28 синтетические антимикробные лекарственные средства. Синтетические антимикробные средства. СА имеют широкий спектр действия
А. Системного действия: (этазол, сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфамонометоксин, сульфален);
Б. Комбинированные препараты: гросептол (сульфамеразин+триметоприм), ко-тримоксазол (сульфаметоксазол+триметоприм), сульфатон (сульфамонометоксин+триметоприм).
В. Местного действия: фталазол, сульгин, фтазин, сульфацил натрия.
Г. Препараты для лечения неспецифического язвенного колита: сульфасалазин, салазопиридазин.
- Производные нитрофурана :
— системного действия: фурагин, фуразолидон, нитрофурантоин (фурадонин), фуразолин.
— местного действия: нифуроксазид (эрцефурил).
— для наружного применения: фурацилин.
- Производные хинолона : налидиксовая кислота (невиграмон), оксолиновая кислота (грамурин), пипемидиновая кислота (палин).
- 4 . Производные 8-оксихинолина : нитроксолин, интестопан.
- Производные фторхинолона : ципрофлоксацин, офлоксацин (таривид), пефлоксацин, нофлоксацин, ломефлоксацин.
- Производные нитроимидазола: метронидазол,тинидазол
Дать характеристику препаратов каждой группы: механизм действия, спектр антимикробной активности, особенности фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, элиминация), показания к применению, побочные эффекты, противопоказания.
Самостоятельная работа
Составить таблицы по фармако-клинической эффективности и безопасности препаратов: сульфадимезин, сульфапиридазин, сульфасалазин, ко-тримоксазол, фурагин, фуразолидон, налидиксовая кислота, палин, нитроксолин, таривид, ципрофлоксацин, метронидазол.
Клинико-фармакологическая эффективность препаратов
Группа | Спектр антимикробной активности | Показания для
применения |
Препараты |
Сульфаниламидысистемного
действия |
Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, шигелл, клебсиелл, холерного вибриона, возбудителей газовой гангрены, сибирской язвы, дифтерии катаральной пневмонии, чумы, а также хламидий, актиномицетов, возбудителей токсоплазмоза. | Сульфадимезин | |
Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, а также хламидий, актиномицетов. | Пневмония, бронхит, гнойный отит, инфекции мочеполовых и желчных путей, дизентерия, энтероколит, гнойный менингит (менингококковый и пневмококковый), гнойные хирургические инфекции; лекарственно-устойчивые формы малярии (в сочетании с противомалярийными препаратами, в т.ч. с хлоридином); лепра; инфекционные заболевания глаз (конъюнктивит, блефарит, кератит, трахома и др.); фурункулез, ожоги, пролежни, экзема, абсцесс. Инфекции верхних и нижних дыхательных путей, уха, горла, носа, мочеполовых путей, ЖКТ, вызванные указанной микрофлорой. | Сульфапиридазин | |
комбинированные | Активен в отношении следующих микроорганизмов: стрептококки (гемолитические стрептококки более чувствительны к пенициллину), стафилококк, пневмококк, менингококк, гонококк, кишечная палочка (включая энтеротоксигенные штаммы), сальмонеллы (включая S.typhi и paratyphi), холерный вибрион, сибиреязвенная палочка, Haemophilus influenzae (включая ампициллин-устойчивые штаммы), листерии, норкардия, Bordetella pertussis, энтерококк, клебсиеллы, протей, клостридии, пастереллы (в т.ч. возбудитель туляремии), бруцеллы, микобактерии, лепры, Citrobacter, Enterobacter, Legionella pneumopnia, Providencia, некоторые виды Pseudomonas (кроме Ps.aeruginosa), Serratia marcescens, Shigella (flexneri и sonnei), Yersinia, Morganella, Pneumocystis carini; крупные вирусы - возбудители, трахомы, пситтакоза, орнитоза, пахового лимфогранулематоза; простейшие: плазмодии малярии, токсоплазмы, патогенные грибы, актиномицеты, кокцидии, гистоплазмы, лейшмании. Устойчивы к препарату: коринебактерии, синегнойная палочка, микобактерии туберкулеза, спирохеты, лептоспиры, вирусы. | Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции мочеполового тракта - уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит, гонорея (мужская и женская).
Инфекции респираторного тракта: бронхит (острый и хронический), бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония, бронхопневмония, пневмоцистная пневмония, воспаление среднего уха, синусит. Инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера и дизентерия. Инфекций кожи и мягких тканей: пиодермия, абсцессы и раневые инфекции. Остеомиелит (острый и хронический), бруцеллез (острый), септицемия, интраабдоминальный сепсис, менингит, остеоартикулярные инфекции, детские инфекции мягких тканей и скелета. |
Ко-тримоксазол |
-для лечения неспецифического язвенного колита: | -оказывает противомикробное и противовоспалительное действия.
Способен избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника с высвобождением 5-аминосалициловой кислоты, обладающей противовоспалительной активностью, и сульфапиридина, обладающего противомикробной бактериостатической активностью, конкурентного антагониста парааминобензойной кислоты. |
Сульфасалазин | |
местного действия | Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков, кишечной палочки, а также хламидий, актиномицетов и др. | Сульфацил натрия | |
Нитрофураны
системного действия
|
Обладает антибактериальной активностью в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных микробов. Препарат сохраняет активность в отношении патогенных штаммов стафилококков и других микроорганизмов, резистентных к антибиотикам и другим химиотерапевтическим средствам. | Фурагин растворимый применяют у взрослых при тяжелых формах инфекционно-воспалительных заболеваний, вызванных патогенным стафилококком, стрептококком и другими возбудителями, чувствительными к препарату. Фуразидин в капсулах применяют также для предупреждения инфекций при урологических операциях, цитоскопии, катетеризации и т. д. Инфекционно-воспалительные заболевания: гнойные раны, ожоги, острый и хронический цистит, уретрит, пиелонефрит; инфекции женских половых органов; конъюнктивит. | Фурагин |
Эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микробов, трихомонад, лямблий. Наиболее чувствительны к фуразолидону возбудители дизентерии, брюшного и паратифов. Cлабо влияет на возбудителей гнойной инфекции и анаэробной инфекции. Устойчивость микроорганизмов развивается медленно. | Фуразолидон | ||
местного действия
|
Эффективен в отношении грамположительных (стафилококки, стрептококки) и грамотрицательных (сальмонелла, шигелла, протей) микроорганизмов. | Диарея различного генеза (бактериальная, при хроническом колите, при нарушении ферментов кишечника). | Нифуроксазид (эрцефурил) |
для наружного применения
|
Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Shigella dysenteria spp., Shigella flexneri spp., Shigella boydii spp., Shigella sonnei spp., Escherichia coli, Clostridium perfringens, Salmonella spp. и др.). | Наружно : гнойные раны, пролежни, ожоги II-III ст, блефариты, конъюнктивиты, фурункул наружного слухового прохода; остеомиелит, эмпиема околоносовых пазух, плевры (промывание полостей); острый наружный и средний отит, стоматит, гингивит; мелкие повреждения кожи (в т.ч. ссадины, царапины, трещины, порезы). Внутрь : дизентерия бактериального генеза. | Фурацилин |
Производные хинолона
|
Эффективен в отношении грамотрицательных микроорганизмов: кишечной палочки, сальмонелл, шигелл, протея, палочки Фридлендера. Действует бактерицидно или бактериостатически в зависимости от чувствительности микроорганизма и концентрации. К препарату чувствительны штаммы микроорганизмов, устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам.
Препарат не активен в отношении грамположительных микроорганизмов и анаэробов. |
||
Обладает бактерицидным действием на большинство грамотрицательных микроорганизмов (синегнойная и кишечная палочки, протей, клебсиелла, шигелла, сальмонелла). Активен в отношении некоторых грамположительных микроорганизмов, в частности, Staphylococcus aureus. | |||
Производные 8-оксихинолина | Препарат оказывает действие на грамположительные (стафилококки,стрептококки, коринебактерии и др.) и грамотрицательные(кишечные палочки, протей, клебсиеллы, сальмонеллы, шигелы, энтеробактерии, возбудители гонореи) микробы, эффективен в отношении некоторых видов грибов (кандиды, дерматофиты, плесень, некоторые возбудители глубоких микозов). | Нитроксолин | |
Фторхинолоны | Активен в отношении микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы. К препарату чувствительны: золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitis, кишечная палочка, Citrobаcter, клебсиелла, энтеробактерии, Hafnia, протей (индол-положительные и индол-отрицательные), сальмонелла, шигелла, Yersinis enterocolitica, Campilobacter jejuni, Aeromonas Plesiomonas, Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Haemophilus influenzae, хламидии, легионелла. Различной чувствительностью к препарату обладают: энтерококки, Streptococcus pyogenes, pneumoniae и viridans, Serrratio marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycoplasma hominis и pneumoniae, микобактерии туберкулеза, а также Mycobacterium fortuim. В большинстве случаев нечувствительны: Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides, анаэробные бактерии (например, Bacteroides spp., пептококки, пептострептококки, Eubacterium spp., Fusobacterium spp., Clostridium difficile). Не действует на Treponema pallidum. | Таривид | |
К ципрофлоксацину высокочувствительны следующие патогенные микроорганизмы: Е. coli, Shigella, Salmonella, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Hafnia, Edwardsiella, Proteus (индол-положительные и индол-отрицательные), Providencia, Morganella, Yersinia; Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Pasteurella, Haemophilus, Campylobacter, Pseudomonas, Legionella, Neisseria, Моraxellа, Acinobacter, Brucella; Staphylococcus, Listeria, Corynebacterium, Chlamydia. Следующие микроорганизмы обладают умеренной чувствительностью к ципрофлоксацину: Gardnerella, Flavobacterium, Alcaligenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, группа Viridans стрептококков, Mycoplasma hominis, Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium fortuitum. Перечисленные ниже микроорганизмы считаются обычно чувствительными к ципрофлоксацину: Enterococcus faecium, Ureaplasma urealyticum, Nocardia asteroides. За некоторыми исключениями, анаэробные микроорганизмы являются умеренно чувствительными (например, Peptococcus, Peptostreptococcus) или устойчивыми (например, Bacteroides) к ципрофлоксацину. Ципрофлоксацин не эффективен против Treponema pallidum. | Ципрофлоксацин | ||
Производные нитроимидазола
|
Противомикробный бактерицидный препарат с высокой активностью в отношении облигатных анаэробных бактерий (споро- и неспорообразующих), возбудителей некоторых протозойных инфекций - трихомонад, лямблий, дизентерийной амебы. Не активен в отношении аэробных бактерий. При сочетании с амоксициллином проявляет активность в отношении Helicobacter pylori (амоксициллин подавляет развитие резистентности к метронидазолу). | Заболевания, вызванные простейшими (амебиаз, трихомониаз, лямблиоз, балантиаз), трихомонадный вагинит, трихомонадный уретрит, амебная дизентерия) и анаэробными бактериями (Bac.fragilis и другие бактероиды, фузобактерии, эубактерии, клостридии, анаэробные кокки), в т.ч. после хирургических вмешательств на органах брюшной полости, в гинекологической практике: внутрибрюшные инфекции, аппендицит, холецистит, перитонит, абсцессы печени, послеоперационные раневые инфекции, послеродовый сепсис, тазовые абсцессы, перитонит; инфекции дыхательных путей - некротическая пневмония, абсцесс легких; прочие инфекции - септицемия, газовая гангрена, остеомиелит, столбняк, менингит, абсцесс мозга; профилактика послеоперационных анаэробных инфекций. Алкоголизм. В качестве радиосенсибилизирующего средства - лучевая терапия больных с опухолями (рак, саркома) в случаях, когда резистентность опухоли обусловлена гипоксией в клетках опухоли. Для геля: розовые угри, вульгарные угри, бактериальные вагинозы (интравагинальное применение), длительно незаживающих ран, трофические язвы. | Метронидазол |
Характеристика безопасности применения препаратов
Противопоказания к назначению | ||||
Сульфадимезин | ||||
Сульфапиридазин | Лейкопения.
Анафилактический шок. Отек Квинке. Образование сульфо- и метгемоглобина. Агранулоцитоз. Некротическая ангина. Острая почечная недостаточность (при повторном приеме больших доз свыше 10 г, на фоне низкого диуреза и кислой реакции мочи кристаллурия). |
|||
Ко-тримоксазол
(бисептол) |
||||
Сульфасалазин | ||||
Сульфацил натрия | ||||
Фурагин | ||||
Фуразолидон | ||||
Нифуроксазид (эрцефурил) | ||||
Фурацилин | ||||
Налидиксовая кислота (невиграмон) | ||||
Пипемидиновая кислота (палин) | ||||
Нитроксолин | ||||
Таривид
(офлоксацин) |
Тошнота.
нарушения вкуса, обоняния. |
|||
Ципрофлоксацин | Тошнота.
нарушения вкуса, обоняния. |
|||
Метронидазол | Тошнота.
«металлический» вкус во рту |
Уметь выбрать группу и конкретный препарат, его лекарственную форму, дозу, путь введения, схему дозирования для терапии инфекционных заболеваний и выписать в рецептах: ко-тримоксазол, сульфадимезин, фуразолидон, палин, невиграмон, нитроксолин, сульфасалазин, таривид, ципрофлоксацин, сульфацил натрия.
№ | Рецепт | Показание к применению препарата |
1 | Rp.:Tab. “Co-trimoxazoli” N.20
D.S. По 2 таблетки 2 раза в день. При остром бронхите бактериальной |
Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой: инфекции мочеполового тракта - уретрит, цистит, пиелит, пиелонефрит, простатит, гонорея (мужская и женская). Инфекции респираторного тракта: бронхит (острый и хронический), бронхоэктатическая болезнь, крупозная пневмония, бронхопневмония, пневмоцистная пневмония, воспаление среднего уха, синусит. Инфекции желудочно-кишечного тракта: брюшной тиф, паратиф, сальмонеллоносительство, холера и дизентерия. Инфекций кожи и мягких тканей: пиодермия, абсцессы и раневые инфекции. Остеомиелит (острый и хронический), бруцеллез (острый), септицемия, интраабдоминальный сепсис, менингит, остеоартикулярные инфекции, детские инфекции мягких тканей и скелета. |
2 | Rp.:Tab.Sulfadimezini 0,5
S. По 2 таблетки 6 раз в день. Для лечения пневмонии. |
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительной микрофлорой: пневмония, менингококковые инфекции, гонорея, сепсис, дизентерия, токсоплазмоз и др. |
3 | Rp.:Tab. Furazolidoni 0,05 N.20
D.S.По 2 таблетки 4 раза в сутки. При дизентерии. |
Дизентерия, паратиф, лямблиоз, пищевые токсикоинфекции; трихомонадные кольпит, уретрит; инфицированные раны и ожоги |
4 | Rp.:Palini 0,2
D.t.d. N.20 in caps. S. По 2 капсулы 2 раза в сутки. |
Пиелонефрит, уретрит, цистит, простатит. |
5 | Rp.:Nevigramoni 0,5
D.t.d. N.56 in caps. S. Внутрь по 2 капсулы 4 раза в сутки в течение 7 дней. Для лечения цистита. |
Пиелонефрит, цистит, уретрит, простатит; инфекции ЖКТ, холецистит и др. - вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами. Профилактика инфекций при операциях на почках, мочеточниках, мочевом пузыре. |
6 | Rp.:Tab.Nitroxolini 0,05 N.100
S. После еды по 2 таблетки 4 раза в день. Курсом 2 недели. При хроническом пиелонефрите. |
Острые и хронические инфекции урогенитального тракта: пиелонефрит, цистит, уретрит, эпидидимит, инфицированная аденома или карцинома предстательной железы, профилактика инфекций при различных вмешательствах (катеризация, цитоскопия; профилактика послеоперационных инфекций при операциях на почках и мочеполовых путях). |
7 | Rp.:Tab.Sulfasalazini 0,5 N.100
D.S. По 2 таблетки 5 раз в день, в течение 2 недель с последующим постепенным уменьшением дозы на 0.5 г каждые 5–7 дней; Курсом 3 месяца. |
Неспецифический язвенный колит; заболевания бронхо-легочной системы и суставов. |
8 | Rp.:Tab. Tarvidi 0,2 N.20
D.S. По 1 таблетке 2 раза в сутки. В течение 7 дней. При острых инфекциях мочевыводящих путей. |
Заболевания, вызываемые микроорганизмами, чувствительными к офлоксацину: инфекции дыхательных путей, уха, горла, носа, кожи, мягких тканей, костей, суставов, инфекционно-воспалительные заболевания брюшной полости(за исключением бактериального энтерита), почек, мочевыводящих путей, органов малого таза, гениталий, гонорея. |
9 | Rp.:Tab.Ciprofloxacini 0,25 N.20
D.S. По1 таблетке 2 раза в сутки. Курсом При инфекциях мочевыводящих путей. |
Инфекции дыхательных путей. Применение ципрофлоксацина показано при так называемых трудных возбудителях (например, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas, Legionella, Staphylococcus, Escherichia coli). Инфекции среднего уха, придаточных пазух носа, особенно, если они вызваны грамотрицательными возбудителями, включая Pseudomonas, или Staphylococcus. Инфекции глаз, почек и (или) мочевыводящих путей, половых органов, включая воспаление придатков, гонорею, простатит; инфекции брюшной полости (например, бактериальные инфекции ЖКТ, желчных путей, перитонит), кожи и мягких тканей, костей и суставов (например, остеомиелит), сепсис. Лечение и профилактика угрожающих инфекций у больных с ослабленными защитными функциями организма, например, на фоне лечения иммунодепрессивными средствами или у больных с нейтропенией. Избирательная деконтаминация кишечника у больных, получающих лечение иммунодепрессивными средствами. |
10 | Rp.:Sol. Sulfacyli-natrii 20%-10,0ml.
D.S. Глазные капли, по 2 капли 4 раза в сутки. При конъюнктивите. |
Конъюнктивиты, блефариты, а также некоторые другие заболевания глаз, профилактика бленнореи у новорожденных. |
Аудиторная работа
- Выполнить тестовые задания
- К сульфаниламидам системного действия с длительным эффектом относится:
А. Этазол Б. Сульфадиметоксин В. Фталазол Г. Уросульфан Д. Сульфацил натрия
- Механизм действия производных оксихинолина заключается в:
А. Образовании комплексных соединений с ионами металлов Б. Блокаде дегидрофолатредуктазы В. Конкуренции с парааминобензойной кислотой Г. Нарушении синтеза белков микробной стенки Д. Связывании парааминобензойной кислоты
- Сульфаниламиды блокируют синтез фолиевой кислоты в бактериальной клетке, потому что они:
А. Конкурируют с парааминобензойной кислотой Б. Потенцируют действие парааминобензойной кислоты В. Связывают парааминобензойную кислоту Г. Нарушают синтез белков микробной стенки Д. Повышают осмотическое давление внутри микробной клетки
- К сульфаниламидам для лечения неспецифического язвенного колита относится:
А. Этазол Б. Ко-тримоксазол В. Фталазол Г. СалазопиридазинД. Сульфацил натрия
- Противотрихомонадной и противолямблиозной активностью обладает:
А. Фуразолидон Б. Этазол В. Офлоксацин Г. Ампициллин Д. Кетоконазол
- Укажите точки приложения действия сульфаниламидов и триметоприма
Пара-аминобензойная
Дигидроптеридин
Дигидроптеорат-синтетаза
Дигидроптероевая кислота
Дегидрофолат-редуктаза
Синтез пуринов
Синтез
Топоизомеразы Репликация ДНК клеточной
стенки
Синтез Нуклеотидов Синтез Белка
Клеточная стенка
Цитопламатическая мембрана
- Решить задачи
Задача №1
Активность дигидрофолатредуктазы ингибирует:
Задача №2
Активность дигидроптероатсинтетазы ингибирует:
- Сульфадимезин 2. Триметоприм 3. Сульфаметоксазол 4. Норсульфазол
Задача №3
Активность ДНК-гиразы ядер бактерий ингибирует:
- Диоксидин 2.Ципрофлоксацин 3. ломефлоксацин 4. Метронидазол 5. Энтефурил.
Задача №4
Сульфаниламиды блокируют синтез фолиевой кислоты в бактериальной стенке, т.к.:
- Они конкурируют с парааминобензойной кислотой, которая является предшественником фолиевой кислоты
- Они потенцируют действие парааминобензойной кислоты, которая является природным антагонистом фолиевой кислоты
- Они связывают парааминобензойную кислоту и образуют неактивный комплекс
Задача №5
Проведите рациональный выбор синтетического противомикробного средства:
А. Амбулаторная круппозная пнемония: 1. Ко-тримоксазол 2. Офлоксацин. 3. Эрцефурил
Б. Госпитальная крупозная пневмония: 1. Ко-тримоксазол 2. Офлоксацин. 3. Эрцефурил
Предложите технологию применения выбранных средств.
- Решите задачи на выбор синтетических противомикробных средств с учетом состояния органов и систем организма больного, побочных и токсических эффектов лекарств
Задача №6
Следующие утверждения относительно сульфаниламидов верны:
- Сульфадиметоксин имеет большой период полувыведения 2. Салазосульфопиридин обычно используется при инфекциях мочевого тракта 3. Сульгин плохо абсорбируется из ЖКТ 4. Сульфацил-Na является подходящим средством для местного применения в глаза 5. Если аллергическая реакция возникает во время лечения, доза должна быть снижена в течение 2-3 дней
Задача №7
Сульфаниламиды:
- Обычно лучше растворимы в щелочной моче 2. Достигают более высоких концентраций в крови, чем в моче 3. Являются более активными после метаболизма и ацетилирования в моче 4. Являются более активными в щелочной моче 5. Могут осаждаться в моче с образованием кристаллов
Задача №8
Сульфаниламиды могут быть причиной повреждения почек, что может быть следствием выпадения в осадок кристаллов в собирающих канальцах почки. Факторами, предрасполагающими к образованию кристаллического осадка, являются:
- Высокая концентрация препарата в моче 2. Плохая растворимость препарата в моче 3. рН мочи около 5.0 4. Одновременное назначение нескольких сульфанамидов
Задача №9
Наиболее частым возбудителем инфекций мочевых путей является протей, который высокочувствителен к нитрофурантоину.
- Верно 2. Неверно
Задача №10
Наиболее частым возбудителем инфекций кишечника является кишечная палочка, сальмонелыа, холера, энтеробактер, палочка дизентерии: 1. Верно 2. Неверно
Задача №11
Возбудители инфекций кишечника высокочувствительны к:
- Ципрофлоксацин 2. Нитроксалин 3. Энтефурил.
Задача №12
Сульфаниламиды метаболизируются путем:
- Ацетилирования 2. Конъюгации с глюкуроновой кислотой 3. Конъюгация с сульфатами
Задача №13
Замедление и ускорение ацетилирования сульфаниламидов:
- Генетически детерминировано 2. Зависит от температуры тела. 3. Зависит от дозы препарата. 4. Зависит от возраста пациента
Задача №14
В щелочной моче сульфониламиды:
- Менее растворимы 2. Более растворим 3. Не растворимы 4. Устойчивость сульфониламидов не зависит от рН мочи
Задача №15
Для лечения инфекций мочевыводящего тракта доза сульфониламидов должна быть:
- Удвоена по сравнению с дозой необходимой для лечения системной инфекции 2. Равной той необходимой дозе для лечения системной инфекции 3. Меньше той необходимой дозе для лечения системной инфекции 4. Сульфониламиды не эффективны для лечения инфекции мочевыводящего тракта
Задача №16
Риск развития кристаллурии на фоне терапии сульфаниламидами можно уменьшить путем:
- Назначения более растворимых сульфаниламидов 2. Ощелачиванием мочи 3. Лечения на фоне повышенной водной нагрузке (диурез до 2 литров в сутки) 4. Ничего из перечисленного.
- Обоснуите рациональную комбинированную фармакотерапию с учетом фармакологического и фармацевтического взаимодействия лекарственных средств
Задача №17
Комбинация сульфаниламидов с триметопримом:
- Эффективна, поскольку ингибируются чувствительные ферментные реакции
синтеза фолиевой кислоты 2. Безопасна, т.к у человека не возникает ингибирующих реакций
- Может вызывать лекарственную анемию, которая успешно лечится фолиевой кислотой без ингибирования антибактериального эффекта 4. Бактерицидна, хотя ее компоненты обладают бактериостатическим действием 5. Легко приводит к лекарственной резистентности
Задача №18
В ко-тримоксазоле сульфаметоксазол предпочтительнее других сульфаниламидов, потому что:
- Он наименее токсичен 2. Он действует в так же, как триметоприм 3. В наименьшей степени развивается резистентность 4. Период полужизни его подобен триметоприму
Задача №19
При острой инфекции мочевыводящего тракта, с кислой реакцией мочи, когда не определяется возбудитель, лечение можно начать с:
- Хлорамфеникола 2. Тетрациклина 3. Ко-тримоксазола 4. Фуразолидона
Задача №20
При острой инфекции мочевыводящего тракта, с щелочной реакцией мочи и отсутсвии идентификации возбудителя, лечение можно начать с:
- Ко-тримоксазола 2. Нитрофуранов 3. Сульфонамида 4. Энтефурила
Задача №21
Укажите препараты выбора при инфекции мочевых путей, вызванной синегнойной палочкой:
- Нитрофураны 2. Налидиксовая кислота 3. Ципрофлоксацин 4. Офлоксацин
Задача №22
Какие препараты показаны для лечения хламидийиой инфекции мочеполового тракта:
- Нитроксолин 2. Палин 3. Офлоксацин
Задача №23
При длительном применении, каких уроантисептиков возможно развитие полиневрита?
- Бисептол 2. Фурагин 3. Нитроксолин
Задача №24
Укажите уроантисептик, не вызывающего дисбактериоз кишечника:
- Сульфадимезин 2. Палин 3. Фурагин
Сульфаниламиды оказывают на микроорганизмы бактериостатическое действие. Механизмы действия синтетических противомикробных препаратов представлены на рис. 8.2.
Имея структурное сходство с парааминобензойной кислотой (ПАБК), сульфаниламиды оказываются ее конкурентными антагонистами, замещая ПАБК в процессе синтеза фолиевой кислоты, необходимой для синтеза нуклеиновых кислот, являющихся основой размножения и развития любых клеток. Клетки человека сами не синтезируют фолиевую кислоту, поэтому практически не чувствительны к действию сульфаниламидов. В средах с высоким содержанием ПАБК (кровь, гной) антибактериальная активность сульфаниламидов снижается. Действие сульфаниламидов снижается при совместном применении с препаратами, при распаде которых выделяется ПАБК (новокаин), при сочетании с фолиевой кислотой или веществами, участвующими в ее синтезе (метионин).
Рис. 8.2.
Усиливает эффект сульфаниламидов триметоприм, препятствующий образованию фолиновой кислоты из фолиевой. При одновременном назначении триметоприма и сульфаниламидов процессы биосинтеза нуклеиновых кислот в микроорганизмах блокируются одновременно в двух стадиях (стадии образования фолиевой и фолиниевой кислот). При одновременном применении триметоприма с сульфаниламидами замедляется развитие устойчивости микроорганизмов к сульфаниламидам. Комбинированные препараты (бактрим, бисептол, гросептол, септрим, суметролим и др.) имеют более широкий спектр действия, действуют бактерицидно, активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к сульфаниламидам.
Короткодействующий сульфаниламид – стрептоцид. Сульфаниламиды длительного действия – сульфален, сульфадиметоксин, сульфапиридазин – хорошо всасываются из пищеварительного тракта. Комбинированные препараты, содержащие триметоприм, могут быть использованы при пневмониях, сепсисе, менингитах, гонорее. Они применяются при гнойных инфекциях (ангины, фурункулез, абсцессы, отиты, синуситы), для профилактики и лечения раневых инфекций.
Сульфаниламиды, плохо всасывающиеся из Ж КТ (фталазол , сульгин, фтазин ) используют только для терапии желудочно-кишечных инфекций, вызванных чувствительной к сульфаниламидам микрофлорой: бактериальная дизентерия, гастроэнтериты, пищевые токсикоинфекции.
Антибактериальные средства для местного применения – сульфазин серебра ("Фламмазин") – эффективны при лечении инфицированных ожогов и других поражений кожи, вызванных Гр+ и Гр- микроорганизмами. Сульфацил-натрий ("Альбуцид") применяется в офтальмологии в виде глазных капель при бактериальных поражениях конъюнктивы – острых конъюнктивитах.
Побочные эффекты сульфаниламидов проявляются аллергическими реакциями (чаще всего зудом, крапивницей), диспепсическими явлениями, нарушениями функций почек. Сульфаниламиды и продукты их превращений в организме при выделении через почки могут выпадать в виде кристаллов и вызывать кристаллурию. Возникновению ее способствует кислая реакция мочи, так как в кислой среде растворимость сульфаниламидов значительно уменьшается. Для предотвращения кристаллурии больным рекомендуется обильное щелочное питье (щелочные минеральные воды – боржоми и др., растворы гидрокарбоната натрия). Сульфаниламиды могут иногда вызывать также анемию, лейкопению, невриты.
Фторхинолоны – группа лекарственных веществ, обладающих выраженной противомикробной активностью. Ципрофлоксацин ("Сифлокс", "Ципробай"), пефлоксацин ("Абактал"), офлоксацин ("Таривид"), норфлоксацин ("Нороксин"), ломефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин , ситафлоксацин, гатифлоксацин, тровафлоксацин обладают широким спектром действия. Механизм действия связан с подавлением бактериальной ДНК-гиразы. Препараты этой группы активны в отношении грамположительных и грамотрицательных, аэробных и анаэробных микроорганизмов, хламидий, микоплазм, легионелл, микобактерий. Чувствительны к действию фторхинолонов Гр палочки: энтеробактерии, кампилобактерии, эшерихии, сальмонеллы, серрации, морганеллы, шигеллы, вибрионы, протей (в том числе мирабельный и вульгарный), клебсиеллы, синегнойная палочка, гемофильная палочка инфлюэнцы, моракселла катарралис, пастереллы, бруцеллы, нейссерии, все виды стафилококков.
Препараты I поколения проявляют активность в отношении широкого спектра грамотрицательных аэробных микроорганизмов (в том числе множественно-резистентных) и золотистого стафилококка. Ципрофлоксацин, офлоксацин и ломефлоксацин подавляют рост микобактерий туберкулеза и лепры. Недостатком препаратов I поколения является их низкая активность в отношении пневмококков, хламидий, микоплазм и анаэробов.
Фторхинолоны II и III поколений по действию на грамотрицательные микроорганизмы (кроме синегнойной палочки) не уступают препаратам I поколения. Левофлоксацин, спарфлоксацин, моксифлоксацин и ситафлоксацин отличаются повышенным сродством к топоизомеразе грамположительных бактерий и, как следствие, большей антибактериальной активностью, поэтому их выделяют в группу "респираторных фторхинолонов".
Препараты III поколения эффективны в отношении неспорообразующих анаэробов, в том числе устойчивых к действию фторхинолонов I поколения. По активности по отношению к грамотрицательным аэробным микроорганизмам они уступают ципрофлоксацину. Гатифлоксацин рассматривается как перспективный препарат для включения в комбинированную терапию туберкулеза. Все фторхинолоны устойчивы к действию β-лактамаз грамотрицательных и грамположительных бактерий, но на метициллинрезистентные стафилококки действуют только тровафлоксацин и моксифлоксацин. Устойчивы к действию фторхинолонов грибы, вирусы, трепонемы и большинство простейших. Имеются сведения, что фторхинолоны обладают иммуномодулирующим эффектом, повышают фагоцитарную активность нейтрофилов.
Они применяются при неосложненных инфекциях мочевыводящих путей, острой неосложненной гонорее, тяжелых инфекциях дыхательной системы и остеомиелите.
Препараты хорошо проникают в костную ткань, поэтому у детей до завершения формирования скелета не используются. Аллергические реакции, побочные действия со стороны ЖКТ и печени, ЦНС, сердечнососудистой, кроветворной систем ограничивают применение этой группы препаратов.
Дозы и побочные эффекты синтетических противомикробных средств представлены в табл. 8.5.
Таблица 8.5
Синтетические противомикробные средства: дозы и побочные эффекты
Препарат |
Дозы для взрослых |
Побочные эффекты |
Фторхинолоны |
||
Пефлоксацин |
|
Необходимость отмены у 2,6%; тошнота (3,7%), диарея (1,4%), головная боль (3,2%), головокружение (2,3%), бессонница, возбуждение, фотосенсибилизация (2,4%) |
Ципрофлоксацин |
|
Всего у 11%; необходимость отмены у 4%; тошнота (3%), диарея (1%), бессонница (3%), головная боль (1%), головокружение (1%); редко (у 1%); артралгия, сыпь, синдром Стивенса – Джонсона, повышение АсАТ, эозинофилия, гематурия; в опытах на животных – артронатия |
Левофлоксацин |
250 мг внутрь 1 раз/ сут |
Необходимость отмены у 3,5%; дисфункция ЖКТ (1,5%); тошнота, диарея, рвота, боль в животе; неврологические нарушения (0,4%); головная боль, возбуждение, бессонница, кошмарные сновидения, психоз (крайне редко); гиперчувствительность (0,6%): сыпь, отек Квинке; артралгия (менее 1%), интерстициальный нефрит (менее 1%), повышение АсАТ (1,7%), ЩФ (0,8%), креатинина (1,1%), лейкопения (0,4%); при осно́вной реакции мочи в дозе > 1 г/сут вызывает кристаллоурию (30%); в исследованиях на животных вызывает повреждение хрящей и артропатию |
Препараты разных групп |
||
Триметоприм/сульфаметоксазол |
Внутрь (инфекции мочевыводящих путей, средний отит): 160/800 мг 2 раза/сут; |
Теоретически возможны все побочные эффекты, характерные для сульфаниламидов, хотя многие из них пока не наблюдались. Всего у 10–33%. Сыпь (пятнисто-папулезная, кореподобная, крапивница); дисфункция |
В/в: 8 мг/кг/сут каждые 6 или 12 ч; при шигеллезе – 2,5 мг/ кг каждые 6 ч (инфузия GO–90 мин) |
ЖКТ (3%): тошнота, рвота, диарея, глоссит, черный язык, желтуха (редко); головная боль, депрессия, галлюцинации (редко), почечная недостаточность, нейтропения, тромбоцитопения, агранулоцитоз |
Уросептики – антибактериальные лекарства, которые создают достаточную концентрацию действующих веществ в моче и тканях мочеполовой системы. Уросептики хороню всасываются из пищеварительного тракта, в неизменном виде выделяются через почки, накапливаясь в моче в значительном количестве, в связи с этим используются для лечения инфекционных поражений мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, уретрит). Характеристика уросептиков по противопоказаниям и побочным эффектам приведена в табл. 8.6.
Таблица 8.6
Сравнительная характеристика уросептиков
Препарат |
Противопоказания |
Побочные эффекты |
|||
Препараты группы хинолонов |
|||||
Налидиксовая кислота ("Невиграмон") |
Нарушение функций печени и почек, атеросклероз, беременность, возраст до двух лет |
Диспептические расстройства, головная боль, головокружение, аллергии |
|||
Пипемидиновая кислота ("Палин") |
Нарушение функции печени, почек, беременность, детский возраст |
Тошнота, рвота, диарея, аллергические реакции в виде сыпи |
|||
Нитроксолин (5-нок) |
Повышенная чувствительность к препаратам хинолинового ряда, нарушение функции печени, почек, катаракта, полиневрит, беременность |
Диспептические расстройства, аллергические поражения кожи, тошнота, рвота, боли в эпигастрии, холестаз, диарея, аллергии, нарушение кроветворения, фотосенсибилизация, диспептические расстройства, иодизм (насморк, кашель, кожная сыпь, боли в суставах) |
|||
Производные нитрофурана |
|||||
Нитрофурантоин ("Апонитрофурантоин", "Фурадонин") |
Нарушение функции печени и почек, недостаточность глюкозо-6- фосфат дегидрогеназы, беременность, дети до 1 мес., повышенная чувствительность |
Аллергические реакции, полиневриты |
|||
Производные сульфаниламида в сочетании с триметопримом, ко-тримоксазол ("Бисептол") |
Выраженные нарушения функции печени, почек, дефицит фолиевой кислоты, беременность |
Тошнота, кожная сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, анемия |
|||
Растительные уросептики |
|||||
Почки, экстракт листьев, листья березы; листья толокнянки обыкновенной; трава хвоща полевого и золотарника канадского; корневища с корнями эхинацеи пурпурной; корни солодки (корень лакричника) |
Отеки при почечной недостаточности или сердечной недостаточности |
Химиотерапевтические средства125. Антибиотки и синтетические противомикробные препараты. Определение. Классификация по механизму, типу и спектру противомикробной активности.Более 50% заболеваний имеют инфекционную природу, т.е вызваны патогенными микроорганизмами. Для лечения этих заболеваний используют противомикробные средства. На долю противомикробных препаратов приходится 20% всех лекарств. К противомикробным лекарственным средствам относятся антибиотики и синтетические ЛС (сульфаниламиды, хинолоны и др). Наиболее важное место среди этих препаратов занимают антибиотики. Классификация 1. Антибиотики 2. Синтетические противомикробные средства Сульфаниламиды Хинолоны и фторхинолоны Нитрофураны Нитроимидазолы 3. Противогрибковые средства 4. Противовирусные средства 5. Противотуберкулезные средства Антибиотики – это вещества биологического происхождения (т.е. продукты жизнедеятельности микроорганизмов и более высокоорганизованных растительных и животных организмов) синтезируемые преимущественно микроорганизмами и оказывающие избирательное повреждающее действие на чувствительные к ним микроорганизмы. В качестве лекарственных средств используются также полусинтетические производные антибиотиков (продукты модификации природных молекул) и синтетические антибактериальные средства. «Фторхиролоны часто называют антибиотиками, но de-fakto они являются синтетическими соединениями» Страчунский. Классификация антибиотиков по спектру противомикробного действия (главная):1.Антибиотики губительно действующие преимущественно на грамположительную микрофлору, к ним относятся натуральные пенициллины, из полусинтетических – оксациллин; макролиды, а также фузидин, линкомицин, ристомицин и др. 2.Антибиотики, преимущественно губительно действующие на грамотрицательные микроорганизмы. К ним относятся полимиксины. 3.Антибиотики широкого спектра действия. Тетрациклины, левомицетины, из полусинтетических пенициллинов – ампициллин, карбенициллин, цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин, циклосерин и др. 4.Противогрибковые антибиотики нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульвин и др. 5.Противоопухолевые антибиотики, о которых позже. Классификация антибиотиков по механизму и виду противомикробного действия : 1.Антибиотики, угнетающие образование микробной стенки. Пенициллины, цефалоспорины и др., действуют бактерицидно. 2.Антибиотики, нарушающие проницаемость цитоплазматической мембраны. Полимиксины. Действуют бактерицидно. 3.Антибиотики, блокирующие синтез белка. Тетрациклины, левомицетины, макролиды, аминогликозиды и др., действуют бактериостатически, кроме аминогликозидов, у них бактерицидный вид действия. 4.Антибиотики, нарушающие синтез РНК, к ним относится рифампицин, действует бактерицидно. Различают также основные и резервные антибиотики. К основным относятся антибиотики, открытые вначале. Натуральные пенициллины, стрептомицины, тетрациклины, затем, когда микрофлора стала привыкать к ранее применяемым антибиотикам, появились, так называемые, резервные антибиотики. К ним относятся из полусинтетических пенициллинов оксациллин, макролиды, аминогликозиды, полимиксины и др. Резервные антибиотики уступают основным. Они либо менее активны (макролиды), либо с более выраженными побочными и токсическими эффектами (аминогликозиды, полимиксины), либо к ним быстрее развивается лекарственная устойчивость (макролиды). Но нельзя строго делить антибиотики на основные и резервные, т.к. при различных заболеваниях они могут меняться местами, что в основном зависит от вида и чувствительности микроорганизмов, вызвавших заболевание, к антибиотикам Принципы противомикробной терапии Антибиотики – это этиотропные препараты специфического действия, которые надо назначать в соответствии с чувствительностью к ним возбудителе заболеваний . Лечение инфекционного заболевания следует начинать с выявления и идентификации возбудителя и определения чувствительности выявленной патогенной микрофлоры к противомикробному лекарственному средству т.е. до начала антимикробной терапии необходимо правильно собрать инфекционный материал (мазок, секрет и др.) на бактериологическое исследование и направить его в бак. лабораторию, где определяют возбудителя (при микстовой инфекции лидирующего возбудителя) и его чувствительность к антибиотику. Только на этой основе возможен оптимальный выбор препарата. Однако результат будет готов через 4-5 дней, нередко высеять и идентифицировать м/о вообще не удается. Раннее начало лечения , пока количество возбудителя в организме относительно невелико, и еще существенно не нарушены иммунитет и другие функции организма. Но данные бак. исследования еще не готовы, поэтому назначение антибиотика приходится делать по предполагаемой флоре, основываясь на следующих сведениях: Данные микроскопии мазка, окрашенного по Граму Клиническая картина. Известно, что микроорганизмы имеют определенную тропность к тканям, обусловленную их адгезивной способностью. Например, рожистое воспаление, лимфаденит чаще вызываются стрептококками; абсцесс мягких тканей, фурункулы, карбункулы, флегмона новорожденных - стафилококки; пневмонию – пневмококки, гемофильные палочки, микоплазмы (в стационаре – золотистый стафилококк, клебсиеллы, синегнойные палочки(в каждом стационаре своя микрофлора); пиелонефрит – кишечная палочка, протей, клебсиелла и др. Гр.«-»бактерии. Возраст больного. При диагнозе пневмония у новорожденных часто причиной является стафилококк, в то время как у лиц среднего возраста пневмококк. Эпидемическая обстановка. Существуют понятия «домашняя», «госпитальная» инфекция, поэтому необходимо учитывать «территориальный пейзаж» Предшествующее лечение, которое меняет микрофлору Правильный выбор дозы (разовой, суточной) и пути введения, длительности курса лечения , чтобы обеспечить эффективную (среднюю терапевтическую концентрацию СТК) концентрацию на протяжении всего курса лечения. Выбор пути введения зависит от биодоступности, режим дозирования во многом зависит от скорости элиминации (биотрансформации и экскреции). Необходимо помнить, что клиническое выздоровление всегда наступает раньше бактериологического. 4 .Выбор антибиотика, его дозы, и способа введения должны исключить или существенно уменьшить повреждающее действие препарата на организм человека. Необходимо: Тщательно собирать аллергологический анамнез, проводить аллергологические пробы перед началом антибиотикотерапии. Учитывать токсическое органоспецифическое действие действие антибиотиков, например нельзя назначать антибиотики с ототоксическим действием больным с заболеванием слуха и т.д. В течение всего курса лечения контролировать возможное появление нежелательных эффектов. Оценка эффективности и безопасности антибиотиков Для оценки эффективности и безопасности антибиотиков используют следующие критерии: 1.Динамика симптомов заболевания (лихорадка, интоксикация и др.) 2.Динамика лабораторно-инструментальных показателей активности воспалительного процесса(клинический анализ крови, мочи, копрограмма, данные рентгенологического обследования и др.) 3.Динамика бактериоскопических и бактериологических показателей
), производные хинолона и фторхинолона (см. Хинолоны/фторхинолоны), различные 2-дериваты- 5-нитрофурана, имидазола и др. (см. Другие синтетические антибактериальные средства). Последние характеризуются высокой антибактериальной активностью, механизм которой пока еще изучен неполно. Частично эффект обусловлен блокадой полимеризации, а следовательно, подавлением синтеза ДНК в чувствительных бактериальных клетках. Применяют эти препараты, главным образом, при инфекционных заболеваниях мочевых путей, ЖКТ и др. К синтетическим антибактериальным соединениям относятся дериваты имидазола, обладающие антибактериальной противопротозойной и противогрибковой активностью (клотримазол, кетоконазол, миконазол и др.). Основным антипротозойным препаратом этой группы является метронидазол, широко применяемый для лечения трихомониаза, а также амебиаза и других протозойных заболеваний; к этой же группе относятся тинидазол, аминитрозол (нитротиазольное производное) и некоторые другие вещества. Метронидазол обладает также высокой активностью в отношении анаэробных бактерий. В последнее время обнаружена активность метронидазола в отношении Helicobacter pylori - инфекционного возбудителя, играющего определенную роль в патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В сочетании со специфическими противоязвенными препаратами (ранитидин, омепразол и др.) метронидазол стали применять для лечения этого заболевания. Большинство специфических противотуберкулезных препаратов, исключая антибиотики (аминогликозиды, ансамицины) включены в эту группу. Возбудитель туберкулеза относится к микобактериям (кислотоустойчивы), был открыт Р.Кохом, почему его часто называют «палочкой Коха». Специфические химиотерапевтические (с избирательной цитотоксичностью) противотуберкулезные препараты делят на 2 группы: а) препараты I ряда (основные антибактериальные); б) препараты II ряда (резервные). К препаратам I ряда относят гидразид изоникотиновой кислоты (изониазид) и его производные (гидразоны), антибиотики (стрептомицин, рифампицин), ПАСК и ее производные. К препаратам II ряда относят этионамид, протионамид, этамбутол, циклосерин, пиразинамид, тиоацетазон, аминогликозиды - канамицин и флоримицин. Большинство противотуберкулезных препаратов подавляют размножение (бактериостаз) и уменьшают вирулентность микобактерий. Изониазид в больших концентрациях действует бактерицидно. Для получения стойкого лечебного эффекта и предупреждения возможных рецидивов противотуберкулезные препараты применяются длительно. Выбор препаратов и длительность их применения зависят от формы туберкулеза и его течения, предыдущего лечения, чувствительности микобактерий туберкулеза к препарату, его переносимости и др. 1. Классификация. Сульфаниламиды. Сульфаниламиды не влияют на бактерий, использующих готовую фолиевую кислоту, а также на клетки млекопитающих. II. Хинолоны. Механизм действия: метронидазол проникает в микробную клетку, восстанавливается до активных метаболитов, которые: 1) ингибируют синтез ДНК; 2) нарушают строение ДНК. Обладает выраженным действием против простейших и анаэробов. Хорошо всасывается, широко распределяется, проникает в ликвор. Спектр – широкий. |