2 этап сестринского процесса цель документирования. Определение проблемы пациента в сестринском процессе. II этап сестринского процесса - выявление проблем пациента

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациенте

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться
сестринским диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменениями окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения больного, личными обстоятельствами.
Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законодательно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сестры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.
Целью сестринской диагностики является разработка индивидуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за про-блем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного пациента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникновению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.
Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и по-тенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестринского ухода.
Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколько проблем, поэтому и существующие, и потенциальные проблемы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-
Проблсмы
г 1 Существующие Потенциальные
I Г 1
Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные
I I
Физиологические Психосоциальные
Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-вание)
мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочередного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:
неотложные состояния;
проблемы, наиболее тягостные для пациента;
проблемы, способные привести к ухудшению состояния пациента или развитию осложнений;
проблемы, решение которых приводит к одновременному решению других имеющихся проблем;
проблемы, ограничивающие способность пациента к само- уходу.
В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции меди-цинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, поэтому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.
Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схемы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности ткани, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осязательные, зрительные).
Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, дефицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинскому персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смерти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в социальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).
Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской сестры постоянного наблюдения за больным и проведения качественных сестринских мероприятий для их профилактики. К потенциальным проблемам относятся риски:
возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, развития контрактур у неподвижного пациента;
нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;
падений и травм у пациентов с головокружением;
возникновения ожогов при проведении гигиенической ванны больному с нарушениями чувствительности;
ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарственных средств;
развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым жидким стулом.
После обследования, выявления проблем пациента и определения приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап - Сестринское обследование

2 этап - Сестринская диагностика

3 этап - Планирование

4 этап - Реализация плана ухода

5 этап - Оценка

Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.

Суть сестринского процесса заключается в:

конкретизации проблем пациента,

определении и дальнейшем осуществлении плана действий медсестры в связи с выявленными проблемами и

оценке результатов сестринского вмешательства.

На сегодняшний день в России необходимость внедрения сестринского процесса в учреждениях здравоохранения остается открытой. Поэтому учебно-методический центр по научным исследованиям в сестринском деле при ФВСО ММА им. И.М. Сеченова совместно с Санкт-Петербургским региональным отделением общероссийской общественной организации «Ассоциация медсестер России» провели исследование с целью выяснения отношения медицинских работников к сестринскому процессу и возможности его внедрения в практическое здравоохранение. Исследование проводилось методом анкетирования.

Из 451 опрошенных 208 (46,1%) являются медицинскими сестрами, из которых 176 (84,4%) респондентов работают в Москве и Московской области, а 32 (15,6%) – в Санкт-Петербурге. 57 (12,7%) опрошенных – менеджеры сестринского дела; 129 (28,6%) – врачи; 5 (1,1%) – преподаватели высших и средних медицинских образовательных учреждений; 37 (8,2%) – студенты; 15 (3,3%) – другие специалисты системы здравоохранения, 13 (86,7%) из которых работают в Москве и Московской области, а 2 (13,3%) работают в Санкт-Петербурге.

На вопрос «Имеете ли вы представление о сестринском процессе?» основная часть всех респондентов (64,5%) ответили, что имеют полное представление, и только 1,6% участников анкетирования ответили, что не имеют представления о сестринском процессе.

Дальнейший анализ результатов анкетирования показал, что большая часть респондентов (65,0%) считает, что сестринский процесс организует деятельность медицинских сестер, но нужен он, по мнению 72,7% респондентов, в первую очередь для повышения качества ухода за пациентом.

По мнению 65,6% респондентов наиболее важным этапом сестринского процесса является 4-й этап – реализация плана.

На вопрос о том, кто должен проводить оценку деятельности медицинской сестры, больше половины всех респондентов (55,0%) назвали старшую медицинскую сестру. Однако 41,7% всех респондентов считают, что оценку деятельности медицинской сестры должен проводить врач. Именно так считает основная часть опрашиваемых врачей (69,8%). Больше половины группы медицинских сестер (55,3%) и основная часть группы менеджеров сестринского дела (70,2%), напротив, считают, что оценку деятельности медицинской сестры должна проводить старшая медицинская сестра. Также большое внимание в группе менеджеров сестринского дела уделяется оценке пациента и самой медицинской сестры (43,9% и 42,1% соответственно).

На вопрос о степени внедрения сестринского процесса в их учреждении 37,5% респондентов указали, что сестринский процесс внедрен частично; 27,9% – внедрен достаточно; 30,6% респондентов отметили, что в их медицинской организации сестринский процесс ни в каком виде не внедрен.

При выяснении возможности и необходимости внедрения сестринского процесса для дальнейшего развития сестринского дела в России было выявлено, что 32,4% респондентов считают внедрение необходимым, 30,8% – возможным, 28,6% – обязательным. Некоторые опрошенные (две медицинские сестры и один менеджер сестринского дела) считают, что внедрение сестринского процесса является вредным для развития сестринского дела в РФ.

Таким образом, по предварительным результатам исследования можно сделать следующие выводы:

основная часть респондентов имеет представление о сестринском процессе и участвует в его внедрении в своих учреждениях здравоохранения;

внедрение сестринского процесса является неотъемлемым элементом качества сестринской помощи;

большинство респондентов признают целесообразность внедрения сестринского процесса.

Первый этап сестринского процесса - сестринское обследование.

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента.

Цель обследования пациента - собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

Источниками субъективной информации являются:

сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

близкие и родственники пациента.

Источники объективной информации:

физическое исследование пациента по органам и системам;

знакомство с медицинской историей болезни.

Для общей оценки состояния больного медицинская сестра должна определить следующие показатели:

общее состояние больного;

положение больного в постели;

состояние сознания больного;

антропометрические данные.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика

Понятие сестринского диагноза (сестринской проблемы) впервые было официально признано и законодательно закреплено в 1973 г в США. Перечень сестринских проблем, утвержденных Американской Ассоциацией медсестер, насчитывает в настоящее время 114 основных наименований, в числе которых гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогигиена, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

Сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента, установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательств со стороны сестры. Это симптомный или синдромный диагноз, во многих случаях основанный на жалобах пациента.

Основными методами сестринской диагностики являются наблюдение и беседа. Сестринская проблема определяет объем и характер ухода за пациентом и его окружением. Медсестра рассматривает не заболевание, а внешнюю реакцию пациента на заболевание. Между врачебным и сестринским диагнозом существует различие. Врачебный диагноз концентрируется на распознавании патологических состояний, а сестринский – основывается на описании реакций пациентов на проблемы, связанные со здоровьем.

Классифицировать сестринские проблемы можно как физиологические, психологические и духовные, социальные.

Помимо этой классификации, все сестринские проблемы делятся на:

существующие - проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент (например, боль, одышка, отеки);

потенциальные - это проблемы, которые пока не существуют, но могут появиться с течением времнени (например, риск возникновения пролежней у неподвижного пациента, риск развития обезвоживания при рвоте и частом жидком стуле).

Установив оба вида проблем, сестра определяет факторы, способствующие или вызывающие развитие этих проблем, выявляет также сильные стороны пациента, которые он может противопоставить проблемам.

Поскольку у пациента всегда бывает несколько проблем, сестра должна определить систему приоритетов, классифицировав их как первичные, вторичные и промежуточные. Приоритеты - это последовательность первоочередных самых важных проблем пациента, выделяемых для установления очередности сестринских вмешательств, их не должно быть много - не более 2-3-х.

К первичным приоритетам относят такие проблемы пациента, которые в условиях отсутствия лечения могут оказать пагубное влияние на больного.

Промежуточные приоритеты - неэкстремальные и неопасные для жизни потребности больного.

Вторичные приоритеты – это потребности пациента, которые не имеют прямого отношения к болезни или прогнозу (например, у больного с травмой позвоночника первичная проблема – боль, промежуточная – ограничение подвижности, вторичная – чувство беспокойства).

Критерии выбора приоритетов:

Все неотложные состояния, например, острая боль в сердце, риск развития легочного кровотечения.

Наиболее тягостные проблемы для пациента в настоящий момент, то, что больше всего беспокоит, является для него самым мучительным и главным сейчас. Например, пациент с заболеванием сердца, страдающий приступами загрудинных болей, головными болями, отеками, одышкой, может указать именно на одышку как на свое главное страдание. В этом случае "одышка" будет являться приоритетной сестринской проблемой.

Проблемы, способные привести к различным осложнениям и ухудшению состоянию пациента. Например, риск развития пролежней у неподвижного пациента.

Проблемы, решение которых приводит к разрешению ряда других проблем. Например, снижение страха перед предстоящей операцией улучшает сон, аппетит и настроение пациента.

Следующей задачей второго этапа сестринского процесса является формулировка сестринского диагноза – определение реакции пациента на болезнь и свое состояние.

В отличие от врачебного диагноза, направленного на выявление конкретного заболевания или сущности патологического процесса, сестринский диагноз может меняться каждый день и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь.

Третий этап сестринского процесса - планирование ухода.

После обследования, установления диагноза и определения первичных проблем пациента сестра формулирует цели ухода, ожидаемые результаты и сроки, а также методы, способы, приёмы, т.е. сестринские действия, которые необходимы для достижения поставленных целей. Необходимо путём правильного ухода устранить все осложняющие болезнь условия, чтобы она приняла своё естественное течение.

Во время планирования для каждой приоритетной проблемы формулируются цели и план ухода. Различают два вида целей: краткосрочные и долгосрочные.

Краткосрочные цели должны быть выполнены за короткое время (обычно за 1-2 недели).

Долгосрочные цели достигаются за более длительный период времени, направлены на предотвращение рецидивов заболеваний, осложнений, их профилактику, реабилитацию и социальную адаптацию, приобретение медицинских знаний.

Каждая цель включает 3 компонента:

действие;

критерии: дата, время, расстояние;

условие: с помощью кого/чего-либо.

После формулировки целей медсестра составляет собственно план ухода за пациентом, представляющий собой подробное перечисление специальных действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода.

Требования к постановке целей:

Цели должны быть реальными.

Необходимо устанавливать конкретные сроки достижения каждой цели.

Цели сестринского ухода должны находиться в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.

Формулироваться в терминах пациента, а не медсестры.

После формулирования целей и составления плана ухода медсестра обязана согласовать действия с пациентом, заручиться его поддержкой, одобрением и согласием. Действуя таким образом, медсестра ориентирует пациента на успех, доказывая достижимость целей и совместно определяя пути их достижения.

1. Сестринский процесс (1)

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Эмоциональное. Главным понятием в сестринском деле является сестринский процесс . Эта реформаторская концепция родилась... свою целесообразность. В настоящее время сестринский процесс является сердцевиной сестринского образования и практики, создавая научную...

2. Сестринский процесс при сахарном диабете причины, приоритетные проблемы, план реализации

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Давления. Конечным результатом этого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации создание... 1996 №3 С. 17-19. Иванова Л. Ф. с соавторами «Сестринский процесс в геронтологии и гериатрии» г. Чебоксары 1996-1999гг...

3. Сестринский процесс при ангинах

   Реферат >> Медицина, здоровье

   Медицинский колледж» Тема: «Сестринский процесс при ангинах» РЕФЕРАТ Дисциплина: «Сестринское дело» Подготовила: Шевченко... с преимущественным поражением небных миндалин. Воспалительный процесс может локализоваться и в других скоплениях лимфаденоидной...

На втором этапе сестринского процесса медицинская сестра определяет проблемы пациента. Этот этап также может называться

с е с т р и н с к и м диагностированием состояния пациента. На данном ник- формулируется клиническое суждение медицинской сестры, В котором дается описание характера существующей или потен­циальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состоя­ние с желательным указанием вероятной причины такой реакции. Эта реакция может быть обусловлена заболеванием, изменения­ми окружающей среды, лечебными мероприятиями, условиями жизни, изменениями динамического стереотипа поведения боль­ного, личными обстоятельствами.

Понятие «сестринский диагноз» впервые появилось в США в середине 1950-х гг. Оно было официально принято и законода­тельно закреплено в 1973 г. Перечень диагнозов медицинской сест­ры приведен в справочной литературе. Каждый диагноз она должна обосновать применительно к конкретному пациенту.

Целью сестринской диагностики является разработка индиви­дуального плана ухода за больным для того, чтобы пациент и его семья могли адаптироваться к изменениям, возникшим из-за про­блем со здоровьем. В начале данного этапа медицинская сестра выявляет потребности, удовлетворение которых у данного паци­ента нарушено. Нарушение потребностей приводит к возникно­вению у пациента проблем, классификация которых приведена на рис. 8.4.

Все проблемы подразделяются на существующие (настоящие, действительные), уже имеющиеся на момент обследования, и по­тенциальные (осложнения), возникновение которых может быть предотвращено при условии организации качественного сестрин­ского ухода.

Как правило, у пациента одновременно регистрируется несколь­ко проблем, поэтому и существующие, и потенциальные пробле­мы могут быть подразделены на приоритетные - наиболее значи-

Проблсмы

1
Существующие Потенциальные

Приоритетные Второстепенные Приоритетные Второстепенные

Физиологические Психосоциальные

Рис. 8.4. Определение проблем пациента (сестринское диагностиро-

вание)

мые для жизнедеятельности пациента и требующие первоочеред­ного решения, и второстепенные - решение которых может быть отсрочено. Приоритетными являются:

Неотложные состояния;

Проблемы, наиболее тягостные для пациента;

Проблемы, способные привести к ухудшению состояния па­циента или развитию осложнений;

Проблемы, решение которых приводит к одновременному ре­шению других имеющихся проблем;

Проблемы, ограничивающие способность пациента к само­уходу.

В зависимости от уровня нарушенных потребностей проблемы пациента подразделяют на физиологические, психологические, социальные и духовные. Однако в силу своей компетенции меди­цинская сестра не всегда способна решить все виды проблем, по­этому на практике принято их подразделять на физиологические и психосоциальные.

Физиологическими проблемами являются боль, дыхательная недостаточность, высокий риск удушья, сердечная недостаточность, пониженный газообмен, гипертермия (перегревание организма), неэффективная терморегуляция, нарушение (расстройство) схе­мы тела, хронический запор, понос, нарушение целостности тка­ни, недостаточное очищение дыхательных путей, пониженная физическая подвижность, риск нарушения целостности кожных покровов, риск инфицирования тканей, сенсорные изменения (слуховые, вкусовые, мышечно-суставные, обонятельные, осяза­тельные, зрительные).

Психологическими проблемами могут быть дефицит знаний (о заболевании, здоровом образе жизни и т.д.), страх, тревога, беспокойство, апатия, депрессия, трудность контроля эмоций, де­фицит семейной поддержки, общения, недоверие к медицинско­му персоналу, дефицит внимания к будущему ребенку, страх смер­ти, чувство ложного стыда, ложной вины перед близкими из-за своего заболевания, недостаток внешних ощущений, беспомощ­ность, безысходность. Социальные проблемы проявляются в со­циальной изоляции, беспокойстве о финансовом положении в связи с выходом на инвалидность, дефиците досуга, беспокойстве за свое будущее (трудоустройство, размещение).

Наличие у пациентов существующих проблем способствует возникновению потенциальных, что требует от медицинской се­стры постоянного наблюдения за больным и проведения каче­ственных сестринских мероприятий для их профилактики. К по­тенциальным проблемам относятся риски:

Возникновения пролежней, гипостатической пневмонии, раз­вития контрактур у неподвижного пациента;

Нарушения мозгового кровообращения при высоком АД;

Падений и травм у пациентов с головокружением;

Возникновения ожогов при проведении гигиенической ван­ны больному с нарушениями чувствительности;

Ухудшения состояния из-за неправильного приема лекарствен­ных средств;

Развития обезвоживания у пациента с рвотой или частым
жидким стулом.

После обследования, выявления проблем пациента и определе­ния приоритетов медицинская сестра переходит к третьему этапу сестринского процесса - планированию сестринской помощи.

Планирование сестринского вмешательства

На третьем этапе сестринского процесса медицинская сестра составляет план сестринского ухода за пациентом с мотивацией своих действий. Обобщенная модель плана ухода представлена на рис. 8.5.

План сестринского ухода - это подробное перечисление спе­циальных действий медицинской сестры, необходимых для до­стижения целей ухода. Планирование сестринской помощи осу­ществляется при обязательном участии пациента. Мероприятия плана должны быть понятны больному, и он должен быть согла­сен с ними. Вначале медицинская сестра определяет цели вмеша­тельства и их очередность.

Составление плана сестринского ухода

очередности решения выявленных проблем

Постановка целей:

1) краткосрочных;

2) долгосрочных

Выбор пути решения поставленной цели

Обоснование способа реализации цели

Письменное руководство по уходу

Рис. 8.5. Определение целей и планирование сестринских вмеша­тельств

Цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по каждой из выявленных проблем пациента. К целям ухода предъявляются следующие требования;

Конкретность, соответствие проблеме пациента, например не следует формулировать цель «пациент будет чувствовать себя лучше»;

Реальность, достижимость - не следует прогнозировать не­реальные цели;

Сроки достижения цели - существуют два вида целей: крат­косрочные (менее 1 недели) и долгосрочные (недели, месяцы);

Формулировка в терминах сестринской (а не врачебной) ком­петенции;

Изложение в формулировках, понятных пациенту, его род­ственникам, другим медицинским работникам и обслуживающе­му персоналу.

В формулировке цели сестринского ухода должны быть указа­ны действие, которое необходимо совершить, время, нужное для совершения действия, место, расстояние, условие выполнения дей­ствия. Например, приоритетной проблемой пациента является от­сутствие глотания. Целью в этом случае будет обеспечение (дей­ствие) достаточного поступления жидкости и пищи в организм больного до восстановления функции глотания (время) с помо­щью зонда (условие).

После постановки цели медицинская сестра составляет план ее реализации. При этом она должна руководствоваться стандарта­ми сестринской практики, которые рассчитаны на работу в ти­пичной ситуации, а не с конкретным пациентом. Таким образом, от медицинской сестры при составлении индивидуального плана ухода требуется умение гибко применять стандарт в реальной си­туации. Она имеет право дополнить план действиями, не преду­смотренными стандартом, если сможет аргументировать свою точку зрения. По мере составления плана медицинская сестра заполняет карту сестринского процесса. Можно использовать форму, пока­занную в табл. 8.2, которая позволяет обеспечить единообразие заполнения, последовательность, преемственность и контроль за качеством сестринской помощи.

Призванием медсестры является оказание отдельному человеку помощи по всем вопросам, которые касаются его здоровья или восстановления здоровья, а также наступления безболезненного летального исхода. Деятельность специалиста должна быть направлена на то, чтобы научить человека справляться без какой-либо помощи посторонних, дать ему полную информацию, чтобы он скорее смог стать самостоятельным. В существует особая технология, именуемая сестринским процессом. Она направлена на улучшение качества жизни пациентов при помощи решения трудностей, которые у них возникают. Сегодня мы поговорим о том, как определяются и решаются .

Цели сестринского процесса

Медицинская сестра должна гарантировать приемлемое качество жизни пациента в зависимости от того, в каком он находится состоянии. Проблема пациента должна быть предупреждена, облегчена и сведена к минимуму. Если у человека имеется травма или определенное заболевание, медсестра обязана помочь ему и его семье адаптироваться к новым условиям жизни. Независимость и самостоятельность пациента должны быть достигнуты и поддержаны, его основные потребности нужно удовлетворить или обеспечить спокойную смерть.

Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс протекает пошагово. На первом этапе происходит обследование пациента. Затем - установление (диагноз сестринский). После этого происходит планировка сестринского ухода за больным, осуществление планов по решению трудностей пациента и оценка результативности с последующей коррекцией. Сегодня мы рассмотрим второй этап сестринского процесса.

Сестринское диагностирование

Для установления трудностей пациента разрабатывается индивидуальный план ухода, для того чтобы больной и его семья смогли приспособиться к изменениям, которые возникли из-за проблем со здоровьем. Медсестра сначала должна выяснить потребности больного, удовлетворить которые он сам не может, что ведет к образованию трудностей. проводит сестринское диагностирование состояния больного. При этом выясняются проблемы пациента. Здесь происходит формирование медицинского суждения, где описывается форма ответной реакции больного на свою болезнь и состояние с указанием причины данной реакции. В этом случае многое зависит от вида заболевания, изменений внешней среды, проведения медицинских процедур, жизненных условий больного, а также от его личных обстоятельств.

Виды проблем пациента

При сестринском процессе берется во внимание не болезнь, а реакции больного на свое состояние и заболевание. Подобные реакции могут быть нескольких видов:

1. Физиологические. Они характеризуются процессами, происходящими в организме пациента. Это может быть, например, задержка стула.
2. Психологические. Такие реакции обуславливаются беспокойством, которое вызывает заболевание, и недостаточная информированность о нем, а также преуменьшение тяжести болезни.
3. Духовные реакции могут проявляться в желании ухода из жизни при неизлечимом недуге, в разногласиях с семьей, что возникают из-за болезни, выборе жизненных ценностей и так далее. Поэтому важно правильно выявить .
4. Социальные. Они характеризуются желанием изолироваться при наличии смертельного инфекционного заболевания.

Медсестра не всегда имеет возможность решить все вышеперечисленные трудности. Поэтому на практике их принято подразделять на психосоциальные и физиологические.

Существующие и потенциальные проблемы больного

Все принято разделять на существующие, те которые имеются в настоящее время, и потенциальные, представленные в виде дальнейших осложнений, предотвратить которые можно при правильно спланированном сестринском процессе. Практически всегда у пациента наблюдается несколько видов трудностей, поэтому все они делятся на приоритетные и второстепенные. К приоритетным проблемам относят:

• достаточно тягостные проблемы для больного;
• проблемы, что могут привести к осложнениям;
• трудности, от решения которых зависит позитивный результат лечения;
• те, что ограничивают пациента в способности самостоятельно за собой ухаживать.

При сестринском диагностировании необходимо брать во внимание все трудности больного, которые могут быть решены или скорректированы медперсоналом. Их распределяют по весомости и переходят к решению, начиная с самых важных. среди проблем пациента и родственников в первые часы в стационаре , можно использовать пирамиду потребностей по А. Маслоу. Эта методика позволяет выделить первостепенные потребности, промежуточные и второстепенные.

Принципы сестринского диагностирования

Чтобы анализ был полезным и целенаправленным, необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Выявление потребностей, которые больной не может удовлетворить самостоятельно.
2. Определение факторов, которые вызывают заболевание.
3. Выявление сильных и слабых качеств пациента, которые способствуют либо развитию, либо предупреждению появления трудностей.
4. Спрогнозировать дальнейшие возможности больного, их расширение или ограничение.

Трудности при постановке сестринского диагноза

Медицинской сестрой могут быть высказаны те трудности, разрешение которых не выходит за рамки ее полномочия. Чтобы понять точность обозначения и правильную постановку сестринского диагноза, рекомендуется проверять следующее:

1. Имеет ли проблема связь с недостатком самообслуживания. Например, трудность дыхания в определенном положении больного связана с недостатком самообслуживания. Она может быть устранена медсестрой.
2. Насколько поставленный диагноз понятен больному.
3. Станет ли основой для планирования маневров медсестры. Вмешательство специалиста будет правильным, если он узнает причину, чкоторая вызывает определенное состояние пациента.
4. Станет ли определенная ею трудность проблемой больного.
5. Поставлена ли в диагнозе медицинской сестры только одна проблема больного. Необходимо выделять несколько диагнозов, а также учесть то, что больной не понимает, что его тревожит. Например, могут быть связаны не только с болезнью, но и с лечением, обстановкой в больнице, семейными отношениями и так далее.

Задачей диагностирования медсестрой является выявление всех имеющихся или предвидящихся трудностей больного на пути восстановления его хорошего состояния, определение наиболее тягостной проблемы в настоящее время, формирование диагноза и планирование мероприятий по уходу за пациентом.

Содержание сестринского процесса на втором этапе

Больной должен помогать медсестре правильно выделять главное при постановке . Все несогласованности могут исчезнуть путем обсуждения вопросов сестрой и больным. Если имеются серьезные психологические и эмоциональные трудности, медицинский работник берет ответственность на себя при выборе первоочередных диагнозов. Когда больной только что поступил в больницу или он имеет неустойчивое состояние, сразу не определяются, это делается только после изучения всей информации, так как выводы, сделанные раньше срока, провоцируют постановку неправильного диагноза и плохой сестринский уход. Часто бывают случаи, когда проблему больного установить невозможно. В этом случае проводится обычная констатация симптомов. В других случаях болезнь вызвана неблагоприятными жизненными ситуациями. Тогда медсестрой подробно выясняются все эти обстоятельства. В этом случае она будет иметь возможность максимально помочь пациенту преодолеть негативные последствия.

Итоги

На втором этапе сестринского процесса происходит анализ данных, которые были получены на первом этапе при обследовании пациента. Здесь медперсонал должен выявить, например, проблемы пациента и родственников в разные периоды лихорадки , и сформулировать точные диагнозы, которые препятствуют достижению позитивного состояния больного, а также те, что может решить медицинская сестра. Нужно иметь в виду, что трудность пациента может быть связана не только с болезнью, но и с методами лечения, окружающей обстановкой, отношениями с родственниками и так далее. Сестринские диагнозы могут изменяться не только каждый день, но и на протяжении дня.

Нужно помнить о том, что они отличаются от диагнозов врачебных. Врач ставит диагноз и назначает лечение, а медсестра содействует больному в том, чтобы он мог приспособиться и жить с заболеванием. Один недуг человека может вызывать у него большое количество трудностей, поэтому диагнозов медицинской сестры может быть некоторое количество. Важно не забывать, что если не имеется неотложных физических расстройств, опасность для жизни больного может оказывать неудовлетворение его психосоциальных потребностей. Расстанавливая приоритеты при медицинская сестра имеет право привлекать родственников больного. При этом она должна указывать причины, что привели к появлению проблем, а также направлять свои действия на их устранение. Все сестринские диагнозы фиксируются в плане сестринского ухода (СИБ).