Заболевания печени у пожилых людей: особенности течения. Возрастные изменения пищеварительной системы Возрастные изменения печени

П ечень является невероятно сложной «химической лабораторией» организма, одновременно отвечающей за процессы пищеварения, кровообращения и обмена веществ. В числе решаемых ею задач одна из главных – фильтрация и обезвреживание токсических веществ (ядов, токсинов, аллергенов). Как это не кажется странным в сегодняшнем прогрессивном мире, но человек постоянно находится под угрозой воздействия на него ядовитых веществ. Прежде всего, токсические вещества поступают в наш организм из внешней среды. И речь не идет о какой-то диверсии или грубом нарушении техники безопасности в зоне повышенного риска. Жизнь в крупных городах (да и средних тоже) – это непрекращающаяся атака токсинов. Кроме того, ядовитые вещества поступают в организм человека вместе с пищей (такие яды, как консерванты, загустители и заменители вкуса, пищевые добавки) или образуются непосредственно в организме. Откуда? Например, из той же еды, если она была съедена в переизбытке.

Токсины поступают в печень в составе крови и «застревают» в ней, словно в фильтре. Кровь выходит из печени уже очищенной и здоровой. А что же печень? Ее задача – токсины обезвредить и обеспечить процесс их вывода из организма.

Но печень также отвечает и за другие процессы. Благодаря печени происходит образование желчи, которая участвует в переваривании пищи, всасывании витаминов А, Е, Д, К и выведении некоторых вредных веществ (см. выше). Ответственейший участок работы печени – обмен веществ. Конкретно обмен аминокислот и образование белков (что необходимо для работы иммунной системы), обмен углеводов и жиров, участие в обмене мужских и женских половых гормонов. В список бесперебойных «обязанностей» печени также входят обеспечение метаболизма, контроль уровня холестерина, производство и свертываемость крови.

Кризис возраста

Здоровая и молодая печень легко справляется со всеми «поставленными» перед нею задачами, и даже при необходимости готова поработать с перевыполнением плана. Однако с возрастом нагрузка, особенно излишняя, на печень начинает быть обременительной. И связано это не столько с усталостью или ослабленностью самой печени (печень вообще является органом относительно медленно «стареющим»), сколько с накопительным эффектом – отягощающими изменениями в образе жизни, увеличении нагрузок (точнее сокращении фазы отдыха), длительности и беспрерывности воздействия вредной окружающей среды, достигающего в какой-то момент своей критической массы.

Ведь в начале нашего жизненного пути мы довольно долго ведем более правильный образ жизни. Еще взрослыми включены все механизмы самозащиты. Полезный и правильный по большей части наш рацион питания (вредная пища закрадывается в наши привычки постепенно, на авось, ломая стереотип относиться к ней настороженно). Мы больше спим (наш сон не отягощен длительными заботами), чаще отдыхаем, подвержены меньшему количеству стрессов и большему позитиву. Молодость тяготеет к ярким, но краткосрочным экспериментам (ночные вечеринки, первый алкоголь…), возраст уже обременен привычками. И зачастую, к сожалению, вредными. Меняются предпочтения в меню. В нем все чаще начинают встречаться вредные ингредиенты (жирная и жареная пища, фаст-фуды, газировки и алкоголь). Мы больше нервничаем, берем ответственность уже не за себя, но и за близких (семью, детей). Меньше спим, совмещая укороченный отпуск с решением бытовых задач или временной подработкой.

И, кроме того, мы, увы, все чаще болеем. Снижается иммунитет, болезни с возрастом приобретают хронические формы. А значит и увеличивается лекарственная нагрузка на печень. Приемы обладающих значительной токсичностью медикаментов становятся чаще, и срок их потребления, отягощенного побочными действиями, – длительнее.

Печени становится труднее со всем этим справляться.

Сложнее справляться с задачей по очистке крови – с возрастом снижается ток крови через печень, кровь, не полностью поступая в печень, начинает следовать по запасным путям, продолжая содержать в себе не отфильтрованные токсины. В организме происходит накопление химикатов и тяжелых металлов, которые становятся причиной различных заболеваний и отравлений.

С возрастом происходит снижение обменных процессов, уменьшается активность процессов синтеза белка, функции детоксикации, энергичность печеночных гепатоцитов – многофункциональных клеток печени. Замедляется способность печени нормально регулировать уровень холестерина и желчных кислот. Постепенно печень утрачивает способность к регенерации – процессу самовосстановления. С одной стороны, ослабевает система желчевыделения печени. В желчевыводящих путях оседают и накапливаются шлаки, перекрывая свободный отток желчи, она густеет, затвердевает, превращается в камни. Из-за застоя желчи в печени начинают размножаться вредные микроорганизмы, проводящие к воспалениям. С другой стороны, накопившись в печени, шлаки заставляют ее вырабатывать объем желчи больше привычного. Излишняя желчь попадает в кровь, растекается по организму.

Начиная уже со зрелого возраста, печень человека претерпевает ряд структурных изменений. После пятидесяти лет начинается очень медленное сокращение массы печени, а, начиная с сорока пяти лет, отмечается уменьшение общего числа гепатоцитов. Прогрессируют заболевания и патологии.

Что делать?

Беречь печень, начиная смолоду. Не стоит дожидаться того ответственного момента, когда самой печени понадобится лечение. Правильнее заранее обратиться к врачу. Не ради неотложной медицинской помощи, а с целью поддерживающей терапии, так сказать – в превентивном режиме.

Чтобы помочь печени, которая вынуждена заботится о восстановлении поврежденных клеток, и с целью предоставления ей «строительного материала», врачи часто предписывают курс гепатопротектора – действие этого препарата как раз направлено на укрепление клеток печени и налаживание процесса их деятельности. Функционирующее вещество современных гепатопротекторов, например, «Прогепара», добывают из печени молодых бычков. Сегодняшняя медицина отдает предпочтение комплексным гепатопротекторам, в составе которых собраны наиболее важные элементы – холин, цистеин и мио-инозитол, а также микроэлементы гепатопротекторного воздействия – магний, цинк, хром и селен. Такие препараты нормализуют уровень инсулина в крови, отстраивают энергетический метаболизм, работают в качестве антиоксидантов, защищают печень от воздействия токсических веществ.

Помощь печени – это комплексная задача. Прием поддерживающих препаратов должен сопровождаться предпочтениями здоровой диеты, в основе которой должны преобладать не жирные, тушеные и запеченные блюда. Конечно, не стоит увлекаться алкоголем (табакокурение нужно категорически исключить), побольше бывать на чистом, свежем воздухе, заставлять себя отдыхать и изо всех сил концентрироваться на позитивных эмоциях.

Мы часть откладываем на потом что-то важное, уверенные, что все еще можно успеть. Нет явной проблемы – не нужно ничего решать. Но печень – это уникальный орган в том смысле, что в ней практически отсутствуют нервные окончания. А значит, она «не сообщит», если с ней что-то не так, пока не начнет серьезно болеть. Не пропустите этого момента и будьте здоровы!

Диффузные изменения печени не считаются отдельным заболеванием, их наличие указывает лишь на разрастание паренхимы органа, свойственное множеству патологических состояний. Изменения имеют различный характер, во всех случаях для подтверждения диагноза используется детальное обследование.

Классификация

По степени выраженности диффузные изменения паренхимы печени могут быть:

1. Незначительными. Диагностируются достаточно часто. Характерны для ранних стадий вирусного или бактериального воспалительного процесса и патологических состояний, вызванных воздействием неблагоприятных факторов.
2. Выраженными. Сопровождаются отечностью и увеличением органа. Характерны для хронических гепатитов, цирроза, сахарного диабета, ожирения тяжелой степени, первичных и вторичных злокачественных опухолей.
3. Умеренными. Умеренные диффузные изменения развиваются на фоне интоксикации организма лекарственными препаратами, длительного употребления алкогольных напитков и жирной пищи.

По характеру изменений в строении печени выделяют:

1. Диффузные изменения по типу стеатоза. Характеризуются появлением рассеянных жировых включений. Накопление большого количества жира способствует разрушению здоровых клеток печени с последующим образованием кист, изменяющих структуру органа. Диффузно-очаговые изменения печени по типу стеатоза могут обнаруживаться как у пожилых людей, так и у детей.
2. Изменения по типу гепатоза. Ткани здоровой печени имеют однородную структуру, они содержат кровеносные сосуды и желчевыводящие протоки. Гепатоз характеризуется накоплением лишнего жира внутри клеток органа. Здоровые гепатоциты постепенно разрушаются.
3. Жировую инфильтрацию. Печень активно участвует в обмене питательных веществ. Жиры, поступающие с пищей, расщепляются под воздействием ферментов в кишечнике. В печени полученные вещества превращаются в холестерин, триглицериды и другие важные для человеческого организма соединения. К развитию диффузных изменений по типу жировой инфильтрации приводит накопление в тканях большого количества триглицеридов.

В зависимости от причин, способствовавших изменению структуры органа, оно может иметь следующий тип:

• набухающий;
• склеротический;
• гипертрофический;
• дистрофический.

Причины возникновения

Диффузные изменения в тканях печени являются симптомом таких заболеваний, как:

Риск увеличения печени повышается под воздействием следующих факторов:

1. Неправильного питания. Употребление майонеза, фастфуда, острых соусов и полуфабрикатов оказывает дополнительную нагрузку на печень, из-за чего она начинает работать в аварийном режиме.
2. Злоупотребления алкоголем. Этиловый спирт под воздействием печеночных ферментов распадается до альдегидов, оказывающих губительное воздействие на гепатоциты. При регулярном потреблении алкоголя ткани начинают разрушаться, постепенно их замещают жировые включения. Алкогольный гепатоз при неправильном лечении переходит в цирроз.
3. Прием антибиотиков и некоторых других препаратов. Помимо лечебного действия, активные вещества, входящие в состав медикаментов, оказывают и гепатотоксическое воздействие. Поэтому любой препарат следует принимать в назначенных врачом дозах.
4. Проживание в неблагоприятной экологической обстановке. Токсичные вещества, проникающие в организм, с током крови попадают в печень, где оседают и со временем нейтрализуются. Однако со временем орган перестает справляться с этими функциями, возникают различные заболевания. В группу риска входят люди, живущие вблизи фабрик, заводов и крупных автомобильных дорог.
5. Психоэмоциональные перегрузки. В стрессовых ситуациях надпочечники начинают вырабатывать адреналин. Этот гормон, расщепляемый печенью, является опасным для ее тканей. Постоянные стрессы практически всегда сопровождаются поражением гепатоцитов.

Симптомы заболевания

Признаки диффузных изменений печени во многом зависят от причины, способствовавшей их возникновению. Однако большинство заболеваний имеет схожие симптомы, это:

1. Нарушение пищеварения. Пациент жалуется на тошноту, изжогу, изменение цвета каловых масс, учащенные позывы к дефекации.
2. Ухудшение состояния кожи. Патологические изменения в структуре печени способствуют пожелтению кожных покровов, появлению угревой сыпи и папиллом. Нередко наблюдаются аллергические реакции, сильный зуд, шелушение и отечность.
3. Появление трещин и налета на поверхности языка.
4. Болевой синдром. Неприятные ощущения при патологиях печени имеют различный характер. При незначительных изменениях левой доли отличаются слабо выраженным характером. Интенсивные боли появляются при гнойных воспалительных процессах в паренхиме органа, травмах и злокачественных опухолях.
5. Усиленное потоотделение. Пот при ухудшении состояния печени имеет резкий неприятный запах.
6. Горечь во рту. Чаще всего появляется в утреннее время, а также после употребления острой и жирной пищи.
7. Общая слабость и повышенная утомляемость. Пациент замечает, что начал уставать даже после незначительных физических нагрузок.
8. Раздражительность, перепады настроения, головные боли.
9. Повышение температуры тела.
10. Ломкость сосудов, способствующая развитию кровотечений.

Диагностические меры

Основным методом выявления заболеваний печени считается ультразвуковая диагностика. С помощью УЗИ обнаруживают эхопризнаки диффузных изменений, определяют их характер и степень выраженности. Процедура не занимает много времени. Эхоскопически выявляются аномалии строения органа, гепатит, цирроз, первичные и вторичные раковые очаги. Дополнительно проводятся следующие диагностические процедуры:

1. Радионуклидное сканирование. В кровеносную систему вводят радиоактивные вещества, которые с током крови проникают в печеночные ткани. Изменения в эхоструктуре органа определяются по характеру распределения контраста. Это способ применяется для диагностики метастатического поражения и посттравматических изменений в тканях.
2. КТ. Исследование используется для выявления паренхиматозных кровотечений, мелких опухолей и некоторых других изменений.
3. Тонкоигольная биопсия. Полученный в ходе процедуры материал направляется на гистологическое исследование. Считается вспомогательным методом, используемым для подтверждения или опровержения поставленного ранее диагноза.
4. Анализ крови на биохимию. Позволяет оценить функциональную активность гепатоцитов. Развитие диффузных изменений сопровождается снижением уровня альбумина, повышением количества АЛТ и билирубина.
5. Анализ на антитела к вирусу гепатита. Позволяет определить тип заболевания и степень активности возбудителя инфекции.

Лечение

Комплексное лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими изменениями в печени, предусматривает прием лекарственных препаратов, изменение образа жизни, соблюдение специальной диеты. Медикаментозная терапия включает:

1. Гепатопротекторы на растительной основе. Для нормализации функций органа используют препараты из расторопши (Карсил, Гепабене, Силимарин). Они эффективны при гепатите, циррозе, холецистите и токсическом поражении.
2. Эссенциальные фосфолипиды (Эссенциале Форте, Фосфоглив, Эссливер). Нормализуют метаболические процессы в тканях, ускоряют их восстановление.
3. Препараты животного происхождения (Гепатосан, Сирепар). Производятся из гидролизатов говяжьей печени. Обладают защитными и очищающими свойствами.
4. Аминокислоты (Гептрал, Гептор). Обладают выраженным дезинтоксикационным и антиоксидантным действием, защищают гепатоциты и ускоряют их восстановление.
5. Противовирусные и иммуностимулирующие препараты. Направление на снижение активности вирусов гепатита и повышение сопротивляемости организма. Обладают большим количеством побочных действий, поэтому применяться должны под контролем врача.

Лечиться рекомендуется с помощью настоев целебных растений: расторопши, корней одуванчика и артишока, листьев земляники, кукурузных рылец, плодов шиповника. Для приготовления препарата 2 ст. л. сырья заливают 0,5 л кипятка, настаивают 3-4 часа, процеживают и принимают по 100 мл 3 раза в день.

Диета

Соблюдение принципов правильного питания при наличии диффузных изменений в тканях печени является важной частью лечения. От этого зависит эффективность и длительность терапии. Из рациона следует исключить:

• кофе и черный чай;
• помидоры и томатный сок;
• спиртные напитки;
• сладкие газированные напитки;
• мясо жирных сортов;
• крепкие мясные и грибные бульоны;
• пшенную, перловую и ячневую каши;
• жирные соусы;
• копчености и колбасные изделия;
• рыбу жирных пород;
• сдобные хлебобулочные изделия;
• жирные кисломолочные продукты;
• маринованные и соленые овощи;
• острые овощи;
• грибы;
• бобовые;
• свежие фрукты и ягоды;
• кондитерские изделия;
• шоколад;
• приправы.

В список разрешенных к употреблению продуктов входят:

• напитки (отвар шиповника, слабый зеленый чай, компоты из сухофруктов);
• ржаной или отрубной хлеб, галетное печенье, сухари;
• нежирное мясо (курица, индейка, кролик, телятина);
• нежирные сорта рыбы (щука, треска, судак);
• растительное и сливочное масла;
• обезжиренные молочные продукты;
• яйца;
• отварные и тушеные овощи;
• гречневая, овсяная и рисовая каши;
• листовой салат с нейтральным вкусом;
• свежий болгарский перец;
• макаронные изделия;
• фруктовое варенье, мармелад, мед.

Питаться необходимо небольшими порциями, 5-6 раз в день. Пищу готовят на пару, отваривают или запекают. Из мяса варят супы, из рыбы — заливное. Допускается употребление небольшого количества квашеной капусты, кабачковой икры, винегрета. Количество потребляемой соли ограничивают до 3 г в сутки, сахар заменяют ксилитом.

Прогноз и профилактика

Предотвратить диффузное изменение органа помогают:

• своевременная вакцинация вирусных гепатитов;
• изоляция пациентов с гепатитом А;
• соблюдение техники безопасности на вредном производстве, использование средств индивидуальной защиты;
• употребление свежих продуктов, приобретенных у проверенных продавцов;
• отказ от вредных привычек;
• соблюдение правил асептики при проведении хирургических вмешательств, постановке инъекций, выполнении стоматологических манипуляций;
• использование одноразовых медицинских инструментов;
• многоэтапная проверка донорской крови;
• отказ от случайных интимных связей;
• правильное питание;
• регулярное обследование пациентов с хроническими патологиями печени;
• исключение бесконтрольного приема лекарственных препаратов;
• профилактическое применение гепатопротекторов;
• своевременное обращение к врачу при появлении симптомов заболеваний печени;
• правильное лечение патологии, способной привести к поражению печени.

Прогноз зависит от причины, способствовавшей развитию диффузных изменений, стадии и формы заболевания. При изменении тканей по типу стеатоза прогноз при условии своевременного лечения оказывается благоприятным, то же касается хронического персистирующего гепатита. Неблагоприятный исход имеет цирроз, при котором средняя 5-летняя выживаемость не превышает 50%.

У человека имеется четыре нутриционных возраста, для каждого из которых характерны свои особенности.

Первый – это рост и развитие в детском и подростковом возрасте.

Второй – созревание на третьем десятке лет и в начале четвертого, когда мышцы и плотность тела продолжают повышаться и физическая активность находится на пике

Третий период – начинается с середины четвертого десятилетия, когда мышечная масса стремится к снижению, а жировая масса – к увеличению (особенно абдоминально). Активность этих процессов зависит от стереотипа питания и физических нагрузок.

Четвертый период начинается на пятом десятилетии жизни . Характеризуется неуклонным снижением мышечной массы и физической силы.

С началом четвертого:
снижаются:

• тощая масса и масс других компонентов тела, включая соединительные ткани, коллаген (например, в коже и костях), клетки имунной системы, транспортные и другие белки;
• содержание общего калия, причем процесс этот непропорционален по сравнению со снижением белка, поскольку масса скелетных мышц, содержащих наибольшую концентрацию калия, снижается в большей степени, чем масса других, содержащих белок тканей;
• костная минеральная плотность (постепенно). Процесс начинается с 30 лет у обоих полов, у женщин в менопаузе идет особенно активно. Развивается остеопороз, растет риск переломов костей. Этот риск возрастает при недостаточности питания, дефиците приема витамина D и кальция, при гиподинамии, а также при снижении уровня половых гормонов;
• содержание воды в организме (на 17% у женщин с третьего по восьмое десятилетие жизни, на 11% - у мужчин за тот же период времени), что отражает уменьшение внутриклеточной воды, так как содержание воды во внеклеточном пространстве остается неизменным;
  
• уровень тестостерона, что способствует снижению аппетита
• может быть нарушена терморегуляция;

Увеличивается:

• количество жира в организме, особенно «центрального» - на животе (начинает постепенно снижаться лишь после 75 лет).

Пищеварительная система при старении

Физиологическое старение организма сопровождается серьезной функциональной и органической перестройкой органов пищеварительной системы. Этот процесс, называется «инволюцией» и начинается задолго до наступления периода биологической старости человека. Уже в возрасте 40–50 лет органы пищеварения претерпевают функциональные изменения, что позволяет желудочно-кишечному тракту приспосабливаться к меняющимся условиям жизни и деятельности организма. В последующем функциональные изменения приобретают необратимый органический характер.

Изменения в работе органов пищеварения у лиц пожилого и старческого возраста, как правило, носят медленно развивающийся характер, возникают индивидуально в различные периоды жизни. От образа жизни человека в молодом и среднем возрасте зависит скорость развития инволюционных процессов. Важнейшим условием предотвращения раннего старения организма является правильное питание (как рациональное, так и лечебное).

Полость рта

С годами развиваются слабость жевательной мускулатуры, атрофия тканей, а также глубокие инволютивные процессы в слизистой оболочке полости рта и в твердых тканях верхней и нижней челюсти, уменьшается активность слюнных желез. Слабость жевательной мускулатуры, ухудшение смачиваемости пищи слюной и уменьшающееся с годами количество зубов значительно ухудшают обработку пищи в ротовой полости. При этом затрудняется глотание и снижается бактерицидное действие слюны. В полости рта возникают гнилостные процессы, создаются условия для воспалительных явлений.

Пищевод

Для лиц пожилого и старческого возраста характерны процессы прогрессирующей атрофии мышц и слизистой оболочки пищевода. Это приводит к развитию дискинезий. Наряду с дискинезиями отмечаются и явления спазма, что затрудняет прохождение пищевого комка.

Поджелудочная железа

Инволютивные изменения в поджелудочной железе заключаются в прогрессирующей атрофии ткани органа, замещении секретирующих клеток соединительной тканью. Ухудшается интенсивность и качество пищеварения: происходит неполное переваривание белков, жиров, углеводов. Организм не способен усвоить непереваренные компоненты пищи и, в результате, развивается хронический дефицит незаменимых питательных веществ. При возникновении дефицитных состояний, таких как гиповитаминозы, иммунодефицит, провоцируются расстройства многих функций организма.

Печень

В организме здорового человека процессы старения мало сказываются на функциональном состоянии печени. Долгое время печень адекватно участвует во всех механизмах жизнеобеспечения организма. Однако в старческом возрасте постепенно снижается интенсивность ее кровоснабжения, уменьшается количество гепатоцитов. В результате этого в старости снижается синтез белков печенью более чем на 30%. Также ухудшаются функции печени, ответственные за жировой, углеводный, пигментный, водно-электролитный обмены. Однако, при отсутствии хронических заболеваний печени, несмотря на снижение функциональной активности, печень продолжает обеспечивать на должном уровне деятельность всех тканей и систем организма.

Наиболее значительные изменения при старении происходят в двигательной функции кишечника. Развивается атрофия кишечной мускулатуры, ухудшается кровоснабжение кишечника. В результате ухудшается продвижение по кишечнику его содержимого. Особенно интенсивно данные изменения происходят у лиц, с малоподвижным образом жизни и при неправильном питании при дефиците в рационе пищевых волокон

У лиц пожилого и старческого возраста постепенно ухудшается переваривающая и всасывающая способность слизистой оболочки кишечника. При атрофии ворсинок кишечника снижается активность пищеварения и всасывания компонентов пищи. Следствием этого является дефицит в организме белков, витаминов, минеральных веществ, микроэлементов.

· Дисбактериоз кишечника.

В пожилом возрасте развиваются дисбиотические изменения в кишечнике. Этот патологический процесс зависит от целого ряда факторов. Во-первых, вследствие уменьшения кислотности желудочного сока и падения синтеза печенью желчи снижается защита желудочно-кишечного тракта от проникновения в кишечник патогенных микробов, грибов, вирусов, других представителей кишечной микрофлоры. Во-вторых, при недостаточном потреблении пищевых волокон на фоне ослабленной моторной деятельности кишечника создаются условия способствующие угнетению собственной микрофлоры и благоприятствующие размножению чужеродных микроорганизмов. Развитие дисбиоза кишечника сопровождается бродильными процессами с образованием большого количества газов, вздутием петель кишечника. Избыточное газообразование приводит к усилению запоров, всасыванию в кишечнике и поступлению в кровь избыточного количества токсинов, которые не успевает обезвредить нарушенная бактериальная флора кишечника. Высокие концентрации в крови этих веществ вызывают у пожилых людей нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления, учащение приступов стенокардии, нарушение ритма сердечной деятельности и т. д.), способствуют ухудшению общего самочувствия, настроения, сна, вызывают повышенную утомляемость.

Особого внимания заслуживают процессы, происходящие в печени, куда направляются потоки глюкозы, экзогенных короткоцепочечных ЖК, эндогенных ЖК, синтезированных в жировой ткани , свободного холестерина и ЭХ, оксихолестерина. В свою очередь печень секретирует ТГ, свободный холестерин и ЭХ, связанные апобелком В-100 в ЛПОНП, глюкозу и желчь. В печени формируются основные запасы глюкозы в виде гликогена. Потоки глюкозы, ЖК и ХС в печени тесно связываются в один метаболический узел. Балансовые отношения потоков регулируются на уровне клеточных и ядерных мембранных рецепторов и факторов транскрипционных, которые управляют экспрессией основных генов, контролирующих метаболизм этих субстратов.

Поступление глюкозы в печень регулируется инсулином, который взаимодействует с IR. Внутрь клетки глюкоза транспортируется переносчиком Glut 2. Посредством Glut 2 достигается быстрое равновесие между вне- и внутриклеточной концентрациями глюкозы. Для того чтобы запустить регуляторный механизм достаточно присоединения к глюкозе фосфатной группы и превращения ее в глюкозо-6–фосфат. Превращение глюкозы в глюкозо-6-фосфат индуцируется инсулином. В печени глюкозо-6-фосфат используется в гликолизе, в пентозофосфатном шунте, в синтезе гликогена, в синтезе гексозамина. В мышцах и жировой ткани синтез гексозамина – это тот путь, посредством которого глюкоза влияет на экспрессию генов. Через инсулин глюкоза влияет также на регуляцию обмена липидов и транспорт холестерина в печени.

В гепатоцитах синтез ЖК, ТГ и транспорт холестерина регулируются через белок- связывающий элемент, чувствительный к стеролу (SREBP-1c). Этот белок является основным активатором транскрипции генов, функция которого контролируется инсулином.

Таким образом, основное действие инсулина направлено не столько на захват глюкозы и поддержание ее уровня в крови, сколько на синтез из глюкозы ЖК , ТГ и гликогена, т.е. и на регуляцию потребления энергетических субстратов, и на их депонирование.

В контроле путей транспорта ЖК и холестерина на уровне генной транскрипции также принимают участие факторы семейства PPАR. В печени экспрессируется преимущественно PPАR-α. Здесь он контролирует различные гены, связанные с метаболизмом ЖК, ТГ и ХС. Доказано свойство рыбьего жира уменьшать продукцию ТГ печенью. Это обусловлено действием полиненасыщенных ЖК на PPRA-α. Он активируется при связывании с окисленными метаболитами кислот 20:5 и 22:6 (эти кислоты содержатся в рыбьем жире). Продукты окисления этих кислот в пероксисомах и есть те самые продукты ПОЛ, или свободные радикалы. Свободные радикалы, как видно, необходимы для регуляции распределения эндогенных ЖК в организме. Рецепторы семейства PPAR экспрессируются в основном в печени и в жировой ткани, в меньшей степени в других органах. Их экспрессия в других органах возрастает, когда наблюдается накопление в них ТГ, т.е. когда происходит жировое перерождение ткани.

PPAR-α действует в синергизме с LXR. LXR – это ядерный рецептор, который контролирует липидный гомеостаз у позвоночных. PPAR-α и LXR – наиболее изученные ядерные рецепторы гепатоцитов. Эндогенные активаторы LXR – оксистеролы (оксихолестерол) и интермедиаты путей биосинтеза холестерина. Рецепторы этого семейства регулируют экспрессию множества генов, вовлеченных в процессы секреции , транспорта и экскреции холестерина. Кроме того, они участвуют в общем контроле синтеза ТГ и гомеостаза ЖК.

Основной ген, контролируемый LXR, – это ген, кодирующий SREBP-1с. SREBP-1с, в свою очередь, контролирует гены, кодирующие ферменты биосинтеза холестерина и ферменты липогенеза: ацетил-СоА карбоксилазу, синтазу ЖК, ацетил-СоА синтетазу, глицерол-3-фосфат ацил-трансферазу, он активирует стеароил-СоА-десатуразу-1, тот самый фермент, который катализирует превращение стеариновой кислоты в олеиновую в макрофагах и адипоцитах.

Физиологические свойства жирных кислот. Метаболические пути глюкозы, ЖК и холестерина тесно переплетены, поэтому в регуляции их транспорта, потребления, депонирования и синтеза участвуют фактически одни и те же гормоны и факторы. Однако и сами эти соединения являются активными регуляторами экспрессии генов.

В настоящее время приходит понимание того, что уровень и состав ЖК крови имеет определяющее значение для роста и развития, для поддержания энергетического гомеостаза и для процесса старения. ЖК, входящие в состав ФЛ, являются компонентами клеточных мембран и участвуют в регуляции активности мембраносвязанных белков и в передаче сигналов внутрь клетки и внутрь клеточного ядра. Полиненасыщенные ЖК и продукты их окисления, например, служат лигандами ядерных рецепторов PPAR и LXR. Насыщенные ЖК, взаимодействуя с β-клетками панкреатической железы, усиливают секрецию инсулина. Вместе с тем, насыщенные ЖК, главным образом пальмитиновая кислота, являются активными индукторами апоптоза. Такое действие пальмитиновой кислоты нейтрализуется олеиновой кислотой.

Жировая ткань в большом количестве содержит и секретирует олеиновую кислоту. Свойство олеиновой кислоты делать липидные кристаллы более «жидкими» используется при аккумуляции ЭХ в макрофагах и ТГ в жировой ткани при изменении вязкости плазматической мембраны – фактора, влияющего на активность многих мембраносвязанных белков и рецепторов.

ЖК легко проникают через плазматическую мембрану. Но для их транспорта через двойную мембрану митохондрий необходим специальный белок карнитин. Активность этого белка регулируется лептином, который секретируется жировой тканью, т.е. жировая ткань управляет β-окислением ЖК. При резистентности к лептину ЖК подвергаются внемитохондриальному окислению, в частности в пероксисомах. Это приводит к образованию продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), или свободных радикалов. Накопление ПОЛ в клетках не связано с разрушением целостности митохондрий, а является следствием внутриклеточной аккумуляции ТГ.

Свободные ЖК являются активными детергентами, поэтому они переносятся в кровотоке в связанной форме с альбумином. Наибольшую аффинность альбумин проявляет к олеиновой кислоте. Комплекс альбумин-олеиновая кислота индуцирует образование ТГ в печени и их секрецию в кровоток, т. е. олеиновая кислота участвует в контроле уровня свободных ЖК крови. Уровень свободных ЖК крови контролируется также активностью липолитических ферментов крови (ЛПЛ и печеночная липаза) и печени (ГЧЛ), инсулином, гормоном роста и лептином. В последнее время липазы обнаружены в клетках разных тканей.

Инсулин и гормон роста образуют пару факторов-антагонистов. В жировой ткани инсулин контролирует синтез гликогена и липогенез, т.е. депонирование энергии, а под контролем гормона роста находится липолиз ТГ и высвобождение депонированных ЖК в кровь, т.е. расходование энергии. В то же время от инсулина зависит секреция лептина, который индуцирует поглощение ЖК клетками и их сжигание в митохондриях. Энергия ЖК необходима для роста и развития, т.е. для пролиферации клеток. В то же время при избытке насыщенных ЖК в крови усиливается апоптоз. Холестерин, из которого синтезируются желчные кислоты, способствует поступлению в организм экзогенных ЖК. Транспорт холестерина организуется так, чтобы совместить приток энергии и выполнение репродуктивной функции. Угасание репродуктивной функции влечет за собой нарушение в распределении ЖК.

Уровень свободных ЖК в кровотоке имеет большое физиологическое значение: его повышение приводит к накапливанию ЖК в нежировых тканях, к резистентности к инсулину и к лептину, что в патологических условиях приводит к гибели организма, а в физиологических условиях является основной причиной старения.

Так как метаболизм ЖК тесно связан с метаболизмом холестерина и глюкозы, именно в возрастных изменениях распределения ЖК предполагается найти причины системных метаболических нарушений, лежащих в основе таких патологии, как резистентность к инсулину, гипергликемия, диабет 2 типа, гипертония и атеросклероз, т.е. заболеваний, которые в наибольшей степени присущи людям пожилого и старческого возраста.

2. Особенности энергетического обмена при старении

В течение всего онтогенеза в теле происходит непрерывное накопление жира, он постепенно «вытесняет» в организме воду. Жир откладывается в организме во все возрастающих количествах, начиная с раннего онтогенеза, что свидетельствует о степени эффективности использования энергии, поступающей в организм – эта энергия расходуется не полностью.

Возрастные изменения жировой ткани и основные патологии старшего возраста. В общих чертах основные этапы онтогенеза имеют следующие характеристики. В младенчестве источниками энергии для человека служат сахара (лактоза, глюкоза) и короткоцепочечные ЖК (молочный жир), из которых в организме синтезируются эндогенные ЖК. Молоко представляет собой жировую эмульсию, поэтому для всасывания жира в кишечнике не требуется большого количества желчи. Ребенок переходит к потреблению экзогенных пальмитиновой и стеариновой кислот, когда механизм синтеза желчи полностью сформирован. Синтез желчи предполагает образование путей распределения в организме холестерина. Приток экзогенного жира обеспечивает организм дополнительной энергией, необходимой главным образом для выполнения функции размножения. Через SRB1 холестерин ЛПВП поступает в печень для синтеза желчных кислот и в стероидогенные ткани для синтеза половых гормонов – так создаются условия для репродукции. Основную массу холестерина переносят в печень ЛПНП, а ЛПВП являются только дополнительным источником. Это дополнение необходимо для усиления притока экзогенного жира. Поступление холестерина в печень регулируется эстрогенами, что свидетельствует о необходимости дополнительных поставок энергии в женский организм. У мужчин поток холестерина в печень отчасти регулируется тем, что избыток образовавшихся ЛПНП «сбрасывается» в макрофаги-«мусорщики». Разная интенсивность потоков холестерина в печень у мужчин и женщин объясняет, по-видимому, более высокую частоту встречаемости в среднем возрасте холестерозов желчного пузыря у женщин и холестерозов артериальной стенки, вызванных избыточными отложениями ЭХ в макрофагах-«мусорщиках», у мужчин. Появление в среднем возрасте таких патологий свидетельствует о клиническом проявлении возрастных нарушений энергетического обмена, вызванных постепенным накоплением в организме неиспользованных ЖК. В этом возрасте нарушения в большей степени выражены в распределении холестерина. В кровотоке увеличивается содержание ХС-ЛПНП, которые модифицируются системой окисления и активно захватываются макрофагами-«мусорщиками». В этом возрасте трудно отделить генетическую предрасположенность к атеросклерозу от возрастных нарушений энергетического обмена. Нельзя исключить, что возрастное угасание репродуктивной функции приводит к снижению интенсивности поступления холестерина в стероидогенные ткани и усилению его потока в макрофаги и в печень, что превышает физиологическую норму. Организм адаптируется к новому состоянию, снижая продукцию апобелка А-1, образование ЛПВП и синтез ЭХ. Летальные исходы, вызванные атеросклерозом в среднем возрасте, являются следствием дезадаптации.

К концу репродуктивного периода размер жирового депо достигает максимальной величины, а затем масса жировой ткани начинает снижаться. После 75 лет этот процесс интенсифицируется. Снижение количества жира в физиологических депо сопровождается его накоплением в нежировых тканях – в костном мозге, тимусе, печени, мышцах и др., происходит жировое перерождение мезенхимальных клеток. Поэтому общий объем жира в организме либо не изменяется , либо даже возрастает.

Несмотря на потерю массы жировой ткани в пострепродуктивном возрасте, количество вновь образованных клеток в этой ткани не изменяется. Дифференциация клеток завершается, когда они теряют способность к репликации и приобретают функцию запасать и мобилизовать жир, отвечать на воздействие инсулина, катехоламинов и других гормонов, секретировать различные специфические факторы. Преадипоциты присутствуют в жировой ткани на протяжении всей жизни человека, т.е. она не утрачивает способности к обновлению клеток и при старении организма. Снижающийся с возрастом размер жирового депо обусловлен не потерей клеток, а уменьшением размера адипоцита и снижением его способности аккумулировать ТГ. Факторы транскрипции, которые регулируют экспрессию генов, отвечающих за аккумулирование ТГ, одновременно контролируют процесс превращения преадипоцитов в зрелую клетку, но преадипоциты стареющего организма не имеют полного набора этих факторов. Дифференциация преадипоцитов в адипоциты в стареющем организме останавливается на определенном этапе. Дифференциация преадипоцитов стимулируется глюкокортикоидами, инсулином, другими гормонами, паракринными и аутокринными факторами. Механизм сигнальной трансдукции запускает экспрессию генов, ответственных за формирование фенотипа зрелого адипоцита. Во время дифференциации происходит экспрессия ядерного рецептора PPAR-γ. Этот рецептор необходим для поддержания фенотипа жировой клетки и сохранения ее чувствительности к инсулину. В отсутствие этого и других факторов нарушается толерантность к глюкозе. Недостаточная дифференциация преадипоцитов является частью механизма адаптации, препятствующему дальнейшей аккумуляции ТГ в адипоцитах.

Механизм адаптации включает развитие резистентности к инсулину в жировой ткани, что способствует «сбросу» излишнего жира, так как инсулин более не ингибирует ГЧЛ и ничто не мешает протеканию липолиза. ЖК из жировой ткани начинают непрерывно поступать в кровь, вследствие чего запасы жира в жировом депо уменьшаются . В нормальных условиях сброс лишних ТГ приводит к восстановлению функции IR. Иначе обстоит дело при старении: чувствительность IR не восстанавливается и потеря веса жировой ткани идет неуклонно. ЖК, высвобождающиеся из жировой ткани, начинают накапливаться в мезенхимальных клетках. Увеличение накопления ТГ в нежировых тканях способствует повышению в этих клетках активности факторов транскрипции, определяющих фенотип адипоцита. Возрастная дисдифференциация мезенхимальных клеток способствует превращению их в дипоцитоподобные клетки. Но при этом специфическая функция клеток сохраняется.

Основной причиной постепенного разрастания жировой ткани в процессе онтогенеза является нарушение в распределении ЖК, вызванное резистентностью к лептину. Лептин – продукт нормально функционирующей жировой ткани. Он активирует АМФ-активируемую протеин-киназу, которая стимулирует β-окисление ЖК в митохондриях всех клеток. При резистентности к лептину клетка перестает утилизировать ЖК. Образуется «избыток» этого энергетического субстрата, уровень свободных ЖК в крови возрастает. Ответной реакцией на увеличение уровня свободных ЖК крови является прекращение липолиза в жировой ткани, а ТГ начинают аккумулироваться в адипоцитах в возрастающих количествах. Разрастание жировой ткани приводит к резистентности к инсулину, активации ГЧЛ и к непрерывному потоку высвобождающихся ЖК в кровь. Уровень свободных ЖК в крови вновь нарастает, но теперь они накапливаются в нежировых тканях. В пострепродуктивном возрасте более быстрыми темпами происходит потеря жира из подкожной жировой клетчатки, т.е. из жирового депо, снабжающего энергетическим субстратом скелетную мышцу. Соотношение висцеральная/подкожная жировая ткань с возрастом изменяется в пользу интраперитонеального жира, т.е. доминирующим становится поток ЖК в печень. Усиливается секреция гепатоцитами ТГ, содержащихся в ЛПОНП, развивается триглицеридемия.

В стареющем организме складывается ситуация, характерная для переизбытка энергетического субстрата. Вследствие каких процессов образуется избыток энергетических субстратов в организме здорового человека? Неизбежный избыток энергии, образующийся вследствие ее недорасходования, первоначально накапливается в виде насыщенных ЖК в естественных «жидких» кристаллах - в липидном бислое плазматических клеток. Изменяется такое свойство плазматической мембраны, как вязкость, которое в большой степени зависит от содержания холестерина: холестерин, который делает липидный бислой более плотным. Холестерин проявляет высокое сродство к насыщенным ЖК, поэтому увеличение их доли в мембранных липидах способствует насыщению мембраны холестерином.

Резистентность к лептину означает , что клетка перестает отвечать на стимуляцию внешними факторами, она теряет чувствительность к внешним раздражителям, т.е. нарушается трансмембранная передача сигналов. Влияние физико-химических свойств плазматической мембраны на чувствительность клетки к инсулину и лептину еще только изучается. Однако установлено, что рецептор SRB1, например, реагирует на липидный состав плазматической мембраны. В стероидогенных тканях и в печени возрастное изменение структуры мембраны снижает эффективность SRB1. Снижается продукция половых гормонов, что приводит к постепенной утрате репродуктивной функции, и усиливается поток ЭХ в макрофаги и в печень через рецептор LDLr. Выраженная на начальном этапе этого процесса половая дифференциация холестерозов исчезает по мере снижения синтеза половых гормонов. В пострепродуктивном возрасте постепенно выравнивается частота встречаемости холестерозов желчного пузыря и холестерозов стенки сосудов у мужчин и женщин.

Миоциты характеризуются наименьшей чувствительностью к инсулину. Резистентность к инсулину растет одновременно с резистентностью к лептину. При сохранении функциональной целостности митохондрий β-окисление ЖК в миоцитах снижается. Снижение потребления ЖК в миоцитах и других клетках приводит к устойчивому росту уровня свободных ЖК в крови. Разрастание жировой ткани происходит вслед за утратой репродуктивной способности и достигает максимума к концу репродуктивного периода. К этому времени развивается адаптивная реакция – возникает резистентность к инсулину и начинается непрерывный липолиз в жировой ткани. Редукция подкожной жировой ткани, которая более чувствительна к действию инсулина, происходит раньше, чем снижение массы висцерального жирового депо. Чувствительность к инсулину в жировой ткани не восстанавливается из-за адаптивного нарушения дифференциации адипоцитов. В нарастающих количествах жир откладывается в нежировых тканях.

Таким образом, энергия, которая ранее использовалась для воспроизводства и совершения физической работы, аккумулируется в виде насыщенных жирных кислот в мезенхимальных клетках. В этих клетках образуются скопления плотного неметаболизируемого жира, так как высокая активность фермента стеароил-десатуразы, который препятствует уплотнению скоплений ТГ, характерна только для тех клеток, которые физиологически предназначены для аккумуляции липидов – для адипоцитов и макрофагов. Насыщенными ЖК и холестерином обогащаются теперь не только плазматические мембраны, но и ткани в целом.

Мезенхимальные клетки не имеют системы мобилизации жира в ответ на стимуляцию гормонами , не могут они и вывести жировые скопления в экстрацеллюлярное пространство. Чтобы как-то избавиться от лишнего груза, клетка активизирует систему внемитохондриального окисления ЖК. Но этот нефизиологический путь утилизации избыточного субстрата ведет к накоплению окисленных полупродуктов и детергентов. Над нежировыми клетками нависает угроза липотоксичности. Накопление в нежировых тканях продуктов окисления липидов (ПОЛ) послужило основанием для создания свободнорадикальной теории старения. На самом деле ПОЛ являются неизбежным следствием накопления ТГ в нежировых тканях. Их концентрация в ткани может служить показателем интенсивности процесса окисления нежелательного субстрата, или степени липотоксичности. Липотоксичность увеличивает апоптоз и способствует прогрессированию функциональной недостаточности ткани. Накопление ТГ в нежировой ткани вызывает развитие воспалительного процесса. Например, в ответ на скопления ЭХ в стенке сосудов увеличивается продукция С-реактивного белка.

Чтобы избежать нежелательных последствий вынужденного внутриклеточного накопления ТГ, дифференцирующиеся клетки в этих тканях приобретают черты адипоцитов, они даже внешне похожи на адипоциты. Однако невозможность экспрессии полного комплекса необходимых факторов транскрипции при дифференциации мезенхимальной клетки делает ее фенотип адипоцитоподобным. Эти клетки отличаются маленькими размерами, сниженной чувствительностью к инсулину и повышенной секрецией цитокинов. Мезенхимальные клетки с адипоцитоподобным фенотипом продуцируют различные цитокины, которые индуцируют дисдифференциацию клеток, что увеличивает область жирового перерождения тканей.

Итак, та часть поступающей в организм энергии, которая не утилизируется при пролиферации клеток (рост и развитие), при выполнении физических нагрузок, при реализации репродуктивного потенциала, расходуется на синтез эндогенных ЖК, которые в нежировых тканях образуют скопления неметаболизируемого жира, т.е. на синтез элементов липидных кристаллов. Холестерозы можно рассматривать как образования внутриклеточных и экстрацеллюлярных кристаллов свободного холестерина и ЭХ.

Избыток невостребованных энергетических субстратов, нарастающий в течение всей жизни человека, приводит в позднем онтогенезе к развитию холестерозов желчного пузыря (холециститы) и стенки сосудов (возрастной атеросклероз), резистентности к инсулину, гипергликемии и инсулиннезависимому диабету 2 типа, гипертонии, нейродегенеративным заболеваниям.

Возрастная дислипидемия. Наиболее общим показателем изменений липидного и липопротеидного спектров крови в старшей возрастной группе является снижение содержания общих ФЛ, ХС-ЛПВП и апобелка А-1. Возрастное снижение содержание ЛПВП – следствие невостребованности холестерина как субстрата для синтеза стероидных гормонов. В результате изменяются свойства желчи, развивается холестероз желчного пузыря, нарушается всасывание экзогенных жиров. Таким способом организм ограничивает поступление энергии, которая используется для выполнения репродуктивной функции. ЛПВП являются естественными сорбентами холестерина, экспонирующегося на мембране макрофагов, и местом синтеза ЭХ. Нарушение функции ЛПВП способствует появлению в крови измененных высокоатерогенных ЛПНП и к накоплению ЭХ в макрофагах. Более того, ЛПВП как основное транспортное средство для ФЛ в крови способствуют репарации клеточных повреждений и стабильный дефицит этих липопротеидов делает необратимым процесс разрушения тканей. Глубокое снижение уровня ФЛ и количества частиц ЛПВП характерно для нейродегенеративных заболеваний в старости, в частности для болезни Альцгеймера.

В старшей возрастной группе снижение ХС-ЛПВП и повышение ХС-ЛПНП происходит на фоне увеличения содержания ТГ. Дислипидемия такого типа характерна для резистентности к инсулину, наблюдаемой при метаболическом синдроме – патологическом состоянии, обусловленном избыточным поступлением в организм энергетических субстратов. Содержание ТГ, как правило, не превышает верхней границы нормы (200 мг/дл), а лишь приближается к ней. В настоящее время принято считать фактором риска метаболического синдрома содержание ТГ≥150 мг/дл.

В целом для старшей возрастной группы характерен тот же комплекс патологий, который наблюдается и при метаболичесокм синдроме – это дислипидемия, резистентность к инсулину, толерантность к глюкозе, гипертензия, воспаление. Исключение составляет ожирение. Ожирение развивается как следствие накопления в жировой ткани неиспользованных энергетических субстратов. Этот избыток создается при нарушении баланса между количеством поступивших в организм с пищей глюкозы и экзогенных ЖК, и их расходованием, в том числе при β-окислении в скелетной мышце. Отношение подкожная/висцеральная жировая ткань при ожирении изменяется в пользу висцерального жира. Абдоминальное ожирение – основной риск-фактор метаболического синдрома. При старении организма постепенное доминирование висцеральной жировой ткани в общей массе жировой ткани является риск-фактором основных патологий старшего возраста.

Нетрудно увидеть сходство факторов, лежащих в основе метаболического синдрома и возрастных патологий. Общим для этих двух процессов является накопление неизрасходованных энергетических субстратов.

Метаболический синдром. Как было показано выше, метаболические пути холестерина, ЖК (в форме ТГ и свободных ЖК) и глюкозы увязаны в единую систему, объединяющую углеводный и липидный обмены в общий обмен энергетических субстратов. В настоящее время намечается переориентация внимания исследователей от отдельной патологии к системным нарушениям, в основе которых лежат однотипные метаболические изменения. Заболевания, наиболее характерные для пожилого и старческого возраста, обусловлены нарушением функционирования организма как единой системы. В связи с тем, что наблюдается много общего между факторами возрастных патологий и факторами риска метаболического синдрома, необходимо более подробно рассмотреть характерные особенности этого системного нарушения.

Метаболический синдром сегодня изучается наиболее интенсивно. Он объединяет изменения в распределении глюкозы (резистентность к инсулину/гиперинсулинемия/диабет 2 типа) и липидов (дислипидемия), т.е. изменения в общей системе распределения энергетических субстратов. Этим изменениям сопутствуют такие состояния, как ожирение, гипертензия и атеросклероз. Метаболический синдром ассоциирован с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Основной причиной смерти при метаболическом синдроме являются сердечно-сосудистые осложнения – инфаркт, инсульт, при этом развивается атеросклеротическое повреждение сосудов различных сосудистых бассейнов. Другие факторы, наблюдаемые при синдроме, – это фибриногенемия, низкий уровень тканевого активатора плазминогена, нефропатия, микроальбуминурия и др.

Нарушения углеводного и липидного обмена при метаболическом синдроме имеют отчетливо выраженные характеристики – это резистентность к инсулину (ранняя стадия) и гипергликемия (поздняя стадия), а также дислипидемия определенного типа. На раннем этапе чувствительность к инсулину практически полностью утрачивается в скелетной мышце, но сохраняется в жировой ткани и печени. Дислипидемия при метаболическом синдроме характеризуется следующими показателями:

Возрастание уровня ТГ в плазме крови;

Снижение уровня ЛПВП (преобладание фракции частиц маленького размера);

Снижение содержания ЭХ в ЛПВП;

Возрастание количества маленьких плотных (сильно атерогенных) ЛПНП;

Возрастание содержания свободных ЖК в плазме крови.

Нетрудно видеть, что для метаболического синдрома характерны те же изменения в содержании липидов и липопротеидов, что и при изменениях в распределении энергетических субстратов в стареющем организме.

Считается, что возрастание содержания свободных ЖК в плазме крови является наиболее характерным показателем в диагностике ожирения, резистентности к инсулину и диабета 2 типа. Более того, в настоящее время повышенный уровень свободных ЖК в крови рассматривается как первопричина развития метаболического синдрома.

Концентрация свободных ЖК в плазме отражает равновесие между их производством (липогенез, внутрисосудистый гидролиз ТГ и высвобождение ЖК из жировой ткани) и потреблением (в частности, β-окисление в скелетной и сердечной мышцах).

Первично резистентность к инсулину возникает в скелетной мышце. В этой ткани начинают образовывать скопления ТГ, что совершенно не свойственно для миоцитов. Причиной накопления ТГ в скелетной мышце является из избыточный приток в миоциты насыщенных ЖК вследствие повышения уровня свободных ЖК в крови. У здоровых людей молодого и среднего возраста повышение уровня свободных ЖК происходит благодаря увеличению притока экзогенных ЖК или ЖК, синтезированных в печени при избытке пищевой глюкозы. При избыточном количестве ТГ в клетках и ЖК в эскстрацеллюлярном пространстве «выключается» работа IR.

В силу своей липофильности свободные ЖК проникают в клетку пассивно, но недавно было показано, что этот процесс активизируется через рецептор CD36. В больших количествах этот рецептор обнаружен в жировой ткани, сердечной и скелетной мышцах и фактически отсутствует он в печени и почках. Дефицит CD36 ассоциирован со значительным нарушением транспорта ЖК и с развитием резистентности к инсулину . Снижение содержание CD36 в мембране может быть обусловлено изменением ее вязкостных свойств. При высокой экспрессии CD36 в мышцах снижаются объем жировой ткани, уровень ЛПОНП и свободных ЖК в крови.

Подкожная жировая ткань, которая направляет ЖК к скелетной мышце, снижает секрецию ЖК, ТГ аккумулируются в адипоцитах, а жировая ткань разрастается. Это приводит к развитию резистентности к инсулину в самой жировой ткани. Секреция ЖК в кровь становится непрерывной, а повышенный уровень свободных ЖК в крови стабилизируется. Избыточные ЖК начинают накапливаться в нежировых тканях. Сохранение активности ГЧЛ и непрерывный липолиз помогают жировой ткани «избавиться» от излишнего груза, и чувствительность к инсулину в этом органе восстанавливается.

Клетки висцеральной жировой ткани более чувствительны к липолитическому эффекту катехоламинов и более резистентны к действию инсулина, чем клетки подкожной жировой клетчатки. Поэтому, несмотря снижение интенсивности липогенеза в подкожной жировой ткани, висцеральная ткань продолжает использовать глюкозу для синтеза ТГ. При постепенном разрастании и доминировании висцеральной ткани основной поток ЖК устремляется в печень. Несмотря на то, что висцеральный жир составляет всего 6% от всей массы жировой ткани у женщин и 20% у мужчин, 80% всей крови печень получает из портальной вены, куда секретируются висцеральные ЖК. При метаболическом синдроме удельный вес висцеральной жировой ткани возрастает, что приводит к появлению андрогинного типа фигуры.

На усиление притока ЖК печень отвечает возрастанием уровня секретируемых ТГ. Развивается триглицеридемия. Если избыток ЖК в печени достаточно велик, ТГ начинают накапливаться и в гепатоцитах . Нормализация потока ЖК в печень способствует восстановлению чувствительности IR в скелетной мышце. Однако постоянное переедание и сидячий образ жизни делают резистентность к инсулину хронической и способствуют полному развитие метаболического синдрома.

Другие факторы, обусловливающие развитие метаболического синдрома помимо резистентности к инсулину, связаны с нарушением функции жировой ткани как эндокринного органа. Метаболический синдром можно рассматривать и как воспалительное состояние. Например, печенью продуцируется С-реактивный белок (СРБ), маркер системного воспаления. Отмечена положительная корреляция между степенью ожирения (индекс массы тела), уровнем СРБ и такими риск-факторами сердечно-сосудистых заболеваний, как фибриноген и ХС-ЛПВП Уровень СРБ повышается в ответ на секрецию жировой тканью интерлейкина-6. У людей, страдающих ожирением, активируется система TNF. Секреция TNF-α и интерлейкина-6 увеличивается при увеличении массы жировой ткани. Гомеостаз глюкозы и активность системы TNF модулируют секрецию лептина. Лептин индуцирует высвобождение интерлейкина-1 в ткани мозга, влияя на секрецию провоспалительных цитокинов. Воспаление играет определенную роль в патогенезе атеросклероза, который, в свою очередь, наблюдается у людей, страдающих ожирением, дислипидемиями, диабетом и резистентностью к инсулину.

Медленно текущее воспаление может быть фактором развития гипертензии. Повышение систолического и диастолического кровяного давления, наполнение пульса, артериальное давление ассоциированы с уровнем интерлейкина-6. В большей степени эта корреляция выражена у женщин. У мужчин наблюдалась корреляция между уровнем интерлейкина-6 и уровнем инсулина натощак. Предполагается, что причиной гипертензии при метаболическом синдроме является дисфункция жировой ткани.

Таким образом, резистентность к инсулину в жировой ткани, непрерывный липолиз и возросшая отдача ЖК жировой тканью в кровь увеличивает интенсивность их потока в нежировые ткани. Резистентность к инсулину сопровождается резистентностью к лептину. Это означает, что в клетках снижается уровень β-окисления ЖК.

Итак, жировая ткань отвечает резистентностью к инсулину на избыточный приток в нее глюкозы и ЖК. Поток ЖК как бы перенаправляется в другие депо, которыми поневоле становятся нежировые ткани. Резистентность к инсулину в скелетной мышце и печени также является ответной реакцией на переизбыток энергетического субстрата. Липогенез в скелетной мышце требует активизации функций, не свойственных миоцитам. Действительно, при накоплении ТГ в скелетной мышце наблюдается экспрессия ядерных рецепторов, специфичных для адипоцитов, т.е. фактически изменяется фенотип клетки. Дисбаланс между поступлением в организм энергетических субстратов (глюкозы и насыщенных жирных кислот) и их расходованием при переедании инизких физических нагрузках приводит в итоге к отложению в нежировых тканях неметаболизируемого жира.

Так же как при старении, гипертриглицеридемия при метаболическом синдроме сопровождается снижением уровня ЛПВП. При этом снижается сорбция холестерина, экспонирующегося на мембране макрофага, и синтез ЭХ, уменьшается поток холестерина в стероидогенные ткани и в печень. Развиваются холестерозы желчного пузыря и стенки сосудов. Нарушение потока холестерина в печень изменяет свойства желчи. Как и при старении организм пытается снизить поступление экзогенных насыщенных ЖК. В результате изменения вязкостных свойств базолатеральной мембраны ингибируется активность переносчиков глюкозы Glut-2 и SGLT1 (натрий-зависимый переносчик глюкозы) в кишечнике, что снижает поступление в организм глюкозы.

Таким образом, общей причиной метаболического синдрома и возрастной патологии является накопление в тканях в виде ТГ неизрасходованных («избыточных») энергетических субстратов.

Эксперты Международного атеросклеротического общества рекомендуют следующие показатели в качестве определения риска развития метаболического синдрома. Эти показатели определены для мужчин старше 45 лет и для женщин старше 55 лет:

Абдоминальное ожирение;

 50 мг/дл (1,3 мМ/л) у женщин;

Кровяное давление ≥ 130/85 мм рт.ст.;

Глюкоза натощак ≥ 110 мг/дл (6,0 мМ/л).

В возрастной группе старше 65 лет исключается такой показатель, как ожирение. Кроме того, необходимо учитывать, что содержание ЛПВП у мужчин и женщин в этом возрасте постепенно выравнивается (становится одинаково низким).

Из этих показателей в настоящее время исключено содержание ЛПНП. Однако у многих пожилых людей наблюдается адаптация к нарушениям распределения ЖК, которая выражается в том, что уровень ТГ у них не превышает 100 мг/дл. Для этой группы характерно повышение содержания ЛПНП на фоне снижения содержания ЛПВП, т.е. доминируют нарушения распределения холестерина. Подобное распределение людей старшего возраста на две группы в соответствии с типом нарушения энергетического обмена требует дифференцированного терапевтического подхода.

Рекомендуемая литература

1. 
   Браун Г., Дж. Уолкен. Жидкие кристаллы и биологические структуры//М. – Мир. – 1982. – С. 198.
2. 
   Терешина Е.В., Н.Н. Доронина, О.П. Плетенева. Обмен липидов в пожилом и старческом возрасте//В сб. «Актуальные проблемы геронтологии». – М. – 1999. – С. 225-226.
3. 
   Das U.N. Is metabolic syndrome X an inflammatory condition?//Exp.Biol.Med. – 2002. – V. 227. – P. 989-997.
4. 
   Febbraio M., D.F. Hajjar, R.L. Silverstein. CD 36: a class B scavenger receptor involved in angiogenesis, atherosclerosis, inflammation, and lipid metabolism//J.Clin.Invest. – 2001. – V. 108. – P. 785-791.
5. 
   Frayn K.N. Visceral fat and insulin resistance: causative or correlative?//Br.J.Nutr. – 2000. – V.83 (Suppl.1). – P. S71-S77.
6. 
   Hunter S.J., W.T. Garvey. Insulin action and insulin resistance: diseases involving defects in insulin receptors, signal transduction and the glucose transport effector system//Am.J.Med. – 1998. – V. 105. – P. 331-345.
7. 
   Kirkland J.L., T. Tchkonia, T. Pirtskhalava, J. Han, I. Karagiannides. Adipogenesis and aging: does aging make fat go MAD?//Exp.Geront. – 2002. – V. 37. – P. 757-767.
8. 
   Krieger M. Scavenger receptor class B type 1 is a multiligand HDL receptor that influences diverse physiological systems//J.Clin.Invest. - 2001. – V. 108. – P. 793-797.
9. 
   Lewis G.F., A. Carpentier, K. Adeli, A. Giacca. Disorded fat storage and mobilization in the pathogenesis of insulin resistance and type 2 diabetes//Endocrine Rev. – 2002. – V. 23. – P. 201-229.
10. 
    Lewis G.F., G. Steiner. Hypertriglyceridemia and its metabolic consequences as a risk factor for atherosclerotic cardiovascular disease in non-insulin-dependent diabetes mellitus//Diadetes Metab.Rev. – 1996. – V. 12. – P. 37-56.
11. 
    Zimmet P., E.J. Boyko, G.R. Collier, M. de Courten. Etiology of the metabolic syndrome: potential role of insulin resistance, leptin resistance, and other players//Ann.N.Y.Acad.Sci. – 1999. – V. 892. – P. 25-44.

УдК: 616.36-053-07

возрастные изменения печени

В.Г. Радченко, П.В. Селиверстов Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,

Санкт-Петербург, Россия

В процессе жизни организм человека претерпевает ряд изменений, которые приводят к его старению. Физиологическое старение организма сопровождается необратимой функциональной и органической перестройкой всех систем и органов, включая печень. Наиболее частой причиной диффузных изменений паренхимы печени у пациентов пожилого возраста, является стеа-тоз, в развитии которого важная роль отводится митохондриальной дисфункции. для лечения и профилактики заболеваний печени, на фоне неизбежного ее старения, целесообразно применять препараты с многонаправленным действием на различные звенья патогенеза поражений печени. Систематическое выполнение мер профилактики позволит людям старшего возраста сохранить хорошее самочувствие и работоспособность на долгие годы.

Ключевые слова: старость, печень, стеатоз, митохондриальные дисфункции, НАЖБП, ми-кробиота.

Человек молод и стар в зависимости от того, каким он себя ощущает.

Томас Манн

В процессе жизни организм каждого человека претерпевает целый ряд изменений, которые, так или иначе, приводят к его старению. Этот процесс называется «инволюцией» и начинается задолго до наступления периода биологической старости, а скорость его развития напрямую связана с образом жизни в молодом и среднем возрасте. Физиологическое старение организма сопровождается серьезной необратимой функциональной и органической перестройкой всех систем и органов, включая органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Так, в возрасте 40-50 лет органы пищеварения начинают претерпевать функциональные изменения, которые в дальнейшем позволят им приспособиться к изменяющимся условиям жизнедеятельности организма. Как правило, изменения в работе органов пищеварения, у лиц пожилого и старческого возраста, развиваются медленно, в разные периоды жизни и со временем, функциональные изменения, приобретают необратимый органический характер. В отличие от патологической, преждевременной старости, которая является причиной различных хронических заболеваний, физиологическая старость не осложнена каким-либо патологическим процессом, это старость практически здоровых пожилых и старых людей.

Большая часть клинико-эпидемиологиче-ских исследований свидетельствует о том, что

в пожилом и старческом возрасте для многих болезней характерной чертой является слабая выраженность и нечеткость клинических проявлений, а также наличие нескольких сопутствующих заболеваний. Снижение резервных и адаптационных возможностей организма пожилого человека объясняется постепенно нарастающими сдвигами в структуре тканей и функциях органов, и в первую очередь, за счет нарушения клеточного энергообмена. Нарушения клеточной энергетики приводят к полисистемным заболеваниям. В первую очередь, страдают системы и органы, являющиеся наиболее энергозависимыми, среди которых: нервная система, мышечная система, эндокринная система, сердце, почки, печень и др.

Известно, что одним из важнейших механизмов, приводящих к нарушению энергообмена и старению организма, является нарастание ми-тохондриальной дисфункции. Так, на международном симпозиуме по митохондриальной патологии, проходившем в 2001 году в Венеции, было заявлено об открытии специфических мутаций митохондриальной дНК, появляющихся только при старении. Эти мутации не обнаруживаются у молодых лиц, а у пожилых определяются в различных клетках организма с частотой более 50%.

В организме человека, в отличие от других органов и систем, печень является относительно медленно стареющим органом, что обусловлено морфофункциональной полноценностью гепа-тоцитов и сохранностью иммунной системы, наблюдающихся в течение длительного времени. В зрелом возрасте печень претерпевает ряд

структурных изменений, часть которых носит компенсаторно-приспособительный характер и обеспечивает удовлетворительное функционирование органа в процессе старения. Так, в возрасте от 45 до 50 лет отмечается уменьшение общего числа гепатоцитов, в среднем на 6 клеток в поле зрения, а также массы печени в среднем до 600 грамм, что коррелирует с соотношением массы печени и тела. После 70 лет орган уменьшается на 150-200 грамм, а число гепатоцитов сокращается на 3-4 клетки. К 80 годам отмечается атрофия печени, которая не достигает резкой степени выраженности, а у лиц старше 90 лет количество гепатоцитов сокращается на 5 клеток. Наряду с уменьшением количества ге-патоцитов постепенно снижается интенсивность кровоснабжения печени и прогрессирует фиброз. Избыточному коллагенообразованию, у лиц пожилого возраста, способствуют ишемия и/или гипоксия печени, что приводит к угнетению активности звеньев ее функциональной деятельности.

Наиболее частой причиной диффузных изменений паренхимы печени у пациентов пожилого возраста, является избыточная жировая инфильтрация, возникающая вследствие ультраструктурных нарушений митохондриально-го аппарата. Так, развивающаяся функциональная недостаточность митохондрий, являющихся главным регулятором жира в печени, способствует формированию стеатоза при НАЖБП, частота встречаемости которого к 60 годам достигает более 86%.

Согласно современным рекомендациям НАЖБП, определяется как хроническое заболевание, объединяющее целый спектр клинико-морфологических изменений в печени (стеатоз, стеатогепатит, фиброз и цирроз) у лиц, не употребляющих в чрезмерном количестве алкоголь.

Молекулярным субстратом НАЖБП является отложение липидов, преимущественно триглицеридов, в гепатоците. Так, НАЖБП диагностируется при накоплении липидов в виде триглицеридов в количестве более 5-10% от массы гепатоцитов или при наличии более 5% печеночных клеток содержащих в своем составе их депозиты. Избыточное отложение липидов в клетках печени является следствием избыточного синтеза свободных жирных кислот, снижения скорости их р-окисления в митохондриях, торможения образования липопротеинов очень низкой плотности. Нарушение белкового обмена, связанные с возрастным уменьшением его синтеза и замедлением метаболизма, усугубляют нарушения липидного обмена, а также способствуют снижению скорости выведения триглицеридов из гепатоцитов. Этот процесс напрямую связан с развивающейся митохондриальной дисфункцией в печеночной клетке у пожилых людей. Признаками морфологических нарушений гепатоцитов при НАЖБП являются: увеличение размера митохондриального аппарата со значительным его набуханием, незначительное количество митохондрий в поле зрения, специфические паракристаллиновые включения в митохондри-альном матриксе со сниженной плотностью, выявляемые при электронной микроскопии.

другим фактором, способствующим формированию стеатоза, являются лекарственные препараты, потребность в употреблении которых, обусловлена необходимостью лечения сопутствующих заболеваний, среди которых: амиодарон, глюкокортикостероиды, синтетические эстрогены, тамоксифен, тетрациклин, нестероидные противовоспалительные препараты, нифедипин, дилтиазем, цитостатики и др. Так, при ингибировании р-окисления свободных жирных кислот в цикле Кребса уменьшается образование восстановленных форм НАд и ФАд, последующее окисление которых ведет к переносу электронов по митохондриальной дыхательной цепи. В физиологических условиях окисление восстановленных форм указанных ко-ферментов способствует синтезу макроэргов в процессе митохондриального фосфорилирова-ния. Интоксикация веществами с прооксидант-ной активностью и реализация их токсичности

вследствие неполноценного функционирования механизмов естественной детоксикации и анти-оксидантной защиты приводит к указанным выше изменениям в метаболизме свободных жирных кислот и развитию стеатоза. При этом, максимум патологических изменений происходит в митохондриях гепатоцитов, которые становятся гигантскими. Альдегиды, конечные продукты перекисного окисления липидов, способны активировать клетки ретикуло-эндотели-альной системы, в частности звездчатые клетки печени, являющиеся основными продуцентами коллагена, вызывать перекрестное связывание цитокератинов с формированием телец Мэл-лори, стимулировать хемотаксис нейтрофилов. Фиброз печени является клиническим проявлением стимуляции фиброгенеза и избыточного отложения протеинов внеклеточного матрикса. У пациентов с неалкогольным стеатогепатитом повышена экспрессия цитохрома Р-450 изофер-мента 2-Е-1, который играет ключевую роль в биотрансформации ксенобиотиков. Индукция отдельных ферментов цитохрома Р-450 приводит к генерации повышенного количества цито-токсичных вторичных радикалов из эндогенных веществ, экзогенно поступающих пищевых продуктов, лекарственных препаратов. Стимуляция выработки цитокинов, таких как: TNF-a, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а также простагландинов клетками Купфера способствует прогрессиро-ванию поражения печени. Бесконтрольность и пролонгированностъ выработки цитокинов и простагландинов при неалкогольном стеатоге-патите приводит к продолжительному острофазовому воспалительному ответу со стимуляцией выработки амилоидных пептидов, угнетению синтеза белка гепатоцитами, ингибированию глюконеогенеза, нарушению митохондриаль-ного дыхания и индукции гепатоцеллюлярного апоптоза. При наличии отягощающих факторов, например, таких, как: прием лекарственных препаратов, вирусная инфекция, сопутствующие заболевания, употребление алкоголя, возможно дальнейшее прогрессирования процесса с формированием фиброза, цирроза и рака печени.

На сегодняшний день установлено, что НАЖБП повышает риск смертности от сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) более чем в 2 раза. При этом жировая дегенерация печени у больных НАЖБП может возникать задолго до развития метаболического синдрома (МС) и способствовать развитию возможных метаболических нарушений. У пациентов пожилого и старческого возраста НАЖБП следует рас-

сматривать как печеночное проявление МС. Так, у 90% пациентов с НАЖБП выявляется 1 и более компонентов МС, а у 30% - все его составляющие. С одной стороны, НАЖБП влияет на липидный обмен всего организма, поскольку печень играет главную роль в обмене холестерина, а также на развитие атеросклероза, что усугубляет течение ССЗ. С другой стороны, ССЗ, прогрессирующий атеросклероз и фиброз сосудов печени, приводят к ухудшению функции печени. Известно, что фиброз сосудов, увеличивается по мере старения человека, и более характерен для пожилых людей. Поскольку терапевтические подходы к лечению больных на этапе фиброза ограничены, то для своевременной профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений, необходима своевременная диагностика начальных клинических проявлений МС, еще на доклиническом этапе, когда состояние потенциально обратимо.

В пожилом и старческом возрасте хронические диффузные заболевания печени часто протекают бессимптомно или выражены нечетко, локализация и иррадиация болей чаще нетипичны, сравнительно невелика их интенсивность, а изменения крови могут не соответствовать тяжести осложнения. Выделить у пожилого пациента специфичные жалобы, характерные для поражения печени, достаточно сложно. Во-первых, печень относиться к органам почти никогда не «предъявляющим жалобы», характерные для ее поражения. Во-вторых, у пожилых больных, как правило, имеется несколько заболеваний, существенно ухудшающих качество жизни, что обусловлено коморбидностью симптоматики. Порой больные пожилого возраста не могут четко провести грань между здоровьем и болезнью, объясняя возникшее недомогание возрастными причинами. Так, у пациентов пожилого и старческого возраста, НАЖБП может проявляться утомляемостью, тошнотой, рвотой, желтухой разной интенсивности, признаками энцефалопатии и нарушением функций почек. Однако подобные проявления могут быть связаны не только с поражением печени, поскольку триглицериды могут накапливаться в канальцах почек, миокарде, головном мозге и поджелудочной железе. Кроме того, сочетание у одного пожилого больного нескольких заболеваний, утяжеляющих его состояние, нередко делает невозможным проведение полноценного обследования. Эти особенности клинической картины затрудняют своевременную диагностику заболеваний и приводят к запоздалому началу лечения.

Снижение функции печени нарушает пищеварение и, как следствие, усвоение экзогенно поступающих веществ у людей пожилого и старческого возраста, что может быть обусловлено ишемией в бассейне мезентериальных сосудов, инволютивной мальдигестией. При этом часто отмечаются повышенное образование газов в кишечнике, боль в эпигастрии после приема пищи, пониженный аппетит, быстрая насыщаемость, плохая переносимость молочных продуктов, тугоплавких жиров, жирных сортов мяса и рыбы, а также нарушения стула. Инволютивные изменения пищеварительных желез, нарушение моторики кишечника приводят к снижению объема пищеварительных секретов, снижается и скорость ферментативных процессов переваривания и всасывании компонентов пищи.

Подобные изменения в стареющем организме, способствуют развитию кишечного дисбио-за. В пожилом возрасте последствия дисбиоза принимают иной характер: снижаются защитные функции микрофлоры; понижается способность кишечной микробиоты перерабатывать холестерин, при этом значительно увеличивается число штаммов, синтезирующих холестерин; ускоряются процессы старения организма вследствие дефицита витаминов, микроэлементов и нарушения аминокислотного обмена; нарастают бродильные и гнилостные процессы, нарушается гепатоэнтеральная циркуляция с образованием токсичных веществ и повышается интоксикация организма, что неизбежно ведет к сокращению периода активного долголетия и обострению или усугублению течения хронических заболеваний и в первую очередь заболеваний печени.

Снижение детоксикационной функции микрофлоры при возрастном дисбиозе, обусловленном различными патогенами, увеличивает нагрузку на ферментативные системы печени и способствует возникновению в ней метаболических и структурных изменений. При дисбалансе микрофлоры пищеварительного тракта увеличиваются пропорции потенциально патогенных грамотрицательных бактерий, что ведет к значительному накоплению в просвете кишечника эндотоксинов. Последние, проникая через слизистую оболочку кишечника в местную систему кровообращения, а затем через воротную вену в печень, воздействуют на мононуклеары синусо-идов, гепатоциты, потенцируют неблагоприятные действия других токсикантов. до 90% всех эндотоксинов высвобождается факультативно анаэробными грамотрицательными бактери-

ями. Эндотоксины в избыточном количестве повреждают клеточные мембраны, нарушают ионный транспорт, вызывают фрагментацию нуклеиновых кислот, индуцируют образование продуктов свободно радикального окисления, инициируют апоптоз и др., что способствует формированию заболевания печени.

дополнительные сложности в лечении пожилых пациентов создают особенности действия лекарственных препаратов. Во-первых, в связи с возрастными структурными изменениями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта может нарушаться всасывание лекарственных препаратов, что приводит к более позднему появлению лечебного действия и его меньшей выраженности. А также возрастное снижение обезвреживающей функции печени, на фоне развивающего стеатоза, и снижение выделительных способностей почек приводит к тому, что лекарственные средства и продукты их метаболизма выводятся из организма медленнее, чем у пациентов молодого возраста, что способствует накоплению препарата и развитию побочных эффектов. Подобное возрастное снижение реактивности клеток может быть причиной того, что эффективность применения препаратов оказывается иногда существенно ниже ожидаемой или вообще отсутствует. А вероятность побочных проявлений лекарственной терапии у пожилых больных бывает значительно более высокой, чем у пациентов молодого возраста.

Известно, что при одновременном приеме пяти препаратов вероятность развития побочных эффектов составляет 4%, 5-10 препаратов - 10%, 10-16 - 28%, а 16-20 препаратов, до 60%. По данным американских ученых, побочные эффекты лекарственных препаратов выступают в роли этиологического фактора развития желтухи у 2-5% госпитализированных больных, гепатитов -у 40% пациентов старше 40 лет и 25% случаев фульминантной печеночной недостаточности.

Таким образом, в связи с наличием латентно протекающих хронических заболеваний печени (ХЗП), пациентам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить комплексное обследование с целью ранней диагностики печеночной патологии, своевременного лечения и профилактики тяжелых осложнений. Своевременная диагностика и адекватная оценка влияния сопутствующей патологии и ее лекарственной терапии на течение и прогноз заболеваний печени позволят уменьшить частоту развития осложнений и летальность у больных старшей возрастной группы.

для лечения и профилактики заболеваний печени, на фоне неизбежного ее старения, целесообразно применять препараты с многонаправленным действием на различные звенья патогенеза поражений печени. Так, предпочтение отдается препаратам, обладающим способностью стабилизировать клеточные мембраны, устранять митохондриальную дисфункцию, улучшать состояние липидного, белкового и минерального обмена, стимулировать регенераторные процессы, повышать функциональную активность физиологической антиоксидантной системы и поддерживать кишечный микробиоценоз. Подобными эффектами в полной мере обладает Гепагард Актив, поскольку в его составе содержатся необходимые стареющему организму активные компоненты, такие как: эссенци-альные фосфолипиды, L-карнитин, витамин Е (Евразийский патент №019268 от 28.02.2014 г). Эссенциальные фосфолипиды (ЭФЛ) встраиваясь в повреждённую мембрану гепатоцита, защищают клетки печени от воздействия свободных радикалов, улучшают состояние липидного, белкового и минерального обменов, стимулируют регенераторные процессы. L-карнитин - активирует процесс утилизации жирных кислот, улучшает обменные процессы, устраняет мито-хондриальную дисфункцию и замедляет инво-лютивные процессы в печени. Витамин Е - стабилизирует мембраны клеток печени, участвует в антиоксидантной защите, замедляет процессы старения организма и поддерживает гормональное равновесие. Благодаря такой уникальной комбинации действующих веществ достигаются следующие фармакологические эффекты: гепатопротективный, мембранопротективный, антиапоптический, иммуномодулирующий, антиоксидантный, гипохолестеринемический, детоксицирующий и пребиотический (патент РФ №2571495 от 20.12.2015 г). Употребление с пищей Гепагард Актива в стандартной дозе, по 1 капсуле 3 раза в день, способствует снижению образования коллагена, восстановлению структуры и функции гепатоцитов, нормализации митохондреальной дисфункции, предотвращению развития фиброза печени, стабилизации физико-химических свойств желчи, усилению детоксицирующей и внешнесекреторной функции печени, оказывая спазмолитическое, противовоспалительное и пребиотическое действие.

Таким образом, методы лечения, применяемые в гериатрической практике, даже самые активные, конечно же, не приводят к полному излечению, но влияют на качество жизни паци-

ентов. Систематическое выполнение мер профилактики позволяет людям старшего возраста сохранить хорошее самочувствие и работоспособность на долгие годы жизни, а самое главное, предупредить возникновение рецидивов болезни. Поддержание здоровья внутренних органов на должном уровне, учитывая возрастные особенности организма, является важной задачей врачей любой специальности.

Литература

1. Барановский А.Ю. Болезни пожилых / А.Ю. Барановский - М.: ЗАО «Центрполи-граф», 2002. - 633 с.

2. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. Ивашкина В. Т. - М.: М-Вести, 2002. - 416 с.

3. Валенкевич Л.Н. Гастроэнтерология в гериатрии / Л.Н. Валенкевич. - Л.: Медицина, 1987. - 240 с.

4. Возрастные изменения желудочно-кишечного тракта у пациентов с дисбиозом толстой кишки на фоне хронических заболеваний печени / В.Г. Радченко и др.// Профилактическая и клиническая медицина- 2010. - №2. - С. 112-11.

5. Возрастные изменения органов желудочно-кишечного тракта / В.Г. Радченко и др.// Ремедиум Приволжье- 2013. - №9. - С. 27-28.

6. Подходы к терапии пациенток с климактерическими расстройствами осложненными менопаузальным метаболическим синдромом с холестазом / Н.П. Гаврилова и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология-2014. - Вып.108, №8. - С. 34-40.

7. Поппер Г. Старение или деградация печени // Проблемы гастроэнтерологии. - 1987. -Вып. 7. - С. 176-184.

8. Лазебник Л.Б., Журавлева И.Г. Невирусные поражения печени у пожилых // Гепатология. -2003. - №1. - С. 40-46.

9. Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н. Заболевания органов пищеварения у пожилых. - М: Анахар-сис, 2003. - 206 с.

10. Микробиоценоз кишечника при хронических заболеваниях печени: диагностика и лечение / В.Г. Радченко и др.// Врач- 2011. -№7. - С. 18-21.

11. Неалкогольная жировая болезнь печени: клиника, диагностика, лечение / Л.Б. Лазебник и др. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2015. - Вып.119, №7. - С. 85-96.

12. Селиверстов П.В., Радченко В.Г. Оптимизация терапии больных неалкогольной жировой болезнью печени // Российский журнал гастро-

энтерологии, гепатологии, колонопроктологии. - 2014 - №4. - С. 39-44.