Нии горбачева. Институт детской гематологии и трансплантологии им. Раисы Максимовны Горбачевой СпбГМУ. Свадьба в диетической столовой

НИИ детской онкологии, гематологии
и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой
(Санкт-Петербург)

Мы продолжаем рассказывать о клиниках, в которых проходят лечение подопечные Русфонда. Один из давних наших партнеров – НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой. Он был открыт на базе вуза, который теперь называется 1-й Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова. С открытия – с 2008 года – новый институт стал партнером Русфонда по программе «Русфонд.Онкология» . Наш выбор объясняется тем, что эта клиника одной из первых в стране начала делать трансплантацию здорового костного мозга онкобольным детям. Эта операция – последняя надежда для маленьких пациентов и их родителей.

От эксперимента к «рутине»

Петроградская сторона, улица Рентгена. Здесь повсюду встречаешь молодых людей в белых халатах. И не удивительно: на этой и соседних улицах расположены здания Первого меда (так для краткости называют университет). Одно из них – НИИ им. Р.М. Горбачевой. Строительство здания шло с 2003 по 2007 год, с 2008-го клиника работает. А началось все давным-давно, в конце 1960-х, когда студент Первого меда Борис Афанасьев стал заниматься кроветворными стволовыми клетками.

– Тогда только-только стали появляться первые работы по этой теме, – вспоминает Афанасьев, уже не Борис, а Борис Владимирович, давно не студент, а профессор, доктор медицинских наук, директор института. – Но уже тогда мне было ясно, что наш интерес к стволовым клеткам неминуемо должен привести к трансплантациям, что это очень важно… А теперь трансплантация – банальная, рутинная процедура.

До сих пор многие считают (а журналисты даже и пишут), что трансплантация костного мозга (ТКМ) – это сложнейшая операция, хирургическое вмешательство сразу в два организма – донора и реципиента, что речь идет о взятии костного мозга у первого и о «внедрении» его второму. Но костный мозг нужен не сам по себе – нужны гемопоэтические (кроветворные) стволовые клетки, которые в нем находятся. И эти клетки с помощью специальных препаратов можно заранее «выгнать» в кровь, а потом сепарировать, то есть отделить их, сконцентрировать – и вот это уже трансплантат. Он выглядит как обыкновенная кровь. А сама трансплантация выглядит как переливание крови – да, собственно, переливанием и является.

Разыскивается донор

«Банально, рутинно» – для профессора Афанасьева. Но по сути все же очень сложно. И опасно в смысле последствий. Даже собственные, заранее взятые у пациента, а затем обработанные и пересаженные ему же клетки (это называется аутологичная ТКМ) организм стремится отторгнуть. Даже клетки, взятые у брата или сестры (аллогенная родственная ТКМ), бывают совместимыми только в четверти всех случаев, иммунная система воспринимает их как чужие. Пересадке родительских клеток предшествует сложнейшая процедура разделения их на совместимые и несовместимые – ведь родители бывают совместимыми с детьми максимум наполовину. Это гаплоидентичная ТКМ – сама опасная, действительно терапия последнего шанса. Она даже опаснее, чем аллогенная неродственная ТКМ – от совместимого по генам донора. Одно из опаснейших последствий называется РТПХ – реакция «трансплантат против хозяина». Чтобы иммунная система не отторгала спасительные клетки, врачи искусственно снижают иммунитет пациента практически до нуля. Но тут другая опасность: любая безобидная инфекция в отсутствие иммунитета может оказаться гибельной.

– Мы делаем сейчас больше всех ТКМ в России, порядка трехсот в год, взрослым и детям, – говорит Борис Афанасьев. – Без Русфонда мы бы столько сделать просто не смогли. Государство оплачивает только саму трансплантацию, но поиск совместимого донора в международном регистре не оплачивает, а это более €18 тыс. И некоторые дорогие лекарства, которые жизненно необходимы в посттрансплантационный период, госказна тоже не оплачивает. Именно здесь на помощь нам, детям, я бы сказал, и государству тоже приходит Русфонд.

В 2013 году Русфонд и Первый мед, а фактически НИИ им. Р.М. Горбачевой, в дополнение к «Антираковому корпусу» начали новую программу. Она называется «Регистр против рака» .

– Речь идет о создании отечественного регистра доноров костного мозга, – объясняет Борис Афанасьев. – Это, конечно, сейчас наш самый важный и самый масштабный проект. В России до сих пор нет национального донорского регистра, и мы ищем совместимых доноров в международной базе, привозим трансплантат из Европы. Но это если находим донора. А ведь в некоторых случаях и не находим! России с ее генетическим своеобразием и многообразием собственный регистр просто жизненно необходим.

Есть шанс!

Клиника последнего шанса – а по внешнему виду не скажешь. Игровая комната – ребята возятся на горке, мамы разговаривают на скамейке. Еще одна комната – с кучей DVD-дисков, синтезатором и настольными играми.

В НИИ им. Р.М. Горбачевой ежегодно проводится около 300 трансплантаций. Это самое большое количество в России

Директор клиники Борис Афанасьев во время обхода

Деньги на поиск донора и лекарства Яне Веселовой собрали читатели Русфонда в январе этого года, а в июне была проведена ТКМ

В игровой комнате

Поделки, выполненные пациентами клиники

В России идет работа над созданием регистра доноров костного мозга.

О важности создания в нашей стране Регистра доноров стволовых гемопоэтических клеток (доноров костного мозга) говорит директор Института детской гематологии и трансплантологии им. Раисы Горбачевой СПбГМУ доктор медицинских наук Борис Владимирович Афанасьев. Борис Владимирович – первый доктор в России, который провел трансплантацию костного мозга у ребенка, идею создания Института он вынашивал с десяток лет. И душой болеет за создание в России собственного регистра доноров костного мозга:

Мы обращаем особое внимание на внедрение в российское здравоохранение метода трансплантации стволовых гемопоэтических клеток для лечения различных онкологических и генетических заболеваний. В нашей стране количество этих трансплантаций на два порядка меньше по сравнению с другими странами – США, Европой – даже Турцией и Чехией. Отмечу сразу, что трансплантация костного мозга при лечении лейкозов не является панацеей. И она показана незначительному в процентном отношении числу больных детей и взрослых, поскольку основные проблемы лечения решаются с помощью химиотерапии. Но все же ряду пациентом – тем, кто резистентен к химиотерапии, или больным с рецидивами требуется именно трансплантация.

Проблема заключается в том, что трансплантация – это лишь часть терапевтической практики, чтобы она была эффективной, необходима скоординированная политика и тактика ведения больных, согласие между врачами. Также стране необходимо увеличение числа коек для трансплантации. Сейчас в России детских коек от 20 до 30 – в двух медицинских учреждениях Москвы и у нас в Петербурге. В Екатеринбурге делаются также большие шаги в этом направлении. Наш Институт рассчитан на 60 коек и мы сможем проводить до 400 трансплантаций в год. В 2007 году нам удалось сделать 100 как родственных, так и алогенных (неродственных) трансплантаций.

Но ведь проблема заключается и в поиске неродственного донора. Как можно изменить в ближайшее время ситуацию к лучшему и в этом направлении?

Да, для большинства заболевших детей и взрослых не найти родственных доноров. Поэтому решающую роль в алогенной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток играет возможность поиска донора в регистрах доноров костного мозга. Сейчас в базу данных международной сети регистров включена информация об 11 миллионах потенциальных доноров. Создание этой базы и ее поддержка – это колоссальный труд в течение многих лет. Это помощь правительств и общественных фондов разных стран. К счастью, для 50-60% россиян, нуждающихся в алогенной трансплантации, можно найти неродственного донора за рубежом. Но, к несчастью, поиск донора – это очень сложный технологический процесс. Кто-то из доноров в отпуске, уехал, заболел, отказался, в конце концов. А время идет, и мы можем просто не успеть найти донора для нуждающегося больного.

И этот поиск чрезвычайно дорог. Наш Институт является членом Международной ассоциации по трансплантации гемопоэтических клеток, у нас есть европейская лицензия на эти операции, мы также имеем возможность осуществлять поиск. Но за то, чтобы донор был найден, мы заплатить не можем. Не делает этого и государство, хотя собственно операцию по трансплантации оплачивает полностью Минздравсоцразвития России.

Вот в Белоруссии, к примеру, стоимость поиска донора включена в статью «лекарственные препараты» и оплачивается правительством этой страны… У нас же приходится находить благотворителей, искать необходимые немалые средства. А это суммы от 17 тысяч евро и выше. Нам, безусловно, в этом помогают. Хотел бы отметить помощь Сбербанка России, Национального резервного банка, многих и многих частных благотворителей.

Вы говорили, что найти неродственного донора удается лишь для 50-60% нуждающихся россиян. Что делать остальным?

Действительно, для некоторых этнических групп, проживающих на территории России, — жителей северных районов, Татарстана, особенно для представителей малых народов, подходящего донора на Западе не найти – нет похожего генотипа. Поэтому столь остро стоит вопрос о создании в России собственного регистра доноров костного мозга. И мы уже сейчас готовим систему для объединения различных регионов, чтобы начать создавать такой регистр. Ректор Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова Н.П.Яицкий выделил нашему Институту необходимые ставки для работы. Мы ждем официальный приказ Минздравсоцразвития России о создании регистра. Конечно, мы рассчитываем на помощь в типировании крови наших норвежских и немецких коллег. Создание регистра – очень сложная работа, нужна ведь законодательная база, страховое обеспечение, согласованность действий всех участников этой сети. Кстати, Белоруссия хотела бы к нам – к этой создаваемой сети тоже присоединиться. Уже работают в нашей стране целые группы специалистов, заинтересованных в том, чтобы российский регистр появился как можно скорее. В этой связи я бы отметил. Петербург, Москву, Казань, Екатеринбург, Киров – в этих городах работа ведется достаточно активно. Я думаю, что через 3-5 лет уже можно будет ожидать создания нашего российского регистра. Но, повторяю, мы все ждем официального приказа Минздравсоцразвития России, где мы также находим полную поддержку и понимание в столь важном вопросе.

И я бы хотел подчеркнуть, что лечение лейкозов у детей, алогенные трансплантации – это компетенция университетских клиник. Ведь именно в университетской клинике, которой является наш Институт, сосредоточены научные кадры, врачи высочайшей квалификации, самое современное медицинское оборудование и лекарственные средства. Именно университетская клиника, обладающая широким международным признанием и общепризнанным научным авторитетом, обладает возможностью столь быстро внедрять у себя все самые совершенные методы лечения.

Трансплантация аллогенного (от донора) или аутологичного (собственного) костного мозга (ТКМ) или периферических стволовых клеток крови (ПСКК) является одним из важных методов в лечении детей, страдающих различными онкологическими, гематологическими и наследственными заболеваниями. При этом, зачастую, проведение трансплантации становится единственным шансом, позволяющим надеяться на полное излечение и, следовательно, вопрос о её выполнении должен быть решён как можно раньше после постановки диагноза. К этим заболеваниям относятся — хронический миелолейкоз, миелодиспластический синдром, тяжелые формы врожденного иммунодефицита. В других случаях ТКМ становится необходимостью при невозможности достижения длительной ремиссии или полного излечения от злокачественного заболевания у детей и подростков с помощью обычных схем цитостатических препаратов: острые лейкозы с наличием прогностически неблагоприятных признаков, солидные опухоли. В 1986 году в Ленинграде в Научно-исследовательском институте онкологии имtyb профессора Н.Н.Петрова (НИИ онкологии имени профессора Н.Н.Петрова) было открыто одно из первых в СССР отделений трансплантации костного мозга (руководитель — профессор Афанасьев Б.В.), в котором в 1990 году была произведена первая в СССР трансплантация костного мозга ребенку с острым миелобластным лейкозом от близнеца-брата. Быстрое внедрение этого метода терапии в Санкт-Петербурге определялось неуклонным ростом в те годы количества успешно выполняемых трансплантаций у детей в Европе и США, большим потоком обращений в местные и центральные органы здравоохранения с просьбой о возможности предоставления этого вида лечения за рубежом. С 1991 по 1998 год группа специалистов, объединенная общим профессиональным руководством в этой области, работала уже на двух клинических базах — в НИИ онкологии имени профессора Н.Н.Петрова и в Клиническом центре передовых медицинских технологий (КЦМПТ). В этот период были созданы отделения трансплантации костного мозга в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте гематологии и трансфузиологии и Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова. Аллогенная родственная и аутологичная трансплантации костного мозга стали доступными методами лечения для многих больных. Однако широкое применение аллогенной трансплантации костного мозга у детей в России до сих пор остаётся нерешённой задачей, связанной с частым отсутствием родственного донора костного мозга ввиду снижения общей рождаемости и небольшого числа многодетных семей. Необходимость решения этой проблемы послужила поводом для объединения усилий, направленных на создание современного Центра Гематологии и клиники трансплантации костного мозга. Реализация проекта была осуществлена при сотрудничестве двух медицинских учреждений — Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, ректор — член-корр. РАМН, проф. Яицкий Н.А.) и Европейского института поддержки и развития трансплантации (директор — профессор А.Фаузер, г. Идар-Оберштайн, Германия). Основной задачей клиники трансплантации костного мозга СПбГМУ имени академика И.П.Павлова, открывшейся в 2000 году, является проведение наиболее сложных видов трансплантаций, в первую очередь от неродственного донора, у детей — жителей Санкт-Петербурга, Ленинградской области и Северо-Западного региона России. Клиника трансплантации костного мозга и смежные подразделения укомплектованы современным оборудованием, которое позволяет обеспечить высокий уровень поддерживающей терапии и диагностики онкогематологических заболеваний и различных осложнений. Высокоспециализированная служба переливания крови и диагностические лаборатории осуществляют цитогенетическое, иммунологическое исследование с анализом клеток методом проточной цитометрии, облучение компонентов крови, полученных с помощью автоматического афереза, программное замораживание стволовых клеток, диагностику «минимальных» признаков заболевания и инфекций молекулярно-биологическими методами, тканевое типирование и т.д. Непосредственное проведение трансплантаций проводится в одноместных палатах площадью 30 м 2 , оснащенных установками для создания искусственного климата и подачи стерильного воздуха. За прошедшие годы сотрудниками клиники на различных базах выполнено 40 аллогенных (в том числе 20 у детей) и 200 аутологичных (60 у детей) трансплантаций костного мозга. Общий срок наблюдения за детьми, перенесшими аллогенную трансплантацию костного мозга, составляет 9 лет. Проведена большая работа, направленная на подготовку высококвалифицированных специалистов в различных областях медицины прямо или косвенно связанных между собой при проведении трансплантации костного мозга. Многочисленные стажировки в различных странах Европы и США прошли гематологи, онкологи, трансфузиологи и криобиологи, радиобиологи, цитогенетики, иммунологи, молекулярные биологи, специалисты в области тканевого типирования. Необходимо подчеркнуть особую роль в этом городов-побратимов: Гамбурга (Гамбургский университет, профессор А.Цандер, Германия), Роттердама (Эразмский университет, профессор Г.Вагемакер, Нидерланды). Большинство сотрудников клиники являются врачами высшей категории, кандидатами или докторами медицинских наук. Внедрение метода трансплантации аллогенного костного мозга от неродственного донора невозможно без организации в России Регистра доноров костного мозга и тесного сотрудничества с аналогичными международными регистрами. Поддержка в создании Санкт-Петербургской базы данных потенциальных доноров костного мозга оказывается одним из крупнейших регистров ФРГ — Регистром Стефана Морша (президент — г-н Э.Морш, г.Веркенфельд, Германия).

Афанасьев Б.В.,

доктор медицинских наук.

профессор, руководитель Центра Гематологии

Санкт-Петербургского Государственного Медицинского

Университета имени академика Павлова

Cоздание в Санкт-Петербурге Института детской гематологии и
трансплантологии Северо-западного региона России
им. P.M. Горбачевой

До настоящего времени в России и Санкт-Петербурге организация лечения лейкозов у детей является одной из актуальных проблем здравоохранения. Десять лет назад пятилетняя выживаемость больных детей в нашей стране составляла около 7-10%, тогда как в Европе и США около 70% детей с лейкозами излечивалось.
В конце 80-х годов в России произошли значительные позитивные изменения в этой области, во многом благодаря Раисе Максимовне Горбачевой. В 1989 году ею был создан долгосрочный проект "Детские лейкозы и гематология", а в 1990 году - Международная ассоциация "Гематологи мира - детям". В результате этого эффективность терапии детей и подростков в России стала сопоставима с аналогичными показателями за рубежом. Несмотря на значительный прогресс в лечении больных лейкозами, в Санкт-Петербурге остается много нерешенных проблем, что не позволяет в полном объеме использовать современные достижения медицины. Основной проблемой Санкт-Петербурга и Северо-запада России является отсутствие единого медицинского учреждения, где были бы созданы все условия для лечения детей, страдающих лейкозами, злокачественными и наследственными заболеваниями, и которое координировало бы лечебную деятельность между уже имеющимися на Северо-западе детскими онкогематологическими стационарами.

В настоящее время в Санкт-Петербурге, в СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова создана инфраструктура во многом отвечающая международным стандартам в области детской онкогематологии, включая современное отделение трансплантации костного мозга для детей.

Однако эффективность работы онкогематологической инфраструктуры СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова в масштабах Северо-западного региона сдерживается отсутствием современного стационара и амбулаторной службы, необходимых для химиотерапии детей с лейкозами, адекватной подготовки их перед трансплантацией и лечения в посттрансплантационном периоде. Это приводит к существованию в отделении большой очереди из детей, страдающих лейкозами, из разных регионов России. Для улучшения детской гематологической и онкологической службы на Северо-западе России и оптимального использования уникальных возможностей и инфраструктуры СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова необходимо строительство в СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова Института детской гематологии, онкологии и трансплантологии Северо-западного региона на 40-60 коек с амбулаторным отделением.