Причины пневмонии и её виды. Острые пневмонии Категории пациентов с внегоспитальной пневмонией

Лектор – асс. Е.А. Курникова

ПНЕВМОНИИ - группа острых
инфекционных
заболеваний,
характеризующихся преимущественным
поражением
респираторных
отделов
легких и наличием внутриальвеолярной
экссудации
Распространенность пневмонии в России
составляет 3,86 на 1000 взрослого
населения

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ

1. По условиям развития:
Внебольничная (домашняя, амбулаторная)
Внутрибольничная (госпитальная,
нозокомиальная)
Аспирационная (при эпилепсии, алкоголизме,
нарушениях глотания, рвоте и т.д.)
Пневмония у лиц с иммунодефицитом (при
врожденном иммунодефиците, ВИЧинфекции, наркомании, алкоголизме,
опухолевых заболеваниях, агранулоцитозе,
применении иммуносупрессивной терапии)

2. По этиологии:
Бактериальные
Вирусные
Микоплазменные
Хламидийные
Риккетсиозные
Грибковые
Смешанные
Неуточненной этиологии

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (Н. С. Молчанов, 1962; с изменениями)

3. По патогенезу
Первичные
Вторичные
3. По клинико-морфологическим признакам
Плевропневмония (крупозная, долевая)
Бронхопневмония (очаговая)

4. По локализации
Односторонняя
(субсегментарная, сегментарная, долевая)
Двусторонняя
5. По степени тяжести
Легкая
Средней тяжести
Тяжелая

КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ (Н.С. Молчанов, 1962; с изменениями)

6. По наличию осложнений
инфекционная деструкция
экссудативный плеврит
острая дыхательная недостаточность
инфекционно-токсический шок
дистресс-синдром
перикардит

ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ

ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ
ГОСПИТАЛЬНАЯ
Пневмококк
Микоплазма
Гемофильная палочка
Легионелла
Хламидия
Прочие (вирусы гриппа
А, грамотрицательная
флора, стафилококк)
Синегнойная палочка
Клебсиелла
Кишечная палочка,
Протей,
Прочие (стафилококк
анаэробы, грибы)

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПНЕВМОНИИ

Возраст (дети и пожилые)
Курение
Хронические заболевания легких, сердца и
др. органов
Иммунодефицитные состояния
Контакт с птицами, грызунами
Путешествия
Охлаждение

ФАКТОРЫ РИСКА И ЭТИОЛОГИЯ ПНЕВМОНИЙ

ФАКТОР РИСКА
ВЕРОЯТНЫЙ ВОЗБУДИТЕЛЬ
Алкоголизм
Пневмококк, анаэробы, энтеробактер, клебсиелла
Хроническая обструктивная болезнь
легких
Пневмокок, гемофильная палочка, моракселла,
легионелла
Сахарный диабет
Пневмококк, золотистый стафилококк
Несанированная полость рта
анаэробы
Аспирация
Анаэробы, смешанная аэробная флора
Бронхоэктазы, муковисцедоз
Синегнойная палочка, золотистый стафилококк
Инъекционная наркомания
Золотистый стафилококк, анаэробы, пневококк
Локальная бронхиальная обструкция
Анаэробы
Контакты с кондиционерами
Легионелла
Пребывание в домах престарелых
Пневмококк, гемофильная палочка, золотистый
стафилококк, энтеробактер, анаэробы
Вспышка заболевания в тесно
взаимодействующих коллективах
(школьники, военнослужащие)
Пневмококк, микоплазма, хламидия

ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ИНФЕКЦИИ В ЛЕГКИЕ

Бронхогенный – основной
Бронхогенному распространению инфекции
Способствует снижение механизмов защиты
слизистой оболочки дыхательных путей
Гематогенный и лимфогенный имеют
значение при вторичных пневмониях (при
сепсисе, травмах грудной клетки и т.д.)

ПАТОГЕНЕЗ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Адгезия пневмококков к поверхности эпителиальных клеток
бронхиальных путей и колонизация на их поверхности
Аспирация пневмококков в респираторные отделы легких
Воздействие факторов патогенности: капсула (защита от фагоцитоза) и
субстанция С (тейхоевая кислота клеточной стенки)
Взаимодействие субстанции С и С-реактивного белка
Активация комплементарного каскада с высвобождением медиаторов
острой фазы воспаления
Увеличение проницаемости мембран с развитием серозного отека, в
последующем – массивным выходом в ткани плазменных белков,
фибриногена, эритроцитов и формированием фибринозного экссудата
Распространение пневмококка по периферии отека контактным путем на
соседние участки с увеличением площади поражения

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ

Стадия прилива - гиперемия и отек легочной
ткани (1 – 3 суток);
Стадия опеченения – диапедез форменных
элементов
крови,
главным
образом,
нейтрофилов и иногда эритроцитов, выпот
фибриногена в альвеолы и мелкие бронхи с
уплотнением пораженного участка (до 9 суток);
Стадия разрешения – растворение фибрина и
рассасывание экссудата (до 4 недель).

ПАТОГЕНЕЗ ПНЕВМОНИИ

Стафилококки, стрептококки, синегнойная
палочка выделяют экзотоксин, что ведет к
гнойному расплавлению и некрозу легочной
ткани с формированием абсцессов
Клебсиелла (п. Фридлендера) провоцирует
тромбоз мелких сосудов с образованием мелких
некрозов легочной ткани
Отмечается резко выраженная экссудация и
отек со сливным характером процесса

ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ ПНЕВМОНИИ

Интоксикационный синдром
Синдром уплотнения легочной ткани
(очаговый или долевой)
Синдром плеврита
Синдром бронхита
Воспалительный синдром

СИНДРОМ УПЛОТНЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ТКАНИ

1.
Очаговый - отставание пораженной стороны легких придыхании (при
локализации очага в нижней доле), уменьшение подвижности легочного
края на стороне поражения, притупление перкуторного тона, жесткое
дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы над очагом уплотнения.
2.
Долевой – различается в зависимости от стадии крупозной пневмонии:
- стадия прилива - отставание пораженной стороны грудной клетки при
дыхании; уменьшение подвижности легочного края; притупленнотимпанический звук в пределах пораженной доли; при аускультации в
первые часы ослабленное; а затем жесткое дыхание; крепитация,
возможен шум трения плевры; усиление голосового дрожания
- стадия опеченения – над пораженной долей – тупой перкуторный тон,
бронхиальное дыхание, может выслушиваться шум трения плевры,
голосовое дрожание усилено
- стадия разрешения – увеличивается подвижность нижнего легочного края,
перкуторный звук становится с тимпаническим оттенком, дыхание
жесткое, а затем – везикулярное, вновь появляется крепитация и влажные
мелкопузырчатые хрипы

Пневмококковая пневмония (крупозная)
Нередко возникает в период эпидемий гриппа
Острое начало и выраженная интоксикация
«Ржавая мокрота» на 2-4-е сутки
Герпетические высыпания на губах
Вовлечение в процесс доли легкого
Тяжелое течение
Возможно развитие инфекционнотоксического шока

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

Клебсиеллезная пневмония

сахарным диабетом, в послеоперационном периоде)
Острое начало
Одышка и кашель с вязкой желеобразной
гнойной или кровянистой мокротой
Сливной характер поражения
Частая локализация в верхней доле с
формированием абсцессов
Затяжное течение

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

Пневмококковая пневмония (очаговая)
Преобладает бронхитический синдром
Вовлечение 1-2 сегментов
Легкое или среднетяжелое течение

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

Стафилококковая пневмония
Нередко вторичная (больные алкоголизмом,
сахарным диабетом, после вирусных инфекций,
у инъекционных наркоманов)
Тяжелое течение
Формирование гнойного плеврита и абсцессов
Вероятно развитие сепсиса

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

Стрептококковая пневмония
Встречается у молодых людей после
тонзиллита
Тяжелое течение
Формирование мелких деструкций
легочной ткани и плеврита
Нередки внелегочные осложнения
(миокардит, перикардит, гломерулонефрит)

ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ В ЗАВИСИМОТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ

Микоплазменная пневмония
Встречается у молодых людей
Постепенное начало
Мучительный сухой кашель,
Мелкоочаговое двустороннее поражение в
нижних долях
Внелегочные
поражения
(миалгии,
конъюнктивит,
миокардит,
перикардит,
гемолитические анемии)

ОСЛОЖНЕНИЯ ПНЕВМОНИИ

Инфекционно-токсический шок
Экссудативный плеврит; эмпиема плевры
Перикардит
Инфекционная деструкция
Острая дыхательная недостаточность
Острое легочное сердце

ОСТРОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ

Набухание шейных вен
Одышка, цианоз
Пульсация во II – III межреберье слева
Акцент II тона над лёгочной артерией
Острое набухание печени
По ЭКГ отклонение ЭОС вправо, увеличение
правого желудочка, блокада правой ножки
пучка Гиса (полная или неполная)
По ЭХО-КГ увеличение правого желудочка и
правого предсердия
Ухудшение коронарного кровообращения у
больных ИБС

КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ПНЕВМОНИИ

Признак
Легкая
Средняя
Тяжелая
tº С
До 38
38 - 39
Выше 39
ЧД
До 25
25 - 30
Выше 30
Пульс
До 90
90 - 100
Выше 100
АД
Норма
Гипотензия
САД<90, ДАД<60
Цианоз
Нет
Умеренный
Выраженный
Осложн.
Нет
Выпотной
плеврит
Эмпиема, абсцессы,
инфекционно-токсический шок
Анализ
крови
Умеренный
лейкоцитоз
Лейкоцитоз со
сдвигом до
юных форм
Лейкоцитоз со сдвигом, иногда
– лейкопения, токсогенная
зернистость нейтрофилов,
анемия

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПНЕВМОНИЕЙ

Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови:
протеинограмма, фибриноген, СРБ, глюкоза
Рентгенограмма легких в двух проекциях
Микроскопия мокроты с окраской по Граму
Общий анализ мокроты
Исследование мокроты на БК
Посев мокроты с определением КОЕ/мл и
чувствительности к антибиотикам

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

Выбор антибиотика производится эмпирически
с учетом:
Эпидемиологических данных и условий
возникновения пневмонии
Возраста больного и наличия сопутствующей
патологии
Клинической картины и тяжести течения
пневмонии
Дозу
антибиотика
корректируют
при
отсутствии эффекта на 2 – 3 день или после
выделения возбудителя

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

Лечение в большинстве случаев проводится одним
антибиотиком
Комбинированная терапия назначается:
при тяжелом течении и неизвестном возбудителе
у больных с иммунодефицитом
у
пожилых
больных
с
сопутствующими
заболеваниями
при наличии ассоциации микроорганизмов
Длительность курса обычно составляет 7 – 10
дней, но может быть продлена до 21 дня

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

1. Внебольничные пневмонии:
- Амбулаторные больные моложе 60 лет без
сопутствующих заболеваний:
антибиотики выбора: в-лактамы (амоксициллин) или макролиды


(левофлоксацин), доксициклин внутрь
- Амбулаторные больные старше 60 лет или с
сопутствующими заболеваниями:
антибиотики
выбора:
ингибиторзащищенные
аминопенициллины (амоксиклав), макролиды (кларитромицин,
азитромицин) или цефалоспорины
II поколения (цефуроксим
аксетил) внутрь;
альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин) внутрь

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

1. Внутрибольничные пневмонии:
- Госпитализированные больные с пневмонией нетяжелого
течения:
антибиотики
выбора:
ингибиторзащищенные
аминопенициллины (амоксиклав) в/в или цефалоспорины II-III
поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/м или в/в + макролиды
(кларитромицин, азитромицин) внутрь;
альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин) в/в
- Госпитализированные больные с пневмонией тяжелого течения
антибиотики
выбора:
ингибиторзащищенные
аминопенициллины (амоксиклав) или цефалоспорины
III
поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в/в или в/в + макролиды
в/в;
альтернативные антибиотики: респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин)
в/в
или
ранние
фторхинолоны
(ципрофлоксацин) в\в + цефалоспорины III поколения

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ

Для дезинтоксикации используются солевые
растворы, 5 % раствор глюкозы
Для иммунокоррекции – свежезамороженная
плазма, иммуноглобулины
Для улучшения микроциркуляции - гепарин
Противовоспалительные средства
Кислород,
Витамины,
Муколитики,
В стадию разрешения - физиотерапевтическое
лечение

Тема следующей лекции

«БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА»
Лектор – асс. Е.А. Курникова
Лекция состоится

КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА

ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ
ВАШУ ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА

ВОПРОС № 1

ВОПРОС № 1
Какой возбудитель редко встречается

1. Клебсиелла
2. Пневмококк
3. Протей
4. Синегнойная палочка

ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
Какой путь распространения инфекции
характерен
для
стафилококковой
пневмонии у инъекционного наркомана:
1.
2.
3.
4.
Бронхогенный
Гематогенный
Лимфогенный
Все названные пути

ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Какой из названных синдромов является
осложнением крупозной пневмонии:
1.
2.
3.
4.
Тяжелая интоксикация
Инфекционно-токсичесий шок
Фибринозный плеврит
Все названные синдромы

ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4

является
1.
2.
3.
4.
Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево
Лихорадка 38,0 ° С
Умеренный цианоз
Эмпиема плевры

ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
Для лечения внебольничной пневмонии
легкого течения у молодого человека Вы бы
назначили:
1.
2.
3.
4.
Амоксиклав и гентамицин
Гентамицин
Левофлоксацин
Амоксициллин

ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Какой
возбудитель
из
нижеперечисленных чаще встречается
при внутрибольничной пневмонии:
1. Вирус гриппа А
2. Клебсиелла пневмонии
3. Микоплазма пневмонии
4. Пневмококк

ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
Для
микоплазменной
характерно:
1.
2.
3.
4.
Внезапное начало
Долевое поражение
Сухой мучительный кашель
Все названные симптомы
пневмонии

ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Развитие инфекционно-токсического шока
чаще встречается при:
1.
2.
3.
4.
Микоплазменной пневмонии
Пневмококковой (крупозной) пневмонии
Стрептококковой пневмонии
Хламидиозной пневмонии

ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
Признаком тяжелого течения пневмонии
является:
1.
2.
3.
4.
Анемия
Лейкопения
Выраженный цианоз
Все названные симптомы

ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
Для лечения тяжелой внутрибольничной
пневмонии неизвестной этиологии Вы бы
назначили:
1.
2.
3.
4.
Амоксиклав и гентамицин
Амоксиклав и пенициллин
Амоксициллин и гентамицин
Амоксициллин и рокситромицин

Пневмония – это острое воспалительное заболевание респираторных отделов легких, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся внутриальвеолярной экссудацией. Диагноз «острая пневмония» в современной литературе не используется и является излишним, так как диагноз «хроническое воспаление легких» патогенетически необоснованный и устаревший.

Основные причины развития заболевания согласно ВОЗ

Дыхательные пути взрослых и детей постоянно подвергаются атакам болезнетворных микроорганизмов, но местные механизмы защиты в лице иммуноглобулина А, лизоцима и макрофагов у здоровых людей не дают заболеваниям развиваться.

К факторам риска развития воспаления легких, по определению ВОЗ от 1995 года, относятся:

• пожилой возраст - люди старше 60 лет (вследствие угнетения кашлевого рефлекса, рефлекса, отвечающего за спазм голосовой щели);
• период новорожденности и младенчества (причиной является неполное развитие иммунной системы);
• состояния, сопровождающиеся потерей сознания (эпилепсия, черепно-мозговые травмы, состояние наркозного сна, попытки суицида снотворными или наркотиками, алкогольное опьянение);
• заболевания органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких, острый респираторный дистресс-синдром), курение;
• сопутствующие заболевания, снижающие активность иммунитета (онкологические заболевания, системные заболевания соединительной ткани, ВИЧ-инфекция и др.);
• негативные ссоциально-бытовые условия жизни, недостаточное питание;
• длительное нахождение пациента в положении лежа.

Современная медицина эволюционирует каждый день, ученые выделяют новые микроорганизмы, открывают новые антибиотики. Классификации болезней тоже претерпевают различные изменения, которые направлены на оптимизацию лечения пациентов, сортировки больных, предупреждения развития осложнений.

В настоящее время ВОЗ выделяет несколько разновидностей пневмонии у взрослых и детей, основываясь на этиологии возбудителя, локализации процесса, сроках и условиях возникновения, клинических категориях больных.

Классификация по МКБ-10 (по формам и срокам возникновения)

1. Внегоспитальная – возникает в домашних условиях или в первые 48 часов пребывания в лечебном учреждении. Протекает сравнительно благоприятно, летальность составляет 10-12%.
2. Госпитальная (нозокомиальная) – возникает после 48 часов нахождения больного в стационаре либо если больной за предыдущие 3 месяца пребывал на лечении в каком-либо лечебном учреждении в течение 2 и более суток. В современных протоколах Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включает в данную категорию больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (находящихся на ИВЛ длительное время), а также пациентов с воспалением легких, находящихся на содержании в домах престарелых. Характеризуется высокой степенью тяжести и летальностью до 40%.
3. Аспирационная пневмония – возникает при проглатывании большого количества содержимого ротоглотки пациентами, пребывающими без сознания, с нарушенным актом глотания и ослабленным кашлевым рефлексом (алкогольное опьянение, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, ишемический и геморрагический инсульты и др.). При аспирации желудочного содержимого может возникать химический ожог слизистой оболочки дыхательных путей соляной кислотой. Такое состояние называется химическим пневмонитом.
4. Пневмонии, развивающиеся на фоне иммунодефицитов, как первичных (аплазия тимуса, синдром Брутона), так и вторичных (ВИЧ-инфекция, онкогематологические заболевания).

Разновидности по возбудителю, степени тяжести и локализации

Классификация по возбудителю:

1. Бактериальные – основными возбудителями бывают Streptococcus pneumonia, Staphylococcusaureus, Mycoplasmapneumonia, Haemophilusinfluenza, Chlamydiapneumonia.
2. Вирусные – зачастую вызываются вирусами гриппа, парагриппа, риновирусами, аденовирусами, респираторно-синцитиальным вирусом. В более редких случаях это могут быть вирусы кори, краснухи, коклюша, цитомегаловирусная инфекция, вирус Эпштейна-Барр.
3. Грибковые – основными представителями в данной категории являются Candidaalbicans, грибки рода Aspergillus, Pneumocystisjiroveci.
4. Пневмонии, вызванные простейшими.
5. Пневмонии, вызванные гельминтами.
6. Смешанные – данный диагноз бывает чаще всего при бактериально-вирусной ассоциации.

Формы пневмонии по степени тяжести:

• легкая;
• средняя;
• тяжелая;
• крайне тяжелая.

Виды пневмонии по локализации:

1. Очаговая – в пределах ацинуса и дольки.
2. Сегментарная, полисегментарная – в пределах одного или нескольких сегментов.
3. Долевая (устаревший диагноз: крупозное воспаление легких) – в пределах одной доли.
4. Тотальная, субтотальная – может охватывать все легкое.

Воспалительный процесс бывает:

• односторонним;
• двусторонним.

1. От рождения до 3 недель – этиологическим агентом воспаления легких (чаще у недоношенных детей) являются стрептококки группы В, грамотрицательные бациллы, цитомегаловирусная инфекция, Listeriamonocytogenes.
2. От 3 недель до 3 месяцев – в большинстве случаев детей поражает вирусная инфекция (респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, метапневмовирус), Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus, Bordetellapertussis, Chlamydiatrachomatis (назальное заражение).
3. От 4 месяцев до 4 лет – в данном возрасте восприимчивость детей возрастает к стрептококкам группы А, Streptococcuspneumoniea, вирусным инфекциям (вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, метапневмовирусы), Mycoplasmapneumoniae (у более взрослых детей).
4. От 5 до 15 лет – в школьном возрасте у детей пневмонию чаще всего вызывают Streptococcuspneumoniae, Mycoplasmapneumoniae, Chlamydiapneumoniae.

Клинические категории больных внегоспитальной пневмонией по МКБ-10

Формы нозокомиальных воспалений по ВОЗ

1. Ранние – возникают в период первых 4-5 дней с момента попадания в стационар, имеют относительно благоприятный диагноз, микроорганизмы в основном чувствительны к антибиотикотерапии.
2. Поздние – появляются после 6 дней нахождения в лечебном учреждении, диагноз в большинстве случаев сомнительный или неблагоприятный, возбудители бывают мультирезистентными к антибиотикам.

Критерии тяжелого течения заболевания

1. появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;
2. температура свыше 38°С;
3. бронхиальная гиперсекреция;
4. Pa O2/Fi O2 ≤ 240;
5. кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитации, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
6. лейкопения или лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (более 10% молодых форм нейтрофилов);
7. при микроскопии мокроты более 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения.

На различных этапах формирования наших представлений о пневмонии предлагались различные подходы к классификации заболевания, многие из которых к настоящему времени утратили практическое значение и представляют лишь исторический интерес. В 1842 г. К. Rokitansky предложил анатомическую классификацию пневмонии с выделением лобарной (крупозной) пневмонии и бронхопневмонии. С внедрением в клиническую практику рентгенографии органов грудной клетки (W.C. Roentgen, 1895 г.) получила распространение описательная классификация пневмонии, основывавшаяся на характеристике очагово-инфильтративных изменений в легких.

В конце XIX века была установлена причинная связь между отдельными микроорганизмами (Klebsiella pneumoniae , Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae) и развитием пневмонии, что послужило основой для создания микробиологической классификации.

Существует несколько подходов классификации пневмоний – по этиологии, клинической картине заболевания («типичная», «атипичная») и др. Одним из наиболее удачных и общепризнанных подходов к классификации пневмоний является ее деление по этиологическому фактору, который позволяет наиболее корректно подобрать антибактериальную терапию.

Результаты традиционных микробиологических методов могут быть известны через 24-48 часов и в ряде случаев (в 20-30 %) не удается выделить возбудителя по разным причинам (отсутствие продуктивного кашля, невозможность выделить культуру внутриклеточных возбудителей при использовании стандартных диагностических подходов, выделение культуры возбудителя лишь спустя 24–48 ч от момента получения материала, трудности в разграничении «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя», распространённая практика приёма антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью). Таким образом, выявление возбудителя очень часто не представляется возможным, именно поэтому этиологическая классификация пневмонии не применима в практической медицине.

Утратили свое значение синдромный подход к разделению пневмоний на типичную и «атипичную», т.к. доказано, что пневмония, вызванная «атипичными» возбудителями (например, Legionella spp .), часто имеет проявления типичной и, напротив, пневмококковая пневмония особенно у пациентов пожилого и старческого возраста может иметь «атипичную» клиническую картину.

Как уже указывалось выше, деление на острую и хроническую пневмонию также утратило свое значение, т.к. пневмония изначально подразумевает острое течение, а при длительно текущих рецидивирующих воспалительных процессах в легких необходимо тщательное дообследование больного для установления причины развития данного состояния.

Исследования показали, что в зависимости от времени, места и причин возникновения пневмонии можно с большой долей вероятности предположить и возбудителя пневмонии.

В настоящее время пневмонии делятся с учетом условий инфицирования и времени развития заболевания. По рекомендуемой международной и практически повсеместно принятой в мире классификации выделяют:

1. Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии.
2. Аспирационные пневмонии
3. Пневмонии при иммунодефицитных состояниях.

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии возникают спустя 2 и более дней пребывания больного в стационаре при отсутствии клинико-рентгенологических признаков легочного воспаления при госпитализации.

Аспирационные пневмонии распространены у психически больных; у лиц с заболеваниями ЦНС; страдающих рвотой; алкоголиков.

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях характерны для онкологических больных, получающих иммуносупрессивную терапию, а также наркоманов и ВИЧ-инфицированных.

В последние годы стали выделять пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (англ. healthcare-associated pneumonia ). Выделение этой группы обусловлено тем, что в некоторых случаях согласно вышеописанной классификации, по срокам возникновения пневмонии – это внебольничная, но по спектру возбудителей приближается к нозокомиальной.

Согласно Международной классификации болезней 10-ого пересмотра выделяют следующие пневмонии (табл. 1)

Таблица 1. Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992)

	Нозологическая форма
	Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
	Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
	Бактериальнаяпневмония, не классифицированная в других рубриках (исключены пневмония, вызванная Chlamydia spp ., - J16.0 и «болезнь легионеров» - А48.1)
	Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
	Пневмония, вызванная Pseudomonas spp .
	Пневмония, вызванная Staphylococcus spp .
	Пневмония, вызванная стрептококками группы В
	Пневмония, вызванная другими стрептококками
	Пневмония, вызванная Escherichia coli
	Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
	Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
	Другие бактериальные пневмонии
	Бактериальнаяпневмониянеуточнённой этиологии
	Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированными в других рубриках (исключены орнитоз - А70, пневмоцистнаяпневмония;- В59)
	Пневмония, вызванная Chlamydia spp .
	Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями
	Пневмонияпри заболеваниях, классифицированных в других рубриках
	Пневмонияпри заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках:пневмонияпри актиномикозе (А42.0), сибирской язве (А22.1), гонорее (А54.8), нокардиозе (А43.0), сальмонеллёзе (А02.2), туляремии (А21.2), брюшном тифе (A01.0), коклюше (А37)
	Пневмонияпри вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках:пневмонияпри цитомегаловирусной болезни (В25.0), кори (В05.2), краснухе (В06.8), ветряной оспе (В01.2)
	Пневмонияпри микозах
	Пневмонияпри заболеваниях, классифицированных в других рубриках:пневмонияпри орнитозе (А70), ку-лихорадке (А78), острой ревматической лихорадке (I00), спирохетозе (А69.8)
	Пневмониябез уточнения возбудителя

* Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках.

Таблица. Классификация пневмонии

Внебольничная	Нозокомиальная	Связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): Бактериальная; Вирусная; Грибковая; Микобактериальная; II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); Прочие заболевания и патологические состояния. III. Аспирационнаяпневмония /абсцесс лёгкого	I. Собственно нозокомиальнаяю II. Вентиляторассоциированная III. Нозокомиальнаяпневмонияу пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: У реципиентов донорских органов; У пациентов, получающих цитостатическую терапию	I.Пневмонияу жителей домов престарелых. Антибактериальная терапия в предшествовавшие 3 мес; Госпитализация (по любому поводу) в течение 2 сут и более в предшествовавшие 90 дней; Пребывание в других учреждениях длительного ухода; Хронический гемодиализ в течение 30 сут и более; Обработка раневой поверхности в домашних условиях; Иммунодефицитные состояния/заболевания

До недавнего времени в странах бывшего СНГ пользовались классификацией острой пневмонии (ОП), предложенной Е.В. Гембицким и соавт. (1983), которая представляет собой модификациею классификации, разработанной Н.С. Молчановым (1962)

В этой классификации выделяют следующие рубрики. Этиология: 1) бактериальные (с указанием возбудителя); 2) вирусные (с указанием возбудителя); 3) орнитозные; 4) риккетсиозные; 5) микоплазменные; 6) грибковые (с указанием вида); 7) смешанные; 8) аллергические, инфекционно-аллергические; 9) неустановленной этиологии. Патогенез: 1) первичные; 2) вторичные.

Клинико-морфологическая характеристика пневмонии:
1) паренхиматозные - крупные, очаговые;
2) интерстициальные.

Локализация и протяженность:
1) односторонние;
2) двусторонние (1 и 2 с крупозные, очаговые;)

Тяжесть:
1) крайне тяжелые;
2) тяжелые;
3) средней тяжести;
4) легкие и абортивные.

Течение :
1) острые;
2) затяжные.

Первичная острая пневмония - самостоятельный острый воспалительный процесс преимущественно инфекционной этиологии. Вторичные ОП возникают как осложнение других болезней (болезни сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообращения в малом круге кровообращения, хронические болезни почек, системы крови, обмена веществ, инфекционные болезни и пр.) или развиваются на фоне хронических заболеваний органов дыхания (опухоль, бронхоэктазы и пр.) и т.п.

Деление острой пневмонии на очаговую и крупозную правомочно лишь в отношении пневмококковой пневмонии.

К постановке диагноза интерстициальной Пн необходимо подходить -большой ответственностью. Такая осторожность обусловлена тем, что интерстициальные процессы в легком сопровождают большую группу как легочных, так и внелегочных заболеваний, что может способствовать гипердиагностике интерстициальной Пневмонии

И, наконец, приводим пример классификации пневмоний, которая также не применяется в настоящее время, разработана Молчановым Н.С. и соавт. в 1962 г. и утвержденна XV Всесоюзным съездом терапевтов. По этой классификации, в зависимости от этиологии, различают:

Бактериальные;
вирусные;
риккетсикозные пневмонии;
пневмонии, обусловленные физическими и химическими раздражителями;
смешанные;

По клинико-морфологическим признакам:

Паренхиматозные (крупозную и очаговую);
интерстициальные;
смешанные;

По течению:

Остротекущие,
затяжные.

Сейчас эти подходы к классификации не применяются. Так, например, чисто вирусных пневмоний практически не бывает (т. к. всегда присоединяется и бактериальное поражение). Интерстициальные пневмонии, по современным представлениям, являются не чем иным, как отеком межуточной ткани (при гиперергической реакции на вирусную инфекцию), перибронхитом (при обострении хронического панбронхита), остатками не до конца рассосавшегося альвеолярного экссудата после воспаления или хроническими склеротическими изменениями.

Острая пневмония - острый инфекционно-воспалительный процесс в легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани и обязательным поражением альвеол легких (В. П. Сильвестров, 1987).

Классификация острой пневмонии (В. П. Сильвестров, 1987)

I. По этиологии (с указанием возбудителя):

• 1. Бактериальная.
• 2. Микоплазменная.
• 3. Вирусная.
• 4. Грибковая.
• 5. Смешанная.

II. По клинико-морфологическим признакам:

• 1. Паренхиматозная (крупозная, долевая).
• 2. Очаговая (дольковая, бронхопневмония).
• 3. Интерстициальная.

III. По течению:

• 1. Острая.
• 2. Затяжная.

IV. По локализации:

• 1. Правое легкое.
• 2. Левое легкое.
• 3. Двустороннее поражение.
• 4. Доля, сегмент.

V. По наличию функциональных нарушений внешнего дыхания и кровообращения:

• 1. Без функциональных нарушений.
• 2. С функциональными нарушениями (их характеристика, выраженность).

VI. По наличию осложнений:

• 1. Неосложненная.
• 2. Осложненная (плеврит, экссудативный, абсцесс, бактериальный токсический шок, миокардит, эндокардит и др.).

Целесообразно отражать также степень тяжести острой пневмонии.

Легкая степень: слабая интоксикация (сознание ясное, лихорадка до 38°, тахикардия до 90 в минуту, АД нормальное), одышка небольшая при нагрузке, в покое - нет, на рентгенограмме- очаг поражения невелик.

Средняя степень: умеренно выраженная интоксикация (сознание ясное, легкая эйфория, потливость, слабость, лихорадка до 39°, тахикардия до 100 в минуту, умеренное снижение АД); одышка в покое (число дыханий до 30 в минуту); на рентгенограмме-выраженная инфильтрация легочной ткани.

Тяжелая степень: выраженная интоксикация (температура тела 39-40° адинамия, затемнение сознания, бред, тахикардия больше 100 в минуту, коллапс); одышка в покое (до 36-40 в минуту); цианоз; обширная инфильтрация на рентгенограмме; часто осложнения пневмонии.

Этиология острой пневмонии

• I. Бактериальная инфекция: 1. Грамположительная флора - пневмококк (40-60%), стрептококк (2,5%), стафилококк (2-5%). 2. Грамотрицательная флора - гемофильная палочка (7%), палочка Фридлендера (3-8%), энтеробактерии (6 %), кишечная палочка, протей, псевдомонас, легионелла (1,5-4,5 %).
• II. Микоплазма (6 %).
• III.Вирусная инфекция (вирусы гриппа, парагриппа, герпеса, респираторно-синцитиальные аденовирусы и др.).
• IV.Грибковая инфекция.

Некоторые пульмонологи выделяют неинфекционные этиологические факторы - травму грудной клетки, ионизирующую радиацию, воздействие отравляющих веществ, аллергические факторы.

Патогенез. Основные факторы:

• 1. Внедрение инфекции в легочную ткань чаще бронхогенным, реже- гематогенным или лимфогенным путем.
• 2. Снижение функции системы местной бронхопульмональной защиты.
• 3. Развитие под влиянием инфекции воспаления в альвеолах и распространение его через межальвеолярные поры на другие отделы легких.
• 4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и гиперергической аллергической реакции при крупозной, нормергической или гиперергической реакции - при очаговой пневмонии, формирование иммунных комплексов, взаимодействие их с комплементом, выделение медиаторов воспаления.
• 5. Повышение агрегации тромбоцитов, нарушения в системе микроциркуляции.
• 6. Активация перекисного окисления липидов, выделение свободных радикалов, дестабилизирующих лизосомы и повреждающих легкие.
• 7. Нервно-трофические расстройства бронхов и легких.

Диагностический справочник терапевта. Чиркин А. А., Окороков А.Н., 1991 г.

В прошлом существовало несколько удачных клинических классификаций пневмоний, которые предусматривали их деление в зависимости от этиологии, клинико-морфологического варианта пневмонии, локализации и протяженности поражения, тяжести клинического течения, наличия дыхательной недостаточности и других осложнении.

Длительное время в отечественной медицинской практике преобладало деление пневмоний преимущественно по клинико-морфологическому принципу на крупозную (долевую) и очаговую пневмонию (бронхопневмонию), существенно отличающимся по морфологическим изменениям в паренхиме легкого, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу. Однако в последние годы получены новые данные, свидетельствующие, что такое деление не отражает всего многообразия клинических вариантов пневмоний и, самое главное, малоинформативно с точки зрения выбора оптимальной этиотропной терапии.

Так, были показаны значительные особенности клинического течения и исходов заболевания, вызываемых внутриклеточными возбудителями пневмоний (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.), грамотрицательной микрофлорой, анаэробными бактериями и т.д. Описаны существенные особенности аспирационных пневмоний, а также пневмоний, развивающихся на фоне иммунодефицитных состояний и других сопутствующих заболеваний. Таким образом, было продемонстрировано решающее значение этиологического фактора.

По современным представлениям основой для классификации пневмоний является этиологический принцип, предусматривающий идентификацию возбудителя пневмонии В наибольшей степени такой принцип был реализован в Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра, 1992 г. (МКБ-Х).

Однако следует признать, что в настоящее время в реальной клинической практике не только в нашей стране, но и зарубежом этиологическая расшифровка пневмонии при первом контакте с пациентом практически невозможна. Мало того, достоверная идентификация возбудителя пневмонии в ближайшие 4-7 дней от начала заболевания, даже в условиях хорошо оснащенного специализированного стационара, не превышает обычно 60-70%, а в амбулаторных условиях - 10%. Тем не менее адекватная и по возможности индивидуально подобранная этиотропная терапия должна быть назначена больному незамедлительно, сразу после клинического или клинико-рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии.

Поэтому в последние 10 лет всеобщее признание получила классификация пневмоний, предложенная Европейским обществом пульмонологов и Американским торакальным обществом и одобренная V-м Национальным конгрессом но болезням органов дыхания (Москва, 1995 г.). Согласно этой классификации, выделяют 4 основных формы пневмонии, каждая из которых отличается вполне определенным спектром наиболее вероятных возбудителей пневмонии.

1. Внебольничные пневмонии (Community acquired pneumonia), развивающиеся вне стационара, в «домашних» условиях и являющиеся наиболее распространенной формой пневмонии.
2. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии, развивающиеся не ранее, чем через 48-72 ч после поступления больного в стационар. Удельный вес этих форм пневмоний составляет 10-15% от всех случаев заболевания, однако летальность достигает и некоторых случаях 30 50% и более и связи с особой вирулентностью и резистентностью к антибактериальной терапии грамотрицательной микрофлоры, являющейся основной причиной этой формы пневмонии.
3. «Атипичные» пневмонии - пневмонии, вызываемые внутриклеточными («атипичными») возбудителями (легионеллой, микоплазмой, хламидиями и др.).
4. Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями.

Несмотря на всю условность и внутреннюю противоречивость данной классификации, ее применение в клинической практике в настоящее время является вполне оправданным, поскольку деление пневмоний на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные) в большинстве случаев дает возможность практикующему врачу более обоснованно подойти к выбору оптимального антибактериального лечения, причем сразу же после сбора анамнеза и клинического обследования пациента.

В то же время многие исследователи не без основания оспаривают правомочность выделения в отдельную группу так называемых «атипичных» пневмоний, поскольку последние, вызываемые преимущественно внутриклеточными возбудителями, могут развиться как в «домашних» (вне больницы), так и в госпитальных условиях. Поэтому в современных руководствах Американского и Британского торакальных обществ (2001) рекомендуется вообще избегать употребления термина «атипичные» пневмонии.

С другой стороны, все чаще обсуждается целесообразность выделения других разновидностей пневмонии, возникновение которых ассоциировано с той или иной клинической ситуацией: аспирацией желудочного содержимого, применением ИВЛ, операциями, травмами и т.п.

Помимо верификации этиологического фактора, большое значение в современной клинической классификации пневмоний придается диагностике степени тяжести пневмонии, локализации и протяженности поражения легких, диагностике осложнений пневмоний, что позволяет более объективно оцепить прогноз заболевания, выбрать рациональную программу комплексного лечения и выделить группу больных, нуждающихся в интенсивной терапии. Не вызывает сомнений, что все эти рубрики, наряду с эмпирическими или объективно подтвержденными сведениями об наиболее вероятном возбудителе заболевания, должны быть представлены в современной классификации пневмоний.

Наиболее полный диагноз пневмонии должен включать следующие рубрики:

• форму пневмонии (внебольничная, внутрибольничная, пневмония на фоне иммунодефицитных состояний и др.);
• наличие дополнительных клинико-эпидемиологических условий возникновения пневмонии;
• этиология пневмонии (верифицированный или предполагаемый возбудитель инфекции);
• локализация и протяженность;
• клинико-морфологический вариант течения пневмонии;
• степень тяжести пневмонии;
• степень дыхательной недостаточности;
• наличие осложнений.

С точки зрения правильной интерпретации клинико-рентгенологических признаков важно обращать также внимание на клинико-морфологический субстрат заболевания - очаговую или крупозную пневмонию, отличающиеся по своим клиническим проявлениям и некоторым особенностям этиологии и патогенеза. При этом следует иметь в виду, что термины «долевая» и «крупозная» пневмония не являются синонимами в строгом смысле этого слова, поскольку поражение целой доли легкого (плевропневмония) в ряде случаев может явиться результатом формирования очаговой сливной бронхопневмонии с поражением нескольких сегментов. С другой стороны, известны случаи, когда крупозное воспаление легких приобретает абортивное течение и завершается соответствующим поражением лишь нескольких сегментов доли легкого.