Инфекционный мононуклеоз (mononucleosis infectiosa). Инфекционный мононуклеоз (Эпштейн-Барр вирусная инфекция). Симптомы, диагностика, лечение и профилактика
Содержание статьи
Инфекционный мононуклеоз (синонимы болезни: железистая лихорадка, болезнь Филатова, болезнь Пфейффера, болезнь Тюрка, моноцитарная ангина и др.) - острая инфекционная болезнь вирусной природы преимущественно с воздушно-капельным механизмом заражения, характеризующееся лихорадкой, полиаденитом (особенно шейным), острым тонзиллитом с налетами, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом, лимфомоноцитозом, наличием атипичных мононуклеаров (вироцитив).Исторические данные инфекционного мононуклеоза
В 1885 p. Н. Ф. Филатов первым описал эту болезнь как самостоятельную нозологическую единицу и дал ей название «идиопатическое воспаление, лимфатических желез». В 1889 p. Е. Pfeiffer описал клиническую картину болезни под названием железистой лихорадки. С 1962 г. используется единая название этой болезни-инфекционный мононуклеоз. В 1964 p. М. Epstein и J. Вагг выделили герпесоподобный вирус, который с высокой постоянством обнаруживается у больных инфекционным мононуклеозом.Этиология инфекционного мононуклеоза
В последнее время наиболее вероятной считают вирусную природу инфекционного мононуклеоза. Большинство авторов считают, что в этиологии инфекционного мононуклеоза основную роль играет вирус Эпштейна-Барра, который относится к ДНК-содержащих лимфопролиферативных вирусов. Вирус Эпштейна-Барра проявляют не только при инфекционном мононуклеозе, а при других болезнях - лимфоме Беркитта, при которой он был впервые выделен, карциноме носоглотки, лимфогрануломатозе. Антитела против этого вируса обнаруживаются также в крови больных системной красной волчанкой, саркоидозом.Эпидемиология инфекционного мононуклеоза
Источником инфекции при инфекционном мононуклеозе являются больные и вирусоносители. Считается, что возбудитель содержится в секрете полости рта и выделяется со слюной. Механизм передачи - преимущественно воздушно-капельный. Не отрицается возможность контактного, алиментарного и трансфузионной путей передачи инфекции. Регистрируется инфекционный мононуклеоз преимущественно у детей (2-10 лет) и молодых людей. В возрасте свыше 35-40 лет болезнь почти не наблюдается. Контагиозность больных инфекционным мононуклеозом относительно невысока. Заболеваемость носит спорадический характер. Эпидемические вспышки возникают редко. Сезонность не определена, но большинство случаев болезни приходится на холодное время года. Иммунитет после перенесенной болезни стойкий, о чем свидетельствует отсутствие повторных случаев заболевания.Патогенез и патоморфология инфекционного мононуклеоза
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки и верхних дыхательных путей. Вирус инфекционного мононуклеоза является тропных к лимфоидной и ретикулярной ткани, вследствие чего поражаются лимфатические узлы, печень, селезенка, в определенной степени - костный мозг, почки. Лимфогенно возбудитель попадает в регионарные лимфатические узлы, где развивается первичный лимфаденит. В случае разрушения лимфатического барьера возникает вирусемия и происходит генерализация процесса. Следующая фаза патогенеза - инфекционно-аллергическая, которая предопределяет волнообразное течение болезни. Последняя фаза - формирование иммунитета и выздоровления.Поражение лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к увеличению в крови количества лимфоцитов, моноцитов и наличия моноцитоподибних лимфоцитов, которые называют по-разному: атипичные мононуклеары, клетки железистой лихорадки, вироциты, илазматизовани лимфоциты подобное.
В последнее время большое внимание уделяется инфекционном мононуклеоза как болезни иммунной системы. Вирус не разрушает инфицированные клетки (В-лимфоциты), а стимулирует их размножение; может долго переметуваты в лимфоцитах. Фиксация возбудителя на поверхности В-лимфоцитов приводит активизацию факторов защиты организма. К ним относятся циркулирующие антитела против поверхностного антигена вируса Эпштейна - Барра, цитотоксические лимфоциты, естественные киллеры. Основной механизм разрушения инфицированных клеток при инфекционном мононуклеозе - это образование специфических цитотоксических Т-киллеров, способных распознавать инфицированные клетки. Во время интенсивного разрушения В-лимфоцитов, возможно, выделяются вещества, которые предопределяют горячку и токсично влияют на печень. Кроме того, в лимфо-и кровоток попадает значительное количество антигенов вируса, вызывающих общую аллергическую реакцию медленного типа. Для инфекционного мононуклеоза характерно также активизация Т-лимфоцитов - супрессоров, подавляющих размножение и одновременно дифференциацию В-лимфоцитов. Это делает невозможным размножение инфицированных клеток.
Гистологически обнаруживают генерализованную гиперплазию лимфатической и ретикулярной ткани всех органов и систем, а также инфильтрацию мононуклеарного характера, иногда неглубокий очаговый некроз в печени, селезенке, почках, центральной нервной системе.
Клиника инфекционного мононуклеоза
Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе колеблется в пределах 6-18 дней (до ЗО-40 дней). Иногда болезнь начинается с продромального периода продолжительностью 2-3 дня, во время которого появляются усталость, вялость, снижение аппетита, боль в мышцах, сухой кашель.В типичных случаях начало болезни острое, температура тела повышается до 38-39 ° С. Больные жалуются на головную боль, насморк, боль в горле при глотании, потливость.
Уже в первые 3-5 дней появляются характерные клинические признаки болезни: лихорадка, ангина (острый тонзиллит), увеличение лимфатических узлов, затруднение носового дыхания, увеличение печени и селезенки.
Обращает на себя внимание характерный вид больного на инфекционный мононуклеоз - набухшие веки и надбровные дуги, заложенность носа, полуоткрытый рот, сухость и покраснение губ, слегка запрокинута назад голова, хриплое дыхание, заметное увеличение лимфатических узлов. Лихорадка при инфекционном мононуклеозе может быть постоянной, ремиттирующего или неправильного типа, иногда - волнообразной. Продолжительность лихорадочного периода - от 4-5 дней до 2-4 недель и более.
Лимфаденопатия - наиболее устойчивый симптом болезни. В первую очередь увеличиваются шейные лимфатические узлы, особенно расположенные вдоль заднего края грудино-ключично-соскоаого мышцы, под углом нижней челюсти. Увеличение этих узлов заметное на расстоянии при повороте головы в сторону. Иногда лимфатические узлы имеют вид цепочки или пакета и часто симметрично расположенные, размер (диаметр) их может достигать 1-3 см. Они эластичные, умеренно болезненные на ощупь, не спаяны между собой, подвижны, кожа над ними не изменена. Возможен отек подкожной клетчатки (лимфостаз), которая распространяется на подчелюстные участок, шею, иногда вплоть до ключиц. Одновременно обнаруживают увеличение подмышечных и паховых лимфатических узлов. Реже наблюдается увеличение бронхолегочных, средостения и брыжеечных лимфатических узлов.
Вследствие поражения глоточной миндалины появляется заложенность носа, затруднение носового дыхания, изменяется голос. Однако, несмотря на это, выделений из носа в остром периоде болезни почти не наблюдается потому, что при инфекционном мононуклеозе развивается задний ринит - поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины, входа в носовую часть глотки.
Одновременно с аденопатией появляются симптомы острого тонзиллита. Ангина может быть катаральной, фолликулярной, лакунарной, язвенно-некротической, иногда с образованием перламутрово-белого или кремового по цвету налета, а в ряде случаев - фибринозных пленок, которые напоминают дифтерийные. Налеты могут распространяться за пределы миндалин, сопровождающееся усилением лихорадки или ее восстановлением после предыдущего снижения температуры тела. Описаны случаи инфекционного мононуклеоза без признаков ангины.
Увеличение печени и селезенки - один из постоянных симптомов инфекционного мононуклеоза. У большинства больных увеличение селезенки обнаруживают уже с первых дней болезни, она сравнительно мягкой консистенции, достигает максимального размера на 4-10-й день болезни. Нормализация ее размеров происходит не ранее 2-3-й недели болезни, после нормализации размеров печени. Печень максимально увеличивается также на 4-10-й день болезни. В некоторых случаях (15%) увеличение печени может сопровождаться незначительным нарушением ее функции, умеренной желтухой.
В 5-25% больных инфекционным мононуклеозом появляется сыпь, которая может быть пятнистым, пятнисто-папулезной, уртикарная, геморрагическим. Сроки появления сыпи разные, содержится он в течение 1-3 дней и бесследно исчезает.
Изменения в крови больных инфекционным мононуклеозом является характерными. Лейкопения, которая может проявляться в первые 2 дня болезни, изменяется лейкоцитозом - 10-25 | 109 в 1 л. Значительно увеличивается (до 50-80%) количество одноядерных клеток (лимфоцитов, моноцитов); СОЭ-15-ЗО мм / год. Наиболее характерной особенностью является наличие атипичных мононуклеаров (моноцитоподибних лимфоцитов) - зрелых атипичных одноядерных клеток, размером от среднего лимфоцита к большому моноциты, которые имеют большое губчатое ядро. Протоплазма клеток широкая, базофильная, содержит нежную азурофильных зернистость. Количество их может достигать 20% и более. Атипичные мононуклеары обнаруживают у 80-85% больных. Они появляются на 2-3-й день болезни и наблюдаются в крови в течение 3-4 недель, иногда до 2 месяцев и более.
Единой классификации клинических форм инфекционного мононуклеоза нет. Выделяют типичные и атипичные формы. К, атипичным формам относят случаи заболевания, когда оказываются лишь некоторые типичные симптомы (например, полиаденит) или наиболее значительные признаки, которые не являются типичными - экзантема, желтуха, симптомы поражения нервной системы и других. Наблюдается стертый, бессимптомное течение болезни.
В 10-15% случаев возможен рецидив болезни (иногда - несколько), легче течением, с менее продолжительной лихорадкой. Значительно реже наблюдается затяжное течение болезни - более чем 3 месяца.
Осложнения развиваются редко. Возможно возникновение отита, паратонзилиту, пневмонии, что связано с присоединением бактериальной флоры. В отдельных случаях может наблюдаться разрыв селезенки, острая гемолитическая анемия, менингоэнцефалит, неврит, полирадикулоневрит подобное.
Прогноз инфекционного мононуклеоза
Болезнь, как правило, заканчивается полным выздоровлением. Летальный исход наблюдается очень редко.Диагноз инфекционный мононуклеоз
Опорными симптомами клинической диагностики инфекционного мононуклеоза является лихорадка, острый тонзиллит, полиаденит, гепатоспленомегалия, лимфоцитоз, моноцитоз и наличие в крови атипичных мононуклеаров. В сомнительных случаях применяют серологические исследования, которыми являются различные модификации гетерогемаглютинации. Среди них наиболее распространенная реакция Пауля-Буннелля в модификации Дэвидсона, которая позволяет обнаружить в сыворотке крови больных инфекционным мононуклеозом гетерофильных антитела против эритроцитов барана (диагностический титр 1: 32 и выше).Наиболее простым и достаточно информативным является реакция Гоффа-Бауэра с формалинизованимы эритроцитами лошади на предметном стекле. Для проведения ее нужна лишь одна капля сыворотки крови больного. Ответ получается мгновенно. Реакция является положительной в 90% случаев. Используют также реакцию агглютинации трипсинизованих бычьих эритроцитов сывороткой крови больного, которую предварительно обрабатывают экстрактом почек гвинейской свинки. У больных инфекционным мононуклеозом эта реакция положительная в 90% случаев. Применяется также реакция, основанная на способности сыворотки крови больного инфекционным мононуклеозом гемолизуваты бычьи эритроциты. Приведенные реакции неспецифичны, некоторые из них могут быть положительными при других болезнях, снижает их диагностическую информативность.
Диференциальниий диагноз инфекционного мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз дифференцируют с дифтерией, ангиной, лимфогрануломатоз, феллиноз, острым лейкозом, листериозом, вирусным гепатитом, СПИДом.Налеты на миндалинах при инфекционном мононуклеозе часто напоминают дифтерийные. Однако дифтерийные налеты отличаются большей плотностью, гладкой поверхностью, серовато-белым цветом.
При инфекционном мононуклеозе налеты легко снимаются. Регионарные лимфатические узлы при дифтерии незначительно увеличены, полиаде ниту и увеличение селезенки нет. Со стороны крови для дифтерии характерен нейтрофильный лейкоцитоз, а для инфекционного мононуклеоза - лимфомоноцитоз и наличие атипичных мононуклеаров.
При ангине, в отличие от инфекционного мононуклеоза, увеличиваются только регионарные лимфатические узлы, селезенка не увеличивается, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.
Лимфогранулематоз имеет длительное течение с волнообразной температурной кривой, потливостью, зудом кожи. Лимфатические узлы достигают больших размеров, чем при инфекционном мононуклеозе, безболезненные, сначала эластичные, а затем плотные. В периферической крови нет изменений, типичных для инфекционного мононуклеоза, довольно часто во время обострений выявляется эозинофилия. В сомнительных случаях нужно проводить гистологические исследования пунктата костного мозга, лимфатических узлов.
При феллинозе (доброкачественный лимфоретикульоз, болезнь от кошачьей царапины) возможны лимфоцигоз и наличие атипичных мононуклеаров в крови, но, в отличие от инфекционного мононуклеоза, выявляют первичный аффект, изолированное увеличение лимфатических узлов, регионарных относительно входных ворот инфекции, нет ангины и увеличения других лимфатических узлов.
В некоторых случаях инфекционного мононуклеоза с высоким лейкоцитозом (30-109 в 1 л и выше) и лимфоцитозом (до 90%) его следует дифференцировать с острым лимфолейкозом. Ациклический течение болезни, прогрессирующее ухудшение состояния больного, резкая бледность кожи, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитопения - основные проявления лимфолейкоза. Заключительный диагноз основывается на данных анализа пунктата лимфатического узла, грудины.
Ангинозные-септическая форма листериоза, как и инфекционный мононуклеоз, характеризуется значительной интоксикацией, ангиной, увеличением регионарных лимфатических узлов, возможно увеличение также других групп лимфатических узлов, печени, селезенки, количества мононуклеаров в крови. Поэтому дифференцировать эти две болезни трудно. Однако при наличии у больного симптомов гнойного конъюнктивита, насморка с интенсивными выделениями, полиморфного сыпи на туловище, ангины, менингеальных симптомов заподозрить листериоз возможно.
Если инфекционный мононуклеоз сопровождается желтухой, его надо дифференцировать с вирусным гепатитом. У больных вирусным гепатитом обычно нет длительной лихорадки, полиаденита, выраженных биохимических изменений в сыворотке крови (повышенная активность сывороточных аминотрансфераз и других показателей), ускорение СОЭ, атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Иногда возникает необходимость дифференцировать инфекционный мононуклеоз со СПИДом, для которого также характерно увеличение лимфатических узлов, лихорадка. Однако, в отличие от инфекционного мононуклеоза, СПИД протекает с длительной лимфаденопатией вследствие увеличения двух или более групп лимфатических узлов, интермиттирующей или постоянной лихорадкой, диареей, уменьшением массы тела, потливостью, вялостью, поражением кожи. При иммунологических исследованиях крови больных СПИДом выявляют уменьшение количества Т-лимфоцитов-хелперов, снижение соотношения Т-хелперов к Т-супрессоров, повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов, увеличение количества иммунных комплексов, циркулирующих.
Лечение инфекционного мононуклеоза
Специфическая терапия инфекционного мононуклеоза не проработана, поэтому в практике проводится симптоматическое, десенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение. Антибиотики применяются только в случаях, когда лихорадка продолжается дольше 6-7 дней, проявления ангины резко выражены и сопровождаются значительным увеличением тонзилярних лимфатических узлов.Для лечения больных тяжелыми формами применяют гликокортикостероиды, основанием для назначения которых является и морфологический субстрат болезни (гиперплазия лимфоидной ткани). Проводится дезинтоксикация. Во всех случаях требуется полоскание горла растворами риванола, йодинола, фурацилина и другими антисептическими средствами.
Профилактика инфекционного мононуклеоза
Специфическая профилактика инфекционного мононуклеоза не разработана. Больных госпитализируют по клиническим показаниям: Карантин не устанавливается. Дезинфекционных мероприятий в очаге инфекции не проводят.ГБОУ ВПО Амурская ГМА
Кафедра инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
УЧЕБНО - МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПО САМОПОДГОТОВКЕ СТУДЕНТОВ ПО ТЕМЕ:
«ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»
«Утверждаю»
профессор Фигурнов В.А.
Утверждено на кафедральном заседании
Методические указания подготовил ассистент кафедры Гаврилов А.В.
Благовещенск 2012
ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Учебно-методическая разработка по самоподготовке студентов.
ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научиться методам обследования больных с подозрением на инфекционный мононуклеоз, клинической характеристике, диагностике, дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза с другими заболеваниями, отработать тактику лечения инфекционного мононуклеоза и методы профилактики.
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ: в ходе подготовки к занятиям повторить эпидемиологическую цепь, патогенетические механизмы развития болезни, особенности патогенеза заболевания, методы профилактики, обратить внимание на многообразие клинических форм и типичные осложнения инфекционного мононуклеоза.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ: понятие об инфекционном мононуклеозе, критерии диагностики инфекционного мононуклеоза, основные клинические симптомы заболевания, комплекс опорных симптомов для постановки диагноза, лабораторное подтверждение диагноза, терапевтическая тактика, осложнения инфекционного мононуклеоза, методы профилактики.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ: Произвести осмотр больного с подозрением на инфекционный мононуклеоз, оценить тяжесть заболевания, клиническую форму болезни, обосновать диагноз по набору имеющих место клинических и лабораторных данных, выполнить забор биоматериала для специального исследования, назначить план обследования и лечения.
ВОПРОСЫ ПО САМОПОДГОТОВКЕ:
Определение понятия инфекционный мононуклеоз
Этиология инфекционного мононуклеоза
Патогенетические механизмы развития болезни
Клиническая картина заболевания
Особенности течения инфекционного мононуклеоза у взрослых и детей
Методы лабораторной диагностики инфекционного мононуклеоза
Терапевтическая тактика заболевания
Правила выписки больного из стационара
Ранние и поздние осложнения инфекционного мононуклеоза, методы их профилактики
Дифференциальная диагностика инфекций, протекающих с поражением зева
1. ОТРАБОТАТЬ ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:
А) курация больного с заполнением карты курации;
Б) составление схемы обследования и лечения больного, подозрительного на инфекционный мононуклеоз;
В) произвести взятие мазка из зева и носа на BL;
Г) назначить лечение больному.
2. Решить ситуационные задачи.
Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественной шейных), увеличением печени и селезенки и наличием атипичных мононуклеаров в крови.
Типичная форма этого заболевания характеризуется
клинически триадой - лихорадка, ангина, гепатоспленомегалия;
гематологические - лейкоцитоз с атипичным мононуклеозом
серологические - появление гетерофильных антител.
Эпидемиология.
Источниками возбудителя инфекции являются больной инфекционным мононуклеозом или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным путем, при непосредственном контакте (например, при поцелуе), через загрязненные слюной предметы обихода. В слюне вирус обнаруживается в конце инкубационного периода болезни, в период ее разгара и иногда спустя 6 мес. и более после выздоровления. Выделение вируса отмечается у 10-20% лиц, в прошлом перенесших инфекционный мононуклеоз. Вирус Эпштейна - Барра в латентной форме может сохраняться в В-лимфоцитах и в эпителии слизистой оболочки ротоглотки.
Вирус Эпштейна-Барр
Инфекционный мононуклеоз встречается повсеместно, болеют лица всех возрастных групп. В развитых странах заболевание регистрируется преимущественно среди подростков и лиц молодого возраста, пик заболеваемости приходится на 14-16 лет у девушек и на 16-18 лет у юношей. В развивающихся странах чаще болеют дети младших возрастных групп. Очень редко инфекционный мононуклеоз встречается у взрослых старше 40 лет, т.к. большинство людей в этом возрасте
иммунны к этой инфекции. У детей до 2 лет заболевание, как правило, не диагностируется в связи с латентным течением. Инфекционный мононуклеоз мало контагиозен: наблюдаются главным образом спорадические случаи, изредка небольшие эпидемические вспышки.
Патогенез.
Период
выздоровления
Инкубационный
период
Симптомы
инфекции
30-50
дней
10-15
дней
Заражение вирусом Эпштейн - Барр
1 д О УСА - антитела к капсидному антигену . 1 д М УСА - антитела к капсидному антигену , Анти ЕА - антитела к раннему антигену , ЕВЫ А - ядерный антиген
При попадании вируса Эпштейна-Барра со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Продуктивную инфекцию поддерживают В-лимфоциты, которые являются единственными клетками, имеющими поверхностные рецепторы для вируса. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Часть пораженных клеток погибает, высвобождающийся вирус инфицирует новые клетки. Нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. Это может способствовать суперинфекции и наслоению вторичной инфекции. Вирус Эпштейна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах. С гиперплазией ретикулярной ткани связаны гипергаммаглобулинемия, а также повышение титра гетерофильных антител, которые синтезируются атипичными мононуклеарами. Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, реинфекция приводит лишь к повышению титра антител. Клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Невосприимчивость связана с антителами к вирусу Эпштейна-Барра. Инфекция имеет широкое распространение в виде бессимптомных и стертых форм, так как антитела к вирусу обнаруживаются у 50-80% взрослого населения. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета. В патогенезе инфекционного мононуклеоза играет роль наслоение вторичной инфекции (стафилококк, стрептококк), особенно у больных с некротическими изменениями в зеве.
Клиническая картина
Длительность инкубационного периода варьирует, по сведениям разных авторов, от 5 до 21 дня,
чаще составляет 7-10 дней.
Начало заболевания чаще острое, с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь
клинический симптомокомплекс развивается обычно к концу первой недели. Наиболее ранние
симптомы - повышение температуры, затруднение носового дыхания, припухание шейных
лимфатических узлов, ангина.
К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже определяются
увеличенные печень и селезенка, а в крови появляются атипичные мононуклеары.
Основные
симптомы
инфекционного
мононуклеоза
Зрение
Светобоязнь
Общие
усталость
слабость
головная бопь
потеря аппетита
Лимфоузлы
Увеличение
Дыхание
Кашель
Селезенка
увеличение;
Системные
озноб
лихорадка
бопь в
мышцах
Желудок
Тошнота
Горло
-
покраснение
ангина
покраснение
белый напет
При постепенном начале заболевания в течение 2-5 дней отмечаются общее недомогание, небольшое повышение температуры, могут быть умеренные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У части больных начальная температура может быть даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой, в разгар заболевания повышаясь до 39- 40°. Редко инфекционный мононуклеоз может от начала до конца протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой нет. Обычно она снижается литически. Снижение температуры совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Важный симптом инфекционного мононуклеоза - увеличение всех групп лимфатических узлов, преимущественно шейных. Они видны на глаз, при пальпации плотные, эластичные, малоболезненные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой. Кожа над ними не изменена. Размеры их варьируют от горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Нагноения их при инфекционном мононуклеозе не бывает. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни. Пареллелизма степени поражения ротоглотки нет: при слабо выраженной ангине может быть значительное увеличение шейных лимфоузлов и при массивных наложениях на миндалинах оно может быть умеренным. Увеличение других групп лимфоузлов редко бывает значительным.
Постоянным симптомом инфекционного мононуклеоза является поражение ротоглотки. Всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, поражается носоглоточная миндалина, в связи с чем отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и "храпящее" дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание, т. к. при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины у входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована в гиперплазме лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева умеренная, боль в горле незначительная.
Почти у 85 % детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглотной миндалинах появляются налеты в виде островков и полосок, иногда сплошные в первые дни болезни, иногда через 3-4 дня. При их появлении обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.
Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (97-98 % случаев). Печень начинает увеличиваться с первых дней болезни и достигает максимума к 4-10-му дню. Иногда появляется умеренная желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно исчезновению других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Тяжелых гепатитов не бывает. Размеры печени нормализуются только в конце
первого - начале второго месяца с момента заболевания, оставаясь в ряде случаев увеличенными в течение трех месяцев.
Одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза является увеличение селезенки в первые дни заболевания, достигая максимальных размеров на 4-10-й день. У 1/2 больных к концу третьей недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.
Нередко появляются одутловатость лица и отечность век.
В разгар заболевания нередки различные высыпания на коже. Сыпь может быть кореподобной, уртикарной, скарлатиноподобной, геморрагической. На слизистой рта появляются экзантема и петехии.
Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются тахикардия, приглушенность сердечных тонов, иногда систолический шум, которые обычно исчезают по мере выздоровления. Серьезных изменений на ЭКГ нет.
В общем анализе крови - умеренный лейкоцитоз, атипичные мононуклеары (их называют еще широкоплазменными лимфоцитами). В большинстве случаев они обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, у большинства детей - в течение 2-3 недель от начала болезни. Количество атипичных мононуклеаров при инфекционном мононуклеозе колеблется от 5-10 до 50 % и выше. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.
Различают типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. При атипичных (стертых и бессимптомных) формах слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные инфекционному мононуклеозу, и диагностика проводится на основании гематологических и серологических данных.
Показателями тяжести при типичных формах являются: выраженность общей интоксикации,
степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения
носового дыхания, выраженность увеличения печени и селезенки и изменений в общем анализе
крови.
Течение инфекционного мононуклеоза в большинстве случаев заканчивается через 2-4 недели, иногда через 1-1,5 недели. Нормализация размеров печени, селезенки, лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 месяца. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови.
Рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.
Осложнения обычно связаны с активизацией микробной флоры и особенно с наслоением ОРВИ (бронхит, пневмония, отит).
Дифференциальная диагностика
инфекционного мононуклеоза проводится с дифтерией ротоглотки, острыми респираторными вирусными заболеваниями, особенно аденовирусной этиологии, острым лейкозом, вирусными гепатитами.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, отличается от дифтерии ротоглотки характером и цветом налетов, несоответствием поражения зева увеличению лимфатических узлов (изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфоузлов резко выражено), увеличением печени и селезенки, наличием полиаденита, типичных изменений крови (атипичных мононуклеаров).
Общее состояние при инфекционном мононуклеозе страдает обычно незначительно, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру тела. При инфекционном мононуклеозе более длительный лихорадочный период в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура тела держится не более 3-4-х дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на прогрессирование локальных изменений в ротоглотке.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром. Различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; печень и селезенка при ОРВИ если и увеличиваются, то незначительно и преимущественно при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары при ОРВИ определяются редко, однократно и в незначительном количестве, не превышающем 5-10 %. Конъюнктивита при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающиеся высоким лейкоцитозом (30-60 г/л) и лимфоцитозом (80-90 %), приходится дифференцировать от острого лейкоза, для которого характерны резкая бледность кожи, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно ускоренная СОЭ. Окончательный диагноз устанавливается по результату стерильного пунктата. При дифференцированной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза длительность течения болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского-Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусных гепатитов. Длительно повышенная температура тела и наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение билирубина, активности трансаминаз, тимоловой пробы и др.) и отрицательные серологические реакции исключают диагноз инфекционного мононуклеоза. Инфекционный мононуклеоз у детей первого года жизни имеет некоторые особенности. В начале заболевания у детей раннего возраста почти в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых дней болезни имеют место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, шейной клетчатки, полиадения. Рано (в первые три дня) появляется ангина с наложениями на миндалинах. Чаще бывают высыпания на коже. В крови детей раннего возраста нередко в первые дни болезни отмечается повышение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов.
Положительные результаты серологических реакций бывают реже и в более низких титрах, чем у старших детей. Особенно трудно дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей первых трех лет жизни от ОРВИ, которые нередко сопровождаются мононуклеозным синдромом. Течение болезни у детей раннего возраста благоприятное и заканчивается полным выздоровлением.
Диагностика.
Диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов). Однако не следует переоценивать диагностическое значение лейкоцитарной формулы. Увеличение числа одноядерных элементов и появление атипичных одноядерных лейкоцитов могут наблюдаться при ряде вирусных болезней (цитомегаловирусная инфекция, корь, краснуха, острые респираторные заболевания и др.). Из лабораторных методов используют ряд серологических реакций, представляющих собой модификации реакции гетерогемагглютинации. Наиболее распространенными являются:
Реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов), диагностический титр 1:32 и выше (часто дает неспецифические результаты);
Реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона) считается положительной, когда в сыворотке крови больного имеются антитела, агглютинирующие бараньи эритроциты, причем эти антитела адсорбируются (истощаются) при обработке сыворотки экстрактом из эритроцитов быка и не адсорбируются при обработке сыворотки экстрактом почки морской свинки;
Реакция Ловрика; на стекло наносят 2 капли сыворотки больного; к одной капле добавляют нативные эритроциты барана, к другой - эритроциты барана, обработанные папаином; если сыворотка больного агглютинирует нативные и не агглютинирует обработанные папаином эритроциты, или агглютинирует их значительно хуже, то реакция считается положительной;
реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных
лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
реакция Ли-Давидсона - агглютинация формалинизированных эритроцитов барана в капиллярах;
был предложен ряд других модификаций, но они не нашли широкого применения.
Методы лечения.
Больных госпитализируют по клиническим показаниям.
Режим постельный на весь острый период. Диета: рекомендуется жидкая и полужидкая молочно-растительная пища, богатая витаминами, дополнительное питье (клюквенный морс, чай с лимоном, компот) и фрукты. В стационаре назначают стол № 5.
В качестве этиотропной терапии при среднетяжелой и тяжелой формах болезни используют препараты рекомбинантного интерферона (виферон) и его индукторы (циклоферон, неовир).
Патогенетическую и симптоматическую терапию проводят в зависимости от тяжести болезни. Для борьбы с гипертермией применяют методы физического охлаждения (прохладное питье, холод к крупным сосудам), жаропонижающие средства (парацетамол, анальгин, ибупрофен и др.); используют десенсибилизирующие препараты (кларитин, пипольфен, супрастин); назначают поливитамины; по показаниям - гепатопротекторы (ЛИВ-52, эссенциале, карсил).
Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности выделенной из зева микрофлоры. Антибиотики из группы аминопенициллинов (ампициллин, амоксициллин и др.) применять не рекомендуется вследствие частого развития побочных реакций (экзантемы).
Больным тяжелыми формами назначают глюкокортикоиды (преднизолон - из расчета 2-2,5 мг/кг массы тела в сутки; дексаметазон) в течение 3- 5 дней.
Местное лечение инфекционного мононуклеоза у детей включает закапывание в нос нафтизина, галазолина, адрена-линофурациллиновых капель, протаргола, сульфацила натрия.
После перенесенного инфекционного мононуклеоза возможен длительный астенический синдром. Физическая нагрузка подростков, занятых физическим трудом, и спортсменов с повышенным риском травматизации селезенки должна быть ограничена не менее чем на 6 месяцев.
Диспансерное наблюдение. Реконвалесценты инфекционного мононуклеоза находятся на диспансерном учете в течение 12 мес. Клинико-лабораторное наблюдение (через 1,3,6,9 и 12 мес.) включает клинический осмотр, лабораторное обследование (общий анализ крови, определение уровня АлАТ, 2 кратный тест на ВИЧ-инфекцию).
Прогноз благоприятный. Заболевание у 80 % заканчивается выздоровлением за 2-3 недели. В некоторых случаях возможно длительное сохранение изменений в крови - до 6 месяцев и больше. В мировой литературе описаны единичные случаи смертельных исходов от разрыва селезенки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм.
ЗАДАЧА №1
Участковый педиатр вызван к больному 6 лет на второй день болезни. Жалобы на повышение температуры до 38°С, умеренные боли в зеве, слабость, недомогание. При осмотре больной вял, бледен, зев гиперемирован, отечен, миндалины выступают из-за дужек, справа на миндалине серовато-белый налете переходом на правую дужку. При попытке снять налет-снимается с трудом, остается кровоточащая поверхность. Больной спокойно реагирует на манипуляции в зеве. Налет плотный, не растирается между ложками. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 68 ударов в минуту. АД 100/55 мм рт.ст. пальпируются подчелюстные лимфатические узлы до 0,8 см в диаметре. Со стороны других органов без особенностей.
Поставить предварительный диагноз.
Тактика врача поликлиники.
Какие эпидемиологические данные необходимо уточнить.
Какое лабораторное исследование необходимо назначить.
Дифференциальная диагностика.
Назначить лечение.
План противоэпидемических мероприятий.
Больной 18 лет. Заболел остро с повышения температуры тела, общей слабости, головной боли.
При осмотре на 3-й день болезни: температура тела 38,5°С, увеличение заднешейных,
подмышечных, паховых лимфатических узлов. На коже и видимых слизистых оболочках
обнаружена необильная пятнисто-папулезная сыпь, в зеве явления ангины. Увеличены печень и
селезенка. Отмечается гнусавость голоса. В крови атипичные клетки - мононуклеары. СОЭ
20 мм/ч. В контакте с лихорадочными больными не был.
Диагноз.
Дифференциальный диагноз.
Лечение.
Больной А., 30 лет, заболел постепенно, когда появились боли в горле при глотании, высокая температура до 39°С, головная боль. Лечился амбулаторно, температура держалась в течение недели, состояние больного стало ухудшаться - нарастала слабость, появилось желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, больной направлен в стационар с диагнозом «вирусный гепатит». При поступлении: общее состояние тяжелое, увеличены затылочные, шейные, надключичные лимфатические узлы, которые подвижны, безболезненные, величиной с лесной орех. Кожные покровы, видимые слизистые желтушны, расчесов на коже нет. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется печень, селезенка. В крови: Л-12,5*10 9 /л, ю-0, п-3, с-20, л-55, м-5, мононуклеары -15. Отмечается увеличение количества билирубина в крови - 35 мкмоль/л, АЛТ-0,3 мкмоль/л.
Какой диагноз наиболее вероятен. Обоснуйте.
Решите вопрос о месте госпитализации.
Патогенез заболевания.
ЗАДАЧА №4
В инфекционную больницу СМП доставлен больной Н., 16 лет. Из анамнеза известно что заболел остро, когда повысилась температура до 39°С, появился озноб, боли в горле. К 3-му дню заболевания присоединилось увеличение лимфатических узлов в паховой области, температура держалась на высоких цифрах. При осмотре: общее состояние средней степени тяжести, выражена адинамия, бледность кожных покровов, сыпи нет. В зеве гиперемия и отек, зернистость на мягком небе, миндалины увеличены, с гнойным налетом, который снимается шпателем. Со стороны органов грудной клетки патологических изменений не обнаружено. При пальпации живот мягкий, печень по краю реберной дуги, мягкая, безболезненная. При пальпации в положении на правом боку пальпируется селезенка. Паховые лимфатические узлы величиной с фасоль, подвижные, безболезненные. Другие лимфоузлы не увеличены.
Предположительный диагноз. Обоснуйте его.
Специфические методы обследования.
Лечебная тактика.
Больной С., 32 лет, заболел остро, когда появились боли при глотании, озноб, температура повысилась до 39°С, исчез аппетит. Через 2 дня больной отметил припухлость в области шеи. На 3-й день болезни был направлен в стационар с диагнозом «грипп». При поступлении: состояние средней степени тяжести. Температура 38,8°С. Жалобы на головную боль, ежедневные ознобы, боли в горле. При осмотре выявлена гиперемия слизистой зева, значительное увеличение миндалин, на правой миндалине единичные фолликулы. Подчелюстные, верхнешейные лимфатические узлы увеличены от 0,5 до 1 см в диаметре, подвижны, болезненны. Подмышечные лимфоузлы увеличены до 1-1,5 см в диаметре, болезненные. Увеличены печень на 1,5 см и селезенка. При исследовании крови амбулаторно: Л - 16,8*10 9 /л, СОЭ - 15 мм/ч, моноцитов - 25%, из них 17% атипичные мононуклеары.
Диагноз и его обоснование.
Необходимые лабораторные данные.
Лечение.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ПО ТЕМЕ «ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ»
1. Какой ученый в 1885г. впервые описал инфекционный мононуклеоз?
а) М. Эпштейн
b) Р. Пфейффер
с) И. Барр
d) Н.Ф.Филатов
2. Какой возбудитель вызывает инфекционный мононуклеоз?
d) вирус Эпштейна – Барр
3. К какому семейству относится этот возбудитель?
a) Herpesviridae
b) Picornaviridae
c) Morbillivirus
4. Кто является источником ВЭБ?
а) носители, домашние животные
b) больные инфекционным мононуклеозом, грызуны
с) больные инфекционным мононуклеозом, здоровые носители
d) здоровые носители
5. Какова сезонность данного заболевания?
а) осень-зима
b) весна-осень
С) лето-осень d)весна
6. Что в первую очередь инфицируется при диссеминации вируса?
а) В-лимфоциты
b) Т-супрессоры
с) плазматические клетки
7. Сколько длится инкубационный период данного заболевания?
а) от 10 до 15 дней
b) от 10 до 45 дней
с) от 5 до 43 дней
d) от 5 до 23 дней
8. Что характерно для типичного течения инфекционного мононуклеоза?
а) лихорадка, стенокардия, полиаденопатия, увеличение печени
b)увеличение печени и селезенки
с) фарингит, трахеит
d)лихорадка, полиаденопатия, фарингит, тонзиллит, увеличение печени и селезенки
9. Какие будут наблюдаться изменения картины крови?
а) умеренный лейкоцитоз, эозинофилия
b) лимфомоноцитоз, нейтропения, атипичные мононуклеары
с) ускорение СОЭ до 17 мм/ч
d)изменений не будет
10. Какой симптом является постоянным при инфекционном мононуклеозе?
а) поражение ротоглотки
b) поражение мочевыводящих путей
с) поражение внутреннего уха
d) маточные кровотечения
11. С какими заболеваниями в первую очередь проводят дифференциальную диагностику?
а) дифтерия ротоглотки, острый лейкоз, вирусные гепатиты, ОРВИ
b) ВИЧ - инфекция
с) эпидемический паротит
12. Какова причина появления токсико-аллергической сыпи у больных инфекционным
мононуклеозом?
а) применение препаратов железа
b) осложнение заболевания
с) применение ампициллина
d) присоединение вторичной инфекции
13. Какая самая частая причина смерти больных мононуклеозом?
а)разрыв селезенки
b) инфаркт миокарда с)прозопоплегия
d) все перечисленное
14. Сколько составляет диагностический титр при реакции Пауля-Буннеля?
а) 1:25 и выше
b) 1:32 и выше
с) 1:10 и выше
d)1:30 и выше
15. Какой из перечисленных является синонимом инфекционного мононуклеоза?
а) заушница
b) болезнь Ходжкина
с) Сахалинская лихорадка
d) железистая лихорадка
Ответы: 1-d, 2-d, 3-a, 4-c, 5-b, 6-a, 7-c, 8-d, 9-b, 10-a, 11-a, 12-c, 13-a, 14-b, 15-d.
Инфекционный мононуклеоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, увеличением всех групп лимфатических узлов (преимущественно шейных), поражением ротоглотки, гепатолиенальным синдромом и наличием атипичных мононуклеаров в периферической крови.
Исторические сведения . Впервые заболевание описано Н. Ф. Филатовым в 1885 г. под названием "идиопатическое воспаление лимфатических желез", а затем Е. Pfeiffer в 1889 г., который наблюдал семейную вспышку этого заболевания и дал ей название "железистая лихорадка". Важнейшим этапом в изучении инфекционного мононуклеоза явились исследования венского гематолога Тurk (1970), обнаружившего у больного лейкоцитоз с моноцитозом, что послужило основанием для нового названия болезни - "ложная лимфатическая лейкемия". В 1921 г. Т. Sprunt и F. Evans сообщили, что железистая лихорадка Филатова-Пфейффера и ложная лимфатическая лейкемия Тюрка - одно и то же заболевание, которому они дали название "инфекционный мононуклеоз".
Этиология . На инфекционную природу инфекционного мононуклеоза указывал еще Н. Ф. Филатов (1895). В качестве возбудителя описывались разнообразные бактерии, в том числе Listeria monocytogenes, Riccettsia sennetsui и Др. Предположение о вирусной природе инфекционного мононуклеоза было высказано в 1939 г. Wising. Однако многочисленные попытки выделить вирус от больных долгое время были безуспешными. И только в 1964 г. М. Epstein и I. Barr выделили вирусные частицы из клеток лимфомы Беркитта (вирус Эпштейна-Барра).
Связь между вирусом Эпштейна-Барра и инфекционным мононуклеозом была установлена супругами G. Henle и W. Henle. В лаборатории, где производилась работа с вирусом ЕВ, одна из сотрудниц заболела типичным инфекционным мононуклеозом с положительной реакцией Пауля-Буннеля-Давидсона. Одновременно у нее было обнаружено появление антител к вирусу ЕВ, а в лейкоцитах был найден вирусный агент. В последующем появились сообщения других авторов, подтверждающих связь вируса ЕВ с инфекционным мононуклеозом.
Вирус Эпштейна-Барра относится к семейству вирусов герпеса. Отличается от других вирусов этого семейства способностью вызывать не цитолиз, а размножение пораженных клеток - В-лимфоцитов. Вирус способен к длительной персистенции в них. В странах с умеренным климатом он вызывает инфекционный мононуклеоз, в условиях тропиков - лимфому Беркитта, в Китае - назофарингеальную карциному.
Эпидемиология . Инфекционный мононуклеоз встречается во всех странах мира. В последние годы повсеместно наметился рост заболеваемости, что, вероятно, связано как с истинным увеличением случаев инфекционного мононуклеоза, так и с улучшением его диагностики.
Контагиозный индекс при инфекционном мононуклеозе точно не установлен. Заболевания чаще регистрируются в виде спорадических случаев. Описаны редкие семейные очаги, небольшие вспышки в общежитиях, школах, воинских частях, причем вспышки отличаются небольшой интенсивностью и растянутостью во времени. Отдельные сообщения касаются описания эпидемических вспышек с охватом больших контингентов детей и взрослых.
Заболеваемость регистрируется круглый год, однако наибольшее число приходится на весенние и осенние месяцы. Инфекционным мононуклеозом болеют люди любого возраста, но преимущественно дети, подростки и молодые люди. Среди грудных детей инфекционный мононуклеоз встречается редко.
Источником инфекции является как больной инфекционным мононуклеозом (особенно стертой, абортивной и латентной формой), так и, возможно, здоровый человек вирусоноситель. Точных сведений о времени, когда больной становится заразным, и длительности заразного периода пока не имеется.
Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный и контактный. Предполагается возможность водно-пищевого механизма передачи инфекции и через предметы домашнего обихода.
Входными воротами является слизистая оболочка ротоглотки и верхних дыхательных путей. Доказательством этого является возможность обнаружения вируса в отделяемом носоглотки и слюне.
Иммунитет . В настоящее время установлено, что при выздоровлении появляются специфические Т-клетки памяти, которые убивают зараженные вирусом В-клетки после их рестимуляции. Эти клетки памяти циркулируют в крови переболевших пожизненно. Вируснейтрализующие антитела также сохраняются длительное время и защищают В-клетки от нового заражения свободным вирусом. О стойкости иммунитета после перенесенного инфекционного мононуклеоза свидетельствуют и данные об отсутствии повторных заболеваний. Редкость заболеваний у новорожденных и детей первого года жизни дает основание предполагать возможность наличия трансплацентарной передачи иммунитета.
Патогенез . Вирус - возбудитель инфекционного мононуклеоза - обладает тропизмом к лимфоидно-ретикулярной системе. На месте внедрения вирус вызывает характерные изменения: поражение небных и носоглоточной миндалин, слизистой оболочки носа и глотки, сопровождающееся отечностью и гиперемией, что приводит к затрудненному носовому дыханию.
Лимфогенным и гематогенным путями проникая в лимфатические узлы, печень и селезенку, вирус вызывает гиперпластические процессы в этих органах (полиаденит, гепатолиенальный синдром). Пролиферация лимфоидных и ретикулогистиоцитарных элементов является, по-видимому, своеобразной ответной реакцией лимфоретикулярных органов на воздействие вируса. Поступая в кровь, эти тканевые мононуклеары обусловливают своеобразную гематологическую картину инфекционного мононуклеоза.
В патогенезе ангины, часто возникающей при инфекционном мононуклеозе, наряду со специфическими изменениями в миндалинах, вызываемыми вирусом (структурные изменения слизистой оболочки, пролиферация ретикулогистиоцитарных элементов), определенную роль играет и микробная флора, для проявления патогенных свойств которой создаются благоприятные условия.
Большое значение в патогенезе инфекционного мононуклеоза имеют и аллергические реакции организма в связи с сенсибилизацией, вызываемой как продуктами жизнедеятельности вируса, так и вторичной микробной флорой. Клиническими проявлениями инфекционно-аллергической фазы являются волнообразность течения болезни, резко выраженный отек носоглотки, а также возникновение в ряде случаев различных высыпаний.
В настоящее время инфекционный мононуклеоз рассматривают как болезнь иммунной системы, поскольку вирусные частицы содержатся и продуцируются В-лимфоцитами. В ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцита активизируются T-киллеры, естественные киллеры, К-клеточный механизм. Увеличивается активность супрессоров, которые тормозят пролиферацию и дифференциацию В-лимфоцитов и тем самым препятствуют размножению зараженных клеток. Благодаря включению защитных механизмов не происходит и малигнизации. Поэтому инфекционный мононуклеоз относят к доброкачественному лимфоретикулезу.
Сообщения о морфологических исследованиях при инфекционном мононуклеозе немногочисленны, так как летальные исходы при этом заболевании весьма редки. Морфология изучена в основном на биопсийных препаратах из лимфатических узлов, печени, селезенки, удаленных миндалин. Наиболее полные сведения о морфологических изменениях при инфекционном мононуклеозе приводят Е. Н. Тер-Григорова (1960) и Г. Маринеску (1961).
На ранних стадиях болезни процесс в лимфатических узлах ограничивается пролиферацией ретикулярных и лимфоидных клеток с образованием крупных мононуклеарных форм. В период разгара заболевания в связи с продолжающейся пролиферацией одноядерных клеточных элементов (преимущественно крупных клеток с широким ободком базофильной протоплазмы) стирается структура органа. Одновременно с пролиферацией мононуклеаров отмечается гиперплазия ретикулярных клеток синусов. В ряде случаев в лимфатических узлах наблюдаются очаговые и распространенные некрозы. При повторной биопсии лимфатических узлов в период поздней реконвалесценции отмечается полное восстановление структуры органа. Изменения, происходящие в миндалинах, аналогичны изменениям в лимфатических узлах. Пролиферация мононуклеарных клеток обнаруживается также в перитонзиллярной ткани, в глоточном кольце и стенке глотки. В селезенке отмечается гиперплазия фолликулов, содержащих широкоплазменные мононуклеарные клетки, а также отек и интенсивная инфильтрация крупными мононуклеарными клетками капсулы селезенки. В печени наблюдается образование лимфоидно-клеточных инфильтратов, ретикулоэндотелиальных элементов, располагающихся перипортально и внутри долек. Архитектоника печени, как правило, не нарушается. При желтушных формах инфекционного мононуклеоза появляются единичные желчные тромбы и отложение желчного пигмента в гепатоцитах центральных зон долек.
Описаны лимфоидно-клеточные инфильтраты при инфекционном мононуклеозе и в других органах: легких, сердце, почках, ЦНС. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что в основе патологического процесса при инфекционном мононуклеозе лежит повсеместная пролиферация лимфоидно-ретикулярной ткани.
Клиническая картина . Длительность инкубационного периода точно не установлена. По сведениям разных авторов, она может варьировать от 5-го до 21-го дня и дольше - до 1-2 мес.
Заболевание в большинстве случаев начинается остро с подъема температуры тела до высоких цифр, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, наложения на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенная печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.
В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение нескольких дней (2-5) отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, могут быть небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У 1/3 больных начальная температура тела бывает субфебрильной или даже нормальной и только к концу первой недели она становится высокой. В разгар заболевания температура тела обычно повышается до 38-40° С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для инфекционного мононуклеоза не существует. Иногда температура тела снижается критически, но чаще наблюдается литическое ее снижение. Снижение температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.
Изменение лимфатических узлов . Наиболее характерным является увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов, которые располагаются как бы цепочкой сзади грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. 23). Они становятся видными на глаз, при ощупывании плотноватые, эластичные, не спаяны между собой и окружающей клетчаткой, малоболезненные. Кожа над ними не изменена. Нередко увеличение лимфатических узлов бывает первым симптомом болезни.
Размеры лимфатических узлов варьируют от мелкой горошины до грецкого ореха или куриного яйца. Иногда вокруг увеличенных лимфатических узлов на шее появляется отечность клетчатки. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает.
Увеличение размеров заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов не идет параллельно степени поражения ротоглотки: значительное увеличение заднешейных и тонзиллярных лимфатических узлов можно наблюдать при слабо выраженной ангине, в других случаях при массивных наложениях на миндалинах бывает весьма умеренное увеличение шейных лимфатических узлов. Увеличение размеров других групп лимфатических узлов (затылочные, подмышечные, паховые, кубитальные) редко бывает значительным.
Полиадения - важный симптом инфекционного мононуклеоза, это результат гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса. Иногда при инфекционном мононуклеозе отмечается увеличение бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов.
Поражение зева и глотки - постоянный симптом инфекционного мононуклеоза. При этом всегда отмечаются увеличение и отечность небных миндалин, язычка; иногда миндалины бывают настолько отечны, что соприкасаются между собой. В связи с поражением носоглоточной миндалины отмечаются выраженная заложенность носа, затруднение носового дыхания, сдавленность голоса и храпящее дыхание полуоткрытым ртом. Несмотря на выраженную заложенность носа, выделений из носа в остром периоде болезни обычно не бывает, иногда они появляются после того, как восстанавливается носовое дыхание. Объясняется это тем, что при инфекционном мононуклеозе поражается слизистая оболочка нижней носовой раковины и входа в носоглотку (задний ринит). Задняя стенка глотки также отечна, гиперемирована, зерниста, с гиперплазией лимфоидной ткани (гранулезный фарингит), покрыта густой слизью. Гиперемия зева (миндалин, язычка и дужек) обычно умеренно выражена, боль в горле незначительная.
Очень часто (до 85%) у детей при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок; иногда они сплошь покрывают небные миндалины (рис. 24). Наложения чаще бывают беловато-желтоватого или грязно-серого цвета, рыхлые, бугристые, шероховатые, легко снимаются, ткань миндалины после снятия налета обычно не кровоточит. Иногда при попытке снять их пинцетом они крошатся и как бы рвутся.
Наложения иногда могут иметь частично фибринозный характер, тогда они плотные, не полностью растираются между предметными стеклами. Может быть и фолликулярная ангина и очень редко - некротическая.
При задней риноскопии удается выявить поражение и носоглоточной миндалины. Иногда она бывает сплошь покрыта массивными рыхлыми наложениями, закрывающими хоаны. У некоторых больных наложения с носоглоточной миндалины свободно свисают в виде пленки и их можно видеть между язычком и задней стенкой глотки.
Наложения на миндалинах могут появиться в первые дни болезни, иногда спустя 3-4 дня. При появлении наложений на миндалинах обычно еще более повышается температура тела и значительно ухудшается общее состояние.
Гепато- и спленомегалия . Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97-98% случаев). Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4-10-му дню от начала заболевания. Край печени становится плотным, острым, иногда закругленным. При пальпации может отмечаться легкая болезненность. Иногда появляется небольшая желтушность кожи и склер. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Нарушения функциональной способности печени при инфекционном мононуклеозе выражены незначительно; тяжелых гепатитов не наблюдается.
Размеры печени уменьшаются более медленно, чем другие проявления болезни. У большинства больных они нормализуются только в конце первого - в начале второго месяца с момента заболевания, в ряде случаев размеры печени остаются увеличенными в течение трех месяцев от начала заболевания.
Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку. Максимальные размеры селезенки отмечаются на 4-10-й день. Сокращаются и полностью нормализуются размеры селезенки в более ранние сроки, чем размеры печени. У половины больных к концу 3-й недели от начала заболевания селезенка уже не пальпируется.
Изменения крови . Для инфекционного мононуклеоза характерен умеренный лейкоцитоз (до 15-30 x 10 9 /л), иногда более значительный. В ряде случаев заболевание может протекать с нормальным и даже пониженным количеством лейкоцитов. Характерны увеличение количества одноядерных элементов крови и умеренно повышенная СОЭ (до 20-30 мм в час). В начале болезни у большинства больных отмечается значительное снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов и увеличение количества палочкоядерных клеток крови.
Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров (рис. 25). Атипичные мононуклеары морфологически представляют собой элементы округлой или овальной формы. Размеры их варьируют от среднего лимфоцита до большого моноцита. Ядра клеток губчатой структуры с остатками нуклеол. Протоплазма широкая со светлым поясом вокруг ядра и значительной базофилией к периферии, в цитоплазме встречаются вакуоли. В связи с особенностями структуры атипичные мононуклеары получили название "широкоплазменные лимфоциты" и "монолимфоциты".
При исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом атипичные мононуклеары выявляются в 86,5%. Применяя метод концентрации лейкоцитов, атипичные мононуклеары удается обнаружить у всех больных. Атипичные мононуклеары в большинстве случаев обнаруживаются в первые дни болезни, особенно в разгар ее, и только у некоторых больных они появляются в более поздние сроки - через 1-1,5 нед. У большинства детей атипичные мононуклеары можно обнаружить в течение 2-3 нед от начала болезни, иногда они исчезают к концу первой - началу второй недели. В 40% случаев они продолжают обнаруживаться в крови в течение месяца и дольше.
Количество атипичных мононуклеаров в крови больных инфекционным мононуклеозом колеблется в широких пределах - от 5-10 до 50% и выше. В единичных случаях в разгаре инфекционного мононуклеоза почти все мононуклеары оказываются атипичными. Выявляется отчетливая связь количества атипичных мононуклеаров с тяжестью болезни.
Изменения со стороны других органов и систем . При инфекционном мононуклеозе нередко появляется одутловатость лица и отечность век, что, вероятно, связано с лимфоcтазом, возникающим при поражении носоглотки и лимфатических узлов.
В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. На слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии.
Тахикардия, небольшое приглушение тонов, иногда систолический шум обычно исчезают по мере выздоровления ребенка. Каких-либо серьезных изменений на ЭКГ не выявляется. Временные, преходящие нарушения сердечно-сосудистой деятельности можно трактовать как "инфекционное сердце".
Изменения в легких (пневмония) возникают только как осложнения, связанные с наслоением ОРВИ и активацией микробной флоры.
Классификация . Различают типичные и атипичные формы инфекционного мононуклеоза. К атипичным (стертым и бессимптомным) формам относят случаи инфекционного мононуклеоза, при которых слабо выражены или полностью отсутствуют ведущие симптомы, свойственные этому заболеванию. Висцеральные (редко встречающиеся) формы инфекционного мононуклеоза также относятся к атипичным. Атипичные формы диагностируются на основании гематологических и серологических данных.
Типичные формы инфекционного мононуклеоза разделяют по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показателями тяжести являются: выраженность общей интоксикации, степень увеличения лимфатических узлов, характер изменений в ротоглотке, степень затруднения носового дыхания, выраженность гепатолиенального синдрома и изменений в периферической крови.
Течение . Инфекционный мононуклеоз в большинстве случаев заканчивается через 2-4 нед, иногда через 1-1,5 нед. В ряде случаев нормализация размеров печени, селезенки и лимфатических узлов может задержаться на 1,5-2 мес. Длительное время могут обнаруживаться и атипичные мононуклеары в крови. Однако катамнестические исследования показали, что рецидивов и хронического течения инфекционного мононуклеоза у детей не бывает.
Осложнения обычно связаны с активацией микробной флоры и особенно с наслоением острых респираторных заболеваний (бронхит, пневмония, отит).
Прогноз . Летальные исходы от инфекционного мононуклеоза очень редки. В мировой литературе описаны отдельные случаи смертельных исходов, наступивших от разрыва селезенки или от поражения нервной системы в виде бульбарных или энцефалитических форм, а также от наслаивающихся гнойных осложнений.
Диагноз . Инфекционный мононуклеоз диагностируют на основе таких клинических проявлений, как лихорадка, затрудненное носовое дыхание, отечность и умеренная гиперемия ротоглотки, налеты на небных и носоглоточной миндалинах, увеличение всех групп лимфатических узлов (особенно заднешейных), размеров печени и селезенки, а также гематологические изменения (умеренный лейкоцитоз лимфоцитарного характера, наличие атипичных мононуклеаров, повышение СОЭ).
Серологическая диагностика инфекционного мононуклеоза основывается на обнаружении гетерофильных антител к эритроцитам различных животных (барана, быка, лошади и др.). Реакция, основанная на обнаружении в сыворотке крови больного инфекционным мононуклеозом антител против эритроцитов барана, была предложена в 1932 г. J. R. Paul и W. Bunnell. Однако позже убедились в ее неспецифичности.
В 1938 г. J. Davidson предложил для диагностики инфекционного мононуклеоза использовать модифицированную реакцию Пауля - Буннеля, отличающуюся большей специфичностью. Положительный результат реакции Пауля-Буннеля-Давидсона у больных инфекционным мононуклеозом наблюдается в 85-95% случаев, при других заболеваниях - не чаще чем в 5-6%. Результат реакции учитывают через сутки. Наиболее оптимальным сроком постановки реакции Пауля-Буннеля-Давидсона является конец первой недели от начала заболевания. Диагностическим титром у детей раннего возраста можно считать 1:14.
Реакцию агглютинации (РА) трипсинизированных бычьих эритроцитов сывороткой больного, обработанной экстрактом почек морской свинки, для диагностики инфекционного мононуклеоза предложил J. Tomcsik (1960). Положительный результат этой реакции при инфекционном мононуклеозе отмечается в 90% случаев, при других заболеваниях - в 2-3%.
Весьма простой и высокоспецифичной реакцией является РА эритроцитов лошади на стекле. Эта реакция предложена G. Hoff и S. Bauer (1965). При инфекционном мононуклеозе эта реакция бывает положительной более чем у 90% больных, в то время как при других заболеваниях она почти всегда отрицательная. Для выполнения этой реакции требуется всего одна капля сыворотки крови больного. Ответ получается немедленно. РА лошадиных эритроцитов на стекле можно рекомендовать как экспресс-метод диагностики инфекционного мононуклеоза.
Дифференциальный диагноз . Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся ангиной, в первую очередь необходимо дифференцировать от дифтерии зева. Инфекционный мононуклеоз отличается от дифтерии характером и цветом налетов на миндалинах, несоответствием поражения зева увеличению лимфатических узлов (изменения в зеве могут быть незначительными, а увеличение лимфатических узлов резко выражено), а также увеличением размеров печени и селезенки. При инфекционном мононуклеозе увеличены все остальные группы лимфатических узлов, отмечаются типичные изменения крови (наличие атипичных мононуклеаров). Общее состояние, несмотря на выраженное затруднение носового дыхания и высокую температуру тела, страдает обычно незначительно. Имеет значение и более длительный лихорадочный период при инфекционном мононуклеозе, в отличие от дифтерии, при которой повышенная температура тела держится не более 3-4 дней, а в дальнейшем снижается, несмотря на нередкое прогрессирование локальных изменений в зеви.
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и ОРВИ, особенно аденовирусной этиологии, при которой может быть выражен мононуклеозоподобный синдром.
Сопоставляя клиническую картину и течение этих заболеваний, удается выявить следующие различия: выраженные катаральные явления (насморк, кашель, хрипы в легких) не свойственны инфекционному мононуклеозу; увеличение миндалин при ОРВИ выражено слабее, чем при инфекционном мононуклеозе. Размеры печени и селезенки при ОРВИ если и увеличиваются, то незначительно и преимущественно при аденовирусной инфекции у детей раннего возраста. Атипичные мононуклеары в обычных мазках из периферической крови при ОРВИ обнаруживаются исключительно редко, однократно и в незначительном количестве, не превышающем 5-10%. Конъюнктивита при инфекционном мононуклеозе не бывает. Активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов при инфекционном мононуклеозе почти в 80% случаев понижена, при ОРВИ, сопровождающейся ангиной, активность щелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов, наоборот, у подавляющего большинства больных повышена. Окончательно вопрос решается после проведения серологических исследований.
Случаи инфекционного мононуклеоза, сопровождающиеся высоким лейкоцитозом (30x10 9 /л - 60x10 9 /л) и лимфоцитозом (80-90%), приходится дифференцировать от острого лейкоза. Резкая бледность кожных покровов, снижение количества эритроцитов и гемоглобина, значительно повышенная СОЭ характерны для острого лейкоза. Окончательно диагноз устанавливают по результату стернального пунктата. В ряде случаев могут возникнуть затруднения при дифференциальной диагностике инфекционного мононуклеоза и лимфогранулематоза. Длительность течения болезни (месяцами), волнообразный характер температурной кривой, отсутствие поражения рото- и носоглотки, лейкоцитоз нейтрофильного характера свидетельствуют о лимфогранулематозе. В сомнительных случаях следует прибегать к пункции лимфатического узла. Наличие клеток Березовского-Штернберга в лимфатическом узле подтверждает диагноз лимфогранулематоза.
Инфекционный мононуклеоз, сопровождающийся желтухой, следует дифференцировать от вирусного гепатита. При этом необходимо иметь в виду, что длительно повышенная температура тела, а также наличие атипичных мононуклеаров в крови не свойственны вирусному гепатиту. Наличие выраженных биохимических сдвигов в сыворотке крови (повышение активности печеночно-специфических ферментов, повышение содержания билирубина, тимоловой пробы и др.), а также отрицательные результаты серологических реакций исключают диагноз инфекционного мононуклеоза.
Инфекционный мононуклеоз у детей первого года жизни проявляется теми же клиническими симптомами, что и у детей старшего возраста. Однако при этом можно выявить и некоторые особенности.
Так, в начале заболевания у детей раннего возраста почти в половине случаев отмечается насморк, иногда кашель. Нередко с первых дней болезни имеют место храпящее дыхание, одутловатость лица, пастозность век, шейной клетчатки, полиадения. Рано (обычно в первые 3 дня от начала болезни) у них появляется ангина с наложениями. У детей раннего возраста при инфекционном мононуклеозе значительно чаще, чем у старших детей, бывают высыпания на коже.
В крови детей раннего возраста нередко в первые дни болезни отмечается повышение палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Положительные результаты серологических реакций у детей раннего возраста бывают реже и в более низких титрах, чем у старших. Раннее появление несвойственных инфекционному мононуклеозу симптомов (насморк, кашель, высыпания на коже, иногда дисфункция кишечника) затрудняет своевременную диагностику болезни.
Наиболее трудно дифференцировать инфекционный мононуклеоз у детей первых трех лет жизни от ОРВИ, которые у детей этого возраста нередко сопровождаются мононуклеозоподобным синдромом.
Течение болезни у детей раннего возраста благоприятное и заканчивается полным выздоровлением. Описаны отдельные случаи инфекционного мононуклеоза у новорожденных, матери которых переносили это заболевание во время беременности. У новорожденного в крови обнаруживались атипичные мононуклеары.
Лечение . Специфической терапии при инфекционном мононуклеозе не существует. Назначают симптоматическое лечение. Учитывая возможность активации микробной флоры, особенно у ослабленных, с плохой сопротивляемостью детей раннего возраста, при тяжелых формах инфекционного мононуклеоза, сопровождающихся ангиной, рекомендуется назначать антибиотики коротким курсом. При резко затрудненном носовом дыхании, выраженной интоксикации показаны глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг в сутки) в течение 2-3 дней.
Профилактика . Специфическая профилактика не разработана. Каких-либо специальных мероприятий в очаге не проводится, карантин не устанавливается. Больных госпитализируют в боксированное отделение.
Источник : Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей : Учебник.- М.: Медицина, 1990,-624 с., ил. (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов. педиатр. фак.)
Инфекционный мононуклеоз (синонимы: Эпстайна–Барр инфекционный мононуклеоз, Эпштейн-Барр вирусная инфекция, болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейффера; англ. infectious mononucleosis; нем. infectiose mononukleos).
Антропонозная инфекционная болезнь, вызываемая вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) с аэрозольным механизмом передачи. Болезнь характеризуется циклическим течением, лихорадкой, острым тонзиллитом, фарингитом, выраженным поражением лимфоидной ткани, гепатоспленомегалией, лимфомоноцитозом, появлением в крови атипичных мононуклеаров.
Код по МКБ -10
B27.0. Мононуклеоз, вызванный гамма-герпетическим вирусом.
Этиология (причины) инфекционного мононуклеоза
Возбудитель Эпштейн-Барр вирусной инфекции (ВЭБ, ЭБВ) относят к группе вирусов герпеса (семейство Herpesviridae, подсемейство Gammaherpesvirinae, род Lymphocryptovirus.), вирус герпеса человека типа 4. Содержит ДНК, имеющую форму двойной спирали, в которой закодировано более 30 полипептидов. Вирион состоит из капсида диаметром 120–150 нм, окружённого оболочкой, содержащей липиды. Капсид вириона имеет форму икосаэдра. Вирус Эпштейн-Барр обладает тропизмом к В-лимфоцитам из-за наличия на их поверхности рецепторов для этого вируса. Вирус может длительное время персистировать в клетках хозяина в латентной форме. Имеет антигенные компоненты, общие с другими вирусами группы герпеса. Антигенно однороден, содержит следующие специфические антигены: вирусный капсидный антиген, ядерный антиген, ранний антиген и мембранный антиген. Антигены вируса Эпштейн-Барр индуцируют продукцию антител - маркёров Эпштейн-Барр вирусной инфекции.
Устойчивость в окружающей среде низкая. Вирус быстро погибает при высыхании, под действием высоких температур (кипячение, автоклавирование), обработке всеми дезинфицирующими средствами.
В отличие от других герпетических вирусов ЭБВ вызывает не гибель, а пролиферацию поражённых клеток, потому его относят к онкогенным вирусам, в частности, его считают фактором риска саркомы Беркитта, назофарингеальной карциномы, В-клеточных лимфом, некоторых иммунодефицитов, волосистой лейкоплакии языка, при ВИЧ-инфекции. Вирус Эпштейн-Барр после первичного инфицирования персистирует в организме пожизненно, интегрируясь в геном поражённых клеток. При нарушениях в иммунной системе и воздействии других факторов возможна реактивация вируса и обострение заболевания.
Эпидемиология инфекционного мононуклеоза
Антропоноз.
Источник возбудителя инфекционного мононуклеоза - больной человек, в том числе со стёртой формой болезни, и вирусоноситель. Эпидемический процесс в популяции поддерживается за счёт вирусоносителей, лиц, инфицированных ЭБВ, которые периодически выделяют вирус в окружающую среду со слюной. В смывах из ротоглотки у серопозитивных здоровых лиц в 15–25% случаев обнаруживают вирус. При заражении добровольцев смывами из зева больных инфекционным мононуклеозом возникали отчётливые лабораторные изменения, характерные для ЭБВ-инфекционного мононуклеоза (умеренный лейкоцитоз, увеличение числа одноядерных лейкоцитов, повышение активности аминотрансфераз, гетерогемагглютинация), однако развёрнутой клинической картины мононуклеоза не было ни в одном случае. Частота выделения вируса резко возрастает при нарушениях в иммунной системе.
Основной путь передачи - воздушно-капельный. Заражение также возможно путём прямого контакта (при поцелуях, половым путём) и непрямого контакта через предметы обихода, игрушки, зараженные слюной, содержащей вирус. Латентная инфекция в В-лимфоцитах периферической крови доноров создаёт опасность заражения при гемотрансфузиях .
Человек легко восприимчив к вирусу Эпштейн-Барр. Сроки первичного инфицирования зависят от социально-бытовых условий. В развивающихся странах и социально неблагополучных семьях большинство детей инфицируются в возрасте от 6 мес до 3 лет, причём, как правило, болезнь протекает бессимптомно; иногда наблюдают картину ОРЗ. В данном случае всё население инфицируется к 18 годам. В развитых странах и социально благополучных семьях инфицирование происходит в более старшем возрасте, чаще в подростковом или юношеском. К 35 годам инфицируется основная масса населения. При инфицировании в возрасте старше 3 лет у 45% развивается типичная картина инфекционного мононуклеоза.
Иммунитет у перенёсших инфекционный мононуклеоз пожизненный, нестерильный, повторные заболевания не наблюдаются, но возможны различные проявления ЭБВ-инфекции, обусловленные реактивацией вируса.
Чаще болеют лица мужского пола. Очень редко болеют лица старше 40 лет. Однако у ВИЧ-инфицированных реактивация вируса Эпштейн-Барр может наступать в любом возрасте.
Патогенез инфекционного мононуклеоза
При попадании вируса Эпштейн-Барр со слюной воротами инфекции и местом его репликации служит ротоглотка. Инфекцию поддерживают В-лимфоциты, имеющие поверхностные рецепторы для вируса, их считают основной мишенью вируса. Репликация вируса происходит также в эпителии слизистой оболочки ротоглотки и носоглотки, протоков слюнных желёз. Во время острой фазы болезни специфические вирусные антигены обнаруживают в ядрах более 20% циркулирующих В-лимфоцитов. После стихания инфекционного процесса вирусы можно обнаружить лишь в единичных В-лимфоцитах и эпителиальных клетках носоглотки. Инфицированные вирусом В-лимфоциты под влиянием мутагенов вируса начинают интенсивно пролиферировать, трансформируясь в плазматические клетки.
В результате поликлональной стимуляции В-системы в крови возрастает уровень иммуноглобулинов, в частности, появляются гетерогемагглютинины, способные агглютинировать чужеродные эритроциты (барана, лошади), что используют для диагностики. Пролиферация В-лимфоцитов также приводит к активации Т-супрессоров и естественных киллеров. Т-супрессоры подавляют пролиферацию В-лимфоцитов. В крови появляются их молодые формы, которые морфологически характеризуют как атипичные мононуклеары (клетки с крупным, как у лимфоцита, ядром и широкой базофильной цитоплазмой). Т-киллеры разрушают инфицированные В-лимфоциты путём антителозависимого цитолиза. Активация Т-супрессоров приводит к снижению иммуно-регуляторного индекса ниже 1,0, что способствует присоединению бактериальной инфекции. Активация лимфатической системы проявляется увеличением лимфатических узлов, миндалин, других лимфоидных образований глотки, селезёнки и печени. Гистологически выявляют пролиферацию лимфоидных и ретикулярных элементов, в печени - перипортальную лимфоидную инфильтрацию. В тяжёлых случаях возможны некрозы в лимфоидных органах, появление лимфоидных инфильтратов в лёгких, почках, ЦНС и других органах.
Клиническая картина (симптомы) инфекционного мононуклеоза
Инфекционный мононуклеоз имеет цикличное течение.
Инкубационный период , по различным данным, варьирует от 4 до 50 дней.
Классификация ВЭБ-инфекции
Выделяют типичные и атипичные формы болезни, по тяжести - лёгкие, средней тяжести и тяжёлые формы болезни. В настоящее время описана хроническая форма инфекционного мононуклеоза.
Основные симптомы инфекционного мононуклеоза
Выделяют начальный период болезни, период разгара и период реконвалесценции (выздоровления).
В большинстве случаев болезнь начинается остро, с повышения температуры тела, появления болей в горле и увеличения лимфатических узлов. При постепенном начале болезненность и увеличение лимфатических узлов предшествуют повышению температуры на несколько дней, затем появляются боли в горле и лихорадка. В любом случае к концу недели начальный период болезни завершается и выявляют весь симптомокомплекс болезни.
Для периода разгара болезни характерны:
Лихорадка;
- полиаденопатия;
- поражение рото- и носоглотки;
- гепатолиенальный синдром;
- гематологический синдром.
Лихорадочная реакция при инфекционном мононуклеозе многообразна как по уровню, так и по длительности лихорадки. В начале болезни температура чаще субфебрильная, в разгаре может достигать 38,5–40,0 °С в течение нескольких дней, затем снижается до субфебрильного уровня. В некоторых случаях субфебрилитет отмечают на протяжении всей болезни, в редких случаях лихорадка отсутствует. Длительность лихорадки от 3–4 сут до 3–4 нед, иногда больше. При длительной лихорадке выявляют её однообразное течение. Особенность инфекционного мононуклеоза - слабая выраженность и своеобразие интоксикационного синдрома. Больные обычно сохраняют подвижность, аппетит снижен, доминирует миастения, утомляемость, в тяжёлых случаях больные из-за миастении не могут стоять, с трудом сидят. Интоксикация сохраняется несколько дней.
Полиаденопатия - постоянный симптом при инфекционном мононуклеозе. Чаще всего увеличиваются латеральные шейные лимфатические узлы, часто они видны на глаз, размеры их варьируют от фасолины до куриного яйца. В некоторых случаях появляется отёк клетчатки вокруг увеличенных лимфатических узлов, изменяются контуры шеи (симптом «бычьей шеи»). Кожа над лимфатическими узлами не изменена, при пальпации они чувствительные, плотноэластической консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Увеличиваются также и другие группы узлов: затылочные, подчелюстные, кубитальные. В некоторых случаях доминирует увеличение пахово-бедренной группы. При этом отмечают боли в крестце, пояснице, резкую слабость, изменения в ротоглотке выражены слабо. Полиаденопатия регрессирует медленно и, в зависимости от тяжести течения болезни, сохраняется от 3–4 нед до 2–3 мес или принимает персистирующий характер.
Также постоянным симптомом Эпштейн-Барр вирусной инфекции считают увеличение и отёчность нёбных миндалин, которые иногда смыкаются между собой, затрудняя ротовое дыхание.
Одновременное увеличение носоглоточной миндалины и отёчность слизистой оболочки нижней носовой раковины затрудняют носовое дыхание. При этом появляется пастозность лица, гнусавость голоса. Больной дышит открытым ртом. Возможно развитие асфиксии. Задняя стенка глотки также отёчна, гиперемирована, с гиперплазией боковых столбов и лимфоидных фолликулов задней стенки глотки (гранулематозный фарингит). Часто на нёбных и носоглоточных миндалинах появляются грязно-серые или желтовато-белые наложения в виде островков, полосок, иногда они сплошь покрывают всю поверхность миндалин.
Наложения рыхлые, легко снимаются шпателем, растворяются в воде. Редко отмечают фибринозные налёты или поверхностный некроз ткани миндалин. Налёты могут появиться с первых дней болезни, но чаще на 3–7-й день. При этом появление налётов сопровождается болью в горле и значительным повышением температуры тела.
Увеличение печени и селезёнки - почти постоянный симптом инфекционного мононуклеоза, особенно у детей. Печень увеличивается с первых дней болезни, минимально в её разгаре. Она чувствительна при пальпации, плотноватая, спленомегалия сохраняется до 1 мес. Часто выявляют умеренное повышение активности АЛТ и АСТ, реже - потемнение мочи, лёгкую желтуху и гипербилирубинемию. В этих случаях отмечают тошноту, снижение аппетита. Длительность желтухи не превышает 3–7 сут, течение гепатита доброкачественное.
Селезёнка увеличивается на 3–5-е сутки болезни, максимально ко 2-й неделе болезни и перестаёт быть доступной для пальпации к концу 3-й недели болезни. Она становится мало чувствительной при пальпации. В отдельных случаях спленомегалия резко выражена (край определяется на уровне пупка). В этом случае есть угроза её разрыва.
Картина крови имеет решающее диагностическое значение. Для ВЭБ характерен умеренный лейкоцитоз (12–25×109/л). Лимфомоноцитоз до 80–90%, нейтропения со сдвигом влево. Часто обнаруживают плазматические клетки. СОЭ увеличивается до 20–30 мм/ч. Особенно характерно появление атипичных мононуклеаров с первых дней болезни или в её разгаре. Количество их варьирует от 10 до 50%, как правило, они обнаруживаются в течение 10–20 сут, т.е. могут быть выявлены в двух анализах, взятых с интервалом 5–7 сут.
Из других симптомов инфекционного мононуклеоза следует отметить сыпь, обычно папулёзную. Она наблюдается у 10% больных, а при лечении ампициллином - у 80%. Возможна умеренная тахикардия.
Из атипичных форм описывают стёртую форму, при которой отсутствует часть основных симптомов и для подтверждения диагноза необходимы серологические тесты.
В редких случаях наблюдают висцеральную форму болезни с тяжёлыми полиорганными поражениями и неблагоприятным прогнозом.
Описана хроническая форма течения Эпштейн-Барр вирусной инфекции, которая развивается после перенесённого острого инфекционного мононуклеоза. Она характеризуется слабостью, утомляемостью, плохим сном, головными болями, миалгией, субфебрилитетом, фарингитом, полиаденопатией, экзантемой. Постановка диагноза возможна только при использовании убедительных лабораторных тестов.
Осложнения инфекционного мононуклеоза
При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но могут быть очень тяжёлыми. К гематологическим осложнениям относят аутоиммунную гемолитическую анемию, тромбоцитопению и гранулоцитопению. Неврологические осложнения: энцефалит, параличи черепных нервов, в том числе паралич Белла или прозопоплегия (паралич мимической мускулатуры, обусловленный поражением лицевого нерва), менингоэнцефалит, синдром Гийена–Барре, полиневрит, поперечный миелит, психоз. Возможны кардиологические осложнения (перикардит, миокардит). Со стороны органов дыхания иногда отмечают интерстициальную пневмонию.
В редких случаях на 2–3-й неделе заболевания происходит разрыв селезёнки, сопровождаемый резкими, внезапно возникающими болями в животе.
Единственный метод лечения в данном случае - спленэктомия.
Летальность и причины смерти
Причинами смерти при мононуклеозе могут быть энцефалиты, обструкция дыхательных путей и разрыв селезёнки.
Диагностика Эпштейн-Барр вирусной инфекции
Диагностика основывается на комплексе ведущих клинических симптомов (лихорадка, лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, изменения периферической крови).
Помимо исследования картины крови диагностика основывается на обнаружении гетерофильных антител и специфических антител к ЭБВ.
Гетерогенные антитела. Используют модификацированные реакции гетерогемагглютинации: реакцию Пауля–Буннелля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов) в настоящее время в связи с низкой специфичностью не рекомендуют. Реакция Гоффа–Бауэра - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов (4% взвесь), реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин; возможно применение для экспресс-диагностики. Титры гетерофильных антител достигают максимума на 4–5-й нед от начала болезни, затем снижаются и могут сохраняться 6–12 мес. Однако эта реакция также может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
Наиболее специфичны и чувствительны методы, основанные на определении антительных маркёров антигенов ЭБВ (НРИФ, ИФА), которые позволяют определить форму инфекции.
Таблица 18-27. Диагностическое значение антител к вирусу Эпстайна–Барр
Антитела (IgM) к капсидному антигену при инфекционном мононуклеозе обнаруживаются с конца инкубационного периода, они определяются не более 2–3 мес. IgI к капсидному антигену появляются в остром периоде инфекции и сохраняются пожизненно. Антитела к ранним антигенам (IgM) появляются в разгаре болезни у 70–80% больных и быстро исчезают, а антитела к IgI сохраняются длительно. Повышение титра антител к ранним антигенам характерно для реактивации ЭБВ-инфекции и для опухолей, обусловленных этим вирусом. Антитела против ядерного антигена появляются через 6 мес после инфицирования и сохраняются в невысоких титрах пожизненно.
Дополнительным подтверждением Эпштейн-Барр вирусной инфекции может служить тест по выявлению ДНК вируса в крови или слюне методом ПЦР. Его применение эффективно для обнаружения ЭБВ-инфекции у новорождённых, когда определение серологических маркёров малоэффективно вследствие несформировавшейся иммунной системы, а также в сложных и сомнительных случаях при диагностике ЭБВ у взрослых.
Необходимо дифференцировать с лихорадочными заболеваниями, протекающими с лимфаденопатией и гепатолиенальным синдромом; протекающими с синдромом острого тонзиллита и протекающими с наличием атипичных мононуклеаров в крови.
Таблица 18-28. Дифференциальная диагностика инфекционного мононуклеоза
Показания к консультации других специалистов
Всех больных с диагнозом инфекционного мононуклеоза и при подозрении на него необходимо обследовать на ВИЧ-инфекцию в остром периоде болезни, через 1, 3 и 6 месяцев в периоде реконвалесценции.
При сохранении гематологических сдвигов показана консультация и обследование у гематолога, при появлении болей в животе - консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.
При появлении неврологической симптоматики необходима консультация невропатолога.
Пример формулировки диагноза
В27.0. Инфекционный мононуклеоз. Среднетяжёлое течение.
Осложнение: сыпь после приёма ампициллина.
Показания к госпитализации
Больных госпитализируют по клиническим показаниям. Основными показаниями для госпитализации и лечения больного в стационаре служат: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.
Лечение инфекционного мононуклеоза
Режим. Диета
Режим полупостельный. Стол № 5. Лечение инфекционного мононуклеоза чаще всего проводят в амбулаторных условиях. Рекомендуют обильное питьё, полоскание ротоглотки растворами антисептиков, НПВС, симптоматическая терапия.
Медикаментозная терапия
In vitro ацикловир и интерферон альфа подавляют репликацию ЭБВ, однако их клиническая эффективность не доказана. При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибактериальные препараты (фторхинолоны, макролиды). Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80% больных сыпи.
Глюкокортикоидные препараты могут существенно сократить длительность лихорадки и воспалительных изменений в ротоглотке, однако их рекомендуют назначать лишь при тяжёлых формах, при обтурации дыхательных путей, при гемолитической анемии и неврологических осложнениях. При разрыве селезёнки необходимо немедленное хирургическое вмешательство. При значительном увеличении селезенки ограничивают двигательный режим, заниматься спортом можно лишь через 6–8 нед после выписки из стационара. При выявлении гепатита - соблюдение диеты № 5 в течение 6 мес после перенесённого ЭБВ-инфекционного мононуклеоза. Ограничение физической нагрузки на 3 мес.
Прогноз
Благоприятный. Летальные исходы казуистически редки (разрыв селезёнки, обструкция дыхательных путей, энцефалит).
Примерные сроки нетрудоспособности 15–30 сут.
Диспансеризация
Памятка для пациента
Соблюдение полупостельного режима в течение всего лихорадочного периода.
Ограничение физической активности.
Обильное питьё, диета № 5.
Своевременное применение лекарственных препаратов.
Исследование периферической крови.
Диспансерное наблюдение у врача – инфекциониста, терапевта.
Инфекционным мононуклеозом называют острое инфекционно-воспалительное заболевание вирусной этиологии, вызванное Эпштейн-Барр вирусом или цитомегаловирусом. Острый мононуклеоз характеризуется возникновением лихорадки, тонзиллита, фарингита, генерализированных лимфаденопатий, гепатолиенальным синдромом, а также специфическими изменениями в анализах крови (для мононуклеоза специфично появление атипичных мононуклеаров в крови).
Вирусный мононуклеоз — это острое заболевание, его хроническое течение встречается крайне редко. Заболевание встречается преимущественно у детей и подростков. Инфекционный мононуклеоз у взрослых практически не встречается, так как для развития заболевания необходим первичный контакт с вирусом Эпштейн-Барр или цитомегаловирусом.
Поскольку вирусы герпеса способны пожизненно персистировать в крови у взрослых, а также у детей, переболевших инфекционным мононуклеозом, возможна реактивация вируса, то есть рецидив хронического носительства Эпштейн-Барр или цитомегаловирусной инфекции со схожей клинической симптоматикой. Реактивация вируса возможна на фоне благоприятных для него условий: снижения иммунитета после других инфекционных заболеваний, сильное переохлаждение и т.д.
Вирусный мононуклеоз у детей развивается при первичном попадании вируса Эпштейн-Барра или цитомегаловируса в организм малыша. Инфекционный мононуклеоз у детей, чаще всего, встречается в возрасте 3-6 лет. Второй пик заболеваемости приходится: у девочек — на четырнадцать-шестнадцать лет, у мальчиков — на шестнадцать-восемнадцать лет.
Возбудителей мононуклеоза относят к типу герпесвирусов. Вирус Эпштейн-Барр (EBV- герпесвирус человека четвертого типа) относится к гаммагерпесвирусам, а цитомегаловирус (ЦМВ, HCMV-герпесвирус человека пятого типа) — к бетагерпесвирусам.
Крайне редко, инфекционный мононуклеоз может развиваться при первичном контакте с вирусом герпеса 6-типа или аденовирусом.
Как передается мононуклеоз?
Инфекционный мононуклеоз еще называют моноцитарной ангиной, железистой лихорадкой, заболеванием Филатова или болезнью «поцелуев». Заболевание передается воздушно-капельным путем (чаще) или контактным, через слюну(реже).
Заболевание является малоконтагиозным, так как многие пациенты с хорошим иммунитетом, переносят заболевание в легких формах, считая, что это обычный тонзиллит (ангина).
Следует отметить, что легкие формы могут иметь неспецифическую, стертую симптоматику, а в редких случаях- протекать бессимптомно, поэтому некоторые больные не знают, болели ли они мононуклеозом или нет.
Заразиться можно не только от пациента с острым мононуклеозом, но также и от хронического носителя Эпштейн-Барр вируса или цитомегаловируса. Восприимчивость к вирусу не зависит от возраста, однако вероятность заболеть мононуклеозом выше на фоне снижения иммунитета, после переохлаждения или перегрева, стресса и т.д.
Входными воротами для инфекции служат слизистые оболочки ротоглотки и ВДП (верхние дыхательные пути). В дальнейшем, вирус лимфогенно распространяется по лимфосистеме, попадая в регионарные лимфоузлы и органы ретикулоэндотелиальной системы (печень и селезенку).
Виды, классификация мононуклеоза
Единой классификации заболевания не существует. Мононуклеоз может классифицироваться по:
- этиологии (вызванный Эпштейн-Барр вирусом, цитомегаловирусом);
- типу (типичные или атипичные формы со стертым или бессимтомным течением);
- тяжести заболевания (легкое, среднетяжелое и тяжелое);
- характеру течения и наличию осложнений (гладкое или негладкое).
Негладкое течение инфекционного мононуклеоза разделяют на:
- осложненное, сопровождающееся присоединением вторичной бак.флоры;
- осложненное обострением других хронических заболеваний;
- рецидивирующее.
По длительности болезни инфекционный мононуклеоз разделяют на острый (длящийся до трех месяцев), затяжной (от трех до шести месяцев) и хронический (данный диагноз встречается редко, в основном у пациентов с иммунодефицитными состояниями и выставляется, если симптомы заболевания сохраняются более шести месяцев).
Рецидивом острого мононуклеоза называют повторное появление симптомов заболевания в течение месяца после перенесенной инфекции.
Также, возможен рецидив хронического носительства ЭПВ или ЦМВ.
Можно ли заболеть мононуклеозом повторно
Повторно инфекционным мононуклеозом не болеют. Заболевание развивается при первичном попадании вируса в организм. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет.
Однако, учитывая, что вирусы герпеса персистируют в крови пожизненно, то при возникновении благоприятных условий (снижение иммунитета, стрессы, переохлаждение), возможна активация вируса. В такой ситуации, наблюдается рецидив хронического носительства вирусов герпеса (ЭПВ или ЦМВ).
У пациентов с иммунодефицитными состояниями, симптоматика рецидива может полностью повторять симптомы острого мононуклеоза.
Мононуклеоз у взрослых
Инфекционный мононуклеоз у взрослых, как правило, не встречается. В подавляющем числе случаев, болезнь переносят в детском возрасте. В дальнейшем, могут отмечаться рецидивы хронического носительства вируса. Симптоматика мононуклеоза у взрослых не отличаются от симптоматики у детей.
Последствия мононуклеоза у детей
Как правило, инфекционный мононуклеоз проходит легко и без каких либо осложнений. В некоторых случаях, болезнь может проходить в стертой или бессимптомной форме.
Даже при среднетяжелом и тяжелом течении, при своевременном обращении в больницу и соблюдении назначенного режима (постельный режим и диета), а также медикаментозной терапии, заболевание имеет благополучный исход и не дает осложнений.
Однако, следует отметить, что осложнения заболевания являются редкими, но тяжелыми. Возможно развитие аутоиммунных гемолитических анемий, тромбоцитопений, гранулоцитопений, обструкции дыхательных путей (из-за выраженного увеличения лимфоузлов), энцефалита, разрыва селезенки.
Как развивается болезнь?
После попадания вирусов ЭПБ и ЦМВ в ротоглотку они начинают активно размножаться. Единственными клетками, в человеческом организме, обладающими специфическими рецепторами для данных вирусов, служат B-лимфоциты. В остром периоде болезни, содержание вирусных антигенов может отмечаться более чем в двадцати процентах находящихся в крови B-лимфоцитах.
После того, как острые инфекционно-воспалительные процессы затихают, обнаружить вирусы удается лишь в единичных В-лимфоцитарных клетках и эпителии, выстилающем носоглотку.
Следует отметить, что часть клеток, поврежденных ЭПВ или ЦМВ, погибает, в результате чего вирус высвобождается и продолжает инфицировать новые клетки. Это приводит к нарушению как клеточных, так и гуморальных иммунных реакций и может привести к присоединению вторичного бактериального компонента.
Основная клиническая симптоматика инфекционного мононуклеоза связана со способностью вирусов ЭПБ и ЦМВ поражать лимфоидные и ретикулярные ткани. Клинически, это проявляется генерализированными лимфаденопатиями и гепатолиенальным синдромом (увеличенные печень и селезенка).
К появлению в крови пациента атипичных вироцитов (мононуклеары) приводит повышенная митотическая активность лимфоидных и ретикулярных тканей, в ответ на острую вирусную инфекцию. Атипичные вироциты при этом, способны синтезировать специфические гетерофильные антитела к вирусу.
После перенесенного мононуклеоза формируется стойкий иммунитет. Вирус ЭПБ или ЦМВ персистирует в крови пожизненно, находясь в спящем, инактивированном состоянии.
При повторном контакте с вирусом, либо при возникновении благоприятные условий для его повторной активации, происходит только увеличение титра специфических антител в крови.
Клинически, обострение хронического носительства может проявляться симптомами аналогичными острому мононуклеозу, однако, в более сглаженной форме.
Диагностика мононуклеоза
В анализах крови при мононуклеозе у детей отмечают наличие:
- лейкопении, либо умеренного лейкоцитоза;
- лимфомоноцитоза;
- нейтропении;
- моноцитоза;
- атипичных мононуклеаров.
В биохимии крови может отмечаться гипербилирубинемия и незначительная гиперферментемия.
При проведении полимеразной цепной реакции в крови больного обнаруживается вирусная ДНК (ЭПБ или ЦМВ).
Специфические антитела и индекс активности вируса оцениваются при помощи серологического анализа крови (IgM, IgG).
На УЗИ органов брюшной полости характерно увеличение мезентериальных лимфоузлов, печени и селезенки.
Мононуклеоз у детей- симптомы и лечение
Типичные формы мононуклеоза сопровождаются развитием:
- тяжелого синдрома интоксикации;
- длительной лихорадки;
- системной лимфаденопатии;
- гепатомегалии;
- спленомегалии;
- аденоидита;
- специфических гематологических изменений;
- синдрома экзантемы (сыпь при мононуклеозе может возникнуть после приема ампициллина или амоксициллина).
Инкубационный период при мононуклеозе находится в пределах от четырех до пятнадцати дней (как правило, около недели). Для болезни показательно острое начало, с развитием лихорадочного и острого интоксикационного синдромов.
Максимальную выраженность лихорадка достигает к второму-четвертому дню заболевания. Температура может достигать 40 градусов, пациенты жалуются на вялость, болезненность мышц и суставов, озноб, тошноту. Лихорадка, как правило, имеет волнообразное течение и длится от 1 до трех недель.
В дальнейшем присоединяются жалобы на боль в горле, усиливающуюся при глотании, заложенность носа, связанная с увеличением аденоидов из-за поражения лимфоидных и ретикулярных тканей вирусом. Многие родители отмечают, что ребенок начал храпеть во сне.
Развитие тонзиллита может отмечаться как с первых суток, так и с пятого-седьмого дня болезни. При инфекционном мононуклеозе отмечают появление катаральных, лакунарных или язвенно-некротических тонзиллитов. Последние два типа характерны для присоединения вторичной бактериальной инфекции (бета-гамолитический стрептококк, пневмококк и т.д.).
Наиболее специфичным признаком мононуклеоза является лимфаденопатия. Как правило, характерно увеличение подчелюстных, шейных и затылочных лимфоузлов (ЛУ). Однако, может отмечаться увеличение других групп лимфатических узлов. У некоторых пациентов может отмечаться картина острого мезаденита.
Лимфоузлы могут быть различного размера. Как правило, они увеличиваются до 2-2.5 см. Однако, они могут увеличиваться до 3-3.5 и более сантиметров. Лимфоузлы плотные, подвижные, возможен дискомфорт при пальпации. Резкая болезненность не характерна. ЛУ могут увеличиваться цепочками, также возможно увеличение единичных лифоузлов.
Печень и селезенка могут быть увеличены от одного до двух см из-под реберной дуги (при легком течении), вплоть до трех-четырех см (печень) и двух-трех сантиметров (селезенка) ниже края реберной дуги.
При выраженном увеличении печени и селезенки пациенты могут жаловаться на болезненные ощущения в животе, усиливающиеся после приема пищи или движения.
В редких случаях может отмечаться небольшая желтуха.
Сыпь при мононуклеозе нехарактерна (10% больных), однако у некоторых больных может отмечаться кореподобная (макуло-папулезная), мелопятнистая, розеолезная сыпь.
Следует отметить, что появление сыпи при инфекционно мононуклеозе отмечается у 90% больных, в случае если они начинают принимать препараты ампициллина или амоксициллина. Эти антибактериальные средства противопоказаны при мононуклеозе именно в связи с высоким риском появления сыпи.
Инфекционный мононуклеоз у детей фото:
Увеличенный лимфоузел
Увеличенные лимфоузлы при мононуклеозе
Лечение мононуклеоза у детей
Объем медикаментозного лечения при инфекционном мононуклеозе зависит от тяжести заболевания. Общими рекомендациями для всех больных будет соблюдение диеты №5, постельный режим до окончания лихорадки, с дальнейшим переходом на полупостельный режим. На протяжении всего острого периода, больной должен быть изолирован.
Также применяется симптоматическая терапия: десенсибилизирующие средства, жаропонижающие, местные антисептические спреи для горла, витамины.
Этиотропная терапия заключается в применении препаратов или валацикловира ® и свечей с человеческим рекомбинантным альфа2b интерфероном.
Антибиотики при мононуклеозе целесообразно назначать при присоединении вторичного бактериального компонента (обильные гнойные налеты на миндалинах). Из антибактериальных препаратов применяют цефалоспорины ( , ).
Важно помнить, что ампициллин ® , амоксициллин ® и азитромицин ® при инфекционном мононуклеозе противопоказаны, так как увеличивают риск развития сыпи.
При частых рецидивах может применяться Изопринозин ® (иммуностимулирующий и противовирусный препарат).
