применяли специальный ретрактор и модифицированные инструменты. Трансперитонеальный минидоступ стал применяться позже. Первое, известное нам сообщение о нем принадлежит Cerveira J.J. et al. . Они сообщили о 11 больных, оперированных через минилапаротомию размером 8-10 см.

И, наконец, в 1995 году Berens E.S. et al. опубликовали результаты 4 операций (два - аортобедренных, 1 - бифуркационное шунтирование и 1 - эндартерэктомия из аорты) с применением только лапароскопической техники без пневмоперитонеума с лапаролифтом .

Таким образом, в реконструктивной хирургии аортобедренного сегмента сформировались три основные миниинвазивные методики, существующие по сей день:

1. Эндовидеохирургия.
2. Минидоступ (транс- или ретроперитонеальный).
3. Минидоступ с видеоассистированием.

При эндовидеохирургической реконструкции используется специально созданный комплект эндохирургических инструментов . Для их введения требуется от 7 до 11 портов. Диссекция аорты связана с техническими сложностями, обусловленными находящимися в поле зрения петлями тонкой кишки, затрудняющих манипуляции. Изолированный ретроперитонеальный эндохирургический доступ также неудобен из-за сложности отслоения париетальной брюшины. Поэтому чаще всего применяют комбинированные транс- и ретроперитонеальные методики. Основной прием при этом аналогичен технике, предложенной Mattox K.L. . Отслоение брюшины начинают после рассечения ее в левом боковом канале («ретрокишечный доступ»). Дальнейшая диссекция аорты может происходить как преренально, так и ретроренально . Для удобства манипуляций отслоенную вместе с левым флангом толстого кишечника брюшину предлагается фиксировать изнутри к передней брюшной стенки, создавая преграду для попадания кишечных петель в операционное поле (apron-technique - техника фартука) .

Оригинальным путем решения технических проблем эндовидеохирургии брюшной аорты является вариант ручной ассистенции (hand-assisted). При этом одна из рук оперирующего хирурга вводится в брюшную полость через ханд-порт. Если операция производится под пневмоперитонеумом, то инструмент снабжается герметизирующим устройством. Это позволяет хирургу использовать еще и тактильный контроль .

Сложность манипуляций при изолированных эндовидеохирургических реконструкциях вынуждает применять комбинированные методики - лапароскопически ассистированные операции, т.е. сочетание эндохирургических приемов с выполнением части операции через минидоступ. Принципиально имеются два методологических подхода. Ряд авторов производят диссекцию аорты эндовидеохирургически, применяя минилапаротомию на этапе формирования проксимального анастомоза . Другие авторы применяют видеоподдержку лишь на основном этапе операции для улучшения визуализации .

Эндовидеохирургическое выполнение реконструкции аорты является весьма сложной манипуляцией. Немаловажно, что от хирурга требуется наличие высокой квалификации как в ангиохирургии, так и лапарокопической хирургии. Напротив, при выполнении операции из минидоступа, манипуляции производятся в привычном для хирурга трехмерном пространстве с помощью стандартных либо незначительно модифицированных инструментов .

Так же, как и в «традиционной» сосудистой хирургии применяются две основных модификации минидоступа: транс- и ретроперитонеальный. Наиболее часто применяется срединный трансперитонеальный параумбиликальный доступ. Средняя длина - 6-12 см . Локализацию и длину минидоступа Kawaharada N. et al. рекомендуют уточнять дооперационно на основании компьютерной томограммы или ультразвукового исследования . Fearn S.J. et al. также предлагают определять локализацию аневризмы с помощью томографического исследования . Turnipseed W.D. рекомендует производить лапаротомию выше пупка в случае аневризмы и ниже пупка - при окклюзионных поражениях . При операциях по поводу аневризмы Matsumoto M. et al. начинают разрез на 3 см выше шейки аневризмы, продолжая его вниз до 1/3 расстояния от шейки до бифуркации (при локализации дистального анастомоза на уровне общих подвздошных артерий), или до уровня бифуркации аорты (при дистальных анастомозах с наружными подвздошными артериями) . При таком подходе средняя длина лапаротомии составляла 8,4 см (6,5-11,2 см).

Другой вариант трансперитонеального минидоступа - левая субкостальная лапаротомия, используемая Brustia P. et al. , Fassiola A. et al. . Описаны три варианта ретроперитонеального минидоступа к аорте - параректальный , срединный и субкостальный . В первом случае доступ к аорте осуществляется через спигилиеву линию (по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота). Срединный доступ аналогичен приему Shumacker H.B. . При субкостальном доступе косопоперечный разрез производят от края прямой мышцы живота на уровне пупка по направлению к реберной дуге. В забрюшинное пространство проникают после расслоения или частичного пересечения мышечных массивов.

Таким образом, хирургические доступы к абдоминальной аорте можно разделить на две большие группы - транс- и ретроперитонеальные. Первая группа отличается простотой и большей универсальностью, поскольку позволяет осуществить контроль всех органов брюшной полости. Это преимущество делает их методом выбора в ургентных ситуациях.

Ретроперитонеальные доступы более сложные и травматичные в исполнении, обеспечивают полноценный доступ лишь к аорте, поэтому применяются, как правило, в плановой хирургии. Несомненное преимущество таких доступов - меньшая висцеральная травма.

Миниинвазивные доступы (как открытые, так и эндохирургические), к сожалению, еще недостаточно распространены, хотя их клиническая обоснованность, безопасность и экономическая целесообразность в настоящее время отмечены многими авторами. Разработка и внедрение этих методик в перспективе ближайшего времени.

А.В. Максимов, М.В. Плотников

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Казанская государственная медицинская академия

Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «РКБ МЗ» РТ, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии

Литература:

1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия - 2009 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. - 108 с.

2. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 году / А.В. Покровский. - М., 2010. - 45 с.

3. Liapis C.D. Vascular Training and Endovascular Practice in Europe / C.D. Liapis, E.D. Avgerinos, H. Sillesen, F. Beneddetti-Valentini, M. Cairols, J.H. Van Bockel, D. Bergqvist R. Greenhalgh // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2009. - Vol. 37, № 1. - P. 109-115.

4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. - М.: Де Ново, 2000. - 447 с.

5. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. - СПб: Гиппократ, 2004. - 171 с.

6. Melliere D. Proximal anastomosis in aortobifemoral bypass: end-to-end or end-to-side? / D. Melliere, J. Labastic, J.P. Becquemin // J. Cardiovasc. Surg. - 1990. - Vol. 31, № 1. - P. 77-80.

7. Mattox K.L. Management of penetratrating injuries of the suprarenal aorta / K.L. Mattox, W.B. McCollum, A.C. Beall // J. Trauma. - 1975. - Vol. 15, № 9. - P. 808-815.

8. Schlosser V. Transverse laparotomy as an approach pathway in reconstructive vascular surgery / V. Schlosser, J. Blumel, G. Spillner // Chirurg. - 1972. - Vol. 43, № 10. - P. 482-483.

9. Hickey N.C. Aortic surgery through a transverse mini-laparotomy / N.C. Hickey, S.P. Caldwell // Eur J of Vasc and Endovasc Surg Surgery. - 2003. - Vol. 25, № 4. - P. 369-370.

10. Белов Ю.В. Билатеральная реконструкция почечных артерий через лапаротомный доступ / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Т.Н. Зверхановская // Хирургия. - 1999. - № 9. - C. 28-31.

11. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta / C. Rob // Surgery. - 1963. - Vol. 53. - P. 87-89.

12. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. - СПб: Гиппократ, 2004. - 171 с.

13. Hioki M. Left retroperitoneal approach using a retractor to repair abdominal aortic aneurysms: a comparison with the transperitoneal approach / M. Hioki, Y. Iedokoro, J. Kawamura, Y. Yamashita, N. Yoshino, K. Orii, S. Masuda, K. Yamashita, S. Tanaka // Surg Today. - 2002. - Vol. 32, № 7. - P. 577-580.

14. Helsby C.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach / C.R. Helsby, A.R. Moosa // Br. J. Surg. - 1975. - Vol. 62. - P. 596-600.

15. Nevelsteen A. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aorto-iliac tract: a pulmonary function study / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur J Vasc Surg. - 1988. - Vol. 2, № 4. - P. 229-232.

16. Barret A. Approach to aortic aneurysms including the renal arteries: intra-abdominal method / Barret A. // J. Mal Vasc. - 1994. - Vol. 19. - P. 73-77.

17. Wirth G. Aortoiliac Reconstruction: The Retroperitoneal Approach and Splenic Injury / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Darling, S.P. Roddy, M. Mehta, B.C. Kramer, B.B. Chang, P.B. Kreienberg, P.S.K. Paty, K.J. Ozsvath, D.M. Shah // Ann Vasc Surg. - 2003. - Vol. 17, № 6. - P. 604-607.

18. Honig M. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. - 1992. - Vol. 15. - P. 28-34.

19. Yamada M. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach to the aorta / M. Yamada, K. Maruta, Y. Shiojiri, S. Takeuchi, Y. Matsuo, T. Takaba // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 38, № 2. - P. 346-353.

20. Shumacker H.B. Extraperitoneal approach for vascular operations: retrospective review / H.B. Shumacker // South Med J. - 1982. - Vol. 75. - P. 1499-1507.

21. Nakajima T. Midline retroperitoneal versus midline transperitoneal approach for abdominal aortic aneurysm repair / T. Nakajima, K. Kawazoe, K. Komoda // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 32. - P. 219-223.

22. Stevick C.A. Ventral hernia following abdominal aortic reconstruction / C.A. Stevick, J.B. Long, B. Jamasbi, M. Nash // Am Surg. - 1988. - Vol. 54, № 5. - P. 287-289.

23. Liapis C.D. Incidence of incisional hernias in patients operated on for aneurysm or occlusive disease / C.D. Liapis, D.A. Dimitroulis, J.D. Kakisis, A.N. Nikolaou, P. Skandalakis, M. Daskalopoulos, A.G. Kostakis // Am Surg. - 2004. - Vol. 70, № 6. - P.5 50-552.

24. Raffetto J.D. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease / J.D. Raffetto, Y. Cheung, J.B. Fisher, N.L. Cantelmo, M.T. Watkins, W.W. Lamorte, J.O. Menzoian // J Vasc Surg. - 2003. - Vol. 37, № 6. - P. 1150-1154.

25. Augestad K.M. Incisional hernia after surgery for abdominal aortic aneurysm / K.M. Augestad, T. Wilsgaard, S. Solberg // Tidsskr Nor Laegeforen. - 2002. - Vol. 122, № 1. - P. 22-24.

26. Fassiadis N. Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair / N. Fassiadis, M. Roidl, M. Hennig, L.M. South, S.M. Andrews // Br J Surg. - 2006. - Vol. 93, № 1. - P. 121-122.

27. Lord R.S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for electiveinfrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia inpatients with increased intraoperative blood loss / R.S. Lord, J.A. Crozier, J. Snell, A.C. Meek // J Vasc Surg. - 1994. - Vol. 20, № 1. - P. 27-33.

28. Oudot J. Deux cas de greffe de la bifurcation aortique pour syndrome de leriche par thrombose arterique // Med. Acad. Chir. - 1951. - Vol. 77. - P. 636.

29. Dion Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. - 1993. - Vol. 3, № 5. - P. 425-429.

30. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. - 1994. - Vol. 135, № 37. - P. 2035-2038.

31. Cerveira J.J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair / J.J. Cerveira., V.J. Halpern, G. Faust, J.R. Cohen // J Vasc Surg. - 1999. - Vol. 30. - P. 977-984.

32. Berens E.S. Laparoscopic vascular surgery: four case reports / E.S. Berens, J.R. Herde / J Vasc Surg. - 1995. - Vol. 22, № 1. - P. 73-75.

33. Said S. Introduction of video endoscopic vascular surgery of the pelvic area / S. Said, J.M. Muller // Zentralblatt fur Chirurgie. - 1997. - Vol. 122, № 9. - P. 757-761.

34. Kolvenbach R. Laparoscopic aortic surgery. A technical Guide / R. Kolvenbach. - Tuttlingen.: Endo-Press, 2005. - 67 с.

35. Dion Y.M. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass with end-to-side aortic anastomosis / Y.M. Dion, O. Hartung, C. Gracia, C. Doillon // Surg Laparosc Endosc. - 1999. - Vol. 9, № 1. - P. 35-38.

36. Arous E.J. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass grafting / E.J. Arous, P.R. Nelson, S.M. Yood, J.J. Kelly et al. // J Vasc Surg. - 2000. - Vol. 31, № 6. - P. 1142-1148.

37. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopy versus conventional median laparotomy for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease. - a prospective randomised study / I. Fourneau, T. Sabbe, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2006. - Vol. 32, № 6. - P. 645-650.

38. Fourneau I. Minimal-access aortic surgery: the potentials of hand-assisted laparoscopy / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Acta Chir Belg. - 2004. - Vol. 104, № 5. - P. 499-504.

39. Ferrari M. Laparoscopic assisted abdominal aortic aneurysm repair: Early and middle-term results of a consecuitive series of 122 cases / M. Ferrari, D. Adami, A.D. Corso, R. Berchioli et al. // J Vasc Surg. - 2006. - Vol. 43, № 4. - P. 695-700.

40. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for occlusive disease. Early and mid-term results / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. - 2005. - Vol. 30, № 5. - P. 489-493.

41. Piquet P. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease / P. Piquet, P. Amabile, G.Rollet // J Vasc Surg. - 2004. - Vol. 40, № 3. - P. 455-462.

42. CardonA. Treatment of infrarenal aortic aneurysm by minimally invasive retroperitoneal approach: Use of a video-assisted technique / A. Cardon, S. Brenugat, F. Jan, Y. Kerdiles // J Vasc Surg. - 2005. - Vol. 41. - P. 156-159.

43. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с использованием ретрактора «КА-1» / В.А. Красавин // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - Т. 15, № 3. - С. 97-101.

44. Morishita K. Can minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair be performed safely and effectively without special skills? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada, A. Yamada, T. Baba, T. Abe // Surgery. - 2003. - Vol. 133, № 4. - P. 390-395.

45. Maloney J.D. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery / J.D. Maloney, J.R. Hoch, S.C. Carr, C.W. Acher, W.D. Turnipseed // Ann Vasc Surg. - 2000. - Vol. 14, № 1. - P. 6-12.

46. Хамитов Ф.Ф. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста / Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Верткина, Ю.В. Белов, Д.А. Лисицкий // Хирургия. - 2008. - № 6. - С. 78-81.

47. Kawaharada N. Minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair versus the retroperitoneal approach and standard open surgery / N. Kawaharada, K. Morishita, J. Fukada, A. Yamada, S. Muraki, Y. Hachiro, Y. Fujisawa, T. Saito, Y. Kurimoto, T. Abe // Surg Today. - 2004. - Vol. 34, № 10. - P. 837-841.

48. Fearn S.J. Minilaparotomy for aortoiliac aneurysmal disease: experience and review of the literature / S.J. Fearn, F. Thaveau, R. Kolvenbach, Y.M. Dion // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2005. - Vol. 15, № 4. - P. 220-225.

49. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease / W.D. Turnipseed // J Vasc Surg. - 2001. - Vol. 33, № 2. - P. 431-434.

50. Matsumoto M. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm with iliac involvement / M. Matsumoto, T. Hata, Y. Tsushima, S. Hamanaka et al. // J Vasc Surg. - 2002. - Vol. 35, № 4. - P. 654-660.

51. Brustia P. Left sub costal minilaparotomy in aortic surgery / P. Brustia, C. Porta // Minerva Cardioangiol. - 2001. - Vol. 49. - P. 91-97.

52. Fassiola A. Mininvasive aortic surgery: left subcostal incision with blended anaesthesia / A. Fassiola, L. Gramagtia, P. Brustia // Abstracts for European Socienty for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Petersburg, 2006. - P. 64.

53. Де Донато Г. Аортобифеморальное шунтирование по методике MIDAS / Г. Де Донато, Г. Вебер, Дж. Де Донато // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Vol. 8, № 1. - C. 48-56.

Владельцы патента RU 2294157:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Рассекают кожу и подкожную клетчатку. Производят разрез фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и передней стенки влагалища прямой мышцы живота в направлении от головки двенадцатого ребра к точке, расположенной на 1 см ниже пупка. Не доходя до пупка, внутреннюю косую мышцу живота разводят тупым образом вдоль своих волокон, затем направление линии разреза изменяют, в проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекают спигелеву линию. Способ позволяет увеличить прочность операционной раны и снизить травматичность оперативного вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургии брюшной аорты и подвздошных артерий.

Известны несколько разновидностей внебрюшных доступов к брюшной аорте (см. ЖАНЕ А.К. Выбор доступа при хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты. Вестник хирургии, 1991, № 1, с.31-35; ДРОНОВ А.Ф. и др. Комбинированный забрюшинный доступ при реконструктивных операциях на инфраренальной части аорты, ее бифуркации и подвздошных артериях. Хирургия, 1989, № 3, с.122-126.). Имеющиеся доступы не обеспечивают адекватной экспозиции аорты и ее ветвей, очень трудоемки в момент удержания брюшинного мешка в нужном положении, травматичны за счет пересечения на большом протяжении боковых мышц брюшной стенки, значительно удлиняют время операции. Известен способ доступа к аорте (см. Патент РФ №2148956, МПК А 61 В 17/00, опубл. 20.05.2000, БИПМ №14, 2000 г.). При этом способе доступа к аорте, отступя на 2 см от срединной линии на уровне пупка, производят поперечный разрез до пересечения с передней подмышечной линией. Отступя на 2 см от срединной линии, продольно рассекают кожу и подкожную клетчатку от реберной дуги до соединения с первым разрезом. Продольно вскрывают оба листка влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота расслаивают вдоль волокон. Пересекают латеральную порцию прямой мышцы живота. Лоскут передне-боковой брюшной стенки отводят кнаружи. Недостатком этого доступа является также травматичность в связи с большим размером операционной раны.

Наиболее близким к заявляемому способу является доступ по C.Rob. (А.К.Жане. Хирургические доступы к аортоподвздошному сосудистому сегменту и бедренным артериям. Вестник хирургии, 1989, №2, стр.126-127). При этом способе в направлении от головки XII ребра к точке на 1,5 см ниже пупка и на 2 см заходя за него на противоположную сторону послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция, аппоневроз наружной косой мышцы живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. После этого в том же направлении пересекаются и глубже расположенные косая и поперечная мышцы живота вместе с поперечной фасцией, при этом линия их разреза проходит перпендикулярно ходу мышечных волокон, как и лежащих в этом анатомическом слое сосудов и нервов. Недостатком этого способа является то, что он травматичен, так как рассечению подвергаются и мышцы, и сосуды, и нервы. Кроме того, рассечение всех анатомических слоев производится под одним углом, что в дальнейшем приводит к сложности заживления раны.

Целью изобретения является снижение травматичности операции и увеличение прочности операционной раны. Поставленная цель достигается тем, что способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства осуществляется путем рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем линия разреза изменяется. В проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекается спигелева линия, при этом рассекаются лишь фасциальные образования, сохраняются сосуды и нервы, что делает операцию менее травматичной. Разные анатомические слои рассекаются под разным углом, что в дальнейшем в значительной степени увеличивает прочность операционной раны.

Способ осуществляется следующим образом.

Разрез кожи длиной 4-6 см проводится по линии в направлении от головки двенадцатого ребра к точке, расположенной на 1 см ниже пупка, не доходя до него. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота. Внутренняя косая мышца живота разводится тупым образом вдоль своих волокон. Затем направление линии разреза изменяется. В проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекается спигелева линия, при этом рассекаются лишь фасциальные образования, сохраняются сосуды и нервы. На углы рассекаемой сухожильной части спигелевой линии накладываются в качестве держалок лигатуры, растягивание которых позволяет атравматично развести рану без применения крючков. Брюшинный мешок оттесняется медиально, обнажаются терминальный отдел аорты, подвздошные сосуды, через сосудистые лакуны проводятся каналы на бедра, проводятся трубчатые держалки, которые завязываются на брюшной стенке. На брюшную стенку укладывается кольцо-ретрактор, которое моделируется по телу пациента. В забрюшинное пространство устанавливаются в различных направлениях крючки с регулируемыми углами наклона и закрепляются на кольце-ретракторе. На одном из этих крючков располагается осветитель для локального освещения операционного поля. Рана разводится для выполнения основного этапа операции. Размер операционной раны достаточен для расположения инструментов, манипуляций на аорте, артериях, наложения анастомозов, швов сосудов, что позволяет выполнять реконструкции на аорто-подвздошном сегменте, пояничную симпатэктомию, пликации вен.

Доступ возможно осуществлять с помощью имеющихся инструментов, в частности с помощью набора инструментов «Мини-ассистент».

При таком доступе разрезу подвергаются лишь фасцильные образования, разрез не распространяется на мышцы, сохраняются сосуды и нервы, что делает операцию менее травматичной. Разные анатомические слои рассекаются под разным углом, что в дальнейшем в значительной степени увеличивает прочность операционной раны. Использование доступа позволяет сократить продолжительность операции, а малая травматичность позволяет активно проводить послеоперационный период в ближайшие часы после вмешательства. Использование доступа позволяет быстро реабилитировать пациентов, уменьшаются сроки пребывания на больничной койке.

Способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства путем рассечения кожи и подкожной клетчатки, отличающийся тем, что производят разрез фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и передней стенки влагалища прямой мышцы живота в направлении от головки двенадцатого ребра к точке, расположенной на 1 см ниже пупка, не доходя до него, внутреннюю косую мышцу живота разводят тупым образом вдоль своих волокон, затем направление линии разреза изменяют, в проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекают спигелеву линию.

Похожие патенты:

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пластики передней брюшной стенки при лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров.

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано при лечении окклюзионной формы посттромбофлебитического синдрома глубоких вен нижних конечностей

Чрезбрюшинный доступ к брюшной аорте, ее бифуркации и общим подвздошным артериям при типичном синдроме Лериша является почти общепринятым. Обычно производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до симфиза. Применяют также поперечную лапаротомию выше или ниже пупка.

Преимущества чрезбрюшинных доступов состоят в обеспечении лучшей экспозиции операционного поля, недостатки связаны с известными опасностями лапаротомии и нарушениями функции пищеварительного канала в ранний послеоперационный период.

Сначала мы применяли срединную лапаротомию. Затем при реконструкции терминального отдела брюшной аорты и подвздешных артерий стали использовать доступ по Rob (1963) как менее травматичный.

Разрез по Rob начинают от XII ребра и продолжают до средней линии на два поперечных пальца ниже пупка. При этом пересекают частично или полностью прямую мышцу живота, рассекают и разделяют по ходу волокон мышцы передне-боковой стенки, брюшину отслаивают и отводят вместе с кишечником кнутри.

Для более широкого выделения подвздошных артерий противоположной стороны разрез можно продлить с пересечением другой прямой мышцы живота. При окклюзии брюшной аорты доступ осуществляют слева, при односторонней окклюзии подвздошных артерий — на стороне поражения.

Выделение задней поверхности бифуркации аорты и правой общей подвздошной артерии требует осторожности и внимания, так как может быть повреждена интимно предлежащая в этом участке левая общая подвздошная вена в месте отхождения ее от нижней полой вены. Следует также помнить, что от задней поверхности области бифуркации аорты отходит средняя крестцовая артерия.

Как показали клинические наблюдения, этот доступ позволяет произвести реконструктивную операцию на брюшной аорте и лишен недостатков лапаротомии: не вызывает пареза кишечника в послеоперационный период, не ограничивает брюшное дыхание, обеспечивает раннее вставание больного после операции. Применение забрюшинного доступа позволило расширить показания к операции у больных пожилого и старческого возраста с повышенным операционным риском и снизить послеоперационную летальность.

Carstensen с соавторами (1975) считает самым удобным доступом для обнажения брюшной аорты при аорто-бедренном бифуркационном шунтировании параректальный кулисный забрюшинный разрез, который производят преимущественно с правой стороны.

Длина разреза зависит от толщины брюшной стенки. В типичных случаях разрез начинают на два поперечных пальца выше пупка и заканчивают не доходя до паховой складки. Прямую мышцу мобилизуют и отводят кнутри, рассекают поперечную фасцию, брюшинный мешок отводят медиально. Пользуясь этим доступом, можно выделить брюшную аорту до уровня левой почечной вены.

«Хирургия аорты и магистральных сосудов», А.А.Шалимов

Показания к восстановительным операциям определяют в зависимости от тяжести ишемии конечности, местных условий операбельности, степени риска операции. Оценку местных критериев операбельности проводят на основании данных аортоартериографии, которые уточняют во время операционной ревизии сосудов. У некоторых больных с высоким риском операции, а также с повышенной чувствительностью к йодистым препаратам мы не применяли аортографию, а показания к…

Методам хирургического лечения аорто-подвздошных окклюзии посвящена обширная литература. Мы ограничимся изложением тех принципов, которых сами придерживаемся. При изолированных сегментарных, ограниченных по протяженности окклюзиях аорты, ее бифуркации или общих подвздошных артерий мы по возможности выполняем эндартериэктомию одним из методов (полуоткрытым, открытым, эверсионным, с помощью газовой карбодиссекции и криотромбэкстрактора). По-видимому, для успеха операции имеет значение не то,…

У больных старческого возраста при тяжелых сопутствующих заболеваниях прямые реконструкции окклюзированных сосудов аорто-подвздошной области сопряжены с большим риском и высокой летальностью. Сохранение конечности при угрозе ампутации у больных с тяжелой ишемией (III, IV степень) может быть достигнуто применением менее травматичных операций — контралатерального надлобкового бедренно-бедренного (Vetto, 1962; Papadopou-los, 1966; Sumner и Strandness, 1972, и др.)…

А. В. Антонов

Кафедра урологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И. П. Павлова

Лекция посвящена описанию доступов к органам забрюшинного пространства, главным образом внебрюшинного доступа. Подробно описаны топография забрюшинной области, методики установки эндопортов и создания пневморетроперитонеума. Подробно описаны необходимые для выполнения оперативных вмешательств аппаратура и инструменты. Даны практические рекомендации по их использованию/

Ключевые слова: эндовидеохирургия в урологии; внебрюшинный доступ.

Развитие ретроперитонеального и трансперитонеального эндовидеохирургического (ЭВХ) доступов к органам забрюшинного пространства (ЗП) шло параллельно, однако лапароскопический доступ развит лучше и научных работ по этой теме больше. Это связано, во-первых, с тем, что применять ЭВХ методики при операциях на органах ЗП начали хирурги, которые уже имели опыт лапароскопии. Во-вторых, трансперитонеальный доступ по сравнению с ретроперитонеальным менее трудоемок. Методика лапароскопии хорошо описана в учебных пособиях, поэтому в данной лекции основное внимание будет уделено ретроперитонеальному (РП) - забрюшинному, внебрюшинному, экстраперитонеальному или люмбоскопическому доступу.

Внебрюшинный доступ теоретически является менее агрессивным, чем чрезбрюшинный, так как зона операции ограничена лишь созданной полостью в ЗП, исключается попадание в брюшную полость крови, гноя, газа и промывной жидкости, отсутствует контакт с расположенными в ней органами. Несмотря на это, ни в одной публикации нет доказательств преимущества люмбоскопического доступа по сравнению с лапароскопическим. По количеству осложнений, кровопотере и другим критериям инвазивности преимуществ одного по сравнению с другим не выявлено.

При выборе оперативного доступа важным фактором является его удобство для хирурга. К сожалению, это качество чаще всего находится в обратной зависимости от травматичности доступа. Другими словами, то, что облегчает работу хирурга, чаще всего или увеличивает операционную травму больного, или идет в ущерб радикальности и объему операции.

Основной особенностью РП доступа по сравнению с лапароскопическим является необходимость создания искусственной полости. При люмбоскопии нет широкой панорамы операционной раны, в поле зрения обычно присутствует только часть отдельно взятого органа, все поле зрения при доступе занимает жировая клетчатка. Анатомическими ориентирами могут служить почка и поясничная мышца. Однако их еще нужно найти, что в условиях ограниченной видимости весьма сложно. Поэтому приходится ориентироваться на данные инструментальной пальпации и пространственную ориентацию в тканях, основанную на знании нормальной анатомии и данных компьютерной томографии, ультразвукового и рентгенологического исследования пациента.

Подготовка к операции должна начинаться с осмысления хирургом способа лечения конкретного больного, а не его болезни. Это правило постулировал еще великий российский терапевт Сергей Петрович Боткин. Необходимо отойти от стандартов и лечить больного как своего близкого друга или родственника, а из всего многообразия существующих методов лечения использовать оптимальный. Выбор способа лечения зависит от диагноза, наличия показаний и противопоказаний к операции, опыта хирурга, телосложения пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний, возможностей альтернативных нехирургических методов лечения, планируемого качества и продолжительности жизни в послеоперационном периоде и многих других факторов. Если принято решение о выполнении ЭВХ операции, нужно быть уверенным, что именно забрюшинный доступ оптимален в данном случае.

Методика ретроперитонеального доступа

Положение больного на операционном столе. При РП доступе к органам забрюшинного пространства оптимальным положением больного является латеропозиция, при которой пациент находится в привычном, традиционном для выполнения люмботомии положении. В этой позиции органы брюшной полости под собственной тяжестью смещаются вниз, уменьшается риск их травматизации по сравнению с положениями на спине и на животе. Достаточную для операции полость в ЗП удается создать при давлении инсуфлируемого газа 8–10 мм Hg. В случае перфорации брюшины РП полость не спадается и сохраняется возможность манипуляций. Латеропозиция универсальна для доступа к любой точке ЗП.

Классическая латеропозиция заключается в следующем: больной лежит на здоровом боку на валике под поясницей, нижняя нога согнута, верхняя - прямая, нижняя рука вытянута и фиксирована на подставке, верхняя - запрокинута кверху и лежит на специальном подлокотнике или фиксирована к дуге операционного стола в физиологическом положении. Ножной конец операционного стола опущен. Голова лежит на подушке в положении, при котором шея минимально изогнута. Необходимо обратить внимание на то, чтобы на фоне миорелаксации не повредить позвоночник у пожилых людей, а у мужчин не сдавить мошонку.

В этом положении реберная дуга максимально удалена от подвздошной кости, что расширяет границы ЗП. Для осуществления РП доступа принципиально,чтобы поясничные мышцы, расположенные между реберной дугой и гребнем подвздошной кости, были максимально натянуты, иначе при пункции троакаром они прогибаются и приближаются к внутренним органам, что может привести к их повреждению в момент троакарной пункции. Кроме того, само выполнение пункции значительно затрудняется, нет чувства «провала» в полость после преодоления мышц.

Топография эндопортов. Для установки эндопортов необходимо соблюдение двух основных условий. Во-первых, это обеспечение минимальной травматизации тканей: в случае РП доступа - предотвращение повреждения брюшины, плевры, крупных сосудов и внутренних органов. Во-вторых, это выбор доступа, адекватного целям операции, т. е. создание условий для отчетливой визуализации и возможности необходимых манипуляций во время оперативного вмешательства.

Учитывая возможность конверсии, точки троакарных пункций желательно свести к проекции анатомически обоснованных, классических люмботомических разрезов.

Для осуществления любой операции РП доступом достаточно расположить троакары в проекции трех линий: проекции разрезов - по Федорову (1) или Бергману-Израэлю (2) в подреберье и латеральной области живота и линии, проходящей в 2–3 см вдоль реберной дуги от средней аксиллярной линии до наружного края прямых мышц живота (3) (рис. 1). Такая топография эндопортов позволяет отчетливо визуализировать практически все анатомические образования и дает возможность выполнить необходимые манипуляции.

Рис. 1. Топография эндопортов при ретроперитонеальном доступе. 1 - разрез по Федорову; 2 - разрез по Бергману-Израэлю; 3 - проекция эндопортов в подреберье; 4 - безопасный участок для первой пункции; 5 - минимально опасная точка для первой пункции; 6 - максимально удобная точка первой пункции

С точки зрения безопасности, оптимальный участок тела при установке первого троакара ограничен сверху реберной дугой, снизу - гребнем подвздошной кости, спереди - задней аксиллярной линией и сзади - прямыми мышцами спины (4). Анатомическое обоснование прямой ретроперитонеоскопии, разработанное М. Зильберманом и В. Баевым еще в 1978 году и дополненное позже В. Рублевским и Э. Перкиным, несколько расширяет безопасную зону по верхней границе. По их данным, она проходит по X межреберью по средней и по ХI межреберью по задней аксиллярной линиям. Троакарная пункция в этой области позволяет минимально травмировать мышцы, а риск повреждения брюшины и плевры минимален. Первая пункция, при которой возникает наибольшее количество осложнений, связанных с травмой внутренних органов, должна проводиться именно в этой зоне. Оптимальной считается точка, расположенная ниже ХII ребра, в 15 мм кнаружи от m. sacrospinalis под 45 градусов к сагиттальной плоскости (5).

С нашей точки зрения, самым удобным и универсальным местом для первой пункции и установки лапароскопа является точка пересечения средней аксиллярной линии с линией одного из классических разрезов (6). Эта точка выходит за пределы безопасной зоны, однако специальная методика (описана ниже) позволяет безопасно выполнить первую «слепую» пункцию именно в этом месте. При РП доступе нет принципиальной разницы между правой и левой стороной предполагаемой операции.

Мы обычно устанавливаем эндопорты в проекции классических люмботомических разрезов: 10 мм - для лапароскопа, по средней подмышечной линии, 10 мм - до границы с прямыми мышцами живота, 5 мм - до границы с прямыми мышцами спины, инструментальные порты в зависимости от задачи можно поменять местами. В технически сложных случаях устанавливается дополнительный 5 мм троакар - по срединноключичной линии в подреберье для ретрактора или аспиратора-ирригатора. Для манипуляций в области ворот почки удобно отклонить ее кпереди ретрактором или тупым зажимом, а инструментом, введенным через 5 мм эндопорт в подреберье, отвести жировую клетчатку. Отклонить почку кпереди обычно легко, поскольку спереди от почки нет препятствующих этому движению анатомических образований. Это одна из причин, облегчающих доступ к задней поверхности почки и лоханки и к почечным сосудам сзади. При таком доступе артерия оказывается перед веной. Отклонение почки кзади затруднительно, поскольку этому мешает ригидная задняя мышечная стенка ЗП. В связи с этим, если во время операции нас интересует передняя поверхность почки, мы устанавливаем все эндопорты вентральнее. Если для выполнения операции достаточно 3 эндопортов (например, при иссечении кисты), мы ставим 10 мм порт для лапароскопа, по передней подмышечной линии немного выше гребня подвздошной кости, 5 мм - по границе с прямыми мышцами живота и 5 мм по передней или средней подмышечной линии в подреберье.

Создание пневморетроперитонеума. Практическое значение имеют следующие способы создания ретроперитонеальной полости: с помощью баллонного диссектора, открытая минилюмботомия и прямая пункция забрюшинного пространства троакаром.

D. D. Gaur предложил баллонный диссектор, который представляет собой надувной баллон, существует несколько вариантов конструкции этого диссектора, некоторые даже позволяют расширять полость в нужном направлении под контролем зрения. Баллон вводится в забрюшинное пространство и наполняется воздухом или жидкостью, например физиологическим раствором, после этого баллон сдувается и извлекается из ЗП, получается полость правильной формы с ровными стенками и отсутствием кровотечения, в нее устанавливаются инструментальные порты. Эту методику создания ретропневмоперитонеума используют многие, однако рядом авторов она не одобрена. Сторонников и противников баллонного метода примерно поровну. Мы редко используем этот метод.

Для открытой мини-люмботомии проводится разрез кожи и подкожной клетчатка длиной 3–4 см, зажимом тупо разводятся мышцы до ЗП, через полученный доступ пальцем или тупфером тупо создается первичная полость, в нее пункционно под тактильным контролем «на палец» устанавливаются инструментальные троакары. В мини-люмботомический доступ вводится 10 мм троакар для лапароскопа, после чего мышцы вокруг троакара ушиваются для обеспечения герметичности созданной полости.

Открытая мини-люмботомия иногда позволяет пальпировать нижний полюс почки, освободить его от клетчатки и сразу после заполнения полости газом визуализировать его, что облегчает поиск почки. Недостатками метода являются большие размеры и неровные стенки полости, геморрагия из сосудов клетчатки изменяет вид клетчатки, что затрудняет дельнейшую работу. Есть риск нанесения травмы внутренних органов при слепой установке инструментальных троакаров. Методика трудоемка, занимает много времени, требует герметизации созданной полости.

Мы применяем методику создания пневморетроперитонеума тубусом лапароскопа после прямой пункции забрюшинного пространства 10 мм троакаром. Наша методика заключается в следующем. В латеропозиции в точке установки видеосистемы (2–3 см ниже реберной дуги по средней аксиллярной линии) производится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 1,5 см. Через него перпендикулярно к поверхности кожи троакаром с острым стилетом прокалывается поверхностная фасция и наружная косая мышца. Не вынимая тубус троакара из раны, острый стилет заменяется на проводник или тупой стилет, с помощью которого преодолевается весь мышечный слой, по проводнику тубус троакара опускается в ЗП. Мышцы настолько плотно охватывают проводник, что при опускании тубуса ощущается отчетливое сопротивление и чувство «провала» в полость.

Методика требует навыка и иногда значительных физических усилий. Важно, чтобы мышцы, через которые проходит троакарный канал, были натянуты, что достигается правильной укладкой больного. Если мышцы не натянуты, они прогибаются во время пункции и троакар упирается в крупные сосуды, органы брюшной полости, позвоночник или поясничную мышцу. В таких случаях при достижении ЗП не будет ощущения «провала», хирург продолжит пункцию, рискуя повредить важные анатомические образования. Эти трудности обычно возникают у детей и пожилых пациентов. У детей мышцы эластичные и их трудно натянуть. У пожилых людей мышцы дряблые, их не только трудно натянуть, но еще опасно сильно изгибать позвоночник на фоне миорелаксации из-за риска его перелома. Проводник, конец которого имеет форму сигары, раздвигает мышечные волокна и жировую клетчатку и не травмирует брюшину, сосуды и внутренние органы. При такой методике пункции забрюшинного пространства мы ни разу не повредили брюшину, хотя доступ осуществляли заведомо в «опасной» зоне. Брюшина при «тупой» пункции отодвигается без травматизации.

При пункции важно правильно держать троакар. Во-первых, стилет должен быть полностью введен в тубус и упираться в ладонь ближе к запястью, а во-вторых, указательный палец должен лежать на тубусе вблизи острого конца инструмента, чтобы во время пункции не провалиться слишком глубоко. Тупой проводник нужно держать подобно карандашу в 3–4 см от кожи.

Герметизации эндопорта, установленного по этой методике, никогда не требуется. У пожилых людей с дряблыми мышцами желательно устанавливать фиксатор троакара или специальный троакар с резьбой по наружной поверхности тубуса, чтобы исключить его перемещение вдоль продольной оси во время манипуляции инструментами, причем это относится ко всем эндопортам, а не только к первому.

После установки в троакар лапароскопа на экране монитора становится видна забрюшинная клетчатка, которая имеет характерный желтый цвет. Только после того, как хирург убедился, что дистальная часть троакара находится в ЗП, начинается инсуфляция. Если начать инсуфляцию при нахождении троакара незабрюшинно, газ начнет расслаивать мышцы, увеличивая толщину боковой стенки живота и уменьшая ЗП за счет его компрессии, что сильно затруднит дальнейшее проведение троакара к месту назначения.

В тот момент, когда на мониторе становится отчетливо видно расслоение клетчатки газом, надо расположить лапароскоп так, чтобы был виден конец тубуса троакара, и затем под контролем зрения подтянуть троакар до появления внутренней поверхности мышц передней брюшной стенки. Лапароскопом под визуальным контролем при давлении 8–12 мм Hg от мышц отслаивается париетальная брюшина с прилежащей жировой клетчаткой до места установки троакара кпереди от первого. Определение точной локализации этого места не вызывает затруднений, его можно определить снаружи по пятну света от лапароскопа и увидеть изнутри при надавливании на кожу пальцем или троакаром. Лапароскопом создается первичная ретроперитонеальная полость, в которую устанавливаются инструментальные троакары строго под контролем зрения. Задний троакар при созданном пневморетроперитонеуме можно установить и без зрительного контроля, т. к. опасности повреждения сосудов и почки уже нет, и троакар легко проваливается в образовавшуюся полость. Кровотечение при таком способе создания полости минимально, крайне редко приходится прибегать к коагуляции. Отчетливо видна внутренняя поверхность мышц, через которые в забрюшинное пространство внедряются инструментальные троакары. Стенки полости при таком способе не такие ровные, как при баллонной методике, но позволяют выполнить любую операцию.

При установке инструментальных троакаров необходимо учитывать, что оптимальные удобства для работы создаются, когда дистальные концы инструментов сходятся под углом 60–90º. При лапароскопии без ущерба для качества доступа этого добиться легче, чем при люмбоскопии. При люмбоскопии увеличение расстояния между эндопортами увеличивает объем ретроперитональной полости, а следовательно, и инвазивность вмешательства. Поэтому при люмбоскопических операциях мы вынуждены устанавливать эндопорты таким образом, чтобы инструменты сходились под острым углом. Данное обстоятельство затрудняет работу, особенно при наложении швов и формировании узлов.

Создание направленного пневморетроперитонеума является следующим этапом операции. Нужно создать достаточную для выполнения манипуляций полость, по возможности она должна быть минимальной по объему и четко направленной к месту выполнения основного этапа операции.

Для доступа к поясничной мышце необходимо направить лапароскоп в ее сторону перпендикулярно к вертикальной оси тела больного и раздвигать клетчатку в этом направлении инструментами. Каких-либо препятствий и крупных анатомических образований на пути к этой мышце нет. При ее обнаружении отчетливо видны мышечные волокна, направленные вдоль тела больного. Медиально от поясничной мышцы расположены аорта (слева) и нижняя полая вена (справа). Они также вполне отчетливо видны. Однако манипулировать инструментами нужно с осторожностью, чтобы не повредить эти крупные сосуды.

Для поиска мочеточника нужно раздвигать клетчатку кпереди от мышцы. Мочеточник имеет характерный вид: по нему проходят питающие сосуды, стенка перистальтирует. Очень похожа на мочеточник семенная (яичниковая) вена, но она не перистальтирует, может ветвиться, стенка ее обычно тоньше.

Для доступа к поверхности почки искать поясничную мышцу не надо. Почка - самый крупный орган ЗП, и ее поиск обычно не вызывает затруднений. Необходимо представить себе ее положение и раздвигать клетчатку в этом направлении. Встречающиеся при этом фасциальные пластины, а их может быть несколько, можно рассекать ножницами или разводить диссектором. Для тупого расслоения необходимо браншами диссектора создать в фасциальной пластине отверстие около 1 см, ввести в него два любых инструмента и развести их, насколько позволяет созданная полость. Анатомически описана только одна фасция - Герота, но на практике их может быть несколько, разной степени выраженности. Если после преодоления очередной фасции открывается жир, значит доступ правильный, если появляется свободное пространство - перфорирована париетальная брюшина. В этом случае нужно изменить направление диссекции клетчатки в сторону спины. С отверстием в брюшине ничего делать не надо. У тучных людей найти почку помогает инструментальная пальпация тканей, у людей с незначительным слоем клетчатки она появляется сама после разведения очередной фасции.

После обнажения поверхности почки можно, ориентируясь на нее, продолжить доступ. Область ворот и лоханка могут быть выделены по передней или задней поверхности, кисты - соответственно их локализации. Чаще лоханку выделяют по задней поверхности. В этом случае почку тупым зажимом или ретрактором отводят кпереди, а мочеточник в таком положении располагается между почкой и поясничной мышцей. Об этом необходимо помнить, потому что при выраженном склеротическом процессе (при наличии камня) сразу найти и выделить лоханку бывает трудно, удобнее подойти к ней по мочеточнику.

Методы диссекции тканей в забрюшинном пространстве отличаются от таковых в брюшной полости, где основным способом диссекции является их рассечение ножницами или электродом. В клетчаточном пространстве основным методом является тупое разведение тканей зажимами и диссекторами с коагуляцией кровоточащих сосудов. Ножницы применимы при выделении собственной капсулы почки при хорошей видимости и отсутствии склеротического процесса. Термическое резание тканей крючком-коагулятором удобно только при иссечении кист по границе с паренхимой или при резекции почки.

Истечение любой жидкости или кровотечение в области операционного поля заслоняет его, жировая клетчатка сразу пропитывается кровью, изменяется цвет тканей и резко ухудшается ориентация в этой области. Для полной потери видимости иногда бывает достаточно кровотечения в несколько миллилитров. Опасность электрокоагуляции связана с тем, что часто не видны лежащие под зажимом ткани, в которых (особенно в области ворот почки) могут оказаться магистральные почечные сосуды, мочеточник и лоханка. На этапах доступа непосредственно к брюшине может прилежать кишка, а брюшина с «изнаночной» стороны не дифференцируется так четко, как со стороны брюшной полости.

Одной из особенностей работы в забрюшинном пространстве является формирования узлов. Узлы, которые применяются в эндовидеохирургии, можно разделить на 3 группы: экстракорпоральные узлы - формируются вне тела больного, погружаются внутрь и затягиваются специальными инструментами, интракорпоральные - полностью формируются и затягиваются в пределах операционной полости, полуэкстракорпоральные - основа их создается вне больного, а окончательное формирование и затягивание происходит внутри тела.

Основные трудности при работе в ЗП встречаются при формировании интракорпоральных узлов. Классическая методика ЭВХ формирования самых расптространенных из них - морского и хирургического узлов - широко представлена в литературе и нет необходимости на этом останавливаться.

В ЗП инструменты сходятся в области наложения швов под острым углом, и накинуть петлю на зажим при формировании узла обычно трудно. Еще одним неудобством является толщина нити. Лоханку и мочеточник мы ушиваем викрилом 4–0. Нить такого размера очень просто попадает в щели между подвижными частями инструментов и очень тяжело из них выходят. Все это делает классическую технику формирования морского и производных из него узлов непригодной, поэтому для выполнения поставленной задачи предлагается следующая методика (рис. 2.).

После наложения шва короткий конец нити берут зажимом и держат неподвижно с легким натяжением, достаточным, чтобы он просто не лежал на тканях. Длинный конец нити свободно укладывают на короткий таким образом, чтобы перед ним он образовал петлю, а за ним свисал (A). Через образованную петлю изогнутым (удобнее) диссектором под коротким концом захватывают свисающую часть длинной нити (B), которую протягивают в петлю. Таким образом формируют первую часть петельного узла (C). Вторую часть формируют аналогично, но длинный конец нити укладывают не над, а под короткой частью, а потом через петлю захватывают над ней (D). Получают петельный узел (E), который переводят в морской растяжением концов нитей в противоположных направлениях до затягивания. С помощью этой техники можно создать и простой тройной и хирургический узлы.

Рис. 2. Формирование морского узла

Основной этап и завершение операции

Объем и цель ЭВХ операции по своей сути не отличается от классических урологических вмешательств, разница заключается только в средствах достижения цели, но это тема следующих лекций.

На завершающем этапе операции через один из эндопортов под контролем зрения в операционную полость устанавливают дренаж, который фиксируют к коже швом. Мы всегда устанавливаем дренажи поле операций, связанных со вскрытием полостной системы. В некоторых случаях, например при нефропексии или иссечении кисты почки, мы предпочитаем дренажи не ставить.

ЭВХ операции характеризуются широким использованием термальной энергии, поэтому при ее завершении необходимо тщательно осмотреть рабочую полость на наличие ожогов внутренних органов. Некроз после ожога может вызвать перфорацию кишки и привести к перитониту только через несколько дней, когда пациент уже выписан из стационара. Повышенное давление газа сдавливает вены, и они не кровоточат во время операции. После десуфляции возможно возникновение кровотечений, поэтому желателен осмотр зоны операции с пониженным давлением газа. Кроме того, после извлечения троакаров возможно возникновение кровотечения из мышц, сосуды которых были прижаты троакарами во время операции, поэтому необходим осмотр эндопортов изнутри после извлечения инструментальных троакаров.

При ушивании троакарных ран швы накладывают только на кожу. Дефекты кожи ушивают, причем эндопорт от 10 мм троакара обычно двумя, а от 5 мм - одним швом. Несмотря на минимальный косметический дефект ЭВХ операций, мы иногда ушиваем троакарные раны у женщин косметическими швами, если это заранее оговаривалось с пациенткой.

На ушитые раны накладывается асептическая повязка, для этого достаточно бактерицидного пластыря.

Особенности послеоперационного периода

Развитие малоинвазивных методов и появление новых фармакологических препаратов сказались на ведении пациентов после операции и повлекли за собой изменения в принципах реабилитации больных. После ЭВХ вмешательств у больных обычно наблюдается слабость, тошнота, тахикардия, субфебрилитет, умеренные боли в области операции. Все эти явления на фоне симптоматической терапии обычно проходят к концу первых суток.

Болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков, отмечается редко, в основном после нефропексии. Боли у таких пациентов связаны с тем, что при нефропексии травмируются мышцы, к которым фиксируется почка и почечная капсула, обильно снабженная чувствительными нервными окончаниями. У остальных пациентов болевой синдром выражен незначительно.

Многие пациенты к вечеру в день операции и практически все на следующий день после операции могут самостоятельно вставать и доходить до туалета, перевязочной.

Представляется весьма важным отметить некоторые аспекты послеоперационного ведения больных, перенесших ЭВХ вмешательства. При операциях, не связанных со вскрытием просвета мочевой системы, дренаж или не устанавливают, или его удаляют на следующий день после операции. После вскрытия полостной системы или при гнойных заболеваниях сроки дренирования забрюшинного пространства определяются по количеству отделяемого по дренажам. Мы обычно удаляем дренаж через 3 дня после прекращения выделения мочи.

Заживление троакарных ран первичным натяжением отмечено нами в 100 % случаях. В нашей клинике ни разу не возникло нагноения раны.

В целом, в сравнении с люмботомией послеоперационный период после ЭВХ операции протекает значительно легче: меньше продолжительность и выраженность температурной реакции, более ранняя активизация пациента и меньшая длительность пребывания в стационаре, менее выражен болевой синдром.

Практически все пациенты после люмбоскопических вмешательств через 1–2 недели ведут привычный образ жизни. Исключение составляет нефропексия, после которой мы рекомендуем больным в течение 1 месяца носить бандаж и воздерживаться от физических нагрузок.

Таким образом, несомненное преимущество применения ретроперитонеального доступа при операциях на органах забрюшинного пространства заключаются в том, что после проведения таких вмешательств выздоровление пациента наступает значительно быстрее и легче, чем после традиционных открытых операций.

Extraperitoneal approach to retroperitoneum in endovideosurgery

Antonov A. V.

Summary . In this lecture are described different approaches to retroperitoneum, primarily the extraperitoneal one. In detail presented retroperitoneal topography, methods of trocars insertion and pneumoretroperitoneum making. In detail described the instruments and equipment that needs for these operations. The practical recommendations are given.

Key words: endovideosurgery in urology; extraperitoneal approach.

Органы забрюшинного пространства можно оголять как через заднебоковую стенку живота, так и через брюшную полость. Для обнажения почек и мочеточни­ков чаше всего применяют поясничные доступы, а брюшной части аорты, нижней полой вены, симпатического ствола, нервных сплетений - с дальней­шим разрезанием париетальной брюшины задней стенки живота.

При выполнении поясничных доступов больного поворачивают на бок, проти­воположный вмешательству, руку на стороне поднимают кверху и фикси­руют к дуге операционного стола, ногу на стороне вмешательства выпрямляют, на противоположной - сгибают в тазобедренном и коленном суставах. Среднюю по­душку операционного стола во время указанных вмешательств поднимают.

Среди многочисленных доступов к почкам чаще всего приме­няются разрезы Федорова и Бергмана-Израэля.

Разрез Федорова начинают в месте пересечения 12ребра и мышцы, выпрямля­ющей позвоночник, ведут в косопоперечном направлении к пупку и заканчивают возле края прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожной клетчатки широкие мышцы послойно разделяют вдоль волокон и растягивают в раз­ные стороны. Потом вскрывают поперечную фасцию, а брюшину вместе с клетчат­кой отодвигают вперед. В ране появляется плотная и блестящая позадипочечная фасция, которую надсекают и тупо раздвигают, расширяя отверстие. Почку обходят пальцем, отслаивая жировую капсулу от фиброзной и, проверяя на­личие добавочных артерий, выводят в операци­онную рану.

Разрез Бергмана-Израэля обеспечивает до­ступ к почке или к мочеточнику почти на всем протя­жении. Начинают его с середины 12ребра, ведут косо книзу и вперед, не доходя 3 см до под­вздошного гребня. При необходимости разрез можно продолжать до средней и медиальной трети паховой (пупартовой) связки. После рассе­чения кожи и подкожной клетчатки послойно рассекают широчайшую мышцу спины, наружную косую мышцу, заднюю нижнюю зубчатую мыш­цу и внутреннюю косую мышцу, поперечную мышцу живота и ее фасцию. Брю­шину отодвигают кпереди, а подвздошно-подчревный нерв - кзади. Разрезают фасциальную капсулу почки, после чего ее последовательно выделяют из околопочечного жирового тела.

В последнее время в клинической практике широко применяются современные методы обезболивания, в частности с использованием мышечных релаксантов. Это позволило выполнять большое количество разрезов, основанных на растяжении мышц в услови­ях лишения мышечного тонуса. Снова вернулись к разрезу Симона, который также начинают с задней почечной точки и ведут вниз по наружному краю мышцы, выпрям­ляющей позвоночник. Длина указанного разреза составляет 10-12 см, он практичес­ки достигает подвздошного гребня. Хирургическими широкими крючками оттягива­ют кверху и медиально широчайшую мышцу спины, а наружную косую мышцу - в сторону. После этого также в вертикальном направлении разрезают глубокий листок грудопоясничной фасции и поперечную фасцию живота. Итак, доступ к почке осуществляют без рассечения каких-либо мышц. Но его выполнение ограничено даже в условиях мышечной релаксации, так как длина разреза не может быть больше, чем расстояние между 12ребром и подвздошным гребнем.

Разрез Пирогова для доступа к мочеточнику начинается отверхней пе­редней ости подвздошной кости и проводится на 3 см выше паховой складки и параллельно ей к краю прямой мышцы. Брюшину при этом отодвигают кнутри и кверху. Возле нижнего угла разреза выделяют и перевязывают нижнюю надчревную артерию и вену. Однако нужно иметь в виду, что мочеточник располо­жен на задней поверхности брюшины и плотно с ней срашен, поэтому они отслаи­ваются вместе. Следует также помнить, что значительная мобилизация мочеточника от близлежащих тканей может привести к некрозу его стенки. Разрез Пирогова поз­воляет обнажить мочеточник до его околопузырного отдела.

Доступ Овнатаняна - дугообразный малотравматический разрез выпуклостью книзу, позволяющий обнажить нижние отделы обоих мочеточников одновременно на 1 см выше лобкового симфиза. Во время его выполнения рассекают кожу, под­кожную клетчатку, влагалище прямых мышц, прямую и пирамидальную мышцу растягивают в разные стороны. Отводят кверху и меди­ально брюшину. Мочеточники ищут возле места пересечения их с подвздошными сосудами и мобилизируют до мочевого пузыря.