Фторхинолоны показания и противопоказания. Антибиотики фторхинолоны: названия препаратов, сферы применения

Фторхинолоны

В. П. Вереитинова, канд. мед. наук, О. А. Тарасенко, асс., Л. Н. Грищенко
Национальная фармацевтическая академия Украины

Группа хинолонов - многочисленная группа антибактериальных лекарственных препаратов, обладающих сходным механизмом действия: ингибированием синтеза бактериальной ДНК.

Родоначальником данной группы явилась синтезированная в 1962 году налидиксовая кислота. В последующие годы были созданы такие препараты, как оксолиновая, пипимедиевая и пиромидиевая кислоты, а также циноксацин.

Однако, вследствие особенностей фармакокинетики этих препаратов (быстро метаболизируются и быстро экскретируются, что препятствует развитию системных эффектов), спектра антибактериального действия (грамотрицательные энтеробактерии), область применения этих средств ограничивается лечением инфекций мочевыводящих путей. Эти особенности препаратов и быстро развивающаяся устойчивость бактерий не позволили первым хинолонам занять достойное место среди антибактериальных препаратов.

Буквально революционный переворот в дальнейшем развитии описываемой группы совершила идея включения атомов фтора в 6-е положение молекулы хинолина. Это коренным образом изменило спектр антибактериального действия в сторону значительного его расширения и все клинико-фармакологические показатели нового поколения фторированных производных.

В зависимости от количества атомов фтора, включенных в молекулу хинолонов, различают монофторированные соединения (ципрофлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, руфлоксацин, эноксацин), ди- (ломефлоксацин, спарфлоксацин) и трифторированные соединения (флероксацин, тосуфлоксацин). В соответствии с этапами разработки различают 4 поколения хинолонов/фторхинолонов (табл. 1)

Первые препараты группы фторхинолонов были предложены для клинической практики в 1978–1980 гг. К настоящему времени разработаны более 30 препаратов и более 20 из них детально изучены в клинике. За 20 лет клинического применения фторхинолоны заняли одно из ведущих мест среди антимикробных средств. Болеее того, они рассматриваются как серьезная альтернатива высокоактивным антибиотикам широкого спектра действия при лечении тяжелых инфекций различной локализации. Такому взлету популярности препараты обязаны своей высокой биодоступности при приеме внутрь, сверхширокому спектру антибактериального действия, бактерицидному эффекту, хорошим фармакокинетическим свойствам, переносимости и оригинальности механизма действия. Наиболее изученными и широко применяемыми в клинике являются монофторированные соединения.

Все хинолоны селективно ингибируют один из ключевых ферментов микробной клетки - ДНК-гиразу, ответственную за нормальный биосинтез и репликацию ДНК бактерий.

Фторхинолоны - препараты широкого спектра действия активные в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, хламидий, микоплазм, легионелл, микобактерий. Грибы, вирусы, трепонемы, большинство простейших устойчивы к действию фторхинолонов. Однако при всем сходстве антибактериального спектра существуют различия в чувствительности микроорганизмов как к представителям разных поколений фторхинолонов, так и к тем или иным препаратам внутри поколения (табл. 2, 3, 4, 5, 6).

Таблица 2

Активность некоторых фторхинолонов in vitro (МИК90 , мг/л) в отношении клинических штаммов грамположительных бактерий

Микроорганизм	Моксифлоксацин	Ципрофлоксацин	Офлоксацин	Пефлоксацин	Ломефлоксацин	Тровафлоксацин	Грепафлоксацин
Staphylococcus aureus MS	0,06	0,5	0,52	0,5-0,1	2	0,03-0,06	<0,125
Staphylococcus aureus MR	2-4	3-64	0,5-16	16	6,25	2-4	0,25-16
Staphylococcus epidermidis MS	0,13	1	0,25-1	1	2	0,03-0,06	0,25
Staphylococcus epidermidis MR	0,13	1	0,5-16	-	-	0,06	8
Streptococcus pneumoniae	0,12-0,25	1-4	2	8	16	0,125	<0,5
Streptococcus pyogenes	0,25	1	2	16	16	0,25	0,25
Enterococcus faecalis	1-4	2-32	2-8	4-8	8	1-2	0,5-4
Enterococcus faecium	4	4-16	8-16	-	-	2	8
Listeria monocytogenes	0,5	1	2-5	8	8	0,25-0,5	-

Примечание
MS - метициллин-чувствительные штаммы;
MR - метициллин-резистентные штаммы.

1 Одним из основных методов микробиологического исследования чувствительности возбудителей к антибактериальным средствам является определение минимальной ингибирующей концентрации (МИК) лекарственного препарата против конкретного микроорганизма. Традиционно определяется та минимальная ингибирующая концентрация антибактериального средства, при которой in vitro подавляется рост 90% штаммов возбудителя (МИК90). Чем меньше величина МИК, тем более активен препарат.

Таблица 3

Активность некоторых фторхинолонов in vitro (МИК90 , мг/л) в отношении клинических штаммов грамотрицательных бактерий

Микроорганизм	Моксифлоксацин	Ципрофлоксацин	Офлоксацин	Пефлоксацин	Ломефлоксацин	Тровафлоксацин	Грепафлоксацин
Neisseriaceae
Neisseria gonorrhoeae AMP-S	0,016	0,002-0,12	0,03-0,06	0,06	<0,25	0,03	<0,01
Neisseria meningitidis	0,015	0,004-0,12	0,015-0,06	0,03	<0,25	0,004-0,12	<0,01
Enterobacteriaceae
Escherichia coli AMP-S	0,008	0,016	0,06-0,125	<0,125	0,5	0,03-0,06	<0,125
Klebsiella pneumoniae CAZ-S	0,13	0,06	0,25-0,5	2	2	0,06-11,25	0,25
Proteus mirabilis	0,25	0,06-0,25	0,125-0,5	0,5-1	1	0,25	0,25-0,5
Proteus vulgaris	0,5	0,06	0,25-0,5	0,25	0,5	0,25	0,125-0,5
Morganella morganii	0,13-0,25	0,03	0,25-0,5	0,5	5	0,25-2	0,25-0,5
Providencia rettgeri	0,5	0,12	1-2	0,25-0,5	2	0,5	0,5-2
Serratia marcescens	0,25-8	0,25-4	1-4	8	-	0,5-4	1-4
Enterobacter cloacae	0,06	0,03	0,25	0,25	-	0,06-11,125	0,5
Citrobacter freundii	1	0,4	0,25-1	0,5-4	-	0,25-0,5	0,5-1
Salmonella spp.	0,06-0,13	0,03	0,06-0,125	0,125-0,25	0,25	<0,03	0,125
Shigella spp.	0,03	0,01	0,125	0,125-0,25	0,25-1	0,06-0,15	0,03-0,125
Yersinia enterocolitica	0,06	0,1	0,125	0,25	0,25	0,03-0,06	0,25
Другие аэробные грамотрицательные
Haemophilus influenzae AMP-S	0,06	0,008-0,06	0,03-0,06	0,03-0,125	<0,25	<0,03	<0,06
Moraxella catarrhalis	0,06	<0,03-0,25	0,06-0,125	0,25	<0,25	0,06	>0,06
Acinetobacter baumanii	0,03-0,25	0,13-1	0,5-16	1	4-8	8	16
Acinetobacter calcoaceticus	0,06-0,25	0,03-0,25	0,5-16	1	4-8	8	16
Pseudomonas aeruginosa	8->32	1-8	2-16	4-16	8-16	1-2	1-8
Burkholderia cepacia	>128	>128	4-16	-	1,56-4	0,25	0,52
Campylobacter spp.	0,5	0,12-1	0,25	1,5-2	1,56-4	-	-

Примечание
AMP-S - ампициллин-чувствительные штаммы;
CAZ-S - цефтазидим-чувствительные штаммы;

Таблица 4

Активность моксифлоксацина и ципрофлоксацина in vitro (МИК90 , мг/л) в отношении клинических штаммов анаэробных бактерий

Микроорганизм	Моксифлоксацин	Ципрофлоксацин
Bacteroides fragilis	0,25-2	8
Bacteroides spp.	2-4	8-16
Fusobacterium spp.	0,25-1	2-4
Prevotella spp.	0,5-2	2
Veillonella parvula	0,25	1-4
Actinomyces spp.	0,2	0,5
Clostridium perfringens	0,5	1-2
Clostridium spp.	0,25-1	2
Clostridium difficile	2	32
Peptostreptococcus spp.	0,12-2	0,5-8
Propionibacterium acnes	0,25	-

Таблица 5

Активность фторхинолонов in vitro (МИК90 , мг/л) в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов

Микроорганизм	Моксифлоксацин	Офлоксацин	Пефлоксацин	Ломефлоксацин
Clamydia pneumoniae	0,06	1	-	-
Clamydia trachomatis	0,06-0,12	2	-	2-4
Chlamydia psittaci	0,06	1-2	-	-
Mycoplasma pneumoniae	0,12	1	-	8
Mycoplasma hominis	0,06	0,5	4	2-8
Ureaplasma urealyticum	0,25	4	4	8
Legionella pneumophila	0,06	0,05	-	1-2

Таблица 6

Активность моксифлоксацина и других фторхинолонов in vitro (МИК90 , мг/л) в отношении микобактерий

Микроорганизм	Моксифлоксацин	Офлоксацин	Левофлоксацин	Спарфлоксацин	Ломефлоксацин	Ципрофлоксацин
Mycobacterium tuberculosis	0,25	0,5-1	0,25	0,06-0,5	2	0,25-0,2
Mycobacterium tuberculosis M-Res	0,5	-	0,25	0,125	-	-
Mycobacterium avium-intracellulare	1-4	2-16	8	1-8	8	18
Mycobacterium kansasii	0,06-0,125	0,5-2	4	0,12-2	0,5	-

Примечание.
M-Res - штаммы с множественной устойчивостью

Как уже указывалось выше, спектр действия хинолонов I поколения ограничивается влиянием на некоторые грамотрицательные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae. У II поколения хинолонов (ранние фторхинолоны) значительно возросла активность в отношении широкого спектра грамотрицательных аэробных микроорганизмов, в том числе множественно-резистентных, а также золотистых стафилококков. Ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин подавляют рост микобактерий туберкулеза. Недостатком препаратов II поколения является их низкая активность в отношении пневмококков, хламидий, микоплазм и анаэробов.

С момента внедрения в клинику и по настоящее время лидирующее положение занимают четыре монофторированных представителя II поколения фторхинолонов: ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и норфлоксацин. Большим достоинством первых трех препаратов является наличие у них двух лекарственных форм - для приема внутрь и для внутривенного введения. Достаточно широко применяемым препаратом II поколения является также дифторхинолон ломефлоксацин.

Ципрофлоксацин (ципробай, ципринол) иначе называют «золотым стандартом» фторхинолонов.

Среди фторхинолонов всех поколений он проявляет наиболее высокую активность in vitro в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в том числе и синегнойной палочки.

Пефлоксацин (абактал) высоко активен в отношении большинства представителей Enterobacteriaceae, грамотрицательных кокков, а также внутриклеточно расположенных микроорганизмов - микоплазм, легионелл.

Офлоксацин (таривид) по спектру и силе антимикробного действия близок к ципрофлоксацину, однако у него отмечается более высокая активность по отношению к золотистому стафилококку и лучшие фармакокинетические параметры.

Ломефлоксацин (максаквин) - дифторхинолон, имеющий дополнительный атом фтора в 8 положении хинолонового цикла и радикал 3-метилпиперазинил в положении 7. Такое строение препарата не внесло каких-либо заметных корректив в спектр действия, но оптимизировало его фармакокинетические свойства, обеспечило устойчивость молекулы к биотрансформации в организме и практически исключило нежелательные взаимодействия ломефлоксацина с некоторыми другими препаратами. Ломефлоксацин несколько уступает по силе антимикробного действия ципрофлоксацину, но превышает активность офлоксацина. Препарат умеренно активен в отношении стафилококков и практически не действует на стрептококки, в том числе пневмококки, микоплазмы, уреаплазмы и энтерококки. Препарат обладает выраженным постантибиотическим эффектом.

В попытках расширить спектр антимикробного действия фторхинолонов при разработке новых препаратов исследования проводились как в плане синтеза, так и в плане модификации химической структуры соединений путем дополнительного фторирования и введения дополнительных заместителей. При этом наиболее важными в молекуле фторхинолонов, отвечающими за их антимикробные свойства являются группы, занимающие позиции 1, 5, 7, 8. Результатом научных изысканий явилось создание фторхинолонов III и IV поколений, антибактериальное действие которых по отношению к грамотрицательным микроорганизмам не уступает действию препаратов II поколения (кроме синегнойной палочки). Что же касается грамположительной флоры (в том числе пневмококков), а также хламидий, микоплазм, микобактерий, то в данном случае новые фторхинолоны существенно превосходят ранние. Кроме того, препараты IV поколения эффективны также в отношении неспорообразующих анаэробов, в том числе в отношении штаммов, устойчивых к действию ранних фторхинолонов. Новые фторхинолоны за активность, проявляемую к респираторным патогенам, а также способность хорошо проникать в слизистую дыхательных путей и секрет бронхов, называют «респираторными».

В клиническую практику постепенно входят такие новые фторхинолоны, как левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, ситафлоксацин, клинафлоксацин и др.

Левофлоксацин (таваник) - левовращающий изомер офлоксацина сочетает в себе высокую эффективность офлоксацина с устойчивостью молекулы к биотрансформации в организме и возможностью разработки 2-х лекарственных форм. При этом левофлоксацин в 2 раза активнее офлоксацина на фоне лучшей переносимости. Препарат активен в отношении энтерококков, синегнойной палочки (но уступает ципрофлоксацину), хламидий, микоплазм, золотистого и эпидермального стафилококков, возбудителя газовой гангрены.

Вполне естественно, что наряду с офлоксацином не был обойден вниманием исследователей и один из активнейших фторхинолонов - ципрофлоксацин. Интенсивные поиски в ряду его аналогов (соединений, имеющих циклопропильный радикал в положении 1) завершились созданием таких фторхинолонов, как спарфлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, ситафлоксацин, клинафлоксацин. Моксифлоксацин и гатифлоксацин имеют в качестве заместителя в положении 8 ОСН3 . Спарфлоксацин является дифторхинолоном (6,8 ФХ) с аминогруппой по положению 5.

Спарфлоксацин (спарфло) эффективнее ципрофлоксацина в отношении грамположительных бактерий (включая штаммы, устойчивые к ципрофлоксацину), хламидий, микоплазм, микобактерий туберкулеза и лепры. Высокая эффективность препарата в отношении микобактерий представляет значительный интерес в комбинированной терапии туберкулеза и лепры. Спарфлоксацин медленно выводится из организма (период полувыведения составляет 16–20 ч.), что позволяет применять его 1 раз в сутки. Препарат не выпускается в инъекционной форме, что несколько ограничивает его применение в клинике .

Близкими по спектру и степени активности являются такие монофторированные аналоги ципрофлоксацина, как моксифлоксацин, гатифлоксацин, гемифлоксацин, ситафлоксацин, грепафлоксацин, клинафлоксацин. Перечисленные препараты традиционно более активны в отношении грамположительных аэробных микроорганизмов, микоплазм, микобактерий (особенно моксифлоксацин, гатифлоксацин и гемифлоксацин). Гатифлоксацин рассматривается как перспективный препарат для включения в комбинированную терапию туберкулеза. По активности в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов они уступают ципрофлоксацину .

Грепафлоксацин (раксар) - препарат с антисинегнойной активностью, которая приближается к действию ципрофлоксацина. Раксар высоко активен в отношении грамположительных кокков и микоплазм, создает высокие тканевые и внутриклеточные концентрации, характеризуется длительным выведением из организма .

Моксифлоксацин (авелокс) как и все производные 8-метокси-6-ФХ ингибирует функции одновременно двух ферментов-мишеней для фторхинолонов (топоизомеразы IV и ДНК-гиразы), в связи с чем обладает высокой бактерицидной активностью и повышенной способностью препятствовать отбору резистентных мутантов. Моксифлоксацин высоко активен против грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов (включая полирезистентные микроорганизмы), анаэробов и атипичных возбудителей. Препарат является одним из самых активных в отношении стафилококков (в том числе и метициллин-резистентных) фторхинолоном (МИК90 0,015-2 мг/л). По действию на микоплазмы и уреаплазмы превосходит ципрофлоксацин и левофлоксацин, а по действию на хламидии - ципрофлоксацин и офлоксацин. Эффективность препарата против спорообразующих и неспорообразующих анаэробов сравнима с имипенемом, метронидазолом и клиндамицином. Моксифлоксацин превосходит действие ципрофлоксацина, офлоксацина и левофлоксацина против туберкулезной палочки, проявляя активность также в отношении полирезистентных штаммов микобактерий (МИК90 0,5 мг/л). По силе антипневмококкового эффекта уступает только ситафлоксацину и гемифлоксацину. Препарат имеет только пероральную лекарственную форму, однако предполагается создание и инъекционной формы .

Необходимо отметить, что весьма перспективными в создании новых высокоэффективных препаратов оказались исследования в плане изучения производных нафтиридонкарбоновой кислоты (аналоги налидиксовой кислоты). Первым препаратом в этом ряду был темафлоксацин, затем был получен тровафлоксацин.

Тровафлоксацин (тровак) - спектр действия препарата сопоставим со спектром имипенема. К препарату высоко чувствительны стрептококки, метициллин-чувствительные стафилококки, анаэробы, энтеробактерии, гемофильная палочка. Активность препарата в отношении ряда штаммов синегнойной палочки превышает активность ципрофлоксацина.

Наряду с созданием эффективных препаратов среди фторированных производных велись поисковые исследования и среди хинолонов, не замещенных по положению 6 фтором, которые увенчались получением соединения ВМS264756 с активностью, превышающей моксифлоксацин, другие аналоги ципрофлоксацина и тровафлоксацин, и характеризующегося более оптимальной фармакокинетикой. Данное соединение в опытах на неполовозрелых животных проявляет низкую хондротоксичность и в настоящее время проходит клинические испытания.

Все фторхинолоны быстро и хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте. Пища, как правило, замедляет всасывание препаратов, но не снижает их биодоступность. Всасывание фторхинолонов нарушается при одновременном приеме антацидов, содержащих алюминий и магний, сукральфата, препаратов железа. Биодоступность для большинства фторхинолонов при приеме внутрь составляет 80–100% (табл. 2), кроме норфлоксацина (20–40%). Максимальная концентрация в крови достигается через 1–2,5 часа. Связь с белками - в пределах 20–50% (норфлоксацин и моксифлоксацин - 10%) .

Фторхинолоны хорошо проникают в ткани и жидкости организма, альвеолярные макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты, желчевыводящие, дыхательные пути, легкие, слизистую желудочно-кишечного тракта, почки, половые органы, мочу, слюну, мокроту, желчь, альвеолярную жидкость. Хуже препараты проникают в спинномозговую жидкость, однако при менингите показатель проникновения увеличивается. Наиболее высокие показатели проникновения в ЦНС наблюдаются у пефлоксацина, тровафлоксацина. Концентрации фторхинолонов во многих тканях близки к сывороточным или превышают их. Так, например, ломефлоксацин, благодаря своей оптимизированной фармакокинетике, создает концентрацию в органах и тканях, в 2–7 раз превышающую концентрацию в плазме крови.

Все фторхинолоны подвергаются метаболизму с образованием неактивных метаболитов. Препараты медленно выводятся из организма. Период полувыведения для большинства препаратов II поколения составляет 5–9 часов, а для новых фторхинолонов - 10–20 и даже 36 часов (руфлоксацин). Такой длительный период выведения, а также наличие постантибиотического действия позволяет назначать их 2 раза (ранние фторхинолоны) или 1 раз в сутки .

Выводятся фторхинолоны почками путем клубочковой фильтрации и канальциевой секреции, а также с желчью и фекалиями. При этом офлоксацин и ломефлоксацин выводятся главным образом почками, пефлоксацин - с желчью, другие препараты - и почками, и с желчью.

Фторхинолоны - высокоэффективные лекарственные средства. Область применения препаратов второго поколения - как правило, внутрибольничные инфекции различного генеза и локализации: инфекции дыхательных путей, брюшной полости, кожи и мягких тканей, костей и суставов, менингит, кишечные, урогенитальные инфекции, септицемия, бактериемия, некоторые из них применяются в комплексном лечении туберкулеза. Фторхинолоны III–IV поколений являются препаратами выбора в лечении внебольничных инфекций, вызванных пенициллин-резистентными штаммами S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae, M.catarrhalis. Они применяются для лечения инфекций дыхательных путей, костей и мягких тканей, урогенитальных инфекций. Такие препараты, как тровафлоксацин и моксифлоксацин, обладающие очень широким спектром антимикробной активности, включая также анаэробные микроорганизмы и метициллин-резистентные стафилококки, в перспективе могут быть средствами выбора при эмпирической терапии наиболее тяжелых инфекций в стационаре - внебольничной пневмонии тяжелого течения, респираторно-ассоциированной пневмонии, сепсиса, смешанных аэробно-анаэробных интраабдоминальных и раневых инфекций.

Фторхинолоны - относительно малотоксичные препараты. Однако и при их применении могут возникать неблагоприятные явления. У некоторых новых препаратов нежелательные побочные эффекты были выявлены не во время экспериментального изучения, а уже в процессе широкого применения в клинике. Развитие побочных эффектов обычно связано с изменением структуры отдельных препаратов (табл. 7).

Таблица 7

Зависимость токсических эффектов фторхинолонов от положения заместителей в хинолоновом цикле молекулы

Положение заместителя в цикле	Риск токсических эффектов				Растворимость
	Фототоксичность*	Гепатотоксичность	Взаимодействие с теофиллином	ЦНС-эффекты
N1	-	+	+	-	-
C5	+	+	-	-	-
C6 (в том числе положение основного атома фтора)	-	-	-	-	-
С7	-	++	+	++	++
Х8	++	++	-	-	++

Примечание
* - главным образом при введении фтора

Наиболее часто (3–6% больных) возникают реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, изменения вкуса, диарея, боли в животе и др.) и центральной нервной системы (1–4% больных) - головная боль, головокружение, раздражительность, нарушение сна; развитие судорог в основном наблюдается у больных, предрасположенных к ним (эпилепсия, гипоксия, черепно-мозговая травма, одновременное назначение с теофиллином) .

У 0,5–2% принимавших фторхинолоны возникали аллергические реакции вплоть до развития анафилактического шока (при внутривенном введении препаратов). При применении фторхинолонов возможны также такие редкие побочные реакции, как тендиниты и тендовагиниты, связанные с нарушением синтеза пептидогликана в структуре сухожилия (необходима отмена препарата, возможны разрывы сухожилий в основном у лиц пожилого возраста). Чаще всего данное осложнение вызывает пефлоксацин. К редким побочным эффектам необходимо также отнести псевдомембранозный колит, кандидоз, транзиторный интерстициальный нефрит и кристаллурию .

Нежелательные явления со стороны печени отмечались у 2–3% больных, получавших фторхинолоны . Как правило, гепатотоксическое действие проявляется повышением уровня сывороточных трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, который нормализуется после отмены препаратов. Однако при применении фторхинолонов могут встречаться случаи более тяжелого поражения печени и желчевыводящих путей, такие как гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность, холестатическая желтуха. Гепатотоксическое действие чаще всего возникает при применении новых фторхинолонов. Наибольшим гепатотоксическим эффектом обладает тровафлоксацин (9% больных) . Под действием препарата уровень трансаминаз в крови может повышаться в 3 и более раз выше нормы . Кроме того, в процессе уже широкого применения тровафлоксацина у 140 взрослых больных с тяжелыми формами инфекций были зарегистрированы гепатиты различной степени тяжести, некоторые даже со смертельным исходом.

В связи с этим в июне 1999 года Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA) было вынуждено рекомендовать назначение тровафлоксацина лишь пациентам с серьезными или опасными для жизни инфекционными заболеваниями и только при условии стационарного лечения. В Европе же тровафлоксацин полностью запрещен к применению.

При действии на сердечно-сосудистую систему необходимо отметить способность фторхинолонов удлинять интервал QT на ЭКГ. Изменение интервала QT регистрируется в эксперименте у всех фторхинолонов и является дозозависимым. Однако у ранних фторхинолонов этот эффект возникает при действии очень высоких доз, тогда как новые фторхинолоны могут его проявлять в низких дозах . Возникновение пароксизмальных желудочковых тахиаритмий и других тяжелых желудочковых аритмий характерно для спарфлоксацина, грепафлоксацина, гатифлоксацина и в меньшей степени моксифлоксацина и левофлоксацина . Так, например, в процессе широкого клинического применения грепафлоксацина наблюдалось 7 случаев неожиданных летальных исходов, сопровождавшихся нарушением сердечного ритма, в связи с чем в 1999 году препарат был отозван с фармацевтического рынка фирмой-разработчиком . В клинической практике удлинение интервала QT при терапии фторхинолонами является редким явлением и составляет всего 0,01–0,001% случаев . Несмотря на это фторхинолоны следует назначать с осторожностью пациентам, страдающим тяжелой сердечно-сосудистой патологией, а также при комбинации этих средств с препаратами, которые могут вызвать удлинение интервала QT: антиаритмиками (хинидин, соталол, амиодарон), антигистаминными (терфенадин, астемизол), психотропными (флуоксетин), макролидами, ко-тримоксазолом, имидазолами и сходными с хинолонами противомалярийными препаратами.

Фторхинолоны обладают фототоксичностью. В наибольшей степени это действие выражено у трифторхинолона флероксацина, дифторхинолонов спарфлоксацина и ломефлоксацина, а также у монофторированного препарата клинафлоксацина. Развитие фотоэффекта связывается с возможной деструкцией молекулы фторхинолона под влиянием УФ-облучения, индукцией свободных радикалов и, как следствие, повреждением кожи. Необходимо отметить, что клинафлоксацин, обладающий наибольшей фототоксичностью (очевидно в связи с наличием хлора в положении 8 хинолонового цикла), в настоящее время не рекомендуется к применению.

Влияние фторхинолонов на систему крови было обнаружено при применении трифторхинолона темафлоксацина уже после разрешения широкого применения препарата. Синдромокомплекс, вызываемый темафлоксацином, в последствии названный «синдромом темафлоксацина», регистрировался только при применении этого препарата и заключался в развитии тяжелых реакций, связанных с нарушением свертываемости крови в сочетании с почечной недостаточностью и последующим развитием летального исхода. Это предопределило судьбу препарата, который был исключен из номенклатуры лекарственных средств в 1993 году.

Общеизвестно, что фторхинолоны имеют в применении возрастные ограничения. Это связано с наличием артротоксических эффектов, выявленных в эксперименте у неполовозрелых животных (собаки). Однако в течение последних 12 лет фторхинолоны были успешно применены для лечения детей по жизненным показаниям при тяжелых бактериальных инфекциях и неэффективности предшествующей антибактериальной терапии. При этом препараты назначались в широком возрастном диапазоне - от новорожденных до подростков. Наиболее часто педиатрами назначались ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин. В результате применения фторхинолонов не было выявлено специфических патологических изменений в ткани хряща у детей в сравнении с контрольными группами . Существует мнение, что возможность развития артропатий возникает при наличии суставной патологии в анамнезе или как проявление аллергической реакции . Среди новых фторхинолонов планируется клиническое изучение моксифлоксацина в инъекционной лекарственной форме для детей.

Фторхинолоны могут влиять на систему цитохром Р-450 и метаболизм метилксантинов (теофиллина, кофеина). Наиболее выраженное действие оказывают эноксацин, угнетающий клиренс теофиллина на 45–75%, менее выраженное - ципрофлоксацин и пефлоксацин (18–32% и 18–31% соответственно) . Офлоксацин, ломефлоксацин, флероксацин, спарфлоксацин, руфлоксацин, темафлоксацин, тровафлоксацин, моксифлоксацин не влияют на метаболизм теофиллина.

В заключение необходимо отметить, что класс фторхинолонов не исчерпал своих возможностей и представляет большой интерес для клинической практики и исследований по получению новых высокоэффективных соединений для лечения тяжелых госпитальных и негоспитальных инфекций различной локализации.

Литература

1. Бондарева Н. С., Буданов С. В. // Антибиотики и химиотерапия.- 1998.- № 8.- С. 28–33.
2. Мавров И. И., Мавров Г. И. // Еженедельник «Аптека».- 2000.- № 7 (228).
3. Навашин П. С., Смирнова Л. Б. // Антибиотики и химиотерапия.- 1998.- № 12.- С. 30–38.
4. Страчунский Л. С., Кречикова В. А. // КМАХ.- 2001.- Т. 3.- № 3.- С. 24–34.
5. Падейская Е. Н., Яковлев В. П. // Антибиотики и химиотерапия.- 1998.- № 10.- С. 23–32.
6. Падейская Е. Н. // Антибиотики и химиотерапия.- 1998.- № 11.- С. 38–44.
7. Падейская Е. Н. // Профилактика, диагностика и фармакотерапия некоторых инфекционных заболеваний: Лекции для практического врача.- Москва, 2002.- С. 64–73.
8. Яковлев С. В., Мохов О. И. // Инфекции и антимикробная терапия.- 2000.- Т. 2.- № 4.- С. 32–44.
9. Яковлев С. В. // Русский медицинский журнал.- 1997.- Т. 5.- № 21.- С. 18–30.
10. Яковлев С. В. // Лечащий врач.- 2001.- № 2.- С. 4–8.
11. Baill P.// Jonal of Antimicrobial Chemotherapy.- 2000.- 45(5).- P. 557–9.
12. Lipsky B. A., Baker C. A.// Clinical Infections.- 1999.- Vol.28.- № 2.- P. 352–64.
13. Quintiliani R., Owens R. Jr., Grant E.// Infect Dis Clin Pract.- 1999.- 8 (Suppl 1).- P. 28–41.

В последние годы все чаще для лечения различных инфекций применяются синтетические Связано это с тем, что многие микроорганизмы вырабатывают устойчивость к происхождения. Кроме того, инфекционные заболевания протекают все тяжелее, и не всегда сразу можно определить возбудителя. Поэтому возрастает потребность в антибактериальных препаратах широкого спектра действия, к которым были бы чувствительны большинство микроорганизмов. Одной из групп самых эффективных лекарств с такими свойствами являются фторхинолоны. Препараты эти получаются синтетическим путем и широко известны с 80-х годов 20 века. Клинические результаты применения этих средств доказали, что они более эффективны, чем большинство известных антибиотиков.

Что такое группа фторхинолонов

Антибиотики - препараты, которые обладают антимикробной активностью и чаще всего имеют природное происхождение. Формально фторхинолоны к антибиотикам не относятся. Это лекарства синтетического происхождения, полученные из хинолонов путем добавления атомов фтора. В зависимости от их количества обладают разной эффективностью и периодом выведения.

Попадая в организм, препараты группы фторхинолонов распределяются по всем тканям, попадая в жидкости, кости, проникая через плаценту и а также в клетки бактерий. Они обладают способностью подавлять работу главного фермента микроорганизмов, без которого прекращается синтез ДНК. Это уникальное действие приводит к гибели бактерий.

Так как эти лекарства быстро распределяются по организму, они оказываются более эффективными, чем большинство других антибиотиков.

Против каких микроорганизмов активны фторхинолоны

Это препараты широкого спектра действия. Считается, что они эффективны против большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм, хламидий, микобактерий туберкулеза, некоторых простейших. Они уничтожают кишечную, синегнойную и гемофильную палочку, пневмококки, сальмонеллы, шигеллы, листерии, менингококки и другие. Чувствительны к ним также внутриклеточные микроорганизмы, с которыми сложно справиться другими препаратами.

Нечувствительны к этим лекарствами только разные грибки и вирусы, а также возбудители сифилиса.

Преимущество использования этих препаратов

Многие тяжелые и смешанные инфекции могут вылечить только фторхинолоны. Препараты, употребляемые для этого раньше, сейчас все чаще становятся неэффективными. А фторхинолоны по сравнению с ними легче переносятся пациентами, быстро всасываются, и микроорганизмы еще не могут выработать к ним устойчивость. Кроме того, лекарства этой группы имеют и другие преимущества:

Какое действие оказывают фторхинолоны

Антибиотики - препараты, которые вызывают множество побочных эффектов. А сейчас еще многие микроорганизмы стали нечувствительны к таким средствам. Поэтому фторхинолоны стали прекрасной альтернативой антибиотикам в лечении инфекционных заболеваний. Они обладают уникальным свойством останавливать воспроизведение клеток бактерий, что приводит к их окончательной гибели. Этим можно объяснить высокую эффективность препаратов группы фторхинолонов. К особенностям их действия относится также высокая биодоступность. Они за 2-3 часа проникают во все ткани, органы и жидкости человеческого организма. Выводятся эти препараты в основном с мочой. И намного реже, чем антибиотики, вызывают побочные действия.

Показания к применению

Антибактериальные препараты группы фторхинолонов широко применяются при внутрибольничных инфекциях, тяжелых инфекционных заболеваниях дыхательных путей и мочеполовой системы. Даже такие серьезные инфекции, как сибирская язва, сальмонеллез, легко поддаются лечению. Ими можно заменить большинство антибиотиков. Эффективны фторхинолоны для лечения таких заболеваний:

• хламидоза;
• гонореи;
• инфекционного простатита;
• цистита;
• пиелонефрита;
• брюшного тифа;
• дизентерии;
• сальмонеллеза;
• пневмонии или хронического бронхита;
• туберкулеза.

Инструкция по применению этих препаратов

Фторхинолоны чаще всего выпускаются в виде таблеток для приема внутрь. Но есть раствор для внутримышечного введения, а также капли в глаза и в уши. Чтобы получить нужный терапевтический эффект, необходимо соблюдать все рекомендации врача по дозировке и особенностям приема препаратов. Таблетки обязательно нужно запивать водой. Важно выдерживать необходимый интервал между приемом двух доз. Если получилось так, что один раз прием препарата пропущен, нужно принять лекарство как можно скорее, но не одновременно со следующей дозой.

При приеме препаратов группы фторхинолонов необходимо соблюдать рекомендации врача насчет сочетаемости их с другими лекарствами, ведь некоторые из них могут как снижать антибактериальный эффект, так и повышать возможность развития побочных действий. Не рекомендуется во время лечения длительное время находиться под прямыми солнечными лучами.

Особые указания к приему

Сейчас наиболее безопасными бактерицидными средствами считаются фторхинолоны. Препараты эти назначаются многим категориям пациентов, которым противопоказаны другие антибиотики. Но все же определенные ограничения к их применению есть. Запрещены фторхинолоны в таких случаях:

• детям до 3 лет, а для некоторых препаратов нового поколения - до 2 лет, но в детском и подростковом возрасте они применяются только в крайних случаях;
• во время беременности и кормления грудью ребенка;
• при атеросклерозе сосудов головного мозга;
• при индивидуальной непереносимости компонентов препаратов.

При назначении фторхинолонов совместно с антицидными средствами их эффективность снижается, поэтому нужен перерыв в несколько часов между ними. Если же употреблять эти средства вместе с метилксантинами или препаратами железа, то повышается токсический эффект хинолонов.

Возможные побочные действия

Из всех легче всего переносятся фторхинолоны. Препараты эти могут изредка вызывать только такие побочные действия:

• боли в животе, изжогу, расстройства кишечника;
• головные боли, головокружение;
• нарушения сна;
• судороги, дрожь в мышцах;
• снижение зрения или слуха;
• тахикардию;
• нарушение функций печени или почек;
• грибковые заболевания кожи и слизистых;
• повышенную чувствительность к ультрафиолетовому облучению.

Классификация фторхинолонов

Сейчас существует четыре поколения препаратов этой группы.

Их начали синтезировать в 60-е годы, но известность они получили только в конце века. Выделяют 4 группы фторхинолонов в зависимости от времени появления и эффективности.

• Первое поколение - это средства с низкой эффективностью против К этим фторхинолонам относятся препараты, содержащие оксолиновую или налидиксовую кислоты.
• Препараты второго поколения активны против бактерий, нечувствительных к пенициллинам. Они действуют также на атипичные микроорганизмы. Часто при тяжелых инфекциях дыхательных путей и пищеварительного тракта применяются эти фторхинолоны. Препараты к этой группе относятся такие: «Ципрофлоксацин», «Офлоксацин», «Ломефлоксацин» и другие.
• Фторхинолоны 3 поколения еще называют респираторными, так как они особенно эффективны против инфекций верхних и нижних дыхательных путей. Это «Спарфлоксацин» и «Левофлоксацин».
• 4 поколение лекарств этой группы появилось недавно. Они активны против анаэробных инфекций. Пока распространен всего один препарат - «Моксифлоксацин».

Препараты 1 и 2 поколения фторхинолонов

Первые упоминания о препаратах этой группы можно встретить в 60-х годах 20 века. Сначала применялись против инфекций половых путей и кишечника такие фторхинолоны. Препараты, список которых известен сейчас только врачам, так как они уже почти не употребляются, обладали низкой эффективностью. Это лекарства на основе налидиксовой кислоты: «Неграм», «Невиграмон». Эти препараты первого поколения назывались хинолонами. Они вызывали много побочных действий, и многие бактерии были к ним нечувствительны.

Но исследования этих препаратов продолжились, и через 20 лет появились фторхинолоны 2 поколения. Они получили свои названия за счет введения в молекулу хинолона атомов фтора. Это повысило эффективность препаратов и уменьшило количество побочных эффектов. Ко второму поколению фторхинолонов относятся:

Препараты 3 и 4 поколения

Исследования этих препаратов продолжились. И сейчас наиболее эффективными считаются современные фторхинолоны. Перечень препаратов 3 и 4 поколения еще не сильно большой, так как не все еще прошли клинические испытания и допущены к применению. Они обладают высокой эффективностью и способностью быстро проникать во все органы и ткани. Поэтому эти препараты применяются при тяжелых инфекциях дыхательных путей, мочеполовой системы, пищеварительного тракта, кожи и суставов. К ним относятся «Левофлоксацин», известный еще как «Таваник». Он эффективен даже для лечения сибирской язвы. К препаратам четвертого поколения фторхинолонов относится «Моксифлоксацин» (или «Авелокс»), который активен против анаэробных бактерий. Эти новые средства лишены большинтва недостатков остальных препаратов, легче переносятся пациентами и более эффективны.

Фторхинолоны - это одни из самых эффективных средств для лечения тяжелых инфекционных заболеваний. Но применять их можно только после назначения врача.

Препараты класса хинолонов, используемые в клинической практике с начала 60-х годов, по механизму действия принципиально отличаются от других АМП , что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов. Класс хинолонов включает две основные группы препаратов, принципиально различающихся по структуре, активности, фармакокинетике и широте показаний к применению: нефторированные хинолоны и фторхинолоны. Хинолоны классифицируют по времени введения в практику новых препаратов с улучшенными антимикробными свойствами. Согласно рабочей классификации, предложенной R. Quintiliani (1999), хинолоны разделяют на четыре поколения:

Классификация хинолонов

I поколение :

Налидиксовая кислота

Оксолиновая кислота

Пипемидовая (пипемидиевая) кислота

II поколение :

Ломефлоксацин

Норфлоксацин

Офлоксацин

Пефлоксацин

Ципрофлоксацин

III поколение:

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

IV поколение:

Моксифлоксацин

Перечисленные препараты зарегистрированы в России. За рубежом применяются и некоторые другие препараты класса хинолонов, главным образом фторхинолоны.

Хинолоны I поколения преимущественно активны в отношении грамотрицательной флоры и не создают высоких концентраций в крови и тканях.

Фторхинолоны, разрешенные для клинического применения с начала 80-х годов (II поколение), отличаются широким спектром антимикробного действия, включая стафилококки, высокой бактерицидной активностью и хорошей фармакокинетикой, что позволяет применять их для лечения инфекций различной локализации. Фторхинолоны, введенные в практику с середины 90-х годов (III-IV поколение), характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных бактерий (прежде всего пневмококков), внутриклеточных патогенов, анаэробов (IV поколение), а также еще более оптимизированной фармакокинетикой. Наличие у ряда препаратов лекарственных форм для в/в введения и приема внутрь в сочетании с высокой биодоступностью позволяет проводить ступенчатую терапию, которая при сопоставимой клинической эффективности существенно дешевле парентеральной.

Высокая бактерицидная активность фторхинолонов позволила разработать для ряда препаратов (ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин) лекарственные формы для местного применения в виде глазных и ушных капель.

Механизм действия

Хинолоны оказывают бактерицидный эффект. Ингибируя два жизненно важных фермента микробной клетки - ДНК-гиразу и топоизомеразу IV, нарушают синтез ДНК.

Спектр активности

Нефторированные хинолоны действуют преимущественно на грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae
(Е.coli , Enterobacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmonella spp.), а также Haemophillus spp. и Neisseria spp. Оксолиновая и пипемидовая кислоты, кроме того, активны в отношении S.aureus и некоторых штаммов P.aeruginosa , но это не имеет клинического значения.

Фторхинолоны имеют значительно более широкий спектр. Они активны в отношении ряда грамположительных аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства штаммов грамотрицательных, в том числе Е.coli (включая энтеротоксигенные штаммы), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp.

Кроме того, фторхинолоны, как правило, активны в отношении бактерий, устойчивых к хинолонам I поколения. Фторхинолоны III и, особенно, IV поколения высокоактивны в отношении пневмококков, более активны, чем препараты II поколения, в отношении внутриклеточных возбудителей (Chlamydia spp., Mycoplasma spp., M.tuberculosis , быстрорастущих атипичных микобактерий (M.avium и др.), анаэробных бактерий (моксифлоксацин). При этом не уменьшается активность в отношении грамотрицательных бактерий. Важным свойством этих препаратов является активность в отношении ряда бактерий, устойчивых к фторхинолонам II поколения. В связи с высокой активностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций ВДП и НДП их иногда называют “респираторными” фторхинолонами.

В различной степени к фторхинолонам чувствительны энтерококки, Corynebacterium spp., Campylobacter spp., H.pylori, U.urealyticum.

Фармакокинетика

Все хинолоны хорошо всасываются в ЖКТ. Пища может замедлять всасывание хинолонов, но не оказывает существенного влияния на биодоступность . Максимальные концентрации в крови достигаются в среднем через 1-3 ч после приема внутрь. Препараты проходят плацентарный барьер, и в небольших количествах проникают в грудное молоко. Выводятся из организма преимущественно почками и создают высокие концентрации в моче. Частично выводятся с желчью.

Хинолоны I поколения не создают терапевтических концентраций в крови, органах и тканях. Налидиксовая и оксолиновая кислоты подвергаются интенсивной биотрансформации и выводятся преимущественно в виде активных и неактивных метаболитов. Пипемидовая кислота мало метаболизируется и выводится в неизмененном виде. Период полувыведения налидиксовой кислоты составляет 1-2,5 ч, пипемидовой кислоты - 3-4 ч, оксолиновой кислоты - 6-7 ч. Максимальные концентрации в моче создаются в среднем через 3-4 ч.

При нарушении функции почек выведение хинолонов значительно замедляется.

Фторхинолоны , в отличие от нефторированных хинолонов, имеют большой объем распределения, создают высокие концентрации в органах и тканях, проникают внутрь клеток. Исключение составляет норфлоксацин, наиболее высокие уровни которого отмечаются в кишечнике, МВП и предстательной железе. Наибольших тканевых концентраций достигают офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин. Ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и пефлоксацин проходят через ГЭБ, достигая терапевтических концентраций.

Степень метаболизма зависит от физико-химических свойств препарата: наиболее активно биотрансформируется пефлоксацин, наименее активно - ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин. С калом выводится от 3-4% до 15-28% принятой дозы.

Бактериальные инфекции у пациентов с муковисцидозом.

Туберкулез (ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин в комбинированной терапии при лекарственноустойчивом туберкулезе).

Норфлоксацин , с учетом особенностей фармакокинетики, применяется только при кишечных инфекциях , инфекциях МВП и простатите.

Противопоказания

Для всех хинолонов

Аллергическая реакция на препараты группы хинолонов.

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Беременность.

Дополнительно для хинолонов I поколения

Тяжелые нарушения функции печени и почек.

Тяжелый церебральный атеросклероз.

Дополнительно для всех фторхинолонов

Детский возраст.

Кормление грудью.

Предупреждения

Аллергия. Перекрестная ко всем препаратам группы хинолонов.

Беременность . Достоверных клинических данных о токсическом действии хинолонов на плод нет. Имеются единичные сообщения о гидроцефалии, повышении внутричерепного давления и выбухании родничка у новорожденных, матери которых во время беременности принимали налидиксовую кислоту. В связи с развитием в эксперименте артропатий у неполовозрелых животных применение всех хинолонов при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью . Хинолоны в небольших количествах проникают в грудное молоко. Есть сообщения о гемолитической анемии у новорожденных, матери которых принимали налидиксовую кислоту в период кормления грудью. В эксперименте хинолоны вызывали артропатии у неполовозрелых животных, поэтому при назначении их кормящим матерям рекомендуется перевести ребенка на искусственное вскармливание.

Педиатрия . На основании экспериментальных данных применение хинолонов не рекомендуется в период формирования костно-суставной системы. Оксолиновая кислота противопоказана детям до 2 лет, пипемидовая - до 1 года, налидиксовая - до 3 мес.

Фторхинолоны не рекомендуется назначать детям и подросткам. Однако имеющийся клинический опыт и специальные исследования применения фторхинолонов в педиатрии не подтвердили риск повреждения костно-суставной системы, в связи с чем допускается назначение фторхинолонов детям по жизненным показаниям (обострение инфекции при муковисцидозе; тяжелые инфекции различной локализации, вызванные полирезистентными штаммами бактерий; инфекции при нейтропении).

Гериатрия . У пожилых людей увеличивается риск разрыва сухожилий при применении фторхинолонов, особенно в сочетании с глюкокортикоидами.

Заболевания ЦНС. Хинолоны оказывают возбуждающее действие на ЦНС, поэтому их не рекомендуют применять пациентам с судорожным синдромом в анамнезе. Риск развития судорог повышается у больных с нарушениями мозгового кровообращения, эпилепсией и паркинсонизмом. При использовании налидиксовой кислоты возможно повышение внутричерепного давления.

Нарушения функции почек и печени . Хинолоны I поколения нельзя применять при почечной и печеночной недостаточности, так как вследствие кумуляции препаратов и их метаболитов повышается риск токсических эффектов. Дозы фторхинолонов при тяжелой почечной недостаточности подлежат коррекции.

Острая порфирия. Хинолоны не следует применять пациентам с острой порфирией, так как в эксперименте на животных они оказывают порфириногенный эффект.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с антацидами и другими препаратами, содержащими ионы магния, цинка, железа, висмута, может снижаться биодоступность хинолонов вследствие образования невсасывающихся хелатных комплексов.

Пипемидовая кислота, ципрофлоксацин, норфлоксацин и пефлоксацин могут замедлять элиминацию метилксантинов (теофиллин, кофеин) и повышать риск их токсических эффектов.

Риск нейротоксических эффектов хинолонов повышается при совместном применении с НПВС, производными нитроимидазола и метилксантинами.

Хинолоны проявляют антагонизм с производными нитрофурана , поэтому следует избегать комбинаций этих препаратов.

Хинолоны I поколения, ципрофлоксацин и норфлоксацин могут нарушать метаболизм непрямых антикоагулянтов в печени, что приводит к увеличению протромбинового времени и риску кровотечений. При одновременном применении может понадобиться коррекция дозы антикоагулянта.

Следует с осторожностью назначать фторхинолоны одновременно с препаратами, удлиняющими интервал QT, так как увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При одновременном применении с глюкокортикоидами повышается риск разрыва сухожилий, особенно у пожилых людей.

При использовании ципрофлоксацина, норфлоксацина и пефлоксацина совместно с препаратами, ощелачивающими мочу (ингибиторы карбоангидразы, цитраты, натрия бикарбонат), увеличивается риск кристаллурии и нефротоксических эффектов.

При одновременном применении с азлоциллином и циметидином в связи с понижением канальцевой секреции замедляется элиминация фторхинолонов и повышаются их концентрации в крови.

Информация для пациентов

Препараты хинолонов при приеме внутрь следует запивать полным стаканом воды. Принимать не менее чем за 2 ч до или через 6 ч после приема антацидов и препаратов железа, цинка, висмута.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность терапии.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

В период лечения соблюдать достаточный водный режим (1,2-1,5 л/сут).

Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей во время применения препаратов и в течение не менее 3 дней после окончания лечения.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы. При появлении боли в сухожилиях следует обеспечить покой пораженному суставу и обратиться к врачу.

Таблица. Препараты группы хинолонов/фторхинолонов.
Основные характеристики и особенности применения

МНН	Лекформа ЛС	F (внутрь), %	Т ½ , ч *	Режим дозирования	Особенности ЛС
Хинолоны I поколения (нефторированные)
Налидиксовая кислота	Капс. 0,5 г Табл. 0,5 г	96	1-2,5	Внутрь Взрослые: 0,5-1,0 г каждые 6 ч Дети старше 3 мес: 55 мг/кг в сутки в 4 приема	Активна только в отношении грамотрицательных бактерий. Не применяется при остром пиелонефрите из-за низких концентраций в ткани почек. При назначении более 2 нед дозу следует уменьшить в 2 раза, контролировать функцию почек, печени и картину крови
Оксолиновая (оксолиниевая) кислота	Табл. 0,25 г	НД	6-7	Внутрь Взрослые: 0,5-0,75 г каждые 12 ч Дети старше 2 лет: 0,25 г каждые 12 ч	- вариабельное всасывание в ЖКТ; - более длительный Т ½ ; - хуже переносится
Пипемидовая (пипемидиевая) кислота	Капс. 0,2 г; 0,4 г Табл. 0,4 г	80-90	3-4	Внутрь Взрослые: 0,4 г каждые 12 ч Дети старше 1 года: 15 мг/кг/сут в 2 приема	Отличия от налидиксовой кислоты: - более широкий спектр; - более длительный Т ½
Хинолоны II - IV поколений (фторхинолоны)
Ципрофлоксацин	Табл. 0,25 г; 0,5 г; 0,75 г; 0,1 г Р-р д/инф. 0,1 и 0,2 г во флак. по 50 мл и 100 мл Конц. д/инф. 0,1 г в амп. по 10 мл Глаз./ушн. кап. 0,3 % Глаз. мазь 0,3 %	70-80	4-6	Внутрь Взрослые: 0,25-0,75 г каждые 12 ч; в течение 3 дней; при острой гонорее - 0,5 г однократно В/в Взрослые: 0,4-0,6 г каждые 12 ч Местно Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения	Наиболее активный фторхинолон в отношении большинства грамотрицательных бактерий Превосходит другие фторхинолоны по активности в отношении P.aeruginosa Применяется в комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза
Офлоксацин	Табл. 0,1 г; 0,2 г Р-р д/инф. 2 мг/мл во флак. Глаз./ушн. кап. 0,3 % Глаз. мазь 0,3 %	95-100	4,5-7	Внутрь при остром цистите у женщин - 0,1 г каждые 12 ч в течение 3 дней; при острой гонорее - 0,4 г однократно В/в Взрослые: 0,2-0,4 г/сут в 1-2 введения Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч Местно Ушн. кап. закапывают по 2-3 кап. в пораженное ухо 4-6 раз в сутки, при тяжелом течении - каждые 2-3 ч, постепенно урежая по мере улучшения Глаз. мазь закладывают за нижнее веко пораженногоглаза 3-5 раз в сутки	Наиболее активный фторхинолон II поколения в отношении хламидий и пневмококков. Мало влияет на метаболизм метилксантинов и непрямых антикоагулянтов. Применяется в составе комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза
Пефлоксацин	Табл. 0,2 г; 0,4 г Р-р д/ин. 0,4 г в амп. по 5 мл Р-р д/ин. в/в 4 мг/мл во флак. по 100 мл	95-100	8-13	Внутрь Взрослые: 0,8 г на первый прием, далее по 0,4 г каждые 12 ч; при остром цистите у женщин и при острой гонорее - 0,8 г однократно В/в Взрослые: 0,8 г на первое введение, далее по 0,4 г каждые 12 ч Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч	Несколько уступает по активности in vitro ципро-флоксацину, офлоксацину, левофлоксацину. Лучше других фторхинолонов проникает через ГЭБ. Образует активный метаболит - норфлоксацин
Норфлоксацин	Табл. 0,2 г; 0,4 г; 0,8 г Глаз./ушн. кап. 0,3 % во флак. по 5 мл	30-70	3-4	Внутрь Взрослые: 0,2-0,4 г каждые 12 ч; при остром цистите у женщин - 0,4 г каждые 12 ч в течение 3 дней; при острой гонорее - 0,8 г однократно Местно Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения. Ушн. кап. закапывают по 2-3 кап. в пораженное ухо 4-6 раз в сутки, при тяжелом течении - каждые 2-3 ч, постепенно урежая по мере улучшения	Системно применяется только для лечения инфекций МВП, простатита, гонореи и кишечных инфекций (шигеллез). Местно - при инфекциях глаз и наружного уха
Ломефлоксацин	Табл. 0,4 г Глаз. кап. 0,3 % во флак. по 5 мл	95-100	7-8	Внутрь Взрослые: 0,4-0,8 г/сут в 1-2 приема Местно Глаз. кап. закапывают по 1-2 кап. в пораженный глаз каждые 4 ч, при тяжелом течении - каждый час до улучшения	Малоактивен в отношении пневмококка, хламидий, микоплазм. Применяется в составе комбинированной терапии лекарственноустойчивых форм туберкулеза. Чаще, чем другие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты. Не взаимодействует с метилксантинами и непрямыми антикоагулянтами
Спарфлоксацин	Табл. 0,2 г	60	18-20	Внутрь Взрослые: в первый день 0,4-0,2 г в один прием, в последующие дни 0,1-0,2 г 1 раз в сутки	По спектру активности близок к левофлоксацину. Высокоактивен в отношении микобактерий. Превосходит другие фторхинолоны по длительности действия. Чаще, чем другие фторхинолоны, вызывает фотодерматиты. Не взаимодействует с метилксантинами.
Левофлоксацин	Табл. 0,25 г; 0,5 г Р-р д/инф. 5 мг/мл во флак. по 100 мл	99	6-8	Внутрь Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч; при остром синусите - 0,5 г 1 раз в сутки; при пневмонии и тяжелых формах инфекций - 0,5 г каждые 12 ч В/в Взрослые: 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, при тяжелых формах 0,5 г каждые 12 ч Вводят путем медленной инфузии в течение 1 ч	Левовращающий изомер офлоксацина. В два раза более активен in vitro , чем офлоксацин, в том числе в отношении грамположительных бактерий, хламидий, микоплазм и микобактерий. Лучше переносится, чем офлоксацин
Моксифлоксацин	Табл. 0,4 г	90	12	Внутрь Взрослые: 0,4 г один раз в сутки	Превосходит другие фторхинолоны по активности против пневмококков, включая полирезистентные; хламидий, микоплазм, анаэробов. Не взаимодействует с метилксантинами

* При нормальной функции почек

МОКСИФЛОКСАЦИН
Новый антимикробный препарат из группы фторхинолонов

Антимикробные препараты группы хинолонов включают большое число вешеств, являющихся производными близких по химической структуре нафтиридина и хинолина (в молекуле нафтиридина атом азота замещен на атом углерода в положении 8 нафтиридинового ядра, рис. 1).

Первым препаратом хинолонового ряда была налидиксовая кислота, синтезированная в 1962 году на основе нафтиридина. Препарат имеет ограниченный спектр антимикробного действия с активностью в отношении некоторых грамотрицательных бактерий, в основном - энтеробактерий. Фармакокинетика налидиксовой кислоты отличается низкими концентрациями препарата в сыворотке крови, плохим проникновением в органы, ткани и клетки макроорганизма; препарат в высоких концентрациях обнаруживается в моче и содержимом кишечника. Отмечалось быстрое развитие резистентно-сти микробов к препарату. Эти свойства налидиксовой кислоты определили ее достаточно ограниченное применение, в основном при лечении инфекций мочевыводящих путей и некоторых кишечных инфекций. Дальнейшие поиски в ряду хинолонов привели к созданию ряда антимикробных препаратов, свойства которых принципиально не отличались от налидиксовой кислоты, а быстрое развитие к ним резистентности у клинических штаммов микроорганизмов ограничивало их использование, хотя ряд препаратов применяются До настоящего времени (например, оксолиниевая кислота, пипемидиевая кислота).

Дальнейшие поиски в ряду хинолонов привели к получению ряда соединений с принципиально новыми свойствами. Это было достигнуто в результате введения атома фтора в молекулу хинолина или нафтиридина, причем только в положении 6 (рис. 1). Синтезированные соединения получили название «фтор-хинолоны». Первым препаратом группы фторхинолонов был флумехин.Созданные на основе синтезированных фторированных хинолонов препараты получили широкое применение в клинике для печения бактериальных инфекций разного генеза и локализации.

Рис. 1.
Структурная формула хинолина и нафтиридина (А) и их фторированных производных (Б)

Рис. 2.
Структурная формула фторхинолонов

В молекуле каждого соединения класса хинолонов имеется шестичленный цикл с СООН-группой в положении 3 и кетогруппой (С=О) в положении 4 - фрагмент пиридона (рис. 2), определяющий основной механизм действия хинолонов - ингибирование ДНК-гиразы и соответственно антимикробную активность. На основании этой химической особенности молекулы иногда эти соединения называют «4-хинолоны». Аналогичные хинолонам химические соединения, не имеющие в молекуле фрагмента пиридона и кето-группы в положении 4, не ингибируют ДНК-гиразу. Выраженность ингибирования ДНК-гиразы, широта антимикробного спектра, фармакокинетические свойства отдельных препаратов зависят от обшей структуры молекулы и характера радикалов в каком-либо положении цикла.

Независимо от наличия (или отсутствия) атома фтора все химические соединения класса хинолонов обладают единым механизмом действия на микробную клетку - ингибирование ключевого фермента бактерий - ДНК-гиразы, определяющего процесс биосинтеза ДНК и деления клетки. На основании единого механизма антимикробного действия хинолоны и фторхинолоны получили обобщенное название «ингибиторы ДНК-гиразы».

Как было отмечено выше, основным химическим отличием фторхинолонов от хинолонов является наличие атома фтора в положении 6 молекулы. Показано, что введение другого заместителя вместо фтора (другого галоида, алкильного радикала и др.) снижает выраженность антимикробного действия. Попытки введения дополнительных атомов фтора (ди- и триф-торхинолоны) не привели к принципиальным изменениям в активности соединений, но позволили модифицировать ряд свойств (повышение активности в отношении некоторых групп микроорганизмов, изменение фармакокинетических свойств).

Несмотря на сходство химического строения нефторированных и фторированных хинолонов, они существенно отличаются по своим свойствам (табл. 1). Эти различия в свойствах дают основание рассматривать фторхинолоны в качестве самостоятельной группы препаратов в рамках класса хинолонов.

В настоящее время номенклатура фторхинолонов насчитывает около 20 препаратов. Основные фторхинолоны, нашедшие применение в клинике, представлены в табл. 2.

Таблица 1.
Сравнительная характеристика фторированных и нефторированных хинолонов

Фторхинолоны	Нефторированные хинолоны
Широкий антимикробный спектр: грам-положительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, микоплазмы, хламидии, риккетсии, боррелии	Ограниченный антимикробный спектр: преимущественная активность в отношении Enterobacteriaceae
Выраженный постантибиотический эффект	Постантибиотический эффект слабо выражен или отсутствует
Высокая биодоступность при приеме внутрь	Низкая биодоступность при приеме внутрь
Хорошие фармакокинетические свойства: быстрое всасывание из желудочно-кишечного тракта, длительное пребывание в организме, хорошее проникновение в органы, ткани и клетки, элиминация почечным и внепочеч-ным путем	Низкие концентрации в сыворотке крови, плохое проникновение в органы, ткани и клетки; высокие концентрации в моче и фекалиях
Применение внутрь и парентерально	Применение только внутрь
Широкие показания к применению: бактериальные инфекции различной локализации, хламидиозы, микобакте-риозы, риккетсиозы, боррелиоа Системное действие при генерализованных инфекциях	Ограниченные показания к применению: инфекции мочевыводяших путей, некоторые кишечные инфекции (дизентерия, энтероколит). Отсутствие системного действия при генерализованных инфекциях
	Относительно низкая токсичность
	Хорошая переносимость больными
	Артротоксичность в эксперименте для неполовозрелых животных в определенные возрастные периоды
Применение у взрослых больных; ограничения к применению в педиатрии (в период роста и формирования костно-суставной системы) на основании экспериментальных данных	Применение у взрослых больных и в педиатрии (несмотря на данные по арт-ротоксичности в эксперименте)

Не все препараты одинаково широко используются в клинике. Наиболее широко применяются ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин. Все они зарегистрированы в России. Кроме указанных препаратов в России были зарегистрированы эноксацин, спарфлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, спарфлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин. Следует отметить, что в связи с побочными эффектами, выявившимися после успешного проведения широких межнациональных, многоцентровых (во многих случаях контролируемых) испытаний, некоторые препараты (темафлоксацин, грепафлоксацин, тровафлоксацин, клинафлоксацин) были отозваны фирмами-производителями с фармацевтического рынка или были введены существенные ограничения к их применению.

Современный ритм жизни ослабляет иммунитет человека, а возбудители инфекционных болезней мутируют и становятся резистентными к основным химпрепаратам класса пенициллинов.

Происходит это по причине нерационального бесконтрольного употребления и неграмотности населения в вопросах медицинского характера.

Открытие середины прошлого века – фторхинолоны – позволяют успешно справиться со многими опасными недугами с минимальными отрицательными последствиями для организма. Шесть современных лекарственных средств даже включены в перечень жизненно необходимых.

Фторхинолоны антибиотики: названия препаратов, их действие и аналоги

Получить полное представление об эффективности антибактериальных средств поможет приведённая ниже таблица. В колонках указаны все альтернативные торговые названия хинолонов.

Название	Антибактериальное действие и особенности	Аналоги
Кислоты
Налидиксовая	Проявляется только в отношении грамотрицательных бактерий.	, Неграм ®
Пипемидиевая	Более обширный спектр антимикробного воздействия и продолжительный период полувыведения.	Палин ®
Оксолиновая	Биодоступность выше, чем у двух предыдущих, однако и токсичность выражена сильнее.	Грамурин ®
Фторхинолоны
	Хорошо проникает во все ткани организма, особенно активен по отношению к грам- и грам+ возбудителям болезней мочеполовой системы, шигеллеза, простатита и гонореи.	, Чиброксин ® , Ютибид ® , Софазин ® , Ренор ® , Нороксин ® , Норилет ® , Норфацин ®
	Предназначен для борьбы с болезнями, вызванными пневмококками и хламидиями, применяется также в комплексной химиотерапии особо устойчивых форм туберкулёза.	, Офло ® , Офлоцид ® , Глауфос ® , Зофлокс ® , Данцил ®
Пефлоксацин ®	По выраженности антимикробной результативности немного уступает остальным соединениям своего класса, однако лучше проникает сквозь гематоэнцефалический барьер. Применяется для химиотерапии патологий мочевыводящих путей.	Юникпеф ® , Пефлацин ® , Перти ® , Пелокс-400 ® , Пефлоксабол ®
	Характеризуется максимальным бактерицидным воздействием относительно большинства грамотрицательных патогенных бацилл в самых разных областях медицины.	Сифлокс ® , Липрхин ® , Цепрова ® , Ципродокс ® , Ципробид ® , Микрофлокс ® , Проципро ® , Реципро ® , Квинтор ® , Афиноксин ®
	Являясь левовращающим изомером Офлоксацина, в 2 раза превосходит его по интенсивности противомикробного действия и гораздо лучше переносится. Эффективен при пневмонии, синуситах и бронхитах (на стадии обострения хронической формы) разной степени тяжести.	, Левотек ® , Левофлокс ® , Хайлефлокс ® , Левофлоксабол ® , Лефлобакт ® , Лефокцин ® , Маклево ® , Танфломед ® , Флорацид ® , Ремедиа ®
	Относительно микоплазм, кокков и хламидий бактерицидная активность невысокая. Назначается в составе комплексной антибиотикотерапии туберкулёза, при инфекциях глаз.	Ломацин ® , Ломфлокс ® , Максаквин ® , Ксенаквин ®
Спарфлоксацин ®	Спектр: микоплазмы, хламидии и грамположительные микроорганизмы, особенно активен в отношении микобактерий. Среди всех выделяется самым долгим постантибиотическим эффектом, однако он же чаще всех провоцирует развитие фотодерматитов.
	Самый действенный на сегодняшний день препарат против пневмококков, микоплазм и хламидий, а также неспорообразующих анаэробов.	, Плевилокс ® , Моксин ® , Моксимак ® , Вигамокс ®
Гемифлоксацин ®	Активен даже в отношении резистентных к фторхинолонам кокков и бацилл	Фактив ®

Особенности химического строения действующего вещества довольно долго не позволяли получать жидкие лекарственные формы фторхинолонового ряда, и те выпускались только в виде таблеток. Современная фарминдустрия предлагает солидный выбор капель, мазей и прочих разновидностей антимикробных средств.

Антибиотики группы фторхинолонов

Рассматриваемые соединения представляют собой противомикробные медикаменты, высокоактивные в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микроорганизмов (так называемый широкий спектр). Антибиотиками в строгом смысле этого слова не являются, поскольку получаются методом химического синтеза. Но, несмотря на отличия в структуре, происхождении и отсутствие природных аналогов, причислены к ним благодаря своим свойствам:

• Высокая бактерицидная и бактериостатическая результативность, обусловленная специфическим механизмом: ингибируется фермент ДНК-гираза патогенных микроорганизмов, что препятствует их развитию.
• Широчайший спектр противомикробного действия: они активны по отношению к большинству грам- отрицательных и положительных (в том числе анаэробов) бактерий, микоплазм и хламидий.
• Высокая биодоступность. Действующие вещества в достаточных концентрациях проникают во все ткани организма, обеспечивая мощный терапевтический эффект.
• Продолжительные периоды полувыведения и, соответственно, постантибиотического воздействия. Благодаря этим свойствам фторхинолоны можно принимать не чаще двух раз за сутки.
• Непревзойденная действенность в избавлении от госпитальных, а также внебольничных системных инфекций любой степени тяжести.
• Хорошая переносимость, обусловленная слабой выраженностью побочных проявлений.

Систематизированы данные химпрепараты на основании отличий в химическом строении и спектре противомикробной активности.

Классификация: четыре поколения

Единой строгой систематизации химпрепаратов этого вида нет. Подразделяются они по положению и количеству атомов фтора в молекуле на моно-, ди- и трифторхинолоны, а также респираторные разновидности и фторированные.

В процессе исследования и совершенствования первых антибиотиков-хинолонов были получены 4 поколения лек. средств.

Нефторированные хинолоны

К ним относятся Неграм ® , Невиграмон ® , Грамурин ® и Палин ® , полученные на основе налидиксовой, пипемидовой и оксолиновой кислот. Антибиотики хинолонового ряда являются химпрепаратами выбора в терапии бактериальных воспалений мочевыводящих путей, где достигают максимальной концентрации, так как выводятся в не изменённом виде.

Эффективны против сальмонелл, шигелл, клебсиелл и других энетеробактерий, однако плохо проникают в ткани, что не позволяет использовать хинолоны для системной антибиотикотерапии, ограничиваясь некоторыми кишечными патологиями.

Грамположительные кокки, синегнойная палочка и все анаэробы резистентны. Кроме того, отмечается несколько выраженных побочных эффектов в виде анемии, диспепсии, цитопении и вредное воздействие на печень и почки (пациентам с диагностированными патологиями этих органов хинолоны противопоказаны).

Грамотрицательные

Почти два десятилетия исследований и экспериментов по усовершенствованию привели к созданию фторхинолонов второго поколения.

Первым был Норфлоксацин ® , полученный в результате присоединения атома фтора к молекуле (в 6 позиции). Способность проникать в организм, достигая повышенных концентраций в тканях, позволила использовать его для лечения системных инфекций, спровоцированных золотистым стафилококком, многими грам- микроорганизмами и некоторыми грам+ палочками.

Золотым стандартом стал Ципрофлоксацин ® , который широко применяется в химиотерапии заболеваний мочеполовой сферы, пневмонии, бронхитов, простатита, сибирской язвы и гонореи.

Побочные эффекты немногочисленны, что способствует хорошей переносимости пациентами.

Респираторные

Такое название этот класс получил благодаря высокой эффективности против болезней нижних и верхних дыхательных путей. Бактерицидная активность по отношению к резистентным (к пенициллину и его производным) пневмококкам – гарантия успешного лечения синуситов, воспаления лёгких и бронхита в стадии обострения. В медицинской практике используются Левофлоксацин ® (левовращающийся изомер Офлоксацина ®), Спарфлоксацин ® и Темафлоксацин ® .

Их биодоступность составляет 100%, что позволяет успешно лечить инфекционные заболевания любой тяжести.

Респираторные антианаэробные

Моксифлоксацин ® (Авелокс ®) и Гемифлоксацин ® характеризуются тем же бактерицидным действием, что и фторхинолоновые химпрепараты предыдущей группы.

Подавляют жизнедеятельность устойчивых к пенициллину и макролидам пневмококков, анаэробных и атипичных бактерий (хламидий и микоплазм). Эффективны при инфицировании нижних и верхних дыхательных путей, воспалениях мягких тканей и кожного покрова.

Сюда относятся также Грепофлоксацин ® , Клинофлоксацин ® , Тровафлоксацин ® и некоторые другие. Однако в ходе клинических испытаний была выявлена их токсичность и, соответственно, большое количество побочных эффектов. Поэтому указанные наименования были отозваны с рынка и в медицинской практике на сегодняшний день не употребляются.

Применение по областям медицины

Низкая антимикробная активность и слишком узкий спектр действия медикаментов первого поколения надолго ограничили область использования фторхинолонов исключительно урологическими и кишечными бактериальными инфекциями.

Однако последующие разработки позволили получить высокоэффективные лекарства, конкурирующие сегодня с антибактериальными препаратами пенициллинового ряда и макролидами. Современные фторированные респираторные формулы нашли своё место в самых разных областях медицины:

Гастроэнтерология

Воспаления нижних отделов кишечника, вызванные энтеробактериями, вполне успешно лечились ещё Невиграмоном ® .

По мере создания более совершенных лекарств этой группы, активных против большинства бацилл, сфера применения расширилась.

Венерология и гинекология

Активность противомикробных таблеток фторхинолонового ряда в борьбе со многими возбудителями (особенно атипичными) обуславливает успешную химиотерапию инфекций, передающихся половым путём (таких, как , ), а также .

На нашем сайте Вы можете познакомиться с большинством групп антибиотиков, полными списками входящих в них препаратов, классификациями, историей и прочей важной информацией. Для этого создан раздел « » в верхнем меню сайта.